Vital Stim - Manual Del Usuario - ES

Programa de Certificación de VitalStimManual de Entrenamiento para el uso de Estimulación Eléctrica en el Tratamiento de Disfagia www.vitalstimtherapy.com www.interferenciales.com.mx 1 Para mayor información acerca de los seminarios de certificación del VitalStim, o para ordenar copias adicionales de este manual, favor de contactar a: Chattanooga Group 4717 Adams Rd Hixson, TN 37343 [email protected] (800) 447-6920 Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Privada de los Rios No. 11 Col. Tlaltenango C.P. 62170 Cuernavaca, Mor. Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Cerro de Guadalupe No. 28 Col. Cerro de Guadalupe C.P. 04200 México D.F. Tel. (55) 5689-5988 Fax. (55) 5689-5989 Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Juan Ruiz de Alarcón No. 126 Col. Americana C.P. 44160 Guadalajara, Jal. Tel. (33) 3315-0673 Primera impresión Febrero 2003 Revisado en Noviembre 2003 Copyright © 2003 Yorick Wijting y Marcy Freed Todos los derechos reservados. Este manual o cualquiera de sus partes no pueden ser reproducidos en cualquier forma sin el consentimiento escrito de los autores. Las ilustraciones anatómicas fueron generadas utilizando el software Primal 3D Interactive Head & Neck, publicado por Primal Pictures Ltd. (www.primalpictures.com). 2 Contenido INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 7 RESEÑA DEL PROGRAMA ........................................................................................................................... 8 PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN ........................................................................................................... 9 FISIOLOGÍA DE UNA DEGLUCIÓN NORMAL..................................................................................... 10 ETAPAS ANTICIPATORIA Y ORAL ........................................................................................................... 12 Indicadores anatómicos ................................................................................................................... 14 ETAPA FARÍNGEA ....................................................................................................................................... 19 Indicadores Anatómicos..................................................................................................................... 22 Indicadores Anatómicos..................................................................................................................... 28 Control Neurogénico de la Fase Esofágica ........................................................................................ 32 ACCIÓN DE LOS NERVIOS ......................................................................................................................... 33 Nervio Trigémino (NC V)................................................................................................................... 34 Nervio Facial (NC VII) .................................................................................................................... 34 Nervio Glosofaríngeo (NC IX) ......................................................................................................... 34 Nervio Vago (NC X) ......................................................................................................................... 35 Nervio Espinal Accesorio (CN XI) ................................................................................................... 35 Nervio Hipogloso (CN XII) .............................................................................................................. 35 DEGLUCIÓN ANORMAL (DISFAGIA) Y ASPIRACIÓN ...................................................................... 39 DEFINICIONES.............................................................................................................................................. 39 Estancamiento y Acumulación de Residuos ..................................................................................... 39 Sincronización Incorrecta de la Secuencia de la Deglución ............................................................ 39 Disfagia............................................................................................................................................ 39 Aspiración ........................................................................................................................................ 40 Pobre Elevación de la Laringe......................................................................................................... 40 Disfunción Cricofaríngea (CPD) ..................................................................................................... 40 COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA ...................................................................................................... 41 Neumonía por Aspiración ................................................................................................................ 41 Deshidratación................................................................................................................................. 41 Desnutrición..................................................................................................................................... 41 Muerte.............................................................................................................................................. 41 CUESTIONES RELACIONADAS CON LA CALIDAD DE VIDA.............................................................. 42 Placer............................................................................................................................................... 42 Socialización .................................................................................................................................... 42 TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA DISFAGIA ............................................................................ 46 Técnicas Compensatorias ................................................................................................................ 46 Tratamientos para Mejorar la Coordinación y la Fuerza ............................................................... 46 Resultados del Tratamiento Convencional....................................................................................... 46 Colocación del Tubo PEG................................................................................................................ 51 MANEJO DE LA DISFUNCIÓN CRICOFARÍNGEA .................................................................................. 58 Dilataciones: Preguntas Frecuentes (FAQ’s) .................................................................................. 58 EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA ............................................................................................................... 66 Procedimientos Generales ............................................................................................................... 66 Paciente Intolerantes a las Secreciones ........................................................................................... 66 Paciente Tolerante a las Secreciones............................................................................................... 66 ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA.................................... 72 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................... 72 EFECTOS PRINCIPALES DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA ............................................................ 72 3 ...................................................................................................................................................... 120 Base del Paciente ............................................................... 124 Reclamaciones.... 75 Tipos de Onda ......... 122 EL NEGOCIO DE LA DEGLUCIÓN............................................................................................................................................................................. Gastos........................................... 121 JUSTIFICACIÓN CLÍNICA...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................CONCEPTOS BÁSICOS .. 100 PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE DISFAGIA ..................................................................................................................................................... Inc.............................................................................. 122 Mejora en la Nutrición........................................................................................ 114 DESARROLLANDO UN PROGRAMA EXITOSO DE VITALSTIM ........................................................................................................................................... 118 VitalStim Technologies.................................................................................................................................................................................................................................................. 73 Circuito Eléctrico.................................................. 75 Amplitud................................................................................................................................................................. 123 Proyecciones Financieras: Ingresos......................................................... 123 Necesidades de espacio..................... 124 Entorno del Paciente Externo ............................................................................................................................ 79 Documentación de la FDA (Food and Drug Administration) ............................................................................................................. 79 Precauciones para el Uso de la Estimulación Eléctrica ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 118 PROYECCIONES DEL PROGRAMA ............................................................................................................................................................ 98 Utilidad Funcional ........................................................ 76 Fase....................................... 127 4 ................................................................................................................................................................................................. 125 La Base del Entorno de un PPS Subagudo................... 126 La Base del Cuidado a Largo Plazo................................................................................................................................................................................... 105 Secuencia de Estimulación...................................................................................... 76 Electrodos ........................ 91 Patrón de Disparo....... Codificación y Facturación.... 120 Base de Referencia................................................................................. 126 APÉNDICE I: ANATOMÍA MUSCULAR .................................................................................. 122 El Costo del Tratamiento es Relativamente Bajo ................................................................................... 76 Pulso ................................ 121 Comercialización del Programa VitalStim........................................................................................................................................................ 80 FORTALECIMIENTO MUSCULAR UTILIZANDO LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA ................................. 77 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES ..................................... 113 Progreso del Tratamiento ...... 79 Precauciones y Contraindicaciones Específicas de Vital Stim....... 79 Contraindicaciones para el Uso (General) de la Estimulación Eléctrica ........................................................................................... 120 Servicios Actuales ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 120 Análisis Competitivo ............................................. 118 PREDOMINIO DE LOS DESÓRDENES EN LA DEGLUCIÓN .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 83 Reclutamiento........................................................................ 125 La Base del Cuidado Agudo........................................................ 124 Entorno del Paciente Interno PPS .................................................................................................................................. 106 Asistencia en los Intentos de Deglución durante el Tratamiento .......................................... Utilidades.................................................................. 99 Reorganización Cortical .................................................................. 123 Necesidades del equipo y del material 123 Necesidades de personal ...... 105 Colocación de Electrodos ................................... 103 TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA ........... 122 La Estimulación Eléctrica es Effectiva................................................................................................................................................................................... 74 Tipos de Corriente .......................................... 118 INTRODUCCIÓN............................................................. 122 Reducción de los Costos del Cuidado de la Salud .......................................................................... 122 Mejora de la Calidad de Vida ........... 73 Corriente ........................... 76 Frecuencia .......................... ........................... LICENCIA.................................................159 GRÁFICOS DEL ESTUDIO CLÍNICO . Parkinsionismo ...............................................................................................143 VERIFICACIÓN DE AVERÍAS ............................................................................................................................................................................................130 Distrofia Muscular Oculofaríngea.................................................................. MATERIAL...................................................................................130 Miositis de Cuerpos de Inclusión .....................................................................144 APÉNDICE VI: CERTIFICACIÓN.................................................158 RESUMEN ............................................................................................................127 Músculos Intrínsecos de la Lengua ..................................................................................................................................................137 Medicamentos ............................................................................................................................137 Condición Médica Actual................................................................................................................158 TABLAS DEL ESTUDIO CLÍNICO ..141 PRECAUCIONES..........................................................................................................................................................................................................................................133 Esclerosis Múltiple........................................................142 ELECTRODOS DEL VITALSTIM.........................141 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL VITALSTIM....................................137 Daño Funcional Percibido................133 Miastenia Gravis...........................129 APÉNDICE II: PATOLOGÍA ...................................................................................................................................................155 Comparaciones E2 .............................................................................................................................................................131 Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)........................................154 Comparación vis-à-vis...........................................................................................................................................................................152 ESTUDIO CLÍNICO: DISEÑO Y ANÁLISIS ........................130 Parkinson’s................................................................................137 APÉNDICE IV: FACTURACIÓN ................................................................................................................................................128 Músculos del Paladar .................................................. CONTRAINDICACIONES ............................................137 Historia Médica Previa........................134 APÉNDICE III: HISTORIA CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN Y EXAMEN FÍSICO .........................................................157 Consideración de Seguridad.......129 Músculos de la Faringe..................................................................................................................................................................................... CONTRAINDICACIONES .............................................................................................183 CARTA DEL MÉDICO RECOMENDANDO EL TRATAMIENTO VITALSTIM..........................................................................................................................145 APÉNDICE VII: EN RETROSPECTIVA… UN AÑO DESPUÉS ....................................................................................183 CARTA DE NECESIDAD MÉDICA JUSTIFICANDO EL TRATAMIENTO VITALSTIM A LA ASEGURADORA 184 5 .........181 DESARROLLO DEL PROGRAMA ......................................................................................................................................................................................182 APÉNDICE X: DOCUMENTACIÓN ................................................................................146 APÉNDICE VIII: RESUMEN DE LA PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN ANTE LA FDA.........................................................................................................................................141 INDICACIONES AUTORIZADAS POR LA FDA PARA LA TERAPIA VITALSTIM .................131 Síndrome Steven Johnson’s.......................................181 ESTRATEGIAS DE MARKETING................................................................................................................................................................................139 APÉNDICE V: EQUIPO..........................................................................................................................137 Función de la Deglución .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................173 APÉNDICE IX: HOJAS DE TRABAJO............... INDICACIONES............................................143 GUÍAS GENERALES DE OPERACIÓN .............................................................................................................141 CARACTERÍSTICAS .137 Condiciones Respiratorias Previas ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 128 Músculos Extrínsecos de la Lengua .........Músculos Faciales y Orales ................................................................................132 Esclerosis Lateral Amiotrófica........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................. 187 Nota de Progreso187 APÉNDICE XI: GLOSARIO ............. 185 OBJETIVOS....................................................................................... 187 Objetivos ................................................................................................................................ 189 6 .....................................................POLÍTICA DEPARTAMENTAL ............................... NOTAS DEL TRATAMIENTO................................................................................................... para darle el entrenamiento y la información que necesita. efectivo y eficiente. con gastos en salud de billones de dólares. Es nuestra esperanza que al regresar a su práctica diaria se sientan estimulados e inspirados en contribuir a reducir significativamente el uso de tubos y que restauren la función normal de la deglución a los miles de pacientes que forman parte de una comida familiar. La terapia con Vital-Stim esta revolucionando el tratamiento de la disfagia con un rango de éxito comparado solo con la terapia convencional. lo llevaran a estar certificado en las terapias del VitalStim. Terapeuta del habla y del lenguaje en Cleveland. 300 con seguimiento por mas de 3 años. Los instructores los guiaran durante el curso. Pacientes por todo el país y pronto el mundo sentirán el placer de comer y beber con familiares. Desafortunadamente el tratamiento convencional falla al ofrecer la cura ---. Muchos de estos pacientes desarrollan serias complicaciones. OH. Confiamos que disfrutará y completará exitosamente este curso de certificación. con iguales resultados. desarrollado por Marcy Freed. Es el único tratamiento de su clase que ha hecho una revisión de la literatura aprobada por la FDA en 800 pacientes. 7 .hasta ahora. amigos y actividades sociales alrededor de la comida que para muchos de nosotros son tan simples. El tratamiento ha mostrado un enorme potencial y proporciona una significativa y duradera mejoría de esta enfermedad. que aunado a su experiencia clínica. El tratamiento es seguro.Introducción Se estima que la disfagia afecta entre 6 y 15 millones de adultos y niños en EUA. marketing/comercialización. facturación (continuación) 11am Q&A 12pm Close Estipulación: Los creadores y presentadores de este curso no garantizan una competitividad continua por parte de los participantes después de la terminación del curso. resumen del programa 8:15am Proceso de certificación 8:30am Historia del desarrllo de VitalStim 8:45am Repaso de la fisiología y anatomía de la deglución 10am Receso 10:15am Repaso de la fisiología y anatomía de la deglución (continuación) 11:00am Deglución anormal (disfagia) 12pm Lunch/Refrigerio 1pm DMB (Deglución Modificada con Bario) 2:30pm Estimulación eléctrica: teoría básica 3pm Receso 3:15pm Estimulación eléctrica: teoría básica (continuación) 4:00pm Estimulación eléctrica: laboratorio 5:00pm Cierre Día 2 (Sábado) 8am Revisión breve del material del día 1.Reseña del Programa Día 1 (Viernes) 8am Introducción. preguntas y respuestas 8:15am Revisión y calificación del examen 8:30am Desarrollo del programa: logística. progreso de la dieta 4:00pm Integración de la estimulación eléctrica en el plan de tratamiento – laboratorio (viendo MBS) 5:00pm Cierre (Examen escrito) Día 3: (Domingo) 8am Revisión breve del material del día 2. marketing/comercialización. pregruntas y respuestas 8:30am Estimulación eléctrica para la deglución: teoría 10am Receso 10:15am Estimulación eléctrica para la deglución: aplicación – teoría y laboratorio 12pm Lunch/Refrigerio 1pm Estimulación eléctrica para la deglución: aplicación – laboratiorio (continuación) 3pm Receso 3:15pm Terapia de deglución. Mantener una competencia actualizada es responsabilidad individual del participante. facturación 10am Receso 10:15am Desarrollo del programa: logística. 8 . la FDA consideró que la unidad de estimulación Vital Stim es segura y eficaz en el tratamiento de disfagia y autorizó que sea comercializada como tal. 9 .html). También se repasaron los datos de más de 300 de estos pacientes para un seguimiento de 3 años.Programa de Certificación Usted se ha inscrito en un programa de certificación el cual. Para poder maximizar el valor del proceso de certificación. Para establecer esto en el caso de la Terapia VitalStim. el cual dará el derecho al terapeuta certificado a adquirir y utilizar el equipo y comercializar el servicio usando el nombre VitalStim. se decidió seguir un procedimiento de certificación estandarizado para asegurar un nivel máximo de competitividad de los participantes del curso. el participante tendrá la oportunidad de participar en un día de observación en un sitio de práctica bajo la supervisión de un clínico certificado. Parte de la misión de la FDA es “proteger la salud del público asegurando que… haya una garantía razonable para la seguridad y efectividad de los recursos destinados para el uso humano” (http://www. La siguiente información es proporcionada para aclarar el valor de esta certificación y también para ayudarlo a comercializar su programa VitalStim. permitiéndole proveer la Terapia VitalStim a sus pacientes.fda. Después de esta revisión. Después de una terminación exitosa del programa de certificación. el participante recibirá un número de certificación. Los requisitos mínimos para obtener la certificación son los siguientes: Los participantes del curso tiene que demostrar el deseo y la disposición de aplicar la Terapia VitalStim a través de una participación activa durante el programa de certificación Los participantes deben completar satisfactoriamente un examen escrito con una puntuación mínima aprobatoria del 80% Los participantes del curso deben aplicar electrodos y operar el equipo correctamente y con precisión Si la competitividad no es demostrada durante el programa de certificación.gov/opacom/morechoices/mission. después de una terminación exitosa lo conducirá a la certificación. La unidad de estimulación VitalStim ha sido autorizada por la FDA (Food and Drug Administration). la FDA solicitó y revisó datos de más de 800 pacientes quienes recibieron la Terapia VitalStim. Fase esofágica. 2. Por ejemplo: un paciente con cierre ineficiente del labio (1ª. Fase faríngea 3. La forma más didáctica es fragmentar el proceso normal de la deglución en etapas o fases: 1. como los diferentes músculos contribuyen. Fase anticipatoria y oral. que sucede cuando uno o mas componentes fallan?.Fisiología de una Deglución Normal El mecanismo normal de la deglución es un mecanismo de compleja eficiencia. La siguiente tabla enumera las acciones que se suceden con el movimiento anatómico de cada etapa. ya que puede tornarse en una inadecuada relajación del músculo cricofaríngeo (etapa esofágica) que puede permitir el paso de residuos alimentarios y/o una posible aspiración. no debemos olvidar que todas las etapas están funcionalmente conectadas y la disfunción de una etapa impacta a las otras. Los músculos y articulaciones se coordinan para llevar la comida y líquidos de la boca al estómago. Una variedad de desordenes impactan negativamente a este mecanismo. Etapa Anatomía Preparatoria y oral Labios Faríngea Musculos faríngeos Esofágica Musculo 10 . En orden de designar el tratamiento adecuado y cuando y como utilizar o no la estimulación eléctrica es importante conocer el proceso normal -como se involucra la anatomía.estapa) no puede alcanzar la etapa faríngea propiamente. Parte de este mecanismo se controla voluntariamente mientras que otra parte se sucede en forma automática. A pesar de ser una clasificación práctica. Acciones Dientes Paladar blando y duro Mejillas Piso de la boca Mandíbula Lengua Fauces Llevan el bolo alimenticio hacia y dentro de la boca. cricofaríngeo para evitar reflujo 11 . Masticación Mezcla con la saliva Posiciona el bolo sobre la lengua para preparar la deglución Mueve el bolo hacia átras empujando sobre el paladar duro Fase faríngea cuando el bolo llega a las fauces Paladar blando Epiglotis Úvula Seno piriforme Hueso hioides Larínge Musculo cricofaríngeo Eleva el paladar blando Eleva la larínge y cierra la vía aérea Los constrictores faríngeos empujan la comida abajo a través de la faringe Se relajan los cricofaríngeos para permitir la entrada del bolo al esófago cricofaríngeo Esófago Esfinter esofágico bajo Baja la larínge La peristalsis esofágica mueve la comida hacia el esfínter esofágico y el estómago Se contrae el musc. la faringe se abre a la laringe y accede a la tráquea. manipula y mezcla con saliva antes de ser llevado atrás a la faringe por l base de la lengua al empujarlo a lo largo del paladar duro.. Pobre iniciación Poco del volumen tomado Poca motivación Tratamiento Tiempo de tratamiento Tamaño del bolo Cuidar el sabor. 1983. De la quijada Inadecuada masticación Aumento en la duración de la fase oral Ejercicio E-stim Hueso/art. Logemann (1977) la describe como "lengua faríngea" que se extiende desde el velo palatino hasta el hueso hioides y la úvula. cefaleas Chasquidos Disminución de los mov. El bolo se mastica. En la base de la lengua. TMJ Músculos Masetero Temporal Pterihioideo Inervación Trigémino Mobilizaciones Ejercicio Morder el plato E-stim 12 .. 1997). textura y temperatura Salida de alimento Perdida del sello labial Pobre presión de la lengua Dolor.Etapa Anticipatoria y Oral Las etapas anticipatoria y oral son voluntarias. Una vez que el bolo alcanza la parte posterior de la lengua y pasa a la faringe (a través de las fauces) el acto de la deglución se vuelve refleja e involuntaria. se inician cuando se coloca la comida en la boca. Esta tabla describe la estructura anatómica muscular y neurológica importante a esta fase de la deglución y su impacto sobre el mecanismo cuando falla la anatomía. La "lengua oral" se extiende desde el tip hacia atrás junto al velo palatino. El sello labial se mantiene para prevenir que la comida se salga de la boca. Los músculos de la boca se mantienen tensos. La duración de la etapa preparatoria-oral es variable. funciona durante la etapa oral de la deglución mientras que la "lengua faríngea" funciona durante la etapa faríngea. Habilidad funcional Estimulador a comer Hambre Estómago vacío Sabor agradable Temperatura Habilidad para cerrar los labios Contractibilidad de los musc de los labios Habilidad masticación Movilidad de las quijadas Contractibilidad de los musc de la quijada Anatomía Tejidos: Estómago Paladar Lengua Mejillas Inervación: Trigémino (V) Facial (VII) Glosofaríngeo (IX) Muscular Orbicular oris Inervación Facial (VII) Falla. y se inicia la faríngea cuando la fuerza de la lengua (acción propulsiva de la lengua) manda al bolo hacia la faringe. La etapa oral termina. La vía aérea se abre y el flujo de aire nasal continúa durante esta etapa. (Logemann. por lo que la comida se cale de la boca.Habilidad de posicionar el bolo alimenticio en la boca Una deglución normal requiere de un buen cierre labial.Estímulos para comer . Generalmente en este punto que se encuentre involucrado el SLP.Habilidad para cerrar los labios . El músculo responsable del cierre de los labios es el Orbicular Oris. Si se encuentra ausentes o alteradas de alguna manera. Masticación 3. inervado por el nervio facial (CN: VII). La estimulación eléctrica es muy útil cuando se encuentra una disfunción muscular. Extrínsecos de la lengua Bucinador Inervación Hipogloso (XII) Facial (VII) Inadecuada masticación Aumento fase oral Duración poco efectiva de las otras fases Inadecuada presión de la lengua Ejercicio E-stim Las funciones i condiciones descritas en la tabla son necesarias para la deglución normal. inferiormente con la mucosa de sublingual y las glándulas submandibulares y lateralmente con la mucosa bucal. el paciente debe ser capaz de cerrar y mantener cerrados los labios durante la deglución. la estimulación eléctrica puede ayudar a resolver la situación. Un paciente con una hemorragia o daño neurológico cortical presenta una disfunción de este músculo. superiormente por el paladar duro y blando. Cada una de estas habilidades deben ser entrenadas con la terapia si están alteradas o no se tienen las herramientas terapéuticas adecuadas. De acuerdo con la descripción la terapia lógicamente se enfocara en restablecer la contractilidad de este músculo a través de ejercicio y estimulación eléctrica. Esto puede o no resultar en una deglución inadecuada o aspiración. Articulación del habla 2. la fase faríngea de la deglución se completa demasiado tarde. Señaladores Anatómicos La Cavidad Oral se define como el espacio entre los labios y la faringe. Tiene 3 propósitos: 1. la elevación laríngea puede ser pobre o ausente favoreciendo la aspiración de alimento. Músculos Músc intrínsecos de la lengua Musc.Habilidad para masticar . Ejemplo: Para que una deglución se produzca normalmente. También favorece mantener una adecuada presión positiva de la lengua faríngea hasta el final de la fase. Esto permite que la comida y los líquidos no salgan de la boca. En muchas de estas condiciones descritas. movilidad y fuerza de la cavidad oral.Habilidad para mantener el bolo en la boca Movilidad de la lengua Contractibilidad de los musc de las mejillas. Alternar con la vía aérea Hacia delante se limita con los labios y posteriormente con la cara anterior de los pilares de las anginas. 13 . Las siguientes funciones son descritas: . el paciente compensara o se rehusara a la deglución. Los músculos en y alrededor de la cavidad oral son responsables del movimiento de la mandíbula, labios, mejillas, paladar y de la lengua. Su contracción hace posible la masticación, deglución, hablar y otras actividades orales. M. Temporalis O: Fiso de la fosa temporal I: Mandibula N: Nervio Mandibular (Trigeminal) Fx: Elevar y retractar M. Buccinator O: Maxilla I: Se dobla en M. Orbicularis Oris N: Marca Bucal nervio facial Fx: Mantiene la comida entre los molares, succiona y saca el aire M. Masseter O: Arco Zygomatic I: Mandibula N: Nervio Mandibular (Trigeminal) Fx: Elevar Mandíbula M. Orbicularis Oris O: Esquinas de la boca I: Esquinas de la boca N: Marca Bucal Nevio facial Fx: Close and pucker lips Músculos - Lengua La lengua limita posteriormente al hueso hioides, la epiglotis, el paladar suave y la faringe. Todos los músculos de la lengua son importantes para la deglución. Son 4 los músculos intrínsecos (dentro de la lengua) y 4 extrínsecos (afuera de la lengua). 14 Músculos Intrínsecos de la Lengua M. Superior longitudinal O: Raiz de la lengua I: Apex de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta la lengua, da vuelta a la punta y se coloca hacia arriba M. Transverse O: Septum mediano fibroso I: Margen lingual N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta y alarga la lengua M. Inferior longitudinal O: Raiz de la lengua I: Apex de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta la lengua, da vuelta a la punta y se coloca hacia arriba M. Verticalis O: Superficie Dorsal Lingual I: Superficie Lingual Ventral N: Nervio Hypoglossal Fx: Aplana y alarga la lengua Músculos Extrínsecos de la Lengua M. Palatoglossus O: Paladar suave I: Lado de la lengua N: Nervio Glossopharyngeal y plexos faringeo Fx: Eleva el piso de la lengua, aproxima la lengua al arco palatoglossal cerrando la cavidad oral del oropharynx M. Genioglossus O: Mandibula I: Las fibras estan en contacto con las sustancias de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Lengua baja y prolongada M. Hyoglossus O: Hueso Hyoid I: Lado de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Lengua Baja M. Styloglossus O: Proceso Styloid I: Dorso-lateral y lado lateral de la lengua N: Nervio Glossopharyngeal y plexos faringeo Fx: Retracta y elevala lengua 15 Músculos del paladar El paladar blando es movible, suspendido desde el borde posterior del paladar duro formando un pliegue incompleto entre la boca y la faringe. Consiste en una membrana de mucosa q envuelve a las fibras musculares, la aponeurosis, venas, arterias, nervios, tejido adenoideo y glándulas. Cuando ocupa su posición normal, i.e. relajado y colgando su superficie anterior es cóncava y se continúa con el techo de la boca marcado por el rafé medio. Su cara posterior es convexa y se continúa con la mucosa que recubre el piso de la cavidad nasal. Su borde superior se encuentra junto al paladar duro, a los lados por la faringe. Su borde inferior se convierte en el velo palatino. Colgando de la parte media de este borde, pequeña y cónica se encuentra la úvula, que a los lados y hacia debajo de la base de la úvula aparecen dos prominencias de mucosa que contienen las fibras musculares, llamadas arcos o pilares de las fauces. Un pobre cierre velofaríngeo afecta al habla, pero no representa un problema al completar la deglución. Sin embargo, la entrada de la comida a la nasofaringe podría ser desagradable, sin poner en riesgo la vida. Sin embargo el cierre velofaríngeo inadecuado previene o aumenta la presión de la lengua faríngea durante la iniciación de la fase faríngea de la deglución. Esta podría en consecuencia facilitar la apertura adecuada del UES. 16 . Sí – coloque electrodos justo la lengua..... Masetero .... Orbicular Oris................... Fácil – coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Pterihioideo ................... No – músculo demasiado profundo Constrictor faríngeo superior.............. No – músculo demasiado profundo Cierre del velo faríngeo ................... Función ¿Es posible estimularlos utilizando electrodos superficiales? Cierre de labios ........ No – músculo demasiado profundo Palatogloso .............................. Fácil – coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Temporal ............ No – músculo demasiado profundo Tensor del velo del paladar ........ Músculos intrínsecos de la lengua...... Fácil – coloque electrodos en el triángulo submandibular........... coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Retracción de la base de Hiogloso .... sobre hioides Masticado................... Elevador del velo del paladar ........................La siguiente tabla enlista los músculos que están activos durante la etapa oral y si estos músculos son accesibles a la estimulación eléctrica utilizando electrodos superficiales........... Difícil – requiere alta intensidad Músculos extrínsecos de la lengua .................................... Fácil – colocación en el músculo o en el nervio facial Tono bucal ..................................................................... Fácil – colocación en el músculo o en el nervio facial Movilidad de la lengua .................... Músculo profundo – require mayor intensidad. Bucinador ........................................ No – músculo demasiado profundo Músculos activos (agonistas) 17 .......................................... sobre la hioides Estilogloso................... se cierra la vía aérea previendo que el bolo alimenticio pase al sistema respiratorio. medio e inferior. el bolo pasa hacia abajo y a ambos lados de la epiglotis d. 3. Esto genera presión en la faringe superior. llevando Es importante notar que en adultos el bolo hacia abajo mayores de 60 años. Tres factores causan que la comida baje de la faringe durante el resto de la etapa faríngea: 1. El Hay que notar que el 90% de la músculo funciona como válvula en la parte superior del esófago y es deglución ocurre durante la llamado esfínter cricofaríneo. y una pausa pneica entre 1 y 35 segundos ocurre durante esta etapa faríngea. Esta alineado por un grupo de músculos conocidos cono constrictores faríngeos superior. Esto evita que la comida entre a la nasofaringe. 2. La etapa faríngea termina cuando los músculos cricofaríngeos se relajan. La información sensorial desde los receptores en la parte posterior de la boca y la faringe van hacia el centro de la deglución en la médula en el CN IX. aunque el proceso no esta bien entendido. El bolo alimenticio pasa a través de esta hendidura. La estructura palatofaríngea empuja medialmente para formar una hendidura en la parte superior de la faringe. La contracción de los constrictores faríngeos a. La lengua se retrae. dándole tiempo a las cuerdas vocales para aducirse y a la laringe de elevarse. alargando la faringe b. la epiglotis actúa como ledge para disminuir su movilidad a través de la faringe. Las cuerdas vocales falsas y verdaderas se abren. espiración. La contracción de los constrictores faríngeos durante la deglución es máxima. permitiendo ue el bolo entre al esófago. sí el bolo es líquido. El sinusoide piriforme termina en su porción inferior con el músculo cricofaríngeo. crea un vacío en la hipofaringe. Ésta presión negativa originada en el esófago transfiere a la faringe por relajación del ues. el tiempo de la deglución faringea ocurre c. 1. La larínge y el hueso hioides son jalados hacia arriba y atrás a. a. cuando el bolo alcanza la 5. contribuye a relajar los músculos cricofaringeos tardíamente. El velo se eleva. Se cree que los siguientes tres factores afectan la apertura de los cricofaríngeos. 4. primeramente por los músculos elevadores y tensores del velo palatino. 3. Algunos piensas que la fuerza propulsiva generada por la lengua (conocida también como fuerza directora de la lengua) es el factor más importante. a pasar las fauces aproximadamente a 6. La estrechez de la faringe superior debido a la contractura del músculo constrictor superior de la faringe ayuda a cerrar la puerta velofaríngea. que forma la estructura más inferior de la farínge. previniendo que la comida se regrese a la boca. La epiglotis cierra la laringe la mitad de la base de la lengua.Etapa Faríngea Esta etapa es involuntaria y comienza cuando el bolo entra en la faringe. La acción propulsiva de la "lengua faríngea" 2. proteje la vía aérea b. dirige el bolo alimenticio hacia el seno piriforme c. La fase faríngea es la etapa más crítica de la deglución. La faringe es un tubo membranoso que corre de la base del cráneo hasta la 6ª vértebra cervical aproximadamente. la velocidad y tiempo de la contracción de los músculos es más importante que la fuera de la misma. Un gran número de cosas se suceden de manera sincronizada y rápida. La presión negativa presente en la laringofaringe a. 18 . de forma cónica de base superior. hioideo Múscular Laríngeos extrínsecos Laríngeos intrínsecos Inervación: Trigémino (V) Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Múscular: Constrictores faríngeos Neurológico: Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Falla. boca. Residuos Penetración Aspiración Deglución parcial Tiempo inadecuado de relajación cricofaríngea Tratamiento Tamaño del bolo Ejercicio E-stim Residuos Penetración Aspiración Deglución parcial Tiempo inadecuado de relajación cricofaríngea Tamaño del bolo Ejercicio E-stim Características Anatómicas La faringe es parte del tubo digestivo que se localiza desde a la cavidad nasal. 19 . el tiempo de flujo por la faringe. y laringe. cricoideo.1. se extiende por debajo del cráneo a nivel del cartílago cricoideo al frente y la sexta vértebra cervical por atrás... La elevación de la larínge jala los músculos hacia arriba.. Es un tubo músculo membranoso. La siguiente tabla describe las estructuras musculares y neurológicas importantes de esta fase de la deglución y su impacto en el mecanismo cuando fallan Habilidad Funcional Habilidad para elevar y cerrar la larínge Contractilidad de la musculatura laríngea Movilidad de la laringe Habilidad para contraer la faringe Contractibilidad de la musculatura faringea Anatomía Hueso y art: Tiroideo. Aritenoideo. inervación por el nervio vago 2. causando que se abra la laringe al estrecharlos y luego se relajan. 3. se extiende desde la úvula y continua por la epiglotis y la laringe Lateral a la laringe se encuentra el seno piriforme. Se extiende desde el paladar blando por arriba hasta la úvula Las paredes posteriores y laterales se forman de los constrictores faringeos medio y superior Las amigdalas palatinas Tejido linfoide se agrega entre las cuerdas mucosas creadas por los músculos palatogloso y palatofaringeo. donde la faringe se convierte en el esofago cervical. Hipofaringe Es parte de la faringe que se encuentra por debajo de la punta de la epiglotis Las paredes posterior y laterales se forman de los constrictores faringeos medio e inferior Se extiende por debajo del cricofaringeo. se evalúa con espejos o fibras ópticas. Orofaringe Porción visible a través de la boca.Cavidad Oral Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Hipofaringe Nasofaringe Se extiende desde las coanas de la nariz hasta el paladar blando Se relaciona posteriormente con el cráneo No es accesible a la exploración directa. dos bolsas de mucosa cuyos bordes mediales son las paredes laterales de la laringe. 20 . Anteriormente. La hipofaringe en su porción posterior contiene la pared posterior de la faringe y la mucosa cricoidea posterior. Verticalmente corresponde a la cuarta. A este músculo se le sobreponen los músculos contrictores inferior y superior. Forma en su porción inferior la pared anterior de la faringe.Constrictores faringeos: Constrictor inferior: el más fuerte y delgado de los músculos faringeos Constrictor medio: estriado en forma de abanico. donde ocupa una importante parte de la línea media. La laringe (órgano de la voz) es una válvula que separa la traquea del tracto aereodigestivo superior. 21 . entre la traquea y la raíz de la lengua. Constrictor superior: el más débil de los músculos faringeos Músculo estilofaringeo: corre a ambos lados de los músculos constrictores. en las mujeres y durante la niñez se localiza un poco más arriba. arriba y como parte de la nuca. y se cubre con la mucosa de la cavidad y a cada lado se encuentran los grandes vasos del cuello. Cartílago Cricoides: completa el anillo. quinta y sexta vértebra cervical. Se localiza por arriba del pasaje de aire. Este músculo no solo ayuda a la contracción faringea. Se articula con el cartílago tiroides y aritenoides Aritenoides: dos cartílagos que se deslizan a lo largo del cricoides en su parte posterior y se unen a la terminación posterior de las cuerdas vocales. Utilidad: Organo de comunicación (caja de voz) Importante regulador de la respiración Necesario para toser y la maniobra de valsalva Evita la aspiración durante la deglución Esqueleto Hueso Hioides: se agrega a la epiglotis y tira de los músculos Cartílago Tiroides: anteriormente se relaciona con las cuerdas vocales y posteriormente con la articulación del cartílago cricoides. también ayuda a elevar la laringe y la faringe. Pliegues vestibulares (cuerdas vocales superior o falsa) Dos gruesos pliegues de membrana mucosa. entre la laringe y partes de alrededor. pasan intrínsecos confinan enteramente a la larínge. cada uno encierra una delgada banda de tejido fibroso y ligamento ventricular. Se une al frente con el cartílago tiroides detrás del cartílago aritenoide Cuerdas vocales (cuerdas vocales inferior o verdaderas) Se ocupan de la producción de sonido Encierran dos bandas fuertes llamados ligamentos vocales Cada ligamento consiste en una banda amarilla de tejido elástico Hacia el frente se une con el cartílago tiroideo y por detrás con los procesos vocales del aritenoides Los músculos de la larínge son extrínsecos. los Músculos intrínsecos Cricotiroideo Cricoaritenoideo: Posterior y lateral Interaritenoideo: Transverso y oblicuo del aritenoides Tiroaritenoideo Ariepigloideo 22 . eleva al hioides y mueve al hioides hacia atrás Esternohioideo: presiona al hioides Esternotiroideo: presiona al tiroides Omohioideo: presiona al hioides Tirohioideo: acorta la distancia entre el hueso hioideo y el tirhioideo 23 . Comúnmente se les refiere como las correas de la laringe. Incluyen: Digástrico vientre anterior: eleva y protracta al hueso hioides Digástrico vientre posterior: eleva y retracta al hueso hioides Stilohioideo: ayuda a elevar al hioides Milohioideo: eleva la lengua y al hioides Genohioideo: presiona la quijada.Músculos Extrínsecos Los músculos extrínsecos de la laringe ayudan al movimiento de la laringe y hioides (elevación y depresión). ............... Fácil Geniohioides...................................................................... Constrictores faríngeos........... Fácil Aducción de las cuerdas Interaritenoides................................................ Vientre digástrico anterior................................. Músculos activos (agonistas) 24 ..... Sí vocales ............ Fácil Elevación laríngea .................. Fácil Elevación de la hioides con retracción .....La siguiente tabla enlista los músculos que están activos durante la etapa faríngea y si estos músculos son accesibles a la estimulación eléctrica utilizando electrodos superficiales......................... Esternohioideo....... No Estilhioides ................................................................... Fácil Milohioides..................... Tirohioideo ........... No Depresión de la hioides.... Fácil Omohioideo.... Viente digástrico posterior ............ Sí – músculo profundo así que la intensidad debe ser alta Elevación del hioides con protrusión ........... Función ¿Es posible estimularlos utilizando electrodos superficiales? Contracción faríngea.. El esófago distal corresponde a la parte inferior del esófago y se compone de músculo liso. y ser capaces de diferenciar los problemas que se encuentran dentro de su posibilidad de trabajo. y la reanudación de la respiración. evitando el reflujo del esófago a la farínge Se compone de tres grupos de músculos estriados: o Porción distal del músculo constrictor faríngeo inferior o Músculo cricofaríngeo o Músculo del esófago proximal El cricofaríngeo es considerado el músculo mayor del UES (esfínter esofágico superior) 25 . Los terapeutas del lenguaje no tratan estos problemas esofágicos. la contracción del músculo cricofaringeo para evitar 20 segundos.. en personas mayores la el reflujo alimenticio.... Reflujo Estancamiento Penetración Aspiración Tratamiento Modificar el tamaño y la consistencia del bolo Ejercicio E-stim Muscular Músculos estriado y liso Inervación Vago (X) Reflujo Estancamiento Penetración Aspiración Modificar el tamaño y consistencia del bolo Características Anatómicas El esófago torácico corresponde a la mitad superior del esófago consta de músculo estriado. pero deben mantenerse informados de ellos. Esta etapa comienza con el descenso de la Esta etapa normalmente dura entre 3 y laringe. es un tubo membranoso llamado esófago. favoreciendo su aspiración. Es de particular interés para nosotros el esfínter esofágico superior (UES) Separa la faringe del esófago Evita la entrada de aire al tracto gastrointestinal durante la respiraión Proteje la vía aérea. Los problemas esofágicos pueden causar reflujo hacia la faringe. Habilidad funcional Habilidad para relajar el esfínter esofágico superior Contractilidad del UES Inevación normal del UES Vías neurológicas intactas que retroalimentan la progresión del bolo Habilidad para contraer la musculatura esofágica Contractilidad de la musculatura esofágica Anatomía Muscular: Constrictor faríngeo inferior Cricofaríngeo Musculatura esofágica superior Inervación Glosofaríngeo(IX) Vago (X) Falla.Etapa Esofágica Se continúa con la faringe por arriba y el estómago en su porción inferior. una compleja serie de ondas peristálticas transportan el bolo alimenticio al estómago. peristalsis es menor Con la gravedad. UES mantiene una contracción tónica sostenida La presión intraluminal del UES es producto de ambos un componente activo debido a la contracción del cricofaríngeo y un pasivo (del orden de 10mm Hg) atribuible a su elasticidad. La inserción del cricofaríngeo sobre el cartílago de la laringe obliga a ambos. 26 . La relajación al final de la fase faríngea permite al material ingerido entrar al esófago.1 seg. La relajación y la elevación de la laringe durante la deglución preceden a la apertura del esfínter por 0. La apertura del esfínter es posible por la combinación de varios factores: o La tracción de la pared anterior del esfínter por contracción de la musculatura supra e infrahioidea o Tamaño del bolo o Presión positiva por la lengua faríngea y el constrictor superior faríngeo o Posiblemente a la fuerza de tracción posterior del UES y a la musculatura esofágica superior.El músculo cricofaríngeo se inserta bilateralmente en los márgenes inferior-laterales de la lámina cricoidea. esfínter y laringe a moverse al mismo tiempo. La relajación completa durante el eructo y vómito permiten la salida de aire y otros materiales del esófago a la boca. Este movimiento es facilitado por la fisura del tejido posterior recubierto de tejido adiposo. el hioides es empujado anterior y superiormente. la 1 activación del constrictor faríngeo inferior precede a la relajación del cricofaríngeo. 5. Músculo esofágico Contracción (peristalsis) Músculos (agonistas) activos Esfínter esofágico superior Pared de esofágicos músculos ¿Es posible estimular utilizando electródos superficiales? Si pero probablemente no se necesita estimular el 27 . La quinta fase: cierre del UES por una activa contracción del músculo cricofaríngeo. la porción anterior del esfínter esofágico superior es jalado para abrirse. Como el esfínter esofágico esta conectado con el complejo laríngeo por los músculos cricofaríngeos al cartílago cricoides..1 seg. posterior a la relajación del músculo cricofaríngeo. et al (1989) describe 5 fases de la relajación del esfínter esofágico superior (UES): 1. 2 los 4 el La siguiente tabla enlista el número de músculos que se activan durante la etapa esofágica y de los músculos a los que se pueden estimular eléctricamente utilizando electrodos superficiales. La cuarta fase: una contracción pasiva por la distensión del UES mientras bolo pasa a través del esfínter. o la contracción de los músculos suprahioideos. 4. Al inicio de la fase hay una relajación de la inhibición de la contracción tónica del cricofaríngeo que precede a la apertura del UES por 0. su peso y volumen facilitan la apertura del UES. En la segunda fase.Jacob. Este movimiento se empareja con la contracción de los músculos tirantes (específicamente 3 tirohioideos)que empujan al complejo laríngeo en dirección anterosuperior. la apertura del esfínter cricofaríngeo ocurre por la excursión biomecánica del hilofaríngeo a través de una serie de músculos interconectados. como el submental. Función Cricofaringeo Contracción y relajación músculo que tiene dificultad para relajarse No – Los músculos están localizados detrás del esternón. La tercera fase: la distención del esfínter esofágico superior por la presión 5 que ejerce el bolo. 2. 3. así como durante la distensión esofágica. La distensión esfintérica después de la apertura fue modulada por presiones intrabolus en vez de movimiento hioideo. Se determinaron movimientos del hioides y de la laringe. (d) colapso y (e) cierre. 10 y 20 ml de bario líquido. Concluimos que la actividad eléctrica del cricofaríngeo y. Una rápida contracción del esfínter esofágico superior fue emitida en respuesta al paso del ensamble manométrico y a la distensión del globo intraesofágico. Determinantes de la presiòn del esfínter esofágico superior en los perros. 1990 Aug. Kahrilas PJ. (c) distensión. se hicieron estudios a ocho sujetos normales con videofluoroscopía y manometría sincronizada.97(6):1469-78 A fin de facilitar un análisis biomecánico de la apertura del esfínter esofágico superior y de la modulación dependiente del volumen durante la deglución. no actividad o actividad fásica con explosiones inspiratorias. Hemos concluido que el transporte transesfintérico de un creciente volumen de bolo se alcanza al modular el diámetro esfintérico. 1989 Dec. La apertura ocurrió cuando el esfínter fue movilizado por medio de músculos hioideos de tal forma que el hioides se coordina con la apertura y cierre constantes del esfínter a pesar del volumen del bolo. Además. La duración de la apertura del esfínter aumentó en conjunción con una prolongación de la excursión anterior-posterior del hioides y un atraso en el comienzo de la peristalsis faríngea (el evento que determinó la coordinación del cierre del esfínter). La relajación del esfínter ocurrió durante la elevación laríngea y precedió la apertura por un periodo promedio de 0. El aumento continuo del EMG después de la colocación del sensor manométrico sugirió que el manómetro intraluminal tiende a exagerar la presión restante del esfínter. McLaughlin B. nivel de alerta o cambios en la postura de la cabeza. 5. El nivel de actividad fue notoriamente afectado por la anestesia. Degluciones de mayor volumen fueron asociadas con mayores presiones intrabolus y un incremento en la velocidad del bolo.Literatura abstracta Apertura del esfínter esofágico superior y modulación durante la deglución Jacob P. la cual persistió en la ausencia de actividad EMG.1 s.03333 s durante degluciones de 1. el intervalo de apertura y el ritmo del flujo (reflejado por la velocidad del bolo). jadeo. es afectada notablemente por muchas variables que son difíciles de controlar durante determinaciones clínicas o experimentales de la presión del esfínter esofágico superior. dimensiones de la abertura del esfínter y presión del esfínter intraluminal en intervalos de 0. La generación de presión en el intrabolus coincide con el empuje posterior de la lengua. Jacob P. Entre las degluciones los patrones de actividad cricofaríngea EMG observados fueron actividad tónica. Shah V. lloriqueo. (b) apertura. Gastroenterology. el cual culminó con contacto con la pared faríngea y el inicio de la peristalsis faríngea. 28 . La presión del esfínter esofágico intraluminal tuvo dos componentes distintos. Kahrilas PJ. Logemann JA. Ha T. la apertura del esfínter esofágico superior es un activo evento mecánico más que una simple consecuencia del la relajación cricofaríngea. La actividad electomiográfica del cricofaríngeo fue grabada en animales despiertos y sedados con y sin grabaciones manométricas. Nuestro análisis subdividió la actividad del esfínter esofágico superior durante la deglución en cinco fases: (a) relajación. por lo tanto de la presión del esfínter esofágico superior. actividad de contracción acompañada por EMG cricofraíngeo y elasticidad pasiva. Am J Physiol.259(2 Pt 1):G245-51 Seis perros preparados con electrodos EMG en musculatura faríngea y esofágica fueron sometidos a experimentos crónicos. Herzon G. resultan en la relajación. Este transmisor juega un papel importante en la naturaleza de la peristalsis del músculo liso del esófago. y el cuerpo esofágico proximal) esta dada por los nervios glosofaríngeo (CN IX) y vago (X). El resto de la musculatura lisa del esófago se controla por nervios inactivos. esfínter esofágico superior. La contracción peristáltica es programada por la activación secuencial de las neuronas centrales en una secuencia craneocaudal. La porción lisa de la musculatura del esófago es inervada por neuronas dentro del núcleo motor dorsal del vago. Los axones viajan de las neuronas nucleares del tallo cerebral a los nervios craneales sin interupción sináptica a las terminales motoras de los músculos estriados. Durante la deglución. En contraste la inervación del esófago proximal se da por axones de la sinapsis vagal de los ganglios del plexo mesentérico. La inhibición de estas descargas continuas.Inervación La contracción de los músculos estriados involucrados en la deglución (faringe. permitiendo la onda de contracción. 29 . el esfínter esofágico inferior se relaja debido a la acción los nervios inhibidores que generan oxido nitroso. seguida por la excitación mediada por la acetilcolina. enviando potenciales de acción a sus receptores. Aun cuando el resto de la contracción del esfínter esofágico inferior refleja primeramente un tono miogénico del músculo del esfínter. La excitación vagal activa inicialmente las neuronas inhibitorias que producen oxido nitroso. solo parcialmente tiene descargas nerviosas tónicas. La duración de ésta inhibición viaja de la parte proximal a distal. Para mantener el tono estos nervios se encuentran permanentemente activos. Acción de los Nervios En el pasado. El reflejo de morder y la deglución también difieren en términos del control neurológico. este centro envia mensajes a los nervios glosofaríngeol vago e hipogloso. por detrás de la faringe y el paladar blando.Nervio facial .Nervio trigémino .Nervio hipogloso 30 . o la deglución depende de la información de los sistemas aferente y eferente. se le clasifico a la deglución como un reflejo. Cuando la deglución es iniciada. ya que recibe información cortical y de los músculos espinales la retroalimentación que proporcionan los movimientos de la lengua. ahora se sabe que es una respuesta voluntaria. El reflejo de morder es controlado completamente por el tallo cerebral. y la deglución sólo parcialmente. La deglulción no puede iniciarse tocando alguna área en particular de la cavidad oral. La información motora se recibe de los músculos espinales de la lengua vía el nervio hipogloso. información sensorial y motora son necesarias para iniciar la deglución.Nervio espinal accesorio . facial y glosofaríngeo. es un buen ejemplo de respuesta refleja. Seis de los nervios craneales proveen la inervación de la deglución y lenguaje: NC V NC VII NC IX NC X NC XI NC XII . Al hipogloso se le considera el mayor nervio del centro de la deglución. La entrada sensorial involucrada en la deglución la dan los nervios trigémino. en contraste. La retroalimentación sensorial es más importante para la deglución que para el lenguaje. El reflejo de morder. se desencadena cuando una sustancia nociva toca la parte posterior de la lengua. Ambas.Nervio vago .Nervio glosofaríngeo . Y es junto con el vago (NC X) que inervan al músculo constrictor superior. boca y mandíbula Nervio Facial (NC VII) Componente Motor Cierre labial: músculos labiales. incluyendo al gusto del 1/3 posterior de la lengua Sensibilidad del velo del paladar y porción superior de la faringe. esta acción ayuda en la relajación y apertura del músculo cricofaríngeo. este músculo se contrae durante la fase oral preparatoria y etapas de transportación oral de la deglución evitando que la comida salga de la boca. Componente Sensorial Toda la sensibilidad. Su lesión altera el reflejo de morder de manera unilateral. Contracción faríngea: NC XI tiene fibras. Elevador y tensor del velo del paladar: músculo tensor del velo del paladar Elevador de la laringe: el nervio trigémino ayuda al glosofaríngeo oara elevar a la larínge empujando hacia adelante durante la subetapa laríngea de la etapa faríngea de la deglulción Componente Sensorial La falla funcional del nervio facial Toda la sensibilidad excepto el gusto de las altera a la deglución por: 2/3 partes anteriores de la lengua Disminución d el cierre labial Información sensorial de la cara. medial y pterigoideo lateral. la saliva se mezcla con la comida formando el bolo. es responsable de la aducción de la cuerda vocal durante la deglución. Elevador de la laringe: inerva al músculo estilofaringeo que eleva y empuja a la laringe hacia delante durante la fase faríngea de la deglución. 31 . masetero. Nervio Vago (NC X) Componente Motor Elevador del velo del paladar: inerva a los músculos glosopalatino y elevador del velo del paladar.Nervio Trigémino (NC V) Componente Motor Masticación los músculos involucrados en la masticación . motoras. Abductor de las cuerdas vocales: el vago junto con el NC XI inervan la músculatura intrínseca de la laringe. Tensor de las mejillas: los músculos bucinador de las mejillas. sensoriales y autonómicas.orbicular de los labios y zigomático.temporal. Nervio Glosofaríngeo (NC IX) Componente Motor Salivación: inerva a las 3 glándulas salivales de la boca. mantienen tensa la mejilla durante el componente oral de la deglución evitando que se almacene comida entre los dientes y las mejillas Componente Sensorial Proporciona información del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Contracción faringea: el vago junto con el NC IX inervan a los músculos constrictores faringeos. Almacenamiento Disminución de la sensación de sabor de la lengua anterior. ” Usualmente es clasificado como nervio motor. Componente Sensorial Proporciona la sensibilidad del velo del paladar y porciones inferior y posterior de la faringe.Vago Al XI .Oculomotor El viejo IV .Glosofaríngeo Se vendieron X .Trigémino Un VI . Sensibilidad de la laringe La retroalimentación sensorial durante la deglución es esencial para asegurar que sea normal. (Es el único par craneal que inerva estructuras inferiores del cuello).html) 32 . Sí la estimulación eléctrica falla en restaurarla (mejorando la función motora).csuchico. así como aquellos que controlan la respiración. caso en el que la palabra en esta parte de la rima puede cambiar a “Padre.Abductor Finlandes VII .Troclear Olympus V . se sugiere estudiar detenidamente la función sensorial.Contracción cricofaríngea: inerva al músculo cricofaríngeo Movilidad esofágica: controla los músculos involucrados en la etapa esofágica de la deglución.Facial Y un VIII .edu/~pmccaff/syllabi/SPPA362/362unit9.Auditivo Alemán IX . Nervio Espinal Accesorio (NC XII) Componente Motor Depresión vela con constricción de la faringe: inerva al músculo palatofaríngeo que deprime al velo y contrae a la faringe Tensor del velo: inerva los músculos de la úvula que tensa al velo del paladar Nervio Hipogloso (NC XII) Componente Motor Movilidad de la lengua: inerva los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua.Optico Mayor III . Nemotécnia de los Pares Craneales En I .Accesorio Lúpulo XII Hipogloso Algunos Dicen Casate con el Dinero Pero Mi Madre Dice que es Mal Negocio Casarse con el Dinero Sensorial Sensorial Motor Motor Ambos Motor Motor Sensorial Ambos Ambos Motor Motor El nervio facial también puede ser clasificado como sensorial (sabor de las dos terceras partes anteriores de la lengua) y motor.Olfatorio La torre II . (http://www. Vol 83. Uno de ellos localizado en la parte dorsal del bulbo y contiene el generador neuronal involucrado en iniciar. sin embargo las fases tardias sse conservan. Iss 1. mandibula y paladar blando. la vista sagital de la cavidad oral se obtuvo usando videofluorograña standar. vol 81. Coordinación de cavidad oral y movimientos laringeos durante la deglucion T Gay JK Rendell J Spiro K Mosier AG Lurie Journal of Applied Physiology 1994. Iss 1. la proyección segmentaria del nervio recurrente a unidades motoras anteriores. La severidad de lesión de este nervio daña las fases tempranas de deglución de acuerdo a actividad electromiografia. pp 357-365 En este estudio se uso imagen dinámica para rastrear los movimientos de la cavidad oral y las estructuras laringeas durante la degucion en 10 sujetos adultos normales. y efectos selectivos de el bloqueo de la mordida. mecanismos neurona les y celulares.Literatura abstracta Inervación motora del músculo cricofaringeo humano CT Sasaki. S Sims. vol 77. El video grabado se analizó en una microcomputadora donde las coordenadas x-y de los puntos captados se midieron. Y -H Kim. La electroestimulación del laringeo recurrente evoca un potencial de acción registrado por electrodos colocados ipsilaterales al músculo mencionado. Se ha establecido en la base de el uso de microelectrodos que la deglución se realiza por función de dos grupos principales de neuronas. Estos generadores neuronales se sitúan en conjunto a estructuras sensoriales primarias como es el tracto solitario. PW Davenport. Control de la deglución por el tallo cerebral. secuenciar y determinar la duración de los patrones de movimiento para deglutir. asi como referencias anatomicas al hueso hioides. múltiples tratamientos describen inconsistentemente la contracción mecdanica o farmacológica de este músculo. proyección del plexo faringeo a las unidades motoras posteriores. A Hutchinson. la malinterpretación de las fibras neIViosas de pequeño diámetro. lengua. Estos datos sugieren la existencia de estrategias adaptativas individuales en el control de los movimientos de deglución. El segundo grupo se localiza en la porción ventromedular del bulbo raquídeo y contiene neuronas de conección el cuál distribuye el impulso nervioso a los distintos núcleos 33 . 2001. en borregos adultos se ha encontrado una rama del laringeo recurrente al músculo referido. pensamos que para superar estas dificultades se deben realizar microdisecciones en 27 pacientes mientras se realiza laringectomía utilizando monitoreo con electromiografia en el momento. Inervación motora de el músculo cricofaringeo por el nervio laringeo recurrente CT Hammjond. Se ha investigado la estimulación mecánica de la orofaringe pre y posterior a seccionar el laringeo recurrente. La controversia resulta por no usar modelos humanos. Iss 2. Demostrando que la inervación ipsilateral esta dada a prtir del plexo faringeo y el recurrente. Cada sujeto produjo 10 degluciones de 12 mis de agua seguida de 5 deguciones con un bloqueo de la mordedura colocada entre los molares. se tiene la hiptesis que inerva este músculo.1997. RA atto Journal of Applied Physiology. A Jean Physiological Reviews. Los movimientos de poca amplitud marcadores colocados en los labios. el músculo cricofaringeo es el mayor componene del esfinter esofágico superior. ausencia de contribución simpática a la laringe por último ausencia de inervación contralateral. Resultados del analisis re/velaron tiempos sobrepuestos en coordinación entre movimientos orales y faringeos a pesar de variabilidad individual tan extensa en relación a la coordinación patrones y trayectoria de movimientos. pp 89-94 Los pacientes con paresia del nervio laringeo recurrente demostraron función disminuida en cuanto al adeglución. y la falta de verificación real de proyecciones neurales. se midieron en relacion a una referencia colocado en zona centrosuperior incisors. A Czibulka Ann otol Rhinol Laryngo11999: 1132-1139 La inervación de el cricofaringeo es controversial. el laringeo recurrente provee inervación motora al músculo referido. pp 929-969 Los movimientos de deglución son producidos por un generador de patrones centrales localizados en el bulbo raquideo (medulla oblongata). el segmento faringoesofágico o el esófago espinal. Finalmente el inervalo entre el establecimiento de la actividad muscular y los patrones de desencadenamiento de los movimienos faringeos disminuia a medida que el volumen se incrementaba. Conclusiones: La pared faringeo se acorta durante la deglución. Movimientos de la parte posterior de la pared faringea en la deglución en humanos: Un estudio videofluorografico cuantitativo JB Palmer. Ocho sujetos sanos realizaron 5 degluciones del hasta completar 3 bolos para un total de 120. pp 1663-1669 La duración y la relación temporal de la actividad electromiográfica de el complejo muscular formado por el constrictor faringeo superior. Al Perlman. Iss S. Resultados: Los marcadores realizaron movimientos ovoides en la orofaringe pero lineales en el segmento faringoesofágico y el esófago. así como las conexiones periféricas y centrales Que forman las eferencias Que permitiran la función adecuada correspondiente al bolo que será deglutido. Diseño: Estudio prospectivo. tiroaritenoideo. Participantes: Seis adultos sanos voluntarios. La duración total de la actividad electromiográfica durante la etapa faringea en la deglución no se altera con el volumen del bolo. Analiza el circuito neuronal implicado. El mecanismo involucrado en el mecanismo iniciador de dichos movimientos aún serán discutidos. El acortamiento de la faringe se produce por la contracción de músculos suspensorios laringeos y tracción de la laringe por los músculos suprahioideos. DJ Vandaele Journal of Applied Physiology. Electrodos bipolares fueron insertados en todos los músculos excepto en el complejo mencionado al inicio. y el interaritenoideo fueron analizados durante la deglución de saliva y S a 10 mis de bolos de agua. TM McCulloch. el desplazamiento de los marcadores no se afecta por el volumen del bolo. sin embargo los musculos específicos no muestran un cambio volumen dependiente en la duración y el desencadenamiento de disparo. hueso hioides o marcadores en orofaringeos. así la faringe se acorta significativa mente durante cada deglución. E ensrund Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. pp 1520-1526 Objetivo: Cuantificar los movimientos segmentarios de la pared faringea posterior durante la deglución. faringe durante la deglución. El mecanismo para la elevación del segmento faringoesofágico puede diferir de aquellos involucrados en la elevación laringea. 2000. Actividad electromiográfica de la laringe. Procedimiento: La videofluorograffa de la pared posterior de la faringe y proyecciones laterales durante degluciones de agua por 6 adultos aptos.motores indispensables para el mecanismo de deglución. El patrón de actividad muscular en los niveles mencionados indica una variación individual entre la población. Marcadores radiopacos de succión insertados en la nariz se fijaron por succión a la linea media de la pared posterior de la faringe a nivel orofaringe superior e inferior. Lugar: Hospital de radiología. Vol 81. hueso hioides. las propiedades celulares de las neuronas. La actividadde los músculos monitoreados por electrodos de superficie fué mayor para la deglución de saliva. y marcadores. Iss 11. 34 . PM Palmer. cricofaringeo. Vol 86. Esta revisión se enfoca en los mecanismos a nivel central. las propiedades celulares de las neuronas. Analiza el circuito neuronal. E Tanaka. Medición de resultados: El desplazamiento de la laringe. y los neurotransmisores posiblemente involucrados asi como los circuitos entrantes. 1999. El músculo interaritenoideo mostró diferencia significativa en duración entre la saliva y 10 mis de bolo con agua. Esta revisión se enfoca en el tallo cerebral y los mecanismos involucrados en la generación de secuencia y coordinación así como el ritmo de los movimientos de deglución. los que fueron estudiados por electrodos de superficie. y los neurotransmisores posiblemente involucrados. El desplazamiento de los marcadores fué mayor en sentido vertical para los marcadores en el segmento faringoesofágico Que el realizado por el segmento laringeo. Se dice que una deglución es segura cuando se forma un bolo y se completa el proceso de deglución sin contratiempos. La desincronización puede favorecer la deglución en etapas incrementando el riesgo de ser aspiradas. 35 . La aspiración se debe a: mínima para ser significativa directa o pasiva aparente o silenciosa La aspiración de líquidos se presenta cuando existen problemas de desincronización. Los síntomas de la disfagia incluyen: Tos durante (aspiración) o después de la deglución (problema esofágico. Aspiración Se define como toda partícula de comida o líquido que pasa al vestíbulo laríngeo. Residuo es el contenido que permanece en la úvula o seno piriforme después de completar la deglución.Deglución anormal (Disfagia) y Aspiración Disfagia es la expresión de una alteración en la deglución. Definiciones Estancamiento y Residuos El estancamiento ocurre cuando el contenido permanece en la úvula o seno piriforme durante la deglución. También la disfunción cricofaríngea. Los problemas de la deglución se pueden deber a pérdida del bolo anterior o posterior. Disfagia La disfagia se relaciona con una deglución anormal que también se relaciona con la aspiración de alimento o líquido.) Una causa de aspiración es la alteración neuromuscular involucrando la desincronización y problemas de contractibilidad. Las dificultades esofágicas se deben frecuentemente a reflujo y poca movilidad por una peristalsis débil. reflujo o pobre movilidad del esófago. o aspiración pasiva durante la respiración. La mayor preocupación con el estancamiento y los residuos son el alto de aspiración por rebosamiento. Quien canalizara con un especialista y con un terapeuta del lenguaje. estancamiento con y sin residuos. disminución de la contractilidad. anatomía y fisiología de la disfagia. movimientos de la lengua disminuidos. Este proceso es crucial por dos razones. reflujo) Atragantamiento sólido o líquido (problema faríngeo o mala coordinación cricofaíngea). Sensación de alimento en la garganta Dolor durante la deglución Salivación excesiva Cuadros de neumonía de causa desconocida La disfagia se diagnóstica en la consulta médica. Desincronización de la secuencia de la deglulción Cualquier retraso en la deglución puede resultar en aspiración. La aspiración de la comida se debe a problemas decontractibilidad (debilidad. regurgitación nasal. Es importante iniciar con un estudio modificado de bario para determinar la extensión. La cantidad remanente puede o no ser significativa. La filtración frecuentemente es resultado de una mala sincronización. espasmo. pulmón Secuelas de radiación o cirugía Pos-intubación Parálisis supranuclear La incapacidad de relajación del cricofaríngeo tiene 3 formas: 1. Se puede deber a una debilidad neuromuscular o alteración cricofaríngea. Habilidad para generar presión positiva faríngea 3. El músculo cricofaríngeo es un esfínter formado por 150 fibras. Condiciones en que la CPD es común: Lesión cerebral (traumática. anoxia) Tallo cerebral CVA Esclerosisamiotrófica lateral (ALS) Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Diferentes miopatias Cáncer: cabeza. relajación a destiempo / apertura 3. Habilidad para relajar al cricofaríngeo 2. aspiración Posible decrecimiento en la elevación laringeal y restracción en la base de la lengua Historia de reflujo también es común 36 . Habilidad para empujar al hioides y larínge hacia arriba y adelante 4. Disfunción Cricofaríngea (CPD) Es la inhabilidad del cricofaríngeo para relajarse en un tiempo dado o un espasmo muscular. Habilidad para generar presión negativa en él esófago (en analogía con un baño) Las señales y sintomas de la disfunción criofaringea pueden incluir las siguientes: Sensación de tener un bulto en la garganta o que se atora la comida Inhabilidad para eructar Toz Regurgitación nasal y oral Asociación de residuos en el seno piriforme y/o la úvula Deglución por pedazos Presencia de un estrechamiento visible en la columna vertebral al nivel de C6-7 Frecuente presentación asimétrica en la vista AP del MBS Penetración. Es más factible la aspiración por la poca elevación laríngea. cuello. Habilidad para estrechar pasivamente al cricofaríngeo 6.Poca elevación de la larínge Es la inhabilidad para elevar la muesca tiroidea completamente. poco estudiado y es la mayor causa de aspiración. Habilidad para producir fuerza para levantar y empujar hacia delante a la musculatura esofágica superior. relajación incompleta / apertura La apertura del UES requiere de las siguientes habilidades funcionales: 1. 5. ausencia de relajación / apertura 2. Habilidad para interactuar: La interacción se ve afectada por la depresión. Causando complicaciones renales. Calidad de Vida Reuniones Hasta que se es incapaz de tragar. Cuando un individuo no puede tragar. neumonía. La distribución del material aspirado en el pulmón. un individuo no imagina la importancia de comer y beber como parte de la socialización. Cuando no se puede deglutir. Las celebraciones se tornan difíciles o imposibles de festejar en grupo. pudiendo llegar a la muerte. Socializar La dificultad de interactuar cuando la saliva no se puede controlar es muy limitada. si la aspiración sucede cuando la persona está parada. Muerte Resulta de cualquier complicación causada por cualquier alteración de la deglución. el material tiende a acumularse en el lóbulo superior. Siempre que sea posible hay que evaluar al paciente y la familia incluyendo las siguientes áreas. la socialización se afecta importantemente. causando fiebre. Babear no solo es socialmente inaceptado. también requiere de aspiración constante que prohibe cualquier interacción verbal. juntarse a comer lunch. depende de la posición de la persona durante el evento. Es importante entender como al individuo con disfagia y a su familia los afecta la disfagia. infecciones y muerte. Malnutrición Es una seria complicación que resulta en permanencias prolongadas en cama en decúbito. Además que la mayoría de los adultos no gustan de líquidos espesos con consistencia de pudin o comida convertida en purés. Habilidad para socializar: Muchos de los momentos de socializar se hacen comiendo o brindando. 37 . anchos y cortos que los izquierdos es más fácil que aspiren material. Es importante hacer notar que la muerte por aspiración es dolorosa. Ya que los bronquios derechos están un poco más elevados. Esto puede aislar al individuo. Generalmente es bacteriana y muy frecuentemente se encuentra en el lóbulo inferior del pulmón. el manejo de la saliva y el lenguaje se alteran debido a perdida de la habilidad oral. fiebre y otros síntomas neurológicos. cenar o tomar una taza de café se torna imposible.Complicaciones de la Disfagia Neumonía por aspiración La neumonía por aspiración se produce cuando una partícula de comida o líquido se infiltra en los pulmones. la opacidad usualmente está en el lóbulo inferior. Deshidratación Esta ocurre cuando se ingiere una pobre cantidad de líquidos. Si el individuo aspira boca arriba. Habilidad para comer o beber sin modificaciones: Cualquier individuo que pierde la habilidad de la deglución desea enormemente ser capaz de hacerlo. dias con ventilación. 1998. K Brailey. Los factores de riesgo para aspiración fueron una adquisición tardía de la capacidad de alimentación total vía oral. Iss 1. BA Bernstein Objetivo: determinar la incidencia y el tipo de alteraciones de deglución en estos casos. El promedio de aspiración fué de 41%. Personas que tienen deglución anormal tardan en alimentarse periodos más prolongaos. el nivel VI fué necesitado para una alimentación oral total. Al Foundas Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. factores de riesgo que afectan el retorno de la fase oral. Pan PJ Eur J Neurol 2002 Jul. Glasgow bajo. y afectan la alimentación. presencia de traqueostomía. Kwan SY. referidos por evaluación videofluoroscópica de disfagia post EVC. presencia de traqueostomía. vol 79. Aquellos pacientes con un tránsito cinematico total de menos de 2 segundos tubieron un riesgo bajo de neumonía por aspiración. Conclusiones: las alteraciones de deglución y las habilidades motoras. LA Weisberg. cognitivas. se ha probado que la disfagia cricofaringea usando esofagogramas y manometria lo que inhibia la hipertonia y la hiperreflexia en la contracción muscular. puede ser debido a lesiones diseminadas en los sistemas piramidal yextrapiramidal. pp 14-19 Objetivos: Determinar la frecuencia de predictores de aspiración en EVC aguda (menos de 5 dias) Diseño: Serie de casos. Medición del procedimiento: Tipo de anomalias de la deglución y presencia de aspiración evidenciada por estudios fluoroscópicos. AS Morgan. LE Mackay. La mitad de los sobrevivientes quedan con secuelas. Las secuelas neurológicas afectando las actividades básicas cotidianas no se ha reportado en pacientes con antecedente de encefalitis japonesa. Aspiración en pacients con EVC en fase aguda SK Daniels. aquellos con un tiempo de 2 a S segundos tuvieron riesgo moderado y aquellos con mas de S segundos tuvieron un riesgo alto. se ha reportado un hombre de. Sievers A. 9 (4): 407-411 La encefalitis japonesa es endémica a través de oeste del pacífico. tiempo de ventilación mayor de 2 semanas. Alteraciones severas de deglución en lesiones cerebrales. los factores de riesgo para deglución anormal icluye. mientras que en 57 dias lo lograron quienes tenian alteraciones de deglución. Los que deglutieron normalmente comieron en 19 dias. Rancho Los Amigos fue necesitado para iniciar la alimentación oral. Posteriormente. LR Herrington. Pérdida del control del bolo alimenticio y reducción del control lingual fué lo más común. Diseño: Estudio de cohortes Lugar: Centro de trauma nivel I Pacientes: los admitidos con lesión cerebral severa quienes mantenían nivel de conciencia aceptables para evaluar la deglución. Resultados: 61% de los sujetos presentaron deglución anormal. dias de iniciación y evaluación de la alimentación oral. pacientes con EVC consecutivos (n de 55) con déficit neurologico de menos de 5 dias 38 . niveles cognitivos al iniciar la evaluación de la alimentación oral. La presencia de aspiración del blo a través de las cuerdas vocales en el estudio no se correlaciona con el desarrollo de neumonia por aspiración. con suplementos nutritivos con mayor frecuencia y durante periodos más prolongados. DH Priestly. Arch Phys Med Rehabil 1993 Sep. Lirng JF. Lugar: Centro médico terciario. comportamiento se presentan en pacientes con lesión cerebral. SS años con secuelas de parkinsonismo y alteraciones de deglución severas. Mckenzie Sw. El tránsito faringeo cinemático muestra una correlación significativa con el desarrollo de neumonía por aspiración.74(9):973-6 La neumonia por aspiración se desarrollo en un año en 29 de 60 pacientes con EVC. Diagnóstico radiológico y manométrico de disfagia cricofaringea en un sobreviviente de encefalitis Chuang YM. Tiu CM. Pacientes.Literatura abstracta Aspiracion y neumonía en EVC Johnson ER. RESULTADOS: En los sujetos sanos se encontro una media distancia de 220(+/. Campbell AM. usamos metodos como videoendoscopia para deglución y umbral oral sensorial utilizando estimulación eléctrica. y su relación con frecuencia de diagnóstico y tratamiento. reflejo de nausea y tos despues de aspiración así como cambio de la voz se relacionaban fuertemente con presencia de aspiración. La tos volitiva abolida o anormal o con aspiración tenían una predicción de 78%. Resultados: La aspiración se presentó en 38%.11) mm y representa una reducción del 61%(+/-3) sobre condiciones fisiológicas. CONCLUSIONES: Ultrasonido es un método viable y no-invasivo en la investigación de la elevación laringea durante la deglución y permite la visualización directa del movimiento laringeo de los pacientes con disfagia neurogenica. 2003 Mar.8 años) con disfagia debido a diferentes enfermedades neurológicas usando una prueba linear de 7. 45% de los pacientes referian una experiencia agradable al comer. Se concluye que la disfunción motora faringea son cumunes posterior a EVC. tomando en cuenta las alteraciones subyacentes. Con retraso durante la deglución en el tiempo de establecer el cierre epiglótico particularmente para semisólidos. Neurol. solo 32% del total recibian atención profesional. Un 36% de los pacientes tenian el dx. V Woisard. consistente con un retraso en el inicio de la deglución. Se les aplicó un cuestionario. Urban PP. La distancia entre el hueso hioidal y el extremo superior del cartílago tiroidal durante la elevación laringea fue preparada por la función del modo video. La movilidad de las cuerdas vocales y actividad voluntaria faringea se deterioro en pacientes con EVC comparados en relación al grupo control. disartria.30) mm en reposo. en su calidad de vida. Se realizó un estudio a caso control de 23 pacientes con EVC en fase aguda (edad promedio de 72 años) una media de 6 dias post EVC y 15 controles sanos de edad promedio de 76 años. un 67% presentaban aspiración silente. 14 (4):212-8 La disfagia es común y potencialmente fatal en EVC aguda. Stewart M. fueron admitidos. Wilson Ja Dysphagia 1999 Fall.19 años) y 18 pacientes (Media de edad: 63 +/. ANTECEDENTES: Las enfermedades en la deglución son síntomas comúnes en muchas enfermedades neurológicas. Esto permite la visualización del contorno y la sombra acustica del hueso hioidal y del cartílago tiroidal. Un total de 360 pacientes seleccionados en base a alteraciones de disfagia. la distancia más corta durante la deglución de 5 o 10 ml de agua fue de 85(+/. deseamos determinar su efecto en la calidad devida así com su realción con deficiencias psicológicas. Los análisis revelaron que disfonia. La predicción del riesgo de aspiración se relaciona con hallazgos en tos voluntaria y tos con deglución Anomalias de deglución posterior a EVC.250(3):333-7 Kuhl V. de disfagia. Conclusiones: la aspiración silente puede ser un problema importante en EVC aguda porque ocurre en dos tercios de los pacientes que tenían el diagnóstico de aspiración comprobado. la movilidad de cuerdas vocales se encuentra disminuida y puede resultar en reducción de la protección de via aerea. la mayoría de la población en edad avanzada consideraban la disfagia como una alteración más propia de su evolución sin recurrir a métodos terapéuticos. 17 (2): 139-46 El impacto social y psicológico de la disfagia no se ha reportado de manera rutinaria en los estudios.10) (p<0. Eicke BM. un estudio de un caso control Sellars C. Analisis sonográfico de la elevación laringea durante la deglución J. El enfoque de este estudio piloto era analizar la excursión laringea vertical durante la deglución no-invasiva usando técnicas de ultrasonido sonográficas en pacientes con disfagia comparada con voluntarios saludables. mientras que un 33% aspiraron en baja cuantía. S Hamdy.0001). un 41% evitaban comer en compañia debido a su disfagia. que se colocó en una posición longitudinal sobre la laringe. La media relativa de la elevación laringea en los pacientes con disfagia neurogénica fue reducida sólo 42% (+/. Stott DJ. socialización. METODOS: Se obtuvo información de 42 voluntarios saludables (Media de edad: 57 +/. cerca de un 50% determinaron que comian menor mientras que un 44% referian pérdida de peso. Importancia social y fisiológica de disfagia. 39 . impacto en diagnóstico y tratamiento O Ekberg. así como asesorarlos adecuadamente en las posibilidades que se pueden ofrecer. Sin embargo la fisiopatología sobre todo relacionada a disfunción sensorial o motora permanece controversial. Dieterich M. Los umbrales sensoriales no se incrementaron con el evento vascular en el grupo comparado con el control. Los profesionales de la salud deben tener cuidado en evaluar el impacto sobre cada paciente.Mediciones: Comparación de aspectos realtivos a la deglución clínica y examen oro motor así como ocurrencia de aspiración (silente o no) evidencia de deglución por fluoroscopia. A Wuttge Hannig. P Ortega Dysphagia 2002 Spring.5MHz. Se revisaron estudios f1uoroscópicos en 443 pacientes para determinar la incidencia de disfundón. la falta de uniformidad de criterios para el diagnóstico y las diferentes técnicas usadas para evaluar el paciente. Debido a las poblacioenes tan diferentes que se han estudiado. CONCLUSION: No se determina que los resultados den nocion que la alteración cricofaringea es un factor decisivo de pacientes con disphagia. Se identificaron de 10 a 177 paciente con alteraciones neurológicas. Aunque los conceptos terapéuticos están bien establecidos. dermatomiositis. Kaufman R. Neuen-Jacob E Dysphagia 2001 Fall. Am J Otoryngol1997 May-Jun. Existe una variación muy amplia en los reportes de disfunción cricofaringea en pacientes con disfagia. Krug B.La frecuencia de disfunción cricoesofágica en estudios f1uoroscópicos en pacientes con disfagia Baredes S. Los hallazgos neurológicos y la RM fueron normales. y un 9%con otros problemas médicos. Nuestros hallazgos de hipertrofia muscular cricofaríngea asociada con miositis ha sido publicada previamente (n=34). en un 4% cursaban con tumores esoágicos. Las evaluaciones histológicas revelaron miositis florida linfoplasmacelular. RESULTADOS: la disfunción cricofaringea fué diagnosticada radiologicamente como aparición de una obstáculo en la parte posterior de la columna de bario a nivel de cartilago cricoides. Bachmann G. la cuál no alivió los síntomas. Esta condición fue tratada primero como una infección de la toxina botulínica. el mecanismo patogénico de la hipertrofia cricofaríngea permanece desconocido. y fibras musculares necróticas con fagocitosis. Los cambios aislados de la musculatura cricofaríngea fueron descritos en el 65% de los casos. Sin embargo. 40 . Hipertrofia del músculo cricofaríngeo asociada con la miositis florida. No hubo signos de cuerpos de inclusión o distrofia muscular oculofarlngea. 18(3):185-9 PROPÓSITO: La disfagia asociada a disfunción del músculo cricofaringeo es de interes para otorrinolaringología debido a que responde a la miotomia cricofaringea. Posteriormente. enfermedades granulomatosas. incluyendo enfermedades de la neurona motora. Streppel M. Shah CS.16(4):244-8 La hipertrofia del músculo cricofarínego es una seria condición que puede causar severos síntomas de disfagia. Nosotros presentamos un paciente con una historia de10 años de disfagia progresiva. atrofia de fibra única. la cinerradiografía mostró severa hipertrofia del músculo cricofaríngeo. incluyendo una deglución prolongada y aspiración postdeglución. El estudio presentado aquí muestra disfagia cricofaríngea asociada con varias enfermedades sistémicas. o cuerpos de inclusión de la miositis. se realizó la miotomía y toma de biopsia. McKenzie y Sievers reportan el desarrollo de neumonia por aspiración durante 1 año en 29 a 60 de los pacientes embolia. Bengston T. utilizando biofeedback en terapias de 2 a 39 semanas. Afortunadamente. (1990). la situación ha estado cambiando para mejorar. Estima que los problemas neurológicos de la deglución alcanzan un 30% de los casos requieren de un tubo de alimentación en casa y solo el 19% recuperan la nutrición oral en un año. En el Journal of Neurology. Y agregan que el tubo de alimentación no evita la neumonía por aspiración. con un 67% de pacientes con buenos resultados (alimentación oral). Logan y Charles reportan a 1 paciente con infarto medular regreso a la alimentaión oral a los 50 mesesm utilizando modificadores de la dieta y con técnicas compensatorias de la deglución. Tratamientos para mejorar la coordinación y fuerza La estimulación térmica. Johnson. 41 .10(1):6-18). Técnicas compensatorias Cambios en la dieta Modificación del tamaño del bolo Posiciones de la cabeza durante la deglución NOTA: La cabeza en posición neutreal es ideal para la deglución. tocando un objeto frío en la parte posterior de la garganta antes de la deglución mejorar la sensación. todos con tubos de alimentación) recibiendo durante 2 a 52 semanas terapia (promedio 15). Masey y Reza Shaker en su libro. un artículo de terapia para la disfagia posterior al infarto. de Logan y Charles revela que las técnicas compensatorias mostradas en los estudios de bario modificado presentan un incremento en la eficiencia de la deglución que no disminuye las complicaciones. Neumann (Dysphagia 1995 Winter. La bioretroalimentación ha sido utilizada para mejorar la fuerza muscular La maniobra de Mendelssohn es utilizada en la alteración faríngea y cricofaríngea. "Introducción al campo de las alteraciones de la deglución" (1997). Michael Crary (Dyspahagia 1995 Winter. En el Neurology. aun se necesitan grandes esfuerzos para determinar cuales métodos de tratamiento son mejores para los diferentes cuadros de disfagia que se presentan. ni si se ven involucrados diferentes especialidades. técnicas compensatoria y técnicas específicas que ayudan a recuperar la fuerza y coordinación de los músculos de la deglución.Tratamiento Convencional de la Disfagia La terapia convencional para la disfagia emplea ambas.10(1):1-5) reporta pacientes (con alteraciones neurológicas. La deglución supraglótica es utilizada para la fuerza y protección de la vía aérea Resultados del Tratamiento Convencional En la literatura se encuentran pocos datos acerca de los resultados. los servicios de salud tratantes de la disfagia no han hecho de ésta una prioridad para realizar una investigación. 1994. En un artículo del Aspiration and Stroke (1993). localización de la lesión. Diseño: Estudio de intervención para reducir las complicaciones de la disfagia en pacientes con EVC agudo. Terapia de disfagia seguida al ataque: Una prueba controlada DePippo KL.10(1):6-18 Existe muy poca documentación sobre la eficacia de las terapias para la disfagia orofaringea. déficit de nitrogeno-calorías. presentaron resultados similares. parcialmente o exclusivamente. en los pacientes con disfagia neurogénica. Mandel FS. Los tratamientos indirectos parecen ser efectivos cuando se usan por si solos o en combinación con los métodos directos. se emplearon en casi la mitad de los pacientes. Reding MJ. Situación: Comunidad urbana del hospital. o estatus cognitivoque estuviera correlacionado con un resultado exitoso. incluyendo el tiempo desde que se presenta la enfermedad. grado de aspiración. AJUSTES: Unidad de rehabilitación para pacientes internados por ataque. Los pacientes con disfagia tuvieron menor probabilidades para ir a casa (27%) que los que no tuvieron disfagia (55%). en admisión. Holas MA. la presencia de neumonía por aspiración. Mediciones: La disfagia y la medición de la independencia funcional (FIM). la extensión. en todos los pacientes excepto en uno. logrados en 67% de los pacientes en un tratamiento con un intervalo medio de 15 semanas.Calidad costo-beneficio IR Odderson. De los que presentó disfagia. y es casi nula la información que especifica la eficacia en los tratamientos para condiciones crónicas. Los pacientes con disfagia tuvieron baja puntuación en la FIM que los que no tuvieron. y con resultados exitosos. Terapia para la deglución de pacientes neurológicos: correlación de resultados con variables pretratamiento y métodos terapéuticos. Intervenciones: Una valoración de la deglución fue completada dentro de un día de admisión antes de cualquier vía oral. Métodos de terapia indirecta como las tecnicas de estimulación y ejercicios para mejorar los reflejos de la deglución. Lesser ML. Conclusiones: Este estudio demuestra que la valoración temprana de la deglución y el manejo de la disfagia en pacientes con EVC reduce el riesgo de neumonía por aspiración. obstrucción aerea recurrente y muerte seguida de un ataque. incuyendo edad. Un subgrupo de 11 pacientes que habían experimentado alguna enfermedad en un periodo de 25 semanas o más antes de la admisión.Literatura Abstracta Manejo en pacientes con Stroke agudo . y dos veces más de probabilidades de requerir de una enfermera en casa (p<. y técnicas como la deglución supralotica y la maniobra Mendelsohn.05). la disposición de los resultados y el análisis costo-beneficio. No existía otro pre-tratamiento variable. definido por la alimentación oral. Neumann S. Pacientes: los datos fueron colectados de 124 pacientes con EVC n o hemorrágico agudo admitidos de Enero a diciembre de 1993. (2) incuyen pacientes de edades desde los 20 hasta los 90 años. 21 % recuperaron la deglución. DISEÑO: Una prueba de control al azar. Vol 76. se definió como alimentación oral exclusivamente. Todos los pacientes recibieron alimentación por sonda. después de mejorar el tono muscular y mejorar la función voluntaria de la musculatura orofacial. Resultados: treinta y nueve pacientes del total (p<0. y es seguro el cuidado óptimo. 1 O( 1): 1-5 Se presentan los resultados de la terapia para la deglución en 58 pacientes con alteraciones neurológicas. Este reporte describe un programa de terapia directa para disfagia neurogenica crónica resultando de un ataque al tranco cerebral y provee información en resultados clínicos inmedatos y a largo plazo. (3) no hay historia conocida de 42 . deshidratación. alcanzaron un 64. el costo es efectivo. 19% requirió gastrostomía. pp 11301133 Objetivo: Valorar los efectos del manejo de la disfagia en pacientes con evento vascular cerebral (EVC) agudo no hemorragico situado en una vía clínica y evaluar si la función deglutoria en la admisión puede ser usada como un predictor de la extensión y disposición del resultado. La terapia de deglución está asociada con un resultado satisfactorio. BS Mckenna Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. se requieren estudios científicos dedicados.5) fallaron en la deglución inicial y requirieron intervención dietética. Prosiegel M. Los logros de la alimentación oral no están asociados con riesgos de neumonía. Crary MA. Bartolomé G. Los resultados se reflejan en los cambios en la fisiología de deglución. Los métodos dirtectos incluyen estrategias complementarias como son la posición de la cabeza y el cuello. y para el largo plazo el seguimiento indica que los beneficios funcionales son duraderos y no presentan complicaciones en la salud. JC Keaton.44(9):1655-60 OBJETIVO: Para determinar el efecto de los niveles graduados de intervención de la terapia de disfagia en la eventualidad de neumonía. Dysphagia 1995 Winter. Buchholz D. Dysphagia 1995 Invierno. PACIENTES: Todos los pacientes cumplen con el siguiente criterio: (1) El ataque está definido por historia clínica y la examinación neurológica compatible con CT o MRI.lss 12. Ningún paciente desarrollo neumonía por aspiración. lingual y laringea. 1995. sin importar las variables de pre-tratamiento. Neurología 1994 Sep. excursión laringea anterior (P < 0.272(6Pt 1):G1518-22 Estudios previos han mostrado que el cruce del área seccional de la apertura para la deglución del esfínter esofágico superior en ancianos asintomáticos está reducida comparada con jóvenes saludables voluntarios. De 123 pacientes disponibles. Nitschke T. RESULTADOS: A pesar de que no una oportunidad de la función deglutiva y biomecánicos desupés del ejercicio sham. (4) los valores del laboratorio están debajo de los criterios finales. obstrucción aerea recurrente y muerte. MEDIDAS DE RESULTADOS PRINCIPALES: Neumonía. CONCLUSIONES: Se presentaban sonidos con la deglución al aislarlos.16(6):640-5 OBJETIVO: Medir la Inter. Era un alto acuerdo cuando sucedía la aspiración pero en la deglución no-aspirada existía una sobre detección significante en la aspiración (p<0. En sujetos mayores normales. Aumento de la deglución en la apertura del esfínter esofágico superior en el anciano mediante ejercicio. Kazandjian M. ocho se negaron a participar en el estudio. participando en un ejercicio sham. Se encontró un aumento significativo en la magnitud de la excursión anterior de la laringe.85) ya que deben de estar utilizando un criterio interno para interpretar los sonidos de deglución correctamente y para identificarlas en siguientes investigaciones cuantitativas. RESULTADOS: El estadístico kappa para multiples clasificadores mostro un acuerdo justo entre los clasificados (kappa = 0.55 (rango 0. los 11 pacientes mostraron una mejora significante en la apertura de su UES.31-0.001 en la prueba de McNemar). Massey B.85)). Un efecto similar no fue encontrado en el grupo control.significancia oral o anomalía faringea. siguieron 6 semanas de ejercicio real. Clin Rehabil 2002 Sep. Stewart ET. Kern M. Bardan E. Wiles CM. antes de entrar al programa de pruebas. déficit de nitrogeno-calorías. Shaker R. (5) fallas en la Prueba Burke para visualizar la disfagia y (6) Evidencias de disfagia en la evaluación de deglución modificada de bario (los pacientes que aspiraron > o = 50% de todas las inconsistencias presentadas. Easterling C. Inter. Estos cambios fueron asociados con un significante decremento en la presión intrabolo estudiada en 12 pacientes reales y 6 pacientes enmascarados (P<0. El objetivo de este estudio fue para determinar el efecto de un ejercicio en la inducción de la deglución para la apertura y la presión intrabolo en el anciano. Once de los 27 fueron al azar al programa real de ejercicios.e intra-clasificador de fiabilidad de oscultación cervical utilizada para detectar la aspiración en pacientes con disfagia. indicando una disminución de la resistencia del flujo faringeo. LUGAR: Un hospital de enseñanza universitaria. aún utilizando técnicas compensatorias de deglución. Kern M. sin embargo. Daniels S.e intra-clasificador de fiabilidad de oscultación para detectar aspiraciones en pacientes con disfagia. Este aumento es acompañado por un significante decremento en la presión intrabolo hipofaringea. METODOS: Se estudiaron un total de 27 pacientes por videofluoroscopía y asesoramiento funcional en la deglución antes y después de 6 semanas del programa de ejercicios para levantar la cabeza. así como la resolución de la aspiración postdeglutiva y podía continuar con alimentación oral. Rehabilitación de la deglución por ejercicioa pacientes entubados con disfagia faringea secundaria a la apertura UES anormal Shaker R. La comparación de los valores de antes y después del ejercicio anteroposterior de la apertura UES (P < 0.05). DISEÑO: Comparación de la detección de aspiraciones en 16 sonidos de deglución por 5 terapistas de habla y lenguaje en dos ocaciones. SUJETOS: Dieciséis pacientes ingresados por diagnostico de disfagia con la videofluoroscopía. el máximo diámetro anteroposterior. Estudiamos un total de 31 ancianos saludables asintomáticos por videofluoroscopia ymanometría antes y después. la apertura del EES es responsable del aumento mediante el ejercicio apuntado al fortalecimiento de los músculos que se encargan de la apertura del EES. Se graban los sonídos de la deglución simultáneamente con la videofluoroscopía. deshidratación. algunosterapistas individuales alcanzan dicha fiabilidad (kappa = 0. los terapistas de habla y lenguaje no podían clasificar fiablemente la deglución de aquellos que acompañaban con respiración y de aquellos que no. Hoffman RG Am J Physiol1997 Jun. por lo que al azar fueron ciento quince pacientes.28). Grande B. Stroud AE. Lawrie BW. Este acercamiento puede ser útil en algunos pacientes con disfagia debido a alteraciones de la apertura del EES. CONCLUSIONES: Instrucciones para el paciente y su familia que restringían alguna modificación de la dieta y de las técnicas compensatorias de deglución durante la rehabilitación son tan efectivas como la terapia de control de dieta consistente y el ensayo diario de las técnicas de deglución para prevenir complicaciones médicas asociadas con la disfagia después del ataque . RESULTADOS: El lugar registrado de la estadística no indicó diferencia significativa en tre los tres grupos de tratamiento en cuanto a la distribución del tiempohasta el final durante la estancia de internado o hasta un año después del ataque. Taylor A. Dikeman K Gastroenterology 2002 May. INTERVENCIONES: Se dieron tres niveles graduados de terapia para disfagia controlando una dieta consistente y reforzando las técnicas de deglución compensatorias que se le dieron al interno durante su estancia en rehabilitación. Parece haber un problema con la detección de la aspiración.01) y la excursión 43 .122(5):1314-21 ANTECEDENTES & OBJETIVOS: Se evaluaron los efectos de unos nuevos ejercicios de rehabilitación de la deglución en grupos de pacientes con fallas deglutivas causadas por una anormalidad en el esfínter superior esofageal (UES) al abrir manifestandose en residuos postdeglutivos y aspiraciones necesitando alimentación por tubo percutáneo. Se encontraron resultados similares cuando 7 pacientes en el grupo de sham se cruzaron con el grupo de ejercicios reales. La fiabilidad del intra-clasificador en diferentes individuos era muy variable (kappa= 0. se excluyeron).01). Siete de los 27 pacientes se asignaron al azar. Aún en este pequeño estudio. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: pacientes con lesion craneal baja unilateral (n=9) y aquellos sin función de los músculos orofaríngeos (n=42). N Kiylioglu. este simple método electrofisiológico para describir los límites de disfagia puede tener un lugar en la evaluación de la disfagia y la variabilidad de diferentes posiciones de cabeza y cuello.003). con la barbilla hacia arriba.01).0001) en la reducción de la distandia hyod-mandibular previa a la deglusión debido a una elevación en la laringe y el hyod. A Keskin.001) en la distancia laringe hyoid y también redujo significativamente la distancia mandibular-hyoid (p=0. Conclusión: El método electrofisiológico en la medición de límites de disfagia confirma la disfagia neurogenica y su severidad en una posición neutral de cabeza. La deglución con esfuerzo tuvo una reducción significativa (p=0. la cual causó una reducción maximal del vomimiento del hyoid (p=0. Resultados Principales de las Mediciones: Cambio en la limitación de disfagia a través de posturas diferentes de cabeza y cuello.laringea anterior (P < 0. Etiologia y duración de la disfagia no afecto el resultado. Ekberg O. El efecto de la posición del cuello y de la cabeza en la deglusión orofaríngea. 44 . Vol 82. Y Kirazli. 14(2):67-72 Bulow M. Olsson R.004. La posición de barbilla pegada al pecho puede perjudicar la protección de las vías aéreas de los pacientes con disfagia en musculos contrictores faringeos débiles. mejoró significativamente (p<0. con grupo control. El límite de disfagia mejoro de manera significativa (p<0. el límite de la disfagia no se modificó significativamente con los cambios de postura de la cabeza y el cuello. La posición de colocar la barbilla contra el pecho tuvo una reducción significativa (p=0. En los pacientes con disfagia con síntomas bilaterales. del movimiento de las estructuras anatómicas y medición de la presión intrailuminar. Cambios en la posición de la cabeza y el cuello no alteran significativamente los límites de disfagia en sujetos sin alteración. Un estudio clínico y de electrofisiología. pero el 55% de los pacientes con la posición de barbilla hacia arriba precentaron un decremento en el límite de disfagia (p<0. deglusión con esfuerzo y con barbilla pegada al cuello en voluntarios sanos. La deglusión con la barbilla pegada al pecho también mostro contracciones faringeas más débiles de manera significativa (p=0. con la cabeza girada a la derecha y hacia la izquierda. rango de edades de 25-64años. Video fluorcopy). I Aydogdu Archivo de Medicina Física y Rehabilitación.007) y una reducción significativa en la reducción de la elevación laringea (p=0. C Ertekin. A pesar de que los resultados obtenidos no fueron comparados con otras técnicas (ej. CONCLUSIONES: El programa de ejercicios de fortalecimiento muscular supraoidal es efectivo para reactivar la alimentación oral en algunos pacientes con fallas deglutivas debido a la apertura anormal UES. La deglusión orofaríngea fue evaluada a través de movimientos laríngeos que fueron detectados por un sensor eléctrico y electromiografía de un músculo complexo submetal. Sensor de señales laringeas cada 8 segundos de una deglusión fueron aceptados como una señal de la limitante de la disfagia.05) en el grupo de los 27 pacientes también mostraron mejora significativa. cuatro hombres. 2001. con la barbilla pegada al pecho. Diseño: Experimental. Iss 9. así como los resultados de asesoramiento funcional de deglución (P < 0. La videomanometría permite el análisis del transporte del bolo alimenticio. deglusión con esfuerzo y la barbilla pegada al cuello. excepto en la posición de barbilla hacia arriba. El análisis videométrico de una deglusión supraglótica.05). En este estudio hicimos varias observaciones que nunca se habían reportado. asumimos que los pacientes con disfacia necesitarían un periodo de entrenamiento para realizar la técnica eficientemente. incrementando gradualmente la cantidad de 1 a 25 ml bajo 5 condiciones: netural. Participantes: Pacientes con disfagia neurogenita (n=51) y control de salud (n=24). 1999 Verano.01)el límite de disfagia en 50% de los pacientes con la posición de barbilla pegada al pecho. A Yagiz. desempeñaron la técnica un poco diferente.05)en 67% de los pacientes con lesiones craneales bajas unilaterales cuando la cabeza se rotaba hacia el lado patético. Resultados: En el grupo de control. Parámetros: un laboratorio de electromiografía. Por lo tanto. La deglusión supraglótica no cambió significativamente de la deglusión de control. Videoradiografía y manometría en estado sólido (videomanometría) fueron aplicados de manera simultanea a ocho voluntarios sanos (cuatro mujeres. Se evaluaron tres técnicas de deglución: deglución supraglótica. Siete variables videoradiográficas y 6 variables manométricas fueron analizadas. Intervenciones: se le pidió a los sujetos que tragaran agua.009) durante la deglusión.05) en la cual la deglución de pedazos de comida ocurria cuando los sujetos deglutian volúmenes mayores a 20ml. excepto por la postura donde la barbilla se colocaba hacia arriba (p<0. pp 1255-1260 Objetivos: Determinar la utilidad clínica del método electrofaríngeo para evaluación de disfagia y para identificar los efectos de varias posiciones de la cabeza y cuello en la deglusión orofaringea. Disfagia. S Tarlaci. Estas variables son importantes cuando se evaluan las técnicas de deglusión. Cuando un voluntario sano realizó la deglusión supraglótica. media de 41 años de edad). y muy pocos regresan a sus hogares.Colocación del tubo PEG La gastrostomía endoscopía percutánea (PEG) fue desarrollada en 1980 y ha sido muy aceptada como método de alimentación para aquellos que no puede comer y tienen un tracto gastrointestinal funcional. En dos revisiones recientes de resultados posteriores a la colocación del PEG en demencia avanzada fallaron en demostrar que prolonga la vida. solo una tercera parte de los que toman la decisión refieren que el paciente quería un PEG. Las complicaciones por PEG llevan a la hospitalización o muerte en 3 . aislamiento social. más bien. Mitchell SL.47:1105-10. 45 . En cuanto a la colocación del PEG. Menos de la mitad de los pacientes sobrevive por un año o más.Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. previene la aspiración. Gillick MR. Mortalidad Mientras que el PEG tiene un bajo riesgo de mortalidad (1%). Buchanan NN. A review of teh evidence.342:206-10). Across national survey of tube feeding decisions in cognitively impaired older persons. La neumonía por aspiración ha sido reportada en un 20 a 30% de pacientes PEG y es frecuentemente un evento terminal (American Gastroenterological Association Technical Review on Tube Feeding fon Enteral Nutrition. y en ocasiones el manejo de la alimentación por las enfermeras. Nisi R.48:391-7). Berkowitz RE. sin olvidar al reflujo gástrico y la continua aspiración de saliva. Christmas C. Existen muy pocos datos sobre la calidad de vida (QOL) posterior al PEG.108:1282-1301). N Eng J Med 2000. mejora el edo nutricional.J Am Geriatr Soc 1999. J Am Geriatr Soc 2000. Gastroenterol 1995. Haag KM. Complicaciones Se reportan complicaciones por el PEG en más del 70% de pacientes.11% de casos. una tercera parte se arrepintieron de su colocación y solo una tercera parte optaron ellos mismos por su colocación (Callahan CM. Travis K tube feeding in patients with advanced dementia. JAMA 1999. el impacto parece ser. desde que el tubo de alimentación ha incrementado la restricción de su uso. Lawson FME. Decision-making for percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. La aspiración es el problema más frecuente asociado con el uso del tubo de alimentación. permite al paciente estar mas cómodo o mejoría en la cicatrización (Finucaine TE. Al que tome la decisión requiere de mayor información acerca de los resultados esperados y los aspectos negativos del tubo de alimentación y otras alternativas como cuidar los modificaciones del bolo o referirlos a cuidados paliativos. Lipsitz LA. Estudios sobre la decisión de colocar PEG en adultos. con una información incompleta y sin otra alternativa de alimentación.282:1365-81. la mortalidad en los 30 días posteriores a su instalación se incrementa en un 22%. mejora el funcionamiento. Es más. concluye que se prescribe su uso por el momento de crisis. incremento en la producción de orina y heces. negativo. los médicos tienden a enfocarse en las complicaciones de procedimiento más que en los beneficios y dificultades de la alimentación. hay una carga de pacientes asociadas con la GEP y fue limitada la evidencia de que el procedimiento mejora la función nutricional. Buchanan JL. Nisi J Am Geriatr Soc 2000. Los costos facturados a Medicare fueron mayores para pacientes con alimentación por tubo ($6994 +/.591. Situación: Una pequeña comunidad de aproximadamente 60. P < 0. estado nutricional.1). y cancer (13. estado cognitivo. El objetivo de este estudio fue para describir los cambios en la nutrición. a los 30 días la mortalidad fue de 22% y al año la mortalidad fue del 50%. principalmente por los altos costos que tiene la colocación del tubo de alimentación y hospitalización o entradas a la sala de emergencia por complicaciones relacionadas con el tubo de alimentación. Mitchell SL. los pacientes con alimentación con tubo son caros debido a los altos costos asociados con la colocación del tubo de alimentación y el manejo de las complicaciones. comorbilidad y calidad de vida demostraron grandes implicaciones. Desde el punto de vista de Medicare. Conclusiones: La GEP en enfermedades crónicas de los adultos mayores puede ser llevada a cabo satisfactoriamente. pero la mayoría de los pacientes tuvieron síntomas que atribuyeron a la alimentación entera. alteraciones neurodegenerativas (34. visitas a la sala de emergencia.0) y 11 fueron alimentados a mano (media de edad de 90.006). evaluaciones de diagnóstico. La indicación más frecuente para GEP fue: EVC: (40.1546 vs $2379 +/. 2003 Jan-Feb. Los costos alimenticios de la alimentación el el asilo fueron más altos para los residentes que no contaban con tubo de alimentación en comparación con los que sí contaban con tubo ($4219 +/. Weinberger M. Tierney WM. Sin embargo. MEDICIONES: los costos fueron comparados durante 6 meses posteriores a la alimentación con tubo para aquellos residentes que pasaron por un reemplazo de tubo o no en base a lo siguiente: tiempo en el lugar. $959 +/. el promedio de edad fue de 78. comida. Entre los pacientes que sobrevivieron 60 días o más. proceso de datos.1032. o estado de salud en este cohorte de los adultos mayores. hospitalizaciones. Alimentación con tubo contra alimentación manual en un asilo con demencia avanzada: costo de comparación. 11 se alimentaron con tubo (media de edad de 84. la función física y cognitiva.4(1):27-33 OBJETIVO: comparer los costos asociados con el cuidado de residents con demencia en asilos con y sin tubos de alimentación.3%). estado de salud. RESULTADOS: 22 sujetos fueron incluidos. Stump TE. Littlehale S. Estos problemas alcanzados en este estudio descriptivo proveyó un ímpetu para un caso aleatorizado de GEP comparado con los métodos alternativos para el maneo de la disfagia en los pacientes mayores. Callahan CM. Mediciones: Los pacientes fueron valorados cada 2 meses durante un año para obtener las características clínicas. Resultados: En un periodo de 14 meses.2 años ±9. Participantes: 150 pacientes con edad de 60 y mayores recibieron GEP por uno de los 4 gastroenterólogos de la comunidad. tratamiento con antibioticos.7%).48(9):1048-1054 Objetivo: La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) se ha vuelto el método preferido para proveer una alimentación enteral para los adultos mayores que tienen dificultad al deglutir.3 años ±6.000 residentes de dos sistemas de hospitales. el reembolso Medicaid a los asilos en al menos 26 estados es más alto para residentes con demencia que están siendo alimentados con tubo que para los residentes con una deficiencia similar pero que no son alimentados con tubo. severidad del daño. Diseño: Un estudio de cohorte. estado funcional y calidad de vida entre los adultos mayores que recibieron GEP. 150 pacientes recibieron GEP en la comunidad. complicaciones y mortalidad. Buchanan NN. Las complicaciones serias fueron raras. evaluación médica. CONCLUSIONES: Los asilos están enfrentando un incentivo físico potencial en los residentes con alimentación por tubo con demencia avanzada: los residentes que se alimentan con tubo generan un reembolso más alto de Medicaid y requieren un cuidado menos caro. J Am Med Dir Assoc.001). hidratación parenteral y alimentación con inserción de tubo. por lo menos el 70% no tuvo mejorías significativas en la función nutricional o estado de salud. P = 0.Abstracts Resultados de gastrostomía endoscópica percutánea entre adultos mayores en una comunidad. 46 . PARTICIPANTES: residentes de un asilo con edad de 65 años en adelante con demencia avanzada y problemas de alimentación para los cuales el tubo de alimentación a largo plazo ha sido considerado como una opción de tratamiento. Todas las mediciones del estado de salud. DISEÑO: Estudio de retrospectiva cohorte. Se necesita más investigación para determinar si estos intensivos financieros potenciales influencían en la decisión de la alimentación por tubo en la práctica.9. Haag KM. Hamel MB. PARÁMETROS: Institución en Boston que cuenta con 700 camas para cuidado a largo plazo. Sin embargo.5790 vs.7%). pero el impacto de la GEP en los resultados es poco entendido. El juego del cuidado individual de salud profesional en la toma de decisiones está definido vagamente. Los tubos para alimentación en bolo tienen un costo efectivo bajo y son relativamente seguros para una alimentación de entre 6 – 8 semanas. asociados con el uso de tubos para alimentación. Los tubos PEG son frecuentemente reemplazados de manera inapropiada debido a las expectativas no realistas e incorrectas de lo que se puede lograr en pacientes no capaces de ingerir alimento de manera oral. Investigaciones anteriores han demostrado una variación total de esta práctica en los Estados Unidos. RESULTADOS: Las indicaciones adecuadas para su colocación son: 1) obstrucción esofaríngea (cáncer esófago-faríngeo). Este algoritmo fue desarrollado para el médico o proveedor de la salud y especialistas. con las indicaciones adecuadas para la colocación del PEG en este tipo de población. que cuentan con más de 100 camas. que no tienen una unidad especial para el cuidado de demencia tienen una mayor tendencia a contar con tubos de alimentación. Angus F. 2) Etiología neurológica de la disfagia sin obstrucción (ej. Este es pertinente especialmente para la población con deficientes neurológicos agudos en los cuales se pronostica un grado de discapacidad estimado por la comunicación con el neurologo. localizadas en áreas urbanas. Resultados. Buchanan NN. Medidas de Resultados Principales: Las características de las instituciones y residentes descritas en 1999 en los Registros Automáticos de la Certificación en línea y del Establecimiento Mínimo de Información de 1999. Roy J. oncológicos y neurológicos. Stump TE. En la población geriatrica no hay un beneficio comprobado de ganancia de peso o en nutrición (albúmina. Am J Gastroenterol. el equipo de salud no tiene ninguna obligación de ofrecerlo o realizar una intervención. Las características de los residentes asociadas con una similitud en el tubo de alimentación incluian una menor edad. METODOS: Una investigación extensa enfocada a la colocación de los tubos PEG en pacientes oncologicos.49(11):1525-9 OBJETIVOS: La efectividad de la endoscopia gastronómica percutánea (PEG) en adultos mayores continua siendo controversial. Contexto: Información empírica e opinions expertas sugieren que el uso de tubos para alimentación no es bueno para personas mayores con demencia avanzada. Estado permanente vegetativo). Conclusiones: Más de 1/3 de residentes con discapacidad cognitiva severa en casas de retiro / asilos tienen tubos para alimentación. 2003. 4)Suplemento alimenticio para pacientes que pasan por terapia de radiación o quimioterapia. (N=186. Burakoff R. basado en el análisis critico de la información actual. Kabumoto G. Costos asociados con la endoscopia gastronómica percutanea en adultos mayores en una comunidad definida. Hemos desarrollado un algoritmo para la colocación del tubo PEG para pacientes geriatricos. 3) Rechazo prolongado de deglución sin evidencia de una enfermedad Terminal (ej.290:73-80. los tubos de alimentación son más comunes en residentes viviendo en instituciones con menor cantidad de residentes que cuentan con órdenes de no resucitar. Temas médicos y eticos de su colocación. divorciados.98(2):272-7 OBJETIVO: El ofrecier y recomendar la colocación de tubos PEG ha sido un tema de interes considerable en las lecturas de la medicina. Callahan CM. 34% de los residentes con discapacidad cognitiva avanzada tenían tubos para alimentación. El uso del tubo esta asociado de manera independiente con residentes de características clínicas y las características fiscales. Tubo endoscópico gastronomico percutaneo. organizacionales y demográficas de la institución. Estatus después de un accidente cerebrovascular. Pseudos demencia prolongada por depresión). PARÁMETROS: Comunidad pequeña de aproximadamente 60. Aunque estudios anteriores han examinado la seguridad de un PEG y su impacto en la nutrición hay información limitada sobre los costos económicos. hombres. Mor V JAMA. DISEÑO: Estudio con perspectiva cohort. disminución en funciones y sin diagnóstico de Alzheimer. Un análisis multivariante utilizando ecuaciones generalizadas de estimados determinaron los factores de la institución y de los residentes de manera independiente. Teno JM. Parámetros y Participantes: estudio de diferentes secciones de todos los residentes con discapacidad cognitiva avanzada que han tenido evaluaciones de información mínimas en 60 días en Abril 1.835) y que viven en asilos Medicare o asilos certificados por Medicaid en los Estados Unidos. Objetivo: Identificar las características de los residentes y la institución asociados con alimentación por tubo a través de los residentes de asilos con discapacidad cognitiva severa en los Estados Unidos. El propósito de este estudio es describir los costos asociados con la alimentación a través de un tubo PEG durante un año. sin directiva avanzada. prealbúmina) en pacientes con malnutrición debido a la discapacidad de alimentación oral. Diseño. Controlando los factores de estos pacientes: residentes viviendo en casas de retiro / asilos que fueron hechas para obtener una ganancia. 2003 Feb.000 47 . CONCLUSIONES: si no se espera un beneficio psicológico por la colocación del PEG (anorexia – síndrome de cachexia). Este principio también aplicará si la intervención da un beneficio psicosocial y no tiene un efecto en la calidad de vida (ej. J Am Geriatr Soc. neurológicos y geriatricos se llevo a cabo.Factores Clínicos y Organizacionales Asociados con la Alimentación por Tubo en los Asilos en Personas con Discapacidad Cognitiva Avanzada Mitchell SL. 1999. con mayoría de residentes no blancos y que no contaban con enfermeras o médicos en el staff. 2001 Nov. razas no blancas. Adicionalmente. plastia pseudobulbar). las complicaciones médicas durante la rehabilitación y la cantidad de discapacidad en el momento de la alta.832. A pesar de que lo pacientes mal nutridos y bien nutridos mejoraron su funcionalidad dependiente de manera similar en los resultados MBI al dar de alta. La presencia de un solo tubo médico está asociado directamente con la cantidad de días de estadía hospitalaria. Arch Phys Med Rehabil. la media de días con alimentación a tavés del tubo PEG fue de 180 (rango 5 – 365).residentes que son atendidos por dos sistemas de hospital.05).227). hospitalizaciones más largas y agudas y una mayor cantidad de recursos. sus resultados de medidas funcionales.El costo estimado por dar alimentación vía PEG es de $31. PARTICIPANTES: 105 pacientes (70%) de 150 fueron de 60 años en adelante que han utilizado el PEG por un periodo igual o mayor a 24 meses en una comunidad que dio acceso a los registros médicos. Un resultado bajo T1 MBI esta relacionado a una malnutrición T2 (p=0. resultados T1 y T2MBI. Otras covariantes no fueron significantes. METODOLOGÍA: Una muestra de 1553 pacientes admitidos de manera consecutiva para rehabilitación de EVC.32). PACIENTES: 49 pacientes consecutivos de “media-banda” (4 rechazados). Roth EJ. Bode RK. RESULTADOS: Censando a los pacientes en su lecho de muerte o después de un año de PEG. ajustando para T1 MBI. Los componentes principales de este costo son el procedimiento inicial de PEG (24%).488 (mediana $3.50). MEDICIÓN: Los pacientes fueron intervenidos en una linea base y cada 2 meses durante 1 año para obtener información sobre el uso de la fórmula entera. condiciones médicas pre-existentes y presencia de traqueotomías. Teasell RW. Wilson ES. Rehabilitación de un EVC: Cateters urinarios. RESULTADOS: LOS esta relacionado significativamente con la malnutrición.33(7):1845-50 ANTECEDENTES Y PROPÓSITO: El propósito de este estudio era investigar la asociación entre la traqueotomía. rangos de complicación y servicios de salud utilizados. 2002 Jul. malnutrición T1. RESULTADOS: Comparado con pacientes sin tubos médicos.T1 MBI]/LOS) (p=. hubo una variación considerable en los cargos por el costo de complicaciones acosionales. alimentación entera T1 (todo p<0. un incremento en el número de complicaciones médicas.005) y pacientes con lesión en el hemisferio derecho tuvieron los resultados más bajos de T1 MBI. Diabetes (p=0. Análisis de covarianza. Finestone HM. tiempo de estadia en rehabilitación y cargos hospitalarios de rehabilitación grabados cuando se dio de alta. resultados de eficiencia FIM reducidos (promedio del cambio de resultados de FIM por día) y el doble de complicaciones médicas. Pacientes con 3 tubos médicos permanecieron 28 días más en hospitalización aguda y 20 días mas en rehabilitación comparados con pacientes que no tenían ningún tubo. la alimentación mediante el tubo PEG resulto en cambio costoso del principal pagador.832 (mediana $12.21 (mediana $33. tubos de alimentación y traqueotomías asociadas con el recurso de uso y los resultados funcionales. los tubos de alimentación y las sondas urinarias. PARÁMETROS: Centro de salud Tertiary. fórmula (24. Mitchell SL. OBJETIVO: determinar la asociación entre el estatus nutricional de rehabilitación de pacientes con EVC internados y 1) tiempo de estadía (LOS) y 2) resultados funcionales utilizando el Índice Modificado de Barthel (MBI). Una observación detallada de la nutrición y el uso adecuado de los recursos de salud pueden ayudar a optimizar los resultados en el paciente de EVC Factores de riesgo e impacto de sobrevivencia en la colocación del tubo para alimentación con discapacidad cognitiva severa en las casas de retiro / asilo. tubos de alimentación y cateters urinarios.11).9%) y cargos hospitalarios por complicaciones (33. resultados más bajos de admisión y de alta. enfermedad periférica vascular (relación negativa) e historia de diabetes mellitus (todo p<0. malnutrición durante la rehabilitación está relacionada a LOS (p=0.4%). Prolongación en la estadía y reducción en el rango de la mejoría funcional en pacientes mal nutridos con EVC en rehabilitación. Malnutrición T1 relacionada a un resultado bajo T2 MBI (p=0.691) en 1997 y 1998. disfagia T1. descargar el niverl de discapacidad. Los costos promedio por alimentación $87. Stroke. Características demográficas y de EVC.047). discapacidad (Instituto Nacional de la Escala de Salud de EVC) y nivel de discapacidad (Medida de Independencia Funcional (FIM)). La Hypoalbumenimia no estuvo relacionada con los resultados LOS y MBI. 1 mes (T2) y dar de alta (T3). complicaciones médicas y uso de recursos en pacientes en un programa de rehabilitación de EVC. 48 .38). Heinemann AW.77(4):340-5. los pacientes con 3 tubos medicos tuvieron un resultado más alto en la Escala del Instituto Nacional de Salud de EVC. Lipsitz LA. CONCLUSIONES: la presencia de = 1 tubo médico está asociado con EVC’s más severos y discapacitantes. Harvey RL.20). También. CONCLUSIONES: La malnutrición fue la variable potencián más midificable relacionada con LOS y el resultado funcional. El costo promedio por alimentación con tubo para este tipo de pacientes fue de $7. Kiely DK. CONCLUSIONES: Los cargos directos asociados a la alimentación por tubo PEG por más de un año son estimados de manera conservadora en $31. la malnutrición prolongada en LOS disminuyó su rango de mejoría funcional ([T3 MBI . 1996 Apr. Lovell L. El costo económico de la alimentación por tubo PEG es otra consideración en la toma de decisión para una alimentación a largo plazo de adultos mayores. MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL:En la admisión LOS y MRI (TI). Se obtuvo información del historial médico del paciente para todas las hospitalizaciones y procedimientos de PEG durante un año. Greene-Finestone LS. Objetivo secundario – determinar si la hypoalbuminemia se relacionó de igual manera a los resultados. no hay un benevicio de sobrevivencia comparado con personas similares sin el tubo de alimentación. la mayoría de las variaciones en costos no se puede explicar por los residentes o características de la enfermedad. J Am Med Dir Assoc.03. 1. 95% CI. RESULTADOS: Un nuevo tubo para alimentación se coloco en 50% (51/99) de los pacientes del estudio durante el índice de hospitalización. 2. discapacidad funcional menor a la línea base (OR. Baskin-Lyons S. 95% CI. DISEÑO: estudio de perspectiva cohorte.85). Fueron obtenidos de las historias médicas resultados de la evaluación. 5. 1. 2. OBJETIVO: para determinar los factores de riesgo y el impacto de sobrevivencia de los tubos para alimentación en casas de retiro / asilos con discapacidad cognitiva avanzada. EVC (OR.62). fue de $458. Mehr DR. A pesar de que los costos totales de los episodios estaban relacionados a la severidad de la enfermedad.20).Arch Intern Med. 1. RESULTADOS: Hubo una variación significante en el costo del tratamiento de neumonía en residentes que de las casas de retiro / asilos. PARAMETROS: 36 casas de retiro en Missuri participaron para el estudio de Abril de 1997 a Septiembre de 1998. La sobrevivencia no se diferenció entre grupos de residentes con y sin tubos para alimentación inclusive después de ajustar factores de riesgo independientes durante la colocación del tubo de alimentación. 1. 2. Para residentes con un bajo riesgo de mortandad. 2003 Mar-Apr.92-4. y sin demencia (OR.4(2):81-9 OBJETIVO: determinar los costos del tratamiento de neumonía en las casas de retiro / asilos y ver cuales factores son los responsables de ese costo con la visión de reducir costos.78). el 31% (31/99) salieron del hospital sin el tubo para alimentación y el 17% (17/99) fueron admitidos al hospital ya con un tubo para alimentación. 95% CI. Boles KE. Residentes de esta población que habían utilizado un tubo para alimentación fueron identificados.12.17. Morris J. Se incluyeron residentes evaluados por el departamento de emergencia (ED) y regresaron a la casa de retiro / asilo sin haber sido admitidos. 9. Morrison RS.22).66-11.3 a 4. 95% intervalo de confianza. residentes negros y en instalaciones grandes.7% tuvieron un tubo para alimentación colocado. METODOLOGÍA: se condujo un estudio con un seguimiento de 24 meses utilizando Información Mínima de evaluaciones de residentes en 1386 personas mayores a 65 años con una discapacidad cognitiva en progreso a severa en el estado de Washington.81-4. Problemas de deglución (OR. pronóstico de la colocación de los tubos para alimentación incluyendo los Africanos Americanos (rango de probabilidad. PARTICIPANTES: los residentes de las casas de retiro / asilo con neumonía que no fueron hospitalizados (n=502). OBJETIVO: Medir la sobrevivencia a largo plazo en el comienzo de un chohorte. 1.00. Las características clínicas y la sobrevivencia durante el periodo de 24 meses fueron comparadas con personas que habían o no sido alimentadas con un tubo. 95% CI. comorbidities y diagnóstico relacionado a la categoría del grupo de diagnóstico. aunque el efecto de los resultados es desconocido.43-3.43. Sin embargo. Ahronheim JC. diagnóstico de admisión. 3. 95% intervalo de confianza [CI]. el utilizar antibioticos de menor costo y reducir las evaluaciones en emergencias puede llevar a una reducción de costos. 95% CI. antes de la hospitalización.90). CONCLUSIONES: hay factores de riesgo específicos asociados con la colocación del tubo para alimentación en personas de casas de retiro / asilos con discapacidad cognitiva severa. Un análisis de regresión de logistica tipo “stepwise”.161(4):594-9 ANTECEDENTES: La influencia de los tubos para alimentación en la supervivencia de pacientes hospitalizados con demencia avazada es controversial. con orden de no resucitar (OR.64.25-2.1-43. Los factores independientes asociados con la colocación del tubo de alimentación incluyen personas menores de 87 años de edad (probabilidad (OR).46.97). El tubo para alimentación no esta relacionado con la sobrevivencia ( P=0. 1.27-3. Arch Intern Med. Spalding D. tubo de alimentación durante el índice de hospitalización y la influencia del tubo de alimentación en la sobrevivencia de este grupo de pacientes. sobre y por encima del cuidado usual.157(3):327-32 ANTECEDENTES:El dar nutrición artificial entera a un adulto mayor con discapacidad cognitiva severa es un dilema complejo en los establecimientos de salud a largo plazo. 1. CONCLUSIONES: existe una variación muy amplia en el tratamiento para residentes con presentaciones clínicas similares. 95% CI. RESULTADOS: los residentes con discapacidad cognitiva en progreso a severa en un 9. Un diagnóstico de adquisición de enfermedades 49 . 2001 Feb 26. 95% CI. residentes con úlcera decubitus. Alta mortandad a corto plazo en pacientes hospitalizados con demencia avanzada: sin el beneficio del tubo para alimentación. familiares y pacientes que toman una decisión relacionada con el apoyo completo nutricional en un instituto de salud a largo plazo. Meier DE. nivel de involuramiento del encargado de la toma de decisiones. aspiracion (OR. MEDICIÓN: los residentes fueron evaluados por enfermeras del proyecto. evaluación del diagóstico e información del tratamiento durante 30 días posteriores a la evaluación. Otras variables incluyeron estatus de directiva avanzada. SUJETOS Y METODOLOGÍA: 99 pacientes hospitalizados con demencia avanzada y un delegado para tomar la decisión fueron monitoreados durante y después de los índices de hospitalización por mortalidad y colocación del tubo para alimentación. 1.85.17-2. 2. 1. El costo de tratar neumonía en las instalaciones de un asilo o casa de retiro Kruse RL.2 años después de la inscripción al estudio.95). Las cuentas fueron obtenidas para los individuos evaluados en la sala de emergencia. 2. Lave JR.2 y pacientes con 175 días. un medio internista para cuidado primario a largo plazo.07. ulcera de preción (OR. Los costos de los episodios fueron más caros para las personas tratadas en emergencias. 1997 Feb 10.23-2.36). 85% sobrevivieron el índice de hospitalización y 28% continuaban vivos para el seguimiento en un rango de 1. El costo promedio de tratar un episodio de neumonía en las casas de retiro / asilos. Esta información para predicción es muy importante para los médicos. 3. 01-3. el antioxidante nonezymatic principal de la saliva.05). Isr Med Assoc J. CONCLUSIONES: Estos resultados sugirieron que la alimentación prolongada por tubo nasogastrico está asociada con la colonización patológica de la orofarínge y con alteraciones en la saliva que estan relacionadas con el riesgo de neumonía de aspiración. enfermedades sistemicas o malnutrición y la reducción en el flujo de saliva son responsables por la colonización de bacteria negativa Gram en la flora oral y faringea en pacientes con alimentación por tubo nasogástrica. 1. OBJETIVO: Re-examinar el impacto de alimentación por tubo nasogastrico en microbiota oral y exploral el flujo de saliva y la composición del cuidado a largo plazo para pacientes mayores.estuvo asociado con la mortandad mayor (rango de probabilidad. RESUMEN: Muchas veces es posible diferenciar si la aspiración es gástrica o faríngea. 1. Macedo ED.6(3):327-33 PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN: La aspiración es una de las complicaciones más comunes en pacientes completamente alimentados. El tubo para alimentación nasogástrica como un factor de riesgo para aspiración y aspiración de neumonía. También ha sido sugerido que las bacterias gastricas pueden migrar hacia arriba a través del tubo y colonizar la faringe. El mecanismo responsable de la aspiración de pacientes con un tubo nasogástrico son 1) la pérdida de integridad anatómica de los esfínteres superiores e inferiores. Los estudios de saliva incluyen un análisis cuantitativo y biomecánico del flujo de saliva basal y simulado. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. RESULTADOS: Estudios bacteriológicos realizados a 90 pacientes revelaron una prevalesencia significativamente mayor por gramo negativo de bacteria en pacientes alimentados por tubo nasogastrico (73% vs. amylase. Campos AC. La fuente de la aspiración se debe a las secreciones de acumulación de la faringe del contenido del reflujo gástrico del estómago a la faringe.9. Diferencias significativas fueron encontradas en concentraciones de sodio.001.002). fosforo y magnesio. Una mayor investigación es requerida al igual que una revisión de los procedimientos de limpieza en estos pacientes. En los estudios de saliva realizados a 23 pacientes con alimentación por tubo nasogástrico y 21 pacientes de control.001). DESCUBRIMIENTOS RECIENTES: Hay evidencia de que la presencia de un tubo de alimentación nasogástrico esta asociada con la colonización y aspiracion de secreciones faríngeas y contendio gástrico llevando a una mayor incidencia de neumonía negativa Gram en pacientes con una buena nutrición. 2) incremento en la frecuencia de las relajaciones el esfínter esofaríngeo y 3) des-sensibilización reflejo aductivo pharingeo glottal.95% intervalo de confianza. 2003 May. La concentración de acido úrico fue notable. Wolf A.6). a métodos pobres de evaluación y reconocimiento de niveles clínicos variantes. vivencia previa en una casa de retiro / asilo y sin una influencia de medición de sobrevivencia. 13%. el cual fue significativamente bajo en pacientes con alimentación por tubo (P < 0. Con o sin un tubo de alimentación estos pacientes tienen una media de mortalidad del 50% dentro de los siguientes seis meses. Habot B. Las enfermedades orales o dentales. Segal R. Graf E. Nagler R. El tipo de contaminación bacteriológica es sin embargo más difícil de establecer. la terapia con antibioticos. Leibovitz A. se enfatiza que la Pseudomonas aeruginosa y Klesbiella pneumoniae eran aisladas comun y exclusivamente de la flora oral en pacientes con alimentación por tubo nasogástrico (P < 0. Gomes GF. Secreción de saliva y flora oran en alimentación por tubo prolongada nasogastric en pacientes mayores. sin embargo el rango de flujo basal simulado fue reducido en el grupo de alimentación por tubo nasogástrico (P < 0. riesgo alto de adquirir un nuevo tubo para alimentación. Plotnikov G. El verdadero predominio de la aspiración es difícil de determinar debido a su vaga definición. Sin embargo.05). 2003 May. METODOLOGÍA: Se comparó un grupo de pacientes adultos alimentados por un tubo nasogastrico con el grupo contro de pacientes mayores en cuidado de largo plazo alimentados oralmente. se observó que el flujo de saliva basal y simulado no era significativamente diferente en ambos grupos. CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados en este cohorte con demencia avanzada. otros aspectos pueden ser de igual imprancia y también deben ser considerados cuando se evalua a un paciente que se sospecha tiene aspiración y neumonía de aspiración. Pisani JC. El uso de un tubo para alimentación nasogástrica y la administración de alimento incrementan el pH y llevana una colonización de secreciones gástricas. P < 0. Rosenberg M. 50 . Estudios bacteriológicos fueron realizados al cultivar muestras del orofaríngeo.5(5):329-32 ANTECEDENTES: en un estudio previo se mostro que la alimentación por tubo nasogastrico está asociado con la flora oral patogénica. P < 0. relación con etnicidad Africana Americana. 51 . ejemplo: 24 Francés = 24 mm en circunferencia o aprox. el efecto no va a ser óptimo. existen algunos datos que sugieren que pacientes con infartos y con desordenes mitocondriales también se beneficiarian . Se define el tamaño “Francés” por los milímetros en circunferencia o de la distancia alrededor del mango. contractilidad y elasticidad El uso de Botox es favorable para algunos como un medio efectivo para reducir el tono Disrupción mecánica en la criofaríngea se puede alcanzar mediante la dilatación o la miotomía. La dilatación aparece como una intervención mas segura y menos permanente Si la dilatación proporciona una normalización temporal del funcionamiento CP. La miotomía es una medida drástica.Disfunción Cricofaríngea y la Dilatación Es claro que: La disfunción cricofaríngea (CPD) puede y frecuentemente contribuye a la disfagia en forma significativa. Cuando se establece que la CPD favorece la disfagia. de goma. el tamaño 1 francés equivale a 1/3 de milimetro en diámetro. dilatadores de balón. 8 mm en diámetro (1 pulgada = 24 mm). Los adultos utilizan dilatadores de hasta 60 Francés. Nota: si la dilatación se realiza utilizando un dilatador muy pequeño. aunque no existen estudios. la circunferencia es aproximadamente tres veces el diámetro. la estimulación eléctrica puede proporcionar la forma de mantener la deglución normal Dilataciones: FAQs ¿Cuándo es indicada una dilatación? ¿En cuáles enfermedades? La dilatación del esfínter esofágico superior implica pasar un tubo que aumente el diámetro a través del cricofaríngeo gradualmente hasta estirar el sitio de apertura. Para usos prácticos. Pacientes con cáncer de cabeza y cuello se benefician con este procedimiento. En una escala. los niños usan hast 48 Francés. ¿Cuál es el instrumental del procedimiento? Cada cirujano utiliza diferente material: Dilatadores Maloney (largos . ¿En qué tamaños vienen los dilatadores? Los dilatadores vienen en tamaños de acuerdo al diámetro o circunferencia. dilatadores sin punta) dilatadores rellenos de mercurio. Por favor no confunda diámetro y circunferencia. el manejo intentará normalizar el tono. etc. Si tienen tejido cicatricial (fibrosis por radiación). Los efectos duran poco tiempo aproximadamente un mes. 2)expectativas (i.. dependiendo de su sintomatología. Posibles complicaciones Lesión dientes y encías Riesgos de anestesia Sangrados Aspiración Perforación esofágica (aprox 0. Contraindicaciones Como contraindicaciones de su uso estan: historia de cicatrices incompletas o agudas. En su habitación se mantiene sedado. enfermedad de base). uno o dos por año.. Pronóstico El éxito de la dilatación depende: 1) indicación de la dilatación ( i. dependiendo de la fisiopatología) Sin mejoría o empeoramiento de la disfagía. A algunos pacientes se les enseña a autodilatarse. al paciente (OR) hay que intubarlo.evitar la laceración posterior la mucosa).3% de los procedimientos. Frecuencia de repetición? En pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Otras contraindicaciones son a) sangrado.Cuál es su duración? 15 minutos para dilatar. Abstracts 52 . incrementando el tiempo del procedimiento. c)aneurisma torácico. rodilla. duración de la mejoría). mejoría subjetiva/objetiva. Desconocemos cual si funcionara. Sin embargo.e. Pacientes con compromiso cervical se deberá dilatar con mucha precaución . perforaciones previas. en pacientes con prótesis (cadera. etc) rutinariamente se dan antibióticos antes y después del procedimiento. pacientes con reflujo severo o uso prolongado de esteroides.e. debilidad de la mucosa esofágica incrementa el riesgo de perforación. b)deformidad faríngea o cervical. Puede ocurrir una bacteremia posterior a la dilatación. por lo que debemos estudiarlos. Srassard A. y se sugiere que el uso temprano de dilatación puede prevenir morbilidad prolongada y obteniendo síntomas de alivio a largo plazo. la videoradiografia fué normal para cinco de nueve pacientes que respondieron a la terapia. Arch otolaryngol Head Neck Surg. Schuller DE. a 12 y 18 meses la mejoria fué de 55%. presenta dificultad para la dilución. Lugar: 12 clínicas en los EEUU. Castell JA. la terapia de dialtación se realizó con un dilatador de 18 a 20 mm y la manometria se repitió despues de 4 semanas. la presión disminuyó en el esfínter esofágico de ocho de nuestros pacientes. La dilatación cricofaringea se ha utilizado empíricamente con ningún reporte en relación a la respuesta sintomática en ellos. Tremblay C. Zahavi I. la terapia de dilatación puede ser excelente para eliminar los síntomas de disfagia. Rouleau GA. Casiano RR.Disfunción cricofaringea en la niñez: Tratamiento por dilatación Dinari G. La severidad de la disfagia se reevalua por medio de una escala de disfagia de 15 puntos. Manejo de alteraciones del esfinter esofágico superior. Paoletti V. Hatlebakk JG. Srais S. Resultados: No se hallo diferencia entre los pacientes sometidos y los no sometidos a miotomia. en 6 meses posteriores a la primera medición con diferentes consistencias del bolo alimenticio Concluimos que en este estudio el procedimiento fallo para mejorar la disfagia asociada a cancer de cuello o cabeza. respuesta manométrica y sintomática. 7 Suppl 1:5100-4 La dilatación del esfínter esofágico superior se realizó para el tratamiento de disfagia moderada a severa en 14 pacientes con distrofia oculofaringea o con dilatador de acalasia en tres pacientes. en 3 y 6 meses de seguimiento. Katz PO. Los síntomas fueron completamente aliviados después de dos dilataciones esofagicas por dilatadores de mercurio y persistió el alivio por 6 meses de seguimiento. Pajak TF. Mathieu J. junto con estancamiento faringeo de saliva y dificultad para dilución de comida sólida. Medición de los resultados: Examen fluoroscópico para determinar la deglución orofaringea y su eficiencia. Diseño: prospectivo. La diagnosis de la disfunción cricofaringea se discute y es necesaria para un estudio manométrico en la cara regularmente confundiendose con apariencia radiológica. Souchard JP. Castell DO Dis Esophagus 19980ct. Rosenbach Y. Pacientes: Entre 1989 y 1994. Estudio piloto en la dilatación del esfinter esofágico superior para el tratamiento de la disfagia en pacientes con distrofia oculofaringea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Lapointe G. 6(2):212-6 Se reporta un niño de 3 años de edad con disfunción cricofaringea. Pauloski SR. Collins S. Mimouni M. nueve de los 10 pacientes mostraron mejoría en disfagia al mantener nutrición oral por lo menos durante 13 meses de seguimiento. 11 (4): 254-9 La imposibilidad para manenera la nutrición oral debido a disfagia es común en pacientes con alteraciones neurológicas y neuromusculares y afecta la calidad de vida de forma severa. estudio multicéntrico. una manometria faringea y esofágica y un estudio de transito esofágico. aspiraciones repetidas y mas de 40 episodiso de neumonía. Danziger Y. lo cual se define como el radio de porcentaje del bolo deglutivo a el tiempo total de la misma deglución utilizando diferentes consistencias del bolo alimenticio. aleatorio. estudiamos 10 pacietes con disfagia orofaringea y elevación de la presión del esfínter en reposo. La presión disminuyo en 9 de ellos con un valor de 10 a 5 mm Hg despues del tratamiento. 125: 942-946 Objetivos: Para determinar como la miotomia asociadoa a cirugia de cancer en cuello mejora la disfagia. con resección de la base lingual o laringe supraglótica. Spiegel J. Logemann J. Terapia de dilatación para disfagia en pacientes con disfunción del esfínter esofágico superior. necesitando multiples hospitalizaciones desde los dos años de edad. Neuromuscul Disord 1997 Oct. Falla de la miotomia cricofaringea en mejorar la disfagia posterior a cirugía de cuello y cabeza por cancer Jacobs JR. similarmente falta determinar respuesta en las caracteristicas manométricas del esfínter esofágico superior y la fainge. Concluimos que para los pacientes con disfagia orofaringea y signos manométricos de disfunción del esfinter superior. Grunebaum M. regurgitación nasal y se atraganta desde los 2 meses de edad. indicaciones y complicaciones de la miotomia Kelly JH 53 . La mejoria por la dilatación e calculo en 64 %. 1987 Mar-Apr. no se encontró diferencia significativa en la manometría o en los estudios de tránsito faringeo para predecir efectividad. 125 pacientes llevaron a cabo el tratamiento quirúrgico para cancer de cuello. Se retuvo el bario a un nivel cricofaringeoy se registro una impresión esofagea prominente del mismo tamaño. 1999. Intervención: miotomia cricofaringea. Los resultados de este estudio mostraron que la dilatación del esfinter esofágico superior con Maloney (o dilatador para acalasia) puede ser un tratamiento efectivo en la disfagia moderada en pacientes con distrofia oculofaringea. La propagación distal de ésta actividad secundaria fue inhibida con el incremento de la distensión. La eficacia de la dilatación se evalua clinicamente con endoscopía. Kendall GP. de un valor promedio de 42. Estos datos demostraron la respuesta motora normal del esófago superior y proporcionó una referencia para futuras investigaciones de los pacientes mostrando evidencia de las implicaciones esofágicas y en el cuál la manometría pudiera ser inmediata. con dilatación por balón y la inyección de toxina botulínica. Pecs.6. Cinco de 28 pacientes con disfagia esófago faringea fueron diagnosticados con acalasia. las ondas secundarias contráctiles fueron estimuladas en el cuerpo esofágico proximal para la distensión e incremento en número cuando la inflación aumentaba. de causas orgánicas como los varios tipos de disfunción cricofaringea. permitiendo ser un tratamiento individualizado a las alteraciones de los pacientes. la selección de candidatos a ún es inadecuada. Bajor J. Las causas extraluminales se excluyen utilizando endosonografia. el trago de bario es la forma más comun de diagnosticar estas alteraciones. el complejo laringo hioideo y la presión faringea suficiente para impulsar el bolo alimenticio. Si el endoscopio no puede pasar alesófago se introduce un balón de dilatación hasta alcanzar un diámetro de 12 a 15 mm.2. trago de bario y estudios manométricos. Esto facilita el paso de el endoscopio y ayuda a eiminar causas orgánica. Se da seguimiento a la dilatación con 1. y limitados a el área en la cuál se administró.2 cm. Antes de realizar la miotomia el paciente debe estar estable. Sus efectos son transitorios y no destructivos. Los pacientes presenaron disfagia severa y aspiración. su valor no cubrió lo esperado.4. Asi el endoscopio pasó suavemente a través de el esfínter superior en cada caso. La redilatación fué necesaria en solo un caso despues de 21 meses. la primera con abordaje externo. En estenosis esofágica. 4. La acalasia cricofaringea primaria es una alteración funcional poco común caracterizada por disfagia. el juicio clínico y el trago de bario han sido las técnicas de evaluación más adecuadas.5 mmHg con un umbral de distensión de 1. La manometría no fué patognomonica.7 mmHg a 2. 3. Moizs M. sin reflujo gastroesofágico. La toxina botulínica ha sido usada primariamente para tratar las alteraciones de una contracción muscular excesiva e inapropiada. Belgyogyaszati Osztaly. endoscopia. 108 Suppl 4a: 435-465 Desde 1951 cuando se utilizaó un tratamiento para disfagia post polio se ha utilizado la miotomia para el manejo de esta en alteraciones neurogénicas. Andreollo NA. Grexa kE 1. A pesar de reporrtes favorables de este tratamiento es controversial los resultados obtenidos. Si se diagnostica acalasia se introduce un balon de dilatación de baja presión bajo control fluoroscópico hasta que se obtiene un diametro luminal de 18 a 20 mm. 2. la dialtación del esfinter esogágico superior se realiza con cateter de tipo balón. Earlam RJ Braz J Med Biol Res 1987. Si la estenosis se dilata facilmente y no se encuentra obstrucciónse realiza la manometría. Laryngoscope 2001 Feb. Los autores creen que el reflujo gastroesofágico juega un papel en la aparición de acalasia. la miotomia se indica cuando hay falta de relajación del músculo cricofaringeo.20(2):165-73 1. Respuestas del esfínter esofágico inferior y esófago para graduar la distensión intraluminal. La respuesta del esfínter esofágico inferior (EEI) para graduar la distensión intraluminal del esófago fueron examinados para determinar el umbral de la respuesta y para definir la relación funcional entre el esfínter y el cuerpo esofágico. en contraste con la estenosis orgánica. Sulica L. la manometría tiene también su utilidad. miogénicas y las idiopáticas.2 cm. La respuesta del esfínter esofágico para la inflación volumétrica de 6 balones (1.Nueve pacientes fueron sometidos a una examinación manométrica usando un tubo multiluminal con un balón inflable localizado a 10 cm abajo del EEI. distrofia oculofaringea o inclusión de miositis tienen la mejor respuesta a este manejo. Debe diferenciarse de las enfermedades neuromusculares. los estudios radiológicos utilizando agua soluble con material de contraste es seguida de esofagosccopía.0 cm a 95 mmHg a 2.Am J Med 2000 Mar 6. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas. para que se complete la deglución son necesarios tres elementos. Toxina botulínica: usos básicos y clínicos en otorrinolaringología Blitzer A. La amplitud de la peristalsis primaria incrementó significativamente a 61. los pacientes con divertículos faringeos. la miotomia de realiza de 4 maneras. Sus efectos son también graduados de acuerdo a la dosis. No se relacionó a alteraciones de la deglución. Todavia la eficacia de miotomia cricofaringea es controversial.8 Y 19 mi) fueron registrados en cada sujeto.5 a 2 atmósferas hasta 20 mm de diámetro en este caso se presentó daño a la mucosa en solo un paciente. En el campo de la Otorrinolaringología. los estudios de los resultados aún son incompletos. aspiración frecuente y relajación del esfinter esofágico superior deteriorada. Thompson DFG. se incluye en disfonía 54 . el músculos cricofaringeo. Acalasia cricofaringea primaria y su dilatación con cateter balón Solt J.111(2):218-26 El rol de la toxina botulínica como un agente terapéutico se ha expandido rápidamente en otorrinolaringología. Baranya Megyei Korhaz. Las alteraciones clíncias del paciente disminuyeron después del manejo y el bario al deglutir el medio de contraste mostró paso normal. El EEI respondió a la distensión con un incremento de la presión. Otte JS Eur J Pediatr Surg 1999 Apr . Largos estudios prospectivos seran necesarios para establecer su efectividad en ésta condición.105(7 Pt):723-7 Treinta y ocho pacientes con problemas de disfagia fueron sometidos a miotomía cricofaringea. Tres después del inicio de la disfagia. En algunos pacientes la causa de la disfagia puede ser elusiva. o el paciente puede tener bajo riesgo para una intervención quirúrgica. acalasia cricofaríngea. Nipón Ronen Igakkai Zasshi 2000 Jun. El tratamiento con la toxina botulínica ha sido iniciado recientemente para mostrar algunos beneficios en el control del dolor migrañoso y jaquecas. la videofluoroscopia mostró que la magnitud de aspiración de la tráquea había disminuído y el paciente comenzó 55 . calasia= relajación) es una rara causa de desordenes de disfagia en recién nacidos. distonía oromandibular y blefarospasmo. Kazumi T. Ishihara K. Brin MF Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Mar. Sin embargo. Inyección de toxina botulínica endoscpica para la disfagia cricofaríngea.espasmódica. La calidad de propulsión faringea residual en relación a las valoraciones clínicas. El espasmo ha sido tratado en el pasado con medicación. Uso de la toxina botulínica para el diagnóstico y manejo de la acalasia cricofaringea. Blitzer A. ataxia y neumonía por aspiración. También es utilizada en el control de la disfunción autonómica. Nosotros concluimos que la injección endoscópica de toxina botulínica es una técnica relativamente confiable y segura para el tratamiento de la disfagia asociada con el espasmo cricofaringeo. manométricas y radiológicas se apreciaron por ser . Angelard B. La cinerradiografía con tomas laterales realizadas por un radiólogo experimentado es la mejor técnica diagnóstica. Moine A. el exámen físico y la disfagia fueron revisados. Soliman AM. los cuáles duraron un promedio de 3. 11 de los 12 pacientes mejoraron en sus síntomas. La endoscopia puede ser útil para excluir parálisis de las cuerdas vocales u obstrucción mecánica. Hayakawa M. la toxina botulínica ha acumulado una considerable seguridad y en muchos casos representa una ayuda para miles de pacientes. Laryngoscope 1995 Jul. Dos pacientes eligieron la miotomía cricofaringea para correción permanente de su disfagia. con mejoría parcial en 4 pacientes y fallida en 13 pacientes. Parameswaran MS. estos estudios son difíciles de realizar en neonatos e infantes. Bokowy C.111 (10):871-4 Doce pacientes sometidos a 17 injecciones con toxina botulínica tipo A en el músculo cricofaríngeo para el tratamiento de la disfagia y espasmo cricofaringeo en un periodo de 3 años. Las tablas de los pacientes fueron revisadas. St Guily JL. neurectomía del plexo faringeo y miotomía cricofaringea. Rehabilitación de la disfagia usando catéter por videofluoroscopía en un paciente mayor con síndrome de Wallenberg Katoh J. los tics vocales y tartamudeo. La acalasia en la vejez y las distrofias musculares oculofaringeas tuvieron los resultados más favorables.9as importante predictor de cirugía en el resultado de la relajación del esfínter esofágico superior y el mayor factor en establecer las indicaciones para la miotomía cricofaríngea.116(3):328-30 La acalasia cricofaringea produce disfagia en muchos pacientes. Nosotros hemos encontrado que la inyección de toxina botulínica en el músculo cricofaringeo puede ser útil en el diagnóstico y terapia del espasmo cricofaringeo.9(2) :109-12 La acalasia cricofaríngea primaria (a=ausencia. el tratamiento óptimo de la acalasia cricofaríngea. y en numerosas aplicaciones cosméticas. Dos casos son reportados los cuáles fueron exitosamente tratados mediante una miotomía de la musculatura cricofaríngea. La dilatación con balón ha sido reportada con éxito en varios reportes. acalasia cricofaringea en 7 y desconocido en 7. A través de la historia es esencial el diagnóstico diferencial y la observación de la alimentación del infante. Acalasia cricofaríngea: casos reportados y revisión de la literatura De Caluwe D. como en el Síndrome de Frey. espasmo hemifacial. sialorrea y rinorrea. Clapuyt P. Papel de la propulsión faringea como un indicador de la miotomía del esfínter esofágico superior. sin embargo no ha sido realizada ninguna comparación ni eficacia en ninguna serie entre la dilatación del esófago superior y la miotomía quirúrgica lo cuál queda en nuestra mente. La valoración de la disfagia fue valorada por videofluoroscopia y nosotros intentamos la dilatación mediante un balón para la disfagia cricofaringea. Las causas de las alteraciones fueron musculares en 12 casos. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 Oct. La disfagia y la ataxia fueron causadas por infarto lateral de la médula (síndrome de Wallenberg).8 meses. La manometría esofágica deberá dar información en relación a otros problemas disquinéticos. Reiding R.37(6):490-4 Un hombre de 65 años fue admitido con disfagia severa. Hubo un caso de celulitis cervical postoperatoria en un paciente inmunocomprometido. Los síntoms preoperatorios y postoperatorios. Chaussade S. La presencia de una obstrucción anatómica y la existencia de un defecto neurológico debería ser descartado. neurológico en 12 casos.Perie S. alteraciones de la articulación temporomandibular. La cirugía fue exitosa en 21 pacientes. En 20 años de uso en humanos. Nassogne MC. varios tremores y tics. de Ville de Goyet J. CONCLUSIONES: Los pacientes con las restricciones del esófago corrosivas pueden ser tratados a largo plazo en un programa de auto-bougienage. En tres pacientes con restricción entera del esófago. la secuencia sin fin no podía ser pasada. RESULTADOS: Todos los pacientes respondieron bien al tratamiento. Cantaría CV. 2001 Sep-Oct. seguida por la dilatación per-oral antegrado (Grupo II). Ambos . Bremner CG. ANTECEDENTES: Las restricciones corrosivas del esófago requieren dilatación frecuentemente. tratamiento. MÉTODOS: Análisis de retrospección de datos a partir de 51 pacientes con restricciones corrosivas del esófago vistas en una unidad quirúrgica. El segmento complagido del flujo faringoesfageal discapacitado estaba determinado por la medida de la presión del intrabolo generado por un bolo líquido de 5ml. Crookes PF. OBJETIVO: Determinar la eficacia de la auto-dilatación en el tratamiento de restricciones corrosivas del esófago. Iyer AP. todos mejoraron con el tratamiento. Auto-bougienage: Alivio a largo plazo de restricciones corrosivas del esófago. generales y cirujanos toráxicos). Ann Surg. La etiología de las alteraciones del EES es resumida. Seis pacientes desarrollaron mediastinitis (3. La administración está compuesta porque es más frecuente verla en los mayores. Ranka S. como en el uso de la gastrostomía esofágica percutánea. La selección de pacientes para la miotomía es muy difícil y de mayor importacia para la calidad de vida de los pacientes afectados. 2 y 1 en grupos I. Solamente un paciente que no pudo realizar la auto-bougienage tuvo que ser readmitido y ser enseñado/aprender habilidades nuevas en el procedimiento.2(3):191-5 La reciente literatura sobre las alteraciones del esfínter esofágico superior (E ES) es revisada. Hagen JA. Diagnóstico y manejo de la acalasia cricofaríngea y otras alteraciones del esfínter esofágico superior. Bapat RD. Se daba un seguimiento trimestral durante un año. DeMeester TR. después de las cuales permaneció asintomático. con su fisiopatología. Dieciocho pacientes experimentaron la dilatación per-oral antegrado de la restricción usando los bougies de goma elástica (Grupo I). en referencia a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Peters JH. Mason RJ. Bakhshi GD.a pasar comida por la boca. Indian J Gastroenterol. RESUMEN DE ANTECEDENTES: La patofisiología de los desordenes en la deglución faringoesfageal es compleja. II e III. RESULTADOS: 31 de los 107 pacientes que se sometieron a la miotomía (29%). Desordenes de diglución faringea: Selección para y resultados después de la mitomía. diagnóstico. la presión discapacitada de la apertura del esfínter y el incremento en la presión del intrabolo predice un buen resultado.228(4):598-608 OBJETIVO: Para desarrollar un criterio de selección basado en las propiedades mecánicas de la deglución faringoesfageal que indica cuando los pacientes con la disfagia faringea con beneficios de la miotomía. 15 pacientes experimentaron una dilatación retrógrada seguida por una dilatación antegrado con la secuencia sin fin con esofagostomía (Grupo III). La apertura cricofaringea fue identificada por la presencia de una baja en la presión subatmosférica antes de la llegada del bolo. y manejo. Cook IJ Curr Gastroenterol Rep 2000 Jun. que evita la necesidad de admisiones frecuentes al hospital para la dilatación del esófago. Las opciones médicas y quirúrgicas para mejorar la faringe y minimizar la aspiración son también discutidas. CONCLUSIÓN: Miotomía es beneficial en los pacientes que presentan desordenes faringeos de diglución y evidencias manométricas de apertura del esfínter defectuoso e incrementa la presión del intrabolo. también es asociada con enfermedades neuromusculares y ocurre con una alta prevalencia de enfermedades concomitante. y fue puesto en marcha en un programa domiciliado de auto-dilatación. Los desordenes son específicamente de especialistas médicos (gastroenterólogos. con la relevación significativa de la disfagia y mejora en la salud y los resultados del estudio del bario. Se enseñó a todos los pacientes la auto-dilatación con los bougies de goma elástica como el paso final. otorhinolanringolos. 20 (5): 180-2. 15 pacientes experimentaron la dilatación retrógrada con la secuencia sin fin usando un dilatador del caucho de la India diseñado en el instituto de los autores. Shirodkar SS. que contribuye a la confusión de la entidad. fueron sometidos a una esofagocoloplastía. 56 . 1998 Oct. respectivamente) durante la dilatación inicial. El método de dilatación mediante un balón es exisotso para el estadio crónico de la disfagia cricofaringea y la videofluoroscopia es útil para la valoración cuantitativa de la disfagia y decidir cuando iniciar la vía oral en pacientes mayores. MÉTODO: Ciento siete pacientes sin diverticulum Zenker pero con disfagia faringea y un asesoramiento manométrico detallado para el esfínter esofageo superior (UES). DeMeester SR. para comprobar si realizaban la auto-bougienage correctamente. incluyendo discusión sobre los avances en las mediciones. manometría. Repita 5 veces. . – 1 t. Si se toleran pedazos de hielo (y el paciente tiene dientes) introduzca 1/8 de galleta Frito en polvo de bario y siga los pasos 3-4. 9. 2. Procedimientos generales El MBS será conducido por un patólogo de lenguaje en una habitación para fluoroscopía radiológica usando los procedimientos estándar para dicho estudio. Observe cualquier movimiento de la saliva hacia la vallécula o piriformes. Empiece con ½ cucharita de paleta helada derretida mezclada con polvo de bario. 10. 57 . Si se deglute óptimamente. intente con yogurt. Elevación laríngea D. Repita los pasos 1-4 con sherbet/nieve. 6. evaluación de deglución por endoscopía fiberóptica (FEES). Disfunción cricofaríngea Este estudio se graba para su análisis posterior El terapeuta completa la forma de reporte adjunta Pacientes intolerantes a las secreciones 1. Si se tolera el yogurt. Indique al paciente que degluta. 4. Inversión epiglotal E. intente con pudín. Llenado y vaciado de la vallécula y los senos piriformes C. inmediatamente cambie a una viscosidad de néctar. Nota: la aspiración por desbordamiento es altamente sospechosa de disfunción cricofaríngea Pacientes tolerantes a las secreciones 1. A continuación se muestra el protocolo de MBS usado en el University Hospital of Cleveland. 2.) que equivalen a 4 consistencias y se filman en A/P y/o vistas laterales Las degluciones se graban de la boca al estómago observando: A. Si se tolera el néctar. El paciente se coloca en una posición neutral sentado Se le dan al paciente 5 cucharadas en 2cc-4cc (1/2 t. 3. entre otros. Aspiración H. Movilidad en la lengua B. Introduzca bario fino con los pasos 3-4. estudio de deglución de bario modificado (MBS).Evaluación de la Disfagia Existe toda una variedad de técnicas y procedimiento para evaluar la disfagia: examen clínico. 5. 7. La saliva será visible. meta la cuchara en polvo de barrio de alta densidad. Usando una cucharita de plástico. aumente a 1 cucharita. El MBS es una de las técnicas de evaluación más utilizadas y considerada un excelente estándar ya que proporciona suficiente información para tomar decisiones de tratamiento bien informadas. Constricción faríngea F. Falta de movimiento esofágico I. 8. evaluación de deglución por endoscopía fiberóptica con examen sensorial (FEESST). aspiración o aspiración por desbordamiento. Observe como se indica anteriormente. Deje sólo residuos en la cuchara para mezclarlos con saliva en la boca. (No permita la mezcla de sólidos y líquidos) Si el bario fino no se tolera. Penetración G. Hay varios casos en los que estos síntomas son el resultado de disfunción cricofaríngea. Tradicionalmente. Frecuentemente. 58 . Muchos de los reportes de deglución de bario también tratan la falta de inversión de la epiglotis. con la falta de coordinación. Esta disfunción puede ser debida a un espasmo. hay casos donde un problema de deglución debilitada en la fase faríngea puede causar estos síntomas. Definitivamente. descoordinando o adelantando la relajación.La parte más crítica del MBS es su interpretación: determine POR QUÉ la aspiración ocurre! ¿Falta de coordinación? ¿Problemas de sincronización? ¿Restricciones cricofaríngeas? Muchos problemas de deglución resultan de la falta de habilidad de la faringe para apretar – la parte superior e inferior de la faringe puede no encontrar y apretar al mismo tiempo para permitir que el bolo salga de la faringe. estrechando. en estos casos se puede resolver la disfagia con la ayuda de series de dilataciones cricofaríngeas. los cuales pueden se pueden resolver con un patrón más fuerte de deglución. hay aspiración además de estancamiento y acumulación de residuos en la vallécula y en los piriformes. esta falta de coordinación ha sido considerada como el resultado del debilitamiento de los músculos de la faringe. Frecuentemente. retención del bolo alimenticio en la vallécula y el seno piriforme (13 casos). Ugawa Y. la técnica se ha aplicado a múltiples pacientes con disfagia. El objetivo fue el analizar los resultados de cineradiografia al evaluar pacientes con deglucion normal y patologia. en 30 pacientes consecutivos. el paladar blandd. Cuando dicho mecanismo compensatorio se vuelve insuficiente. la severidad de la enfermedad fue correlacionada perceptiblemente con una historia de neumonía en la aspiración. incremento en la presión de reposo entre las degluciones se detectó en 3 pacientes. provee también informacion para orientación nutriciona. En conclusión. Lagalla R. Watanabe T. De maria M. 16 pacientes tuvieron deglución normal.1% de los pacientes con AMS. Ferraro L. para alteraciones del tracto de alimentación superior. MATRIAL Y MÉTODOS: revisamos la cineradiografia digital de 220 pacientes sin antecedente de cirugía o con alteración orgánica de faringe. La relajación incompleta del esfinter del esófago superior sepresentó en el 23.Abstracts Estudio cineradiográfico digital de disfagia. Acquaro P. Nilsson H. DISCUSION y CONCLUSIONES: el estudio videofluorográfico es un paso importante el la evaluación diagnóstica de pacientes con disfagiapero también para determinar la presenta de aspiración a la via aerea.4 mm Hg y a 85. El trago de bario y la manometría son complementarios. 35 (1): 30-4 Para obtener información sobre la función muscular en pacientes con disfagia deglución simultanea de bario y manometría computarizada con transductores se usaron para evaluar la faringe en su segmento faringoesofágico. en 5 se descarto disfunción del segmento faringoesofágico.42. nuestra experiencia Barbiera F. Ekberg O Acta Radiol1994 Jan. reducción de movimientos de laringe y hueso hioides en 9 casos. 2003 Jul. Nitou T. El exámen radiológico dínámico se considera importante solo para diagnóstico pero tambien para planear una terapia de rehabilitación y un tipo de nutrición adecuada para cada paciente y para verificar los resultados de los mismos. parálisis faringea en un caso. faringe y la union gastro esofágica con una secuencia cineradiografica de 12 cuadros por segundo. Ann Otol Rhinol Laryngol. aspiración del medio de contraste en 17 casos. la combinación de estos procedimientos da información sobre la presión en el transporte del bolo alimenticio 59 . La extensión el uso de sistemas de rayos X ha ampliado su uso.3 +/. Aunque los resultados de la videofluoroscopía no fueron correlacionados con una historia de neumonía en la aspiración. Se calcula que en EEUU cerca de 8mi! a 10mil personas mueren debido a asfixia. D agostino T. Presión en la deglución orofaringea e hypofaringea de los pacientes disminuyó a 73. RESULTADOS: 137 (62%) de los pacientes no presentaron alteración de deglución aunque solo 7 pacientes tuvieron exámen ñsico negativo. espasmo cricofaríngeo en 6 casos. Tayama N.9 mm Hg. permite distinguir pacientes con deglución normal de aquellos con alteraciones de la fase oral o faringea. Videoradiografia y videomanometria computarizadafaringea simultanea Olsson R. hernia del hiato en 20 casos mientras que el 64% de los casos presentó una disfunción compleja y alteraciones simultáneas.48. En 23 casos altraciones funcionals de esófago fueron detectados. 104 (3): 125-33 Propósito: Las alteraciones de deglucion se deben a diferentes causas. los pacientes con AMS están en riesgo de una neumonía en la aspiración mientras aumenta la severidad de la enfermedad. se forma un relejo que evita la penetración a vias aereas. Los resultados anormales en la videofluoroscopía generalmente eran constantes con los de la enfermedad de Parkinson. Higo R. al inicio el paciente tiene control compensatorio para mantener un estado nutricional.9 +/. La manometría se coloco bajo el control del f1uoroscopio dando mediciones localizadas de la presión en faringe. penetración subepiglótica (62 casos). Video-fluoroscópico y evaluación manométrica de la función de deglución en pacientes con atrofia en múltiples sistemas. todos de quienes habían tenido AMS por más de 5 años. Radiol Med (Torino) 2002 Sep. y un incremento en la presión de contracción fué registadoen 2 pacientes. El resto de los pacientes 83 de ellos presentaron alteraciones en la fase oral (8 casos) alteraciones del movimiento lingual (4 casos). y la función de deglución de los pacientes con la duración de más de 5 años de AMS se debe seguir rutinariamente con videofluoroscopía y manometría. Fiorentino E. En 35 casos la hernia hiatal se aprecie mientras que en 69 casos se relaciono con reflujo gastroesofágico. 112 (7): 630-6 Investigamos la función de deglución en 29 pacientes con atrofia en múltiples sistemas (AMS) por videofluoroscopía y manometría. Parisi M. Todos los examenes se realizaron de cuardo al protocolo estandar evaluando dinamicamente la laringe. respectivamente. que eran perceptiblemente diferentes de la presión del grupo de control. se puede producir aspiración masiva de alimento en las vias aereas y complicar la patologia. ANTECEDENTES: Desórdenes en la deglución son síntomas comunes en muchas enfermedades neurológicas.30) milímetros en descanso. no fue influenciada por el sexo. 27 (3): 293-5 Ekberg O. Eicke BM. La disfagia orofaringea tiene alta morbilidad. 5. 2003 Marzo. Dieterich M. 60 . La elevación laringea en diversos tipos de disfunción faringea fue determinada en 60 pacientes sin-disfagia y 75 con disfagia. MÉTODOS: Los datos fueron obtenidos a partir de 42 voluntarios sanos (edad media: 57 +/. de quienes una porción sustancial cursan con disfagia. Jnl Clin Gastroent 2001. está expresado en porcentaje de la elevación máxima. pero la utilidad de la manomatría del esfinter esofágico superior y de la faringe no ha sido adecuadamente reconocida. distrofia muscular oculofaringea. aunque la elevación laringea máxima era normal. Urban PP. La distancia entre el hueso hioide y el extremo superior del cartílago de la tiroides durante la elevación laringea fue determinado fácilmente por la función del modo de video. en el momento que cuando el bolo alcanzó el nivel de thevalleculae. Análisis sonográfico de la elevación laringea durante la deglución. mortalidad y costo. Es posibleasí determinar la causa primaria de la disfagia analizando los resultados de la manometría. La elevación inicial era el 30% más bajo (p = 0. Este artículointenta clarificar esta situación. el 22% del bolo más bajo (p = 0. Acta Radiol Diagn (Estocolmo). Elevación de la faringe y del ancho del segmento faringeo del esófago durante la deglución. Gullberg B. Br J Radiol. Por lo tanto. que fue puesta en la posición longitudinal sobre la laringe. la distancia más corta durante la deglución fue de 5 o 10 ml de agua era 85 (+/. Para los pacienes con disfagia orofaringea. La elevación laringea fue medida en el momento cuando el bolo alcanzó el nivel de los valleculae y en el máximo elevación. Elevación de la laringe en cineradiograma normal y anormal. Su uso combinado nos permite entender el proceso fisiopatológico que causa los síntomasdel paciente.3) bajo condiciones fisiológicas. Ocurre en un tercio de todos los pacientes post evento vascular cerebral y arriba del 60% de los pacientes que requieren asistencia tienen dificultades para alimentarse. La elevación de la faringe y de la laringe en la deglución en 10 pacientes con una relajación defectuosa del músculo cricofaringeo. 1986 Junio.10) (p < 0. CONCLUSIONES: El ultrasonido es un método viable y no-invasivo en la investigación de la elevación laringea durante la deglución.Manometría del esfinter esofágico superior y de la faringe en la evaluación de disfagia Hila A. Esta visualización permitía el contorno y la sombra acústica del hueso hioide y del cartílago de la tiroides. La relación entre el volumen del bolo (2.06) en ésos con el incoordinación del músculo cricofaringeo comparado con los pacientes sin la disfunción. J Neurol. como aquellos con disfagia esofágica el estudio con trago de bario requiere la manometría de manera complementaria solamente. se puede concluir que una relajación defectuosa del músculo cricofaringeo en la deglución no tiene ninguna relación a un defectuoso elevación faringeo-laringeo. Todos los sujetos fueron examinados con bario y cineradiografía líquida en 50 cuadros/segundo. Inicialmente se revisó la anatomía y fisiologia del area. la edad o la presencia de la disfagia.5 ml de volúmen (p < 0. y da una perspectiva de pronóstico. La elevación laringea relativa media en los pacientes con la disfagia neurogenica fue reducida solamente al 42% (+/.8 años) con disfagia debido a diversas enfermedades neurológicas usando 7.5. La mayor parte de los estudios indican que la manometría de el esfinter esofágico superior y de la faringe provee información 001 primaria en pacientes con disfunción orofaringea. La disfunción faringea fue asociada a bajar perceptiblemente la elevación inicial de la laringe. 10 y 20 ml) y la elevación de la laringe durante la deglución era determinado en 10 individuos sin-disfagia y 10 con disfagica con una disfunción faringea. Castell JA. Anomalias que varian en cada caso como en la enfermedad e Parkinson. Permite la visualización directa del movimiento laringeo deteriorado en pacientes con disfagia neurogenica. 1993 Sep.05) en los 10 individuos con disfagia. 66 (789): 768-72 Sundgren P. La faringe y la laringe se movieron más arriba entre pacientes con una relajación defectuosa del músculo cricofaringeo. RESULTADOS: En sujetos sanos encontramos una distancia media de 220 (+/. era más bajo con los volúmenes del bolo de 10 y 20 ml comparados con el bolo de 2. 250 (3): 333-7 Kuhl V.5 megaciclos lineares punta de prueba del arsenal. inicial y máximo.11) milímetros y representa una reducción del 61% (+/. La enfoque de este estudio piloto era analizar la excursión vertical laringea durante la deglución no-invadida usando técnicas de ultrasonido sonográfico en pacientes con disfagia comparado con voluntarios sanos. fue comparado con 10 pacientes normales. La elevación de la laringe. La elevación de la laringe en el momento cuando el bolo alcanzó los valleculae.03) en pacientes con la aspiración del material en la tráquea. Maly P.19 años) y 18 pacientes (edad media: 63 +/. Castell DO.0001). acalasia yesclerodermia. 33: 355-361 El uso de manometría esofagia se ha visto incrementada. La manometría faringea y del esfinter esofágico superior tiene validez en evaluar pacienes candidatos a miotomía o dilatación.007) en ésos con encierro defectuoso del vestíbulo laringeo sin la aspiración y el 16% más bajo (p = 0. 61 . De los 18 pacientes. Lang IM. Gastroenterology 1990 Nov. Halum SL. 113 (6): 981-4 OBJETIVOS/HIPOTESIS: Aunque el músculo cricofaringeo tiene una estructura parecida a un anillo. 1 paciente requirió dilataciones del esófago postoperatorias para una restricción del esófago distal a cricofaringeo. la constelación de hallazgos en los pacientes estudiados sugieren que la patogénesis de las bandas cricofaringeas fueron reducida su distensibilidad en donde la relajación cricofaringea no se distendió normalmente durante la disfagia. DISEÑO DEL ESTUDIO: Investigación clínica retrospectiva. CONCLUSIÓN: En los pacientes que presentan disfagia y la evidencia de lesión vagal unilateral. En conjunto. los médicos pueden ver la causa de las ondas de presión manométricas. En los pacientes tratados con miotomía cricofaringea ipsilateral. Esta condición ha sido denominada !lacalasia cruicofaringea". las pruebas del electromiografo. Estos factores deberían ser examinados en valoración de la disfunción cricofaringea para guiar a un manejo apropiado. Toohill RJ. La característica común era una barrera tipo estante unilateral en la vista posterioranterior cricofaringea que con la reunión del bolo líquido en el seno pyriform ipsilateral y el desvío episódico al lado contralateral. RESULTADOS: El resultado de dieciocho pacientes demostraron características de disfunción cricofaringea unilateral del músculo con estudios videofluoroscopicos de la deglución. mientras que los 14 pacientes restantes tenían resolución funcional de su disfagia. Resultados de las examinaciones videoestroboscopicas demostraron la debilitación vocal del movimiento del doblez en 14 pacientes. Esta entidad no ha sido bien descrita en la literatura. Laryngoscope 1987 Apr. Mc Connel FM. En los 4 restantes de 18 pacientes. a) Los pacientes con bandas cricofaringeas mostraron un peristaltismo normal en la faringe.99(5): 1269-74 Los pacientes con una banda cricofaringea prominente visible por radiografía son generalmente consideradas por tener espasmo cricofaringeo. Usando la manofluorografía. c) flujo normal y d) duración normal de apertura del esfínter esofágico superior para diferentes volúmenes. Las mayores anormalidades en los pacientes con bandas cricofaringeas fueron a) dimensiones máximas reducidas del esfínter esofágico superior durante el flujo de bario transesfinteriano y b) presión intrabolo incrementada. El entendimiento de la fisiopatología del SFE ha sido limitada. las examinaciones videoestroboscopicas. b) Presión del esfínter esofágico superior normal. y los resultados de la prueba electromiográfica (n = 4) indicaron una implicación laringea superior unilateral del nervio. la disfunción unilateral cricofaringea puede producir una disfagia significativa. Simultáneamente los exámenes con videofluoroscopia y manometría de la faringe y el esfínter esofágico superior fueron realizados en una cohorte de 6 pacientes con una banda cricofaringea prominente y en 8 pacientes control. 97 (4) :483-9 El exámen de el segmento faringoesofágico (SFE) es usualmente limitado a la manometría o a la toma de bario. Kern MK. los resultados en estudios postoperatorios de la deglución y resultados en los pacientes también fueron revisados.Biomecánica de las bandas cricofaringeas Dantas RO. para observar lesión vagal asociada del nervio. El objetivo del estudio era identificar los resultados característicos en la deglución con un estudio videofluoroscópico en pacientes con disfagia secundaria a la disfunción cricofaringea unilateral. 14 tenían historial constante con lesión vagal secundaria al trauma (n = 2).Brasseur JG. La manofluorografía es una técnica en la cuál nos permite simultáneamente el análisis tanto de la manometría como de la videofluoroscopia de la deglución en una pantalla de video. Danielson SK. cuidadosas el gravamen de la opinión posterior-anterior sobre estudio videofluoroscopico de la deglución se debe incluir para evaluar para la disfunción cricofaringea unilateral. tomaron de 2-30 mi de bolos de bario y fueron registrados. lesión yatrogénica (n = 2). De los 15 pacientes tratados con miotomía cricofaringea ipsilatera. Estudios en la deglución videofluoroscopica en la disfunción cricofaringea unilateral. o enfermedad del sistema nervioso central (n = 3). Kulpa JI. 2003 Junio. Doods WJ. Laryngoscope. Merati AL. MÉTODOS: Los historiales clínicos. y los estudios videofluoroscopicos de la deglución eran realizados en una serie de pacientes que se presentaron en nuestra institución a partir de 1993 hasta el 2001 con disfagia y los resultados de los estudios videofluoroscopicos en la deglución sugieren que la disfunción unilateral cricofaringea en una visión posterior-anterior. En cada sujeto. Ocho pacientes no tenían evidencias de disfunción cricofaringea (es decir. la cuál puede conducir a una miotomía cricofaringea. implicación neoplástica (n = 7). barra cricofaringea) en micas laterales. y evaluar los resultados de los pacientes que continúan con miotomía ipsilateral cricofaringea. las examinaciones videoestroboscopicas demostraron la abducción vocal normal del doblez pero al alargar deteriorado con un boquete posterior. Cook IJ. Este estudio demuestra que la elevación laríngea y el tiempo de disfagia también puede jugar un importante rol en controlar la presión y función en el SFE durante la deglución. El objetivo de este estudio fue para determinar la patogénesis de las bandas cricofaringeas. el cuál es el mayor músculo que compone el esfínter esofágico superior. Función en el segmento faringoesofágico Mendelsohn MS. Jaradeh SS. y resultados de la prueba electromiográfica en las lesiones vagal unilaterales confirmadas en los que experimentaron la prueba electromiográfica (n = 6). La disfunción es usualmente etiquetada como acalasia cricofaringea o incoordinación. e. estimular los dorsiflexores del tobillo durante la marcha TENS (estimulación eléctrica transcutánea del nervio) el uso externo de estimulación eléctrica para el manejo del dolor. EMS (estimulación eléctrica del músculo) la estimulación eléctrica para activar al músculo denervado. Efectos de la estimulación eléctrica De manera simplista.Estimulación Eléctrica en el Tratamiento de la Disfagía Introducción La estimulación eléctrica ha sido utilizada desde hace mucho tiempo.produce una sensación. contracción. Es sabido y se ha reportado en diferentes términos envueltos en su aplicación particular. incrementa el tono 3) Polariza tejidos .produce una contracción. existen tres efectos básicos que pueden ocurrir en el cuerpo cuando se envía una corriente. El mayor logro es fortalecer músculos débiles y mejorando su control. cambios en la permeabilidad de la membrana Funcional y prácticamente estos efectos se utilizan de las siguientes maneras: Mejorar la función muscular o aumento del ROM o mejorar la fuerza o reeducar patrones de contracción y sincronía o corregir tono muscular anormal Mejorar la funcionalidad del movimiento Control del dolor Estimular la cicatrización Reducción del edema Combatir las infección e inflamaciones (Iontoforesis) Pruebas electrofisiólogicas (evaluar estados de inervación) 62 . reflejo. 1) Despolarizar nervios . Algunos de los términos comúnmente utilizados: NMES (estimulación eléctrica neuromuscular) el uso de la estimulación eléctrica para activar los músculos a través de la estimulación de los nervios periféricos motores. Aun ahora es de gran utilidad.favorece cambios en la función metabólica. su logro es retardar la atrofía muscular.g. 2) Despolalriza fibras musculares . mayormente aliado a los profesionales de la salud.. y mejorar la irrigación local FES (estimulación eléctrica funcional) el uso de la NMES para promover actividades funcionales. negative outside Terms: Action Potential Termino: Potencial de Acción Depolarization travels along the nerve. towards the spine o Termina en Results in Contracción Contraction Sensación Sensation 63 . hasta el músculo o la espina. o La Polarity polaridad reverses: se revierte: la nerve cell becomes célula nerviosa se vuelven positive inside and positivas dentro y negativas fuera. desde su the muscle and/or punto inicial de despolarización.Terms: Polarity Termino: Polaridad Difference in electrical charge the two o Diferencia between de la carga eléctria entre los dos lados of de la sides a membrana. Positive outside Negative inside Termino: Despolarización Terms: Depolarization Event during which this difference in o Diferencia Evento durante el electrical charge cual la diferencia es el cambio changes en la carga eléctrica.membrane o Celula Nerviosa cell Carga Nerve positiva afuera Carga negativa adentro. towards través del nervio. from initial point of o Laits despolarización viaja a depolarization. La polaridad puede ser negativo o positivo. 2 electrodos. i.. etc.dos electrodos del mismo tamaño. los electrodos cambian de positivo a negativo y viceversa Anodo El electrodo positivo lo es en relación al otro electrodo Polo positivo del circuito Si la corriente es bifásico. Cátodo El electrodo que es negativo. lo es con respecto al otro electrodo Polo negativo del circuito Sí la corriente es bifásica. músculo. "Esta ruta de menor resistencia eléctrica" es a través de tejidos que favorecen el paso de la corriente fácilmente. ninguno es considerado de disperción (tierra ?). plomos (?tierra). La corriente se mueve de un lado al otro. A los polos se les llama ánodo y cátodo. no hay polaridad Canal Un circuito eléctrico: tiene una fuente de poder.un electrodo pequeño (electrodo activo o de tratamiento) y un electrodo largo (electrodo indiferente o disipación) Bipolar .e. esta es la colocación de la terapia VitalStim 64 . En corrientes alternas este movimiento cambia continuamente de dirección. Los mecanismos modernos tienen por lo menos 2 canales separados. sangre. sinoviales. y es atraído al otro polo. Esta densidad disminuye conforme la corriente viaja a través de los tejidos siguiendo el camino de menor resistencia hacia el polo opuesto. En la ilustración superior queda claro que la corriente eléctrica de un polo al otro.Conceptos básicos Circuito eléctrico Cada circuito eléctrico tiene un lado negativo y positivo. Conforme la corriente sale de un electrodo la corriente tiene cierta densidad. Solo cuando el paciente completa el circuito la electricidad puede viajar a través del canal. Cada canal es un circuito eléctrico independiente con corriente de un electrodo al otro (del polo positivo al negativo) Colocación de circuitos Monoplolar . Aumentar la corriente puede incrementar la fuerza de contracción y de la sensación Tipos de corriente Tres grandes grupos: Corriente directa continua (corriente Galvánica) o Flujo continuo unidireccional de partículas cargadas (electrones) . 1 Monopolar Bipolar 2 channels Corriente Flujo o movimiento de partículas cargadas (electrones.Ch.la corriente se mueve en una sola dirección o Utilizada en la práctica PT/OT. solo para iontoforesis o Tiene un efecto polarizador en el tejido por debajo del electrodo Corriente Alterna o Flujo bi-direccional ininterumpido de partículas cargadas o La corriente periódicamente cambia de dirección 65 . menor corriente y viceversa. 2 Bipolar Ch. iones) del polo positivo al negativo Medida en amperes Rango de flujo (intensidad) también se refiere a la amplitud Rango de flujo (intensidad) puede cambiar dependiendo de la resistencia Ley Ohm's (I=V/R)maneja la relación entre intensidad y resistencia: mayor resistencia. etc. la polaridad no es una perspectiva médica que se considere. asimétrico.el máximo valor de la corriente que se alcanza en un pulso monofásico o para una sola fase pulso en pulso bifásico Asociado con la profundidad de la penetración 66 . En corriente bifásica de pulso simétrico o alternante. monofásico polifásico. balanceado. bifásico.el número de ciclos o de oscilaciones por segundo es llamado frecuencia y se mide en Hertz (Hz) o Se utiliza para mejorar sus dispositivos o En forma pura no es muy utilizada en la clínica o No tiene efecto polarizante Corriente Pulsada o Flujo cesa por un tiempo determinado hasta el siguiente evento o Tipos de onda La forma de representación visual de corriente pulsada en un trazo corriente/tiempo o voltaje/tiempo Puede ser simétrico.Dos corrientes cambian y hacen un solo ciclo . no balanceado. Las ondas bifásicas son muy comunes en la estimulación muscular. el tejido por debajo de ellos es tratado de igual forma. Onda bifasica asimetrica Onda bifasica simetrica Monofasica interrumpida Doble pulso monofasico de punta interrumpida Amplitud Pico de amplitud . La polaridad se alterna rápidamente entre los electrodos. cada pulso contiene 3 o mas fases Frecuencia Número de pulsos por unidad de tiempo El rango de oscilación o alternanacia en los ciclos por segundo Se mide en pulso/seg (PPS) o Hertz (Hz) Se conoce como rango de pulso p pulso/seg. Gels sintéticos son mejores en tratamientos de 30 min.Pulso Un evento eléctrico aislado separado por un tiempo dado del siguiente evento Tamaño del pulso: duración del pulso. cada pulso contiene una sola fase En una corriente bifásica la corriente va hacia un electrodo.. Diferentes tipos o electrodos se consiguen en el mercado. Los electrodos modernos son fáciles y cómodos de usar. o más 67 . regresa y así sucesivamente entre los electrodos. usualmente medida en microsegundos Fase Flujo de corriente unidireccional en un registro corriente/tiempo En una onda monofásica la corriente va en una sola dirección y se detiene. regresa y se detiene. cada pulso contiene 2 fases En una corriente polifásica la energía va. o frecuencia de estimulación La frecuencia idealmente debe escogerse según el tejido: nervio o músculo La mayoría de los protocolos de estimulación buscan una frecuencia entre 30 y 80 Hz Onda VitalStim Electrodos Un electrodo es utilizado para aplicar (o registrar) corriente eléctrica. se hace evidente por punsadas.Primero se deberá limpiar la piel de aceite. piel muerta y en los hombres para mejorar el tratamiento.g.. picazón y un nivel de estimulación más alto del requerido para la misma respuesta física 68 . piquetes o nivel de estimulación mayor al requerido para la misma respuesta física Los electrodos deberán: Tener una impedancia baja con la piel Manejo de corriente uniforme Mantener un contacto uniforme con la piel Permitir el movimiento de la parte del cuerpo Evitar la irritación de la piel Guía general de los electrodos: Se recomienda utilizar algún gel sintético para tratimentos de 30 minutos o mayores Se debe de limpiar la piel antes del uso. en hombres deben estar bien rasurados. para hacer más confortable el tratamiento. asegurese de quitar tierra. dejando la posibilidad para concentrar la corriente debajo del electrodo. aceites. polvo. se afloja el electrodo) la uniformidad de la conducción de la corriente cambia y hay posibilidad de una alta concentración de corriente (alta densidad de corriente) bajo el electrodo. los electrodos deberán: Ser del tamaño correcto Ser colocado en el lugar correcto Estar espaciado correctamente Estar correctamente adherido Influencia de la colocación y el tamaño del electrodo Vías de flujo de la corriente Concentración de la corriente en el tejido Conforme disminuye el tamaño de electrodo se aumenta la densidad de la corriente y la resistencia Resolución de problemas relacionados con los electrodos: Cuando cambia el contacto del electrodo con la piel (e. piel muerta. Cuando el electrodo en contacto con la piel cambia (se pierde) la uniformidad de la conducción cambia. Para tener el mejor efecto. algunos signos de esto son punzadas. la piel debe de estar bien rasurada. Contacto óptimo Contacto pobre Cuando un paciente babea sobre los electrodos, hay consideraciones higiénicas serias, posiblemente haya contacto pobre. NO vuelva a usar los electrodos en estos casos. ¿Se pueden usar electrodos PT regulares y cortarlos? No. Los electrodos VitalStim tienen un conector central en lugar del conector típico de cola de cochino – mejor conductividad. Un electrodo VitalStim es diseñado para tener conductividad óptima en sesiones de 1 hora. ¿Se pueden volver a usar los electrodos varias veces? No. Los electrodos pierden su habilidad para conducir electricidad con el tiempo. Los electrodos VitalStim se “gastan” normalmente después de 1 hora de uso aproximadamente. Por razones de higiene, se recomienda usar los electrodos una vez. Precauciones y Contraindicaciones Se presentan y discuten algunas contradicciones y precauciones. Contraindicaciones: se deberán tener siempre presentes y evitar el unos de la estimulación eléctrica. Precauciones: especial precaución se tendrá si se utiliza la estimulación eléctrica. Precauciones y Contraindicaciones específicas de VitalStim El aparato se deberá utilizar con precaución en pacientes con problemas cardíacos como marcapasos. (Nota: Se ha demostrado que el uso de TENS son seguros en la presencia de marcapasos). Ramussen MJ, et al: Can transcutaneous electrical nerve stimulation be safetly used in patients with permanent cardiac pacemakers? Mayo Clin Proceedings 63(5):443-5,1998 Chen D,et al<<<<<. Cardiac pacemakers inhibition by transcutaneous electrical nerve stinulation. Arch Phys Med Rehabil 71(1):27-30,1990 Shade SK: Use of transcutaneous electrical nerve stimulation for a patient with a cardiac pacemaker. A case report. Phys Ther 65(2):206-8,1985 El uso del aparato está contraindicado en pacientes que presentan demencias severas y con logorrea. La verbalización constante puede favorecer la broncoaspiración durante el uso de la vía oral 69 También se encuentra contraindicado su uso en pacientes con reflujo importante debido al uso de tubos de alimentación. Estos pacientes están propensos a presentar cuadros repetidos de neumonía por aspiración, el uso del aparato no ha sido estudiado en esta población. Su uso se contraindica en pacientes con disfagía por medicamentos. Esto se debe a la posible aspiración que se puede presentar durante el uso de la vía oral Contraindicaciones generales para el uso de la estimulación eléctrica Alta intensidad de estimulación sobre el área cardiaca directa aplicar directo sobre un tumor o una infección la estimulación causa un incremento del meta bolismo local que agrava la situación. Estimulación directa sobre el abdomen de mujeres embarazadas En áreas de enfermedades vasculares periféricas (PVD) o tromboflebitis - la contracción muscular puede liberar embolos. NOTA: Las contraindicaciones se establecen por seguridad para el paciente y operador. La FDA garantiza la seguridad del público haciendo revisiones de la literatura para determinar si el aparato o su aplicación es seguro para su manufactura. Históricamente existen precauciones y contraindicaciones establecidas para el uso de la estimulación eléctrica. También VitalStim ha sido evaluado por la FDA, y aprobado su uso en la disfagia. Precauciones generales para el uso de la estimulación eléctrica En pacientes con marcapasos y otro tipo de electrodos - pueden interferir en la señal. Se sugiere que pacientes con auxiliares auditivos los apaguen. En áreas con demasiado tejido adiposo - no pueden llegar al músculo sin incrementar demasiado la intensidad de estimulación, pudiendo obtener una respuesta autonómica Cercano a la diatermía porque puede interferir con la salida eléctrica de la unidad de VitalStim Cuando se aplica sobre tejido anestesiado o en pacientes incapaces de dar respuestas claras, se pueden obtener reacciones no deseadas al estimular y el paciente no es capaz de reportarlas. Cuando el movimiento activo esta contraindicado - es importante solo utilizarlo cuando la contracción muscular esta permitida Enfermedades epilépticas - la literatura habla de las precauciones de su uso sobre ciertas áreas, especialmente prominencias óseas en pacientes con crisis epilépticas. La estimulación por problemas de deglución, no es fuerte, no se aplica sobre superficies óseas, es segura su aplicación Sobre heridas abiertas, excepto aquellas en que se utilicen electrodos especiales Sobre la carótida: esta precaución se ha tomado ya que se piensa que la estimulación eléctrica de esta área puede causar fluctuaciones en la presión, no ha sido confirmado. Papel de la Food and Drug Administration (FDA) Para asegurar la seguridad de los pacientes y operarios, se establecen precauciones, advertencias y contraindicaciones. El papel de la FDA es garantizar esta seguridad al público. La FDA lleva esto a cabo revisando la literatura profesional para determinar si el dispositivo o la aplicación es segura al usarla como indica el fabricante. Históricamente, algunas contraindicaciones y precauciones han sido detectadas al usar estimulación eléctrica. La mayoría no han sido aplicadas por la FDA al considerar la terapia VitalStim. La unidad de estimulación VitalStim es el único dispositivo que ha recibido aprobación para comercializar por parte de la FDA en el uso de estimulación eléctrica en la disfagia. El siguiente texto aclara el uso por parte de la FDA de los términos “Precaución”, “Advertencia” y “Contraindicación” (http://www.fda.gov/cdrh/ohip/guidance/1128.html). 70 “Una advertencia alerta al lector acerca de una situación que, si no es evadida, puede resultar en la muerte o daño severo. [ANSI Z535.4-1998] Puede describir reacciones serias adversas y riesgos de seguridad. La designación de una alerta de riesgo como “advertencia” se reserva a problemas significativos. El término ADVERTENCIA se usa generalmente como una palabra de señalización para este tipo de alertas de riesgo. Si un problema puede llevar a la muerte o a un daño severo, la FDA espera que se resalte la advertencia en un cuadro. El término precaución se usa para una declaración de alerta de peligro que advierta al lector de una posible situación riesgosa, la cual, si no se evita, puede resultar en un daño menor o moderado al usuario o paciente, o daño al equipo u otra propiedad. [ANSI Z535.4-1998] También puede ser usado para alertar contra prácticas inseguras. Esto incluye el cuidado especial necesario para el uso seguro y efectivo del dispositivo y el cuidado necesario para evitar algún daño a un dispositivo que puede ocurrir como resultado del uso o uso indebido. La palabra PRECAUCIÓN es generalmente usada como una palabra de señalización de una declaración de precaución. La distinción entre advertencias y precauciones es cuestión del grado de probabilidad y seriedad del daño. La audiencia objetivo del etiquetado de dispositivos médicos (gente que practica el cuidado de la salud y usuarios del dispositivo en el hogar) generalmente reconocen la jerarquía de las alertas de riesgo, siendo las advertencias las de naturaleza más seria y las precauciones las menos serios pero importantes. Como contraindicaciones, se entiende un término usado en situaciones donde el dispositivo no puede ser usado porque el riesgo de ser usado claramente es mayor que el beneficio. En esta instancia, usualmente existen datos que apoyan esta posición. 71 Philip M. Inhibición de los marcapasos cardiacos por un estímulo eléctrico nervioso transcutáneo. Aithal KH. Aunque el potencial para que las unidades electrónicas transcutáneas del estímulo del nervio (TENS) interfieran con la función apropiada de marcapasos cardiacos está bien documentado. Las unidades TENS deben de utilizarse con la precaución en pacientes con ICDs. Con un estímulo medio de 24. (d) Radiofrecuencia (RF) para el transcateter ablación . no ocurrió ningún episodio de interferencia. Realizamos las siguientes pruebas: (a) Diatermia de onda corta: varias posiciones del electrodo en cerdos y 8 pacientes con marcapasos. Una de sus pocas contraindicaciones es la presencia de marcapasos cardiacos. y un área más baja del brazo ipsilateral a los marcapasos. Borgioli A. Rossi D. Describimos a un paciente en quien una unidad TENS creó un artefacto eléctrico que fue interpretado por un ICD intransvenoso como una fibrilación ventricular. los electrocardiogramas durante las pruebas del TENS no revelaron una disfunción en los marcapasos. Philip PA. conduciendo a la entrega de la terapia inadecuada. Thorsteinsson G. 1998 Oct. condujimos un estímulo eléctrico nervioso transcutáneo se estudia en cuatro sitios anatómicos--el área lumbar. electroterapia y radiofrecuencias) en seres humanos y animales. Philbin DM. no se utilizó una posición que ha preocupado a otros y que se debe evitar probablemente hasta que se haya probado la seguridad de esta. 63 (5): 443-5 En 51 pacientes que tenían 20 diversos modelos de marcapasos cardiacos permanentes. 72 . 12 resecciones gástricas.7 hertzios. 71 (1): 27-30 El uso del estímulo eléctrico nervioso transcutáneo (TENS) ha aumentado estos últimos años para el tratamiento de dolor crónico. Sugerimos el uso de una supervisión cardiaca extendida para los pacientes con marcapasos durante el uso prolongado de TENS para asegurar la seguridad y determinar cualesquiera necesitan para la reprogramación de un marcapasos. Vaccari M. Vlietstra RE. La proximidad del sitio del estímulo al generador de pulso no tenía ningún efecto. Monga TN. Fazi A. 1988 Mayo. 1990 Enero. creemos que la mayoría de los pacientes con marcapasos cardiacos permanentes pueden experimentar con seguridad un estímulo nervioso transcutáneo. 21 (10): 2010-1. 6 cholecystotomies. Marieb mA. (b) Cuchillas de electrocirugía: varias pruebas en cerdos con las cuchillas de electrocirugía unipolar. 6 pruebas en seres humanos durante la implantación automática del desfibrilador usando las cuchillas para electrocirugía de dos-polos. 23 pacientes con marcapasos experimentaron la cirugía abdominal (3 hernias inguinal. 2 aórticos aneurisma con cuchillas para electrocirugía de dos-poloe). No estudiamos en paralelo colocando los electrodos al vector del electrodo de los marcapasos. En ambos casos. Los resultados de los estudios fueron totalmente negativos y. cuchillas de electrocirugía. Minerva Cardioangiol. Schoenfeld Mh. la pierna izquierda. Descargas inadecuados entregadas por un ICD como resultado de potenciales detectados por una unidad electrónica transcutánea de estímulo nervioso. por lo tanto. la espina dorsal cervical. pero una supervisión cardiaca ampliada con el monitor de Holter demostró una interferencia con la función de los marcapasos. Lebrun E. Hayes DL. nos convencen de que los marcapasos de hoy son mucho más confiables y por lo tanto mucho mejores contra interferencias de fuentes electromágneticas externas. sin embargo.Abstractos de literatura ¿Se puede utilizar un estímulo eléctrico nervioso transcutáneo con seguridad en pacientes con marcapasos cardiacos permanentes? Rasmussen MJ. En base a nuestros resultados. (c) Electroterapia (TENS): en cerdos. Clinica de establecimiento del paso Electrophysiol. hay informes inmóviles de interferencia electromágnetica con los marcapasos y los pacientes que usan marcapasos. pero se requiere de una evaluación cuidadosa y supervisión cardiaca ampliada. Mayo Clin Proc. o reprogramación de los marcapasos. Presentamos a dos pacientes que fueron probados con los TENS para diversas quejas de dolor crónico. Hemos estudiado los efectos de varias fuentes electromágneticas (diatermia de onda corta. Chen D. 42 (1-2): 27-32 En la última década ha habido avances considerables en tecnologías cardiacas del electroestimulación. una interacción adversa entre una unidad de los TENS y un ICD nunca no se ha divulgado. Cambios en marcapasos y los portadores de marcapasos como resultado del uso de diversas fuentes de energía electromágneticas [Artículo en italiano] Vergassola R.varias pruebas en cerdos. Arc Phys Med Rehabil. 1994 Febrero. inhibición. Los pacientes con marcapasos cardiacos no deben ser excluidos del uso del TENS. Los clínicos han recomendado que se realice una supervisión cardiaca por un período orto de interrupción durante el primer uso de TENS para verificar la seguridad. Estas anormalidades no se repitieron después de reprogramar la sensibilidad del marcapasos. Chiodi L. Rasmussen MJ. Hammill SC. y varias fuentes comúnes en el lugar de trabajo. En los 4 pacientes documentados en este informe. el paciente debe ser supervisado por un electrocardiográfico durante el uso del imán y el dispositivo interrumpido cuanto antes después de retiro del imán. (2) pacientes con ICDs deben ser supervisados durante la inactivación del dispositivo porque son desprotegidos de arritmias potencialmente peligrosas para la vida durante este período. las bocinas de estéreos. 77 (8): 855-9 Los pacientes con marcapasos implantados se advierten cuando se usan los desfibriladores con respecto a la exposición a los campos magnéticos ambientales porque tal exposición puede interferir con la función del marcapasos. Rea RF. Recomendamos los pasos siguientes para evitar tales problemas: (1) cuando el hardware de programación del dispositivo y el personal entrenado están disponible fácilmentes. Estos acontecimientos provinieron de (1) confusión potencial de los trabajadores del cuidado médico sobre la naturaleza del dispositivo implantado y (2) características únicas en el desfibrilador de un fabricante específico. Mayo Clin Proc. Friedman PA.Desactivación inintencional de cardioverter-desfibriladores implantables en configuración de cuidado médico. 73 . 2002 Agosto. Los informes anteriores han confirmado que existe una interferencia con las varitas del bingo. la alteración inadvertida de la función de detección del taquiaritmia de los cardioverter-desfibriladores implantables (ICDs) que ocurrieron en la configuración del cuidado médico debido a campos magnéticos deliberadamente aplicados. y 2 pacientes habían experimentado procedimientos quirúrgicos programados en cuyo caso un imán había sido aplicado sobre el dispositivo. y (3) si la situación clínica no permite la interrupción del dispositivo y la reprogramación. Tres de estos pacientes tienen un implante pectoral con ICDs que se pudo haber confundido con marcapasos. se debe de revisar y reprogramar el dispositivo del paciente antes y después de cualquier procedimiento que implica electrocauterio. Y lo logra revisando una muestra de 850 sujetos con un rango de éxito de más del 90%. Este método requiere mayor corriente. este potencial llega al músculo a través de un nervio.Fortalecimiento muscular utilizando la estimulación eléctrica Un músculo se contrae por el paso de un potencial de acción a lo largo de sus fibras.estas motoras largas.fibras posturales. Y es esta evidencia la que explica resultados en el uso de la estimulación eléctrico en pacientes con disfagia.no se Niveles finos de tensión: el músculo hacen ajustes automáticos es capaz de ajustarse automáticamente a cambios ambientales Para aumentar Aumenta el rango lineal Incrementa la amplitud menor la fuerza de despolarización de las unidades motoras Incrementa el número de unidades contracción motoras activadas Aumenta la frecuencia -despolariza más muscular rápido las mismas unidades motoras Incrementa la duración del pulso origina un menor número de unidades motoras despolarizadas Reclutamiento Menor número de unidades motoras Se despolarizan primero unidades se despolarizan primero .las fibras Contracción sincrónica . estas unidades motoras unidades motoras son inervadas por son inervadas por fibras nerviosas de fibras nerviosas de menor diámetro mayor diámetro (tipo II fibras (tipo I . La idea del uso de la estimulación eléctrica mejorando la función motora no es nueva. que controla la tecnología para el cuidado de la salud. si hay suficiente evidencia que muestra los buenos resultados de esta modalidad en el mejoramiento de la función muscular (la mayoría en TF). Existen muchas diferencias entre una contracción normal (natural) o una evocada Contracción normal Contracción evocada Contracción asíncronica . Ha sido muy utilizada en el terreno del deporte. explosivas) Patrón disparo de En la literatura no se encuentran referencias específicas acerca de la estimulación eléctrica en el manejo de la función de la deglución. originando un cambio de neurotransmisores que permite la generación de una contracción muscular. tónicas) dinámicas. ha reconocido la existencia de literatura que describe el uso de la estimulación eléctrica en el mejoramiento de la función muscular a través del cuerpo. pero se La tensión cambia solo con cambios en transmiten una a otra la corriente de estimulación . Alrededor de 300 casos se han seguido por 3 años con iguales resultados satisfactorios. La tendencia en el tiempo ha sido desarrollar mas y más aplicaciones y protocolos que específicamente estudien al tejido muscular. se reconoce a VitalStim como un aparato de estimulación eléctrica manufacturado para el tratamiento de la musculatura que interviene en la deglución. La investigación se ha incrementado en este terreno. Recientemente. 74 . Cuando se quiere obtener la contracción muscular utilizando la electricidad.todas las fibras musculares del músculo no se musculares se contraen al mismo tiempo contraen al mismo tiempo. La FDA. Sin embargo. En una situación normal. el nervio o la terminal motora del nervio se estimula directamente. Los beneficios de la estimulación eléctrica sumados al ejercicio voluntario se explican por las diferencias entre la contracción voluntaria y la evocada ya mencionadas.Los músculos estimulados eléctricamente demuestran un efecto de reentrenamiento positivo. 75 . en termino de fuerza. El mejoramiento de la función muscular se nota por el incremento de su función como resultado del uso funcional y durante las actividades de la vida diaria. Estos efectos se aprecian como: Incremento en el contenido de proteínas del músculo contractil Incremento en la cantidad de enzimas usadas en el trabajo aeróbico Incremento en el número y tamaño de las mitocondrias Incremento de la densidad capilar Este efecto de entrenamiento se incrementa y mantiene por el ejercicio voluntario simultáneo y subsecuente. resistencia y coordinación. se midio un aumento significativo de los esfuerzos máximos de torsión en condiciones isométricas. y una vez más después 2 kw de entrenamiento normal con voleybol (semana 6). Fueron usados electrodos elastómetros flexibles.19 +/. G Cometti Medicine and Science in Sports and Exercise. Efectos del Entrenamiento con Estimulación Eléctrica sobre las características contráctiles del músculo tríceps sural.300. Resultados: a las 2 semanas. +13% de los flexores plantares) comparado al inicial (p<0.05).180. NA Maffiuletti. Las sesiones de entrenamiento fueron 3 veces por semana por 4 semanas.1)).. No se notaron cambios en el área se cruzamiento del músculo.01). Métodos: Las sesiones de entrenamiento fueron llevadas a cabo 3 veces por semana. vol.240. El esfuerzo de torsión máxima registrada durante la flexión-extensión del brazo fueron determinados con la ayuda de un dinamómetro isocinético en diversas velocidades (a partir de -60 grados. las variaciones de los esfuerzos de torsión máximos. Medicine and Science in Sports and Exercise. S (. B Morlon European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology.120. Vol 67. Para el grupo entero. durante (semana 2) y después del programa de entrenamiento (semana 4). G Cometti. E DiPierno. para el tirón de la boya de 25 m. Y el desempeño de 14 nadadores competitivos se dividieron en 7 electroestimulados (EG. Efectos de un estímulo eléctrico de baja intensidad en la fuerza máxima voluntaria del músculo cuadriceps 76 .14 s. iss 5. Convlusión: EE combinadas con entrenamiento pliométrico ha sido útil para mejorar la habilidad en los jugadores de voleybol.) y 7 nadadores de control (CG). Estas adaptaciones fueron también seguidas por una mejora general y habilidad específica. Para EG. Martin. Una selección de 12 sujetos fue dividida en dos grupos (6 control y 6 experimental).05) para las posiciones angulares del tobillo de 15 grados y -30 grados.24 s.1) a 360 grados. las medidas en condiciones excéntricas (. Iss 10. El incremento de la fuerza antes y después del exámen fue mayor (p<0. Los tiempos de natación declinaron perceptiblemente (P < 0.1)) fueron relacionadas con las variaciones de los funcionamientos (r = 0. F Mauro. un trabajo específico deberá complementar las sesiones de EE para obtener efectos benéficos. 27. M Pousson.360 grados) y sostuvieron una contracción isométrica por 5 segundos en varios ángulos de flexión de tobillo (-30/-15/0/15 grados) que correspondió a la flexión del pie de 90 grados en relación al eje de la pierna. Estimulación eléctrica y el desempeño en la natación F Pichon.05). El desempeño se midio con un tirón a la boya 25 m y con un nado de estilo libre de 50 m. M FGolz. Las sesiones duraron 10 minutos para cada músculo. S (. Las valoraciones biomecánicas fueron realizadas usando un ergómetro isoquinético. S (.60 grados. del pie. Los resultados mostraron que la EE permitió la calidad contráctil del músculo para ser desarrollada en condiciones isométricas y dinámicas. EE de los músculos flexor plantar (30 contracciones).77. entrenamiento de resistencia es propuesto por el desarrollo. pp 457-461 Este estudio se basó para valorar los efectos del entrenamiento usando la Estimulación Eléctrica (EE) en las características contráctiles del músculo tríceps sural. Estos resultados demostraron que un programa del electrostimulación del músculo latissimus dorsi aumentó el desempeño de la fuerza y la natación de un grupo de nadadores competitivos. Este entrenamiento combinado produjo rápidos incrementos de la fueFZa máxima de los extensores de rodilla y flexores . 1995. Los sujetos realizaron flexiones plantares del tobillo sobre un rango de movimiento en diferentes velocidades angulares (60. La corriente usada descargó pulsos de 200 mus en 70 hz. no se encontró ninguna diferencia significativa para las pruebas. la contracción voluntaria incrementó significativamente (+20% en los extensores de rodilla. S Dugnani. Las sesiones de EE fueron llevadas a cabo usando un estimulador. excéntricas. L Martin. El tiempo de contracción fue dd 5 seg y descansar 15 seg.01) por 0. 2002. lo cuál demostró una asociación entre el ángulo de entrenamiento y la ganancia en fuerza.0. Para el CG. para elnado en estilo libre de 50 m. Los incrementos significantes en la fuerza máxima producidos por el programa de entrenamiento fueron subsecuentemente mantenidos después en las adicionaes 2 wk de entrenamiento con voleybol.38 +/.Abstracts Efecto de la electroestimulación combinada y entrenamiento pliométrico sobre el eje de bifurcación. Iss 12. En conclusión. cuando la EE. Los mecanismos nerviosos pueden considerarse para la mayoría de estas adaptaciones.0. Los sujetos fueron examinados antes (semana O). JC Chatard. 1993. P < 0. Cada sesión consistió de tres partes principales: EE en los músculos extensores de la rodilla (48 contracciones). Vol 34. pp 16381644 Objetivo: Este estudio investigó la influencia de una electroestimulación (EE) combinada 4 wk y programa de entrenamiento pliométrico sobre el eje de bifurcación de 10 jugadores de voleybol. pp 1671-1676 El propósito del estudio era examinar la influencia de un período de 3 semanas de entrenamiento de electroestimulación en la fuerza del músculo latissimus dorsi. y concéntricas (P < 0. y por 0. y 50 pliométricos. La fatiga muscular fue valorada por la disminución de la fuerza durante contracciones voluntarias sostenidas. Evaluar el efecto en la fuerza del entrenamiento por estímulo eléctrico de baja intensidad (ES). Protocolo 1: Efectos del entrenamiento ES de baja intensidad por 11 días en la contracción voluntaria máxima del músculo cuadriceps (MVC).6 años). pero no se observó ningún cambio en la frecuencia cardíaco. el consumo del oxígeno aumentó en un 20%. Después de la estimulación eléctrica durante dos horas por día. cinco días a la semana durante 14 meses. Gregorio M V. Al 77 .175(2):123-34 Este papel describe los efectos de la estimulación eléctrica terapéutica (EET) sobre la debilidad muscular en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Los hallazgos tanto de la extremidad superior como de la inferior con TES mostró un incremento en la densidad de la imagen. Arch Phys Med Rehabil.005). El paciente es masculino de 47 años y tuvo una historia de debilidad muscular progresiva y atrofia. Protocolo 2: Efectos del entrenamiento ES de baja intensidad por 3 días + contracción voluntaria en el 60% de MVC (co-contracción). Electrodos intramusculuares percutáneos fueron implantados en los músculos afectados en el miembro superior derecho y extremidad inferior pero ningún electrodo en el lado opuesto. Métodos: Diseño experimental.69(1):20-4 10 pacientes que sufren de desordenes neuromusculares progresivos 1) estimulación eléctrica unilateral de los músculos tibiales anteriores y 2) estimulación unilateral de los músculos femorales de cuadriceps. D Bianchedi. Participantes: protocolo 1: los experimentos fueron hechos en 13 sujetos sanos y sedentarios (6 varones y 7 mujeres. en combinación con la extención voluntaria de la rodilla en contra de peso en el tobillo. Efectos de la estimulación eléctrica en los músculos de los niños 'con distrofia muscular de Duchenne y Becker. 42. Resultados: Protocolo 1: F-MAX aumentó perceptiblemente (p<0. respectivamente. Iss 4. Dentro de un mes de TES. El diseño experimental incluía una sesión básica. Hoshimiya N. F-MAX no aumentó perceptiblemente en el grupo de control emparejado para la edad que entrenó solamente con contracciones voluntarias. la fuerza desarrollada durante la co-contracción (FESC). pp 425-430 Abstracto: Antecedentes. Tohoku J Exp Med 1995 Feb. La fuerza muscular fue estimada midiendo el torque en el tobillo durante cortos esfuerzos de contracción isométrica voluntaria máxima en dirección a la flexión dorsal del pie.24(4):189-92 Doce niños con distrofia muscular progresiva (10 Duchenne y 2 Becker) fueron incluidos en un programa de estimulación eléctrica a baja frecuencia (EEBF) en los músculos tibial anterior por 3 meses. Neuropediatrics 1993 Aug. Itoyama Y. Utilizamos un estímulo de baja intensidad ES para que sea aceptada por edades medias y personas con bajo desempeño. consumo del oxígeno. G Brizzi. En general. Los extensores de la rodilla contralateral no ejercitada también mostraron un incremento el la fuerza muscular. Zupan A. fuerza durante ES (F-ES). La estimulación eléctrica de los dorsiflexores del tobillo fue inefectiva. Protocolo 2: experimentos hechos en 6 hombres sanos y sedentarios (edad media 31. et al. Conclusiones: La baja intensidad ES en sujetos sedentarios y de bajo desempeño aumentó significativamente el F-MAX durante MVC posiblemente vía un mecanismo facilatorio neurogénico Un caso clínico de estimulaciones eléctricas funcionales para la esclerosis lateral amiotrófica. Miller RG. ritmo cardíaco. Fortalecimiento muscular a través de estimulación eléctrica combinada con pesos de baja resistencia en pacientes con desordenes neuromusculares. Yagi R. Mochizuki R. Relacionar la fuerza con parámetros metabólicos. por 108% ± 56%. una rápida mejoría de la movilidad de la extremidad apareció en el lado tratado. 1988 Jan. G Miserocchi Journal of Sports Medicine and Physical Fitness.P Valli. con afectación mayor del lado derecho. La aplicación a largo plazo de TES más de tres meses incrementó la fuerza muscular la cuál había sido evidentemente más débil que el lado no tratado. 2002. la media de la fuerza máxima (fuerza del músculo) de la extención de rodilla aumentó significativamente (p menor a 0. Protocolo 2: F-MAX aumentó perceptiblemente (el cerca de 5%) en los sujetos que entrenaron con la co-contracción. inversamente. la fuera maxima de la dorsiflexión incrementó por solo 11% ± 27% (p manor a 0. La estimulación eléctrica neuromuscular combinada con peso de baja resistencia puede incrementar la fuerza del músculo de manera significativa en desordenes neuromusculares si la progresión de la enfermedad es gradual y la fuerza muscular inical es mayor al 15% de lo normal.05) a 14 y al 19% en el día 6 y 11. vol. edad media 50. Las mediciones fueron llevadas a cabo antes del inicio del programa de estimulación e inmediatamente después de su conclusión.5 años). Un incremento en la consistencia de los músculos fue también observada en el lado tratado con TES mientras que el deterioro fue observado en los músculos del lado no tratado. L Boldrini. Durante el ES.3). los musculos severamente débiles (10% menos de fuerza que lo normal) no mejoraron con ningún programa de estimulación. un programa de entrenamiento y controles para medir las variables durante y en el final del programa de entrenamiento. Milner-Brown HS. Vandot S. Ihashi K. Variables medidas: fuerza voluntaria máxima (F-MAX). Matsushita N. Handa 1. Usando un sistema de EET percutáneo. (2) los diferentes patrones de distribución nerviosa en los músculos.1 +/-4. Cambios en la fuerza muscular siguiendo la estimulación eléctrica terapéutica en pacientes con paraplejia completa Kagaya H. A LeroyWilling. Las EE activaron los músculos la NMR a una mayor extensión que las CV cuando se evaluó bajo las condiciones técnicas idénticas. La razón porque difirió es como sigue: (1) la posibilidad de lesión nerviosa periférica.001) de los cambios de torques en el tobillo no estimulado. S Duteil. pp 1012-1024 Resúmen: Las contracciones musculares voluntarias (CV) y estimulaciones eléctricas (EE) fueron comparadas en ocho hombres saludables. movimientos o cambios en la impedancia de los electrodos. Cambios en la fuerza muscular siguiendo la estimulación eléctrica terapéutica (EET) en 5 pacientes con paraplejia completa fueron evaluados por tomografía computada. mediciones hechas durante el programa de estimulación reveló que los cambios del torque en el tobillo estimulado fueron significantemente diferentes (P menos de 0. Los músculos de 5 niños quienes fueron sometidos a la estimulación eléctrica por 9 meses mostraron una mejoría. Zupan A. y la fuerza muscular incrementó después del EET.6%(CV). Electrodos intramusculares percutáneos fueron implantados dentro de las extremidades paralizadas superior e inferior para ser controladas por EEF.38(11):784-8 Este documento describe la restauración de la función motora en pacientes con extremidades paralizadas debido a las alteraciones de las neurona motora superior mediante estimulación eléctrica funcional (EEF). todos los movimientos de las articulaciones pudieron ser controladas. Aplicación de la estimulación eléctrica funcional a las extremidades paralizadas Handa Y. JM Crielaard. Continuas estimulaciones a los músculos paralizados en combinación con contracción volitiva de sus músculos antagonistas proveyó a los pacientes con más control natural de la extremidad superior. Cybex 11.2 ms. C Wary.final del programa de estimulación hubo un torque más alto en 10 de los 12 niños en la pierna estimulada. -Para el protocolo de las CV. En la extremidad superior paralizada. Un incremento no importante en la fuerza de los músculos estimulados fue notada en cuatro niños en los cuáles los músculos fueron estimulados por 3 meses. el ejercicio consistió de 6-s contracciones isométricas y 6-s de ciclos de descanso. un pulso amplio de 0.69+/-0. Hoshimiya N. un transductor tensión-medida.intercaladas NMRS en humanos M Vanderthommen.34(1):24-9. Para ambos protocolos. Estimulación eléctrica a largo plazo a los músculos de niños con distrofia muscular de Duchenne y Becker. Neurol Med Chir (Tokio) 1998 Nov. Este estudio demuestra que la EET incrementa la fuerza muscular durante la estimulación eléctrica en los músculos paralizados. pH(6. Se estimó la fatiga y la fuerza muscular mediante mediciones del torque en el tobillo durante los esfuerzos de contracción voluntaria máxima en dirección hacia la flexión dorsal del pie durante las contracciones eléctricas evocadas. los sujetos realizaron 5 de 6 sesiones de 5 min con una carga de trabajo incrementada de 10% de máximo torque voluntario (MTV) en cada paso.38+/-0. pero que en una inicial EETindujo una mayor fuerza muscular que en nivel menor sobre el exámen manual muscular es necesario para el uso práctico. y una producción de voltaje de 15 V. PG Carlier Journal of Applied Physiology.11 (E E) vs 7. Muscle & Nerve 1992 Mar. Sato M. (3) técnicas de implantación. La restauración del movimiento locomotor en la paraplejia en alrededor de nivel T -8 fue también logrado por la EET bajo el uso de una caminadora.07 (CV) y saturación de mioglobina (43+/-15. con EMG basados los datos de estimulación y tareas vocacionales utilizadas en los pacientes hemipléjicos y parapléjicos.15(3):362-7 Nueve niños que padecieron distrofia muscular progresiva (7 Duchenne y 2 Becker) fueron incluidos en un programa de estimulación eléctrica a baja frecuencia (EEBF) del músculo tibial anterior derecho. y (4) la posibilidad de ruptura.04 ++/0. Yagi R.04 (CV). los torques musculares. En relación a la fatiga del músculo estimulado no hubo cambios después de la conclusión del programa. El incremento en torque en la pierna estimulada fue estadísticamente significativa (p<0. Los parámetros de estimulación incluyeron una frecuencia de 20 Hz. Estos resultados estan en acuerdo con un reclutamiento preferencial de las fibras 78 . Iss 3. El tratamiento con EET debería ser iniciado tan pronto como sea posible después del inicio de la parálisis. codo y hombro pudieron ser restaurados con una buena coordinación. El área de sección-transversal. Los fosfatos de alta energía y la mioglobina oxigenada fueron monitorizadas simultáneamente en el cuadríceps por H-1 y p-31 espectroscopía. las EE inducidas con cambios más largos que las CV en el P-i. Para un nivel mecánico idéntico (10% MTV).a fosfocreatina (1.01).9(EE) vs 6. Los patrones de estimulación para la extremidad con EEF fueron elaborados de electromiografía (EMG) durante la movilidad en sujetos sanos.2003. la función motora no solo la mano sino también la muñeca. y exámen manual muscular. Paraplejia 1996 Jan. Sato K. El protocolo de EE consistió de 13 min de ejercicio con un trabajo correspondiente al 10% de MTV. Una comparación de contracciones voluntarias y eléctricas inducidas por H-1 y P-31. no obstante el incremento de radio difirió en cada músculo.Vol 94. para mantener la calidad muscular. Shimada V. JS Raynaud. METODOS: El nervio laríngeo recurrente izquierdo fue expuesto y estimulado eléctricamente para verificar la aducción vocal. Dos pacientes con EVC que requirieron traqueostomía fueron seleccionados en base a la aspiración crónica verificada por criterios clínicos y radiológicos. De 79 . broncoespasmos. Una terapia convencional es la aplicación de un estímulo frío en la base anterior del arco facial. el control vesical puede ser logrado sin la necesidad de la rizotomía. Abbass F.111(11 pt 1):2032-40 OBJETIVO/HIPOTESIS: Aproximadamente 500. Las intervenciones llevadas a cabo para proteger los pulmones son usualmente irreversibles. Estimulación eléctrica para desordenes de deblusión causados por un EVC Freed ML. pero el resultado final fue más alto en el grupo ES (p > 0. La información demográfica fue comparada con la evaluación y la evaluación exacta de Fisher. Las aplicaciones clínicas de la estimulación eléctrica en tres sistemas es revisada. Finalmente en el área de las alteraciones de la vía aérea superior. En la vejiga. Laryngoscope 2001 Nov. El tratamiento diario con TS o ES duró una hora. lo cual puede resultar algo efectivo. Los electrodos fueron implantados alrededor del nervio. Grill WM. pacientes con EVC que tienen problemas de deglusión fueron asignados de manera alterna a uno de los dos grupos de tratamiento (TS o ES). El TS consistió en una base de tacto para el acto facial anterior con exploración con metal enfiado mediante inmersión en hielo. Los resultados de la deglusión fueron comparados con la evaluación Mann-Whitney U y la evaluación ranqueada Wilcoxon. La fibroscopia flexible y MBS demostraron que la aspiración es sistemáticamente detenidas usando bajos niveles de estimulación eléctrica (42 Hz. incluso después de la transacción aguda de la médula espinal.27). ES fue administrado con un estimulador eléctrico modificado de baterías conectado a un par de electrodos que se colocaron en el cuello. la estimulación de las raíces posteriores sacras reducen el reflejo de incontinencia y mejora significativamente la capacidad vesical. Investigaciones preliminares demuestran que las contracciones vesicales pueden también ser generadas por la estimulación de la rama sensorial uretral del nervio pudendo. Grundfest-Broniatowski S. Oportunidades para la restauración de la función. CONCLUSION: En base sobre los primeros dos pacientes. Ambos grupos de tratamiento mostraron mejoría en el resultado de deglusión.tipo" y una hiperfusión muscular relativa durante las EE. La aspiración puede resultar de muchos factores incluyendo retardo en el transporte del bolo.74). particularmente la apnea obstructiva del sueño y la disfagia. la estimulación eléctrica funcional tiene un gran potencial para incrementar el soporte de vida como la calidad de vida en enfermedades crónicas. deshidratación.000 pacientes por año en los Estados Unidos son afectados por disfagia relacionada al EVC. Scolieri P. 48-100 microsegundos. 1 mA. Brodsky S. La función de deglución antes y después del tratamiento fue medido de 0 (aspira su propia saliva) a 6 (deglute normalmente) basado en sustancias que los pacientes pueden deglutir durante la deglusión modificada de bario. Ludlow CL. La activación del estimulador fue realizada a través de un transmisor externo unido por inducción. Buller JL. Foreman RD.46(5):466-74 ANTECEDENTES: Un estimado de 15 millones de adultos en los Estados Unidos están afectados por disfagia (dificultad al deglutir). Estos pueden causar la muerte o incrementar los costos del cuidado de salud al incrementarse la severidad de la enfermedad y la prolongación de la estadía. Freed L. Respir Care 2001 May. OBJETIVO: Comparar la efectividad del tratamiento ES con el tratamiento de la estimulación térmica táctil (TS) en pacientes con difagia causada por EVC y evaluar la seguridad de la técnica. las cuáles pueden llevar a la neumonía o a la muerte. RESULTADOS: Los grupos de tratamiento eran similares en edad y género (p > 0. Craggs MD. Aproximadamente la mitad presentan aspiración. condiciones mórbidas (p=0. y raramente previenen la necesidad para la alimentación enteral. RESULTADOS: Los soportes fueron exitosos activados intra y postoperatoriamente. Tucker HM. Las metodologías que existen para el tratamiento de la disfagia generalmente son inefectivos y en el mejor de los casos puede tomar de semanas a meses para que se muestre una mejoría. mientras la inhibición de la vejiga y el control de la urgencia urinaria puede ser lograda por estimulación del nervio pudendo completo. La disfagia severa predispone a complicaciones médicas como la neumonía por aspiración. Con la combinación las estimulaciones de las raíces anterior y posterior.0044) y resultado inicial de deglusión (p=0. destruyen a la vía aérea superior. El criterio para entrar fue principalmente el diagnóstico de EVC y la confirmación de problemas de deglusión a través de la deglusión de bario (MBS). Tyler DJ. Diseño de estudio: Presentamos un reporte de las primeras implantaciones de un nuevo apoyo en un FDA estudio para restaurar la separación dinámica laringotraqueal.0001). Christian M. SE describe un tratamiento alterno que consiste de Estimulación Eléctrica transcutánea (ES) aplicada a través de electrodos colocados en el cuello. La estimulación de la médula espinal puede modular la actividad de el sistema nervioso cardiaco intrínseco involucrado en la regulación de la función cardiaca regional y reduce significativamente el dolor asociado con la angina de pecho. falla en la elevación laríngea y pobre coordinación o inapropiado cierre de las cuerdas vocales. METODOLOGÍA: En este estudio de control. Aplicaciones clínicas de la estimulación eléctrica. la separación laringotraqueal es clínicamente efectiva en el control de la aspiración. Cierre laringotraqueal dinámico por aspiración: un reporte preliminar Broniatowski M. DISCUSION: Los trabajadores han mostrado que la aspiración puede ser controlada sin daño a la vía aérea para una amplia población de pacientes con implicaciones neurológicas porque esto aparenta más terapias fisiológicas. mala nutrición y asfixia. Chatburn RL. Bielamowicz S. Resultados: De los 23 pacientes. Muscle Nerve 2000 Jan. la estimulación neuromuscular de un grupo selecto de músculos fue evaluada para determinar que músculo(s) eleva mejor la laringe y debe ser condierado en estudios futuros para la estimulación neuromuscular en pacientes con disfagia. Para evaluar el resultado funcional de la estimulación muscular en la tiroides en un animal.5 para ES y de 6. durante 8 meses. Tres pacientes mostraron fracaso al tratamiento mediante estimulación sincronizada. El movimiento de la velocidad fue mayor en el lado no estimulado después de los 3 meses y entre los 8 meses (P = 0.36). La aducción del glotis fue mantenida sin alteración alguna en la función de los músculos de la tiroides o en la fibra que se logró con estimulación durante 8 meses. digitalizados y normatizados con la elevación al deglutir 2ml de agua. se logra protección en parte de la vía aereamediante la elevación laringea. bilateral y combinada. uno debido a una falla en el aparato y dos requiriendo gastrostómia para alimentación. la estimulación muscular en conjunto dio como resultado una elevación del 50% y velocidad del 80% durante la deglución.94(1):128-34 Burnett TA. Ambalavanar R. Seis pacientes que mejoraron la deglución tuvieron una recaida entre los 2 y 9 meses después de su primer tratamiento y fueron tratados de manera exitosa con un nuevo ciclo de tratamiento con estimulación eléctrica. Durante la deglusión. Geater A The Laryngoscope 2002 Dec. Estos resultados están basados en números similares de tratamientos (promedio de 5. Testerman R. Ludlow CL. Electrodos monopolares fueron insertados en las regiones musculares del mylohyoid. El movimiento del umbral fue menor en el lado inferior del músculo (P </= 0. 35-87) con disfagia de moderada a severa dando como resultado una elevación reducida laringea que no responde a tratamiento médico sino a estimulación de contracción sincronizada del músculo thyrohyoid durante la diglución con un estimulador eléctrico sincronizado. los movimientos de la prominente tiroide fueron grabados. La duración de la estimuación duró de entre 2 a 4 días (duración mediana. 20 mostraron una mejoría en la primer etapa de tratamiento. Conclusiones: El estudio apoya la hipótesis de que la contracción muscular con estimulación sincronizada al músculo thyrohyod durante la deglución mejora la disfagia en elevación faringea reducida.039).0 para TS. p=0. 2003 Jan. 6d) en pacientes con difagia severa. por más de 8 horas.0005). 80 . Durante las pruebas se realizaró estimulación muscular individual. 6 caninos fueron implantados con sistemas bilaterales Medtronic Xtrel que contenían electrodos tipo Peterson en partes superiores e inferiores del músculo tiroideo. thyrohyoid y geniohyoid en 15 hombres saludables que tenían una prominencia visible de la tiroides para la grabación en video. Elevación laríngea lograda por estimulación eléctrica en descanso J Appl Physiol. Daniels Rosenberg M. Aunque múltiples musculos están involucrados de manera activa durante la elevación laríngea. Ludlow CL. La estimulación muscular individual provocó un 30% de elevación aproximada observada durante la deglución y 50% de la velocidad de deglución. Hampshire V. Se realizaron videos cada mes con anestesia para medir el voltaje del umbral en donde se detecta movimiento de cada lado y la dislocación vocal y velocidad durante la estimulación máxima de cada lado.112:2204-10 Objetivo / Hipótesis: los objetivos fueron para evaluar la hipótesis de que una contracción sincronizada del músculo thyrohyoid a través de estimulación eléctrica durante la deglusión mejoraría la disfagia dando como resultado una elevación en la laringe reducida y en la efectividad de la evaluación de la estimulación eléctrica sincronizada. Rossini K. Métodos: 11 hombres y 12 mujeres (rango de edad. Estimulación pulsada crónica para que los músculos thyroarytenoid mantengan un control dinámico de la aducción del bolo. Carraro U. CONCLUSIONES: ES parece ser un tratamiento más seguro y efectivo para la disfagia causada por un EVC y da como resultado una mejor función de deglusión que el tratamiento convencional TS.fomra adicional el 98% de los pacientes ES mostraron una mejoría mientras que el 27% de los pacientes de TS permanecieron en el rango inical de deglusión y el 11% empeoró. La estimulación fue de un lado de 60Hz por 5 seguntos encendido y 5 seg. Diseño del estudio: estudio probable. El seguimiento fue mensual (rango 3 – 33 meses). Mann EA. Erickson D. Los resultados sugieren que una simulación intermitente crónica en los músculos de la tiroides tienen una gran probabilidad de mejorar la protección de la vía aerea en disfagia. 5 días a la semana.23(1):44-57 Pacientes con desordenes de control motor faringeo necesitan mejorar el mecanismo de cierre del epiglotis para la vocalización y deglusión. La característica de sincronización de la estimulación ayuda a restaurar el mecanismo de deglusión y disminuir la incidencia de colocaciones de tubos y gastroenteronomías. Limsakul C. La estimulación eléctrica sincronizada tiene ventajas no invasivas y ayuda de forma activa la deglusión siendo posible utilizarla como tratamiento alterno. La estimuación en grupos musculares produjo una elevación mayor que la estimulación individual y ayudó a la elevación a la elevación laringea en pacientes con disfagia que tenían una elevación reducida o retrazada de la laringe. No hubo diferencias en la distribución de porcentaje en los diferentes tipos de barbilla encontrados entre las muestras de músculos estimulados y no estimulados. Estimulación Eléctrica Sincronizada en el Tratamiento de Disfagia Faringea Leelamanit V. Gillespie M. apagado. Cornell SA. El tratamiento se puede dar durante 4 horas hasta que se cumpla el criterio de deglutió o otra intervención sea necesaria. con repeticiones de intervalos de 1 segundo. Dysphagia 1997 Summer. con una duración fija de 200 microsegundos. Estos resultados son prometedores. Cuatro pacientes con EVC y disfagia crónica fueron reclutados en base a descubrimientos en un video fluoroscopico de un reflejo de deglución tardio Un deseño de investigación único fue utilizado. Park CL. Pasta de bario (1 x 5 ml) fue introducida al nivel de tolerancia máxima de estimulación del paciente y todos los efectos de la función de deglusión fue grabada a través del video fluoroscopico. La estimulación eléctrica oral de la deglución fue realizada utilizando una prótesis palatal comenzando con un pulso de salida de 0. 81 . O'Neill PA. El propósito es determinar si una técnica innovadora puede dar una mejoría en la función de deglución que puede desarrollar un tratamiento potencial para pacientes con disfagia persistente. Martin DF. Los resultados del estudio piloto indican que una estimulaciòn electrica mejora la función de la deglución en 2 de 4 pacientes.12(3):161-6 Este estudio piloto investigò los efectos de la estimulación electrica oran en las funciones de deglución en pacientes con EVC con disfagia crónica.5mA. pero se requiere de más investigación. La estimulación fue bien tolerada en todos los casos sin efectos adversos serios.Estudio piloto exploratorio de la estimulación eléctrica oral de la función de deglución después de un EVC: una técnica innovadora. La atrófia por desuso se refiere a los cambios en el músculo después de un período de inmovilización o actividad muy reducida. mientras que por el otro lado tenemos fibras tipo I fortalecidas por las rutinas de ejercicios. Nos encontramos en una situación no balanceada. Tipo I y II con las siguientes características: Tipo I lenta alta lenta bajo pequeña oxígeno Estática. que sirven para la postura (sostienen la cabeza)tienen un mayor numero de fibras tipo I. Los flexores cortos del cuello. Las fibras largas tipo II solo se pueden recuperar cuando el ejercicio dinámico las solicita. postural Tipo II Rápida Baja Rápida Alto Grande Glicógeno Dinámica. Dependiendo del tipo particular de función del músculo predominara el porcentaje de fibra. Cuando ocurre la contracción normal de un músculo. especialmente cuando es de baja intensidad y se utiliza al inicio de la rehabilitación inmediatamente después de una lesión. son las fibras tipo I las que reciben primero el beneficio de las rutinas de ejercicio. rotación. los extensores cortos del cuello. hay una debilidad selectiva de fibras tipo II como resultado de esta atrófia por desuso. flexión y protegiendo a la cabeza de la hiperextensión) tienen un mayor número de fibras tipo II. con fibras tipo LL las fibras musculares se afectar en mayor grado. mientras que las tipo I lo hacen despues cuando el ancho del pulso y la intensidad van por arriba del umbral. La mayoría de las condiciones en terapia tiene como característica cierto grado de atrófia por desuso. Esto resulta como efecto del entrenamiento que trabaja con fibras tipo II. Por un lado. Por ejemplo. Muchos de los músculos de la deglución tienen mayor número de fibras tipo II. que tienen una función dinámica (saludo. La musculatura de la deglución muestra los mismos cambios. al mismo tiempo que logramos con ejercicio voluntario incorporar el movimiento de todo el músculo al mismo tiempo que se trabaja la coordinación. y el impacto muscular es relativamente mayor donde el porcentaje total de las fibras musculares tipo II es mucho más alto. dinámica y relativa acción sostenida la deglución se realiza por las fibras musculares tipo II. Desafortunadamente. 82 . Se piensa que por la velocidad. este tipo de ejercicio se olvida en los protocolos de rehabilitación o se les recuerda en las etapas finales de la rehabilitación. Terapeúticamente podemos maximizar el impacto del tratamiento tomando ventaja de este fenómeno: utilizar la estimulación eléctrica para enfatizar el reclutamiento de fibras tipo II.Reclutamiento Las fibras musculares se agrupan en 2 grandes categorias. Los patrones de reclutamiento durante la estimulación eléctrica son opuestos: las fibras tipo II son las primeras en contraerse. Lo más obvio es una disminución transversa en el cuerpo del músculo. explosiva Velocidad de contracción Resistencia Fatiga Poder Tamaño Fuente de energía Función Todos los músculos tienen ambos tipos de fibras musculares. Consecuentemente. las fibras musculares tipo I son estimuladas primero mientras que las largas son requeridas solo cuando el esfuerzo aumenta. 9 veces menos fibras tipo IIA y 3. Arch Oral Biol. En los músculos que cierran la quijada. Canady JW Cleft: Palate Craniofac J 1998 Sep. IIA y IM/IIC. Jaeckel E. 2001 Sep. Moon JB. Las fibras de tipo II en su mayoría (60%) tienen diferencias en proporcion y diámetro obvias. Las fibras de tipo I.2 veces más fibras híbridas de los músculos suprahyoid. Van Eijden TM.2 veces más fibras híbridas de los músculos del infrahyoid. Las secciones adyacentes se analizaron con adenosin trifosfatasa. Los tres musculos contienen fibras del tipo I. aumenter y fotografiar el tipo I contra el tipo 11 fué diferenciado por la intensidad o 83 . La composición de MyHC fue determinada por el músculo obtenido a partir de ocho cadaveres humanos. Brugman P.4). había diferencias importantes entre el vientre anterior y posterior digástrico al igual que en el nervio trigémino de los músculos inervados para masticación. Distribucion de fibras musculares en el musculo elevador del velo del paladar Moon JB. Thornell LE. en los músculos suprahyoid aproximadamente el 40%. y en los músculos del infrahyoid en aproximadamente el 46%. La composición de la fibra de los músculos de la lengua humana. 1982. Los músculos de la quijada que cierran contienen 4. respiración y habla. reflejando probablemente el genotipo al igual que la especialización funcional oral. Eriksson PO. Fibra histoquímica compuesta del músculo gastrico Eriksson PO. 46 (9): 821-7 Los músculos para cerrar la quijada de los humános tienen características arquitectónicas específicas para producir fuerza. El predominio de fibras tipo II indica una capacidad de rápida aceleración y velocidad en los movimientos mandibulares. IIA y IIB ocuparon alrededor de un tercio de la fibra total y se encontraban distribuidos uniformemente en un patrón de mosaico. deglución. Schueler YT. Ambos vientres. Thompson SA.27(3):207-15 La composición de la fibra muscular histoquímica del vientre anterior y posterior de un músculo digastrico fue analizado en adultos jóvenes. Sin embargo. Arch Oral Biol. el diámetro de la fibra es más grande en la región posterior. Las fibras de tipo I tienen una cadena de miosina pesada (MyHC). Thornell LE. Se puede concluir qu los músuculos que cierran la quijada tienen las características de músculos lentos. vertical y transferzo de tres lenguas humanas fu investigado en cuatro regiones de anterior a posterior utilizando una técnica inmunológica química morfológica y de enzimas. La observación sugiere que los patrones de la fibra gástrica no están relacionados principalmente con el suministro de nervios específicos pero su función especial demanda. los músculos supra e infrahyoid se adaptan para producir una mejor velocidad y desplazamiento. Alrededor de 1% de las fibras intermedias eran de tipo IIC y ATPase (pH 9. En general. y ésa los músculos de supra-/infrahyoid tienen características de músculos rápidos. Marklund S. orofaciales y de masticación. y 3.Abstracts Diferencias en la composición de la cadena-pesada myosin entre los músculos para cerrar la quijada humanos y los músculos supra e infrahyoid. Ringqvist M. lo longitudinal. Cells Tissues Organs. Eriksson A. en comparación con la región posterior que muestra mayorìa de fibras grandes de tipo I y IM/IIC (66%).173(3):147-61 La composición de la fibra muscular intrinseca. Métodos: se utilizaron tejido de cadaveres de 12 individuos sin paladar hendido. Stal P. los MyHC-I fueron expresados en aproximadamente 70% de todas las fibras (puras+hibridas). tamaño y distribución de diferentes tipos de fibra. Despues de montar. las fibras tipo I eran el 40% más grande en diámetro que en los músculos supra e infrahyoid. principalmente MyHC rápido A. usando los anticuerpos monoclonales contra los isoforms de MyHC. mostraron una composición de la fibra similar a un músculo de un brazo o del tronco. Korfage JA. En los músculos que cierran la quijada. La hipótesis era que estas diferencias en función se reflejaban en la composición de la cadena-pesada del myosin (MyHC) (equivalente a la velocidad de contracción) y el área de tipo de fibra cros-seccionada transversalmente (equivalente a fuerza). La predominancia de fibras del tipo II y la diferencia regional de la composición de las fibras en conjunto con la estructura muscular sugieren que las acciones de posicionamiento y la forma de la lengua es ràpida y flexible durante una tarea vital como es la masticación. La región anterior de la lengua contiene principalmente fibras pequeñas del tipo II (71%). 35 (5): 419-24 Objetivo: Examinar la distribución del tipo de fibra muscular en el músculo elevador del velo del paladar en el adulto .2 veces menos fibras tipo IIA y 5. con respecto al perfil histoquímico. 2003. La composición de esta fibra muscular de la lengua difiere de la de los músculos del brazo. De Paul R. las fibras II un MyHC rápido. de origenes embriológicos diferentes y con diferentes nervios craneales. mientras que el tipo IM/IIC coexpresa MyHC lento y rápido. Cada uno de los NMC fue inervado por una rama nerviosa separada de la rama faringea del nervio vago. Este estudio dio evidencia histoquímica de que el NMC caudal dentro del IPC contribuye a las funciones del UES. Cada uno de los compartimientos neuromusculares se inerva por una rama nerviosa separada de la rama del nervio vago. Este compartimiento neuromuscular es mas rapido debido a su posición rostral que el caudal. Las fibras tipo 11 se mantenian claras en ph 4. rostral y caudal. Las características del NMC caudal del IPC compartido histoquímico con el músculo cricofaríngeo se econtraron en su mayoría fibras oxidantes. Y una rapida con predominio de fibras tipo 11. Unas pocas fibras no pudieron ser identificadas. Especificamene el radio de espesor de la capa lena a la rápida fué aproximadamente 2 a 1 para el compartimiento neuromuscular caudal. respiración y vocalización. respiración y vocalización. las mujeres con 54% tipo 1 Y 44. en las dos capas definidas histoquímicas del IPC puede encontrarse una adaptación en humanos que permite las funciones de subir-via aerea duruante la respiración.4% del tipo 11. Además dos fibras histoquímicamente delineadas se identifican en el humano en el músculo constrictor faringeo inferior. En este estudio. A demás. Además las capas histoquímicas entintadas fueron identificadas como IPC humano: una capa lenta interna (SIL) con fibras predominantes del tipo I (66%) y una capa externa más rápida (FOL) con fibras predominantes del tipo II (62%) (P < 0. Resultados la proporcion de fibras tipo 1 fue de 59% los hombres tuvieron unaproporcion de 67% tipo I Y 31% del tipo 11. Compartimientos neuromusculares y regionalización del tipode fibra en el músculo faringeo constrictor inferior. A pesar de eso. Mediciones: el número de fibras para cada especimen variaba entre 60 a 616. los músculos humanos IPC obtenidos de la autopsia fueron estudiados utilizando coloración Sihler para examinar los patros de enervación.por el nivel de ph. 264 El músculo constricotor faringeo inferior en su función durante la deglución. En contraste el tipo 11 de fibras musculares para la linea rápida se contabilizaba en 46% para 84 . Sin embargo. Esfecificamente. En la linea de fibras lentas las fibras tipo 1 se contabilizaban en 84% para el compartimiento caudal y en un 69 y 44 por ciento para las porciones rostrales. un componente mayor del esfinter esofágico superior. Concluyendo que la distribucion es similar a la reportada para el velo de paladra normal provee la base contra los datos obtenidos de tejidos con paladar hendido para el estado funcional del velo del paladar. Sin embargo las dimensiones de ambas capas y las proporciones de los tipos de fibras musculares varioaron con los NMC’s. Tenemos la hipótesis que las fibras caudales del constrictor faringeo inferior puede tener características enzimo histoquímicas similares al músculo cricofaringeo. y aproximadamene 1 a 2 para compartimiento neuromuscular rostral. Sanders I Anat Rec 2001 Dec 1.264(4):367-77 La función del músculo constrictor faríngeo inferior (IPC) durante la deglusión. El numero de fibras tipo 1 Y 11 se determino como porcentaje de un total determinado. y técnicas de deshidrogenasa (SDH) para investigar la distribución y capacidad de oxidación para las fibras del músculo lentas (tipo I) y rápidas (tipo II). En las fibras de tipo I del SIL se contó el 84% del NMC caudal y de las porsiones del NMC rostral bajas y altas de 69% y 44% respectivamente. en este estudio los músculos obtenidos de cadáveres se estudiaron utilizando los patrones de inervación. En contraste las fibras de tipo dos del FOL contaron el 46% del NMC caudal y de las porsiones del NMC rostral bajas y altas de 67% y 74% respectivamente (P < 0. Compartimentos neuromusculares y regionalización del timpo de fibra en el músculo constrictor faríngeo inferior Mu L. utilizando ATPase miofibrila. 61% tipo II) que el NMC caudal (70% tipo I. El NMC rostral es más rápido (39% tipo I. nicotin adenin dinucleotido fosfato reducido y deshidrogenasa succínica para investigar la distribución del a capacidad oxidativad de el tipo 1 y 11 en el músculo. el radio de grosor del SIL al FOL fue de aproximadamente 2:1 para el NMC caudal y de aproximadamente 1:2 para el NMC. respectivamene. y utilizando ATP asa miofribilar. Sin embargo las dimensiones de ambas capas de fibras y las proporciones de los tipos de fibra muscular variaron en losdiferentes compartimentos. La parte más caudal de el músculo mencionado se cree forma parte de la función su' perior del esfínter esofágico superior. La proporción más caudal del IPC se cree que es parte de la función del esfínter superior esofaríngeo (UES). Los resultados mostraron que el IPC humano consiste de al menos dos componentes neuromusculares (NMC): caudal y rostral. reluctancia tetrazolina NADH (NADHTR). Mu L. Sanders 1 Anat Rec 2001 Dec 1.01).01).2 Y obscuras con ph de 10. un componente principal es el UES. 30% tipo II). Las fibras tipo 1 tenian una tonalidad menor en ph de 10 y se obscurecian con ph de 4. patrones diferentes de la enzima oxidante fueron identificados como fibras del tipo I y tipo II. Enfatizamos que las fibras caudales del IPC humano pueden tener características similares a la enzima-histoquímica de los músculos cricofaríngeos. deglución y habla. Los resultados mostraron que el músculos faringeo inferior consist en al menos dos compartimientos neuromusculares. el NMC caudal y SIL del IPC tuvo un NADH-TR alto y actividad SDH. una capa lenta con predominio de fibras tipo 1. el cricofaringeo. lo que sugiere que su función es más especializada en humanos.166:67-75 Se obtuvieron muestras postmortem del músculo cricofaríngeo de individuos para evaluar la composición del tipo de fibra y su tamaño.compartimiento caudal y en un 67% para las porciones de los compartimientos rostrles. Organizacion neuromuscular de el esfinter esofágico superior Mu L. por ejemplo el constrictor inferior inervado por el plexo faringeo. El tipo de la fibra fue determinado al utilizar secciones seriadas cryostaticas expuestas a varias reacciones histoquímicas. respectivamente (p menor de 0. Sanders 1 Ann Otol Rhinol Laryngol1998 May. en comparación con el vastus laterales. Las variables examinadas incluian el patrón de las uniones musculares (acetilcolinesterasa). Sin embargo en ambos tipos de fibras musculares diferentes patrones de enzimas oxidativas se han detectiva. deglución y habla. 3) como un todo el tipo 1 tiene niveles muy altos de nicotin adenin dinucleótido fosfato reducido. sin embargo en el esofágico inferior. Whitmore I. y el músculo constrictor superior por el laringeo recurrente. y los detalles de su inervación. más fibras de tipo I y menos del tipo IIB. los músculos constrictor inferior y el cricofaringeo mostraron bandas en la fibra muscular distintas. Este estudio comparó la anatomía de los tres músculos en cadaveres humanos durante la autopsia. nicotin adenin dinucleótido reducido y deshidrogenasa succínica pira analizar las características enzimáticas e histoquímicas de cada tipo de fibra muscular. En este estudio se diseñó para explorar las diferencias en la distribución de las fibras musculares entre los compartimientos neuromusculares con el músculo cricofaringeo yexaminar la capacidad oxidativa de las fibras musculares. Distribución del tipo de fibra muscular en el músculo cricofaringeo humano Mu L. Sanders 1 Disphagia 2002 Spring. Los resultados fueron comparados con valores de muestras de vastus laterales obtenidos de los mismos sujetos. Las fibras cricofaríngeas fueron significativamente más pequeñas que las fibras del vastus laterales y ninguna de las fibras de los músculos fue distribuida normalmente. El cricofaringeo contiene fibras lentas en mayor proporcion que el oblicuo. 1989 Oct. la proporción de fibras rápidas y lentas. el constrictor inferior de la faringe y el músculo esofágico superior. la función del esfinter esofágico inferior se compone de tres músculos. 2) Cada uno de los compatimientos neuromusculares fue dividido histoquímicamente en dos compartimientos. el cricofaringeo inervado por ambos el plexo faringeo y el nervio laringeo recurrente. las implicaciones de estos hallazgos para el diagnósico y el tratamiento de la disfunción a este nivel será 85 . en cambio en el esofágico superior se observó un predominio del tipo II. EL compartimiento caudal de el músculo estudiado compartia características histoquímicas con el músculo cricofaringeo. Un estudio cuantitativo de las características histoquímicas y morfométricas del músculo humano cricofaríngeo Brownlow H. Sin embargo el musculo constrictor faringeo inferior se compone de dos tipos: 1 y II. Este estudio provee evidencia histoquimica para el concepto que el compartimiento neuromuscular caudal sin el músculo estudiado contribuye enel esfinter esofágico superior. diámetro de fibra delgado y area de la fibra que se mida por fotografìas micrográficas utilizando una interface en microcomputadora digitalizada. de fibras lentas y de fibras rápidas. contiene mayor cantidad de fibras de oxidación pero menos fibras glicolíticas. J Anat. Además las dos capaas definidas histoquimicamente en el músculo estudiado puede ser una adaptación especializada en humanos para permitir diferentes funciones de la vía aerea durante la respiración. Las fibras de tipo I los músculos fueron oxidantes y el rango de oxidación fue: similar a las fibras glicolíticas para las fibras de Tipo IIA y IIB. 17 (2): 87-96 Nuestros estudios previos describen el músculo cricofaringeo humano compuesto de dos compartimientos neuromusculares: horizontales y oblicuos. El músculo cicofaríngeo.01). La proporción del tipo de fibra y los tamaños de las fibras cricofaríngeas novariaron de manera significativa con la edad o entre hombres y mujeres. Notables hallazgos se obtuvieron como sigue: 1) Diferentes compartimientos neuromusculares contienen diferentes tipos de fibras musculares. Willan PL. similarmente en el músculo cricofaringeo. Análisis de las fibras musculares del esfinter esofágico superior reveló un predominio de fibras tipo 1. en el contenido de fibras lentas oxidativas. La composición cricofaríngea – principalmente del Tipo I que son fibras oxidantes y del tipo II que son fibras glicolìticas – correlacionadas con las funciones de tonalidad para prevenir la aerofagia y contracciones ocasionales durante la deglusión. 107 (5 Pt 1): 370-7 El esfinter esofágico superior es la llave en el funcionamiento de la deglución y todavía su función no es completamente entendida. El estudio demostró que cada variable es diferente en los tres músculos. Histoquímicamente no se denota diferencia en capas del músculo cricofaringeo. Siete músculos de este nivel fueron obtenidos de cadáveres humanos fueron analizados para ATP asa miofibrilar. En general los músculos oro-faciales contenìan una cantidad inusual alta de fibras oxidantes del tipo II. Ann Otol Rhinol Laryngol.discutido. Caracterización de los musculos de masticación y orofaciales humanos con respecto a los tipos de fibra. la cama capilar de los músculos fue evaluada utilizando las técnicas de enzima e inmuno – histoquímica. viejas y denervadas (thyroarytenoid latera. un diametro menor y baja cantidad de fibras oxidantes de tipo IIB. Leese G. nombradas tipo IIAB. Estos hallazgos sugieren que el envejecimiento 86 . uno de los músculos oro-faciales. Ford CN. De hecho. enzima histoquímica.127(1):77-80 El tipo de fibra Miosina ATPase mostro una predominancia de tipo I (81%) en el esófago humano y del tipo II en el constrictor faríngeo (33% tipo I) indicando funciones totalmente diferentes. Hopwood D. significativamente más pequeño que el músculo del esqueleto. El análisis biomecánico y inmuno-histoquímico mostró las características de la composición miosina de cada músculo. la composición MHC no tuvo prácticamente ningun cambio. El patrón del tipo de fibra está en contraste con el del músculo masetero el cual contiene la mayor cantidad de fibras tipo I. con respecto a los tipos de fibra muscular. Bless DM. musculo de masticación masetero y dos musculos del brazo. La variabilidad de las tamaño y forma de las fibras inter e intramusculares fue considerable en los músculos orofaciales y maseteros. El diámetro de la fibra fue de alrededor de 30micras. pero la base de los mecanismos neuromusculares no está clara. inmuno-histoquímica y biomecánica. Alteraciones en la cadena pesada de las isoformas de la miosina relacionadas con la edad en músculos laringeos intrínsecos de las ratas Suzuki T. Connor NP. miosina yu capilares. Stal P. mientas que las fibras individuales del masetero coexpresadas contenían hastá cuatro isoformas diferentes del MHC. A demás. Los músculos orofaciales estuvieron excentos de varillas musculares. El contenido de las cadenas de MHC y myosina (MLC) en diferentes músculos fueron analizados con métodos de electroforesis. nombrados tentativamente “F rápida”. No hubo un cambio significativo en el diametro de la fibra inferior o en el porcentaje del tipo de la fibra en el envejecimiento.111(11):962-7. además tiene una proporción significantes de fibras con coloración de ATPase intermedio. Las fibras individuales de los músculos orofaciales y del brazo contenían una o dos isoformas MHC. reflejando probablemente un suo simira de estos músculos y contrastándolas con el músculo esquelético. La isiforma miosina contenida en el masetero es inusual. como el MHC cardiaco-alfa y fetal a demás de la combinación de isoformas únicas MHC que no se encontraron en los músculos del brazo o orofaciales. Lee K. Los métodos de la enzima-histoquímica fueron utilizados para evaluar el tipo de composición de la fibra ATPase miofibrilar. Inagi K. Con la edad y denervación el tipo IIB fue reducido y el tipo IIX (una isoforma de contracción más lenta) fue incrementado en los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo. Investigacionese morfológicas. Swed Dent J Suppl. hasta 5 tipos de fibras puedieron ser reconocidas en los músculos del brazo y orofaciales y 8 en el masetero. pero artrofia e hipertrofia compensatoria llevaron a un incremento en la variabilidad del diámetro de las fibras con la edad. 1986. Las fibras tipo IM y IIC coexpresadas lenta y rápidas A MHC en los músculos del brazo y orofaciales.98:1-55 Este estudio da una caracterización comprativa de los músculos humanos oro-faciales. con reacción de coloración ATPase entre las fibras de tipo IIA y IIB. IM e IIC. Las técnicas inmunohistoquímicas fueron utilizadas para determinar las isoformas de la cadena de miosina (MHC) con diferentes tipos de fibras. En el músculo posterior cricoaritenoideo. No se observaron diferencias en el sexo. Notablemente los resultados indicaron la presencia de varias isoformas MHS rápdias en los músculos orofaciales. pero lentos y una B rápida MHC en el masetero. cricoarytenodi lateral y cricoarytenoid posterior) para examinar las diferencias en la composición de la cadena pesada de la miosina (MHC). Acta Anat (Basel). Este estudio examió los musculos laríngeos de ratas jóvenes. En la base de expresión de este patron de isoformas MHC. 2002 Nov. 1994. Representación de fibras musculares en los constritores faríngeos y esofaríngeos: el efecto del envejecimiento. mostraron las mayores proporciones reportadas en humanos de fibra tipo II. Los resultados del análisis electroforético del sodio dodecil gel polyacrylamide indica que los músculos estában compusetos principalmente por MHC tipo IIB. La composición del tipo de fibra de los músculos orofaciales y maseteros fueron encontrados de manera cuantitativa y cualitativa difieren uno del otro y de los músculos de brazo. Un mecanismo potencial puede serr la transformación de la fibra muscular inducida-denervada a una contracción más lenta del tipo de fibra muscular. isoforma de la miosina y suministro capilar. el cigomático menor. Deficiencias de voz y deglución están presentes en los más viejos. Huso muscular en los músculos humanos levator veli palanini y palatoglosus J Speech Hear Res. Se escanearon con luz en un microscopio de 40x que revelo huso muscular en todos los músculos examinados. denervación. La respuesta atrófica de desgarga está generada como sigue: extensores lentos > extensores rápidos > flexores rápidos. sin embargo. el área de sección cruzada (CSA).65:49-56 Este estudio mustra diferentes aspectos de la enervación en algunos músculos estriados. Este papel es particularmente importante por los músculos varios de la region otorinolaringológica y es la mas importante desde los movimientos de amplitud que es débil su causa. El número mionucleico por mm de longitud de fibra y dominio mionucleico es el decremento en las fibras de musculo soleus predominante en la descarga. Al mismo tiempo y de la misma forma. Dentro de estos músculos del oido externo y medio. Ohira Y. 1990 Dec. El porcentaje de las fibras rápidas expresadon en incrementos de isoformas MHC en la descarga lenta pero no en músculos rápidos. Estos músculos por lo tanto tienen un motor de enervación solamente. en casa caso hay un músculo que no tiene huso. Adv Space Res. laringe y sistema respiratorio. 87 . La presencia de estos husos incrementa la sensibilidad y delicadeza del movimiento deseado. Kawano F.30(4):777-81 Los efectos gravitacionales de la descarga con o sin actividad neuronal y/o el desarrollo de la tensión de la cadena pesada de miosina (MHC). de manera similar a la observada con la denervación. Nonaka I. pero no en el plantaris rápido predominate. Aparece que no hay husos neuromusculares en los músculos esqueléticos. Ishihara A. 2002. Algunos músculos de la región otorinolaringológica no cuentan con huso mientras que sus antagonistas los tienen. Nomura T. Los musculos que tienen uso neuromuscular estan enervados por nervios compuestos de fibras motoras y propioseptivas extra e intrafundidas. Siete LVP y dos palatoglossus musculos fueron colocados en bloques de parafina y seccionados a 8 micras y se seleccionaron diferentes pantallas modificadas por la técnica Gomori de tres tonos.puede afectar la funcion laríngea aductora al alterar la composición de los tipos de fibra muscular a una isoforma con contracción más lenta. Este encuentro es positivo y probablemente refleja el uso de un proceso de coloración cromática distintivo y una magnificación de escaneo que no se utilizaron en investigaciones anteriores. se observan fibras plantares con la denervación de la tenotomía. El decremento en el número y dominio mionucleico.33(4):736-46 Liss JM. Edgerton VR. Todos estos resultados son consistentes con la vista de que la antropología de la fibra es inhibida o reducida en la descarga del miembro trasero. el paladar suave y la laringe tienen acciones opuestas. La investigación actual ha demostrado la existendia de dos músculos velofaríngeos en el humano – el levator veli palatini (LVP) y palatoglossus. número de mionucleico y dominio mionucleico (volumen del citoplaspa por radio mionucleido) en una fibra única tanto en músculos rápidos y lentos de un miebro tracero de la rata que se analizan brevemente. lengua. 1982. En investigaciones pasadas se han examinado los músculos de la velofarínge para encontrar la presencia de huso muscular los cuales han sido reportados como existentes en los músculos tensores veli palatini y palatoglossus. El huso muscular esta presente en muchos músculos del mecanismo vocal uncluyendo los de la mandíibula. fonotipo y numero mionuclear. La reducción del CSA es usualmente mayor que la mayoría del tipo de fibra de ese músculo. Arch Anat Histol Embryol. Esta información solo indica que los músculos lentos predominantes son más sensibles a la descarga que los músculos rápidos predominantes. o ambos están combinados con la descarga del miembro trasero. Roy RR. El papel principal del huso muscular en la función velofaríngea están mencionados. Efectos de descarga gravitacional en el tamaño de la fibra muscular. contribuyen a controlar y restringin la acción muscular o de sus oponentes. El huso neuromuscular juega un papel en ruptura de servicio cuando ocurre. Yoshinaga T. por este comportamiento el movimiento de los músculos es muy especial. Pecularidades en la enervación de algunos músculos en la región oto-rino-laringológica (artículo en frances) Winckler G. las fibras musculares en la trayectoria del estímulo se contraen. Durante la contracción provocada por la corriente eléctrica. con una fatiga más rápida. El axioma es "si no se utiliza. y se conoce como patrón de contracción "sincrónico". La corriente viaja de electrodo a electrodo siguiendo la trayectoria de menor resistencia. mejor irrigación sanguínea. La musculatura superficial. El efecto neto de la musculatura de la deglución durante la estimulación eléctrica es: A diferencia de la contracción natural.Patrón de disparo Durante la contracción normal las fibras musculares dentro del músculo se estimulan unas a otras esto se conoce como patrón de contracción "asincrónico". Cuando esto ocurre repetidamente. La estimulación eléctrica es capaz de estimular a todos los músculos de la deglución al mismo tiempo. más fibras musculares se contraen y el manejo es menos específico y más general. La estimulación eléctrica por si sola no es tan efectiva con ejercicio terapéutico. Con electrodos pequeños. son de fácil acceso a la estimulación eléctrica. éste efecto de entrenamiento no se presenta. El resultado es que los músculos pequeños. provocando un "efecto de choque" que los regresa a la acción. Cuando un músculo fácilmente responde a tal demanda. Este camino usualmente es la capa más superficial del músculo entre los dos electrodos. se inicia el reclutamiento de unidades motoras simultáneamente y como resultado se obtiene un movimiento en forma de tirón. Además de las diferencias entre la contracción voluntaria y la evocada. O la corriente eléctrica da pausas que permitan la recuperación de las fibras o las fibras eventualmente se agotan y pierden la habilidad de contracción. La fatiga en esta situación se presenta más rápido que si es durante condiciones de contracción normal. mientras que músculos más profundos son de difícil acceso a la estimulación. esto sería lo esperado cuando el fortalecimiento es el objetivo de la terapia. el músculo incrementa su capacidad: mayor número de fibras por unidad. los beneficios de la estimulación eléctrica se explican a través de los principios fisiológicos. menor numero de fibras se contraen y el tratamiento es más específico. la estimulación produce una contracción sincrónica con fatiga rápida. Con electrodos grandes. Cuando la demanda de un músculo excede su capacidad. Por otro lado. durante el ejercicio. se pierde". Otro factor importante es el tamaño del electrodo que determina el tamaño de la zona estimulada y el número de fibras involucradas. en casos 88 . Es así como los músculos reciben el mayor beneficio de la corriente mientras se utilizan los electrodos. Esto permite finas gradaciones en la tensión muscular que protegen al músculo de la fatiga. más mitocondrias. es ideal para este tipo de manejo. A las fibras musculares no se les permite relajarse y se fatigan rápidamente. Utilidad funcional Se ha demostrado que las ganancias obtenidas a través de la estimulación eléctrica no son mantenidas si no se continúa con el uso funcional. En casos que el ejercicio voluntario no es posible o esta disminuido ( por disminución de la habilidad para contraerse o disminución de la función cognitiva. o quizá por precaución médica) el impacto que la estimulación eléctrica tendrá sobre la función del músculo se vera reducido. así como la fatiga es necesaria para obtener un efecto de fortalecimiento. mientras que los mayores se trabajan por secciones del tamaño del electrodo. tales como los de la deglución. como la de la deglución. Éxito de la respuesta del movimiento – cuando un paciente tiene éxito en el movimiento. Una vez que el bolo pasa de la boca a la farínge. visual y propioceptiva acerca de lacantidad y efectividad del movimiento en cuestion facilita el retorno motor. una poderosa retroalimentacion positiva interviene y el movimiento funcional se facilita y estsimula a un mayor esfuerzo despues del tratamiento. movimiento) Retroalimentacion inmediata es recibida del movimiento (la comida esta en la boca un momento. Otro aspecto importante de la función es que toda la función motora forma parte de un patrón extremadamente complejo de coordinación. hasta que éstas actividades sean dominantes para la restauración de la función normal. Es imposible tratar de reproducir exactamente el movimiento natural con la estimulación eléctrica. especialmente para aquel que no ha podido deglutir bien durante algun tiempo. La deglución es el ejemplo perfecto.donde el uso funcional del músculo es automático y reflejo el efecto de la estimulación eléctrica se ve acrecentado. y en el siguiente ya ha sido tragado) Las degluciones exitosas son tremendamente satisfacctorias. Y se concluye que el cerebro es capaz de reorganizarse en un espacio mas grande que el previo... Existen muchos factores que tienen un papel importante en este proceso. Reorganización cortical En los ultimos años han generado reportes muy interesantes acerca de la plasticidad cerebral. Estimulacion sensorial – la estimulacion sensorial en el mismo dermatoma y miotoma involucrados facilita el regreso motor. sabor. Retroalimentacion especifica del movimiento – la retroalimentacion sensorial. aroma. La conclusión lógica es que la estimulación eléctrica puede asumir un papel importante en la facilitación de la contracción y estimulación del proceso de fuerza mediante su utilización activa a través de ejercicio y actividades de la vida diaria. 2000 veces por día. y con la correcta tensión. Se presenta la deglución. 89 .000 degluciones por dia) Una mayor sensibilizacion ocurre durante todas las fases de la deglucion (consistencia de la comida. La deglucion normal incorpora estos elementos: Es muy repetitiva (>2. se hacen esfuerzos para llevar registros (estimulación eléctrica funcional FES) de los movimientos resultantes son muy primitivos y burdos comparados con un movimiento normal. todos los músculos se contraen y se vuelve automático y reflejo. Repeticiones – el ejercicio repetido un sin numero de veces tiene mejores efectos terapeuticos que el ejercicio de menor intensidad. Sin embargo. entonces cualquier ganancia obtenida con la estimulación eléctrica se vera mejorada por el uso continuo del resto del día. ya que requiere precisión y tiempo oportuno de estimulación en cada una de las fibras musculares en secuencia correcta. una deglución y sus eventos relacionados fueron realizados mediante inyección de 5 mi de bolos de agua dentro de la cavidad oral cada 30 s. 0-48 vs 54 mV. 90 . los milohioides afectados (60 mV. pero casi cada región. Tallis RC. la miolohioidea faríngea. Xue S.277(1 pt 1): G219-25 La imágen de resonancia magnética nuclear funcional (RMN) es segura.52(2) :411-3 Los potenciales motores de los músculos intrínsecos de la lengua fueron registrados mediante electrodos de superficie en un paciente con neuropatía del hipogloso izquierda. Nosotros observamos áreas de incremento de la consistencia en la corteza sensoriomotora caudal. Las respuestas electromiográficas fueron registradas después de la estimulación eléctrica magneto transcranial de los hemisferior afectados y no afectados con una figura de ocho rollos. 463. reclutando areas del cerebro implicadas en el proceso motor. Chen CH. 175-638 vs 638 mV. Menos lesiones consistentes fueron también vistas en la corteza del cíngulo posterior y putamen y núcelo caudado. Las activaciones fueron bilaterales. O. La estimulación magnética de cada hemisferio cerebral produjeron respuestas motoras sobre la mitad derecha de la lengua con la contribución motora de las fibras motoras corticobulbares cruzadas. 258. 8-717). sensorial y aspectos de atención/afectividad de las tareas. nosotros identificamos su neuroanatomía funcional usando la RMN. media de 48(p<0. HALLAZGOS: La estimulación de los hemisferios no afectados evocaron respuestas faringeas más pequeñas en los pacientes con disfagia que en los que no tuvieron disfagia (promedio 64 microvolts. METODOS: Los 20 pacientes estudiados tuvieron un EVC hemisférico unilateral confirmado por tomografía computada. En diez voluntarios sanos. Crone R. Henry S. Lau H. 41. 0-80). las respuestas faringeas fueron más pequeñas que para los hemisferios no afectados pero similares entre los dos grupos de pacientes (26 mV. O. Crawley A. y respuestas electromiográficas tenares para la estimulación a los hemisferios afectados y no afectados fueron registrados en pacientes con disfagia y sin disfagia. sus bases neurofisiológicas son aún desconocidas. 0-195): tenar (259 mV. ínsula anterior. tenar (572 mV. Hamdy S. insular y corteza opercular y frontal visualizaron lateralización a uno u otro hemisferio.al. Chu NS Neurology 1999 Jan 15 . Las estimulaciones eléctricas de el nervio hipogloso derecho tuvieron potenciales linguales musculares contralaterales que representaron la interferencia del volumen conducido por señales electromiográficas. es un método no invasivo para estudiar las tareas relacionadas con la actividad neuronal cortical.89-372 vs 239 mV. Explicando la disfagia orofaringea después del EVC hemisférico unilateral. Hughes D. corteza promotora. 206.350(9079):686-92 ANTECEDENTES: La disfagia orofaringea ocurre en una tercera parte de los pacientes que presentan un EVC hemipléjico unilater. Con la estimulación de los hemisferios afectados. O. Los pacientes con y sin disfagia mostraron similares respuestas tenares y miolhioideas para la estimulación de los hemisferios no afectados como a la estimulación de los hemisferios afectados (269 mV.239. Mikulis DJ. particularmente la promotora. 485. 163. Am J Physiol1999 Jul. 0-538 vs 451 mV. Representación cDrtical bilateral de los músculos intrínsecos linguales. Los estudios siguientes mostraron una mejoría de la disfagia y de los potenciales linguales motores izquierdos. Para explorar la relación entre la función motora cortical de la deglución y disfagia orofaringea. Diamant NE. opérculo frontal. Debido a que la corteza cerebral está fuertemente implicada en el control de la deglución. Aziz Q. La deglución relacionada a la actividad cortical es multidimensional. corteza parietal y precuña y corteza temporal superomedial.381-764).Thompson DG. 133-307). Hamdy S.0-129 vs 96 mV. Lancet 1997 Sep 6. Rothweli JC.02). Ocho pacientes habían asociado dificultades a la deglución.Abstracts Activación cortical durante la deglución volitiva humana: un evento-relacionado al studio de RMN. INTERPRETACION: Los hallazgos indican que la disfagia después del EVC hemisférico unilateral está relacionado a la magnitud de la representación motora faríngea en el hemisferio no afectado. Wu T. En la terapia de deglución. el entrenamiento y progreso de la deglución es a través del protocolo del tratamiento de disfagia usualmente.Protocolo del Tratamiento de Disfagia La estimulación eléctrica es utilizada para ayudar al fortalecimiento muscular principalmente. A continuación. La colocación de los electrodos están basados en: i. ni la telemetría ha mostrado algún cambio en el ritmo cardiaco. Estas preocupaciones no han sido validadas en más de 950 pacientes estudiados por el autor. Historia clínica b. c. Inspección c. La piel debe estar limpia y seca. Los electrodos deben estar firmemente adheridos con cinta o vendaje adicional para asegurar una adhesión correcta. No hay duda de que con un niño que nunca ha deglutido y con desórdenes que involucran a la cricofaringe es mucho más difícil alcanzar una deglución normal. la unidad ayuda en crear elevación laríngea. g. Información adicional – un estudio de Deglución de Bario Modificado (MBS por sus siglas en inglés) idealmente debe ser llevado a cabo antes de empezar con la estimulación eléctrica e. Si hay estancamiento y acumulación de residuos iii. Si el problema es debilidad neuromuscular o un asunto de sincronización e. el paciente debe practicar deglutir. El paciente debe ser informado acerca de las sensaciones. Dónde ocurre la aspiración (según el MBS) ii. Cuestiones de Seguridad La preocupación por laringospasmos ha sido la razón principal para que la estimulación eléctrica no haya sido utilizada tradicionalmente en el cuello. en fuerza y velocidad. La mayoría de los pacientes deben demostrar un incremento de elevación laríngea con estimulación durante la primera sesión. no se puede alcanzar una deglución normal sin la ayuda de dilatación cricofaríngea. La oximetría del pulso tampoco ha revelado cambio alguno en la oxigenación durante la estimulación. 2. el plexo neural alrededor de la bifurcación de la carótida. Plan de tratamiento Tratamiento a. el progreso del tratamiento y los resultados anticipados d. Evaluación f. El otro asunto ha sido que la bradicardia puede ocurrir posiblemente como resultado de la estimulación del seno carótido (carotid sinus). La estimulación permanece 1 hora f. Evaluación funcional d. Referencia del médico Evaluación de la deglución a. El promedio del número de sesiones de tratamiento es de 10-14 3. También es importante hacer notar que cuando hay espasmos en la cricofaringe o no se relaja lo suficiente. Durante la estimulación. 91 . 1. se describe el proceso ideal para usar VitalStim en el tratamiento de disfagia. Resultados Este método beneficia a un gran porcentaje de la población disfásica. y los hombres bien rasurados b. la cual indica que se ha alcanzado el nivel correcto de contracción motora. pidiendo una retroalimentación continua por parte del paciente Inicialmente. “el electrodo se está despegando” Disparador de la deglución (más frecuente en pacientes pediátricos que en adultos) Mejor deglución con estímulo que sin él Lenguaje corporal: sentarse derecho.Tratamiento del Paciente con Estimulación Eléctrica Secuencia de estimulación 1) Aplicar electrodos como se describe posteriormente 2) Encender la unidad 3) Aumentar ambos canales simultánea o alternadamente. “empujar. ausencia de aspiración) Signos observables que indican que se ha alcanzado un nivel terapéutico de intensidad: Deglución audible Descripción de “agarrar”.e.. alcanzar los electrodos Cambio de voz 92 . el paciente reportará una sensación de cosquilleo La estimulación se sentirá más fuerte al incrementar la intesidad Seguirá una suave sensación de quemadura Prosigue una sensación de presión. Intensidad “Arrastrando” “Cosquilleo” (sensorial) Sensación “Vibración” (sensorial) “Calor” “Quemadura” (sensorial) “Presión” (motor) 4) Dejar el estimulador a este nivel e iniciar el entrenamiento de deglución 5) El entrenamiento de deglución seguirá el protocolo establecido durante la evaluación (MBS) 6) El progreso con la textura y cantidad de acuerdo con el desempeño del paciente (i. La colocación funciona bien en muchos pacientes porque la corriente fluye a través de la mayoría de los grupos musculares involucrados en la deglución: o Canal 1: musculatura supra.Colocación de Electrodos Colocación 1 Colocación: - Cuándo usarla: Razón: - Todos los electrodos alineados verticalmente a lo lardo de la paramedial El primer electrodo se coloca encima del hueso hioideo El segundo electrodo se coloca justamente debajo del primero. Los electrodos se pueden mover anteriormente para enfatizar los músculos extrínsecos de la lengua. encima de la hendidura tiroidea Los 3º y 4º electrodos se colocan a distancias iguales de los primeros dos electrodos El último electrodo no debe terminar debajo del cartílago cricoides Esta colocación es adecuada para la mayoría de los pacientes Empiece con esta colocación cuando la disfagia es severa e impacte la mayoría de los grupos musculares La colocación de 4 focos de corriente para el canal superior en la musculatura alrededor de la vallécula y base de la lengua.e infrahioidea o Canal 2: musculatura infrahioidea 93 . los electrodos inferiores por debajo de ésta Considere esta colocación para pacientes con estancamiento en vallécula y excursión laríngea disfuncional Esta colocación enfoca la corriente para el canal superior en la musculature alrededor de la vallécula y de la base de la lengua El canal inferior envía corriente a través de los músculos infrahioideos (tirohioideo. esternohioideo) y. los electrodos superiores por encima de la hendidura tiroidea. también a través de los músculos laríngeos intrínsecos 94 . con suficiente intensidad.Colocación 2 Colocación: - Cuándo usarla: Razón: - Canal 1: los electrodos se alinean horizontalmente justo por encima del hueso hioideo Canal 2: los electrodos se alinean verticalmente a lo largo de la paramedial. digástricos y tirohioideos La corriente penetrará a mayor profundidad con la intensidad suficiente. al mismo tiempo que también alcanzará el hiogloso y posiblemente algunas fibras de los constrictores faríngeos superiores y medios 95 .Colocación 3a Colocación: - Cuándo usarla: Razón: - Los canales se alinean verticalmente en ambos lados de la paramedial Los electrodos inferiors se colocan justo en o encima del nivel de la hendidura tiroidea Nota: NO coloque los electrodos demasiado lejos lateralmente de manera que se impida que la corriente pueda ser envidad a través del seno caroidal Utilice esta colocación como una alternativa de la colocación 1 Es apropiada para la mayoría de los déficits motores de la laringe y faringe Esta colocación envía la corriente primaria a través de los músculos milohioideos. más apartados que los electrodos del canal 2 Los electrodos del canal 2 se alinean horizontalmente justo en o encima del nivel de la hendidura tiroiroidea en ambos lados de la paramedial Utilice esta colocación como alternativa de la colocación 3a para enfatizar la elevación laríngea y la clarificación vallecular A comparación de la colocación 3a.Colocación 3b Colocación: - Cuándo usarla: Razón: - - Los electrodos del canal 1 se alinean horizontalmente por encima del hueso hioideo. geniogloso y posiblemente en algunos músculos intrínsecos de la lengua 96 . digásticos y genihioideos Con la suficiente intensidad. la corriente penetrará más profundamente en el hiogloso. la colocación de los electrodos del canal 1 envía la corriente principalmente a través de los músculos milohioideos. Colocación 4a Colocación: - Cuándo usarla: Razón: Los electrodos del canal 1 se colocan por debajo de la barbilla. el Bucinador y el Orbicularis Oris son de especial interés en el tratamiento de la fase oral de la disfagia 97 . así como los músculos suprahioideos permitiendo elevación laríngea El canal 2 estimula el nervio facial. permitiendo una contracción de en los músculos facials. en la misma posición del canal 1 en la colocación 3b Los electrodos del canal 2 se colocan sobre la rama bucal del nervio facial Esta colocación es adecuada para la fase oral de la disfagia El canal 1 estimula los músculos extrínsecos de la lengua y algunos intrínsecos. apropiada para la fase oral de la disfagia El canal 1 estimula los músculos extrínsecos y algunos intrínsecos de la lengua.Colocación 4b Colocación: - Cuándo usarla: Razón: Los electrodos del canal 1 se colocan por debajo de la barbilla en la misma posición del canal 1 en la colocación previa (4a) Los electrodos del canal 2 se colocan sobre el tronco principal del nervio facial Esta colocación es una alternativa a la colocación previa. así como los músculos suprahioideos permitiendo elevación laríngea El canal 2 estimula el nervio facial. permitiendo una contracción en todos los músculos faciales. incluyendo el Bucinador y el Orbicularis Oris 98 . el material limpiador estimulación eléctrica sea de mejora la adhesión y conductividad la intensidad y fuerza Mantenga la cabeza en una posición lo más neutra posible adecuada. En el caso de adultos. o Problema primario de contractibilidad faríngea – comienza con la colocación 1. grapas. Deglución rápida La sincronización es igual de importante que la fuerza. Aclarar la garganta ayuda a limpiar los senos piriformes. Deglución en contracciones individuales Es importante aclarar la faringe lo más posible para prevenir aspiración pasiva. cualquier sitio de cirugía reciente en la banda del cuello o traqueotomía. Muchos de estos pacientes tienen aspiración debida a una inundación en la vallécula. Segundo. seca y bien rasurada motora obtenida con la Limpie la piel con material limpiador o con alcohol. colocación 2 puede funcionar con el par superior de electrodos por arriba del hueso hioideo o Problema primario de movilidad de la lengua – colocación 2 (los electrodos deben estar por encima del hueso hioideo) o colocación 4 o Control oral. Fije los electrodos de acuerdo a las colocaciones antes mencionadas Mejore el contacto con el vendaje o la cinta si la piel cuelga demasiado o tanto como sea necesario Asistencia en los Intentos de Deglución durante el Tratamiento Deglución fuerte Cuando el individuo se recupera de la disfagia necesita concentrarse en una deglución fuerte. la causa de aspiración o por riesgo de aspiración. Cualquier retraso en la deglución puede resultar en aspiración. y esta colocación debe ayudar en la resolución de estancamiento. o Estancamiento unilateral con acumulación de residuos y aspiración – modifique la colocación 1 al colocar todos los electrodos en ese sitio o Estancamiento. suturas. etc. posiblemente excepto en la colocación 4. o la colocación 3 como alternativa o Problema primario de elevación laríngea – colocación 1 o colocación 3. o La mayoría de los niños pequeños tienen espacio para 2 electrodos.La colocación de electrodos es influenciada por múltiples factores: Primero y principalmente es el tamaño del cuello. o No coloque el canal a lo largo de la incisión quirúrgica o No permita que la corriente fluya a través de material artificial interno (traqueotomía. acumulación de residuos y aspiración. el único caso en el que se utilizan dos electrodos es con individuos que tiene traqueotomías. acumulación de residuos y aspiración desde la vallécula y los senos piriformes – colocación 1 ó 3 NOTA: La deglución será más Procedimiento para la colocación de electrodos: audible cuando la contracción Asegúrese de que la piel esté limpia. problema de cierre de labio – colocación 4 o Paciente con traqueotomía – utilice únicamente 2 electrodos (1 canal) colocados de acuerdo al canal 2 en la colocación 3. Deglutir. o Un cuello muy pequeño puede no ofrecer suficiente espacio para 4 electrodos. aclarar la garganta y deglutir otra vez Un individuo que experimenta estancamiento con acumulación de residuos en el seno piriforme puede ayudar a limpiar la faringe al aclarar la garganta y la deglución. 99 .) Tercero. Progreso del Tratamiento Nota: Los siguientes protocolos de tratamiento son protocolos sugeridos. Disfagia Extremadamente Severa (aspiración de saliva) Deglución seca con y sin estim-e Paleta con y sin estim-e Considere cambiar colocación de electrodo y/o aumentar amplitud Tozos de hielo con y sin estim-e Auscultar No despejado Despejado MBSE Valorar disfunción cricofaríngea Ausente Presente Progeso de dieta Dilatación Yoghurt Continuar estim-e Pan/bagel Empezar dieta cricofaríngea Pescado o pollo No tolerado Progreso al aumentar volumen. texturas Tolerado Repetir MBSE 100 . los cuales reflejan el procedimiento acostumbrado del autor (Marcy Freed). continúe con etim-e por cinco sesiones más Recuerde que también puede probar con pequeñas piezas de Fritos o galletas de botana. después se saca y hay se deglute El número de sesiones necesarias variará dependiendo de cada cliente Una vez que la paleta se tolera con o sin estim-e. use un estetoscopio sobre el árbol bronquial correcto o Si no hay cambios en los sonidos pulmonares. cuando se determina si la deglución es segura.El paciente presenta durante una deglución de bario modificado con estancamiento. hay progreso o Si hay cambios. Primera sesión de estim-e – trabaja para la sensación de “agarrar” Si el paciente no está tolerando secreciones. repita la deglución de bario modificado o La MBS sirve para determiner la contractibilidad y el involucramiento cricofaríngeo o Realice A-P y lateral Si hay estrechamiento cricofaríngeo o espamo o retención específica en uno o ambos piriformes. Disfagia Moderadamente Severa Considere cambiar colocación de electrodo y/o aumentar amplitud 1º consistencia aspirada con estim-e Auscultar No tolerado Tolerado Aumento de volumen Progreso de dieta (líquidos ligeros. pase al trozo de hielo En este punto. avance a la paleta La paleta sólo se deja los suficiente para probarla. las cuales se disuelven en la cavidad oral para facilitar la masticación como otro estímulo para detonar la deglución Se puede intentar con 1-2cc de refresco antes de repetir el MBS. consedere pedir dilatación cricofaríngea Si hay retraso al vaciar solo un piriforme. acumulación de residuos en los piriformes e inundación en la vallécula con aspiración. sólidos masticables) con y sin estim-e Repetir MBSE 101 . con o sin estim-e. solo trabaje en degluciones secas Ya que el paciente empiece a deglutir secreciones. detenga y trate de nuevo después de aumentar la intensidad de la estim-e Ya que los trozos de hielo se toleran. Puré de manzana c. Fritos b. c y d contribuyen a aumentar la retención de los senos vallecular y piriforme. Avena ligera o Crema de trigo b. Sopa de jitomate o chícharos Consistencia suave/resbaladiza a. Purés d. Rebanada de carne h. Calabaza f. Papas batidas 2. 3. El paciente puede progresar mientras el problema cricofaíngeo mejora. Huevos escalfados e. 4. Pan tostado con mantequilla Consistencia fina de puré a.Dieta Inicial para Pacientes con Disfunción Cricofaríngea La siguiente dieta ha demostrado efectividad al autor (Marcy Freed) en pacientes que tienen un grado de disfunción cricofaríngea: 1. Pudín b. Galletas sabor pimienta (Pepperidge Farm Bordeaux cookies) e. Pasta de cabello de ángel y aceite de olivo b. Huevos hervidos d. Cremas coladas (sopa) d. Papas dulces con mantequilla o margarina c. Refrescos f. No se debe mezclar comida y líquido! Primero se deglute la comida y después se toma la bebida. 102 . b. Papas fritas c. Consistencia crujiente a. Una viscosidad menos ayuda a aclarar con mayor facilidad. Puré de papa e. Waffles cortados en pedazos pequeños g. Carnes rojas La viscosidad de las comidas a. Galletas saladas d. Comidas que NUNCA se toleran a. Yogurt sin fruta c. Mousse e. 10. 78-84). Pengilly K.cfm). April). K. G. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. fundadora y co-gerente se dio cuenta de una necesidad específica durante sus actividades diarias como patóloga en lenguaje hablado con pacientes incapaces de deglutir.J. J Gerontol Nurs 2000 Aug: 26 (8) 35-48. (2000). 26(2).000 de los casos son causados por desórdenes neurológicos más que por infartos. Sus suposiciones fueron ciertas y así nació VitalStim. Inc.stroke.1998 Summer. la familia y personal. Dysphagia.org/brain_stat. (Houge CW. el paciente mayor con infartos está en riesgo de disfagia y sus complicaciones. Dysphagia in the elderly stroke patient.8% moriría de neumonía si no son parte de un diagnóstico de disfagia y un programa de tratamiento. Dysphagia in acute stroke). Los tratamientos existentes para disfagia no pueden reestablecer la función de deglución en su totalidad en pacientes con desórdenes muy severos. Dysphagia among nursing home residents: an assessment and management protocol. (Mann. atragantamiento. éstos resultan frecuentes en problemas de edad y de deglución. Marcy Freed. O'Loughlin G. 103 . Lugger. Mal de Parkinson y ciertos tipos de infartos.20(2):77-82. • Dos terceras partes de todos los infartos ocurren en individuos con edades mayores a los 65 años. (1994.) (Gordon C. se encuentran entre el 25 y 50%. Shanley C. Dysphagia 1995). Ella tenía experiencia personal con la ayuda de la estimulación eléctrica en la recuperación de sus músculos después de exhaustivas carreras de larga distancia y optó por examinar si la aplicación tendría resultados positivos similares en sus pacientes con problemas para deglutir.E. Predominio de los desórdenes en la deglución Los desórdenes para deglutir afectan a un gran número de personas en la población. Se estima que aproximadamente del 43 al 54% de los pacientes con infartos y con disfagia experimentan aspiración. (National Stroke Association.Desarrollando un programa exitoso de VitalStim Introducción VitalStim Technologies.000 al año..13(3):172-83. 000 a 600. La literatura sugiere que del 40 al 75% de los residentes de los asilos de ancianos tienen un grado de disfagia (dificultad para deglutir). Estadísiticas de ataques cerebrales.. 6. O'Loughlin G. Hasta un 48% de los pacientes que presentan cuidado de infarto agudo con disfagia experimentarán desnutrición.2 millones de americanos arriba de los sesenta años tiene disfagia. (Shanley C. quiz 84) El predominio de disfagia en ciertas enfermedades puede aproximarse a un 90% (por ejemplo. Esto le dará una idea de a qué tipo de mercado se está dirigiendo y el potencial de crecimiento existente. & Cameron. Esclerosis Lateral Amiotrófica. En un estimado seguro y conservador se puede decir que el 5% de la población es afectado por disfagia. ocurren en pacientes con infartos. Dysphagia among nursing home residents. Geriatr Nurs 1999 Mar-Apr. el tiempo de evaluación en la deglución después del infarto y el número y tipo de pacientes con infartos estudiados. Erróneamente manejado. Estos estimados varían dadas las diferencias en la definición de disfagia. 380-386) El predominio de disfagia en pacientes con infartos es de 13% para pacientes con lesiones hemisféricas unilaterales y de 71% para pacientes con lesiones bilaterales del cerebro. desnutrición crónica. VitalStim fue fundada en 1997. G. aproximadamente 37% de los pacientes desarrollará neumonía y 3. Estudios prospectivos en el predominio de la disfagia después de infarto agudo. deterioro de la calidad de vida y frustración en los residentes. Kayser-Jones J. (Recuperada 5-1-01 de http://www. La mayoría de los casos nuevos de disfagia. D. el método de evaluación de la función de deglución. Cuando se desarrolla un programa de deglución. Swallowing problems in the nursing home: a novel training response. Cerebrovascular Disease. esto puede conducir a neumonía por aspiración. Journal of Neuroscience Nursing. (2000). Un estimado de 15 millones de adultos en los Estados Unidos son afectados por disfagia. Swallowing therapy of neurological patients: correlation of outcome with pretreatment variables and therapeutic methods. Hankey. • • • • • • • Debido a la incidencia de incrementos en infartos. Aproximadamente 51. aproximadamente de 300. es de gran ayuda examinar las estadísticas siguientes y compararlas con la situación local. Es una aflicción que debilita con consecuencias inhabilitadoras. (Evidence Report/Technology Assessment: Number 8 Diagnosis and Treatment of Swallowing Disorders (Dysphagia) in Acute-Care Stroke Patients ECRI website). Proyecciones del programa Considerando las estadísticas anteriores y combinándolas con datos de los siguientes factores. así como los servicios complementarios que puedan ayudarlo a establecer su programa VitalStim. Haga una lluvia de ideas y una lista comprensiva . Fibrilación arterial TBI Neumonía Asfixia Desorden pulmonar crónico Diabetes Desórdenes musculares Trate de obtener un número estimado de pacientes que caerían en alguna de las categorías anteriores de fuentes locales o nacionales. Base del paciente Los pacientes servidos por su programa seguramente pertenecerán a una de las categorías siguientes: CVA o TIA previo Enfermedades o síndromes neurodegenerativos Retardo mental. 104 . ¿A dónde va generalmente a recibir tratamiento un paciente con disfagia? ¿Qué tipo de tratamiento están recibiendo? ¿Hay debilidades en los programas o servicios de la competencia? ¿Existe la posibilidad de que los pacientes de la competencia consideren acudir a su centro? ¿Por qué razones? Este análisis no sólo proveerá una visión de la viabilidad y promesa del nuevo programa VitalStim sino que también guiará sus esfuerzos comerciales al enfocarlos en los aspectos en que su competencia es vulnerable. CP Historia de intubación Cáncer de cabeza. Servicios actuales Examine qué servicios son ofrecidos actualmente en sus instalaciones . cuello y pulmón. Análisis competitivo Examine si existen programas en su área que competirían con su programa para las poblaciones de pacientes que planee servir.será de gran valor para construir una base para su programa. es ahora posible establecer una proyección del volumen del programa. Ejemplos de tales servicios pueden ser los siguientes: Departamento de Patologías en el Habla y el Lenguaje y sus servicios actuales para la disfagia Centro de cáncer Servicios de video de fluoroscopía en su hospital Grupos de apoyo local para uno o más grupos de pacientes arriba mencionados Hay muchos más ejemplos. Multiplique estos números por los porcentajes mencionados en la sección anterior para establecer un volumen estimado de pacientes existentes en su área. Las fuentes de referencia deben ser contactadas e introducidas al programa. proveedores de todo lo referente a la salud) Distribuya folletos a pacientes existentes y al público en general. puesto que cada hospital o práctica es única. clínicas y prácticas privadas son fuentes importantes de referencia pero no son las únicas. Envíe literatura con base en el tratamiento a grupos interesados (doctores.Base de referencia Analice qué fuentes serán de referencia para usted. Platíqueles de su programa. Llame a fuentes de referencia potenciales con información acerca del programa. Es difícil decir qué estrategia sería la mejor para su situación. Algunos ejemplos de estrategias y herramientas de comercialización exitosa son los siguientes. oficinas de doctores y programas de alcance fuera de hospitales. Luego. Aún cuando no sea posible tener un conteo exacto de las referencias futuras. son muy buenas fuentes de referencia. preserve y haga que la comercialización sea una parte permanente en su programa. 105 . Comercialización del programa VitalStim La comercialización es muy importante en el éxito futuro de su programa. Médicos en hospitales. Explíqueles lo benéfico que es el programa de VitalStim para sus pacientes (y también trae beneficios a sus prácticas). los grupos de soporte pueden convertirse en fuentes importantes y clínicas afiliadas y otros centros pueden volverse fuentes activas de referencia. Existen muchos tipos de estrategias exitosas de comercialización. Pacientes satisfechos con la publicidad de boca en boca. Escriba una lista completa con volúmenes anticipados de referencias mensuales posibles. el personal de su clínica debe ser educado. Lleve a cabo algunas estrategias y mida el impacto en las referencias. Visite y llame a fuentes de referencia existentes con el seguimiento de los pacientes. un estimado es muy útil para guiar el establecimiento y crecimiento de su programa. La efectividad de dicho proceso determinará de forma extensa el éxito de su programa. Ofrezca pruebas gratuitas a pacientes en centros comerciales. las necesidades públicas deben ser informadas. frecuentemente mejorando otras funciones físicas. Los electrodos y el uso de equipo son los elementos más costosos pero con un tratamiento de corta duración y alta tasa de éxito. se hace un impacto enorme.Justificación clínica ¿Es justificado clínicamente el uso de estimulación eléctrica para tratar la disfagia? ¿Porqué? ¿Ayuda al paciente? ¿Es costeable? Éstas son preguntas que deben poderse contestar de manera positiva y empática. El costo del tratamiento es relativamente bajo Cuando se compara con los costos globales ahorrados. Los costos asociados con el cuidado de la salud son excesivos. Las siguientes áreas deben remarcarse cuando se entre en estas discusiones: La estimulación eléctrica es efectiva La estimulación eléctrica ha establecido un récord cuando se trata de restaurar y mejorar la función muscular. Al restaurar la función de deglución. Mejora en la nutrición Los costos de nutrición son muy altos para los pacientes que sufren de disfagia. Las fuentes de referencia y quienes pagan querrán estar convencidos de las respuestas antes de aceptar participar en el programa. Cuando se restaura la función normal de deglución se reducen dramáticamente estos costos. Mejora de la calidad de vida La calidad de vida del paciente es deteriorada enormemente como resultado de la disfagia. el costo global se mantiene muy bajo. el tratamiento es de muy bajo costo. Mejora en los costos del cuidado de la salud Las complicaciones de disfagia son muchas y frecuentemente fatales. la modalidad en sí misma no lo es y tiene una extensa base en la literatura del área de fortalecimiento de los músculos. Aún cuando la aplicación a la musculatura de deglución es muy nueva. 106 . Los ahorros asociados con los costos son enormes cuando se restaura la función normal de deglución. cuántos tratamientos recibirán. (Diez tratamientos en 3 semanas. Aún cuando se calcule de manera conservadora. otro tipo de terapias. Requerimientos de personal Un miembro del personal debe poder manejar a varios pacientes al mismo tiempo. el número de personas requerido para realizar las evaluaciones y los tratamientos.El negocio de la deglución Proyecciones financieras. La entrega del tratamiento es individual en el sentido de que el tratamiento de disfagia es individualizado (el paciente come y bebe lo que es apropiado para su nivel funcional). Los pacientes se motivan entre ellos. etc. por lo que el crecimiento del programa será probablemente alto. El costo del equipo es bajo El espacio no es un factor crítico puesto que los pacientes se sientan en un cuarto mediano que puede contar con hasta 10 pacientes. La siguiente lista presenta el curso de tratamiento típico para un paciente promedio con disfagia. ingresos. 107 . compresas de alcohol y cinta. el costo y las existencias de espacios. Necesidades de equipo y de material El tratamiento de VitalStim require el uso de un estimulador eléctrico y de material. el cálculo mostrará un saldo final positivo dados los siguientes supuestos: Los pacientes son mal atendidos generalmente. pero si el tratamiento individual ocurre en presencia de su familia y de otros pacientes. El material consiste en electrodos (que sólo se utilizan una vez). gastos y utilidades Examine cuántos pacientes serán evaluados. El costo de los materiales (electrodos) nace de la fuente del paciente o de quien realice el pago. cuántos recursos se utilizarán y a qué costo. pruebas de laboratorio. donde cada tratamiento dura una hora). Calcule cuántos pacientes serán tratados en cualquier momento para establecer cuántos estimuladores VitalStim comprar. La interacción social incrementa significativamente la efectividad del tratamiento. Cantidades mínimas de comida y bebida. el efecto es realzado a partir de los beneficios de la retroalimentación positiva de compañeros y estructuras de soporte. compresas de alcohol para limpiar la piel previamente a cada tratamiento. La forma más fácil y costeable de manejar dichos requerimientos es tener un número suficiente de estimuladores para tratar a varios pacientes al mismo tiempo. Ingresos adicionales son generados por el sistema de salud en forma de servicios adicionales: estudios de deglución. 10 horas de uso del estimulador eléctrico 20 pares de electrodos. La productividad del terapeuta usualmente incrementa con la implementación del programa VitalStim. observan los éxitos de los otros y se estimulan entre ellos para perseverar. y comida y bebida para practicar la deglución. Se llevan a cabo usualmente de 10 a 14 sesiones de tratamiento por paciente. cinta adhesiva para fijar el electrodo. Un miembro del personal puede tratar a varios pacientes durante una hora. gov). La propuesta y pago de las reclamaciones ocurre a través de intermediarios fiscales (FI´s). Es altamente recomendable repasar dicho documento detalladamente y contactar a su intermediario para discutir la facturación antes de hacer cambios significativos a su patrón de facturación. El código de diagnóstico (ICD-9) determina la “necesidad médica” para la modalidad del tratamiento usado (código CPT de terminología actual del procedimiento). A pesar de que los CMS siguen guías de cobertura. Usualmente se necesitan 1 ó 2 cuartos de tratamiento con espacio para 5 pacientes sentados. multas y hasta persecución criminal.En la mayoría de las facilidades será el Patólogo del Lenguaje Hablado (SLP). La facturación incorrecta es considerada fraude y puede conducir a negaciones. el departamento del gobierno federal para la administración del Medicare o Medicaid (www. Requerimientos de espacio Use el mismo estimado anterior para calcular los requerimientos de espacio. Nota Dado que el uso de estimulación eléctrica en el tratamiento de disfagia es relativamente nuevo.cms. dichos cambios pueden levantar “banderas rojas” y causar que el intermediario cuestione los cargos. Estimulación Eléctrica con supervisión: 97032 o Requiere atención individual del terapeuta o Código basado en tiempo– facturar una unidad por cada 15 minutos del tiempo del terapista Tratamiento para disfagia: 92526 o Código basado en el procedimiento – sólo una unidad por día por paciente o Requiere atención individual del terapeuta. Codificación y facturación Las reclamaciones son hechas de acuerdo con las guías de pago generales. La cantidad de pago para dichos códigos difiere dependiendo del área geográfica del país. Reclamaciones. contratistas locales con CMS. quien maneje el tratamiento de disfagia. A pesar de que las guías difieren entre los distintos deudores. el intermediario o la compañía aseguradora puede cuestionar la validez del tratamiento. Una combinación de los códigos mencionados arriba será usada. dependiendo de la forma de su sesión de tratamiento y del ambiente de reembolso físico en el que practique. Dichas guías son muy específicas y es la responsabilidad del proveedor asegurar que la reclamación sea correcta. los códigos siguientes de diagnóstico son generalmente aceptados al justificar la estimulación eléctrica para el tratamiento de disfagia. En otras facilidades el terapeuta ocupacional puede estar involucrado. los intermediarios tienen su propia interpretación de dichas guías y obtienen información de cobertura comprensiva a través de las políticas médicas locales. Este documento puede encontrarse usualmente en la página web del intermediario local. Dado que el tratamiento ha demostrado ser 108 . Entorno del Paciente Externo Todos los deudores requieren el código de diagnóstico correcto que será indicado en la reclamación junto con el código correcto de tratamiento. El deudor primario para la mayoría de los tratamientos de disfagia es el Centro para Servicios Medicare y Medicaid (CMS antes HCFA). Cáncer Diabetes Disfagia Efectos tardíos de CVA CVA agudo Los siguientes son los códigos (CPT) usados comúnmente al facturar un tratamiento con VitalStim: Estimulación Eléctrica sin supervisión: 97014 o Para reportarse a Medicare bajo HCPCS código G0283 o Código base para el procedimiento– sólo una unidad por día por paciente. El deudor examina el código CPT facturado y determina si es médicamente necesario el código ICD-9 en la reclamación. necesitan posicionarse competitivamente en el mercado al presentar facilidades de cuidado y alta calidad que atraigan a más residentes. etc. por otro. cuidado. Base del cuidado agudo El reembolso en el cuidado agudo es relativamente fijo pero por cargo descarga. debe ser llevado acabo por su abogado: el terapeuta. De todas maneras. Entorno en el Paciente Interno PPS Implementar VitalStim producirá ahorros en costos significativos en un ambiente PPS donde el reembolso es relativamente fijo. disminución en utilización del servicio (radiología. la longitud de espera se contendrá de forma más efectiva a través de mejoras rápidas de la disfagia y un decremento en el número de tubos para alimentar. Esto significa comenzar con el proceso de apelaciones. se necesitan contener de manera agresiva los costos pero. Por un lado. al disminuir el costo por residente (disminuyendo el costo por nutrición. menos gastos en personal. materiales.) y mejorando la calidad de vida de los residentes al disminuir la ocurrencia y severidad de la disfagia y al disminuir la dependencia en tubos para alimentar. nutrición y cuidado de enfermería. El reembolso es relativamente fijo por día y es influenciado por la patología. por lo tanto. Además. etc. Base del cuidado a largo plazo Las facilidades de cuidado de largo plazo son muy sensibles a dos variables sumamente conflictivas: costo del cuidado y calidad del cuidado.). es en el mejor interés de los clientes y. los siguientes beneficios financieros se tendrán: Costo decreciente por día del paciente-menos costos nutricionales. neumonía. el nivel funcional y el número de minutos necesarios de terapia sobre un periodo de tiempo determinado. desnutrición. Implementando VitalStim producirá los mismos ahorros en costos en este ambiente así como en cualquier otro: disminución en costos de nutrición. materiales. etc. es recomendable comenzar con una defensa vigorosa de la práctica con la compañía aseguradora. disminución de costos de materiales. cuidado de enfermería. que puede ser largo y tedioso. así como un límite en el costo por día del paciente.benéfico. 109 . El incentivo financiero principal para una unidad SMF será la disminución en el costo por día del paciente a través de una disminución en el uso de materiales. Implementar VitalStim. ayuda a las metas de ambas variables.el estatus físico del paciente se realzará y la recuperación es más rápida Base del entorno de un PPS subagudo Aquí también. Los hospitales de cuidado agudo tienen un incentivo para limitar la longitud de estancia. la implementación de VitalStim producirá enormes ahorros en costos. Como el tratamiento mejorará la disfagia del paciente y complicaciones asociadas (deshidratación. consultas) Decreciente longitud de estancia (LOS). laboratorios. etc. márgen frontal del disco articular TMJ Función Inervación Estos tres músculos cierran la quijada. (medial) palatino y maxilar Pterigoideo externo Hueso esfenoides. saca el aire entre los labios (como Facial trompeta) Piel de la mejilla Eleva y arruga la (CN VII) piel de la mejilla. como en sonrisa Esquina de la boca Mantiene la comida en las mejillas. lleva al cóndilo y disco articular hacia fuera (triturar) Esquina de la boca Cierra los labios y los frunce Esquina de la boca Dibuja el ángulo de la boca hacia atrás.Apéndice I: Músculo Masetero Temporal Anatomía muscular Origen Arco sigomático Fascia y fosa del temporal Inserción Cara externa de la mandíbula Proceso coronoide y borde anterior de la rama de la mandíbula Cara media de la rama y ángulo de la mandíbula Cóndilo mandibular. Lo inerva el mandibular Trigémino (CN V) Músculos faciales y orales Pterigoideo interno Hueso esfenoides. disminuye y protruye el labio inferior Entretejido del labio Dibuja el labio inferior inferior abajo y lateral (expresión enojo) Ángulo de la boca Deprime el ángulo de la boca (antagonista del zigomático) 110 . elevando la mandíbula hacia el maxilar. (lateral) cara lateral del pterigoideo lateral Orbicular de labios Sigomático los Circula la boca Hueso sigomático Bucinador Proceso alveolar de la maxila y mandíbula Mentalis Mandíbula Cuadrado del labio Línea oblicua de la inferior mandíbula Triangular Línea oblicua de la mandíbula Ayuda en la apertura de la boca. la fija o la eleva Forma los pilares anteriores de las fauces Inervación Geniogloso Hipogloso Al cuerpo y cuerno Lados de la lengua mayor del hioides Hipogloso (CN XII) Palatogloso Anterior al paladar Lados y dorso de la blando lengua Vago (CN X) 111 . eleva y retrae la lengua Corre posterior. protruye y deprime la lengua Oreleva el hueso del hioides Corre vertical. radiándose en su camino. lengua en el margen lateral angosta la lengua Dorso de la lengua Lado y base de la Corre vertical y lengua hacia abajo. acorta la lengua y baja la Hipoglosos XII) punta Rafé medio de la Tejido submucoso Corre lateral. eleva el hueso hioides IF de la lengua.Músculos Intrínsecos de la Lengua Músculo Longitudinal superior Longitudinal inferior Origen Base de la lengua Función Inervación Corre horizontal y longitudinal. Punta de la lengua Corre horizontal y lateral a cada lado hacia delante. acorta la lengua Base de la lengua. deprime la lengua. aplana la lengua Inserción Punta de la lengua (CN Transverso Vertical Músculos Extrínsecos de la Lengua Músculo Estilogloso Origen Inserción Proceso estiloide Lados de la lengua del hueso temporal Espina mental de la Se insertan fibras mandíbula superiores en la lengua de la raíz a la punta Función Corre abajo y anterior. se radia en su curso. lado de la lengua Estilofaríngeo Proceso estiloide Cartílago tiroides Función Inervación Plexo faríngeo. la farínge superior y nervio lateral. Rafé fibroso medio ligamento -posterior estilohioideo Constrictor superior Plato pterigoideo.Músculos del Paladar Músculo Origen Palatogloso Ver arriba Elevador del velo Por debajo de la del paladar cara del temporal y el tubo auditivo Faringoplatino Paladar blando Inserción Ver arriba Las fibras se extienden en el velo del paladar Borde posterior del cartílago tiroides Función Inervación Ver arriba Elevan el velo del Vago (CN X) paladar Juntos elevan la faringe hacia atrás. la úvula llena el espacio entre ambos. esfenoides y cartílago del tubo auditivo úvula Aponeurosis Tensa el velo del Trigémino palatina y hueso paladar (CN V) palatino Músculos de la Farínge Músculo Constrictor inferior Origen Inserción Lados del cartílago Rafé fibroso en la cricoides y tiroides línea media posterior de la farínge Constrictor medio Hueso hioides. nervio recurrente y laríngeo externo de la Plexo faríngeo Constrictor farínge Dibuja los lados de Plexo faríngeo. incrementa glosofaríngeo sudiámetro transverso 112 . evitando el Accesorio paso de comida al (CN XI) área nasal de la farínge Acorta el velo Músculos de la Hueso palatino y úvula aponeurosis palatina Tensor del velo del Plato del paladar pterigoideo medial. Rafé medio mandíbula. La estimulación eléctrica puede mejorar la fuerza muscular y la coordinación de la musculatura relacionada con la deglución. pellizcar y abotonarse. la mayoría de las personas desarrollan algún grado de ptosis y disfagia. aunque la enfermedad puede ocurrir antes. El tejido muscular contiene grupos de proteínas llamados inclusiones en el núcleo de la célula del músculo. Patofisiología: El desorden es muy similar a otra miopatía inflamatoria llamada polimiositis. Patofisiología: Usualmente. las caídas y tropiezos son los primeros síntomas evidentes. la OPMD se hereda como una enfermedad dominante pero en casos inusuales puede aparecer como un patrón recesivo heredado. La atrofia y encogimiento de los antebrazos es también característico. Presentación: Por lo general. El comienzo de la debilidad muscular en la IBM es generalmente gradual (meses o años). los síntomas de la enfermedad no empiezan hasta mediados de los 40s o 50s pero pueden aparecer antes. Patología. Incidencia: Es común entre las familias franco-canadienses o sus descendientes. Incidencia: Ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres. La IBM afecta los músculos proximal (más cercano al centro del cuerpo) y distal (más lejano del centro del cuerpo). Presentación: Primero afecta los músculos del párpado y de la garganta. Patología. la IBM se diagnostica frecuentemente en casos de polimiositis que no responden a terapia. la IBM tiene sus propias características distintivas. La enfermedad no responde a corticosteroides y otras drogas inmunosupresivas. de esta manera se retrasa la colocación del PEG. Eventualmente. Generalmente. Prognosis: Por lo general. 113 .Apéndice II: Patología Miositis de Cuerpos de Inclusión (IBM) Descripción: Enfermedad de inflamación muscular caracterizada por una debilidad muscular lenta e implacablemente progresiva y atrofia de los músculos. Comienzo. Algunas evidencias sugieren que la inmunoglobulina intravenosa puede tener un ligero pero transitivo efecto positivo en un número reducido de casos. Distrofia Muscular Oculofaríngea (OPMD) Descripción: La OPMD se caracteriza por la debilidad de los músculos que controlan los párpados generando párpados caídos (ptosis) y por debilidad en los músculos faciales y faríngeos. así como atrofia en los cuadriceps en las piernas. la IBM es resistente a todas las terapias y las tasas de progresión aparecen también sin efecto alguno en los tratamientos. También existe alta indicendia entre los residentes hispanos del norte de Nuevo México. Manejo: No hay un curso estándar de tratamiento. Es común una disfunción cricofaríngea. También afecta los músculos de las extremidades. Sin embargo. Prognosis: Normalmente los síntomas de la enfermedad empiezan después de los 50 años de edad. el desorden empieza con la debilidad en las manos causando dificultad al apretar. Presentación: Puede haber debilidad en los músculos de las muñecas y dedos. Otra terapia es sintomática y de apoyo. La terapia física puede ser útil para mantener la movilidad. De hecho. En algunos pacientes. Comienzo. Progresa lentamente con problemas de deglución. trastornos psiquiátricos. Esto ocurre dentro de las neuronas en la substantia nigra. Patofisiología: Causa desconocida. probablemente contenidendo células de dopamina (DA). Prognosis: Occure con mayor frecuencia en adultos de edad media y ancianos. Comienzo. similar al Parkinson's. también hay dificultad para hablar y deglutir. movimiento pobre y lento.g. desequilibrio y movimiento lento. hay toda una variedad de medicamentos y otras formas de terapia que pueden ayudar en los síntomas. Manejo de la disfagia: modificación de la comida y de la consistencia de los fluidos. ejercicio. ejercicio. La disfagia se relaciona principalmente con la pérdida de la coordinación muscular. rigidez. La dilatación puede ser deseable para la disfunción cricofaríngea. pueden presentarse cambios de humor y comportamiento. El número de neuronas DA disminuye progresivamente en le Parkinson’s. Manejo: El tratamiento básico es a través del reemplazo de las DA usando levodopa. Parkinsonismop Descripción: El Parkinson’s es principalmente una enfermedad del sistema motor. afecta a 6. Patología. disfagia. Patofisiología: El sello patológico del Parkinson’s es la inclusión intracelular (cuerpos de Lewy). depresión. la anestesia es 114 . sólo 3. Parkinson’s. Los pacientes mueren de complicaciones de la inmovilidad y la incapacidad de deglutir. tremor. inestabilidad postural. péridad de la destreza o trastornos al escribir (e. Prognosis: Tiene un incio gradual. sin embargo. Los síntomas motores incluyen is primarily a disease of the motor system. No hay otros exámenes diagnósticos más que la evaluación clínica. The motor symptoms include tremor durante el descanso. babear. no hay tratamiento alguno que pueda revertir los efectos de esta enfermedad. La dilatación se indica para atacar la disfunción cricofaríngea. por lo tanto. desorden cerebral degenerativo relacionado con el Mal de Parkinson's. nerviosismo. perturbaciones al caminar.000-4. sin embargo. Manejo de la disfagia: modificación de la comida y de la consistencia de los fluidos. Manejo: Acutualmente. dolor muscular o calambres.000. retrasando la colocación del PEG.4 entre 100. Incidencia: Generalmente > 50 años Comienzo. rigidez y pérdida de los reflejos posturales. Parálisis Supranucleas Progresiva (PSP) Descripción: Rara. lentitud. Se estiman 20. desequilibrio y dificultad al caminar con limitación al mover los ojos hacia arriba y hacia abajo. La estimulación eléctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinación de la musculatura relacionada con la deglución.000 pacientes con PSP en los Estados Unidos. problemas de la vista como visión doble o desenfocada. Presentación: Bradykinesia. los hallazgos incluyen características de Parkinson’s como rigidez en las extremidades. micrografía). progresando lentamente hasta una incapacidad severa. no haycura para la OPMD pero muchas personas con la enfermedad han descubierto que tartar los síntomas mientras se van desarrollando puede ser benéfico. Incidencia: Un poco más común entre hombres que en mujeres.Manejo: Actualmente. Patología. La disfunción cricofaríngea es muy común. incluyendo neumonía y aspiración. trastornos del habla.000 han sido diagnosticados. dificultad al caminar. Presentación: Los síntomas incluyen caídas. La formación de una pseudomembrana mucosa puede llevar a la escaración mucosa y la pérdida de las funciones del sistema involucrado. Hay un involucramiento significativo de las membranas orales. Prognosis: Las lesions individuales deben curarse en un periodo de entre 1-2 semanas. Si es necesario la estimulación eléctrica puede mejorar la función contráctil. Incidencia: La incidencia anual es de aproximadamente 1/100. a veces empieza en la garganta afectando la deglución. Patofisiología: Destruye las neuronas motores superiores e inferiores (presentación mixta). empieza en las manos. La participación de membranas orales y/o mucosas puede ser suficiente para que los pacientes no puedan comer o beber. la mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas. especialmente en el tipo seudo-bulbar. el tronco. músuclos respiratorias. Frecuentemente ocurren estructuras esofágicas y disfunción cricofaríngea. pocos vivirán más de 10 años. considere técnicas manuales y posiblemente dilatación. Puede ser causado por muchas drogas.contraindicada debido a que se compromete la respiración. Síndrome Steven Johnson’s Descripción: Desorden sistémico severo afectando la piel y la membrana mucosa. 115 . del ojo. vaginales. hasta un 15% de los pacientes con el SSJ mueren como resultado de su condición. a menos que ocurra una infección secundaria. la cual es la determinante principal de la supervivencia. NOTA: El tubo PEG no previene neumonía por aspiración. la hipersensibilidad a la corriente puede ocurrir dependiendo de la etapa de la enfermedad. Patofisiología: El complejo de hipersensibilidad inmuno-complejo-mediada (también conocido como eritema multiforme mayor) involucra a la piel y a las membranas mucosas. la participación GI y respiratoria pueden progresar en necrosis. La pérdida de NOTA: El incio de la disfagia en la ELA puede coincidir con el desarrollo de insuficiencia respiratoria. uretrales. Puede seguir la erupción de lesiones en cultivos por un máximo de 2-3 semanas. Prognosis: El inicio de la enfermedad puede ser desde la tercera década de vida. Comienzo insidioso. malestar y artralgia. retrasando la colocación del PEG. Esclerosis Lateral Amiotrófica Descripción: Debilidad muscular lentamente progresiva de las extremidades. en la mayoría de los casos empieza después de los 40. Derramamiento de mucosas en el árbol traqueobronquial puede llevar a un fallo respiratorio. La estimulación eléctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinación de la musculatura de la deglución. Síntomas típicos: tos que produce un esputo purulento. no se ha identificado alguna etiología específica. Comienzo. Patología. Presentación: Típicamente. Presentación: Por lo general. Por lo general. Es típica una escaración significativa. garganta y lengua. el proceso de la enfermedad empieza con una infección en el tracto superior respiratorio. la disfunción cricofaríngea está presente. Comienzo. Manejo: Manejo de la disfagia: modificación de la comida y de la consistencia de los fluidos (para compensar la hipersensibilidad). nasales. si la escaración es un factor en la etiología de la disfagia. dolor de cabeza.000 de la población. en más de la mitad de los casos. GI y del tracto inferior respiratorio pues se pueden desarrollar durante la enfermedad. Patología. El promedio de supervivencia es de 3 años desde el inicio de los síntomas. infecciones virales y otras causas malignas. Presentación: La debilidad muscular aumenta durante periodos de actividad y mejora después de periodos de descanso. ejercicio. El tubo PEG se recomiendia cuando la disfagia sintomática es acompañada por una acelerada pérdida de peso (ocasionada por ingestión calórica insuficiente. Las áreas desmielinadas del cerebro o del cordón espinal están presentes como plaquetas. Manejo: Medicamentos usados para tratar el desorden: agentes de anticolinesterasa y drogas inmunosupresivas. La disfunción cricofaríngea es frecuente. las expresiones faciales. la destrucción de la mielina causa degradación en las señales nerviosas resultando en una función impedida.000. La estimulación eléctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinación de la musculatura de la deglución. Una exacerbación es un ataque de inicio rápido en el aumento de los síntomas de la EM. Manejo: Manejo de la disfagia: modificación de la comida y de la consistencia de los fluidos. la muerte ocurre de una infección pulmunar e insuficiencia. el grado de debilidad muscular varía de manera considerable. los síntomas disminuyen y regresan a los niveles previos cuando el problema es corregido con descanso y calma. masticar. Incidencia: En los EUA.000. la EM se encuentra en aproximadamente 1-3 por millar de personas. Patofisiología: La EM no es una enfermedad heredada. La estimulación eléctrica puede retrasar la colocación del tubo PEG mejorando la calidad y seguridad de la ingestión oral. los músculos que controlan el ojo y el movimiento del párpado. Prognosis: El incio puede ser repentino. por lo general pero no siempre. las cuales son frecuentemente visibles con una Resonacia Magnética. Comienzo. control de la ingesta de comida en función al status de resistencia. Patofisiología: Empalme disfuncional neuromuscular: receptores de acetilcolina bloqueados o impedidos.peso como resultado de atrofia muscular y un status nutricional desmejorado es debido a la incapacidad de deglución. Miastenia Gravis Descripción: Enfermedad neuromuscular crónica autoimmune caracterizada por la variación de los grados de debilidad en los músculos del esqueleto (voluntario) del cuerpo. 116 . sin embargo. retrasando la colocación del PEG. involucrados. Patología. la susceptibilidad de desarrollarla es claramente heredada. Incidencia: En los Estados Unidos no es común. los cuales son indicativos de un nuevo ataque inmune en la mielina. Manejo: Manejo inicial de la disfagia: modificación de la consistencia de la comida y los fluidos. Esclerosis Múltiple Descripción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfemedad del sistema nervioso central de etiología desconocida. la EM tiene el doble de probabilidad de presentarse en mujeres que en hombres. se estiman 2 de cada 1. hablar y deglutir son. Presentación: Es possible tener una o dos exacerbaciones con una recuperación completa y sin síntomas posteriores. ejercicio. Usualmente. Manejo de la disfagia: modificación de la comida y de la consistencia de los fluidos. Patología. Hay ataques en el sistema inmune del cuerpo y daña la capa mielina que rodea a los nervios del sistema nervioso central. La estimulación eléctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinación de la musculatura de la deglución. También es posible tener una rápida disminución en la discapacidad total. deshidratación o término prematuro de comidas). la apertura del esfinter esofagico superior fue prolongada (miotonia MD. con alteracion significativa en el segmento anterior se evidenció en 13 pacientes. Once pacientes tuvieron disfagia primaria faringea. La hipomovilidad del constrictor faringeo . Yun PT Dysphagia 2002 Winter. Iss 7 pp 979-985. y (3) evaluación estrategias qua faciliten la deglucion. otro de ellos con disfagia oral. De particular importancia fue. Las estrategias para facilitar la aclaracion faringea aun no se han establecido.la marcada disminución de la constricción faringea encontrada en pacientes del grupo con distrofia miotonica. la debilidad de los constrictores faringeos se supone provienen de alteraciones en la secuencia neuromotora. 2001. vol 82. Diseño: Observacional. Mediciones para valorar mejoría: Comparación entre grupos de la media en los tiempos de transito del bolo alimenticio. Resultados: los pacientes con DM en el transito del bolo alimenticio tuvieron periodos de tiempo muy prolongados y los movimientos orofaciales se observaron muy retrasados. un paciente con disfagia faringea. RJ Leonard. Conclusiones: La debilidad asociada a esta enfermedad en particular fue la asociacion mas importante al deterioro de estos pacientes. similarmente la relación entre la penetración supraglótica y alteraciones en funcionamiento del tallo cerebral. Hipomotilidad laringofaringea en esclerosis múltiple Abraham SS. Lugar: Centro Médico Universitario. en el segmento faringeo posterior se observó en 11 pacientes. Participantes: 18 adultos con miotonía rango de edad (25-48) y 60 adultos sanos en el grupo control con edades con rango de 18 a 73 años. establecer movimientos orofaciales que faciliten la deglución.Abstracts Deglucion en distrofia muscular miotonica (DM): Un estudio videofluoroscopico. Objetivos: (1) determinar como la deglucion en pacientes con distrofia miotonica difiere de los controles sanos. S Mckenzie. Una relación significativa entre la severidad y la función del segmentos posterior de la faringe fué observada. mediciones del desplazamiento obtenido por videofluoroscopia en vista lateral. y un tiempo prolongado en intervalos entre el cierre de via aerea y apertura del esfínter esofágico superior. Intervención: estrategias que faciliten el mecanismo de deglución. Ellos determinaban tiempos de deglución prolongados. (2) identificar contribucion y predicción de mejoria. La hipomovilidad laringea. No se encontró relación entra seeveridad y discapacidad neurológica determinada por las escalas funcionales. 17 (1): 69-74 Se investigo la Fisiología de deglución en 13 pacientes de edad de 27 a 69 años con esclerosis múltiple quienes tuvieron un estado de deficiencia de acuerdo a la escala de Kurtzke de 2 a 9 con deglución dificil. 61 +/.). 117 . El registro videofluoroscópico de los pacientes calibrando deglución de líquido y alimento semisólido mostrando en resultados que la fisiología de 13 pacientes estaba alterada con niveles de moderado a severo. Ka Kendall. intervalos cortos despues del paso del alimento a nivel laringeo hasta el nivel de reposo. Las personas en riesgo por aspiracion se identifican por la medicion del area faringea. Esta diferencia no se observaron entre los controles y pacientes mujeres con distrofia miotonica. infecciones recientes o en curso y todos los exámenes y pruebas recientes Condiciones respiratorias previas Es importante si y cada cuándo el paciente ha tenido neumonía. episodios de bronquitis y cualquier otra enfermedad pulmonar. Daño functional percibido Es importante preguntar al individuo o a la persona a su cuidado que describa lo que observa como problema. 118 . el médico debe escuchar el árbol bronquial indicado. A través de la historia clínica se puede deducir por qué la disfagia ocurre. tal como: CVA previa TIA Retraso mental Lesiones al nacer Intubación Cáncer de cabeza y cuello Cáncer en el pulmón Tumor cerebral TBI Fibrilación atrial Neumonía Asfixia Diabetes Todas las enfermedades o síndromes neurodegenerativos Desórdenes musculares Desorden pulmonar crónico Condición médica actual Es importante capturar la dieta actual. Esto incluye cualquier dificultad previa para deglutir u otra historia médica asociada con la disfgia. Función de la deglución Si no se ha hecho un estudio de bario modificado recientemente y si es conveniente.Apéndice III: Historia Clínica de la Deglución y Examen Físico Historia Médica Previa Es importante que cuando se obtiene información de la historia de la deglución se revise completamente el pasado médico. se le debe de dar al individuo néctar y líquidos espesos a deglutir. Mientras degluta. La dilatación puede ser considerada necesaria para saber si el individuo ha ingerido esteroides o adelgazadores de sangre. Medicamentos Los medicamentos son importantes para ayudar a controlar el reflujo y como auxiliar en la peristalsis. Obstrucción Una obstrucción no sólo sugiere problemas faríngeos sino también disfunción cricofaríngea.Cualquier cambio en los patrones de respiración sugiere una posible aspiración o problemas esofágicos y un estudio de bario modificado se debe llevar a cabo para descartar la disfagia. Cuando se interprete un MBS. Signos de disfagia (los problemas de deglución pueden ser obvios o sutiles): Tos El toser durante la deglución sugiere de manera importante riesgo de aspiración. Cambio en sonidos pulmonares Un cambio en los sonidos del pulmón puede indicar aspiración. Babeo Cuando un individuo no pueda controlar sus secresiones. Un individuo que requiere múltiples contracciones para deglutir puede presentar estancamiento y acumulación de residuos o una posible aspiración. Cuando éste sea llevado a cabo. Cuando el individuo emite dolencias en la deglución pero no presenta síntomas obvios. Si el individuo no deglute saliva. es imprescindible documentar dónde ocurrió la aspiración y por qué ocurrió. 119 . Es muy importante documentar cuidadosamente todas las observaciones e interpretaciones. se debe considerer aspiración. lo cual puede indicar disfagia. se debe evitar cualquier ingestión oral antes de un estudio de bario modificado. es muy importante identificar el estancamiento y la acumulación de residuos. asegúrese de seguir el bolo dentro del esófago distal. se debe solicitar un estudio de bario modificado. Toser después de la deglución sugiere problemas esofágicos (reflujo). Falta de respiración La falta de respiración al deglutir es un possible síntoma de aspiración silenciosa y/o problemas esofágicos. 2. puede resultar en multas severas y una posible acusación criminal! Para mejorar y simplificar el proceso de facturación. así como la simplificación del trabajo de su Departamento de Finanzas. Si hay alguna evidencia de facturación incompleta o errónea. monitoreo y análisis estadístico. Si no tiene un sistema automatizado. Asegúrese que los registros de tratamiento respalden la facturación!! El formato de facturación. solo se puede facturar una unidad por paciente cada día Existen directrices específicas en cuanto a reclamciones relacionadas con la disfagia publicadas por CMS. La documentación del doctor debe especificar si la disfagia es oral. debe contener por lo menos de la siguiente información: Identificados único del paciente (número) Nombre del paciente y su diagnóstico son opcionales Identificador único del terapeuta (número) Fecha del servicio Número de unidades facturadas por cada código de tratamiento Cada código de tratamiento debe ser identificado por un código CPT una vez que se presente al cliente Cada factura debe incluir un código de diagnóstico (ICD-9) Algunas directrices generales acerca de la facturación por parte de CMS: Los códigos basados en el tiempo deben ser cargados en incrementos de 15 minutos (1 unidad = 15 minutos) Los códigos basados en el tiempo requieren un contacto directo (one-on-one) entre el terapeuta y el paciente No se permite cargar dos códigos basados en el tiempo simultáneamente Los códigos basados en el proceso no requieren atención directa del terapeuta y no se cuantifica el tiempo. Las fuentes de pago y las agencias dedicadas a la aplicación de la ley deben pedir una apertura completa de sus registros en cualquier momento para asegurar que estén en orden. utilice un formato de facturación simple. logros realistas y funcionales de los objetivos del tratamiento Idealmente. A continuación se muestran algunas: 1. asegúrese de que sus registros satisfagan los siguientes requisitos: El trato de la documentación debe apoyar los registros de la facturación a través de o Demostrar la necesidad médica de cada modalidad utilizada o Documentar el tiempo total de tratamiento O el tiempo de inicio y el tiempo de finalización de cada modalidad de tratamiento utilizada o Demostrar la efectividad continua de la modalidad. ya sea en papel o electrónico.Apéndice IV: Facturación El hecho de llevar registros precisos de la facturación es esencial para mantener una buena relación con sus fuentes de pago. Esto permite seguridad. faríngea o esofágica. i. Documentación: Tanto la documentación del diagnóstico del doctor como la del terapeuta deben describir por lo menos una de las siguientes condiciones (como apoyo de una necesidad médica): 120 . Labor médica: El paciente debe ser diagnosticado y remitido a terapia por un doctor. los registros de facturación deben ser registrados y conservados electrónicamente.e. a. b. c. d. e. Histroia de los problemas de aspiración Regurgitación nasal, toser con comida, voz mojada Babeo, retención de comida, goteo de comida o líquidos Desempeño de la glándula salivar impedido u obstrucción de la faringe Falta de coordinación, pérdida de seinsibilidad, deficits de postura, déficit neuromotor relacionado con habilidades orofaríngeas f. Condición post-quirúrgica g. Pérdida significativa de peso directamente relacionada con la ingesta nutricional h. Otras condiciones como presencia de un tubo de traqueotomía, elevación pobre de la laringe, cierre de los labios reducido o impedido, etc. 121 Apéndice V: Equipo, Material, Indicaciones y Contraindicaciones Características La unidad VitalStim tiene en un estado de unidad de estimulación portátil, la cual es el únicosistema clínico y portátil que la aprobación de la FDA para la aplicación de estimulación eléctrica en los músculos de la garganta. Indicaciones Autorizadas por la FDA para la Terapia VitalStim El Dispositivo de Tratamiento de la Terapia VitalStim sirve para la reeducación muscular y para la creación de patrones de uso funcional a nivel muscular en los músculos de la garganta necesario para una deglución correcta y funcional. El dispositivo es indicado para el tratamiento de la disfagia de cualquier etiología excepto de causas mecánicas que requieran cirugía. Precauciones, Contraindicaciones Este dispositico deve ser usado con precaución la seguridad de los pacientes y sus operadores. El en pacientes con demanda cardiaca de papel de la FDA es garantizar esta seguridadal público marcapasos. El uso del estimulador puede y revisa la literatura especializada para determinar si el dispositivo o su aplicación es segura para usarla interferer con la sensibilidad del marcaposos, como indique el fabricante. Históricamente, las pudiendo causar un fallo en el funcionamiento. contraindicaciones generales han sido observadas El uso del dispositivo está contraindicado en cuando usa la estimulación eléctrica. La mayoría de pacientes con demencia severa y con habla éstas han sido apartadas por la FDA al considerar la ininterrumpida. El habla constante puede Terapia VitalStim. La unidad de estimulación VitalStim resultar en aspiración durante las pruebas de es el ÚNICO dispositivo que ha recibido autorización ingestión oral. de la FDA para el uso de estimulación eléctrica en la El uso del dispositivo está prohibido para disfagia. pacientes con reflujo importante debido al uso de un tubo de alimentación. Dichos pacientes tienden a casos repetidos de neumonía por aspiración y el dispositivo no ha sido estudiado en esta población. El uso de este dispositivo esta contraindicado en pacientes con disfagia debida a toxicidad por drogas. Los pacientes que padecen de esta toxicidad pueden aspirar durante las pruebas de ingestión oral. Nota: La FDA requiere que el etiquetado de los dispositivos de estimulación eléctrico incluyan las contraindicaciones para los pacientes con el tipo de demanda de marcapasos y para los pacientes con cáncer. La FDA y otras han sugerido que los efectos a largo plazo de una “estimulación eléctrica crónica” no se conocen; no se ha establecido la seguridad del uso de estos dispositivos durante el embarazo; se deben tomar precauciones con pacientes que se sospeche puedan tener problemas de corazón o epilepsia posible o diagnosticada; que la estimulación no se debe aplicar sobre los nervios del seno de la carótida, especialmente en pacientes con sensibilidad al reflejo del seno de la carótida; los espasmos severos en los músculos laríngeos y faríngeos pueden ocurrir cuando se colocan los electrodos sobre el cuello o la boca, posiblemente causando lumen o problemas respiratorias; los dispositivos de estimulación muscular eléctrica no deben ser aplicados de manera transcerebral o usados sobre “áreas o erupciones de la piel inflamadas, infectas o hinchadas” (i.e., flebitis, tromboflebitis, venas varicosas); y la precaución que se debe tomar en la aplicación trasntorácica debido a posibles arritmias. (Electrical Muscle Stimulator [EMS] Labeling. Rockville, MD: Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration, US Department of Health and Human Services,1985; Nelson, RM, Currier DP, eds. Clinical Electrotherapy. Norwalk, Conn: Appleton & Lange,1991) NOTA: Las contraindicaciones están establecidas para 122 Denegación: La información en este manual o discutida en cualquier programa de certificación VitalStim no aplica a ningún otro dispositivo de electroterapia o aplicación técnica para el manejo de la disfagia mas que el dispositivo de Terapia VitalStim fabricado por el Chattanooga Group. Especificaciones Técnicas del VitalStim Configuración de salida: Canal Dual, aislado eléctricamente con conexiones de seguridad miniatura. Forma de onda de salida: Modo AC: Rectangular simético bifásico con cero neto DC. Voltaje del paciente: 100 Volts Max., sin carga Control de intensidad: Intensidad Dual potenciametros: 0-25 mA corriente pico de salida, corriente ajustable. Regulación constante de 0 a 4000 ohms carga minima. Ritmo de pulso: Fijo, 80 Hz Duración de pulso: Fija, 700 µSec Carga de pulso: Máximo de 8 µCoulombs bajo operación normal Protección de salida: Bajo 15 µCoulombs de carga por pulso con cualquier componente de falla. Base de tiempo: Oscilador de cristal controlado Fuente de poder: Dos AA (1.5 volt) Baterías Alcalinas. Tipo ANSI NEDA1604A. Níquel-Metal-Hídrido o Níquel-Cadmio baterías recargables. Poder interno: Tipo BF Autorización internacional: CE0413 Vida de la batería: 24 hrs hasta que el indicador de Batería Baja se ilumine Diseño de circuito: Microcomputora sin ajustes internos Calibración: No se requiere o necesita calibración Forma de onda VitalStim 1000 ohm Carga, Amplitud- 25mA, Tolerancia ±10%. Reconocimiento de seguridad Estados Unidos: Conforme a UL Std 2601-1 Canadá: Certificado como CAN/CSA C22.2 No. 601.1 Cumple con 93/42/EEC Directiva de Dispositivo Médico 123 La patente de los electrodes VitalStim está en proceso Guías generales de operación Limpie y seque la piel Adhiera los electrodos a la piel Conecte los cables a la unidad y a los electrodos No encienda la unidad hasta que los electrodos estén firmemente colocados en su lugar y conectados a la unidad Después de encender la unidad. Los electrodos tienen un tamaño específico y están diseñados para su aplicación sobre los músculos de la porción anterior del cuello. así como lo 60 minutos por default Aumente gradualmente la intensidad hasta obtener la sensación deseada y/o la respuesta motora Cheque la sensación del paciente frecuentemente para asegurar que no ocurra ninguna quemadura de la piel Verificación de Averías En cuestión de equipo relacionado con verificación de averías. todos los parámetros estarán fijados. por favor refiérase al manual operacional que viene con la unidad Si el paciente no siente la corriente: o Verifique que los cables estén conectados o Verifique que el paciente tenga la sensación cutánea intacta 124 . re-educar los patrones de uso de los músculo funcionales necesarios para iniciar o restablecer la deglución. El tamaño del electrodo determinará el tamaño del camino que la corriente eléctrica tomará y el número de fibras musculares que serán estimulados.IEC/EN 60601-1 Las patentes unitarias de VitalStim están archivadas en el Chattanooga Group Electrodos VitalStim Están disponibles dos formas de electrodos VitalStim: Adulto (parte número 59000) y Tamaño Joven (parte número 59005). El uso de electrodos más grandes puede causar que el tratamiento sea menos específico y posiblemente cause efectos adversos que se indican como contraindicaciones en otras unidades de electroterapia. Los electrodos VitalStim son de un tamaño que permiten activación muscular específica. La combinación de la corriente eléctrica VitalStim y los electrodos VitalStim están autorizados para su venta por la FDA para re-entrenar los músculos faríngeos de la garganta. los SLPs tienen pocas restricciones en el uso de la estimulación eléctrica. La asociación nacional. La Union Libre produce los mismos efectos que el Matrimonio déspues de haber vivido cinco años Juntos. requiriendo que el OTR esté certificado previo a la utilización de la estimulación eléctrica. En muchos estados de los EUA se prohíbe la estimulación eléctrica para OTRs. o bien si no ha pasado ese tiempo si se tiene hijo. tambien causa los efectos de un MAtrimonio desde el punto de vista de la ley 125 . el terapeuta debe cumplir con la legislación de licenciamiento aplicable. Por otro lado.Appendix VI: Certificación VitalStim Certification. Licenciamiento La Terapia VitalStim es una metodología que utiliza equipo y electrodos patentados. ASHA especifica que el terapeuta debe asegurar ser competente antes de usar dichas modalidades y la responsabilidad de asegurar esta competencia recae en el terapeuta. Este proceso de certificación asegurará que todos los terapeutas certificados tengan las habilidades necesarias y la base de conocimientos para planear y ejecturar un programa de tratamiento exitoso siguiendo las directrices establecidas y usando el equipo reconocido. no está permitido para ningún proveedor de cuestiones relacionadas con el cuidado de la salud proveer este tratamiento o enseñar la técnica sin haber recibido previamente la certificación a través de la asistencia de un programa de certificación reconocido. Además del proceso de certificación. Bajo la ley actual de patentes. Los tratamientos VitalStim serán administrados por OTRs y SLPs. 2001. Todos los reportes del tratamiento eran compartidos en una base de datos. Al final. Fue una experiencia escalofriante y solitaria. Afortunadamente. Tratar de conseguir una cita fue difícil ya que salía al siguiente día por dos semanas. Por Lee Laino. Empezó el procedimiento de “simulación” del pre-tratamiento. insertó el tubo a través de mi nariz hasta el estómago. En mi situación. Después de dos semanas de exámenes preparatorios. a mi familia. su enfermera se apiadó de mí y accedió a meterme entre las citas a las 8:00 am la mañana siguiente. Mi confianza en la institución y la cercana colaboración del equipo de doctores – desde los radiólogos y oncólogos. hasta el gastroenterólogo. un elemento extremadamente preciso y crítico en el tratamiento. “¿Cómo le digo a mi esposa. La confianza de la doctora y su actitud inspiradora. Esto fue una precaución contra la posibilidad de que la radiación en el área de la lengua y la garganta pudieran inhibir la ingestión de comida líquida y/o sólida. los mejores hospitales y los mejores doctores para mi tipo de cáncer. la recomendación cambió a un tratamiento de radiación y quimioterapia. Lo siguiente era una evaluación del oncólogo de radiación de la dosificación y localización de las ondas dirigidas de radiación. el dedicado staff de enfermeras y otros participantes en mi tratamiento – fue más que justificada. en el peor de los escenarios sería la escisión de toda la lengua. los nutriólogos.” El dispositivo se usó durante los 44 tratamientos subsecuentes de radiación para adherir mi cabeza en una posición supina en la mesa de tratamiento. Los siguientes tres días fueron un torbellino de conversaciones telefónicas y visitas. Colocaron marcas de tatuaje permanente en áreas clave en mi cuello como puntos fijos de guía para las ondas de radiación. saliendo por la pared del estómago – bajo anestesia general. consultando con un colega. el mejor de los casos sería la disección del cuello. un gastroenterólogo de MSK y pionero en el tubo PEG (gastrostomía endoscópica percutánea). Esto fue un gran consuelo para nosotros. evocando reminiscencias de “El Hombre de la Máscara de Hierro. Estábamos un poco reconfortados durante la primera vista cuando el cirujano hizo una endoscopia y concluyó que el tumor podía ser tratado con un tratamiento que combinara radiación y quimioterapia y si fallaba se debería remover por completo el tumor. Las increíbles implicaciones del diagnóstico provocaron que mi esposa y yo nos cuestionáramos acerca de la ambigüedad de la recomendación y nos sumergiéramos en una rigurosa investigación – por Internet y por teléfono – del cáncer. un hombre atlético que nunca se había enfermado. 126 . así todos los doctores de MSK podían leer los múltiples reportes y monitorear mi condición vía computadora a cualquier hora.Apéndice VII: En Retrospectiva… Un Año Después La historia de un sobreviviente de cáncer. El diagnóstico me llegó de manera inesperada y me dejó sin habla. en el que me colocaron una máscara de plástico – una sábana caliente de malla plástica presionada contra el contorno de la cara y enfriaba hasta que tenía buena forma. pero yo sabía que no era una broma cuando el especialista me informó que el reporte de la biopsia por mi “infección de garganta” indicaba cáncer en la base de la lengua. dos semanas era toda una vida. las opciones de tratamiento. las historias de pacientes en condiciones similares. Más tarde. Fue en este momento cuando la seriedad del asunto golpeó mi hogar. a mis amigos? ¿Qué pasará con mi negocio (una consultora de una persona)? ¿Voy a morir? ¿A dónde iré después?” El especialista recomendó cirugía. vivaz y optimista encarnaban a una científica muy seria y comprometida. decidimos que el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) en Nueva York ofrecía el mejor tratamiento pero también el mejor equipo de cáncer de cabeza y cuello en el país. Estos desarrollos sorprendentes fueron difíciles de procesar. el especialista dental. Eran palabras que terminarían volteando mi mundo de cabeza y absorbiendo la última gota de energía y la paciencia de los más cercanos a mí. Era el Día de los Inocentes en Abril. Esto que parecía una sentencia de muerte emitía de manera inexpresiva ecos con una solemnidad escalofriante en ese día. Tengo 62 años de toda una sin fumar y saludable. Buscamos a uno de los mejores cirujanos de MSK y a un especialista en cáncer de cuello y cabeza. Caminé las pocas cuadras a mi casa con los ojos fijos y las piernas tiesas pensando. mi esposa se lo merecía. Ya que el procedimiento preparatorio final se completa. aunque yo no podía comer. Desesperadamente quería dejar el tubo de alimentación y comer como una persona normal. Durante la primera semana del tratamiento. Seguí cocinando cenas maravillosas para mi esposa casi todas las tardes con la teoría de que manejar y oler comida mantendrían vivo mi deseo de comer – como un anhelo. el 3 de junio del año pasado. Sus innumerables beneficios son opacados por los efectos laterales que también destruyen tejido sano y organismos que rodean el sitio del cáncer. El tumor fue destruido al igual que el lado derecho de mi nódulo linfa y mis glándulas salivares y tiroideas. que venga el tratamiento. la radiación fue dirigida a la base de la lengua – un área que se puede encontrar al insertar los dedos debajo de la garganta y tocando el punto donde se induce la mordida. fue demasiado optimista. no debería permitir que mi condición impidiera que las personas alrededor de mí disfrutaran de una cena. Esto ocurriría una vez al día. la quimioterapia (dosis alta de cisplatino) se administró en el hospital. la extensión de las quemaduras causadas por la radiación a los lados de la cara y cuello y su capacidad o incapacidad para sorber agua. de vez en cuando. Estas 2000 calorías diarias eran la diferencia entre seguir razonablemente sano y una desnutrición… o peor. de lunes da viernes. lo cual sólo agrandó la molestia psicológica de mi marcada incapacidad para deglutir. el problema era la deglución. puede ser una experiencia aterradora. Un segundo ciclo fue administrado durante la cuarta semana del tratamiento. una fórmula líquida altamente nutritiva y calórica. hasta que me enfrenté a la realidad de la situación. las discusiones desgastantes de las modalidades de tratamiento. un paso muy importante ya que la quimio es altamente tóxica para los humanos y puede tener efectos laterales peligrosos. MRI’s y rayos X. Las ondas de radiación penetrarían alternadamente a los lados derecho e izquierdo del cuello durante cinco minutos cada uno. Pero.” Desafortunadamente. mi hobby es la cocina. Un doctor describió esta etapa como una quemadura interna. En mi caso. Uno de los doctores predijo que “podría comer carne en septiembre. Por lo tanto. Mis papilas gustativas quedaron casi intactas y pensé que podía vivir con la boca permanentemente seca como parte del costo de la cura. Cada día que me sentaba en la sala de preparación del hospital esperando mi turno para el tratamiento de radiación veía a mi alrededor a los demás que estaban ahí por la misma razón. Irónicamente. Sabía que tomaría algo de tiempo y traté de ser paciente. Esto no fue sin la incomodidad de las quemaduras de la radiación en mi cuello y una debilidad general. Los restaurantes quedaron fuera de mi vida. proponía animosamente comer fuera y aunque no podía participar. por seis semanas y con las últimas dos semanas de dosis dobles cada día. El miedo llevó a un sentimiento de “Bien. cuando apareció el rastro de un problema diferente. De pronto se volvió más fácil pasar por alto la inconveniencia física y el estigma social de esa adición artificial que salía de mi vientre. y me preguntaba en qué etapa del proceso estarían. los exámenes eternos. Veía su nivel de fatiga. ya no era capaz de deglutir comida o líquidos. terminará antes!” Para alguien que nunca haya experimentado una radiación o que haya estado en contacto con las experiencias de otros. por lo menos. no fue tan malo como pensé que podría llegar a ser. el miedo a lo desconocido. es decir. Ella tiene una carrera 127 . varias cajas al mismo tiempo. ¿Algún día llegaré? Fui afortunado – y lo atribuyo a mi buen estado de salud previo – al poder caminar una milla cada día al hospital hasta el final del tratamiento. De hecho. la soledad en los scans PET y CAT. hacía mi mejor esfuerzo para no hacer sentir incómodos a los otros. en realidad. Entre antes empecemos. El oncólogo – la tercera rama del equipo de tratamiento – me evaluó para la porción de quimioterapia.Antes de que el tratamiento empiece. Descubrí que era más fácil comprar el Osmolite para entrega a domicilio. se puede medir la tarifa que se paga en términos psicológicos y físicos: las consultas interminables con los doctores. Yo agradecía a Dios por el PEG ya que podría tomar diariamente ocho latas de Osmolite. Además. Qué suertudos (utilizo esta palabra irónicamente) eran aquéllos que estaban en los últimos días de tratamiento. Fue hasta que se terminó el tratamiento. Después de 10 días de radiación. la sensación de vulnerabilidad y la inexorable debilidad del cuerpo y del espíritu. Mientras tanto. esto fue riesgoso ya que la radiación que eliminó el cáncer también cambió la arquitectura de mi garganta. Pasó septiembre.propia con muchas ocupaciones. Lo que empezó siendo un procedimiento de 20 minutos terminó tomando dos horas con un desgarramiento de mi pared faríngea. Mi voz sonaba como si hubiera una papa caliente en mi boca. Yo continuaba haciendo los ejercicios prescritos para fortalecer los músculos de deglución. Por fin hubo progreso! El cirujano recomendó que regresara a Nueva York para ver a un cirujano de cáncer en cabeza y cuello en el Columbia-Presbyterian Hospital y su colega. Todas las comidas en el mundo preparadas por mí no bastaban para su alegría incansable. Como si no fuera suficiente su trabajo y el viaje dos veces por semana de 4 horas a New Haven. quien tiene un interés particular en los efectos laterales post-radiación. un doctor en patología de deglución y autor del mejor libro de deglución. Ella ha sido y seguirá siendo mi inspiración. Respirar se estaba volviendo difícil. Durante la primera sesión puede ingerir pedazos de hielo y de galletas. El patólogo del habla en el University Hospital que inició este tratamiento revolucionario. Casi no me daba a entender. Mi esposa quedó boquiabierta. Ha visto todo. El terapeuta sugirió que me podría interesar una terapia promisoria de estimulación eléctrica (estim-e) que acababa de ser aprobada por la FDA pero que sólo estaba disponible en el University Hospital en Cleveland. seis 128 . A mediados de enero me practicaron un examen FEESST (Evaluación de Endoscopía Flexible de la Deglución con Examen Sensorial). después noviembre. era mi confidente y mi secretaria. haciendo la intubación (anestesia) problemática. también tomaba notas y preguntaba en nuestras múltiples sesiones con los doctores y técnicos. me impulsaba. Sin embargo. yo seguía sin poder tomar un sorbo de líquido sin “estancamiento” y aspiración. Al final del tratamiento y consultando a un especialista en cáncer ENT y a un experto en deglución del University Hospital. sin mejora alguna. es arquitecto en Nueva Cork y es profesora de Arquitectura y Directora de Estudios Universitarios en la Universidad de Yale en New Haven. puede beber líquidos. Me cayó como un rayo la idea de que una posible mejora era improbable a menos de que yo me volviera agresivamente proactivo en mi propio interés. No había pregunta que no supera contestar. seis meses después del fin del tratamiento. Es una de esos científicos que conoce todo tipo de situaciones. paciencia y valentía. El pronóstico parecía desolador. La condición empeoró tanto que en diciembre. sin éxito. Cuatro meses después del fin del tratamiento. mi esposa consiguió una cita en el Yale-New Haven Medical Center con un conocido cirujano de cáncer ENT. después octubre. Después de varias investigaciones acerca de doctores o instituciones conocidas de cáncer en la cabeza y en el cuello y de terapia de deglución. a principios de enero viajé a Cleveland para llevar a cabo sesiones de una hora por 10 días de terapia de estim-e. La situación me estaba empezando a afectar negativamente. me pidieron que me practicara unos rayos x y un examen de deglución de bario previos a la discusión de diversas opciones de tratamiento – las cuales habían varias. Era impresionante verla tratar niños que nadie pensaba que pudieran recuperar la capacidad de deglutir – y tres días después aprendían a comer comida sólida. Este examen muestra “una mejora en la elevación laríngea y aspiración nula.” Los doctores me prometieron que ya no estaría intubado en mi cumpleaños en julio. El doctor me pidió que siguiera con el régimen de ejercicio hasta las vacaciones de Navidad y que volviera para discutir las alternativas. Desesperado por algo de alivio y ansioso de cobrar un nuevo impulso. Es una estimulación neuromuscular controlada que fortalece los músculos de la garganta que se utilizan para deglutir. Ésta incluía unos electrodos en el cuello en cada lado de la lengua. el cirujano consultó mi caso con un patólogo del habla en el Communications Disorders Center at Yale-New Haven. así como con un aumento en la apertura de la garganta. sabe más de disfagia que nadie. Connecticut. El sentimiento de que mi condición podría ser permanente filtraba mis pensamientos. Son un equipo formidable. compraba la comida y surtía las recetas médicas. me practicaron un examen de deglución de bario modificado (MBS) en MSKCC que indicó una disfagia severa y aspiración. me practicaron una esofagoscopía y una dilatación. quien sin saberlo sería el responsable de muchas cosas buenas para mí en los siguientes meses. Después de que el desgarre curó y con los músculos de deglución fortalecidos. Después de una endoscopía. Mi incapacidad para deglutir – conocida como disfagia – persistía. qué tal si la apertura en la garganta se volvía a cerrar? Me volverían a intubar? La pregunta se resolvió sola. En tres semanas.” La moraleja de la historia: Toma el control de tu vida. disfruté con mi maravillosa esposa. y a pesar de mi advertencia del problema que tuve en la intubación previa. El cirujano y terapeuta en Yale-New Haven concordaron en que era candidato para una segunda dilatación. Otra vez. Gradualmente. También fui a masajes una vez por semana y a terapia de compresión para aminorar el edema de la linfa en mi cuello causado por la radiación. Por encima de todo. Regresé al Yale-New Haven donde el terapeuta en deglución empezó una serie de tratamientos de bioretroalimentación EMG diseñados para seguir el progreso de mi deglución y donde yo pudiera aprender métodos alternativos de deglución para trabajar en mis deficiencias.meses después. Este último es más bien cosmético pero los resultados han hecho que el esfuerzo valga la pena. Eran buenas noticias. aunque siempre tengo una botella de agua a mi lado. El tubo PEG se volvió mi medio de vida y tengo que decir que estaba ambivalente acerca de hacer la transición. pero no suficientemente buenas para un impaciente sobreviviente de cáncer con sólo una misión en mente. después de 10 meses. Los doctores están complacidos con lo que han visto y uno llama a mi recuperación de la disfagia severa a una dieta normal en cuatro meses como “extraordinaria. Mientras que la dilatación agrandó mi garganta abriendo más que en la primera. Si quieres mejorar tu condición. 129 . no desperdicies el tiempo sintiéndote pena por ti mismo y estableciendo un status quo. el milagro de Milagros. también sufrí un segundo y doloroso desgarramiento de la pared faríngea. Desgraciadamente. Agota tus recursos y sé agresivo y así te sentirás bien de ti mismo por sólo el esfuerzo. Compré un dispositivo de ejercicio Therabite el cual está ayudando a restablecer el ancho de la apertura de mi boca a los niveles anteriores a la radiación. descubrí que podía comer más y más comida sólida. estas terapias de tratamiento post-radiación no existen bajo un techo. la cual fue practicada en febrero. Me siento muy bien y disfruto de un gran nivel de energía. estaba acostumbrando a mi tubo estomacal. No había manera en que yo continuaría un día más de lo necesario. hay ayuda allá afuera. La recomendación del terapeuta de Yale-New Haven fue que tomara una medicina que supuestamente ayudaría a la salivación. Perdí 25 libras en el proceso – y no pretendo recuperarlas. y no me permitiré sentir que hay algo que no pueda hacer. el tubo PEG fue retirado un una manera poco ceremoniosa… y no ha habido vuelta atrás. Acaba de pasar mi primer aniversario sin cáncer. Por ejemplo. Cuando el desgarre curó. de una cena de cerdo rostizado cocinada por mí! En marzo. ocurrió el mismo error. diabetes mellitas. 50% de pacientes de cáncer.5% de restablecer a los pacientes que pasaron el punto de requerir un tubo PEG.Apéndice VIII: Resumen de la propuesta de investigación ante la FDA La aprobación de la FDA se obtuvo para estimulación eléctrica neuromuscular externa en la región laríngea del cuello basada en un estudio a 892 pacientes de 1993 a 1998.9 tratamientos). En relación a la mejora basada en la escala de la función de deglución utilizada. el 97. una enfermedad neurodegenerativa. síndrome post polio y “otras. el éxito entre pacientes mayores a los 80 años fue comparable con los pacientes entre 51-80 años. mientras que la aplicación térmica tiene una puntuación satisfactoria de 38. Un estudio adicional utilizando estimulación eléctrica indica que su efectividad en 9 diferentes causas de disfagia.8% de problemas respiratorios. Se encontró que la estimulación eléctrica es un aplicación segura. la estimulación eléctrica en pacientes de 1-4 años fue comprable con los pacientes mayores. cambio en la oximetría del pulso o cambio en la presión sanguínea o el ritmo cardiaco. En el otro extremo. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. enfermedad neurodegenerativa.9% de los pacientes neurodegenerativos. No hubo problemas asociados con marcapasos. mal de Parkinson.1% de “otras” y 100% de miopatía. cáncer. Para pacientes con disfagia severa. Entre los pacientes con disfagia severa.8-100% de los pacientes mostraron mejora. el tratamiento previo y el análisis de seguimiento post-tratamiento por 3 años. La estimulación eléctrica es efectiva para ambos sexos y para todas las edades. diversos grupos de edades y pacientes que variaron en tiempo en el inicio de la disfagia y tratamiento. fallo cardiaco congestivo. enfermedad de arteria coronaria. demencia. problema respiratorio. Estas condiciones incluyeron: infarto múltiple. hipertensión. la deglución normal se recuperó en 33.4 vs 4. Éstas incluyen: infarto. Para los pacientes con disfagia severa que avanzó a una función normal de deglución. cáncer y esclerosis múltiple. La estimulación eléctrica es igualmente efectiva en pacientes disfágicos de largo plazo (>180 días y de corto plazo (<180 días). El estudio de seguimiento muestra que ninguno de los tratamientos es una decisión arriesgada y que los resultados más favorables de la estimulación eléctrica sobre la estimulación térmica se mantienen. 57.7% de infarto.3% en restablecer totalmente una deglución normal y la aplicación térmica tiene una puntuación de 0%. la estimulación eléctrica tiene una puntuación satisfactoria de 98.” Para todas las causas de disfagia. La única pérdida de la función de deglución en los pacientes en estimulación eléctrica fue cuando su estado médico cambió.7% de la aplicación térmica. 47. En el análisis se encontró que se necesitan más tratamientos en pacientes de largo plazo (promedio de 8. Además. miopatías. Basado en el estudio de comparación. El estudio incluyó comparaciones vis-à-vis con aplicación térmica. El estudio de seguimiento muestra que la mejora en la deglución alcanzada durante el tratamiento persistió después del tratamiento por 3 años.4% comparada con 32. Se administraron más de 4500 simulaciones durante el estudio sin que hubiera laringoespasmo. 46. El único asunto problemático 130 . Las mejoras post-tratamiento ocurrieron en menos del 3% de los pacientes con aplicación térmica y en menos del 5% de los pacientes en estimulación eléctrica. la estimulación eléctrica tiene una puntuación satisfactoria de 38. Se usó una serie progresiva de 7 puntuaciones de la función de deglución (0-6).9%. En particular. Hubo éxito entre los pacientes con condiciones co-mórbidas que no causaron la disfagia. Éste fue el caso de la estimulación eléctrica y la aplicación térmica. neumonía con aspiración. Estas dos últimas categorías incluyeron pacientes con disfagia de nacimiento. mistenia gravis. Para pacientes con disfagia severa. la estimulación eléctrica es significativamente más efectiva que la aplicación térmica en el restablecimiento de la función de deglución después de la pérdida o daño por un infarto. Se encontró que es efectiva hasta en pacientes que han tenido daños en la deglución por 40 años. 70% de pacientes yatrogénicos.La puntuación varió de ser incapaz de manejar por uno mismo la propia saliva a la deglución normal de líquidos finos. Se encontró que la estimulación eléctrica es efectiva en niños menores de 1 año. yatrogénica. la estimulación eléctrica tiene una puntuación satisfactoria de 97. como en el caso de un infarto adicional durante el periodo de seguimiento. cáncer o algún problema respiratorio. el número promedio de las sesiones de terapia fue de 5-6. la estimulación eléctrica se usó en diversas causas de disfagia. que vale la pena comentar es la incidencia de irritación de la piel como resultado de la cinta adhesiva usada para asegurar los electrodos de estimulación en la porción anterior del cuello. 131 . problemas respiratorios (RS) y cáncer (CA) como causas de disfagia. se hizo una comparación entre el número de tratamientos requeridos para el éxito de E1. enfermedad neurodegenerativa (ND). 1994. se aplicó un tipo diferente de estimulación eléctrica (E2). Los análisis faltantes trataban de todos los pacientes E2 con 3 o más tratamientos. fue mostrar las diferentes tasas de éxito para varias causas de disfagia. estos dos grupos de tratamiento eran similares demográficamente. el análisis preliminar mostró una superioridad aplastante de E1 sobre T. grupos de edad diferentes incluyendo niños. E1 y E2 con infarto (CVA). Aquí el objetivo. Las funciones de deglución se muestran en la Tabla 1. la cual incluía estimulación motora en lugar de sensorial. Se realizaron comparaciones vis-à-vis entre los 3 grupos de tratamiento. se asignaron pacientes aleatoriamente a la aplicación térmica (T. Segundo. Adicionalmente. La figura 1 muestra las diferentes colocaciones de electrodos. El tercer análisis incluyó un número limitado de pacientes con “otras” causas de disfagia difíciles de clasificar. Ésta es la manera directa de comparar dos métodos en términos de número de tratamientos para lograr una deglución normal. Primero. n=58 pacientes) o a la estimulación eléctrica 1 (E1. Esto incluyó un paciente del estudio aleatorio. Desde el inicio del estudio en julio de 1995. n=109 pacientes). El quinto análisis comparó un grupo de pacientes E1 y E2 que empezaron en función de deglución 0-1 y terminaron en 6. Esto incluyó 175 pacientes de E2 hasta julio de 1996. Como se indica en la Tabla 2. sexos diferentes y pacientes disfágicos de largo plazo. condiciones de salud y distribución de la función de deglución inicial. El mejor resultado de todos fue en los pacientes E2 quienes progresaron de 0 a 6 en tres tratamientos. Todas las comparaciones vis-à-vis se derivaron de los pacientes anteriores a julio de 1996 con 3 o más tratamientos. El número de tratamientos se debe considerar como una variable aleatoria en este estudio por la variación de la estancia en el hospital. El cuarto análisis incluyó pacientes en los grupos T. Esto permitió al paciente mejorar su deglución cuando fracase la estimulación E1. habiendo demostrado la superioridad de E2 sobre E1 sobre T. La siguiente tabla muestra el desglose de pacientes por análisis: Grupo de Tratamiento E1 0 5 4 61 23 13 3 Análisis Sólo 1 tratamiento Sólo 2 tratamientos “Otras” CVA ND RS CA T 1 8 0 34 12 1 2 E2 4 30 6 97 25 28 7 132 .Estudio Clínico: Diseño y Análisis Un total de 892 pacientes fueron tratados entre 1993-1998. de tal manera que el hospital permitió que los médicos asignaran pacientes directamente a E2. 550 pacientes E2 en 1998 completaron el estudio. Los primeros dos análisis fueron informativos del progreso con un número de tratamientos por debajo del óptimo. todos los pacientes con dos tratamientos se compararon. Ésta es la mayor comparación entre los grupos de tratamiento y las causas principales de disfagia. La porción aleatoria del estudio terminó en este punto y se aplicó E2 a suficientes pacientes para obtener un tamaño de muestra de 30 pacientes que empezaron en función de deglución 0/1 y lograron función de deglución 6 después del tratamiento. En este momento. De esta manera. incluyendo aquéllos de las comparaciones vis-à-vis. Empezando en junio. todos los pacientes con un solo tratamiento fueron comparados. como se reflejó en las grandes diferencias en la función de deglución entre los tratamientos E1/E2 y T (Figuras 2-5 para las diferentes causas de disfagia).00000001). p =. Hubo diferencias significativas en la función de deglución inicial entre E1 y E2 y entre E2 y T pero no entre E1 y >T (Figura 6. Comparaciones vis-à-vis 1. Comparaciones posteriores (95% del intervalo de confianza simultáneo por el método Tukey) indicaron que E1 y E2 son indistinguibles pero que cada uno es distinguible deT. Tanto E1 como E2 fueron significativamente más efectivos que T en la mejora de la función de deglución en la mayoría de las causas de disfagia (Tabla 6. Ningún paciente T se involucró en esta comparación. El factor de causa de disfagia fue significativo en el análisis de covarianza (p=. 1996. Tabla 5).00003). Así. La función de deglución inicial se introdujo en el modelo antes que la categoría de tratamiento. 01. la mejora máxima de la función de deglución fue de 0 a 1 en un paciente E2 presente. se añadieron a los 528 para dar un gran total de 691 pacientes para el grupo de comparaciones E2. El análisis de la varianza de cambio en la función de deglución tubo un efecto significativo de tratamiento (p=. Las diferencias se debieron principalmente a las porciones de pacientes en la función de deglución 0 y 1. Figuras 2-5). Tabla 6). 4. La variación en la función de deglución inicial fijó límites en la proporción de mejora que podía ocurrir. E1 y E2 son igualmente efectivas sobre cuatro causas comunes de disfagia. 133 . 3. Sin embargo. E1 y E2 fueron indistinguibles (95% de intervalo simultáneo de confianza por el método Tukey) pero cada uno fue diferente a T. Además. Ningún paciente progresó más allá del estado de deglución 2. La estimulación eléctrica es efectiva en causas de disfagia no clasificadas (“Otras”. El 50% de los pacientes E1 y el 100% de los pacientes E2 lograron una función de deglución normal de 6. La categoría de tratamiento fue altamente significativa (p < . la efectividad de la estimulación eléctrica es limitada a dos tratamientos. Tabla 7. así que el efecto significativo de la categoría de tratamiento toma en cuenta el efecto de la función de deglución inicial. Aunque el tamaño de muestra es pequeño y E1 no está representado. Dos tratamientos mostraron la efectividad de E1 y E2 sobre T (Tabla4). 95% intervalo de confianza simultáneo por método Tukey). La mejora más significativa para pacientes comenzando en función de deglución 0-1 fue alcanzar un nivel de 4 en dos tratamientos. Sin embargo. el 95% de intervalo de confianza simultáneo por el método Tukey no logró identificar ninguna diferencia significativa. problemas respiratorios y cáncer) así como la categoría de tratamiento como factores. El análisis de covarianza de cambio de la función de deglución (Tabla 6) incluyó la evaluación de la función de deglución como covariable y la causa de la disfagia (infarto. enfermedad neurodegenerativa. lo hubo interacción significativa entre la causa de disfagia y la categoría de tratamiento (Tabla 6).001. Un tratamiento no es efectivo (Tabla 3).E2 Adicional TOTAL 58 109 528 * 725 * Los 163 pacientes E2 con más de dos tratamientos antes de julio. 2. Entre 96. E2 es efectiva en ambos sexos (Tablas 18-19). alcanzaron una función normal de deglución de 6. Por arriba de 90% de los pacientes de todas las edades. Los pocos casos entre los pacientes E1/E2 pueden ser atribuidos a intentos de deglutir líquidos menos viscosos que los indicados en la función de deglución final y el tubo PEG fue el resultado del rechazo a comer.2% y 100% de los pacientes en las categorías de edad mejoraron la función de deglución. empezando en una función de deglución 0-1. 2. La mediana de los tratamientos fue 6 para E1 y 5 para E2. con 2 de 3 progresando de 0-1 a 2 o mejor. 6.1) (análisis de varianza. y <1 año. empezando en deglución 0-1.9) que los pacientes T (6. 5.8% y 100% de loa pacientes. más de 9 causas de disfagia mejoraron la función de deglución.001). que empezaron en 0-1.7. 16-50. y uno de estos progresos a una función de deglución normal. Por arriba de un 80% de los pacientes E1 y E2 no mostraron algún cambio en la función de deglución por hasta 3 años.2% de los pacientes en todas menos en la categoría infantil. Un examen de suma de rango Wilcoxon en el número de tratamientos por alcanzar este nivel máximo de éxito mostró que E2 alcanza el éxito antes (p=.04). 51-80. Los pacientes TA que recibieron E1 o E2 durante el periodo de seguimiento se recuperaron por completo en la función de deglución. no comer lo suficientemente rápido o un diagnóstico equivocado de reflujo en lugar de aspiración. Comparaciones E2 1. 5-15.2% y 68.77). Hubo pocos casos de mejora que continuaron después del tratamiento. E2 es efectivo para 9 causas de disfagia (Tablas 9-17). obtuvieron la mínima deglución de2 o mejor. Problemas tales como aspiración y tubo PEG se concentraron en los pacientes T. Entre 99. 3.5% y el 83. La categoría infantil tuvo sólo 3 pacientes. Por lo tanto. 1-4. 4. Entre el 34. p = . E2 mejora la función de deglución con menos tratamientos que E1 (Figuras 7-8). que empezaron en 0-1. (Tabla 8). la proporción de pacientes que empezaron en 0-1 y que obtuvieron una función de deglución final de 2 o mejor. Los pacientes E2 se agruparon en categorías de edades de >80. Esto indica que la mejora en la función de deglución durante el tratamiento es generalmente permanente.3% de lo pacientes. La función más baja de deglución en pacientes E1/E2 fueron asociadas con un nuevo episodio de disfagia. No hubo una diferencia significativa entre los sexos en términos de proporción de pacientes que mostraron mejora. La mejora en la deglución en E1 y E2 se mantuvo después del tratamiento.Los grupos de tratamiento fueron estadísticamente indistinguibles en el número de días desde el inicio de la disfagia hasta el primer tratamiento (Kruskal-Wallace test. alcanzaron la función de deglución mínima de 2 o mayor. E2 es efectiva en restaurar la deglución mínima y en recuperar la deglución total. Los pacientes E1/E2 recibieron menos tratamientos (5. obtuvieron un función de deglución normal 6. De esta 134 . E2 es efectiva en todas las edades (Tablas 20-25).1% y 100% de los pacientes. Hubo 32 pacientes E1 y 30 pacientes E2 con 3 o más tratamientos que empezaron en una función de deglución 0-1 y alcanzaron una función de deglución normal de 6. Entre 93. o la proporción de pacientes que empezaron en 0-1 y obtuvieron una deglución normal total. p = . Entre 42. excepto la categoría infantil. manera se demuestra que E2 es efectiva en la restauración de la deglución normal aún en pacientes muy pequeños disfágicos de nacimiento. 4. E2 es efectiva en la mejora de pacientes disfágicos de largo y corto plazo. Hubo 608 pacientes E2 que habían padecido disfagia por menos de 180 días hasta que recibieron tratamiento. Hubo 117 pacientes E2 que habían sido disfágicos por más de 180 días. El promedio de la función de deglución final de 5.0 fue idéntico entre los grupos (t.test, p = .59). Sin embargo, se requirieron más tratamientos para el grupo de largo plazo (8.4 vs 4.9, t.test, p < .00000001) para alcanzar el mismo nivel promedio de éxito. No obstante, E2 es efectivo aún en pacientes que han padecido daños en la deglución por 40 años. Consideraciones de seguridad 1. E1 y E2 no causaron problemas de salud. Se administraron un total de 595 estimulaciones E1 y 3969 estimulaciones E2. No hubo ningún caso de laringespasmo o cambio en el pulso oximétrico. No hubo ningún cambio en la presión sanguínea y en el ritmo cardiaco. Se presentaron 20 pacientes con marcapasos durante el estudio y no hubo problemas asociados a E1 o E2. Resumen E1 y E2 parecen ser seguras y efectivas en este estudio. E2 tiene la ventaja adicional de mejorar la deglución en menos tratamientos. 135 Tablas del Estudio Clínico Tabla 1. Sistema de Calificación de la Función de Deglución Puntuación de la Función de Deglución 0 Mejor Desempeño Aspira Saliva Maneja sólo saliva Pudín, Hielo, Nieve Implicaciones Clínicas Nivel de Déficit de Deglución Profundo Ningún sólido o líquido es seguro (aspiración muy probable o presente) 1 Igual que el anterior Profundo 2 No se toleran líquidos a menos que tengan consistencia de pudín Capaz de tolerar niveles crecientes de líquidos Significativo 3 Miel Moderado 4 Néctar Medio 5 Líquidos Delgados No café, té, jugo o agua Mínimo 6 Agua Cualquier viscosidad Normal 136 Tabla 2. Comparaciones demográficas y de salud de grupos de tratamiento TRATAMIENTO T E1 E2 (n=58) (n=109) (n=725) 78.8 74.6 72.2 98 101 100 47 36 <1 33 55 373 25 54 352 36 18 2 2 0 0 0 0 0 42 9 7 31 360 14 3 7 4 7 7 2 5 14 11 3 63 25 14 3 3 1 0 0 0 74 25 10 22 1,221 25 5 9 8 15 10 7 3 11 11 9 347 93 140 56 61 16 2 8 2 400 165 160 215 15,153 99 23 45 48 59 33 20 34 43 100 10 VARIABLE Edad promedio Edad máxima Edad mínima Hombres Mujeres Causa de la Disfagia Infarto Neurodegenerativo Respiratorio Cáncer Otras Iatrogénica Miastenia gravis Miopatía Síndrome post-polio Extensión de disfagia 1 Severa (0-1) Deglución mínima (2) Impedidos (3-5) Días en disfagia Media Máximo Condiciones co-mórbidas CVA múltiple Enfermedad de Arteria Coronaria Falla Congestiva del Corazón Enfermedad Pulmonar Crónica Obstructiva Hipertensión Demencia Diabetes Mellitas Mal de Parkinson Aspiración Neumonía Cáncer Esclerosis Múltiple 1 Los números se refieren a la función de deglución en la Tabla 1. 137 Tabla 3. Pacientes con un solo tratamiento FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN TRATAMIENTO EVALUACIÓN 0 T (N=1) Antes Después 1 1 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 E2 (N=4) Antes Después 1 0 1 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabla4. Pacientes con solo 2 tratamientos FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN TRATAMIENTO EVALUACIÓN 0 T (N=8) Antes Después 5 7 1 0 0 2 1 0 3 0 1 4 2 0 5 0 0 6 0 0 E1 (N=5) Antes Después 3 0 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 1 E2 (N=30) Antes Después 3 0 2 1 10 4 3 1 7 3 5 5 0 16 138 . Respuesta: Función inicial de deglución Términos añadidos secuencialmente (del primero al último) Df 3 2 300 Suma de Sq 10. Función de deglución inicial y final de los pacientes en una comparación vis-à-vis con causa de disfagia clasificada como Otra (incluye 1 IC para E1).5340 229.8251 28.2859808 Deglución inicial Causa de la disfagia Categoría de tratamiento Inicial por causa Inicial por tratamiento Causa por tratamiento Inicial por causa y por tratamiento Residuales Tabla 7.0000000 0.01381547 Causa de disfagia Categoría de tratamiento Residuales 139 .1361 1.5352 0.2877456 0.343670 Pr(F) 0.3303 460.4811 13.8610 0.2269 1.7675 Valor F 51.2599 Pr(F) 0.Tabla 5.08885598 0.366013 6.8251 9.0012669 0.1849 2.193622 4. Función de Deglución 2 3 4 0 0 2 0 0 0 1 0 1 2 2 0 Tratamiento E1 (N=4) Evaluación Antes Después Antes Después 0 1 0 0 0 1 2 0 1 0 5 0 0 0 0 6 0 2 0 6 E2 (N=6) Taba 6.6019 459. Análisis de tabla de covarianza para una comparación vis-à-vis Respuesta: cambio en la función de deglución Términos añadidos secuencialmente (del primero al último) Df 1 3 2 3 2 6 4 284 Suma de Sq 91.9507 5.2217 0.0703 1.3363 Media Sq 3.2405 2.3939 129.2361 1.0980 13.1757 0.534454 Valor F 2.9826 Media Sq 91.9076 501.1092 8.8812783 0.3919 0.8728208 0.0000000 0.665163 1. Análisis de tabla de varianza de la función de deglución inicial para una comparación vis-à-vis. .Tabla 8.. perdido 1 Sin cambio por < 2 años. muerto 1 Mejora en 2 años Aspiración PEG Nuevos episodios de disfagia E1/2 recibida después de T Sin datos de seguimiento 1 10 31 48 13 30 45 2 16 10 0 33 4 5 1 12 10 -10 1 1 52 12 -31 tiempo promedio de seguimiento mayor a 1 año.. no comer suficientemente rápido o diagnóstico de reflujo equivocado en lugar de aspiración Función de deglución completamente recuperada después de ES 2 3 140 . Información de seguimiento en pacientes estudiados antes de Julio 1996 (todos los pacientes en una comparación vis-à-vis excepto pacientes E2 después de Julio 1996 con 1 ó 2 tratamientos) CATEGORÍA TRATAMIENTO T E1 (n=58) (n=109) 0 21 E2 (n=175) 32 Sin cambio por > 2 años. PEG como resultado de la negación a comer. vivo Sin cambio por < 2 años. 30 Número de tratamiento: Tabla 10.0% 0-1 a 6: 92 / 197 = 46.7% media: 5.8 mediana: 5 min. 3 max. Pacientes E2 con disfagia causada por una enfermedad neurodegenerativa (N = 89 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 36 0 1 20 1 2 16 13 3 7 8 4 10 8 5 0 14 6 0 45 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 87 / 89 = 97.Tabla 9. 3 max. 13 Número de tratamientos: 141 .4 mediana: 5 min.8% 0-1 a 2 o mejor: 55 / 56 = 98.1% 0-1 a 2 o mejor: 193 / 197 = 98.9% media: 5.2% 0-1 a 6: 19 / 56 = 33. E2 pacientes con disfagia causada por CVA (N = 334 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCION 0 Antes TRATAMIENTO Después 119 0 1 78 4 2 74 39 3 26 21 4 32 43 5 5 20 6 0 207 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 331 / 334 = 99. 10 Número de tratamientos: Tabla 12.2% 0-1 a 2 o mejor: 68 / 69 = 98.Tabla 11.8% media: 4.4 mediana: 5 min. 3 max.4% 0-1 a 6: 14 / 28 = 50% media: 6. Pacientes E2 con disfagia causada por cáncer (N = 54 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 18 0 1 10 1 2 11 2 3 6 3 4 9 8 5 0 3 6 0 37 Patrón de mejora: Mejora mostrada: 54 / 54 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 27 / 28 = 96. 3 max. 18 Número de tratamientos: 142 .6% 0-1 a 6: 33 / 69 = 47.7 mediana: 4 min. Pacientes E2 con disfagia causada por problemas respiratorios (N = 131 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 37 0 1 32 1 2 30 11 3 13 7 4 17 16 5 2 10 6 0 86 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 130 / 131 = 99. 1% media: 5.5 min. Pacientes E2 con disfagia causada por condiciones iatrogénicas (N = 16 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 10 0 1 0 0 2 2 1 3 0 0 4 4 2 5 0 0 6 0 13 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 16 / 16 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 10 / 10 = 100% 0-1 a 6: 7 / 10 = 70% media: 7. 3 max. 18 Número de tratamientos: Tabla 14.6 mediana: 5.6 mediana: 5 min. Pacientes E2 con disfagia causada por “otro” (N = 56 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 21 0 1 7 2 2 15 2 3 3 2 4 8 5 5 2 6 6 0 39 Patrones de movimiento: Mejora mostrada: 55 / 56 = 98.Tabla 13. 3 max.9% 0-1 a 6: 16 / 28 = 57. 18 Número de tratamientos: 143 .2% 0-1 a 2 o mejor: 26 / 28 = 92. 12 144 . 3 max. 4 max. Pacientes E2 con disfagia causada por miopatía (N = 7 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 5 0 1 0 0 2 1 0 3 0 0 4 0 0 5 1 0 6 0 7 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 7 / 7 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 5 / 5 = 100% 0-1 a 6: 5 / 5 = 100% media: 6. Pacientes E2 con disfagia causada por miastenia gravis (N = 2 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 0 0 1 0 0 2 2 0 3 0 0 4 0 0 5 0 1 6 0 1 Patrones de mejora: Número de tratamientos: Mejora mostrada: 2 / 2 = 100% media: 8 min.Tabla 15.9 mediana: 6 min. 10 Número de tratamientos: Tabla 16. 4 max. 3 max.5% media: 6. 30 Número de tratamientos: 145 .Tabla 17.5 min.4% 0-1 a 2 o mejor: 202 / 209 = 96. Pacientes E2 masculinos (N = 354 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 132 0 1 77 7 2 73 36 3 28 22 4 38 43 5 6 29 6 0 217 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 352 / 354 = 99. Pacientes E2 con disfagia causada por síndrome post polio (N = 2 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 0 0 1 0 0 2 2 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 2 Patrones de mejora: Número de tratamientos: Mejora mostrada: 2 / 2 = 100% media: 8.1 mediana: 5 min.7% 0-1 a 6: 93 / 209 = 44. 13 Tabla 18. 16 Número de tratamientos: Tabla 20.5% media: 5. 3 max. Pacientes E2 femeninos (N = 337 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 114 0 1 70 2 2 80 32 3 27 19 4 42 39 5 4 25 6 0 220 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 332 / 337 = 98.3% 0-1 a 6: 62 / 147 = 42.2 mediana: 5 min. Pacientes E2: > 80 años (N = 262 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 81 0 1 66 1 2 67 22 3 17 17 4 27 42 5 4 24 6 0 156 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 259 / 262 = 98. 13 Número de tratamientos: 146 .9 mediana: 5 min.2% media: 4.9% 0-1 a 6: 93 / 184 = 50. 3 max.9% 0-1 a 2 o mejor: 146 / 147 = 99.Tabla 19.5% 0-1 a 2 o mejor: 182 / 184 = 98. 22 Número de tratamientos: 147 .Tabla 21.2% media: 7. 3 max. 30 Número de tratamientos: Tabla 22.8 mediana: 7 min.5% 0-1 a 6: 97 / 200 = 48.5% media: 5.2% 0-1 a 2 o mejor: 195 / 200 = 97.8 mediana: 5 min. 3 max. Pacientes E2 de 51-80 años (N = 363 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 123 0 1 77 5 2 72 35 3 38 23 4 47 36 5 6 25 6 0 239 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 360 / 363 = 99.5% 0-1 a 6: 15 / 22 = 68. Pacientes E2 de 16-50 años (N = 37 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 19 0 1 3 1 2 9 4 3 0 1 4 6 4 5 0 2 6 0 25 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 37 / 37 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 21 / 22 = 95. Tabla 23. Pacientes E2 de 5-15 años (N = 9 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 6 0 1 1 0 2 2 1 3 0 0 4 0 0 5 0 2 6 0 6 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 9 / 9 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 7 / 7 = 100% 0-1 a 6: 4 / 7 = 57. Pacientes E2 de 1-4 años (N = 17 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 14 0 1 0 1 2 3 5 3 0 0 4 0 0 5 0 1 6 0 10 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 17 / 17 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 13 / 14 = 92.1% media: 6.9% 0-1 a 6: 7 / 14 = 50% media: 7. 4 max. 5 max. 13 Número de tratamientos: 148 .8 mediana: 9 min.9 mediana: 6 min. 11 Número de tratamientos: Tabla 24. 13 Número de tratamientos: 149 .3% media: 9 mediana: 11 min. 3 max. Pacientes E2 < 1 años (N = 3 pacientes) FUNCIÓN DE DEGLUCIÓN 0 Antes TRATAMIENTO Después 3 0 1 0 1 2 0 1 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 1 Patrones de mejora: Mejora mostrada: 3 / 3 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 2 / 3 = 66.Tabla 25.7% 0-1 a 6: 1 / 3 = 33. Colocación de los electrodos para tratar pacientes con estimulación eléctrica. Figura 1. 150 . Esta colocación enfatiza la estimulación de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Alternativamente. los canales pueden ser conectados verticalmente. Colocación 4 Canal 1: horizontal inmediatamente por encima de la hendidura tiroidea. Esta colocación se usa como alternativa de la colocación 2.Gráficos del Estudio Clínico Colocación 1 Colocación 2 Canal 1 justo encima y Canal 2 justo abajo de la hendidura tiroidea. el cual va más arriba. todos alineados un una línea vertical. 4 electrodos en total. Colocación 3 Igual a la colocación previa excepto en el primer electrodo del canal 1. Canal 2 paralelo por debajo de la hendidura. Distribución de la función de deglución inicial entre las categorías de tratamiento para una comparación vis-à-vis.8 0. Distribución de la función de deglución final entre las categorías de tratamiento para pacientes con infarto.6 0.4 0.6 0.0 E1 0.6 0.2 0.0 T Proportion of Patients 0.4 0.4 0.4 0.6 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Final Swallow Function Figura 3.0 E2 0.2 0. 0.2 0.0.8 0.2 0.8 0.2 0.6 0.4 0.2 0.6 0.8 0. 151 .4 0.0 0 1 2 3 4 5 E2 Initial Swallow Function Figura 2.0 T Proportion of CVA Patients E1 0.8 0.8 0. 6 0.8 0.4 0.6 0.8 0.6 0. Distribución de la función de deglución final entre las categorías de tratamiento en pacientes neurodegenerativos.2 0.8 0.6 0.8 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Final Swallow Function Figura 5.0 0 1 2 3 4 5 6 E2 Final Swallow Function Figura 4.6 0.2 0.4 0.8 0.8 0.4 0.0 T Proportion of ND Patients E1 0.0 T Proportion of RS Patients E1 0. Distribución de la función de deglución final entre las categorías de tratamiento en pacientes con problemas respiratorios.0 0.0 E2 0.4 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.6 0. 152 .0. 0.4 0. 0 Proportion of CA Patients E1 0.6 0.6 0.8 0.6 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Final Swallow Function Figura 6.2 0.T 0.2 0.2 0.4 0. Distribución del número de tratamiento desde la función de deglución 0-1 a 6 para E1 (primer renglón) y E2 (ultimo renglón) en pacientes con infarto (izquierda) y causas neurodegenerativas de la disfagia (derecha).8 0.4 0.8 0. 153 .4 0.0 E2 0. CVA 5 4 3 2 ND E1 5 4 3 2 1 0 E1 Number of Patients 1 0 8 6 4 2 0 E2 1 E2 0 4 5 6 7 8 9 10 12 13 4 5 6 7 8 9 10 12 13 Number of Treatments Figura 7. Distribución de la función de deglución final entre las categorías de tratamiento en pacientes con cáncer. Distribución del número de tratamiento desde la función de deglución 0-1 a 6 para E1 (primer renglón) y E2 (ultimo renglón) en pacientes con problemas respiratorios (izquierda) y cáncer (derecha) como causas de disfagia.RS 1 CA E1 E1 No Patients Number of Patients 0 3 E2 1 E2 2 1 0 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 Number of Treatments Figure 8. 154 . Apéndice IX: Hojas de trabajo Desarrollo del programa Qué servicios existen en tu sistema que podrían complementar este programa? Los servicios actuales en tu área podrían competir con tu programa Servicios que ofrecen Sus pacientes querrían venir a tu programa y por qué Fuentes de referencia posibles 155 . etc. tiempo. material.Estrategias de marketing Estrategia o actividad de marketing Fuentes necesarias: staff. Línea de tiempo 156 . la cual ha sido aprobada por la FDA desde diciembre de 2002 para su uso por Patólogos en Lenguaje Hablado. Es la única unidad en el mercado aprobada por la FDA para su uso en la musculatura faríngea. Le haré saber si es necesario algún otro procedimiento médico para el avance en las habilidades de deglución. Le pido que vea el reporte adjunto para mayores detalles. A través de una terapia intensiva (2-5 sesiones por semana por 2-3 semanas) combinando la estimulación eléctrica y las actividades de deglución. Esta unidad está especialmente diseñada como una de estimulación eléctrica neuromuscular similar en apariencia a una unidad TENS pero con un cuarto de la producción. Le pido de favor que me envíe la prescripción que determine "Tratamiento de disfagia y estimulación eléctrica (VitalStim) __ por semana por ___semanas". <Nombre del paciente>. Permiso <Número> 157 . siéntase con confianza de llamarme por teléfono si tiene alguna dudad. eliminando la aspiración. reciba una terapia intensiva de disfagia utilizando estimulación eléctrica faríngea transcutánea y/o facial durante sesiones de terapia ("VitalStim"). Le agradezco su tiempo. He recibido la capacitación y la documentación para esta técnica de terapia para la disfagia usando una unidad de VitalStim. con incrementos menores en el amperaje y utiliza electrodos más pequeños y especializados. disminuyendo así la severidad de la disfagia y en la mayoría de los casos. El uso de este dispositivo durante la terapia puede mejorar la respuesta de <Nombre del paciente> y acelerar su progreso hacia <Objetivo funcional del paciente>.Apéndice X: Documentación Carta del medico recomendando el tratamiento VitalStim <Nombre del médico> <Dirección> <Ciudad. <Nombre del médico>: Estoy recomendando que su paciente. Estado> Re: <Nombre del paciente – Número de registro médico> FDN: <Fecha de nacimiento del paciente> Estimado Dr. Espero saber pronto de usted. parálisis de Bell). especialmente en el tratamiento de disfagia. Fecha: <Fecha de hoy> Atentamente. <Nombre del terapeuta>. tiene el potencial para mejorar la función de deglución (disfagia faríngea y oral-facial) y la función facial (paresis facial. Por favor. Si hay necesidad de series repetidas de tratamiento para continuar avanzando en la función de deglución. será necesario un estudio de deglución de bario modificado como seguimiento para volver a evaluar la función de deglución. Por favor. Espero saber pronto de usted. siéntase con confianza de llamarme por teléfono si tiene alguna dudad. su consideración a esta petición. por adelantado. (Anexo C: Abstracts) Esta estrategia de tratamiento impulsará la respuesta de <Nombre del paciente> y acelerará el progreso hacia <Objetivo funcional del paciente>. Permiso <Número> <Compilado de Anexo A. <Nombre de la persona contacto>: Por este medio. por lo tanto. (Anexo A: Copia de prescripción) 2) El uso de estimulación eléctrica para fortalecer la musculatura y.Carta de necesidad médica justificando el tratamiento VitalStim a una aseguradora <Nombre de la aseguradora> <Domicilio> <Ciudad. El progreso de la función de deglución se valorará objetivamente por un estudio deglución de bario modificado. Atentamente. Estado> Re: <Nombre del paciente – Número de registro médico> FDN: <Fecha de nacimiento del paciente> Fecha: <Fecha de hoy> Estimado Dr./Sr. <Nombre del terapeuta>. (Anexo B: Copia de la propuesta ante la FDA) 4) La literatura profesional apoya el uso estimulación eléctrica para mejorar la disfagia y reporta resultados muy exitosos. En apoyo a esta recomendación. B y C> 158 . y estableció la eficiencia y seguridad de uso en la población disfágica en diciembre de 2002. recomiendo que su cliente. <Nombre del paciente>. <Nombre de médico referido> quien lo considera médicamente indicado y necesario. Le agradezco. Es la única unidad en el mercado que se ha aprobado por la FDA para el uso en la musculatura faríngea. 3) La FDA revisó este dispositivo particular de Estimulación Eléctrica Neuromuscular (NMES) y su uso. mejorar la función muscular es una técnica de rehabilitación aceptada con resultados positivos documentados en la literatura profesional. el Dr. reciba terapia de disfagia utilizando estimulación faríngea transcutánea y/o facial durante sesiones de terapia. por favor considere lo siguiente: 1) Este tratamiento fue ordenado por el médico de su cliente. Le pido de favor que revise los reportes anexados para más detalle./Sra. Se seguirán las precauciones y contraindicaciones apropiadas. El estatus y progreso del paciente será registrado en cada sesión de tratamiento en una nota de progreso diario. 7. El tratamiento de la disfagia ocurrirá simultáneamente a la estimulación eléctrica. No se tratarán más de 4 pacientes en una hora para garantizar el tiempo suficiente de tratamiento para cada paciente. Propósito: Establecer lineamientos claros del proceso a seguir en la terapia VitalStim en los programas de Paciente Externos. Obtener una orden escrita del médico. Se pueden tratar a varios pacientes simultáneamente para promover expectativas positivas y una retroalimentación estimulante. Sólo un patólogo en lenguaje hablado o un terapeuta ocupacional certificados en terapia VitalStim pueden realizar el tratamiento. Pacientes Internos y Subagudos. La orden incluirá una mención específica de la estimulación eléctrica para el tratamiento de la disfagia. Orden de “tratamiento de estimulación eléctrica y disfagia” Plan de cuidado completo y mandado por fax a la oficina del médico para su firma (requerido únicamente en programas de pacientes externos). 159 . Se puede realizar este estudio durante el curso del tratamiento. La estimulación eléctrica ocurrirá durante toda la sesión. Frecuencia y duración: 12 sesiones de tratamiento. Ningún otro dispositivo NMES utilizado en terapia física u ocupacional serán usados en el tratamiento de disfagia. El plan incluirá los siguientes puntos: Evaluación del a función de deglución a través de una video fluoroscopia (MBSS) Estimulación eléctrica Tratamiento de disfagia Evaluación repetida de la función de deglución por una video fluoroscopia (MBSS) si es necesario 3. Cada paciente será cargado con una unidad de tratamiento de disfagia y una unidad de estimulación eléctrica (1:1) Una hoja de resumen de la descarga será enviada al médico al dar de alta al paciente.Política Departmental Política: La terapia VitalStim se lleva a cabo bajo la orden de un médico. 6. La piel bajo los electrodos será inspeccionada antes y después de cada sesión de tratamiento. La orden debe contener los siguientes puntos: Nombre del paciente y diagnóstico primario 2. Esto ocurrirá únicamente en caso de que el paciente no progrese como se esperaba. El uso de electrodos será estrictamente individual. en caso de ser indicado por el terapeuta. El resumen de descarga incluirá los siguientes puntos: Nombre del paciente y diagnóstico 5. Un estudio de deglución de bario modificado se llevará a cabo antes de iniciar el tratamiento y tal vez se repita cuando se dé de alta. El tratamiento se llevará a cabo bajo supervisión directa de un terapeuta certificado. Las sesiones de tratamiento durarán 1 hora. 4. Los electrodos serán desechados después de cada sesión de tratamiento. Procedimiento: 1. 3-5 veces por semana El tratamiento se llevará a cabo de acuerdo a los siguientes lineamientos: Sólo los estimuladores neuromusculares eléctricos VitalStim (NMES) serán utilizados. Las variaciones en la duración de las sesiones puede ocurrir con base en la tolerancia del paciente. la frecuencia y la duración Resumen del estado de la descarga. incluyendo el número total de sesiones. incluyendo el nivel de alimentación y el estudio de deglución de bario modificado (si fue realizado) Fecha original de la política: _______________ 160 .Resumen del estado inicial. incluyendo el estudio de deglución de bario modificado Resumen del tratamiento recibido. notas del tratamiento Objetivos Un plan de tratamiento (establecido durante la evaluación) debe incluir objetivos a corto y largo plazo. Eso corresponde al resto de plan de tratamiento (tratamiento de disfagia y estimulación eléctrica). que deben ser medibles a través de una medida establecida. son movimientos para alcanzar actividad funcional. Método de medición objetivo: “confirmado por un estudio de bario modificado.” En estos ejemplos. Un ejemplo de un objetivo a largo plazo: “El paciente será capaz de comer y beber alimentos de x textura/cantidad/viscosidad sin signos de aspiración confirmado por un estudio de bario modificado. Plan: qué planea hacer con toda esta información. modifique los verbos de acuerdo al estado del paciente. retracción de la base de la lengua y cualquier otra variable observable y medible que indique si la deglución está mejorando.” Un ejemplo de objetivo a corto plazo: "El paciente será capaz de comer y beber alimentos de x textura/cantidad/viscosidad sin signos de aspiración con evidencia personal y de reporte familiar. Una nota de este tipo. esto puede (debe) ser muy corto: S: Reportes del paciente/familia de no haber habido episodios de aspiración/ahogo desde la última visita. fácilmente puede ser automatizada y hacer un formato práctico donde no sea necesario que el terapeuta escriba mucho. Modificador de la actividad funcional: “de x textura” – esto especifica bajo qué condiciones ocurre la actividad funcional. 161 . se pueden utilizar varios formatos. P: Continúe la estimulación eléctrica y el tratamiento de la disfagia de acuerdo al protocolo y al progreso del paciente para x <especifique nivel de alimentación>. Variable medible: “sin signos de aspiración” – aquí puede hablar de elevación laríngea. O: El paciente deglute x consistencia con/sin estimulación eléctrica sin signos de aspiración. De nuevo. Nota de progreso Para reportar el progreso. Evaluación: lo que significa la información objetiva y subjetiva.” El objetivo no debe incluir el tratamiento que será utilizado. Objetiva: lo que el terapeuta observa y realiza.Objetivos. por ejemplo. La disfagia está mejorando como evidencia de la habilidad para x <especifique status actual>. Un formato común y fácil de usar es la nota SOAP. Cada uno debe estar escrito en términos funcionales con condiciones y progreso específicos hacia el logro de estos objetivos. En el caso de un tratamiento de disfagia con VitalStim. Recuerde usar actividades funcionales únicamente. usted reconocerá los siguientes elementos: Actividad funcional: “comer y beber” – modifique estos verbos de acuerdo al estado de su paciente. elevación laríngea y retracción de la base de la lengua no son actividades funcionales. A: El paciente está respondiendo favorablemente al tratamiento. Este formato contiene las siguientes secciones: Subjetiva: lo que el paciente le diga. e. se puede visualizar en un osciloscopio. siempre bacterial y ocurre con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho del pulmón. cambiando periódicamente de dirección. Action potencial (potencial de la acción) Active electrode (electrodo activo) Alternating current (corriente alternante) Ampere Ánodo Anticipatory phase of swallowing (fase anticipatoria de la deglución) Aspiración Aspiration pneumonia (aspiración neumonía) Asynchronous contraction pattern (patrón de contracción asincrónico) Bifásica Bipolar Una particular de comida o líquido que pasa por el vestíbulo laríngeo Ocurre cuando una particular de comida o líquido se infiltra en los pulmones causando fiebre neumonía. hipotiroidismo. Desórdenes neurológicos periféricos.Apéndice XI: Glosario AC Acalasia.e. infarto y esclerosis amiotrófica laterarl (ALS). protegiendo contra la fatiga. miastenia gravis y neuropatías periféricas. Primaria: anormalidad que lleva a un espasmo persistente o a la imposibilidad de relajación del músculo cricofaríngeo. Forma de onda con dos fases en cada pulso Dos electrodos del mismo tamaño. puede se tan severa que provoque la muerte. idiopática) o acalasia cricofaríngea causado por desórdenes intrínsecos del músculo cricofaríngeo (i. polimiositis. Cuando se mide este cambio del potencial restante. miositis).. sin ninguna causa neurológica o sistémica subyacente. Este grupo primario se puede subdividir en acalasia cricofaríngea primaria sin causa subyacente (i.. Esta fase es volitiva y empieza con la colocación de comida en la boca. distrofia muscular. se considera que es más estimulante que el electrodo más grande (indiferente o dispersivo) 162 . las fibras musculares dentro de un músculo relevarán una a otra permitiendo una graduación fina de tensión muscular. también pueden causar disfunción cricofaríngea. Secondaria: secundario a los desórdenes neurológicos como la polio. como neuropatía diabética. Unidad de medida de la corriente eléctrica Electrodo positive (con respecto al otro electrodo) También llamada fase oral preparatoria. Flujo bidireccional ininterrumpido de partículas cargadas. dos cambios de corriente hacen un ciclo El resultado de un cambio breve y localizado en la membrana potencial restante. ninguno es considerado como dispersivo. cricofaríngea Corriente alternante Espasmo persistente o imposibilidad de relajación de músculo cricofaríngeo. El electrodo más pequeño en un circuito eléctrico. Durante una contracción normal. disfagia oculofaríngea. usado solo para iontoforesis. Parte del tratamiento convencional de la disfagia incluyendo cambios en dieta. Corriente galvánica. Código de Terminología de Procedimientos de Corriente. iones) desde los polos positivos a los negativos La concentración de corriente en una superficie de área dada Direct Current El electrodo más grande en un circuito eléctrico. una causa importante de aspiración. En la corriente alternante. Se cree que es inducida a través de repetición. retroalimentación específica de movimiento y un resultado exitoso de movimiento. Electrical Circuit (circuito eléctrico) 163 . desarrollado por la Asociación Médica Americana para describir el procedimiento de un tratamiento. CPT Code (código CPT) Cricopharyngeal Dysfunction (disfunción cricofaríngea) Current (corriente) Current Density (densidad de corriente) DC (corriente directa) Dispersive electrode (electrodo dispersivo) Disfagia Incapacidad del músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior) para relajar en cierto tiempo o en un espasmo muscular.Cátodo Centers for Medicare and Medicaid Services (centros de cuidado médico) Compensatory techniques (técnicas compensatorias) Continuous Direct Current (corriente continua directa) Cortical Reorganization (reorganización cortical) Electrodo negativo (con respecto al otro electrodo) Departamentos del gobierno de EUA para la administración del cuidado y ayuda médicos. Habilidad del cerebro para reorganizer su corteza motora. estimulación sensorial. Flujo o movimiento de partículas cargadas (electrones. también se le refiere como plasticidad del cerebro. tamaño modificado del bolo y posicionamiento modificado durante la deglución. tiene un efecto polarizador en el tejido bajo el electrodo. considerado ser menos estimulante que el electrodo más pequeño (activo o tratamiento) Síntoma anormal de la deglución al relacionarse con aspiración de comida y/o líquidos. flujo unidireccional continuo. este movimiento cambio de dirección continuamente. estancamiento con o sin residuos Un circuito eléctrico tiene un lado positive y uno negativo (polos) con corriente que se mueve de un lado al otro. entre la tráquea y la raíz de la lengua. una medidad de la tasa de flujo de corriente "Órgano de la voz". lo cual se aproxima a 1/3 mm de diámetro (por ejemplo. pirosis o dolor en el pecho.Electrical Muscle Stimulation (EMS) (estimulación muscular eléctrica) El uso de estimulación eléctrica para activación directa de los músculos de las fibras musculares denervadas en la ausencia de innervación periférica. Medio utilizadopara aplicar o registrar corriente eléctrica Empieza con el descenso de la laringe. Resistencia a la corriente eléctrica También referida como aplitud. Esophageal (manometría. esofágica) 164 . 3 francés = 1 mm de diámetro. la constricción del músculo cricofaríngeo para protegerse de reflujo y la reanudación de la respiración Electrodos Esophageal stage of swallowing (etapa esofágica de la deglución) Evoked Contraction (contracción evocada) French scale (dilator size) (escala francesa. los dilatantes tienen un tamaño dado por incrementos de números pares en la escala francesa. especifica los lineamiento para su área de facturación Evaluación utilizada para evaluar pacientes con difagia. Detemina la presión en el esfínter superior e inferior y en la efectividad y coordinación de movimientos propulsivos y detecta contracciones anormales.S. los principales objetivos de tratamiento son retrasar la atrofia muscular y mejorar el flujo local sanguíneo. Public Health Service and Health Care Financing Administration) para describir las enfermedades. crea una proyección considerable de la línea media del cuello Local Medical Review Policy o Política local de revisión médica publicada por los responsables locales del CMS. LMRP Manometry. 18 francés = 6 mm diámetro). cada unidad es igual a 1 mm de circunferencia. tamaño dilatante) Una contracción del músculo utilizando electricidad donde la neurona motora se saca del circuito y el rol del nervio es adoptado por el dispositivo de estimulación Por lo general. unidad de medida de frecuencia Clasificación internacional de enfermedades – código de diagnóstico publicado por la dependencia encargada de la salud pública en EUA (U. Número de pulsos o ciclos por unidad de tiempo Usada para aplicaciones donde la estimulación eléctrica busca específicamente mejorar la acción muscular dentro de un patrón funcional Frecuencia Functional Electrical Stimulation (FES) (estimulación eléctrica functional) Galvanic current (corriente galvánica) Hz ICD-9 Code (código ICD-9) Impedancia Intensidad Laringe Corriente directa continua Hertz. una válvula que separa la tráquea del tracto aerodigestivo superior. los objetivos principales del tratamiento son fortalecer músculos débiles y ayudar en la recuperación del control motor I (corriente) = V (voltaje) / R (resistancia) Ohm’s law (ley de Ohm) Oral cavity (cavidad oral) Oral stage of swallowing (etapa oral de la deglución) Amplitud de Pico Espacio entre los labios y la faringe Etapa volitiva. Parte del tubo digestivo que está colocada atrás de las cavidades nasales. registra la actividad de la deglución de la boca al estómago Forma de onda con una fase en cada pulso Aplicación con un electrodo pequeño (‘activo’ or electrodo de ‘tratamiento’) y un electrodo grande (‘indiferente’ o electrodo ‘dispersivo’) El uso de estimulación eléctrica para la activación de los músculos a través de la estimulación de los nervios motores periféricos intactos. boca y laringe. empieza cuando el bolo entra en la faringe y termina cuando los músculos cricofaríngeos se relajan.Modified Barium Swallow (MBS) (estudio de delgución de bario modificado) Monofásica Monopolar technique (técnica monopolar) Neuromuscular Electrical Stimulation (estimulación eléctrica neuromuscular) Un video de fluoroscopia que registra la deglución. el bolo se mastica. se extiende desde la sub-superficie del cráneo hasta el cartílago cricoides Pharynx (faringe) Phase (fase) Polyphasic (polifásica) Pooling (estancamiento) Pps Flujo unidireccional de corriente en un marco de corriente o de tiempo Forma de onda con tres o más fases en cada pulso Cuando ciertos contenidos se quedan en la vallécula o en los senos piriformes durante la deglución Pulsos por segundo 165 . manipula y mezcla con la saliva antes de ser pasado atrás a la faringe por la base de la lengua empujando contra el paladar duro Valor máximo de corriente alcanzado en un pulso monofásico o en una fase individual de un pulso bifásico Etapa Faríngea de la Deglución Etapa involuntaria. permitiendo que el bolo entre al esófago. cansancio rápido. usan el glicógeno como fuente de energía. El uso de estimulación eléctrica aplicada externamente (primordialmente utilizada en el manejo del dolor) Lentas. 166 . alto poder. resistencia alta. su función es estática y postural Rápidas. baja resistencia. pequeñas. total de 4 electrodos Ciertos contenidos que se quedan en la vallécula o en los senos piriformes después de que la deglución se completa. grandes. las fibras musculares no se permiten relajar y se cansarán pronto. su función es dinámica y explosiva El sello formado por el contacto entre el velo y las paredes faríngeas para cerrar la nasofaringe desde la orofaringe. Cuerdas vocales superiores o falsas Cuerdas vocals inferiores o reales Forma de la representación visual de la corriente en un marco de corriente/tiempo o de voltaje/tiempo.Pulso Quadripolar (cuadripolar) Residuals (acumulación de residuos) Synchronous contraction pattern (patrón sincronizado de contracción) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (estimulación eléctrica transcutánea del nervio) Type I muscle fibers (fibras musculares tipo I) Type II muscle fibers (fibras musculares tipo II) Velopharyngeal closure (cierre velo faríngeo) Ventricular Folds (pliegues ventriculares) Vocal folds (cuerdas vocales) Waveform (forma de onda) Evento eléctrico aislado separado por un tiempo finito del siguiente evento 2 canales con 2 electrodos cada uno. bajo poder. usan el oxígeno como fuente de energía. cansancio bajo. Todas las fibras musculares dentro del camino de la corriente. .This document was created with Win2PDF available at http://www. 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