Studiu Privind Recuperarea Prin Kinetotereapie a Pacientilor Cu Fractura de Col Femural

IntroducereFracturile colului femural (cervicală pură, cervicotrohanteriană, peritrohanteriană) se întâlnesc la orice vârstă, dar în timp ce la tineri şi adulţi sunt rare, apărând de obicei prin traumatisme puternice ( accident rutier, schi, etc ), prin comparaţie, la persoanele de vârsta a-III-a, sunt deosebit de frecvente. Prelevanţa crescută la vârsta a-III-a nu se datorează numai traumatismelor propriu-zise (accidente, căderi), chiar dacă acestea sunt mult favorizate de patologia caracteristică vârstei (cardio-vasculară, neurologică, tulburări de echilibru, tulburări de vedere, etc ) ci şi fracturilor spontane, pe os patologic (osteoporoză), in care traumatismul este minor sau lipseşte cu desăvârşire. Dacă la tineri şi adulţi este pus în joc numai prognosticul funcţional, în cazul pacienţilor de vârsta a-III-a , aceste entităţi patologice angajează în mare măsură si prognosticul vital. Nu trebuie să se înţeleagă de aici că viaţa pacientului de vârsta a-III-a este pusă în pericol de fractura propriu-zisă ci de perioada lungă de imobilizare necesară. Ţin să subliniez faptul că, la vârsta a-III-a, patologia de imobilizare (afecţiuni pulmonare, urinare, escare, etc ) , se poate institui chiar şi în câteva ore. Acesta este motivul pentru care se consideră că : „Fractura de col femural a vârstnicului este, de cele mai multe ori, un început al sfârşitului „ (Constantin Bogdan, 1988). Secolul XX, aduce pe prim plan preocuparea specialiştilor de a reduce cât mai mult posibil, în aceste cazuri, perioada de imobilizare. În 1942, Austin Moore, realizează şi aplică prima proteză cervicocefalică femurală, tehnică care şi astăzi îi poartă numele. În prezent, ori de câte ori starea pacientului o permite, în cazul fracturilor de col femural şi al coxartrozelor, se foloseşte cu predilecţie protezarea capului femural şi al acetabulului care pe lângă realizarea unei funcţionalităţi aproape de normal a articulaţiei şoldului, reuşeşte să reducă drastic perioada de imobilizare : 3-7 zile, în funcţie de evoluţia plăgii operatorii. 1 În ciuda mobilizării precoce, în ciuda înlocuirii articulaţiei cu o componentă mecanică (proteza), capabilă imediat, după momentul operator, de performanţe demne de invidiat, importanţa kinetoterapiei (pre şi postoperatorie) nu are cu nimic de suferit. La această afirmaţie se poate reduce, dacă doriţi şi demersul acestei lucrări. Dacă în cele ce urmează, obiectivele, mijloacele şi rezultatele kinetoterapiei posttraumatice şi specificul kinetoterapiei la vârsta a-III-a, au reprezentat piatra de temelie pe care am structurat lucrarea, doresc să menţionez aici şi importanţa factorului psihologic în recuperarea pacienţilor de vârsta a-III-a cu proteză de sold. În timpul reeducării mersului, al folosirii mijloacelor de sprijin pentru încărcarea treptată a membrului inferior operat, se observă la unii pacienţi un moment dificil în abandonarea mijlocului de sprijin (cadru, cârje, baston ) Subiectul nu poate ridica piciorul sănătos! De cele mai multe ori se dovedeşte că această teamă de sprijin pe şoldul protezat are un motiv exclusiv psihologic şi nu de natură organică. Recuperarea constă în mişcare prin kinetoterapie secundară şi terţiară Am ales să dezbat această temă datorită implicaţiilor sociale şi economice care le aduce această patogenie a fracturilor extremităţii proximale a femurului. Aceste tipuri de fracturi se întâlnesc la tineri într-un procent foarte mic ca urmare a unui traumatism violent la nivelul extremitaţii proximale a coapsei, iar traiectul de fractură este unul subtrohanterian; ponderea cea mai mare o au bătrânii, unde femeile de peste 50 de ani reprezintă circa 75% din pacienţi. Gravitatea este dată de o probabilitate ridicată de mortalitate la vârstnici; din punct de vedere funcţional deoarece se consolidează rău şi se complică cu necroza ischemică a capului femural. Aceste neplăceri duc la mărirea perioadei de spitalizare, a numărului de internări pentru acelaşi pacient şi implicit al costurilor aferente. Pe de altă parte, scopul lucrării este determinarea frecventei de producere a fracturilor extremitatii proximale ale femurului si de a aduce în lumină necesitatea recuperarii kinetice a pacientilor si in faza post externare. 2 Această oblicitate este mai accentuată la femei. Prezintă o uşoară curbură cu concavitatea posterioară. O r i e n t a r e. rapidă care implică o durată scurtă de spitalizare şi deci costuri scăzute. Pentru a limita frecvenţa acestor complicaţii se impune o stabilire corect ă a indicaţiei de osteosinteză şi o aplicare riguroasă a tehnicii chirurgicale.Atitudinea terapeutică în cazul fracturii deplasate de col femural la vârstnici este controversată: osteosinteză sau artroplastie. Femurul prezintă de studiat corpul şi două epifize. Osteosinteza este o tehnică facilă. Recuperarea interventiilor chirurghicale asupra membrelor inferioare prezinta urmatoarele particularitati : a) imobilizarea timp mai indelungat la pat. Fundamentarea teoretica I. Când călcâiele sunt alipite. Reluarea mersului unilateral cu carje cu sprijin axilar. cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare. b) obligativitatea reluarii mersului fara sprijin pe membrul inferior care a suferit interventia. deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbaţi. bastoane este de asemenea determinata de lipsa integritatii anatomice. medial suprafaţa sferică şi articulară a acestei extremităţi. 1. Corpul este prismatic triunghiular şi deci vom avea de descris trei feţe şi trei margini. C O R P U L. dar grevată de două complicaţii majore: pseudartroza şi necroza avasculară a capului femural. Se aşează în sus extremitatea cotită. 3 . cadru de mers. posterioar marginea cea mai aspră a osului. Durata imobilizarii este conditionata de specificul interventiei. indeosebi de discontinuitatea osoasa. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos şi lateromedial. ANATOMIA FEMURULUI F E M U R U L este un os lung ( cel mai lung os al corpului) Şi pereche care formează singur scheletul coapsei. 4 . proeminentă şi se numeşte l i n i a a s p r ă . este acoperită de muşchiuleţ vast intermediar. groasă. Linia aspră prezintă o b u z ă laterală şi o b u z ă m e d i a l ă. vastul medial. Cele două buze şi interstiţiul dintre ele dau inserţie unei serii de muşchi: vastul lateral. Ea se străbate de sus în jos corpul femurului şi ne-a servit la orientarea lui. adductorul lung. adductorul scurt şi bicepsul femural.Faţa a n t e r i o a r ă . Marginea posterioară este rugoasă. faţa laterală dă insecţie muşchiului vast intermediar. faţa medială nu are nici o particularitate Marginile medială şi l a t e r a l ă sunt puţin pronunţate. convexă şi netedă. adductorul mare. Fig. 1 Femurul 5 . numită f a ţ a o ramură medială. pe ea se inseră muşchiul vast medial. pe când al colului este oblic înainte şi medial. dând: 1. Este îndreptat oblic de sus în jos şi mediolateral şi formează cu diafiza unghiul de înclinaţie care măsoară 125 . Modificările unghiului de înclinaţie şi declinaţie se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Invers. peste 80% din populatie avand un unghi de 135 grade. Mărirea unghiului de înclinaţie are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducţie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului. turtită anteroposterior. numite marele şi micul trohanter. care uneşte capul cu restul osului. C o l u l. transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul. Prezintă foseta capului pentru inserţia ligamentului capului femural. În porţiunea inferioară linia aspră se bufurcă. 2. micşorarea lui imprimă adducţia membrului inferior. o ramură laterală. numit unghiul de declinaţie. Este articular şi reprezintă două treimi dintr-o sferă. ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe o ramură mijlocie pe care se inseră muşchiul pectineu. ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului.În porţiunea superioară linia aspră se trifurcă. Axul colului formează cu axul transversal al extremităţii inferioare un alt unghi. Aceste două axe determină unghiul de declinaţie. 3. lângă trohanterul mare.145º. Prezintă capul. numită t u b e r o z i t a t e a gluteală pentru muşchiul gluteu mare. Este o coloană osoasă puternică. S U P E R I O A R Ă . delimitând o suprafaţă triunghiulară p o p l i t e e. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col C a p u l. epifiza superioară. colul şi două tuberozităţi EPIFIZA chirurgical. care măsoară în medie 12º. Mărirea 6 . numit trohanterul al treilea. situată posterior). care dă inserţie muşchiului pătrat femural. Formarea calusului fiind mai dificilă. După vârsta de 50 de ani. Trohanterul mare şi mic sunt uniţi prin linia intertrohanterică ( situată anterior) şi prin creasta intertrohanterică ( mai proeminentă ca precedenta. alcătuită dintr-un sistem de bolţi. iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. cei doi condili converg spre o suprafaţă articulară numită faţă patelară. Micşorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotaţie laterală. 7 . Faţa anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică. Din punct de vedere descriptiv. situată la partea posteroinferioară a colului.unghiului de declinaţie pune membrul inferior în rotaţie medicală. sistemul trabercular începe să se resoarbă. iar cea posterioară. Trohanterul mare dă inserţie unor muşchi care unesc pelvisul cu femurul. numiţi din această cauză muşchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu. numite condili. Este o proeminenţă mamelontă. colul prezintă două feţe : anterioară şi posterioară.) Trohanterul mare se poate palpa cu uşurinţă pe faţa laterală a coapsei. Pe faţa lui medială se găseşte fosa trohanterică în care se inseră muşchiul obturator extern. Este formată din două proeminenţe articulare puternice. ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă. gluteu mic. Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. piriform. EPIFIZA I N F E R I O A R Ă . Direcţia forţelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistenţă. Greutatea corpului şi resorbţia osoasă favorizează fracturile colului. Trohanterul m i c . Este un masiv voluminos. în timp ce posterior condilii sunt separaţi de o fosă adâncă numită fosa intercondilară. mai întins în sens transversal decât în sens anteroposterior. Anterior. prin creasta intertrohanterică. Este o proeminenţă patrulateră ce continuă în sus corpul femural. Pe el se inseră muşchiul iliopsoas. aceste fracturi au un caracter foarte grav. Trohanterul m a r e . etc. P e feţele intercondilare se inseră ligamentele încrucişate ale articulaţiei genunchiului. 8 . pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulaţiei genunchiului.Faţa p a t e l a r ă . când unghiul dintre copsă şi gambă este deschis medial. tuberculul adductorului pe care se inseră muşchiul adductor mare. Situaţia inversă. delimitând astfel fosa intercondilară menţionată. Unghiul este mai accentuat la femei decât la barbaţi. Fiecare condil prezintă tri feţe : articulară. Feţele i n t e r c o n d i l a r e se privesc între ele şi delimitează f o s a i n t e r. Faţa cutanată a condilului lateral dă inserţie capului lateral al muşchiului gastrocnemian şi muşchiului popliteu. Ei diverg anteroposterior. respectiv epicondil lateral. constituie genu varum. Deasupra îi înapoia epicondilului medial se găseşte o altă proeminenţă. caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului. Sunt în număr de doi. Feţele cutanate sunt accidentate. cu un şanţ anteroposterior ce separă două povârnişuri. Când condilul medial descinde prea mult. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al meşchiului gastrocnemian. coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170 . rezultă o deformare numită genu valgum. graţie acestei particularităţi. proiecţia medială a genunchiului şi diminuarea unghiului lateral sub 145º. Are forma unei trohlei. dintre care unul medial şi celălalt lateral.175º deschis lateral. Feţele a r t i c u l a r e continuă înapoi cele două povârnişuri ale feţei patelareşi descriu o curbă anteroposterioară. Prezintă câte o proeminenţă numită epicondil medial. C o n d i l i i. cu raza descrescândă de la 43 mm ( în partea anterioară) la 16 mm ( în partea posterioară). intercondilară şi cutanată.c o n d i l a r ă. Condilul medial este mai îngust ca cel lateral şi descinde mai jos ca acesta. imediat deasupra şi înapoia epicondilului medial. Muşchii extensori: a) muşchiul croitor este flexor şi slab aductor al articulaţiei coxofemurale în locomoţie. b) muşchiul cvadriceps femural. flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern al genunchiului (când gamba este parţial flexată). aceaşi acţiune ca şi muşchiul semitendios. efectuează şi o rotaţie laterală. 2. MUSCULATURA COAPSEI Musculatura flexori şi aductori. efectuează o rotaţie interioară dacă genunchiul se află în flexie. este flexor al genunchiului. Muşchii flexori a) muşchiul semitendinos situat pe partea medială a feţei posterioară c o a p s e i se împarte în trei grupe funcţionale: extensori. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului. este extensor al articulaţiei genunchiului. dacă genunchiul se află în flexie. a coapsei.Condilii şi epicondilii femurali se pot palpa cu uşurinţă de o parte şi de alta a patelei. b) c) muşchiul semimembranos situat sub muşchiul precedent şi are muşchiul biceps femural acţionează ca flexor al genunchiului. I. Muşchii aductori sunt situaţi în partea medială a coapsei: 9 . iar in extensie ea se indeparteaza. similar cu muşchiul aductor lung. este cel mai puternic aductor al coapsei. Datorita lungimii colului femural si unghiului de inclinatie. Prin miscarea de flexie. având însa o acţiune de rotaţie BIOMECANICA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE Articulatia soldului se prezinta ca o articulatie sferoidala tipica. are o componentă de aducţie şi de rotaţie internă a gambei. dacă genunchiul se muşchiul aductor mare. situat în partea medială a coapsei. flexia coapsei atinge 130 de grade. Amplitudinea totala a miscarilor de flexie – extensie depinde de pozitia in care se gaseste genunchiul: astfel. flexia copasei va fi limitata la aproximativ 90 de grade. muşchi profund. muşchiul gracilis. Cand genunchiul este flectat. este mai mult un muşchiul aductor lung are acţiune de aducţie. coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului. situat pe partea mediană a coapsei. miscarile de flexie – extensie si cele de abductie – adductie se asociaza cu miscari de rotatie. In flexie. Limitarea acestei miscari se face de catre muschii posteriori ai coapsei. flexie şi rotaţie a muşchiul aductor scurt. cu trei axe de miscare. Ca acţiune flexor şi un rotor exterior al coapsei. partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se relaxeaza.a) b) coapsei. 10 . La nivelul ei se pot produce urmatoarele miscari: flexie – extensie abductie – adductie circumductie rotatie. daca acesta este extins. c) d) află în flexie. Flexia si extensia se executa in jurul unui ax transversal care trece prin varful trohanterului mare. e) interna. muşchiul pectineu are o slabă acţiune de aducţie. Linia de actiune a acestei compresiuni poarta numele de axa mecanica si se defineste ca linia ce uneste centrul capului femural cu centrul genunchiului. ca in miscarile de balet sau patinaj. miscarea se mai petrece si in coloana vertebrala. coapsa se alipeste de peretele abdominal anterior. abductie – adductie si miscarea de rotatie interna – externa. atunci membrul inferior poate realiza urmatoarele miscari: flexie – extensie. 11 . Forma femurului ca si pozitia sa fac. ca in sprijinul unipodal. Bazinul si femurul pot fi astfel comparate cu modul de incarcare al unei macarale. hiperextensie. In asemenea cazuri. opunandu-se caderii trunchiului inapoi.In pozitia „pe vine” . Considerand punctul fix la nivelul bazinului. Linia neutra anterioara si cea posterioara sufera. accentuandu-se curbura lombara. planul sagital si planul orizontal. limitand miscarea. ligamentele pubofemurale avand rol adjuvant. ceea ce are drept urmare si o aplecarea a trunchiului inainte. care sar peste soldul membrului de sprijin ( de la bazin la marele trohanter). Se poate determina o linie neutra anterioara si una posterioara. Ligamentele iliofemurale au rol principal in statiunea verticala. In cursul solicitarilor. Femurul va fi supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere. Muschii rotatori inauntru sunt: gluteul mijlociu. verticala coborata din centrul de greutate al corpului sa fie excentrica fata de diafiza femurala. de la extremitatea superioara spre cea inferioara. ci printr-o miscare de flexie executata din articulatia soldului de partea opusa (a membrului fixat). Axa mecanica face cu axa diafizei un unghi de 6 – 9 grade. In extensie. o rotire. partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se intind. gluteul mic si semimembranosul. in lungul careia tensiunile sunt nule. Incarcarea excentrica a femurului face ca el sa fie supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere. intre tensiunile de tractiune si cele de compreiune exista o linie (axa) neutra. Bazinul este mentinut orizontal de forta musculara a abductorilor. Este posibila si executarea unei extensii fortate. Planele in care se gasesc cele trei axe sunt planele anatomice: planul frontal. extensia maxima nu se obtine in articulatia soldului respectiv. in mod normal femurul este comprimat intre cavitatea cotiloida a bazinului si platourile tibiale. O serie de cercetari au incercat sa stabilieasca solicitarile la care este supusa in mod normal diafiza femurala. ca şi predominanţa grupelor musculare de varizare. una solicitata la compresiune si cealalta la tractiune. In portiunea superioara.Axa neutra este intr-un plan sagital in regiunea superioara a femurului si intr-un plan frontal in regiunea inferioara. In regiunea inferioara. asezat extern fata de femur. situata intern si zona intinsa. aceste fracturi au un grad înalt de instabilitate. zona comprimata. Datele de incarcare fac posibila prevenirea pacientilor cu fracturi de femur sau de bazin in legatura cu activitatile fizice pe care ar trebui sa le evite. ceea ce creează dificultăţi în tratament. în medie 3-4 luni. situata extern. PROTEZAREA ŞOLDULUI Obiectivul principal al tratamentului rămâne refacerea unghiului cervicodiafizar în limite normale şi corectarea rotaţiei externe. implanturile noi necesita efectuarea de teste la oboseala in conditii fiziologice de incarcare. Axa neutra imparte diafiza femurala in doua zone inegale ca marime. Optimizarea functionala a protezelor presupune cunoasterea acestor forte. se pune in mod reflex in tensiune. In statiunea unipodala tractul iliotibial. De exemplu. imediat ce femurul membrului de sprijin suporta greutatea corpului. isi impart aproximativ egal suprafata unei sectiuni. Tratamentul ortopedic constă în aplicarea unei tracţiuni continue transosoase pe o perioadă de 6-8 săptămâni. până la consolidarea fracturii. inainte de a fi utilizate clinic. Cele doua zone au o configuratie elicoidala. Tractusul iliotibial este tensionat de aceiasi muschi care fixeaza bazinul in cursul sprijinului unipodal si fac astfel posibila transmiterea greutatii corpului de la bazin la femur. urmată de imobilizare gispata. Date fiind însă cominuţia. ca urmare a pozitiei variabile a axei neutre. zona intinsa este considerabil micsorata. zona comprimata reprezentand aproape toata sectiunea. Cunoasterea fortelor care actioneaza asupra articulatiei soldului este necesara multor activitati de cercetare in domeniul protezelor. 12 . XEFO) si antidolorice (ALGOCALMIN) cu rol in sacaderea inflamtiei si a durerii. care schimbă planul fracturii în una mai puţin verticală şi creează un contact direct între corticalele celor doua fragmente principale. degradarea fracturilor cominutive. sprijinindu-se pe piciorul operat. după metoda Ender. ajungându-se la pseudartroza. 13 . În fractura cominutiva a masivului trohanterian. işi găseşte cea mai bună indicaţie. În acest scop osteosinteza centromedulara cu tije flexibile şi focar închis. montajul chirurgical se deteriorează. când nu se asigură stabilizarea fragmentelor.Faţa de neajunsurile unei imobilizări îndelungate la pat şi în aparat gispat. Se recurge la fixarea unghiului cervicodiafizar normal cu ajutorul unui cui-placă. permiţând imobilizarea mai rapidă a acidentatului. Antiinflamatoarele se administreaza de 2 ori pe zi si se are in vedere asocierea cu un protector gastric ( OMEZ. astazi ea are indicatii limitate fiind folosita in fracturile ce apar la varstnicii care nu mai parasesc patul. Gheata local are si ea rolul sau in diminuarea inflamatiei si calmarea durerilor. anihilând forţele musculare varizante. La persoanele în vârstă. cu restabilire funcţională mai bună. TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul medicamentos in fractura de col femural consta in administrarea de antiinflamatoare (TADOR. Ca adjuvant in consolidarea fracturii se administreaza suplimente nutritive cu Calciu si vitamina D3 care ajuta in fixarea calciului. În acest scop s-a propus osteotomia de valgizare. dificultăţile tehnice legate de osteosinteza nu sunt de minimalizat. astazi se foloseste osteosinteza stabila cu complex DHS sau cui Gamma care permite mobilizarea pacientului imediat si incarcarea pe membrul pelvin progresiv la 3 saptamani de la interventie. FLAMEXIN. după 10 zile bolnavul poate cobori din pat şi să işi reia mersul. Deoarece osteosinteza elastica are si inconveniente majore ( migrarea tijelor la nivelul genunchiului. cu cârje. PIAFEN. OMERAN). astfel trebuie asigurat prin osteosinteza un contact direct între fragmentele principale ale fracturii. Modern. AFLAMIL. În acest fel regiunea trohanteriana fracturata este pontată de cuiul-placa ce asigură rigiditatea segmentului până la consolidarea fracturii. mobilizarea precoce apare ca o acţiune salvatoare. la care imobilizarea la pat constituie o adevarată condamnare la complicaţii. tratamentul chirurgical apare astăzi ca fiind mai eficient. tinand seama de afectiune si posibilitatile fiziologice ale pacientului progreseaza de la mersul fara spijin adica incarcare doar pe membrul inferior neafectat la mersul cu sprijin adica incarcare pe membrul inferior afectat. GENTAMICINA). sau aparitia hipotensiunii ortostatice. de obicei cefalosporine de generatia a patra. mersul in trei timpi = presupune si incarcarea partiala si sau sprijinul pe membrul inferior afectat mersul in patru timpi = incarcarea ambelor membre inferioare. 14 . AUGMENTIN. De la internarea pacientului se incepe profilactic un tratament de 35 – 45 de zile cu antitrombotice (FRAXIPARINE) sub supravegherea stricta a analizelor de laborator.Se administreaza antibiotice cu spectru larg. 3 sau 4 timpi dupa cum este permisa incarcarea pe membrul inferior afectat. Mijloacele de asistenta in diferitele etape de reeducare a mersului sunt: barele paralele cadrul de mers carje bastoane treptele la scara fixa Etapele de reeducare a mersului. Astefl avem: mersul in doi timpi („pendular”) = preupune doar incarcarea unui membru inferior. Decontracturantele (MIDOCALM) si sedativele (CALMOGEN) ajuta pacientul sa se relaxeze si sa se poata odihni. adica sprijin doar pe cel neafectat. Cu mijloacele ajutatoare mersul se poate efectua in 2. REEDUCAREA MERSULUI Reeducarea mersului se incepe de indata ce pacientul reuseste sa isi mentina ortostatismul fara tulburari majore de echilibru. profilactic cu 24 de ore preoperator si 48 de ore postoperator (CEFTAMIL. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje. mainile plasate de o parte si de alta a corpului. Pacientul impinge in carti si ridica trunchiul de pe pat. de cateva ori pe zi. bratului si pumnului • • • • stand in pat. pacientul mentinandu-si corpul in pozitie verticala si invata: • sa mentina sprijinul in brate iar apoi isi ridica de pe sol membrul inferior pentru a-si dezvolta musculatura centurii scapulare si membrelor superioare. • sprijinul pe bare cu ridicarea alternativa a membrelor inferioareprin contractia patratului lombar. 15 . Muschii umarului. se plaseaza sub maini un numar egal de carti.Exercitii pentru tonifierea musculara Muschii coapsei • • din decubit dorsal. pacientul va impinge in suporturile pentru brate pentru a ridica trunchiul din scaun. Exercitiul se repeta de 10 ori pe serie. Tonifierea coboratorilor centurii scapulare si membrelor superioare care consta in sprijin pe membrele superioare cu coatele extinse cu ridicarea membrelor inferioare de pe sol si revenire prin flexia lenta a coatelor. de mai multe ori pe zi. se executa contractii izometrice ale cvadricepsului se repeta de 10 ori pe serie. Mersul intre barele paralele Intre barele paralele sprijinul va fi realizat pe ambele maini. Stand in scaun. pentru a tonifia musculatura membrelor superioare. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje. anterioara si posterioara a greutatii corpului de pe un membru inferior pe celalalt.• • flexia alternativa a genunchilor la diferite inaltimi. Timpul 2 – celalalt membru inferior se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. la lungimea unui pas. se repartizeaza greutatea corpului pe maini si se penduleaza anterior corpul si membrul inferior afectat. Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor . Mersul poate fi ingreunat cand membrul inferior neafectat depaseste pe cel afectat. Mersul este ingreunat cand acest membru depaseste linia mainilor. miscarea de opozitie a centurilor si rotatie a bazinului Etapele mersului in 2 timpi: Timpul 1 – se prind anterior cu ambele maini barele. Timpul 3 – membrul inferior neafectat se aseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aratul ajutator pe acest membru inferior. exercitii de echilibru plasand mainile pe bara in spatele trunchiului cu proiectia bazinului inainte si apoi revenirea in pozitia initiala • • translarea laterala. Etapele mersului in 4 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul pe membrul inferior afectat) Timpul 1 – mana heterolaterala prinde anterior bara la lungimea unui pas. 16 . la lungimea unui pas. Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior in dreptul liniei mainii neafectate. Etapele mersului in 3 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul partial pe membrul inferior afectat) Timpul 1 – se prind anterior cu ambele maini barele. Timpul 3 – mana homolaterala membrului afectat prinde anterior bara la lungimea unui pas.se deplaseaza membrul inferior afectat la lungimea unui pas Timpul 3 – se aseaza membrul inferior neafectat langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior. Timpul 4 – membrul inferior neafectat se deplaseaza in dreptul liniei mainii heterolaterale. asistenta mersului hemiplegicului permitand executarea mersului in 2. Timpul 2. concomitent trunchiul si membrul inferior afectat penduleaza anterior Timpul 2 – se deplaseaza anterior membrul inferior neafectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. 17 . Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului neafectat cu un pas inaintea celui afectat. Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza la lungimea unui pas. O gradare a reeducarii mersului in 4 timpi intre barele paralele este deplasarea anterioara simultana a mainii de partea membrului afectat si membrul inferior neafectat sau a celorlalte doua membre – mersul fiziologic. pentru descarcarea partiala postoperatorie a membrului inferior. Exista cadre de mers articulate care permit avansarea alternativa. Mersul cu cadrul fix sau cadrul mobil Aceste mijloace ajutatoare permit si sustin in primele faze eventualele tulburari de echilibru ce determina instabilitate severa in mers. Etapele mersului 3 timpi Timpul 1 – se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas. Etapele mersului in 4 timpi Timpul 1 – se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas. 3 sau 4 timpi. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 – se deplaseaza anterior cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la lungimea unui pas. greutatea corpului se repartizeaza pe membrele superioare. dar nu-si va lasa greutatea pe acesta. Timpul 1 – se aseaza ambele carje la lungimea unui pas Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior. Pentru a asigura o buna stabilitate.se deplaseaza sau se impinge din nou cadrul la lungimea unui pas Timpul 4 – membrul inferior neafectat se deplaseaza anterior la lungimea unui pas. sub forma mersului ascendent descendent prin urcarea sau coborarea treptelor. pentru a-si pastra echilibrul. in acest timp corpul simembrul inferior afectat penduleaza anterior. Timpul 3 – membrul inferior neafectat se deplaseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior afectat. distanta dintre ele trebuie sa fie egala cu latimea umerilor. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului inferior neafectat anterior fata de cel afectat. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 – se aseaza ambele carje la lungimea unui pas. Reeducarea mersului cu aceste mijloace de asistenta se poate executa pe teren plat sau inclinat. Timpul 2 – membrul inferior neafectat se deplaseaza intre cele doua carje concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior sau la lungimea unui pas inaintea acestora(in acest fel mersul este ingreunat) Etapele mersului in 3 timpi sau mersul cu incarcare pe varful piciorului Pacientul atinge solul cu varful piciorului afectat. 18 .Timpul 3. astfel incat antepiciorul sa se deplaseze intre cele doua carje. Mersul cu carje In reeducarea sau reluarea mersului cu ajutorul carjelor sau bastoanelor acestea se vor deplasa anterior cu lungimea unui pas. greutatea corpului se repartizeaza egal pe carje. in functie de lungimea pasului si inaltimea pacientului. Mersul se ingreuneaza prin deplasarea rapida a cadrului si deplasarea cursiva a membrelor inferioare. Se pot utiliza carje axilare sau antebrahiale a caror suport de antebrate nu trebuie sa depaseasca articulatia cotului. Lungimea carjelor sau bastoanelor se stabileste individual. alternativ. SCOPUL LUCRARII Acest studiu a fost facut pentru a scoate in evidenta importanta kinetoterapiei in cazul pacientilor cu fractura de col femural – in proportie de 95% sunt persoane in varsta de peste 65 de ani – operati sau neoperati. Astfel prin lipsa miscarii – deci lipsa independetei de deplasare – se creeaza nu numai o problema de natura psihica in care pacientul se considera el insusi o povara pentru familie. ci si predispozitia la diverse afectiuni cum ar fi escarele de decubit care pot duce la septicemie. accelerarea procesului de demineralizare a oaselor.Mersul cu incarcare partiala(in limita tolerantei) Se pune pe piciorul afectat o greutate de 30 pana la 50% din greutatea corpului. hipotonia asociata cu atrofierea masei musculare. sau in limta tolerantei. La nivelul 19 . Acestea reprezinta de altfel si obiectivele recuperarii soldului. Totodata se aduce in vedere si lipsa unor centre specializate pe recuperarea pacientilor postoperator sau a persoanelor in varsta cu dizabilitati de deplasare TRATAMENT KINETIC In ultimul timp. in ordinea enumerata: 1. redorile articulare. deficit de mobilitate. deoarece face imposibil ortostatismul si mersul. Fractura de col femural se exprima clinic prin: durere. deficit de stabilitate. deficit de locomotie. la nivelul soldului se dezvolta o noua categorie de „leziuni traumatice” si anume soldul operat. persoane care deja nu mai au vigoarea musculara necesara unei recuperari rapide fiind predispusi la comorbiditati asociate. alaturi de care poate duce la instalarea unor pozitii vicioase. combaterea durerii: este obligatorie. in special coxa flexa dar si atitudini scolioze si implicit afectarea mai mult sau mai putin a coloanei vertebrale. cat si pe cea dinamica din timpul mersului sau alergatului. infiltratii periarticulare. de la os (prin hiperemia de staza). mobilizari active ale piciorului si genunchiului si pasive ale soldului. posturi fixate ( montaje cu scripeti sau contragreutati.soldului. 3. masaj. Kabat si miscarile pasive prin suspensoterapie sau terapie Masteres. curenti excitomotori. manipularile mai ales prin tractiune. 2. este asigurata de factori ososi. atele schimbate progresiv). calus vicios. Recastigarea stabilitatii soldului se face prin: tehnici anakinetice si tehnici FNP folosind = posturi libere ( pentru combaterea flexumului. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicatie antiinflamatorie. masaj dupatermoterapie (solux. 12 grd pentru abductie – adductie si 14 grd pe rotatie interna – externa). imperfectiuni de congruenta articulara) abdominale si paravertebrale). medie frecventa. a derotatiei externe). kinetoterapie initial fara incarcare cu repaus la pat. Limitarea mobilitatii soldului poate fi data de factori ireductibili (pensare articulara. tractiuni in ax continue sau discontinue pentru a scadea presiunea intraarticulara. a fesierului cresterea mijlociu fortei si a pelvitrohanterienilor. 20 . gimnastica Burger. durerea poate avea origini multiple. articulatie (prin cresterea presiunii intraarticulare) si pana la afectari periarticulare prin tensiunea edemului postraumatic si a hematoamelo musculare sau prin lezarea periostului. factori ligamentari (in special ligamentul iliofemural) si factori musculari care asigura atat stabilitatea pasiva ( mai ales posterioara). stabilitatea membrului inferior. Bioptron). antalgica si sedativa. corectarea pozitiei trunchiului si bazinului (tonifierea musculaturii musculaturii cvadricepsului. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive. joasa frecventa).. ciorapi si mansete pneumatice pentru gamba si coapsa. mobilizarile active: diagonalele H. mobilitatea soldului este importanta de castigat mai ales pe unghiurile functionale minime (52 grd pe miscarile de flexie – extensie. electroterapie (diadinamici. parafina. mentinerea troficitatii si fortei musculaturii soldului si coapsei prin contractii izometrice. Programul de recuperare este sistematizat in mai multe etape pe durata a trei luni de zile. exercitii de pedalaj. mobilizari active libere pe toate directiile de miscare. posturarea alternanta a trunchiului pentru a asigura drenajul bronsic. terapie ocupationala. masaj. care sa permita excluderea imobilizarii postoperatorii in aparate ghipsate si aplicare precoce a programului de recuperare. reeducarea mersului este bine sa se faca in bazine initial cu scaderea nivelului apei treptat si trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajutatoare finalizand cu mers liber la inceput cu spatele si lateral pentru evitarea schiopatarii si urcat si coborat scari. curenti excitomotori. activo-pasive. sedare. hidrokinetoterapie.exercitii libere de respiratie. cu piciorul operat asezat pe atela Braun . ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII PROGRAM DE RECUPERARE Osteosinteza centromedulara isi gaseste o indicatie neta in cazul fracturilor in treimea medie si la nivelul unirii treimii medii cu cea superioara. Conditia esentiala este de a asigura o fixare stabila. Dupa perioada de imobilizare se recurge la mobilizari pasive prin suspensoterapie. masajul general si al membrului afectat pentru activarea circulatorie. exercitii de facilitare. decontracturare. edem organizat intre planurile de alunecare) În ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitatii soldului.sau reductibili ( contracturi musculare. insotite de miscari de brate 21 . a evita aparitia escarelor. 4. acestea trebuie utilizate inca din perioada de imobilizare si constau in: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase si pentru a facilita circulatia de intoarcere. retractura limitat capsulara. Etapa I (zilele 1 – 2) Culcat pe spate. incepand din 5 noiembrie 2012 pana pe 4 martie 2013. asupra unui lot de 25 de pacienti internati in aceasta perioada in sectia de ortopedie a Spitalului Judetean Sf. ridicarea bazinului (2-3).ridicarea genunchiului sanatos spre piept cu sprijin pe talpa(1). Culcat pe spate (exercitii cu piciorul sanatos) mobilizarea gleznei in toate sensurile ridicarea genuchiului spre piept(1). revenire(2) (2x4 – 4x8) ridicarea trunchiului in sezand(1). Apostol Andrei. S-a si sustinerea morala si financiara din partea familiei.. astfel se asigura compresiune in focar. revenire(2) (2x4 – 4x8) ducerea piciorului intins lateral(1). revenire (2) (2x4 – 4x8) ridicarea piciorului intins la verticala(1). observat astfel tratamentul kinetic de recuperare diferentiat pentru fiecare pacient in functie de starea sa de sanatate 22 . revenire(4) (2x4 – 4x5) Etapa II (zilele 3 – 14) Piciorul operat se sprijina cu talpa pe un suport la capul patului. revenire (2) (2x4 – 4x5) (exercitii cu piciorul bolnav) Etapa III (zilele 15 – 20) Studiul a fost efectuat pe durata a patru luni. revenire(2) (2x4 – 4x8) „bicicleta” (2x4 – 4x8) mobilizari de glezna in toate sensurile contractii izometrice de cvadriceps (se recomanda bolnavului sa efectueze la fiecare ora de veghe 5-10 minute de contractii izometrice) ridicarea piciorului intins spre verticala(1). revenire(2) (2x4 – 4x8) ducerea piciorului intins lateral(1). anticoagulante. antiiflamatoare. decontracturante. sedative TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza totala cimentata TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie foarte buna. antiinflamatoare. antidolorice ASOCIATE: HTA.12. 10 NUME: G. 23 . pacienta s-a internat pentru 3 saptamani intr-un centru de recuperare postoperatorie din Bucuresti.2012 – 14. PRENUME: CAMELIA VARSTA: 78 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 28. anticoagulante. COXARTROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: condroprotectoare. insulina.11. SECHELE AVC. COXARTROZA. condroprotectoare. PRENUME: CHIVA VARSTA: 88 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 29. antibiotice. Tonusul muscular si mobilitatea au fost recastigate integral.11. antidolorice. urmand apoi indicatiile unui kinetoterapeut la domiciliu.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT. 11 NUME: S.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI OSTEOPOROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: antihipertensive. PACIENT nr. decontracturante. sedative.2012 – 21. antibiotice. La controlul de la 6 saptamani pacienta se deplasa normal fara ajutor.12.PACIENT nr. OSTEOPOROZA. a facut ca miscarile executate post externare sa ii redea mobilitatea in proportie de 80-85%. antidolorice.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL COMORBIDITATI ASOCIATE: HTA. cu final trist. sedative. decontracturante. OSTEOPOROZA DREPT TRATAMENT MEDICAMENTOS: antiinflamatoare. Datorita ajutorului acordat de familie si dorinta de viata exprimata de pacienta. EVOLUTIE: o evolutie buna pe perioada internarii si in primele 2 zile de la externare. COXARTROZA. La controlul efectuat in ambulator la 5 saptamani s-a constat ca materialul de osteosinteza era pe pozitie.12. Dezinteresul aratat de familie cat si situatia financiara precara au dus imediat la complicatii pulmonare si escare de decubit.TRATAMENT CHIRURGICAL: tije Ender TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie buna a pacientei in pofida faptului ca nu a executat acasa decat o parte din miscarile recomandate de kinetoterapeut. 12 NUME: N. 24 .2012 – 21. Riscul de deces in cazul unei interventii chirurgicale a dus la decizia de a se opta pentru o pseudoartroza de sold si inceperea mobilizarii precoce pentru a preveni complicatiile pulmonare si o eventuala tarare a organismului. antihipertensive. PACIENT nr.12. iar pacienta isi recastigase independenta de deplasare cu ajutorul unui cadru fix. condroprotectoare TRATAMENT CHIRURGICAL: fara TRATAMENT KINETIC: datorita varstei inaintate si starii precare a pacientei. s-a abandonat focarul de fractura si s-a trecut imediat la mobilizare. PRENUME: ELENA VARSTA: 92 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04. anticoagulante.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT. OSTEOPOROZA.PACIENT nr. PRENUME: GABRIEL VARSTA: 85 SEX: M MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04. sedative.2012 – 27. PRENUME: SANDA VARSTA: 85 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 08. OBEZITATE GR. antibiotice.12.15 25 . OSTEOPOROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: insulina. antidolorice.12.12. 14 NUME: C.II. HTA. HTA TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr. condroprotectoare.2012 – 28.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: COXARTROZA. 13 NUME: S. decontracturante TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr.12. antiinflamatoare. antihipertensive. PRENUME: GEANINA VARSTA: 70 SEX: F MEDIU: PERIOADA INTERNARII: DIAGNOSTIC INTERNARE: COMORBIDITATI ASOCIATE: TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: 26 .NUME: M.