Spondilitis TB

DEFINISI Peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang diakibatkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosa di daerah tulang belakang, dimana penyebarannya secara hematogen dan dapat langsung dari kompleks primer melalui vena pembuluh limfe. EPIDEMIOLOGI Spondilitis tuberkulosa  sumber morbiditas & mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang  ASIA Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia  40-50 tahun Asia dan Afrika  anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun) Lokasi T8-L3 jarang pada C 1-2 Biasanya mengenai corpus vertebrae jarang mengenai arkus vertebrae ETIOLOGI Mycobacterium Tuberculosis Mycobacterium africanum Bovine tubercle baccilus Non-tuberculous mycobacteria KLASIFIKASI Bentuk Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra sering ditemukan pada anak Bentuk Paradiskus Korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebral sering ditemukan pada orang dewasa Bentuk Anterior Erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya PATOFISIOLOGI Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Kerusakan Corpus Vertebrae yg progresive menyebabkan CV kolaps & menyebabkan kyphosis. Saluran spinal menyempit oleh karena abses, jaringan granulasi, menekan spinal cord, defisit neurologi. Bagian torakal lebih kyphotic Cold abses, infeksi menyebar ke ligament dan soft tisue Abses di lumbar, turun ke bawah ke psoas, trigonum femoral, ke kulit. Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang  fokus primer di paru-paru Pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner  organ yg mempunyai vaskularisasi yg baik seperti otak, tulang belakang, dan ginjal. BASIL TB masuk tubuh melalui Traktus Respiratorius BASILEMIA PARU HATI LIMPA GINJAL Sering pada corpus vertebrae Infeksi tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra didekatnya HIPEREMI & EKSUDASI Osteoporosis & Perlunakan corpus Corteks Epifisial Discus intervertebralis Vertebra sekitar KERUSAKAN : Menyebar ke depan, lig. Longitudinal ant & desak aliran darah vertebra didekatnya Eksudat menembus & berekspansi sepanjang ligament ABSES pada VERTEBRA TORAKALIS ABSES tertinggal pada daerah toraks menempati daerah paravertebral Berbentuk massa yang menonjol & fusiform kerusakan med.spinalis : Penekanan abses & fokus pekijauan Iskemia krn penekanan pd a.spinalis Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra. Gejala paraplegi : a. Kaki kaku / lemah b. Penurunan daya kontraksi otot tungkai & peningkatan tonusnya c. Spasme otot flexor dan kontraktur ABSES pada SERVIKAL EKSUDAT terkumpul dibelakang fasia paravertebralis Menyebar ke lateral dibelakang m. Sternocleidomastoideus EKSUDAT mengalami penonjolan kedalam faring (disebut ABSES FARING) Kumar Membagi Perjalananan Peny.Ini dlm 5 Stadium : Stadium Implantasi Bakteri membentuk koloni (6-8 minggu) Stadium Destruksi Awal Destruksi korpus vertebra & penyempitan yg ringan pd diskus (3-6 minggu) Stadium Destruksi Lanjut Cold abses ( 23 bulan )  kifosis/gibus Stadium Gangguan Neurologis Derajat I - IV Stadium Deformitas Residual Setelah 3-5 th timbulnya stadium implantasi GEJALA KLINIS Badan lemah/lesu Nafsu makan berkurang Berat badan menurun Suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari Sakit pada punggung Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari ANAMNESIS Penyakit Sistemik Ada trauma / tidak ? Riwayat Batuk Lama Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar, tanpa adanya trauma. Ada gangguan miksi dan defekasi / tidak? Infeksi melibatkan area servikal : Sakit tenggorokkan tidak sembuh-sembuh Sesak suara terus-menerus (hilang suara) Inspeksi Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku Deformitas  kifosis, adanya tonjolan (Gibbus) Fistel daerah punggung Abses yang besar di perut Di regio lumbar  abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis) Abses & Gibbus Abses Inguinalis PEMERIKSAAN KLINIS Look Ditemukan deformitas tulang belakang & ada gibus. Kasus lanjut kadang tampak bongkok. Alignment tulang belakang, adanya spasme otot-otot paravertebral Feel Teraba gibus yang disertai nyeri tekan atau tidak,kadang teraba fluktuasi Move Keterbatasan gerak dari tulang belakang Sensorik Motor Dapat terganggu sesuai dermatom atau level cord yang terkena LABORATORIUM LED meningkat  20-100mm/jam Mantoux test (+) Biakan kuman Biopsi jaringan granulasi RADIOLOGIS Foto rontgen dada Foto polos vertebra Pada foto AP  bird nest Pemeriksaan foto dengan zat kontras CT-Scan MRI Neddle biopsi Figure 1. ©2000 by Radiological Society of North America MRI of the case shows spinal cord compression Figure 2. ©2000 by Radiological Society of North America MRI of a 58-year-old woman with tuberculosis of the spine. DIAGNOSIS BANDING Infeksi Piogenik Poliomielitis Tumor / penyakit keganasan lainnya PENGOBATAN Terapi Konservatif Indikasi : Lihat tingkat kerusakan vertebrae, terkena 1 segmen (corpus) Tdk ada abses yang besar Blm ada deformitas Destruksi minimal, tdk ada fraktur patologis Tdk ada defisit neurologis Terapi Operatif Indikasi : Terapi koservatif tdk berhasil Destruksi tlg luas, fraktur patologis Terkena > 1 segmen (corpus) Ada abses yang besar Ada deformitas yang jelas. Gangguan neurologis yang jelas (paraplegia) TERAPI KONSERVATIF Tirah baring (bed rest) Memperbaiki keadaan umum pasien Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi Pemberian kemotrapi / terapi anti tuberkulosa Obat anti tuberkulosa Rifampisin (R) , INH (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) 3bln. Evaluasi Pemasangan BRACE TERAPI OPERATIF Cold Abses Debridement Dilakukan Anterior Fusi Graft (Posterior instrumentasi) Parapelgia Kemotrapi Laminektomi Kosto-transverektomi Operasi Radikal Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Kifosis Deformitas hebat  operasi radikal Debridemant Stabilisasi Post Operasi KOMPLIKASI Cedera corda spinalis (spinal cord injury) Empyema tuberkulosa PENCEGAHAN Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG)  suatu strain Mycobacterium bovis yang dilemahkan Dosis normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan 0,1 ml untuk anak yang lebih besar dan dewasa INH berdosis harian 5mg/kg/hari selama 1 tahun juga telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa PROGNOSIS Kepatuhan akan terapi dan resistensi obat merupakan faktor tambahan yang signifikan mempengaruhi hasil individual. Paraplegia: respon yang baik terhadap kemoterapi. Jika terapi medis tidak menghasilkan perbaikan yang cepat, Operasi dekompresi akan sangat meningkatkan tingkat pemulihan. Paraplegia dapat terwujud atau bertahan selama penyembuhan karena kerusakan urat syaraf tulang belakang. * * * * * * * * * * * * * * * * * * Figure 1e.  Tuberculous spondylitis in a 17-year-old girl with low back pain. (a, b) Anteroposterior (a) and lateral (b) plain radiographs of the lower lumbar spine show loss of vertebral body height (arrowhead in a), sclerosis of the end plates, and anterior scalloping (arrowheads in b). (c) Sagittal T1-weighted magnetic resonance (MR) image (repetition time msec/echo time msec = 360/15) shows focal decreased signal intensity (arrow). (d, e) Sagittal T2-weighted (4,300/112) (d) and contrast material-enhanced coronal T1-weighted (360/15) (e) MR images show increased signal intensity (arrow). Tuberculous disease was confirmed with bone biopsy. * Figure 2c.  Tuberculous spondylitis with psoas abscess in a 21-year-old woman. (a) Midsagittal T1-weighted MR images (519/16) show loss of vertebral body height and decreased signal intensity at T4 (arrows). (b) Coronal T2-weighted MR image (5,000/36) of the upper dorsal spine shows bilateral paraspinal abscesses (arrows) with involvement of T4. (c, d) Axial T2-weighted (2,247/985) (c) and parasagittal T2-weighted (2,247/985) (d) MR images show a large, lobulated paraspinal mass with high signal intensity that extends to the posterior paravertebral region (arrows). The diagnosis was confirmed with biopsy of the abscess. * * * * * * *