Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testimiţanu " Catedra STOMATOLOGIE TERAPEUTICA REFERAT Noi metode de stabilire a diagnosticului afectiunilor parodontale Chişinău 2012 Cuprins: Introducere Metodele de diagnostic al afectiunilor parodontale: Examenul clinic subiectiv: Date generale Acuze Istoricul maladiei Istoricul vietii pacientului Examenul clinic obiectiv: Sondarea Determinarea indicilor Examenul Paraclinic: Examenul radiologic Examene de laborator: Citologice Microbiologice Biochimice Proteinograma Imunologice Concluzii Bibliografie Introducere: Afectiunile parodontale sau parodontopatiile reprezinta un complex de modificari clinico-morfologice (inflamatorie ,distrofice, ideopatice, tumorale)ale tesuturilor parodontale,caracterizate prin distructie progresiva a aparatului de sustinere, urmata de mobilizarea, interspatierea si pierderea capacitatii functionale a dintilorcare in final sunt expulsati spotan sau extrasi datorita complicatiilor dureroase sau disfunctionale terminale. Dupa ultimile data ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii incitidenta afectiunolor parodontale la pacientii in virsta cuprinsa intre 30-50 ani este de : 65-90%, aceasta constituind o problema nu numai pur stomatologica dar a medicinii generale cit si sociala,dat fiind faptul ca numarul dintilor extrasi in urma parodontopatiile este mai mare decit si in urma complicatiilor cariei dentare , mai ales la pacientii de virsta medie. Din aceste considerente stabilirea unui diagnostic corect si cit mai precoce este una din obiectivele principale ale medicului parodontolog. Metodele de diagnostic al afectiunilor parodontale: Clinic: · examennul subiectiv · examenul obiectiv · functional Paraclinic · radiologic · de laborator: Examenul clinic subiectiv: Datele generale : Nume Pronume. Data, Luna, Anul nasterii Locul de trai, Locul de munca, Numarul de telefon Acuzele:motivul adresarii la medic.Pacientul parodontopat poate prezenta urmatoarele acuze: · sângerări la periaj, masticaţie sau spontan; · senzaţii dezagreraporta abile în maxilare şi gingie; · secreţie purulentă; · miros fetid din gură; · apariţia rotunjirii versanţilor gingivali, creşteri de volum ale gingiei; · mobilitate dentară şi dificultăţi la masticaţie; · tulburări de vorbire şi fizionomie; · dureri ale dinţilor la contactul cu alimentele reci, fierbinţi, acre, dulci; Istoricul maladiei:aici pacientul va raporta cum a aparul maladia, de obicei aceste afectiuni au debut lent mai intii apar depuneride dentare apoi singerari di miros fetid precum si celelalte acuze. Tot aici se intreaba pacientul cind a fost ultima vizita la stomatolog si ce tratament i s-a acordat . Istoricul vietii:In acest capitol se vor descrie maladiile generale de care multi pacienti parodontopati sufera (boli ale TGI, DZ, etc), Alergii la medicamente Boli infectioase. Examenul clinic obiectiv: Exobucal: acesti pacienti nu prezinta modificari patologice exobucale Endobucal: se face foarte minuţios prin urmărirea culorii, volumului, densităţii, formelor versantelor papilelor gingivale interdentare, prezenta pungilor parodontale,eliminărilor din pungile parodontale, retracţia gingivală Cea mai importanta metoda de examinare in cazul parodontopatiilor este sondarea ce se efectuiaza cu ajutorul sondelor parodontale (anexa 1) Prin sondare se determina: · Pierderea reala de atasament parodontal · Inaltimea gingiei aderente · Nivelul crestei osoase · Gradul de leziune a furcatiilor · Gradul de singerare · Cantitatea si calitatea exudatului gingival · Identificarea extinderii distructiei parodontale · Topografia pungilor · Prezenta si localizarea tartrului subgingival Determinarea adâncimii pungilor se efectua într-o ordine anumită în 6 puncte: meziovestibular, pe mijlocul feţei vestibulare, distovestibular, distooral, pe mijlocul feţei orale, meziooral. Mobilitatea dentară se determină cu ajutorul pensei după scara cu trei grade: · gradul 1 - deplasarea dintelui în plan transversal, spre vestibular şi oral, cu 1 mm; · gradul 2 - dintele se deplasează spre vestibular şi oral, depăşind 1 mm, şi în direcţie medio-distală; · gradul 3 - mobilitate foarte accentuată, în sens vestibulo-oral, medio-distal şi vertical, axial. Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuată în baza următorilor indici: 1. Indicele de depozite moi (Green şi Vermillion) Se face examenul feţelor vestibulare la: 16, 11, 26, 31 şi a fetelor linguale la: 36, 46. Depozitele moi se pun în evidenţă cu sonda plimbată pe suprafaţa examinată. 0 = absenta depozitelor moi sau a coloraţiilor; 1 = depozitele moi acoperă cel puţin 1/3 din suprafaţa dentară; 2 = depozitele moi acoperă între 1/3 şi 2/3 din suprafaţa dintelui; 3 = depozitele moi acoperă mai mult de 2/3 din suprafaţa dintelui. Interpretare: Valoarea indicelui OHI-S Aprecierea OHI-S Aprecierea nivelului igienii 0 - 0,6 jos bună 0,7 - 1,6 mediu satisfăcătoare 1,7 - 2,5 înalt nesatisfăcătoare mai mult de 2,6 foarte înalt rea 2. Indicele de placă (Silness şi Loe) Se pune în evidentă placa prin vizualizare directă (fără colorare). Este indicat mai mult pentru evaluari epidemiologice. 0 = absenţa plăcii; 1 = film de placă aderent pe marginea gingiei şi pe zona adiacentă dentară, placă vizibilă numai la trecerea sondei; 2 = acumulare moderată de depozite în şantul gingival sau de-al lungul gingiei marginale şi pe dinte, vizibilă cu ochiul liber; 3 = acumulare importantă de placă care se întinde între gingia marginală şi suprafaţa dintelui. Aceste depozite umplu regiunea interdentară. Codificare: 0 - absenţa plăcii; 1- depozit subţire cervical, greu vizibil cu ochiul; se poate ridica cu sonda; 2 - depozite moi cervicale şi pe feţele aproximale; 3 - depozit gros pe aproape toată suprafaţa dentară. Interpretare: 0,0 - igienă orală excelentă 0,1 - 0,9 igienă orală relativ corectă 1,0 - 1,9 igienă orală satisfăcătoare 2,0 - 3,0 igienă orală nesatisfăcătoare 3. Indicele de placă (Quingley şi Hein) Se pune în evidenţă prin colorarea plăcii cu revelatori şi se dau următoarele valori: 0 = absenţa plăcii; 1 = insule saparate de placă la nivelul cervical al dintelui; 2 = bandă fină continuă de placă, de aproximativ 1 mm la nivel cervical; 3 = bandă de placă ce acoperă de la 1 mm până la 1/3 din suprafaţa dintelui; 4 = placa acoperă între 1/3 şi 1/2 din suprataţa dintelui; 5 = placa acoperă peste 2/3 din suprafaţa dintelui. Codificare: 0 - absenţa plăcii; 1 - o insulă de placă; 2 - placă lineară de-a lungul marginil ginglvale; 3 - placă pe 1/3 de suprafaţă (cervical); 4 - placă pe 2/3 de suprafaţă; 5 - placă pe toată suprafaţă. Interpretare: 0 igienă orală optimă. 0,1 - 0,6 igienă orală relativ corectă 0,7 – 1,6 igienă orală satisfăcătoare > 1,7 igienă orală nesatisfăcătoare Indicele de tartru 0 = fără tartru; 1 = tartru supragingival acoperă mai puţin de 1/3 din suprafaţa dintelui; 2 = tartru supragingival acoperă mai mult de 1/3 şi mai puţin de 2/3 sau prezenta de insule de tartru subgingival; 3 = tartru supragingival acoperă mai mult de 2/3 din suprafaţa dintelui sau depozite continui de tartru subgingival. 0 - tartru inexistent; 1 - tartru supragingival pe mai puţin de 1/3 suprafaţă; 2 - tartru supragingival pe mai puţin de 2/3 suprafaţă; 3 - tartru supra şi subginglval pe mai mult de 2/3 s. 4. Indicele de retenţie a plăcii (Loe) 0 = absenţa cariilor, a tartrului sau a reconstituirilor cu limitele cervicale defectuoase în contact cu gingia; 1 = tartru supragingival, leziune carioasă sau reconstituire cu limite cervicale defectuoase; 2 = tartru subgingival, leziune carioasă şi reconstituire cu limite cervicale defectuoase; 3 = leziuni dentare voluminoase, tartru abundent sau obturaţii debordante. 5. Indicele de placă aproximală -API (Lange-1981) se evaluează în regiunea Spaţiilor interdentare dinspre oral la hemiarcada dreaptă superioară şi la cea stângă inferioară şi dinspre vestibular la hemiarcada stângă superioară şi la cea dreaptă inferioară. Placa se apreciază astfel: 0= absenţa plăcii 1= prezenţa plăcii. Calcularea: Nr. de puncte acordate x 100 Nr. De spaţii interdentare evaluate Interpretare: API = 100-70% igienă orală nesatisfăcătoare; API = 70-35% igienă orală medie; API = 35-25% igienă orală relativ corectă; API < 25% igienă orală optimă. 6. Indicele de eficienţă a igienei orale (Podshadely şi Haley) se evaluează în regiunea suprafeţelor jugale ale 16, 26, labiale ale 11, 31 şi linguale ale 36,46. Suprafaţa studiată este împărţită în 5 segmente mezială distală ocluzală centrală precoletară Codificare: 0 - absenţa plăcii; 1 - o singură zonă a dintelui prezintă depozit de placă; 2 – 5 – după nr. zonelor dentare cu placă. Interpretare: 0 igienă orală optimă. 0,1 - 0,6 igienă orală relativ corectă 0,7 – 1,6 igienă orală satisfăcătoare > 1,7 igienă orală nesatisfăcătoare 7. Indicele de placă Ramfjord se evaluează în regiunea suprafeţelor vestibulare, orale şi aproximale ale 16, 21, 24, 36, 41, 44. Codificare: 0 - placa lipseşte 1 - placa este prezentă pe una sau câteva din suprafeţele dintelui 2 - placa acoperă < ½ din toate suprafeţele dintelui 3 - placa acoperă > ½ din toate suprafeţele dintelui Interpretare: 0,0 - igienă orală excelentă 0,1 - 0,9 igienă orală relativ corectă 1,0 - 1,9 igienă orală satisfăcătoare 2,0 - 3,0 igienă orală nesatisfăcătoare Indicele CPITN Aprecierea indicelui CPITN se face după următoarele coduri: 0 - lipsa semnelor patologice; 1 - gingivoragie după sondare; 2 - prezenţa tartrului supra- şi subgingival; 3 - pungă parodontală până la 4-5 mm adâncime; 4 - pungă parodontală cu profunzimea 6 mm şi mai mult. Interpretarea: I. Frecvenţa afecţiunilor parodontale - procentul pacienţilor (din cei examinaţi) la care s-a depistat: 1) parodonţiu intact; 2) gingivoragie; 3) tartru dentar; 4) pungă parodontală cu profunzimea până la 4-5 mm; 5) pungă parodontală cu profunzimea 6 mm şi mai mult. II. Intensitatea afecţiunilor parodontale, media sextantelor la o persoană examinată cu: a) parodonţiu sănătos; b) gingivoragie, tartru, pungi parodontale (1+2+3+4); c) tartru dentar şi pungi parodontale (2+3+4); d) pungi parodontale cu profunzimea până la 4-5 mm (3) sau pungi parodontale de profunzimea 6 mm şi mai mult (4). III. Necesitatea tratamentului: 0 - tratamentul nu este necesar; 1 - este necesară instruirea igienică; 2 - detartraj, instruire igienică; 3 - detartraj, tratament complex (chirurgical ş.a.); 4 - detartraj, tratament complex (operaţii cu lambou, tratament ortodontic etc.). Indicele papilar-marginal-alveolar (PMA) Parma (1960) Se foloseşte pentru determinarea localizării şi intensităţii procesului inflamator al gingiei. Metoda: Se badijonează papilele gingivale, gingia marginală şi alveolară cu soluţie care conţine iod (Lugol). Inflamaţia papilei (P) în regiunea unui dinte se apreciază cu 1 bal, inflamaţia gingiei marginale (M) - cu 2 baluri şi a gingiei alveolare (A) - 3 baluri. suma balurilor PMA = _______________________________________ x 100 3 x numărul dinţilor Interpretarea: În cazul gingivitei generalizate valoarea indicelui: - până la 30% - corespunde gingivitei uşoare; - de la 30% -60% - gingivită de grad mediu; - mai mult de 60% - gingivită gravă. Proba Schiller-Pisarev: O deosebită atenţie se acorda statusului cavităţii bucale prin studierea: · tipului ocluziei şi prezenţei ocluziei traumatice; · migrării patologice a dinţilor; · afecţiunilor carioase şi necarioase ale dinţilor; · anomaliilor dento-maxilare (incongruenţa dento-alveolară cu spaţiere sau cu înghesuire, ocluzia deschisă, ocluzia adâncă); · inserţiei frenurilor labiale şi lingual; · fistulelor; · parafuncţiilor vicioase (respiraţia orală, folosirea traumatică a scobitorilor, interpunerea între dinţi a unor obiecte, presiunea cu limba asupra arcadeor dentare); · construcţiilor protetice; · obturaţiilor dentare ocluzale şi de colet; · consecinţelor fumatului. · Toate aceste probe se fac cu ajutorul substantelor revilatoare de placa: - sol. fucsină bazică 0,2-0,3%; se utilizează prin clătirea gurii timp de 20-30 secunde urmată de clătire energică cu apă curentă 30 secunde; - sol. albastru de metil 2%; tamponament uşor; - sol. violet de genţiană 1%; - sol. albastru de toluidină 1%; - sol. hematoxilină urmată de sol, eozină; - sol. iodo-iodurată Lugol; tamponament uşor; - sol. Chayes Beta-Rose; - sol. Butler în două nuanţe; - sol. de fluorosceină DC galben nr.8 se evidenţiază lampa de lumină Plack-Lite; - sol. Dis-Plaque colorează placa recentă (2-3 zile) în roşu şi placa mai veche (9-18 zile) în albastru. Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubil în soluţie, încorporat în pastă de dinţi sau sub formă de comrimate sau drageuri Placolor. Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote sunt produse sub formă de drageuri care se dizolvă în salivă şi in placa dentară. Examenul Paraclinic: Examenul radiologic are scopul de a stabili starea ţesuturilor osoase: · forma şi dimensiunile spaţiului dento-alveolar; · aspectul şi structura osului trabecular şi a laminei dura; · morfologia radiculară şi pararadiculară; · prezenţa factorilor iritativi locali (tartru, obturaţii în exces, etc); · gradul şi tipul de rezorbţie osoasă (verticală, orizontală, mixtă), acestea orientând şi asupra tipului lezional (distrofic, inflamator, asociat); în acest scop se aplica ortopantomografia prin intermediul aparatului ORTHOPHOS- 3, radiografia de contact sau vizioradiografia. Rezultate: In gingivita cronica: Largirea spatiului periodontal in regiunea coletului pe o lungime de 1-2 mm Parodontita:focare de osteoporoza, largirea spatiului periodontal,distructia lamei corticale; resorbtia septelor alveolare la diferite niveluri si de diferit grad;resorbtie:orizontala,verticala, combinata; pungi osoase In parodontoza:atrofia septurilor alveolare de diferit grad; focare de osteoporoza si oasteoscleroza Pentru determinarea stării ţesutului osos al apofizelor alveolare se foloseste indicele osal Fuchs, care ne permite să apreciem resorbţia ţesutului osos faţă de lungimea rădăcinii [PyHOBa, T.C., 2000, HBanoB, B.C., 2001]. Rădăcina dintelui se împarte convenţional în 3 părţi. Nivelul distracţiei osoase se apreciază în raport cu aceste părţi după sistemul de 4 puncte: 4 - dispariţia osului nu se atestă sau dintele a fost extras în urma complicaţiilor cariei; 3 - distrucţia osului până la 1/3 din lungimea rădăcinii; 2 - distrucţia osului de la 1/3 la 2/3 ale rădăcinii; 1 - distrucţia osului mai mult de 2/3 din lungimea rădăcinii; 0 - dintele se află în afara osului sau a fost extras în urma afecţiunilor pa-rodontale. Se calculează suma indicilor tuturor dinţilor sau a sextantului supus operaţiei şi se împarte la numărul care trebuie să corespundă parodonţiului sănătos în regiunea dinţilor examinaţi. Examene de laborator: Citologice Microbiologice Biochimice Proteinograma Imunologice Metodele de cercetare biochimică a markerilor remodelării osoase în serul sangvin. 1. Determinarea activităţii fosfatazei alcaline totale şi a fracţiei ei ter- molabile - markerul formării osoase. – se poate efectua cu ajutorul seturilor de reagenţi ai firmei Elitech (Franţa). Principiul metodei se bazează pe capacitatea enzimei de a cataliza hidroliza p-nitrofenilfosfatului cu eliberarea p-nitrofenolului. Viteza de formare a p-nitrofenolului este direct proporţională cu activitatea enzimei în proba cercetată. Pentru determinarea fosfatazei alcaline de origine osoasă probele cercetate mai întâi se supun preincubării la temperatura de 56°C timp de 10 min. Apoi în aceste probe se determina activitatea enzimei, ceea ce corespunde fracţiei termorezistente a fosfatazei alcaline. Fosfataza alcalină termolabilă de origine osoasă se estimeaza după diferenţa dintre fosfataza alcalină totală şi fracţia ei termorezistentă. Gradul de activitate a fosfatazei alcaline se exprimă în nmol pe secundă la 1 litru ser sangvin (nmol/s/1). 2. Concentraţia de osteocalcină - cel mai specific marker al formării osoase (osteogenezei) - pentru aceasta se poate utiliza seturile de reagenţi produse de firma Diagnostic Sistems Laboratories INC (SUA). 3. Nivelul funcţional al fosfatazei acide totale şi al fosfatazei acide tar-tratrezistente (markerul resorbţiei osoase) se poate estima prin metoda cinetică, folosind chiturile de analiză ale firmei Elitech (Franţa). Principiul metodei se bazează pe capacitatea enzimei de a hidroliza alfanaftilfosfatul cu eliberarea a-naftolului şi fosfatului anorganic. Alfa-naftolul reacţionează cu diazo-2-cloro-5-toluolul (Fast Red Tr salt) cu formarea unui compus colorat în roşu, intensitatea căruia este direct proporţională cu activitatea enzimei. în prezenţa tartratului se determină activitatea fosfatazei de origine osoasă şi se exprimă în nmol pe secundă la 1 litru ser sangvin (nmol/s/1). Examinări hematologice şi imunologice Scopul acestui studiu este efectuarea unui set minimal de teste sangvine, care, coroborate cu rezultatele obtinute in urma anamnezei si a examenului clinic, sa ne poata orienta asupra existentei unui fond de afectare sistemica ce ar putea avea influenta asupra parodontiului marginal la pacientii din lotul studiat. De asemenea, existenţa unei legaturi între boala parodontală şi eventuale modificări ale imunogramei sangvine sau ale nivelului proteinei C reactive, ştiut fiind din literatură că stările inflamatorii se însoţesc de modificări ale imunogramei. Material şi metodă Pacienţilor se recolteaza sânge venos de la nivelul bratului, acesta fiind folosit ulterior la efecuarea unor teste hematologice (hemoleucograma, determinarea VSH-ului, determinarea glicemiei) si a unor teste imunologice (imunograma, determinarea proteinei C reactive). Rezultate proteina C reactivă (CRP) a avut valori mai mari de 1mg/dl confirmând datele existente în literatură referitoare la legătura dintre inflamaţia parodontală şi creşterea proteinei C reactive. Tehnici microbiologice clasice de examinare în parodontopatii În categoria examinărilor microbiologice orale clasice am inclus o serie de analize legate strict de sfera oro-cervicala (exudat gingival, depozit lingual, lichid bucal, etc Analiza microscopică a frotiurilor precum si a culturilor (pe medii obisnuite) realizate prin prelevare de lichid sulcular gingival nu aduc informatii suficiente asupra tipului de bacterii parodontopatogene de la acest nivel, dar pot orienta asupra existentei starii de inflamatie locala sau a unor focare infectioase. De asemenea aceasta tehnica are avantajul ca ofera posibilitatea efectuarii unui plan de terapie antiinfectioasa, care va fi completat ulterior cu datele ce se vor obtine prin determinarile moleculare ale germenilor parodontopatogeni. Analiza moleculară a exudatului gingival si a lichidului prelevat de la nivelul pungilor parodontale este cea mai performanta metoda existenta la ora actuala. Tehnica PMT (Parodontitis Microbiologie Test) permite identificarea a 7 dintre cei mai cunoscuti germeni implicati in aparitia parodontopatiilor: Actinobacillus actinomicetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsytus), Fusobacterium nucleatum, Micromonas micros, Treponema denticola. Examene functionale: Stomatoscopie Capilaroscopie Biomicroscopie Reografie Polaroscopie Determinarea starii capilarilor Ecoosteometrie Osteodensimetrie Concluzie: Diagnosticul in parodontologie precum si in celelalte ramuri a stomatologiei este foarte important nu numai pentru stabilirea tipului parodontopatiei dar si pentru stabilirea metodei celei mai rationale de tratament. Bibliografie: ”Aspecte de etiologie , diagnostic si tratament ale parodontitelot marginale cronice” V.Chetrus Chisinau 2007 ”Afectiunile parodontiului marginal si mucoasei bucale” A.Eni Chisinau 2007