SCID Structured Clinical Interview for DSM fino agli anni ¶80, le interviste basate sui criteri diagnostici del DSM III, come la DIS, non erano adeguate a raccogliere tutte informazioni necessarie: -presenza e significatività dei sintomi; -organizzazione temporale; -Rilevanza delle circostanze ambientali; -Rilevanza di condizioni mediche generali o di fattori organici. Nel 1984 Spitzer inizia il lavoro di ricerca che porterà alla costruzione di SCID (Structured Clinical Interview for DSM III). La SCID includeva diverse caratteristiche che non erano presenti negli strumenti precedenti: *Rassegna anamnestica che permette al paziente di descrivere lo sviluppo dell¶episodio in atto; * stile modulare al fine di di eliminare una o più classi diagnostiche non rilevanti per il caso. La SCID per il DSM-III-R fu pubblicata nel 1990, quella per il DSM IV nel 1996 (2003 per la versione italiana). SCID Ha una struttura modulare; ogni modulo corrisponde ad uno specifico raggruppamento diagnostico corrispondente a determinati tratti di personalità; Ha una struttura ad alberi decisionali; Mantiene una chiara corrispondenza tra i criteri DSM e ciascuna domanda formulata; Permette una diagnosi di Asse I (anche se non sono incluse tutte le categorie diagnostiche previste dal DSM), II, IV (SCID IV) e V; Sommario di SCID-P Rassegna di SCID-P A. Sindromi dell¶Umore B. Sintomi Psicotici e Associati C. Disturbi Psicotici (Diagnosi differenziale) D. Disturbi dell¶Umore E. Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive F. Disturbi d¶Ansia G. Disturbi Somatoformi H. Disturbi dell¶Alimentazione I. Disturbi dell¶Adattamento Prevede domande che devono essere formulate ad litteram ma il somministratore può formulare qualsiasi altra domanda ritenga necessaria per ottenere informazioni utili alla diagnosi. La SCID non è finalizzata esclusivamente a valutare la soddisfazione dei criteri ma anche indagare la soggettiva manifestazione del sintomo invitando il paziente a descrivere la propria esperienza personale. L¶intervista si apre con una sezione a domande aperte che raccoglie informazioni relative alla malattia in atto, alla condizione medica generale, al funzionamento sociale e generale del paziente. Requisiti di competenza per la somministrazione L¶intervista viene somministrata da un clinico adeguatamente addestrato con una buona familiarità con il sistema di classificazione e i criteri diagnostici del DSM-IV. Le conoscenze preliminari all¶uso della SCID sono: Ottima conoscenza dello Strumento; Ottima conoscenza del DSM; Conoscenze basilari di psicofarmacologia; Soggetti idonei a SCID I soggetti possono essere pazienti psichiatrici pazienti di medicina generale persone coinvolte in un¶indagine epidemiologica sulla salute mentale nella comunità o tra i familiari di pazienti psichiatrici. La SCID, per il tipo di linguaggio e per la diagnosi che propone, è più adatta a soggetti adulti. Le domande sono comprensibili da qualsiasi persona con licenza media inferiore. Coloro che sono affetti da deficit cognitivi gravi, agitazione psicomotoria, sintomi psicotici gravi possono non essere in grado di partecipare all¶intervista. Tuttavia, un quoziente intellettivo al limite della norma può rendere la somministrazione di SCID II difficoltosa. Possibili usi di SCID Uso Clinico: 1) Come approfondimento del colloquio clinico, la SCID può essere somministrata in una sua parte per confermare e documentare una diagnosi presunta; 2 Somministrazione completa al fine di considerare tutte le aree dell¶Asse I e dell¶Asse II. Ricerca: Per selezionare una popolazione da studiare (in termini di criteri di inclusione ed esclusione). Dati di supporto Tutte le fonti di informazione disponibili arricchiscono la diagnosi, si può trattare di notizie fornite da altri clinici, osservazioni dei membri della famiglia o di amici. Se emergono delle discrepanze tra le informazioni fornite da terzi e i risultati dell¶intervista, l¶intervistatore può discuterne. Vantaggi di SCID 1) Permette di formulare una diagnosi psichiatrica secondo criteri rigidamente definiti garantendo un alto livello di comprensione ed accordo tra i diversi esperti della salute mentale; 2) Permette di evitare errori di ³omissione´ poiché affronta l¶intero spettro psicopatologico e si indaga la presenza di sintomi di disagio psichico sia nell¶attualità che in una prospettiva lifetime. SCID II Preparazione alla somministrazione La somministrazione di SCID II è, solitamente, preceduta dall¶intervista SCID I (dalla quale si può già creare un sospetto di un eventuale disturbo di personalità). Questo permette di iniziare la valutazione della personalità conoscendo la situazione del paziente relativamente a: 1) Diagnosi di Asse I 2) Diagnosi di Asse III 3) Valutazione dell¶Asse IV 4) Valutazione dell¶Asse V Anche qualora la SCID I non viene somministrata, è sempre necessario valutare la presenza di eventuali disturbi di Asse I per non creare delle confusioni di diagnosi con l¶Asse II. Per far ciò l¶intervistatore può orientarsi con le informazioni emerse dal colloquio o con le cartelle cliniche, laddove siano disponibili. Rassegna di SCID II Come la SCID I, anche la SCID II è preceduta da una breve Rassegna focalizzata sull¶abituale comportamento del soggetto, sulle sue relazioni significative evidenziando quali siano le sue capacità di autoriflessione. Esempio: - Che tipo di persona pensa di essere, come si descriverebbe (prima dei [sintomi di Asse I])? - Come pensa che la gente La descriverebbe come persona, cosa pensa direbbero su di Lei (prima dei [sintomi di Asse I])? - Quali sono state le persone importanti della Sua vita? - Come erano i Vostri rapporti? Andava d¶accordo con queste persone? - Ritiene che il modo abituale con cui Lei reagisce alle cose che Le accadono o il modo in cui si comporta con la gente Le abbia causato problemi con qualcuno? - Che genere di cose ha fatto che possono aver infastidito altre persone? - Come passa il Suo tempo libero? - Se potesse in qualche modo cambiare la Sua personalità, in cosa vorrebbe essere diverso? Questionario auto-somministrato di screening domande di screening che, a differenza della SCID I si presentano sotto forma di un questionario autosomministrato composto da 119 item che viene consegnato preliminarmente e che il soggetto riporta al momento dell¶intervista. I tempi di compilazione si aggirano intorno ai 20 minuti, richiede un livello di leggibilità non inferiore alla terza media. Quei soggetti che non capiscono le domande, possono non essere idonei alla somministrazione dell¶intervista. Lo strumento serve come linea guida per la successiva intervista. Le domande del questionario si basano sui criteri diagnostici degli dieci disturbi di personalità proposti dal DSM IV in più sono presenti, per ulteriori approfondimenti: i disturbi Depressivo e Passivoaggressivo. Per il disturbo antisociale, il questionario indaga unicamente sulla presenza di sintomi di Disturbo della Condotta in età infantile (prima dei 15 anni), poiché è un criterio indispensabile per la diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità. Le domande del questionario prevedono una risposta dicotomica: Sì/No Le domande relative ai disturbi sono riportate nel seguente ordine: 1) Disturbi di Cluster C 2) Disturbi proposti per ulteriori approfondimenti (categoria NAS) 3) Disturbi di Cluster A 4) Disturbi di Cluster B Istruzioni Queste domande riguardano il tipo di persona che Lei è abitualmente, cioè come Lei si è sentito/a negli anni passati. Per favore, faccia un cerchio intorno al ³Sì´ se la domanda corrisponde completamente o molto alla Sua persona, oppure faccia un cerchio intorno al ³No´ se non corrisponde a Lei. Se non ha capito la domanda o non è sicuro della risposta, non risponda. Ha mai evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone? Ha mai evitato di instaurare rapporti con persone a cui non era sicuro di piacere? Ha difficoltà ad ³aprirsi´ anche con le persone a cui è più legato? E¶ solitamente silenzioso o timido quando incontra persone nuove? Si sente inferiore agli altri, meno capace, intelligente o attraente della maggior parte delle persone? Ha paura di provare nuove esperienze, di fare cose nuove? ... Struttura dello strumento L¶intervista prevede tre colonne Lei ha detto di avere [Ha mai] (1) evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone? Mi potrebbe fare alcuni esempi? Per quale motivo ha evitato 3 = almeno due esempi questi [ELENCARE I LAVORI O GLI INCARICHI]? (Ha mai rifiutato una promozione o un cambiamento, perché avrebbe comportato avere a che fare con un numero maggiore di persone e per questo motivo si sarebbe sentito più a disagio?) Evita attività lavorative che implicano significativi contatti interpersonali, per timore di essere criticato, disapprovato o rifiutato; ? 1 2 3 La colonna di sinistra contiene le domande che devono essere poste al soggetto e indicazioni per l¶intervistatore. Il numero progressivo che precede le domande corrisponde alla relativa domanda del questionario auto-somministrato. Ciascuna domanda dell¶intervista è formulata in due modi. 1) Nel caso in cui si il clinico voglia riallacciarsi ad una domanda del questionario alla quale il soggetto ha risposto affermativamente, è possibile leggere la domanda tralasciando le indicazioni in corsivo contenute tra parentesi quadra; 2) Qualora il soggetto non abbia risposto alla domanda del questionario o abbia risposto negativamente, è possibile formulare la domanda con le indicazioni contenute tra parentesi. esempio: Lei ha detto di avere [Ha mai] evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone. Le domande tra parentesi tonde possono essere formulate facoltativamente qualora non siano emerse informazioni sufficienti per giungere all¶attribuzione del punteggio. esempio: (Le altre persone pensano che Lei si offenda con troppa facilità?) Nella colonna centrale si trovano i criteri del DSM IV la cui presenza/assenza corrisponde all¶area indagata dalla domanda riportata nella colonna di sinistra. Sotto il criterio, vengono presentate delle indicazioni per assegnare il punteggio ³3´ al criterio corrispondente. La colonna di destra contiene il sistema di codifica per la valutazione di ogni criterio ed un indice numerico utile per la costruzione di un database per la ricerca. Somministrazione Dopo l¶intervista il clinico deve evidenziare i numeri posti a sinistra degli item di SCID II che corrispondono agli item del questionario a cui il soggetto ha risposto ³si´ e a quelli a cui non ha dato risposta (in quest¶ultimo caso si aggiunge un punto interrogativo sul margine sinistro). obiettivo dell¶intervista chiarire quegli item cui il soggetto ha risposto affermativamente oppure non ha risposto. Le risposte negative non vengono discusse poiché si suppone che se il paziente si rifiuta di riconoscere un sintomo quando è solo davanti ad un foglio, è piuttosto improbabile che lo faccia di fronte all¶esaminatore. Con l¶ausilio del questionario per la personalità, il clinico può saltare tutti gli item che il soggetto non riconosce come rappresentativi del suo comportamento e del suo modo abituale di essere attuale e negli anni passati uso improprio del questionario Le risposte fornite dal paziente al questionario non possono considerarsi sufficienti per formulare una diagnosi di Asse II. Il questionario non può essere usato come strumento autonomo dall¶intervista ma serve esclusivamente a semplificare il lavoro dell¶operatore. Procedure successive alla rassegna 1) leggere le domande dell¶Intervista corrispondenti agli item il cui numero risulta cerchiato (risposte Sì del questionario), le parti in corsivo indicate tra parentesi quadre possono essere tralasciate 2) Si tralasciano le domande dell¶Intervista corrispondenti alle risposte No del questionario e si valuta il relativo criterio; 3) Si pongono tutte le domande dell¶intervista il cui numero è cerchiato e accompagnato da un punto interrogativo (domande non risposte del questionario), leggendo le frasi in corsivo tra parentesi quadre. Attribuzione dei punteggi: Ogni criterio viene valutato sulla base di una scala a tre valori: ³1´= criterio non presente; ³2´= criterio sottosoglia; ³3´= criterio patologico; Come per la SCID I, è prevista l¶opzione ³?´ nei casi in cui le informazioni fornite dal paziente non sono sufficienti a valutare la presenza del criterio. È auspicabile che al termine dell¶intervista, i punti di domanda siano stati riconvertiti in 1, 2 o 3 anche attraverso il ricorso alle altre fonti di informazioni (familiari, curanti, cartella clinica«) Attribuzione del punteggio tre Può risultare piuttosto problematico poiché il confine tra un criterio che individua un disturbo e un tratto di personalità ³normale´ può essere sfumato. Per questo è necessario raccogliere uno o più esempi significativi, della presenza di quel tratto. per l¶assegnazione di un punteggio ³3´ bisognerebbe sempre riferirsi ai criteri generali che il DSM IV prevede per il Disturbo di Personalità. Criterio A Un quadro stabile e persistente di esperienza interiore e di comportamento che devia notevolmente da quello atteso nel contesto culturale dell¶individuo. Tutti i tratti di personalità sono distribuiti lungo un continuum. Con questo criterio si sottolinea che, l¶item relativo ad un disturbo, per poter essere valutato ³3´, deve trovarsi in corrispondenza del polo estremo ovvero la caratteristica non rientra in un range di variazione normale. Ad esempio, un certo grado di ansia sociale può essere frequente in molte persone ma il criterio ³Eccessiva ansia sociale´ relativo al disturbo Schizotipico viene codificato ³3´ solo se il soggetto riporta esempi al di fuori della norma. Questo criterio evidenzia come il DSM collochi i disturbi di personalità all¶interno di un determinato contesto culturale. Esempio di domande di approfondimento relative a questo criterio sono: - Come si manifesta? - Mi descriva l¶esempio peggiore / l¶esempio più estremo« - Pensa che questa caratteristica sia più marcata in Lei che nella maggior parte delle persone che conosce? Criterio B Questo quadro stabile e persistente risulta rigido ed esteso ad un ampio spettro di contesti personali e sociali Per poter assegnare un punteggio ³3´ è necessario che il comportamento, il pattern cognitivo ed emotivo abbiano caratteristiche di rigidità e pervasività. il tratto quindi si manifesterà coerentemente in un¶ampia varietà di situazioni. È opportuno assicurarsi che il tratto si ripercuota su tutte (o la maggior parte) le aree del funzionamento psichico e non sia limitato ad un¶unica relazione interpersonale, situazione o ad un ruolo circoscritto. Se una certa modalità di comportamento, cognizione o affettività si è verificata soltanto in un particolare contesto, è più probabile che si tratti di un problema relazionale o di un disturbo dell¶adattamento piuttosto che di un tratto di personalità. In questo caso si può chiedere: - Le succede in molte situazioni diverse? - Le succede con molte persone diverse? Criterio C Questo quadro stabile e persistente determina un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree. Anche il grado di compromissione del funzionamento psichico può essere rappresentato attraverso un continuum. Il punteggio ³3´ è giustificato solo se, un funzionamento maladattivo, crea una significativa menomazione funzionale o sofferenza soggettiva. In questo caso l¶esaminatore dovrà porre delle domande per valutare le ripercussioni negative del tratto sulle relazioni sociali del soggetto, la sua capacità di stabilire e mantenere rapporti intimi e la sua efficienza in ambito lavorativo, scolastico e familiare. Poiché i tratti sono generalmente egosintonici, è probabile che il soggetto neghi le eventuali ripercussioni negative sul proprio funzionamento psichico: un soggetto con Disturbo Ossessivocompulsivo può considerare il proprio perfezionismo e l¶eccessiva dedizione al lavoro come qualità di cui vantarsi. La valutazione ³3´ è applicabile nel caso in cui l¶intervistatore ritenga che un tratto abbia notevoli ripercussioni negative sul funzionamento, ad esempio, nel caso dell¶ossessivo quando l¶insistente rimuginazione impedisce al soggetto di risolvere anche compiti semplici. A questo proposito si possono porre le seguenti domande: - Che problemi Le procura? - Dà noia ad altre persone o causa loro inconvenienti? Criterio D Il quadro è stabile e persistente e l¶esordio non deve essere successivo all¶adolescenza o alla prima età adulta. I tratti della personalità disadattivi si riferiscono a modelli di comportamento cronici che insorgono in modo insidioso dalla tarda adolescenza o all¶inizio dell¶età adulta. Nella SCID II il concetto di lunga durata è stato definito qualitativamente in modo che il punteggio ³3´ indichi un tratto che si è manifestato con una certa frequenza in un arco di tempo che comprende almeno gli ultimi cinque anni. Ovviamente fanno eccezione alcuni comportamenti estremi che risultano significativi da un punto di vista diagnostico pur verificandosi raramente come i comportamenti parasuicidari o automutilanti. Le prime manifestazioni del tratto devono inoltre risalire alla tarda adolescenza o alla prima età adulta. A questo proposito possono rivelarsi utili le seguenti domande: - E¶ così da molto tempo? - Con che frequenza Le succede? - Quando si ricorda di essersi sentito/comportato in questo modo per la prima volta? Criterio E Questo quadro stabile e persistente non è meglio spiegato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. Frequente nel caso in cui sia presente una diagnosi di asse I; in questi casi gli atteggiamenti, i pensieri e gli affetti possono essere dovuti a episodi dell¶umore o a disturbi d¶ansia piuttosto che ad un quadro pervasivo di comportamento. Criterio F Questo quadro è stabile e persistente non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale. Può essere difficile valutare la relazione esistente tra alcuni disturbi di personalità e l¶assunzione di sostanze: in alcuni soggetti l¶uso di sostanze è indicativo dell¶impulsività caratteristica di questi disturbi oppure costituisce una forma di autoterapia; in altri soggetti invece, il comportamento disturbato può essere secondario all¶assunzione di sostanze: indotto da effetti fisiologici diretti o come conseguenza di un comportamento antisociale che prevede azioni illegali. Le tre ³P´ Vengono classificate con punteggio ³3´ le caratteristiche che risultano: patologiche, persistenti, pervasive. Risposte ³si´ Devono essere tutte indagate anche se il loro numero è inferiore alla significatività diagnostica, per effettuare una valutazione dei tratti di personalità sottosoglia. Le modalità comportamentali e relazionali del soggetto nel corso dell¶intervista devono essere considerate ai fini della diagnosi Alcuni criteri non sono appaiati ad alcuna domanda dell¶intervista SCID II per cui possono essere valutati solo sulla base di ciò che emerge dal colloquio e dalla relazione con il clinico (linguaggio non verbale, mimica, postura, abbigliamento, espressione delle emozioni«). Oltre alle domande indicate da SCID II, al fine di chiarificare le risposte positive al questionario di personalità, si può proporre qualsiasi altra domanda l¶intervistatore ritenga necessaria. Possono essere utili domande del tipo: Me ne parli ancora... Mi faccia l¶esempio più estremo« Pensa di comportarsi o di sentirsi in questo modo più della maggior parte delle persone? Pensa che questo sia un problema per Lei? Questa sua caratteristica Le ha mai provocato dei problemi nelle Sue relazioni con le altre persone? Altre persone Le hanno mai fatto notare che Lei«? Lei è sempre stato così? Questa rappresenta una caratteristica stabile del Suo modo di essere? E¶ successo in molte occasioni differenti? Questo succede con la maggior parte delle persone? Le capita solo in alcuni contesti (ad esempio sul lavoro)? Indagine sugli item del questionario ai quali il soggetto ha risposto ³no´ Gli item marcati con ³NO´ vanno almeno due circostanze: indagati in 1) C¶è una base clinica per sospettare che l¶item sia vero: qualora la negazione verbale del soggetto si contrapponga al suo atteggiamento manifesto. 2) Quando il numero di item dello SCID II marcati ³3´ è inferiore di un¶unità al numero minimo richiesto per il superamento della soglia diagnostica. Uso di SCID-II senza questionario SCID-II può essere somministrato senza il questionario di personalità nel caso in cui sono in esame su un numero limitato di disturbi di personalità. In questo caso andranno formulate tutte le domande che si riferiscono a ciascun disturbo considerato, leggendo le indicazioni tra parentesi. Il referto SCID II SCID II permette pertanto una diagnosi categoriale (presenza/assenza di un dato disturbo di personalità) e dimensionale (criteri che il soggetto soddisfa). Compilazione del modulo riassuntivo È un modulo riassuntivo contenente: - durata dell¶intervista - qualità dell¶informazione raccolta - numero di criteri soddisfatti per ciascuno dei disturbi - diagnosi principale.