Tratamiento Integral Avanzado de La Ulcera Del Pie Diabético - 2012

SERlE GUiAS cliNICAS 8 • ~ c~~:r;;,~ MANEJO-M ~5•. -':::£' - ._- ~"'-':'> FUNDACION INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS 2012 ~tNZADODE lA £>?~: ULCERA DEL PIE DIABETICO - Autores E.U. Isabel Aburto T. Directora Instituto Nacional de Heridas E.M. Patricia Morgado A. Asesora Fundocion Instituto Nacional de Heridas Rodrigo Julio A. Medico Cirujano Vascular y Endovascular Hospital del Salvador, INH, Clinica INDISA Coautores: Victor Bianchi S. Medico Cirujano Vascular y Endovascular Clinica Alemana Maria Jose Espinoza V. Medico Fisiatra Instituto Teleton, Protex Alvaro Pantoja A. Medico Derrnotoloqo Fundccion Arturo Lopez Perez Cola boradores. Chrystal Juliet L. Microbiologa Guido Espinoza P. Medico Fisiatra Patricia Acevedo L. Enfermera Matrona Nelly Caceres S. Enfermera Viviana Huanca T. Enfermera Edicion Final E.M. Patricia Morgado A. Disefio Luz Maria Gonzalez S. www.redcreativa.com Citar como: Nombre de 10 Guia Clinica: Manejo Integral Avanzado de 10 Ulcera de Pie Diobetico. Santiago, Fundocion Instituto Nacional de Heridas (FINH), 2012. Todos los derechos reservados. Registro de Propiedad Intelectual NQ 217.297 Fecha de publicocion: 31 de Mayo 2012 FUNDACION INSTITlJi'Q.NACI <!1i 2 Prevencion primaria y sospecha dioqnostico 17 3.3 Evoluocion del cumplimiento de la guia 131 5..5 Manejo de rehobilitccion 120 4..3 Revision sistematica de la literatura 134 5.-RA DEl PIE DIABETICO .3 Conlirrnocion dioqnostico 21 3.2 Alcance de la guia 15 Tipo de pacientes y escenarios clinicos a los que se refiere la guia 15 Usuarios a los que esto dirigida la guia 15 1.6 Vigencia y cctuolizocion de la guia 134 ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TERMINOS 135 ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION 137 ANEXO 3: TECNICA APLICACION MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.. IMPLEMENTACION DE LA GUiA 131 4. OBJETIVOS 16 3.2 Declcrccion de conflictos de interes 134 5.4 Formulccion de las recomendaciones 134 5.3 Oeclorccion de intencion 15 2.. RECOMENDACIONES 17 3.1 Descripcion y epidemiologia del problema de salud 7 1.lOG 139 . INDICE Flujograma 4 Recomendaciones Clave 5 1.1 Preguntas clinicas abordadas en la guia 17 3.2 Diserninccion 131 4. INTRODUCCION 7 1.07 . . DESARROLLO DE LA GUIA 133 5.1 Situocion de la otencion del problema de salud en Chile y barreras para la 131 implernentocion de las recomendaciones 4.1 Grupo de trabajo 133 5.4 Tratamiento 27 Tratamiento medico 27 Manejo de enfermeria 35 3.5 Volidocion de la guia 134 5. ULCERA CON PIEl TIBIA. FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ULCERA DE PIE DIABETICO EVALUACION MEDICO / ENFERMERA 1 DIAGNOSTICO DE UPD +~------------!----------~~ CON PUlSO PEDIO TIBIAL. ULCERA CON ORTEJO/S NECROTICOS ESFACElO BORDES NECROTICOS 1 1 1 PIENEUROPATICO PIENEURO-ISQUEMICO PIEISQUEMICO 1 GRADO 3 CON OSTIOMELITIS 1 ATENCION ATENCION ATENCION ATENCION PRIMARIA TERCIARIA SECUNDARIA TERCIARIA 1 1 1 CURACION CURACION AVANZADA CURACION AVANZADA POR MAS TERAPIAS TRADICIONAl ENFERMERA COMPlEMENTARIAS 1 DERIVACION A MEDICO GENERAL DERIVACION A DERIVACION A DESDE El GRADO 2 CON ESPECIALISTA ESPECIALISTA INFECCION Instituto Nacional de Heridas FUNDACloN'INS ITU ~. SIN PUlSOS. PIEl TIBIA. PIEl FRiA. SIN PUlSO PEDIO/TIBIAl. .. deben ser examinados por cirujano vascular 0 cirujano general. olbuminc. En coso de ausencia de pulsos en el pie deben referirse a ctencion medica. Una folia en el dioqnostico puede conducir a un tratamiento perjudicial. vitaminas A.~ ULCERA DEL PIE DIABETICO <~-- . yo que el tratamiento diliere especialmente en el isquernico. EI dolor en 10 ulcera de pie dicbetico. debe indicarse un estudio analitico de los siguientes porornetros: hemograma. Se debe hacer 10 dilerenciccion en el dioqnostico de una ulcera de pie diobetico A neuropotico. RECOMENDACIONES CLAVE En todo paciente diobetico debe realizarse una completa volorocion del pie 01 menos A 1 vez 01 ofio. debe evaluarse mediante rnetodos verbales y/o A evaluaciones conductuales. En coda uno de estos medicamentos existe evidencia que demuestra su eficacia en cuanto a 10 rnejorio de 10 calidad de vida de un paciente con dolor neuropatico. Su manejo no acepta demora. Lospacientes portadores de diabetes y con alguna lesion en 10 zona entre el tobillo y los B ortejos de 10 extremidad inferior. Los pacientes diobeticos en situccion de riesgo deben integrarse en un programa de prevencion basado en valoraciones clinicos frecuentes (3-6 meses) por un equipo especialmente entrenado.pregabalina y duloxetina. -". 10 carbamacepina. transferrina. inhibidores selectivos de 10 recaptura de serotonina (ISRS). EI dolor neuropotico es un sintorno relevante en pacientes con diabetes que se presenta A hasta en 50% de ellos en algun momento de su evolucion y hasta 15% relata sintomas agudos. En coso de que este confirme un estado de rnclnutricion. frecuentementede predominio nocturno. indicocion de sistemasde descargas plantares y calzado adecuado y Iormocion en el autocuidado de sus pies. Existendiversos tipos de medicamentos bien estudiados y que han demostrado efectividad en el tratamiento. tornbien son precisos cuidados podoloqicos. B1. ocido Iolico. entre ellos los antidepresivos rriciclicos. A Todos los pacientes con ulcera de pie diobetico isquernico deben ser evaluados desde el A punto de vista arterial. EI examen anual de los pies del paciente diobetico debe concluir con una closilicocion del riesgo de ulcerocion que deterrninorc su manejo posterior. EIdolor se describe como de corccter urente 0 punzante en 10 region mas distal del miembro (encalcetin). capsaicina. triqlicerldos y zinc. pudiendo lIegar a 10 ornputccion. Se recomienda que en personas >65 ofios de edad con ulcercs de una evolucion B superior a los 60 dies se realice una evoluccion del estado nutricional. mixto e isquernico. D. 10 que puede provocar L insomnio. gabapentina. tramadol. EI desbridamiento quirurqico 0 autolitico debe realizarse inicialmente y en coda cambio de A cposito. EI uso de sistemas compresivos de baja cornpresion es el ideal a usar en pacientes con ulcera A de pie diobetico neuropotico no complicada y ausencia de enfermedad arterial. Previo inicio de ontibioticos se debe tomar cultivo cerobico y cncerobico y adecuar el tratamiento sequn el resultado. En todo paciente >50 ofios 0 de edad inferior. 10 ulcera debero ser tratada como isquernico y no neuropotico. I En 10 fase de qronulocion de 10 ulcera de pie diobetico. utilizando solucion Ilstoloqlco a una presion efectiva de 1-4 kg/cm2. Los datos dellaboratorio de microbiologia confirman los germenes presentes en 10 lesion y orientan 10 terapia antimicrobiana. duchoterapia 0 jeringa de 20 a 35 ml con aguja nurnero 19021. La rehcbilitocion en ulcercs de pie diobetico en sus intervenciones educativas y teropeuticos A cobra un rol relevante en aquellos pacientes con antecedentes de amputaciones. I En ulceros infectadas el uso de a p ositos con p lata disminu y e 10 car 9 a bacteria no yp ermite controlar 10 inleccion sin importar las reacciones de hipersensibilidad local y/o sisternico ni A lesion de los tejidos sanos. FUNDAClONJt!S. EI uso de ontibioficos orales esto reservado solo ante 10 presencia de inleccion moderada B o grave de 10 ulcera de pie diobetico. EI uso de ontibiotico topico esto contraindicado. para obtener 10 muestra rnicrobioloqico se debe extraer un trozo A de tejido viable. en presencia de tejido esfacelado 0 necrotico. La limpieza de 10 ulcera de pie diobetico debe realizarse inicialmente y en coda cambio de A cposito. para descartar 10 presencia de isquemia asociada. En coso de inleccion que comprometa el estado general del paciente. el tipo de oposito debe seleccionarse A en Iuncion de variables principales como el exudado y el estado de 10 piel que rodeo 10 lesion yen Iuncion de variables secundarias. En los pacientes diobeticos con ulcera de 10 extremidad inferior debe realizarse 10 explorccion A vascular. Debe protegerse 10 piel que rodeo 10 lesion del exudado y de otras agresiones mediante B peliculcs protectoras no irritantes 0 pomadas con oxide de zinc 0 urea. se I debero realizar anualmente una explorocion vascular e IT lB. TU • . pero con multiples factores de riesgo vascular. Ambos deben ser considerados como 10 primera intencion en el tratamiento de 10 cargo bacteriana. En presencia de isquemia. RECOMENDACIONES GRADO Todos los pacientes que hayan presentado una ulcera previa en el pie deben ser considerados A de alto riesgo de reulcerccion y ser incluidos en un programa de prevencion secundaria basado en: Estricto control clinico mensual. que incluya valoraciones objetivas. cuidados ortopodoloqicos. historia de ulcera antigua cicatrizada 0 recidiva. ortesis de descarga y calzado ortopedico: . debe ser derivado a un Servicio de Urgencia para hospitalizar y uso de onribioticos intravenosos. como el tiempo utilizado en 10 oplicocion. control de otros factores de riesgo y programas de educocion yautovigilancia. cirugia ortopedico en casos seleccionado· . por 10 tanto. seleccionando 10 tecnico de acuerdo a 10 extension y profundidad del tejido esfacelado y necrotico. EI dioqnostico de 10 inleccion de 10 ulcera de pie diobetico es clinico. 6Q documento de la rio de Salud. como una manera de apor. Un gran nurnero han permitido mejorar los rnetodos de cura. avances a los cuales nuestro pais no mejor tecnologia de avanzada a troves de ha estado ajeno. zado de heridas muestra la experiencia portantes progresos en torno a la bioloqio clinico recogida por las profesionales En- bcsico de la curccion de las heridas en la fermeras durante 105 7 ofios de existencia piel. ceras diobeticcs]. para estudiar su comporta- cctuolizocion de la guia clinico "Curocion miento en la poblocion chilena. Es la consecuen- cia de una descornpensocion sostenida de Este documento mantiene la estructura de los valores de glicemia que desencadenan las quios ministeriales y los niveles de evi. "Tratamiento Integral Avanzado de miento de las Heridas y Ulceras que em- la Ulcera Venosa". el Directo. 1. asociados a neuropotio los pacientes portadores de ulceros de pie diobetico y a diferentes grados de enfer- diobetico. la partie i. miofibroblastos pacientes con pie diobetico complicado re- y keratinocitos y actualmente la ingenieria feridos desde los establecimientos de salud de tejidos y las terapias complementarias y medicos particulares.En los ofios 50. como un aporte para pezo a editar el Ministerio de Salud el ofio mejorar la calidad de la otencion de los 2000.1 DESCRIPClON Y EPIDEMIOLOGiA zado de heridas y ulceros en el equipo de salud a cargo de estas injurias. de estos pacientes fueron atendidos con la cion. el conocimiento del (2005-2012). Posteriormente. neuro- cen a la closificccion estcndor simplificada isquernicos (otro 15%) y propension espe- del Ministerio de Salud. Ulceras de pie diobetico rio de la Fundccion Instituto Nacional de Heridas ha decidido la eloborocion de la La OMS define el sindrorne de pie die- presente guia. medad arterial perilerico. proyectos de investiqccion de nuevos in- sumos y terapias complementarias demos- EI ingreso de nuevos y mejores insumos al tradamente eficientes utilizadas en poises mercado nacional ha hecho necesaria la desarrollados. cial a sufrir infecciones y alteraciones que . el descubrimiento de las Las "Recomendaciones cliniccs" presenta- citokinas y 105 factores de crecimiento das para el manejo de Enfermeria en el abrieron una nueva era en la busquedo capitulo correspondiente al manejo avan- de la curocion de heridas y permitieron im. alteraciones neuropcticos (70% de las 61- dencia y grados de recornendccion obede. betico como la ulcerccion. tal como se hizo con la Guio Serie de Guias Clinicos Manejo y Trata- NQ 7. pacientes con pie diobetico. del Instituto Nacional de rol de la inllcrnocion y la fibrosis. Heridas (INH) a troves de la otencion de pccion de los fibroblastos. Avanzada de la Ulceras de Pie Dicbetico" Esta nueva edicion sera ofrecida al Ministe- editada el cfio 2005. Continuando con su proposito de unificar criterios en torno al manejo integral avan. isquemia (15%). infeccion y/o tar a mejorar la calidad de la ctencion de gangrena del pie. 2009. con 10 que se pierde la capacidad oporicion es posible reducir con una ade- de detectar el exceso de presion producido cuada estrategia de prevencion. de fibres simpoticos postganglionares. NQ844. ropotio outonornico produce anhidrosis. 2009. espontonec 0 accidental. Depto. cuya etiolo- rnetobolico y otra vascular. contractura dinornico de En la oporicion de una ulcera de pie dia. la polineuropotio sirnetrico distal de distri- dO"2. por 10 que las primera fibras afec- tadas son las del dolor y temperatura para La entidad clinico conocida como "pie dia- luego evolucionar alas fibres mayores. 10 Factores predisponentes: que lIeva a aumento de temperatura en el Inherentes a la enfermedad. Enfermedades no Tronsmisibles. bezas de los metatarsianos y distribucion da entre si y que lIevan a la cpcricion de anormal de las cargas en el pie. Ser Inf Teen. shunt 0 comunicaciones arterio-venosas y reduccion del flujo capilar por clectocion cos: neuropatia. a 10% de los diobeticos en el momento del ciones activas tanto de la planta como de dicqnostico y a casi la mitad de los casos los bordes de los pies. una rior. temperatura. Espana. Su prevalencia aumenta hiperqueratosis. nizadas. La neuropotio motora produ- Fisiopatologla ce atrofia y debilidad de los musculos in- teroseos del pie. Su etiopatogenia ha es- definir "una lesion en la extremidad infe- tado suscrita bosicornente a 2 teorics. betico" corresponde a una cornplicccion perdiendo sensibilidad vibratoria y propio- tordio de la diabetes. 27-3 I •• • •• . con la evolucion de la enfermedad: afecta res de riesgo para la cporicion de ulcera. La neu- la lesion. aunque 10 mas gla pueda referirse a un proceso potoloqi- probable sea la intercccion entre ambas. Ptevencion de 10 OM. isquemia e inleccion. lesiones oseos y alteraciones cu. Las lesiones pueden corresponder bucion en colcetin. La hiperglicemia mantenida es el factor mas importante en el desarrollo de la neu- EI concepto de ulcera debe utilizarse para ropctio diobetico. las que constituyen facto. fibras somoticos mas pequefios y desmieli- . Ginebro: Informe de un Grupo de Estudio de 10 OMS. apertura de ulcerocion del pie en los pacientes diobeti. Existen 3 componentes relacionados con la sequedad y fisuras en la piel. 1994:81. 2 Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceros de Extremidades Inferiores. 3 Ministerio de Salud. CONUEI. habitual- por un zapato ajustado y los cambios de mente de bajo costo. toneos en vecindod". de oporicion insidiosa a deformidades osteoarticulares y otras e y curso cronico. trastorno postural en la requlccion del OMS. co sisternico 0 de la extremidad y que no La forma de neuropotio mas frecuente es cicatriza en el intervalo temporal espera. protrusion de las ca- que interaccionan en mayor 0 menor medi. asociadas 0 no a con 25 ofios de evolucion. los flexores y extensores largos y cporicion betico eston involucrados distintos factores de dedos en martillo. Compromete las injeccion. Guia Clinica Diabetes Mellitus tipo 2. pie. cuya frecuencia de ceptiva. las lIevan a presentar riesgo de lesiones y Neuropatia: crnputociones '. F W. AIM. 88: 376-387.M. coronarias. asocia. 5 Young. Neurologic complications of diabetes in the lower extremities.M. Corson. 40: 27-22.12 los pacientes diobeticos que no difiere del paciente no diobetico. Pennsylvania 7997: 92-705.. inmunopathy antibiotics and gui- llotine amputation. la capacidad de fagocitar. 16: 68-77.R.D.. M. MJ. Physical assessment of the diabetic foot. 5. 8: 285-297. The foot in diabetes. Van der Veen. Factores inmunitarios: ropatia e isquemia..R. especialmente La hiperglicemia mantenida en asociaci6n cuando se asocia a otros factores propios con la alteraci6n de las vias metobolicos de la enfermedad como la hipertensi6n. Ward. W. R. sin embargo. D. 7 Kravitz SR. R. Bapat.. GJ (Ed. Lowe. el aumento de la tribuci6n es multisegmentaria. 8 Yuh. y de los receptores de membrana explican hipercolesterolemia y tabaquismo. La asociaci6n entre cocitos. ADV Skin Wound Care 2003. LJ.iA ULCERA DEL PIE DIABETICO .A multi-centre study of the prevalence of diabetic neuropathy in patients attending UK diabetic clinics. Puniyani. bilateral agregaci6n plaquetaria. disminuci6n de la y de predominio distal [popliteo y tibial). Haemorheology in diabetic foot. Diabetologia 7987. Shanahan SO. ID.flujo. 5: 787-797. P. W. K.. Mcleod. Sonksen. 6 Feibel. Diabetologia 7993. Coffman. Chichester 7987: 727-733 70 Abbott. AJR 7989. Baraniewski. 36: 750-754. ID.H. 2: 67-72. AIM. E. 17 Logerfo. las que. 30: 434-436. 16 Mcintyre. 5: 777-777 13 MacRury. Experience in a multidisciplinary diabetic foot clinic. car6ti- deformabilidad de los gl6bulos rojos y leu- das.E. Boulton.D. 9 Edmonds. Peripheral neuropathy and the diabetic foot.. Control of infection in the diabetic foot: The role of microbiology. P. R. Kannel. Tc-MDPbone scintigraphy and MR imaging. y co/so Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: Evaluation with plain film. la adhe- nefropatia y la retinopatia. AF. Su dis- la hiperfibrinogenemia. empeoran su pron6stico. 13. F... Diabetic Med 7988. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women: Experiences from the Framingham study. Blood rheology in diabetes mellitus. actividad fibrinolitica y la reducci6n de la aunque tombien se afecta la aorta.A Rheological properties of white blood cells are changed in diabetic patients with microvascular complications.B. Me Guire J. H. Williams. En: Connor. Am J Med 7990. 14 Vermes. The Foot 7992.E. Steinmetz. 377: 7675-7679. ID. H. Brand. DE. 11.. 10 que afecta la quimio- Estecomponente explica la aparici6n de la taxia..15 macroangiopatia y aparici6n de ulceros alcanza hasta 30% en los casos de neu.. AH. Zeyen.9. J Vase Surg 7987.14. J Postgrad Med 7994. Boulton. En: Sammarco.. propiciando edema y respuesta infla.R. T. I. 12 Jennings. siendo no mas de un Esto demostrado que frente al mantenimien- 10% aquellos que presentan isquemia sin to de un ambiente hiperqlicemico hay ol- neuropatia. Lea & Febiger. Diabetic Med 7990.10 teraci6n en la expresi6n de receptores de Microangiopatia: membrana celular. AIM.7 si s610 no se relaciona directamente con el pie diobetico ni con los resultados de la re- Macroangiopatia: vascularizaci6n en los casos en que esto se Corresponde a la arterioesclesclerosis de aplica. etc..6. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Wiley & Sons. rencia leucocitaria y la diapedesis de los das a la aparici6n de lesiones en el pie gl6bulos bloncos. 8. IH. 4. Barnett. (Eds. S.N. 7st ed. 15 Karandikar...). 752: 795-800.5. s610 que aparece Factores hemat%gicos y hemotteoloqicos: a edades mas tempranas. por matoria anormal. New approaches to the pathogenesis and treatment of diabetic microangiopathy.E..5. E. N Engl J Med 7984. 7st ed.) The foot in diabetes.D. G.l" 4 Boulton. DJS.M. pudiendo consulta se retrasa. MJ. First ray ioint limitation.W. Puede presentar lesiones planta- lacionado con la aparici6n de las lesiones res. • Infecciones. En estos pacientes un adecuado ma- nejo inicial puede limitar el dofio y reducir Factores agravantes: la necesidad de cirugia. requiere claridad en prioridades y esque- junto con esto se reduce la migraci6n de mas teropeuticos para un resultado costo- fibroblastos hacia la lesi6n activa con la efectivo favorable. The diabetic foot: Patophysiology and treatment. requiere manejo altamen- Factores precipitantes te complejo y avanzado. tornoticos en cuanto a sintorncs propios de matismos rneconicos. en el cual areas de aumento de presi6n en areas coexisten las alteraciones neuropoticos e del pie y zonas de roce. Boulton. M.21. . 22 Veves. en la articulaci6n se reduce la septiccs repetidas. retinopatia y alteraciones Se observa un engrosamiento de la mem. especial mente notable y re. 16: 277-284. B. HJ. Mosby. Proceedings of a conference on non-enzymating glucosylation and browning reactions: Their rele- vance to diabetes mellitus. de manejo relativamen- capacidad elastica de los ligamentos y la te simple en terminos tecnicos. AJ. Young. 14: 8-11. A. metab61icas descontroladas. O'Neal. condiciones metab61icas desfavorables. quirnicos y terrni. A.. AJ. E. Masson. • Infecci6n: Leve. 23 Brand. que pueden mantenerse asin- • Condiciones extrinsecas como los trau.23 si6n. nectivo periarterio/ar y articular: • Nefropatia. Relationship of limited [oint mobility to abnormal foot pressures and diabetic foot ulcerations. 21. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressures: A prospective study. 31): V-VI. moderada 0 grave.W.E. Boulton. 18 Fernando. lesiones arteriolar. 15: 899-916. brana basal en procticornente la totalidad EI subgrupo neuropctico representa 70% de los tejidos.18. The diabetic foot. CM.M. Veves. The patophysiology of diabetic foot ulceration. 3 (Suppl. 17. AJ. St. 35: 660-663. Repetitive stress in the development of diabetic foot ulcers. En: Levin.A. 4th ed.Glicosilacion no etizimatico del teiido co. la enfermedad vascular mientras no existan COSo Debido a la ausencia de dolor el lesiones.19 EI grupo de pacientes isquernicos represen- ta 10% del total. Diabetes 1982.).22 requerir manejo avanzado e incluso revas- • Limitaci6n de la movilidad articular. P. gatillando po mixto 0 neuro-isquernico.. 83-90. Franks. 20 Murray. cularizaci6n para lIevar al cierre de la le- (20. Clin Podiatr Med Surg 1995. del dorso de los orte- y su posterior cicatrizaci6n es la del tejido jos (secundaria a deformaciones). Foot Ankle Int 1995. Diabetologia 1992.A. Clin Endocrinol Metab 1986. del total. Existen 3 categorias de pie diobetico: 17 Birke. HJ. pressure and ulceration of the first metatarsal head in diabetes mellitus. del borde del pie. Louis 1988. 12: 1-17.E. Murray. Foto. pero que resistencia de la piel al roce y al trauma. 19 Peterson. M. pero una vez iniciadas las mismas trauma se mantiene en el tiempo y la se comportan como isquernicos. Diabetes Care 1991.. L.G. que son consecuencia directa de la EI porcentaje restante corresponde al gru- existencia de neuropatia. J. (Eds.D."? isquernicos. de alto costa tec- • Condiciones intrfnsecas del pie como nico y de menor accesibilidad en el sistema las deformaciones e hiperqueratosis publico nacional. 21 Edmonds. consecuente alteraci6n de la cicatrizaci6n. Boulton. FUNDACION INSTTU 0 ACiONAl DE • t.22). J. En riesgo: con areas de hiperqueratosis de una clasificaci6n es la estandariza- y deformaciones con 0 sin otros facto- ci6n de una conducta clinicc. Habitualmente de la infecci6n: precisan ingreso hospitalario. Activo: aquel con lesi6n ulcerada vencional en nuestro pais se ha adop- tado la Clasificaci6n de Wagner como La lesiones de riesgo corresponden a areas la mas util. N Engl J Med 2000. dad de Texas. Maneio Integral del pie diabetico. tejido necr6tico. como una celulitis mas extensa y caracterlsticas de la lesi6n y la gravedad las ulceros profundos. Macleod AF. simple. abscesos profundos. como celulitis masi- (independiente de las otras corocteris. La coexis- tencia de osteomielitis es frecuente. to. 26 Young MJ. pero con neuropatia de. Sin lesiones. Williams DR. Foot ulcers. ca diaria Ej: Clasificaci6n de Universi- tectada mediante test de monofilamen. Boulton Ai. Vale la pena comentar que el objetivo 2. Casi siempre es necesaria caciones presentan elementos extras a la cirugia urgente. Zulfiqarali G. 27 Paull. fasceitis necro- ticas de la lesi6n como la presencia sante y mionecrosis. Otras clcsili. 31 :964-7. todas ellas 2. que la hacen mas completa Nivel de Evidencia 2. onicocriptosis. pero de mas dilicil manejo en la procti. Grado de Recomendaci6n A 24 Norma tecnica. an6malas en pacientes postrados (como el tal6n) y dorso de los ortejos. Las caracteristicas de la lesion EI factor cornun y de mas Iocil detec. Sonlsen PH. foci! de aprender y de hiperqueratosis. Se suelen osociar de exudado. que esta debe ser simple. deformaciones osteoar- que desencadena una respuesta clini- ticulares. la profundidad como la presencia de isquemia. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United kingdom hospital clinic population.27 tenderon a desencadenar una soluci6n de • Infecciones leves (ausencia de signos continuidad de la piel que puede 0 no oso. 1. Gobierno de Chile. 343:787-93. Ministerio de Salud. por 10 res asociados. 2006 25 Sumpio BE. Gravedad de la infeccion2526.24 representan un riesgo para la extremi- dad. 01.1. Diabetologia 1993. Diabetes Care 2008. va. En este capitulo debemos consignar que • Infecciones moderadas 0 graves: repre- existen al menos 2 puntos de vistas en que sentan una amenaza para la extremi- se puede establecer una clasificaci6n: Las dad. zonas de apoyo ca. et. D~L0til~ERA DEL PIE DIABETICO . En forma con- 3. etc): Ej. y sintornos de infecci6n sisternicc]: no ciarse a infecci6n. metab6lica. como una celulitis de menos de 2 Clasificaci6n de las ulceros de pie cm de extensi6n y las ulceros superficia- diobetico. les. a compromiso sisternico e inestabilidad Clasificaci6n de Wagner. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outecome of foot ulcer management on three continents. • Infecciones muy graves: amenazan la ci6n es la profundidad de la lesi6n vida del paciente.36: 150-4. LutaleJ. tendones y fascia. expone c6psula articular. No pasa m6s profundo que el espesor de la dermis.. GRADO V Gangrena del pie. GRADO IV Gangrena localizada. 28 Brodsky Jw. PFeifer MA. No compromete tejido 6seo. GRADO III Ulcera con compromiso 6seo. sin herid a 0 ulcera GRADO I Herida 0 ulcera superficial. An improved method for staging and c/asiffication of foot lesions on diabetic patients. CLASIFICACION DE WAGNER: 28 GRADO 0 Pie de alto riesgo. Pub: "The Dio- betic Foot" cap 11. Browker JH. 6th ed Mosby 2001: 273·282 . GRADO II Herida profunda mayor al espesor de la dermis. . no no infectada superficial no infectada que que penetra infectada. hueso. superficial no isquerruco que que penetra isquernicc. CLASIFICACION DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS 0 1 2 3 A Lesi6n pre. Ulcera no ulcerosa ulceraci6n ulcera que infectada.Clasificaci6n de la Universidad de Texas caracterfsticas de la lesi6n. ulceraci6n isquernico. sino tornbien de la presencia de isquemia e infecci6n. B Infecci6n Infectado. hueso. reco. AVA zAOO'DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO .. . . TABLA 1. Infectada. Ulcera Ulcera isquernico. penetra hasta hueso 0 un la capsula 0 absceso profundo. penetra hasta hasta hueso 0 un la capsula 0 absceso profundo. No infectado. penetra hasta hasta hueso 0 un la capsula 0 absceso profundo. laci6n con el riesgo de amputaci6n de la giendo informaci6n acerca no s610 de las extremidad. hasta hueso cicatrizada o un absceso profundo. Ha • Esta clasificaci6n presenta una categoriza. la capsula 0 que penetra post-uIcerativa hueso. D Infecci6n e lsquemico y Ulcera Ulcera isquernico Isquemia ulceraci6n isquernico e e infectada que superficial infectada que penetra hasta infectada. no completamente superficial no penetra hasta isquernico epitelizada 0 isquernico. hueso. ulceraci6n ulcera no no isquernico . No infectada. Ulcera infectada. sido validada y presenta excelente corre- ci6n mas completa que la de Wagner. Tabla 1. C Isquemia lsquernico. conforme se eleva el nivel donde esto se blocion evaluada y 13% de amputaciones realiza. (24) rocion de un 15% durante su vida.. dos y cinco ofios es de 50%. Esta prevalen. U. Clin Orthop 1998. pie. de las amputaciones de las extremidades sona diobetico respecto a un no dlobetico. Apelqvist. J. 31 Larsson. VA. inferiores en estos pacientes.472 usuarios diobeticos bajo 50% y 40% de los pacientes sobreviven a control. 2nd ed. Alexandria. Cowie. Government Printing Office. D. A.000 adultos de 20 cfios 0 mas para ese Servicio de Salud. observondose en 5.. Las personas diobeticos con una ulcera en EI pie diobetico corresponde a la primera el pie requerircn una ornputccion en 14% causa de amputaciones mayores de origen a 20% de las ocasiones. Long term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. En: Harris. American Diabetes Association. se puede inferir un el tiempo de evolucion de la enfermedad.5% respectivamente. Agardh. La super- EI ana 2000. (NIH publ.E. encontrondose una frecuencia anual respectivamente. EJ..31. M.3 las tasas mundiales de frecuencia de ampu- % y 10. no. J. 10 que da una tasa de diobetico. 350: 149-158. 29 con tasas que alcanzan a 2. Los resultados revelaron han sufrido otra ornputccion previa. Barcelona.P (Eds. Rev. M. 30. el Servicio de Salud Metro.. pie diobetico cion del pie diobetico corresponde a una Despues de la ornputccion de una extremi- frecuencia acumulada a 3 ofios de 5. Smith. 30 Reiber. Boyko. Consenso sobre Diabetes tipo 2. La frecuencia internacional reconocida en Pronostico de los pacientes amputados por poises desarrollados respecto a la ulcera.6% en la po. vivencia de los pacientes dicbeticos am- politano Central realize un estudio de las putados es significativamente peor que la evaluaciones del pie en riesgo entre su po. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. Stern.. La prevalencia de pie diobetico es variable sequn se trate de pacientes portadores de Sequn las cifras de FONASA y aplicando diabetes tipos 1 02. 1996. la incidencia de una nueva requiriendose una cmputocion en el 15% ulcera 0 de ornputocion contralateral a los de este. del resto de la poblccion y oun menor si blocion dicbeticc. Solo que de 6. DC.).G.8%. la ulce- no trournctico. 95-1468). dad inferior. Diabetes in America. EI riesgo de presentar una ra del pie es la precursora de mas de 85% ornputccion es 10 veces mayor en una per. C. Washington. 1998. Stenstrom. amputaciones de 40/100. 63% tenia evoluocion anual del los tres y cinco ofios de una ornputocion. G. Angiologia. fUNDAcI 'NST . Diabetes 1996 vital statistics. 32 American Diabetes Association.32 29 Sociedad Espanola de Angiologfa y Cirugfa Vascular (SEACV). minimo total de 800 amputaciones anua- presentando un riesgo acumulado de ulce. CD.Epidemiologia de la ulcera del pie entre esta ultima. taciones de origen en patologia diobetico cia varia sequn la edad de los pacientes y (sobre 50% del total).I. 1995. les.S. y a su vez. y el pronostico disminuye de pie de alto riesgo de 36.8% del total. 1.2 ALCANCE DE LA GUiA tan sujetos a cambio conforme 01 avance del conocimiento cientifico, las tecnologfas a. Tipo de pacientes y escenarios clinicos a disponibles en cada contexto en particular, /os que se refiere lo gufa. y sequn evolucionan 105 patrones de aten- cion. En el mismo sentido, es importante En esta quio se abordan la prevencion, hacer notar que la adherencia alas reco- dicqnostico, tratamiento y seguimiento mendaciones de 10 guia no aseguran un de pacientes portadores de ulceros de resultado clinico exitoso en cada paciente. pie dicbetico en la red de otencion de No obstante 10 anterior, se recomienda que salud. 105 desviaciones significativas de 105 reco- mendaciones de esta gufa 0 de cualquier b. Usuarios a los que esto dirigida la quio protocolo local derivado de ella sean de- bidamente fundadas en 105 registros del Esta dirigida principalmente a 105 equi- paciente. pos de salud: medicos generales, en- fermeras, kinesioloqos y otros profe- En algunos casas las recomendaciones no sionales de la salud responsables de aparecen avaladas por estudios clinicos, la otencion de pacientes portadores porque la utilidad de ciertas prccticcs resul- de ulcercs de pie diobetico, tanto en to evidente en si misma, y nadie considera- otencion ambulatoria como en nivel de ria investigar sobre el tema 0 resultorio eti- especialidades u hospitalizados. camente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prccticos actuales 1.3 DECLARACION DE INTENCION sobre 105 que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden Esta gufa no fue elaborada con la inten- ser altamente eficaces y quizos nunca se cion de establecer estondores de cuidado generen pruebas cientificos de su efecti- para pacientes individuales, 105 cuales solo vidad. Por 10 tanto, 10 falta de evidencia pueden ser determinados por profesionales no debe utilizarse como unicc [ustificocion competentes sobre 10 base de toda la in- para limitar 10 utilizocion de un procedi- formacion clinico respecto del caso, y es- miento 0 el aporte de recursos. • t • ,.:. EI objetivo de esta guia es contribuir a mejo- • Contribuir a disminuir la incidencia, rar la calidad de la atenci6n de 105 pacien- morbilidad y complicaciones asocia- tes portadores de ulceros de pie diobetico das a la enfermedad. mediante recomendaciones basadas en la • Contribuir a disminuir el gasto en la mejor evidencia cientlfica disponible, que atenci6n de salud a troves del uso ra- permitan mejorar la pr6ctica clinico de 105 cional de 105 recursos asignados, con profesionales en su prevenci6n, diagn6sti- tratamientos demostradamente cos- co, diagn6stico diferencial, tratamiento y toefectivos. seguimiento. • Prevenir las amputaciones. En ese contexto, esta quio clinico tiene por objetivos especificos: • Mejorar la calidad de vida y la capaci- dad funcional de 105 pacientes portado- res de ulceros de pie diobetico. FUNDACION IE!STlTUTONACIONAl E • I- RECOMENDACIONES 3 3.1 PREGUNTASCLiNICAS ABORDADAS • aCu61 es el manejo de enfermerla en EN lA GUiA una ulcera de pie dlobeticof • aEn que consiste la prevencron prima- • aQue problemas presenta 10 piel del ria del pie diabetico? pie diabetico? • aEn que consiste la prevenci6n secun- • aQue tipos de ap6sitos 0 coberturas se daria del pie diobeticos utilizan en las ulceros de pie diobeticof • aEn que paciente se debe sospechar un • aEs util la aplicaci6n de sistemas com- pie diobetico en riesgo de ulceraci6n? presivos en el tratamiento de la ulcera del pie diabetico? • aC6mo se diagn6stica clinicomente una ulcera neurop6tica? • aQue es y cu6ndo se aplica una Tera- pia Complementaria? • aC6mo se diagn6stica clinicornente una ulcera neuro-isquemicof 3.2 PREVENCION PRIMARIA • aC6mo se descarta la presencia de in- Y SOSPECHA DIAGNOSTICA. suficiencia arterial en pacientes con ul- aEn que consiste la prevenci6n primaria cera de pie diabetico? del pie dicbeticof • aCu61es son elementos clinicos que Un correcto control de la diabetes es capaz hace sospechar infecci6n en una ulcera por sl solo de prevenir, retrasar y disminuir de pie diobeticof la aparici6n de estos serios cuadros cuya existencia [ustifico todos los esfuerzos para • aQue ex6menes de laboratorio son uti- la consecuci6n de niveles de glicemia en les en pacientes con pie diabetico? sangre cercanos a la normalidad. EI obje- • aQue ex6menes de im6genes son utiles tivo de la prevenci6n primaria en la ulcera en pie diobeticof del pie diobetico es desarrollar estrategias preventivas que eviten 10 extensi6n de la • aCu61 es el tratamiento medico de una lesi6n sobre un pie en riesgo. Dichas estra- ulcera de pie diobetlcof tegias se basar6n en la vigilancia del pie y en las medidas de descarga de presiones. • aCu61 es el tratamiento de una ulcera EI desarrollo y coordinaci6n de tales pro- de pie diobetico infectada? gramas deber6 recaer en un equipo multi- • aEn que consiste el tratamiento quirurqi- disciplinor.P co de 10 ulcera de pie dicbetlcof Todo paciente diobetico deber6 someterse • aCu6ndo derivar a nivel secundario 0 a exploraciones peri6dicas en las que se terciario? valore la existencia de alteraciones meta- 33 Abbot CA Carrington AL, Ashe H. The North West Diabetes Foot Care Study: incidence and risk factor for new diabetic foot ulceration in community-based cohort. Diabet Med. 2002; 19:377-84 "'-J>'~' I ~ , ~r.?5.u:. ULCERA DEL PIE DIABETICO Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceras de la Extremidad Inferior.) 38. cada 3-6 meses en el de bajo riesgo y eficiencia en terminos econornicos.34. Igualmente. queratosis. 107-18 39 Ortegon MM. Diabetes Care. Actuociot: podoloqica en la prevencioti y tratamiento del pie diabetico. playa 0 piscina. 2004.-~ - . Cochrane Data- base Syst Rev 2008 (2). debe • lnspeccion diaria de 105 pies para de- instruirse a 105 pacientes sobre el uso de un tectar lesiones.bolicos de su glicemia. el es. En: Marinel. Blanes I. . gla ortopedico puede tener un importante • No utilizar nunca bolsas de agua ca- papel. Espana. calzado adecuado. hemorragias. calentar 105 pies. Gohdes OM. Diabet Med. Redekop WK. a familiares 0 a cuidadores. En pacientes altamente seleccionados en • No caminar nunca sin calzado. stolusky T.37:460-6 35 Rith-Naiarian Sl. et al.40 constituyen un factor clave de reconocida eficacia en la profilaxis. 2002. la presencia de deformidades. 16: 154-9 36 Valk GO. flictenas. p.27:901-7. En el caso frecuente • Acudir al podcloqo si es necesaria la de que 105 pacientes presenten limitaciones reseccion de ufios encarnadas 0 hiper- funcionales 0 visuales que restrinjan su ca.. Kriegsman OM. Se utilizar6 un espejo para la ins- ciar plantillas de descarga. 37 Chichester (UK):John Wiley & Sons. 105 mejores resultados cuando se asocian • Cambiar 105 calcetines y 105 zapatos ambas medidas. Como buenas pr6cticas de prevencion. les. se to. Niessen LW. Diabetes Metab Res Rev. 2008 38 Padros C. citan a continuocion las recomendaciones volorccion de deformidades e indicccion que el profesional debe incorporar en la de sistemas de descarga. Harkless LB. obteniendose peccion de la planta y talon.20 suppl :551-5. editores. La adecuada La utilizocion de este tipo de programas ha frecuencia est6 en discusion. J Foot Ankl surg. la ciru.lo J. etc. con cuidados de hiperqueratosis y ufios. liente 0 almohadillas electriccs para Debe instruirse al paciente sobre el autocui. tatus vascular y el cut6neo. FUNDACION INS. Utilizar 105 que no se pueda conseguir un control zapatillas amplias en lugares como la efectivo con sistemas de descarga. Madrid: Jarpyo. Las descargas de educccion de 105 pacientes y sus familias: presion plantares [ortesis. 1998. dado diario de 105 pies.P" 37 mensual en el de alto riesgo.39. aSI como su go. la movilidad del pacidad de autocuidado.35 dos veces al die. Costeffectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis. A prospective evaluation of simple screening criteria. Assendelft WJ Patient education for preventing diabetic foot ulceration. 2004.-. 1999. aunque se demostrado su eficacia en la prevencion de propone sea anual en el paciente sin ries- ulcerocion y de amputaciones. Estos pacien- tes deben seguir control podoloqico estric. Escudero JR. plantillas. Existen discrepancias maceraciones 0 irritaciones interdigita- acerca de la utilidad del calzado sin aso. Tratado del pie diabetico. 40 Cavangh PRoTherapeutic foot wear for people with diabetes. deber6 instruirse pie. 34 Armstrong DG. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Outcome of preventive care in a diabetic foot speciality clinic. su eficacia es me- nor en evitar la ulcera neuropctico y la am- • No fumar. tam. autocontrol y educocion sa- situocion de riesgo deben integrarse en un nitaria deben extremarse por su gran ren- programa de prevencion basado en valo. • Procurar caminar diariamente con cal. zEn que consiste la prevencion secundaria del pie diobeticos • Antes de utilizar agua caliente en la hi- giene de los pies. de mal control con medidas ortoprotesicos bien son precisos cuidados podoloqicos. de prevencion primaria. enjuague y un exhaustivo secado. La cirugia ortopedico raciones clinicos frecuentes (3-6 meses) por tiene su indicocion en casos seleccionados un equipo especialmente entrenado. enrojecimiento 0 para la oporicion de una nueva lesion. Proceder a un buen Grado de recomendocion A. putccion. 10 que estos pacientes deben ser considera- dos de alto riesgo de ulcerccion e incluidos • Evitar la presion de la ropa de la cama en un protocolo de seguimiento estrecho de de los pies. medir la temperatura La prevencion secunda ria hace referencia con el codo.• Cortar las ufios en forma recta y limar. so- bre todo entre los ortejos. habituales. excepto en los espacios interdi- dos y no evitados mediante las pautas de gitales por el riesgo de mocerocion. al conjunto de actuaciones preventivas y teropeuticos destinadas a detectar y tratar • Aplicar crema hidratante despues del los signos y sintomas clinicos ya manifesta- bofio. Nivel de Evidencia 1. indicocion de sistemas de descargas plan- las suavemente con lima de carton. Los pacientes diobeticos en de vigilancia. . ortesis de descarga y calzado teropeutico Sintesis de la evidencic'" han demostrado su utilidad en la preven- En todo paciente diobetico debe realizarse cion de la opcricion de nuevas lesiones en una completa volorccion del pie al menos estos pacientes. prevencion primaria previamente descritas. por rnocerccion. dimiento profilcctico. las medidas 1 vez al ofio. te cinco minutos. Los cuidados podoloqicos. No tares y calzado adecuado y Iorrnoclon en dejarlas muy cortas. No obstante. y en referencia alas pautas zado adecuado. aunque sea indolora. Igualmente. el autocuidado de sus pies. La presencia de una ulcerocion • Consultar con el equipo de salud si previa se reconoce como factor de riesgo aparece inllornocion. su patologia. • Lavar los pies con agua y [obon duran. via cicatrizada. reduciendo 01 maximo 10 probabilidad de ulceraci6n. 44 Brem H. 2006. Hayes S. 7999. Rosenberg HJ. Grado de Recomendaci6n A • Neuropatia periferico.50 manejo diferenciado en ellos. raci6n. Identificaci6n de usuarios de riesgo maximo.Schaper NC. Educaci6n diferenciada sequn nivel de 2.Nabuurs-Franssen MH. Estricto control clinico mensual.27: 7774-82. Sheehan P. 22:382-387. Vol 2005. 1..editores. 43. 27: 7077-7074. 22: 7354·60. Reiber GE. Maastricht. Bakker K. 44. Programas de educaci6n yautovigilan- go a aquel que presenta: cia. Standards of medical care in diabetes. Seguimiento y manejo.. 7999. 45 Reiber GE. Se define como usuario de alto ries- 5. Wallace C. 7999. Cirugia ortopedico en casos seleccio- nados. Multicentre study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Wallace C. 47 International Consensus of the Diabetic Foot. Vileikyte L. 42. • Ulcera activo 0 amputaci6n pre- Nivel de evidencia 1. outcome and cost of foot ulcers in pacients with diabetes. Diab Core 7998. Boyko EJ. Cuidados ortopodol6gicos. 1. JAMA 2002. Todos los pacientes que hayan presentado Se establecen 3 puntos criticos mediante una ulcera previa en el pie deben ser con- una metodologia de evaluaci6n del riesgo siderados de alto riesgo de reulceraci6n y de ulceraci6n: (24) ser incluidos en un programa de preven- ci6n secundaria basado en: 1. Plast Reconstr Surg. 7999. 3. amaurosis 0 nefro- presentan riesgo moderado y alto de ulce. Williamson S et 01. Smith DG. 50 Diabetes Care 2006.. 47 International Working Group on the Diabetic Foot. Boulton AJ. Sullivan K. Control de otros factores de riesgo. patio diobetico.II Sintesis de 10 evidencia (29.48. Diabetes Care. Newton K. 41. International Consensus of the Diabetic Foot. et 01. Incidence. Effect of therapeutic footwear on foot reulce· ration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. Identificaci6n del paciente de alto riesgo: 4. 2. alto y moderado. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Amsterdam: International Working Group on the Diabetic Foot. 43 Diabetes Care.47. Vath C. 46 International Working Group on the Diabetic Foot.52 descarga y calzado ortopedico.. Boston{MAJ. 49 American Diabetes Association. et 01.287:2552·8. 45. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Hayes S. 52 Abbott CA.34). 2004. 57 Ramsey Ds..49.51. 3. 777 Suppl 7:S 793·209. 2006. Apelqvist J. 10 que permite establecer pautas de 46. FUNDACION INSTITUTO N I X"""- . Es necesario diferenciar a los pacientes que • Retinopatia. 48 Macieiewski ML. zEn que paciente se debe sospechar un • Enfermedad vascular perileri- pie diobetico en riesgo de ulceraci6n? ca. Smith DG. Effectiveness of diabetic therapeutic foot- wear in preventing reulceration.van Houtum WH.29 Suppl 7:S4-42. Blough D. Diab Care 7999. 6rtesis de riesgo. 42 American Diabetes Association. Schneider JS. Base: granulada y maximo riesgo (24. 1999. 54 Marinel. Ibanez V. Schaper NC. Apelqvist J. espe- 1. (37.58 las clasificadas como de alto riesgo. 1999. eC6mo se diagn6stica clinicamente una • Antiquedcd de 10 diabetes. Datos clinicos de la ulcera: EI examen de los pies (descalzo-sin calce- a.38). re- bre presi6n yo deformidad del pie quiriendose una evaluaci6n objetiva por 10 menos una vez 01 ofio en la totalidad de los b. Bordes periulcerosos: halo hiper- aplicar el instrumento de evaluaci6n nueva. Nivel de Evidencia 2. Ennis WJ. Wound Repair Re- gen. 1997. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers.57.37. Rodriguez Olay JM.3 CONFIRMACION DIAGNOSTICA patibles con la adherencia al tratamiento. International Consensus of the Diabetic Foot. Maastricht.38) 2. 56 International Working Group on the Diabetic Foot. Localizaci6n: areas de apoyo so- tines) se debe realizar en coda visita. Jeffcoate WJ.55. Nabuurs-Franssen MH. editores. Pulsos tibiales presentes cialmente en aquellas con historia de ulce- raci6n 0 amputaci6n previa. DS"'"DE lA • ULCERA DEL PIE DIABETICO -:<~ - . • Rasgos de personalidad incom. • Nivel socioecon6mico bajo. 58 BoultonA). Vol 2005. Dolor: la presencia de dolor sera damente capacitados. Otros factores anexos que otorgan ofio 2000 MINSAL). Wound Care. Van Houtum WH. Documento de Consenso sobre Pie Diobetico de 10 SEACV Angiologia. 53. Diabetes foot ulcers: a framework for prevention and care. Se recomienda establecer el diagn6stico • Sexo masculino. 14:867-70. De acuerdo a la epidemiologia chilena (Encuesta Epidemiol6gica sobre Heridas. 1999. . clinico inicial de ulcera de etiologia neuro- Se recomienda un enfoque mutidisciplina. Meneses P. Boston (MA). 1997.La aparici6n de una lesi6n no vista anteriormente obliga a d. 3. Morfologia: redondeada u oval usuarios dicbeticos y con mayor frecuencia en aquellos considerados de alto riesgo c. Blanes I. Diabet Med. 57 American Diabetes Association. ulcera neuropcticof • Vivir solo.54. 60% de las ulceros de mayor nesgo son: pie diobetico son neuropoticcs.56. mixtas 0 neuroisquernicos y 10% son isque- micas. Escudero JR.5: 193·230.7:7-16. 55 International Working Group on the Diabetic Foot. Grado de Recomendaci6n A Grado de Recomendaci6n B 53 Macfarlane RM. 30% son • Mayores de 60 cfios. Esta evaluaci6n debe ser realizada por profesional medico 0 enfermera debi. Consensus development conference on Diabetic Foot. querat6sico circundante mente. Bakker K.lo J. (24) indicativa de complicaciones Nivel de Evidencia 2. e. potico en presencia de los siguientes signos rio para las personas con ulcercs activas y y sintornos clinicos:(43). ausencia de la misma implica neuropatia. agresiva y rcpi- pason. frecuentemente de ulcera neuro-isquemicof predominio nocturno Ilegando a producir . dor. La arteriopatia en las personas 128 Hz. anestesia clcsicornente re- aComo se dioqnostico clinicamente una latada como en calcetin. EI monofilamento debe Aspecto del pie: ser aplicado como rninirno anualmente. documento de cons enso GLEPED. Conceptualmente.os: to se describe en el ANEXO 3. temperatura con la base del dia- diobeticos es mas precoz. la recomendccion es 10 diobeticos puede verse complicadas por su de investigar 10 perdido de 10 sensibilidad presencia. doc . No Evoluociot: de la sensibilidad tacti]: obstante.Signos clinicos de neuropatia: por su sencillez. Se evoluo con diapason de 128 Hz por Sensibilidad: segundo en el dorso de los ortejos mayores Pueden existir alteraciones sensitivas tipo o rnoleolos. funda. EI monofilamento debe ser aplicado en 4 promete a uno solo). convexidad del arco puntos plantares: 19. fiobilidcd. Afecta por igual a ambos se- de 109 0 cualquier otro de los test escritos xos y tiene una elevada prevalencia en las se confirma 10 PSP. 59 Guia ALAD de Pie Diobetico 2009.soched. La Tecnico de oplicoclon del monofilamen- Refle. (2) (ortejos en garra cuando compromete a to- dos los ortejos. Tibio 0 caliente. 1b.cI/Guias·alad·pie-diabetico. 39. La isquemia de la extremidad protectora (PSP) con el uso de monofila- es uno de los principales factores agra- mento de 109 Y algun otro test neuroloqico vantes y el principal determinante de la como el de la evoluocion de la sensibilidad incapacidad funcional y de amputaciones vibratoria a troves del uso del diapason de mayores. Figs. piel seca. respetando las arcadas plantares y mento de 109 (Semmes-Weinstein 5. se debe repetir coda 3 a 6 meses. hasta 25 a 30% de las personas En 10 actualidad.www. y la evoluccion del reflejo aquilia- damente evolutiva que en las personas no no. reproductibili- dad y bajo costo. puntos indica riesgo de dofio neuropotico. descamativa. 0 en martillo cuando com. 59 cabezas de plantar (pie de Charcot 0 pie en secante). La asimetria en 10 percepcion 0 dolores neuropcticos y sensaciones de ar. La insensibilidad en cualquiera de los sobrecarga) . la ulcera neuropctico se desarrollo en ausencia de isquemia. Si hay insensibilidad 01 monofilamento diobeticcs.07) las arterias pedia y peronea distal. Disrninucion 0 ausencia de reflejos rotulia- no y/o aquiliano evaluados con martillo de Evolvocio» de la sensibilidad vibratoria: reflejos. hormigueo. 1a.59 arterias tibiales y en la arteria femoral pro- Se recomienda el uso del test del monofila. metatarsianos y talon. . 1c Y areas de hiperqueratosis plantar (signos de 1 d. msornruo. Una vez diagnosticada 10 neuropatia sen- asociado 0 no a deformidades de ortejos sorial. ~ Aspecto del pie 0 pierna: EI dicqnostico del componente isquernico Frio.(21 'lCE "':DE! PIE DIABETICO . pletismoqroficos. hasta 25% de ellas presentoro indi- • Femoral: Ingle. popliteo. ces falsamente elevados por incompresibili- dad de las arterias tibiales. mediante una cuidadosa ex. y brillante.70. Puede existir coloracion ciono- plorccion fisica y pclpocion de pulsos en tica 0 rubicunda cuando existe rubor is- los miembros inferiores (femoral. Sera dioqnostico un IT/B • Pedio: Dorso del pie. Ilene capilar lento 0 ausente. La principal explorccion complementaria Examen de pulsos: sera la reolizocion del indice tobillo-brazo La ausencia de pulsos en los niveles que se (IT/B). En estos casos • Popliteo: Fosa popliteo debe realizarse un IT/B mediante rnetodos • Tibial posterior: Retromcleolo interne. piel fina sera clinico. <0. Dada la frecuente cclcificocion de sefiolon corresponde a enfermedad arterial 10 capa media arterial en las personas dia. quernico. oelusiva: beticcs. que sin embargo se torna polido tibial posterior y pedio). No aplicar monofilamento sobre zonas de hiperqueratosis. zComo se descarta la presencia de Signos clinicos de enfermedad vascular insuficiencia arterial en pacientes con perilerico: ulcera de pie diabetico? . cuando se eleva el miembro. • La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de dofio neuropctico. Cuadros clinicos en la enfermedad arterial se debero realizar anualmente una explo- oclusivo rccion vascular e IT/B.(2) Claudicocion intermitente: Nivel de Evidencia 2, Dolor en las masas musculares especial men- Grado de Recornendocion A. te gemelar, que se produce al caminar una distancia determinada y que se repite en La Tabla 2 muestra el dicqnostico diferen- forma similar cada vez que se realiza ejer- cial de 105 3 tipos de ulceros que se pueden cicio, obligando a la persona a detenerse encontrar en pacientes con pie diobetico. y descansar. Este Formato de presentccion de la enfermedad es rnenos frecuente en el aCuales son elementos clinicos que hace diobetico por la presencia de neuropaHa. sospechar infeccion en una ulcera de pie diobeticof Cloudicocion invalidante: Es similar a la anterior; sin embargo, se La infeccicn debe sospecharse en todo pa- presenta al realizar actividades dentro de ciente que ingresa con lesion en el pie. EI la casa y altera las actividades de la vida dicqnostico es clinico y se considera como diaria del paciente como ir al bofio, mover- tal cuando presenta supurccion. mal olor, se dentro del hogar etc. necrosis local, se asocia ados 0 mas signos de injlornocion perilesional (enrojecimien- Isquemia critica: to, calor, dolor, indurocion 0 sensibilidad Existencia de ulcerocion 0 dolor de reposo a la presion) 0 se demuestra osteomielitis asociado a ausencia de pulsos, que persis- mediante pruebas de imagen.60,61,62 te mas de 15 dies, no cede con medidas onolqesiccs y/o manejo de la herida. Se Otras causas de inllomccion deben ser des- recomienda evcluccion por especialista. cartadas, como fracturas (por la neuropa- Sintesis de evidencia Hal, neuroartropaHa de Charcot, trombo- flebitis, gota y evidencias de dofio venoso En 105 pacientes diobeticos con ulcera de cronico. la extremidad inferior debe realizarse la explorccion vascular, que incluya valora- EI examen Iisico del pie dicbetico debe in- ciones objetivas, para descartar la presen- cluir una inspeccion acuciosa, polpocion cia de isquemia asociada. En presencia y sondeo con estilete para valorar la pro- de isquemia, la ulcera debero ser tratada fundidad. Se ha sugerido que la polpocion como isquernico y no neuropotico. En todo del hueso mediante sonda 0 estilete en el paciente >50 ofios 0 de edad inferior, pero fondo de la ulcera es un buen indicador de con multiples factores de riesgo vascular, osteornielitis.P" 60 Cutting, K.F., Harding, K.G. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 7994; 3: 798-207. 67 Gardner, S.E., Frantz, R.A., Doebbeling, B.N. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify loca- lized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2007; 9: 778-786. 62 Knottnerus, J, Van Weel, c., Muris, J W.M. Evidence base of clinical diagnosis. Evaluation of diagnostic procedu- res. BMJ 2002; 324: 477-480. 63 Grayson, M.L., Gibbons, G. w., Balogh, K., Levin, E., Karchmer, A. W. Probing to bone in infected pedal ulcers: A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 7995; 273: 727-723. FUNDACION INS ITUT -, . TABLA 2. DIAGN6STlCO DIFERENCIAL DE LAS ULCERAS EN EL PIE DIABETICO. • NEUROpATICA NEUROISQUEMICA ISQUEMICA SENSIBILIDAD Afectada Afectada Intacta lOCALIZACION Areas de Periferico Periferico impresi6n (cantos del pie, (pulpejo, digital interdigital, tal6n) ortejos,antepie) PIEl PERllESIONAl Hiperqueratosis Sana 0 fr6gil a Fr6gil a plano plano/ cianosis lECHO Tejido Esfacelo/p6lido P6lido/necr6tico granulaci6n/ esfacelo COLORACION Normal! Palidez/ cianosis Palidez/ cianosis hiperemia TEMPERATURA Normal Normal 0 Disminuida disminuida RASPADO Sangra No sangra 0 muy No sangra/muy leve leve DOLOR No No SI ... < PUlSOS Conservados Ausentes Ausentes REVASCULARIZACION No necesaria Como la isquernico Necesaria I CONUEI. Documento de Consenso. Conferencio Nocionol de Consenso sobre Ulceras de 10 Extremidod Infe- rior. EdikoMed, S.L. 2009. pag. 100. II En ausencia de los signos clinicos antes simple test es cercano a 66% con especifi- descritos no se considera que exista una cidad cercana a 85%. infecci6n invasora en la ulcera, por 10 que La radiografia simple es el rnetodo de elec- no es necesario tomar muestras para cul- ci6n para certificar, en la primera linea de tivo (Ios microorganismos que crecen son diagn6stico, la profundidad de la lesi6n, la meros colonizadores) ni instaurar antibioti- perdido del contorno de la capa cortical coterapia sisternicc. Una excepci6n puede del hueso compacto y la fractura. Las lesio- ser aquella ulcera adecuadamente tratada nes en sacabocado adyacentes a la ulcera durante tres semanas que no presenta sig- son signos faciles de detectar con un mini- nos de mejoria. mo entrenamiento. Los procesos infecciosos mas frecuentes en En los casos de duda diagn6stica se usan el pie diobetico son: paroniquia, celulitis, tecnicos diagn6sticas tales como la cinti- miositis, abscesos, ulceros infectadas, fas- grafia con Tc-99, cintigrafia con leucocitos ceitis necrotizante, artritis septicc, tendini- marcados con indio-lll y la resonancia tis, osteomielitis y sepsis. La mas frecuente nuclear rncqnetico (RNM) con sensibilidad es la ulcera infectada, cuyo diagn6stico es entre el 85 y el 99%. 65,66,67 eminentemente clinico. Nivel de Evidencia 2, En ocasiones, el descontrol metab61ico (hi- Grado de Recomendaci6n A perglicemia) persistente en el paciente dia- betico, ante la ausencia de otros sintomas, aQue exornenes de laboratorio son utiles constituye la unico manifestaci6n de una en pacientes con pie diobeticof infecci6n agregada. 64 En estos pacientes es indispensable estabi- Diagn6stico de osteomielitis lizar el estado metab6lico. Esto implica la normalizaci6n del equilibrio hidroelectroli- Se debe suponer el compromiso infeccioso tico, control de la hiperglucemia, hiperos- del tejido 6seo del paciente portador de molaridad, acidosis y la azoemia, cdernos una ulcera de pie diobetico toda vez que al de tratar otras enfermedades exacerbantes examen Fisico se observe la exposici6n del y cornorbilidodes.v" (24,37,38,39) para 10 cual hueso 0 de la articulaci6n en el contexto de habitualmente se requiere un equipo multi- la ulcera. Las caracteristicas de las lesiones disciplinario y la determinaci6n de los valo- frecuentemente no dejan a la vista el tejido res de laboratorio correspondientes. 6seo; sin embargo, con la exploraci6n con la pinza 0 estilete y al desbridar la lesi6n Nivel de Evidencia 2, se palpa el hueso. La sensibilidad de este Grado de Recomendaci6n B 64 Lipsky BA. A report from the international consensus on diag· nosing and treating the infected diabetic foot. Diabe- tes Metab Res Rev 2004; (5uppl 7):568-577. 65 Yuh \tv, Corson J, Baraniewski H et al. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: evaluation with plain film, 99m Tc - MOP scintigraphy and MRI imaging. Am J Roentgenol 1989; 152 (4): 795-800 66 Keenan A, Tindel N, Alavi A. Diagnosis of pedal osteomyelitis in diabetic patients using current scintigraphic tech- niques. Arch Intern Med 1989; 149 (10): 2262-6 67 Newman L, Waller J, Palestro C et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium-III oxyquinoline. JAMA 7991; 266 (9): 1246-51 68 Hodges 0, Kumar N, Redford JB. Management of the diabetic foot. AFP. 1986;33: 789 - FUNDACION INSTI UTO NACIONAl DE .. creatinina.D. 362: 800 ·11 . colcificociones arteriales. cuerpos como de corccter urente 0 punzante en la extrcfios. como se mencion6 • predecir el riesgo del desarrollo de muchas anteriormente.. EI dolor se describe volumen de partes blandas. diagn6stica. la carbamacepina. momento de su evoluci6n y hasta 15% re- tics. Existen di- presiones anormales en los sitios de apoyo versos tipos de medicamentos bien estudia- que favorecen la aparici6n de ulcercs: sin dos y que han demostrado efectividad en embargo. 3. Despues de la evaluaci6n clinico se reco- mienda la toma de estudios rodloqroficos EI dolor neuropotico es un sintorno rele- anteroposterior. Zhu H.. vante en pacientes con diabetes que se tectar datos de osteomielitis. capsaicina. ga- incluso a los 14 dies de su inicio. presenta hasta en 50% de ellos en algun turas. frac. formidades 0 artritis que condicionoron al. Glicated hemoglobin. N Engl J Med 2010. que frecuentemente se asocian a esta pa- electrolitos plcsmoticos. alteraciones estructurales y de. aumento de lata sintornos agudos. dad arterial.. bapentina. estos medicamentos existe evidencia que dos. lateral y oblicuos para de. diabetes and cardiovascular risk in nondiabetc adults. hemoglobina gli. como la hipertensi6n y la enferme- cosilada A 1c. se comenta el uso de medica- ci6n para el control del dolor neuropctico y aQue exornenes de irncqenes son utiles en uso de antibioterapia. 10 teraciones en la biorneccnico del pie con que puede provocar insomnio. En cada uno de determinaci6n de abscesos de tejidos blan.?? aCual es el tratamiento medico de una Nivel de Evidencia 2. de la misma forma que el colesterol es un buen para metro para predecir el de. se usan en casos de duda de las complicaciones cr6nicas de la dia.4 TRATAMIENTO sarrollo de la enfermedad ccrdiovcsculor. EI ultrasonido es util en el contexto de la pregabalina y duloxetina. tologia.EI valor de la HbA 1 c (hemoglobina glico- silada A 1 c) ha mostrado su utilidad para Estudios como la tomografia axial com- putarizada y la RNM. tramadol. Steffes MW. pie diabetico? Manejo del dolor neuropctico. subluxaciones 0 luxaciones. osteolisis. frecuentemente de predominio nocturne. gas. ulcera de pie diobeticof Grado de Recomendaci6n B Uso de farmacos Recomendaci6n de exornenes de Independiente de la terapia propia del tra- laboratorio: tamiento de la diabetes y otras condiciones Hemograma. perfil lipidico. 69 Selvin E.. betes. et al. entre ellos los antidepresivos mostrar ninguna alteraci6n rcdioqroflcc. artropa. inhibidores selecti- vos de la recaptura de serotonina (ISRS). Ph. triciclicos. la osteomielitis aguda puede no el tratamiento. regi6n mas distal del miembro (en cclcetin]. 2(2). Depression masquerading as diabetic neuropathy. pro- en un pie no ulcerado puede corresponder ceso invasivo del tejido en el cual los mi- a un pie de Charcot. Gram LF. Gracely RH. 1998. cion de partes blandas mas frecuentes en Grado Recomendocion A. ornputccion 0 la muerte. in. Swenson M et 01. Neurology. Duloxetine vs placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Lack of effect of mianserin on the symptoms of diabetic neuropathy. fecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fasceftis necro- zCual es la diferencia entre infeccion y tizante y/u osteomielitis. 74 Haraty Y. Tuxen C. Deigaard A. 76 Goldstein OJ. e infeccion. La hiperglicemia en alcanzar el torrente sanguineo y condicio- cambio es cornun. 72 Turkington RW. 1992. 1980.43(3):251-5. 60% de la lesion. 71 Max MB. et 01. eritema alrededor de plantares. permitir puertas de entrada como ulceros durccion del tejido. (24) 70 Sindrup SH. presenta exudado de mal olor.72.demuestra su eficacia en cuanto a la me. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. 2): 109-118. Pain. EI dolor. Eur J Cfin Pharmacol. amitriptyline. la las infecciones comienza en los espacios fiebre y el aumento de los globulos blan. et 01. Schafer SC. "Syphillis in Infected Persons. 73 Sindrup SH. Shoaf SE. zCuando una ulcera de pie diobetico esto [orio de la calidad de vida de un paciente infectada? con dolor neuropctico. Effects of desipramine. supurocion 0 crepitocion indica infeccion. and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. 2005. En ausencia de ulcercs. La presencia de colonizocionf inllornocion local. en La neuropatfa predispone a la infeccion al general. 77 Revista Espanola de Investigaciones Quirurgicas. Detke M). 2005. Smoller B. 78 Bolan G.243( 11): 1147-50. zCuales son los factores que predisponen Hcmctorio del huesped. Lynch SA. rnultiplicocion de microor- bajo una ulcera no inflamatoria. 50: 1842-1846. 1987. nes mas favorables para su multiplicocion y sobrevida. Gooch C. Por otra ganismos en una ulcera sin provocar una parte. Clin Pharmacol Ther. Pie Diabetico Infectado. al igual que leu- la superficie de la herida y utilizando en- cocitosis. Sintomas sisternicos croorganismos dejan de estar solamente en como fiebre 0 cololrios. FUNDACION INSTITUTO ACiONAl . 75 Max MB. 73. Dubner R. EI espectro de in- Manejo de la inleccicn de la ulcera. JAMA. 1992. Vol."? 71. se asocia con infeccion y no con colo. Culnane M. Neurology. VIII. Amitriptyline relieves diabetic neuro- pathy pain in patients with normal or depressed mood. Muir J. 76 Las infecciones del pie constituyen la infec- Nivel de Evidencia 1. Aaes-Jorgensen T. N Eng/J Med. interdigitales. Gram LF. Brosen K.326(19): 1250-6. 74. Lu Y. Smoller B. Skiold T. pero su ausencia no la Es necesario hacer una distincion entre descarta y puede observarse osteomielitis colonizocion. 1992.116(1. The selective serotonin reuptake inhibitor citalopram relieves the symptoms of diabetic neuropathy. N° 3( 153-758).Grodum E. Walther OJ.2000. 75. la existencia de signos inllomotorios reoccion en el huesped." zonas.:? a la infeccions' La ulcera de pie diobetico infectada.37(4):589-96. gueal en 30% y el restante 10% en otras nizccion. AIDS Clinical Care". el dicbetico y puede lIevar a osteomielitis.52(5):547-52. provocando una respuesta in. Brosen K. seguido de la region periun- cos. Bietre U. solo se presentan en un tercio de zimas de tipo proteasas la penetran para los casos de inleccion. calor local yedema. et 01. La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro factor importante que favo- el uso de antibi6ticos de primera y segun- da linea (mayor cobertura gram positivo y • rece la aparici6n de infecci6n; los trastor- gram negativo). (24) . nos metab61icos de la diabetes favorecen Uso de cntibioticos/? la hipoxia tisular. La terapia ernpirico se contempla en ausen- La respuesta inmune inespecifico esto dis- cia de cultivo y apostando a actuar sobre minuida en estos pacientes, observondose los germenes mas frecuentemente encon- menor actividad leucocitaria. trados en cultivos de pie diobetico a nivel Neuropatia, hipoxia y deficiencias inespe- nacional, variando la flora sequn se trate dficas del sistema inmune, probablemente de infecciones superficioles 0 profundas 0 en ese orden de importancia, se combinan de un episodio primario (adquirido en la para favorecer la aparici6n y rcpido pro- comunidad) 0 ya tratado en mas de una gresi6n de la infecci6n del pie. ocasi6n. Su recomendaci6n esto determi- nada por estudios locales y antibioterapia aCual es el tratamiento de una ulcera de disponible en todo el pais. pie diobetico infectada? Para los casos adquiridos en la comunidad Es fundamental tomar todas las medidas la flora dominante es el stofilococo aureus necesarias para abordar este problema, y el streptococo spp. Infecciones mas pro- ya que un mal tratamiento y manejo puede fundas habitualmente son polimicrobianas, lIevar a la amputaci6n y muchas veces, a la incluyendo cocos gram positivos, bacilos muerte del paciente. gram negativos y anaerobios. EI objetivo bosico del manejo de las ulce- En usuarios del medio hospitalario se de- ras del pie diobetico infectado es remover teetan stofilococo meticilino resistente, en- todo el material extrofio y eliminar el tejido terococo spp y bacilos gram negativos no esfacelado 0 necr6tico. Ante signos clini- fermentadores (psudomona spp y acineto- cos de infecci6n en una ulcera cerrada, es baeter baumanii). necesario destecharla para drenar el mate- Sequn la Norma Tecnico "Manejo Integral rial purulento y efectuar una valoraci6n de del Pie Diobetico" editada por el Ministerio los tejidos afectados. Es importante recor- de Salud el 2006, para el uso de onfibio- dar que la diferencia entre Wagner II y III terapia ernpirico los esquemas propuestos es sutil, por 10 cual, si existe duda respecto son los siguientes: al grado de compromiso sisternico y local que sugiera un mayor compromiso, es pre- Infecciones adquiridas en la comunidad. ferible dar antibioterapia de primera linea La recomendaci6n es la monoterapia en (cobertura gram positiva). Si la reacci6n base a antibi6ticos orales por lOa 14 dies local es intensa y existen signos sisternicos (en orden de prioridad): de infecci6n, como es caracterlstico en las ulcercs de pie diobetico Grados III, IV Y V, • Cefalosporina de primera generaci6n se aconseja la toma de cultivo aer6bico y como la cefalexina, cefradina 0 cefa- anaer6bico posterior al aseo quirurqico y droxilo. 79 Consenso de la Sociedad Chilena de Infectologia. Rev Chillnfec 2001; 18 (3): 212-224 . .o~~t,A ULCERADEl PIEDIABETICO • Clindamicina 0 lincomicina se reolizoro biopsia y el examen histolcqi- co tomando muestras del hueso. Mientras • Amoxicilina - acido clovulonico no se cuente con los resultados del cultivo • Sulfatrimetropin deberon utilizarse ontibioticos de amplio espectro que incluyan cccion contra el es- Terapia especifico sequn cultivo: zCuando tafilococo y el estreptococo. Se deberc ini- cultivar? ciar antibioticoterapia por via parenteral al La lesiones superficiales y sin evidencia cli- menos durante una semana y luego sequn nica de infeccion no requieren cultivo, el la evolucion evaluar la posibilidad de uso que se reserva para infecciones profundas por via oral, tratamiento minimo por 6 se- y moderadas a severas, yen los que se sos- manas. Es aconsejable utilizar ontlbioticos pecha presencia de germen nosocomial. de buena biodisponibilidad y penetrocion oseo como son las quinolonas, la rifampici- Terapia empirica para pacientes con na y la clindamicina. En caso de encontrar infecciones profundas y severas con infeccion oseo se deberc mantener el tra- compromiso local extenso: tamiento por otras 2 semanas, individuali- zando en cada caso la terapia. En algunos Debe ampliarse el espectro considerando casos la evolucion clinica aconseja prolon- una injeccion polimicrobiana y debe ser gar el uso de ontibioticos por un periodo complemento de un desbridamiento quirur- gico y manejo hospitalario rnonteniendose entre 3 y 6 meses. por 14 a 21 dias, dependiendo de las ca- Por su parte, la Guia Clinica de Diabetes racteristicas clinicas del paciente. En este tipo 2 del Ministerio de Salud editada el caso se recomienda csociccion de cntlbio- ana 2010, en su capitulo correspondiente ticos y via endovenosa: a Pie Diobetico especifica que "No exis- te evidencia clara del beneficio de terapia • Clindamicina + cefalosporina de terce- antimicrobiana de rutina en el manejo del ra generacion. pie dioberico infectado. Tampoco hay evi- • Clindamicina + quinolonas dencia de la mayor efectividad del uso de clqun ontibiotico de amplio espectro sobre • Ampicilina + sulbactam otro en el tratamiento de las ulceros de pie • Vancomicina cuando hay evidencia de diobetico. Si se utilizan ontlbioticos. no hay germenes meticilino resistentes. evidencia que respalde el tiempo de dura- cion del tratamiento 0 la via de administra- EI tratamiento se debe ajustar sequn sen- cion. Las ulceros son a menudo coloniza- sibilidad bacteriana; una vez superado el das par una mezcla de microorganismos cuadro grave se debe pasar a la via oral. y el valor del cultivo de rutina puede ser Las Guias ALAD de Pie Diobetico - GLEPED limitado". del 2009 indican que en la prcctico clinica zEn que consiste el tratamiento quirurqico la decision inicial del uso de ontibioticos es de la ulcera de pie diabetico? empirica, basada en el germen probable. Debe realizarse siempre que sea posible, Este se realiza en el nivel terciario y se re- el cultivo de profundidad tomando mues- fiere al desbridamiento quirurqico 0 aseo tras no solo del area correspondiente a la quirurqico, amputaciones menores y mayo- ulcera sino del propio hueso. Si es posible res y la revosculorizocion en pie isquernico. FUNDACIOO 'S II Aseo quirurqico tanto en la estrategia quirurqicc como en los resultados de permeabilidad inmediata Se realiza cuando existen heridas extensas y tordio y sobrevida libre de amputaci6n. y profundas con abundante tejido necr6ti- co y exposici6n de tend6n 0 fascia 0 la En nuestro pais son aceptadas 3 tecnicos presencia de abscesos profundos en un para revascularizar: paciente conciente y con dolor. Se realiza • Puentes arteriales 0 by pass bajo anestesia, 10 que permite desbrida- miento amplio y aseo profuso, tratando de • Endarterectomla dejar expuesto tejido vivo vital susceptible de curaciones posteriores. • Revascularizaci6n endovascular Revascularizaci6n Puentes arteriales 0 by pass Las tecnicos de revascularizaci6n se uti- Corresponden a la instalaci6n de un con- lizan cuando se busca aumentar el flujo ducto sangulneo entre una arteria dadora de sangre a un territorio isquernico. En el y una arteria receptora que irriga un 6rea contexto del pie diobetico. la isquemia pue- isquernico, por 10 que debe tener un lecho de constituir el desencadenante 0 el factor de distribucion arterial dirigida al segmen- perpetuador de la herida, siendo la revas- to de tejido que soporta la herida. cularizaci6n necesaria para garantizar el Para su planificaci6n se debe tener claro la exito representado por la epitelizaci6n de existencia y calidad de los 4 componentes la herida. mencionados: En terminos generales y did6cticos se han • Arteria dadora definido 3 segmentos arteriales en los que cnotornicornente se puede encuadrar la en- • Arteria receptora fermedad arterial: • Lecho de distribuci6n • Segmento A6rto - ilioco 0 proximal • Conducto • Segmento femoro - popliteo La falta de cualquiera de estos componen- • Segmento tibial 0 distal tes hace inviable la posibilidad de exito medida como sobrevida libre de amputa- Fisioloqicornente y dados los mecanismos ci6n y permeabilidad del puente. En cuanto naturales de compensaci6n, para que se al ultimo de los componentes, es necesario produzca la necrosis de tejido al menos mencionar que el conducto preferente es la 2 segmentos deben estar comprometidos, vena safena ya que presenta corocteristi- previo a esto la enfermedad se manifiesta cas de estructura y longitud adecuadas, es- como claudicaci6n intermitente. EI paciente pecialmente cuando se trata de revascula- dicbetico presenta caracterlsticas particula- rizar segmentos distales. Ante la ausencia res de enfermedad arterial dados por las de vena safena es posible usar cualquier caracterlsticas rnorfoloqicos de la arterioes- vena que otorgue una longitud adecuada clerosis, como la plurisegmentariedad lesio- y este en condiciones de transplantarse. Si nal, la afectaci6n de los troncos tibiales y la el recurso de la vena est6 ausente, existen calcificaci6n arterial que introducen impor- pr6tesis de diversos materiales, especial- tantes y valorables elementos diferenciales mente el Politetrafluoroetileno (PTFE) que f"~,DH PIEWB~IICO ~~.>- 1992. trucciones inferiores a Ios cuatro les 0 peroneal centlmetros de longitud y preferen- Endarterectomia temente de la arteria ilioco cornun.80.ha demostrado buenas tasas de permeabi. Se realiza con ficaci6n arterial. Moore WS. Jarpyio Editores: 2006 84 Bernhard VM: Profundoplasty. Ibanez Y. 200:36-43. Prastetic graft: When are they reasonable alternative? Semin Vasc Surg. 1987. 85. FUNDACl6~1NST ru ACI . 16: 209- 17 82 Rutherford RB. Freischlag JA. pp 828-34. Long term result of infrainguinal revascularization with PTFE:A ten years experience. no osi en de la arteria femoral cornun con la segmentos distales en los que su permeabi. Vignati JJ. PA. diobeticos como en no diobeticos.Rodtiquez J. • Puentes femoro popliteos Para el segmento tibial 0 distal En estenosis concentricos u obs- • Puentes femoro distales (arterias tibia. 8: 236-4 81 Quinones-Baldrich WJ. In Rutherford R (ed): Vascular Surgery 4th ed. Blanes J. 85 Ahn SS. 6: 437-46. excentri- el flujo sanguineo. se realiza con cas y calcificadas.. Saunders. Obrand 01. Philadelphia. • Puentes extra anat6micos: Axilo femo. J Vasc Surg. 10:286-96. ci6n de la intima de la arteria que En el segmento distal la angioplas- soporta la placa de ateroma que tio presenta indicaciones mas res- genera una estenosis y se ornplio trictivas con respecto a segmentos el lumen arterial mediante un par. Cynamon J. Baker JO. J Vasc Surg. 1995. intenci6n de aumentar el flujo hacia lidad es francamente inferior. ticas de la patologia arterial del so que en el contexto del by pass paciente diobetico en cuanto a la es la misma anastomosis proximal extensi6n de las lesiones y la cclci- o distal del puente. Infrapopliteal percutaneus Transluminal Angioplasty: what we know? Ra- diology 1996. mayor frecuencia en la bifurcaci6n lidad en segmentos proximales.femorales troteqiccs que en la arterioescle- Para el segmento femoro popliteo rosis obliterante en el enfermo no diobetico. Ahn SS. Tratado de pie diabetico. 1994. Prego AA.P" Para el segmento aorto ilicco se enumeran Revascularizaci6n endovascular las tecniccs de revascularizaci6n: La cirugia endovascular. Machleder HI. Como cirugia primaria y uruco los resultados de la angioplastia para revascularizar una extremi. Transluminal ballon angiaplasty. Maore WS. proximales dadas las corccteris- che de material protesico 0 veno. 86 Bakal Cw. siendo la tasa mas frecuencia en el contexto de de permeabilidad a corto y medio la confecci6n de puentes arteriales. Sprayregen S. Pearce WHo Extra-anatomic bypass: A closer view.81. stents and atherectomy.femorales de dilataci6n asociada 0 no a stent.83(241 la arteria femoral profundo. Pan A. ilioco presentan una permeabilidad dad es poco frecuente ya que per. Seminars in Vascular Surgery 1997.86. (24. 83 Marinel J.661 80 Abbot WM. que decrece mite aumentar s610en un segmento en lesiones mas extensas. Ucelay-Gomez R. realizada • Puentes aorto femorales (uni 0 bi) mediante angioplastla con bal6n • Puentes ilio . Escudero JR.. inicial de 75%-100%. tiene la mismas connotaciones es- rales y puentes femoro .82. plazos semejante tanto en enfermos Tecniccrnente consiste en la extrac. ciones a troves de la Linea de Cho- pende un rnufion bien cicatrizado. y co/so Role of experimental socks inthe care of the high-risk diabetic foot. et 01. Se logra una presenta tanto por el medico tratante como aceptable estabilidad del pie espe- cialmente si se aplica un calzado por el enfermo y su familia. uno 0 mas. Surgery 7988. Amputaciones mayores (70).: Effect of walking cadence on plantar pressures. Alba. sin embargo. (24.66) • Parciales 0 tronsfolcnqicos cuando se preserva 10 cabeza del metatar.7997. Se indican cuando el compromiso no lIega a • Amputaciones infracondlleas 0 infrarro- la base del ortejo. A multicenter pa- tient evaluation study.89. 72:834.90 siano correspondiente. Aqui hay rnodifi- senta la unico y ultima opcion teropeutico cccion de las cargas en el pie por dada por extensa necrosis tisular y por el 10 que es ideal la rnodificocion del fracaso de otras alternativas teropeuticos calzado. tulianas: 87 LightJT lr.. 2nd de.88 cuales para conseguir 10 estabilidad meta- bolico y preservar la vida del paciente es • Arnputccion transmetatarsiana: Im- necesario eliminar el foco infeccioso que plica la crnputccion de todos los or- puede ser parte 0 la totalidad del miembro tejos del pie a troves de la diafisis afectado. G. H. WB Saunders 7995 90 Zhu. etc. Phys. N OO~t0ULCERA DEl PIE DIABETICO . estable pard 0 Lisfranc en la que la seccion e idealmente susceptible de colocar prote.. higiene. Med. Pennsylvania. Philadel- phia. Aceptando el contexto en que se de 105 metatarsianos. Las circunstancias cliniccs en que se plan- Incluye la cabeza del metatarsiano tea la omputccion es por que esto repre- correspondiente.varo hcciendolos parti- cularmente inestables y poco aptas Amputaciones menores para la marcha. (25.66) ca equino . Kerstein MD. Esto provo- cercana a 10 normal. 754:305. miento para tareas rninirnos dentro del hogar. 76: 7790-7792 89 Kozak Gp. Frykberg RG. funcionales en cuanto a que permi- ten el apoyo del pie y el desplaza- • Ortejos.. H. Es osi que se pro. Sequelae of limited amputation.. Harris. 88 Murray H). son Son las que se limitan al pie.Amputaciones • Amputccion total del ortejo 0 am- putccion digital trasnmetatarsiana. Veves A. oseo se realiza a troves del tarso. (24. ortejo respecto a 105 demos ya que sos infecciosos que comprometen en pro. Es necesario comentar conservadoras. sis en el menor plazo posible permitiendo con 10 que se pierde la insercion del que el paciente acceda a una vida 10 mas rnusculo tibial anterior. Campbell DR. Habershaaw GM eds. Rehab. Arch.66) focar la ornputccion en una dimension en que la rnejorio y la calidad de vida sean el • Amputaciones otipiccs: las amputa- objetivo para el paciente. estes juegan un papel importante fundidad y extension (Wagner 4 y 5) en 105 en la dinornico del pie. Rice JC. Management of foot problems.F. Diabetes Care 7993. (66) 87. Por otro lado. se busca en- adaptado a la ornputocion. en nuestro que existen diferencias en cuanto a medio hay pacientes que se presentan a la crnputccion del primer y quinto los servicios de salud con extensos proce. Plissonnier 0.92. 10 que aumenta las po. Cirugia convencional En: Tratado de las enfermedades vasculares. A meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruc- tion in patients with end-stage renal disease. de 10 exten- frecuente. BoW R. casos en que se busque funcionalidad porque se trata de un paciente que ten- • Amputaciones temporales.93. p. • Se recomienda 10 revcsculcrizcclon de zocion rnetobolico y con esto opti. preserva del equipo quirurqico. Su funcionalidad es jores posibilidades de movimiento nula. 7997. 96 Acin F. 10 extremidad como el tratamiento de mizar las condiciones para un mu. enfermedades tanto metobolicos como sibilidades de protests. Romiti M. Arana C. 10 que junto con 10 fijacion quirurqico del • La decision de amputar. requiere de un paciente sion del sector afectado. Souty P. 97 March JR. su objetivo Sintesis de 10 evidencia 91.Menard JF. Matas M. Femoropopliteal bypass: in situ or resersed vein gra· ft? Ien-yeor results of a randomized prospective study. La estrategia y tecnico quirurqi- cas a seguir deben estar en [uncion de • Desorticulccion de rodilla: Es menos 10 morfologia de 10 lesion. Barcelona: Fundociot: de la 5EACV /Viguera. Angiologia. Uriach.• • Corresponden a cualquier nivel en- tre tobillo y rodilla. Se do en pa- cientes hospitalizados. 95 Sobteqrcu RC. FUNDAClO'N.UtrillaF.94. Se reali- go opciones de rehobilitccion.22:294-300.55:5753-64. distales. Su caracteristi- • Arnputccion supracondrlea: Es uno de ultimos recursos para rescatar 10 vida co principal es que mantiene 10 in. Barcelona: Lab. 5tents en el sector femora-popliteo.95. 94 Royo J. mica. eleccion en 10 ulcera de etiologia isque- non definitivo. de un paciente cuando no hay posibi- sercion del rnusculo cuadriceps en lidad de confeccion de rnufiones mas 10 tuberosidad anterior de 10 tibia. nivel de ornputocion. Angiologra. editor. Ann Vasc 5urg 7997. Tratamiento quirurgico de la enfermedad obstructiva del sector femora- popliteo y distal. La moyorio de los pacientes en permitiendo 10 funcionalidad de 10 que se realiza esta tecnico presentan orticulocion. et al.March JR.Lapez Quintana A. En el coso vasculares avanzadas y 10 expectativa de los pacientes postrados do me. del estado ge- en optirnos condiciones de circula. By-pass distal a la poplitea en la isquemia critica. tendrc en consi- nalidad. 10 que destinada a que genere las menores mejora 10 calidad de vida y reduce molestias posibles 01 paciente. 2000. 10 totalidad del pie. Fernandez Casado JL. En los el riesgo de ulceros por presion. 2003.Fernandez A. 2006. 10 insercion de los aductores. por 10 que su confeccion debe ir en coma 0 silla de ruedas. Reintervenciones en el sector femorapopliteo y distal. Matas M. de vida es menor. Peillon C. neral del paciente y de 10 experiencia cion y control metobolico. 93 Albers M. Fonseca RLet al. Maeso J. se re- zan como metodo para eliminar el quiere de 10 fijacion del cuadriceps y foco infeccioso que en este coso es de 10 masa muscular de los aductores. 275- 26. Pereira A. Revascularizacion iterativa del sector femoropopliteo y distal. csi como el tendon del cuadriceps Ie do funcio. 575·97. p. 2007.4: 737-43. En: Cairo/s M.96 es dar tiempo para 10 delirnitocion del proceso infeccioso y 10 estabili. Clara A. 92 Watelet J. Acin F. . 77:5 70·9. Braganc CA.II)JSTITUTO NACI • I' . EurJ Vasc Endovasc 5urg. Sokmict: T. Se presenta un listado de • Diagn6stico condiciones que impiden el manejo ambu- latorio y deben ser derivados para manejo • Tratamiento intrahospitalario y evaluaci6n por especia. familiares 0 amigos. su pareja. • Sospecha de osteomielitis. cuidados de la curaci6n. la rehabilitaci6n y la restauraci6n de la • Presencia de gas infiltrado tisular. • Celulitis ascendente 0 linfangitis. ciales. milia. Consistiro en valorar los aspectos psicoso- lia ausente. fundamental efectuar una valoraci6n in- tegral que permita recoger informaci6n • Descompensaci6n metab61ica grave. preocupaciones 0 deficiencias que po- drian afectarla. factores generales y locales que in- Huyen en la cicatrizaci6n y las condiciones • Ulcera Grado ~ III en la escala de Wag. AI iniciar la atenci6n de una persona rniciliorios adecuados. de la ulcera a tratar. con diagn6stico de pie diobetico. des- su familia y de la comunidad en que hidrataci6n. • Valoraci6n consumo de medicamentos. es vive solo. en el sentido del adecuado reposo. problemas. deraci6n el potencial de cicatrizaci6n. Requiere control estricto. La entrevista al usuario. permite E 'UlCERA DEl PIEDIABETICO "" . Ej: Ruralidad. personal y de su sistema de salud. dies. con el prop6sito de • Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 identificar las necesidades. etc. des: pia. ner. Ej: Pacientes con demencia de cualquier tipo y fami. de Glicemias mayores a 300 md/ dL. • Derivaci6n y coordinaci6n con el equi- listas: po de salud Criterios para la derivaci6n de pacientes a • Educaci6n centro hospitalario VALORAClON: • Paciente no colaborador. planificar y ejecutar las siguientes activida- cion del paciente y su familia en la tera. anuria. en espacio • calidad de vida del enfermo y de la fa- • Infecci6n en pcciente isquernico. Nivel de Evidencia 1 Grado de Recomendaci6n A Manejo de enfermeria en UPD Criterios de derivaci6n aCual es el manejo de enfermeria en una aCuando derivar a nivel secundario 0 ulcera de pie dicbetlcof terciario? EI manejo de enfermeria estero dirigido a EI manejo ambulatorio exige la participa. se desenvuelve. • Aspectos Psicosociales • Imposibilidad de realizar cuidados do. identificando quien es el extremidad inferior. pags.Noviem- bre / 2007. en esta franja de edad en la que los estu- tosa." de Heridas de Chile. FUNDACION INST U • • ••• . en que sis- tema de salud cotiza. De acuerdo a la expe. EI metabolismo mentos econornicos cuenta. • Volorccion de Factores Generales y Lo. Dado que las ulceros de extremidades in- cales que Influyen en la Cicotrizccion: feriores presentan su mayor prevalencia en La curccion de las heridas y ulceros no las personas mayores de 65 cfios y que es sucede siempre de forma normal 0 exi. EI papel que desernpefio un correcto Es importante conocer tornbien el nivel balance nutricional en la cicctrizccion de de rnotivocion del paciente para par. Hay varios factores locales y ge. No su autoestima y la percepcion de sus obstante y con relocion alas ulceros de la capacidades. la actividad En la entrevista se debercn recoger da- celular. deteriorando la coli- forme un perfil de la persona y obten. la circulocion es deficitaria. aSI como de la 2005 y 2012 en el Instituto Nacional hidrotocion corporal. dad-eficacia de la repcrocion tisular.?" do de rnolnutricion no esto bien estudiado. a orientar el tratamiento y la educccion la produccion de coloqeno esto disminui- del paciente. con que ele- la herida y la epitelizocion. to. 7Q Edicion.AETS . Mayo 2004. 97 Asociocion de Enfermerla Espanola. 10 que conduce a la contrcccion de tos como con quien vive. 10 que contribuiro es mas lento. influyendo que Ie perrnitircn brindar una otencion en todas las fases de la curocion porque adecuada. el impacto de un esta- cuidador principol. 77-78 98 Efectividad de 105 Apositos Especiales en el Tratamiento de 105 Ulceras par Presion y Vasculares» . recogiendo datos fidedignos cicotrizocion se ve enlentecido. la neovcsculorizocion. se reduce la capacidad de proliferocion celular. establecer una relocion de confianza reacciones de las eta pas del proceso que hace posible que el profesional se de cicotrizocion. se produce una perdido de elasticidad riencia clinico recogida entre los ofios y tonicidad de los tejidos. es un punto a tener en cuenta. una persona que Nutricion: La influencia de la nutricion en el vive sola y cuenta con escasos recursos proceso de cicotrizocion de la ulcera es a econornicos tendro un resultado mas menudo un factor olvidado en su tratamien- deficiente en su tratamiento. enfermos intervenidos quirurqicornente. dios establecen el mayor riesgo de malnu- nerales del huesped que rnodificon las tricicn. las heridas esto muy bien definido en los ticipar en su programa teropeutico. da. ga una informacion detallada y ex- Factores generales haustiva del estado psico-social y Iisico y los factores de riesgo a los que esto Edad: en la edad avanzada el proceso de expuesta. and Peacock. A.100. 101 Gray D. Ann. 105 Chvapil. EI deficit de vitami. 2007. 1999. Basel:NestecKarger. 2000. En: Sussman C. D. Adernos existe un au. triqliceridos y fibroplastos y un alargamiento de la fase zinc. 100 Salva A. Clinical Nutrition Update. vitaminas A. La des. 123-30. 176:469. c.Sintesisde evidencia 99. un retraso en la [ormccion de Iolico. Cooper P. (98) Grado de Recomendocion B La experiencia acumulada en los ofios de Lostejidos de las personas con exceso de otencion de pacientes con pie diobetico en tejido adiposo seron mas vulnerables al el INH muestra que en ellos es necesaria trauma y a la infeccion por su restringido una dieta mas alta en carbohidratos duran- aporte sanguineo. alb6mina. Mini nutritional assessment:research and practice in the elderly. La vitamina de proteinas retarda la cicotrizocion. provoca 10 que se explicaria en que la deficiencia un retraso en la cicotrizocion. E. Las personas oxigenaci6n sanguinea. Clin Nutr. zinc y calcio retrasa Nivel de evidencia 1.101. 2001. Nutrition and wound healing. (Ed. 10 que entorpece que aumentaron su consumo de proteinas y el metabolismo celular. Lunds. ccido de coloqeno. K y E que inter.. BIeda MJ. Surg. dicada para mantener los valores de glice- hidrataci6n provocoro disminucion de la mia en para metros normales. Nutrition and wound healing: what is the link? J Wound Care. La vitamina A es carbohidratos en las celulcs. cobre. 106 Davis. Tika.5(1 ):3-5.. J. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Clinical Nutrition Update.102. B. 102 PerkinsL. inflamatoria.. B1. B. M. Bates-Jensen B. . W.: Zinc and wound healing. Jr.5(1):8-10 103 Williams L.106. po tuvieron una cicotrizccion mas ropido. vienen en la sintesis de colcqeno. Nutritional assessment and treatment. 2000. Leaper D. pero C contribuye a la sintesis del coloqeno y cuando existe una cantidad suficiente de membranas vasculares. W. carbohidratos durante ese periodo de tiem- na C y otras como la A. la sintesis de coloqeno 105. un deficit de oxide ferroso. Bolivar I.Martin CN. son esenciales en el aporte de cminooci- debe indicarse un estudio analitico de los dos usados en la reqenerocion plostico de siguientes porornetros: la pie I provocan un retraso en la sintesis hemograma. En caso de que de la oxidccion. Kon P. The mini nutritional assessment in clinical practice. EI deficit de proteinas que este confirme un estado de rnolnutricion. .): Symposium on Zinc. 10(3):86-9. 2004. Por otro lado. Sweden. 104 PosthauerME. Prevalence of malnutrition in patients in general practice. In Zederfeldt.: A new approach to free control of esophageal stenosis.103.-" OE lA ULCERA DEL PIE DIABETICO ". La vitamina K es Se recomienda que en personas >65 ofios critica para la cocqulocion y la vitamina E de edad con ulcercs de una evolucion su- es un antioxidante que impide que las pare- perior a los 60 dies se realice una evalua- des de las celulcs se dofien por los efectos cion del estado nutricional. 2004.104 fibres de coloqeno en los procesos de epi- telizocion e inflcmccion. la utilizocion importante para el entrecruzamiento de las de las proteinas como Fuente de energia es 99 EdingtonJ. 15:60·3. te el 1er mes de tratamiento que la dieta in- mento de la tension en las suturas. Nutritional balance in wound healing. transferrina.. Wound care: a collaborative practice manual for health professionals. Madden. p. 199. M. causando una deficiencia en se acompaiia de alteraciones vasculares. colchicina. cian la inleccion. la proliferaci6n energla adicional en el organismo. Los sino por producir un retraso de la migra. estabili. disminuye el aporte sangulneo por va- La injeccion es la causa aislada mas irn- soconstricci6n y retrasa la epitelizaci6n. Otros de los medicamentos que influyen ne- tan bajos. 0 incluso teica.and Hunt. la diabetes cicatrizaci6n. La radioterapia cursan con sobreproducci6n de glucocor.(98) cicatrizados. cuerpos extraiios (suturas innecesarias 0 ci6n celular y alteraci6n de la sintesis pro. Humedad: Medicamentos: Es fundamental que en el lecho de la le- Los corticoides y sus derivados reducen la sion exista un ambiente hurnedo fisioloqico velocidad de sintesis de protelnas. La son los esteroides. que inhiben la quimio- curaci6n de las heridas y ulceros requiere taxis de los macr6fagos. ciclos- el primer mes de curaci6n si no consumlan porina. activan la degradaci6n del coloqeno observ6 episodios de hipoglicemia durante y tienen efectos inmunodepresores. Ann. destruccion del tejido de granulacion. 2008. Los vasoconstrictores aumentando el riesgo de hipoxia tisular y el locales alteran las defensas locales y poten- desarrollo de infecciones locales y sisterni. los fragmentos de acero. Si los dep6sitos de gluc6geno es. aumento de su sintesis y ci6n no s610 por la malnutrici6n asociada. las protelnas se degradan para gativamente en el proceso de cicatrizaci6n satisfacer las necesidades enerqeticcs. la formaci6n de tejido de todo en pacientes con ulceros grandes de granulaci6n y la regeneraci6n epiderm i- mas de 10 cm de extensi6n. en los que se ca. Surgelin North Am 1997. cion de colcqeno.77:637-50 FUNDAC16N It!STITU 0 ACI .F": (98) de colcqeno. favorezca la migraci6n la reacci6n inflamatoria normal.p. Alcohol: porque produce disrninucion de la forma- EI alcoholismo cr6nico retrasa la cicatriza. responsables de la fase inflamatoria de la genaci6n tisular esto reducida. procesos suprarrenales 0 hipofisorios en tejidos contaminados. constituyen obstcculos para la hipoxia de los tejidos y altera la formaci6n curccion. especialmente las tejidos que perjudican la cicotrizccion e in- que afectan a la formaci6n yestabilizaci6n cluso provocan dehiscencia de tejidos ya de la fibrina. sobre de fibroblastos.. 167:324. Surg. la reporccion tisular.K. por 10que deben evitarse cas. La perdido aguda de sangre produce de hueso). que inhibe la sintesis de cantidades adicionales de carbohidratos.II minima. coagulopatlas. promue- 107 Ehrlich. Wound infection. tiene efectos agudos y cronicos sobre los ticoides. H. 107 celular y la rcpido reepitelizocion. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. vidrio. (exudado escaso) que prevenga de la de- zan las membranas lisos6micas e inhiben secocion celular.: Effects of cortisone and vitamin A on Wound healig. colcqeno. 108 Robson Me. portante de retraso de la cicotrizccion. alteran la normal respuesta de las celulos los bordes eston a mayor tensi6n y la oxi. T. (98) Enfermedades: Los quirniotercpicos e inmunosupresores En procesos endocrinos como la obesidad. Tabaquismo: Factores locales La nicotina interfiere en la fase inflamato- Infecci6n 0 cuerpos extraiios: ria. !" 109 Dyson M. Churchill Livingstone Edinburg 1979. Wound Repair Regen 2007. Estos deben prote- ci6n es la incorrecta tecnico para efectuar ger de infecciones secundarias y evitar la un arrastre rneconico en ellecho de la heri- exposicicn de contaminantes toxicos. Mackay C. Faria Of.!" colcqeno. Hunt TK. 115 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de 105 Heridas y Ulceras. cada 7 dies en la lesion 0 diariamente por to terrnico. Ledingham 1M. Vo14. Preuss S. II va la angiogenesis y la sintesis de tejido co. mantener ambiente cos autorizados en Chile son la sulfadiaci.!'? caracteristicas mas importantes de 105 ap6- Medicamentos y soluciones topicas: sitos son: remover el exceso de exudado EI uso de medicamentos en el lecho de la y componentes toxicos: mantener la hume- herida 0 ulcera provoca una destruccion dad en la superficie de la lesion. J Invest Dermatol 1988. intercambio gaseoso. En Jamieson & Kay's Textbook of Surgical Physiology. Regulation of wound-healing angiogenesis -effect of oxygen gradients and inspi- red oxygen concentration. no superior a tres dies.5:310-22 DO DE lA ULCERA DEL PIE DIABETICO . Ministerio de Salud. con uso dentro de la lesion. proteja la herida 0 ulcera del periodos cortos. (cara) curan mas rcpidornente que las de amonios cuaternarios.111 no fue posible retirar con la solucion sali- na. de opositos que existen en el mercado na- Otro de 105factores rneconicos que influye cional e internacional para el manejo de negativamente en el proceso de cicatriza- las heridas y ulcercs. 112 Knighton DR. et 01 :wet wound healing. 109.91 :434-9. Surgery 2001 . ropido que las heridas mas grandes cau- sencia de materia orqcnico y destruyen el sadas por traumatismos no penetrcntes. Chemokine and inflammatory cytokine changes during chronic wound hea- ling. permitir el del colcqeno y resistencia a su uso. 110 Forrester Jc. Las soluciones de povidona. 1-14. Young S. Chile. Vol 7. 20".!" na de plata en 105grandes quemados para mantener controlada la colonizocion y el EI tamaiio. proporcione aislamien. Plast Reconstr Surg 2002: 110: 1680. 116 Fivenson Of. 111 Vranchx JJ. al igual el correcto uso de 105 innumerables tipos que una rnovilizccion precoz de la lesion. terrnico y no producir trauma al retircrlo.110.Slama J. 9 ed. 111:21 05 114 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de 105 Heridas y Ulceras.114 Factores mecanicos: Una mala cplicocion de un vendaje en la Apasitos: lesi6n provoca una disrninucion de nutrien. mejore la rniqrocion de leucocitos cada principalmente para la piel. 3. 2000. Es fundamental conocer y capacitarse en tes y oxigeno en la herida 0 ulcera. Las pe- ccido ccetico estcn prohibidas en las he. Nickoloff BJ.. Plast Reconstr Surg 2003.8 % que se usa en rida: 61ceras de pie diobetico para controlar 105 Las heridas de areas muy vascularizadas anaerobios. Pendle CI. Los uni. trauma al retirar el oposito y no permita la siempre que existan cuerpos extra nos que formaci6n de costra. Chile. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair. agua oxigenada y areas poco vascularizadas (pies). Tratamiento Integral Avanzado de 10 Ulcera Venosa. La solucion de clorhexidina al 2% esto indi- nectivo. Wound healing and fibrosis. la locolizacion y la clase de he- gel de metronidazol al 0. Apositos 0 Coberturas Ministerio de Solud. Eds.90:262-70 113 Misra A: Use of Povidone Iodine for dressing wounds. Silver lA. Las da 0 ulcero. queries lesiones intencionadas curan mas ridas y ulceros porque se inactivan en pre. 50 % <50 .3 em >3 em Exudado Ausente Eseaso Moderado Abundante Muy eantidad abundante Exudado Sin Seroso Turbio Purulento Purulento ealidad exudado hernotico gangrenoso Tejido Ausente <25 % 25 .25 % <25 % granulatorio Edema Ausente + ++ +++ ++++ Dolor 0. Tabla 3. Se recorniendo opli- caracterfstieas de 10 lesion de acuerdo a car el Diagrama de Volorocion de Ulcera diez porcrnetros establecidos que perm i.1 em > 1 . TABLA 3.Volorocicn de 10 Ulcera del Pie Diobetico evolucion. DIAGRAMA DE VALORACION DE LAS ULCERAS DE PIE DIABETICO GRADO 1 2 3 4 5 i Aspeeto Erimatoso Enrojeeido Amarillo Necrotico Necrotico pclido qrisoceo negruzeo Mayor 0.1 2-3 4-6 7-8 9 . Patricia Morgado A.50 % >50 -75 % >75 % esfacelado o necrotico Tejido 100 % 99 -75 % <75 .M. Cecilia Leal.10 em > 10 em extension Profundidad 0 >0 . Isabel Aburto T.10 Piel Sana Descamada Erimatosa Macerada Gangrena eireundante I E.3 cm >3 .u.1 em > 1 .U.I E. Adoptocio«: E.2 em >2 . Esta volorccion esta dirigida a los pacientes con ulcera de pie diobetico Esto dirigida a identificar y describir las neuropotico y mixta. • • • • • •• •• .6 em >6 . de Pie Diobetico coda 30 dies y coda 10 ten tipificorlo y Ilevar un buen control de su dies cuando esto infeetado. puntaje se observa en la Tabla 50 UlCERXDEI PIE DIABETICO =.<'>.en la Ficha de Registro de Volorccion do al cual se closificc la ulcera y se aplica de Ulcera de Pie Diobetico. - . Tabla 40 un protocolo de curocion avanzada..zPara que sirve y como se oplico el Diagrama de Vclorccion de Ulcera de Pie Establece 10 para metros de evoluocion. se de- EI "Diagrama de Volorccion de Ulcera de ben registrar las observaciones y medicio- Pie Diobetico" otorga un puntaje de acuer- nes . per- mitiendo evaluar la evolucion de la lesion La closilicccion de la ulcera de acuerdo al desde su inicio hasta su cicotrizccion. cada uno de los cuales se valoriza en una • Diobeticof escala de 1 a 50 AI realizar la volorocion de la ulcera en base al Diagrama. FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERA DE PIE DIABETICO ANTECEDENTENTES PERSONALES Nombre Fecha Rut Edad Diagnostico Sexo o Mujer 10Hombre Peso Fono indice de Masa Corporal o En/loquecido o Normal o Sobrepeso o Dbeso Ficha Clinica Tiempo de evoludnn de 10 lesion Afios/Meses/Dias ANTECEDENTENTES MORBIDOS Diabetes 0 Ixnmenes 0 Hipertension 0 Hematocrito 0 Dislipidemia 0 Hemoglobina 0 Cancer 0 VHS 0 lnmunodepresion 0 Albuminemia 0 Tabaquismo 0 Creatinina 0 Insuflciencia venosa 0 HB glicosilada 0 Insuflciencia arterial 0 Cultivos 0 Dtros 0 Dtros 0 MED1CAMENTOS ANTECEDENTES PSICO SOCIALES Hipoglicemiantes 0 Estado civil o Soltero Casado o OViudo o Seporodo Insulina 0 Trabojo o Activo Cesante o OJubilodo Antibioticas 0 Prevision o Fonasa Isapre o Particular o Tratamiento anticoagulante 0 Vivienda OVive solo OCon OCuidador familiar Corticoides 0 Damicilio Comuna Dtros .II TABLA 4. 0 VALORACION Fecha Aspecto 1 234 5 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 234 5 1 234 5 Diametro 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 3 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 345 Profundidad 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Conti dad de exudado 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 2 345 Calidad de exudado 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Tejido esforelndo/netretlm 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Tejido granulatorio 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Edema 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 12345 1 23 4 5 1 234 5 Dolor 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Piel Circundante 1 23 4 5 1 23 4 5 1 2 345 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5 Puntaje Grado de 10 Ulcera Agente utilizado Aposito 0 cobertura Tipo de fljacion Nombre evaluador Instituto Nacional de Heridas •••• . Cecilia Leal. Liverpool: The University of Liverpool. Deportment of Nursing. Dressings for healing venous leg ulcers. • Grado 1= 100 15 puntos Grado 2= 16 a 26 puntos Grado 3= 27 a 37 puntos Grado 4= 38 a 45 puntos Grado 5= 46 a 50 puntos Nota: Para apreciar cambios significativos en 10 evaluaci6n de 10 ulcera es recomendable valorarlas coda 30 dias sin infecci6n y coda 7 a 10 dies can infecci6n. Fig. Use of ulcer size and initial responses to treatment to predict the healing time of leg ulcers. Ministerio de Salud. Eritematoso: Aspecto rosado polido. A igual porcentaje de color. fragil. 3. 118 Irion G. (114. Michaels JA. Feridas. . Aspecto: Evoluo el color que predomina en la lesion en el momento en que se retiran los oposi- tos.3:CDOOI103. Fig. 2005. 2005.303.119. Nelson EA.U.U.9.I E.117) 1. siendo el menos complejo el color eritematoso y el mas complejo el color necrotico-neqruzco. Guanabara Koogan. Lochiel R.M. Rio de Janeiro. 15:299. Cochrane Database Syst Rev. J Wound Core. 2006. DE'fA"UlCERA DEL PIE DIABETICO ~-. Adoptocion: E. 2006. 120 Palfreyman SJ. Dodds SR. Patricio Morgado A. Isabel Aburto T.121. Novas Abordagens. 2. 117 Serie de Guias Clinicas Niunero 6 "Curacion Avanzada de las Ulceras del Pie Diobetico". Enrojecido: Tejido de color rojo brillante can perdido de la epidermis. 119 Prince S. 121 Cullum N (1994) The nursing management of leg ulcers in the community: a critical review of research. sin perdido de la integridad cutoneo. E. Menejo Clinico e Atlas em Cores. se valoriza el mas complejo.120. DEFINICION DE TERMINOS 118. humedo. Mayor Extension: Utilizar una regia plosticc. 7. 5. si no esto esteril antes de su usa 0 utilizar reglas de carton desechables. muy dilicil de recortar. Esto tombien aplica cuando hay mas de un ortejo comprometido. Fig. En caso de coexis- tir dos ulceros separadas por mas de tres • •• cm. Necr6tico grisaceo: Presencia de tejido muerto. de consistencia semi-blanda. Amarillo Pa/ido: Tejido de color blanco 0 amarillo pclido. Fig. Si la extension es mayor a 10 cm.. facil de recortar.~"~"'~======~ . con humedad escasa. 6. seco. Fig. se miden independientemente. A veces cuesta recortar- 10. 2. se cpli- core el maximo puntaje. duro. la que debero limpiarse previamente con alcohol. 4. La rnedicion se ejectuc de borde a borde de la ulcera en el eje de mayor extension. Necr6tico negruzco: Tejido muerto. se coloca la regia sobre las dos ulcercs y se mide como una sola. si estcn separadas por menos de 3 cm. Fig. de color gris opaco. de color negro opaco. ---~I'~~'. se debe desbridar antes de evaluar la profundidad. de color blanco 0 rojo. pinza 0 hisopo milimetra- do. Abundante: EI oposito primario esto totalmente hurne- do. Si esto no es posible. lIegando a la rnccerccion de los bordes de la ulcera. traspasando el exudado al cposito se- cundario en 50% a 75%. Escaso: EI oposito primario esto hasta 50% hume- decido. liquido espeso. tornbien se Ie asigna el maximo puntaje. verdoso. LCERA"DElYIE DIABETICO ~t·_ . Muy Abundante: Tanto el cposito primario como el secunda- rio eston totalmente empapados. de color verde 0 rillo claro. 10. transparente 0 de color ama. con trozos de tejido necrotico. 9. cremoso. liquido mas espeso que el anterior.3. Cuando se evoluo el exudado posterior al uso de cpositos interactivos. Si existe com- promiso de hueso. hay que conocer el comportamiento Turbio 0 hem6tico: de estes frente a los exudados de la lesion. Si la ulcera tiene tejido esfacelado 0 necro- tico. 5. Exudado calidad: Purulento: Sin exudado: liquido espeso cremoso de color amarillo- no existe presencia de liquido. se Ie csiqnorc el maximo puntaje. Profundidad: • •• . bioactivos 0 mixtos. 8. Para la rnedicion se utiliza un hisopo cornun. Fig. Exudado cantidad: Ausente: EI cposito primario esto seco al retirarlo. Fig. 4. Fig. Moderado: EI oposito primario esto 100% humedeci- do. cafe. Seroso: Purulento gangrenoso: liquido claro. colocondolo en el punto mas profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel. dificil de retirar. 12. obtendro el maximo puntaje. corn- 11IIIII FUNDACION INSTI UTO NACIONAl DE '1_.Tejido esfacelado 0 necrotico: EI tejido esfacelado es blanco amarillento. 13. AI igual que la anterior. presion sobre la ulcera. Este Item es inversamente proporcional al anterior. Dolor Es el resultado de la eloborccion cerebral de los mensajes generados en el sitio de 10 ulcera por estirnulocion de las termina- ciones nerviosas. Fig. 8. la piel se hunde le- vemente. EI tejido necrotico es de color negro. _ . afectan- do tornbien la pierna 9. Tejido de qronulocion: Es tejido conectivo. duro. Si abarca mas del 75% de la lesion. Sus causas pueden ser: inllcrnocion. Fig. Edema ++++: el pie esto totalmente edematoso. 14. 11. Edema +: al presionar con la yema del dedo indice alrededor de la ulcera. se mide en porcentaje. facil de recortar. 7. Edema: Ausente: no hay liquido subyacente alrede- dor de la ulcera. humedo y fragil que presenta la ulcera en la fase prolifero- tiva de la cicotrizccion. Fig. rojizo. Edema +++: el 100% de la extremidad inferior esto ede- matosa. 6. Ambos tejidos se ubican sobre la ulcera y su cantidad se mide en porcentaje. Edema ++: el 50% de la extremidad inferior esto ede- matosa. Fig. EI mayor puntaje se asigna a la ulcera con <25% de tejido granulatorio. Se mide a troves de la presion dactilar. hurnedo. P? o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 122 Medicion del Dolor. antidepre- 10 evaluaci6n asignar un valor nurnerico al sivo y cuonto logra dormir. 16. Pontificio Universidod Cotolico de Chile. 15. "sin dolor". general. Tombien siente en ese momento. 10 que escala consultando cuonto dolor siente en Ie permite a la persona que esto realizando la noche. Fig. este Item de la valoraci6n es que expresa "sin dolor". N° 3. de largo. la influye el umbral del dolor de cada uno de linea esto numerada del 0. Vol 23. conectados a • ventilaci6n meccnicc.Huskinsson. cuyos rentes grados de dolor. que es el dibujo una linea horizontal sin nurneros. si necesita onolqesico. el dolor se volorcro con el puntaje maximo del Dia- La medici6n del dolor se puede realizar grama de Valoraci6n de la Ulcera de Pie con puntaje de uno a diez utilizando la Es- cola Visual Ancloqo (EVA) 0 Metodo Visual Diobetico. y el otro extre- muy controversial y dificil de rea Iizar. poroplejicos y en ul- mentan con los estados emocionales."peor dolor que haya sentido". Fig. Ancloqo de Scott . de una serie de caritas que expresan dife- mente de 10 cm.bios de cobertura. nifios y patologias psiquiotricos. En pacientes con paraparesia. exposici6n otrnosferico o complicaciones de la ulcera. es- mo "peer dolor que haya sentido alguna vez". se puede te en presentar al paciente una regia con utilizar la escala pict6rica. extremos eston delimitados por una marca En general. La persona debe marcar un punto en pecialmente en pacientes con ulceros de la linea que indique el grado de dolor que pie diobetico neuropcticos puros. al los pacientes. Por el reverso. 1994 l -ERA:DEl PIE DIABETICO . ceras de Grado III 0 superior. Este consis. Boletln de 10 Escuelo de Medicino. Se recomienda aplicar esta 10. grado de dolor evclucdo. las que au- En pacientes inconscientes. que puede pre- sentar crepitos a la palpaci6n. 18. . con calor local. las que pueden extender la lesi6n 0 dejar secuelas. Fig. 20. fragil y dolorosa. Si se ocornpofio de calor local puede ser signo de infecci6n. fragil. 21. Fig.Pie! Circundante: La piel cercana a la ulcera puede sufrir alte- raciones de la integridad cutoneo por efec- tos rneconicos 0 relacionados con el proce- so inflamatorio. Fig. hu- meda. Pie! Eritematosa: La piel se observa enrojecida. La piel se observa blanca. Pie! Descamada 0 pigmentada: La piel descamada es la exfoliaci6n de las celulos queratinizadas de tornofio variable. blanco 0 tostado que indi- ca sequedad de la piel y propensi6n a grie- tas y fisuras. Fig. irritada. 19. Fig. enrojeci- miento y a veces de color oscuro (morado o cafe). color plateado. Pie! Macerada: 5e produce al estar en contacto con el me- dio humedo. 17. con epidermis que se elimina espontoneornente. Pie! Gangrenada: Piel inflamada. Pie! Sana: Piel indemne. • EI box de curccion debe ser comedo y • Registrar los hallazgos en el momento tranquilo. • La closificoclon de la ulcera del pie dia- • Evaluar cada Item del Diagrama duran- betico en base al Diagrama sera la pri- te el proceso de curocion.. ridos en esta Guia. • Aplicar el Diagrama cada 30 dies • Una vez que todos los Items eston eva- para observar clara mente el proceso luados. del die. no se debe aplicar este Diagrama a personas con ulceros dolor tiene en la noche y no cuando 10 de pie diobetico isquernico critico. • La sala de procedimiento debe estar • Se debe aplicar la Escala Visual Ana- correctamente iluminada. conocer cuantitativa y cualitativamente da cada 7 a 10 dies y una vez que el a que closificccion de la ulcera de pie paciente haya salido de la inleccion. y necrotico presenta la lesion.Recomendaciones clinicos para oplicocion del Diagrama. EI primero se re- pacientes que presenten alguna lesion fiere al color que predomina y el segun- en los pies entre el tobillo y los ortejos do a que cantidad de tejido esfacelado y que sean neuropcticos 0 neuroisque.P~ IA'ULCERA DEL PIE DIABETICO . evcluccion y manejo de los pacientes isquernicos corresponde al medico. En caso de ulceros de Items. Ministerio de rio algun onolqesico. Chile 1997. Las alteraciones circula- quienes se les debe realizar curccion torias se yen mas afectadas al terrnino tradicional y derivar a especialista. • es recomendable aplicar los primeros Estas recomendaciones han sido elabora- Diagramas ocompoficdo de profesio- das a partir de la experiencia clinico reco- nales con mas experiencia. dosis para dormir. Referirse a loga (EVA) corroborando este resultado "Pauta de Autorizocion Sanitaria para con el suefio de la noche. • Si no se tiene experiencia en la aplica- cion de este instrumento de evcluocion. mera etapa para la oplicccion de los • Se requiere una regia flexible. se suman los puntajes de los 10 de cicctrizccion. diobetico corresponde. EI puntaje obtenido perrnitirc re- pie diobetico infectadas. si es necesa- Salas de Procedimiento". Su cplicccion permite a la en- • La suma de los porcentajes de tejido es- fermera clasificar la ulcera y aplicar un facelado 0 necrotico y de granulacion protocolo de curccion avanzada. mentos de curocion necesarios. de que tipo y que Salud. continuar cada 30 dies. debe referirse cuonto • Sequn protocolo. a eston curando. La debe ser el 100% del tejido. gida por el Instituto Nacional de Heridas de Chile entre los cfios 2005 y 2012. • AI consultar el grado de dolor que tie- ne el paciente. a veces protocolos de curocion avanzada suge- una lupa (de mano 0 de pie) y los ele. micos. 'A ~. en que finaliza el procedimiento. se recomien.. • No confundir el Item "aspecto" con la evoluocion de la cantidad de tejido es- • EI Diagrama de Volorocion de la Ulce- ra de Pie Diobetico se aplica solo a los facelado y necrotico. Agua bidestilada los resultados de los cuales es responsable la enfermera. es el elemento de eleccion en la ma- aQue es una Curocion Avanzada? yorio de los establecimientos asistenciales del pais y del mundo. Curoci6n y Toma de Cultivo. no se deben uti- Es el lavado 0 irriqccion de la ulcera del lizar para este proposito. por 10 tanto. 724 Ayello EA. soluciones de dakin. Lavado con jeri nga reproducido. La frecuencia 1994. dejando como cobertura un cposito Health Care Policy and Research (AHCPR). la cicotrizocion Cualquiera de ellos alcanza la misma con- total a troves de la curocion avanzada de centrocion plcsmotico y los tres presentan un pH neutro que no altera el proceso de heridas. Solucion [isiolcqicc al 9% la base para la seleccion de las intervencio. son toxiccs para los aQue es el Arrastre Mecanico? fibroblastos y. 2000.2000. Duchoterapia de pacientes en quienes el objetivo princi- 2. Sequn las directrices de la Agency for gica. FUNDAClON'INSTTUTO ACiO AlD . Es un procedimiento que se realiza limpian- do la herida 0 ulcera con solucion fisiolo. por su costo y efecti- diobetico vidad.Dioqnostico de Enfermerla aQue elementos se utilizan para efectuar el arrastre rneconicof aPor que es necesario el dicqnostico de enfermeria en la ulcera de pie dicbeticof Se recomiendan tres elementos: EI dioqnostico de enfermeria proporciona 1. bioactivo 0 mixto. incluidas las de povidona Arrastre Mecanico yodada. Implica escoger la so- lucien adecuada y los medios rneconicos Existen cinco tecnicos diferentes para este para su oplicccion sin lesionar el tejido fin: de cicotrizocion. en especial en este tipo 1. Ministerio de Sa/ud. (1231 Curccion avanzada de las ulceros del pie La solucion Iisiolcqico. utilizando un protocolo estandari- cicotrizccion en la ulcera de pie diobetico. Lavado con jeringa yaguja para ulceros de pie diobetico infectadas. en este caso. Muchas de las soluciones que en el pasado de la curocion depende de las condiciones se hobion utilizado para lavar las ulceros de la lesion y del cposito eleqido. 2. es el agente limpiador preferido. Lavado con matraz pal sera proteger las celulos que se hayan 3.. ccido cceti- co y agua oxigenada.F" pie dicbetico para eliminar los agentes aCual es la tecnico para realizar el contaminantes que pueden actuar como arrastre meconicof Fuente de infeccion. Hidroterapia 723 Serie de Guias C/inicas Niunero 2 "Arrostre Mec6nico. and Wound Core 7(5): 78. interactivo. (1231 5. . Solucion Ringer Lactato nes de enfermeria que perrnitircn alcanzar 3.. zado sequn closificccion de la ulcera. Este procedimiento es ideal 4. A critique of the AHCPRS consumer guide "Treating Pressure Sores".!" de pie diobetico. En algunos centres de salud se utilizan las duchas tradi- cionales instaladas en los banos. GTRRGS. Fig. 125 Rodeheaver GT. pre- dos I y II.F" 20 0 35 cc y una aguja NQ 19. Chronic Wound Care. IV y V. Fig. En el mercado chileno tornbien existen ro- ciadores para efectuar esta tecnicc. regulando la cantidad a utilizar con la lIave de paso. Es la tecnico de eleccion frente a ulcercs de (123) pie diobetico Grados III. Este nivel de 2Que es la duchoterapia? presion permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de qronulocion. Esta modalidad se usa cada vez mas en los servicios de emergencias o consultorios por las malas condiciones hiqienicos en que ingresan los pacientes. efectuan- do la duchoterapia con agua potable y a continuocion tecnico csepticc con solucion • • lisioloqico. Hasta el momento no se han reportado in- fecciones por el uso de agua potable. wound irrigation. wound disinFection. que entre- gan una presion de 2 kg/cm2. previa desinleccion con alcohol. zAOODfLA ULCERA DEL PIE DIABETICO . ya que no dofio el tejido en reproduccion porque la presion que se alcanza no sobrepasa los 3 kg/cm2. Recordar que sobre 4 kg/cm2 hay destruccion celular.En: Krasner 0.(123) Tecnica Existen varias formas de realizar la ducho- terapia. 22.200 1. 23. Wayne:Health Management. II De todas elias. aguja? pia y lavado con jeringa con aguja. EI ideal es utilizar una jeringa de siones efectivas y seguras para no destruir las celulcs en reproduccion. es utilizar un matraz riqido de solucion [isioloqico al que se Ie realizan 20 a 30 orificios con una aguja nurnero 19021. Wound cleansing. Una de ellas es usar una ducha de poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero. Una manera sencilla y de bajo costa de fabri- car una duchoterapia artesanal. cuyas Se utiliza en ulceros de pie diobetico Gra- presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm2. en el caso de las ulceros del 2En que consiste el lavado con jeringa y pie diobetico se recomiendan la duchotera. aun- que son de mas alto costo. 24.Tecnica Se utiliza una jeringa de 20 0 35 cc con una aguja nurnero 19. contiene un emoliente Solucion de Polihexanida con Betaina: esta que permite eliminar las grasas 0 los cuer. La polihexanida es menos 3 minutos. Management of foot lesions in the diabetic patient. ya que este altera el tejido de de tal forma que Ie impide mantener sus cicotrizocion. destruye los gram ne- gativos y positivos. wound irrigation. que representan los potoqenos predo- minantes. GTRRGS. rornpiendose la pared 126 Town JB. con carga."? de amplio espectro. para eliminar el detergente de la sistema bioloqico (bacteria) se ve afectado clorhexidina. 25. 127 Rodeheaver GT. Para que esto no ocurra se recomienda el arrastre meconico con solucion [isioloqico puede ser por un periodo mayor a 3 dies. Fig. con la finalidad de disminuir la car- Clorhexidina jabonosa al 2%: cntiseptico ga bacteriana de la ulcera y de la piel. y cols. En Rutherford R. Quinta Edi- cion. Fig. solucion limpiadora tiene polihexanida al pos extraiios de las lesiones. otroido y acumulada por otras sustancias lavar abundantemente con solucion [isio. Wound cleansing. el loqico. se debe formar abundante espuma interoccion electromagnetico entre cargos en la lesion y dejarlo actuar sobre esto a 10 [otroccion -repulsion]. Comienza 1%. wound disinfection. Sounders. Wayne:Health Management. actuar a los 3 minutos y tiene un tiempo Tiene un efecto sinerqico: su mecanismo residual de 6 heros. Ghronic Wound Care. 2000.'?" AI aumentar las bacterias se produce un aumento de las metaloproteasas. 2001. y cdernos algunas soluciones que ayudan por su toxicidad en los tejidos. AI utilizar este pro. la que se carga con solucion fisioloqico. La aguja con jeringa se coloca a unos 15 cm. Vascular surgery. aQue otros elementos existen para disminuir las colonias? Las ulceros de pie diobetico se colonizan ropidcrnente en un par de dies. Mas de 50% de las ulcercs infectadas contendro bacilos gram negativos oerobicos y el otro 50% alberga- rc especies oncerobicos. 10 que hace que la etapa inflamatoria se perpetue. de la lesion. de cccion esto basado en el principio de ducto. Si se utiliza diariamente no funciones naturales. Se puede a mantener controladas las bacterias: utilizar cada 7 dies con las mismas precau- ciones. como consecuencia de ello. . Posteriormente. La rnoyorio de las infecciones son polimicrobianas. la- vando la ulcera en toda su extension. betcino 1% y agua purlficodo al 1%. En:Krasner 0. especial- mente con Estaphylococcus y Estreptococ- cus. tornbien se puede utilizar duchotera- presencia de materia orqonico (sangre. tapa esteril y no puede ser guardado se debe hacer mediante tocaciones con por mas de 24 horas. Instituto Nacional de Heridas. individual. A practice-oriented recommendation for treatment of critically colonised and locally infected wounds using polihexanide. especialmente cuando se requiera proteinas. eliminar. se debe elegir s610 un cuadrante presupuestarios la soluci6n no se puede del matraz para hacer los orificios. lavado el paciente. • La irrigaci6n a alta presi6n y la limpie- aumentar la lesi6n por destrucci6n del za mediante fricci6n con algod6n es- tejido en reproducci6n. Chile. Se utiliza despues de efectuar el arrastre rneccnico. establecidas fecha y hora de apertura. incluso. 7:27-33. nes en frascos 0 bolsas individuales 0 eliminar la soluci6n restante si se utili- • AI efectuar una duchoterapia artesa- zan matraces grandes. TEGRAL AVANZADO bE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO ""':: " - . Fig. el envase debe cerrarse con • Si se necesita secar la piel periulceral. pia. En el caso de efectuar una duchotera- • EI uso de t6rulas de algod6n 0 de gasa pia artesanal. J Wound Technol 2010. sin lavar la ulcera. En pacientes con piel descamada se sugiere hacer el mismo procedimiento en la lesi6n y en la piel pe- riulceral. uso y eliminarse de inmediato una vez ra esto contraindicado actualmente. Si por motivos nal. tan contraindicadas en la limpieza de ulceros de pie diobetico por interferir • Los insumos utilizados deben ser de uso negativamente en el proceso de cicatri. 2005·2012 128 Dissemond Jet 01. luego se retira la gasa y.128 lavado de la piel periulceral. Se debe dejar t6rulas de gasa. Las betainas son tensoactivas can excelentes propiedades de limpieza y descontaminaci6n. En pacientes con tejido esfacelado 0 necr6- tico se recomienda efectuar este procedi- miento en cada curaci6n. se procede a aplicar el ap6sito primario. EI ideal es usar las solucio- zaci6n. sin friccionar. Se aplica so- bre la lesi6n con una gasa impregnada en el producto por lOa 15 minutos. tecnico de duchoterapia. esto debe ser de un solo para el secado 0 la limpieza de la ulce. etc).bacteriana. • En las ulcercs de pie diobetico infecta- das la mejor forma de limpiar es me- diante el arrastre rneconico suave con * Experiencia Clinico. La polihexanida con betaina ac. • En ulceros de pie diobetico Grados I y tuo sabre bacterias y hongos y tornbien en II. 26. Recomendaciones clinicas * • Un arrastre rneconico muy enerqico puede producir hemorragia 0. Vol 3. et 01. persona para realizar el arrastre rneco- nico 0 retirar los cuerpos extrofios. Debridamiento y Manejo de Heri- das Infectadas. Assessment and Management of Venous Leg Ulcers. Ministerio de Salud. solicitor 10 ayuda de otra • La limpieza debe realizarse inicialmen- te y en coda cambio de oposito. 131 Registered Nurses Association of Ontario. 2000. 0 una vez coda 7 dies. 10 piel periulceral. a troves de polihexa- nida con betoino 0 clorhexidina jabo- • Ante una ulcera sangrante. 2000. Wound Repair Regen. una vez 01 die. o infectadas por periodos cortos. trientes necesarios para 10 cicatriza- cion. EI desbridamiento en las ulceros de pie diobeticol'" • AI utilizar clorhexidina jabonosa 01 2 %.131.cf 130 Falanga V Classifications for Wound bed preparation and stimulation of Chronic Wounds. alto grado de toxicidad.5( 1).132. KLondon: Center for Evidence Based Nursing and RCN. Quan-Titative microbiol Infect Dis. tres Grado de Recomendccion A. The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practical Guideline. no es necesario utilizar polihexo- 10 ulcera y 10 Ilegada de los micronu- nida con betoino en coda curccion.inheridas. Thornhill-Joynes M. 2006. Si existen cuerpos Sintesis de evidencia extra nos 0 contaminantes. 2008. Procedimiento que consiste en 10 elimina- • Si es necesario soltar el tejido esface.130. Instituto Nacional de Heridas. deben ser (1171129.133 eliminados sin dejar de comprimir.Ginunas Vj. 2004. Una solucion caliente produce • Se debero bajar cargo bacteriana una vcsodilctccion que facilita 10 he. esto se puede colocar directamente 2Que es desbridar? en 10 lesion 0 mediante un cposito. a excepcion duchoterapia 0 jeringa de 20 a 35 ml de 10 clorhexidina jabonosa 01 2%. principal es detener 10 hemorragia me- diante cornpresion. retardando 10 cicotrizocion. cion del tejido esfacelado 0 necrotico en lado 0 necrotico.8(5):347-52. . el objetivo nosa 01 2%. 132 Sapico FL. 321-8 133 Royal College of Nursing. 134 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras. Las solu. ciones fries producen vcsoconstriccion • Cuando exista solo tejido de granula- que impide una limpieza adecuada de cion. Toronto:RNAO. damiento. una ulcera por medios quirurqicos 0 rnedi- 129 Estudio Clinico "EI Efecto de 10 Polihexanida con Betaina en el Biofilm de las Ulceras Venosas" . Si es necesario. cuyo uso es controversial. recornendon- dose en ulceros de pie diobetico sucias Nivel de Evidencia 1. con aguja nurnero 19. • Como norma se recomienda utilizar so- • Losontisepticos no estcn recomendados lucien fisioloqico. para realizar arrastre rneccnico por su • La presion efectiva es de 1-4 kg/cm2. www. se puede utilizar poli. Chile.• Las soluciones utilizadas en arrastre hexanida con betaina antes del desbri- rneconico deben estar tibias. coda 7 dies tanto de 10 lesion como de morragia. dies maximo. 1986. iCuando no desbridar? Ulceras de pie diobetico no infectadas. 0 tijera u otro instrumento afilado. Por su efi. ulcercs en prepa- rocion para injerto. disponibilidad. do. un procedimiento invasive. eficacia. paciente terminal y los de realizar aunque 10 ulcera este infecta- pacientes con isquemia vascular. Es un rnetodo rcpido y efectivo que se pue- ci6n de 10 ulcera. o hiperosrnotico. exudado que presente. iQue es el desbridamiento qulrurqlcof Recomendaciones clinicos" Consiste en eliminar el tejido esfacelado 0 • Por el riesgo de lnleccion. 27. II cos. selectividad. por 10 que se debe realizar o hiperosrnotico. Fig. con el objetivo de obtener un tejido limpio que permita 10 cicctrizccion. con un desbridamiento medico outolitico sencia del dolor. li- bres de cuerpos extra nos. ej. lizar tecnico csepticc. utilizar algun onolqesico 20 minutos antes del gico 0 sola de procedimiento. ulcera de pie diobetico * Experiencia Clinico. es semiselectivo porque 01 realizarlo se destruyen vasos sangulneos sanos. tiene riesgo de injeccion por ser En nuestro pais se utilizan dos tipos de des. to cuando el objetivo general del cuidado para el paciente no considera 10 repara. cuyo usa dependerc del costo-efectividad. intencion con mas de 30% de tejido esfa- Tampoco se recomienda el desbridamien. es iQue tipos de desbridamiento existen? dolaroso. Instituto Nacional de Heridas en proceso de cicotrizocion par segundo Chile. Para seleccionar el tipo con mayor prudencia en pacientes con pla- quetas bajas 0 con tratamiento anticoagu- de desbridamiento apropiado tanto para el paciente como para el tipo de ulcera de lante. es el procedimiento de eleccion en introderrnico 0 subcutonec. celado 0 necrotico. cuando presente signos de infeccion aunque tenga menos de 10% de estos tejidos 0 cuando se prepara para un injerto. es importante tener cion Instituto Nacional de Heridas. bajo riesgo de infeccion. tiene riesgo de bridamiento: quirurqico y rnedico-outolitico hemorragia. • • iCuando desbridar? Se recomienda desbridar una ulcera de pie diobetico cuando tenga mas de 10% de tejido esfacelado 0 necrotico. procedi- miento que se realiza en pobellon quirur- • Si el desbridamiento es amplio. au. muchas veces el procedimiento debe combinarse presente los objetivos a conseguir: rapidez. procedimiento 0 aplicar anestesia local cacia. Sequn 10 experiencia de 10 Funda- pie diobetico a tratar. ulceros de pie diobetico infectados 0 con alto riesgo de infeccion. se debe uti- necrotico utilizando un bisturi. 2005-2012 ' . con menos de 10% de tejido esfacelado 0 necrotico. fuerte136. Permite al operador sujetar. Otro sistema avanzado es la hidrocirugia. conservando la. puede cortarse tejido mas duro y el tejido necr6tico 0 esfacelado. Hospimedica en Espana. ayudando osi a su facil remoci6n con el borde de la cureto+". permite que la pieza de mano funcione y yeS de la tecnico y de 105 distintos niveles un pedal con el que se maneja la conso- de potencia del instrumento. le- vantar la extremidad y una vez que se haya detenido el sangramiento. Una soluci6n salina esteril transfiere la energia ultras6nica a la lesi6n.2. comprimir la zona. es util aplicar alginato en las primeras 24 horas para ayudar a la hemostasia. 10-10. una con un unico instrumento. la que funciona en base a un chorro de soluci6n salina esteril de alta presi6n que transcurre paralelo a la superficie de la herida. como son el uso de ultra soni- do avanzado de alta frecuencia y la hidro- cirugia. EI primero de ellos ocupa una cure- to en forma de domo que vibra a 35 Khz. 29. 2007. A medida que se aumenta la potencia el tejido sane y localizando y eliminando de estc. Como resultado. • Despues de realizar un desbridamiento quirurqico. ---~I'~~~"~' ========= . EI siste. 135 Sistema de desbridamiento de heridas por ultrasonido. desechable y de un solo uso. Despues continuar con 105 ap6sitos que sugiere el protocolo. al mis. World Journal of Emer- gency Surgery. que se utili- mo tiempo que irrigar y aspirar la herida za para desbridar y limpiar heridas. cortar ma consta de una pieza de mano esteril. el tejido necr6tico y esfacelado son fragmentados y destrui- dos. convirtiendo la energia electrico en ondas de ultrasonido y concentrcndose intensa- mente sobre la ulcera. Fig. Fig. y eliminar tejido sirnultcneornente. 136 Las experiencias con chorro de agua hydrosurgery sistema herida en el desbridamiento. 28. En 105 mercados nacional e internacional existen otros sistemas de desbridamiento quirurqicos avanzados para efectuar este procedimiento que acortan 105 tiempos de tratamiento. Abril 2008. Ademos permite consola electrico que crea el chorro que diferenciar entre 105 tipos de tejido a tra. aplicar alginato como ap6sito primario. • Si el paciente presenta hemorragia post desbridamiento. es no oclusivo. Si solo se cuenta con oposi- co. Los hidrogeles mantienen un ambiente hu- medo adecuado en la ulcera que permite Considerando que el desbridamiento rnedi. que es semioelusivo. en esta guia 1) la "autodigestion". En cambio. debero dejarse En otros poises se utiliza cdernos una mo. Si se utiliza lamina de dalidad de desbridamiento bioloqico cono. previo lavado por arrastre meconi- co. Si se utiliza limpieza. solo por 24 horas. 30. que el organismo sea capaz de eliminar el co-rneconico y el enzirnotico corresponden tejido esfacelado 0 necrotico por dos vias: a tratamientos tradicionales. Fig. si el pa- eiente tiene riesgo de inleccion. enzirnotico. por la estimulccion solo se desorrollorcn el desbridamiento au- de la miqrccion celular que permite que los tolitico e hiperosmotico. rnocroloqos y los polimorfonucleares fago- 2En que consiste el desbridamiento citen el tejido esfacelado y 2) la cctivocion autolftico? de las enzimas proteoliticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo en dese- Es aquel que se utiliza despues del desbri- chos eliminables mediante el lavado por damiento quirurqico 0 con tejido esfacela- arrastre rneconico.Ambos sistemas estcn recomendados en su. outolitico 0 hiperosmotico. permitiendo acortar los tiempos de de permanencia es de 3 dias. transparente no adhesivo 0 siliconas 2Que es el desbridamiento medico? para evitar que el cposito pasivo absorba Es aquel que se realiza por medios rneconi. Es un proceso natural. gel amorfo 0 como las ulceros de pie diobetico Grados lamina. EI tiempo maximo IV y V. quiera de sus presentaciones. Adernos. o necrotico. cada 3 dias por la cubierta de poliuretano za para la rernocion del tejido esfacelado que cubre la lamina. en ulceros con exudado escaso y que consiste en colocar un oposito inte- ractivo [oposito transparente adhesivo) 0 bioactivo (hidrocoloide 0 hidrogel) sobre la lesion. 1134) En el caso de las ulceros de pie diobeti- co solo se recomienda el hidrogel. gel amorfo. por la oelusividad de la cobertura. siempre que tengan exudado escaso. hidrogel no es necesario utilizar coberturas cida como Terapia Maggot 0 Metodo de interactivas como secundarias.P?' Este rnetodo oun no ha side probado cientificornente en nuestro pais. el agua del gel. Es un metodo que se utili. do <30%. ya que las Larvaterapia que utilize larvas de mosca pasivas funcionan muy bien con cornbios Lucilla Sericata. este debe cubrirse con tull. cualquiera de estos dos opositos podria aumentar su riesgo. to pasivo como secundario. EI hidroco- loide no se recomienda por ser un cposito oelusivo que interfiere en la circulccion pe- rilerico al igual que el transparente adhesi- VO. el hidrogel utilizado en cual- perficies a desbridar extensas 0 profundas. " I 0 INTEGRAL AVANZADO DE'tP!ULCERA DEl PIEDIABETICO - . autolitico 0 hiperosm6tico debe • Una excesiva exposici6n del hidrogel seleccionarse valorando datos como la sobre la ulcera puede provocar mace- extensi6n. • Si el tejido necr6tico esto muy duro y seco. tejido esfacelado y necr6tico a troves de la te y costo-efectivo. mente y en cada cambio de ap6sito. en • EI tiempo de duraci6n del ap6sito es presencia de tejido esfacelado 0 necr6- 3 dias. • I' . (1171 absorci6n de fluidos de la herida 0 ulcera. Instituto Nacional de Heridas Chile. 2005-2012. Ringer no existe suficiente evidencia en la ducto para que las enzimas proteoliti. c6modo para el pacien. pie diobetico infectadas. hasta que se haya retirodo 70% del tejido necr6ti- co. autolitico elar la cobertura con productos quimi- o hiperosm6tico debe realizarse inicial- cos. uso sera explicado en el capitulo corres- • Si en la lesi6n no hay exudado. la curaci6n se debe realizar • La tecnico de desbridamiento quirur- cuando sea necesario.1341 • AI realizar la curaci6n no se debe rnez- • EI desbridamiento quirurqico. 31. gico. • S610 se puede usar con exudado esco- so. Grado de Recomendaci6n A con cambios cada 24 horas. pero si existe extravasaci6n de tico. profundidad y exudado del raci6n en la periferia y aumento de cl- tejido esfacelado y necr6tico. pondiente a ap6sitos de esta guia. * Experiencia Clinica.117. se necesitan 72 a Aunque para los ap6sitos de miel y los de 96 horas despues de aplicado el pro. Se aplica un producto de alta osmolaridad en la lesi6n. Despues continuar con las recomen- daciones de su uso. el pro. cuyo tratar primero la infecci6n. Sintesis de evidencia (114. Recomendaciones elinicas* Actualmente en el mercado nacional exis- ten tres ap6sitos que se utilizan para este • No se recomienda su uso en ulceros de fin: las gasas con eloruro de sodio. ceso de desbridamiento no comienza a actuar de inmediato. es necesario los ap6sitos de miel y los de Ringer. el rneccnico no son costo-efectivos. selectivo. gunas bacterias como pseudomonas y • EI desbridamiento medico enzirnotico y acinetobacter. indoloro. Fig. dado que cuentan con la experiencia clini- ca de la FINH. provocando la eliminaci6n del . aQue es un Desbridamiento Hiperosm6tico? Es la eliminaci6n del tejido esfacelado 0 necr6tico por diferencia de osmolaridad. se desorrollorcn cas comiencen a actuar. tejido y sobre este colocar el hidrogel. liquidos. literatura internacional. realizar cortes con bisturi en el Nivel de Evidencia 1. !" En la Tabla 6 se bastante simple al momento de decidir si se muestran los agentes mas frecuentes en toma cultivo y de que tipO.(123) bulatoria. 138 Karchmer A W. tiempo de evolucion y del uso previo de antimicrobianos en el paciente.based antibiotic therapy of diab teetic foot infections FEMS. aureus.F" teomielitis es frecuente. estreptococos y agentes participantes vcrion seg6n se trate enterococos). 140 D. Las infecciones profundas tratamiento local. Habitualmente necesitan dicqnostico bccterioloqico preciso a troves hospitolizoclon. oislcndose una media va rnultirresistente. de La closilicccion propuesta por Karchmer y los que en promedio 3 son aerobios y Gibbons ha mostrado su utilidad y resulta 2 son onoerobios. te Pseudomonas spp) se cultivan ocasio- das por Staphylococcus aureus 0 Strepto. Immunol Med Microbiol 1999. Gibbons GW: Foot infections in Diabetes: evaluation and manegement.26. las tiene una muestra para estudio rnicrobiolo. nalmente y las bacterias onoerobicos coccus spp y no siempre requieren uso de rara vez. lesiones en: 137 Williams C. Tratamiento de la lnleccion en el pie Diabetico. Espana 2004: 11-12.138 Distingue las este tipo de lesiones.Toma de Cultivo oj Infecciones leves: • No representan un riesgo para la ex- zQue es la Toma de Cultivo? tremidad. Proteus spp. 'A 150 DE tA 63 ~ ULCERA DEL PIE DIABETICO . En este tipo de lesiones. La coexistencia de os- de cultivo oerobico y onoerobico.14: 1-22). 267-76. los cerobicos (S.P? La conducta a seguir es el antimicrobianos. En ellas debe intentarse siempre un ras profundas. con porticipocion bj Infecciones moderadas 0 graves: de 3 a 5 agentes como promedio. La etiologla es polimicrobiana ra bacteriana gramnegativa y grampositi- generalmente. 1990. spp. Se debe culti- var aerobios y anaerobios y se torncro La cronicidad y la repeticion de tratamien. Curr Clin Topics Inf Dis 1994. sin la necesidad de y/o cronicos son polimicrobianas en mas tomar cultivo. E. "Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria" Br. en mas del 90% de los de una inleccion superficial 0 profunda.Nursing. eston preferentemen- zA que se Ie toma cultivo? te causadas por cocos grampositivos En las infecciones de pie diobetico. de extension y ulceros superficiales. coli yeventualmen- ria nos previos son generalmente provoca. tremidad: celulitis mas extensa y ulce- si6n. 139 Lipsky BA. del casos. siendo Representan una amenaza para la ex- relevante la presencia de anaerobios que provocan mayor necrosis y dofio a la le. Marti. Las infec. de 50% de los casos. En pacientes sin tratamiento cntibiotico previo. los bacilos ciones superficiales agudas adquiridas en gramnegativos aerobios (Klebsiella la comunidad y sin tratamientos antibacte. celulitis de menos de 2 em Esel procedimiento mediante el cual se ob.!" de 5 agentes distintos por muestras. biopsia de hueso frente a una osteo- tos ontibioticos lIevan a la seleccion de flo- melitis. Evidence. que pueden ser tratadas en forma am- giCO. Casi siempre es necesaria sisternico. Klebsiella spp Enterobacter spp y Pseudomonas spp 2-3% " .141 c) Infecciones que amenazan la vida del piadamente.20(5uppI2):5283-8.142 fasceitis necrotizante. 141 Gerding DN. AEROBIOS (2/3) ANAEROBIOS (1/3) Grampositivos Staphylococcus aureus 20% Peptostreptococcus spp 14% Streptococcus spp 11% Clostridium spp 2-3% Enterococcus spp 8% Gramnegativos Proteus spp 5% Bacteroides spp. abscesos profundos y das. Las ulceros sin evidencias paciente: clinicos de infeccion no deben ser cultiva- Celulitis masiva. I' • • ••• 1 •I . 11% E. reclizoro la siembra en los medios de culti- pero solo si las muestras son tomadas opro. ya sea de tejido 0 de hueso y A toda muestra que ingrese se Ie hero un dos hemocultivos. La cantidad de bee- debero tomar cultivo oerobico y onoerobi- terias anaerobias involucradas es muy co. a veces no hay sintomatologia rnetobolico. Position document: identifying criteria for wound infection.1140) examen directo con Tincion de Gram que ~Que utilidad tiene tomar un cultivo en la perrnitiro determinar en aproximadamen- Ulcera del Pie Diobeticof te 10 minutos la presencia 0 ausencia de bacterias u hongos y las caracteristicas de EI cultivo perrnitiro identificar el 0 los agen. 2005. Sirnultoneornente se tes etioloqicos causantes de la inleccion. London: MEP.coli. solo localizada. Clin Infect Dis 1995. superior a 80% de los casos.N. pero igual se la cirugia urgente. 142 European Wound Management Association (EWMA). Se suelen asociar En las ulceros de pie diobetico infectado a toxicidad sisternico e inestabilidad profundo. Foot infections in diabetic patient: The role of anaerobes. c/u Adaptada y resumida de Gerding D. Se debe tomar cultivo cerobico y onoerobico en eQue se reclizoro en ellaboratorio? pcbellon. Gram (+) 0 Gram (-). vo adecuados al tipo de muestra. que permite cul- tivar aerobios y anaerobios. EI tubo se debe transportar al laboratorio 10 La orden medica que ocornpofio la mues- mas rcpido posible en forma vertical. . ldentilicocion y firma del medico solici- tante 8. NQ de ficha clinico Iisiolcqico. Ubicocion onotornico de la lesion en la dio de transporte Stuart 0 Amies (jalea ce- que se obtuvo la muestra leste) es un medio solido que permite tomar 6. ldentificccion del envase de la muestra: 1. tro al laboratorio debe lIevar los siguientes datos: Si no se dispone de estos medios. 33.5 cm). Fig. para obtener un trozo 0 un raspado de tejido. Tipo de cultivo solicitado enviar de inmediato al laboratorio de mi- crobiologia. EI tro- zo de tejido obtenido se transporta al tubo . Tipo de muestra 4. Nombre del paciente en un tubo 0 contenedor esteril con suero 2. LCE DEL PIE DIABETICO . pinza quirurqico 0 bis- turi. Nombre del paciente 2. Dicqnosticos clinicos 9. Uso de antimicrobianos en el paciente. usando una cureta. la mues- tra se envioro de inmediato al laboratorio 1. En ulceros con tejido esfacelado/ • • necrotico y de granulacion. la muestra debe ser tomada en el lugar en que exista tejido necrotico previo desbridamiento de este.aQue datos debe Ilevar la orden medica y con la ayuda de un hisopo mojado con el envase de la muestra? solucion fisioloqico previo al transporte. Fecha y hora de su obtencion aCual es la tecnico para la toma de cultivo cerobico y oncerobicof La muestra se toma con tecnico cseptico previo arrastre rneccnico con suero fisio- 16gico. EI me- 5. sellada y sin burbujas. Tam- 3. Esta muestra se deposita en un medio de transporte proporcionado por el laboratorio de microbiologia. NQ de ficha clinico 3. e incluso agua destilada. como por ejemplo caldo Tioglicolato. 32. Fecha y hora de la toma de la muestra la muestra introduciendo una torula esteril 7. ldentificccion del servicio de salud y bien si la lesion esto exudativa se puede unidad de procedencia extraer liquido en una jeringa que se debe 4.. obteniendo un trozo de tejido viable del porte de una lenteja (0. Fig. pre y cuando se tenga experiencia en co bccterioloqico. (143) Las muestras deben ser enviadas 10 antes posible al laboratorio ( 30 min a 2 horas). • En pacientes sometidos a aseo quirurqi- co. mantener a temperatura ambiente hasta ser enviadas al • En general.embebida en exudado. En caso de osteomielitis. 212-223. 143 Chile. se puede utilizar pinza quirurqico 0 bisturi. 2001. 10 que puede au- de transporte proporcionado por el labo. ya que con el paso del tiempo los microrga- • Toda toma de cultivo debe ser realiza- da con tecnico oseptico. si bien tienen menos su uso. pero se debe tener presente que solo permite el desarrollo de • La muestra de hueso para biopsia no sirve para estudio mlcrobioloqlco ya bacterias AEROBIAS y hongos. o en caldos de cultivo . cultivo.5 cm). el medico debero extraer el hueso daiiado y retirar un trozo viable «0. • I . Instituto Nacional de Heridos. que utiliza formalina que destruye los microorganismos. mentar el rendimiento del estudio etiolo- ratorio como caldo Tioglicolato 0 tubo de gico. no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulo- laboratorio (a excepcion de la sos ni muestras superficiales de la ul- muestra de orina). usando mate- nismos presentes van perdiendo viabilidad. especificando la fecha y hora lavado para bajar la carga bacteriana. sensibilidad (50%) que las obtenidas * Experiencia Clinico. FUNDACl6~: NSTITUT •. cera ya que la microbiologia aislada puede no reflejar exactamente 10 que ocurre en profundidad. siem- bulas por puncion aspirativa con jerin- ga tombien son utiles para el dicqnosti. de la obtencion . el cultivo se debe tomar en pobellon Nunca refrigerar las muestras para al terrnino del procedimiento. se debero tomar eliminarse. 2005-2012 143 Revista Chilena de Infectologlo. Sin embargo si una muestra ha sido toma- da en medio de transporte y no ha sido • Si se tiene programado efectuar un la- vado con clorhexidina jabonosa 0 poli- enviada en el plazo adecuado no debe hexanida con betaina. las bacterias aerobias y algunas anaerobias aero- • EI dioqnostico de inleccion es clinico. el cultivo es para conocer el 0 los agen- tolerantes pueden permanecer viables por 72 horas en medios de transporte tes causales. • Las muestras obtenidas de abscesos 0 • Si no se dispone de cureta. ria I esteri I. Recomendaciones clinicas* • A temperatura ambiente. oun cuando solo en un porcentaje ensayo esteril con solucion Iisioloqico. volumen N° 18 pags. debe trasladarse igualmente al primero el cultivo y despues realizar el laboratorio. bajo de estas infecciones se produce bacteremia. por curetaje. para biopsia que debe • En pacientes febriles 0 con sintomas de infeccion severa se recomienda tomar ser enviada a microbiologia en un medio tornbien hemocultivos. European Wound Management Association (EWMA).147 tejido esfacelado y necrotico. extraer un trozo de tejido viable. informando 01 Se debe efectuar curccion avanzada de las laboratorio su tratamiento. 144 Procedimientos tecnicos de laboratorio.9(3): 178-86. Frantz RA. • No realizar cultivos sistem6ticos.150 tos primarios se utilizar6n los bactericidas a base de plata.123. Como opcsi- . The validity of the clinical sings and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Grado de Recomendocion A Manejo local de 10UPD infectada En 10 seccion correspondiente a lnfeccion se explico claramente 10 diferencia entre colonizocion e inlecclon. 2001 . Position document: identifying criteria for wound infection. Lavar pro- microorganismos que no se correlacio. • Para obtener muestra microbioloqico.2000. AIDS Clinical Care". The Cochrane Li- brary 2008 149 John Wiley & Sons. carboximetil- • Los datos del laboratorio de microbio.• En pacientes con tratamiento cntibioti.134. Fig. 148 O'Meara S. alginato con plata. Wound microbiology and associated approaches to wound management. 146 Bowler PG. • I • I': _ . lijamente con duchoterapia. 34. exudado escaso. Clin Microbiol Rev.':" en coda curccion aplicar polihexanida con betaina. celolusa con plata.142)145. zCu61 es el manejo local de 10 ulcera de co se puede tomar 10 muestra sin sus. Ovington LG. Wound Repair Regen. "Syphi/lis in Infected Persons. 1994. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (review). 2005 150 Bolan G. Vol. Nivel de Evidencia 1. 14(2):244-69.149. pie diobetico infectada? pender el medicamento. Duerden BI. En lesiones con de 10 inleccicn y orientan 10terapia an. London: MEP. cera del pie diobetico es clinico.146. 145 Principios de las mejores practices: 10 infeccion de las heridas en 10 practice clinica.125. como ocurre en pacientes timicrobiana. Armstrong D. Londres:Mep. Si el exudado es moderado • EI dicqnostico de 10 inleccion de 10 ul. espumas con plata 0 logia confirman los agentes etioloqicos carbon activado con plata. Consenso Internacional.AI Kurdi 0.2(2). Doebbeling BN. 2001. 2008. lavar 10 piel non con los verdaderos potoqenos que con clorhexidina jabonosa coda 7 dias y participan en 10 inleccion. 147 Gardner SE. Chile. 1: Seccion 1 Instituto de Salud Publica. punto fundamen- tal para el manejo posterior de la ulcera. hasta eliminar completamente el Sintesis de evidencia (61.148. a abundante se utiliza plata nanocristalina. ulceros de pie diobetico infectadas remo- • No tomar muestras superficiales con viendo todo el material extrafio yeliminan- torulas porque inevitablemente est6n do el tejido esfacelado y necrotico a troves altamente contaminadas por multiples del desbridamiento quirurqico. pero realizan- toxicos. tales como las gasas con plata. sequn condi. piel y el carbon activado se inactiva. vez que haya cesado la inleccion. Chile. por medio con opositos bactericidas antes mencionados y tornbien los tull con plata • No se recomienda el uso de amonios cuaternarios en las ulceros por ser toxi- siempre que el exudado sea escaso. descamada 0 eritematosa. con movimientos de flexion y extension. Los productos a utilizar estcn espumas hidrofrlicas. pero continua producto que pierde sus cualidades y infectado. menos 10 veces al die durante 10 minutos. el paciente debe ser deri. . en caso • No se debe hacer mezclas para efec- tuar ellavado por arrastre meconico en de rnocerocion. do ejercicios programados dirigidos a mo- vilizar los ortejos y el pie en general. * Experiencia Clinica. se conti- nua el protocolo sequn corresponda al tipo • En ulceros sucias con tierra. se Recomendaciones cliniccs" debe lubricar la lesion con hidrogel amorfo antes de aplicar el cposito con plata. Durante todo el periodo en que la ulcera este infectada. Efec. se utili- zan bactericidas con plata que mantengan EI manejo de la UPD se describe en la Ta- bla 7. tull. Si se hacen mezclas. la tuar curocion diaria. movi- • EI uso de polihexanida con betaina en cada curccion perrnitiro disminuir la mientos rotatorio y todo aquello que ayude carga bacteriana y un mejor desbrida- a mantener la tonilicocion del pie.• con pie diobetico mixto infectados. emulsionados 0 glicerina si esto nor- mal. ciones fisiopotoloqiccs del paciente. para una recuperocicn precoz. Esta tecni- vado a medico cirujano. sin apoyar. Si el exudado es casi nulo. Una co para las celulos en reproduccion. hidratado el tejido. protectores cutoneos a base de agua. urea. que incluya liquidos. el exudado debe efectuar con movimientos rotato- purulento de mal olor y existen alteraciones rios y produciendo espuma. Cubrir con oposito fabricados por profesionales especia- tradicional 0 tradicional especial. no se debe cortar el cposito Adernos se debe Ilevar un control estricto porque la plata mancha 0 decolora la de la glicemia con una olirnentccion ade. proteger con alginatos 0 la ulcera. terminado el procedimiento. • Si el exudado de la ulcera se ha extra- vasado. recornendondose la clor- del paciente se continua comprometiendo. 2005-2072. lavando rnetobolicos como un aumento de la glice. Si al cabo de 5 dies solucion original se transforma en un ha pasado la etapa aguda. Instituto Nacional de Heridas. ca no debe ser repetida por periodos largos (maximo 3 dies]. pus u otros elementos se debe efectuar un lavado de tejido y exudado. cuada. • Si se utiliza carbon activado con pla- ta ionico. el lavado se aumentando el tejido necrotico. se puede realizar curaciones dio puede lIegar a ser nocivo 0 toxico. FUNDACION 1N:~rJrUTO NACIONAl DE HERIDAS . la cobertura debe ser cambia- La piel periulceral se debe proteger con da de inmediato. Si al cabo de 5 a 7 dies no ha pasado la etapa aguda y el pie con [obon. hexidina jabonosa al 2%. Fijar con lizados en la materia en sus respecti- venda semielasticada y tela de rayon. abundantemente con suero una vez mia mantenida. el paciente debe mantener • No se aconseja el uso topico de rnedi- camentos porque la mayoria son cito- el pie en reposo. por 10 miento quirurqico. vas industrias. • Carboximetilcelulosa con plata. Volorocion UPD Toma de cultivo Si. oerobico Solo si empeora al cabo de 7 dies. Desbridamiento No Los hidrogeles no son bactericidas. glicerina Apositos primario Si. - E. mientras persista la quirurqico inleccion. II Aplicocion del Si. • Espuma con plata. Betaina Lavado con Aplicar en la piel Cada 7 dies 0 en los 3 primeros dies. Clorhexidina periulcerada Jabonosa al 2 % Protectores de la Si En piel macerada 0 gangrenada utilizer: piel • Aiginatos • Espumas hidrofilicas no adhesivas En piel descamada 0 eritematosa utilizar: • Acidos grasos hiperoxigenados. pasivos Tradicional 0 tradicional especial secundario Fijacion Si Venda semielasticada + tela de rayon. DE'LA ULCERA DEL PIE DIABETICO ~ . • Aiginato con plata. tull • Protector cutoneo sin alcohol • Emulsionados. autolitico Uso de Si Se oplicoro en cada curccion. mixtos Con exudado moderado abundante: bactericidas • Plata nonocristalina. con Utilizar como minimo 500 ml de solucion rneconico duchoterapia Hsioloqico. (Infecciones profundas) Arrastre Si. urea. cada 7 dies Cuando pase la inleccion.U. Desbridamiento Si Se utilizorc en cada curocion. se debero y onoerobico tomar un nuevo cultivo con hemocultivos. continuar cada Diagrama de 30 dies. • Carbon activado con plata Con exudado escaso: • Gasa con plata Aposito Si. Isabel Aburto AVANZADCl~~~. cuando exista Polihexanida con tejido esfacelado y necrotico. Wounds. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (review). 155 Drosou A.154. En: Farreras R. 2003. Frantz RA. 153 O'Meara S. Manejo de los problemas mas importantes 152. The beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polimicrobial flora: a proof-of concept study. • EI dioqnostico de inleccion es en base zQue problemas presenta la pie I del pie a signos clinicos. diobeticoj • Los datos dellaboratorio de microbiolo. insulina. Doebbeling BN. 2002. mas vulnerable a los agentes externos. 2001. 156 Fumol ]. 154 Principios de los mejores ptocticas: la infecci6n de los heridas en la practice clinica.160 Nivel de Evidencia 1. Pierard GF. Kisner R. diobeticos. 159 Paez E. Allergic contact dermatitis in venous ulcers legs pa- tients. Contact Dermatitis. las afec- ciones macro y microvascular unidas a la • No se recomienda la reolizccion siste. Londres: MEP.(101LP07LP25). Por otro lado. 2003. Dawe RS. 157 Registered Nurses Association of Ontario. The validity of the clinical sings and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Bianchi J. la olterccion de la fibre de nuye la carga bacteriana y permite con. 2004 158 Tavadia 5. 2001. The Cochrane Library 2008.AI Kurdi D.156.155. mia y a los del deficit 0 resistencia a la ca.158 de la piel en pacientes con UPD. tuS. • EI empleo de opositos con plata dismi. Pierord-ironchimont C. Clin Microbiol Rev. Armstrong D. ras complicaciones croniccs.!"? • Esto contraindicada la oplicccion local Aunque no se puede hablar de verdade- de ontibioticos de uso sisternico. Consenso internacional. Piel y diabetes mellitus. sl es cierto que hay un gran nurnero de alteraciones • EI arrastre rneconico y el desbridamien. 14 ed.(1421. Como en otros tejidos. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Paquet P.151. 152 Gardner SE. neuropotio outonornico y sensorial. La piel en la persona diobeticc estc some- gla confirman los agentes presentes en tida a los efectos directos de la hiperglice- la lesion y orientan la terapia cntibioti.9(3): 178-86. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Medicina Interna. Duerden BI. Wiggins E. 2008. et al. dismi- matica de cultivo en ausencia de signos nuyen las defensas de la piel hociendolo clinicos de infeccion. Falabella A. Dermatol venez 1999.157. John Wiley & Sons. Espana: Harcour.3 1(supl 1): 40-6.153.204. Dermatology. Wound Repair Regen. En la fisiopatologla de las manifestaciones Recornendocion A cutoneos de la diabetes se han implicado 151 Bowler PG. colcqenos de la piel similares a las produ- trolar la infeccion por 10 que se debe cidas por la edad. McEvoy M.II Sintesis de Evidencia (61). Ovington LG. grado con la presencia de diabetes melli- mente y en cada cambio de cposito. Toronto: RNAO. 15(5): 149-66. Braham C.48(5):261-5. 14(2):244-69. 2000 • I ••• . 160 Diabetes Mellitus. cutoneos que se asocian en mayor 0 men or to quirurqico deben realizarse inicial. producen un envejeci- considerar como de primera linea en el miento precoz de la piel de las personas tratamiento de la carga bacteriana. Assessment and management of venous leg ulcers. 570-4. presentcndose con un Tipo 2 parecen ser relacionadas con el mal centro mas grueso que se extiende en pro- control y mayores niveles de hemoglobina fundidad y que generalmente es doloroso glicosilada. prominencias osecs y las alteraciones bio- rneconiccs del pie. Fig. con mayor 0 menor grado de acantosis. Las causas mas mientras que los Tipo 1 con la autoinmuni. 'DEM ULCERA DEL PIE DIABETICO . Los dia. para evitar la Iormocion que- tico y otras relacionadas con la diabetes. se encuentran: necrobiosis. La piel. mayor predisposicion alas infeccio- En este capitulo se revisorcn las patologias nes. 2000 ~""i-~ • A. foliculitis. capilares y ve. Si no son tratadas precozmente. en forma periodical diabetico? por podoloqo. Su dioqnostico es emi- Los infecciones de la piel en los diobeticos nentemente clinico. nulas). alteraciones neuropoticos. 35. exceso de mas comunes que se ocasionan en el pie metabolitos circulantes. beticos Tipo 2 desarrollan problemas de originando 10 que se conoce popularmen- 10 piel mas relacionados con la inieccion. se- Existen las propias de la piel del pie diobe- manalmente. II onomolios vasculares tanto macro como rnicoticcs. 161 Grupo Diabetes SAMFYC. te como "callos". pruritus. Se debe trabajar dicbetico se encuentran: con el paciente para evitar los factores de presion con medidas ortopedicos simples 0 a) Derivadas de procesos infecciosos: • Onicomicosis • Onicocriptosis y paroniquia • Tinea pedis b) Derivadas de la neuropaHa yangiopa- tic: • Hiperqueratosis • Ulceras perforantes • Gangrena Entre las otras patologias derivadas de su diabetes propiamente tal que ofectorcn al pie. Su tratamiento con- que afectan el pie de un paciente siste en la oblocion. Es recomendable tornbien utilizar Entre las lesiones cutoneos limitadas al pie emolientes como 10 urea. mia. frecuentes son la presion del calzado. escleroder- microvasculares (arteriolas. mensualmente 0 cada 15 dies y en algunos casos en particular. rctosico. a la presion tangencial. entre otras. lipodistrofias locales. aumento en la co- del paciente diobetico: lagena glucosilada insoluble y algunas de ellas de causa desconocidc. psoriasis. Espana: SAMFYC. vitiligo.I?' Hiperqueratosis Tanto los diobeticos Tipo 1 como los Tipo Es un engrosamiento del estrato corneo. se producen hematomas y aCuales son las principales patologias fisuras hasta ulcerarse. 2 presentan problemas en la piel. las dad. . . . . . . . . . . . . . . 2000. hu- * Experiencia Clinica. con un tiempo maximo de per. pero • Si despues de efectuar desbridamiento quirurqico y oun persiste tejido esface- la plata ionico (Ag+J.176 manencia de tres dies. Recomendaciones clinicos " I. en ambos tipos de ulceros se utiliza oposito tradicio. y niveles Chile. En ulceros cavitadas se APOSITOS MIXTOS usan mechas que se aplican en forma de aA que corresponden los Apositos Mixtos? espiral y de manera holgada. absorbentes. exudado. Die 5cwester Der Pfleger. do moderado 0 abundante. Ostomy Wound Manage 2004. 777 Kaehn K. el alginato levaduras.II borde de la ulcera. Apositos antimicrobianos. Vol. • Si el cposito se encuentra seco.50(9A suppl): 75-7OS FUNDACIO' NSTJU . que permiten destruir cosis interdigital. hiperosmoticos y regenerado- res (114). de oxlqeno. el alginato se debe investiqocion clinico ocentuo la importan- aplicar en forma holgada y en espiral cia de reducir al rninirno la carga bacteria- para evitar puntos de isquemia. Su eficacia cctucro como un desbridante outolitico depende de para metros tales como con- por segunda intencion. 2005. centrocion. 2005-2072.l/" 776 European Wound Management Association (EWMA). sustancias interferentes. la plata es un metal inocuo para el ser hu- mano y sin actividad antimicrobiana. Son coberturas con diferentes niveles de nal. microorganismos como bacterias. Se risticos de distintos tipos de opositos: pa- fija con venda y tela de rayon. EI cambio sivos. hong os. The active solution. London: MEP Ltd. antimicrobianos? cion Iisioloqico para ayudar a su remo- la colonizccion y posterior infeccion de las cion. ulceros de pie diobetico retarda el proceso de cicotrizocion. tipo de microorganismos y del sustrato. EI cambio debe ser (bactericida) 0 inhibir [bocteriostotico] las diario."? • Trozos de alginatos colocados entre los ortejos son utiles para prevenir la mi- En el mercado existen cpositos con elemen- tos como la plata. Tabla 10. Instituto Nacional de Heridas. interactivos. na de las ulceros. bacterias. odernos de temperatura. inhibe el crecimiento de lado 0 necrotico en la lesion con exuda. Per- se realiza de acuerdo a la cantidad de tenecen a este grupo los antimicrobianos. aquella con carga positiva. medad. Position Document: Identifying criteria for wound infection. virus y protozoos. A discussion of silver as an antimicrobial agent: alleviating the confusion. Careful removal of tge wound surface is a important precondition for wound healing . • No se debe mojar el alginato antes de colocarlo en la ulcera porque pierde ala plata tiene efecto bactericida? sus propiedades. al corn. bioactivos y otros. 44:5-7 778 Brett DW. aComo octuon los opositos biarlo es necesario saturarlo con solu. tradicional especial 0 espumas pasivas permeabilidad que combinan las caracte- o hidrolilicos como cposito secundario. es decir. por 10 que actualmente la • En las cavidades. pH. . APOSITOS MIXTOS EN ULCERAS DE PIE DIABETlCO(176) CLASIFICACION llPOS DE APOSllOS INDICACION FRECUENCIA DE CAMBIO I I ANTIMICROBIANO • Aiginato con plata Infecci6n Diorio BACTERICIDA • Corboximetilcelulosa Infecci6n Diorio con plata • Corb6n activado con Infecci6n Diorio plata • Plata nanocristalina Infecci6n Diorio • Espuma con plata Infecci6n Diorio • Gasa con plata Infecci6n Diorio • Tull con plata Riesgo de Coda 2-3 dies infecci6n ANTIMICROBIANO • Gasa con Riesgo de Coda 3 dies BACTERIOSTATICO polihexametileno infecci6n biguanida (PHMB) • Gasa con cloruro de Riesgo de Coda 3 dies Cloruro de Dialkil. de generor energla del microorganis- moy 'DatA (KERf.U. ~'. 10 que compromete 10 capacidad produciendo su lisis. La plata i6nica ejerce su efecto antimicro. infecci6n Corbo moll (DACC) HIPEROSMOTICO • Gasa con sodio 01 Desbridamiento Diorio 20%. DEL PIE DIABETICO . b) porte de 10 plata i6nica ingresa 01 cito- biano de diferentes formas: plasma del germ en y reacciona con proteinos cloves en 10 cadena respira- a) se une a 10 pored celulor de 10 bacteria toria. II TABLA 10.. • Ap6sitos de miel Desbridamiento Coda 3 dios • Ap6sitos con Ringer Desbridamiento Diorio REGENERADORES • Ap6sitos con Regeneror Coda 3-4 dies col6genos • Ap6sitos inhibidores Regeneror Coda 3-4 dies de 10 metaloproteasa E. Isabel Aburto T. se introduce el oposito La argiria. Mattick )5. por 10 que corresponde a trocion de bacterias. se aplica el oposito por es mayor y este hecho pod ria desacelerar cualquier cara. Frecuencia de redes celulares bacterianas (Mertz 2003). dado de la ulcera y forma un gel viscoso. 179 Whitchurch CB. cpositos. Es importante entonces recordar que 105 diendo su repllcocion. Aposiros antimicrobianos bactericidas do 105 ctornos del metal entran en contac- to con liquido. AI igual que el cposito anterior. Febrero 2002. 105 iones Ag+ son liberados del cposito por oxidocion cuan- I a. la pla. EI oposito esto indicado en ulceros terias reduce el efecto antimicrobiano de la de pie diobetico infectado 0 con riesgo de plata. pero difieren en la ma. 3 cm. Alternativamente. En 105 ultirnos ofios se ha desarrollado una Todos 105 cpositos con plata tienen un re. En consecuencia. cpcsito causando la liberccion de la plata ionico desde las fibras de la cobertura. un elemento bactericida. Los cpositos recubiertos de Aposito de alginato con plata.!"? EI resultado opositos con plata solo se deben utilizar en es que el microorganismo pierde rcpi. 51. que sercn analiza- nera en que se liberan 105 iones Ag+. plata ionico y metolico. Extracellular DNA required for bacterial biofilm formation. cuando relativa. cambio: cada 24 horas. Se puede recortar. no adhesiva como cposito secundario.• c) 105 iones de plata pueden interactuar con el ADN del microorganismo impi- conoce su efecto texico (Lansdown 2006). unqiientos. • • I' . porque esto se une alas proteinos inleccion. Ragas PC. calcio recubiertas de plata ionico. . en la piel y en otros tejidos. Tolker·Nielsen T. plata incorporan pequefios particulas de plata (nanocristales) para aumentar el area EI cposito de alginato con plata esto com- de exposicion y para facilitar la liberocion puesto por fibres no tejidas de alginato de de 105 iones Ag+. pero todovio se des. aComo se aplica el alginato con plata? rias. ulceros con infeccion 0 con riesgo de infec- damente toda capacidad de crecer y cion. Otra preocupocion potencial es que la plata no octuo especificornente contra las bacte. ulcera es profunda. tiene un efecto tradicional especial 0 espuma hidroHlica cosrnetico indeseable. con exudado moderado a abun- de la matriz en lugar de adherirse a las pa- dante. EI algi- ta puede incorporarse como molecules de nato tiene la capacidad de absorber el exu- plata complejas en cremas. sino sobre cualquier proteino huesped y ajena. despues de mente pocas bacterias eston presentes en realizar el arrastre rneconico y desbrida- la lesion. por 10 tanto. gran variedad de cpositos que combinan servorio de plata. donde se encontroro una alta concen- reproducirse. En dos a continuccion: la rnoyorio de 105 casos. que regulan la velocidad de la Los iones de sodio del exudado se unen al odrninistrccion. en la cual la plata se acumula en la cavidad y se cubre con tradicional. el borde de la ulcera. Si la debe considerarse un efecto texico posible. La Se debe tener presente que la presencia in plata esto distribuida hornoqeneornente y vivo de una biocapa (una matriz extracelu- ejerce su cccion bactericida de forma cons- lar de polisccoridos] alrededor de las bac- tante. Fig. pudiendo sobrepasar 2 a la cicotrizocion (Innes 2001). el efecto sobre el tejido huesped miento quirurqico. Est6 indicado en ulceros de pie diobetico infectado 0 con riesgo de in- Ieccion. polisac6rido de alto peso molecular. con exudado moderado a abun- dante. • En cavidades es ideal utilizar mechas de alginato con plata. pudiendo so- holgado. se introduce el oposi- en la ulcera del pie diobetico infectado to en la cavidad. * Experiencia Clinico. 2Como se aplica el oposito de carboximetilcelulosa con plata? Recomendaciones eli nicas * Despues de realizar el arrastre mecoruco • AI aplicarlo en cavidades debe quedar y desbridamiento quirurqico. 52. tradicional. • Si el cposito se encuentra adherido al retirarlo. que al contacto con el agua 0 el exudado ZA '0 lA '-'-~ ULCERA ~ DEL PIE DIABETICO . Posee una alta capacidad de obsorcion y forma un gel viscoso. 2005-2012. tradicional utiles por su efecto hemost6tico. Aposito de Carboximetilcelulosa con Plata Est6compuesto por carboximetilcelulosa so- dica. se debe humedecer con solu- cion [isioloqico tibia previo a su retiro. se aplica el oposito por cualquier cara. • Si al efectuar desbridamiento quirurqico Si esto es profunda. • Por contener plata. brepasar 2 a 3 cm. confiere un pH 6cido a la solucion. para no defier el tejido de granulacion. Instituto Nacional de Heridas. La plata est6 distribuida hornoqeneornente en el oposiro. son cposito secundario. La plata Ie da la caracte- ristica de bactericida al destruir las bacte- rias adheridas a la carboximetilcelulosa. Chile. Fig. el borde de la ulcera. nunca dejarlo en contacto con la luz solar porque man- cha la piel. Los iones de sodio del exudado se unen al cposito causando la liberocion de la pla- ta ionico desde las fibras de la cobertura. Frecuencia de cambio: cada 24 horas. Se puede recortar. y se cubre con se presenta sangramiento en napa. especial 0 espuma hidrofilica no adhesiva. se utiliza con exudado moderado 0 abundante. para que 10 Ap6sito de carb6n activado con plata octue el efecto bactericida. Recomendaciones clinicos" Recomendaciones cliniccs" • En cavidades es ideal utilizar cintas de • Nunca se debe abrir 0 cortar el ap6- carboximetilcelulosa con plata. • Si el ap6sito se encuentra adherido 01 retirarlo. Como ap6sito secundario se utiliza ap6sito tradicional. ============ __ . Frecuen- cia de cambio: coda 24 heros. No se puede recortar. Se fija con venda se- mielasticada y con tela de ray6n . 2005-2012.~. son utiles por el efecto desodorante que realiza el betico infectadas con exudado moderado carb6n activado. Por ser • EI mejor efecto bactericida ulceros de pie dicbetico es en las infectado con rnetclico.~I~. 01 carb6n activado. 1114) EI ap6sito esto indicado en ulceros de pie dicbetico infectado 0 con riesgo de infec- ci6n. Chile. efectuando 10 acci6n bacteri- cida que destruye las bacterias adheridas * Experiencia Clinica. • Si el exudado es escaso. sito porque el carb6n activo pierde su acci6n y 10 plata mancha 0 decolora 10 • Nunca dejar el ap6sito expuesto a 10 piel. de su activaci6n yesterilidad. se debe humedecer con solu.~~~. o abundante. 10 plata se ioniza 01 contacto con exudado abundante. hidratar lesi6n con hidrogel amorfo. EI ap6sito de carb6n activado mas plata rnetolico se utiliza en las ulcercs de pie die- • En ulceros con mal olor. el exudado. • No se debe lavar el ap6sito y volver a ci6n fisiol6gica tibia previo a su retiro colocarlo en 10 ulcera por 10 perdido para no defier el tejido de granulaci6n. * Experiencia Clinico. 53. no adherentes e hipoclerqeniccs. tradicional especial 0 espuma hidrofllica. bactericida 10 ejectuo en el ap6sito. EI carb6n activo contenido en el ap6sito permite absorber los microor- ganismos y otras porticulos indeseables. se aplica el ap6sito por cualquier cara. Fig. Las ca- pas externas se caracterizan por ser sua- yes. 2005-2012. a • Se puede colocar por cualquier cara. aC6mo se aplica? Despues de efectuar el arrastre rneccnico y el desbridamiento quirurqico. por 10 que su acci6n Chile. Puede sobre- salir 2 a 3 cm. ••• ~I.I~. luz solar porque 10 plata mancha 10 piel. • EI cambio se efectuo a diario 0 coda 48 heros como maximo. Instituto Nacional de Heridas. del borde de 10 ulcera. Instituto Nacional de Heridas. 10 vez que neutraliza el mal olor. • Si no se dispone de agua bidestilada para activar la plata. D"~DELA ULCERA DEl PIE DIABETICO . Se aplica en la lesi6n oleosa. 180 European Wound Management Association (EWMA). como los tull con petrolato. oxide y cloruro de plata que pueden * Experiencia Clinico. temporal de esto. que sa se "adhiera" allecho de la ulcera. cubierta por ambos lados con una malla de polietileno de poca adherencia y recubierta con plata nanocristalina.Plata nanocristalina • Ap6sito compuesto de capas de gasa no tejida de ray6n con poliester. tradi. el que es soluble en agua y en contacto con esto se transforma en pla- ta ionico. Esta forma de presentaci6n de la plata permite una mayor area de con- tacto con la superficie de la ulcero . Se retira el ap6sito del envase. se fija con venda semielasticada y tela de rayon. nunca con soluci6n fisiol6gica porque • No mezclar con productos con base 10 plata precipita. 2000. se puede aplicar Recomendaciones clinicos " hidrogel amorfo sobre la capa externa • Se puede recortar. se corta sequn la forma de la • La ulcera se puede lavar con soluci6n lesi6n y se moja con agua bidestilada. plata i6nica que esto en soluci6n acuo- cioncl especial 0 espuma hldrofilico. es hidrolobico y puede evitar que la dorio se utilize ap6sito tradicional.!" Esto indicado en ulceros de pie diobetico infectado en etapa aguda. Se utilize con exudado moderado 0 abundante. de la cobertura. 54. 2005-2012. la que tiene efecto bcctericidc. London: MEP Ltd. Fig. Lon- don: MEP Ltd. Se pue- de cortaro Frecuencia de cambio: cada 24 horas. Instituto Nacional de Heridas. por- que puede causar una decoloraci6n Se realiza el arrastre rneconico y el desbri. no es ne- cesario humedecer el ap6sito con agua nocristalina con soluci6n fisiol6gica 0 Ringer lactato porque se producircn bidestilada. • Si el exudado es abundante. Como ap6sito secun. aComo se aplica? • No aplicar en la piel circundante. precipitar. que par cualquier cara. damiento quirurqico. 181 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. fisiol6gica 0 agua bidestilada."? La plata metolico en contacto con el exudado de la lesi6n 0 agua se oxida para formar oxide de plata. Position Document: Management of wound infection. • No humedecer el ap6sito de plata na. Chile. 2006. cambio: cada 24 horas. 5. alginato con plata i6nica. 183 Evaluation of 3M Tegaderm Ag Mesch Dressing with Silver in the Management of Wounds Where Sub-infectous Microbial Colonization is Suspected. Minerva Medica. • Si no hay disponibilidad de otro ap6- sito con plata y la ulcera tiene exuda- do escaso. tradicional especial 0 espuma hidrofrlica no adhesiva.!" aC6mo se aplica? EI ap6sito esto indicado en ulceros de pie diobetico infectado 0 con riesgo de infec- Efectuar arrastre rneconico y desbridamien. de baja con espuma de poliuretano que absorbe adherencia y control de exudado escaso. el exudado de la lesi6n y una interna que cuyas fibres eston recubiertas por una solu- va en contacto con la lesi6n. Espuma con plata Gasa con plata Es un ap6sito de dos capas: una externa Es una gasa no tejida de algod6n. antimicrobiano en el lecho de la ulcero. soluci6n fisiol6gica. Recomendaciones clinicos " • Si el ap6sito estc adherido a la lesi6n. ---~~~~I~'I~' ========= . Chile. M Punchello). ci6n. Vol. Se utiliza con exudado escaso a mo- to quirurqico. Cubrir completamente la lesi6n hasta el borde de la ulcera.2007. agua bidestilada 0 soluci6n fisiol6gica. Frecuencia de cambio: cada 24 horas. 55. Se puede recortar. Fijar con venda se- mielasticada y con tela de ray6n. Se utiliza con exudado tato. M Brown. humedecer el ap6sito con hidrogel amorfo. en ulcera de pie diobetico infectado 0 con agua bidestilada 0 soluci6n de Ringer lac- riesgo de infecci6n. Frecuencia de aplicar la cara oscura sobre la ulcera. el sulfato de plata se solubilize.182 Esto indicado En contacto con agua. Se puede recor- nica de amplio espectro y sostenido efecto tar. retirar el ap6sito del envase y derado. compuesta de ci6n de sulfato de plata de alta solubilidad. Cubrir con ap6sito tradicional. per- mitiendo la rcpido liberaci6n de plata i6- moderado 0 abundante. Instituto Nacional de Heridas. * Experiencia Clinica.Pag 105- 111. 182 Askina Calcitrol AG: Clinical Use of an advanced ionic silver dressing. antes de retirarlo se debe mojar con so- luci6n fisiol6gica. Fig. N° 3. 2005-2012. liester impregnada con porticulos de car- Recomendaciones clinicos" boxirnetilceluloso. Efectuar arrastre meconico y desbridamien- • En ulceros profundas se puede introdu- to quirurqico. Cubrir con Tull con plata oposito tradicional. 2005·2072. EI cposito hidrogel amorfo en la ulcera antes de se puede recortar. solo hasta Chile. ZAoO!Q!3:LA . Instituto Nacional de Heridas. puede sobrepo- • Si el cposito estc adherido a la ulcera. sar el borde de la ulcera. Frecuencia de cambio: oplicor la gasa con plata 0 mojar el cada 48 a 72 horas. Fijar con Este oposito consiste en una malla de po- venda semielasticada y tela de rayon. 57. el borde de la ulcera. petrolato y sales de plata (plata orqentico (nitrato de plata y sulfadia- • Aplicar en ulceros de pie diobetico con zina sodicoj. y aplicar por cualquier cara. oposito con solucion salina 0 agua bi- aComo se aplica? destilada. retirar el oposito del envase y cir por cualquier cara. utilizar Se utiliza con exudado escaso. Wounds 2008. Efectuar arrastre rneconico y desbridamien- to quirurqico. • Cuando el exudado es escaso. de pie dicbetico con riesgo de infeccion. retirar el oposito del envase * Experiencia Clinico. Fig 56. 784 Isabelle Lasareth. tradicional especial 0 espuma hidrofilico no adhesiva. "The Role of a Silver Releasing Lipido-colloid Contact Layer in Venous Leg Ulcers Presenting Inflammatory Signs Suggesting Heavy Bacterial Colonization: Results of a Randomized Controlled Study". • • aComo se aplica? saturar con solucion salina tibia antes de retirarlo.l'" Esto indicado en ulceros exudado moderado. 2 a 3 cm. Fig.ULCERA DEL PIE DIABETICO . Francia. aplicar por cualquier cara. cas. cr6tico. • Cuando el exudado es nulo. se acon- • No humedecer el ap6sito de plata na. • EI ap6sito con plata no debero entrar en contacto con electrodos 0 geles con- nipular el ap6sito. porque el petrolato impregna los con plata. estes se mojan con soluci6n fisiol6gica para evitar que el ductores durante las mediciones elec- ap6sito se adhiera a los guantes. porque la plata man- • Aplicar en ulceros de pie diobetico con cha 0 decolora la piel. este debe ser retirado antes porque distorsiona el resultado del exa- guantes del manipulador. • Recortar el trozo a utilizer. a excepci6n de la espuma con aplicar el tull con plata 0 hidratar el le- plata. de ray6n. utilizar • Los ap6sitos con plata se pueden colo- car por cualquier cara en la ulcera a hidrogel amorfo en la ulcera antes de tratar. "' FUNDACION INS I U 0 N ~~''''' . en que se Ie ha colocado un ap6sito • Usar pinzas para tomar el tull con pla- ta. • Las ulceros de pie diobetico con exu- Recomendaciones generales para el uso dado abundante a veces se pueden de ap6sitos con plata185. ya que el diagn6stico medico • Si el ap6sito se seca 0 se pega a la y el tratamiento sercn diferentes.II Cubrir con ap6sito tradicional. • Todos los ap6sitos con plata se pueden Recomendaci6n clinico " recortar. • Si s610 se cuenta con guantes para ma. Journal of Clinical Nursing. y cloruro de plata que pueden precipi- Fijar con venda semielasticada y con tela tar. EEG. humedecer 0 remoiorlo con so. Esto ulcera. no ocurre con el carb6n activado con luci6n fisiol6gica 0 agua bidestilodo plata y ocurre en menor escala con la tibia. Esta tinci6n se elimina con lavado • No utilizer ap6sitos con plata en pa- y ap6sitos absorbentes. tr6nicas: ejemplo. porque produciro 6xido especial 0 espuma hldrofilico no adhesiva.* tefiir dejando una coloraci6n gris 0 ne- gra. tradicional Ringer lactato. Instituto Nacional de Heridas. escaso exudado. para facilitar el retiro y evitar da. Chile. ECG. 2009. a excepci6n del carb6n acti- vado con plata. cho de la ulcera con soluci6n salina. seja colocar en las primeras 48 horas nocristalina con soluci6n fisiol6gica 0 un ap6sito con gran cantidad de plo- 785 Efectividad de 105 ap6sitos de plata. Es importante cientes con sensibilidod conocida a la no confundir la tinci6n con tejido ne- plata. gasa con plata.(78)5:776-728. • Frente a una infecci6n aguda. 2005·2072. porque puede interferir con las sefioles electri- * Experiencia Clinica. previo a la • Si al paciente se Ie efectuo una reso- nancia nuclear rnoqnetico en la zona retirada del film que trae el ap6sito. men. ficr el tejido. Ap6sitos antimicrobianos • En ulceros de pie diobetico que se es. • En ulcercs con riesgo de infecci6n se enterobacter fecal is. sucediera. des. papaina-urea. con cambios dia. 2005-2012. crecimiento bacteriano en la zona donde se aplica y por otra. pertenece a la familia de las biguanidas. Esto biar el tipo de cobertura. ta i6nica disponible y continuar pos- teriormente con uno de menor carga.). No ginosa. Instituto Nacional de Heridas. cam. un polirnero de acci6n antimicrobiana que • No usar ap6sitos con plata concomitan. • respetando el cambio diario. aunque la ulcera EI PHMB (polihexametileno biguanida) es no tenga signos clinicos de infecci6n. Ejemplo. se debe hacer una reevalua- ci6n clinico del paciente. temente con desbridantes enzirncticos Actuo como barrera biol6gica contra 105 (colagenasa. acinetobacter baumanni. * Experiencia Clinica. Este ap6sito existe en rollo (gasa tejida pre- • Una vez superada la infecci6n. Se puede recortar. la Desbridar quirurqicornente si es necesario. el uso de ap6sitos con plata esto recomendado Gasa con polihexametileno biguanida por periodos largos. lavar con soluci6n fisiol6gica y aplicar la pues pedro realizarse cada 48 horas. proteus mirabilis. lavada) yen laminas (gasa no tejida). entre otros. pues agentes pat6genos. comenzar con plata nanocristalina y Chile. gasa con PHMB sobre la lesi6n sobrepa- . por una parte inhibe el estes se inactivan. • EI tull con plata 5610 se usa con riesgo de infecci6n. Su es necesario que el cambio se efectue efecto permanece en la ulcera al menos a diario. bocteriostoticos tan preparando para injertos. (PHMB) rios 0 cada 48 horas. Fre- en un periodo de 5 a 7 dies: si esto no cuencia de cambio: cada 3 dies. indicado en ulceros de pie diobetico con riesgo de infecci6n con exudado modera- • Se debe esperar una respuesta positiva do a abundante. (114) de tres dies. aC6mo se aplica? • En la etapa aguda de la infecci6n. despues cambiar a gasa con plata i6ni- ca 0 tull con plata. Activo frente a un en lugar limpio y seco que no supere amplio nurnero de microorganismos: esta- 10522QC y protegidos de la luz solar. filococus aureus. pero no se debe usar por mas 72 horas. pseudomona aureu- puede aplicar ap6sitos con plata. frecuencia de curaci6n es diaria. evita la penetraci6n • Los ap6sitos deberon ser almacenados de microorganismos. etc. I b. Si Es un cposito formado por una gasa tejida existe riesgo de inleccicn 0 lesiones con- o de acetato impregnada en una sustancia taminadas 0 sucias.. Esta con una potente capacidad de obsorcion ultima es una compresa que tiene una gasa frsica de microorganismos. Existen en rollos (de gasa tejida). Esto indicado en ulceros de pie diobe- a atraerse unas a otras. • Cuando el exudado es abundante. Cubrir con cposito tradicional. * Experiencia Clinica. moderado a abundante. se debe aplicar en hidrolobo (repelente al agua). coli y similares. 2005-2012. como aquellos con ulcera de pie diobe- tico que han solido de una infeccion. ficultan la curccion de las ulcercs. hongos. . de acetato impregnada en el DACC y una mo de funcionamiento se basa en que las capa adicional de celulosa de color bIan- sustancias hidrofobos tienen la tendencia co. 2004. que da el color verde al oposito.II sando 3 cm de esto. tradicional especial 0 espuma hidrofrlica no adhesiva. ej. • Cuando el exudado es moderado. Alemania. Ale- mania. Frecuencia de cambio: cada 3 dies. E. Instituto Nacional de Heridas. osi como Chile. 58. 186 Cutisorb Sorbact Nonpharmacologic antibacterial therapy in traumatology and surgery. estreptococos. bacterias como el staphylococcus aureus. utili- zar rollo. V Hallern. Praxis ak- tuell. torulas Es un derivado de un ccido graso natural (de acetato) 0 en laminas (de acetato). el dialkil-car. Fijar con venda semielasticada y tela de rayon. B. poseen pro- piedades hldrofobos. aquellas con exudado moderado 0 abun- bornoil. Se puede recortar. utili- zar lamina. La mayor parte tico con riesgo de infeccion con exudado de los germenes potoqenos. ' . V Hallern. aplicar una capa de hidrogel sobre la lesion antes de aplicar la gasa con PHMB. 0 los que di.l'" dante por un periodo maximo de 3 dies. EI mecanis. por ej. por 10 que se adhie- Gasa con DACC (C/oruro de Dia/kil- ren ropido y eficazmente al cposito.!" Corbornoil] Esta indicado para la inhibicion de bacte- aQue es el DACC? rias y otros microorganismos de la UPD. Fig. 2005 . Recomendaciones clinicos" • Aplicar en pacientes multicolonizados. candida albicans. 187 Has Cutisorb Sorbact proved its practical value as an antibacterial dressing? B. Medizin & Praxis. • Si el exudado es escaso. si el exudado es abundante. Efectuar el arrastre rneconico. Repetir el procedimiento hasta contro- drio verse disminuida. lar el exudado y la carga bacteriana. se puede • Utilizar torulas si el exudado es esca- so. colocando la parte verde en con la ulcera. es moderado y rollo si el exudado es abundante. si el exudado es moderado. ' I\VI\NZADO r D. Fijar con venda semielasticada y tela de rayon. Cubrir con oposito primario. la segunda gasas • No se debe emplear en ulceros de pie con DACC y la tercera espuma hidro- diobetico con exudado escaso. • Si existe exudado escaso.AJJlCERA DEL PIE DIABETICO - .fi. es recomendable inter- calar los cpositos: la primera semana Recomendaciones ell nicas * usar gasa de PHMB. Las torulas se utilizan para secar el exudado en un • Si solo hubiera torulas para efectuar la curccion. de inleccion. desbridar si es necesario. tradicional especial 0 espuma hidrolilico no adhesiva sequn el • En ulcercs de pie diobetico con mas de seis meses de durocion. aplicar el rollo por cualquier • Siempre se debe prestar otencion a que sea la cara verde (captadora de mi- cara. abrir estes y utilizarlas como oseo quirurqico (en pobellon]. Fig. con riesgo exudado. Fig. • No se debe emplear junto con poma- * Experiencia Clinica. 60. contacto con la lesion. aplicar croorganismos) la que este en contacto 10 compresa. dado fllica no adhesiva para evitar que los que el oposito se podrio adherir a la microorganismos se hagan resistentes. Instituto Nacional de Heridos das 0 cremas ya que estos productos Chile. cposito tradicional. II aComo se aplica? reducen en gran medida la obsorcion de los microorganismos. 59. laminas (compresas) si el exudado lubricar la lesion con hidrogel amorfo antes de aplicar el cposito. 2005-2072. superficie de la lesion y su eficacia po. se pro- duce una desecaci6n celular que retar- da el proceso de cicatrizaci6n. Esto indicada para Se aplica la gasa por cualquier cara. se aplica en riodos cortos. con cambios a die- infectadas. Es una gasa no tejida pre-Iavada con altas dio al 20%. maximo 3 dies. ya que. Esta indicado Ringer. Se puede recortar. Cubrir s610 con ap6sito tradicional 0 tradicional especial. FUNDACION INSTTUT l. Utilizar un ap6sito tradicional 0 tra- aC6mo se aplica? dicional especial como secundario. instituto Nacional de Heridos. Fig. en ulceros con 0 sin infecci6n. 2005-2072. maximo 3 dies. t 'I" . (114) plata. con 50% 0 mas de tejido necr6tico 0 esfacelo y con aQue es el ap6sito hiperosm6tico? exudado abundante. * Experiencia Clinica. el ap6sito se utilize por pe- el desbridamiento quirurqico. espuma hidrofi- lica. Pertenecen a este grupo las gasas con so. los ap6sitos de miel y los de concentraciones de sodio. APOSITOS HIPEROSMOTICOS Gasa con sodio al 20%. Recomendaciones cliniccs" • Nunca utilizar en ulceros con exuda- do escaso 0 moderado. Chile. Es una cobertura que contiene concentra- Tecnico ciones altas de sodio (al 20%) en una gasa no tejida pre-Iavada. En la zona en que existe tejido de de 20 % de tejido necr6tico. el ap6sito se utiliza por period os Si se aplican en ulceros de pie diobetico cortos.61. II. . sin sobrepasar los 50% 0 mas de tejido esfacelado y menos bordes. es- abundante. cr6tico. Fre- cuencia de cambio: por su gran capacidad Despues de realizar el arrastre rneconico y de absorci6n. estos ap6sitos deben contener rio. con cambios la ulcera s610 en el tejido esfacelado 0 ne- a diario. gasa con PHMB 0 con DACe. s610 desbridar ulceros de pie diobetico con en la zona a desbridar. sorci6n. por su gran capacidad de absorci6n. con exudado granulaci6n se puede aplicar alginato. Por su gran capacidad de ob. • No utilizar ap6sito secundario espuma hidrolilico porque como anula el efecto desbridante. en el tejido de granulaci6n se puede aplicar alginato. puma hidrofilico 0 carboximetilcelulosa. ha sido de interes particular ya que posee actividad • No utilizar espuma hidrofilico como cposito secundario porque anula el antibacteriana independiente del efecto de efecto del absorbente. Adernos.Recomendaciones clinicos " con 40 informes de casos 0 series en 875 pacientes publicados hasta diciembre de • Nunca utilizar en ulceros con exuda- do escaso 0 moderado ya que. tendon desvitali- tancias) responsable de esta actividad no peroxide no se identifico definitivamente. se obser- orninoccidos. Desde el punto de vista macros- la ontiquedod y se menciona con frecuen- copico.188 188 Jull Andrew B. por su 2006 (Jull 2008). La • No utilizar en ulceros con menos de 50% de tejido esfacelado 0 necrotico. se pro- duce desecocion celular que retarda el tibacteriana de los diferentes tipos de miel proceso de cicctrizocion. vitaminas. la actividad de peroxide y osmolaridad de la miel (Molan 2001). 2008 Niuneto 4. 2005-2012. gicamente. La sustancia (0 sus- • (Jtiles para desbridar zado. la occion de desbridamiento de la miel Durante la ultima decode resurqio el inreres (Blomfield 1973. La 1997) y mejor epiteliolizocion (Oryan miel se utiliza para tratar las heridas desde 1998)). extrae el liquido de la circulccion subya- cente y proporciona un ambiente hurnedo Apositos de Miel y nutricion topico que pueden mejorar el La miel es una solucion supersaturada. la miel contiene aproximadamente 1983. los informes tornbien observaron cia en la farmacopea antigua. una miel monofloral deriva- porque su occion destruirio el tejido de da de las especies del orbol leptospermum granulacion. Postmes sacarosa y 20% de agua (Sato 2000). Rodgers Anthony. Apis me. 1993. - . Instituto Nacional de Heridas. Subrahmanyam 1998). 40% de fructosa. la miel parece estimular el cre- gido y modificado por la abeja. en Nueva Zelanda y Australia. vo reporocion tisular temprana (Bergman mas. Histolo- carada y viscosa obtenida del nectar reco. Efem 1988. AI igual que otras sustancias como en animales y humanos. 5% de bios inflamatorios (Oryan 1998. • No utilizar en ulceros con menos de 50% de tejido esfacelado 0 necrotico. menos cam- 30% de glucosa. pero se la denornino Factor Unico Manuka porque su occion destruiro el tejido de (FUM). las heridas pueden ser multiples. lnvestiqocion reciente tiende a concentrarse en la actividad an- gran capacidad de obsorcion. Subrahmanyam 1991). en lugar de considerar su efecto sobre la ci- cotrizocion de la herida (Molan 1999). granulacion. crecimiento tisular (Molan 1999). La miel Chile. azu. Las acciones rnicroscopicos de la miel en * Experiencia Clinica. Ndayisaba en la miel para el tratamiento de heridas. minerales y enzi. cimiento tisular en los ensayos controlados lIifera. En: La Biblioteca Cochrane Plus. miel Manuka. Walker Natalie Miel como tratamiento topico para heridas (Revision Cochrane traducida). . Instituto Nacional de Heridas. tra- dicional especial 0 espuma hidrofilico no adhesiva. hidrogeles con miel. 3 dies Aposito con Ringer Recomendaciones cli nicas * Es un oposito en forma de almohadilla de • Si el exudado es moderado a abundan. Este aumenta 10 mccerocion de 10 piel pe.aComo se aplican? Desbridar quirurqicomenre si es necesario. Proteger 10 piel periulceral con protector cu. proteger 10 piel periulceral con pro. suspender su uso porque que el cposito se adhiera a 10 ulcera. de solucion Ringer (mas de 15 gill que provee un ambiente hurnedo. oposito contiene una significativa cantidad riulceral. * Experiencia Clinico. Por el efecto osmolar de 10 miel se recomienda utilizar los tull con miel 0 hidrogel con miel en las ulceros de pie diobetico con exuda- do escaso y alginato con miel en aquellas con exudado moderado a abundante. Frecuencia de cambio: coda Chile. Fig. La ultima hidrolilico. tull con miel. varias capas saturada de solucion Ringer te. Fijar con venda semielasticada y • No mezclar con otro ti po de pomadas. tcneo. tela de rayon. Cubrir con oposito tradicional. tull de miel. lavar con solucion fisioloqico y aplicar el cposito directamente en 10 lesion sin sobre- pasar el borde de 10 ulcera.Actualmente en nuestro pais se han incor- porado cpositos de miel extroido de 10 abeja y tornbien opositos de miel de Ma- nuka. EI tipo de oposito de miel a utilizar depende del exudado encontrado: alginatos con miel. 62. que es su componente central y unas esfe- tector cutoneo y con alginato 0 espuma ras de polirnero muy absorbentes. los que fueron evaluados en 10 FINH. un intercambio de exudado por diferencia • •• I . hidrocoloides con miel. aumentado su dicrnetro. encontrondose principalmente una utiliza- cion como desbridante del tejido esfacela- do y necrotico. • No utilizar en ulcercs del pie diobetico infectadas. aplicar lucien en ellecho de 10 ulcera. No se debe aplicar hidrocoloide por ser oclu- sivo . provocando gel de miel y sobre este. Libera 10 so- • Cuando exista tejido necrotico. capo esto compuesta de un tejido hidrolobi- • Cuando exista 100% de tejido de co que permite absorber el exudado y evita granulacion. 2005-2012. zCual es la [uncion del coloqenof esperar 5 minutos a que el oposito la La palabra colcqeno procede de 'kolla'. • Si al querer retirarlo estuviera reseco. Es una de las pro- teinos mas abundantes en el cuerpo huma- no. fijar con venda semielasticada y tela de rayon.p :320-3 190 Oi Lullo GA.Augustin M. se puede agregar mas solucion Ringer.C.. 63. 277(6): 4223-37. huesos. su estructura no se definio do podrio requerirse cambio de oposi. el ana 50 D. 0 an- EI oposito se retira del paquete rnetclico es- teril que 10 envuelve. Se coloca por su lado • Mantenerlo en un lugar seco y evitar exponerlo a temperatura excesiva. III.'?? Es una proteino extremadamente importante y posee varias propiedades fJ- 189 Konig M. el tejido necrorico y tejido esfacelado de la misrnc. Aunque 10 que facilita su retiro de la ulcera. claramente hasta 1955 y no fue hasta el to dos veces al die. Las tiras verdes deben quedar hacia Chile. blanco en el lecho de la ulcera. cubrir con oposito tradicional 0 tradicional Apositos con Colcqeno especial. REGENERADORES te no adhesivo sobre el oposito de Ringer. Son laminas compuestas de fibras de cola- Recomendaciones clinicos * geno en 80 a 90% y lOa 20% de alginato de calcio. Fig. Sweeney SM. lesion. 2005-2072. arriba y no en contacto con la ulcera. Aplicar un oposito de tull 0 transparen. En la actualidad se reconoce que el colcqeno es una proteinc estructural fundamental que esto presente en todos los animales y se utilize para sus- tentar y conectar los tejidos del organismo y los orqonos internos. que en griego significa pegamento. zComo se aplica? • No aplicar medicamentos topicos tisepticos durante el tratamiento. et al.l'" • No cortarlo ni perforarlo. Korkko J. Kapp H. rnusculos y corti- lcqos. decenio de 1970 cuando se descubrio que perteneda a una familia de proteinos de al menos 28 miembros. Instituto Nacional de Heridas. absorba y vuelva a su tornofio original. J BioI Chem 2002. type I collagen. Vanscheidt . tendones. II de concentraciones. proceso que remueve • Esto indicado para un solo uso. EGRAL A :4NZADO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO if' .2007. Frecuencia de cambio: cada zQue son los cpositos con coloqeno ? 24 horas. constituye hasta 25% de las proteinos totales y es un componente fundamental de la piel.Journal of wound care vol 74 . Enzymatic versus autolytic debrimement of chronic leg ulcers: a pros- pective randomiseal tria/. aseguran- do que quede en contacto directo con la * Experiencia Clitiica. Mapping the ligand-binding sites and disease-associated mutations on the most abundant protein in the human. los romanos conocieron el colcqeno ya en • Dependiendo de la cantidad de exuda. ya das. Su funci6n es ayudar a mejorar el dep6sito de nuevo coloqeno y reducir la contracci6n de la herida 0 ulcera. Ladwig G. puede observarse la lesi6n con lesi6n con tejido de granulaci6n. no debe ser eliminada ya que es una ca. Extracellular matrix: a review of its roles in acute and chronic wounds. de tejido y en lesiones muy coloniza- bridamiento quirurqico si es necesario. EI colcqeno tiene una gran resistencia a la tracci6n y una fun- ci6n importante en la reparaci6n tisular. vclvulos cordiocos y arterias artificiales. Recomendaciones ell nicas * sas. Se ha utilizado mucho en una amplia varied ad de campos medicos. esto humedecer la ulcera con soluci6n fisiol6gi. 64. Secar la piel caci6n del ap6sito al efectuar la cura- alrededor de la lesi6n. porque no cctuo en este tipo Realizar arrastre rneconico y efectuar des. reparaci6n de hernias y plostios de tejidos blandos. Available from: http://www. reducen la actividad de las metaloprotea. permitiendo controlar el entorno protei- nolitico en la lesi6n y tornbien tienen efecto • No aplicar en ulcercs de pie diobetico hernostotico. - . World Wide Wounds 2005. dependiendo de la canti- peptidos que se degradan en orninoocidos: dad de exudado.'?' infectado 0 con riesgo de infecci6n. membrana que permite hacer un micro- rente no adhesivo. tull de petrolato. ayudan a elaborar Se puede recortar. una capa gelatinosa semitransparen- Cuando el exudado es escaso. tull de elima favorecedor de la regeneraci6n. parecida a la elara de huevo. Wysocki A. aplicar s610 en la ci6n. 191 Schultz GS. Fig. Fijar cera (quimiotaxia) e inducir su crecimiento con venda semielasticada y tela de ray6n. se debe te. sito tradicional 0 tradicional especial. como cicatrizaci6n de las heridas. hemostasia.html (accessed April 2010). sicas y biol6gicas exelusivas que son esen- ciales para su funci6n. (proliferaci6n celular). Aplicar un ap6sito secundario transpa. EI que mas se utilize es el colcqeno tipo 1 que se puede aislar a partir de la piel (de animales) 0 de tendones. Los fragmentos de coloqeno [peptidos que se forman por la silicona 0 espuma hidrofilica (en caso de degradaci6n del ap6sito) pueden atraer exudado moderado) y sobre estes un ap6- las celulos al interior de la zona de la ul. Frecuencia de cambio: nuevas celulos de proteinos a troves de sus cada 3 a 4 dies.worldwidewounds. zC6mo se aplican los ap6sitos de • No aplicar en ulceros de pie diobetico coloqenof con mas de 10% de tejido esfacelado 0 necr6tico.com/2005/august/ Schultz/Extrace-Matric- Acute-Chronic-Wounds. suturas. que la ulcera del pie diobetico debe estar con 90% de tejido de granulaci6n y con • Despues que se ha realizado la opli- exudado escaso 0 moderado. 794 Hart J. agrava el problema e incrementa la hostili- 10 absorbe para formar un gel blando que dad existente en el entorno. que de manera positiva para facilitar la cica- crean un medio hostil para la lesi6n que trizaci6n. ya que produce mayor lesi6n tisular y Tanto el coloqeno como 10 celulosa oxida- degradaci6n de las molecules funcionales do regenerada son materiales naturales clave. que son necesarios para esti- cuando se colocan en 10 lesi6n. et 01. 10 elastasa que eston presentes en el inte- 792 Dock. Tiene la ca- nen grandes cantidades de citokinas infla. Cuando 10 mular el crecimiento celular y la producci6n matriz de coloqeno y COR se pone en con- de tejido nuevo. Y. oxidada regenerada (COR)."? todas las zonas de 10 misma. ya que no ac- tuo en la piel. 9(5): 332-40. et 01. Chile. proteinas de matriz y los factores de creci- • S610 aplicar en la lesi6n. Hill KE. po rosa y absorbente que esto compues- Metaloproteasa? ta de 55% de colcqeno y 45% de celulosa Se ha demostrado que las ulceros contie. rellenar la lesi6n ceso de iones rnetclicos. Use of molecular techniques to study microbial diversity in the skin: chronic wounds re-evaluated. Wilson MJ. las metaloproteasas de la matriz (MMPs) y zaci6n. The role of oxidised regenerated cellulose/collagen in chronic wound repair: effects in vitro on fibroblast biology and in vivo in a model of compromised healing. Gunnigle S. Wound Rep Regen 2007. pacidad de alterar el entorno de la ulcera matorias. 793 Davies CE. este- zParo que sirven los lnhibidores de la ril.'?" * Experiencia Ciinica. pueden reducir factores perjudiciales como las proteasas. Silcock D. 34(12): 7557-7 ZAiX?£E lA ULCERA DEL PIE DIABETICO . al mismo tiempo que protegen factores positivos como las con el ap6sito en forma holgada. miento. EI gel se une Es importante corregir esta alteraci6n bio. Marzo 2003. aumentando la permite que el ap6sito se adapte a la forma respuesta inflamatoria con elevaci6n de la de la herida y se ponga en contacto con cantidad de proteasas bocterioncs. Este los resultados en los pacientes con ulceros hecho perpetuo la cronicidad de la ulce. quimica subyacente para iniciar la cicatri. zCual es la composici6n de los ap6sitos Inhibidores de la Metaloproteasa? lnhibidores de la Metaloproteasa Este ap6sito es una matriz liofilizada. Gavin Alistair: Inhibidores de metaloproteasa."" Estos productos residuo de gel sobrante. N. Kevin Neil y Whitlock. estancadas 0 dificiles de cicatrizar. 70077. New York. ra. IntJ Biochem Cell Bioi 2002. s610 se debe lavar brevemente la ulcera teasa se pueden utilizar para rnodilicor el II con soluci6n fisiol6gica para retirar el entorno de la ulcerc. La presencia de bacterias tacto con el fluido 0 exudado de la ulcera. 10 que puede ayudar a mejorar es perjudicial para la cicatrizaci6n. US. los radicales libres y el ex- • En ulceros de pie diobetico con mas de 1 cm de profundidad. Los Inhibidores de la Metalopro. fisicamente e inactiva las proteasas lesivas. 2005-2072. induciendo un aumento total de la formaci6n de tejido nuevo y la progresi6n hacia la cicotrizocion. Instituto Nacional de Heridas. radicales libres y proteasas. Entre ellas se incluyen los factores de que se degradan 0 reabsorben facilmente crecimiento. Fijar con venda • EI empaque debe estar indemne. los factores de creci- miento se vuelven a liberar a la ulcera en forma activa. ya que se puede recortar. las metaloproteasas con plata. Meaume S. Frecuencia de cambio: cada 3 • Los opositos son esteriles. • Si la ulcera presenta algun riesgo de in. fnstituto Nacional de Heridas. Se puede recortar. J Wound Care 2002.!" Aderncs se une a los factores de crecimiento endoqenos e impi- de que se degraden por la occion de las proteasas lesivas. 11(9): 335-41 . Fig. realizar el corte con tecnico exudado. en piel. sobre estes. Existen tornbien Inhibidores de la Metalo- proteasa que contienen 1 % de plata. sin sacarlo del envase origi- Recomendaciones ell nicas * nal. de uso individual. oposito tradicio- nal 0 tradicional especial. hidrofllica. semielasticada y tela de rayon. Sellar completamente el envase y colocar fecha de apertura.rior de la ulcero. mientras que las proteasas lesivas se mantienen inactivas. Si se abre el envase y solo se va a ocupar parte del a 4 dies. 195 Vin F. Re- tirar el exceso de solucion de la piel. ulcera de pie diobetico infectado. 65. * Experiencia Clinico. Como la matriz se bio- degrada lentamente. si el exudado es moderado colocar espuma • Deben estar empaquetados con su fe- cha de vencimiento visible. porque no cctuo en car el cposito solo donde haya tejido de granulacion. osepticc. Chile. la que confiere proteccion frente alas bacterias. Como cposito secundario utilizar tull de petrolato. Teot L. The healing properties of PROMOGRAN in venous leg ulcers. • Solo aplicar en la zona en que exista no debe abrirse mas de 3 veces y se tejido de granulacion. dependiendo de la cantidad de cposito. tull de silicona 0 transparentes Generalidades acerca de los opositos *. debe eliminar el resto sobrante. • Si el cposito limpio es de uso multiple. 2005-2012. aComo se aplica? Desbridar quirurqicornente donde sea nece- sario e irrigar con solucion fisiolcqico. no se debe guardar por mas de 72 ho- Ieccion. • Un cposito limpio. Apli. • No aplicar estc. utilizar el oposito inhibidor de ras. no adhesivos si el exudado es escaso. No olvidar • No utilizer el cposito con mas de 10% que la parte del cposito que se guarda de tejido esfacelado 0 necrotico 0 en estero lirnpio y no esteril. • En la fase de qronulocion de la ulce- * Experiencia Clinica. • Mantener 105 cpositos superior a 22° C. angiogenesis y con el ccurnulo de can- tidades excesivas de metaloproteinasas Nivel de Evidencia 1.• Si el cposito esto adherido a la lesion. el Recomendaciones basadas en evidencia estado de la piel perilesional. Grado de Recornendocion A . sibilidod local y/o sisternico ni lesion de 105 tejidos sanos. el exudado puede tos con plata disminuye la carga bac- tener un efecto negativo sobre el pro. como mas adecuados para las ulceros del pie diobetico. a temperatura no • No existen evidencias de que un pro- ducto basado en la cura en ambiente • Guardar 105 opositos en estantes cerra- dos. separados de almacenamiento de hurnedo sea superior a otro. del tejido y en Iuncion de variables se- • Desde hace mas de 50 ofios existe cundarias. humedecer con solucion fisioloqico ti- zones. Hay datos liquidos. • En ulceros infectadas. como el tiempo utilizado en evidencia suficiente para recomendar la oplicocion. debe seleccionarse en Iuncion de varia- bles principales como el exudado. teriana y permite controlar la infeccion ceso de cicotrizccion en Iuncion de su sin importar las reacciones de hipersen- cantidad y/o cornposicion. la base en relccion al uso de opositos. 2005-2072. se recomienda utilizar bia antes de retirarlo. de la matriz extracelular. y cuando el exudado de la le- sion es elevado. opositos que controlen su exceso sin desecar ellecho de la ulcera. • EI cposito se debe cambiar en relocion a 105 cambios de la ulcera. no obstante. el tipo de cposito Chile. que sugieren la ventaja de 105 opositos no adherentes 0 de baja adherencia • EI oposito ideal no existe. el uso de cposi- ridas. Ambos deben ser • EI exceso de exudado en las ulceros considerados como la primera inten- se ha asociado con un bloqueo de 105 cion en el tratamiento de la carga bac- factores de crecimiento celular y de la teriana. ra de pie diobetico. Por estas ra. Instituto Nacional de Heridas. la curocion en ambiente hurnedo en el proceso de cicotrizccion de las he. Br J Surg 2007. Chaiyakunapruk N. Drosou A. 2007 Niimeto 7. quiz 24-5. Bellido Vallejo Jet al. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. 25. Deterioro de la integridad cutoneo. Clorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter site-care. Nelson EA. Systematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Gago Fornells M.BibliograHa de las recomendaciones basadas en evidencia 7. Principios de las mejores practicas: Exudado en las heridas y utilidad de los opositos. Sheldon TA. 75. Enferm Cientif 2003.4: 727-58 7. Jlnvest Dermatol 7993. AFNOR. Oxford: Update 27. Toronto :RNAO. Ltd. 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Fig. moldear rnufiones amputados o comprimir. • • .•• 1 'I' . de s6banas 0 vendas de gasa tejida. • Las vendas semielasticadas son costo- mitir una buena circulocion sangufnea efectivas en relccion alas vendas "co- y movilidad.196 aC6mo se aplican? Vendar en espiral. de gasa se- mielasticada. en forma oblicua 6seas. 5erie de GUlas Ciinicos Maneio y Tratamiento de las Heridas y Ulceras. circulccion del paciente. 196 Ministerio de 50Iud Chile. proteger y fijar 105 opositos primarios y secundarios sobre superficies irregulares como el pie. pero per. al eje de la extremidad. • Nunca debe ejercer cornpresion sobre • Siempre cplicor de distal a proximal. 2000. NQ 5. 10 que permite que se retraiga. de mal olor 0 resulta inc6- Recomendaciones clinicos" modo al paciente. vendar individualmente y con separaci6n de 105 espacios interdigitales. do de no provocar pie equino. La venda m6s usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de largo. se deber6 aplicar una buena cantidad • No aplicar la venda directamente 50. • Utilizar tecnico limpia. que est6 fabricada de gasa tejida de algod6n m6s poliester. 66. se amolda y fija f6cilmente. interfiriendo con la bre la ulcera. Cintas Quirurgicas y vendaies. Cada vuelta debe cubrir • Proteger 105 puntos de promlnenClas 2/3 de la vuelta anterior. I. el segmento afectado.II VENDAJES DE FIJACION aQue son 105 vendajes de fijacion? Son elementos utiles para dar estructura es- table. cuidan- cianosis y volver a colocarlo. ya que para que cumplan su funci6n. CINTAS QUIRURGICAS • Si se necesita esterilizar 10 cinta.5m de largo x 10cm de ancho. Instituto Nacional de Heridas. Instituto Nacional de Heridas. 10 manera correcta de hacerlo 105 ulceros de pie diobetico se recomienda es cortar el trozo de cinta que se va a utilizar cinta no oclusiva de rayon. esto confeccionada de 100% de rayon no tejido. corre- mos el riesgo de interferir en la circulccion del paciente diobetico. De todas las cintas quirurqicos que existen. en la ulcera. en tiras de l. Son elementos esenciales en la curocron. Chile. No necesitan esterilizarse. las cinta. o cuando es necesario aplicar un cposito Chile. AI aplicarla directamente en la piel. 67. por 10 tanto no pueden ser aplicadas directamente * Experiencia Clinica. del gas hacia las diferentes capas de 10 grar. cortada en tiras que se pe- aQue son las cintas quirurqicosf gan en una placa lisa. De acuerdo a su permeabilidad. 2005·2012. (196) aComo se fija la cinta quirurgica? La fijocion con tela adhesiva debe oplicor- se sobre la venda. 'lCER'A"DEl PIE DIABETICO . la que usar. Fig. se debe enviar a esterilizocion en oxide de etileno. las que se cortan venda. semioclusivas y no oclusivas. es 10 unico que dura mas de 7 dies en la piel sin despegarse. se puede utili- • Frotar 105 extremos de 10 cinta de rayon zar vendas de espumas pasivas con un para hacer que se adhiera mejor a la espesor de 0.• Si se desea acolchar el pie porque la Recomendaciones clinicos " • ulcera es muy grande. 2005·2012. No se debe enviar en rollo porque el Su uso correcto permite que la fijocion sea pegamento de la tela impide 10 entrada adecuada para 105 fines que se desea 10. cintas quirurqicos se pueden clasificar en oclusivas. por periodos largos con 105 dientes del dispensador. a repeticion en la misma area 0 zona. • Las cintas no son esteriles.5 cm. para fijar esto. no adherente. Esta cinta es idoneo para pieles sensibles y delicadas * Experiencia Clinica. En • No aplicar la cinta directamente del rollo. solo se puede cortar con tijeras 0 • Se puede utilizer (mas de 7 dies]. E. se puede hidratar con solucion Iisioloqico o hidrogel amorfo. previo 01 oposito elegido. U Isabel Aburto FUNDACl6NI~STITUTO NACI . CON TEJIDO DE GRANULACION Y CON TEJIDO DE GRANULACION Y EXUDADO ESCASO EXUDADO MODERADO AABUNDANTE ~- ALGI NATO 0 ESPUMA TRANSPARENTES HIDROCOLOIDE HIDROFILICA NO NO ADHESIVOS • ESTANDAR ADHESIVA TULLDE SILICONA ~ " HIDROGEL AMORFO + TULL TULL COLAGENOO o TRANSPARENTES NO NATURAL o INHIBIDORES DE LA ADHESIVOS SINTETICo METALOPROTEASA HIDROGEL EN LAM INA l APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL 2A3 3A4 3 DIAS 3 DIAS 5 DIAS 7 DIAS DIAS DIAS Losopositos de colcqenos y los inhibidores de 10 metaloproteasa se deben aplicar con tull 0 transparentes no adhesivos como secundarios. Cuando 10 ulcera presente escaso exudado. previo 01 cposito tradicional. CON ESFACELO SIN ESFACELO CON ESFACELO SIN TEJIDO OTEJIDO OTEJIDO o TEJIDO NECROTICO NECROTICO NECROTICO NECROTICO Y EXUDADO CON EXUDADO o ESFACELO Y EXUDADO CON EXUDADO MODERADOA MODERADOA ESCASO ESCASO ABUNDANTE ABUNDANTE I GEL + TULLDE MIEL HIDROGEL APOSITO DE RINGER AMORFO HIDROGEL EN APOSITO ALGI NATO + TULL0 LAMINA DE PHMB o TRANSPARENTE HIDROGEL APOSITO DE ESPUMA NOADHESIVO AMORFO + TULL0 DACC HIDROFILICA HIDROGEL EN TRANS PARENTENO LAMINA ADHESIVO . .• I . ..- APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL l~l 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS EI tendon se debe proteger con hidrogel amorfo . aunque el exu- dado sea abundante. E....tull de petrolato 0 tull de silicona.: . U Isabel Aburto '. tull de silicone 0 tull con petrolato. Primario • CARBON ACTIVADO CON PLATA • CARBOXIMETILCELULOSA CON PLATA • ESPUMA HIDROFILICA CON PLATA • PLATA NANOCRISTALINA Ap6sito Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL ~ Frecuencia de Curaci6n 24 HRS. U Isabel Aburto FUNDAClON"INS ITU 0 ACiONA . por un maximo de tres dias. 24 HRS.3 ALGORITMOS DE ELECCION DE APOSITOS TEJIDO NECROTICO TEJIDO NECROTICO o ESFACELADO o ESFACELO Y CON EXUDADO EXUDADO ESCASO MODERADOA ABUNDANTE Ap6sito GASA CON PLATA • ALGI NATO CON PLATA. Si se desea desbridar el tendon. E. adicionalmente se debe cubrir con oposito hiperosmotico de c1orurode sodio con curccion diaria. EI tendon debe protegerse con hidrogel amorfo. Se puede usar tull con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la infeccion. aunque exista exudado moderado a abundante. U Isabel Aburto . se puede oplicor ap6sito hiperosm6tico de cloruro de sodio. por un maximo de tres dias. CON ESFACELO SIN TEJIDO CON ESFACELO SIN TEJIDO OTEJIDO ESFACELO 0 OTEJIDO NECROTICO NECROTICO NECROTICO NECROTICO Y EXUDADO CON EXUDADO o ESFACELO Y EXUDADO CON EXUDADO MODERADOA MODERADOA ESCASO ESCASO *ABUNDANTE ABUNDANTE GEL + TULLDE MIEL HIDROGEL APOSITO DE AMORFO APOSITO DE RINGER ALGINATOO + TULL0 PHMB **HIDROGEL ESPUMA TRANSPARENTE APOSITO DE AMORFO HIDROFILICA NOADHESIVO DACC + TULL0 HIDROGEL EN TRANSPARENTE lAMINA NOADHESIVO APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS *Si hay exudado importante y presenta mas de 50% de tejido esfacelado 0 necr6tico. con curaci6n dioria. se debe proteger adicionalmente con tull 0 hidrogel amorfo. E. Si el hueso estc expuesto. * * Se puede utilizer un hidrogel amorfo que contenga un bccteriostctico como los que contienen Polihexanida con Betaina. U Isabel Aburto • • • • • . Se puede usar tull con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la infecci6n. E. Si el hueso est6 expuesto. 5610este se debe proteger adicionalmente con hidrogel amorfo. 24 HRS. TEJIDO NECROTICO CON TEJIDO NECROTICO o ESFACELO CON EXUDADO o ESFACELO Y MODERADO A EXUDADO ESCASO ABUNDANTE Ap6sito GASA CON PLATA • ALGINATO CON PLATA. aunque el exudado sea abundante. tull de silicona 0 tull de petrolato. Primario • CARBOXIMETILCELULOSA CON PLATA • CARBON ACTIVADO CON PLATA • ESPUMA HIDROFILICA CON PLATA • PLATA NANOCRISTALINA Ap6sito Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia de Curaci6n 24 HRS. Si el exudado es escaso. Primario • CARBON ACTIVADO CON PLATA • CARBOXIMETILCELULOSA CON PLATA • ESPUMA HIDROFiLiCA CON PLATA • PLATA NANOCRISTALINA Ap6sito Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia de Curaci6n 24 HRS. TEJIDO NECROTICO CON TEJIDO NECROTICOO o ESFACELO CON EXUDADO ESFACELO CON MODERADO A EXUDADO ESCASO ABUNDANTE Ap6sito GASA CON PLATA • ALGI NATO CON PLATA. se puede hidratar la ulcera con solucion fisioloqico 0 hidrogel amorfo. 24 HRS. U Isabel Aburto . lcERA DEL PIE DIABETICO . previo a la oplicocion del oposito primario. E. Primario • CARBOXIMETILCELULOSA CON PLATA • CARBON ACTIVADO CON PLATA • ESPUMA HIDROFiLiCA CON PLATA • PLATANANOCRISTALINA Ap6sito Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia de Curaci6n 24 HRS. 24 HRS. - E. de 10 contra- rio se efectua curccion tradicional diaria con aseo con solucion [isiolcqico y pincela- cion con Povidona hasta resolucion medica.3 ALGORITMOS DE ELECCION DE APOSITOS TEJIDO NECROTICO CON TEJIDO NECROTICO 0 o ESFACELO CON EXUDADO ESFACELO Y CON MODERADO A EXUDADO ESCASO ABUNDANTE Ap6sito GASA CON PLATA • ALGINATO CON PLATA. U Isabel Aburto • • I- . Aplicar este esquema frente a un pie con posibilidades de recuperocion. '. • Por Ley AUGE. 2005-2012. se iniciorc uso de esquema propuesto. 105cul- fesional debidamente capacitado en el tivos se tornorcn en esta unidad. el paciente sera derivado a la otencion secundaria 0 terciaria. se trotcrcn en otencion pri. se puede agregar ria. otro tipo de conducta. EI pie isquernico requiere mediato sequn indicccion medica. hidrogel amorfo 0 solucion fisiclcqicc. Instituto Nacional de Heridas. Este lion. no se justifica uso nar probable inleccion. Sin * Experiencia Clinica. neuroisquernico 0 isquernico. sin embar- • Los pacientes sin infeccion 0 inleccion go. • Antes de aplicarlo se efectuon 105 po. sin infeccion del hueso. necesitara. ' . de curaciones avanzadas. • Los pacientes con infeccion profunda inicioron tratamiento ontibiotico de in- roisquernico. grado superior se derivoron a la aten- cion terciaria. teniendo presente que si hay dete.. pues de terminado el aseo quirurqico correspondiente. enfermera u otro pro- • Si 105pacientes ingresaran durante las primeras 24 horas al pobellon. se debe destechar de inmediato. Esto implica la moyorio de las desbridamiento frente a esfacelo 0 teji- veces la necesidad de una crnputocion do necrotico: evoluocion para determi- mayor. algoritmo esto elaborado para las ulce- ras de pie diobetico neuropotico 0 neu. si por razones clinicos se considera superficial. • En 105pacientes con ulcera Grado V la primera prioridad es el rescate vital y 50Sprevios necesarios: toma de cultivo. junto con la derivocion in- • Los pacientes con infecciones profun- mediata del paciente a un centro espe- das con riego de ornputocion 0 ulce- cializado en el manejo de este subgru- ras Grado III con compromiso oseo 0 po de pacientes. antes de aplicar • AI ingresar un paciente con un absceso el oposito elegido se debe hidratar con cerrado en cualquier nivel de ctencion. esperar a futuro aseo quirurqico si 10 Chile. por 10 tanto. oseo quirurqico amplio del foco de in- arrastre rneconico: eleccion del tipo de Ieccion. '. septirno die. un hidrocoloide estondor por 5 dies rioro clinico 0 falta de recuperccion al despues del tratamiento podoloqico. el Manejo Avanzado de las UPD sera realizado por un pro- fesional medico.Recomendaciones para el uso del Algoritmo en UPD* • A todo paciente que presente inleccion profunda se Ie tornoro cultivo cerobico y onoerobico. • Antes de efectuar la vclorocion de las ulcercs se deterrninoro si la lesion co- rresponde a un pie diobetico neuropo- • A 105 pacientes con osteomelitis se les tornoro biopsia de hueso en el pobe- tico. rescatable.. des- tema. que la extremidad es potencialmente maria. • En ulceros infectadas sin exudado 0 con escaso exudado. • Las ulcercs del pie diobetico Grado III infectadas. jos seporondolos con gasa 0 alginato para evitar los infecciones por hongos. po- dron ser manejadas en otencion prima- • En pacientes con pie diobetico grado 0 con hiperqueratosis. una vez solucionado el problema se devolvercn a la otencion • AI efectuar las curaciones en siempre es necesario proteger 105 pies 105orte- primaria para continuar su manejo. FUNDACION I~m-UTO NACIONAl DE . Betalna Lavado con Cada 7 dies" Cada 7 dies" Clorhexidina Jabonosa al 2 % Protectores de la 5i 51 piel • Protector cutoneo sin • Protector cutoneo sin alcohol alcohol • Aiginatos • Tull • Espumas hidrofilicas no adhesivas • Humectante • Emulsionados • Emulsionados • Acidos grasos hiperoxigenados • Acidos grasos hiperoxigenados Apositos primario Sequn algoritmo. arrastre meconico duchoterapia. cada 30 dies. de rayon. y secundario Fijocion Venda semielasticada + tela Venda semielasticada + tela de rayon. Sequn algoritmo. TABLA 11. bactericidas. Polihexanida con esfacelado. Diagrama de Vclcrocion UPD Toma de cultivo No. 51. * Si se realiza ellavado con Clorhexidina Jabonosa 01 2%. RESUMEN PROTOCOLO DE CURACION AVANZADA ULCERA DE PIE DIABETICO ACTIVIDAD UPD NO INFECTADA UPD INFECTADA I Aplicccion del 5i. • Desbridamiento 51. solo si presenta < 30% de No. E. NO aplicar Polihexanida con Beta/no en 10 misma curocion. no aplicar ciorhexidina en 10 lesion. no importando la cantidad quirurqico tejido esfacelado 0 necrotico de tejido esfacelado 0 necrotico.. cada 7 a 10 dies. solo cuando exista tejido Si. Isabel Aburto T. solo si existe ~ 30% de Siernpre. porque 105 hidrogeles no son outolitico (solo tejido esfacelado 0 necrotico. Si se necesita aplicar esta ultima en 10 ulcera. con ulcera profunda.II La Tabla 11 resume el protocolo de curaci6n avanzada de las ulceros de pie diobetico. Desbridamiento 51. 51.U. con hidrogeles) Uso de 51. cerobico- cncerobico Tecnico de Jeringa y aguja 0 Duchoterapia. . en cada curccion. . la que indicar6 el torncfio de la me- dia.. m6xima en el tobillo (1 OO%) y minima en el muslo (50%).l'" Para una elecci6n correcta del colcetin se debe medir la circunferencia maleo- lar. Si se va a usar un calzador para traindica el uso de sistemas compresivos. medici6n de presiones de leolar. dar la vuelta sobre el estribo de si Huctuo sobre 0. metatarso. ejercen presi6n entre 12-22 mmHg ? • Ca/cetin Compresivo Ierapeutico Corresponde a vendajes el6sticos. Stemmer R.•. Si el paciente presentara presiones entre 18 y 22 mmHg*. When is reduced-compression bandaging safe and effective? j Wound Care 2000. hasta que la marca del tobillo compresi6n baja. 9{70): 467- 77. con diferentes compresiones. En que no presenten edema del pie 0 linfoede. Lewis P. :v'ANZADO •. no necesitan un sis. si estes no se palpan.8. Instituto Nacional de Heridas. su extremidad inferior. . Elegir el tornofio del calcetln. entre 12 a 22 mmHg. un sistema compresivo avanzado. 2. Compression Therapy of the Extremities. Tornbien se debe medir la circun- ferencia por debajo de la rodillo para confirmor el tornofio elegido. mi- pacientes con enfermedad arterial perileri. el colcetin debe eIIT/B es <0. Se caracterizan por tener compresi6n gradualmente decreciente. 797 Partsch H. se recomienda utilizar * Experiencia Clinica. Una presi6n >50 mmHg no con. Si colocar la media. 2005-2072. a una valoraci6n clinico que pesquise pul- aC6mo se aplica? sos pedio y tibial.8 se puede aplicar una este. diendo la circunferencia suprama- ca e idealmente. 798 Arthur l. actuando de la mis- ma manera que el impulso natural de los rnusculos de la piernc. Fig. En general.DE LA ULCERA DEL PIE DIABfnCO . se debe solicitar un estudio no invasivo (EVNI) • Ap/icacion con ca/zador meioiico y medici6n del IT/B para identificar a los 1. Son reutilizables. est6 contraindicado su uso..SISTEMAS COMPRESIVOS EN LA ULCERA DE PIE DIABETICO.. Paris: Editions Phlebologiques Francaises. estos problemas.. para pacientes compresivos en el tratamiento de la ulcera con ulceros de pie diobetico que pre- del pie diobeticof senten s610 edema del pie se recom ien- Los pacientes con ulcera del pie diobetico da presiones de 12 a 18 mmHg.197 sobresalga por encima del borde aQue sistemas compresivos avanzados del estribo. pacientes con edema generalizado de ma de la extremidad.. se recomienda tema compresivo. 2000. Rabe E. Existen distintos tipos de calcetines. 68. previo Chile. La moyorio • de ellos est6 compuesto de poliamida aEs uti! la aplicaci6n de sistemas y elastano. La tracci6n con la ulcera. 3. 6. 70. Se revisa que ajuste bien y que no • Revisar si el colcetin ajusta bien y no se se hayan formado pliegues. Se pliega 0 vuelve la media hasta Fuentes de calor. Se cubre la zona del pie hasta que duraci6n aproximada de 4 a 6 meses. pie. Se leolar. • ' . por 10 que debe ser renovada periodi- tado sobre el tal6n y el dorso del camente. Se elige el tornofio del cclcetin rni- con agua tibia y jabones neutros. • Aplicacion sin calzador • EI lavado de las medias debe hacerse 1. que es el nurnero de hila- dilla. Se revisa que haya quedado bien del calzador hasta que el colcetin ajustada y sin pliegues. lIa. libres de perfume. en mmHg de un colcetin tercpeutico. dia. desplozcndolo hacia la ro. Se introduce el pie en el calcetln. hi- diendo la circunferencia suprama- poolerqenicos. • No confundir el grado de compresi6n 5. • • •• I. el tal6n. con el dinner. Se estira la media por la pantorri. deben secar a la sombra y lejos de 2. forme. 69. la marca del tornofio se haya ajus. sin torcerla y sin formar plie- gues sobre el tobillo. • La media no debe entrar en contacto la debajo de la rodilla. dos de la media. • Para colocarse el colcetin se recomien- 4. 4. han formado pliegues. Se coloca el colcetin de forma uni. hasta colocar. alcance el centro de la pierna. da utilizar un calzador para medias. Se tira hacia arriba de los mangos 5. deterrninoro la longitud de la me- Fig. Se retira el calzador tirando de el ha. Recomendaciones clinicos " cia ctrcs. • La elasticidad de la media tiene una 3. Fig. la isquemia de la extre. de Heridas. no utilizar siste- en ulcercs de pie diobetico neuro isquerni- mas compresivos avanzados que supe- co Grado 4. obteniendose • En las ulceros de pie dicbetico con ede- hasta 3 meses promedio de cicotrizccion ma en su extremidad. Argenta y M. tado por el problema de circulccion. la recomienda utilizer estas terapias en este artritis y la dermatitis en fase aguda. ya que a futuro * Experiencia Clinica. la rnoyorio exitosos. tipo de pacientes. 2005-2072. Las Terapias Complementarias son proce. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Cierre al Vccio 0 Terapia con presion zQue son y cuondo se aplica una Terapia negativa topico Complementaria? Desarrollada por los Dres. Morykwas en 1993. se debercn opli- el cplicccion de tecnologia de punta para estimular el proceso de cicotrizccion en pa- car antes de levantarse. el 10 sesiones x 10 minutos. con mas de tres factores de riesgo que influ- yen en el proceso de cicotrizocion. Acompoficn alas curaciones avanzadas cuando estes no han sido suficientes para • EI paciente debero efectuar ejercicios del pie y de la extremidad. L. [Fundocion Instituto Nacional ren los 22 mmHg. Se midad acreditada por un IT/B<O. al Ministerio de Salud y a FONASA para su conocimiento y fines pertinentes. Instituto Nacional de Heridas. Se debe tener presente que un paciente con Sintesis de la evidencia* (2) una ulcera de pie diobetico neuroisquerni- co se montendro por mas de un ana en • Debero considerarse como contrain. fueron enviados der su uso. ya que pueden acortar los tiempos de recuperocion. * Experiencia Clinica. en posicion de cientes muy complejos como aquellos con Trendelemburg y deben quitarse por la ulcera de pie diobetico neuroisquernico 0 noche al acostarse. el factor de crecimiento outoloqo. Nivel de Evidencia 1. curocion avanzada con su lesion. debero suspen. de estos procedimientos por 10 complejo de su oplicccion. 2005-2072. con un rninirno de vccio. se eloborcro una guia exclusiva para el uso Chile. dos. Estas terapias complementarias fueron probadas en la FINH a troves de proyectos • Si el paciente presenta dolor a causa del uso del calcetln a pesar de realizar de investiqccion y los informes de sus resul- las recomendaciones. Chile.6. Esto cyudorc oxigeno localizado e hiperbcrico y la bioin- a tolerar mejor el calcetln y disminuir el genieria de tejidos. II • Todos los calcetines. sin importar grado de cornpresion. • Existen calzadores de sedas que son menos eficaces que los rnetclicos. como los mas utiliza- edema. es una manera de dimientos avanzados que consisten en la actuar positivamente en el ambiente de la . Chile 2005-2012). Instituto Nacional de Heridas. programa- conseguir la cicotrizocion de la lesion. ya que dicccion absoluta del uso de sistemas el proceso de cicotrizocion se vera afec- compresivos. En esta guia se entreqoro una pequefio re- Grado de Recomendocion A. sefio de cada uno de ellos. tados. Per- tenecen a este tipo de terapias el cierre al dos durante el die. Santiago. INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS . • Hiperoxigenaci6n (saturaci6n extra de miento es alta.5 atm6sferas). Los efectos principales de esta terapia son el que se coloca en la zona a tratar libe. utilizando presiones de rapia de inhalaci6n de Oxigeno (02). los siguientes: rcndose diversos factores de crecimiento. fisiol6gicos y bioquimicos la aspiraci6n de los fluidos y regular las obtenidos mediante esta tercpeutico.199 debidos a la saturaci6n de oxigeno a altas Factor de Crecimiento Autoloqo 0 Plasma presiones. tor de Crecimiento Autoloqo v/s Curaci6n En las UPD se utiliza para rellenar cavida. a al- 125 mHg en forma intermitente. son presiones de USO. . Esta alta dosis de satu- factores de crecimiento que incluye: el raci6n ayuda a la regeneraci6n de los factor transformante beta (TGF-f3). Avanzada". ofios 2009-2011. disminuyen- terapia subotrnosferico" y "tecnico de sella. ya que de cualquier otra manera el ambiente Se obtiene del propio paciente a quien se Ie de tratamiento no pod ria lograrse. sellar con un ap6sito transparente tro de una cornorc completamente presuri- adhesivo y conectarla a una manguera que zada (por encima de 1. (saturaci6n que se acerca a 100 miento consiste en aplicar una esponja en %).5cm de profundidad. con un • Remoci6n del excedente de liquido in. en Chile.000% mas. Se aplica una vez al mes. La terapia reconoce diferentes timula la quimiotaxis aumentando hacia los fibroblastos la expresi6n de coloqeno. tejidos dofiodos. con cambios cada 48 horas. que es. debe tener baja carga bacteriana a tres niveles del proceso de curaci6n de y debe haber 100% de tejido de granu- heridas: laci6n. maximo de tres sesiones. . do la actividad de proteasas e impidiendo ' . oxigeno): Las altas presiones con oxi- geno saturan la sangre del paciente en EI PRP es un concentrado de plaquetas y 2. do a I vaclo II la degradaci6n del coloqeno. la seguridad del procedi. La oxigenaci6n hiperbcrico (HBO) es la te- mo de 20 dies. AI ser outoloqo. 199 Chiristian Willy. FUNDACION ~"'. EI estudio de costo-efectividad de este trata- • Transmisi6n de fuerzas rneconicos que miento fue realizado en la FINH a troves del estimulan la proliferaci6n tisular. tersticial. la Camara Hiperborico es s610 Rico en Plaquetas (PRP) el medio que se emplea para otorgarlo. extrae sangre de acuerdo al procedimiento a realizar. Para poder aplicarlo en las UPD. nomenclaturas que incluyen curaci6n 0 II fibronectina y proteoglicanos. por period os cortos y bajo presi6n den- la lesi6n. des de mas de l. ojolo en un periodo maxi. Alemania 2006. EI procedi- tas dosis. The Theory and Practice of Vacuum Therapy. se centrifuga y se obtiene el PRP.• herida 0 ulcera aplicando presion subat- moslerico. estudio conjunto FINH/Universidad Mayor "Costo-Efectividad del Tratamiento con Fac- • Mantenci6n de un ambiente hurnedo. Los esto acoplada a una rncquino que realiza efectos Iisicos. no debe estar infec- Bosicomente su mecanisme de acci6n es tado. hasta conseguir aQue es el Oxigeno Hiperbcricof rellenar la lesi6n. Para • Antimicrobiano [elirninocion de micro. Mb. La terapia se debe sus- pender cuando 10 lesion alcance 1. fundamentalmente las y luego descomprimir con sesiones die por anaerobias. Chile. rias. su gra- genos. aplicar esta tecnologla se debe lavar 10 le- bios causantes de infecciones): La hipe. superiores e inferiores. cderncs de con curocion avanzada hasta alcanzar 10 su cccion bactericida. problema de heridas 0 ulceros de difici] sos): Debido a 10 hiperoxiqenocion manejo. en las cuales se puede obser- envejecimiento. descclcilicocion 0 por var resultados a partir de 10 tercera sema- infecciones causadas por agentes poto- no. realizado por 10 complicaciones. obtienen todo el oxiqeno que requieren EI usa de oxiqeno a presion positiva trata para 10 rernodelccion de los huesos que con exito y ayuda de forma localizada a se encuentren afectados por fracturas. Es preciso destacar que el Oxiqe- producida par esta terapia. por un periodo de 2 horas. vedad y 10 intensidad del tratamiento. en que sinergismo (sumatoria) con el sistema se suspende 10 terapia continuando solo inrnunoloqico del individuo. cleccion vias oereos altos.5 cm de No se recomienda utilizar en personas extension porque si se sigue administran- que presentan alguna de las siguientes pa- do. Posterior- namiento de algunos cntibioticos que mente se cubre con cpositos de tercera ge- requieren de altos niveles de oxiqeno nerocion. hasta Ilegar 01 tercer mes. aplicarlo diariamente durante el primer mes gunos bacterias. las ulcercs. sequn exudado y porcentaje de en los tejidos. Se efectuon sesiones die- FINH Y 10 Universidad Mayor. dependiendo del tipo de lesion.com .todoterapia. por 20 a 30 dlas. tensos mal controlados. metro. sion. Barcelona 2008. EI oxiqeno en si mismo esfacelo y tejido necrotico. 10 ulcera comienza a aumentar de die- tologlas : neurnotorox. En las ulcercs del pie diobetico neu- epilepsia.• Neovcsculorizocion [reqenerccion y ZEn que consiste 10 terapia con oxiqeno creccion de nuevos vasos sangulneos): localizado? La hiperoxiqenccion proporcionada Es 10 odrninistrocion topico de oxiqeno hu- por esta terapia incrementa el creci- medo a presion positiva en un area aisla- miento de nuevos vasos capilares y 10 do del cuerpo. desbridar si fuera necesario e introdu- roxiqenccion suministra a los globulos cir 10 extremidad a 10 cornorc con 10 ulcera blancos el oxiqeno que necesitan para abierta. 2008. • GRAl AVANZADO 6-E~~~ LA ULCERA DEL PIE DIABETICO . enfisema pulmonar. hiper- roisquernico los resultados son excelentes. siempre que no tenga las anteriores Avanzada. para que entregue 100% de oxiqeno a 50 Igualmente hace mas efectivo el funcio. cicotrizccion total. las celulos no Localizado no es Oxiqeno Hiperbcrico. EI protoloco es es capaz de destruir directamente al. sellar 10 cornoro y programarla defender 01 organismo de bacterias. para resolver algun • Osteogenesis [reqenerccion de hue. tal como las extremidades reqenerocion de los existentes. de tal forma que octuo en medio.200 200 www. En las UPD se utili- sequn 10 demostrado por los resultados del za especialmente cuando el paciente esto Estudio de Costo-Efectividad del Tratamien- con alguna infeccion grave 0 con amenaza to con Oxiqeno Localizado V/S Curccion vital. especifico. Lindsley L. 1996. the Diabetic Foot Study Consortium.secundaria a la neuropatia cos etc. polimeros sinteti. et al. Diabetes Care. Cir Esp. Donohoe D. et al. Mientras la mayoria de las defini- Grado de Recornendocion B. sarrollo de puntos de severa hiperpresion. Existen de varios tipos. 202 Steed DL. Webster MW. tas.Aragon FJ. Orive G. 0 la cornbinocion de ambos. 2008.208. do. 201 Badylak SF. randomised controlled trial. Algorta J. Effectiveness of autologous prepara- tion rich in growth factors for the treatment of chronic cutaneous ulcers. sin propiedades rneconicos y estructuras para embargo. Skin replacement therapies for diabetic foot ulcers. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre.21 :822-7. loqicos. 209 Blozik E. Randomized trial and local biological effect of auto/a- gus platelets used as adjuvant therapy for chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg.203. 207 Senet P.Ministerio de Sanidad y Consumo. rnetodos de ingenieria la estategia de cura mediante cierre al va- de materiales. 82:27-31. Los cirujanos estcn uti. aQue es la Bioingenieria de Tejido? En la fase de granulacion de la ulcera de etiologia neuropotico y como tratamiento Tornbien conocida como medicina rege.209 SAL y a FONASA para su considerccion. es la rama de tor de crecimiento derivado de las plaque- la bioingenieria que se sirve de la cornbi. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. 205 Lazaro JL. Su Y Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platele- tderived growth factor-BB (beclapermine) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. Estudio aleatorizado y comparativo de un aposito de cola- geno y celulosa oxidada regenerada en el tratamiento de las ulceras de pie diabetico. Diabetes Care. el modulador de las metaloproteasas. matrices de lidod protectora y a una calidad de piel colcqeno. diobetico en una entidad de alto riesgo de cion y para sustituir la piel del pociente.EI informe del estudio fue enviado al MIN. Aguirre JJ.'?' ulcerocion. Xenogenic extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction (Matriz extracelular xenoqeaica utilizada como una estructura para la reconsttuccion del tejido). en la prccti. MANEJO DE REHABILITACION ca el terrnino esto intimamente relacionado Es reconocido que en las personas con con las aplicaciones de reparar 0 reempla- diabetes aparecen complicaciones en los zar parcial 0 totalmente tejidos. Lancet. Ma- drid. Lavery LA.206. FUNDACION INSTifU 'I '. Cabezas AI. ciones de la ingenieria de tejidos cubre un amplio rango de aplicaciones. disminuida .204. 2003. derivadas de compromiso isquernico. Traineau R. Instituto de Salud Carlos III. Benbunan M.38: 1342-8. Sintesis de la evidencia 202. MartInez F. 2008. EI desbalance muscular cau- lizando cada vez mas material bioloqico sado por la neuropatia motora IIeva a de- para reparar los tejidos daiiados y estimu. para mejorar 0 reemplazar funciones bio- Nivel de Evidencia 1. 2005. piel de cerdo. 45 a 60% de las ulceros son solo su propia Iuncion. Bussel A. 204 Wieman TJ. A menu- pies. En las ulceros de pie diobetico se outonornico .84B:415-21. 206 Armstrong DG. J Am Coli Surg.2001. Scherer M. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. Smiel JM. Diabetic Ulcer Study Group. lar el proceso de cicotrizocion propio del que. 183:61-4 203 Agencia de Evoluacio« de Tecnologlas Sanitarias (AETS). Ayerdi E. Transplant Immunology 12:367-377. los tejidos implicados requieren ciertas vascular. 2004.convierten al pie del paciente utilizan para estimular la neovasculariza. "" . neuropcticos. sumados a la perdido de la sensibi- cuerpo.31 :693-4. 2007. Bon FX. nccion de celulos.366: 1704-10. Garcia E. 1998. bioquimica y fisicoquimica cio y el oxigeno hiperbcrico. 208 Anitua E.205. Beneit Jv.207. Efectividad de los apositos especiales en el tratamiento de las ulceros por presion y vasculares. han mostrado su eficacia el fac- nerativa 0 terapia celular. Deben tener el apoyo de las zonas donde este es inade. debe ser amplio. liviano. Si tienen dos funciones bosicos: repartir las estes son muy marcadas deben ser fabrica- cargas soportadas por el pie. rentes localizaciones. caja amplia que hasta obtener el cierre completo de la piel. mediante el uso de 6rtesis culaciones afectadas. Uso de calzado tercpeutico: ciones importantes de presi6n soportada en puntos especificos de la superficie plantar. "Ortesis. pero pueden ser • Reparto de las cargas en la planta del rnodilicodos por cambios en el nivel de ac- pie tividad y uso de dispositivos teropeuticos. permita el uso de plantillas. y calzado teropeutico: en caso contrario EI calzado debe ser adecuado a cada per- deben ser usados dispositivos de descarga sona. • EI calzado debe cumplir los siguientes Estas presiones elevadas son indicadores objetivos: de riesgo de ulceraci6n. Las ulceros del pie que se presentan en las Con la utilizaci6n de plantillas. (24) Uso de Ortesis Plantillas: su objetivo es disminuir la pre. deben ser fabricados con material ceras en el pie. 2006. Madrid. • Reducci6n de la fricci6n EI abordaje de Rehabilitaci6n de las perso- nas con diabetes es diferente considerando • Acomodaci6n de las deform idades la presencia 0 ausencia de ulcera actual en los pies. EI zapato ideal debe tener caja extra pro- si6n vertical y de cizallamiento sobre las funda alta para que los dedos no rocen en zonas del pie que eston sometidas a una el sector superior y deben ser 1. Deben per- tares que se colocan dentro del calzado y mitir movilizaci6n de los dedos dentro del que pueden utilizarse para prevenir las ul- zapato. de cuero facilmen- iniciales de la ulcera neurotr6fica plantar. '·~~5. (59) cuado. sin costuras. tares interno y externo. Zambudio R. En los enfermos diobeticos suave y adaptado alas deformidades.5 cm mas excesiva carga 0 stress. te amoldable que permita acomodar un pie deformado. Si la piel esto sana sera destinado • Disminuci6n de la movilidad de las arti- a la prevenci6n. EI reparto de las cargas plantares I.21o do que no presenta suficiente altura) 210 Garcia I.lAULCERA DEL PIE DIABETICO . suela en mecedora (Rocker soles). Prevenci6n secunda ria de los estcdios suela de goma. en el que el apoyo se realiza ex- clusivamente en el tal6n y en el antepie.Las personas con diabetes presentan eleva. Son 6rtesis plan- largas que el dedo mas largo. Capitulo XI. distribuyen- dolas sobre toda la planta y almohadillar dos rnodelcndolos sobre yeso. calzado y protests" en "Irotodo de Pie diabetico".. se rellena personas con diabetes pueden tener dife- la zona correspondiente a los arcos plan. Manejo de pacientes diobeticos con es especialmente importante cuando existe ulceraci6n actual pie cavo. consiguiendo un aumento de la superficie de apoyo y por • Dorsales: en general causadas por el tanto una disminuci6n de la presi6n parcial zapato (roce de ortejos con deformi- soportada por cada centirnetro cuadrado dad estructurada en aparado de calza- de la piel plantar. Zapato de curaci6n 0 medio zapato (healing shoe. Es una bota de yeso que abarca el pie y Zapato comercial adaptado la pantorrilla. Descrita para ser usada calzado cerrado sino dispositivos de des- en Artropatia de Charcot. este tuvo relaci6n con su genesis. sin apoyo. la posibilidad de desacondicionamiento ceso de presi6n detenga el flujo sanguineo extremo). incrementar la descarga de la extremidad previo a la aparici6n de la ulcera si es que afectada y disminuir el riesgo de ccidos. en cada paso. con alivio en la zona ulce- durante el tratamiento de la ulcera. half shoe) . Por ejemplo. Yeso de contacto total (total contact cast) Actualmente es el gold estondor en el ma- nejo de las ulceros del pie neuropctico. sido demostrada en ulceros no relaciona- Es importante destacar que si una ulcera das con esta complicaci6n. 71. su utilidad no ha carga hasta el cierre completo de la piel. . Charcot restraint Orthotic Walker Se trata de un calzado para uso temporal (CROW) que presenta abertura en la zona que se desea descargar. Fig. nunca el paciente y oficdir 2 bastones tipo canadiense para debe volver a utilizar el calzado que usaba . administrando el tratamiento en forma ade- cuada 0 el paciente no esto cumpliendo las Otras opciones son el uso de yesos mas indicaciones dadas. 6rtesis de descarga prefabricadas o indicar al paciente reposo estricto (no re- Dispositivos de descarga comendado en la rncyorio de los casos por Permiten la curaci6n al impedir que el ex. Su uso esto contraindicado en infecci6n profunda y/o gangrena. Se requiere ensefior su uso Posterior a la resoluci6n. rada. no se esto carta como alternativa. • Plantares: causadas por el aumento de Charcot restraint orthotic walker: presiones plantares en combinaci6n Ortesis bivalva de terrnopostico similar a con actividad Iisico no interrumpida. si la ulcera es de antepie por plantar. que seron las que reolizorcn la carga. pero no se des- no cierra en 8 a 12 semanas. una bota de contacto total con suela en balancfn para permitir mayor facilidad en Cuando la piel esto dofiodo no debe usarse desplazamientos. Fig. 72. cortos. Permite disminuir las presiones peak en 80-90% mediante un mejor reparto de las cargas en la superficie plantar y hacia la pantorrilla. Requiere de recambio sema- nal y monitorizaci6n frecuente. esta zona queda- ra en el aire. y se pondro una elevaci6n a las zonas del rnediopie y tal6n. perijerico Sin historia de ulcera. Se requieren para dar cabida al dispositivo y al pie. Manejo de pacientes diobeticos sin SISTEMA DE CATEGORIZACION ulcerocion actual DE RIESGO Se manejan de acuerdo a categorias de riesgo considerando presencia de altera. 0 con calzado comercial de horma ancha y taco deformidad bajo. los pacientes requieren de plan. Estas presentan un grosor Sin sensibilidad protectora. enfermedad Categoria 1: arterial Sin perdido de sensibilidad protectora. Puede ser usada en etapas 0 y 1 tir en la revision frecuente del interior del calzado. CATEGORiA PERFIL DE FRECUENCIA ciones sensitivas. Estos pacientes requieren •• Plantilla ortopedico con orca otencion podoloqico y es importante insis. con deformi- importante por 10 que se requiere el uso dad estructurada. Sin oelusiva deform idades 0 con deform idad menor 3 Ulcera 0 Mensual a no estructurada. Pueden requerir plantillas personali- y/o zadas moldeadas. Categoria 3: tillas moldeadas. RIESGO DE CONTROL te de ulcera previa. Sin his- por pacientes con deformidad estructurada toria de ulcera. Sensibilidad intac- ta. deterioros del espacio interior del zapato o ineluso arrugas en el colcetin podrion causar lesiones debido a la ausencia de sensibilidad protectora con actividad fisico mantenida.II. Fig. Se realiza educccion en cu idado de los pies y se recom ienda uso 2 Neuropatla Trimestral de calzado deportivo de buena calidad. Debido a la presencia de deformidad es- tructurada. ya que cualquier cuerpo extrofio. Sin antecedentes NOACh. pero solo puede ser usado cia de deformidad (foco estresor). calzado por 10 general debe ser confeccio- Categoria 2: nado a medida (existe calzado comercial Sensccion protectora ausente con presen- extraprofundo. Puede tener deforrnccion menor 0 no 1 Neuropatla Semestral estructurada (ej: dedos en garra flexible). Categoria 0: 0 Normal Anual Sin patologia aparente. deformidad y anteceden. pero es necesario dar mas enlosis en la educocion y agregar el monitoreo de inllomccion por la posibilidad de desa- rrollar NOACh. Sin historia de ulcera ni ornputocion trimestral de plantillas son similares a la categoria previa 0. 73. Historia de ulcera previa de un calzado teropeutico extraprofundo y/o antecedentes NOACh. Este plantillas moldeadas que en general se con- . longitudinal. leve). alta para dar cabida a plantilla y a dedos dado que es muy frecuente en este nivel de en garra estructurados) y una planta riqido compromiso que el paciente presente ade- acompaiiada de taco SACH (depresible) y mas deficit visual.45(5 Suppl):S 1·66 6. PA. Diabetic foot ulcer care: Assesment and management. Vanore JV. Wukich DK. PA. frecuentes al calzado son una caja punte. Harkless L. minimizan- mayor riesgo. 7th edition. 7th edition Edited by John H. 7th edition. en general. Fig. PA. Kravitz SR. Sinacore D. J Foot Ankle Surg. 74. Veves A. Andersen C. Bowker and Michael A. PA. Krasner D. Am J Surg 187: 175-245.~~'~' . Philadelphia. Coleman W. Mosby/Elsevier. Edited by John H.Armstrong DG. Harvey C. Philadelphia. Bowker and Michael A. In: Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 2006 Sep·Oct. Para En las ultirnos 2 categorias es muy impor- las eta pas 2 y 3 las modificaciones mas tante reforzar la educccion al paciente y. Frykberg RG. 2007 5. In: Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Lavery LA. Pfeifer. 2004. ==========~ "'~I'~. 2. PFeifer. Bibliografla 1.Mosby/Elsevier. 7.~~.rIm!l. Cavanagh P. Fig. boloncin retrocapital. 2007. 75. Pfeifer. es necesario encargar a un ra elevada (parte anterior del zapato mas familiar el cuidado y revision de 105 pies. Schuberth JM. Pfeifer. Philadelphia. Philadelphia. Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques. 4. H~ Calzado teropeutico. The Biomechanics of foot in Diabetes Mellitus. Ulbrecht J. Lavery LA. Pham H. feccionan con 203 materiales de diferente Esta cornbinccion permite el desarrollo del densidad para dar mayor alivio a zonas de paso a expensas del calzado. Bowker and Michael A. Caputo G. Edited by John H.Mosby/Elsevier. 3. Footwear for iniury prevention: Correlation with risk category. Mosby/Elsevier. 7th edition. Moo- re Jc. Frykberg RG. Zgonis T. Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration. Total Contact Casting in the treatment of neuropathic ulcers. Giurini JM. In: Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 2007. • Plantilla moldeada OO!. confeccionado sobre horma modificada a la deformidad. Sibbald G. Mueller M. Diabetes Care 21: 1714-1719. 1998. Landsman AS. EI zapato siempre do 105 movimientos del tobillo-pie. 2007. Driver VR. debe ser a medida. In: Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Edited by John H. American College of Foot and Ankle Surgeons. Bowker and Michael A. Boulton AJ. la curaci6n avanzada en las ulceros de pie Actualmente. dos ci6n. Los insumos directos son los dos los elementos bosicos para curar. Fig. una venda. de desechos. terilizaci6n se debercn pre-Iavar con agua corriente para eliminar los fluidos corpo. Ministerio de Salud. Este ultimo contiene to- dio de costo. tijera. sicos y el resto se encuentra empaquetado plir ciertos requisitos que se analizan a individualmente. cinco t6rulas de gasa y un campo. t6rulas de gasa. Los indirectos ayudan a que se rea- pinzas. rectangulares y largas y bande- 211 Norma Tecnico "Esterilizacion y Desinfecci6n de elementos Clinicos". Adernos debe haber disponibilidad de tijeras. 2001. Los equipos de curaci6n deben contener idealmente dos pinzas. miento cuando se esto realizando la cura- ap6sitos.INSUMOS CLiNICOS211 jas grandes para recibir los liquidos de la duchoterapia. Los equipos de curaci6n de En la curaci6n avanzada de las ulcercs de sala de procedimientos son mas simples. tela adhe- lice la curaci6n. el empaque este en perfecto to-efectivo comprar equipos desechables estado con su fecha de vencimiento vigen- en los centres donde no existen Centrales te. copela. ZADO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO . paquetes de t6rulas de gasa. los de sala de procedimientos muy util cuando se necesita hacer un estu- y los de domicilio. Este pre-Iavado debe Para ellavado de las ulceros se puede utili- realizarse en la zona del area sucia de la zar ampollas de soluci6n fisiol6gica de 10 Clrnica de Enfermeria. antes de treinta mi- nutos de terminado el procedimiento. gasas planas chicas y grandes. . Soluciones rales y ontisepticos. una anat6mica y una quirurqico y un par de Equipo de curaci6n t6rulas de gasa. Si no se dispone de equipo de curaci6n se debero contar con copelas 0 ri- nones esteriles individuales. dos pinzas. en los establecimientos se utili- En una evaluaci6n realizada en el INH el zan equipos rnetclicos que se esterilizan en cfio 2005 sobre el tipo de equipos de cura- auto-clave. Se dividen en Insumos Directos ten diferentes tipos de equipos de curaci6n e Insumos Indirectos. ap6sitos pasivos de diferentes tcrnofios. Es importante que al momento ciones. pie diobetico se utiliza un nurnero impor. en el mercado nacional exis- diobetico. de Esterilizaci6n. Todo el material debe estar aQue son los Insumos clinicos? esterilizado y empaquetado en forma indi- Son los elementos necesarios para realizar vidual. 'Ill. Por costo. Antes de lIevarlos a la Central de Es. se IIeg6 a la conclusi6n que es cos- de utilizarlos. 76. Esta clasificaci6n es desechables. transportan y almacenan siva. un Insumos Directos campo de 35 x 35 cm. Un equipo ideal es el que continuaci6n: contiene una bandeja de 40 x 20 cm. carpeta para campo clinico y bolsa los insumos directos. bandeja. una anat6mica y una quirurqico. Estos equipos contienen los elementos bo- tante de insumos clinicos que deben cum. Son que participaran activamente en el procedi- pequefios y cuentan con guantes esteriles. dil". cepto cuando se apliquen directamente so- mienda lIevar soluci6n fisiol6gica en am. Idealmente deben ser individuales. No es ne- el envase. 12 y 14) esteriles. el uso de drenajes como pen- con el nombre del rose. por das ampliamente. EI operador nunca tres dies. evitando las cavidades peligro de conta. En el caso del hidrogel amorfo. bre el ap6sito primario. rotulado excepciones. te de 2. Drenajes te.II y 20 cc y soluci6n fisiol6gica en matraces Recordar que una vez abierto el envase del de 500 y 1000 cc. podro EI ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc ser utilizado en la y agujas N° 19 0 21. una vez abiertos. utilizado durante las primeras 24 horas.5 cm de ancho. ex- Para las curaciones en domicilio se reco. cesario que las vendas sean esteriles. es extremadamente limitado y que 10 paciente. ortejos. los ap6sitos deben utili. siempre que se almacene en un Deben mantenerse sondas neloton de dife- lugar limpio. cuidando que la fecha y la hora en que se abri6 se escriba sobre un La combinaci6n de ap6sito y venda debe papel engomado y no directamente sobre tener el menor volumen posible. y el envase se ma. es colocar las telas en los bolsillos. si esto no fuera posible. s610 limpio. salvo algunas osepticc. cerradas por el riesgo de sobreinfecci6n minaci6n. interactivos. En general. de la ulcera. porque se recomendable adquirir envases de grama- contaminan. se abre con tecnico oseptico y se rotula cm de ancho x 4 m de largo para la fija- con la fecha y hora en que se abri6. anaerobia. dependiendo del grado ap6sito. seco rentes tornofios (N° 10. Si por problemas presupuesta- Vendas rios no se cuenta con suero en ampollas. FUNDAClON' INSTITUTO NACIONAl . . para fijar vendas en empaques en buen estado y con su fe. recordando que el remanente debe ser ancho x 4 m de largo para vendar ortejos. se puede usar un matraz de 250. por la absorci6n del tolueno. se procede ci6n de los ap6sitos. Si Se usa exclusivamente para facilitar la lijo- se utiliza matraz colapsable. se deben mantener zarse de inmediato 0 utilizarlos antes de en el carro de curaci6n. 5006 1000 EI 6ptimo es la venda semielasticada de 10 cc. esteriles y desecha- pr6xima curaci6n bles. diobetico son las de ray6n. je pequenos. ya no esto esteril. pollas y en botella por el peligro que se Cintas quirurgicas derrame 0 limpiadores con rociador."f'M DE HER"IDAS . Jeringas yagujas Si queda un re- manente. Nunca 6ptimo es que las lesiones sean destecha- se debe dejar en su velador. del mismo pacien. neje con tecnico Es importante recordar que. Las cintas quirurqicos 0 telas adhesivas que Ap6sitos se utilizan en la curaci6n avanzada del pie Debe haber ap6sitos pasivos. ci6n de los ap6sitos del pie y de 4 cm de 77. de igual forma. ojclc de 15 0 menos gramos. que se utilizan para lavar cavidades. preferentemen- bioactivos y mixtos de diferentes tornofios. del pie y de 1 cm para fijar vendas de los cha de vencimiento vigente. Fig. En algunos establecimientos. tela adhesiva. los tiempos rnoxirnos son hasta 2 me- ses. que se recomienda en ulceros grados IV y V. Para utilizarla se debe sacar di- rectamente de la botella y cerrar de inme- diato. alcohol y tapas. sas individuales para desechos. 78. lavar las ulceros y lubricar la piel periulceral y el guante esteril. bisturies. ap6sitos de acuerdo a 10 indicado en el capitulo de esteriles. cultivos aer6bicos y anaer6bicos. desinfectando con alcohol.Cultivos En el carro s610 se debe colocar material Se recomienda mantener caldos para cul. gasas esteriles. Antisepticos La clorhexidina jabonosa al 2% debe per- manecer en su envase original y con tapa cerrada. no es necesario utilizar guantes. por la gran demanda de uso. su tiem- po maximo de uso es 6 meses. almacenados correctamente. Fig. bol- yos esteriles. vendas. EI guante esteril tornbien se puede usar cuando no exista equipo de curaci6n. II y III. EGRA "ANZADO DE lA' ULCERA DEL PIE DIABETICO . amenia cua- ternario 0 un producto determinado por el Cornite de Infecciones Asociadas a la Aten- cion en Salud de cada instituci6n de salud. Fig. drenajes. En las ulceros grados I. jeras. que se debe limpiar a diario con agua y detergente. ti- para aer6bicos y algunos tubos de ensa. agujas. Insumos Indirectos Carro de curocion En cada lugar en que se efect6an las cu- raciones debe existir un carro de curaci6n can cubierta lavable. jeringas. clorhexidina jabonosa al 2% 0 jab6n de Guantes glicerina [orrncceutico. limpio y esteril: equipos de curaci6n. Am- bos tipos de guantes se deben usar previo lavado clinico de manos y son de un solo uso. Se recomienda que los envases no superen los 250 ml y que una vez abiertos. medio de transporte ci6n fisiol6gica en ampollas y matraces. Nunca se debe transvasar por peligro de contaminaci6n. que se usa para retirar los ap6sitos secunda- rios. Si se utiliza povidona se debe proce- der de la misma manera. solu- tivos anaer6bicos. Toma de Cultivo. Para la curaci6n avanzada se usan dos ti- pos de guantes: el de procedimientos. 79. usa diariamente. pub/icado en e/ Diorio Oficio/ de 77. una vez utiliza- dos. 10 utilize. Modificociones: Dto. Deben ser de cubiertas lavables y cerra- des. tcrnbien Estantes son usados para el aseo de 10 piel. n Q 6 de 2009. recor. En unidades de que 10 identifique con 10 dependencia que apoyo de mayor complejidad como Unida. Lo ideal es que el envase La bolsa para desechos solidos se lIena con sea de 50 ml maximo y que su fecha de 105 bolsas individuales hasta 3. Por ninqun motivo se con ulcercs sucias con pus 0 cuerpos extra- volverc a colocar en el carro de curaci6n.4 partes de vencimiento no supere 105 15 dies una vez su capacidad como maximo. se cierra. se usa clorhexidina 01 2 0 4 % pincelar 10 piel indemne. Las bolsas para desechos. se deben utilizar en el momento en que se realice el procedimiento. Deben estar en lugares poco transita. Es importante que o povidona jabonosa 01 7. y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como maximo entre lavados clinicos de monos. EI jab6n de glicerina 0 10 clorhexidina [o- naci6n de desechos 0 en un lugar protegido bonosa 01 2 % se aplica a 105 pacientes hasta su eliminaci6n. oja- • Una caja de eliminaci6n de material la que no supere 105 125 ml. Pub/icodo en e/ Diorio Oficio/ de 04.• Tornbien puede colocarse un Frasco de po- vidona 01 10% 0 clorhexidina t6pica para des de Cuidado Intensivo y Unidades de Intermedio."!" 272 Reg/omento Sobre Monejo de Residuos de Estob/ecimientos de Atencion de So/ud (REAS). colocar fecha de vencimiento de acuerdo a 10 establecido • Un recipiente para recoger 105 dese- por coda establecimiento de salud. por 10 que 105 carras de curaci6n bulatoria cuando no existe lavamanos en 10 con doble bandeja metclico abiertos 5610 sola en que se reolizoro el procedimiento.5%. rotula como" desechos de alto riesgo" y se Jabones elimina en un contenedor de color amarillo. chos liquidos. para permitir el desplaza- miento adecuado del paciente y familiar.07. posteriormente se Se debe recordar que su primera aplica- debe retirar de este todo el material esteril. visible y resistente 01 lavado se utiliza triclosan liquido. ci6n debe realizarse con 105 monos limpias por el riesgo de contaminaci6n. Se debe mantener en Frasco pequefio. 72. En esto deben se recomienda tener un carro de desechos estar 105 estantes de material que se utili- lovable que debe tener: za diariamente. . Para el lavado clinico de monos en sola el que debe lIevar una etiqueta perfecta- de procedimientos 0 Policlinico de Heridas mente legible. 7O. tulado. Eliminaci6n de desechos dos y 105 de almacenamiento de insumos Si en el lugar en que se electuon 105 pro- semanales 0 mensuales. todo material esteril quede en un lugar ce- EI jab6n alcohol gel se usa en atenci6n am- rrado. tapado y ro- corto punzante. 10 Sola de Procedimientos. dto. • Una bolsa de poliuretano resistente para recolectar 105 bolsas de desechos Alcohol solidos individuales. MINSAL. se deben colocar en el carro de elimi. FUNDACION I~~TLTUTO NACIONAL DE HERIDAS . se que se abra. NQ 64/70. 105 que deben ser elimi- dando que este ontiseptico es volotil y se nados en el bono.09. nos que no han logrado una limpieza ade- cuada con 10 soluci6n tradicional. Una vez abierto. no deben estar en cedimientos se realizan varias curaciones. Posteriormente. En el mercado existen pecheras recipiente utilizado para 10 elirninccion de plosticos desechables a bajo costo. etc. 80. Iornbien se puede utilizar amenia cuater- nario. por 10 que se deben tener botellas en coda box de procedimiento con 10 fecha de vencimiento. yo que de su uso en 10 forma indicada. y no debe Ilenarse mas de 3it el operador no tiene experiencia en esta partes de su capacidad. no es costo-efectivo utilizar las de tela. por el riesgo de contcminocion de las cavidades oculares con los fluidos EI tornofio del carro de desechos debe ser que se dispersan. se utilizoro solucion de cloro 01 10%. reafirma 10 conveniencia las camillas deben ser desechables. Desinfectantes Para realizar 10 desinleccion terminal del AREA box y de los estantes. porque es volctil. Fig. se deben usar recipientes in- pital del Salvador en un estudio con junto dividualizados para 10 elirninccion de de- con el Ministerio de Salud. SUCIA millos.EI envase para eliminar elementos corto Antiparras punzantes debe estar ubicado en un lugar Se deben utilizar en aquellas curaciones que permita eliminarlos sin riesgo para el que requieren uso de duchoterapia cuando operador. Este producto es coda vez mas utilizado en los servicios de salud. ultrasonido. Si se encuentra derrames de fluidos corporales. recordando que una vez diluido 5U efecto desinfectante dura solo 12 horas. sechos solidos y liquidos. 01 igual que el personal. ca. ell -If ~§~ PIE DIABETICO . Las antiparras tombien apropiado para dejar todos los equipos de se deben utilizar 01 realizar desbridamien- curocion utilizados una vez terminados los tos avanzados como en 10 hidrocirugia y procedimientos. 10 experiencia clinica del INH de Chile en- Sabanillas tre los cfios 2005 y 2012 utilizando estos Las sabanillas que se usan para proteger mismos insumos. EI carro se limpia con agua y detergente y Pecheras se desinfecta con cloro u amonios cuaterna- Se utilizan para proteger el vestuario del rios elegidos para este fin. Los insumos clinicos presentados en esta Si se realiza solo una curccion no sera ne- guia fueron debidamente probados en el cesario tener el carro de desechos. los desechos liquidos. realizado el ofio 2000 en el Hos- desechables. tecnicc. se utiliza una solucion de cloro 01 0. Si se utilize equipos de curccion cional". pero Proyecto Piloto "Costo-efectividad de 10 Cu- el material debe eliminarse en 10 forma rccion Tradicional vs Curocion No Tradi- descrita. por 10 comodidad y seguridad del tiempo de vigencia.3%. en especial sangre. el que dura 15 dias una vez dilui- do. carro de curccion. • . heridas. dentro de sus manejo avanzado de UPD en el esta- funciones. debido • Versi6n resumida (protocolo): disponi- a que los establecimientos no gestionan la ble en video a partir del 24 de Agosto compra de los insumos necesarios garan. A pe- sar de la inclusi6n de este problema de sa. terio de Salud para que las autoridades tos pacientes es atendido con curaci6n tra. e incluso. con menor frecuencia de atenci6n. ya sea porque los recursos van dirigidos a otras actividades • Versi6n de bolsillo: No existe. decidan si 10 quieren difundir.in- ra un ap6sito tradicional de gasa con algo. oun una gran parte de es. los que. deberion lograr una buena coor. IMPLEMENTACION DE LA GUIA 4 4. anualmente existen alrededor de 10.cI . Estero dicional (Iavado por arrastre rneconico con disponible a partir del 30 Junio 2012 soluci6n fisiol6gica dejando como cobertu.3 EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE La curaci6n tradicional consume muchas LA GUiA horas de recursos humanos y ocasiona alto gasto en insumos. 4. bertura de la atenci6n garantizada podrio ser la Formaci6n de Comites de Heridas en • NQ de profesionales capacitados en los establecimientos. EI original sera ofrecido al Minis- partir del 2005. • No existe una versi6n resumida de la Iud en el Sistema AUGE para Diabetes a guia.1 SITUACION DE LA ATENCION administrativa para obtener una gesti6n DEL PROBLEMA DE SALUD EN CHILE Y agil y oportuna de los derechos aportados BARRERAS PARA LA IMPLEMENTACION DE por ley a los pacientes portadores de UPD LAS RECOMENDACIONES. ya que su frecuencia de Se proponen los siguientes indicadores aplicaci6n es muy corta. blecimiento / NQ de profesionales que dinaci6n de la parte tecnico con la parte atienden pacientes portadores de UPD. 2012 en http://www. Una manera de mejorar la co- raci6n.cI tizados por ley e incluidos en el per capita • Versi6n para pacientes: No disponible en Atenci6n Primaria. o porque la curaci6n del PD con curaci6n avanzada no se considera tema prioritario. DO D lA ULCERA DEL PIE DIABETICO .2 DISEMINACION que requieren curaci6n avanzada.inheridas. d6n en su interior) en toda la red de aten- ci6n del Sistema Publico de Salud.000 personas diobeticos con ulceros activas 4. para evaluar el cumplimiento de las reco- zada de UPD permite una cicatrizaci6n mendaciones de la presente quio clinico: a menor plazo. En los establecimientos de los ni. al falleci- La epidemiologia nacional indica que miento de estas personas. Indicadores de proceso veles secundario y terciario el tema pasa • NQ de pacientes con ulcercs de pie dia- por desconocimiento de las GES para los betico atendidos con curaci6n avanza- pacientes que acuden a estos niveles y de da de UPD en el establecimiento / NQ los mecanismos de cobro de las curaciones de pacientes con UPD que asisten a cu- a FONASA. en oficinas de la FINH http://www. La curaci6n avan. e impedir la amputaci6n que conduce a serias complicaciones. FUNDACION INSTITUTO NACION . ci6n completa / NQ de pacientes con UPD que asisten a curaci6n.Indicadores de resultado • NQde profesionales capacitados en ma- nejo avanzado de UPD que 10 aplican • NQ de pacientes con UPD atendidos con curaci6n avanzada de UPD en el en el establecimiento / NQ de profesio- nales capacitados en manejo avanza- establecimiento que logran cicatriza- do de UPD del establecimiento. Medico Jefe Unidad de Investigador Asociado Escuela de Dermatooncologia de 10 FALP Salud Publica Universidad Mayor.1 GRUPO DE TRABAJO 3. Leicester Inglaterra Fundaci6n Instituto Nacional de Cirujano Vascular Clinico Alemana Heridas. continuando Fisiatra de Protex e Instituto Telet6n de con la creaci6n del Instituto Nacional Santiago de Heridas el ana 2005 hasta la Profesora agregada Universidad de fecha. victor Bianchi S. den ser objeto de discusi6n y que estes no Director Medico dellnstituto Nacional representan necesariamente 10 posici6n de de Heridas coda uno de los integrantes de la lista. 1998 hasta la fecha. elaboraci6n de esta guia. Medico asesor Instituto Nacional de Trabajo en tema de heridas y ulceros Heridas entre Enero 1996 y Julio 2008 en el Ministerio de Salud de Chile. desde 1998 a 10 fecha. Residencia Cirugia Vascular: Leicester Presidenta Royal Infirmary. continuando hasta 10 fecha en 10 FINH. Medico Cirujano Vascular y Los siguientes profesionales aportaron a la Endovascular. Rodrigo Julio A. Chile Investigadora en tratamientos avanzados en heridas y ulceros desde 6. Concepci6n.5. Enfermera Universidad de 4. Sociedad Chilena de Cancerologia Enfermera Matrona PUC. Investigador en el tema de heridas 1. Cirujano Vascular Hospital del ce que algunas de las recomendaciones 0 Salvador. Marra Jose Espinoza V ulceros entre Marzo 1996 Y 2004 en Medico Cirujano Fisiatra el Hospital del Salvador.~ElPIE DIABETICO . ui'CERA. Jefe Centro Medico Fundaci6n Arturo Asesora Fundaci6n Instituto Nacional L6pez Perez (FALP) de Heridas. Medico Derrnotoloqo Oncoloqo Sociedad Chilena de Dermatologia 2. La FINH recono. Director Fundaci6n Instituto Nacional Escuela de Enfermeria de 10 de Heridas Universidad Mayor. Medico Cirujano Vascular y Directora Instituto Nacional de Endovascular Heridas. Isabel Aburto T. Alvaro Pantoja A. Clinico INDISA e Instituto 10 forma en que han sido presentadas pue. Trabaja en el tema de heridas y 5. desde el ana 2000 a la fecha. Nacional de Heridas. Patricia Morgado A. fueron formuladas a partir de 10 experien- Pubmed.4 FORMULAC/ON DE LAS GUiA RECOMENDACIONES Plazo estimado de vigencia: 2 ofios desde La Iormulocion de las recomendaciones se 10 fecha de publicccion. opositos ingresados 01 mercado nacional en los ultirnos ofios. para proceder a 10 revision de cia clinico de los profesionales que tra- ensayos clinicos aleatorizados. 01 terrnino del plazo es- trabajo y colaboradores externos y 10 ex. trabajos de investiqocion y evcluocion de tudios de calidad moderada. FUNDACION INSTI U 0 NACIONAl DE • I- . ofio 2005 hasta 10 fecha. el aporte biblloqrofico del grupo de te. desde el • guias internacionales y documentos actuali. Se revisaron productos. 5. y como rninirno. Esta guia sera sometida a revision coda do en 10 revision sistematica de 10 litera. timado de vigencia. como en los resultados de los trabajos de do conflicto de inreres respecto a los temas investiqccion en torno 01 tema y prueba de abordados en 10 quic. realizados en 10 FINH. Consensos de Expertos y otros es.5 VALIDACION DE LA GUiA Se reolizo busquedc de literatura cientilico Las recomendaciones clinicos de esta guia en Medline. Cochrane Library. 5. vez que surja evidencia cientiiico relevan- tura. .6 VIGENCIA Y ACTUALIZACION DE LA 5. zados referidos 01 tema.3 REVISION SISTEMATICA DE LA LlTERATURA 5. Database. basados en 10 evidencia encontra. reclizo mediante consenso simple entre los autores. tanto en 10 otencion de pacientes con pie diobetico Ninguno de los participantes ha declara. 5. estudios de bajan en INH y a troves de los multiples cohorte.2 DECLARACION DE CONFLICTOS DE periencia clinico obtenida por 10 FINH des- INTERES de su fundocion en el ofio 2005. GLOSARIO DE TERMINOS CA Curaci6n Avanzada CAUPD Curaci6n Avanzada de las Ulceras de Pie Diobetico COR Celulosa Oxidasa Regenerada DACC Cloruro de Dialkil-Carbamoll ECG Electrocardiograma EEG Electroencefa log ra ma TGF-B Factor Transformante Beta FINH Fundaci6n Instituto Nacional de Heridas FONASA Fondo Nacional de Salud FR Factor de Riesgo FUM Factor Unico Manuka GES Sistema de Garantlas Explicitas en Salud HBO Oxigenaci6n Hiperbcrico IMC Indice de Masa Corporal INH Instituto Nacional de Heridas IT/B Indice Tobillo / Brazo MINSAL Ministerio de Salud MMP Metaloproteasa de la Matriz PD Pie Diobetico PHMB Polihexametileno Biguanida PRP Plasma Rico en Plaquetas PSP Perdido de la sensibilidad protectora RNM Resonancia Nuclear Magnetica UPD Ulcera de Pie Diobetico 0lCEo"-~DEl PIE DIABETICO . FUNDAC16N INSIIMO A I . '" . 1. basada en estudios de buena calidad. D Insuficiente informacion para formular una recomendocion. ensayos sin csiqnocion aleatoria 3 Estudios descriptivos 4 Opinion de expertos I 2. basada en estudios de calidad moderada. ANEX02 A2 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION CLASIFICACION ESTANDAR SIMPLIFICADA DELMINISTERIO DE SALUD. C Recornendccion basada exclusivamente en opinion de expertos 0 estudios de baja calidad.. . NIVELES DE EVIDENCIA NIVEL DESCRIPCION 1 Ensayos aleatorizados 2 Estudios de cohorte. GRADOS DE RECOMENDACION GRADO DESCRIPCION 1 A Altamente recomendada. 'il NzAOo ~~.• DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO . estudios de casos y controles. B Recomendada. estudios de cohorte sin anaiisis multivariado. en factores de riesgo 0 ptonostico. estudios con gold estondot. en pruebas dioqnosticos. (1 ): Estudios de "buena caudad": En intervenciones. en factores de riesgo 0 ptonostico. adecuada descripcion de 10 prueba y ciego. resultados consistentes entre estudios 0 10 mayorfa de ellos. Informacion insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer 10 efectividad 0 el balance de beneficio/dano de 10 intetvencion. En general. Estudios de "calidad moderada": En intervenciones. Resultados positives en uno 0 pocos estudios en presencia de otros estu- dios con resultados negativos. no hay estudios en el tema. . estudios aleatorizados con limitaciones metodoloqicos u otras formas de estudio controlado sin asiqtiacioti aleatoria (ei. resultados consistentes entre estudios 0 entre 10 mayor/a de ellos. en pruebas diagnosticas. estudios con gold estondat pero con limitaciones metodologicas. Estudios de "boio caudad": Estudios descriptivos (series de casos). estudios de cas os y con troles.. otros estudios no controlados 0 con alto potencial de sesgo. En general. 0 tampoco existe consenso suficiente para considerar que 10 intetvencion se encuentra avalada por 10 practice. ensayos clitiicos aleatorizados. estudios de cohorte con analisis multivariado. estudios sin gold estandar.. FUNDACION INSTITUT • • . En pruebas diagnosticas. .Estudios cuasiexperimentales). Consiste en un fila- mento de nylon unido a un mango que 01 doblarse aplica una presion constante de 10 gramos. Repita en el otro pie. 2. EI examen se realiza en el pie desnudo. • '-<ERA DEL PIE DIABETICO ~. para que tome conciencia de 10 • Base del ortejo mayor diferencia de sensibilidad entre sus brazos Q y sus pies. Pidole a 10 persona que se siente 0 se acueste y cierre los ojos. ellos. por el peligro que implica "no sentir". • Base del 5 ortejo Eduque sobre los cuidados del pie en las • Talon personas con perdido de sensibilidad en 5. - . 3.07-1 OG (24) EI monofilamento evcluo 10 sensibilidad tcctil yolo presion. zona examinada implica neuropatia. pido Ie nueva- II 4. independientemente de 10 fuer- za que aplique el operador. La res- puesta debe ser lime est6 tocando" 0 La ausencia de sensibilidad en mas de una lime esto pinchando". . preguntando a 10 persona que Ie est6 haciendo. Aplique el monofilamento con una presion que permita que se doble lige- ramente (ver foto).. Retire 10 tapa del estuche del monofila- mento. 1. Si 10 persona refiere no senti r". Las zonas de cplicocion son: mente que cierre los ojos y aplique el mo- • Pulpejo del ortejo mayor nofilamento en el antebrazo pregunt6ndole que siente. TECNICA APLICACION MONOFllAMENTO DE SEMMES- WEINSTEIN DE 5. FUNDACION INSTITUTO NACIoNAt DE'.'"..s"!'" I:lERI .. Documents Similar To Tratamiento Integral Avanzado de La Ulcera Del Pie Diabético - 2012Skip carouselcarousel previouscarousel nextSoporte Vital Avanzado Pediátricouploaded by Ine ViaudMANUAL (Programa Salud Cardiovascular) RED..pdfuploaded by Stefani GálvezManual Nanda Noc Nic (1)uploaded by Cosme VelasquezGuiaUlcerasVenosas.pdfuploaded by Carol Fernandez Pinedacirugia pediatrica rostionuploaded by DANIEL ALEJANDRO Resumen Examen_ de Gradouploaded by MAITRATADO-DE-PIE-DIABETICO.pdfuploaded by Pablo BaudinoManejo Integral de Ulcera Por Presionuploaded by gustavojuriAcls 2016 en Españoluploaded by Camila A. 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