UNIVERSIDAD DE LA REPÚ BLICA ; FACULTAD DE PSICOLOG ÍA- AREA DE PSICOANALISIS E ncargada de á r e a : Pr o f . L ic . D o ris H a je r CURSO INTRODUCCIÓN AL PSICOANÁLISIS Encargada del Curso: P r o f . A dj . P sic . M ir ia n N ú ñ ez PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD Introducción y selección dé textos: • Asistente Lic. Rosario Vaezd- ÍNDICE Introducción.................................... ........................................................................................... 1 PROCESO SALUD ENFERMEDAD Epistemología de las ciencias de la salud............................................ ;..............1 TEXTOS SELECCIONADOS............................. ................................................................... 8 Francisco Morales Calatayud (1995) "Introducción al campo de la salud" ......................... ................................................8 Sigmund Freud (1890) "Tratamiento psíquico (tratamiento del alm a)"............................................. 32 Georges Canguilhem(1966) "Enfermedad, Curación, Salud" ................ .............................................................47 Juan Samaja (1999) "Fundamentos Epistemológicos de las Ciencias de la Salud" ............................. 6Q Luis Weinstein *• / "La salud y él próceso de cambio" ........................ ...................................-v..... .......74 RESEÑA BIBLIOGRÁFICA.............................. ..................................................................85 BIBLIOGRAFÍA............. ......................................................................................................... 95 AUTOEVALUACIÓN......................................................... ........................................ ....... .96 Introducción PROCESO SALUD - ENFERMEDAD Epistem ología de las ciencias de la salud. Lic. Rosario Vaeza Cuando hablamos de salud-enfermedad, nos referimos a un proceso y no a conceptos separados. El descubrimiento del inconsciente produce una ruptura en el paradigma vigente de la época, donde se consideraba al sujeto cómo racional y consciente, el cual era el dueño de sus actos y pensamientos. Para el psicoanálisis existe una continuidad entre lo sano y lo patológico, ya que no se pueden considerar antagónicos y excluyentes, puesto que el hombre considerado "sano" no está exento de enfermedad. Por lo tanto la frontera entre lo sano y lo enfermo, entre lo "normal" y lo patológico, se diluye. Como lo plantean los autores tales como Canghilhem, Weinstein y Morales, el concepto de salud implica una adaptación activa a la realidad, es la capacidad de ser normativo: no está exento de conflictos sino que tiene que ver con la manera de resolverlos. La enfermedad no sólo es desequilibrio o disarmonía, también es esfuerzo de la naturaleza en el hombre para obtener un nuevo equilibrio. Michel Foucault considera en "El nacimiento de la clínica", que las enfermedades no son esencias que deben ser descritas y clasificadas, sino que constituyen el objeto de una acción positiva para restablecer la salud. Para Samaja, la salud es un valor y no un ser; expresa preferencias que se construyen en las situaciones sociales, pero no designa cosas. No es posible una ciencia de la salud en el sentido >de la Ciencia natural, pero sí es posible una ciencia social de la salud en la medida en que la salud o la enfermedad no son hechos del mundo de las cosas, sino hechos del catapo de las relaciones sociales. Consideraremos los desafíos que le plantea a la ciencia el concepto de salud; qué se entiende por salud, qué es lo patológico y para eso plantearemos las determinaciones del campo de la salud y la reproducción social, que es donde se juega el concepto de salud. Veremos las posturas respecto a las ciencias de la salud, para abordar el modelo de los sistemas complejos adaptativos, que se reñeren a las interfaces jerárquicas que nos permite explicitar o comprender mejor dónde se juega la problemática de la salud/enfermedad. Nos preguntamos cuáles son los problemas que se nos presentan desde el punto de vista epistemológico cuando nos referimos a las ciencias de la salud. de los hechos. es posible una ciencia social de la salud en la medida que la salud o la enfermedad no son hechos del . es un bien y la enfermedad es la negación de un estado deseable e implica por lo tanto. es un ser y un deber ser. Esto no nos aporta ningún conocimiento nuevo. a la metodología que empleamos para abordarlo: Ciencia Natural: Es la postura científica que sigue los criterios de las ciencias naturales a las que pertenece el organismo humano. Ciencia Social: Esta postura sostiene que no es posible una ciencia de la salud en el sentido de "ciencia natural" pero sin embargo. La salud es un valor. pues. sólo los hechos son susceptibles de ser conocidos. No serían atributos de las cosas sino descripciones de nuestros enunciados respecto a las cosas. Para el Prof. Comúnmente se tiende a relacionar las condiciones de vida con la salud. los fenómenos vivientes se comportan como valoraciones empíricas.. de esta manera. Estamos. "este niño es normal"o "el cáncer es una enfermedad". por lo tanto. No habría. Sólo puede ser abordable de manera científica lo que es un mero hecho. Pero si partimos del postulado de que la salud es un bien. mayor salud. que traducen una problemática respecto. sino. Estaríamos dentro del positivismo. ciencia de los valores. no hay ciencia de los valores. de la realidad. Y estos conceptos tienen en común significantes y significados a través e la historia. debemos considerar qué se entiende por valor. uno de los filósofos más importantes de la modernidad temprana. Samaja. como si la calidad de vida estuviera incidiendo en la calidad de salud de la gente. El problema. por ejemplo.al objeto de las mismas y por lo tanto. tres posturas. "Enfermedad" (patología). a mejor calidad de vida. pues. habría. se presenta cuando entramos en el terreno de los valores. Las nociones básicas de las Ciencias de las Salud son:. podemos preguntamos qué clase de conocimiento es posible acerca de los bienes. ya que si tenemos en cuenta que en la calidad de vida misma está implícita la situación de salud. Con respecto a las ciencias de la salud. que hay ciencia de los valores. pues. Como lo específico de la ciencia de la salud es una valoración. donde como vimos."Salud" (normalidad).Se llaman prácticas de salud las que se dedican a la preservación de la salud de los seres humanos y la curación de los enfermos. no la podemos considerar como si fuera una variable independiente. donde es más difícil lograr un acuerdo. O sea. "Curación" (terapéutica) y "Preservación" (prevención). Para el filósofo Hume. emitiendo un juicio cuando decimos. o sea. lo que pertenece al mundo de las cosas. sufrimiento o desvalorización. que las Ciencias de la Salud comportan saberes teóricos y prácticos para la curación de los seres enfermos o para preservar la salud de los sanos. Sólo o. que la salud sería pues. al hablar de "híbrido" dice que cada fenómeno del campo de la salud. es el estado el que está en el nivel superior regulando los demás niveles. de la sociedad y del discurso. que si bien regula su psiquismo. implica las tres ontologías. ya que por un lado. O sea. El modelo de los sistemas complejos adaptativos o modelo dialéctico es el modelo que integra las tres construcciones discursivas. solamente hay construcciones discursivas o producción de sentido como son las posturas que sostienen autores como Foucault o Derrida. un hecho de la naturaleza. En base a los desarrollos científicos contemporáneos. ya sea un caso clínico o por ejemplo.y El universo está organizado por procesos en los que se producen saltos de integración. Ciencia Discursivista: Sostiene que no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social. . La acción de cada subestructura es la acción por sí misma y la acción respecto del todo y ella misma presenta una ligadura funcional que es su acción respecto de la estructura. "este erreno de fico de la iende por tes de la nos.última instancia. sino hechos el campo de las relaciones sociales. estructuras jerárquicas donde el nivel inferior constituye al superior pero el superior lo regula y sólo de esa manera se comprende la ligadura de valores o funcionales. El paso de los organismos individuales a las sociedades de organismos y sus interacciones comunicativas (familia animal y horda primitiva prehumana). mecanismos inmunológicos). El concepto de interfaz jerárquica nos permite captar la complejidad del ser humano. El paso de los vivientes unicelulares a los organismos multicelulares cuya categoría específica es la ontogénesis. PRIMERA DETERMINACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: CONCEPTO DE INTERFACES JERÁRQUICAS Sostenemos una tesis histórico-dialéctica o constructivista por la cual lo que cada uno es. Bruno Latour. el Sida. (organismos/biosociedad) . y por otro. lo que t ser y un ?le acerca an como uras. es producto de una historia y lo debemos ver a través de momentos. que anto. está inserto en una familia y en una comunidad y en una sociedad política donde en. que las aración de : "Salud" ■utica) y a través e ida con la 3 salud de to no nos que en la podemos ión de un No serían >ecto a las pío. a la os de las os dentro es de ser acia de la ■ n a ciencia echos del mundo de las cosas reales o naturales. también de configuraciones discursivas o enunciados verbales acerca del mismo. se trata de un ente natural (virus. el objeto de las ciencias de la salud involucra cinco grandes interfases jerárquicas como resultado de su historia constructiva: El paso de las moléculas a las células o unidades metábolicas unicelulares.ción de la a. de vínculos sociales y situaciones de poder (marginalidad y represión) y por último. una individualidad o identidad como miembro familiar.El paso de la familia animal y la horda humana a los sistemas representacionales o Cultura Comunal. SEGUNDA DETERMINACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA SUBJETIVIDAD La subjetividad nivel jerárquico. ya sea como "norm a" o "enfermo" en relación a otro estado que se concibe como "ideal" o que "debería ser" y esto llevaría a pensar que todo "deber ser" o toda "normatización" es un resultado de una regulación externa a lo regulado. empezando por la subjetividad orgánica. y Políticas después. esto permite dem ostrar que lo que se llama "m ente" o "sujeto" no es algo exterior a la realidad. Morin. sus jerarquías y sus funciones de regulación. ("finalidad". siguiendo con la subjetividad familiar. parecería que hay siempre algo o alguien del exterior que juzga dicho estado. sino una modalidad inmanente en que funciona o existe la realidad. Debemos pensar el tema de la subjetividad teniendo en cuenta la dialéctica que está en juego en los distintos niveles de integración jerárquica. (E. se presenta como un todo que se construye de abajo hacia arriba pero se regula de arriba hacia abajo. Todos los seres vivientes son semióticos. "intencionalidad") está implícita en cada dor mai sub salí an a esté TEI LA Si consideramos el paradigma de los sistemas adaptativos complejos o paradigma dialéctico. se s coir d e l: soci necí cuei glo'c qué de 1 que orga la re norr com la s< prot 4 . Cuando estamos dentro de lo humano. Podemos decir que tienen una función de autoregulación. subjetividad comunitaria y con la estatal. 1992). la subjetividad está en la realidad misma. Cuando decimos: "esto es normal" "esto es patológico". Pero si consideramos a la realidad en su complejidad. una subjetividad del actor societal y por último una subjetividad del actor político. donde los entes del nivel inferior dan nacimiento a sus acciones regulados por el nivel superior y los entes de éste último surgen a partir del nivel anterior. que le dan sentido al medio que los rodea. o sea. En cada interfaz jerárquica hay una subjetividad. como un código que admite diferentes códigos. El campo de la salud implica la subjetividad. linajes tribales y tribus a las Civilizaciones Societale primero. distinguimos una individualidad o identidad biológica. El paso de las familias. por lo tanto. Toda estructura jerárquica. A esta última pertenece la ciencia. Estas cinco rupturas o saltos cualitativos que presupone la realidad en la que existimos son el resultado de la evolución que se produjo en la tierra desde hace cientos de milenios. hay una regulación inmanene a la propia realidad. O sea. estos son componentes para comprender lo que le está pasando a ese niño. dando lugar. familiar. así. ya que todos los problemas de salud tienen lugar en estos procesos reproductivos. ecológico-político. implica que sus componentes estén de acuerdo a ciertos valores "normales". de la conciencia y de la conducta. económico y político. biológica. Hay una jerarquía. que el producto de la reproducción biológica son los seres humanos. i 5 . nos preguntaremos qué problemas tiene en el campo de la reproducción biológica. Si tomo un momento de la reproducción social. Esta pluralidad de subjetividades es importante para una teoría de la salud mental donde cualquier "hecho" de salud/enfermedad que se pretenda analizar.rior.. no podemos abordarlo sin considerar esta globalidad. donde lo biológico está suprimido y superado en la sociedad civil y en el estado. arquías y se llama odalidad vivientes nos decir o por la 'jetividad m código :uenta la •rárquica. O sea. en cada uno de los niveles superiores. ados por . que en las sociedades complejas se encuentra a cargo de la escuela y de las restantes instituciones de la sociedad civil. El ser humano es una totalidad compleja. sistemas ilizaciones idad en la 3rra desde El ser humano. io que se dualidad familiar. de la conducta. debo siempre tener en cuenta que forma parte de un todo. del mundo comunal. / Si tengo un niño con una problemática emocional. del actor La vida humana no es un conjunto de estructuras estacionarias. La reproducción de la conciencia y la conducta: Se refiere a la socialización. que es el proceso formativo que normalmente desarrolla ola familia y la educación. a distintos niveles de subjetividad. | Tendríamos en primer lugar: La reproducción de lo biológico: Se refiere a que sus miembros deben reproducir sus condiciones como organismos vivientes y procrear nuevos organismos. no puede ser concebido al margen de estos procesos donde él se constituye y a los que él aporta su trabajo de reproducción de manera diferenciada en cada nivel. societal y política. o sea. en tanto posee una estructura jerárquica. Es un elemento clave para la salud. sino que se sostiene por reproducción de sí misma. TERCERA DETERM INACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA REPRODUCCIÓN SOCIAL: a en cada mplejos o hay una ■cería que sea como "ideal" o " o toda io. de la familia. Hablamos de reproducción biológica. que el concepto de reproducción social es un trasfondo conceptual necesario para cualquier problema de salud. O sea. a nivel de su conducta. las relaciones societales y comunales. comunal y política. no incluyo solamente lo biológico dentro de las situaciones de salud. económica. y al trabajo humano. Como sostiene Canguilhem. estar sano no es sólo ser normal en una situación dada. social y político. sino a todo el sistema donde cada nivel'tiene sus propias funciones pero éstas están ene relación con el todo. no limitarlos únicamente a lo biológico. a nivel de su trabajo. Como reflexión final podemos considerar entonces. La única perspectiva válida para pensar los "hechos de salud/enfermedad" es el ele los obstáculos que se le presentan a la reproducción social en sus diversos momentos y niveles. Es decir. Si una persona está enferma desde el punto de vista biológico. o sea. debemos contemplar estos diversos aspectos para entender globalmente sus componentes. Busco el problema en los demás campos o subjetividades donde se mueve el individuo. La reproducción ecológico-política: Se refiere al proceso por el cual los individuos establecen las relaciones de interdependencia entre las condiciones ambientales. distribución e intercambio de los bienes que luego se incorporan a la reproducción biológica y a la reproducción de la conciencia y de la conducta. sino que veo qué recursos tiene para afrontar los procesos reproductivos. que no quiere decir que este falto de salud esa persona. y a nivel de su rol como sujeto familiar. sino que lo hago rotar y considero sus condiciones de vida. sino que la salud tiene en sí lo negativo y la enfermedad tiene la salud. en el campo de la reproducción social. por lo tanto. la salud-enfermedad como un proceso que se da en un individuo inserto en una realidad biológica. El campo de la salud se juega.La reproducción económica: Se refiere a los procesos por los cuales los seres humanos vuelven a producir sus medios de vida. si tiene una insuficiencia cardíaca. sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Se refiere a la producción y el intercambio de bienes. Lo que caracteriza la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal. la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. que cualquier "problema" de salud que nos enfrentemos. incluyendo el momento de la producción. por ejemplo. O sea. teniendo en cuenta que cada uno de los niveles está constituido 6 . el enfoque de la salud se tom a coextensivo con la totalidad de los problemas de la reproducción social. Hablamos de proceso salud-enfermedad ya que no existe la salud como algo positivo. dentro de una totalidad y cada nivel está suprimido pero conservado y superado en el nivel superior. su rol como actor político. tanto familiares. Las diferentes dimensiones. políticas. son determinadas y determinantes por el juego dialéctico donde la realidad misma también transforma a las personas. a modo de ejemplo. La salud-enfermedad es entonces. sino sus redes de vínculos. sin considerar que se puede tener pocos recursos económicos y sin embargo. al considerarla como un "estado de bienestar biológico. i . no sólo lo biológico. una unidad dialéctica y estar sano implica la manera de resolver los conflictos. I 7 j. sociales. como sociales. económicas. biológicas. su pertenencia institucional. De ahí que la definición de "salud" de la OMS tenga sus limitaciones. culturales. es la capacidad de resolver las crisis. no presentar una problemática emocional. psicológico y social" . Consideramos que en el concepto salud-enfermedad está comprometido todo el individuo. 1 9 97. información pertinente en relación a cuál es ía situación actual del pensamiento sobre salud y enfermedad y a cuáles son los planteamientos que se hacen como alternativa a la tradicional definición que aparece en el párrafo anterior. especialmente porque ese supuesto estado de "completo bienestar" aparece descontextualizado. es imprescindible que dispongamos inicialmente de: 1. Esto nos pone de manifiesto que este es un campo que no es ajeno a la polémica y cuyos conceptos básicos no pueden ser asumidos de manera cerrada o esquemática. Hacer aplicaciones del conocimiento de una disciplina a un campo particular requiere una adecuada elección y fundamentación de los puntos de contacto.salud. mental y social. y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección". Por eso este análisis . a la misma se le han hecho muchas críticas. uno de los que más atención reclaman de nuestra disciplina. Si queremos trabajar el tema de la psicología aplicada a los problemas de la salud y de las enfermedades. y 5. un panorama (muy general) de los problemas de salud que son más frecuentes hoy en día y su distribución en diferentes grupos de la población.TEXTOS SELECCIONADOS Francisco Morales Calatayud (1995). Propiamente.167pp. México. 4. una caracterización de lo que se ha dado en denominar "salud pública” y sus principales tendencias en estos momentos. es pertinente que tengamos una cierta comprensión de cuáles son sus problemas y los debates con mayor vigencia. estos temas no son psicológicos. y porque describe la salud como un valor muy general que dificulta una operacionalización para su conocimiento y promoción. Sin embargo. posiblemente sobre la misma existirían cuestionamientos similares a los que se hacen para la que se tiene sobre. 3. no obstante nos resultan muy necesarios. Es muy popular la definición brindada por la Organización Mundial de la Salud en el sentido de que salud es "un estado de completo bienestar físico. bajo el argumento de que no hay otra mejor. un análisis acerca de la evolución histórica de la interpretación causal de la salud y de las enfermedades y del criterio que predomina en la actualidad. "Introducción al campo de la salud" En: Introducción a la Psicología de la Salud. posiblemente.36. págs 1 . Editorial Unisón. ni siquiera se dispone de una definición comúnmente aceptada y si la tuviéramos. Si de entrada reconocemos que el campo de la salud es en la actualidad. En el caso del concepto enfermedad. Capítulo I. 2. la que se utiliza hasta hoy con mucha frecuencia. una breve descripción de las aproximaciones de las principales disciplinas que participan en el estudio y atención de los problemas de salud. A reserva de cualquier consideración que se pueda hacer desde disciplinas sociales. Mundial de lestar físico. también lleva implícita una valoración sobre lo que puede considerarse la actividad "normal" que se espera del propio sujeto en un contexto familiar o económico determinado. Es necesario tener en cuenta. se produjeron notables avances en el estudio del cuerpo. Se creó así un modo de razonar el problema. que tanto la salud como la enfermedad estén condicionadas también por otras situaciones que rebasan los estrechos límites del cuerpo y que tienen que ver con el comportamiento individual. ciertas disfunciones. entendida como un estado o situación en el cual la persona se encuentra limitada para la realización de sus actividades habituales debido a las molestias que sufre. 1) EL PENSAMIENTO SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD Y SU SITUACIÓN ACTUAL 36 . se resume no solamente una reflexión sobre el cuerpo. que ha sido el de la medicina. como por ejemplo. e incluso. le son más ilación. nos servirá de base para entender mejor el planteamiento posterior. históricamente arraigada. académicos del mundo de la medicina (como por ejemplo el alemán RudolphVirchow) establecieron que toda enfermedad presuponía la existencia de una lesión subyacente comprobable. la sociología. otras perspectivas han ido demostrando que ciertos daños morfológicos. Por eso hoy puede decirse que las definiciones de salud y enfermedad requieren de una aproximación que dé cuenta de su complejidad. sino también sobre la "disposición" del sujeto para hacer sus cosas. Empero. la que ■ no hay otra pecialmente descontexjue dificulta el caso del omúnmente i existirían jobre salud. También es necesario reconocer hoy que no es posible comprender la enfermedad sin comprender la salud y viceversa. En el siglo XIX. En un momento dado de la evolución del discurso dominante en relación con la salud y la enfermedad. los microscopios) para realizar mejores observaciones. cerrada o oblemas de spongamos .inicial. y los determinantes económicos de su propia realidad. sobre todo cuando lo que se pretende es disponer de . Esos estudios condujeron a avanzar jen la caracterización de la enfermedad. ción". y jd pública" os resultan Jd es en la de nuestra les son sus iones del adecuada :te análisis Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy relacionadas con la valoración de la enfermedad. no todos los esfuerzos que se realizan producen resultados unánimemente aceptados. el componente biológico se hizo predominante. que subsiste hasta nuestros días entre algunos médicos muy apegados a la tradición biólogicista. Aún así. Más adelante examinaremos algunos conceptos básicos de nuestra disciplina y allí también observaremos que no hay lugar para los esquemas. de su anatomía y su-fisiología. actual del 'ntos que se el párrafo ción causal actualidad. la polémica . Cuando se identificaron ciertas lesiones en órganos y tejidos que podían ser asociadas a determinados procesos patológicos. que siempre será hecho teniendo en cuenta sus implicaciones para la psicología. principales ■ e salud. es evidente que ene esta concepción popular. y no sólo a nivel de las representaciones populares. debido a que se pudo contar con recursos novedosos (como por ejemplo. mientras que la salud se percibe como la ausencia de enfermedad. el ámbito natural y social en el que el individuo vive. y a la larga. no implican necesariamente la presencia de una enfermedad. concepto que tiene muy poco valor operativo. ya que propone que se elimine la palabra "com pleto". a partir del momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la enfermedad y no normal pasó a ser la ausencia de síntomas patológicos. en la citada definición llama la atención que "salud" se postula prácticamente como sinónimo de "bienestar". puede adaptarse a los cambios ambientales . la simple ausencia de enfermedad: es algo positivo. una actitud alegre hacia la vida y una aceptación optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo.y contribuye al bienestar de la sociedad según su capacidad. pensamos en la salud como una condición física y mental. que la considera imperfecta en varios aspectos. Mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto. la salud es "un estado de bienestar físico.in corpore sano" continúa siendo nuestro lema. y no sólo la ausencia de dolencia o afección". y critica su carácter parcial porque define la salud únicamente en términos subjetivos. y se halla bien ajustado a su entorno físico y social. pero ésta ha sido criticada desde diferentes perspectivas. Según San Martín (1984). controla plenamente sus facultades físicas y mentales. es decir. Una es la de Milton Terris (1992). fu retomado por la definición de la OMS. Un individuo sano es aquél que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente. La salud no es en consecuencia. Pero podemos dar un paso más allá y considerar también la salud en un sentido social. mental y social que permite funcionar. La tan usada definición puede haber tenido como antecedente el trabajo de un estudioso inglés.siempre que no excedan los límites normales . quien a principios de la década de los años 40 contribuyó a que se reconocieran los aspectos sociales que están implicados en los problemas de salud.conceptos que sirvan de base para la construcción y desarrollo de otros conceptos y puedan conducir a una praxis beneficiosa para los seres humanos mediante los métodos e instrumentos de las disciplinas que se ocupan del cam po de la salud y desde los servicios concretos. Para este autor. Sigerist. En su libro "Medicine and Human Welfare" (1941) expresó: "A l igual que hicieron los antiguos romanos y. puesto que la salud y la enfermedad no son mutuamente excluyentes.". y que siempre estará condicionado por la representación que del mismo se tiene en una sociedad y época dada. Uno de esos casos es la definición de salud que aparece expresada al inicio del presente apartado. debido a que la salud no es absoluta. en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de su vida. Por ejemplo. Uno ocurre en la primera . con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado. al igual que John Locke. Para este autor hay dos momentos en el decursar de nuestro siglo que han marcado las definiciones. El acento puesto por Seigerist en lo social. ha habido una evolución histórica en el pensamiento. propone asimismo que el término "enfermedad" (disease) se reemplace por el término "dolencia" (illness). sugiere que existen diversos grados de salud. "Mens sana. aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos sociales (adaptación y trabajo productivo). las de carácter económico y social. la salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social). mental y social) fy que aparece como un estado de tolerancia y compensación físico. están insertos aquí dentro del enfoque ecológico que domina el punto de vista de este autor. como recurso para combatir la enfermedad y devolver la salud a las personas'. mientras que las disciplinas de las ciencias sociales que tendrían la misión de interpretar los procesos económicos y sociales implicados. cuando la subordinación de la medicina a la biología deviene evidente. el estado de salud. que realmente lo que permiten es caracterizar la enfermedad./ mental y social. además de que su expresión puede cambiar dinámicamente en . no logran alcanzar el mismo desarrollo. En estas definiciones están subyaciendo. Como puede apreciarse. mientras paralelamente no surgen indicadores para caracterizar la salud en términos "positivos". psicológico. al menos para la mayoría de las personas. 'íens sana in un paso más iduo sano es te. La enfermedad es definida como "un desequilibrio biológico. lo que ha contribuido a que se "desdibuje la noción de salud y cada vez sepamos menos de qué estamos hablando cuando hablamos de estado de salud. términos estos que también pueden merecer una definición precisa. Se habla entonces del "proceso salud . Se trata de indicadores de morbilidad y mortalidad. y la medicina J<Ume un papel más protagónico. Y también porque se utilizan muchos indicadores para caracterizar.olio de otros eres humanos e ocupan del expresada al te "salud" sé ue tiene muy idicadores de jentación que cial o incluso nte el trabajo e los años 40 mplicados en ilfare" (1941) e John Locke. El otro corresponde ya a la segunda mitad del siglo. en esta aproximación. Realmente. cuando la salud comienza a concebirse como un proceso dinámico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y <u ambiente total. Al final de ese período es que surge la conocida definición del organismo internacional. ya que salud no es id . 2 dolencia o tórica en el la salud un a en Europa ausencia de decursar de i la primera mitad. porque es precisamente en estos años cuando se produce un notable avance en la disponibilidad de medios tecnológicos para curar las enfermedades. He aquí una interesante paradoja. y se halla is facultades mpre que no iad según su enfermedad: optimista de la definición as. las ideas de lo "normal" o lo "normativo" y la de 'adaptación". Una es la ictos. junto a las circunstancias biológicas y naturales. y eventualmente contribuir a modificarlos. Para este autor (San Martín). la consideración de que tanto los conceptos de salud como de «-■ntermedad deben ser comprendidos en una contextualización ecológica en la que aparezcan debidamente reconocidas. y también se hace evidente la dependencia de la salud de las condiciones de vida v de la ecología humana. fuera del cual todo toro estado es percibido por el individuo y por su grupo como la manifestación de un estado mórbido".enfermedad". ecológico y social o como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que está expuesto. este proceso termina por producir una perturbación de la fisiología y de la anatomía del individuo". No obstante. ha hecho que llegue a expresarse que la salud como tal no existe. la salud es "una noción relativa que reposa en criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica. y que de hecho pueden resultar polémicos. además. o que es inalcanzable. supuestamente. así como de incidencia y prevalencia de las enfermedades en los grupos de población. propone > r el término mutuamente acámente en nestar físico. haciéndose resaltar entonces la influencia notable de las relaciones humanas económicas y sociales. como es lógico. difícilmente la definición de una sola de dichas cualidades podrá conducir a una dilucidación completa del fenómeno. Otro enfoque sobre salud y enfermedad . puede ser la identificación del riesgo que está presente en la vida de un individuo concreto' en un momento particular de su vida. es el presentado por Pérez Lovelle (1987). cultural.dependencia de las peculiaridades de la interacción del individuo con su ambiente. o por lo menos. etc.enfermedad". para el desarrollo de una determinada enfermedad o un grupo de ellas. la salud sería al mismo tiempo: a) Ausencia de daño morfológico b) Ausencia de limitaciones funcionales c) Determinado nivel de bienestar subjetivo d) Determinado nivel de bienestar social. El nivel del estado de salud individual . señala. para los que lo rodean y para los portadores del conocimiento especializado que pueden referir tal estado dentro de una taxonomía de diagnóstico y terapéutica. En lo que hace a la psicología y a las posibilidades de su aporte en el campo de la salud. a la dinámica de paso de los umbrales de estas cualidades de acuerdo a determinadas condiciones. no necesariamente reñido totalmente con lo que se ha expuesto hasta aquí. Para este autor. mientras que por su parte. menos difícil que caracterizar la salud. como podremos ver más adelante. siempre y cuando podamos tener suficiente información sobre dicho sujeto y sobre sus circunstancias. o sea. Así. puede favorecer notablemente la prevención de las enfermedades. referido a la autorrealización de las potencialidades productivas de la personalidad y su autodominio. que también está sujeta a semejante dinamismo. por lo tanto. para entender cuál es el papel del comportamiento tanto en el mantenimiento de un determinado estado de salud como en el surgimiento de las enfermedades y en la evolución de las mismas. por encima del cual se puede hablar de salud y por debajo del cual se puede hablar de enfermedad. sino que al conjunto de tales cualidades la ha de corresponder un conjunto de definiciones parciales.aproximación a este problema se haga partiendo del principio de que la salud es un conjunto de cualidades sistémicas complejas. se expresa generalmente de manera más objetiva. esta noción resulta de' gran utilidad. e) Determinado nivel de desarrollo de la personalidad. quien destaca la necesidad de que la . Esto. Así. una contextualización ecológica facilita la idea de que existe un continuo desde la salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la medida en que podamos tener la capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus relaciones. y siempre que dispongamos del conocimiento suficiente acerca del modo en que dicha enfermedad se asocia con algunas o todas esas circunstancias. de posibilidades sociales de desarrollo del individúo en el plano económico. la enfermedad. Por otra parte. y quizás menos fácil que caracterizar la enfermedad. más estructurada y reconocible para el propio sujeto. para cada una de estas cualidades existe una línea de continuidad con un umbral. Denomina entonces "proceso salud . sino sólo los ritos. Para nosotros.interesante observar su-noción de equilibrio como base de la salud. la flema. o por ra los que lo ueden referir idea de que reconocerse la capacidad Así. en la India en los siglos IV y m a. y por consiguiente. En la misma época.e. además. actualmente. etc.e. 1986). Por otra parte. Para los psicólogos es interesante recordar que en sus observaciones sobre los humores. el cual incluía a los problemas de salud. debido a que sus afirmaciones han tenido posteriormente. menos racterizar la ie en la vida ida.) representa la segunda corriente. y no una expresión de la voluntad o de un espíritu maligno. la importancia de diversas características personales. que éstas se determinan por un principio no material. Platón (428 . misma obligan a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o atenuarlas. los himnos y la música. aún a partir del Renacimiento. señalando que la existencia del organismo está determinada por cuatro humores: la sangre.) consideró que la enfermedad era una manifestación de la vida del organismo. cambios en su sustrato material. hacia la enfermedad.n.n. / Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en general una explicación mágica de la enfermedad (como también la tuvieron de muchos otros fenómenos de la naturaleza). ente reñido ) por Pérez ción a este :onjunto de :ión de una impleta del sponder un i al mismo depende de las complejas interrelaciones de este conjunto de cualidades. y estableció con respecto a la salud y la enfermedad. en la medicina des sociales 1. Hipócrates también describió la noción de temperamento con lo que introdujo uno de los conceptos que más persistencia han tenido (aunque lógicamente reformulado con el paso del tiempo) en la psicología y particularmente en el estudio de la personalidad. siendo la salud consecuencia del equilibrio de los mismos (Resik.n. Estableció que cada enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada puede tener lugar. A Hipócrates se le considera el "padre de la medicina". las que manifiestan una fuerte interdependencia. 'ferido a la as de la a línea de salud y por ~s "proceso cualidades individual i 13 . por lo que deben siempre ser entendidas en su conjunto y no por separado. el alma divina o "pneum a"y que los procesos patológicos se producen por las modificaciones del "pneum a" en los organismos y su influencia sobre los órganos.iduo con su está sujeta a íjetiva. así como la formación de un pensamiento filosófico. Como es sabido Platón encabezó la filosofía idealista en la antigua Grecia. es .e.374 a. como resultado d e . la bilis amarilla y la bilis negra. en la antigüedad clásica la división del trabajo manual e intelectual permitió la acumulación y transmisión de conocimientos. 2) EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA INTERPRETACIÓN CAUSAL DE LA SALUD Y DE LAS ENFERMEDADES Las explicaciones sobre causalidad en relación con la salud y la enfermedad históricamente se han dirigido con mayor frecuencia hacia el polo "negativo". Consideró la enfermedad como un proceso que afecta al individuo integralmente. para el v siempre y y sobre sus :iente acerca todas esas 'lemente la gía y a las alta de gran el papel del do de salud mismas. quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la. Creó la doctrina de la influencia del medio externo en la producción de la enfermedad y reconocía. una notable influencia. es decir. En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas. no tienen ningún efecto sobre ella los medicamentos. La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el cielo. Hipócrates (460 377 a. o más propiamente el saber de la época. produjeron grandes epidemias de cólera. Sin embargo. estaba bajo la dominación de la Iglesia Católica y la enseñanza escolástica. que conoció en esos tiempos un gran florecimiento. las enseñanzas legadas por Hipócrates y Avicena. peste. Instrumentos ópticos como el microscopio favorecieron la observación de los microorganismos y el surgimiento de la microbiología. También el nuevo modo de producción imponía la necesidad de que se encontraran respuestas a muchos problemas prácticos. enfermedad. factores materiales estos relacionados con el ambiente del hombre o con su modo de vida. La idea' de que muchas enfermedades podrían tener una etiología muy específica (por ejemplo. 1986). Estos principios eran: aire puro. la influencia de la religión trajo por consecuencia que muchos de los aportes de las culturas clásicas fueran desatendidos. como las Cruzadas y la concentración de muchas personas en Burgos y ciudades con pésimas condiciones sanitarias.1037). 1986). citado por Resik. los factores del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por restaurar y conservar sus funciones vitales (Said. la moderación en el comer y en el beber. Robert Koch. La ciencia. El importante proceso cultural y científico que se produce en el tránsito del feudalismo al capitalismo y que conocemos como Renacimiento. entre ellos. la observación y los experimentos. y viruela entre otras. y que mantienen vigencia en la actualidad (Resik. permitió una revalorización del acervo de conocimientos de la humanidad. la vigilia y el sueño. Importantes procesos históricos. la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales. en el mundo árabe. señalando que de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantenía la salud o se producía l a . quien llegó a plantear que en el agua y en la atmósfera existían organismos minúsculos que producían enfermedades y que éstas debían explicarse según la estructura y conformación de cada individuo. descubrió el bacilo que desde entonces lleva su nombre (agente patógeno de la tuberculosis) y en 1883 describe el Vibriom cholereae. en el siglo XIX. agente patógeno del cólera. Los árabes sustentaron enfoques materialistas para la explicación de la salud y la enfermedad. En la edad media en Europa. lo que hizo prevalecer la interpretación mística de las causas de las enfermedades como asociadas a la ira de Dios o a la acción de los demonios."ayurvédica" no tan sólo se señalaban como causales de las enfermedades la ira de los dioses. el descanso y el trabajo. que atribuía la causa de algunas enfermedades a las impurezas del aire y del ambiente. En 1882 un médico alemán. su fuerza y sus facultades. de ahí que se estimuló notablemente la investigación y se produce el nacimiento de las ciencias modernas. una disciplina que ofreció resultados espectaculares más tarde. 1980. Una de las grandes figuras de la medicina en el mundo árabe fue Avicena (980 . se practicaban liberalmente la disección de cadáveres. También surgieron las primeras ideas de lo que luego fue la teoría "miasmática". un microorganismo) abrió una corriente de interés por 14 . sino también cambios en el clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de higiene. como el déficit en la alimentación. Así. y viruela staba bajo la lo que hizo dades como ■urgieron las mía la causa >in embargo. cimiento. Robert te patógeno atógeno del ología muy interés por descubrir nuevos agentes patógenos y el modo específico de combatirlos. /o modo de s a muchos igación y se eos como el sirios y el resultados nán. Fueron encontrados también nuevos recursos químicos y físicos para hacer diagnósticos y tratamientos. Este esquema simple de "una-causa-un-efecto-un-tratamiento" resultó útil para combatir algunas enfermedades infecciosas. pero unicausal. Otras condiciones.. por ejemplo. Neumann. decía 'que ". se ación y los i explicación uilibrio o el producía la 3mer y en el ación de lo juras de la 5 a plantear e producían información »ambiente y ones vitales i el tránsito to.tedades la ira de la dieta y i’el ambiente la actualidad 5n trajo por sicas fueran izadas y la :on pésimas 5te. pero ni siquiera podía ser aplicado en todos esos casos. Por ejemplo. 1992).. tuvieron expresiones acerca de la relación entre el contexto socio .la mayor parte dé las enfermedades que impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable número de personas prematuramente. apunta hacia una comprensión que se orienta hacia la multicausalidad. filósofos y políticos. y también a robustecer un pensamiento biologicista que en la actualidad conserva peso. permitió entre ellos. sano o enfermo. de la enfermedad. que llamaron la atención en el sentido de que la presentación de las enfermedades podía tener una relación con las condiciones materiales de vida y trabajo. El biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultra-tecnológico (por decir de alguna manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad que en algunos sectores se ha entronizado un pensamiento aún más reduccionista en relación con las causas biológicas últimas de las enfermedades. Más adelante se han producido notables aplicaciones de la genética a la interpretación y tratamiento de enfermedades e incluso para hacer manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. el bacilo de Koch es necesario para que se produzca la tuberculosis. y fueron expuestos una variedad de procesos íntimos que ocurren a nivel de órganos. sino también de economistas. pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad. hubo otras expresiones provenientes no sólo de médicos. lo que puede explicar por qué ésta es más frecuente entre las personas que tienen malas condiciones de vida. Sin embargo. una tendencia más racionalista. Cuando en nuestro siglo XXI el vínculo entre la medicina y la biología se hizo mucho más estrecho. no se deben a causas naturales sino más bien a condiciones sociales producidas artificialmente" (citado por Saforcada. como Neumann en Alemania. porque lo 1 i \ . envejecían prematuramente y morían más jóvenes que las capas burguesas de aquella sociedad. tejidos. por ejemplo. Federico Engels en su obra "La situación de la clase obrera en Inglaterra" (1845) describió las pésimas condiciones de vida de los trabajadores y señaló que estos se enfermaban y se accidentaban más. Aunque quizás este no es el término más apropiado.político y la ocurrencia de las enfermedades. células y componentes bioquímicos del organismo humano. pero su presencia no es suficiente. Otros pensadores de mediados de este siglo. aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad. y que progresivamente se va imponiendo. Chadwick en Inglaterra y Guerin en Francia. al finalizar el siglo estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la unicausalidad y el biologicismo. Ciertamente. también en el siglo XIX. Pero paralelamente. Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron a la afirmación de una interpretación materialista. en determinados grupos poblacionales (Resik. Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social. "Mirada con criterio ecológico. la causa de las enfermedades. por ejemplo un microorganismo y el huésped humano sobre el cual podía actuar éste. que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades en concordancia con el edad y el sexo. Debido a que está claro que son muchas las variables del ambiente. El enfoque ecológico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas básicas expresadas por Hipócrates y por los hindúes y árabes antiguos. y a la enfermedad como la disfunción de los mismos como resultado de una interrelación ambiental desfavorable." (Resik. Por ejemplo: ¿Qué se puede entender por "equilibrio" y qué es "lo harmónico"? ¿Qué es una "interrelación favorable"? ¿Qué podría ser considerado un "funcionamiento correcto"? ¿Qué podría entenderse como "el ejercicio de todas las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente específico? ¿Cuáles características del ambiente (ya sean naturales o sociales) y de la idiosincrasia de los individuos son las que favorecen la aparición de una enfermedad particular o de un cierto grupo de enfermedades? ¿Hasta qué punto las características del ambiente o las de la idiosincrasia influyen o determinan la adopción de un tipo particular de interrelación? ¿Cómo se 16 . que se traduce én un correcto y armónico equilibrio de sus células. al considerar la salud como el resultado de una interrelación adecuada y favorable del hombre con su ambiente. 1986). insertos en un modo de producción dentro del cual ocupamos una posición determinada. órganos. el hecho es que hablar de multiplicidad de causas nos puede ayudar a entender mejor las cosas. Sin embargo. Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle un sujetos concretos e incida. adquieren sentido en relación con el logro de un nivel de salud o el desarrollo de una o más enfermedades específicas. La vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente. con mayor o menor peso.. sólo entendidas en ese contexto. Estos puntos de vista han dado paso a una concepción mucho más amplia en relación con la causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una perspectiva ecológica. 1986). pero restringida. Los seres humanos vivimos en circunstancias sociales concretas. tejidos. no podemos atribuir a lo biológico o a lo natural. aparatos y sistemas. sino que a su vez está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales. Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal. se torna in-sustentable el enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una sola variable del ambiente. por medio de la cual el servicio no tan sólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales. exclusivamente.. el planteamiento multicausal introduce otras interrogantes. relación causal que en rigor partía de una hipótesis ambiental."multi" sugiere más bien que diversas causas interactúan siguiendo un patrón de potencialización recíproca en el que no puede obviarse la variable temporal. Es difícil aceptar totalmente este modelo en los casos en que el comportamiento del propio sujeto que desarrollara la enfermedad. linealidad simplista del pensamiento unicausal y basado en consideraciones relativas a enfermedades producidas por un agente biológico que actúa en un momento y medio ambiente preciso. armónico"? iderado un :ío de todas específico? is) y de la ón de una ¿Hasta qué influyen o ¿Cómo se manifiesta el problema de lo heredado y lo adquirido (y muy especialmente es esto último lo adquirido mediante el aprendizaje) en la conformación de la idiosincrasia? Si las causas son múltiples. no causa de las leí ambiente e un sujetos idos grupos rcuns tandas ro del cual ! y la propia logro de un ecíficas. por /odia actuar iental. la que. ar a entender ite social. el huésped y el medio ambiente. lo que destaca la importancia del análisis no sólo de los factores que están relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s) enfermedades.do un patrón ole temporal. sino que e afectivas o ^unas de las antiguos. sino también aquellos factores del ambiente que favorecen su presencia y el análisis de las características o factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la acción de los agentes en un medio determinado. eí que asume el papel de agente causal o el que le da sentido de agente causal a-objetos o fenómenos del ambiente que de otra manera no resultarían nocivos. al y favorable y armónico a permite el m el edad y esultado de ro que son te unicausal abiente. lo que hace que el problema de la causalidad puede hacerse aún más complejo. En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un modelo de tres componentes: el agente. sólo paso a una a salud y la interrelación de la cual el les. i 17 . entre las cuales la psicología puede •ocupar un lugar muy importante. aunque aceptada en el enfoque ecológico multicausal. y el medio ambiente el sitio donde ocurre la interacción entre agente y huésped. que como es sabido se presentan con mucha frecuencia y constituyen las principales causas de muerte en países del llamado "primer mundo". entonces. De más complejidad puede resultar encontrar las medidas adecúadas para reducir la susceptibilidad del huésped. la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del ambiente. Mientras que en el caso de las enfermedades infecciosas. Se entiende por agente a los factores responsables de la enfermedad. sigue portando en cierta medida la. degenerativas. el huésped es el sujeto de una enfermedad. La idea contemporánea de la multicaúsalidad obliga entonces a que el asunto de la salud y la enfermedad deba ser considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas. como cuando ese comportamiento o esos comportamientos adquieren el papel de agente causal sólo cuando han sido practicados de manera reiterada a lo largo del tiempo y bajo determinadas condiciones de ambiente. contemporánea puede brindar respuestas unilaterales para estas preguntas. pero ter rogantes. aunque ha sido el más antiguo cuerpo de saber en relación con la enfermedad. abarcar todas estas dimensiones. Esta lógica. no dispone del aparato categorial necesario para. ¿cómo es la relación dialéctica entre ellas? ¿Cuáles son principales y cuáles son accesorias? ¿Cuáles predisponentes y cuáles desencadenantes? ¿Cuándo una causa es necesaria y cuándo es suficiente? ¿Cómo opera el variable tiempo en la causalidad? Ninguna ciencia particular. cuyo agente biológico patógeno está bien identificado se pueden tomar medidas para aumentar la resistencia del huésped (por ejemplo. Tanto en ese caso. que es de hecho lo que está ocurriendo actualmente con muchas enfermedades no transferibles crónicas. ni siquiera la medicina. en el otro caso serán necesarias muchas medidas dirigidas a regular comportamientos (incluso algunos muy arraigados que se desempeñan rutinariamente). se han utilizado durante mucho tiempo ciertos criterio^ para el establecimiento de las relaciones causales. Mientras más consistencia haya entre los hallazgos que se observan. e influir en el diseño de ambientes sociales favorables. la ausencia de especificidad no significa que el agente sobre el que se sospecha.. 1988) 1) Consistencia de asociación: Este criterio requiere de diversos métodos de estudio del problema ofrezcan conclusiones similares. y que en algunos casos peden resultar impracticables de manera directa o inmediata porque los intentos de modificar el ambiente presuponen la necesidad de transformar condiciones materiales de existencia cuyo sustrato está en la injusticia social y en las relaciones económicas de explotación (por supuesto que también la modificación de este sustrato es necesaria en la lucha contra las enfermedades causadas por agentes biológicos específicos). laboriosas y sostenidas. que es la epidemiología. debido a su diseño. 18 . Mientras mayor es la diferencia entre esos índices. Los estudios prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que. 1982. que aparecerán comentadas de acuerdo al punto de vista de autores que han tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genérico denominan "psicosociales" y que aluden a problemas de comportamiento (Koop y Luolo. citado por Bloom. más confianza se puede tener acerca de su validez. lo que puede exigir la realización de acciones muy disímiles. La asociación debe ser observada repetidamente por diversos investigadores. más probable es que esté implicado el factor causal que se sospecha en dicho resultado. no esté relacionado causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se asocia. Con independencia de estas complejidades. en diferentes momentos y utilizando diferentes métodos de estudio. 3) Especificidad de la asociación: La especificidad se evalúa por la extensión en la cual la presencia de un factor causal se asocia con una y sólo una enfermedad.mediante la vacunación) o saneando el ambiente (para que dicho agente no pueda sobrevivir en él o destruyéndolo). en ellos se identifican las muestras de estudio en términos de la presencia o ausencia previa del factor causal. incidir sobre las motivaciones individuales y sus determinantes. 2) Fuerza de la asociación: La medida más directa de la fuerza de la asociación de algún factor psicosocial y el riesgo para alguna enfermedad es la comparación de los índices de muerte o morbilidad entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente. en diferentes lugares y situaciones. en la disciplina científica que se ocupa del estudio de la causalidad de las enfermedades y su distribución en los grupos de la población. 4) Relación temporal de asociación: Este criterio supone que la exposición al factor causal sobre el que se sospecha debe preceder en el tiempo a la aparición de la enfermedad. Aunque la demostración de la especificidad hace que una hipótesis causal sea m á s ' aceptable. Al ser humano no puede aplicarse un esquema naturalista ingenuo (como el que puede representar la tríada huésped . la reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del agente causal. acticables de el ambiente de existencia gnómicas de • sustrato es 3S biológicos :ientífica que stribución en ado durante s relaciones a de autores >denominan >op y Luolo.ntes sociales íy disímiles.ambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) com o sise tratara de otro ser viviente cualquiera.agente . no necesariamente traerá una reducción subsecuente "inmediata" en la incidencia o severidad de la enfermedad. y que en rigor deberían ser tratadas por separado. la evidencia de que . una progresiva alta ocurrencia de la enfermedad se encuentre entre los grupos de personas más altamente expuestos al factor causal que se sospecha. El enfoque ecológico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el carácter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto específico de relaciones.io agente no tn necesarias ügunos muy motivaciones . lerza de la enfermedad tre personas mayor es la ado el factor extensión en y sólo una ace que una cificidad no relacionado oda. xposición al tiempo a la de cohorte 2 identifican ía previa del 5) 6) Coherencia de la asociación: Este criterio de evaluación de la importancia causal de la asociación se basa en su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia natural de la enfermedad. permiten sólo una aproximación limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una lógica de "causas múltiples". debe encontrarse una reducción subsecuente en la frecuencia o severidad de la enfermedad. esto es. 19 t . Quizás la consideración más importante es la observación sobre la relación dosis respuesta entre el agente y la enfermedad. Residtados de ensayos preventivos: Los criterios finales para el establecimiento de una condición causal entre un agente sospechado y una enfermedad subsecuente es la demostración de que si hay una reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del probable agente causal. Pérez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una aproximación que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio ambiente inestructurado. Aunque estos criterios han sido y son muy usados. La coherencia supone. y si la relación no es directa. métodos de ciación debe ■ n diferentes o diferentes os hallazgos alidez. El hecho de que se esté usando la expresión "psicosocial" refleja un acomodo mediante una contracción de dos palabras que aluden a realidades muy interdependientes pero no necesariamente idénticas. 'X 1 Por otro lado. los factores sociales y psicológicos (y aquí están siendo señalados de modo diferenciado) no siempre guardan una relación específica con una enfermedad concreta. pero tendrán menos potencialidad para explicar el peso de cada una de las causas en la producción de-la enfermedad en un individuo concreto. Tampoco pueden ser manipulados fácilmente para tomar medidas de su "dosificación". Así. En todo caso pueden describir la asociación entre una o más causas y una manifestación específica de enfermedad a nivel de un grupo de población. entre otros criterios que los datos epidemiológicos descriptivos sobre la ocurrencia de la enfermedad correlacionan con las medidas de exposición el agente causal sobre el que se sospecha. Sólo así podrem os entender más adelante el papel del comportamiento en esa causalidad. antes de ser afectado el ser humano. biológicos (como los parásitos animales y vegetales. por tanto. no obstante su enfoque original estuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes biológicos y físicos. Los agentes que potencialmente causan enfermedad pueden ser: físicos (como las radiaciones. y decimos progresiva porque sitúa el problema en una perspectiva histórica. hasta la producción de la enfermedad y sus posibles secuelas. el huésped y el ambiente. pero tiene la ventaja de que permite una representación progresiva de los distintos factores que intervienen en la producción de la enfermedad. También tiene la limitación de que no profundiza suficientemente en los elementos que pueden resultar determinantes de los factores causales de naturaleza social. el ruido. las bacterias y los virus. Es. Ellos contribuyeron a que se entendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad. que es el período patogénico o curso natural de la enfermedad. sociales y psicológicos. es decir. De estos dos . y comprende el período pre-patogénico/y el segundo. En el período pre-patogénico es cuando se puede producir una situación de riesgo debido a la relación que adopten el agente. la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente. desde la "no enfermedad" o supuesto estado de salud del individuo. ya que pueden ser realizadas observaciones que nos permitan apreciar en una situación dada cómo es que se están produciendo las interacciones entre los posibles factores de riesgo para una determinada condición o grupo de condiciones. primeras manifestaciones subclínicas. y se da como parte del estado aparente de salud o de equilibrio ecológico. el calor. cuya importancia hemos estado destacando en este escrito. la humedad. y otros de carácter "interno" como defectos congénitos originados desde las fases del desarrollo embriológico). 1965). combustibles. Así se puede decir que ocurre en el medio ambiente. ya que en la proyección del psicólogo en el ámbito de la salud puede resultar de utilidad. y que publicaron en un libro dedicado al estudio de la historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark. pero sí hay manifestaciones que son de interés epidemiológico. van a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta procedencia.Una de las formulaciones más conocidas en materia de causalidad es la debida a los epidemiólogos norteamericanos Leavell y Clark. químicos (como ácidos. los que ya sabemos están asociados a la base económica de la sociedad. la energía eléctrica y los objetos que actúan mecánicamente). Ellos establecieron dos momentos o períodos en el proceso d e . y su consideración sobre el papel de huésped no alcanza a revelar adecuadamente su naturaleza activa. donde por ende no hay síntomas o manifestaciones de la enfermedad en las personas. Es por eso que nos referimos al mismo brevemente. venenos). El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativización de la organización de las medidas que se deben poner en práctica para brindar servicios de salud. una vez que ha sido afectado. Su aporte ha sido tan repetido que se ha esquematizado. antes de ser afectado el hombre o una población. y porque en el lenguaje o en el uso de términos en el sector de la salud. anterior a que se presenten las . en el análisis de la historia natural de la enfermedad. un impacto sobre el ambiente orgánico y éstos. iroceso de la ser afectado el V una vez que latural de la lina situación y el ambiente. y que puede ser natural o adquirida). Con respecto al ambiente. i 21 . la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de procesos biológicos que actúa contra el proceso de invasión de agentes infecciosos o tóxicos en el organismo. •er afectado el de salud o de i las primeras anifestaciones ■ s que son de iones que nos oduciendo las determinada len ser: físicos eléctrica y los combustibles. y "el desarrollo de la personalidad" por otro lado. En el huésped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el individuo trae consigo una herencia general o de la especie y una herencia individual. el ambiente orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas las manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo). determinado tipo de anemia es más frecuente entre personas con un determinado mestizaje. y el ambiente superorgánico (que se refiere a la realidad socioeconómica y cultural en la que el individuo se desenvuelve). y ésta modificación incluso puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para dañarlo. éste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el ambiente inorgánico (que incluyen las condiciones físicas y geográficas presentés). y por último lo que en epidemiología ha sido denominado de manera genérica como "los hábitos y las costumbres" por una parte. el ambiente está dado como una unidad en la cual las condiciones físicas y geográficas pueden. la ocupación habitual. el cáncer de la piel es más frecuente entre los miembros de grupos étnicos de piel poco pigmentada. En la realidad de cada sujeto individual. pero que no están divididos o separados. por ejemplo. bacterias y los ginados desde De estos dos últimos no vamos a dar detalles en este apartado debido a que los trataremos con más extensión cuando estudiemos el lugar del comportamiento en la causalidad de la salud y la enfermedad.usalidad es la ue publicaron enfermedades tucho mejor el il estuvo muy . éste se representa y se vive como una unidad que lo afecta de manera indivisible. las que pueden determinar o predisponer a una condición patológica). Estos dos últimos elementos del huésped humano (el individuo concreto. pero se sabe que en general. Como puede apreciarse. como está ocurriendo en la actualidad como resultado de la irracional explotación de los recursos naturales y como consecuencia del consumismo y otras formas de vida derivadas de la sociedad capitalista. el grupo étnico al que se pertenece (cuya importancia en la caracterización del huésped humano está muy limitada al hecho específico de que algunas enfermedades son más frecuentes entre los miembros de un determinado grupo étnico. y de hecho tienen. pero ante cada ser humano concreto que interactúa con él. tiene un basamento también económico) ejerce un notable impacto sobre los dos primeros. así como en la de los grupos sociales.s biológicos y nza a revelar emos estado 10 profundiza nantes de los asociados a la io que se ha epresentación iucción de la \a perspectiva i de salud del cuelas. a su vez. /ización de la para brindar Tiente. lo que constituye uno de los elementos centrales de este texto. la persona) son también de máximo interés para la psicología. ya que le resultar de or de la salud. biológicamente no hay diferencias físicas fundamentales entre las razas). pueden ejercer una influencia sobre el denominado superorgánico (que en esencia. Para decirlo de alguna manera: reconocemos cualidades diferentes en el ambiente. a. se incluyen en el ambiente niveles cualitativamente diferentes. La actividad de los hombres modifica sus circunstancias. la edad y el sexo. . En la primera. En el análisis de la historia natural de la enfermedad. ¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer del complejo problema de la causalidad de la salud y la enfermedad? A mi modo de ver se puedé resumir del siguiente modo: / 1. el individuo no percibe su estado de enfermedad. como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se conviertan • en suficientes. se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clínico". 6. es un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atención del propio enfermo. sino de que éstas sean suficientes..El ambiente social no es sólo un "m edio" en el cual se establece la relación entre el "agente" y el "huésped". que comprende la fase de evolución de la enfermedad en el individuo. como por las emocionales y del comportamiento.El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción de los agentes externos no está determinado solamente por sus cualidades biológicas. se pueden asociar a múltiples causas..La producción o desarrollo de una determinada condición de enfermedad requiere la presencia no sólo de las causas necesarias. en dependencia del proceso en cuestión... o un defecto permanente. En esta etapa clínica se puede evolucionar hace la incapacidad temporal y posterior recuperación. y que puede identificar el médico.. tanto como causa necesaria.La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente pueden contribuir a la modificación de su potencial agresivo sobre el individuo. el planteamiento de Leavell y Clark. ya sea por las manifestaciones objetivas corporales. es de suma importancia la comprensión de los procesos sociales en los que nos vemos inmersos. no solamente por sí mismas sino por la influencia o modulación que pueden ejercer sobre la condición biológica. La segunda corresponde al estado de enfermedad. en tanto personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales. es también un generador de causas que pueden afectar por su carácter específico a un individuo o grupo de individuos. las manifestaciones de la enfermedad son mínimas y sólo pueden confirmarse mediante exámenes. Las variables psicológicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o resistencia.El carácter activo del "huésped hum ano" obliga a que lo entendamos en su dimensión psicológica. y que se divide en dos etapas: la subclínica y la clínica. las que son de diverso orden. de sus familiares. El huésped humano es una PERSONA. 4. entre las que están las de carácter social y las relativas al comportamiento. 2. Del mismo modo. o hacia el establecimiento de un estado crónico. 3. El comportamiento puede intervenir en la dinámica de las causas.j Para una comprensión apropiada del papel del comportamiento en la causalidad de la enfermedad. desde la psicología se puede contribuir 3) enf ma con se con det este pa t reí? cu? . o hacia la muerte. ' 5.Tanto el buen estado de salud com o la enfermedad. reconoce como segundo momento el período patogénico. o hacia la del complejo odo de ver se ueden asociar las que están condición de as necesarias. liento puede usa necesaria. las n confirmarse ifermedad. 8. Uno podría ser denominado "de evolución temporal". el interés por el estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho más reciente.. v 3) LA FRECUENCIA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico de la salud y de la enfermedad debemos aceptar entonces que los problemas de la salud que con mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros de los conglomerados humanos. necesario e importante es también este estudio en relación con la producción de la "salud positiva".resistencia generales y específicos están presentes en esos individuos. y que se primera. y de la frecuencia con que determinados grados de susceptibilidad . que dúo. 7. se conviertan o entendamos mserto en el nano es vina ■ e establece la generador de n individuo o /iduo ante la . Sin embargo. y para el cual lo determinante no es el primer paso de los años. el papel de la psicología no puede limitarse a este tipo de problemas de salud. Estas variaciones siguen diferentes patrones.. el que se relaciona con los cambios que se van dando con el paso del tiempo. si necesario es el estudio del papel del comportamiento en la producción y evolución de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular.Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal.-interesados solamente en la causalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas "mentales" debido a su expresión predominante como problemas del comportamiento que se aleja de la norma. La e momento ya ita un cuadro niliares. Son esas precisamente las que deben recibir atención prioritaria de la psicología.Tiente por sus juegan un eptibilidad o influencia o jica.. 10Por último. 9. durante mucho tiempo los psicólogos -estuvieron . de manera que el aparato de conceptos y categorías pertinentes está en franco desarrollo. o hacia el te.Por otro lado. La tradición biologicista de la medicina opaca en ocasiones la comprensión de estos elementos de la causalidad. deben variar en dependencia de las variaciones que se registran en el ambiente con el cual interactúan. las variables del ambiente social y las psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución de algunas más que de otras. ínica se puede ión.nteamiento de atogénico. como algunos han dando en llamar a la salud como hecho positivo en términos de bienestar. sino que. de la distribución y concentración de agentes nocivos en el mismo.Mientras el estudio y caracterización de las causas naturales de todo tipo. debido a que se tiende a simplificar su carácter o porque se plantean posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio.¡amiento en la rensión de los . y frena el desarrollo de esta aproximación.y óptimo funcionamiento en un medio social determinado. ha sido realizado desde hace mucho tiempo debido a la atención que recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo. y particularmente de la biológicas. del ambiente esivo sobre el ?de contribuir 1 i ¡ I j j a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar como para favorecer la evolución de la enfermedad. por lo que esto constituye un reto para las disciplinas sociales y en particular para la psicología. y que 'as' corporales. como ni el j 23 s . es esperable que cuando analizamos una cultura observemos que se registran cambios en la frecuencia con que determinadas enfermedades se presentan. Un tercer patón. tanto porque han cambiado en general las condiciones materiales de existencia. ni a nivel de toda la humanidad. estos ambientes tampoco son uniformes. los ambientes insalubres. seguiría un criterio que podemos denominar "etáreo". Del mismo modo que en una cultura dad el ambiente natural y social no permanecen estáticos. No es por vivir en una u otra región del mundo. y dado que son enfermedades que no causan la muerte desde el mismo momento en que se establecen. sino por las condiciones de vida que predominan en cada una y la posición de clase que se ocupa. muchos de esos problemas que hoy son casi desconocidos para la mayor parte de los habitantes de los países llamados eufemísticamente del "primer mundo". muy vinculado con el anterior. las condiciones precarias de vivienda. sino muy especialmente con la injusta distribución de los recursos minerales. la ignorancia. las oportunidades de trabajo y los servicios sacíales y de salud. Por ejemplo. la fiebre tifoidea. en esos mismos países. de un país determinado. la tuberculosis y el cólera como enfermedades frecuentes e incluso como motivos de muerte. entre los habitantes de los países de Europa occidental en el siglo XIX podían aparecer el tétanos. y en particular sobre lo que se denomina "expectativa de vida". que las personas se enferman y mueren más frecuentemente por ciertas causas. Una representación de los problemas de salud más frecuentes nos puede producir un cuadro de diferencias regionales. a veces ni siquiera dentro de las mismas regiones. serán más frecuentes las enfermedades crónico-degenerativas que tienden a aparecer en esas edades.ambiente natural ni el social son estáticos. la mala calidad del abastecimiento. En el mundo en que vivimos hay diversas realidades geográficas. climáticas y naturales en sentido genera. preferentemente ciertos grupos de población) las personas como promedio viven más años. son muy frecuentes todavía entre los habitantes de los países subdesarrollados. En todos los países. en los que la pobreza se asocia a la desnutrición. Hay una diversidad de realidades sociales que tienen que ver no sólo con elementos culturales. Otro patrón podría denominarse "de distribución económico . como los recursos disponibles para prevenirlos y eventualmente curarlos. ahora lo frecuente son las enfermedades cardiovasculares.regional". Así. por ejemplo. que lo que en verdad nos está expresando es un cuadro de diferencias económico sociales. de la riqueza. esas personas exigen atención y cuidados mantenidos. en algunos este índice es hasta de 75 años e incluso más. en algunos países (y dentro de estos. dé agua y los pésimos servicios para la atención de la salud. De manera simple. Cuando en una población hay muchas personas de edad avanzada. pero sobre todo. las condiciones de vida tienen un impacto general sobre la estructura de la población. en estos países ninguno de estos problemas aparecen entre los principales en la actualidad. Donde el índice promedio de expectativa de vida es más bajo (en algunos países 24 . Sin embargo. el cáncer y los accidentes. Pero otros problemas pasan a ocupar los primeros lugares. Así. sino que acompañan la vida de las personas imponiéndoles algún grado de limitación para sus actividades cotidianas. 000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazón. resultan parecidas a los de los países desarrollados. enteritis. pero en ciertas ira ia l más lo que úco - 10 que : vida ricular gunos n) las de 75 : edad is que :ausan pañan ra sus nidos. tumores malignos.0 por cada 100.5 por cada 100. pueden tener ciertos grupos de población (por ejemplo. . un país con muchos menos recursos económicos. enfermedades cerebrovasculares. los Estados Unidos de Norteamérica. que están muy asociadas a las condiciones higiénicosanitarias del medio y a la educación. los que viven en áreas urbanas) cuyas enfermedades y causas de muerte más frecuentes. en 1975. Hay un grupo de problemas de salud que. mientras que los habitantes de núcleos suburbanos marginales y del campo padecen de enfermedades y mueren. en este mismo año. con un Producto Nacional Bruto per cápita anual de 1. Como se ha indicado. la ites e estos e han :ursos lemas ahora tes. enfermedades cerebro-vasculares. que incluye los problemas que se presentan alrededor del nacimiento de los niños y que pueden hacer que éstos evolucionen hasta la muerte si no reciben una buena atención. frecuentemente siguiendo la pauta de los países más empobrecidos. parecen tener una relación menos evidente con el comportamiento individual. y en quinto lugar. En México erVl982. pero con un excelente servicio de salud y justicia social. la ílobal 3. tumores malignos. en datos que citan Mora y Hersch (1990). un patrón en el que están presentes al igual que en i los otros dos países las enfermedades del corazón aparecen en primer lugar. oral". pero con otras formas de distribución de sus recursos y con limitaciones en el acceso a los servicios de salud.:amos \ que :antes ios. con un Producto Nacional Bruto per cápita de 810 dólares al año. existen ambientes peligrosos para la salud ante los cuales pueden desplegarse comportamientos preventivos.al no )-el de de un dades y una lentos :ursos ales y or las }ue se :iertas ara la te del países llega a estar alrededor de los 50 años) son menos frecuentes esas enfermedades crónicas. y ia morDiüdact perinatal. a . y de buenos servicios de salud. países 25 . o al menos con aquellos comportamientos que el individuo puede controlar. La importancia de estas consideraciones para el psicólogo de la salud es obvia. Depende de cómo están distribuidos esos ingresos y de cómo se atiende la salud de la población. Algunos países que no tienen un alto nivel de desarrollo económico pero que disponen de una distribución equilibrada de sus recursos.542 dólares.760 dólares al año. pueden tener entre sus enfermedades y causas de muerte más frecuentes indicadores parecidos a los de los países desarrollados. la mortalidad global fue de 550. Como comentan estos autores. la morbilidad perinatal. con un Producto Nacional Bruto per cápita de 4. En Cuba. no se puede establecer una relación simple entre ingresos y patrón de mortalidad. a partir de los datos de Cuba. pero en el que aparecen en tercer lugar las diarreas y enteritis. Por ejemplo. neumonías e influenza y accidentes. accidentes y neumonías e influenza. neumonías e mtiuenza. tenían una tasa de mortalidad global de 388. vistos a escala poblaciónal.000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazón. Otros países en esa misma situación económica. un orden muy parecido al de los Estado Unidos. Entonces. una vez establecidas. y a partir de esos datos. Sin embargo se habla poco acerca de los procedimientos psicológicos para trabajar con la desnutrición. No debe ser totalmente fatalista. su evolución puede verse favorecida con esos cambios. contribuir a la generación de los cambios en. agrónomos. el psicólogo de la salud caería en una falacia si se le ocurre pensar que en todos los casos las acciones sobre el comportamiento producirían cambios definitivos en el estado de salud de los individuos y los grupos. el estrés).j . las enfermedades del corazón tienen la posibilidad de ser prevenidas en parte mediante cambios en el "estilo de vida" individual. El psicólogo de la salud debe partir de una lectura o interpretación de la realidad en la que se está moviendo. que incluya entre sus objetivos un mejor aprovechamiento de los recursos nutricionales. el cáncer y otras enfermedades crónicas. Aún en aquellas situaciones en las que las condiciones económicas y sociales son muy negativas. Por eso. establecer las prioridades para su trabajo. las tecnologías se generan en los países con más desarrollo económico. así como sus riesgos. los ambientes insalubres. Pero sus estrategias de trabajo deben ser las adecuadas para esa situación. el comportamiento.circunstancias esos comportamientos preventivos no son posibles. puede producir mejores resultados que la acción independiente d e ‘un psicólogo que quiera orientar el comportamiento de las personas hacia un patrón nutricional más sano sin que paralelamente se estén desarrollando los recursos materiales en que sustentar ese patrón de comportamiento. e incluso. en particular en la infancia. Otros problemas de salud están más asociados con comportamientos individuales cuya transformación puede contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir de los cuales la novicidad del mismo es susceptible de ser disminuida o neutralizada. pero el impacto de sus acciones será limitado. Como muchas veces pasa. Participar en un equipo de trabajo (junto a economistas. los problemas de la reproducción y otros que tanto 26 at Pcc P m di si 4) ™ P: cc rr •a F: a" ai ac e. cuyas producciones más divulgadas proceden de los Estados Unidos. aparecen muchos trabajos dedicados a explicar cómo deben actuar los psicólogos ante los problemas de salud que en ese país son los más frecuentes (las enfermedades cardio-vasculares. Un ejemplo podría ser el de los cambios en materia de nutrición. sociólogos. Tendrá entonces que trazar programas conjuntos con otros profesionales de la salud y otros actores sociales para generar cambios sobre el ambiente y para de modo conjunto. Esto ha ocurrido con la psicología de la salud. Así. re p (1 te rr la e¡ c’ d u e e c tc ¡• ■ a . Como se sabe las carencias nutricionales son responsables de muchos problemas de salud. e incluso algunos comportamientos riesgosos e incluso dañinos para la salud son inevitables. conocer cuáles son en ese contexto los problemas de salud más frecuentes y cuáles son sus determinantes. se puede trabajar en la dirección de modificar el comportamiento individual en el sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener el meior nivel de salud de las personas en ese ambiente. En una población en la que esos problemas sean los predominantes las estrategias de los psicólogos de la salud pueden ser más específicas. médicos) en el marco de un programa integral para el desarrollo de la comunidad. por ejemplo. en relación con algunos problemas. hoy en día se dice "las ciencias médicas" aludiendo a ese conjunto de disciplinas. en la investigación. los os que tanto afectan el estado de salud de los pobres en los países del tercer mundo. pero siempre adaptándolo a nuestra peculiar realidad. sino que se atiende. nutricionales ?n la infancia. lo que puede ser más útil para nuestros pueblos que trasladar mecánicamente o copiar tecnologías y los enfoques de moda en el mundo desarrollado. Desde entonces.jles. a poco acerca Autrición. sociólogos. Siguiendo a este autor. La reflexión y la búsqueda quedó enfocada á un hombre yacente. Entonces. la física. la enseñanza y la práctica de la medicina. Los psicólogos de la salud latinoamericanos necesitamos tener la capacidad de conocer bien nuestros problemas y desarrollar nuestras propias tecnologías para ellos. pero >nes en las que de trabajar en ¡do de hacerlo tener el mejor . en relación con el estudio y la atención de los problemas de la salud y la enfermedad. la esencia de este paradigma se mantiene hasta la actualidad en muchas de las manifestaciones de la actividad médica. La medicina es también una actividad profesional muy definida. La primera representa un paradigma individual-reduccionista. la anatomía. se integran aportes de otras disciplinas sin los cuales aquella no pudiera existir (por ejemplo. pueden observarse en su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-prácticos profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. aún desde esa perspectiva. Habiendo sufrido modificaciones en su evolución. se ha fortalecido a causa de los notables avances tecnológicos que se han registrado en cuanto a medios de diagnóstico y de tratamiento. a la enfermedad o algún aspecto parcial de ella. la segunda uno social-expansivo. fatalista. e incluso la salud son si se le ocurre to producirían los grupos. sujeta a muy diversas convenciones y expectativas. entre otras). j s . cuyas os. De ese mundo debemos tomar lo mejor tecnológicamente. ’S que trazar ctores sociales d. la bioquímica. lo que parece ser lo más acertado. y sigue teniendo. el paradigma individual-reduccionista se sustenta en el pensamiento médico que sesorganiza alrededor de la enfermedad y en la clínica. descontextuado y tomado en cuenta sólo como reservorio de la enfermedad. contribuir a odría ser el de . la fisiología. problemas de de esos datos. Por ejemplo.ias de trabajo . Además. La medicina se practicó de una u otra forma desde los tiempos más remotos. la medicina clínica ha hecho notables avances en la explicación de las enfermedades y en la búsqueda de tratamientos. e incluso. más que al enfermo. arrollo de la miento de los ue la acción miento de las \ente se estén e patrón de portamientos mejor control es susceptible izón tienen la stilo de vida" :se favorecida ñas sean los 3den ser más os países con i salud. 27 i . al decir de Safprcada (1992). Se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a varias ciencias. en una perspectiva eminentemente biologicista. pero fue en el Renacimiento que comenzó a incorporar progresivamente el método científico. No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica de una buena clínica. de la biología. 4) LAS DISCIPLINAS QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO Y ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD La medicina es la disciplina que más protagonismo ha tenido históricamente. a actuar los iás frecuentes ides crónicas. NO obstante todas las críticas que se le hacen. por lo que a veces ni siquiera se alcanza a tomar en cuenta integralmente a ese hombre yacente. El de la realidad . que publica en 1911 su tratado de Patología Social." (citado por Rosen. sino también como fenómenos sociales económicos y políticos". descriptivo (epidemiología descriptiva) y analítico (epidemiología analítica) de la salud-enfermedad como fenómenos. 1983) como una "disciplina fundada en la ecología. ya en el siglo XX. su distribución en las sociedades humanas. que decía que ". De la simple descripción de datos resumidos y agrupados por procedimientos matemáticos. entre otros. si cuyo apoyo sería muy difícil reunir. y el ruso Shemashko que fundó e impulsó en la naciente Unión Soviética la salud pública socialista. y que tomó mayor estructuración cuando a mediados del siglo XIX John Snow en es mismo país aplicó el método científico al estudio de una epidemia de cólera. a fortalecer el enfoque social de la medicina. que es el estudio de las colectividades humanas. En sus inicios se ocupó primordialmente de la distribución y modo de transmisión de las enfermedades contagiosas. Más tarde se la ha definido (San Martín.. contribuyeron notablemente. En atención al creciente reconocimiento de la participación de los procesos sociales en la salud y la enfermedad...la ciencia médica es intrínseca y esencialmente una ciencia social. De esta manera continúa señalando San Martín. no solamente biológico-ecológicos. interpretar e inferir datos sobre los grupos de población y su estado de salud y enfermedad. los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad y los orígenes sociales deL fenómeno". que tiene sus antecedentes en estudios estadísticos acerca de enfermedades infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los realizados por Budd sobre la fiebre tifoidea). Estas ideas surgieron paulatinamente desde el siglo XVIII en Europa y se fortalecieron a mediados del siglo XIX en medio de las revoluciones liberalburguesas ocurridas en ese continente. Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación hacia lo social es la epidemiología. y mientras esto no se reconozca en la práctica no seremos capaces de disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vacía y una simulación. busca trascender los acontecimientos puramente biológicos para entrar en el análisis de procesos de carácter social. en la segunda mitad de este siglo 28 .. el alemán Grotjahn. sus tendencias en el espacio y en el tiempo simultáneamente considera los mecanismos biológicoecológicos. que dio el nombre de Medicina Social a este modo de entender los problemas de salud y Neumann en Alemania. 1985) Más tarde. en la estadística y en el método científico de análisis (hipotético — deductivo) cuyo objetivo básico es el estudio.El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y prácticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de la población. Muchos pensadores contribuyeron con sus aportes. especialmente en lo que se refiere a la estructura y dinámica de la población y con la estadística. "la epidemiología describe las características del fenómeno. entre ellos los ya citados Guerin en Francia. analizar.. La epidemiología tiene una estrecha relación con la demografía. la epidemiología ha pasado a ser una ciencia que en correspondencia con el enfoque multicausal de la saiud y la enfermedad. valores. sino e esta manera características ndencias en el . Otras disciplinas hacen contribuciones relevantes. organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades. así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud".a). 5) LA SALUD PÚBLICA Y SUS TENDENCIAS ACTUALES Del mismo modo que la salud y la enfermedad están condicionados por procesos sociales y económicos. relevantes en los problemas de salud e influyentes en el comportamiento individual. la pedagogía y la informática. Esta disciplina contribuye a caracterizar y explicar los fenómenos sociales pertinentes a la salud. sobre todo en aquellos en los que ha existido un mayor nivel de voluntad política en esta dirección. controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal. Con el incremento de los recursos tecnológicos. la adopción e interjuego de roles significativos (como el del enfermo y los de los que prestan servicios de salud como los médicos). la geografía. tal es el caso de Cuba en el contexto latinoamericano. sta orientación es en estudios 3 en Inglaterra . 1983) r en el método o es el estudio ía analítica) de cológicos. han tenido que sortear muchos obstáculos. la lucha por la salud también está afectada notablemente por estas realidades. conocer sus aportes y nutrirse de ellos. Posteriormente Winslow cambió "salud física" por "salud física y mental" (citado por T erris. y las expectativas en relación con los mismo. hábitos comunes y prácticas que en distintos grupos culturales son. y lo hizo del siguiente modo: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades. En países con estructura económica y orientación política socialista. cada vez más inaccesible para las capas populares. apoyado en la clínica y la atención de las personas enfermas. En el capitalismo. los sistemas de salud pública han obtenido grandes logros. esa atención se hace cada vez más cara. La psicología en su proyección hacia el estudio de los problemas de la salud y la enfermedad tendrá necesariamente que establecer importantes relaciones con estas disciplinas. contexto social ie la población. prolongar la 29 .jas de que las ..TIOS biológico. y por lo tanto. la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individual reduccionista. Los esfuerzos por desarrollar servicios que se orienten hacia la promoción de salud. En sus transmisión de 1 Martín. y que tomó w en es mismo cólera. La antropología social h contribuido por su parte al esclarecimiento de la formación de creencias. que es el se refiere a la ro apoyo sería .os grupos de nación de los d de este siglo j j ) j la sociología ha tenido importantes momentos de desarrollo en relación con este campo. en 1990 se hacía necesario modificar la definición de Winslow de manera que tome en cuenta los acontecimientos recientes. en algunos países se han registrado avances en la construcción de una concepción de salud pública. entre ellas. con una orientación pública. prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente. ya sea sostenidos por el estado o por sistemas de seguridad social.' 1992). n Europa y se ucíones liberal\tribuyeron con 0 el nombre de y Neumann en ncialmente una eremos capaces on una concha ilica en 1911 su impulsó en la contribuyeron licina. la prevención de las enfermedades y la atención de calidad para los enfermos. En 1920 el inglés Winslow definió la salud pública como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades. No obstante. Para el epidemiólogo norteamericano contemporáneo Milton Terris. y los orígenes resumidos y a pasado a ser le la salud y la iológicos para rafia. de que las medidas de salud pública. que una vez que se han establecido pueden acompañar a la persona durante mucho tiempo. Y él mismo cita los siguientes ejemplos: las enfermedades del corazón se asocian a la adopción de una dieta rica. iniciaron una segunda revolución epidemiológica la cual. el control de las epidemias. dará lugar a una enorme disminución en el número de muertes prematuras y en el número de personas que sufren algún tipo de discapacidad". 1992) Estos cambios en la definición sugeridos por Terris obedecen al hecho de que en los tiempos de Winslow los problemas principales para la salud pública eran las enfermedades infecciosas. como la mayor parte de estos problemas de salud son "crónicos" es decir. que es la décima causa de muerte globalmente en las Américas. "cada tipo de los denominados 'accidentes' involucra un agente específico. el consumo de tabaco y alcohol. se clasifican en primer lugar en términos de la pérdida de años de vida potencialmente productivos. Al hacerlo. y no son tan accidentales.. educar al individuo en los principios de la higiene personal. Citándolo textualmente advertimos que. presión arterial elevada. Los accidentes. Cuando se revisan los problemas de salud que ahora son los más importantes. Entre los agentes etiológicos del cáncer se encuentran la exposición a radiaciones." Las enfermedades hepáticas crónicas y la cirrosis.vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental. y el saneamiento del ambiente. controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas. así como las lesiones. Las enfermedades cerebro-vasculares se asocian también a la presión arterial alta como factor de riesgo. Por otro lado. organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación.. los epidemiólogos forjaron potentes armas ara combatir la mayoría de las principales causas de la mortalidad. La prevención de estas enfermedades depende mucho. En nuestros tiempos estamos. tabaquismo y falta de ejercicio físico. encontramos que esa segunda revolución a la que alude Terris no puede llevarse a cabo in una decidida implicación de la ciencia del comportamiento. el comportamiento puede jugar un papel muy importante en esa evolución. empeorar su estado y conducir a la müerte paulatinamente. son causadas casi enteramente por el consumo' de alcohol. que aunque son la cuarta causa de muerte en las Américas.. si actuamos oportunamente. en grasas saturadas y colesterol. mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente. "en los tres decenio^ siguientes. y la organización de los servicios se encaminan a la generación de comportamientos saludables y a la modificación de los que constituyen riesgo de enfermar para quienes los practican. así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris.. un huésped y factores ambientales dependientes del accidentado... en la época de la "segunda revolución epidemiológica" debido a que a partir de 1950 se han ido logrando notables conquistas en la epidemiología de las enfermedades no infecciosas (fundamentalmente en los países con mejores niveles de desarrollo). Podrán reducir las limitaciones que les impone su enfermedad y alargar su vida aquellos que puedan adherirse adecuadamente a los 30 . la prevención del contagio. como dice el propio Terris. comprender la naturaleza actual de la problemática. entendiéndose esta como servicios para curar y destinándose a los mismo muchos más recursos que a la promoción de la salud y a la prevención. sino que la atención de estos enfermos incluya la perspectiva psicológica para promover e comportamiento pertinente en relación al estado de enfermedad. incluso en muchos lugares por la medicina clínica. y desarrollar los enfoques. que es la :ausadas casi enfermedades ización de los idables y a la 1 quienes los de salud son :ompañar a la r a la muerte mportante en enfermedad y mente a los tratamientos y los regímenes de vida que cada una de estas enfermedades exige para su buena evolución. Para la psicología en particular.< de sus campos de acción aplicado más importante es el que tiene que ve con los problemas de salud. pero también es necesario el aumento del nivel de vida y la participación de toda la sociedad en un enfoque multi-sectorial. en la práctica subsisten muchas deformaciones y en muchos países se sigue observando una clara falta de correspondencia entre la estructura y funcionamiento de su salud pública y los problemas de salud que afectan con mayor frecuencia a su población. Al ti. Por eso no es extraño encontrar que a nivel del discurso se ponga énfasis en la importancia de la integración de las ciencias sociales y de la psicología al campo de la salud.ante esfuerzos ■ v controlar las ríes. debe constituir una tarea de primer orden asumir que u n o .* Lecturas indicadas: Resik (1986). Saforcada (1992). si actuamos •ro de muertes gún tipo de ahora son los te alude Terris a ciencia del 'rmedades del 5 saturadas y 0 físico. la tecnología y los recursos humanos necesarios que le permitan disponer de las herramientas propicias para aportar las contribuciones que hoy resulta necesario hacer en este ámbito. como lidemiológica" nquistas en la lmente en los ite advertimos aron potentes nortalidad. Terris (1992) . aunque en la realidad cotidiana los servicios siguen dominados por la medicina. educar al ■servicios para habilitación. no se trata ya solamente de que la salud pública tenga la capacidad de desarrollar medidas para generar comportamientos saludables. En la actualidad se enfatiza que la "salud pública debe priorizar estos dos últimos aspectos. y tes' involucra endientes del sis. así niembro de la ) de la salud" •en al hecho de i salud pública control de las estamos. Durante mucho tiempo la salud pública y los servicios que en ella sustentados le han concedido una alta prioridad a la atención médica. que :an en primer productivos. concediéndose eventualmente un mínimo espacio a la actividad de las profesiones que le dan salida al saber social y psicológico. Entre •adiaciones. En este sentido. el res se asocian :cidentes. No obstante ello. Pérez Lovelle (1987). que predominó en Alemania en la primera mitad del siglo XIX. redujo extraordinariamente los peligros de las operaciones quirúrgicas graves. 115 -1 3 2 . a raíz de vina incorrecta (pero comprensible) orientación del juicio. Todos estos progresos y descubrimientos con cernían a lo corporal del hombre. las palabras de nuestro hablar cotidiano no son ótra cosa que unos ensalmos desvaídos. Buenos Aires. siquiera. ’ algui enfer unos a cau pueci mar?. con ayuda de esas intelecciones que acababa de obtener.con recursos que de manera -prim aria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre. aprendió a comprender en los términos de la física y de la química cada uno de los desempeños vitales (funciones). Podría creerse. por otro lado. Amorrortu Editores. identificó además gran número de los microorganismos que provocan enfermedades y. de d < pierr pade espa: etc. tratamiento desde el alma -y a sea de perturbaciones anímicas o corporales. Vol I. Tras un período bastante infecundo en que dependió de la llamada "filosofía de la naturaleza"1. los : pere corp un c vez pro\ pod: de e hom relac ios i anín orier direc enfe: desa ha h su r^ pato varie:. a quienes despreciaban. más bien. Según esto.] tCf. "Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)" En: O. hizo sus máximos progresos como ciencia y como arte: ahondó en el edificio del organismo mostrando que se compone de unidades microscópicas (las células). asociada sobre todo al nombre de Schelling. enfer pued simé' pato! 1 [La escuela de pensamiento de tipo panteista. la medicina. Pero será preciso emprender un largo rodeo para hacer comprensible el modo en que la ciencia consigue devolver a la palabra una parte. Un recurso de esa índole es sobre todo la palabra. Cf. págs. 32 . quiz. Bemfeld. el instrumento esencial del tratamiento anímico. y las palabras son. Pensará que se lo está alentando a creer en ensalmos. y así. 1944. y a distinguir aquellas alteraciones visibles y aprehensibles en las partes del cuerpo que son consecuencia de los diversos procesas patológicos. descubrió los signos que delatan la presencia de procesos mórbidos profundos en el organismo vivo. bajo el feliz influjo de las ciencias naturales. "Psique" es una palabra griega que en alemán se traduce " Seele" {"alm a"}. "Tratamiento psíquico" quiere decir. de su prístino poder ensalmador. en efecto. Y no andará tan equivocado. que por tal se entiende tratamiento de los fenómenos patológicos de la vida anímica. Esto se explica con facilidad si se repara en la evolución de la medicina durante los últimos cincuenta años.F ! Sigmund Freud (1890). los médicos restringieron su interés a lo corporal y dejaron que los filósofos.C. También los médicos de formación científica aprendieron sólo recientemente a apreciar el valor del tratamiento anímico. 1999. se ocuparan de lo anímico. Pero no es este el significado de la expresión. entonces. El lego hallará difícil concebir que unas perturbaciones patológicas del cuerpo y del alma puedan eliminarse mediante "m eras" palabras del médico. "tratamiento psíquico" es lo mismo que "tratamiento del alma". que 2 [Cf. pero en ningún caso dejó de presentar a lo anímico como comandado por lo corporal y dependiente de él. o sólo algunos de ellos. La relación entre lo corporal y anímico (en el animal tanto como en el hombre) es de acción recíproca. no pueden defecar sin purgantes. AE. la perturbación -u n dolor o una debilidad del tipo de una parálisispuede mudar repentinamente de costado: saltar del lado derecho al izquierdo simétrico del cuerpo. sí. que las operaciones mentales suponen un cerebro bien nutrido y de normal desarrollo. Pero sin ninguna duda. en pequeña escala. se han vuelto insomnes. 4. la acción de lo anímico sobre el cuerpo.2 )" . En algunos de estos enfermos. 115 -1 3 2 . En efecto. . al día siguiente puede tener su cabeza despejada. ni en vida ni tras su muerte pueden hallarse los signos visibles y palpables del proceso patológico. en > hallará difícil 1 alma puedan }ue se lo está as palabras de ■esvaídos. dejarían. de suerte que resultaban toda vez que ese órgano enferma. Pero al modo en que de su prístino jndieron sólo se explica con te los últimos ependió de la influjo de las y como arte: e de unidades 3S de la física y y a distinguir uerpo que son . existe un gran número de enfermos. un profundo cambio en sus condiciones de vida puede librarlos súbitamente de sus achaques. puede observarse que los signos patológicos están muy nítidamente bajo el influjo de irritaciones. padecen de trastornos digestivos en la forma de sensaciones penosas. Pero. que si se introducían sustancias tóxicas era posible provocar ciertos estados de enfermedad. les duelen los ojos cuando leen. pero no soportar en lo sucesivo casi ningún alimento. nexos cuya existencia es innegable. El cambio se originó directamente en la práctica médica. hay un grupo llamativo por la riqueza y variedad de su cuadro clínico: no pueden realizar una labor intelectual a causa de dolores de cabeza o fallas de la atención.. emociones. de pisar el seguro terreno. pero en el pasado el otro costado de esta relación. alabras son. 48 y sigs. en todos los casos se trata de la misma enfermedad.no podía hacer nada a causa de sus dolores de cabeza pero tenía una digestión bastante buena.] 33 1 . en todos. Los signos de esta stielen ser variables. los sueños podían variar según fueran los estímulos que se aportaran al durmiente a guisa de experimento2. En los últimos quince años se fue modificando poco a poco esa orientación unilateral de la medicina hacia lo corporal. Entre estos enfermos. a pesar de los progresos que ha hecho la medicina científica en sus métodos de indagación. descubrió los )fundos en el rganismos que ae acababa de íes quirúrgicas lo corporal del orientación del ajaron que los Es verdad que la medicina moderna tuvo ocasión suficiente de estudiar los nexos entre lo corporal y lo anímico.raduce "Seele" tratamiento del imiento de los gnificado de la mentó desde el . las piernas se les cansan cuando caminan. pero de regreso a casa quizá se vean forzados a no probar más que leche cuajada. Además. se relevan y sustituyen unos a otros: el mismo enfermo que hasta cierto momento. “ cursos que de bre. de la ciencia. La interpretación de los sueños (1900a). pero en los cuales. vómitos o espasmos gástricos. o que. leves y graves. págs. halló poco favor a los ojos de los médicos. Parecieron temer que si concedían cierta autonomía a la vida anímica. Pueden sufrir simultánea o sucesivamente todos estos achaques. sienten dolores sordos o se adormecen. etc. Destacó. ! ¡ | de Schelling. cuyas perturbaciones y quejas plantean un gran desafío al arte de los médicos. estando de viaje pueden sentirse a maravilla y gustar sin daño de toda clase de manjares. El más cotidiano y corriente ejemplo de influencia anímica sobre el cuerpo. Por lo demás. Por tanto. 'os signos patológicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. el aflujo sanguíneo a su piel. y a menudo se confía más en ellos que en las simultáneas rnai act‘ otra carr ^el c^ei a¡íe mie Per afee r Pe culi hac par ja j flor qU€ un pr0 Un exc tan reg cab ent cor de fue ejei aui vid vio ma a c< _ i i 3 Véase el volumen II. parte X. histeria). Al contrario. insania). No obstante el estudio del cerebro y de los nervios enfermos de esta clase no ha permitido descubrir hasta ahora ninguna alteración visible. podemos despreocupamos de él por el momento. Tanto que pueden des parecer. ideas obsesivas. aní cié cor 34 .. En cuanto al otro problema.] pa. Los médicos se vieron así frente a la tarea de investigar la naturaleza y el origen de las manifestaciones patológicas en el caso de estas personas nerviosas o neuróticas llegándose a este descubrimiento: al menos en algunos de estos . Sólo tras estudiar lo patológico se aprende a comprender lo normal. enfermos. Pero a los demás les sirven como unos signos confiables a partir de los cuales pueden inferirse los procesos anímicos. etc. Estas alteraciones corporales concomitantes casi nunca resultan útiles a quien las experimenta. Pero la ciencia médica había hallado aquí el anudamiento para atender en su plena dimensión al aspecto descuidado hasta entonces: la relación recíproca entre cuerpo y alma. de la vista. la causa inmediata de la perturbación ha de buscarse en lo anímico. el modo de empleo de su aparato fonador. pudiéramos comprobar alteraciones capaces de provocar la enfermedad. es la llamada "expresión de las emociones". Die Gerundheit. La investigación médica ha llegado por fin a la conclusión de que esas personas no pueden considerarse ni tratarse como enfermos del estómago. que a su vez ejerce después una. la indagación en profundidad del cerebro (tras la muerte del enfermo) ha sido infructuosa también en el caso de muchas afecciones nerviosas de carácter más persistente y en aquellas que presentan sólo signos patológicos anímicos (las llamadas ideas delirantes. sino que hay en ellas una afección del sistema nervioso en su conjunto. si pretende ocultar a otros sus procesos anímicos. etc. y en las posturas de sus miembros. la actitud de sus ojos. Acerca de la influencia de lo anímico. sobre todo de las manos. el de saber cuáles son las causas más remotas de esa perturbación que afecta a lo anímico. que cualquiera puede observar. y se los define como enfermedades meramente '"funcionales" del sistema nervioso3. influencia perturbadora sobre lo corporal. capítulo 4 [de la obra en que se publicó por primera vez este trabajo. dando sitio a un estado de plena salud y sin dejar secuelas aunque hayan durado mucho tiempo. desde siempre se supieron muchas cosas que sólo ahora se han puesto bajo la luz correcta. . muchas veces estorban sus propósitos. Tales estados han recibido el nombre de nerviosidad (neurastenia. Casi todos los estados anímicos que puede tener un hombre se exteriorizan en la tensión y relajación de sus músculos faciales.f preocupaciones. y aun muchos rasgos de su cuadro patológico nos disuaden de esperar que alguna vez. con me dios de examen más finos. de la ira. que a su vez ral. el modo smbros.a un estado de npo. la coparticipación del cuerpo es tan llamativa y tan grande que muchos investigadores del alma dieron en pensar que la naturaleza de los afectos consistiría sólo en estas exteriorizaciones corporales suyas. se hallan otras consecuencias corporales de ellas en las alteraciones de su pulso. un buen ejemplo de ello es el que han indicado ciertos observadores médicos: la propensión a contraer tifus y disentería es mucho mayor en los integrantes de un ejército derrotado-que en los triunfadores. bajo la influencia. todos los estados anímicos. anímicos que jación de sus piel. pasan a ser con harta frecuencia causas patógenas tanto de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones anatómicas registrables. A la inversa. Ahora bien. Por último. arrobamiento sexual. bajo la influencia de excitaciones jubilosas. del miedo. Estados patológicos ya desarrollados pueden ser influidos muy considerablemente por afectos violentos. cuanto de enfermedades de otros órganos. en los estados de excitación de los músculos voluntarios. o que un terror violento. pero. como la cuita. muchas cosas no y corriente tede observar. y de ninguno están ausentes las exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos físicos. en estos últimos casos cabe suponer que la persona afectada tenía desde antes la propensión hasta entonces ineficaz. de la "dicha". los afectos. etc. vemos que todo el cuerpo florece y la persona recupera muchos de los rasgos de la-juventud. hacen que los cabellos encanezcan. Si mientras un hombre realiza ciertas actividades anímicas es posible someterlo a un examen más atento. en rigor. Aún la tranquila actividad primera vez este 4 [Véase el ejemplo mencionado en el historial clínico de "Dora" (1905e). de las cuitas. Estados afectivos persistentes de naturaleza penosa o. a contraer esa enfermedad. rebajan la nutrición del cuerpo en su conjunto. sobre es casi nunca ocultar a otros • o a los demás en inferirse los . como suele decirse "depresiva". cosa notable: este último efecto es observado a veces también a consecuencia de un gran júbilo inesperado. son otras consecuencias corporales de los afectos que ya no se incluyen entre sus exteriorizaciones. Ello ocurre casi siempre en el sentido de un empeoramiento.unos de estos >alterado de su írturbación ha •cuáles son las .s simultáneas manifestaciones verbales. y aun :ar que alguna ar alteraciones el nombre de enfermedades indagación en io infructuosa is persistente y llamadas ideas naturaleza y el onas nerviosas . deliberadas4. 67. Es evidente que los grandes afectos tienen mucho que ver con la capacidad a las infecciones. podemos había hallado to descuidado er lo normal. En ciertos estados anímicos denominados "afectos". por ejemplo. no hay ninguna duda de que la duración de la vida puede ser abreviada notablemente por afectos depresivos. aun los que solemos considerar "procesos de pensamiento". ón de que esas ístómago. la preocupación y el duelo. en los cambios de la distribución de la sangre en el interior de su cuerpo.dél alma. 7. pero perfectamente demostradas. en las secreciones. que desaparezcan los tejidos adiposos y las paredes de los vasos sanguíneos se alteren patológicamente.] i 35 . Menos conocidas. Los afectos en sentido estricto se singularizan por vina relación muy particular con los procesos corporales. una "mortificación" o un bochorno muy vivos pueden ponerle fin de manera repentina. Es cosa sabida cuán extraordinarias' alteraciones se producen en la circulación. son en cierta medida "afectivos". . AE. pero tampoco poco faltan ejemplos de lo contrarío: un fuerte susto o una cuita repentina provocan un cambio dé tono en el organismo ejerciendo una influencia curativa sobre un estado patológico bien arraigado o aun suprimiéndolo. y casi con exclusividad los depresivos. de la tervioso en su fermos de esta visible. pág. el guerrero adulto no siente dolor por su herida en la fiebre del combate. pero es muy posible que el designio de sanar o la voluntad de morir no dejen de influir sobre el desenlace. ellos desaparecen desviándola. que de buena gana resumen tales influencias anímicas bajo el nombre de "imaginación". en lo demás. por ejemplo. sería ¿ importante saber con certeza si su eficacia para enfermar es tan grande com o la i que se le atribuye: si es verdad. cuando se formula un juicio sobre dolores que. y es probable que el mártir. Pero es una evidente injusticia. a diferencia de los provocados por una herida. Esta experiencia puede emplearse para calmar a los niños. En general. en el ardor de su sentimiento religioso. El estado contrario. una enfermedad o una inflamación. permanentes excitaciones sobre los músculos planos y estriados. in ci ac cu cc "i ci "c m / Así como es posible producir o acrecentar dolores concentrando la atención. aun la imaginación. suelen tener poco respecto a los dolores debidos a la "imaginación". según sea el contenido de estas. se explica por sus imperceptibles e involuntarios movimientos musculares.r ! de pensar en "representaciones" provoca. y así se explican muchos fenómenos llamativos. Un gran médico inglés ha informado que es capaz de producir variadas sensaciones y dolores en cualquier lugar del cuerpo a que dirija su atención. en la consagración de todos sus pensamientos a la recompensa celestial que ya le sonríe. es preciso tomar en cuenta su evidentísima dependencia de condiciones anímicas. Por ejemplo. La influencia de la voluntad sobre los procesos patológicos del cuerpo no es tan fácil de documentar con ejemplos. incluso en casos graves y delicados. De lo contrario serían inexplicables los curiosos efectos que observamos a raíz de la aplicación de medicamentos y terapias. y lo mismo parece válido para la mayoría de los hombres. por medio de la cual una serie de las más eficaces fuerzas anímicas pueden ponerse en movimiento hacia la contracción o la curación de afecciones corporales. Loó legos. cualquiera que sea su causa. se incluye entre los fenómenos corporales. Todo el fenómeno merece más bien el nombre de "revelación del pensamiento" (Gedankenverraten}. y hasta los supuestamente "sobrenaturales". La expectativa angustiada no es sin duda indiferente para el resultado. Reclama nuestro m ayor interés el estado anímico de la expectativa . Los procesos de la voluntad y de la atención son igualmente capaces de influir profundamente sobre los procesos corporales y de desempeñar un importante papel como pro motores o inhibidores de enfermedades físicas. P: ac U I m cc sc e> es si. los dolores no dejan de ser menos reales ni menos fuertes. un apropiado refuerzo puede hacerlas evidentes. el influjo de la expectativa confiada se vuelve patente en grado sumo en las ^ ^ ^ m m ^ S£ m m gr de de ta ci. permanezca por completo insensible ante el dolor que le causan las torturas. or p m 36 . la llamada adivinación del pensamiento (Gedankenerraten) del "m édium " cuando se practica un experimento como el de hacerse guiar por el para descubrir un objeto escondido. la expectativa esperanzada y confiada es una fuerza eficaz de la [ que en rigor no podemos dejar de prescindir en todos nuestros ensayos de tratamiento y curación. que en el curso de una epidemia los más amenazados son los que tienen miedo de contraer la enfermedad. Ahora bien. la fama y el prestigio de ese lugar sustituyen a la influencia de la multitud. la llamada um" cuando se ra descubrir un í involuntarios n el nombre de '. incluso expectativa. Un aducir variadas . en lugares donde se venera a una imagen milagrosa o donde una persona sagrada o divina se apareció a los mortales prometiéndoles alivio a cambio de su adoración. Toda vez que tantas fuerzas poderosas se conjugan. No parece fácil que la fe religiosa por sí sola pueda desalojar (verdrängen) fácilmente la enfermedad por vía de la expectativa. no podernos asombrarnos si en ocasiones se alcanza realmente la meta. El •za eficaz de la os ensayos de uñosos efectos as. o sumo en las llamadas "curas milagrosas" que todavía hoy se consuman ante nuestros ojos sin cooperación del arte médico. y lo eral. Estas ocurren realmente. vale decir. por ueden ponerse corporales. un apropiado :hos fenómenos mplo. cada uno de estos querría contarse entre los distinguidos y escogidos. no es suficiente para desvirtuar el hecho mismo de las curas milagrosas.tenido de estas. el esfuerzo corporal que se impone al enfermo.rande como la una epidemia enfermedad. El tiempo en que se busca la gracia divina tiene que estar signado por características particulares. el poder de la fe religiosa es reforzado en este caso por diversas fuerzas pulsionales genuinamente humanas.ente capaces de desempeñar un ades físicas. cuando se :luye entre los na dependencia resumen tales len tener poco erencia de los >n. en especial. pero harto incorrecto. sino también a estados patológicos de raíz "orgánica" que antes se habían mostrado refractarios a todos los empeños médicos. En toda época hay curas y médicos de moda.simplemente a la fe estas curas milagrosas y explicar sus testimonios por la conjunción de un fraude piadoso con una observación imprecisa. Ahora bien. o donde se conservan como tesoro las reliquias de un santo. • Pero no hay necesidad alguna de aducir otros poderes que los anímicos para explicar las curas milagrosas. La fe piadosa del individuo se ve acrecentada por el entusiasmo de la multitud en medio de la cual suele aproximarle al lugar sagrado. la vanidad que dormita eh todo individuo viene en auxilio de la fe piadosa.u atención. Esa influencia se hace valer aun por otros caminos. >s. En ellos. Pero es una ión. en verdad. celestial que ya e le causan las icos del cuerpo que el designio ^enlace. en particular entre la sociedad selecta. los dolores encentrando la emplearse para ida en la fiebre uento religioso. es de nuevo el poder de ésta el que produce su efecto. Puesto que es notorio que la gracia divina sólo es concedida a unos pocos entre quienes la solicitan. Y cuando es un hombre solo el que busca. Esas curas de 37 1 . y el afán de sobresalir y de igualarse a los mas encumbrados constituyen potentísimas fuerzas anímicas. Por tanto. sería . todas las mociones anímicas del individuo pueden elevarse hasta lo desmesurado.a la luz efectos que pudiéramos considerar inconcebibles para nuestro discernimiento. Por más que ese intento de explicación acierte muchas veces. están destinados a hacerlo merecedor de esa gracia. cuyo fundamento es la "imaginación" y sobre los cuales pueden influir entonces particularmente las circunstancias del peregrinaje. Ni siquiera en tales condiciones salen. Las curas milagrosas en sentido propio se producen en creyentes bajo la influencia de escenificaciones aptas para acrecentar los sentimientos religiosos. pues en las curas milagrosas casi siempre intervienen otras escenificaciones. lo hicieron en todas las épocas y no conciernen sólo a achaques de origen anímico. En virtud de ese efecto de masas. el prestigio y el efecto de masas sustituyen enteramente a la fe religiosa.la curación en un lugar sagrado. negar . Ni siquiera los incrédulos en materia religiosa necesitan renunciar a las curas milagrosas. los trabajos y sacrificios del peregrinaje. Todo ocurre naturalmente. Sería cómodo. La esultado. al sonsacar sueños oraculares haciendo dormir al enfermo dentro del recinto del templo. De ellos podemos decir. además. con. La personalidad misma del médico se rodeaba de un halo de prestigio que provenía directamente del poder divino. la facultad de ganarse la confianza de los enfermos. elevados hasta las alturas del prestigio a favor de la moda y de la imitación. del poder que atribuya a la persona de su médico. Los pueblos de la antigüedad apenas disponían de otro tratamiento que el psíquico. La expectativa confiada no quiere producirse sino cuando el que cura no es médico y puede gloriarse de ignorarlo todo en cuanto al fundamento científico del arte de curar y cuando el recurso empleado no fue sometido a comprobación exacta. sino que viene recomendado tal vez por la predilección popular. y en manos del médico de moda. Pat ani' sup api: estt otre el r evie biei est? enfi p rò. como los hay divinos. conocido tal vez por haber curado a una destacada personalidad. esta clase de tratamiento médico es históricamente la más antigua. Pero si aquí tenemos razón para censurar la expectativa confiada a los enfermos. por -u n lado. han creado en todas las épocas. y en tiempos antiguos en medida mucho más vasta que hoy. nos apoyamos de continuo en el mismo poder. Hay entonces taumaturgos humanos. según corresponde a la naturaleza de los poderes que actúan para ellos. Hay médicos que poseen en mayor grado que otros. de su respeto al arte médico en general y. a menudo. La expectativa confiada con la cual contribuye al influjo inmediato de la medicina prescrita depende. la íntima rebeldía contra la compulsión del pensar científico. una asombrosa condición para la virtud terapéutica de personas y recursos curativos. de su fe en que está dando los pasos correctos en esa dirección. pues el arte de curar 38 estper ale. etc. de cuán grande sea su afán de sanar. pronto caen de su pedestal. de una intervención que emprenda. por el otro. vale decir. el mismo recurso rinde mucho más de cuanto pueden obtener otros médicos. y quizá. Los notorios recursos a las fórmulas de ensalmo. pa l Pre alti eni. es la aportada por la actitud anímica del enfermo. El efecto probable de un remedio cualquiera prescrito por el médico. estos se sienten aliviados por el solo hecho de ver entrar al médico en su habitación. se compone de dos partes. jamás dejaban de reforzar el efecto de pócimas y medidas terapéuticas mediante un enérgico tratamiento anímico. también. La comprensible insatisfacción con el auxilio que brinda el arte médico. que espeja ante los hombres el carácter despiadado de la naturaleza. con alguna certeza al menos. sólo que estos hombres. ora más grande. sólo por vía anímica pueden haber influido terapéuticamente.. y aun de la simpatía puramente humana que el médico haya despertado en él. que dañan más a menudo que benefician a quienes buscan curarse. que ahora vuelven a disputar a los médicos el ejercicio de su oficio. tratr: otre por pos graj no ] en t per: que del i fuei de ( los des neo sue oste exc< reci enfi mé i . y de nuevo en la nuestra. ora más pequeña. a los baños purificadores. De ahí la sobreabundancia de artes de curandería y de curanderos. no podemos ser tan desagradecidos como para olvidar que nosotros mismos. Una de ellas. Si por tratamiento anímico entendemos el empeño por provocar en el enfermo los estados y condiciones anímicos más favorables para su curación. en nuestros empeños médicos. Los médicos practicaron tratamiento anímico desde siempre. pero nunca desdeñable del todo. a menudo insuficiente.! moda producen efectos terapéuticos que desbordan su jurisdicción.. Es que si se suprimiera la libre elección del médico. tanto más aquellos que. No tiene el poder ni puede arrogarse el derecho de emplearlos. por ejemplo. presente su personalidad de modo tal de granjearse la confianza y parte de la simpatía de su enfermo. y en r tratamiento os estados y e tratamiento J iedad apenas f • e reforzar el > tratamiento a los baños ermo dentro ber influido e un halo de rte de curar estuvo en sus comienzos en manos de los sacerdotes. tendrá que mostrarse muy parsimonioso en reLurrir a esas armas de doble filo. que oficio. quien hoy ya no puede maravillar como sacerdote o poseedor de una ciencia oculta. son atraídos por la persona de otros médicos. estos se litació n . lo que impide la regularidad del resultado terapéutico. los principales mediadores del influjo que un hombre pretende ejercer sobre los otros. Afectos. dirección. sin que pueda imputarse a la naturaleza de ésta tales variaciones en el resultado. la satisfacción de necesidades y el cumplimiento de deseos. tienen su raíz en estados anímicos. se pequeña. Ahora empezamos a comprender el "ensalmo" de la palabra.cción. expectativa confiada: todos estos poderes que en ocasiones suprimen la enfermedad no lo consiguen en otros casos. distracción de la atención. aplicación de la voluntad. Ttediato de la afán de sanar. De tal i 39 . De ellos a menudo que a para censurar desagradecidos s médicos.cn) anímica que pudiera producir. a su vez. Todas las influencias anímicas que han demostrado ser eficaces para suprimir enfermedades llevan adherido algo de imprevisible. Esto vale para la suscitación de afectos intensos -que es uno de los más importantes medios con que lo anímico influye sobre lo corporal-. en tanto que otros. pero a del enfermo. El destino suele curar enfermedades mediante grandes júbilos. Las palabras son. todos los vínculos con el enfermo que envuelvan sentimientos de ternura quedan excluidos para el medico a causa de la significación vital de esas situaciones anímicas. no puede rivalizar con el destino. Así surgieron muy numerosos modos de tratamiento. la persona del médico era una de las circunstancias principales que permitían alcanzar en el enfermo el estado anímico más favorable para su curación. algunos evidentes. nos de un remedio emprenda. a ra la compulsión iespiadado de la la nuestra. y en manos . no hace sino operar una adecuada distribución. se anidaría una importante condición del influjo sobre los enfermos. que fuera de su arte suele ser un hombre sin poder alguno. De este empeño nace el moderno tratamiento anímico. Así. La autonomía de personalidades tan diversas en lo anímico es. pero. y de conseguir el estado anímico favorable buscándolo concientemente con los medios apropiados. vale r que atribuya umana que el 'or grado que ludo. empre. otros comprensibles sólo tras la adopción de complejas premisas. por su grado de* cultura y sus simpatías. una >nas y recursos ando el que cura 1 al fundamento ' fue sometido a ' la predilección curanderos. Evidente es. Por otra parte. exceptuando el caso de los niños. a una destacada i i pueden obtener : hay divinos. las palabras son buenos medios para provocar alteraciones anímicas en aquel a quien van dirigidas y por eso ya no suena enigmático aseverar que el ensalmo de la palabra puede eliminar fenómenos patológicos. Toda una serie de medios anímicos muy eficaces necesariamente quedan fuera del alcance del médico. y el médico. se les ocurrió la idea de no dejar ya librado al enfermo el monto de solicitación (Entgegenkomm. entonces como hoy. Ahora bien: desde que los médicos han reconocido con claridad la importancia del estado anímico para la curación. sólo ivor de la moda y le a la naturaleza ' el arte médico. que el médico. evidentemente. sin duda. Quizás esté más en su poder provocar miedo y terror con fines terapéuticos. Y el hecho de que no pueda conseguir ese resultado sino con un restringido número de enfermos. su ingreso en el estado hipnótico. y los enfermos mentales se muestran enteramente refractarios. mientras que el grado más alto.".suerte. Pero estas raras oportunidades apenas dan derecho a instaurar el tratamiento anímico como un procedimiento terapéutico particular. El médico puede. y entonces se le dice: "Usted se siente fatigado. por un camino singular e imprevisible se ha ofrecido al médico la posibilidad de ejercer una influencia profunda. es llamado "sonambulismo" por su semejanza con la acción 40 . El estado hipnótico tiene muy diversas gradaciones. habrá adoptado el tratamiento correcto. con calma seguridad. No obstante. A primera vista. Desde hacía tiempo se sabía. se repara en que lo común a estos procedimientos es el encadenamiento de la atención. se le ordena mirarlo fijamente. Pues bien. que presenta rasgos asombrosos. tal vez. Se puede hipnotizar manteniendo delante de los ojos. Cuando se obstina en que el enfermo que se cree paralizado ejecute los movimientos que supuestamente no puede hacer. poner a los seres humanos en un estado anímico asaz curioso. Pero puede obtenerse lo mismo anunciando a la persona que se quiere hipnotizar. se trata de fatigarla mediante débiles y monocordes estímulos sensoriales. si bien transitoria. Pero no se dispone de un indicador por el cual se colegiría de antemano cuáles personas son hipnotizables y cuáles no. p sea "apalabrándole" la hipnosis. que tiene gran semejanza con el sueño y por eso se ha llamado "hipnosis". en los mencionados en primer término. sobre la vida anímica de sus enfermos. un objeto brillante. ya no puede tenerlos abiertos. se hace tomar asiento a la persona. frente a su rostro y miembros a corta distancia de él. Por ejemplo. y en diversos estados patológicos no le faltan buenas ocasiones para ello. o cuando se rehúsa a examinar al angustiado que reclama su asistencia por una enfermedad sin duda inexistente. en los grados más leves. En modo alguno es condición de la hipnosis la existencia de un estado patológico. o aplicando a la oreja del sujeto durante ese mismo lapso un reloj de bolsillo. hacer el ensayo de guiar la actividad voluntaria y la atención del enfermo. al parecer. aunque sólo en los últimos decenios quedó establecido fuera de dudaé. También pueden conjugarse los dos procedimientos. algunas personas normales se dejan hipnotizar con particular facilidad. Pero todavía no se ha esclarecido satisfactoriamente cómo es que el mero "apalabrar" provoca el mismo estado que los otros procedimientos. el hipnotizado sólo siente-algo así como un ligero aturdimiento. el arsenal de medios de que dispone para modificar el estado anímico de sus enfermos parece de antemano tan restringido que el tratamiento anímico cultivado con deliberación no prometería ventaja alguna respecto de la modalidad anterior. Hipnotizadores ejercitados indican que de esa manera puede producirse una alteración claramente hipnótica en un 80 por ciento de los sujetos. mediante ciertas influencias benignas. que es posible. los procedimientos usados para producir la hipnosis ño tienen mucho en común. ya no puede moverlos. mientras que es muy difícil conseguirlo en una parte de los neuróticos. y aprovecharla con fines terapéuticos. inmóvil por algunos minutos. etc. Usted se duerme. Sus ojos se le cierran. o pasando repetidas veces la mano abierta. se mantiene ante sus ojos un dedo. Siente pesados sus miembros. Aquí la palabra ha vuelto a ser realmente ensalmo. de caminar dormido. Muchos fenómenos de la hipnosis. más significativo y el más importante para nosotros reside en la conducta del hipnotizado hacia su hipnotizador. Lo mismo en el campoide las percepciones sensoriales. . % | | 4» J* m 3 Se hacen diversas puntualizaciones sobre esto en La interpretación de los sueños (1900a). en la manifestación práctica de esa obediencia y de esa credulidad se pone de relieve. este cae como inmóvil. Y bien. la comprende y le responde. por la otra. se o. por ejemplo las alteraciones en la actividad muscular. permanece despierto respecto de la persona que lo puso en estado hipnótico. y esta convicción influye . pero no hay razón alguna para dudar pues se comporta como si las tu viera' en realidad. tienen sólo interés científico. AE. y ¿cerdos quedó as influencias : curioso. escucha lo que le pide la representación que se le instiló. 236. huele. a la oreja del etidas veces la íl. Entonces se observa que él ha visto y oído como vemos y oímos en el sueño: ha alucinado. y el hipnotizado ve. Si el hipnotizador dice: "Su brazo se mueve solo usted no puede detenerlo". Viene a sumarse ¿1 hecho de que el primero obedece por entero al segundo. con abrándole" la or ejemplo.io anímico de iento anímico 'specto de la lad voluntaria faltan buenas :ee paralizado 0 cuando se a enfermedad ro estas raras nico como un no singular e una influencia enfermos. usted huele una rosa. Si el hipnotizador dice: "Usted no puede mover su brazo". ese brazo se mueve. y vemos al hipnotizado esforzarse en vano por tenerlo quieto. Pero la hipnosis no es en absoluto un dormir como nuestro dormir nocturno o como el producido por medios artificiales. Mientras que aquel se comporta hacia el mundo exterior en un todo como lo haría un durmiente. Ello implica por una parte obediencia. se vuelve obediente y crédulo incluso de manera casi irrestricta en una hipnosis profunda. escucha la música más bella". pero. acrecentamiento de la influencia corporal de una idea. es evidente que el hipnotizado aplica toda su fuerza y no puede moverlo. que la influencia de la vida anímica sobre lo corporal se eleva extraordinariamente en el hipnotizado. Pero no es sólo que>el mundo del hipnotizado se restrinja al hipnotizador. Evidentemente. Este fenómeno.unas personas s que es muy os mentales se muy diversas algo así como resenta rasgos con la acción observada como un fenómeno natural. . pág. 4. sólo a ella la oye y la ve. A osis no tienen de los ojos. Pero puede ipnotizar. ¿Cómo se sabe que el hipnotizado tiene percepciones? Podría creerse que sólo las finge. tanta su credulidad hacia el hipnotizador que está convencido de que el no menos que ver una serpiente si aquel se la anunció. se le ordena . tiene su correspondiente en la manera en que muchos seres humanos suelen dormir. En ella se presentan alteraciones y demuestran conservarse operaciones anímicas que faltan en el dormir normal. exterioriza todos los afectos correspondientes y en ciertas circunstancias aun puede tras la hipnosis informar acerca de sus percepciones y vivencias imagina das. La representación que el hipnotizador haf'idado al hipnotizado mediante la palabra ha provocado justamente aquella relación anímico-corporal que corresponde a su contenido. por ejemplo la madre que amamanta a su hijo5. extrañando de él todos sus sentidos. que "hipnosis". Sus ojos se le ■mbros. ya no iue lo común a 1mencionados r monocordes ifactoriamente que los otros manera puede ciento de los a de antemano :S condición de . llamado "rapport". Tan notable es que está destinado a permitirnos comprender el nexo entre hipnotizado e hipnotizador. vale decir. es. como carácter del estado hipnótico. El hipnotizador dice: "Usted ve una serpiente. cf. Pero el rasgo. por ejemplo. pero válido en todas sus partes. que ejerce los ya descritos efectos ensalmadores. en principio. en la vida real. tiene un único correspondiente. Al igual que el movimiento y la sensación. en general. pero informan que estuvieron bajo una compulsión anímica a la cual no valía resistirse. nada se recuerda después de lo que se vivenció durante la hipnosis bajo el influjo del hipnotizador. en el capítulo VIII de Psicología de las masas y análisis del yo (1921c). sólo existe el propósito de producir un efecto parecido7. la sugestión que se le impartió. sin poder dar razón alguna de ella. Puede aprovecharse la obediencia hipnótica para hacer una serie de experimentos en extremo asombrosos. o inventará un pretexto a medias satisfactorio. en el niño hacia sus amados padres . y el hipnotizado cumple ese plazo y en medio de su estado de vigilia ejecuta la acción sugerida. al que no pudo resistir. mientras que por su propia impulsión él no suele emprender nada. infra. todas las otras actividades anímicas del hipnotizado obedecen a esta sugestión. Este fragmento de vida anímica permanece por así decir. a los rasgos característicos del amor6.] . Así como se puede forzar al hipnotizado a ver lo que no está ahí. Otros hipnotizados tienen un recuerdo de tipo onírico. y una actitud semejante en la vida a anímica de un individuo hacia otra persona con un sometimiento parecido. pág. pero no recordará la razón verdadera. 3. Si se le pregunta por qué hizo eso. n. él la trata como si fuera "transparente". fuera de la hipnosis. determinada persona (la llamada "alucinación negativa"). y aun hay otros que lo recuerdan todo. "Hipnosis" (1891d). verbigracia.] 7 [ Cf. 140.con tanta fuerza sobre lo corporal que realmente ve la serpiente tal como. cualesquiera que sean las estimulaciones a que recurra. y se suele aplicar ese nombre aún donde. Se llama "sugestión" al dicho del hipnotizador. Queda algo por informar todavía acerca del estado hipnótico. Puede impartirse al hipnotizado la sugestión de ejecutar una acción determinada sólo después de trascurrido cierto lapso tras despertar de la hipnosis (la sugestión post-hipnótica). 6 [Freud retomó este tema muchos años más tarde. La conjunción de estima exclusiva y obediencia crédula pertenece. En las hipnosis más profundas. invocará un oscuro esfuerzo de hacerlo. en muchas relaciones amorosas con entrega plena. también puede prohibírsele que vea algo que está ahí y quiere imponerse a sus sentidos. que procuran hondas visiones sobre la fábrica del alma y crean en el observador un inconmovible convencimiento acerca del no sospechado poder de lo anímico sobre lo corporal. Y entonces esa persona halla imposible hacerse notar por el hipnotizado. apartado del resto. por lo demás en ocasiones también puede suceder en personas no hipnotizadas. Al despertar de la hipnosis se produce fácilmente por me dio de la palabra autoritativa del hipnotizador: "Despierte usted". Observación al pasar: una credulidad como la que el hipnotizado presta a su hipnotizador sólo la hallamos. habría que repetir el . el tratamiento hipnótico significa realmente una gran ampliación del poder de acción del médico y. Pero debiera utilizarse la hipnosis de otra manera que la hoy habitual. que tras despertar no registrará los oral. Sólo hay que poner de relieve algo: toda vez que las circunstancias hacen necesaria una aplicación permanente de la hipnosis. como únicamente descritos efectos se observaba a raíz de los más potentes afectos. sola aplicación no bastó. Por lo común. el hipnotizado. y a posibilidad de hacer que incipio. ata como si fuera de ejecutar una is despertar de la le ese plazo y en poder dar razón oscuro esfuerzo ■texto a medias estión que se le > r me dio de la as hipnosis más ante la hipnosis i permanece por acuerdo de tipo que estuvieron . lo despierta después. las hipnotizaciones aisladas son totalmente inocuas. ella ofrecería un simple paradigma del :r una serie de modo de curación por tratamiento anímico. Así como se signos de su dolencia. pues reúne todo el interés obediencia crédula anímico del hipnotizado en la persona del médico. Ambas cosas son desventajas para el médico de cabecera debería estar familiarizado con el método hipnótico y aplicarlo desde el comienzo cuando 43 i ilogía de las masas y . lipnotizadas. deroga en el enfermo esa discrecionalidad de su vida anímica en que hemos discernido el caprichoso obstáculo para exteriorización de influjos anímicos sobre el cuerpo. Puede aconsejarse a todo en enfermo confiar en él si es ejercido por un médico experto y digno de confianza. si. por lo f del alma ha aportado la familiaridad con los hechos hipnóticos.Es difícil exagerar el beneficio científico que a médicos e investigadores nte tal como. tiene un único a los enfermos? La hipnosis presta al médico una autoridad mayor quizá de la •relaciones amorosas que ningún sacerdote o taumaturgo poseyó jamás. de que no está enfermo. y le es lícito abrigar la expectativa también puede de que la su gestión habrá hecho lo suyo contra la enfermedad. y en el del hipnotizado al enfermo. instituye en ipnótico.según las diversas 3 convencimiento circunstancias. en el ¿Acaso no parece llamada la hipnosis a satisfacer todas las necesidades del da a anímica de un médico. Y tal vez. Ahora bien. Se llama sí y por sí un aumento del imperio del alma sobre lo corporal. sólo existe sólo después. Pero las experiencias hechas hasta hoy bastan para para aventar ese reparo. Y fuera necesario. modificada .procedimiento tantas veces como n negativa"). que no puede hipnotizar o no practica ese método. estado del enfermo en la vigilia. y aun las hipnosis repetidas no son1 nocivas en general. en el estado normal. le imparte la sugestión. vida anímica del hipnotizado. Entonces abandona a su médico. Ahora bien. por ejemplo. así. hipnotizado presta en el lugar del hipnotizador al médico. en la medida en que quiere presentarse como "médico del alma" frente io. ¡ para apreciar la importancia práctica de los nuevos conocimientos pongamos. Así. y el enfermo ya está acobardado y desanimado. si una í a sus sentidos. se recurre a esta clase de tratamiento sólo cuando todos los otros medios han sido infructuosos. Un solo reparo podría hacer abstenerse a médico y pacientes de emplear un procedimiento terapéutico tan promisorio: si se averiguara que la hipnosis contrarresta sus beneficios con un daño en otro terreno. e la hipnosis. salga a la luz lo que en la hipnosis se l movimiento y la introdujo en el enfermo (sugestión post-hipnótica) pone en manos del médico el lo obedecen a esta recurso de emplear el gran poder que ejerce en la hipnosis para modificar el emprender nada. se produce una habituación a ella una dependencia respecto del médico hipnotizador lo cual no puede contarse entre los propósitos de este procedimiento terapéutico. deja como secuela una perturbación o un debilitamiento permanentes en la. y acude a un médico extraño < lue las más de las veces no hace ni puede hacer otra cosa que hipnotizar. El médico pone al enfermo en el visiones sobre la estado hipnótico. un progreso del arte terapéutico. juzgare adecuados a ello el caso y la persona. Así la hipnosis, toda vez que resultare utilizable, estaría en un pie de igualdad junto a los otros procedimientos terapéuticos, y dejaría de constituir un último refugio o incluso la recaída desde lo científico en el curanderismo. Ahora bien, el procedimiento terapéutico hipnótico no sólo es utilizable en todos los estados neuróticos y en las perturbaciones generadas por la "imaginación", así como en el desarraigo de hábitos patológicos (alcoholismo, adicción a la morfina, desvíos sexuales), sino en muchas enfermedades (aún de naturaleza inflamatoria) en las que se tiene la perspectiva de eliminar, aunque la enfermedad básica continúe, los signos más molestos para los enfermos, como dolores, inhibición del movimiento, etc. La selección de los casos para el empleo del procedimiento hipnótico depende enteramente de la decisión del médico. Es tiempo de disipar, empero, la impresión de que el re curso terapéutico de la hipnosis habría inaugurado una época de cómoda taumaturgia para el médico. Han de tomarse en cuenta todavía múltiples circunstancias, aptas para re bajar de manera considerable nuestras expectativas respecto del procedimiento hipnótico y para reducir a su justificada medida las esperanzas que tal vez depositó en él el enfermo. Sobre todo, resulta insostenible la premisa básica de que mediante la hipnosis se podría eliminar de la conducta anímica de los enfermos su discrecionalidad perturbadora. Ellos la conservan, y lo prueban en la actitud que tan hacia el intento de hipnotizarlos. Si antes se consignó que un 80 por ciento de los seres humanos son hipnotizables, este elevado porcentaje sólo se obtuvo porque se contaron entre los casos positivos todos aquellos que mostraban algún rastro de influencia. Las hipnosis realmente profundas, con obediencia plena, como la del paradigma que tomamos en nuestra descripción, son en verdad raras o al menos no tan frecuentes como sería deseable en aras de la terapia.- La impresión que causa este hecho puede debilitarse de nuevo si se destaca la profundidad de la hipnosis y la obediencia a las sugestiones no marchan al mismo paso, de suerte que a menudo en un ligero estado de aturdimiento hipnótico se observa un buen efecto de la sugestión. Pero aun si se considera la obediencia hipnótica por sí misma como el rasgo más esencial de ese estado, es preciso admitir que los individuos muestran su idiosincrasia en el hecho de que se dejan influir por vía de obediencia sólo hasta cierto grado, pasado el cual se detienen. Las diferentes personas muestran, entonces, grados muy diversos de aptitud para el tratamiento hipnótico. Si se llegara a descubrir un recurso por el cual todos estos grados particulares del estado hipnótico pudieran acrecentarse hasta la hipnosis completa, se habría vuelto a suprimir la idiosincrasia de los enfermos y se habría realizado el ideal del tratamiento anímico. Pero hasta hoy no se ha hecho ese progreso; todavía sigue dependiendo más del enfermo que del médico el grado de obediencia que logre la sugestión; ese grado depende, de nuevo, del albedrío del enfermo. Hay otra consideración todavía más importante. Cuando se describen los éxitos en extremo asombrosos de la sugestión en el estado hipnótico, se olvida fácilmente que relación con esto, como en el caso de todos los efectos anímicos, se trata de proporciones de magnitud o de intensidad. Si se pone a un hombre 44 is, toda vez que cq a los otros .61 ;ugio o incluso A procedimiento •neuróticos y en el desarraigo de s sexuales), sino is que se tiene la ;, los signos más 'imiento, etc. La nótico depende urso terapéutico taturgia para el idas, aptas para . respecto del i las esperanzas nible la premisa >nducta anímica :onservan, y lo los. Si antes se motizables, este casos positivos . Las hipnosis paradigma que menos no tan esión que causa fundidad de la paso, de suerte ) se observa un ia hipnótica por admitir que los n influir por vía i. Las diferentes ptitud para el > r el cual todos antarse hasta la 3 los enfermos y ca hoy no se ha \fermo que del do depende, de se describen los lótico, se olvida fectos anímicos, n e a u n hombre j i ; . sano en estado de hipnosis pro funda y se le ordena mordisquear una patata que se le re presenta como manzana, o si se le hace creer que está viendo a un c o n o c id o a quien debe saludar, es fácil hallar en él plena obediencia porque no tiene ningún fundamento serio para rebelarse contra esa sugestión. Pero ya a raíz de otras órdenes -p . ej., si se pide a una muchacha pudorosa que se desvista o a un hombre honrado que hurte^ un objeto valioso- se nota en el hipnotizado una resistencia que puede llegar hasta el punto de que rehúse obedecer a la sugestión. Así se aprende que ni siquiera en la mejor hipnosis la sugestión ejerce un poder, ilimitado sino solo un poder de cierta intensidad. Si los sacrificios son pequeños, el hipnotizado los cumple; si son mayores se rehúsa, como haríamos en la vigilia. Pero si estamos frente a un enfermo, y se lo esfuerza por sugestión para que renuncie a la enfermedad, se observa que este es para él un gran sacrificio, no uno pequeño. El poder de la sugestión se mide, en verdad, con la fuerza que ha creado y mantiene los fenómenos patológicos; pero la experiencia muestra que esta última es de un orden de magnitud por entero diverso de aquel al que pertenece el influjo hipnótico. El mismo enfermo que acata plenamente ele orden de colocarse en cualquier situación onírica aunque no repugnante- que se le instile, puede permanecer enteramente refractario a la sugestión que le prohíba, por ejemplo, su parálisis imaginada. Y a esto se suma, en la práctica, el hecho de que justamente los enfermos de neurosis son casi siempre difíciles de hipnotizar, de suerte que la lucha contra las poderosas fuerzas mediante las cuales la enfermedad está anclada en la vida anímica debe librarla, no el influjo hipnótico íntegro sino sólo una fracción de él. En consecuencia, la sugestión no tiene asegurado de antemano el triunfo sobre la enfermedad, por más que se haya logrado la hipnosis, aun profunda. Hace falta librar/todavía una lucha y el desenlace es muy a menudo incierto. Por eso con una hipnosis única no se consigue nada contra perturbaciones graves de origen anímico, Ahora bien, con la repetición de la hipnosis desaparece la impresión de cosa milagrosa que el enfermo quizás esperaba. Puede obtenerse, después, medíante hipnosis repetidas, cada vez más claramente la influencia que al principio se echaba rde menos sobre la enfermedad, hasta lograr un resultado satisfactorio; pero un tratamiento hipnótico de esa clase puede ser tan trabajoso e insumir tanto tiempo como cualquier otro. Otra manera en que se revela la debilidad relativa de la sugestión por comparación a la dolencia que se combate es cuando se consigue, sí, suprimir los fenómenos patológicos, pero sólo por un breve lapso, transcurrido el cual reaparecen los signos de la dolencia y tenemos que volver a expulsarlos mediante una nueva hipnosis con sugestión, si este proceso se repite bastantes veces, suele agotase la paciencia tanto del enfermo cuanto del médico, y el resultado es el abandono del tratamiento hipnótico. También son es tos los casos en que suele producirse una dependencia del enfermo respecto del médico y una suerte de adicción a la hipnosis. A' i ¡ . j ! j i 45 I Es bueno que el enfermo conozca estos defectos del método terapéutico hipnótico y las posibilidades de desengaño que trae aparejada su aplicación. La virtud terapéutica de la sugestión hipnótica es algo fáctico, no precisa de exagerada alabanza. Por otra parte, es bien comprensible que los médicos a quienes el tratamiento anímico hipnótico había prometido tantas cosas que después no cumplió, no se cansen de buscar otros procedimientos que posibiliten una influencia más profunda o menos imprescindible sobre el alma del enfermo. Hay perspectivas ciertas de que el moderno tratamiento anímico, conciente de su meta, que representa un renacimiento de viejos métodos terapéuticos, pondrá en manos de los médicos armas todavía más poderosas para la lucha contra la enfermedad. Los medios y los caminos para conseguirlo estarán signados por una intelección mas honda de los procesos de la vida anímica misma, intelección cuyos primeros pasos se basan justamente en las experiencias hipnóticas. 46 concluye Sigerist. será necesario no contentase con establecer la comparación con una norma que resulta del promedio. sino en la medida de lo posible con las condiciones del individuo examinado" (107. Salud" En: Lo normal y lo patológico. Cap.272). La ■ . ¿incluso en sus días de salud! Por lo tanto. Pero esto no nos conduce para nada a afirmar la continuidad entre una normalidad y una patología idénticos por esencia -salvo por variaciones de tipo cuantitativo-. pág. Editorial Siglo Veintiuno. Al distinguir entre anomalía y estado patológico. Curación. entre variedad biológica y valor vital negativo.ju todo terapéutico aplicación. no precisa de e los m édicos a antas cosas que Georges Canguilhem(1966). En un remero un pulso de 40 es indicador de un estado muy bueno. Pero esto es perfectamente posible en el caso de una norma individual (46. afirma Goldstein que un promedio obtenido estadísticamente no permite decidir si determinado individuo presente ante nosotros es o no normal. si se tiene en cuenta el influjo del entrenamiento deportivo sobre el ritmo cardíaco. 265. con el progreso del entrenamiento el pulso disminuyt de frecuencia. confiamos en resumen al. "a la altura de los deberes que resultan del medio ambiente que le es propio" (46. No podemos basarnos sobre él para desentendemos de nuestro deber médico hacia el individuo. 108). "En consecuencia. viejos métodos más poderosas >ara conseguirlo esos de la vida stamente en las 8 Esta cifra de 40 pulsaciones parece menos extraordinaria de lo que sugiere el ejemplo de Sigerist. i 47 . 137 -1 5 4 . Si el pulso cae por debajo se habla de sobre-entrenamiento. Si hay que creerle a la tradición.es normal para ese organismo8. a afirmar una relatividad de la salud y de la enfermedad suficientemente confusa como para que se ignore dónde termina la salud y dónde comienza la enfermedad. porque determinado individuo puede encontrarse. México. Es decir que en materia de normas biológicas es necesario referirse al individuo. en condiciones orgánicas que serían inadecuadas a tales deberes en el caso de otro determinado individuo. si lo^ normal no tiene la rigidez de un hecho de obligación colectiva sino la flexibilidad de una norma que se transforma en su relación con condiciones individuales. 265). es evidente que la frontera entre lo normal y lo patológico se hace imprecisa. al tratarse de una norma supraindividual es imposible determinár el "estar enfermo" (Kranksein) en cuánto a su contenido. ■ También Sigerist insiste en la relatividad individual de lo normal biológico. IV. 1971. Esta disminución es más acusada en un sujeto de 30 años que en uno de 20. " Enfermedad. como dice Goldstein. 235pp. Napoleón habría tenido un pulso de 40. También depende del tipo de deporte practicado. ’ • Por lo tanto. es porque está sano y la cantidad de cuarenta pulsaciones -aunque verdaderamente aberrante con relación a la cantidad promedio de setenta pulsaciones.el cuidado de distinguir dónde comienza la enfermedad. La frontera entre lo normal y lo edimientos que le sobre el alma miento anímico. Exactamente como Laugier. si con cuarenta contracciones por minuto un organismo atiende las exigencias que se la plantean.propio ser vivo considerado en su polaridad dinámica. incapaces de luchar por su alimento o contra sus enemigos. Ya hace tiempo se observó que en la osteoartritis tuberculosa de la rodilla la articulación se inmoviliza en actitud viciosa (la llamada posición de Bonnet. II. puesto que es incapaz de transformarse en otra norma/ El *ser vivo enfermo está normalizado en condiciones de existencia definidas y ha . 209). El individuo es el juez de esta transformación porque es él quien la padece. pero es perfectamente precisa para un solo e idéntico individuo considerado sucesivamente. pero es una nprma inferior en el sentido de que no tolera ninguna desviación de las condiciones en las que vale. Por consiguiente. Porque es normal. La observación clínica. Peo por debajo de este vicio se disimula una norma diferente en condiciones anátomo-fisiológic&s diferentes. para el ser vivo no domesticado y no preparado experimentalmente. Aquí es perfectamente advertido el sentido hedonista y por consiguiente normativo del comportamiento patológico. de los heridos en el cerebro durante la guerra de 1914-18.puede convertirse en patológico en otra situación si se mantiene idéntico a sí mismo. Sin embargo esa normalidad no es denominada verdaderamente normal. Aquello que es normal -por ser normativo en condiciones dadas. La enfermedad es aún una norma de vida. porque en determinado momento aquello que esta última prohíbe. sólo • ■son normales dentro del ámbito del laboratorio donde se encuentran al abrigo de las brutales variaciones y de las^repentinas exigencias de la adaptación al medio ambiente (46. Pero en situaciones diferentes hay normas diferentes y que. la capacidad de instituir diferentes normas en condiciones diferentes. Pero poder hacerlo significa ser superior. Nélaton fue el primero en darle una explicación. cuya termorregulación ha perdido toda su flexibilidad habitual. La articulación adopta su forma de capacidad máxima. como tales. son equivalentes. y lucha así espontáneamente contra el dolor. los enfermos se colocan instintivamente en mía posición intermedia entre la flexión y la extensión que hace que los' músculos ejerzan menos presión sobre las superficies articulares" (88. Goldstein presta mucha atención a las experiencias de simpatectomía realizadas por Cannon y sus colaboradores en animales. A esta actitud sólo se la denomina viciosa porque se la compara con un uso de la articulación que admite todas las actitudes posibles fuera de la flexión anterior. Ahora bien.perdido la capacidad normativa. En efecto. Esos animales. Esa niñera que atiende perfectamente los deberes de su cargo sólo es informada de su hipotensión por las perturbaciones neuro-vegetativas que experimenta el día en que la llevan de vacaciones a la montaña. bajo el influjo de la contracción muscular. en el preciso momento en que se siente inferior a las tareas que la nueva situación le propone. tenemos que decir que el estado patológico o anormal no está constituido por la ausencia de toda norma. indudablemente a nadie se le obliga a vivir en las alturas. sistemáticamente proseguida. clásica: "Es rato que el miembro conserve su rectitud ordinaria. vivir en un medio ambiente en el cuál son posibles fluctuaciones y acontecimientos nuevos. para calmar los sufrimientos.patológico es imprecisa para los múltiples individuos considerados simultáneamente. Por ello son todas normales'. En este orden de ideas. 276-77). le permitió a Goldstein formular algunos 48 . Es necesario tener presente siempre la transformación de la personalidad del enfermo. Por lo tanto es necesario comenzar ante todo por comprender el fenómeno patológico como algo que revela una estructura individual modificada. son leas. fisiológicas (pulso. rtido el sentido . Por el comportamiento privilegiado es preciso entender aquél que de todas las reacciones de que es capaz un organismo -e n condiciones experimentales.utiliza y en cierto modo prefiere sólo algunas. Pero en no tales. para te. 24. para comprender la enfermedad es necesario tener en cuenta la reacción catastrófica. aquél que entraña el máximo de orden y estabilidad. 131-134). A esta dentro del medio ambiente que le es propio. un comportamiento desordenado representa Slempre un comportamiento más o menos desordenado de todo el organismo" (4ó. Goldstein realizadas por :morregulación r su alimento o del laboratorio las repentinas n embargo esa as normal. principios generales de nosología neurológica de los cuales conviene dar un breve panorama. temperatura. vivir en un lientos nuevos. Para definir el estado normal de un organismo es necesario tener en cuenta el comportamiento privilegiado. Nélaton fue el "Los síntomas patológicos son la expresión del hecho de que las 3ro conserve su relaciones entre organismo y medio ambiente que responden a la norma han os enfermos se sido transformadas por el cambio del organismo y de que muchas cosas que a flexión y la eran normales para el organismo normal no lo son para el organismo sión sobre las modificado. estamos expuestos a desconocer el hecho de que el enfermo. la definición de la enfermedad requiere como punto de patológico. Si no.'que es capaz un organismo -en condiciones experimentales.considerados ola e idéntico :m al -p or ser lógico en otra el juez de esta vento en que se Esa niñera que orinada de su menta el día en emente a nadie a ser superior. La partida la noción de ser individual. de desconcierto. la ] entes.) son la expresión de esta estabilidad ordenada del comportamiento para un organismo individual en condiciones definidas de ambientación. 268-69).e es incapaz de ormalizado en l normativa. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones de. localización de déficit.utiliza y en cierto modo prefiere sólo algunas. os heridos en el >rmular algunos 49 . aparentemente equivalentes a las reacciones normales anteriores. Las constantes. puede llegar a esas reacciones por caminos totalmente diferentes. no son el modo de andar normal de la vida menos algo que en el individuo normal en la misma forma y en las mismas condiciones 45). como acabamos de ver. Esto se manifiesta no sólo en el n un uso de la caso de ciertas perturbaciones funcionales determinadas de acuerdo con la ílexión anterior. sino también de manera muy general por el hacho de en condiciones ^ue. el mínimo de vacilación. La enfermedad aparece cuando el l influjo de la organismo es modificado de manera tal que llega a reacciones catastróficas 1 dolor. etc. La enfermedad es conmoción y puesta en peligro de la existencia. vive en armonía con su medio ambiente.mejor a las exigencias de su ambiente. Ya hace ¡ \la articulación . de reacciones catastróficas (46. 49. presión arterial. ohíbe. gico o anormal dad es aún una que no tolera . no son residuos del comportamiento normal anterior ni el resultado de un empobrecimiento o de una disminución. Por consiguiente. incluso cuando es capaz de reacciones semejante a las que le r e s u lta b a n posibles anteriormente. Tales reacciones. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones privilegiadas es aquél en el cual el ser vivo'responde. ¡ Si es verdad que los fenómenos patológicos son modificaciones a los segundos partiendo de los primeros a menos que se haya captado el sentido original de esta modificación. Nada significa decir que un enfermo ha perdido sus palabras mientras no se especifique en qué situación típica es perceptible ese déficit. Toda enfermedad corresponde a un nievl en esta jerarquía.. sordera verbal. Hachette. alexia. en materia de neurología. taml ¡.í Goldstein descubrió en sus enfermos la instrumentación de nuevas normas de vida mediante una reducción del nivel de su actividad.ll'St | k'S intei bien dos está taml Jack ente do ser1 ser j insti caso nnoi q ^ * i [ igne colo j. Por nue'vos que estos puntos de vista puedan parecer a un público francés9. Un mismo nombre puede ser dicho si tiene valor de ¡ " 'nter . es una nueva dimensión de la vida.11 prec regr >>-st r«. su apego a una situación que saben que pueden dominar.• n ú : . es decir previo. j ¡f c.V n C U R I t-luc 9 La obra de Merlau-Ponty. no deben hacer que se olvide que representan el punto de llegada. 759).*ori 50 . esos enfermos. Alcan. Structure du comportement. Jackson concibe las enfermedades del sistema nervioso de la vida de relación como disoluciones de funciones jerarquizadas. Las lesiones son responsables de la privación de ciertas funciones. su positivo gusto por la monotonía. Pero si se le ordena: Diga No. etc. Así como Vauvenargues dice que no hay que juzgar a la gente por lo que ignora sino por lo que sabe y por el modo en que lo sabe. Por lo tanto. Alonso. En el medido ambiente que no estuviere rigurosamente preservado. Según Jackson ningún hecho positivo puede tener una causa negativa. El estrechamiento del medio ambiente en el caso de los enfermos afectados por lesiones cerebrales. y responde: No. de una extensa y fecunda evolución de idea cuya iniciativa se remonta a Hughlings Jackson. La enfermedad es el mismo tiempo privación y remodelación." (87. Para usar una expresión que ya nos ha servido mucho: el enfermo no es anormal por ausencia de norma sino por incapacidad para ser normativo. cast. Jackson propone ese principio metodológico al cuál Head le puso el nombre de "regla de oro": "Anotad aquello que el paciente comprende realmente y evitad términos como amnesia. por E. El contenido del estado patológico no admite ser deducido -p or mera diferencia de formato. 1957) acaba de hacer mucho por la difusión de las ideas de Goldstein. Una pérdida o una ausencia no bastan para producir la perturbación del comportamiento sensorio-neuro-motor (38). 1942. La lesión de un centro nervioso superior libera a los centros inferiores de una regulación y de un control. buenos Aires. (trad.del contenido de la salud: la enfermedad no es una variación en la dimensión de la salud. vM U «. responde a su impotencia para responder a las exigencias del medio ambiente normal. en relación con un medio ambiente nuevo pero estrechado. Bemard. Se le pregunta a un sujeto del que se dice que es afásico: ¿Su nombre es Juan?. mon . Se advierte hasta qué punto semejante visión de la enfermedad se aparta de la concepción de Compte o de Cl. pero las perturbaciones de las funciones subsistentes deben ser cargadas en la cuenta de la actividad propia de los centros que desde ese momento ya no están subordinados. El enfermo está enfermo porque sólo puede admitir una norma. La enfermedad es una experiencia de innovación positiva del ser vivo y ya no sólo un hecho de disminución o de multiplicación. lo intenta y fracasa. Puec ■ Perí norr lo c tient toda do u una jo 5. en toda interpretación de síntomas patológicos es necesario! tener en cuenta el aspecto negativo y es aspecto positivo. por E. i 51 . De modo que. carente de generosidad creadora porque carece de audacia. una regresión. es posible. Ey y Rouart (38) y Cassier (20). responde . No hay perturbación patológica en sí. incluso animales. Jackson se coloca en un punto de vista evolucionista. si bien es verdad que.•ales. La ulterioridad de las funciones superiores es lo que explica su fragilidad y precariedad. es capaz de muchos usos y particularmente de un suso intencional y de un uso automático. 566). que le enfermo que no ha podido nombrar algunos objetos usuales diga cuando se le presenta un tintero. para Jackson. lo ■ne valor de interjección y nbo puede ser dicho. A veces el enfermo no puede pronunciar la palabra pero consigue llegar a su objetivo mediante una perífrasis. según las lenguas. "Esto es lo que yo llamaría un cacharro de porcelana para contener tinta".nte normal. Ahora bien. riores de una privación de stentes deben jue desde ese ícho positivo ) bastan para Dtor (38).el acercamiento establecido entre Jackson y Goldstein por Ombreadne (91). el afásico apenas puede superar el orden del momento subjetivo de la expresión. La relación de dignidad funcional es también una relación de sucesión cronológica: superior y ulterior se identifican. Aunque es una remodelación de un resto y no sólo una pérdida de un haber. admite que los centros jerarquizados de las funciones de relación y los diferentes usos de esas funciones responden a diferentes estadios de la evolución. Así lo que ignora propone ese igla de oro": rminos como decir que un qué situación se dice que es i: Diga Ño. 194). El enfermo tiene que ser juzgado siempre con relación a la situación frente a la cual reacciona y a los instrumentos de acción que el medio ambiente propio le ofrece -la lengu^ en el caso de las perturbaciones del lenguaje.ico no admite le la salud: la es una nueva dan parecer a m el punto de 'ución de idea ie la vida de enfermedad :rpretación de \egativo y es ■emodelación. la enfermedad no sea nada sino que. Alonso. Pero lo más justo que sea. A. no puede ignorarse su diferencia profunda y la originalidad de Goldstein. de Goldstein. En resumen: las concepciones de Jackson tiene que servir como introducción a. en relación ■nto del medio . si se recuerda que. según Goldstein. como lo hizo Arnold Pick. A las acciones intencionales hay una concepción previa. La gran enseñanza de Jackson es ésta: el lenguaje. ¿tiene o no tiene amnesia? (87. antes de ser ejecutada efectivamente. lo anormal sólo puede ser apreciado dentro de una relación. no por ello deja de ser verdad que para el individuo . la acción es ejecutada en potencia. como se ve en la posposición del verbo en alemán. En el caso del lenguaje. y de un modo general toda función de la vida de relación.760). Ombredane hace notar que. es rigurosamente u apego a una 10 porque sólo os ha servido )r incapacidad adad se aparta ledad es una un hecho de . El afánsico o el apráxico vuelven a hallar un lenguaje o una gesticulación infantiles. Supongamos. Puesto que la enfermedad es una disolución. existen también lenguas donde ésta se reduce. es posible distinguir dos momentos de la elaboración jde una proposición intencionalmente y abstractamente significativa: un momento subjetivo en el que las nociones llegan automáticamente a la mente y un momento objetivo en el que son intencionalmente dispuestas de acuerdo con un plan de proposición. Ahora bien.las concepciones de Goldstein. ti tiene valor de juicio. admitir que la gravedad del desorden afásico varía de acuerdo con la éstructura de la lengua en la que el enfermaría de acuerdo con la éstructura de la lengua en la que el enfermo trata de expresarse" (91. la separación entre esos dos momentos es variable: "Si bien existen lenguas en las cuales esa separación está muy acentuada. también es . es imaginada. dice Mourge.ón de nuevas ad. como dice Cassier. la enfermedad es un modo de vida estrechado. hace retroceder al enfermo "una etapa más atrás en esa ruta que la humanidad tuvo que abrirse lentamente mediante un constante esfuerzo" (29. Peor no satisfecho con distinguir. pero se aproxima) a él (perturbaciones del lenguaje. La enfermedad les ha dado formas particulares y no se las puede comprender bien si no se tiene en cuenta se puede . en la medida en que precisamente es global no puede ser de ninguna manera asimilada a una fase histórica del desarrollo ontogenético o filogenético porque lleva la marca de la regresión en la capacidad y adepnás como modo reactivo de la personalidad en el momento actual no puede. en cambio. tan opuesta a la preocupación por conservar que guía al enfermo hacia el mantenimiento obsesivo y a veces agotador de las únicas normas de vida dentro de las cuales se siente relativamente normal. la insuficiencia de la concepción de Jackson: "En el orden de las funciones psíquicas. etc. perturbaciones negativas por déficit y perturbaciones positivas por liberación de las partes restantes. ya citada: "Es necesario precaverse de creer que las diversas actitudes posibles en un enfermo representan sólo una especie de residuo del comportamiento normal. La 'regresión en la capacidad no reproduce exactamente en estadio pasado. Las actitudes que han sobrevivido en el enfermo nunca se presentan en esa forma en el sujeto normal. por nuevos mecanismos para obtener resultados aparentemente idénticos. como en química los isómeros son compuestos con fórmula global idéntica.la enfermedad es una nueva vida caracterizada por nuevas constantes fisiológicas. ni siquiera tampoco en los estadios inferiores de su ontogénesis o de su filogénesis. traumáticos. Una totalidad celular. es decir exactamente en la novedad que introduce en un cerebro sometido a efectos tóxicos. volver a un modo reactivo pasado. insiste en aquello anormal que la enfermedad hace aparecer. de acuerdo con Jackson. pero algunas de cuyas cadenas es'tan colocadas de un modo diferente con respecto a un núcleo común. Desde el punto de vista . Las ideas de Jackson son también las que guiaron a Delmas. de las percepciones.Marsalet en la interpretación de los resultados obtenidos en terapéutica neuro-psiquiátrica mediante el uso de electro shock. en este punto preciso. Esto explica que por más antologías que se puedan hallan entre el delirio y la mentalidad del niño o la mentalidad primitiva. es capaz de una nueva disposición. no modificada cuantitativamente. ). Delmas-Marsalet.comparar la gesticulación de un adulto enfermo con la de un niño. la disolución produce no sólo una regresión en la capacidad sino también una involución hacia un nivel inferior de la evolución de la personalidad. de enlaces diferentes de "tipo isomérico". aquello que ha sobrevivido a la destrucción. no se pueda concluir que entre ellos exista identidad. de una a otra conduciría a la posibilidad de definir simétricamente el comportamiento del niño como el de un adulto enfermo. la personalidad. infecciosos. De donde surge esta advertencia. en orientaciones dinámicas diferentes. la asimilación esencial. como se lo admite con demasiada frecuencia. pueden aparecer modificaciones que consisten en nuevos enlaces entre territorios. fEy y Rouart captaron correctamente. incluso si le han sido amputadas sus instancias superiores. La involución' de. es decir -en posición de utilizar y de dominar su medio ambiente propio. Y esto sería absurdo porque se desconocería esa avidez que impulsa al niño a elevarse constantemente hacia nuevas normas. como Ey y Rouart. obtenido por electroshock permite lue^o de una disolución de las funciones neuro-psíquicas una reconstrucción que no es necesariamente la reaparición invertida de las etapas de la disolución p re v ia .necesario precaverse 'epresentan sólo una ■ha sobrevivido a la enfermo nunca se eoco en los estadios se lo admite con ^articulares y no se ?uede comparar la tilación esencial. Nageotte denominaba "neurona de amputación" al botón inflado. requirieron nuevamente la atención. la de las funciones a capacidad sino evolución de la exactamente en lenguaje. Pero preferimos exponer nuevos trabajos innegablemente fisiopatológicos y cuyos autores nada deben a Goldstein en cuanto a las tendencias de sus investigaciones. Alguien que rechazase el lenguaje y el estilo de Goldstein. traumáticos. nuevos enlaces talidad celular. Podríamos responder que hemos abordado no sólo la lectura de Goldstein en último término y que todos los ejemplos de hechos patológicos que hemos introducido para apoyar nuestras hipótesis y proposiciones -para las cuales las ideas de Goldstin representan un espaldarazo y no una inspiración. a saber el vocabulario y las imágenes de anatomía patológica (edificio.Marsalet en uro-psiquiátrica . Si indicamos a q u í estas concepciones muy recientes lo hacemos para mostrar hasta qué punto la idea de que lo patológico no se deduce linealmente de lo normal. que constituyen el punto de vista en el cuál declaramos que nos queríamos colocar especialmente. ■ión. es positivas por j Rouart. que la sección de los nervios provoca síntomas cuya sola discontinuidad anatómica no basta para explicar. que describimos desfallecimientos de utilización psicomotora más bien que alteraciones de funciones fisiológicas propiamente dichas. Pero a pesar del lenguaje la probidad clínica establece hechos que vale la pena retener. etc. Durante la guerra de 1914-18 una masa de hachos relativos a las perturbaciones secundarias de orden sensorial y motor. las. Las explicaciones en vigor recurrían a la suplencia anatómica. con frecuencia muy grueso. como sucede a menudo. a c e p ta r ía las conclusiones de Delmas-Marsalet precisamente a causa de aquello que personalmente consideramos como su debilidad.uir. de acuerdo . El gran mérito de Leriche consistió on haber estudiado sistemáticamente desde 1919 la fisiología de los muñones nerviosos y en haber sistematizado las observaciones clínicas con el nombre de "síndrome de neuroglioma". constituido por cilindroejes y neuroglia que se forma en el extremo central de un nervio seccionado. Leriche piensa que esas excitaciones < •oterminan reflejos vaso-motores de calidad inhabitual y que tales reflejos son 53 i . por observación clínica y por experimentación. al pititismo. insiste actamente en la )s. canto rodado.) que utilizan para formularse. posteriores a heridas y a intervenciones quirúrgicas. En el dominio neurològico se había notado desde hacía mucho tiempo. Quizás se quiera objetar al exponer las ideas de Goldstein y su relación con las ideas de Jackson nos encontramos en el dominio de las perturbaciones psíquicas más bien que en el de las perturbaciones somáticas. Leriche tue el primero en ver que el neuroma es el punto de partida de un fenómeno de t‘P° reflejo y localizó el origen de ese presunto reflejo en las neuritas dispersas del muñón central. de enlaces ^n compuestos n colocadas de punto de vista terapéutico es preciso admitir que el coma. La curación puede interpretarse tanto como una mutación de una disposición en otra. a r q u ite c tu r a .nuevas constantes ados aparentemente . de las medida en que tilada a una fase /a la marca de la personalidad en as sus instancias a que por más ad del niño o la i identidad. El síndrome del neuroglioma implica un aspecto privativo y u'n aspecto positivo. a pseudo-restauraciortes y. disposiciones. en resumen: la aparición de una perturbación inédita. aponiendo que las fibras simpáticas son la vía ordinaria de la excitación que en el nivel del neuroglima.están tomados de la fisio-patología. a falta de algo mejor. tiende a imponerse. en ' simétricamente el esto sería absurdo niño a elevarse preocupación por osesivo y a veces cuales se siente iominar su medio unto preciso. como una restitución del estado inicial (33). etc. pero en cierto modo engarza la punta del extremo central y canaliza las neuritas que vuelven a surgir en el extremo superiror. o procurar inmediatamente al enfermo el uso de una mano. 153). parcialmente paralizada siempre. G. constituidas> por la terminación de la neurita propiamente dicha y por elementos diferenciados pero que derivan siempre de la vaina de Schwann. Por ejemplo. en el caso de un daño cubital hay que escoger entre esperar el posible mejoramiento de la parálisis si la restauración de la continuidad nerviosa se opera como consecuencia de un injerto. pero capaz de una agilidad funcional muy satisfactoria. determinan en la perisferia una verdadera enfermedad nueva. que en materia de enfermedad del nuroglioma convient y basta con suprimir de entada el neoroglima conviene y basta con suprimir de entrada el neuroglima sin perder el tiempo en "imitar" por injerto o sutura un reestablecimiento de' continuidad anatómica. no porque con eso se espere una restitución completa en el territorio del nervio lesionado. Esto es hasta tal punto verdad que si por uno y otro medio se consigue liberar al enfermo de las perturbaciones vinculadas con la existencia deln euroglima. el edema. que se yuxtapone al déficit motor y sensible que deriva de la sección nerviosa. Ese acercamiento confirmaría las concepciones de Leriche según las cuales el neuroglima es por cierto un punto de partida de excitaciones inhabituales.los que. inflamación. Cualquiera sean las modalidades de detalle observadas según los casos (escleroris. Esta nueva enfermedad está caracterizada por 1 cianosis. Trabajando en la misma dirección que Leriche. Las investigaciones histolóicas de Klein pueden explicar quizá todos estos fenómenos (119). De todas maneras.). A. hemorragia. al producir vina hipertonía de la fibra lisa. Pero es necesario escoger. De este modo puede utilizarse una técnica perfeccionada por Foerster que consiste en la ligadura de neurilema y en la momificación del muñoón por inyección de alcohol absoluto. perturbaciones tróficas y dolores" (74. Esta comprobación autoriza un acercamiento entre los neuromas y las terminaciones receptoras de la sensibilidad general. y sobre todo mediante el injerto de nervios. Con toda seguridad. y con mucha frecuencia por su gravedad constituye lo esencial de la invalidez. Warter titnen bases como para afirmar: "La enfermedad del neuroglima desborda singularmente el marco de la mera interrupción motora sensorial. La conclusión terapéutica de Leriche consiste en que es necesario impedir la formación del neuroglioma. A. Weiss y J. a veces en proporciones considerables1 ^ de la veina de Schwann. la parálisis sensorio-motriz que subseste cobra un aspecto verdaderamente secundario y a menudo compatible con un uso casi normal del miembro afectado" (118) El ejemplo de la enfermedad del neuroglima nos parece perfectamente apto para ilustrar la idea de que la enfermedad no es sólo la desaparición de un . el enfriamiento. Weiss piensa.~neuroma revela/un JKecho constante: el contacto persistente establecido entre el neuroplasma de los cilindroejes y la proliferación. G. todo exámen histológico de. Quizás el injerto no reestablece la continuidad anatómica. más netamente todavía que éste. Contrariamente a u a manera de citar a Goldstein que da la sensación de una iniciación a cierta fisiología hermética o paradójica. dice Goldstein. ■ ecesario impedir erto de nervios. Estas nuevas constantes garantizan el nuevo orden.. "Estar sano. pero relativamente constante. Y esto se reduce a decir que el organismo parece apuntar ante todo a la obtención de nuevas constantes. estaríamos dispuestos ‘iquí a poner énfasis en la objetividad e incluso la trivialidad de sus ideas directoras. cuando mejor haríamos en respetarlas" (46. Curar. Sólo podemos comprender el comportamiento del organismo curado si prestamos atención a esto.'dad que si por perturbaciones rio-motriz que ido compatible perfectamente parición de un irden fisiológico sino también la aparición de un nuevo orden vital. funcional muy :ar quizá todos alie observadas todo exámen icto persistente . satisfactoria para el enfermo y también para su médico. a veces comprobación s receptoras de de la neurita van siempre de >nes de Leriche de excitaciones ses como para ite el marco de or su gravedad ] . tanto en el dominio somático como en el dominio psíquico. 272). sino también comprobaciones experimentales marcha en el sentido de sus propias investigaciones. Hemos aprendido a no luchar siempre contra la fiebre. a( pesar de los déficit. No hay desorden sino sustitución de un orden e s p e r a d o o deseado por otro orden que sólo cabe hacer o que sólo cabe sufrir. Weiss y Warter apartan a las ideas de Goldstein. Así como para la antigua normalidad era característica una determinación característica una determinación precisa del contenido. pero las propiedades son nuevamente constate. sin o a considerar eventualmente la elevación térmica como una de esas constantes que son necesarias para traer la curación. Eventualmente en el curso de la curación encontramos a pesar de los persistentes déficit.'ración. ) en cierto modo . No tenemos derecho a intentar modificar esas constantes: con ello solo conseguiríamos crear un nuevo desorden. Y lo mismo frente a una presión sanguínea elevada o ciertos cambios en el psiquismo. Hasta qué punto es importante volver a encontrar un orden en el curso de la curación es algo que surge del hecho de’que el organismo parece tender ante todo a conservar o adquirir ciertas particularidades que permitan hacerlo. un pulso modificado con respecto a antaño. más del nuroglioma ene y basta con ar" por injerto o la seguridad. Pero al indicar que una restitución funcional. Volvimos a encontrar constante. sobre la curación una confirmación que por cierto no esperaban.. Esto se sobreentiende a partir de nuestro concepto de organismo como contenido determinado.transformaciones en ciertos dominios con relación a antaño. una glucemia. etc. no torio del nervio un daño cubital a parálisis si la ecuencia de un ie una mano. Pero. idea que es tanto la de Leriche -co m o se vio en la primera parte de este estudio. Existen muchas otras constantes modificadas de esta manera que todavía tendemos actualmente a suprimir como nocivas.. es algo que siempre es acompañado por pérdidas esenciales para el organismo y al mismo tiempo por la reaparición de un orden. un comportamiento psíquico global. que vuelven a irse una técnica •urilema y en la eiss piensa.a en la perisferia motor y sensible stá caracterizada is y dolores" (74.como la de Goldsten y que con todo derecho podría justificarse apelando a la teoría rer^oniana del desorden. significa ser capaz de comportarse de manera ordenada y esto puede existir a pesar de la imposibilidad de ciertas realizaciones posibles con anterioridad. la nueva salud no es la misma que la antigua. No sólo las observaciones de clínicos ajenos a sus tesis. y llega a ser de la mayor importancia para nuestra conducta con respecto al curado. por ejemplo. puede ser obtenida sin restittio ad integrum en el orden anatómico teóricamente respectivo.. ¿Acaso no escribía Kayser en 1932 que: "La arreflexia 55 4 . del mismo modo una presión sangínea. de la misma manera un cambio de contenido se deduce de la nueva normalidad. A esto corresponde una nueva norma individual. "El ser humano". ¿qué afligente y difícil resulta obedecer al médico que dice: Cuídese! "Que me cuide es algo fácil de decir. sin saber si la escalera era firme o no. Goldstein sólo se limita en resumidas cuentas a confirmar el hecho biológico fundamental de que la vida no conoce la reversabilidad. esto entraña que el estado patológico no puede ser denominado "anormal" de un modo absoluto. La mayor o menor reducción de esas posibilidades de innovación mide la gravedad de la enfermedad. sino anormal dentro de la relación con una situación determinada. Recíprocamente. estar asno y ser normal no son cosas totalmente equivalentes. Pero ya no puede uno darse el lujo de perder un riñón. la vida admite en cambio reparaciones que son verdaderamente innovaciones fisiológicas. incluso desde muy lejos! 56 . no es un reestblecimiento propiamente dicho sino la constitución de un nuevo individuo "reducido". ¡Qué difícil era cuidarse cuando se vivía sin saber a qué hora se comía. etc. del pantalón desgarrado que hay que arreglar durante la noche cuando el hijo está en la cama -porque sólo hay un pantalón-. Al afirmar que las nuevas normas fisiológicas no son el equivalente de las normas anteriores a la enfermedad. Y sin embargo. Lo característico de'la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal. en un medio ambiente y en un sistema de exigencias dados. Esta mera imagen nos parece tan plena de enseñanzas como todas las páginas siguientes dedicadas a la descripción del hombre normal. por la infracción del reglamento. pero tengo mis cuidados en casa". sin conocer la hora del último tranvía. Ahora que queremos reunir todas nuestras reflecciones dispersas en el curso de las exposiciones y exámenes críticos anteriores para formar con ellas el esbozo de una definición de la salud. en sentido absoluto. Se sigue siendo normal. Se crea una entidad: "el animal espinal" (von Weizsaecker)" (63 bis. porque si ya había pasado era cosa de volver a píe hasta casa. ésta sólo es la indeterminación inicial de la capacidad para instituir nuevas normas biológicas. representa la salud con el aspecto de un atleta. En cuanto a la salud. hay que cuidarlo y cuidarse. Pero si bien no admite restablecimientos.observada luego de la sección espinal transversal se debe a la interrupción del propio arco reflejo. con un solo riñón. El frontispicio del tomo VI de la Encyclopédie française. publicado bajo la dirección de Leriche. Las prescripciones! de la sensatez médica son tan familiares que no se busca en ellas ningún sentido profundo. La desaparición de losreflejos.’lo patológico es una especie de normalidad. lanzador de bala. porque. Estar sano no -es sólo ser normal >en una situación y en otras situaciones eventuales. 115). la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. decía en el consultorio del hospital una madre de familia que el hacerlo no tenía ninguna intención irónica o semántica. del largo trecho por recorrer en busca del pan si la panadería habitual está cerrada. Si se reconoce que la enfermedad sigue siendo una especie de norma biológica. Los cuidados de la casa son la eventuralidad del marido o del hijo enfermos. lo que el zorro como es un huevo de gallina y no la química de los albuminoides las leyes de la embriología. las modas fugaces como relámpago. • n el aspecto de un ana de enseñanzas ición del hombre íes dispersas en el drmar con ellas el especie de norma ser denominado relación con una nal no son cosas ! de normalidad. Estar en bueno estado de salud significa poder '-mermarse y restablecerse. La salud es un volante que regula las posibilidades de reacción. Se sigue ncias dados. Habitualmente la vida está más acá de sus posibilidades. En semejante nivel de abstracción analítica. pero cuando es necesario se muestra superior a la capacidad que se le calculaba. no es acaso un sistema de constantes mecánicas. y no en el plano de la ciencia La ciencia explica la experiencia pero no por ello la anula. que es ante todo una prueban en el sentido efectivo del término. por eso mismo. existe biológico que no es un exceso y que es la salud. la vida no es para el ser vivo una deducción monótona.i> ' inflamación es porque la defensa anti-infecciosa es al mismo tiempo sorprendida y movilizada. sólo reconoce las categorías de salud y enfermedad en el plano de la experiencia. es debate o ajuste de cuentas (aquello que Goldstein denomina. pero tales leyes son abstracciones teóricas. i . ésta sólo lir nuevas normas . aunque se tratase de una ameba. del largo cerrada. físicas y químicas. Sostenemos que la yida en un ser vivo. El ser vivo calificado vive entre una multitud de de objetos calificados y. el medio ambiente anim al en general. Por lo tanto. m el equivalente de [imita en resumidas la vida no conoce la la vida admite en íes fisiológicas. acaso no está constituido por invariantes? Por cierto ese medio ambiente que la ciencia define está constituido por leyes. 115). El ser vivo no vive entre leyes sino entre seres y acontecimientos que diversifican esas leyes. Así como existe un aseguramiento psicológico que no es una presunción. tampoco debemos seguir hablando de pájaro sino de soluciones coloidales. por la lo se vivía sin sin conocer la e volver a pie La salud es un margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente.a la interrupción del un reestblecimiento iduo "reducido". )tras situaciones •uperar la norma •ar infracciones a \uevas. £ La salud es un conjunto de’seguridades y aseguramientos (aquello que los alemanes denominan Sicherungen). "El ser humano". -Auseinander-setzung) con un medio ambiente en el que hay huidas. Si la lucha contra la infección fuese victoriosa inmediatamente. Esto es patente « -■ n las reacciones de defensa del tipo inflamatorio. seguridades en el presente y aseguramientos para el futuro. escamoteos y resistencias inesperadas. lo propio de la enfermedad consiste en que es una •'-ducción del margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio i 57 . ¿Pero en el medio ambiente cósmico. pero todo sucede en forma de acontecimientos. agujeros. Si n. con \ riñón. ni de enfermedad. es un lujo biológico. A la inversa. Igualmente. Nada existe por azar. sino que ignora la rigidez geométrica. vive entre una multitud de posibles accidentes. un movimiento rectilíneo. Si reducimos la rama a las leyes de elasticidad. su historia. Se 3 bis. tampoco habría inflamación. Lo que sostiene al pájaro es la rama y no las leyes de la elasticidad. ¿qué ¡ "Que me cuide j n el consultorio guna intención j • d del marido o I ^lar durante la alón-. ni de salud. Si las defensas ^ ’fganicas fuesen inmediatamente superadas. no habría inflamación. No hacemos profesión ' de indeterminismo (algo que actualmente se estila mucho). La novación mide la absoluto. Repitámoslo una vez más. ya no se trata de medio ambiente para un ser vivo. las convenciones revocables. en el que las instituciones son en el fondo precarias. hay que >n tan familiares embargo. Su infidelidad es en rigor su devenir. He aquí el aspecto por el cual el medio ambiente es infiel. ¿Pero no es acaso absurdo hablar de infidelidad del medio ambiente? Esto puede ser así en el caso del medio ambiente humano social. y tal es la saludcuanto más que normal -es decir adaptado al medio ambiente y sus exigenciase siente norm. Las diabetes no es tan grave si sólo se trata de glucosuria. Y al hablar de reducción creemos no caer bajo los golpes de la crítica a las concepciones de Comte y Cl. porque más que una complicación de la enfermedad lo que hay es una precipitación de enfermedades. La sífilis no es temida tanto como si a partir de sus incidencias de orden nervioso. Cada enfermedad reduce el poder de enfrentar las otras. esto exige que el organismo. como no sea volviendo a la existencia intra-uterina? ¡Y esto no es todo! Los filósofos disputan entre sí para saber si la tendencia fundamental del ser vivo es la conservación o la expansión. tal como está hecho. desgasta el aseguramiento biológico inicial sin el cual ni siquiera había vida. Cuidamos más la enfermedad en la que una enfermedad corre riesgo de precipitarnos. demasiada paratiroides. incluso hablando fisiológicamente. que la propia enfermedad actual. Evidentemente. Según él. demasiado páncreas. mide su sálud por su capacidad de superar las crisis orgánicas con el fin de instaurar un nuevo orden. El organismo sano trata menos de mantenerse en su estado y medio ambiente presente que de realizar su naturaleza. En el fondo la ansiedad popular con respecto a as complicaciones de las enfermedades se limita a expresar esta experiencia. Transponiendo una frase de Veléry. ese instinto no es la ley general de la vida sino la ley de una vida retraída. Parece por cierto que la experiencia médica aportaría aquí un argumento de peso en el debate. incluso demasiado cerebro si la vida humana se limitase a la vida vegetativa. Ahora bien.ambiente. la naturaleza no se propuso expresamente dar esa sensación a los hombres cuando construyó sus organismos con tanta prodigalidad: demasiado riñón. Goldstein percibió muy bien esto. apto para seguir nuevas normas de vida. La rubéola no es nada. ¿Pero el coma? ¿Pero la gangrena? ¿Pero que sucederá si se llega a necesitar una intervención quirúrgica? La hemofilia en verdad no es nada mientras no sobreviene un traumatismo. dijimos que el posible abuso de la salud forma parte de la salud. 58 ' j | f I f l | | § j | | | j | t . Esta reducción consiste en no poder vivir más que en un medio ambiente diferente. Semejante modo de pensar traduce el más ingenuo finalismo. El hombre sólo se siente en buen estado de salud .. El hombre sanó so'se escamotea frente a los problemas que le plantean las conmociones ¡a veces sutiles de sus hábitos. Pero de todos modos es cierto que. ¿Pero quién está al abrigo de un traumatismo. -afrontando riesgos. Contra ciertos médicos que se apresuran demasiado a considerar a las enfermedades como crím enes porque los interesados son un poco responsables de ellas por obra del exceso o de la omisión.vo. y no sólo en algunas de las partes del antiguo. Bernard presentada por nosotros mismos. Goldstin observa que la preocupación enfermiza por evitar las situaciones eventualmente generadoras de reacciones catastróficas expresa el instinto de conservación. acepte la eventualidad de reacciones catastróficas. creemos que el poder y la tentación de enfermarse representan una característica esencial de la fisiología humana. el hombre se siente sostenido por una sobreabundancia de medios de los que normalmente abusa.ati. lo temible es la bronco-neumonía. ta experiencia. ¿i se comprende cómo la vitalidad orgánica se despliega en el hombre como plasticidad técnica .. la existencia sintiéndose no sólo poseedor o portador sino también si es necesario creador def. Si dejamos ahora estos análisis para volver al sentimiento concreto del estado que ellos trataros de definir. De allí esa seducción que todavía ejerce sobre nosotros la imagen del atleta. un viejo que esencial de la manifieste capacidad de adaptación o de reparación de los desgastes orgánicos que otro no -manifieste (por ejemplo una soldadura buena y sólida de un cuello de fémur fracturado) será qué' el posible '* -■-“ ¿ui. Puesto que ha prolongado "sus órganos mediante útiles. instaurador de normas vitales. El hombre. la mbres cuando • bn.ndamental del la experiencia in observa que 3ventualmente conservación. . pero se es anormal en la marina o en la aviación. Con una enfermedad como el astigmatismo o la miopía se podría ser normal en una sociedad agrícola o pastoral. Pues bien.y. Por lo tanto. no se limita a su organismo.avidez por dominar el medio ambiente. en diferentes momentos. por ser el fondo normal.saho. seducción de cuya exagerada admiración contemporánea por un depórte racionalizado sólo nos parece una entristecedora caricatura10. La 3 no es temida diabetes no es angrena? ¿Pero ja. había vida. pero no se puede hacer nada con la vida.. el mismo hombre se encuentra. demasiada . rr* pes de la crítica jsotros mismos. Pero esta normalidad se paga con la renuncia a toda eventual normatividad. el hombre sólo considera a su cuerpo corno el medio de todos los posibles medios de acción. mientras resulta compatible con la vida.. si es una adaptación a circunstancias impuestas.. que dio origen a valor. hemofilia en 0 quién está al 1 intra-uterina? . ' '5 9 " . Pero en igualdad de edad. La salud es una manera de abordar..-El viejo hermoso no es sólo una ficción de‘poetar. incluso el hombre físico. el ds de los que demasiado a sados son un 10 Quizá se quiera objetar que tendemos a confundir la salud con la juventud. Yatere. saber que ciertas actividades que se han convertido al mismo tiempo en una necesidad y en un ideal para la especie humana se comprende bien cómo.vid a humana ■aduce el más •está hecho.-iedio ambiente '.dstein percibió respecto a as .. teniendo los mismos órganos. Sin embargo no reemos que el olvidamos que la vejez es un estado normal de la vida. para apreciar qué es lo normal o lo patológico para el cuerpo es necesario mirar más allá de ese mismo cuerpo. En rigor puede vivirse con muchas malformaciones o afecciones.. en los medios ambientes propios al hombre. normal o anormal. orre riesgo de más que una ecipitación de ntar las otras. desde el momento en que la humanidad ha ampliado técnicamente sus medios de locomoción. comprendemos que la salud sea para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida que no se asigna por sí mismo ningún límite.valor. significa en latín estar bien. y de una vida stado y medio :o exige que el le reacciones blemas que le uso hablando risis orgánicas Para apreciar lo normal y lo patológico es necesario no limitar la vida humana a la vida vegetativa. d es la saludsus exigenciaientemente. termina. o al menos siempre puede hacerse con ella y en ese sentido todo estado del organismo. ¡ . Entonces. 1 . una fundamentación epistemológica? j Una forma de sustraerme a las fatigosas discusiones en torno a las j disciplinas científicas y sus polémicas jurisdiccionales y también de eludir el compromiso de alinearme con ésta o esta otra posición.sometidos a intensas_presiones. Lain Entralgo. Construcción y validación en la epistemología contemporánea (1986:131) \ v i/ | * \ ¡ f j * jj ■ « 1 \ ¿Cuáles son. "Fundamentos Epistemológicos de las Ciencias de la Salud" En: M aterial inédito repartido p or el autor en el curso de los Sem inarios dictados en la M aestría en Salud M ental (1999). en tanto tales. en sentido lato se llaman prácticas de salud aquellas prácticas destinadas a la preservación de la salud de J o s seres sanos y la curación de los seres enfermos.en la esfera de las actividades práctica.1 3 . lo que llamamos hoy "Ciencias de la Salud" se puede] delimitar como el conjunto de los sistemas de saberes teóricos y prácticos que j han ido siendo adoptados en la historia para la curación de los seres enfermoso! para preservar la salud de los sanos (P. exactamente. Deseamos cometerla en la más pura tradición piagetiana para cortar el platonismo: la lógica tiene que ser derivada de la historia real o simulada. a pesar de la inmensa tradición opuesta. La teoría de las reglas que la mente humana se impone gradualmente a sí misma mientras desarrolla sus capacidades de solucionar problemas tiene que ser derivada del estudio del desarrollo de esas capacidades de resolver problemas. los saberes se vierori. Corresponde. La ética debe ser derivada de la ciencia. configurándose. pág. entonces. entonces. INDE. Introducción General Sin arrepentimos. los asuntos que intentaré desarrollar bajo el j título «Fundamentos epistemológicos de las Ciencias de la Salud?» » La pregunta anterior podría desagregarse así: ¿Cuáles son esas "ciencias de la salud"? ¿En qué Consiste exactamente el objeto que comparten? ( ¿Por qué necesitan. 1961:11) Todo-conocimiento surge inicialmente . puesto que en tom o de ellos se produjeron y organizaron tales saberes. Pues bien. determinar los contenidos relevantes de eso ] que se designa como "prácticas médicas" o "prácticas de salud". en primer lugar. campo semántico que evoca el significante "Salud". UD ELAR. cuáles fueron las prácticas humanas en tomo de las que se configuraron esos saberes/que con posterioridad quedaron subsumidos bajo el .sistematiza. o legitimadoras." Leo Apostel. queremos cometer la falacia «naturalística». cometiendo la así llamada «falacia». Pero erija medida en que la vida humana se organiza conforme a mecanismos jurídico^ estatales.Juan Samaja (1999). Esta es la raíz del asombro que experimentarán nuestros lectores: estamos todavía con los ojos abiertos y.tal como tendré o c a s ió n “d g l sostenerlo en el Capítulo II . consiste en averiguar. más allá del ámbito prob . Psicología Humana. Morfología patológica. Sociología. No importa la distancia representacional y conceptual que pueda haber entre un ortopedista y un infectólogo. Fisioterapia. en cambio. tom o de las que se 4. orientada hacia la Salud como un «Bien». entre un infectólogo y un psicoanalista. ■lacia «naturalística» ítiana para cortar e a real o simulada. 5. 3. etc. que en cada configuración cultural o civilización se realiza de ésta o de esta otra manera. Aunque todos estos conceptos fueron adquiriendo diversas connotaciones a lo largo de la historia social. Farmacología." iogía contemporánea Algunos de los numerosos campos disciplinarios que se pueden ré desarrollar bajo el asociar a estos órdenes de problemas son: Salud?» 1. Higiene subsumidos bajo el 5. jeto que comparten? 2. 2. Sí alcanza. Del hombre enfermo o de la naturaleza de la enfermedad como modo de existencia. p á g . Psiquiatría y Psicoterapias (Psicoanálisis. Epidemiología. como. puesto que en de salud aquellas s seres sanos y la Salud" se puede ros y prácticos que os seres enfermos o tendré ocasión de práctica. «Enfermedad» (patología). Clínica. Terapéutica. entre psicoanalista un 61 . nsiste en averiguar. De la higiene o preservación de la salud. s relevantes de eso lud".13. «Curación» (terapéutica) y «Preservación» (prevención). P. Esos órdenes de problemas son: 1 . U lualmente a sí misnu alemas tiene que set e resolver problemas. Nosología. Biología Humana (Morfología y : ¿Cuáles son esas Fisiología normales). Fisiología temológica? patológica. por ende. ellos poseen una cierta cantidad de significados básicos que autorizan a hablar de un mismo campo de prácticas humanas (y. hay algo común que los une. Pero en la carlismos jurídicois sistematizadoras ibito problemático 6. como cuerpos disciplinarios. Salud Pública. a -i llamada «falacia». para advertir que pese a la gran variedad de sub-objetos que están en juego. Antropología patológica. con demarcaciones o n to ló g ic a s y metodológicas explícitas. Laín Entralgo propuso agrupar en seis órdenes de problemas los en los que se fueron configurando las prácticas de salud. Economía Sanitaria. ones en torno a las umbién de eludir el 3. Medicina Laboral. De la relación de las prácticas médicas en el conjunto de las prácticas sociales y del Estado. De la Medicina como profesión. y que podemos considerar como las nociones nucleares de estas Ciencias: «Salud» (normalidad). Nosognóstica. uz del asombro que os ojos abiertos y.local en el que nacieron. Etcétera. Pedagogía Médica. Para el propósito de esta Introducción no importa si este cuadro de las Ciencias de la Salud está completo o si los nombres de las disciplinas son los adecuados. de una misma historia). 1 . Medicina Legal. y en tom o de ellos presenta el cuadro de las d convocadas (1961:12 y ss). De la curación o de la acción terapéutica. 'as d e l a eminarios Salud" j d ic ta d o s e n la' n ú c le o s . Bioética. Del hombre sano o de la naturaleza humana. 6. 4.). Antropología normal (filosófica y científica). . por último. Pero esa "cientificidad" se enrarece o se esfuma cuando se trata de determiríar el sentido de esa patología y la dirección de la cura. como acción médica espontánea . Pero lo tienen. es motivo para buscar activamente la curación (es decir. Todos ellos comparten un núcleo básico de significantes y significados.. Dicho de manera más directa: es posible un debate "científico" en torno al resultado de éste o este otro experimento. las confrontaciones religiosas. Y que. en el plano délos hechos primarios: más vale sano que enfermo. ii.vis medicatrix naturae . como la etnografía o la lingüística. porque la curación misma comporta un esfuerzo que es preferible evitar. más todavía. / Sin embargo sobre esa base de significados compartidos. y en el plano de las acciones sobre los hechos: más vale prevenir que curar. desvalorización). Cualquiera sea la idea de 'salud' que se formen y el sesgo teóricopráctico desde el que la elaboren y desarrollen. allí donde son "ciencias". religioso o. se levanta una "torre Babel" de teorías y prácticas particulares diferentes y antagónicas. per sé. entre un médico comunitarista y un epidemiólogo o un sanitarista. que la pérdida de la salud debe ser prevenida.? Es cierto que una porción importante de los debates de las Ciencias de la Salud. todos ellos suponen que la salud es un Bien. Las polaridades en jüego se pueden formular así: i. pasa a ser evaluado conforme a lo que debe ser) termina el clima "científico" y se instala el. externa . tienen ese perfil epistemológico clásico. estético. Pero. mediante el uso dé métodos compartidos.médico comunitarista. En ese nuevo contexto (en el que lo que es.terapia médica: interna o quirúrgica). si cabe decirlo. las polémicas que existen entre los cientistas de la salud.. Que la enfermedad es la negación de un estado deseable que comporta un menoscabo lamentable (sufrimiento. sea de manera "no-intrusiva" pero expectante. Difícilmente haya algún campo de las Ciencias contemporáneas que presente en su seno una semejante amplitud de concepciones a n t a g ó n ic a s acerca de su objeto y de sus métodos: piénsese en la medicina alopática y la homeopática. movilizar acciones tendientes a negar la enfermedad y recuperar la salud. o por una acción deliberada intrusiva. en la Psquiatría y el Psicoanálisis lacaniano (o existencial). allí donde son "de la salud" el clima epistemológico de los debates son reemplazados por una atmósfera que por muchas razones evocan los debates filosóficos o. incluso. etc. como los de la física o la química. Y. sin los cuales no lo y consideraríamos integrando el campo de las Ciencias de la Salud. perjuicio. en las perspectivas de la medicina organicista y en la de la Medicina social (o de la 62 . Ahora bien. ¿son las polémicas normales que se suceden en las comunidades científicas? ¿Se trata de debates en torno a sub-objetos que se van conquistando gradualmente en el seno de un Objeto común. en particular sobre tal manifestación patológica. clima filosófico. vitaministas. de sus métodos posibles. El panorama contemporáneo de las Ciencias de la Salud no es. ii. en el sentido de "ciencia natural". hay una de las perspectivas que es la verdadera perspectiva científica sobre la Salud. "científico" en :ular sobre tal i o se esfuma dirección de la ado conforme a :lima filosófico. Lluesma-Uranga. iii. s de la salud. la conclusión a sacar sería que no existe una ciencia (ni muchas ciencias) de la salud.terapia . Las alternativas últimas y extremas que parecerán abrirse ante este panorama son tres: \ i. ñentíficas? ¿Se gradualmente partidos.alud debe ser ■es preferible "salud colectiva"). etcétera. Estam os frente a ion problema instalado en el corazón mismo de su objeto y. etc. Y cuando esa perspectiva sea conquistada las restantes interpretaciones serán fácilmente identificables y descartables como pseudo ciencias. etcétera. medicina caracterológica o cabalística. Si la clásica definición de lo que es una Ciencia ("un saber con unidad de objeto y de métodos") fuese tomada "al pie de la letra". en la medida en que la salud o la enfermedad no son. Medicina de la fe. La "Salud" es un valor y no un ser: i 63 . iii.rtiólogo o un orificantes y campo de las esgo teóricoi que la salud deseable que lorización). de las Ciencias de la Salud. en cierto modo homeópatas y alergistas. no es posible una ciencia de la salud. el académico español Dr. movilizar ea de manera itánea . E. pero sobre los que los que no caben acuerdos objetivos.1541) uno de los padres de la Medicina Moderna. Medicina de la fe . Medicina caracterológica psiquiatras y psicoanalistas. en la cirugía y en la "sanación" religiosa. conocido como Paracelso. que respeta los criterios de las ciencias naturales. : enfermo. con buen criterio. hechos del mundo de las cosas reales o naturales. establece. es decir. que no resultan de ninguna manera forzadas. aiporáneas que es antagónicas i alopática y la stencial).vis :m a .? Es cierto i Salud. iv. Medicina espiritual • química biológica. El traductor y comentarista de la Obras Completas. en las i social (o de la ii. sino hechos del campo de las relaciones sociales de las valoraciones subjetivas que los actores hacen sobre los hechos. y v. consecuentemente. . las siguientes correspondencias con prácticas médicas contemporáneas: i. en su Libro de los Prólogos afirmaba que hay "cinco ciencias en Medicina. a las que en definitiva pertenece el organismo humano y también sus acoplamientos estructurales (Maturana y Varela 1990) en la sociedad. iv. Medicina de los espíritus. Philippus Teophrastus Bombast von Hohenhaimn (1493 . propiamente hablando. en la medicina de tecnologías avanzadas y en las medicinas tradicionalista. tienen allí donde son ológico de los azones evocan as. Medicina especifica . y j prevenir que ¡e levanta una ónicas.devoción religiosa. Y cir. ii. pero sí es posible una Ciencia Social de la Salud. y de las situaciones de poder que ellos encaman. dietólogos. y v. científicos. Sólo se podría hablar de préstamos de conocimientos tomados de diversas ciencias para transferirlos a un campo de teorización y de prácticas valiosas. muy diferente al que existió en los albores de las Ciencias Modernas.fármaco terapeutas alopáticas. de objeto y de método. Medicina natural. y. confirman que no estamos frente a un mero problema circunstancial. como etc. Tales correlaciones. respecto de la unidad. Medicina natural medicina rural o "naturalista" (en sentido contemporáneo). Medicina específica. cinco artes o cinco facultades del entendimiento" (1945:33): i. Sin duda que cualquier fenómeno propio del campo de la salud (una I epidemia. en donde se I conjugan de modo inevitable estos tres repertorios u ontologías: entes naturales | (proteínas. y el único saber crítico posible es el saber de la deconstrucción de esos discursos: el ejercicio de la pesquisa de su genealogía. relaciones s o c ia le s 1 y situaciones de poder (marginalidad. Cuando el tercero habla de efectos de verdad. como las que difundieron autores como Foucault y Derrida. por otra parte. etc. como se configuraron a partir de sociologías comprensivas o hermenéuticas. y los agrupamientos de individuos). la de las construcciones discursivas (o producciones de sentido). virus. las clases sociales.O. un caso clínico. considera a estas tres ontologías distintas. § Latour: entran en juego hechos naturales y relaciones de poder y c o n s t r u c c i o n e s | discursivas. estructuras y mecanismos inmunológicos). represión) y configuraciones discursivas! (las construcciones mediante enunciados de mundos que sólo existen en la I circulación y diseminación verbales) | 64 . por último. Bourdieu y Derrida como figuras emblemáticas de estas tres corrientes. y. tantas medicinas como intereses subjetivos haya (según las sociedades. y sin que se adviertan caminos epistemológicos u ontológicos que permitan imaginar alguna síntesis posible. una ontología que postula la existencia de los entes naturales (los objetos o cosas reales). muy acertadamente. Cuando el segundo habla de las formas de campos de poder. Bruno Latour. creo que las Ciencias de la Salud presentan estas tres variantes de manera paradigmática. la tecnología. se juega allí una dura batalla ontológica. la socialización y la deconstrucción. Utilicemos de manera algo injusta a E. Cuando el primero habla de los fenómenos naturalizados.. Sólo hayconstrucciones discursivas.Wilson. la de las interacciones sociales (o campos de poder). El SIDA. y iii. pero no designa cosas..expresa preferencias que se construyen en las situaciones sociales. la ciencia. los textos y los contenidos de actividades desaparecen. sin ir más lejos es un caso extrem o de híbrido. las sociedades.) reúne todos i los ingredientes para ser designado como "u n híbrido" en el sentido de E. como "repertorios para hablar de nuestro m undo": / "Los críticos han desarrollado tres repertorios distintos para hablar de nuestro mundo: la naturalización. etc. el creer en la existencia real de las neuronas del cerebro o en los juegos del poder revelarían una gran ingenuidad" (1993:18) Pues bien.. Cada una de estas posiciones expresa el alineamiento con una cierta forma de entificar el objeto de las Ciencias de la Salud. no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social.. Habrá siempre. los sujetos y todas las formas de discursos desaparecen. un program a de saneamiento. tal como lo establecieron las Ciencias modernas. Por una parte. y por lo tanto. una obra descollante en el panorama bibliográfico sobre el tema: Lo Normal y lo Patológico de G. Pero. que «el bien es la "salud" del mundo social» Y no sería un juego de palabras. Waddington. J 65 l . 11 Uso el término "eticidad" como equivalente a "Cultura" o "Espíritu". y que permitan para hablar de la salud de manera coherente? O. «Curación» (terapéutica) y «Preservación» (prevención). s de sentido). La salud es un ser y es un deber ser. siendo así. con interpretaciones. dicho de otra manera. Canguilhem No puedo dejar de mencionar. están ante una encrucijada epistemológica: ¿qué clase de conocimiento es posible acerca de los bienes? Se ha dicho que «la salud es el "bien" orgánico» Se puede decir. ¿no hay ningún otro repertorio categorial posible. con entes. que sintetice a los tres anteriores. el presupuesto de que la Medicina se afianza como ciencia en la medida en que eliminan los restos de ética y saber sapiencial o religioso -en sentido lato-. las fronteras entre la "Salud" y la "Ética" siguen siendo imposibles de establecer nítidamente y no por cuestiones superficiales. es una creencia que necesita ser revisada o redimensionada.. onstrucciones > . ■es ontologías ara hablar de ^construcción.iones sociales. Si se admite o anterior. tiene que ver con nutrientes y con alimentos. tiene que ver con refugios y abrigos. recíprocamente. sus procesos y constantes fisiológicas). «Enfermedad» (patología). Canguilhem. ¿no es posible determinar cuáles podrían ser condiciones de posibilidad para pensarlos como momentos de un único ser o de una única realidad? O. ?<iicinas como -ises sociales. y que voy a denominar en adelante las «nociones nucleares: «Salud» (normalidad).ites naturales iones sociales . también con valores. las Ciencias de la Salud. Un precedente. Los antecedentes de este uso los encuentro en Hegel. y. Es una especie de «bien». Este libro (que fue su tesis de doctorado en Medicina) se destaca no sólo por sus grandes méritos filosóficos.G. Más adelante presento referencias bibliográficas precisas. Derrida como >habla de los as formas de ie campos de e actividades ■ 1 creer en la ier revelarían tres variantes emológicos u la salud (una ) reúne todos sentido de E... (Además de quedar en claro que. pero.. sino de fondo: el concepto nuclear de «prevención» es imposible desprenderlo de los modos de vida y esto lleva irremediablemente al campo de la vida social. entonces si los híbridos existen por derecho propio. quedo claro. entonces.) §1. Todos estos conceptos están relacionados directa o indirectamente con cosas.. insoslayable: . en esta Introducción. que la Ciencias de la Salud no pueden soslayar la cuestión general del Bien y de la Eticidad11 en general. De hecho. en donde se .s discursivas existen en la Pero. La salud tiene que ver con el cuerpo (con el organismo: con sus órganos. y también en C. De eso no cabe duda. Pero también tiene que ver con evaluaciones. científicos y literarios. sino también. se juega de los entes i las Ciencias 5os de poder). explícita o implícitamente. Sólo hayible es el saber la pesquisa de :on una cierta :anto. ¿hay algún modelo posible en el que estos tres repertorios queden suprimidos pero conservados y superados? Volvamos a aquello común qué hay entre los saberes sobre la salud. y al. menéuticas. con preferencias y con decisiones.. ella es. j Un ejemplo es el siguiente: cuando un animal pasa por un largo período de hambre.i 66 . a quien pertenece el ejemplo. Pero. pareciera que hay sólo hechos. sino que su tarea propia consiste en determinar cuáles son los fenómenos vitales a propósito de los cuales los hombres se declaran enfermos. a pesar de la aparente desaparición del juicio de valor en esos conceptos empíricos. que fuera de las declaraciones del enfermo y de las intenciones del médico. Wilson y Wilson (1973:241) ’a :n. afirmación implícita de valor (1978:92 y 93). hi1 0! v ft ciil: h li! fc. Eso significa que hay tanto juicios de existencia y juicios de valor. los hidratos j de carbono y las proteínas disponibles. delinea así la tarea de la Ciencia Médica: "Sin embargo la ciencia médica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad. Gerart. o juicios (conceptos) de existencia. polaridad. "Así pues. El admite que la vida no es indiferente a sus condiciones de posibilidad. médico sigue hablando de enfermedades. sino también en los hechos mismos. porque la actividad médica . los que no pierden nada de su peso. Es decir. ni el corazón ni el sistema nervioso pueden dejar de funcionar sin que se destruya todo el organismo. La razón salta a la vista: son dos órganos esenciales para la vida del animal. -comenta R. y al objetivo de la curación.está relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor. y su cuerpo quema las grasas.por el interrogatorio clínico y por la actividad terapéutica .’. El concepto de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia.porque constituye para mí un enorme desafío hacer avanzar la reflexión! epistemológica más allá del lugar en que él la dejó. etc. no sólo en las declaraciones de los sujetos sobre los hechos mismos. de hecho. por lo tanto. es decir. para proporcionar energía a dos órganos ] fundamentales: el sistema nervioso y el corazón. y que eso común es el juicio virtual de valor que contiene. En situaciones de inanición es posible sobrevivir aunque los músculos enflaquezcan o el sistema reproductor deje de funcionar o se atrofie.11' ivti t\\d los put inri'. cuáles son sus orígenes.en la manera de responder del cuerpo hay una especie de juicio de valor." En Whyte. En la Introducción a la Segunda parte de su libro (que titula: "¿Existe ! ciencias de lo normal y lo patológico?") encontramos una elocuente | presentación de este centro problemático de las Ciencias de la Salud: luego de ¡ mostrar que hay un núcleo común entre los significados pretéritos y actuales de ' la palabra "enfermedad". el. sus leyes de evolución y las acciones que los modifican." (1978:88 y 89) Detengámonos un instante en este texto: según lo dicho pareciera que el concepto de valor se aplica sólo en las dos situaciones siguientes: o como una expresión del hombre que se declara enfermo. Pero esa no es la idea de Canguilhem. v il*' (. sus órganos se demacran. En cambio. o como una expresión del médico que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como médico lo vincula al enfermo. y que. (sino hasta mucho después). valor que sobre estos edad. ¿disponemos de respuestas pregunta sobre la índole de la relación entre esas dos esferas o r t o ló g ic a s (el ser y el valor)? Por ejemplo. en el extremo inferior (la fundamentación lógico semántica de los conceptos.zar la reflexión i titula: "¿Existe una elocuente Salud: luego de eos y actuales de al de. iceptos de :e valor en rmedades. y por la . y sobre todo al vasto mundo de los seres morales. cuáles modifican. afirmación os de existencia obre los hechos n largo período jas. tiene su germen en sus raíces biológicas (1978:92 y 93). una p re cisa s a la acción médica está constantemente referida a descriptivos y conceptos valorativos. Esta doble perspectiva de su objeto es. expresión del id como médico ue fuera de las redera que hay » ■ es la idea de condiciones de ecir. en el extremo superior de la "jerarquía del ser" al dejar varias puertas abiertas a una interpretación de lo social como una prolongación (La inmensa mayoría de sus análisis y ejemplos están tomados del saber "médicobiológico". en efecto.es: o como una ■ . el haber concluido en una visión dialéctica de objeto de las Ciencias de la Salud. culturales. sin cuestión central para las Ciencias de la Salud.183) Y. pero también. por ejemplo. sino enómenos nos. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentáneamente normal. se aplican al vasto campo de los seres vivientes. los hidratos a a dos órganos den nada de su m dos órganos don es posible oductor deje de stema nervioso > . ¿hay acuerdo acerca de si las c o n s ta n te s fisiológicas le dictan la norma de lo viviente al médico? ¿O es más bien el médico quien inviste a las constantes fisiológicas de alcance normativo? La obra de Canguilhem tiene como valor imperecedero haber aislado de manera indeleble el núcleo epistemológico en la definición del objeto de la ciencia médica: "Sin los conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del médico son incomprensibles. La conceptos «ser» y de duda. Pero. además. y ii. Por eso." (1971. que: "La técnica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio intenta poner un conocimiento sistemático que los liberaría de los N um erables y costosos ensayos y errores de la vida" (ídem: 95) )lo. pero la realidad humana construye su propia esfera de ser y deber ser. infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en*' situaciones nuevas "(1978:150) Pero su programa adolece de ciertos límites en los dos extremos de la cadena teórica: i. Se puede admitir que «la normatividad esencial de la conciencia humana». la posibilidad de tolerar las . a cuestiones de «deber ser». que expande infinitamente a las raíces vitales. al derivar fundadamente la tesis de que "la salud" no es la referencia a un estado "normal" sino la capacidad de ser normativo: "Estar sano no es sólo ser normal en una situación dada sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales.en la alor.) "Normal" y "patológico". hay una cierta limitación en las tesis de Canguilhem cuando afirma. juicios de pareciera que el ." En . pese a esta importancia central. entre lo correcto y lo incorrecto. Intentaré demostrar que el carácter ético religioso de la medicina. Que la terapia o acción médica primitiva no estuvo orientada ahorrar errores o a complementar los procesos biológicos (los cuales no existieron como tales. Lo que en el mundo biológico son reglas que se cumplen sin distancia. Desafíos del libro ¿ | Esos son. expresan los valores orgánicos obtenidos como productos de los procesos evolutivos. agregar un capítulo previo sobre las cuestiones ontológicas. per ord ti L * \ e ». í. La vida cotidiana del hombre sería literalmente impensable si los sujetos no pudiesen distinguir entre lo que es como debiera ser y lo que debiera ser distinto de lo que es. y los campos morfogenéticos parecieran suficientes para comprender las relaciones causales. la actividad humana) no es una prolongación de la actividad biológica. entre el ser y el deber ser. Es decir. íl'v” rro: § f | : \ f . en el mudo de la cultura. lógicas y I epistemológicas que están implicadas en los juicios de valor en i general. son puntos de partida. y en los juicios sobre la salud en particular. Si las relaciones funcionales. destinada intencionalmente a ahorrar los "costosos ensayos y errores" de la vida inconsciente. en cambio. sino un acierto para los valores sociales (y que es allí en donde debe ser evaluada). que la actividad humana es la exacta negación de los valores biológicos o. agregar un capítulo posterior (a la estupenda caracterización de la f vida como polaridad y posición inconsciente de valor). en el mundo de la cultura. parecieran constituir las nociones fundantes de la cultura. Su verdadero campo de aplicación o área de funcionalidad no fueron (pese a las apariencias) los procesos biológicos. para la conciencia human avanzado el proceso civilizatorio). las fuerzas moleculares. i . constituye una condición fundante de ¿a cultura. entre lo bueno y lo malo. Más aún.sn. No hay cultura sin esta capacidad de representación de las normas por las personas o actores culturales. i: 68 . sino como una prolongación de la actividad normativa social o espiritual. como s uii < qUi‘ lutn Pri" 1Ila ltd! CO I! ióg des. son puntos de llegada. sin tener que incluir la mediación de representaciones. y | i ii. 5 » . sino los procesos sociales. en cambio.Yo intentaré demostrar que no es trivial hacer un reconocimiento explícito de que la técnica humana (o más propiamente. entre lo correcto y lo incorrecto. sostendré que la actividad normativa terapéutica no surgió corno un perfeccionamiento de la actividad normativa vital. en el reino biológico. en donde se i l caracterice a la sociedad humana en su proceso formativo de esa «normatividad esencial que la caracteriza». que las nonas en el mundo de la vida. los dos desafíos que este libro asume en relación al * formidable precedente que es el libro de Cangulihetu: i. no fue un error. No sólo se dan las normas de hecho. Esta capacidad de representar las diferencias entre lo normal y lo patológico. y. entonces. finalmente entre el bien y el mal. mejor: es su supresión y superación. las nociones valorativas.i * i j | ? I i T1 ‘ 1* n §2. sino para complementar los procesos sociales. aunque comportara errores para los valores vitales. y en donde los campos físicos. Aplicado a la Medicina. son estas «representaciones subjetivas» las que ocupan el lugar de "mecanismo" inherente a la operación de las normas. la exigencia de considerar en el DISCURSO. incurrir en monstruosidades lógicas (es decir. sino también se dan de hecho como acontecimientos mentales.mediante la introducción a de una nueva perspectiva dicotòmica: la separación entre el orden de lo real (inabordable) y el orden de o discursivo (único objeto accesible a la investigación o a la Ciencia. j í . de un lado. sino que también está rodeada de grandes escollos ideológicos. en falacias).ntre lo que es 3 correcto y lo .reconocimiento yidad humana) ncionalmente a . 69 ' en relación al gicas. la última parte. Lo que en el en donde los icos parecieran que incluir la nbio. las nociones ‘ Itura. como . cuay interpretación depende de las relaciones efectivas de los hechos observables entre sí.). La tarea que me propongo consiste en alentar una perspectiva. sino que las hizo desaparecer "como cuestiones". y. La Posmodernidad no resolvió esta cuestión moderna. como saber sapiencial. En efecto. etc. el estatuto epistemológico de las Ciencias de la Salud quedaría anulado. y Realidad y Discurso. necesito reafirmarlo: la cuestión de la relación entre el ser y el deber ser no sólo es una cuestión profunda y de gran complejidad. como un examen de la forma. como construcción ideológico-política. contenido y aplicación de los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud. como religión laica. como producciones discursivas. si se llegase a probar que se trata de meros juicios subjetivos. cuya interpretación no puede separarse de las propias interpretaciones de la que los hechos mentales son portadores. lógicas y 3 de valor en irización de la ). ¿en qué consiste esta capacidad? ¿Es una capacidad que tiene fundamento en lo objetivo o es una mera creación subjetiva y que sólo existe en tanto es creada por la representación? Quiero decir: el juicio que distingue lo correcto de lo incorrecto ¿es ün juicio objetivo? ¿Afirma o niega una propiedad objetiva? ¿O por el contrario es una expresión de algo subjetivo: de una preferencia sin fundamento en las cosas? Estas cuestiones son decisivas para afirmar la existencia legítima de las Ciencias de la Salud. undante de la las normas por e hecho. por otra parte. Latour. en el :1 hombre sería . (Sobre esto cfr. Que rar errores o a )mo tales. la exigencia de no admitir la continuidad entre el orden de lo Natural y de lo Cultural. mejor: es ue la actividad ie la actividad mativa social o idad no fueron s sociales. san los valores | s. el inmenso presupuesto de que la Naturaleza y la Cultura son dos órdenes inconmensurables y que aplicar al orden moral (como se decía antes) o al orden cultural (como se dice ahora) los conceptos válidos para el orden de las cbsas es cometer el pecado de «naturalismo» e incluso. del otro lado). para complementar religioso de la o fue un error. el intento se hará en la perspectiva de la reflexión Epistemológica. son estas "mecanismo" ■epresentar las ■lo incorrecto.) Ahora bien. en donde se mativo de esa . existe.1993) He aquí los grandes escollos que enfrenta una reflexión epistemológica sobre los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud: por una parte. de arrastre. ellas quedarían negadas como "ciencia" (sin perjuicio de que sus contenidos pudieran ser recuperados como otro tipo de doctrina: por ejemplo. . que eos o. • Aunque es sabido. devenida Gramatología o Crítica Discursiva) (B. epistemológica con la capacidad suficiente como para sintetizar la comprensión de las grandes regiones ontológicas (Naturaleza y Cultura. Es decir. Como una herencia fundamental del pensamiento moderno. onde debe ser acontecimientos conductuales. Más aún. En esta ocasión. sin otra consistencia ni base de realidad. | a cambio. Los temas de esta-tesis no son temas ni de la Medicina Biológica. lo psicológico. de la Metodología de las Ciencias de la Salud. Pero siempre desde la perspectiva de una reflexión sobre los fundamentos epistemológicos. Asimismo. Ciertamente. vi h ti» ltv f f 1 \ \ . más que en filósofos. se es aceptable pensar que las Ciencias.l . TOi.1! t'X.I 1 . -*< * :. no obstante.Uéc 1.. i f I " ín t e r ili. \ I . lo antropológico. Que la Salud es un objeto del mundo de los hechos reales y no de «meras» construcciones imaginarias.aportar aquí pruebas de que las Ciencias de la Salud pueden juzgar valores de normalidad: o . cuando escribe: t "Queremos ser capaces de descubrir algún método para discutir de manera racional si. 3. sin la Epistemología. parafraseando a Kant. . la Epistemología y. Con todo lo que ello significa para la posibilidad de una sociedad equitativa. cae en una vergonzosa vacuidad.McCarthy (1992:320). he procurado en todo momento referirme a desarrollos científicos contemporáneos y apoyarme en investigadores destacados. Mutatis mutandis. Katz (1979:33 y ss) 70 . en cambio temas de la Lógica..il> huin. i i:. entre lo sano y lo enfermo. tendrá que ver con todas ellas. ni de la Sociología. en todo habitante normal de una sociedad.t £ ■¡rc t • . es incuestionablemente cierto que la Epistemología sin las Ciencias. democrática. Trataré de aportar aquí un criterio para juzgar valores éticos. etc. y defender la posibilidad de las ciencias normativa de manera semejante al desafío que contiene la cita del epistemólogo europeo. trataré de. por ejemplo. tal vez. corren el riesgo de permanecer ciegas en cuanto a sus fundamentos y alcances. El tipo de estudio que acá se desarrollará se aproxima al de una labor propia de una Ciencia Reconstructiva (en sentido habermasiano12) en tanto se trata de investigar las reglas profundas.1 NL m . a la Razón y a la Ciencia. Y en la medida en que todo esto tenga que ver con lo biológico.que rigen la competencia.. »pi » • i *'. b £ * ¿ i f ■i r =v S o l • r. Waddington. etc. sobre su armazón contextual y discursivo. ni de la Antropología de la Salud.piMt wn.11 \ 12 Cfr.< v i ■'ül ITI 'n Viol ii¡ muí hivho . ni de la Psicología de la Salud. pacífica.) No intento incursionar en los campos propios de las Ciencias de la Salud. una ética que asigna gran valor a toda vida individual es preferible a otra que no condena o aprueba el acto de cazar cabezas.ii: ■ • i vi. y hablante normal de su lengua para producir.. cfr. Son.más directamente . Para cuidarme de esta falencia. sana.que sí h a y C iencia de la Salud y no meramente Opiniones o Metafísica. En este intento está en juego la atribución o no.W Asumo la tarea de enfrentar las tesis empiristas." (1963:57). Comparto el deseo de C. de la capacidad de distinguir en el objeto entre lo correcto y lo incorrecto y f entre lo normal y lo patológico. ¡justa y precisamente porque lo «meramente imaginario» no-existe: lo imaginario tiene mucho que ver en la construcción de lo real! (Este tema será retomado en el Capítulo V.-v. Leo Apostel que figura en el epígrafe. Bruno Latour) Es frecuente sostener que la Epistemología se diferencia de aquéllas en el hecho de no tematizar expresamente de las relaciones externas de las producciones científicas con sus condiciones de realización (instituciones sociales. Merton) o con la Antropología de la Ciencia (cfr. mecanismos de . §3. en situaciones determinadas. Piaget (1978) en el siglo XX. este objeto es compartido con otras disciplinas: por ejemplo. en todo i producir. con la Sociología de la Ciencia (cfr. los principios de «especificidad histórica y totalidad» y los de «complejidad y diferenciación»..que s í ue la Salud strucciones » no existe: 2 tema será le la Salud. en 1995. Para esto basta con sostener que. sino aplicarla al campo de las Ciencias de la Salud. no en cuanto J que la i cuidarme desarrollos s. centros formadores de recursos humanos. como un desarrollo de las tesis de Anthony Giddens. discutir de 1 toda vida 0 de cazar es éticos. tiene como objeto a una porción de los campos de conocimiento: el campo de los conocimientos científicos. En cuanto al espíritu con el que intentaré cumplir el propósito de esta Tesis. que sostienen dicha competencia nos autorizan o no a sostener las dicotomías entre lo Natural y lo Social y entre lo Real y lo Discursivo.). sobre lo normal y lo patológico. entre los cuales no figura debatir el campo y los métodos de una Epistemología (científica o filosófica). toda Epistemología. Sobre el campo disciplinario de la Epistemología ¿Qué tipo de saber es el saber epistemológico y metodológico? ¿Qué relaciones guarda con el conocimiento científico-positivo. etc. etc. \ ni de la ología. entre los contenidos que se evocan como "externos" y los "internos" no hay una mera relación de yuxtaposición. iencias. sistemas religiosos. incorrecto y codo lo que emocrática. sistemas míticos. cosa que la Epistemología sea.financiamiento. y 2. y con las restantes esferas de la cultura. Sin embargo. cualquier. De esta manera. y viceversa. constituirá en averiguar si esas reglas profundas. con el sapiencial y con el hermenéutico. a la relación con las bases empíricas. de la esto tenga rá que ver 1 sobre los discursivo. puedo caracterizarlo mediante dos referencias: 1. en el sentido de desarrollar los fundamentos lógicos y epistemológicos que están presupuestos en el Método Dialéctico aplicado al campo de la Salud (en particular. en general? Me voy a conformar con una respuesta estrictamente limitada a mis propósitos. rez. a la estructura de las teorías. Esta cuestión de la «circularidad del conocimiento» tal como lo formuló Hegel (1966) en e siglo XIX y lo volvió a tematizar J. abordada en el Capítulo IV. llevada a sus últimas consecuencias debiera transformarse en una Sociología y Antropología de la Ciencia.).defender la ^desafío que igura en el i la Ciencia." liencias de ite . como diferenciable de otras formas de conocimiento (opiniones comunes. más que una labor ?n tanto se i. (en particular las cuestiones de la «reproducción» y la «transformación» en a Teoría Social). Sin embargo. etc. etc.particülar. enunciados válidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad. sino de unidad dialéctica o de transformación de unos en otros.en. para abordar sólo las cuestiones que hacen a su índole interna: al examen sobre el fundamento y alcance de sus enunciados. como una prosecución del "desafío" que formuló en nuestro medio Latinoamericano Cecilia de Souza Minayo en (1992). R. De ambos autores 4 . Y el desafío de fondo que recorre toda la trama de este libro. precausalismo-causalismo. u objetivismo vs. como el finalismo y las múltiples formas de vitalismo.hay búsqueda de un tertium por superación simultánea de los dos términos antitéticos y de un tertium que ya no consiste en soluciones verbales. sino una búsqueda de modelos inteligibles. Sin embargo. no mantendré con ellos una r'élación de epígono o mero seguidor. con más merecimientos que yo. En una perspectiva epistemológica más amplia. realismo vs. Quiero decir que no creo encontrar ni una sola idea que ya no haya sido pensada previamente por algún otro autor." J Piaget (1969:110) "^ Este tertium es. subjetivismo-objetivismo.) mostrando el hecho sobresaliente de que ni en la biología nie en las investigaciones cognitivas se admiten ya meras disyuntivas: "De hecho. En este respecto emularé la actitud de A. Giddens. hago mías las palabras del gran Goethe cuando dijo que lo verdaderamente importante no consiste en pensar algo nuevo sino en «volver a pensar lo que ya ha sido pensado». en cuanto a su particular manera de entender la responsabilidad del que. precisamente. Piaget ha elaborado sistemáticamente los aspectos epistemológicos y metodológicos involucrados en estas dicotomías (apriorismos-empirismos.! retomo el espíritu de no admitir alternativas dicotómicas: naturalismo vs. 995:40). sociologismo. neodarwinismoneolamarkismo. m i n rtí/rrt / i û û c f r » n û Irv frro n a . "Si existen ideas importantes y esclarecedoras. Giddens. Minayo y A. Y yo agregaría: hacerlo desde perspectivas que perm itan hacer visible lo que aún esta b a oculto. sin la menor concesión al temor de ser acusado de eclecticismo. Ambos autores son adecuadas referencias en relación a las Ciencias Sociales. sin embargo. aunque sea en un marco enteramente diferente del que contribuyó a engendrarlas. omití referirme a las fuentes. Una última aclaración: en muchos pasajes. refiriéndose a las cuestiones metodológicas. asume el desafío de la creación cognoscitiva: no anteponer lealtades de escuela (por venerables que sean las tradiciones en juego) a la búsqueda de un-conocimiento que satisfaga el ideal de un saber verdadero y fecundo. C. merecidamente o no. hermeneutismo. "lingüistismo" o "gramatologismo" (cfr. la redacción hace aparecer que asumo la autoría de ideas ajenas. etc. Giddens (1995:23) Esta actitud "giddeana" será explotada al máximo." A. mucho más que su origen interesa poder depurarlas para poner de manifiesto su fecundidad. el que se desarrollo en el siglo XIX bajo el amplio nombre de "Dialéctica". en los que para evitar reiteraciones. La relación de mis proposiciones con la obra de estos autores estará permanentemente a la vista. fundados en las nociones de organización o totalidad relacional y dgv'regulaciones o causalidad cibernética. y por el contrario -dice. en la obra de dos autores inmensos: Hegel y Marx. J. El resto del libro recorrerá los siguientes tramos: El Capítulo I. sino una de organización o nética. /a : no anteponer 5 en juego) a la )er verdadero y nás que esto su del que sin la menor ie para evitar aparecer que rar ni una sola utor. con más 1 gran Goethe * pensar algo yo agregaría: •staba ocu lto. creí necesario proporcionar las nociones introductorias sobre Lógica y Epistemología.:as: naturalismo vs." J Piaget siglo XIX bajo el imensos: Hegel y >s autores estará ilos una relación d de A. vs.Epistemológica». "iingüistism o" o -Ambos autores son En una perspectiva »temáticamente los 'n estas dicotomías neodarwinismorando el hecho iones cognitivas se a las cuestiones 1 simultánea de los I iste en soluciones talismo. Espero que los lectores menos vinculados a las lecturas filosóficas puedan beneficiarse con esta Introducción. bilidad del que. Para que el problema sea comprendido y valorado en su verdadera dimensión. con el título de «Propedéutica Lógico . 73 i . en la p e rs p e c tiv a de lo que he llamado «el límite inferior del aporte de Canguilhem» Ese límite inferior es el que involucra los debates lógicos y epistemológicos más o-enerales. Giddens. está dedicado a presentar el problema central de las Ciencias de la Salud. hasta el límite utópico de la autogestión en salud. no dogmática. como guía en lontananza. 1987. la definición de la O. I: El concepto de salud. también hay que explicarlo. 41 . 74 . humanista y libertaria. Con estos antecedentes. grandes vertientes de inquietudes que no tienen solución en el régimen capitalista y que debieran ser encaradas por el movimiento socialista en una visión polidimensional de sus metas liberadoras. podemos entrar en un viaje más directo. este proyecto global se identifica con una postura socialista. vemos la salud como una posible meta colectiva. Este trabajo se encuadra en una perspectiva socialista. la individualización de agentes específicos. sin nuevos desvíos que efectuar para mejor estímulo a la reflexión durante la lectura. unitaria. los descubrimientos más válidos del psicoanálisis y las nuevas dimensiones que aporta la reflexión existencial y la investigación parapsicológica. países o minorías explotadas.56. que puede contribuir a generar condiciones de unidad para favorecer los cambios sociales. de una utopía.M. la deshumanización de las grandes ciudades. mediante una democratización y una participación creciente. solidario y complementario de sus miembros. a sociedades que estimulen el desarrollo creativo. delineándose en la práctica social al consumo de la creciente preocupación por la calidad de la vida. la crisis en la familia y la emergencia del movimiento liberador de la mujer y de los jóvenes. Es decir. en la expectativa de hacer una pequeña contribución al proceso colectivo de cambio de estructuras y marcos culturales. pág. pero no aludimos a una construcción imaginaria. "La salud y el proceso de cambio" En: Salud y autogestión.Luis Weinstein. Cap. elegiremos de acuerdo a nuestros objetivos. La salud puede ser la categoría articuladora entre la liberación del deseo y la recuperación de las bases psicofisiológicas de los lazos humanos y la proyección racional e imaginativa de las relaciones del hombre con el ambiente. La práctica social ha definido una preocupación colectiva por la salud. en el conjunto de esfuerzos transformadores de la sociedad. para llegar a una civilización no alienada.. es una realidad que motiva a la mayoría. intentando aunar la aceptación de la metodología marxista con las perspectivas antropológicas que abre el movimiento autogestionario y antiautoritario. Hablamos.S. naturalmente. la adscripción de metas y de recursos cada vez más extensos. Salud como meta. Editorial Tupac. hacerlos realmente nuestros. Desde las tendencias que se abren en la actualidad. Lo que se propone es un asumir colectivamente ese proceso. hasta donde podamos concientizarlos. Tenemos que decidimos por alguna definición y. el deterioro de la naturaleza. algunos de los reparos y alternativas presentadas y los ángulos desde los que es más habitual situarse ante la concepción de la salud. Dentro de ‘este encuadre global. La salud es un valor universal. sin clases. a un puro despliegue lúdico. no represiva. La salud. a vencer la agresividad voraz de las industrias vinculadas directamente. debe poder reflejar la infinita variabilidad de las situaciones humanas.n Con tales objetivos que nuestra definición no puede ser restringida. la industria farmacéutica. ante la ausencia de enfermedad. sin desarrollo endencias ia postura ón de la abre el ás válidos istencial y . la salud es no consumo de sus productos. acostumbran a anotar un sobrio "nada especial". hasta el ) guía en i. la socialización y el consumo. la categorización debe ser provisoria. sino a concientizar. la nergencia tientes de bieran ser ial de sus i mayoría. la e recursos mente ese ?. quienes. por ejemplo. una definición de salud que contribuya-a este desenmascaramiento. abierta a un continuo enriquecimiento y actualización.ible meta creciente raleza. Buscamos. Una forma de aprehender esta contradicción -salud como meta.M.y -de permeabilizar recíprocamente. se hace necesario incorporar recursos para la práctica. pero no údico. el polo hegemónico a nivel internacional y nacional. un propósito susceptible de integrarse al horizonte total de los esfuerzos de cambio de la sociedad. salud como medio de lucha cotidiana. la expropiación de las potencialidades de la salud de cada uno y de todos.iralmente. coordinado por Armando Bauleo. Se llama los Síntomas de la salud (Buenos Aires. La propuesta es aceptar el desafío que implica la definición de la O. síntomas. por lo tanto. 1974). El poder visible en el campo de la salud lo ostentan los médicos. Por otro lado. En esta concepción es posible recuperar los aportes relativos de muchas categorizaciones que vimos con anterioridad.S. los matices que aseguren el poder comunicarse. la castración de las posibilidades humanas en las sociedades explotadoras. El sector de poder real. al negocio salud. los términos. campo sin interés. tendencias/ nexos y contradicciones de la salud. pasando de la etapa de aceptación retórica a la práctica creadora. Como se trata de un modelo de trabajo en un área múy extensa. de legitimar un campo de trabajo en la salud propiamente tal. su relatividad y. Estimulan las visiones fragmentarias de la salud. Para el poder un poco menos visible. compatibles con el escamoteo de la situación de fondo. la idealización de la clínica de desarrollo personal. integrando términos pertenecientes a diversos sistemas clasificatorios. contar con los planos. entiende que hay una condición básica cotidiana que debe ser mantenida: la dominación social y sus expresiones en un determinado ordenamiento del trabajo. Pensamos que para ello se debe enfrentar dialécticamente el problema de la utopía. asistemática. os reparos al situarse ¡recto. La concepción de la' salud gana con una perspectiva utópica. vías para el trabajo colectivo imbuido de crítica y autocrítica. a agrupar. ni ceñirse al marco médico. 75 . a la descripción de los signos. las vacaciones en unas termas/como realizaciones ilusorias. que ilustra bien lo que tratamos de adelantar. en la salud y la vida social. del tiempo libre. a orientar las luchas por el cambio del sistema. incorporar vertientes de evaluación. sin iurante la . Para ser instrumental. a enfrentar no solamente las dimensiones perdidas de la práctica médica. crecer los liberación humanos >re con el . la artesanía creadora. al mismo tiempo. el trabajar con ella en la vida social. ni limitarse al individuo. podamos ra en una ctativa de ructuras y resiva. es establecer una orientación multidimensional. señalar objetivos estratégicos y tácticos dentro de la salud. Hay un título de un libro. una meta. síndromes.. y para el hombre con mayor razón. Sin necesitar la profundización psicoanalítica. es . La noción de capacidad es. Barcelona. no resisten las pruebas de la práctica. movilización neurofisiológica. que así lo hemos encontrado en las referencias bibliográficas. Barcelona. un simple resfriado nos muestra. integradas a las disposiciones más abisales. que el hombre está siempre afrontando riesgos ". a la realización.. Las concepciones somáticas y psicosociales de la salud. entendida como una especificación de lo más distintivo. Es aplicable así a cualquier individuo o grupo. Poder sobre es la es la perversión de poder 'de.. Para él. Ferrara e Illich. fundamentación y ampliación de la definición. la práctica social y la vida cotidiana. Esta contradicción^no obstante. en las posibilidades del -hombre -o cualquier organismo vivo-. a diario. 1953) ha señálado la importancia de la productividad. Las capacidades de Fromm son parte de la salud. Esta relación de capacidad con poder-negación del dominio es muy importante en el contexto de un camino hacia la salud-negación del poder. como Dubos.Hasta ahora hemos usado indistintamente las nociones de definición y concepto. Preferimos. la verdadera matriz de la salud. Pero ¿qué es poder? Es un tanto irónico que esta palabra denote dos conceptos contradictorios: poder de o capacidad. lo propio de la salud. tanto la salud como la patología tienen normas. es de una categoría particular. La mirada amorosa es un crisol destellante de efluvios existenciales. Erich Fromm (Ética y Psicoanálisis. la creatividad y la trama somática. bioquímica.paralización del poder-capacidad. y concepción. a la vivencia. el uso de sus poderes. a la acción. Desde un ángulo culturalista. a nuestro juicio. Su definición es dinámica. englobando la capacidad de amar. Poderdominio es el resultado de la . La noción ordinaria de capacidad vital está recogida por Ganguilhem (El conocimiento de la vida. distinguir entre definición. comunicación de los conceptos subyacentes. Entre las diversas concepciones de salud nos inclinamos por aquellas que ponen el énfasis en las capacidades. y poder sobre o dominio. analizador de'los vínculos entre lo normal y lo patológico. fantasías. como con figuraciones aisladas. del que se pueda decir que éstas o aquellas son sus capacidades. y ya en la salud hay capacidad de tolerar variaciones en las normas. al goce. la imaginación y la razón. Ocurre así que en el hombre la diferenciación psicológica y cultural y el desarrollo de la sociedad. improntas de la socialización. 1976) no ha significado la exclusión de las bases biológicas de la existencia. ^a capacidad de hacer uso productivo de sus poderes es la potencia del hombre. constituyendo un salto cualitativo con respecto a los otros seres -a pesar de los positivistas y del ingenio de un Morris (El Zoo Humano. como alcance explicativo. No prejuzga sobre el grado mayor o menor de enfermedad o sobre la normalidad de una persona. México. la incapacidad es su impotencia". su salud. entendiendo.Vivir para el animal ya. la salud como medio y meta de una sociedad autogestionaria. no es solamente vegetar y conservarse. "La productividad es la realización de las potencialidades que son características del hombre. la relación entre el estado de ánimo. proyecciones. 1976) penetrante filósofo-biólogo. hormonal. para facilitar nuestra exposición. y principalmente en el hombre. el muerto perdió completamente su salud. de rectificar. Todo ello empapado de la potencialidad vital y existencial. os conceptos aquellas que -hom bre -o )mm (Ética y oductividad. de lo más explicativo. Así. el despliegue para absorber. la socialización. Toda enfermedad es. de ser autónomo y de solidarizar. autodesarrollo. para absorber agresividad o aportar ternura. Primero se desarrollan las vitales. Se trata. La salud es precisamente. Esta ortante en el como medio matriz de la d o sobre la o grupo. capacidad de remontar las crisis orgánicas para instaurar un nuevo orden fisiológico. pues. la reducción del poder para superar las otras.arrollo de la :ros seres -a o. Poderier sobre es la ctivo de sus cencía". aparentemente garantizada y de hecho siempre necesariamente precaria de las situaciones y del medio. diferente del viejo. para establecer relación. La noción de capacidad puede tener aplicación . la salud es el lujo de poder caer enfermo y levantarse. capacidad es un término comprensivo. de una definición que puede ser objeto de consideraciones científicas y hasta. con el despliegue de la capacidad de comunicación. luego se va produciendo la diferenciación hasta la captación de la intimidad. está más o menos vivo. Las capacidades han sido diferentes en la medida que el hombre se ha ido creando a sí mismo. pero ser capaz de reflexionar. del üud. Ocurre .. A nuestro entender. figuraciones es un crisol rontas de la úmica. nutrición. La salud es una propiedad de los seres vivos. los vacíos. na somática. se puede alcanzar cierta precisión en la estimación de la capacidad para caminar. una cierta latitud. Por otra parte. de crítica. de creación. humanizado. el enfermo siempre conserva capacidad de salud. Barcelona. para el goce con los diversos ritmos de la vida.definición y iográficas. a existencia. en la medida que los con tenidos o los progresos lo permitan. En el embrión la salud I cubre capacidades vitales. La medida de la salud es una cierta. Así. social y psicológica. la a exposición. se entretejen. La maduración del sistema nervioso central y el establecimiento de nexos sociales posibilitan el emerger de las capacidades biopsicosociales. ios muestra. Lo que la caracteriza es la capacidad de tolerar las variaciones de las normas a las cuales sólo la estabilidad. lo inorgánico nunca la tuvo. para hablar un idioma. Sin intención de placentería. Las capacidades no están nunca aisladas. para modular. es afrontar los riesgos y triunfar.." Salud engloba enfermedad y se acerca a la noción de hombre. El hombre no es verdaderamente sano más que cuando es capaz de muchas normas cuando es mas que normal. una madre puede tener una mala relación con sus hijos. de la articulación estructural de la realidad. se implican recíprocamente. Ferrara e el animal ya. los conflictos. de intentos de expresión cuantitativa. de desarrollar condiciones que ha mantenido en estado virtual. roductividad '1 hombre. las comunes con otros seres vivos. que no se agote la manifestación de lo que el individuo o el grupo llevan a cabo en un momento determinado. que paulatinamente se van enriqueciendo con el crecimiento del feto. la comunicación. la salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. \servarse. tal vez reduciendo su fuerza muscular y sus dotes extrasensoriales. la creatividad. el esta palabra loder sobre o cular. un cierto juego de normas de la vida y del comporta miento. por el contrario. sin dejar de aprehender los límites. de integración. ensanchando su capacidad de manejar instrumentos y de asociar ideas. confiere un valor engañoso de normal definitivo. Las siciones más iguilhem (El V analizador lud como la ■variaciones :>s. El hombre tiene más o menos salud. en nuestro período histórico. la fragmentación entre salud y salud mental. el baile. el deporte. el análisis de textos. la salud residual. con las ciencias sociales y con la filosofía en tiempos de Marx. con las emociones y las actitudes de ellos y con la estructura social que define las posibilidades de dar o no recursos económicos y técnicos y las de propiciar modelos de conducta frente a la enfermedad grave y la muerte. comprenden c a p a c id a d e s musculares y de trabajo psíquico. Esta ubicación descriptiva. se podrá decir que un sujeto. Las potencialidades residuales. Incluso tiene que recordarse que. las fuerzas para hacer frente a las estructuras. Dando a la salud el valor de meta e instrumento liberador. lo psicosocial y lo biológico. La salud es un todo estructural. y obliga a reprimir las necesidades de goce sexual. y capacidad potencial para las matemáticas y la actividad político-social. El análisis de Marcuse de la represión interiorizada las aportaciones de la anti-psiquiatría en relación con el papel opresivo de la familia se unen a la vasta corriente de contribuciones acerca de la relación entre lo social y lo psicológico. el movimiento social va progresivamente integrando. entre liberación social y salud. por ejemplo. psicológica.S. Como ocurrió con la economía política. lejos de las visiones ideales. de expresión estética. social y existencial de la embarazada determina una verdadera salud compartida entre ella y el hijo. sino del hombre mismo. La salud física sólo existe por sí misma. con una dirección política. vínculos afectivos intensos y posibilidades de análisis. Al trabajarse en los ámbitos de la salud. de las bases de la salud. La definición misma está ubicada en un terreno no comprometido. conservadora si se quiere. sin prejuzgar acerca del valor relativo de cada una de esas capacidades o de la forma como las instrumentalice la persona. Hoy es necesario romper con las compartimentaciones. en el cual se abren espacios para aprovechar su aporte movilizador y su valor de aspiración ideal. el 78 . preventivo.M. Aprovecha el espacio de lucha que se establece cuando la desnutrición. El sistema quita a muchos posibilidades de comer y de expansión. el trabajo grupal. los avances científicos en el conocimiento ya no de la realidad social. En las afecciones terminales. se articula con el nivel conceptual. realista. de fomento. de comunicación humana. un pertrecho de lucha real se debe pasar a los hechos en la visión biopsicosocial de la salud. interactúa con la salud de sus allegados.en actividades sobre la salud de índole reparador. al inicio de la vida o en las etapas vegetativas de enfermedades terminales. curativo. en el primer caso. de los enfermos. En la línea de esfuerzo para hacer de la concepción idealista de salud de la O. la influencia de la circulación materna y de toda la realidad física. somática. Precisamente una condición favorecedora de este proceso de "apropiación" de la salud en favor de un proyecto de liberación es el reconocer su condición unitaria. imaginación y regulación adecuada de las reacciones ante el stress. o puede circunscribirse bastante su espacio. podemos enfocar estas capacidades biopsicosociales con un encauzamiento. El primer paso científico-social es establecer una concepción unitaria de la salud como totalidad. tiene capacidad desarrollada para la natación. Las capacidades se pueden describir y analizar. según se trate de la salud presente o la potencial. Integra el ámbito de inserción situacional. ia s^iüd' de sus Jtrijctura social ícnicos y las de muerte. de acuerdo a las características de cada quehacer de las distintas cotidianidades. como se ha dicho. ión unitaria de . Forman parte de la capacidad vital la reacción fisiológica frente a las emociones y los cambios preferentes neuroendocrinos y mímicos ante la alegría. equilibrio. al hombre total que superará la contradicción entre trabajo manual é intelectual.. según los técnicos de salud pública. la ira. al enfrentarse lo que Caplan (Principios de Psiquiatría preventiva. de las infinitas capacidades humanas. actuales: fuerza.* la concepción ebe pasar a los ■lo existe por sí la vida o en las que recordarse a y de toda la determina una 3 terminales. está la Capacidad de Goce. vitales. la historia de las repercusiones negativas y positivas de las enfermedades y accidentes. el potencial vital de cada persona. psicológicas y sociales. lo psicomentaciones. trabajo y expresión personal. de algunas vertientes que pudieran servir en el proyecto indicado. 1966) llama necesidades básicas y socio-culturales como una sola unidad. . i capacidades lecuada de las ies de análisis. Por otra parte. El hombre saludable anticipa. • 1. la y salud. educadores. la noción de capacidades bippsicósodales. sumándose. psico-fisiológico..quiere. ipropiación" de sr su condición sociales y con la rogresivamente íntíficos en el o. La salud — derecho. encauzamiento del proyecto personal y goce. de denuncia del sistema. dirigentes políticos y autoridades de grupos y familias. de cómo está respirando o soñando cotidianamente quien esté en consideración. potenciándose mutuamente. la actividad en salud necesita explicitar planos. respiración. Queremos presentar algunas posibles dimensiones de la salud. los lugares de mayor y menor resistencia. Comprende las defensas biológicas frente al stress y la enfermedad. aunque las distorsiones del sistema lleven a tabicamientos disciplinarios y a concentrar poderes separados —impotentes— en . interés de pequeño grupo inmediato e intereses colectivos. de las e abren espacios i ideal. pero admitiendo un espacio propio. esbozando. Incluye el conjunto de expresiones básicas. qué pasa con la fuerza de trabajo del productor. que sólo florecerá en una sociedad liberada. las variaciones individuales. que son coherentes con la definición del terreno. ile. El análisis de • •^psiquiatría en corriente de ógico. con la jomada diaria del anciano. Al 3to. a un individuo determinado. por ejemplo. de capacidad para las funciones básicas de la vida. vistas a nivel de su desempeño vital. La salud se expresa en capacidades biológicas. que se emplea para medir la función respiratoria. puede ser muy útil en una acepción mucho más general. conciencia corporal general. que no pueden aislarse en la vida cotidiana. Buenos Aires. sin estructuras de explotación-represión. en la creación o en la lucha social. en lo que concierne a estimaciones de colectivos y su referencia concreta. vistas ahora desde lo ideológico. las situaciones. Comprende la "expectativa de vida". sensualidad. Muy relacionada con la anterior. sexualidad. 2. preventivo. Cómo juega el niño. Se puede diferenciar el goce en lo que se está viviendo. Este término. alimentación. admite estimaciones relativas. el jxifarto y la esquizofrenia son banderas de esclarecimiento.médicos. Dando a enfocar estas íección política.prometido. Capacidad vital. de ies residuales. circulación. según la edad. el análisis de atemáticas y la de cada una de jna. clínica. lejos r y analizar. s posibilidades p e e sexual. del trabajo que el sujeto podría 79 . esnutrición. Es decir una selección dentro de las múltiples. proyecto liberador— debe absorber la capacidad de realización multidimensional del hombre.. formular modelos multidimensionales. la angustia o la frustración. psiquiatras. Toma en consideración las reservas. agilidad. problemática personal y comunicación. Al igual que la vitalidad. de ■. los planos de goce -generalmente estéticos. en la fabulación superficial del histérico o en el fluir a ras del suelo del sujeto rtiperaetivo. el anhedónico. ya que el hombre se constituye en relación con los demás. falta de cuidados maternos. son todos concordantes con esta dependencia de la salud respecto de la comunicación. esta dimensión de la salud se manifiesta ene! disfrute con la corporalidad en general. que cuestione y ahonde en la temática del goce manipulado alienado.. Etapas esenciales en la comunicación son el reconocimiento de la mismidad — el yo que percibe su cuerpo y su unidad subjetiva como propio y continuo— . Hay goce en la participación orgàsmica. La comunicación es una capacidad de índole indiscutiblemente transitiva. de imaginación sociológica-antropológica y de creatividad liberadora . en la compenetración con el mensaje de un cuadro pictórico. de hechos concretos y abstracciones. de compenetración con la intimidad de la pareja. problemática del desarraigo y la vejez. en el goce por la productividad. la condicionan. de aceptación y de profundidad en las vivencias positivas de la persona en el m arco que le permiten sus límites macro y microsociales. La falta de atención a los factores relacionados con la comunicación emocional ha tenido bastante importancia en el aislamiento de mucho vanguardismo político y cultural. inextricablemente imido a la realidad psico-social. 3. incapaz de sintonizar afectivamente 80 .en que el sistema aplasta y mutila. Así. captadoras de estímulos y mensajes. Los estudios sobre privación sensorial. dialécticamente ligadas a la capacidad de captar la realidad del mundo. si estimar la capacidad de goce. Estas capacidades evidencian salud y al mismo tiempo. un trasladarse de la condición de objeto a la de sujeto de experiencias. la proyección de la propia en la de los demás. Tampoco la hay en la falta de apertura al dolor. de sensaciones. en el encuentro en profundidad. institucionalismo. y muy de pendiente de los planos psicosociales. En la comunicación hay un paso del en-sí al para-sí y al para-los-otros. en la noticia que abre perspectivas. Las capacidades vitales y de goce recuperan lo más individual . de la consideración de su grado de limitación por las circunstancias concretas de vida y de inserción en el sistema. de introvisiones de sentido. en la capacidad sensual y sexual. de transmisión de contenidos hacia otros.dentro de la dialéctica individual-social y »los planos más somáticos de la salud . el sentido de la vida ajena. por las relaciones interpersonales. que no disfrutan. y otras de orientación eferente. y llame la atención hacia todo lo marginado. Según esto. Hay poca salud en el deprimido. en su doble polaridad de captación y entrega. Goce significa plenitud en la relación del sujeto con sus vivencias. El goce excluye y contiene el dolor y el malestar. También cabe incluir una visión más abarcadora. con un tono de adhesión a las de identificación. de entrega. pero está igualmente penetrada de corporalidad e individualidad. por los avances colectivos de la sociedad y del hombre. El proceso comunicativo comprende vertientes aferentes. persona a persona. de emociones. de orgasmo. Como indica Illich y como supone toda una tradición de higiene y antropología.desarrollar. La comunicación interna es un vasto campo de vivencias. el asténico. Hay capacidad de comunicación corporal. el individuo sano asume la realidad del dolor y de la enfermedad. emocional. por la belleza. y también lo hay. interhumana. por > . la autoformación. a la salud colectiva. La salud tiene que ver con totalizaciones. 6. amoroso. ya que el 3re privación lemática del a de la salud cionados con slamiento de lectivamente c o n los sectores con los cuales intentaba conectar. la represión. de tipo productivo. el encauzar la creatividad y la comunicación de una continua modulación de perspectiva y asimilación de experiencias.. el goce. Así como la buena capacidad de comunicación no se identifica con tener una amistad.circunstancias t 'de la salud se acidad sensual a pareja. Trasciende la inhibición mecánica. de hechos mírega. la creatividad. la culpa. en la fidelidad a un proyecto colectivo. psicomotores. a las rupturas con lo estereotipado y rígido. de explotación. respeto y conocimiento. Esas condiciones deben entretejerse con la asimilación de las tendencias inconscientes a las asociaciones nuevas. fundamentalmente por lo que Fromm llama capacidad o arte de amar. sensoriales. Esta capacidad se apoya en la imaginación sociológica e histórica. de lo hay en la acia que abre dual . afectivos. r ahonde en la hacia todo lo imaginación je el sistema . vivencias. o acertar en una síntesis política magistral. a su imagen. desde la c a p t a c ió n del sentido circunstancial de unas pocas palabras. cuidado. con el empleo multiforme y diario de toda la unidad corporal-psicológica en . Su antípoda es la alienación. hasta un vínculo de compenetración interpersonal. un amor o una facilidad didáctica deslumbrante. L . en el >ersonales. orientado. es parte del proyecto personal. y m uy de penetrada de ide vertientes dón eferente. 4. el individuo :a salud en el o ia hay en la o en el fluir a a relación del itificación. incluyendo tipos de relaciones con los otros. el mundo. La crítica y la autocrítica requieren la posibilidad de avanzar en la tolerancia a las frustraciones.Es la condición del hombre que se humaniza al establecer distancia frente a sus propias tendencias. La capacidad creativa. la incapacidad para distinguir los mecanismos de control. Como indicador y nivel de salud se patentiza la capacidad auto crítica. en la disposición a la flexibilidad. realizar un descubrimiento científico importante. la habilidad para dedicarse a una tarea en forma concentrada y mantenida. compromisos. a su quehacer. Es la capacidad de guiar la expansión del yo. también. progresivamente. liberador de sí mismo y asociado al esfuerzo colectivo. También es muy integrativa. si estimar la icias positivas microsociales. tampoco la capacidad creativa desarrollada. el terreno preparatorio del acto creativo 5. la aceptación del fracaso como parte de todo crecimiento. asociadas a la apertura y a la tolerancia de cara a lo ambiguo inarticulado.dentro e la salud ación es una i. en la aprehensión de una metodología rigurosa del análisis. el lás. productiva o generativa se asienta en la madurez del poder ser diligente. Se apoyan ambas. tiene forzosamente que equivaler a condiciones para consumar una gran novela. las defensas del ego. a la fluidez para adoptar diversos ángulos de mira. L a capacidad de comunicación está en las raíces de las relaciones humanas. que debiera incorporarse. Acompaña a la capacidad autocrítica la dimensión crítica en el enfoque general de la realidad. Comunicación es un término más amplio que amor. Implica una capacidad de totalizar recursos imaginativos. conductas. Es una dimensión cultivada en la práctica política de vanguardia y en la ciencia. con sus atributos de r e s p o n s a b ilid a d . Estas m. en el plano déla salud. Esas posibilidades están a su vez. la capacidad de aportar lo nuevo. Como indica i. de degradación de la sociedad. en lo biopsicosocial. t un paso del objeto a la de :ión son el y su unidad es un vasto ?s de sentido. de la vida. para anticipar o hacer frente a situaciones nuevas. relaciones. ideacionales. deshaciendo permanentemente las rigideces conceptuales. en la dedicación. surge como dimensión de salud la solidaridad. porque anula las capacidades de salud. en relación con todas las capacidades. se va evidenciando. de confiar en las propias fuerzas. lo que se ha llama do madurez. re creativos o políticos— y de las condiciones económico-sociales y culturales. el goce y la comunicación. con autonomía. Otra dimensión de la salud es la autonomía Frente a la situación biológica-existencial de dependencia del ser humano. en el desarrollo armónico de mutua potenciación de las diversas capacidades. requeridor de apoyo para poder subsistir en sus primeros años. de acuerdo con otro tipo de dimensiones ya apuntadas. propia del adulto joven con un posible proyecto social consolidado.a través de todo el proceso apoyado en la continuidad del yo. la última etapa en el desarrollo de acuerdo con Erikson. limita la solidaridad por la 82 . También se expresa en la coherencia yèn la aplicación dentro de la amplitud y la flexibilidad. en distinto nivel de actualización. A partir de la comunicación y en alguna medida. a partir del nacimiento. de poner límites a la búsqueda de apoyo. Las capacidades prospectivas e integrativas dan base a los proyectos de vida. 7. sociales. 8. con un eje de valores que no niega la expresión de la vitalidad. En este contexto es fácil deducir que un régimen como el capitalismo es poco saludable. las desarticula. La capacidad de integración. expresada en vina práctica. en la autonomía. el automodelamiento y la creación solidaria como aportes entregados a través de un proceso. hasta la capacidad integrativa madura. en el cual las posibles frustraciones y ambigüedades son absorbidas por la crítica y la autocrítica. podemos apellidar la salud individual o colectiva. en la afirmación de identidad. interactuando con una sociedad sin cuya cooperación no sin cuya cooperación no cabe el desarrollo humano. El desarrollo de las capacidades de salud depende del conjunto de acciones específicas sobre la salud — programas médicos. de carácter extensivo. y su existencia es facilitada por el desarrollo de esas otras capacidades. La autonomía permite el desarrollo de la creatividad. que llevan'al prejuicio y a las posturas muertas. necesitado de complementación vinculativa toda la vida. con mayor o menor despliegue en cada individuo. los nudos afectivos. la crítica y la autocrítica. Estas distintas capacidades se presentan en diferentes momentos del desarrollo. Siendo las capacidades de salud'atributos de individuos. educacionales. grupo o cultura. culturales. practicando la crítica y la autocrítica. La capacidad integrativa se evidencia en la propia multidimensionalidad. experimentada en un proyecto y todo ello a través de la creación. Por una parte. 9. es la conciencia de unidad. desde las vitales de goce y comunicación que aparecen. A partir de la capacidad integrativa cabe el un proyecto colectivo sin negar las propias aspiraciones e identificarse con ima meta de liberación social y antropológica. Se supone también que las capacidades de salud van influyendo en la concienciación y en la transformación de la sociedad y de la naturaleza. Es la unión con los otros. prospección implica el asumir la dimensión temporal. lo que se > n Erikson. pellidar la siones ya de salud >rogramas . y de ofrecer la adopción de la salud como una meta última del trabajo transformador de la sociedad. la salud no tiene realidad propia en sí. la práctica profesional y los medios de comunicación de masas reproducen en una forma u otra la estructura del sistema. En la perspectiva de este trabajo se elige una definición amplia de la salud con el objeto de facilitar su instrumentalización en el proceso de cambio de la sociedad capitalista a la sociedad socialista autogestionaria. íuidad del itidad. la escuela. como un completo bienestar físico. represivas.S. en el pacidades. la autonomía.y de las que las y en la 0 es fácil que anula 1 por la competencia. i 6. sus pautas no saludables. Sintetizando todo lo expuesto hasta ahora. comprendiendo los diversos factores que influyen sobre el desarrollo de las capacidades de salud. ia situación apoyo para .M. la creatividad. y el postular la prioridad de unas sobre las otras’ . y no sólo la ausencia de enfermedad e invalidez. mplitud y :) colectivo liberación lentos del :n distinto ategrativa isolidado. a reforzar los esfuerzos por transformar la sociedad. sino enfermos. mental y social. Al igual que se dice que "no hay enfermedades. 10. proyectos amporal. Hay muchas otras definiciones de la salud. 7. para el trabajo 83 . 5. complementa y no excluye el uso de la definición de la O. sino personas con más o menos salud. La familia. su estudio y maduración.S. En última instancia. Se agrega el concepto de condiciones de salud.M. la comunicación y la integración por las tendencias alienantes. La dad. la autocrítica y la crítica.f 3s afectivos. es un ámbito de trabajo no formalizado. la solidaridad. como espacio diferenciado de la enfermedad. podemos plantear . Es una concepción utópica que puede ayudar a desarrollar un proceso social importante. es muy conocida y puede contribuir a la germinación de cambios en tomo a la salud." también puede indicarse que no existe salud. 8. evidenciando una gran variedad de planos desde los que puede ser analizada. actualizadas y como reservas se destacan: la vitalidad. la creatividad por la explotación productiva y el consumo. El campo de la salud. la comunicación. La concepción de salud presentada. y se presta. responde a un predicamento ideológico.ementación :ooperación or o menor las propias permite el dstencia es a con todas i unión con erimentada practicando . Esas capacidades son de una gran diversidad. Entre las capacidades que están siempre presentes en mayor o menor medida. 9. interesando. 2. al mismo tiempo. por tanto. 4. 3. el a través de absorbidas presión de . Desde la perspectiva anotada anteriormente se sugieren algunas capacidades que pueden ayudar al desarrollo del proyecto. en el cual la actividad médica tiene una presencia nominal a través de enunciados doctrinarios y pleitesías rituales. Se propone una definición de la salud como conjunto integrado de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo.. el goce.las siguientes tesis: 1.. es una forma de denominar algunos fenómenos humanos.. la capacidad prospectiva y de integración. La definición de salud de la O. 84 . la crítica y la autocrítica. trabajadores e intelectuales interesados en el proceso de cambio. a integrarse con. a ser susceptibles de ser cultivadas con más rigor y. pasan a formar parte de la salud y. a no fragmentarse del desarrollo de las necesidades básicas -de expresión de vitalidad. 11. al mismo tiempo. por ende. en el contexto de ciudadanos. de realización de goce.dentro y fuera de la medicina. la integratividad — todas ellas de indiscutible importancia política— . Si se adopta esta concepción de la salud. categorías como la solidaridad. 5 ellas de •lud y. Pensamos que Freud y sus seguidores desarrollaron conceptos difíciles de operacionalizar y de ser comprobados empíricamente. en el sentido de que ya no se trata de considerarlo como un ser pasivo. a básicas de 5 RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Reseña del libro: del apego. Bowlby estaba particularmente interesado en los efectos que en el niño pequeño produce la separación con su cuidador privilegiado. el procesamiento de la información. se trata de considerar al infant como un ser activo. separación y rechazo se constituyen en traumáticas y ejercen influencias negativas en el desarrollo del niño. de la cual surge la JL 85 . la cibernética. (1967) y Mary Ainsworth (1969) fueron quienes desarrollaron la teoría del apego. Las conductas de apego del bebé (por ejemplo. La activación de las conductas de apego depende de la evaluación que hace el infant de una variedad de señales ambientales. La teoría del apego se . sonrisa. introduce un nuevo paradigma dentro del campo de la psicología del desarrollo y también del psicoanálisis. por o tiempo. búsqueda de proximidad. la cual postula una necesidad humana universal de formar lazos afectivos íntimos desde el nacimiento que no está apuntalado en lo erógeno. esos comportamientos incrementan la conducta de apego del bebé hacia ese adulto singular. Aplicaciones clínicas de una teoría Autor: John Bowlby La teoría del apego. que casi siempre es la madre. volcado hacia sí mismo.f¥ rajadores e como la . provisto de pulsiones que buscan la satisfacción. sostener en brazos. aferrarse corporalmente) son complementadas por las conductas de apego del adulto (tocar. Una base segura. calmar).madres. Las situaciones reales de abandono. utilizando como método la observación de los bebés y principalmente las interacciones que éstos realizaban con sus . la psicología del desarrollo y el psicoanálisis. que busca la relación con su madre desde el comienzo. A su vez. ya . Por el contrario. lo cual fue realizado por varios psiquiatras y psicoanalistas que pudieron hacer investigaciones en este sentido.que implica una visión diferente del infant. lo que Freud conceptualizó como narcisismo prim ario. apoya en conceptos provenientes de otras disciplinas como la etología. Sistema de apego El apego es el proceso por medio del cual los niños establecen y mantienen un sentido de seguridad que se transforma en la base de las siguientes separaciones de su madre y para la exploración del entorno. John Bowlby. el cual a partir de observaciones e investigaciones hizo sus aportes respecto a la importancia del cuidador privilegiado para el desarrollo emocional favorable fue René Spitz quien partió del estudio de los efectos que produce en el bebé la separación de su madre. la angustia ligada a la separación de la madre.. 86 . según su auténtico desplazamiento fóbico. En especial. La fobia al rostro del extraño. El "no" acompañado por un movimiento de cabeza nace de la capacidad del niño para identificarse activamente con las frustraciones introducidas por las prohibiciones maternas. hasta que el niño empiece a comprender la prohibición verbal.experiencia subjetiva de seguridad. el desarrollo del psiquismo del bebé está ligado a la relación de éste con su madre: de la indiferenciación inicial es llevado al desarrollo de una relación diferenciada con un objeto interno estable. Estos señalan etapas decisivas que dan sentido a conductas programadas que apuntalan la construcción de la relación objetal. o sistema de apego el cual es el primer y más importante regulador de la experiencia emocional. principalmente con un cuidador privilegiado. sin embargo. contemplado de frente y en el acto de hablarle. la carencia afectiva. para luego describir los efectos de la depresión "anaclítica" y el hospitalismo. que se hace significativa cuando el bebé inviste una preforma del rostro humano. Aun cuando estas descripciones han sido relativizadas por los estudios más actuales sobre la observación de las interacciones precoces. Antecedentes de la teoría del apego Durante las décadas de los años treinta y cuarenta. conservan. como prueba de que el niño distingue la presencia y la ausencia de la madre. a través "de los puntos de organización". Uno de los precursores de la teoría del apego. su valor como aporte a la teoría y que Spitz demostró que la depresión anaclítica y el hospitalismo son indicadores claros que demuestran las consecuencias negativas que provoca la ausencia de las relaciones objetales . El alejamiento de esta equivale al peligro creado por la llegada de un desconocido. una serie de psicólogos y psiquiatras europeos y norteamericanos hicieron observaciones respecto a las consecuencias negativas de la estadía de los niños en instituciones y los frecuentes cambios de la figura materna durante los primeros años de vida sobre el desarrollo de la personaLlamaron la atención sobre la angustia y la ansiedad de los niños pequeños recluidos en instituciones e implementaron estrategias de intervención para producir cambios favorables. Para él. sobre el cual el bebé proyecta. su madre. es el caso'de tres de ellos: La primera sonrisa. Al principio la madre unirá el gesto y la palabra prohibitiva con una acción física. ya que un niño de uno o dos años se apegaría con facilidad a cualquiera que lo alimentara y evidentemente ése no es el caso. En ese momento se afirmaba que la razón por la cual un niño desarrolla un estrecho vínculo con su madre radicaba fundamentalmente en la alimentación. a serie de . Se consideraba el alimento como la vía primaria y la relación personal. sin que la estran átales. "Apego" (1969) y "Pérdida" (1980) Bowlby abordó la temática del apego y de la separación con el cuidador. entonces. un modelo alternativo al tradicional. studios an. es decir. Le adjudicaba desde el nacimiento fantasías muy complejas al bebé. prestándoles una determinada atención. sin el alimento como intermediario: porque estas crías no son alimentadas por los padres. Las reacciones del tipo "sonrisa" adquieren en el bebé su mayor intensidad cuando el adulto responde a ellas de una manera "social". el cual era el primer objeto. calificada de "dependencia". proveniente de la Etología. La teoría kleiniana. Esta teoría se contradecía en los hechos. iste una arle. sin embargo hacía hincapié en la relación con el pecho. relativlzándose los traumas que pudieran tener lugar en la realidad. como secundaria.ervaciones niños en • s primeros los niños :egias de partir de tanda del ene Spitz ¡ración de dea" y el lación de 0 de una s "de los •entido a 1 objetal. "Apego".el primer y Mary Ainsworth (1962) también tuvo una influencia importante con la publicación en 1962 de artículos relacionados con los múltiples efectos de los diversos tipos de experiencias incluidas en el concepto de "privación del cuidado materno". y experimentan gran placer en que se los alce en brazos/se les hable o se los acaricie. 87 . Se observó que en algunas especies animales se desarrollaba un fuerte vínculo con una figura materna individual. "Pérdida" donde Bowlby abordó la temática de la separación con el cuidador y del apego. y el acento se colocaba en el alimento y la oralidad y por supuesto en la fantasía. En sus trabajos "La naturaleza del vínculo del niño con su m adre" (1957). coloreada por las pulsiones. En 1957 se presentó por primera vez "La naturaleza del vínculo del niño con su madre" en 1969. Nuevo paradigma: el apego Los bebés gustan de la compañía de los seres humanos. Había. que poseía una serie de características que parecían adaptarse al caso de los seres hbumanos. Para Bowlby la conducta de apego del bebé no difiere de los lazos sociales que se establecen entre el ¿animal y su madre. y en 1980. Bowlby tuvo conocimiento denlos trabajos de Lorenz sobre la respuesta de seguimiento de los patitos y los ansarinos. si bien postulaba una relación objetal desde el nacimiento. ingue la peligro V según n de la ^acidad Jas por on una al. sino que se alimentan a sí mismas atrapando insectos. la culpa. las relaciones amorosas. Para Bowlby. la defensa. desde el cuidador. su propia dinámica. la angustia de separación. las dos fuentes de la motivación humana durante mucho tiempo consideradas fundamentales. prestando atención a los distintos planos de comunicación. Ya no es necesaria la idea de reducción de tensión. | B o w lb y d esta có la relación con la m adre. el desapego emocional. El paradigma del apego implica la búsqueda y el mantenimiento de la proximidad a Otra persona. los períodos sensibles de los primeros años de vida. después pena y apatía. por ejemplo. Son lazos afectivos fuertes que sentimos por las personas que tienen una significación especial en nuestras vidas. El apego es un sistema conductual de control de raíz biológica cuya finalidad en los infantes es coordinar un balance entre las concurrentes necesidades de seguridad y proximidad de su cuidador y la tendencia a aventurarse. Para él el conflicto principal es el de separación y pérdida. para explorar el mundo.Para Bowlby cuando la persona está asustada. Lo primario es el apego. distinta de la conducta y la dinámica de la alimentación o el sexo. la depresión. y por último. . el trauma. la ira. b a s a d a en la n ecesid a d de . Para él las personas que establecen apegos seguros se complacen con sus interacciones y se sienten apoyadas. el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la madre. Esta teoría significa aceptar un paradigma: el paradigma de las funciones innatas del bebé. y de esta forma ofrece una alternativa a la metapsicología tradicional del psicoanálisis. Es un cambio de paradigma. ’ es la búsqueda y el mantenimiento de la proximidad a otra persona. fatigada o enferma. Para Bowlby el conflicto fundamental es el de separación y pérdida. El marco teórico que resultó de estos trabajos incluye todos los fenómenos sobre los cuales Freud llamó la atención. por lo tanto.Sentirse separado de su madre le provoca angustia. Ya no es necesaria la idea de reducción de la tensión. hacia fuera. el duelo. Para Bowlby. apego. ya que lo primario es el apego. un desapego afectivo. El paradigma. busca y se siente aliviada con el consuelo y los cuidados de la figura de apego. La conducta de apego tiene. el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la madre. el apego. > Durante los primeros años de la década del cincuenta. Esa es la situación que James Robertson y Bowlby han llamado desapego y que creen que es el resultado de algún mecanismo de defensa que opera en el interior del niño. ienen una . dentro y fuera del marco familiar. ?ica cuya currentes dencia a dida. La función biológica que se le atribuye es la de la protección. tales como la protesta. hacer observaciones y pensar en forma diferente cuando se entra en la psicología temprana. De alguna manera. ha desaparecido repentinamente para reaparecer después de un intervalo. preferentemente a quien conocen bien. sobre todo en los niños más grandes y en los adolescentes. quedar 89 Á . busca o. pero que luego de un intervalo.empiece tratando a su madre casi como si fuera una desconocida. se aferre a ella intensamente. puede. el volverse a ella cuando está asustado o lastimado. la desesperación y el desapego. . la ibles de los lativa a la to que son Para él el primario es Si queremos estudiar sobre comunicación temprana m adre/bebé. En tales circunstancias es normal que un niño.pues pena y todos los as relaciones la culpa. se deben emplear videos. en su ausencia. ¿nto de la cesid ad de ma. que son de las nos de Para Bowlby existen pruebas de que casi todos los niños habitualmente prefieren a una persona. Como investigador. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad y la alienta a valorar y continuar la relación. Robertson y Bowlby habían generalizado la sucesión de respuestas observadas en niños pequeños durante una separación temporal de la madre. en ciertas circunstancias. se las arreglarán con alguna otra persona.. Bowíby ha centrado su atención sobre todo en el modo en que un niño pequeño se comporta con su madre luego de permanecer un tiempo en un hospital o en una residencia infantil sin recibir visitas. puede observarse a lo largo del ciclo de la vida. generalmente unas horas o unos días. Observación de niños pequeños durante la separación respecto a su madre: . lo que el psicoanálisis tradicional no ha hecho. por lo general su figura materna. Si bien la conducta de apego es muy obvia en la primera infancia. Se ha tardado mucho tiempo en aceptar la noción de que la observación directa de los niños. Ya ) ito de la distinta tes de la s. todo el sentimiento por su madre y toda la conducta hacia ella que damos por sentada. no sólo es un método valioso para el avance de la ciencia psicoanalítica. Las amenazas de abandono no sólo crean una intensa ansiedad sino que también despiertan ira. ’stablecen las. a la cual acuden como una base segura cuando están afligidos pero que. como Esto significa que un sistema que controla una conducta tan fundamental la conducta de apego. a menudo también en un grado intenso. sino que es indispensable. se tome ansioso por temor a perderla nuevamente y furioso con ella si piensa que puede ocurrir. sobre todo en situaciones de emergencia. (1983). observó las interacciones sociales que se establecen entre lactantes y las personas que directamente los atienden. el bebé se halla en una fase autística normal. Puede incluso inventar reglas respecto a los reflejos. . y parece amoldarse al papel que ella le indica. sé lo consideraba como un objeto de cuidados.A. tanto el lactante como la persona que le cuida. A partir del segundo mes. Stem y desarrollo temprano Uno de los investigadores que más aportes ha realizado al conocimiento del desarrollo del bebé ha sido Daniel Stem.^~T * * "SgggSIB^EBSmM— n incapacitado temporal o permanentemente de ser activado.El bebé tiene capacidades cognitivas avanzadas. Hasta hace muy poco no se adjudicaban al bebé cualidades auténticamente psíquicas. receptáculo pasivo de la alimentación y de las medidas pedagógicas que se le imponían. con una oscura conciencia del objeto que satisface sus necesidades. parques. Habría.. por lo tanto. 90 . "El nacimiento psicológico del Infante humano". y con él la amplia gama de sentimientos y deseos que lo acompañan puede quedar incapacitada de ser despertada. un 13 Stem. Editorial Marymar. Para él. Mahler (1975)14sostiene que en las primeras semanas de vida. M. sean o no conscientes de ello. S. tanto en el laboratorio como el lugar de juego. el bebé es una persona y tiene capacidad social y de comunicación.Madrid. M. intrusión materna. define una fase simbiótica. "saben" más de lo que creemos acerca de sus propias interacciones sociales. 14 Malher. y Observaciones realizadas por D. la receptividad o no receptividad respecto al mensaje materno. En esta breve etapa que Stem denomina la primera fase de aprendizaje acerca de las cosas humanas. con ausencias de interés por los estímulos externos. Se realizan estudios sobre los modos de comunicación madre-hijo. y del lado del infant. España. puede establecer reglas en relación a la comunicación social. Stern13. en todas partes y lo que sostiene es que en el período de los seis primeros meses de la vida. el bebé aprenderá cómo invitar a su madre a jugar. 1975. El bebé es sensible a los mensajes que le llegan de su madre. hay un nuevo concepto del bebé. El bebé es una persona: Gracias a estas investigaciones. "La primera relación: madre-hijo" Editores Morata. iniciando una interacción con ella y se irá adiestrando en el modo de mantener y modular una corriente de intercambio social. Daniel. el lactante va emergiendo como ser humano social. >n él la amplia r incapacitada n madre-hijo. designadas en ocasiones como "juego libre". e mantener sean o no >us propias ida. cas que se le onocimiento 'lécen entre laboratorio es que en el iendo como aprendizaje dre a jugar. que con los adultos o bien con niños mayorcitos. a partir de las cuales el lactante aprende la forma de relacionarse con los demás. bebé. . y parece • cualidades ie cuidados. Ha adquirido esquemas de los diversos cambios que experimenta para formar diferentes expresiones y señales emocionales humanas. reperesentacionales y de aprendizaje. para el cual. constituyen unas de las experiencias más cruciales en la primera fase de aprendizaje y participación en acontecimientos interhumanos por parte del niño. Para Stem la madre posee un repertorio dado por su comportamiento facial. que proporciona al lactante su primera y principal experiencia con el mundo de los estímulos humanos. Las interacciones puramente sociales entre madre e hijo. y dentro de estas categorías ha llegado a conocer la cara. en el que el yo no está diferenciado del no-yo. ) receptividad estado de indiferenciación. un Irid. tanto ella como su hijo. és la madre. establecidos entre el lactante y la persona que le cuida más directamente durante el primer semestre de la vida son de índole puramente social Estas interacciones son básicas para la formación de experiencias. de fusión con la madre. La madre y el infante forman un sistema de comunicación afectiva desde el comienzo de la vida en donde la madre juega un rol vital interactivo modulando los estados afectivos del infante. El infant ha desarrollado esquemas del rostro. están bien preparados por milenios de evolución". el contacto y los movimientos de la persona que le proporciona los primeros cuidados que. Ha captado las pautas temporales del comportamiento humano y el significado de los distintos cambios y variaciones en cuanto a tiempo y ritmo. de modo tal que meses más tarde podríamos afirmar que ha establecido una permanencia del objeto. con su cuerpo. el bebé s estímulos una oscura ) tanto. y con-una preparación específica para la estructura del mundo físico y social alrededor de él. el bebé ablecer reglas tas respecto a dre. Hacia finales del primer semestre se ha consolidado la interacción. Stern sostiene que un bebé normal no vive una experiencia de total indiferenciación respecto a su madre. Ahora posee una proto imagen compleja de su madre. "La madre se halla implicada en un proceso natural con su bebe. de la voz y del tacto humano. En base a las investigaciones realizadas. España. por lo general. El niño llega al mundo trayendo consigo formidables capacidades para establecer relaciones humanas. proceso que se desenvuelve con una fascinante intrincación y complejidad. con sus manos. se acepta que el infant está equipado desde el comienzo con capacidades preceptivas. Las madres actúan de modo muy distinto con los lactantes. la voz. Los intercambios interpersonales. 975. esto aparece muy manifiesto en el modo de hablarle al bebé. vocal. Se convierte inmediatamente en participante en la constitución de sus primera y esenciales relaciones. Su equipo social, si bien es extraordinario, se halla aún inmaduro, como es lógico. No es lícito hablar de "inm adurez" ya que en último término, todo ser humano es sencillamente lo que es en el momento en que nos encontramos con él. El comportamiento de un niño de tres meses es totalmente maduro y plenamente realizado como corresponde a la edad de tres meses. Al igual que cualquier otra persona que revista importancia en la vida de la madre, el niño es lo que es, interactuando con aquello que posee, en el momento en que se establece contacto con él. Las capacidades perceptivas y motoras que llevan al lactante a establecer intercambios sociales son: Mirada: La mirada es un esencial comportamiento social y vinculativo. Al nacer, el sistema visuomotor comienza a funcionar inmediatamente. El recién nacido, no sólo puede yer, sino que está dotado ya de reflejos que le permiten seguir y fijar la mirada a un objeto. Según Stem el recién nacido lo que percibe es (..)"un mundo en el que existen luz y oscuridad, ángulos y líneas, sombras, pero no ’ objetos significativos, en el que no se puede distinguir dónde termina una cosa y comienza otra ni diferenciar lo humano de lo inanimado".(..) El bebé no llega al mundo con nociones preformadas acerca de los objetos del mundo ni existen concepciones previas o sistemas establecidos de cosas que se ajusten a sus sensaciones visuales sino que crear un mundo nuevo de objetos. Tiene que formar dentro de su mente imágenes del mundo de los objetos y de las personas. Sin embargo, no llega al mundo como una página en blanco, en la que se van a inscribir sus experiencias con la vida. Para Stem, el niño llega con un caudal de predilecciones perceptivas innatamente determinadas, de pautas m otoras, de tendencias cognoscitivas o correspondientes al pensamiento y de capacidades para la expresividad emocional y quizá para el reconocimiento de emociones. La madre actúa como reguladora de los afectos ya que tiende a establecer un equilibrio entre asegurarle una protección contra estímulos excesivos y al mismo tiempo exponerle a la estimulación suficiente con respecto al mundo visual. El mundo visual y neto del recién nacido se halla restringido a un perímetro de aproximadamente, veinte centímetros. El rostro de la m adre es el punto focal e inicial de importancia para la temprana construcción del mundo visual del niño, así como un punto de partida para la formación de su primera relación interhumana. 92 tción de sus iduro, como .lo, todo ser Uramos con maduro y vi igual que s, el niño es en que se i establecer inculativo. mente. El -'jos que le •en el que 0 objetos na cosa y ca de los 'ecidos de do nuevo os objetos la que se rceptivas ícitivas o "esívidad stablecer :-V0s y al 1 mundo io a un ■para la unto de En el tiempo que invierte en amamantar a su hijo, la madre está un 70 por 100 de dicho período mirando al niño. Por lo tanto, lo que más probablemente ve el niño es la cara de su madre y, en especial, sus ojos. No es el pecho, ya que está demasiado próximo para ser enfocado por la visión. Ahrens y Spitz han observado que los niños de tres meses se les presentaban caras completamente de frente, en comparación con perfiles o con otros objetos. Hacia la sexta semana de vida, el sistema visuomotor del niño alcanza un pico en su desarrollo, lo que impulsa a la interacción social con la m adre hacia un nuevo nivel. El niño es capaz de fijar con la vista los ojos de su madre y mantener la mirada abriendo más los ojos. Este momento es crucial para la madre ya que tiene la percepción de que realmente se produce una interacción con su hijo. A partir de este momento, el comportamiento de la madre se hace mucho más social, tanto vocal como facialmente y de las demás formas y comienzan las auténticas interacciones de juego social. Hacia finales del tercer mes se alcanza otro jalón del : desarrollo. sistema visuomotor está ya esencialmente maduro. El La distancia focal del niño tiene un alcance casi tan extenso como en el adulto. El niño puede seguir con la mirada a la madre cuando ésta se aleja, se aproxima y se mueve por la habitación. Hacia finales del primer semestre de vida, la ocupación amorosa del niño con la cara, la voz y .el. tacto humanos es parcialmente sustituida por un interés por agarrar, alcanzar y manipular objetos. Este desplazamiento del interés resulta posible por la coordinación mano-ojo, que ahora ha madurado. Una vez sucedido esto, la interacción madre-hijo se toma m uy diferente. Sus interacciones lúdicas se convierten más bien en un asunto triàdico entre madre, hijo y objeto. \ Comienzan a surgir diferentes comportamientos, con distintos fines. El control motor de la cabeza se establece aproximadamente de un modo paralelo a la maduración precoz del sistema visuomotor. La sonrisa evoluciona desde ser una actividad refleja a constituir una respuesta social para convertirse luego en un comportamiento instrumental (producido para provocar respuesta social en otras) y, más adelante, un comportamiento coordinado que se combina con otras expresiones faciales. En algún momento, entre la edad de seis semanas y la de tres meses, la sonrisa se convierte en exógena, en social, siendo causada por acontecimientos externos. Entre los estímulos externos es la estimulación causada por un rostro humano, la mirada humana, y el cosquilleo, los que provocan más frecuentemente una sonrisa. 93 i Hacia el tercer mes, la sonrisa comienza otra etapa de su desarrollo y se convierte en un comportamiento instrumental, en el sentido de que el lactante sonreirá para obtener una respuesta de alguien, tal como una sonrisa de respuesta de la madre o imas palabras de ella. H acia el cuarto mes, la sonrisa se convierte en un comportamiento coordinado y se realiza simultáneamente con otras expresiones faciales apareciendo expresiones más complejas, tales como una sonrisa acompañada de un ligero fruncimiento de las cejas. Estos estadios en el desarrollo de la sonrisa serían imposibles sin avances paralelos en las capacidades perceptivas y cognoscitivas del niño. A diferencia de la sonrisa, la risa no está presente al nacer y no parece pasa Se ha demostrado que el niño, desde el nacimiento, busca estimulación procedente del exterior y que incluso se esfuerza por obtenerla. Esta búsqueda es considerada actualmente como m otivacional, no distinta de la representada por el hambre. una tendencia Al igual que el cuerpo precisa de alimento para crecer, la estimulación es necesaria para proporcionar al cerebro los "materiales en bruto" requeridos para la m aduración de los procesos perceptivos, cognoscitivos y sensomotores. Distingue Stem dos tipos de estimulación, buscados por el lactante: estimulación sensorial o perceptiva y estimulación intelectual o cognoscitiva. : La estimulación sensorial consistirá, por ejemplo, en la intensidad o la complejidad de una imagen visual. Los estímulos cognoscitivos, por otra parte, son estimulantes debido a que sus contenidos guardan cierta relación con un estímulo de referencia. Concepto de base segura: Bowlby considera el concepto de una base segura, provista por parte de ambos progenitores, a partir de la cual un niño o un adolescente puede hacer salidas al mundo exterior y a la cual puede regresar sabiendo con certeza que será bien recibido, alimentado física y emocionalmente, reconfortado si se siente afligido y tranquilizado si está asustado. La exploración del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compañeros, es considerada como el tercer componente básico, antitético de la conducta de apego. Cuando un individuo, de cualquier edad, se siente seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego. Cuando está alarmado, ansioso, cansado o enfermo siente la necesidad de la proxim idad. 94 t Universidad de la República. Luis.154. pág.ede hacer . 1997. 1 . México: SiHo veintiuno editores. Material repartido por el autor en el curso de los Seminarios dictados en la Maestría en Salud Mental en julio-agosto 1999. W einstein. Obras Completas. I: Introducción al campo de la salud. Sigmund.1-36.167 pp. 4 : Enfermedad. México: Editorial Unisón. Buenos Aires: Tupac Ediciones. Vol 1 pág.' iesarrollo y se ue el lactante n sonrisa de nportamiento ones faciales acompañada s sin avances y no parece estimulación t tendencia mulación es requeridos '•omotores.Buenos Aires: Amorrortu. INDE. vsidád o la 3 debido a icia. Cap. Cap. Fundamentos epistemológicos de las ciencias de la salud.rteza que i se siente diversas nponente probable ecesidad . Georges. BIBLIOGRAFÍA Freud. Lo normal y lo patológico (1966). 41-56.1 3 Sam aja. pág. 1987. Salud y autogestión. salud. el lactante: uscitiva. 2da Ed. Juan. Francisco. 1999. pág. 235 pp. Tratamiento psíquico (tratamiento del alma) (1S90). 137 . pág. 1971. 115-132 Canguilhem. curación. 1: El concepto de salud. Cap. r parte de '. M orales Calatayud. Introducción al estudio de la Psicología de la Salud. Samaja? ¿Cuáles son las limitaciones que presenta la definición de salud de la OMS? ¿Cuál es el aporte de Canguilhem al concepto de salud? ¿Porqué Freud rompe con el paradigma de salud de la época? ¿Por qué se habla de proceso salud-enfermedad? .j } /- AUTOEVALU ACIÓN 1) 2) 3) 4) 5) 6) ¿Cuáles son los problemas que se nos presentan desde el punto de vista epistemológico cuando nos referimos a las ciencias de la salud? ¿Cuál es el significado de "interfaz jerárquica"que postula el Prof.