Schmerz 2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001
Schwerpunkt: Rückenschmerz J. Hildebrandt Schwerpunkt Algesiologie,Zentrum Anästhesiologie,Rettungs- und Intensivmedizin, Georg-August-Universität Göttingen
Relevanz von Nervenblockaden bei der Diagnose und Therapie von Rückenschmerzen Ist die Qualität entscheidend?
Zusammenfassung Mehr als 80% lumbaler wirbelsäulenbedingter Schmerzen sind unspezifisch und können nur mit größten Schwierigkeiten einer bestimmten Struktur zugeordnet werden. Als schmerzauslösende Gewebe kommen Bandscheiben,Zwischenwirbel- und Iliosakralgelenke, Muskulatur und Bänder infrage. Lediglich in maximal 7% sind die Schmerzen radikulär (4% durch Bandscheiben, 3% durch Stenosen bedingt).In 7–15% liegt die Schmerzursache im Bereich der Wirbelgelenke, in bis zu 15% im Bereich der Iliosakralgelenke (ISG).Obschon die überwältigende Mehrheit der Schmerzen keine eindeutige strukturelle Ursache hat, sind Infiltrationen und Nervenblockaden sehr beliebt und werden extrem häufig angewendet.Ihre Wirksamkeit wurde aber bisher bis auf epidurale Kortikosteroide bei radikulären Schmerzen in kontrollierten Studien nicht nachgewiesen. Epidural und epiradikulär applizierte Kortikosteroide scheinen bei radikulären Schmerzen zumindest kurzfristig wirksam zu sein, obwohl kontrollierte Studien zu kontroversen Ergebnissen kommen.Die Problematik liegt z.T.in der räumlich exakten Platzierung des Kortikoids an der betroffenen Wurzel. Dies ist bei der kaudalen Injektion kaum, bei der lumbalen epiduralen Injektion und bei periradikulären Injektionen sicher nur unter Röntgenkontrolle möglich.
Diagnostische Nervenblockaden Diagnostische Nervenblockaden an der Wirbelsäule sind deshalb bedeutend, weil die Schmerzen klinisch größtenteils uncharakteristisch sind, die Innervation komplex, radiologische Veränderungen unspezifisch und die Schmerzen subjektiv [12, 13, 15, 30, 39, 42, 48, 53, 57, 68, 76]. In der Mehrzahl der Fälle kann eine genaue Zuordnung schmerzauslösender Strukturen offensichtlich aber durch (aufwendige) spezifische Nervenblockaden erfolgen [5, 26, 28, 66, 67] wobei deren diagnostischer Wert sehr unterschiedlich beurteilt wird [64]. Der diagnostische Wert von Nervenblockaden beruht auf 3 Voraussetzungen: 1. Die Ursache der Schmerzen ist in einer definierten peripheren Struktur lokalisiert und die Schmerzimpulse werden durch spezifische Nervenstrukturen zentralwärts geleitet. 2. Die Injektion mit Lokalanästhetika blockiert nur diesen einen Nerven und ist komplett. 3. Die Validität dieser Annahmen ist durch die Komplexität der anatomischen Strukturen und Schmerzübertragung sowie Kofundierung psychologischer Faktoren begrenzt. Voraussetzungen diagnostischer Nervenblockaden sind:
Schlüsselwörter Rückenschmerz · Kreuzschmerz · Nervenblockaden · Diagnostische Blockaden · Epidurale Kortikosteroide
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◗ ausführliche vorausgehende Schmerzanamnese, ◗ Untersuchung des Patienten vor der Blockade,
◗ exakte Technik (normalerweise unter Durchleuchtung) und Dokumentation, ◗ Untersuchung des Patienten nach der Blockade, ◗ Dokumentation des objektiven Blockadeeffekts durch standardisiertes Rating der Schmerzstärke durch den Patienten über mehrere Stunden, ◗ Wiederholung der diagnostischen Blockade vor ihrer Interpretation. Technische Grundsätze diagnostischer Blockaden sind: ◗ Bildwandlerkontrolle der Blockaden, ◗ Stimulation/Auslösen von Parästhesien bei Wurzelblockaden, ◗ Kontrastmittel bei Blockade von Wurzeln und Facetten intraartikulär vor Applikation des Lokalanästhetikums, ◗ kleine Mengen von Lokalanästhetika (maximal 1–2 ml). Diagnostische Blockaden werden an den Zwischenwirbelgelenken,medialen Ästen der Rami dorsales, Sakroiliakalgelenken, Bandscheiben und Spinalwurzeln durchgeführt. Die Bedeutung des sympathischen und vegetativen Nervensystems bei der Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt Schwerpunkt Algesiologie, Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Georg-August-Universität Göttingen, Robert-Koch-Str.40, 37075 Göttingen, E-mail:
[email protected]
Schmerz 2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001
J. Hildebrandt Relevance of nerve blocks in treating and diagnosing low back pain – is the quality decisive? Abstract Diagnostic nerve blocks. The popularity of neural blockade as a diagnostic tool in painful conditions, especially in the spine, is due to features like the unspecific character of spinal pain, the irrelevance of radiological findings and the purely subjective character of pain. It is said that apart from specific causes of pain and clear radicular involvement with obvious neurological deficits and corresponding findings of a prolapsed disc in MRI or CT pictures, a diagnosis of the anatomical cause of the pain can only be established if invasive tests are used [5].These include zygapophyseal joint blocks, sacroiliacal joint blocks, disc stimulation and nerve root blocks.Under controlled conditions, it has been shown that among patients with chronic nonradicular low back pain, some 10–15% have zygapophyseal joint pain [58], some 15–20% have sacroiliacal joint pain [36, 59] and 40% have pain from internal disc disruption [60]. The diagnostic use of neural blockade rests on three premises.First, pathology causing pain is located in an exact peripheral location, and impulses from this site travel via a unique and consistent neural root. Second, injection of local aneasthetic totally abolishes sensory function of intended nerves and does not affect other nerves. Third, relief of pain after local anaesthetic block is attributable solely to block of the target afferent neural pathway.The validity of these assumptions is limited by complexities of anatomy, physiology, and psychology of pain perception and the effect of local anaesthetics on impulse conduction [28]. Facet joints. The prevalence of zygapophyseal joint pain among patients with low back pain seems to be between 15% and 40% [62], but apparently only 7% of patients have pure facet pain [8, 29].Facet blockade is achieved either by injection of local anaesthetic into the joint space or around the medial branches of the posterior medial rami of the spinal nerves that innervate the joint. There are several problems with intraarticular facet injections, mainly failure to enter the joint capsule and rupture of the capsule during the injection [11].There is no physiological means to test the adaequacy of medial nerve block, because the lower
branches have no cutaneous innervation. Medial ramus blocks (for one joint two nerves have to be infiltrated) are as effective as intraarticular joint blocks [37].Reproducibility of the test is not high, the specifity is only 65% [61].For diagnosis of facet pain fluoroscopic control is always necessary as in the other diagnostic blocks. Sacroiliacal joint. Definitely the sacroiliacal joint can be the source of low back pain. Stimulation of the joint by injection in subjects without pain produces pain in the buttock, in the posterior thigh and the knee. There are many clinical tests which confirm the diagnosis, but the interrater reliability is moderate [53].Intraarticular injection can be achieved in the lower part of the joint with fluoroscopic guidance only, but an accurate intraarticular injection, which is confirmed by contrast medium, even at this place is often difficult. It is not clear whether intraarticular spread is necessary to achieve efficacy. Discography. Two primary syndromes concerning the ventral compartment have been described: anular fissures of the disc and instability of the motion segment.In the syndrome of anular tear, leakage of nucleus pulposus material into the anulus fibrosus is considered to be the source of pain. The studies of Vaharanta [71] and Moneta [41] show a clear and significant correlation between disc pain and grade 3 fissures of the anulus fibrosus.intervertebral discs are difficult to anaesthetize.Intradiskal injections of local anaesthetics may succeed in relieving the patient’s pain, but such injections are liable to yield false negative results if the injected agent fails to adequately infiltrate the nerve endings in the outer anulus fibrosus that mediate the patient’s pain.In the majority of cases MRI provide adaequate information,but discography may be superior in early stages of anular tear and in clarifying the relation between imaging data and pain [71]. Selective spinal nerve injection. In patients with complicated radiculopathy, the contribution of root inflammation to pain may not be certain, or the level of pathology may be unclear. Diagnostic root blocks are indicated in the following situations: ◗ atypical topography of radicular pain, ◗ disc prolapses or central spinal stenosis
at more than one level and monoradicular pain, ◗ lateral spinal stenosis, ◗ postnucleotomysyndrome.
Injection of individual spinal nerves by paravertebral approach has to be used to elucidate the mechanism and source of pain in this unclear situations.The premise is that needle contact will identify the nerve that produces the patient’s characteristic pain and that local anaesthetic delivered to the pathogenic nerve will be uniquely analgesic. Often, this method is used for surgical planning, such as determining the site of foraminotomy.All diagnostic nerve root blocks have to be done under fluoroscopic guidance. Pain relief with blockade of a spinal nerve cannot distinguish between pathology of the proximal nerve in the intervertebral foramen or pain transmitted from distal sites by that nerve.Besides, the tissue injury in the nerve’s distribution and neuropathic pain (for instance as a result of root injury) likewise would be relieved by a proximal block of the nerve.Satisfactory needle placement could not be achieved in 10% of patient’s at L4, 15% at L5 and 30% at S1 [28]. The positive predictive value of indicated radiculopathy confirmed by surgery ranged between 87–100% [14, 22].The negative predictive value is poorly studied, because few patients in the negative test group had surgery.Negative predictive values were 27% and 38% of the small number of patients operated on despite a negative test.Only one prospective study was published, which showed a positive predictive value of 95% and an untested negative predictive value [66]. Some studies repeatedly demonstrated that pain relief by nerve root block does not predict success by neuroablative procedures, neither by dorsal rhyzotomy nor by dorsal gangliectomy [46]. Therapeutic nerve blocks – facet joints. Intraarticular injection of steroids offer no greater benefit than injections of normal saline [8, 15] and long lasting success is lacking.In this case, a denervation of the medial branches can be considered.To date three randomized controlled studies of radiofrequency facet denervation have been published.One study [20] reported only modest outcomes and its results remained inconclusive, another study [72] with a double blind controlled design showed some effects in a small selected group of patients (adjusted odds ratio 4.8) 3, 6 and 12 months after treatment, concerning not only reduction of pain but alleviating functional disability also. The third study (34a) showed no effect 3 months after treatment. Discogenic pain. Intradiscal radiofrequency lesions, intradiscal injections of steroids and Der Schmerz 6•2001
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Schwerpunkt: Rückenschmerz phenol have been advocated, but there are no well controlled studies.Just recently, intradiscal lesion and denervation of the anulus has been described with promising results, but a randomized controlled study is lacking up to now [31, 55]. Epidural Steroids. Steroids relieve pain by reducing inflammation and by blocking transmission of nociceptive C-fiber input. Koes et al.[33] reviewed the randomized trials of epidural steroids: To date, 15 trials have been performed to evaluate the efficacy, 11 of which showed method scores of 50 points (from 100) ore more.The trials showed inconsistent results of epidural injections.Of the 15 trials, 8 reported positive results and 7 others reported negative results.Consequently the efficacy of epidural steroid injections has not yet been established.The benefits of epidural steroid injections seem to be of short duration only.Future efficacy studies, which are clearly needed, should take into account the apparent methological shortcomings.Furthermore, it is unclear which patients benefit from these injections. In our hands the injection technique can be much improved by fluoroscopic guidance of the needle,with a prone position of the patient, and lateral injection at the relevant level and with a small volume (1–2 ml) and low dose of corticosteroid (20 mg triamcinolone in the case of a monoradicular pain, for example). In the case of epidural adhesions in postoperative radicular pain [50], the study of Heafner showed that the additional effect of hyaloronidase and hypertonic saline to steroids was minimal.In our hands there was no effect in chronic radicular pain 3 months after the injection. Keywords Low back pain · Nerve blocks · Diagnostic blocks · Epidural steroids
Abb.1 Innervation eines spinalen Segments. D Duralsack, RP Ramus posterior, RA Ramus anterior (Spinalnerv), SV Sinuvertebralnerv, Symp Sympathischer Grenzstrang, LP Lig. posterior
Entstehung und Übertragung von Rückenschmerzen ist bis heute noch unklar. Es gibt aber anatomische Hinweise darauf, dass der lumbale Grenzstrang bei der Übertragung von Schmerzen aus tiefen lumbalen Strukturen (Facetten, vorderer Teil der Bandscheiben) eine Rolle spielt [43, 69].
Zwischenwirbelgelenke (Facetten) Die Prävalenz von Schmerzen aus den Zwischenwirbelgelenken wird mit 15–40% angegeben [61]. Dabei haben aber offensichtlich nur 7% der Patienten ausschließlich facettenbedingte Schmerzen [29]. Die Indikation zu Facettenblockaden ist nicht klar. Es liegen zahlreiche Untersuchungen über prognostische Parameter vor, die aber insgesamt zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen kommen [18, 23, 26, 52, 58]. Facettenbedingte Schmerzen scheinen nach eigenen Untersuchungen [26] häufiger bei folgenden Bedingungen zu sein: ältere Patienten, akute Schmerzen, deutliche lumbale punktuelle muskuläre Empfindlichkeit, Rückenschmerz beim aktiven Anheben der gestreckten Beine, Schmerz bei Extension, kein Schmerz beim Husten und Niesen [26]. In einer kontrollierten Untersuchung [51] ergaben sich dagegen folgende klinische Merkmale (6 von 7 müssen dabei positiv sein) als Hinweis für eine positive Blockade: ◗ ◗ ◗ ◗
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Besserung beim Hinlegen, kein Schmerz beim Husten, kein Schmerz bei Flexion, kein Schmerz bei Extension,
◗ kein Schmerz bei Rotation in Extension, ◗ kein Schmerz beim Wiederaufrichten aus nach vor gebeugter Haltung, ◗ Alter >65 Jahre. Diese Hinweise werden allerdings durch die Untersuchungen von Schwarzer et al. infrage gestellt [58]. Die Diagnose „Facettenschmerz“ kann also letztlich nur durch kontrollierte Blockaden gestellt werden. Eine
Abb.2 Innervation der Facetten. Lig. Ma Lig. mammaria, Lig. int. Lig. interspinale, ZWG Zwischenwirbelgelenk, a Ramus articularis des Ramus posterior, i Ramus intermedius des Ramus posterior, l Ramus lateralis des Ramus posterior, m medialer Ast des Ramus posterior
Abb.3 a–c Intraartikuläre Injektion eines Facettengelenks. a Intraartikuläre Lage der Kanüle (schräges Bild), b Arthrogramm (AP-Bild), c Systematische Zeichnung der intraartikulären Kanülenlage
Anästhesie der Facetten kann entweder durch direkte intraartikuläre Applikation des Lokalanästhetikums oder durch Blockade des Ramus medialis des hinteren Astes von jeweils 2 Spinalnerven erfolgen [61] (Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Die Schmerzen können als facettenbedingt zugeordnet werden, falls 1. der durch die Kanülenspitze oder bei der Injektion entstehende Schmerz ähnlich dem klinischen ist, 2. eine komplette oder zumindest 90%ige Schmerzreduktion nach der Blockade auch unter Belastung besteht, und 3. nach der Blockade keine Hinweise auf eine segmentale Wurzelblockade zu finden sind. Intraartikuläre Facettenblockaden sind mit vielen Problemen verbunden, wobei das Hauptproblem darin besteht, die Gelenkkapseln zu erreichen [11]. Es gibt keine Möglichkeit, die adäquate Blockade der Rami dorsales oder deren medialer Äste klinisch zu kontrollieren, da diese Äste im Bereich der unteren Wirbelsäule nicht die Haut innervieren. Blockaden der medialen Äste scheinen dabei ebenso effektiv zu sein wie eine intraartikuläre Blockade [37]. Blockaden der Rami dorsales unterbrechen nicht nur Impulse aus den Gelenken, sondern ebenso die aus den tiefen Rückenmuskeln (Mm. multifidi), Bändern und Periost. Die Reproduzierbarkeit ist nicht besonders hoch, die Spezifität ist nur 65%. Deswegen empfehlen viele Autoren 2 Blockaden mit Lokalanästhetika unterschiedlicher Wirkungsdauer. Dies ist jedoch einerseits zeitaufwendig, andererseits nicht immer valide, denn ein Placeboeffekt kann auch 2-mal auftreten. Etwa 30% der Patientien mit positiver Wirkung von Facettenblockaden berichten ebenfalls über eine komplette Schmerz-
freiheit nach subkutaner Injektion von 0,9%igem NaCl [59]. Um eine sichere Aussage zu bekommen, müsste man jeweils 3 Blockaden machen: eine mit Lokalanästhetikum und 2 weitere mit Kochsalz (Placebo) oder Lokalanästhesie in verblindeter Form. Insbesondere liegen ungenügende Daten über den prognostischen Wert von Facettenblockaden vor operativen Verfahren (Fusionen) oder neuroablativen Verfahren vor. Testblockaden mit kompletter Schmerzfreiheit haben nur einen prädiktiven Wert vor RF-Denervationen von 45% [46].
Oberschenkelrückseite und Knie sein können [59]. Es gibt viele klinische Tests, aber deren Interratereliabilität ist mäßig [36, 53, 59]. Eine direkte intraartikuläre Injektion ist nur im kaudalen Teil des Gelenks unter Durchleuchtung möglich [5, 16, 17], aber auch hier verhindern degenerative Veränderungen oft eine Platzierung der Kanüle im Gelenk (eigene Beobachtungen). Rosenberg et al. [54] konnten mittels CT-Kontrollen nach „blinden“ Injektionen in das ISG nachweisen, dass nur in 25% diese Injektionen tatsächlich intraartikulär waren. In weiteren 25% waren sie epidural erfolgt. Es ist noch unklar, ob eine intraartikuläre Injektion notwendig ist, um Schmerzen aus dem ISG zu unterbre-
Probleme von Facettenblockaden: ◗ nur ca. 7% der Rückenschmerzen sind ausschließlich facettenbedingt, ◗ es gibt keine eindeutigen klinischen Hinweise für dieses Krankheitsbild, ◗ es gibt keine eindeutigen Provokationentests, ◗ bei >1 ml Injektat kann die Gelenkkapsel rupturieren, ◗ eine Kontrolle der Vollständigkeit der Blockade ist nicht möglich, ◗ bei einer Blockade der Rami dorsales werden auch Muskulatur, Bänder und Periost anästhesiert, ◗ die Reproduzierbarkeit ist nicht hoch, ◗ in 16–38% ist eine intraartikuläre Injektion nicht möglich.
Iliosakralgelenke Die Iliosakralgelenke spielen bei der Entstehung von Rückenschmerzen eine große Rolle [74]. Durch Stimulation des Gelenks bei der Injektion wurde nachgewiesen, dass die Iliosakralgelenke (ISG) Ursache von Schmerzen im Gesäß,
Abb.4 a, b Anästhesie der medialen Astes des Ramus dorsalis. a Spitze der Kanüle am Ramus medialis im schrägen Durchleuchtungsbild, b Darstellung der Injektion mit Ramus medialis des Ramus posterior sowie seiner beiden Rami articulares Der Schmerz 6•2001
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Abb.5 Insuffiziente Applikation des Anästhetikums außerhalb der Gelenkkapsel (links) und intraartikuläre Injektion mit Austritt nach peridural (rechts)
chen, oder ob es ausreicht, die dorsalen iliosakralen Bänder zu anästhesieren. In diesem Falle ist der Zielpunkt der Injektion die Kreuzung des vorderen und hinteren Gelenkspalts im Durchleuchtungsbild (s. Abb. 6). Auf der Haut des Gesäßes ist dieser Punkt ca. 3 cm kranial der Rima ani und bis zu 2 cm ipsilateral davon. Das Injektionsvolumen beträgt ca. 2–5 ml. Auch nach dieser Blockade sind analog zur Facettenblockade Schmerzprotokoll und Untersuchung notwendig.
Bandscheiben (Diskographie) Die Prävalenz diskogener Schmerzen wird mit bis zu 39% angegeben [60]. Es werden 2 primäre Schmerzursachen beschrieben, die dem vorderen Kompartment zuzuschreiben sind: Eine Fissur im Anulus der Bandscheibe und die Instabilität des Bewegungssegments. Bei einer Fissur kommt es zum Austritt von
Abb.6a, b ISG-Blockade. a Intraartikuläre Kanülenlage, b Arthrogramm
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Bandscheibengewebe nach dorsal in den Anulus fibrosus (s. Abb. 7). Eine Fissur im Anulus ist häufig traumatisch bedingt und löst Schmerzen bei Belastung der Bandscheibe aus. Die Symptome sind: Rückenschmerz mit oder ohne Ausstrahlung in ein Bein, Provokation von Rückenschmerz >Beinschmerz beim (passiven) Anheben des gestreckten Beins (Lasègue), starker Schmerz bei Druck auf den Dornfortsatz des betroffenen Wirbels und „typischer“ Schmerz bei einer Provokationsdiskographie. Eine Instabilität ist durch klinische Tests schwierig zu diagnostizieren. Die Studien von Vaharanta et al. [71] und Moneta et al. [41] zeigen eine klare und signifikante Korrelation zwischen diskogenem Schmerz und Grad-3-Fissuren im Anulus fibrosus, während ein MRT zwar immer eine Diskopathie nachweist, aber keine Aussage darüber machen kann, ob die identifizierte Struktur auch die Schmerzen verursacht
(hohe Sensivität, geringe Spezifität), während Diskographien eine geringe Sensitivität, aber hohe Spezifität haben. Allerdings war in einer anderen Studie der prädiktive Wert einer im MRT nachgewiesenen „High-intensity-Zone“ als Zeichen intradiskaler Rissbildungen im Anulus hinsichtlich schwerer diskogener Schmerzen mit 40% gering [65]. Bandscheiben sind schwierig zu anästhesieren. Intradiskale Injektionen mit Lokalanästhetika können diskogene Schmerzen unterbrechen, aber sie können auch zu falsch-negativen Ergebnissen führen, falls das Anästhetikum nicht die Innervation des äußeren Anulus erreicht. Die Innervation der Bandscheiben über die Nn. recurrentes, Rami communicantes und vegetative Afferenzen, die durch den lumbalen Grenzstrang laufen [43], ist dagegen nicht selektiv durch Blockaden zu unterbrechen [21]. Konsequenterweise ist deshalb der derzeitige Goldstandard des Nachweises diskogener Schmerzen die Stimulation der Bandscheibe mittels Kanüle und Kontrastmittel, mit dem der Druck in der Bandscheibe erhöht wird [41].Allerdings kann keine diagnostische Aussage gemacht werden, falls es zu einem Austritt des Kontrastmittels nach dorsal und Abfließen in den Periduralraum kommt. Insgesamt wird auch der Wert einer Diskographie zur Diagnostik von Rückenschmerzen kontrovers diskutiert, da auch bei asymptomatischen Personen Diskographien Schmerzen auslösen können [7, 77] und andererseits bestimmte Patienten nach Diskographien länger anhaltende lumbale Schmerzen entwickeln können [7].
Abb.7 a Diskographie, b Postdiskographie-CT (internal disc disruption)
Spinalnerven (Wurzelblockade) In schwierigen Fällen bei Verdacht auf eine Radikulopathie kann eine selektive Wurzelblockade die Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven erleichtern. Dies ist besonders der Fall, wenn CT und MRT nicht eindeutig sind, pathologische Veränderungen in mehreren Höhen zeigen oder mit den klinischen Befunden nicht in Einklang stehen. Postoperativ ist vor weiteren therapeutischen Maßnahmen (Re-OP oder Spinal-Cord-Stimulation) ebenfalls eine Wurzelblockade sinnvoll, da durch die bildgebenden Verfahren allein (MRT, Myelographie) nicht immer eine Zuordnung der Beschwerden zu einer Wurzel möglich ist, weil z. B. Vernarbungen um Wurzeln bei symptomatischen ebenso wie bei asymptomatischen Patienten auftreten können [2]. Die Indikationen zu Wurzelblockaden sind hauptsächlich: ◗ atypische Topographie radikulärer Schmerzen, ◗ Bandscheibenvorfälle und zentrale spinale Stenosen in mehreren Höhen bei monoradikulären Schmerzen, ◗ laterale spinale Stenose, ◗ Postnukleotomiesyndrom mit Verdacht auf Radikulopathie (Abb. 8a, b, Abb. 9a, b). Voraussetzung für eine erfolgreiche Blockade ist das Auslösen von Parästhesien der betroffenen Wurzel und die selektive Anästhesie nur dieser einen Wurzel mit Lokalanästhesie. Der Test ist dann positiv, wenn die Schmerzen des Patienten bei Berührung der Wurzel
durch die Kanülenspitze reproduziert werden, die Blockade selektiv ist (Kontrastmittelausbreitung!), die Schmerzen nach der Blockade völlig verschwunden sind und der Lasègue nach der Blockade negativ ist. Insbesondere bei lateralen spinalen Stenosen sind diese Blockaden oft notwendig, da hier die klinischen Untersuchungen kein typischen radikulären Zeichen zeigen (Neurologie, Lasègue-Zeichen) [1]. Diagnostische Wurzelblockaden können erfolgreich nur mittels Bildverstärker gemacht werden. Der beste Erfolgsparameter ist vermutlich die Injektion in die periradikuläre Hülle [10]. Falls zuviel Anästhetikum injiziert wird (>1,5–2 ml) kann das LA epidural andere Wurzeln miterfassen. Diagnostische Wurzelblockaden unter CT-Kontrolle haben gegenüber den Blockaden unter Durchleuchtung den Nachteil, dass nur die horizontale Ebene sichtbar und keine dynamische Untersuchung möglich ist. Zudem sind sie erheblich teurer. Aufgrund der Schmerzfreiheit durch eine Wurzelblockade kann nicht unter-
schieden werden, ob die Schmerzursache distal oder proximal der Blockade ist. Die Blockaden sind also ebenfalls nur in Zusammenhang mit dem klinischen Befund zu interpretieren. In kontrollierten Untersuchungen konnte keine zufriedenstellende Platzierung der Kanüle bei L4 in 10%, bei L5 in 15% und bei S1 in 30% erfolgen [28]. Der positive prädiktive Wert von Wurzelblockaden bzgl. einer operativen Dekompression ist im Gegensatz zu Facettenblockaden hoch und rangiert zwischen 87 und 100% [9, 14, 22]. Der negative prädiktive Wert kann derzeitig nicht beurteilt werden, da Patienten mit negativem Ergebnis der Testblockade nur selten operiert wurden. Bei den wenigen Patienten, die trotz eines negativen Ergebnisses der Blockade operiert wurden, war dieser Wert nur 27–38%. Alle vorhandene Untersuchungen positiver prädiktiver Werte von neurodestruktiven Maßnahmen an der Nervenwurzel oder Spinalganglion zeigen, dass Wurzelblockaden hier wertlos sind [47].
Abb.8 a, b Wurzelblockade L4. a Radikulographie, b systematische Zeichnung der Wurzelblockade Der Schmerz 6•2001
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Abb.9 a Wurzelblockade und Radikulographie L5 mit Darstellung des Spinalganglions (Pfeile), b Wurzelblockade und Radikulographie S1
Grundlagen von Wurzelblockaden: ◗ Die Wurzelblockade eines unauffälligen Spinalnerven ist wenig schmerzhaft. ◗ Die Blockade einer symptomatischen Wurzel ist sehr schmerzhaft. ◗ Ohne typische (segmentale) Parästhesien ist die Wurzelblockade unpräzise. ◗ Es sollten nur maximal 2 ml Injektat/Wurzel gegeben werden. ◗ Die Korrelation zwischen positiver Blockade und chirurgischem Erfolg ist hoch.
Therapeutische Nervenblockaden Die Wirksamkeit von Infiltrationen mit Lokalanästhetika im Bereich von Muskeln und Bändern wurde bisher in kontrollierten Studien nicht nachgewiesen [45].
Zwischenwirbelgelenke (Facetten) Die Indikationen zu therapeutischen Facettenblockaden sind die gleichen wie zu diagnostischen Blockaden. In offenen unkontrollierten Studien wird der Langzeiteffekt von Facettenblockaden mit 18–63% beschrieben [15]. Es liegen 2 kontrollierte Studien vor, die zeigen, dass Facettenblockaden bei chronischen Schmerzen keine längerfristige Wirksamkeit gegenüber Placebo haben [8, 35]. Zwei weitere Untersuchungen zeigen, dass es keine Unterschiede zwischen Nervenblockaden und intraartikulärer Injektion gibt und auch die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden unwirksam ist [37, 44].
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Zur Facettendenervation gibt es 3 kontrollierte Untersuchungen. Die 1. zeigt nur mäßige Effekte, möglicherweise weil die veraltete Shealy-Technik benutzt wurde [20]. Die 2. ergab gegenüber der Kontrollgruppe nach 3, 6 und 12 Monaten signifikante Verbesserungen nicht nur der Schmerzen, sondern auch der funktionellen Beeinträchtigung [72]. Die 3., gerade publizierte [34a], zeigt nach 3 Monaten keinerlei Verbesserungen von Schmerz und funktioneller Beeinträchtigung (Oswestry- sowie Roland-Morris-Score). In einer eigenen, nichtkontrollierten Untersuchung hatten wir kurzfristige positive Effekte von über 50%, längerfristige nur noch in 25% [25]. Eine neuere Technik mit intraartikulärer Facettendenervation [56] scheint bessere Ergebnisse zu bringen als die konventionelle extraartikuläre Technik nach Metha u. Sluijter [40] oder Bogduk u. Long [4].
Iliosakralgelenke (ISG) Es gibt kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit von Blockaden der Iliosakralgelenke. Pulisetti et al. [49] konnten bei CT-kontrollierten Studien nachweisen, dass die Injektionen mit Kortikosteroiden nur kurz wirksam waren, sodass die Bedeutung der ISG-Injektionen in 1. Linie in der Diagnostik liegt, und therapeutische Injektionen im Zusammenhang mit physiotherapeutischen Behandlungen stehen sollten.
Bandscheiben Die intradiskale Thermoläsion mittels eines im Inneren der Bandscheibe entlang des Anulus fibrosus vorgeschobe-
nen Katheters (IDET) bei Patienten mit der Diagnose „Internal disc disruption“ wurde unlängst von amerikanischen Autoren beschrieben [31, 55]. In prospektiven nichtkontrollierten Studien wurde gefunden, dass durch diese Maßnahme nicht nur die Schmerzen deutlich rückläufig waren, sondern sich auch die Lebensqualität erheblich verbesserte. In einer kontrollierten, aber nichtrandomisierten Studie wurde nachgewiesen, dass diese Behandlung gegenüber konservativer Rehabilitation bei ausgesuchten Patienten auch langfristig (bis zu einem Jahr) deutlich besser ist [31]. Die intradiskale Thermoläsion mittels Radiofrequenz ist dagegen wirkungslos [3]. Zum jetzigen Zeitpunkt kann aufgrund des Fehlens von randomisierten, kontrollierten Studien keine endgültige Bewertung abgegeben werden.
Spinalnerven (Wurzelblockaden) In Deutschland werden therapeutische Wurzelblockaden im Wesentlichen durch Radiologen mittels CT durchgeführt. Die angewendeten Techniken sind jedoch problematisch aufgrund unpräziser Indikationsstellung, zu häufiger Anwendung (bis zu 8 Blockaden in einwöchigem Abstand) und zu hohen Kortikoiddosen (je 40 mg Triamcinolon), die einen systemischen Effekt vermuten lassen. Es liegen nur wenige unkontrollierte Studien über die Bedeutung von Wurzelblockaden mit Kortikosteroiden zur Behandlung radikulärer Schmerzen vor [73]. Eine neue Untersuchung von Karppinen et al. [32] zum Vergleich von Methylprednisolon/Bupivacain mit isotoner (0,9%) NaCl-Lösung zeigte kurzfristig (2 Wochen) eine bessere Wirkung
Abb.10 a Epiduralanästhesie L4/5 mit Epidurogramm (1,5 ml Kontrastmittel), b CT nach Epiduralanästhesie mit Kontrastmittelausbreitung im Epiduralraum
der Kortikoidinjektion und längerfristig (3 und 6 Monate) eine bessere Wirkung der Kochsalzinjektion.
Epidurale Kortikosteroide Epidurale Kortikosteroide werden zur Behandlung von radikulären Schmerzen aufgrund von Bandscheibenvorfällen und Stenosen seit 40 Jahren angewendet. Die Grundlage der Anwendung beruht auf dem Nachweis, dass Bandscheibenmaterial im Kontakt mit Nervenwurzeln eine Entzündung verursacht (s. hierzu [70]). Steroide können diese Entzündungen rückgängig machen. Koes et al. [33] untersuchten in einem Review alle randomisierten, kontrollierten Studien. Elf dieser Untersuchungen hatten eine Qualität von >50 Pkt. (von 100). 8 der 15 Studien zeigten einen positiven, 7 einen negativen Effekt lumbaler epiduraler Steroide. Positiv und negativ aussagende Studien waren methodologisch vergleichbar.Von den 5 besten Studien (>60 Pkt.) berichteten 2 über positive und 3 über negative Ergebnisse. Das Hauptproblem dieser Untersuchungen ist offensichtlich ihre Qualität, die in vielen Fragen problematisch ist. Der Effekt von epiduralen Kortikosteroiden scheint von relativ kurzer Dauer zu sein, allerdings haben radikuläre Schmerzen auch ein hohe Selbstheilungstendenz. In einem anderen Review [38] kommen die Autoren aufgrund der gleichen Untersuchungen zu dem Schluss, dass die Number needed to treat (NNT) für eine kurzfristige Wirksamkeit (1–60 Tage) von >75% Schmerzreduktion 7.3, für eine Wirksamkeit von >50% dagegen unter 3 ist. Die NNT für langfristige Wirkung war bei einer
Wirksamkeit von >50% Schmerzreduktion nur 13. Dies könnte jedoch auch durch die hohe Selbstheilungstendenz radikulärer, diskogener Schmerzen bedingt sein. Vermutlich sind die Indikationen in den vorhandenen Studien nicht klar genug: Es sollten nur Patienten mit eindeutigen radikulären Schmerzen mit epiduralen Kortikosteroiden behandelt werden (bei Bandscheibenvorfall oder Stenose). Über die Effekte bei Stenosen liegen allerdings keine ausreichenden validen Daten vor [63]. Des Weiteren ist vermutlich auch die Injektionstechnik wichtig. Der Zielpunkt dieser Injektionen liegt im ventralen Teil des Epiduralraums (s.Abb. 1), die Injektionen werden aber normalerweise in den dorsalen Abschnitt gemacht. Eine korrekte epidurale Blockade ist auch bei erfahrenen Ärzten bei einer blinden Technik offensichtlich in nur 30% der Fälle möglich [78]. Noch problematischer wird es, wenn in komplizierteren Fällen (z. B. postoperativ) untersucht wird, inwieweit das Kortikosteroid den Zielpunkt erreicht. Hier hatten Fredman et al. [19] in nur 26% der Fälle korrekt die betroffene Wurzel mittels Injektion erreichen können. In vielen Fällen wurde die Injektion in einem Segment oberhalb oder unterhalb der betroffenen Wurzel durchgeführt, oder das Injektat breitete sich in die falsche (kontralaterale) Richtung aus. Krämer et al. [34] haben versucht, durch eine andere, transspinale Technik diese Nachteile blinder dorsaler epiduraler Injektionen auszugleichen und in kontrollierten Untersuchungen auch bessere Ergebnisse gegenüber konventioneller periduraler Injektion erzielen können. Allerdings bleiben auch hier
Zweifel bestehen, da die Technik ebenfalls blind ist, sicher nicht einfach, insbesondere in anatomisch schwierigen Situationen und mit potenziellen Risiken einer intraspinalen Injektion und Infektion behaftet. Wir selbst haben aufgrund des o. g. Problems einer möglichst ventralen Platzierung im Periduralraum unsere Technik geändert: die Injektion wird ipsilateral entsprechend der betroffenen Wurzel durchgeführt. Die Kortikoidmenge kann überdies so begrenzt werden (20 mg Triamcinolon/Injektion) (s. Abb. 10a, b). Noch problematischer sind kaudale Injektionen. Hier wurde nachgewiesen, dass selbst bei erfahrenen Ärzten in nur 62% der kaudale Epiduralraum ohne Durchleuchtungshilfe überhaupt erreicht wurde [51]. Fragwürdig ist auch eine ausreichende kraniale Ausbreitung der Flüssigkeit, um lumbale Wurzeln zu erreichen. 20 ml erreichen häufig nicht die lumbalen Wurzeln, die Ausbreitung ist extrem unterschiedlich: teilweise fließt das gesamte Injektat aus den kaudalen sakralen Wurzel ab, z. T. erreicht es den thorakalen Periduralraum [75]. In letzter Zeit werden Kathetertechniken propagiert [50] und bei vielen Indikationen von wirbelsäulenbedingten Schmerzen angewendet [27]. Die Vorstellung ist dabei, dass über Katheter, die in die Nähe der betroffenen Nervenwurzel meist von kaudal her vorgeschoben werden, mittels Kortikosteroiden, Hyaluronidase und hypertoner Kochsalzlösung Verwachsungen gelöst und Entzündungen beseitigt werden sollen. Die amerikanischen Autoren führten kürzlich selber eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung durch und fanden, dass die Technik gegenüber einer ausDer Schmerz 6•2001
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Schwerpunkt: Rückenschmerz schließlichen Kortikoidapplikation keinen wesentlichen Vorteil bringt [24]. Auch bei uns waren die Ergebnisse einer prospektiven, nichtkontrollierten Untersuchung mittelfristig (3 Monate) bei Patienten mit therapieresistenten radikulären Schmerzen, die schon einmal eine segmentale peridurale Kortikosteroidinjektion bekommen hatten, so schlecht, dass wir die Untersuchung nach 30 Patienten abbrachen und eine geplante kontrollierte Untersuchung nicht mehr durchführten [27]. Zusammenfassend muss gesagt werden, dass die Qualität von Nervenblockaden für ihre Relevanz in Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen offensichtlich entscheidend ist, aber dringend weitere gute und kontrollierte Studien notwendig sind, um den Stellenwert der Nervenblockaden zu belegen.
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