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PARTE IHISTÓRIA, TEORIA E PESQUISA Armstrong. 1987). 1967. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) da American Psychiatric Association (1952) até sua presente versão (DSM-IV-TR. Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratamento comportamental. Linehan. como transtornos da personalidade. de acordo com os critérios atuais. American Psychiatric Association. 1985. 1975. Horney. Sullivan e Frankl. Fleming e Simon. 1981. 1990. Waldinger e Gunderson. 1996) conceitualizaram e desenvolveram uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade. Freeman. as primeiras terapias cognitivas eram. no sentido de que a terapia utilizava amplamente técnicas introspectivas destinadas a modificar a “personalidade” manifesta do paciente (Beck. de muitas maneiras. Pretzer e Beck. 1962). 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer. os terapeutas comportamentais (Linehan. 1990. 1985. Embora suas inovações terapêuticas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas. 1909/1955) podem ser rediagnosticados. até recentemente. McGinn e Young. A principal orientação teórica na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era. 1996. A literatura geral sobre o tratamento psicoterapêutico dos transtornos da personalidade surgiu mais recentemente e está crescendo com rapidez. Allmon e Heard. Reid. Lion. Horowitz. as abordagens cognitivas baseavam-se nas idéias dos “analistas do ego”. Ellis. 2000). Quando foram introduzidas para o tratamento de transtornos afetivos. 1985. 1993. (Breuer e Freud. incluin- . psicanalítica (Chatham. Goldstein. Suarez. a definição e os parâmetros para se compreender esses transtornos sérios e crônicos foram gradualmente ampliados e refinados. Beck. 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud.1 VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE A terapia de pacientes com variados transtornos da personalidade tem sido discutida na literatura clínica desde o início da história registrada da psicoterapia. Masterson. “terapias de insight”. 1977. Saul e Warner. Os clássicos casos de Freud e Anna O. derivadas do trabalho de Adler. A ABORDAGEM COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Mais recentemente. 1982. 1981. 1984. 1987a. Kernberg. o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não apenas sobre os sintomas. desde pequeno”. na esfera da consciência (Ingram e Hollon. e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adultos (DiGiuseppe. Os teóricos da terapia cognitiva e os psicanalistas concordam. consistentemente. de como contribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Esses pacientes registram as respostas alheias. mas não realiza as ações combinadas. Em geral. apenas por se ver bloqueado no trabalho terapêutico adicional pelo transtorno da personalidade. . e não o viés motivacional ou de resposta. inibição e evitação). 1987. mas também sobre os “esquemas” cognitivos ou crenças controladoras. 1986) e. Freeman. a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais. apóia as tarefas da terapia. a persistente ausência de adesão deve ser vista como um sinal para se explorar melhor aspectos do Eixo II. que produzem consistentemente julgamentos tendenciosos e uma tendência concomitante de cometer erros cognitivos em determinadas situações. O paciente não adere ao regime terapêutico. 1989). É raro os problemas da personalidade serem a principal queixa de um paciente que busca tratamento. Alguns estão muito cientes dos elementos autoderrotistas de seus problemas (por exemplo: excessiva dependência. O que leva o paciente a tratamento é a depressão. É comum os pacientes não fazerem idéia de como chegaram a ser como são.20 Beck. 1986. Davis e cols. Routh e Shapiro. Outros trabalhos mostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos padrões cognitivos e afetivos de relacionamento encontrados tipicamente nos adultos (Quay. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atributivo. do tarefas de casa estruturadas in vivo. O paciente parece totalmente inconsciente do efeito que o seu comportamento tem sobre os outros. O paciente. a ansiedade ou situações externas. 1987). 1984). podem. supostamente. mas o paciente evita fazer qualquer mudança real. Embora a falta de adesão seja comum em muitos problemas. pelo “sistema”. Eles enfatizaram. As duas perspectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalítica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente. Ward. a perspectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão. ele sempre fez isso. mas não percebem como contribuem com alguma provocação ou comportamento disfuncional. A importância da mudança é reconhecida. Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários: 1. 2. 4. Zwemer e Deffenbacher. em grande parte. 3. 5. pois expressa interesse e intenção de mudar. inclusive. A terapia parece ter chegado a uma súbita parada sem nenhuma razão aparente. mas não têm consciência dos aspectos da personalidade ou do papel da volição pessoal na mudança. é a principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon. conceitualmente. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui assim” ou um outro significativo relata: “Oh. com estratégias especiais. Os pacientes com transtornos da perso- nalidade freqüentemente vêem a sua dificuldade de lidar com as outras pessoas como independente do seu próprio comportamento ou input. ser mais acessíveis a ela. Friedlander e Silverman. com a noção de que via de regra é mais produtivo identificar e modificar problemas “centrais” ao tratar transtornos da personalidade. mais globalmente. Kendall e Lumry. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco. O terapeuta que está trabalhando com esse paciente muitas vezes pode ajudálo a reduzir problemas de ansiedade ou depressão. por muitas razões. eles se consideram vitimizados pelos outros ou. a direção. Sentimentos e condutas disfuncionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas. aonde ir e o que comer”. de modo geral. Essa postura costuma ser muito difícil de adotar. Em relação à mudança de paradigma. na dificuldade que as pessoas têm (incluindo terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma “mudança de paradigma”. Anteriormente.Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 6. Dada a sua história de vida e o seu ajustamento geral. mais atenção e prêmios pelo seu notável desempenho. é assim que eu sempre fui. esquemas compelidores que o pacien- 21 te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais refratários à mudança. isolada dos outros por trabalhar até depois do horário e em fins de semana. exata para uma menos familiar. um veterano militar de 66 anos de idade. na escola ou na vida pessoal e familiar. Os problemas de personalidade do paciente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. o terapeuta teria de reformular as expectativas iniciais da paciente quanto aos objetivos do tratamento. perfeito. as pessoas geralmente encontram uma maneira de se ajustarem aos esquemas fundamentalmente tendenciosos que também restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Todavia. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades. Sua orientação para as regras e submissão às ordens facilitaram seu sucesso na carreira militar. tentando fazer um trabalho à altura de seus “padrões”. Freqüentemente. Freeman e Leaf. O segundo problema não é tão tratável. Outro paciente. conforme salientou DiGiuseppe (1986). o adágio de “sempre faça o melhor que puder”). previamente mencionada. o que fazer. em parte. Dois fatores parecem ser extremamente importantes para explicar a tenaz adesão a esquemas disfuncionais. esse funcionamento em um ambiente pode ter um grande custo pessoal em outras áreas – por exemplo. Considere. ajudá-la a ter alguns ganhos relativamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionamento colaborativo com mútua confiança e respeito. a mudança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustamento prévio. dependência dos outros ou aprovação externa. eles são reforçados pela sociedade (por exemplo. afirmou: “O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. . Não consigo me imaginar ser diferente”. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir. 1989). Dada a natureza crônica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento. às vezes. Antes de poder realizar essas tarefas terapêuticas. Além disso. de modo que seu efeito tendencioso pode ser visto em termos do impacto sobre áreas importantes da vida do paciente. conforme observou Freeman (1987. as conseqüências de uma alternativa não-tendenciosa devem ser repetidamente explicadas. de uma hipótese. por exemplo. uma programadora de computador perfeccionista trabalhava diligentemente em seu emprego. seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola. DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêutico de vários exemplos do erro que um determinado esquema produz. o problema pode estar. Em primeiro lugar. Em alguns casos. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tarde para concluir as tarefas e. precisamos questionar por que esses comportamentos disfuncionais são mantidos. com transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e dependente. ao tempo e aos procedimentos de terapia. pois os professores davam-lhe as melhores notas. por exemplo. mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Em segundo lugar. não esperaríamos que ela procurasse ou se dedicasse a temas de casa que envolvessem o risco de cometer erros ou de ter um desempenho em um nível meramente adequado. Eles podem provocar dificuldades no trabalho. mas dificultaram seu ajustamento civil. a programadora de computador compulsiva. com base em seu trabalho caprichado. Ações que o terapeuta vê como uma evidência de transtorno do Eixo II podem ter sido um comportamento funcional para o paciente em muitas situações de vida. O paciente vê os problemas como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: “É assim que eu sou. 1994). codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. são importantes (Wright e Davis. em qualquer ponto do tempo.6% do grupo de baixo estresse. Davis e cols. 1987).2% do grupo de estresse elevado. . Eles estudaram uma amostra de mulheres que tinham sido hospitalizadas em virtude de episódios depressivos agudos. 1990). Em contraste. Pfohl. comportamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratamento (cognitivo. todos os três grupos foram semelhantes em medidas sintomáticas de depressão. onde o terreno é desconhecido. 1987). Shaw e Emery. Eles estão sendo solicitados não apenas a mudar uma cadeia simples de comportamentos. incomumente freqüentes. depende do grau em que as expectativas do paciente. logicamente. é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao próprio self. 1979. são congruentes com as do terapeuta (Martin. expressivo e relacional). dentro da sessão. confiante e reasseguradora (veja o Capítulo 5). veja Beck e Emery. A natureza colaborativa do estabelecimento dos objetivos é um dos aspectos mais importantes da terapia cognitiva em geral (Beck. Apesar de sua semelhança nos sintomas apresentados. a fantasias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionamento caloroso. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrumentos de manejo da ansiedade (por exemplo. É crucial reconhecer que isso provavelmente provocará ansiedade – e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados desse potencial. Adotar uma abordagem estritamente cognitiva e tentar. distinguidos pela gravidade diferencial de eventos de vida negativos ou estresse psicossocial (Eixo IV). por parte do terapeuta. separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. a mudança significa entrar em um novo território. Um exemplo extremo aparece nos dados relatados por Zimmerman. Freeman et al.22 Beck. Quando dividiram a amostra em três grupos. A confiança mútua e o reconhecimento das solici- tações do paciente.1% do grupo de estresse moderado e apenas em 28. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva. 1985). Martin e Slemon. ou a reestruturar uma simples percepção. A efetividade da terapia cognitiva. incluindo uma abordagem calma. cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. como em qualquer ambiente médico (Like e Zyzanski. em 48. Se a pessoa vivenciou eventos de vida negativos. Os investigadores interpretaram o achado em que freqüentes eventos negativos de vida estavam associados a transtornos de personalidade e a severidade do caso como causado. Rush. pelo menos em parte. Entre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo. pela cronicidade dos eventos e pela resposta da paciente a essa cronicidade. Transtornos da personalidade estavam evidentes em 84. apoiador e disponível não é suficiente para alterar os elementos comportamentais. As estratégias necessárias para se trabalhar efetivamente com pacientes que apresentam transtornos da personalidade podem ser conceitualizadas como uma abordagem tripartida. os indivíduos que conseguem escapar dos estressores de vida ou evitá-los podem viver em um mundo pessoal relativamente seguro e apresentar índices muito baixos de transtornos da personalidade clinicamente evidentes. em relação aos objetivos terapêuticos. Stangl e Coryell (1985). Freeman. os três grupos diferiam significativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratamento. Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam transtornos da personalidade é antecipar a ansiedade que será provocada por um processo terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Uma história de vida infeliz pode contribuir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtornos da personalidade.. ao mundo e ao futuro. Fazer com que o paciente reaja. com Greenberg. Embora a sua estrutura esquemática possa ser pouco compensadora e solitária. mas também a desistir de quem eles são e de como se definiram por muitos anos e em muitos contextos diferentes. só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade.Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade ESTUDOS CLÍNICOS E PESQUISA EMPÍRICA Quando foi publicada a primeira edição deste livro. Ainda são necessárias muito mais pesquisas empíricas. a pesquisa sobre o papel da cognição nos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para os transtornos da personalidade estava apenas começando. ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupamento C” (compulsiva. mas eles têm uma relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume. 1990.. a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. 1990) e o status diagnóstico. Arntz. Gasperini e colabora- 23 dores (1989) investigaram a relação entre transtornos do humor. Havia muitos relatos clínicos relativos à terapia cognitiva dos transtornos da personalidade e apenas um número limitado de estudos empíricos. assim. esquizóide e esquizotípica) não estivessem relacionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial. e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico relatado até o momento. Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire. Em outro estudo. esquiva e passivo-agressiva). Dois estudos iniciais examinaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. realmente discriminava sujeitos com transtorno da personalidade borderline e sujeitos com transtornos da personalidade do agrupamento C. e a falta de relação poderia facilmente dever-se apenas a isso. histriônica.. mas agora temos uma quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade. seus escores não estavam relacionados à presença ou ausência de uma depressão maior concomitante. O’Leary e colaboradores (1991) examinaram as crenças e suposições disfuncionais no transtorno da personalidade borderline. transtornos da personalidade. o Personality Belief Questionnaire. Embora os transtornos da personalidade do “agrupamento A” (paranóide. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupamento B” (narcisista. Eles . Ambos os estudos confirmam a proposição geral de que as cognições disfuncionais desempenham um papel nos transtornos da personalidade. que continha nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. A Validade das Conceitualizações Cognitivas no Transtorno da Personalidade As conceitualizações cognitivas nos transtornos da personalidade são de uma safra recente e. que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade borderline. Freeman et al. Freeman et al. a situação melhorou consideravelmente. Nos anos posteriores. até o momento. o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análises fatoriais. Sujeitos com transtorno da personalidade borderline tiveram escores significativamente mais elevados do que os de controles normais. pois não examinaram a relação específica entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade hipotetizada pelos autores contemporâneos. borderline e anti-social). Beck e colaboradores (2001) utilizaram uma medida semelhante. dependente. em uma medida do nível global de crenças disfuncionais. Pesquisas mais recentes examinaram a relação entre o conjunto de crenças que desempenham um papel em cada um dos transtornos da personalidade (Beck. Além disso. poucos sujeitos desse estudo receberam diagnósticos do agrupamento A. Entretanto. Os demais transtornos da personalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. A partir da tabela. Entretanto. Tais achados apóiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade. as crenças que supostamente desempenhavam um papel naquele transtorno. obsessivo-compulsiva. existem menos estudos controlados para comprovar essas afirmações. preferencialmente. A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I.1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade Transtorno da personalidade Relatos clínicos não-controlados Estudos com planejamento de caso único Estudos dos efeito dos transtornos da personalidade sobre os resultados no tratamento Estudos controlados de resultados Anti-social + – + a Esquiva + + ± ± Borderline ± – + ± Dependente + + + Histriônica + Narcisista + + Obsessivo-Compulsiva + – Paranóide + + Passivo-Agressiva + Esquizóide + Esquizotípica – + .1 apresenta uma visão geral das evidências existentes sobre a efetividade das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diagnosticados com transtornos da personalidade. dependente. mas não oferecem elementos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade. de uma maneira consistente com a teoria cognitiva. o que TABELA 1. os sujeitos com um desses transtornos endossavam. bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade.24 Beck. A Efetividade da Terapia Cognitiva nos Transtornos da Personalidade descobriram que nos transtornos da personalidade esquiva. fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afirmando que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento efetivo para transtornos da personalidade. Freeman. Davis e cols. narcisista e paranóide. A Tabela 1. a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade é mais limitada. Eisler e Russell. Dupuis e Mainguy. Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I Muitos indivíduos com transtornos da personalidade entram em tratamento querendo ajuda para um transtorno do Eixo I. os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade e também de fobia social tiveram pouca ou nenhuma melhora. 25 No entanto. os resultados desses estudos sugerem que o tratamento cognitivo- . 1994) ou que os sujeitos com diagnóstico de transtorno da personalidade apresentavam sintomatologia mais severa. 1996. satisfaziam os critérios diagnósticos de um transtorno da personalidade único. mas sim que a presença de crenças desadaptativas evitativas e paranóides prediziam piores resultados de tratamento. Luttels e Sallaerts. 1995). Hardy et al. que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch. Considerados juntos. Renneberg e Goldstein. outras pesquisas demonstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratamento dos transtornos do Eixo I é mais complexo do que isso. Chambless. temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica. Burns e Perloff. Kuyken. 1993. Arntz. Alguns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen. embora mais lentamente (Marchand. Todaro e YaryuraTobias. Kurzer. Outras investigações descobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy. Sanderson. inicialmente. 1998). Em contraste. já não satisfaziam os mesmos critérios diagnósticos. tanto no pós-tratamento como no seguimento após um ano. Perry. Entretanto. É possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande número de estudos examinou a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que também foram diagnosticados com transtornos da personalidade.. sem transtornos da personalidade. Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que. mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efetivamente (Persons. 1988. Turner (1987) descobriu que pacientes fóbicos sociais. melhoravam acentuadamente depois de 15 semanas de tratamento de grupo para fobia social e mantinham esse ganho em um seguimento após um ano. Por exemplo. 1993). mas respondiam igualmente bem ao tratamento (Mersch. e não estão particularmente interessados em tratar seu transtorno do Eixo II. em seu estudo do tratamento da agorafobia. Beck e Brown (2001) concluíram que não era a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade em si o que influenciava o resultado. McKay. De modo curioso. antes do tratamento. alguns estudos fornecem evidências de que o tratamento focado nos transtornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Jansen e Arntz. Felizmente. 1996). Por exemplo. De Rubeis. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensamente a probabilidade de o tratamento ser efetivo. Outros estudos descobriram que sujeitos com transtornos da personalidade e também problemas no Eixo I responderam a um tratamento cognitivo-comportamental. Da mesma forma. Beck e McGinn.Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade levou alguns a se preocuparem com os riscos associados à rápida expansão de teoria e prática. enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas características de transtornos da personalidade responderam a esse tratamento. Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos avaliados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um tratamento comportamental e farmacológico de tempo limitado para a agorafobia. 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu. depois do tratamento. 1995). Felske. sujeitos diagnosticados com mais de um transtorno da personalidade não manifestaram uma melhora semelhante. Goyer. que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a terminar prematuramente o tratamento. Springer. na qual empregavam uma série de estudos de caso único com medidas repetidas (Nelson-Gray. concomitante com um ou mais transtornos da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergunta: protocolos de tratamento planejados para informar a presença de transtornos da personalidade se mostrariam mais efetivos? Estudos Não-Controlados do Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos do Eixo II Alguns estudos focalizaram especificamente o tratamento cognitivo-comportamental de indivíduos com transtornos da personalidade. Pouco sabemos sobre os fatores que determinam se o tratamento para transtorno do Eixo I será efetivo ou não. Eles também relatam que os pacientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital. Seu estudo fornece evidências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetivamente. Depois de 12 semanas de tratamento. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do trans- . outras é efetivo e às vezes resulta em uma melhora também no transtorno do Eixo II. incluindo sintomas psiquiátricos. Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de estudos de planejamento de caso único para investigar a efetividade do tratamento cognitivocomportamental individualizado para transtornos da personalidade. dois sujeitos manifestaram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as medidas. McLellan. às vezes é inefetivo.26 Beck. 1985). Lohr. Os sujeitos demonstraram uma melhora estatisticamente significativa em 11 das 12 variáveis de resultados utilizadas. O’Brien e Auerbach. Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior. mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo. Freeman. sistematizada por Luborsky (Luborsky. 12 semanas é um curso muito mais curto de tratamento do que Beck e colaboradores (1990) considerariam necessário para a maioria dos indivíduos com transtornos da personalidade. Uma limitação importante dos estudos que examinaram a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para os transtornos do Eixo I com indivíduos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratamento empregadas nesses estudos tipicamente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. quando também está presente um transtorno do Eixo II. quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em seu transtorno primário da personalidade. dois não mostraram melhora em nenhuma medida e quatro apresentaram resultados mistos. McLellan. emprego e atividade ilegal. Johnson. Conforme os autores observaram. Woody. uso de drogas. 1996). seis dos oito sujeitos que completaram o seguimento de três meses manifestaram uma redução significativa no nível de depressão. Davis e cols. e que uma análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados semelhantes. Finalmente. comportamental para um transtorno do Eixo I. Em um estudo do tratamento de viciados em ópio em um programa de manutenção com metadona. pós-terapia e em um seguimento após três meses. Uma pesquisa recente tentou testar a eficácia da intervenção defendida por Beck e colaboradores (1990). Luborsky e O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão maior e o transtorno da personalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva. Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cognitivo-comportamental de curto prazo produziu melhoras significativas em uma amostra de sujeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade. Daniel e Harmon. Estudos Formais de Resultados do Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II Pelo menos três transtornos da personalidade foram tema de estudos de resultados controlados. Foyle. Woody. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia. Por todo o seguimento de um ano. melhorando em apenas três entre 22 variáveis. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental contemporânea. Heard e Armstrong. Linehan. Em um estudo subseqüente. Entretanto. mas não de depressão maior. Após um ano de tratamento. em muitos casos. Tutek e Heard. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar. com alguns aspectos planejados para tratar questões importantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresentação detalhada dessa abordagem de tratamento. Estudos iniciais sobre o tratamento do transtorno da personalidade esquiva descobriram que o treinamento breve de habilidades sociais e o treinamento de habilidades sociais. 1991). em uma amostra de pacientes borderline. 1987b. os sujeitos da terapia compor- . desempenho no trabalho e ruminação ansiosa (Linehan et al. parcialmente. estes. Em uma série de artigos (Linehan et al. eram igualmente efetivos para aumentar a freqüência da interação social e diminuir a ansiedade social (Greenberg e Stravynski. Stravynski.. No entanto. tais sujeitos estavam mais severamente incapacitados do que aqueles com fobia social que não satisfaziam os critérios do transtorno da persona- 27 lidade esquiva. a equivalência dos dois tratamentos nesse estudo foi interpretada como demonstração de “falta de valor” das intervenções cognitivas (Stravynski et al. veja Linehan. que todos os tratamentos foram executados pelo mesmo terapeuta (que foi também o principal investigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (debate de crenças irracionais). 1993). deprimidos. Um estudo de resultados mais recente (Felske et al. A terapia comportamental dialética é uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental que Linehan e colaboradores desenvolveram especificamente como um tratamento para o transtorno da personalidade borderline (Linehan. Inicialmente. na clarificação e no controle de contingências. no treinamento de habilidades. 1993). Há ênfase na colaboração.. 1982). Apesar de sua melhora ao longo do curso do tratamento. 1993. apresentaram pouca resposta ao tratamento. Greenberg e Stravynski (1985) relataram que. Marks e Yule. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respondessem melhor ao tratamento do que os sociopatas. 1991. enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior. Os sujeitos da terapia comportamental dialética também apresentaram escores significativamente melhores em medidas de ajustamento interpessoal e social como: raiva. essa resposta limitada ao tratamento. 1992). Essa abordagem combina uma perspectiva cognitivo-comportamental com conceitos derivados do materialismo dialético e do budismo. focada na resolução do problema. 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade esquiva melhoraram significativamente com uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental baseada na exposição. as pessoas com personalidade esquiva continuaram mais incapacitadas do que aquelas com fobia social que receberam o mesmo tratamento. se saíram apenas levemente pior do que os não-sociopatas. 1987a. Linehan. combinado com intervenções cognitivas. devemos notar que os dois tratamentos foram igualmente efetivos.. 1982).. Linehan e colaboradores relataram uma comparação controlada dos efeitos da terapia comportamental dialética com os efeitos do “tratamento usual” no sistema comunitário de saúde mental.Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade torno da personalidade anti-social. Esse padrão de resultados mantinha-se em um seguimento. o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o término prematuro do tratamento. depois de sete meses. os pacientes em terapia comportamental dialética apresentaram um índice significativamente mais baixo de abandono e comportamentos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o “tratamento usual” (Linehan et al. cronicamente parassuicidas. 1991). Os pesquisadores sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aumentar substancialmente a efetividade do tratamento.. 1985. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais. Nos seis meses iniciais do estudo de seguimento. Os pacientes com transtorno da personalidade saíramse um pouco melhor com a terapia cognitiva do que outros pacientes. tamental dialética tiveram um funcionamento global significativamente melhor. Comparações com Outras Abordagens de Tratamento Existem poucas pesquisas comparando a terapia cognitiva com demais abordagens no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade. Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cognitiva.. Burns ou com o Dr. Ao contrário. mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farmacoterapia (Shea et al. Os sujeitos foram. mas não são parassuicidas. Tais achados são bastante encorajadores. 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em uma medida de autorelato de características de transtorno da personalidade do que a medicação psicotrópica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Davis e cols. Gabel e Bowers. Wesner. menos raiva e um ajustamento social melhor. Monahan. mas certamente não constituem uma base adequada para tirarmos conclusões sobre como a terapia cognitiva se compara a outros tratamentos para indivíduos com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que recebiam terapia cognitiva para depressão em consultório particular. O Efeito dos Transtornos da Personalidade sobre a Prática Clínica da “Vida Real” Na prática clínica. tiveram menos dias de hospitalização e melhor ajustamento social. 1990) do que outros pacientes. eles apresentaram comportamentos menos parassuicidas. quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que estavam deprimidos no início do tratamento. mas que nenhuma das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprimidos. como eram também cronicamente parassuicidas. 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Nos seis meses finais. Um pequeno estudo comparando tratamentos para o transtorno de pânico (Black. a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratamento padronizado a uma amostra de indivíduos que compartilham um diagnóstico comum. Em um estudo do tratamento de viciados em heroína com e sem transtorno da personalidade anti-social. em sua prática priva- . segundo a auto-avaliação.28 Beck. estavam mais perturbados do que muitos indivíduos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade. o Programa Colaborativo do Tratamento da Depressão do National Institute of Mental Health identificou uma tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a outras abordagens de tratamento. tinham histórias de múltiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se manter no emprego em decorrência de sintomas psiquiátricos. os terapeutas deparam-se com uma grande variedade de clientes e adotam abordagens individualizadas de tratamento. Tais sujeitos. claramente. dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline. consecutivamente. essa tendência não era estatisticamente significante. Freeman. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de “mundo real” constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diagnosticados com transtornos da personalidade. Entretanto. Esses quatro estudos são encorajadores. Finalmente. Hardy e colaboradores (1995) descobriram que indivíduos com transtornos da personalidade do agrupamento B tiveram resultados significativamente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupamento A ou B). segundo a avaliação do entrevistador. no caso de pacientes com transtornos da personalidade. raramente são hospitalizados e capazes de manter um emprego produtivo. Persons. Como será ilustrado nos capítulos seguintes. Os investigadores descobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam uma probabilidade significativamente maior de abandono da terapia. Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação. mas o tratamento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão. da terapia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch. prematuramente. Felizmente. mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade que persistiram na terapia até a conclusão do tratamento tiveram uma melhora substancial. para os nossos propósitos. não-padronizado. Os sujeitos diagnosticados com um transtorno co-mórbido da personalidade tendiam mais a abandonar o tratamento. existe um crescente corpo de evidências de que o tratamento cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. o desenvolvimento e a validação dessas estratégias de tratamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva. que ensinaram e publicaram extensivamente e.Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade da. O terapeuta em atividade enfrenta uma situação complicada. . ambos conduziram a terapia de forma habitual. O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tratamento na terapia cognitiva para a depressão. do que os pacientes sem transtornos da personalidade. na teoria e na prática. em diversos settings. os clientes com transtorno da personalidade. não diferiram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem transtorno da personalidade. sem internação. em que dificilmente pode se recusar a tratar uma classe de transtornos que estão presentes em cerca de 50% dos clientes atendidos. que 54. que persistiram no tratamento. Isso significa que o tratamento era sem tempo de duração preestabelecido. Achados semelhantes foram relatados por Sanderson e colaboradores (1994) em um estu- 29 do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Entretanto. conforme necessário. 1993). nesse estudo. De fato. é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que sejam realizadas mais pesquisas.3% dos sujeitos satisfaziam os critérios do DSM-III para um diagnóstico de transtorno da personalidade e que os investigadores consideraram a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de término prematuro e de resultado na terapia. Ambos são terapeutas cognitivos estabelecidos. é interessante observar. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA As duas últimas décadas testemunharam avanços. e utilizava medicação e hospitalização. no caso daqueles que completavam um curso mínimo. individualizado.