198 Mund Kiefer GesichtsChir 3 · 2001 Aufgrund der hervorragenden Ergeb- nisse in der rekonstruktiven Chirurgie des Gesichts- und Gehirnschädels bei Erwachsenen war die Indikation zum Einsatz von Mini- und Mikroplatten aus Titan auf die kraniofaziale Chirurgie bei Kindern im Rahmen der standardisier- ten Operationsverfahren bei Kraniosy- nostosen [13, 14, 16, 17, 24] erweitert wor- den [12, 18, 21, 23].Vergleichbar mit dem Vorgehen in anderen Regionen des Ge- sichtsschädels wurde eine Metallentfer- nung aufgrund der ausgezeichneten Biokompatibilität des Werkstoffs Titan in der Regel nicht empfohlen. Seit der Mitteilung von Fearon et al. [8] und anderen Autoren [2, 9, 19] galt es als erwiesen, dass eine perossäre intra- kraniale Transposition dieser Platten und Schrauben während der Wachs- tumsvorgänge am kindlichen Schädel auftreten kann. Die klinischen Konse- quenzen dieses als PIT-Effekt bezeich- neten Phänomens sind noch unklar, aber Veränderungen an der Dura und am Gehirnparenchym durch das mi- grierte Titanmaterial sind als klinische Beobachtung [2] und im Tierexperiment [28] beschrieben worden. Eigene Be- obachtungen stützen diese Durchwan- derungstendenz des Osteosynthesema- terials [26, 27]. Die logische Folgerung waren die konsequente Metallentfer- nung – verbunden mit einem Zweitein- griff für diese Patienten – oder der Ein- satz resorbierbarer Materialien. Nach Erfolg versprechenden Be- richten in der angelsächsischen Litera- tur über den experimentellen und klini- schen Einsatz von resorbierbaren Mate- rialien bei Kraniosynostosen [3, 11, 15] wurde von uns seit 1997 resorbierbares Osteosynthesematerial verwendet. In ei- ner Mitteilung über vorläufige Ergeb- nisse haben wir 1999 erstmals im deutschsprachigen Schrifttum über eine genügende Stabilität der dabei verwen- deten Materialien ohne beobachtbare Nebenwirkungen berichtet [25]. Auf- grund der klinischen Bedeutung des Verfahrens sollen im Folgenden die Er- fahrungen nach über 4 Jahren klini- schen Einsatzes analysiert werden. Methode Von 1997–2000 wurden bei 30 Patienten mit Kraniosynostosen bei standardi- sierter Operationstechnik [16, 17] die Segmente nach frontoorbitalem Advan- cement mit resorbierbaren Platten und Schrauben aus einem Kopolymer mit 82% Polymilchsäure und 18% Polyglykol (Lactosorb, Fa. Walter Lorenz Surgical, Freiburg) fixiert. Die Kinder waren bei der Operation zwischen 4 Monaten und 3 1/2 Jahren alt, das Durchschnittsalter lag bei 353 Tagen. Bei allen Kindern wa- ren präoperativ neben der klinischen Mund Kiefer GesichtsChir 2001 · 5 : 198–201 DOI 10.1007/s100060100303 Originalien D.Weingart1 · R. Bublitz1 · R. Michilli2 · D. Class2 1Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart 2Abteilung für Kinderneurochirurgie, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart Resorbierbares Osteosynthesematerial bei Kraniosynostosen Online publiziert: 27. April 2001 © Springer-Verlag 2001 Prof. Dr. Dr. Dieter Weingart Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart, Kriegsbergstraße 60, 70174 Stuttgart, E-Mail:
[email protected], Tel.: 0711–278 3301, Fax: 0711–2783309 Zusammenfassung Hintergrund: Die Ergebnisse der über 4-jäh- rigen Anwendung resorbierbarer Osteosyn- theseplatten und -schrauben (82% Poly- milchsäure und 18% Polyglykol) zur Kranio- synostosenkorrektur werden dargestellt. Da- bei war insbesondere die Frage von Interes- se, ob mit dieser Technik im Hinblick auf die Stabilität und die Gewebeverträglichkeit ei- ne Alternative zur Verwendung von Titan be- steht. Ergebnisse: Die mit dieser Methode behan- delten 30 Kinder mit Kraniosynostosen wur- den regelmäßig hinsichtlich der Stabilität und der Symmetrie der Schädelform, der Palpabilität und der Sichtbarkeit der Platten und auf Gewebeunverträglichkeitsreaktio- nen klinisch untersucht und fotodokumen- tiert. Die technische Durchführung der Osteo- synthesen mit den resorbierbaren Platten und Schrauben erwies sich als zuverlässig. In 1 Fall war die Knochenstärke für den Schrau- benhalt nicht ausreichend.Während der Nachbeobachtungszeit von maximal 4 Jah- ren und 1 Monat zeigten sich die Fixationen als stabil und ohne Nebenwirkungen. Diskussion: Der Einsatz von resorbierbaren Materialien ist, bei weiterer Bestätigung im Langzeitergebnis, ein Erfolg versprechendes Konzept zur Stabilisierung der Segmente in der kraniofazialen Chirurgie bei Kindern. Schlüsselwörter Kraniofaziale Chirurgie · Frontoorbitales Advancement · Plattenosteosynthese · Resorbierbare Platten und Schrauben Mund Kiefer GesichtsChir 3 · 2001 199 Untersuchung Computertomographien des Schädels und Fotodokumentationen durchgeführt worden. Zur Fixation der Platten wurden die 1,5-mm-Schrauben verwendet. Zur Er- wärmung der Platten stehen Wärme- beutel mit Kalziumchloridgranula zur Verfügung. Nach Zugabe von Kochsalz- lösung findet eine exotherme chemische Reaktion statt. Die Platten werden durch die Erwärmung an den Beuteln plastisch und sind so der Knochenoberfläche gut adaptierbar. Sie wurden an den auch für Titanplatten typischen Stellen ange- bracht. In der Anfangsphase des Einsat- zes resorbierbarer Osteosynthesemate- rialien wurden zur Vereinfachung der Handhabung Titanplatten zur temporä- ren Fixation verwendet, die nach der Osteosynthese mit den resorbierbaren Platten entfernt wurden. Im Zug zuneh- mender Routine konnte auf diese tech- nische Hilfe verzichtet werden. Bei den regelmäßigen postoperati- ven klinischen Kontrollen wurde beson- deres Augenmerk auf eine etwaige Pal- pabilität oder Sichtbarkeit der Platten unter der Haut sowie auf Fremdkörper- oder Entzündungsreaktionen gerichtet. Des Weiteren wurde die Symmetrie des Schädels beurteilt und anhand einer Fotodokumentation festgehalten. Post- operative Verlaufskontrollen durch Com- putertomographien wurden aus ethi- schen Gründen nicht routinemäßig durchgeführt. Die maximale Nachbe- obachtungszeit beträgt aktuell 4 Jahre und 1 Monat (Minimum 12 Wochen, Durchschnitt 20 Monate). Ergebnisse Die Handhabung des Osteosynthesesys- tems erwies sich mit zunehmender Er- fahrung als einfach und unkompliziert. Die Erhitzung mittels Wärmebeutel be- wirkt jedoch nur für kurze Zeit eine aus- reichende Plastizität der Platten, sodass eine zügige Adaption an den Knochen notwendig ist. Die Dauer der Wär- meentwicklung ist begrenzt, sodass bei einer Segmentfixation länger als 25–30 min mitunter ein weiterer Beutel be- nutzt werden muss. In 1 Fall war es aufgrund der gerin- gen Knochenstärke nicht möglich gewe- sen, das ursprünglich vorgesehene, bio- degradierbare Material einzusetzen, sodass stattdessen Titanplatten und -schrauben verwendet wurden. Die Stabilität der Osteosynthesen mit dem resorbierbaren Material war in- itial – nach dem Zurückschlagen des Weichteilmantels – und im weiteren Be- obachtungszeitraum zur Sicherung der intraoperativ eingestellten Position aus- reichend. Die Platten waren in Einzelfäl- len bis zu 3 Monaten als Erhebungen un- ter dünner Haut sichtbar, bis zu 6 Mona- ten teilweise palpabel und nach 9 Mona- ten weder tast- noch sichtbar. Infektiöse oder neurologische Früh- bzw. Spät- komplikationen wurden nicht beobach- tet. Reizungen der Haut im Sinn einer Fremdkörperreaktion wurden selbst bei Patienten mit hellem, empfindlichem Hauttyp nicht beobachten (Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Die Kosten für das resorbierbare Osteosynthesematerial waren gegenü- ber entsprechenden Titanmaterialien deutlich erhöht. Diskussion Die Analyse der Ergebnisse nach über 4 Jahren des Einsatzes resorbierbaren Osteosynthesematerials in der operati- ven Therapie von Kraniosynostosen zeigt, dass die resorbierbaren Platten und Schrauben aus einem Kopolymer mit 82% Polymilchsäure und 18% Poly- glykolsäure eine ausreichende primäre und langfristige Stabilität der fixierten Segmente aufweisen und für die Stabili- sierung beim frontoorbitalen Advance- ment geeignet sind.Nebenwirkungen im Sinn von Dislokationen, Entzündungen oder sichtbaren adversen Reaktionen auf das Material haben sich nicht ge- zeigt. Diese Ergebnisse entsprechen de- nen angelsächsischer Autoren [10, 15, 20, 22]. Das technische Handling hat sich weiterhin als verlässlich erwiesen. Die Erwärmung der Platten durch nur einen Beutel reicht häufig zeitlich nicht aus [20, 22]. Eine Mindestknochenstärke für das Halten der Schrauben, die eine rela- tiv hohe Gewindesteigung im Vergleich zu Titanschrauben aufweisen, ist die Voraussetzung für ihren Einsatz. Da- durch wird die Indikation bei dünner Knochenstärke einschränkt. Eppley u. Sadove [4] haben aus diesem Grund tierexperimentell und klinisch Titanmi- kroschrauben in Kombination mit re- sorbierbaren Platten verwendet. Die für Titanplatten und -schrau- ben beschriebene perossäre intrakrani- ale Translokation wurde 1999 im Tierex- D.Weingart · R. Bublitz · R. Michilli · D. Class Resorbable material for osteosynthesis in the treatment of craniosynostosis Abstract Background: The results of using resorbable plates and screws (82% polylactic acid and 18% polyglycolic acid) in craniofacial surgery for the correction of craniosynostosis after more than 4 years of experience are present- ed. Special attention is focussed on the de- gree of stability and the clinical tissue re- sponse to the material employed to answer the question of whether the material is an adequate alternative to titanium. Methods: Thirty patients who had been treated with this method for craniosynos- toses were examined at regular intervals re- garding the shape and stability of the fore- head region, visibility and palpability of the plates, and tissue reactions. Results: The technical handling of the os- teosynthesis material proved to be simple and reliable. In one case the bone was not strong enough for the screw pitch. After an observation period of a maximum of 4 years and 1 month, the fixations were stable with no signs of adverse reactions. Discussion: If the long-term results remain favorable, we consider the use of resorbable material a promising method for the stabi- lization of segments in craniofacial surgery in children Keywords Craniofacial surgery · Frontoorbital advance- ment · Plate osteosynthesis · Resorbable plates and screws Mund Kiefer GesichtsChir 2001 · 5 : 198–201 DOI 10.1007/s100060100303 periment am Göttinger Miniatur- schwein auch für dieses resorbierbare Osteosynthesematerial festgestellt [1]. Jedoch weisen die Autoren darauf hin, dass durch eine intraossäre Lage der hydrolytische Abbau des Materials nicht verzögert wird. Fremdkörperreaktionen wurden auch beim Nachweis von Ab- bauprodukten bis zu 18 Monaten in Duranähe und intrasinusoidal von den Autoren nicht gesehen. Klinische Be- richte über die transossäre Migration re- sorbierbarer Materialien liegen in der Literatur nicht vor. Die Frage, ob der mit ungefähr 12 Monaten angegebene Zei- traum für die Resorption [5, 6,7] aus- reicht, um der transossären Migration im klinischen Einsatz am Kleinkind zu- vorzukommen, kann zurzeit deshalb noch nicht beurteilt werden. Die Kosten des resorbierbaren Os- teosynthesematerials waren im Ver- gleich zur Verwendung von Titan deut- lich erhöht. Der wirtschaftliche Aspekt, der beim Einsatz resorbierbarer Materi- alien in der Traumatologie und Dysgna- thiechirurgie diskutiert wird, sollte u. E. beim Einsatz in der kraniofazialen Chi- rurgie in den Hintergrund treten. Kann bei einer Verwendung von Titanplatten und -schrauben im Kiefer- und Ge- sichtsbereich auf eine Materialentfer- nung verzichtet werden, ist dies bei un- bekanntem Langzeiteffekt in der kra- niofazialen Chirurgie nicht zu vertreten. Ein Zweiteingriff jedoch sollte gerade bei dieser Patientengruppe, es handelt sich überwiegend um Kleinkinder mit Fehlbildungen, wenn möglich vermie- den werden. Schlussfolgerung Der Verzicht auf die notwendige Mate- rialentfernung, wie sie bei metallischen Materialien wegen der perossären intra- kranialen Translokation erforderlich ist, stellt einen eindeutigen Vorteil gerade bei dieser Patientengruppe dar. Auf- grund der bisherigen Ergebnisse ist der Einsatz von resorbierbaren Materialien 200 Mund Kiefer GesichtsChir 3 · 2001 Originalien Abb. 1 H17009 4 Monate altes Kind mit Trigonozepha- lus vor der operativen Korrektur Abb. 2 H17009 Intraoperative Ansicht von kranial nach Bügelschnitt: frontale Kalotte mit der typischen trigonozephalen Kontur vor (unten) und nach (oben) der symmetrischen Ausformung und dem frontoorbitalem Advancement bei Fixation der osteotomierten Segmente mittels resorbierbarer Platten und Schrauben Abb. 3 H17009 Postoperativer Aspekt 2 Monate nach frontoorbitalem Advancement und Kalottenmo- dellierung unter Verwendung von resorbierbaren Platten und Schrauben Abb. 4 � Harmonische Stirnwölbung als stabiles postoperatives Ergebnis 2 Jahre und 2 Monate nach operativer Korrektur des Trigonozephalus Abb. 5 � Postoperative En-face-Ansicht 2 Jahre und 2 Monate nach Korrektur des Trigonozepha- lus, stabile harmonische Ausformung der Stirnre- gion, auch bei hellem Hauttyp keinerlei Fremd- körper- oder Entzündungsreaktionen zu beob- achten Mund Kiefer GesichtsChir 3 · 2001 201 bei weiterer Bestätigung im Langzeiter- gebnis ein Erfolg versprechendes Kon- zept zur Stabilisierung der Segmente in der kraniofazialen Chirurgie bei Kin- dern. 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