Slide 1 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO PRINCIPAIS APLICAÇÕES EM PNEUMOLOGIA J. ALBERTO NEDER Prof. Titular Livre Docente Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina UNIFESP SEFICE Slide 2 Slide 3 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO 3 CENÁRIOS CLÍNICOS 1. Qual a causa da intolerância ao esforço de meu paciente com RX de tórax, ECG, ecodoppler e espirometria normais ? 2. Qual a causa da piora da intolerância ao esforço de meu paciente com cardiopneumopatia crônica ? 3. Existe uma causa evidenciável de doença cardíaca ou pulmonar no meu paciente, ou o destreinamento poderia explicar seus sintomas ? Intolerância ao esforço de causa indeterminada Slide 4 DISPNÉIA CRÔNICA- AVALIAÇÃO História, exame físico,exames laboratoriais, Rx de tórax, ECG, Ecodoppler, espirometria Resultados anormais Slide 5 VVM VE VO 2. FC PREV Res Vent Res Crono LIMITAÇÃO VENTILATÓRIA Normal DPOC Slide 6 Slide 7 O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 1998, 155:1557-1565 Bronchodilators and Lung Volumes Slide 8 Slide 9 Manobra da CI durante exercício demonstrando hiperinsuflação pulmonar Slide 10 O QUE MELHOR CARACTERIZA A LIMITAÇÃOVENTILATÓRIA AO EXERCÍCIO ? a)a presença de dispnéia como sintoma limitante b)baixa resposta ventilatória (VE, L/min) indicando que o paciente não conseguiu elevá-la c) razão VE/ventilação voluntária máxima elevada (> 0,8) d) volume corrente elevado, próximo da capacidade inspiratória QUESTÃO 1 Slide 11 O QUE MELHOR CARACTERIZA A LIMITAÇÃOVENTILATÓRIA AO EXERCÍCIO ? a)a presença de dispnéia como sintoma limitante b)baixa resposta ventilatória (VE, L/min) indicando que o paciente não conseguiu elevá-la c) razão VE/ventilação voluntária máxima elevada (> 0,8) d) volume corrente elevado, próximo da capacidade inspiratória QUESTÃO 1 Slide 12 DÉBITO CARDÍACO VO 2 = DC x C(a-v)O 2 EXTRAÇÃO PERIFÉRICA Volume de ejeção sistólico Freqüência cardíaca Diferença a-v de O 2 ( por queda da PvO2) Slide 13 Normal D. Cardiocirc. Obesity VO 2 Carga.. LIMITAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA Slide 14 Normal D. Cardiocirc. Normal D. Cardiocirc. FC VO 2. pred. VO 2 /FC pred LIMITAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA Slide 15 Normal Circulatory Normal Circulatory Lactate LIMIAR DE LACTATO (ANAERÓBIO) PRECOCE VCO 2 VO 2.. Slide 16 Paciente com consumo de O2 de pico reduzido para a carga, limiar anaeróbio precoce, pulso de O2 baixo e com morfologia “em platô”, A } pode representar “variante da normalidade” B } apresenta limitação na troca gasosa pulmonar C } deve ser considerada a possibilidade de hiperventilação D ] apresenta limitação cardiocirculatória QUESTÃO 2 Slide 17 Paciente com consumo de O2 de pico reduzido para a carga, limiar anaeróbio precoce, pulso de O2 baixo e com morfologia “em platô”, A } pode representar “variante da normalidade” B } apresenta limitação na troca gasosa pulmonar C } deve ser considerada a possibilidade de hiperventilação D ] apresenta limitação cardiocirculatória QUESTÃO 2 Slide 18 Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, Minnucci A, Cianci G, Perna G, D'Eusanio G. Eur Heart J. 2003 Jul;24(14):1304-13. SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) 46 66 87 74 ECGCPET Slide 19 Flattening of oxygen pulse during exercise may detect extensive myocardial ischemia Med Sci Sports Exerc. 2007 Aug;39(8):1221-6. Munhoz et al. Slide 20 A.C., 80 anos, 98 kg,175 cm, masc. Portador de enfisema pulmonar e fibrose pulmonar idiopática. ICC secundária à cardiopatia isquêmica e hipertensão arterial com controle irregular. Depressão e Inatividade física há 6 meses. Ex-tabagista: 18 anos-maço Piora progressiva da intolerância aos esforços Slide 21 FC/ VO 2 = 70 (115%) VO 2 pico = 1156 ml (68,5% prev) VEmax/VVM = 84% VO 2 LA = 53,1% do VO 2 máx prev Slide 22 VE/ VCO 2 = 60 (201%) SpO 2 rep. = 92% / SpO 2 pico ex. = 75% Slide 23 QUAIS ANORMALIDADES EXPLICAM A INTOLERÂNCIA AO ESFORÇO DESTE PACIENTE ? a)Cardiovasculares e de troca gasosa pulmonar b)Ventilatórias e cardiovasculares c)Ventilatórias e de troca gasosa pulmonar d)Provavelmente de origem psicogênica QUESTÃO 1 Slide 24 QUAIS ANORMALIDADES EXPLICAM A INTOLERÂNCIA AO ESFORÇO DESTE PACIENTE ? a)Cardiovasculares e de troca gasosa pulmonar b)Ventilatórias e cardiovasculares c)Ventilatórias e de troca gasosa pulmonar d)Provavelmente de origem psicogênica QUESTÃO 1 Slide 25 ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Bolliger et al Slide 26 QUAL O RISCO CIRÚRGICO de paciente que será submetido á toracotomia com ressecção (provavelmente lobectomia) por neoplasia pulmonar, com: VEF1 de 63% do previsto, DLCO de 57% do previsto e VO2 max de 21 mL/min/kg A } baixo, já que o VO2max está acima de 20 mL/min/kg B } baixo, já que o VEF1 está acima de 60% do previsto C } elevado, já que tanto o VEF1 como a DLCO estão reduzidos D ] moderado, baseando-se na redução do índice mais alterado, ou seja a DLCO QUESTÃO 4 Slide 27 QUAL O RISCO CIRÚRGICO de paciente que será submetido á toracotomia com ressecção (provavelmente lobectomia) por neoplasia pulmonar, com: VEF1 de 63% do previsto, DLCO de 57% do previsto e VO2 max de 21 mL/min/kg A } baixo, já que o VO2max está acima de 20 mL/min/kg B } baixo, já que o VEF1 está acima de 60% do previsto C } elevado, já que tanto o VEF1 como a DLCO estão reduzidos D ] moderado, baseando-se na redução do índice mais alterado, ou seja a DLCO QUESTÃO 4 Slide 28 QUANDO PEDIR ? Falta de ar: pulmões, coração, destreinamento ou ¨central” ? Avaliação pré-operatória de toracotomia de risco A terapêutica está sendo realmente eficaz ? Qual o prognóstico do meu pneumopata crônico ? Meu paciente tem broncoespasmo-induzido por exercício ? Qual a incapacidade de meu paciente com doença ocupacional ? COMO PEDIR ? Colocar claramente a pergunta clínica Breve relato dos dados pré-teste Serviço com experiência na avaliação de pacientes Solicitar teste com oximetria e, se possível, alças fluxo-volume no exercício ERGOESPIROMETRIA NA PNEUMOLOGIA Slide 29 SEFICE Disciplina de Pneumologia UNIFESP-EPM
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