Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia.Traducción y comentarios: Gustavo Lanza Castelli. En el presente trabajo presento la traducción de una discusión clínica, llevada a cabo por Anthony Bateman y Otto Kernberg, en torno al tratamiento de una paciente conducido por John Gunderson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry en Septiembre de 2007. En la publicación original se presentan 5 viñetas. Tras cada una de ellas se consignan las opiniones de Bateman y Kernberg sobre lo que dijo la paciente y sobre la actuación de Gunderson. Luego éste agrega más información, que es nuevamente comentada. En este escrito, tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material clínico y al modo de conducirse de Gunderson, he consignado (en cursiva, para que sea fácil de diferenciar) mi propia opinión al respecto. Antes de transcribir el material, he considerado oportuno hacer una muy esquemática síntesis de los conceptos fundamentales de la teoría de Kernberg y de la de Fonagy y Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y Kernberg) llevan a cabo en relación al material y a las intervenciones de Gunderson. Consigno entonces dicha síntesis y tras ella, la primera viñeta clínica. Otto Kernberg (creador de la “psicoterapia basada en la transferencia”) considera que en la patología borderline predomina el mecanismo de escisión, lo que trae como resultado la disociación entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto. En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integración de estos aspectos disociados, para lo cual pone particular énfasis en fomentar una alianza de trabajo que permita llevar a cabo el trabajo terapéutico necesario para lograr dicho objetivo. En ese trabajo será necesario movilizar las defensas del paciente para que sus emociones puedan expresarse en el espacio analítico, en la relación con el analista. La difusión de identidad que padece el paciente se expresa a través de roles diversos y contradictorios que ocupa, correlativos de un objeto caracterizado también en términos contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado; víctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones. En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo terapéutico) disminuir los mecanismos de escisión y la intensidad de los impulsos, la integración va siendo posible, lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer relaciones interpersonales más satisfactorias. El trabajo del analista se centra en el aquí y ahora de la transferencia. El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalización), no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas en el apego, se encuentra deficitaria o inhibida. Para ello es menester que el terapeuta se ubique en una postura mentalizadora. Lo nuclear de la mentalización consiste en la capacidad de focalizar en la mente propia y ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales. Implica también la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones interpersonales satisfactorias. La perturbación que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes: a) Mediante la inhibición de una serie de capacidades de la mentalización; b) A través de la reedición de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno (equivalencia psíquica, hacer de cuenta, modo teleológico), y de la formación de un self ajeno que busca ser expulsado a través de la identificación proyectiva. El objetivo del tratamiento, entonces, será reactivar las funciones mentales inhibidas. El trabajo se focaliza más en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del paciente y no tanto en los contenidos inconscientes, aunque ellos son también tenidos en cuenta cuando la capacidad mentalizadora del consultante mejora. Por lo demás, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos sino las funciones. Por ejemplo, en el caso de los esquemas vinculares (relación self/otro) no se pone tanto el acento en las características atribuidas por el paciente al self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener un punto de vista alternativo sobre la relación vincular. Viñeta 1. Los comienzos de la terapia Ellen era una mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola. Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tenía como paciente externa. Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de un aborto espontáneo y un divorcio. Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había sido hospitalizada repetidamente. En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer término una variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para un desorden depresivo mayor recurrente. La había estado viendo una vez por semana para el control psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había estado hospitalizada, en que la veía diariamente. Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención. En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad, acompañado de la recomendación de que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A. Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. Él había respondido con su habitual le pediría que ella me cuente las circunstancias en que lo hizo y exploraría los estados mentales que tuvo . consistente en la incapacidad de procesar una experiencia emocional. yendo a verla y cómo le resultaba este hecho. eran acertadas o no. Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se había sentido rechazada por el Dr. es correcta. para encontrar en qué punto esto tuvo lugar. En ese momento. sino implicarla en un proceso en el que preste atención a sus estados mentales. pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. GLC: Por mi parte. ya que todavía estaba muy a la defensiva. Sin embargo. A. Hubiéramos rastreado los estados mentales de Ellen. se la derivó. En el tratamiento basado en la mentalización. su visita puede haberle confirmado cuán enferma que realmente estaba. esto representó un cambio muy significativo. En segundo lugar. A. Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. El objetivo no sería proporcionarle insight acerca de las causas subyacentes. negó nuevamente toda conexión.para una psicoterapia. ambos teníamos preguntas. Si dijera que sí. Dr. debido a que no pudo lidiar con ella. De este modo. Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado. Sospecho que Ellen no tenía idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del daño que se hizo. Su brazo estaba muy vendado. A. Bateman. es importante explorar su punto de vista respecto a la situación en la que se encuentra. yo le hubiera preguntado acerca de cómo entendía el hecho de haberse cortado. consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a un tópico que conocía. Le preguntaría entonces (si fuera Gunderson) cuál pensaba que era la razón por la que yo estaba ahí. Ellen le aseguró que estaría OK. cuando el Dr. A se hubiese casado recientemente. especialmente su experiencia afectiva. dicho llamado fue un comportamiento que surgió en el contexto de una falla en el mentalizar. Durante el curso de esa sesión. Ella dijo “no”. sino que éste fue a verla porque el Dr. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. pero que no se las había comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo). Kernberg Su formulación dinámica. exploraríamos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr.amable preocupación. A. pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con Gunderson. focalizaríamos en el estado mental de la paciente en la situación actual. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como un experto en el trastorno borderline de la personalidad. Ellen podría haber estado preguntándose quién era este “experto”. No le hubiera pedido que lo conectara con el Dr. Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. o pensando acerca del hecho de haber perdido al Dr. A. A. También le preguntaría si quería hablar acerca de haberse cortado el brazo. Dr. Gunderson En lo que hace a la paciente. A continuaría a cargo de la medicación. debido a su fuerte ligazón con el Dr. y pienso que la explicitación de dicho diagnóstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica. quién era ella. debería saberlo”. durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es un doctor. A. A?” . obviamente. según mencioné. El que la reasegurara de que el Dr. En el tratamiento basado en la mentalización. para focalizar a continuación en el estado mental que esta respuesta produjo (“Supongo que es duro hablarle a alguien que se supone es un experto. pero que posiblemente podríamos encontrar esas respuestas. como dice Bateman. Usted “reflejó” (mirrored) esto diciéndole que usted tampoco lo sabía. sino el de ver si es posible comenzar a construir una alianza de trabajo (lo cual imagino que no es fácil. pero lo haría de un modo diferente. si ella decidía utilizarme para ayudarla a comprenderse. También le dije que el Dr. lo que pienso que la confundió y aterrorizó. A –ella sentiría que por verme a mí. Recién ahí podría concluir que antes del llamado ya había (o no) una falla en el mentalizar. estaría traicionando al Dr.antes del acto. esto es. tal como usted lo hizo. en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos preguntas relacionadas: si yo pensaba que tenía un desorden borderline de la personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación. No pienso que esto significa que usted debería “saber” y que debería haber dicho “sí”. Con respecto a ambas preguntas. hubiéramos hecho referencia a nuestro propio estado de incertidumbre. Coincido con Kernberg en no preguntarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar las circunstancias actuales. debería saberlo”. en el cual “¿He de dejar de tomar la medicación?” equivale a “He de dejar de ver al Dr. Le provocó una pérdida momentánea de la capacidad mentalizadora y retrocedió rápidamente a una representación esquemática para restablecer la mentalización “Usted es un doctor. Dr. en el caso de Ellen estaba alerta respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preguntas de un modo que sería contrario al punto de vista del Dr. A. También coincido en que en este momento el objetivo. ya que esto no habría estimulado la mentalización. Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro de que tenía un desorden borderline de la personalidad. A. era quien iba a continuar con la medicación fue importante porque se refirió a lo que en el tratamiento basado en la mentalización consideramos como un modo prementalizado de pensar. no sería el de proporcionarle insight.) Dr. le respondí que no lo sabía. Bateman Ellen quería saber si tenía un desorden borderline de la personalidad. y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan básico”). A.. el uso de gestos suicidas como “llamados de auxilio”. Kernberg Si bien muy a menudo hablo abiertamente sobre el diagnóstico de un paciente. ya que no nos pone en pie de igualdad (a mí recién me conoce y con el Dr. Dr. hubiera respondido a la segunda pregunta diciéndole. o sea. también puede tener ventajas significativas. ayuda a dar cuenta de la alta frecuencia de abandonos. ya que él continuaría con ese aspecto del tratamiento. le preguntaría qué piensa ella al respecto (esto es. A. y usted sentiría que podría verse forzada a perder a uno de nosotros dos” GLC: Por mi parte.. Esta pregunta que hizo la paciente es altamente sensible..A. Además de ello yo hubiera interpretado la pregunta en la siguiente línea: “Si le dijera que usted tiene una personalidad borderline. le preguntaría a mi vez qué es lo que ella entiende por tener un trastorno borderline de la personalidad. Dada la transferencia intensa todavía vigente. como hizo Gunderson. Respecto a la primera pregunta de la paciente. no es correcto. A. lo que la predispondría favorablemente para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencioné. se negaron a admitir ese diagnóstico y durante años el Dr. A.A. los incumplimientos con la toma de la medicación.Dr. La falta de habilidad del paciente con un desorden borderline de la personalidad para manejar su ira hacia los cuidadores necesitados. trato de no llevar los temas de diganóstico más allá de lo que el paciente ya sabe. sino que está queriendo saber cómo la ve Gunderson y de qué lado está (o sea. o no) Por último. con la subsiguiente sobrecarga de los . que quien decidiría al respecto sería el Dr. si está en contra del Dr. que no implica un modo prementalizado de funcionamiento mental. Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretación. Esto tranquilizaría a la paciente respecto a que no dejaría de ver a A. A. No coincido para nada con la interpretación que hace Bateman de la pregunta. quien la había administrado en los últimos 6 años. cuál es el interés que ella tiene en conocer mi opinión sobre ese punto concreto. Decirle que sí pienso que tiene un trastorno borderline. La pregunta por si seguiría tomando la medicación. Gunderson: A pesar de la sabiduría convencional de que múltiples profesionales a cargo del tratamiento. ya que sólo de esa manera sabría qué es lo que me está preguntando. lo disocian o invitan a disociarlo. La paciente no está preguntando por su “ser”. En este caso fue correcto que dijera que usted no sabía. siendo A. o al menos lo cuestiono. esto sería lo peor que podría hacerse. pero no creo que fuese ése el dilema para la paciente (perder a uno de nosotros dos). lo que dice Bateman sobre el modo prementalizado. si lo tiene o no) y por qué me hace esa pregunta. la trató por otra cosa (desorden depresivo mayor recurrente). era sin duda una pregunta indirecta por si lo seguiría viendo. A. de la paciente con el Dr. tiene una intensa ligazón). Si la paciente me dijera lo que entiende y eso concordase con lo que yo entiendo por un trastorno borderline. estaría atacando al Dr. sería vivido por ella como que desacredito al Dr. aunque iniciara un tratamiento conmigo. ya que tanto ella como el Dr. Kernberg Aunque los “tratamientos separados” pueden ser de utilidad si ayudan al paciente a integrar su ira. pero no en el de la terapia basada en la mentalización. Creo que está pendiente un esfuerzo en dirección a integrar distintos modelos teóricos. un analista “bueno” y un psiquiatra que medica “malo” (o viceversa). o de la terapia del grupo familiar. En la terapia dialéctico comportamental.disminuye la probabilidad de abandonos y optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento. Es interesante cómo cada uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría (Kernberg la integración mencionada. Dr. y valoran lo que el otro provee. No obstante. éste la estimuló -adecuadamente. En mi experiencia. que se preocupa menos de los contenidos y más de los procesos. considero que es más favorable que sea otra la persona que se encargue de la medicación (cuando ésta es necesaria). . en la medida en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separación. centrada en la integración de la agresión. es central en su enfoque teórico. sin el temor a que el rechazo o la retalización del terapeuta los deje abandonados. por ejemplo. éste no la actuará. estimular la mentalización. Todo depende de cómo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta. en la medida en que los profesionales tienen aprecio y respeto mutuo. éste no es usualmente el caso. Dr. En lo que hace a la separación de tratamientos. si ha de separarse el tratamiento. la estructura de los tratamientos separados es excelente para promover la mentalización.a que me hablara de sus quejas. Los tratamientos separados (individual + grupal + comunicación) es una infraestructura básica para el tratamiento basado en la mentalización (1) y para la terapia dialéctico comportamental (3) que también es aplicable combinando otras modalidades.terapeutas. La posición de Kernberg. Cuando dos cuidadores están presentes. no recomiendo los tratamientos separados como un componente estándar de la terapia basada en la transferencia. Cuando Ellen se quejó de mí con el Dr. o de la terapia de pareja (cuando ésta es indicada). es verdad que la separación de tratamientos favorece la escisión entre. Creo que de esta forma se preserva mejor la relación estrictamente analítica (o terapéutica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente. Bateman. En este caso no es incompatible estimular la integración de la agresión y. por ejemplo preguntándole al paciente cómo se siente con el otro terapeuta y cómo debe dirigirle cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto. Bajo las circunstancias en que los profesionales tratantes tienen “aprecio y respecto recíprocos”. Por lo tanto. el proceso de ir a hablar con el “objeto malo” se denomina “reparando la relación”. si lo vemos desde el punto de vista que menciona Kernberg. a la vez. hay una oportunidad inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos. Bateman la mentalización). A. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. etc. Por esa razón. La separación de los tratamientos -cuando está bien practicada. es importante estar muy atento a esta eventualidad. GLC. si el terapeuta se encuentra cómodo con la ira del paciente. es una vía adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen un trastorno borderline de la personalidad -en adelante TBP-). exploraría la fuente de la irritación. El término “niño abandonado” podría conducir a un malentendido y sonar despectivo. Terapeuta: parece un niño abandonado. tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. Si así fuera.Viñeta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento). o usted se siente de otra manera?” Esta intervención intenta estimular la participación activa de la paciente y su funcionamiento reflexivo dirigido hacia sí misma (el monitoreo de sus estados emocionales). focalizaría en el hecho de que parece irritada. en esta situación hubiera comenzado por invitarla a que me diga qué pasa por su mente. si fuera necesario. podría llevarla a que entre en el modo “hacer de cuenta”. ¿Coincide con esto que le digo. Ellen. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la paciente como un modo de comenzar. Prefiero una intervención al estilo de: “Hoy la veo desarreglada y me da la impresión de que está algo irritada. Sin embargo.Si la paciente coincidiese con lo que le digo. cosa que enfatiza el tratamiento basado en la mentalización. focalicé en el material relacional del aquí y ahora. (No respuesta) Terapeuta: ¿cómo está usted? (Como pueden ver. había abandonado el Hospital y asistía diariamente a un grupo de apoyo. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aquí y ahora de las interacciones. cuando hay algo obvio que está en juego. tal que se sobreadapte a lo que se le ha dicho. Dr. Llegó a la sesión de un lunes luciendo desaliñada. haría algún comentario sobre su apariencia. Dr. La actitud de comentar activamente el estado emocional aparente de un paciente. Luego. . y recién entonces. primeramente preguntándole si lo admite. a la vez que concurría a tres sesiones semanales de psicoterapia. por ejemplo preguntándole si puede identificar desde cuándo se siente así. que podría usar a alguien para que lo cuide. De igual forma en este punto. o que se sienta no comprendida y se retraiga o enoje (El modo “hacer de cuenta” es muy importante en los pacientes borderline). A. irritada y distraída. GLC: considero que la atribución de “niño abandonado” puede no calzar con la experiencia de sí misma que tiene Ellen. explorando su fuente. usted toma en cuenta las cuestiones “actuales”. después de hacer un comentario acerca de su apariencia y de expresar indirectamente la respuesta protectora que me evocó y que podría esperar evocar en otros. en vez de estimular un proceso en ella relacionado con la comprensión (por parte de la paciente) de su propia mente. Esto otorga significado a los síntomas del paciente y lo invita a verse teniendo un rol en la causación y resolución de su problema. y después de ello.Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg. . Sólo después de que un proceso de atención conjunta se ha establecido. consistente en preguntarle qué pasa por su mente. puede haber estado estimulando una “pseudomentalización”. el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta). por ejemplo. Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento puede ser experimentado de modo diferente. mientras yo esperaba una respuesta) “¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta) “Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles. Tampoco parecía responder a mis esfuerzos interpretativos. por no estar con su madre. En esta ocasión. Ellen parecía incólume a mis esfuerzos por ligar su depresión con hechos recientes. se sentiría muy avergonzada o derrotada como para admitirlo. pero agregó. Viñeta 2 (Continuación) Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no funciona…no puedo dormir por la noche. cómo su auto-imagen de ser buena se encontraba ligada al hecho de ser una persona capaz de cuidar. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera” Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen miraba sin comprender a través de la ventana. y cómo puede ser pensado también de modo diferente por mentes distintas –no para proporcionar insight. No le pedí que confirmara mis conexiones causales. Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar. ha estimulado la aparición de su depresión actual” Comencé a asumir que los síntomas de Ellen tenían un componente intencionalmente comunicativo. Dr. He estado inmovilizada”. Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) “Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora. Bateman: Usted le está brindando una forma de explicar las cosas que ha sido desarrollada por su mente. habremos de mentalizar interpretativamente la transferencia (“Usted se enojó conmigo el miércoles”). pensando que aún si supiera que lo que yo decía era correcto. según él. La psicoterapia basada en la mentalización desatiende (o descuida) la necesidad de interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej. Considero que es sólo si Ellen registra su enojo que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con alguna fuente. haciéndole ver que usted considera que esto es un progreso. y si no surge de lo que dice un camino a recorrer. Notaríamos que hay una parte de ella escindida. GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervención de Bateman. Con estos pacientes (y con todos. y le señalaríamos cómo están en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo. o se sobreadaptará (en el sentido del “hacer de cuenta” ya mencionado). ya que es demasiado complejo y ella está demasiado inmersa en su depresión y su falta de energías). . Nuestro foco sería nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo – enojo por haber sido empujada del grupo. Y creo que habría que poner el foco en este punto. Luego de explicitado este punto. para intentar encontrar el nexo de su estado con algún suceso significativo. enojo por haber sido requerida para cuidar de su madre. y enojo con usted por no entenderla. 3 raíces). (Un comentario más sobre la intervención de Kernberg: considero interesante lo que dice de los estados disociados. como un modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se rescate en parte de la depresión. con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesión. tiene que ver con su depresión. aquello que sí puede experimentar. Creo que es éste uno de los sentidos en los que se puede tomar la recomendación de Freud de trabajar en la superficie psíquica. o reflexione por ella misma.Dr. en efecto. le preguntaría a partir de cuándo ha comenzado a sentirse de esa manera. en lugar de estimularla a que monitoree. de amor y odio). En relación a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su enojo (que tiene. Los comentarios de Bateman y aquello que le critica a Gunderson muestran con mucha claridad en qué consiste el enfoque basado en la mentalización. le preguntaría qué quiere decir que su cerebro no funciona. De lo que la paciente de momento habla. creo que se saltea un paso previo: indagar si la paciente reconoce que está enojada. la interpretación le será ajena. o la autoimagen (por ej buena o mala). Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la transferencia exploraría la fuente de su depresión y preguntaría por qué el suicidio es una opción. o asocie. ya que. Gunderson profiere interpretaciones que ha construido en su mente. en realidad. Pero me pregunto si todo esto no le sonaría “remoto”. Caso contrario. y el hecho de señalarle a la paciente el estado que tiene afectos positivos. aunque de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto vivencial. le pediría que me diga los pensamientos que acompañan a la depresión y los estados mentales que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. que tiene afectos más positivos de los cuales no es plenamente consciente. También podríamos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesión a pesar de haberse enojado con usted en la última sesión. Por esta razón. como así también la posibilidad de que temiese comunicarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habría proyectado en usted. en parte. Dr. yo habría sentido que estaba comprometida conmigo y con sus cosas. Quizás más importante. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearíamos herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo. pero en caso que le den vergüenza sus miedos. Habiendo fallado. o aconsejar a Ellen que llame a su casa. este cambio tendría paralelos con esperar demasiado cambio. Traté simplemente de normalizar sus reacciones. A. por qué temía sentir enojo con usted. pero en este caso se conectó con la vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de un modo tal que le dio verdadero apoyo. como si fueran para mí esperables y predecibles. A renglón seguido.Dr. No intenté que Ellen “confesara”. Tratamos de mantener la neutralidad técnica como fundamento para realizar estas intervenciones. “En la medida en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada. Dr. pero permanecía desconectada como respuesta. realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas” Pensé que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no debería ser una pérdida y que realmente pensaba que no debería cuidar de sí misma más que de su madre (o “en vez de cuidar de su madre”). Si hubiera manifestado un desacuerdo. me retraje a ofrecerle intervenciones más de apoyo. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era . y más particularmente. me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. Gunderson: Ellen parecía oír lo que yo decía. En la terapia dialéctico conductual. De ahí que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesión. seguido de un esfuerzo reparador para incrementar la aceptación. más de lo que acepté sus comentarios iniciales consistentes en que no veía nexo alguno entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que está confrontando” A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos. Por este motivo no acepté que sus negaciones reflejaran lo que sabía o pensaba. Exploraríamos por qué se resistía. Para algunos pacientes podrían ser muy largas y complicadas. puede decirle al coordinador del grupo que tiene miedo de dejar” Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma. hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Bateman: Éstas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Dr. por la charla referida a reducir el grupo de terapia. Gunderson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Conjeturo que se va a sentir mal. No conceptualizaríamos la respuesta de Ellen. entonces (a raíz de su falta de responsividad a estos esfuerzos) viré hacia intervenciones de apoyo. por ejemplo. volviéndome su cuidador le estaba dando. Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta. que se los cuida. En el tratamiento basado en la mentalización invertiríamos el orden. sino también de desarrollar curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna [negritas agregadas]. Dr. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya. Ésta es la razón por la que sus depresiones mejoran después que la psicopatología borderline remite. o que no quiere? Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. o no. Dr. sea lo que sea que haga” Dr. esto es. su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar). Excelente: identificó su conflicto interno en el aquí y ahora y validó su habilidad para tolerar la ambivalencia. Más bien sugeriríamos que su intervención ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz. de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una “buena” persona. no sólo de manejar su estado interno. y raramente después de un tratamiento con antidepresivos. Excelente intervención mentalizadora: va al punto. Gunderson. utilizamos interpretaciones sólo después de que ha sido proporcionado el apoyo. y su prontitud para la auto-expresión (self disclosing). focaliza el afecto y puntualiza el estar atrapada de la paciente. revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados ambiguos de su madre. . como debida a lo que usted llama un “enactment transferencial”. Primeramente traté de interpretar su depresión como una respuesta defensiva a dos estresores.necesario que fuese a su casa. Kernberg. Pienso que esto demostró cuán sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los síntomas depresivos de los pacientes que tienen un DBP. Bateman. subsiguiente a su apoyo. Las depresiones aparecen cuando los pacientes con un desorden borderline de la personalidad se sienten abandonados y remite rápidamente cuando se sienten sostenidos. Sólo después de esto ella respondió. significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir. Dr. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento” Terapeuta: No podría decirle. Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline. Bateman. Haciendo referencia a la depresión de la paciente. La experiencia de la depresión en pacientes con un DBP es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son experimentados como excesivamente reales: “Sentirse malo” deviene “Yo soy malo”. La selección en la jerarquía de intervenciones terapéuticas desarrollada por Horwitz et al. Gunderson. como a su responsividad a las interpretaciones. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresión al hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen un DBP-. y simplemente hace que el paciente se sienta no entendido. tanto en lo que hace a su nivel de implicación. En un momento el paciente puede ser capaz de reflexionar. identificar las distintas formas en que Gunderson se refirió a la relación de Ellen con su madre. Dr. pero entonces el terapeuta puede –sin darse cuenta.hacer algo aparentemente menor que destruye el proceso reflexivo. en primer término. Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo. A. Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente como desórdenes comórbidos. le dice: . Ellen. Dr. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rápidas fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las sesiones.de su rabia. En relación a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesiónreferidos al inmediato estado de responsividad de Ellen –si Ellen estaba conectada conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo. cuando no pudo contarle acerca de su “affair” con el Dr. o si no. como a su alianza con los objetivos de la terapia. pero su apoyo validó la percepción que tiene de sí misma como víctima [negritas agregadas]. Kernberg. En este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados negativos es infructuoso y posiblemente dañino. Bateman. y mentalizando la transferencia sólo cuando el mentalizar está en su punto más robusto. Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono interpersonal. debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente. sino con el abandono que los pacientes hacen -en este caso.. no presta la atención adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la agresión. Los pacientes con TBP fluctúan notablemente en las sesiones. Dr. Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cuán reales son para ella sus estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada.A diferencia de la primera sesión. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego cuando el mentalizar se encuentra en su nivel más bajo. GLC: Deseo. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya. La paciente responde porque Gunderson ha circunscripto su intervención. “Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento” Terapeuta: No le puedo decir (o “me es imposible saberlo”. Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta. o no. se implica y muestra un mayor grado de mentalización. que no afecta a la paciente. La segunda intervención. esto es. “Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. en el enojo que supuestamente Ellen sentía con él. sino que apunta a una acción específica: “llamar a la madre”. En el original: “I can’t tell”). Esta intervención es muy diferente a las anteriores y no sólo por ser prescriptiva. aunque hable de la madre está centrada en la dimensión relacional paciente-terapeuta. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa”. Conjeturo que se va a sentir mal. significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir. y después de ello. sino porque no se refiere a lo cognitivo. a raíz de lo cual Gunderson apela a los comentarios que llama “de apoyo” y luego vuelve a mencionar a la madre. . lo que permite a Gunderson hacer una buena pregunta y luego una adecuada inferencia acerca del estado mental preconsciente de Ellen. Esto da pie a la paciente a que relate el contenido de la conversación. ni incluye supuestos deseos de la paciente o problemas con su autoimagen. ha estimulado la aparición de su depresión actual” Podemos ver que la primera referencia alude a un aspecto cognitivo “haberse enterado que su madre estaba enferma”. pero ahora de otra forma.“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles. sea lo que sea que haga” Podemos ver entonces que es en el curso del diálogo acerca de su madre que la paciente cambia su actitud. “Quizás más importante. de modo tal que coincidió con una acción efectivamente realizada por ella. Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) “Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora. ni eventuales enojos con él. Nada de todo esto resulta eficaz. por no estar con su madre. La tercera intervención incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen por no estar con la madre. realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas”. por otra parte. el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta). le atribuye a la paciente un supuesto deseo de ir a cuidar a la madre. o que no quiere? Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. Puede tener que ver con el terapeuta o con una persona de su entorno interpersonal en el afuera de la sesión (o también. En el caso que estamos comentando. Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente. etc. más abajo). a verla. por ejemplo. Lo que planteo en este punto es que los autores superponen ambas variables y consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión relacional. defensas. exploratorias. actitudes en relación al self. etc. Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesión. y los diversos sentimientos (pulsiones. de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una “buena” persona.Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se debió a las medidas de apoyo adoptadas por Gunderson. desarrollo de afectos. Bateman dice: su intervención [refiriéndose a las medidas de apoyo] ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz. Si bien las evalúan de modo diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de Gunderson la que tuvo eficacia (cf. como es fácil colegir.). A pesar de otras diferencias no dudan en que lo que produjo el cambio fue un movimiento que Gunderson realizó en la dimensión relacional. querría proponer una diferenciación entre: a) conflicto activado. no sólo de manejar su estado interno. entiendo que el conflicto activado en Ellen tenía que ver con la relación con su madre. Estas dos variables entran en múltiples relaciones. con la conversación que había tenido con ella y con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por Gunderson. Por su parte. etc. ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente. . interpretativas.) y actitudes del paciente en relación con él. por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que operar. Sólo después de esto ella respondió. o no. sus actitudes. Suele incluir algún movimiento pulsional. y que hiciera lo que hiciese se sentiría mal. como fue dicho. revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados ambiguos de su madre”. fantasías. pautas vinculares. b) Dimensión relacional: abarca los múltiples aspectos de la relación entre paciente y terapeuta. consigo mismo). grado de empatía. sino también de desarrollar curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna. esto es. incluyendo el tipo de intervenciones de este último (de apoyo.de que la madre le había endilgado la decisión de ir. volviéndome su cuidador le estaba dando. sus actitudes de apoyo: “Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline. ansiedades. a) Conflicto activado: entiendo por esto aquella situación problemática que está viviendo el paciente y que se encuentra vigente también mientras está en la sesión. etc. b) dimensión relacional paciente-terapeuta. hacer consciente y procesar dicho conflicto. cuya respuesta puso de manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigüedad del decir de la madre). Fue esto lo que ayudó a la paciente a entender mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre. ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se centró. Pero esta importancia de la dimensión relacional paciente-terapeuta no debería llevarnos a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante. esto es. Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial. en una acción efectivamente realizada por ella (llamar por teléfono) relacionada con la madre. ya que tiende a jerarquizar sistemáticamente la dimensión relacional. . en esa dimensión. Opino que esta superposición resulta altamente problemática en la clínica. de modo tal que sus intervenciones (interpretativas o de otra índole) le ayuden al paciente a identificar mejor. Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson. o no. con ella (y podríamos poner muchos otros ejemplos). los cuales pueden jugarse.con quien tenía un conflicto activado. en el presente caso. o no. Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas depresivos de Ellen en una comunicación significativa de sus necesidades y temores y cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador. Un último comentario en relación a este complejo tema: lo que digo no implica desconocer que la dimensión relacional está siempre presente y activada a su vez. Ahora bien. desconsiderando el conflicto activado cuando éste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la sesión. Opino también que. Creo que es parte esencial del arte de un psicoanalista (o de un terapeuta) el poder tener presentes ambos vectores en forma simultánea. por ejemplo. el cambio en la paciente se debió a que su terapeuta pudo aprehender (más allá del modo en que piensa la clínica) el conflicto activado en Ellen y lo puso en palabras. o no. que ver con el profesional). y que. a los efectos de actuar de modo tal que la dimensión relacional favorezca el trabajo sobre el conflicto activado (sea que éste tenga. incide en la posibilidad que tenga el paciente de beneficiarse. el modo en que una interpretación referida a un conflicto extratransferencial activado es proferida. Focalizado en esa acción Gunderson hizo una pregunta. debido al modo de pensar la clínica que tienen los autores y a la superposición mencionada que realizan (entre dimensión relacional y conflicto activado) conjeturaron que el cambio de Ellen obedecía al movimiento en la dimensión relacional previo al foco que Gunderson puso en una problemática extra-transferencial.Y Kernberg coincide: Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo… Pero en mi opinión no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el material clínico. con alguien importante para ella -por fuera de la dimensión relacional paciente-terapeuta. lo que la motivó a implicarse más en el trabajo terapéutico y lo que favoreció que se optimizara su capacidad para mentalizar. como fue dicho. es decir. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo. . El rol del paciente es comunicar si se encuentra motivado para ello. a mí. interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresión no es cierto?” Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.” Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?” (Una pregunta. sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. GLC: No coincido con Kernberg. “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?” Paciente: “En realidad. usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella. interesado y conectado con lo que a ella le ocurre. “No sé. siempre igual en todos los casos y situaciones. a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente al contacto que Gunderson le ofrece.) Entonces. Esto la alienta a tomarla en consideración. haber comenzado a trabajar. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (una postura mentalizadora interrogativa. Bateman. Aquí yo habría permanecido en silencio.” (Otra vez. Creo que ésa es justamente su teoría. me parece interesante que Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a partir de sus expresiones y movimientos.” Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez.) “¿Esto significa que usted piensa que lo que le he estado señalando. de “no saber”) y el paciente diciendo.) “Sí.ya que es posible que la paciente lo sienta a raíz de ello empático. Luego llama la atención sobre la posibilidad de que podría no haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo.” Usted entonces expresa cierta sorpresa. no insiste en que sabe qué pasa. no.” Dr.” (No hay respuesta. caminó lentamente hasta su silla. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. parecía distraída. Si no lo hubiese hecho. es decir. entonces le habría preguntado qué era lo que en ese momento le impedía hablar. si puede hacerlo. Viñeta 3 (Continuación) Paciente: “Lo estoy. a su vez. Terapeuta: “Se la ve deprimida. Kernberg.” Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia.) Dr.Ellen apareció luciendo pálida y delgada. no me miró. pero destaca un aspecto posible. habría esperado y visto qué es lo que decía ella.) Paciente: “No lo entiendo. un comentario acerca de su estado mental aparente. En este caso. lo cual puede estimularla. se invitaría a la paciente a identificar -conjuntamente con su terapeuta. De este modo. con la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final. cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones. por lo cual no parece pertinente afirmarla y. si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido.un punto específico. El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa…. Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida. los terapeutas animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas. pero no lo hace. pero no en la mente de la paciente (según dice ella a continuación). usted puede suscitar respuestas protectoras que. cuándo comenzó a sentirse así. Desafortunadamente. etc. . ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual.” Paciente: “Tómeselas” (bug off) Dr. esa relación se encuentra en la mente del terapeuta. a ser más agresiva.GLC: preguntarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la paciente una tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Sea como sea. podría haber obtenido más fácilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos. por lo demás. a partir del cual se podría seguir explorando de esa manera. Por último. Creo que hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado. en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de la paciente. qué situaciones habían precedido ese comienzo.etc. por ejemplo. creo que es problemático entender su expresión como indicador de progreso.?” me parece desafortunado. que pasa de centrarse en la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional. por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda. creo. que podría ser vivida por ella como un cuestionamiento. Kernberg. sorprenderse porque la paciente no la haya hecho. ataques. ira y hasta odio. ya que conjeturo que es Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba. muy delicado. a mi entender. cuáles eran sus pensamientos prevalentes. Considero que esta intervención conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ahí su irritación y su comentario irónico. o qué situación se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así. En la psicoterapia basada en la transferencia. ¡Es un buen signo de progreso! Se lo señalaría. de cuya exploración nos alejamos cada vez más. GLC: esto que dice Kernberg es. como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe” relacionarlo. La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como un cuestionamiento. en esta intervención se cambia el eje del diálogo. Por lo demás. tema al cual me he referido ya. Ella se atreve a disentir. La paciente no ha dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto. Por lo demás. menos aún. ¿Usted qué piensa?” Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo. en este momento (8 meses más tarde). necesario para vincular de manera significativa sentimientos y acontecimientos. Kernberg. ella lo sintió a usted como rechazante. GLC: coincido con la advertencia de Bateman. Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado mental depresivo y los acontecimientos. es decir. Pienso que Linehan (terapia conductual dialéctica) podría unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales intermedios. Bateman. no parece que encontremos mayores diferencias. Dr. ha llegado a ser más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los demás.) “Ajá. y parecía completamente consciente de que podría estar estimulando una pseudomentalización. Aún así. de que la paciente haya incrementado su mentalizar. Mi advertencia. Si comparamos esta viñeta con la anterior. y aún tal vez hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Sin embargo. La propuesta exploratoria en cadena. Usted ciertamente estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o funcional”. que propone Bateman parece en este caso más operativa (esta cadena ha sido descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006). No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Pero esto fue sólo un punto de partida. A diferencia del último episodio. Ella aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si expresaba su enojo. nuevamente. Respecto a lo que dice Gunderson. el análisis “en cadena” o “funcional”.) Paciente: “¿Se está riendo de mí?” Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. no parece sorprendente que se haya vuelto más importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento. y parecía más capaz de reconocer su ira hacia mí y mi importancia para ella. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue un esfuerzo indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo. ya que creo que con esta forma de interpretar sí se favorece la pseudomentalización. Ellen ha progresado claramente en mentalizar. No me resulta tan claro lo que dice Kernberg. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia. Sus interpretaciones han ayudado. Gunderson.” Paciente: (Sonriendo.” Dr. o sea.Terapeuta: (Ríe discretamente. me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos. Dr. . es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su propia mentalización. la ira es usualmente vista como una respuesta frente a una acción o comentario por parte del terapeuta. según mi experiencia. Se comprometieron y.. etc. ¿no debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicación mayor de la paciente? Por último. “Lo hizo para atacarme”. desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión relacional por parte de Gunderson. Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones. debido a una mejor auto-conciencia y a mejores estrategias de búsqueda de ayuda. Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress eran mucho menos probables. Más que asumir el presunto . No obstante. Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora una opción mejor. comenzó un prometedor nuevo romance con—de casualidad. como contrapunto a depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor.ej. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en beneficio de un intercambio referido a la relación entre ambos. la desesperación y el terror como ira. p. Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí (del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a lograr). Dicho de otra manera. Ellen oponía resistencia a este consejo y.Por otra parte. cuatro años después de haber comenzado conmigo -tenía ahora 36 años-. Bateman. insistía—un hombre algo mayor llamado “John”. durante su cuarto año de terapia. La vida de Ellen cambió. al modo en que Ellen toma las intervenciones. en formas que provocaron expresiones de preocupación de mi parte. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando una mayor tolerancia respecto de los sentimientos de enojo. Viñeta 4: 3 a 4 años La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de acting out en el trastorno borderline de la personalidad. pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la personalidad. más hacia los propios que hacia los de los otros. Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes. Dr. Dentro de la terapia es muy fácil interpretar la desconsideración. todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo. decidió mudarse para vivir con él. a expensas de la exploración de lo que le pasaba a la paciente. no le damos a la ira un rol central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad. y los deseos de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables para Ellen. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de trabajar como de amar. Desde una perspectiva de mentalización. Comúnmente la ira se funde con la motivación y se le da un significado inapropiado. si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas. a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo. En el tratamiento basado en la mentalización. etc. incremento en la regulación emocional y disminución en la impulsividad). Viñeta 5: 7 años . remitan a su terapeuta (John Gunderson). sino que el mismo Gunderson es. Si bien estoy de acuerdo con la conclusión de que ella había integrado satisfactoriamente su agresividad. En la terapia basada en la mentalización. como así también el aumento en su capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja. Kernberg. GLC: Parece indudable que Ellen logró una serie de cambios positivos en este tiempo de tratamiento. coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir a la paciente que ponga su libido en el trabajo. tal como no han sido adecuadamente tratadas con el Dr. Lo que sí cabe subrayar es que no estamos aquí en presencia simplemente de una transferencia de Gunderson a John. así como su nombre. En otro orden de cosas. pienso que su resultado general fue bueno. Dr.debido a la proclividad de estos colegas a privilegiar la dimensión relacional actual y a desconsiderar la reconstrucción histórica o la historización de los diversos síntomas y particularidades de los pacientes. ahora transferida sobre “John” (su pareja). El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con una relación fue un resultado positivo. a partir de una fijación al padre no suficientemente removida en la terapia. es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora (mejor registro y mayor aceptación de sus deseos. Gunderson. como si el analista fuera el objeto primordial. Su estímulo para que Ellen se apoye más en el trabajo es interesante. pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo haría. De este modo. ya que en estos casos todo es cuestión de proporciones y no es inevitable que aparezcan síntomas derivados de la fijación al objeto inicial. pareja actual. Es una conjetura verosímil que la mayor edad de su partenaire. permanecía la posibilidad de lograrlo. Aunque continuaba demostrando vulnerabilidad. a su vez. podemos suponer que se ha formado una “serie”: Dr. Agrego esto -que sin duda es obvio. un mero depositario de la transferencia paterna de Ellen. A). Es demasiado fácil juzgar equivocadamente las capacidades de un paciente. A. A. Por un lado. Con el material de que disponemos no es fácil saber cuán satisfactoria es esta transacción para la vida de Ellen. De todos modos.significado y la centralidad de la ira expresada. Su compromiso con un hombre mayor llamado John plantea preguntas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido exploradas plenamente en esta terapia. nos abstendríamos de aconsejarle a Ellen enfocarse en el trabajo más que en el amor. este último alcanzó el status de objeto erótico idealizado debido a una transferencia presumiblemente paterna que Ellen hizo recaer sobre él (así como anteriormente lo había hecho con el Dr. el terapeuta basado en la mentalización querrá considerar qué ha hecho él para provocar la ira. Aunque no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar el trabajo conmigo. Kernberg. requiriendo poco de mí más allá de escucharla. Dr. Creo que se le podría haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido interesante ver qué respondía y cuál era su propia percepción de esta situación. como frente a su situación actual. Durante este período. eran dolorosos reconocimientos. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a un stress severo. si ella decidiera hacerlo. sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”. . o en qué medida. Ella atribuía su habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su psicoterapia. Bateman. Yo no presionaría a la paciente para retomar la terapia ni sugeriría necesariamente que esta debería consistir en un tratamiento basado en la mentalización.Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. con las carencias que la misma implica. extrañaba ser una paciente y también echaba de menos tener una pareja. Ahora de 39 años de edad. De todos modos. adujo que no deseaba volver a mudarse. Dr. tanto frente a la muerte de su esposo. Ellen se casó con John. supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría ayudarla. Estaba orgullosa de los cambios que había hecho. Sus preocupaciones con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sería una persona feliz. tuve la impresión de que éstas eran cosas que ella aceptaba. describió un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de apoyo por parte de la familia de su esposo. es decir. probablemente yo habría alentado una consulta extensa durante la cual la discusión de las limitaciones persistentes en su vida podría haber provisto la motivación para más terapia. Su habilidad actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. que carecía de amigos y que probablemente nunca sería una persona feliz. pero cuando la invité a retomar la terapia. Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó “recarga de combustible” algunos meses después de la inesperada y trágica muerte de su reciente esposo. GLC: Me resulta significativa la “resignación” de Ellen. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Decía que se había vuelto menos sociable. Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta. Estaba orgullosa (y algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa. Se mantuvo en contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y algunas pocas visitas breves. Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y sobre la muerte de éste con un despliegue de sentimientos intensos. así como respecto a un futuro en el que no se representa como pudiendo alguna vez ser feliz. que no empezaría con alguien nuevo y que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia]. y expresaba agradecimiento hacia mí. En el momento de esta “recarga de combustible”. si bien con pesar. Ellen ha demostrado capacidad para manejar el poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo. la propuesta de Kernberg. creo.A y de su propio crecimiento y maduración. pero la patología conductual más prototípica. cambios intrapsíquicos. mejoramiento de las relaciones interpersonales y. habrían sido esperables en el primer año. Los desacuerdos más fundamentales acerca de las técnicas entre los dos comentaristas giraron sobre la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la mentalización. Seis meses después de haber comenzado la terapia. estimo que la visión de Bateman es superficial y que no ha advertido cuánto hay de resignación en la actitud que él considera “encomiable”. Discusión El proceso total de cambio de Ellen reflejó una secuencia genérica de lo que puede esperarse de tratamientos prolongados: primero. la consecución de apoyos estables basados en la comunidad (community-based supports). luego. habida cuenta de que -por otro lado. finalmente. del apoyo del Dr. Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año. Las remisiones inesperadamente frecuentes de la personalidad borderline observadas en estudios longitudinales son testimonio de que esto puede ser logrado -y normalmente lo es. Ellen empezó a trabajar part-time. Considero más adecuada. más específicamente.De habérsele dicho algo así.con personas distintas a los terapeutas. como producto. Este desacuerdo a su vez se relacionó con las diferencias acerca de cómo la psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalización conceptualizan la psicopatología del trastorno borderline de la personalidad y. La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como el problema central. El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego correctiva e inespecífica. luego. También había comenzado a depender de mí. con una disminución gradual en la severidad de su depresión.consideraba que la vida era injusta con ella. había cesado años antes de que empezara conmigo. y en el caso que la paciente hubiera estado aunque fuera mínimamente de acuerdo. Creo que ése era el punto clave sobre el que había que poner el acento: su actitud de resignación y lo llamativo de la misma. cambio conductual. El foco está puesto en integrar esta ira y los objetos parciales . las autolesiones. Logró efectivamente un cambio conductual. sin esperar de mí que fuera un salvador. en cambio. Desde el punto de vista que propongo. creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de continuar un trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida. así como una actividad relacionada con su vocación. alivio del malestar subjetivo. los problemas del paciente con la ira. como alguien en quien confiaba que se interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella. Mi foco inconsistente sobre la ira acompañado por mi disposición a dar apoyo. La posterior decisión de Ellen de abandonar su esperanza en “el amor” no es una adaptación poco común en personas mayores con trastorno borderline de la personalidad. un resultado de mis interpretaciones. Su vida verdaderamente fue injusta. son radicalmente diferentes. el sentido más estable del self y la aumentada capacidad de mentalizar que permitió a Ellen procesar la pérdida de su pareja. lo que de otro modo sería ignorado por ellos. La dedicación de Ellen para encontrar una relación amorosa a expensas de encontrar una vocación. a la vez que asumen una postura interrogativa de “no saber”. más que ayudar a la integración del self desestabilizan a los pacientes borderline. Mediante el prestar atención a los estados mentales. normalmente esto ocurre alrededor de los 30 años de edad. Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo. no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de la personalidad. a no ser que se encuentren disponibles capacidades de “mentalización robusta”. Para no hacer esto.hostil/punitivo o indefenso/víctima en un self sano y estable. Para muchos de ellos. era la razón por la cual el Dr. etc. subrayando de ese modo su importancia. Ellen siempre será. etc. aunque sean precisas. Kenberg sintió que la terapia estaba incompleta y que lo más beneficioso para Ellen podría ser su regreso para una terapia basada en la transferencia. pero no la psicoterapia. ninguno de los consultores estuvo de acuerdo. según creo. algo amargada y solitaria. aunque su tracción dependió del uso de intervenciones de apoyo. El insight en sí evitado. sus teorías y técnicas acerca de cómo la terapia facilita esto. Si buscara ayuda psiquiátrica pienso que probablemente retomaría la medicación. A mi entender. porque tales interpretaciones. el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que puede provenir de iglesias. fueron en parte el resultado de una relación correctiva que la volvió más tolerante consigo misma y. sugiere el D. El modelo de tratamiento basado en la mentalización considera a la ira como un estado mental que un terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender sobre su papel en la generación de conductas. El tratamiento basado en la mentalización pondría el foco en el estado mental actual y el funcionamiento mental del paciente. luego de concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor. se perpetúa una identificación como víctima. en parte.. organizaciones. la vida comunitaria. Pero el terapeuta basado en la mentalización debería ser precavido respecto a interpretar la ira. Parece notable que aunque ambas terapias apuntan a establecer un sentido del self más coherente y estable. los terapeutas basados en la mentalización ayudan a los pacientes a ser más introspectivos (“reflexivos”) y a desarrollar mejor un sentido del self y una agencia del self (selfagency). . Kernberg. especialmente en la relación terapéutica (lo que la psicoterapia basada en la trasferencia llamaría transferencia). Pacientes tales como Ellen ahora deberían poder tener la esperanza de que la generación actual de terapeutas psicodinámicos haya aprendido estas lecciones. Considero que sólo en parte. Por esta razón. me limitaré a dos breves comentarios.ar . ya que su desempeño en esta discusión me parece particularmente superficial y muchas veces alejado de lo que propone dicha terapia. condujeron a episodios de cólera. cabe preguntarse si el modo en que se ha desempeñado Bateman en este intercambio refleja y expresa las conceptualizaciones que expresó.Más allá de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalización. como para que deba detenerme en ello. El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice Gunderson al final del texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensión y tratamiento de los pacientes graves y que los desafíos que nos plantea esta “nueva clínica” (André Green) son los que han dado uno de los ímpetus mayores para el desarrollo de nuevas teorías y nuevos formatos de terapia dentro del campo psicoanalítico. amenazas o gestos suicidas.lanza. contratransferencias hostiles o rescatadoras. Gran parte de la literatura temprana sobre tratamientos psicoanalíticos del trastorno borderline de la personalidad nos enseña acerca de cómo una estructura inadecuada. actitudes no colaborativas. Las diferencias entre una y otra han sido suficientemente puntualizadas por Gunderson y por los otros dos participantes. junto con Peter Fonagy. el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como un criterio mayor de cambio clínico. Uno tiene que ver con la afirmación de que ambas formas de terapia son bastante complementarias. Gustavo Lanza Castelli gustavo.com. excesivas demandas entre sesiones y frecuentes deserciones. todas estas alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad técnica y carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanalítica tradicional.mentalizacion.com www. requeriría un desarrollo excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo una discusión detallada de lo que este autor ha consignado. GLC: Estas consideraciones de Gunderson acerca de la comparación entre ambas terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales. en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad para mentalizar.castelli@gmail. referidas a la terapia basada en la mentalización. la psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas. De todos modos. De hecho. y el hecho no ser un participante activo en las interacciones en el aquí-y-ahora. regresiones terapéuticas.
Comments
Report "Tratamiento Basado en La Mentalizacion vs Terapia Basada en La Transferencia"