Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Intolérance au gluten Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis Touche : Enfants.

Page 1 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Intolérance au gluten Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis Touche : Enfants et adultes Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences Diagnostic Diagnostic : Suspicion clinique Biologie : Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D…) Sérologie (Recherche danticorps et dauto-anticorps) Histologie +++ Complications (carences >> cancers) Traitement Traitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++) Page 2 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Forme clinique fruste : troubles digestifs banals (colopathie fonctionnelle) : Fratrie, maladies associées : Fratrie, maladies associées Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ; diabète ; dysthyroïdies auto-immunes… Formes latentes : histologiques pures Carences +++ Cancers Cancers Symptomatologie atypique Troubles digestifs : Triade clinique classique : Stéatorrhée Stéatorrhée Météorisme abdominal Météorisme abdominal Amaigrissement Amaigrissement (Conséquences des carences multiples) (Conséquences des carences multiples) Page 3 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique : Diagnostic de certitude : histologie (actes invasifs) Endoscopie Biopsies Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu avec le régime sans gluten (RSG) Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic : 1) Les résultats des dosages permettent de poser lindication de lendoscopie et des biopsies… 2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime) 3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18 Page 4 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille IgA (IgG) anti-réticuline IgA anti-endomysium IgA et IgG anti-gliadine… Réticuline Gliadine Endomysium Anticorps et maladie cœliaque : Page 5 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps anti-réticuline (1970) : Substrat = Foie et rein de rat (« triple substrat ») Mauvaises performances (manque 1 cas sur 2) IgA anti-endomysium (1983) : Meilleures performances Mais Lecture au microscope difficile (expérience +++) Non automatisable Coût (~ 5 le test) (œsophage de singe = espèce protégée) Facturation (remboursement SS) = 10,8 Page 6 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Anticorps anti-gliadine IgA et IgG anti-gliadine (1977) : Tests ELISA Faible coût Automatisables (large diffusion) Pas besoin dexpérience particulière Mais Performances médiocres (nombreux « faux positifs ») Facturation (remboursement SS) = 37,8 Microplaque ELISA Automate Page 7 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille 020406080100 Spécificité 100 80 60 40 20 0 Sensibilité Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet nest malade 020406080100 Spécificité 100 80 60 40 20 0 Sensibilité Mauvais Assez bon Bon Excellent Anti-endomysium Anti-gliadine Page 8 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Économique Peu consommateur de temps Facile à réaliser Absence d'information clinique Absence de méthode de référence Garantie de succès ? Page 9 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Page 10 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Gliadine Résistance à la protéolyse Stress cellulaire Libération de la transglutaminase tissulaire (tTg 2) Augmentation de la perméabilité intestinale Transformation (dé-amidation) de la gliadine Présentation par les cellules présentatrices dAg (HLADQ2 / DQ8) Activation du système immunitaire Production dAc Cellulesdendritiques Macrophages LymphocytesB LymphocytesCD8 LymphocytesCD4 IgA IgG Page 11 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Les performances des « anti-endomysium » Les avantages des « anti-gliadine » ! (ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… ) 020406080100 Spécificité 100 80 60 40 20 0 Sensibilité Compréhension physiopathologique Dépistage de masse : Dépistage de masse : révision de la prévalence Formes atypiques Formes pauci symptomatiques Formes asymptomatiques Réduction du délai de prise en charge Réduction du délai de prise en charge Délais moyen : 11 ans (avant les Ac anti-transglutaminase) Anti-tTg2 1997 -2009 Non remboursé par la Sécu ! Page 12 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille La recherche des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : plus performante que celle des IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium) Déficit en IgA Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que dans la population générale Risque Mais Rendre un résultat négatif alors quil existe une véritable maladie cœliaque !! Conduite à tenir : 1)Doser les IgA sériques 2)Si déficit complet : …voir plus loin Les performances sont elles équivalentes ? Manque détudes !! Formes pédiatriques Page 13 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille IgG anti gliadine (laboratoire) IgA anti-Ttg (laboratoire) IgG anti- Ttg Biorad IgA anti- Ttg Biorad Screen (IgG et IgA) anti-gliadine INOVA IgG anti gliadine INOVA IgA anti gliadine INOVA 20406080100 100 – Spécificité 0 100 80 60 40 20 0 Sensibilité Les Ac anti-gliadine ? oui mais désaminée ! Page 14 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Attention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA) Page 15 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ? Indications Diarrhée chronique ou intermittente Retard de croissance Perte de poids Retard pubertaire, aménorrhée Anémie ferriprive Fractures/ ostéopénie Nausées, vomissements, douleurs abdominales chroniques, distension, constipation Fatigue chronique Aphtose récurrente Rash de dermatite herpétiforme Anomalie de la biochimie hépatique Groupes à risque : (patients asymptomatiques) Diabète de type 1 Thyroïdopathies auto-immunes Trisomie 21 Anomalie caryotypique 45 X 0 (Turner) Syndrome de Williams Déficit sélectif en IgA Hépatites auto-immunes Parents du 1 er degré Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition A paraître…. Page 16 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Recommandations pour le diagnostic sérologique Extraits Le diagnostic repose (« en première ligne ») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium Si le taux dIgA de lindividu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas être utilisés) Tout individu dont le taux dIgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier dun dosage des IgG anti- transglutaminase ou dIgG anti- gliadine désaminée. Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit être confirmé par une recherche en laboratoire. Tout résultat positif dIgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage HLA). Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux 3 x le seuil doit être accompagné dun dosage plus spécifique afin déviter une endoscopie inutile. Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence dune histologie évocatrice mais accompagnée dune sérologie négative Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la réalisation de lendoscopie et des biopsies duodénales Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA anti- transglutaminase mais pas avant 2 ans doser les IgA sériques en première intention taux dIgA est < 0,2g/l IgG anti-transglutaminase ou dIgG anti- gliadine désaminée. < 2 ans Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux 3 x le seuil doit être accompagné dun dosage plus spécifique afin déviter une endoscopie inutile. Page 17 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Recommandations pour le diagnostic sérologique Extraits Le diagnostic repose (« en première ligne ») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium Si le taux dIgA de lindividu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas être utilisés) Tout individu dont le taux dIgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier dun dosage des IgG anti- transglutaminase ou dIgG anti- gliadine désaminée. Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit être confirmé par une recherche en laboratoire. Tout résultat positif dIgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage HLA). Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux 3 x le seuil doit être accompagné dun dosage plus spécifique afin déviter une endoscopie inutile (EMA). Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence dune histologie évocatrice mais accompagnée dune sérologie négative Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la réalisation de lendoscopie et des biopsies duodénales Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA anti- transglutaminase mais pas avant 2 ans Page 18 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille Page 19 Sylvain Dubucquoi Institut dImmunologie du CHRU de Lille UK NEQUAS : mai 2011