Ureteral Strictures Revisited.. Trying to see the light at the end of the tunnel: A comprehensive review, itfurology

Slayt 1 Dr. Caner Beşe İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Giriş Üreter darlığı; üreter lümeninin fonksiyonel obstruksiyon yaratması ile karakterize daralmasıdır. İatrojenik (Cerrahi hasar), malinite, taş, radyoterapi, fibrosis, enfeksiyon ve travma başlıca etyolojik nedenlerdir. İnsidans Benign darlıklar Konjenital (En sık UPJ darlıkları) Sekonder (Taş, travma, RT, endometriosis, enfeksiyon, abdominal aort anevrizması, retroperitoneal fibrosis,idyopatik) İatrojenik üreter yaralanma insidansı %0,03-1,5 %82’sinden pelvik cerrahi sorumludur( Jinekolojik op. %73) Ürolojik nedenler arasında RPLND en sık etyolojik faktör olarak göze çarpmaktadır. Jinekolojik cerrahide üreter yaralanma insidansı %0,5-1,5 Abd. histerektomi %2,2 Lap. ve vajinal hist. esnasında %0,03-1,3 Rigid üretroskopun kullanıma girmesi ile beraber ürolojik prosedür esnasında üreter yaralanma riski artık nadir bir antite olarak göze çarpmaktadır (%1) Travmatik yaralanmaların 1/3’ü ve operatif yaralanmaların büyük çoğunluğu distal üreter seviyesinde gözükür. RT’ye bağlı darlık insidansı %2-3 arasında değişirken; 25 yıllık takiplerde her yıl artan %0,15 gibi bir oran saptanmış. İleal diversiyon sonrası üreteroenterik darlık gelişme insidansı %1,4-15 Genelde sol üreter etkilenir (Sigma altından transpoze olduğundan) Renal tx sonrası darlık %3-8 %73 distal; %12 Mid; %15 Proksimal Tüm endometriosis olgularında %1 oranında üreteral endometriosis şeklinde prezente olur. Genitoüriner tbc tanısı almış hastaların %9’unda UVJ düzeyinde enfeksiyona sekonder darlık geliştiği saptanmış. Müdahalede geç kalınmış üreter kalkülleri (≥2 ay) bağlı üreter darlık gelişme insidansı 7. ayın sonunda %24 olarak saptanmış. Patogenez Hidronefroz Artmış hidrostatik basınç Artmış oksidatif stress Kilit molekül TGF-B1 Ekspresyon hızı ×20 Sonuç olarak inflamasyon, fibrosis, atrofi ve nefron kaybı artmış TGF-B ekspresyonuna bağlanıyor Tanı BT/MR Urografi Altın standart MAG – 3 sintigrafi Sepere fonksiyonları ve obstruksiyonun verifiye edilmesi açısından yeri değerli Nefrostomisi olan hastalarda antegrad yaklaşım üreter zedelenmesini göstermekte faydalı bir tetkik olarak göze çarpmaktadır. Tedavi Cerrahi altın standart Temel prensip: Su geçirmez-gerginliği olmayan bir anastomoz hattı sağlanması Tedavi başarısı Lokasyonu, tipi, darlık mesafesinin uzunluğu ile doğrudan ilişkili Açık Teknik 2-3 cm’lik darlık mesafesi Uç-uca anastomoz 4-5cm’lik darlık mesafesi UNS (Direkt) 6-10cm’lik darlık mesafesi UNS (Psoas Hitch) 12-15cm’lik darlık mesafesi UNS (Boari flap) Endoskopik Teknikler 1)Endoüreterotomi İlk olarak Kramolowsky ve ark. tarafından tanımlanmış Antegrad veya retrograd yöntem ile uygulabilir Benign darlıklarda başarı oranı %53-82 olarak gösterilmiş. Radyolojik gelişme gösterilebilirse tekrarlayan seanslar uygulanabilir. İşlem sonrası çoğu cerrah DJ stent yerleştirilmesi uyguluyor (Mukoza iyileşmesini sağlamak ve üriner ekstravazasyonu engelleme amacıyla) İdeal süre için bir konsensus yok (Genelde 2-6 hft arası kalıyor) Özellikle enteroüreterik darlıklarda tx yöntemi olarak göze çarpar Yöntemler arasında farklılıklar mevcut Başarı yüzdeleri Soğuk bıçak (%60) ; elektrokoter insizyonu (%57-71) ; laser endoüreterotomi (%50-89) 2)Üreteral Dilatasyon Antegrad veya retrograd balon dilatasyonu 1983’den beri alternatif tedavi yönteminlerinden biri Başarı yüzdesi %48-82 (2cm’den kısa mesafelerde daha yüksek) Knowles ve ark. benign distal üreter darlıklarında başarı yüzdesini %90 olarak göstermiş (n=10) Uzun dönem takiplerinde başarı yüzdesinde ciddi düşüşler saptanmış Accucise balon kateter (%30-87) İliyak çarprazda uygulama tehlikeli (Barsak ve iliyak damarların zarar görme riski nedeniyle) 3)Üreteral Stentler Düşük survi olan hastalarda alternatif yöntem En sık kullanılan termo-genişleyebilen Memokath 051 Nikel-titanyum karışımından üretilmesi kalsifiye olmasını engelliyor 13 aya kadar değiştirilmeden uygulama imkanı mevcut Erken komplikasyon; üriner ekstravazasyon; zayıf termo-ekspansiyon Geç komplikasyon; Migrasyon, Kalsifikasyon, Fungal enfeksiyon Benign darlıklarda kontraendikedir. Laparaskopik Yaklaşım İlk olarak 1994 yılında uygulanmış Pozitif sonuçları olmasına rağmen çalışmalar genelde retrospektif 2 önemli karşılaştırmalı çalışma mevcut Simmons ve ark. Açık cerrahi ile karşılaştırmalı çalışmasında başarı oranlarını benzer bulmakla beraber kanama miktarı ve hospitalizasyonda lap. ciddi üstünlüğünü göstermiş Rassweiler ve ark açık UNS ile laparaskopik Psoas hitch +/- Boari flap karşılaştırmış sonuç olarak kanama, analjezi ihtiyacı, hospitalizasyon süresinde ciddi avantaj sağlamakla beraber sadece operasyon süresinin uzadığını tespit etmiş (228 vs 187 dk) Robotik Yaklaşım Çok az ve kanıt düzeyi düşük çalışmalar mevcut Kozinn ve ark. 24 mid/distal üreter rekons. yapılan hastada konvansiyonel tekniğe göre kanama miktarında, hospitalizasyon süresinde açık cerrahi gruba oranla istatiksel anlamlı avantajlı olduğu gösterilmiş. Uzun dönem takiplerinde açık gruba oranla nüks darlık oranında anlamlı bir fark saptanmamış. Renal TX sonrası darlık Erken (≤3ay) dönem; geç dönem (≥3ay) Erken dönem darlıklar perkutan yaklaşımlar ile yönetilirken (nefrostomi, balon dilatasyon, retro-antegrad stent vs) geç dönem darlıklarda periüreterik fibröz doku gelişimi olduğundan endoürolojik girişimler çoğu kez başarısızlıkla sonuçlanır. Schwart ve ark. Balon dilatasyon ve kateterizasyon sonrası nüks darlıklarda Accusize kullanımı sonrası %63 gibi bir başarı oranı saptamış. Uzun mesafeli darlıklarda ve/veya mid-proksimal lokasyonda Accusize riskli olacağından Gdor ve ark. Ho:YAG laser kullanımı sonrası başarılı sonuçlar elde etmiş Aytekin ve ark.(n=19) n:9 (Erken dönem) n:10 (Geç dönem) Hastaların çoğuna endoürolojik yaklaşım ile müdahalede bulunulmuş. Erken dönemde başarı %100 saptanırken; geç dönemde bu oran %90 olarak bulunmuş. Bach ve ark metalik stent kullanarak(Memokath) 4 yıllık takiplerinde %87 gibi bir başarı yüzdesi göstermiş.