Notiuni introductive Osteoporoza este o boala ce afecteaza scheletul, caracterizata printr-o scadere a densitatii osoase, insotita de deteriorarea structurii oaselor, ceea ce antreneaza un risc crescut de fracturi. Ca urmare a osteoporozei, oasele devin mai poroase si fragile. Legata indeosebi de varsta, dar favorizata si de numerosi factori, aceasta deteriorare a oaselor creste riscul aparitiei fracturilor. Oasele cele mai susceptibile sunt cele ale incheieturii mainii, soldului si vertebrele toracice sau lombare. La femei, riscul de a suferi o fractura ca urmare a osteoporozei este de 40%, in timp ce la barbati acesta este de 13%. Incidenta osteoporozei este mai mare la femei decat la barbati, din cauze hormonale, dar si datorita faptului ca barbatii au oase mai puternice. La persoanele > 50 ani, osteoporoza se intalneste la una din 4 femei si la unul din 8 barbati. De altfel, osteoporoza poate surveni la orice varsta. Prin masurile de prevenire sau limitare a osteoporozei, se incearca evitarea consecintelor unei fracturi osoase: dureri, pierderea autonomiei si reducerea calitatii vietii (in special in cazul unei fracturi de sold). Daca osteoporoza este diagnosticata si tratata, in special daca ramane asimptomatica, prognosticul este excelent. Chiar si in cazurile grave, dupa cativa ani, tratamentul bolii permite stabilizarea sau ameliorarea starii oaselor, reducand cu 50% riscul unei fracturi. Prevenirea si tratamentul osteoporozei constau in luarea suplimentelor de calciu si vitamina D, efectuarea de exercitii fizice pentru cresterea masei osoase si intarirea muschilor, evitarea riscului de caderi si administrarea unor medicamente pentru mentinerea masei osoase si stimularea formarii osoase. Os norml Os cu osteoporoza Os normal Os cu osteoporoza Tipuri de osteoporoza Osteoporoza primara reprezinta peste 95% din totalitatea cazurilor si poate fi de trei tipuri. Osteoporoza idiopatica este relativ rara si survine la copiii si tinerii adulti de ambele sexe, cu functie gonadica normala. Cauzele acestei forme de osteoporoza nu au fost decelate. Osteoporoza postmenopauza survine intre 51 si 75 ani si este rezultatul cresterii activitatii osteoclastelor. Scaderea nivelului de estrogeni duce la cresterea nivelurilor de citokine, considerate responsabile pentru sporirea activitatii osteoclastelor, avand drept urmare accentuarea resorbtiei osoase. Menopauza precoce si nuliparitatea (absenta sarcinilor) cresc acest risc. La barbati, scaderea precoce a nivelului de testosteron favorizeaza activitatea osteoclastelor, provocand acest tip de osteoporoza. Osteoporoza senila este rezultatul reducerii normale a numarului si activitatii osteoblastelor, ce survine odata cu inaintarea in varsta. Persoanele peste 60 ani sunt afectate, incidenta fiind de doua ori mai mare la femei decat la barbati. Deficienta de estrogen este un factor important atat la barbati cat si la femei, dar sunt implicati si alti factori, precum reducerea aporturilor de calciu si vitamina D sau a sintezei vitaminei D. Osteoporoza secundara este responsabila pentru mai putin de 5% din totalitatea cazurilor si poate surveni in numeroase boli si afectiuni. Semne si simptome Osteoporoza este asimptomatica timp de cativa ani, de unde si denumirea de afectiune silentioasa. Unul dintre primele simptomele poate fi reducerea inaltimii (cu pana la 10 cm), legata de curbarea spatelui, cauzata de tasarea vertebrelor. Tasarea vertebrelor antreneaza deseori dureri intense de spate. Durerea este acuta, de obicei nu radiaza si este agravata de ridicarea unor obiecte grele. Uneori, durerea dispare dupa 1 saptamana, desi uneori poate dura cateva luni. Atunci cand osteoporoza este avansata, apar fracturi, ce pot surveni la un traumatism minim. Oasele cele mai susceptibile de a fi afectate de fracturi sunt cele ale incheieturii mainii, soldul si vertebrele. De altfel, pierderea masei osoase este deseori constatata doar in urma unei fracturi ce survine dupa o cadere. Cauze si factori de risc Remodelarea osoasa consta in formarea in permanenta de tesuturi noi si in resorbtia osoasa. Varful densitatii osoase este atins in jurul varstei de 25 ani si ramane constant timp de cca 10 ani, timp in care formarea osoasa este aproximativ egala cu resorbtia. Dupa aceasta, urmeaza un declin in care pierderea osoasa este de 0,3 -0,5% pe an. Dupa menopauza, acest proces este accelerat, ajungand la 3 -5% pe an. Doua tipuri de celule intervin in procesul de formare si de resorbtie a oaselor: osteoblastele (celule care contruiesc matricea osoasa si mineralizeaza osul) si osteoclastele (celule responsabile de resorbtia osoasa). In mod normal, exista un echilibru intre activitatea osteoblastelor si cea a osteoclastelor. Activitatea acestor celule este reglata de parathormon, calcitonina, estrogen, vitamina D, citokine, precum si de alti factori precum prostaglandinele. La femei, pierderea de masa osoasa este intensificata odata cu ajungerea la menopauza, datorita scaderii productiei de estrogeni. Aceasta etapa de pierdere osoasa accelerata dureaza pana la 5 ani dupa menopauza. La barbati, pierderea este treptata. Incepand de la 70 ani, riscul de osteoporoza creste considerabil, iar barbatii sunt mai supusi riscului de suferi fracturi, in special daca au o viata sedentara sau daca aporturile de calciu sunt insuficiente. Osteoporoza poate fi o boala primara sau se poate datora altor factori (secundara). Osteoporoza secundara poate avea urmatoarele cauze: - insuficienta renala cronica - unele medicamente (corticosteroizi, fenitoina, heparian, etc.) - boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipogonadism, diabet zaharat) - imobilizare prelungita (gips, infirmitate, etc) - afectiuni hepatice - malabsorbtia proteinelor – datorate unei gastrectomii (ablatia stomacului) - sarcoidoza - ciroza hepatica - alcoolismul - tabagismul (fumatul) - sindromul Marfan - hipervitaminoza A, carenta de vitamina C, deficit de calciu - imponderabilitatea prelungita – in zborurile spatiale Factori de risc pentru osteoporoza: - sedentarismul - istoric pozitiv pentru fracturi osoase - pierderea importanta in greutate - dezechilibru hormonal prelungit: hiperparatiroidism primar, hipertiroidism, hipogonadism - menopauza precoce (inainte de 45 ani) - menstruatii neregulate, cu perioade de amenoree - utilizarea prelungita a unor doze mari de medicamente ce pot cauza carente in calciu: hormoni tiroidieni, anticonvulsive, - corticosteroizi (cortizon, etc.), diuretice, antiastmatice, medicamente impotriva artritei reumatoide sau psoriazisului - aporturile alimentare insuficiente de calciu - lipsa de vitamina D, datorita unei expuneri insuficiente la soare sau a unei alimentatii sarace in vitamina D. Aceasta este esentiala pentru metabolismul calciului. - consumul excesiv de cafeina (echivalentul a 4 cesti de cafea pe zi) - alcoolismul - varsta peste 50 ani pentru femei si peste 70 ani pentru barbati - antecedentele familiale de fracturi provocate de osteoporoza - unele boli: ciroza hepatica, boala Crohn si artrita reumatoida Diagnostic Osteoporoza este suspectata la pacientii care sufera fracturi in urma unor traumatisme minore, la varstnici si la pacientii cu alte afectiuni, ce cresc riscul de osteoporoza secundara. Pentru stabilirea diagnosticului, medicul evalueaza toti factorii de risc: antecedentele familiale, prezenta altor boli, debutul menopauzei, obiceurile de viata, etc. Daca este necesar, se efectueaza un test de densitometrie osoasa. Aceasta investigatie permite masurarea continutului mineral al oaselor, numita densitate minerala osoasa. Exista mai multe tehnici de masurare a densitatii osoase. Metoda cel mai frecvent utilizata este absorbtiometria duala cu raze X (DEXA). Rezultatul acestui test este numit scorul T si se bazeaza pe comparatia cu densitatea osoasa medie a tinerilor adulti, de acelasi sex si aceeasi etnie. Rezultatele sunt clasificate astfel: - densitate osoasa normala: scor T egal sau > -1,0 - osteopenie (deficit usor de masa osoasa): scor T cuprins intre -1,0 şi -2,5 - osteoporoza: scor T < -2,5 Aceasta clasificare priveste in special femeile la menopauza. In schimb, pentru barbati si persoane de alte etnii, aceste valori sunt mai putin fiabile. Densitometria osoasa este utilizata intr-o evaluare globala a riscului de fracturi. Testul DEXA este recomandat pentru toate femeile peste 65 ani. Densitatea osoasa poate fi masurata la femeile intre 50 si 65 ani, ce prezinta factori de risc. Testul DEXA este testul de diagnostic pentru osteoporoza, evalueaza riscul de fracturi si poate fi folosit pentru evaluarea raspunsului la tratament. Dupa stabilirea diagnosticului de osteoporoza, pacientii trebuie evaluati pentru identificarea cauzelor de osteoporoza secundara. Tratament Tratamentul osteoporozei combina luarea suplimentelor de calciu si vitamina D, sau a medicamentelor prescrise cu un program de exercitii fizice. Pierderea osoasa poate surveni din nou, odata cu intreruperea tratamentului. Exercitiile fizice Activitatea fizica poate preveni osteoporoza, dar si incetini evolutia sa. Totusi, anumite exercitii trebuie evitate: cele care necesita aplecarea in fata, ridicarea unor greutati, sporturile care implica rasuciri ale corpului (golf, bowling, etc.), joggingul, precum si sporturile cu mingea (volei, basket, fotbal) sau cu racheta (tenis, etc). Pacientii cu osteoporoza trebuie sa consulte medicul inainte de practicarea oricarui tip de activitate fizica, cu exceptia mersului de jos, care este indicat majoritatii bolnavilor, indiferent de varsta. Alimentatia Un regim alimentar bogat in calciu si vitamina D este o metoda buna de a preveni osteoporoza. Calciul se gaseste intr-o varietate de alimente, iar absorbtia sa este favorizata de consumul de vitamina D. De altfel, pentru reducerea pierderilor de nutrienti, este recomandata limitarea consumului de cafea (la cel mult doua cesti pe zi) si reducerea consumului de bauturi alcoolice. In plus, intrucat tabagismul este asociat cu pierderea osoasa, renuntarea la fumat este cea mai buna decizie in cazul pacientilor cu osteoporoza. Suplimentele de calciu si vitamina D Administrate pentru prevenirea osteoporozei, calciul si vitamina D sunt de asemenea recomandate pentru prevenirea agravarii bolii. Pentru prevenirea sau tratarea osteoporozei, se recomanda 700 – 1200 mg calciu, alaturi de 40-800 UI vitamina D pe zi. Tratamentul medicamentos Exista mai multe medicamente ce pot opri degenerescenta osoasa, mentine sau creste masa sau densitatea minerala osoasa, reducand riscul de fracturi: - bifosfonatii (alendronat, risedronat) - sunt medicamente de prima linie in tratamentul osteoporozei. Prin inhibarea resorbtiei osoase, bifosfonatii mentin masa osoasa si pot reduce fracturile vertebrale sau cele de sold cu pana la 50%. - calcitonina – este mai putin eficienta in tratarea osteoporozei decat bifosfonatii, dar poate reduce durerea ce survine dupa o fractura. - raloxifen – este un modulator selectiv de receptor estrogenic si poate fi administrat in prevenirea si tratamentul osteoporozei la femeile care nu pot lua bifosfonati. Raloxifen reduce fracturile vertebrale cu 50%, dar nu are un efect demonstrat in reducerea fracturilor nonvertebrale. - parathormonul – stimuleaza formarea osoasa si este in general rezervat pacientilor care nu raspund la medicamentele antiresorbtive (bifosfonati si calcitonina). Pentru a verifica efectele acestor medicamente, este importanta efectuarea unui test de osteodensitometrie cel putin o data la 2 ani. De altfel, daca osteoporoza este rezultatul utilizarii prelungite a unui medicament (terapia cu corticosteroizi, etc.), ea este reversibila prin eliminarea cauzei. Terapia de substitutie hormonala (TSH) Terapia cu estrogeni sau progesteron este indicata femeilor care sufera de osteoporoza. Estrogenul poate mentine densitatea osoasa, prevenind astfel fracturile. Totusi, avantajale si dezavantajele acestei terapii trebuie cantarite cu atentie. Administrarea estrogenului creste riscul de trombembolism si de cancer endometrial si posibil, riscul de cancer de san. De altfel, intreruperea terapiei hormonale antreneaza o etapa accelerata de pierdere osoasa (observata la femeile aflate in premenopauza). Tratamentul chirurgical In cazul unei fracturi de sold, o interventie chirurgicala poate fi necesara pentru reconstruirea soldului. In cazul unei hiperparatiroidism, ablatia glandelor paratiroide permite ameliorarea densitatii minerale osoase. Prevenirea osteoporozei Prevenirea permite reducerea cu 50% a riscurilor de fracturi asociate cu osteoporoza. Obiectivul principal consta in prevenirea fracturilor, dar si a durerilor de spate, cauzate de tasarea vertebrelor. Masurile pentru prevenirea osteoporozei trebuie initiate inca de la 50 ani. Pe de alta parte, adoptarea unui mod de viata sanatos este benefica la orice varsta. Testele de depistare a osteoporozei sunt indicate tututor femeilor dupa menopauza, dar si barbatilor peste 65 ani si persoanelor ce prezinta factori de risc. Pentru prevenirea osteoporozei, se recomanda un aport suficient de calciu si vitamina D si efectuarea de exercitii fizice. Activitatea fizica Studiile arata ca exercitiile fizice sunt benefice pentru oase pe toata durata vietii. In timpul copilariei si adolescentei, o viata activa permite construirea unui schelet rezistent, deci formarea unei rezerve de masa osoasa pentru varsta adulta. La femeile in pre- sau postmenopauza, exercitiile reduc pierderea osoasa si pot uneori chiar favoriza formarea osoasa. La varstnici, forma fizica previne caderile si prin urmare, reduce riscul de fracturi osoase. Totusi, excesul de exercitii fizice trebuie evitat, deoarece poate avea efecte nefaste. Aporturile de calciu si vitamina D Una dintre cele mai bune metode de a preveni osteoporoza este o alimentatie bogata in calciu si vitamina D. Calciul nu se gaseste numai in produsele lactate, ci si intr-o varietate de alimente: somon (cu oase), sardine, legume verzi, produse pe baza de soia (tofu, lapte de soia imbogatit in calciu). Luarea unor suplimente de calciu (combinate cu vitamina D), poate fi necesara la unele persoane. La randul ei, vitamina D permite o buna absorbtie a calciului. Reducerea consumului de cafea Desi cafeina creste pierderile urinare de calciu, doar cafeaua pare a fi asociata cu pierderea densitatii osoase. Acest lucru nu inseamna ca este obligatorie renuntarea la cafea, ci doar limitarea consumului la cel mult doua cesti pe zi, cu conditia asigurarii unui aport suficient de calciu. Reducerea consumului de alcool Pe de o parte, actiunea diuretica a alcoolului determina pierderea a numerosi nutrienti, printre care calciul. Pe de alta parte, in cazurile de alcoolism grav, persoana are tendinta de a nu se alimenta suficient, ceea ce contribuie la crearea unei carente de calciu. In plus, intr-un stadiu avansat, alcoolismul provoaca ciroza hepatica, deseori asociata cu pierderea osoasa. Renuntarea la fumat Numeroase studii au confirmat ca tabagismul antreneaza pierderi osoase. In schimb, odata cu renuntarea la fumat, chiar si la o varsta inaintata, pierderea osoasa este oprita. Exista mai multe metode, fizice sau psihologice, ce contribuie la renuntarea la fumat. Aporturile suficiente de proteine O cantitate insuficienta de proteine a fost asociata cu un risc crescut de fracturi de sold, atat la barbatii cat si femeile in varsta. Cantitatea necesara de proteine se situeaza intre 45 si 55 g pentru femei si de 55 – 65 g pe zi pentru barbati. Necesarul de proteine nu scade odata cu inaintarea in varsta, ci raman de ordinul a 0,8 g /kg greutate corporala. Bibliografie 1. Denisa Predeteanu - Osteoporoza. In Esentialul in reumatologie, ed. a 2-a revizuita. Editura Medicala Amalteea, Ed.2, 2007, 501-504. 2. JOAN GOMEZ -"Totul Despre Osteoporoza" - Tradus De Natalia Cernauteanu Si Gabriela Grigorescu Porcarasu, Bucuresti, Editura Polimark, 2002. 3. MORARIU LETITIA, IVAN MARIUCA, SPATARU RUXANDRA, CHIRU FLORIAN, STOIANOVICI SERBAN -"Bazele Teoretice Si Practice Ale Ingrijirii Omului Sanatos Si Bolnav" - Nursing, 2000, Editura Universul, Bucuresti. 4. SUTEANU ST. , MOISE ANCA - "Probleme Actuale In Tratamentul Osteoporozei" - Editura Suteanu St. " "Actualitati In Medicina Interna", 1991, Editura Medicala, Bucuresti.