Reacción de hipersensibilidad tras inyección de azul patente v sódico para detección de ganglio centinela

mielinización aguda son simétricas e hipointensas en T1, en la fase subaguda son hiperintensas en T2 y pueden aparecer días o semanas después del inicio de los síntomas3. Aunque se han descrito casos con resolución espontánea3, el pronós- tico es malo, con una elevada tasa de mortalidad o secuelas4. Se han descrito remisiones con plasmaféresis y administra- ción de gammaglobulina a dosis elevadas5. En el trasplante hepático, la mielinolisis central pontina se describió por primera vez en 1978. Su incidencia en autopsias es superior (5-15%) a la diagnosticada clínica- mente (1,3-3,5%), por existir formas paucisintomáticas que pasan inadvertidas. Suele debutar en los primeros 15 días postrasplante1,6. Otros factores de riesgo independientes parecen ser el alcoholismo, la insuficiencia adrenal, la mal- nutrición, la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y algunas neoplasias7. Se ha descrito con más frecuencia en trasplantes subsiguientes. En el enfermo cirrótico en fase terminal es característica la presencia de hiponatremia dilucional marcada asociada a la descompensación hidrópica y su tratamiento (diuréticos y paracentesis de repetición)8. Es frecuente que estos pacientes lleguen al trasplante hepático con natremias denció la aparición de lesiones papulosas en tronco y raíz de los miembros de coloración azul. La presión arterial disminuyó y la frecuencia cardiaca se incrementó (130/70 a 55/40 mmHg y 60 lpm a 100 lpm), junto a un descen- so de la saturación arterial de oxígeno (de 100% a 90%). Ante la sospecha de reacción de hipersensibilidad al colo- rante se administraron 125 mg de metilprednisolona y se tomaron muestras para la detección de niveles de histami- na. La intervención finalizó siendo trasladada la paciente a la sala de recuperación postanestésica donde ingresó eupneica, consciente y orientada, aunque con mal estado general, intenso prurito y grandes pápulas azules de tipo urticarial generalizadas. Desde el punto de vista hemodi- námico presentaba hipotensión arterial (65/45 mmHg), frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación arterial de oxí- geno de 95%. La gasometría arterial no mostró alteracio- nes relevantes. Se instauró tratamiento con 15 mg de efe- drina, metilprednisolona cada 8 h a dosis decrecientes (80-40-20 mg), ranitidina 50 mg iv cada 8 h, dexclorfeni- ramina 5 mg cada 24 h y oxigenoterapia. La paciente no mostró cambios electrocardiográficos ni hemodinámicos durante su estancia en la sala de recuperación postanesté- sica que se prolongó durante 24 horas. Fueron desapare- ciendo lentamente las pápulas hasta su remisión completa al alta. En las muestras de sangre tomadas se observó un aumen- to de los niveles basales de histamina en suero (35 mg/dl, niveles normales 0-7 mg/dl). En la bibliografía revisada encontramos que además del aumento de los niveles de histamina, los estudios alergoló- gicos con test dérmicos 9 realizados a pacientes similares, pusieron de manifiesto la existencia de reacciones de hiper- sensibilidad inmediata mediadas por IgE3,6,7. El abanico de respuestas de hipersensibilidad descritas es amplio2, desde reacciones moderadas de tipo urticarial6 con prurito, hasta casos de anafilaxia con colapso cardiovascular y muerte. Se ha descrito un caso con manifestaciones clínicas de tipo bifásico2. Los síntomas suelen aparecer a los 30-40 minutos de la inyección del colorante2,3, periodo que debe someterse a una exhaustiva vigilancia monitorizada, ante la posibilidad de aparición de síntomas graves (desaturación, metahemoglo- binemia, hipotensión, edema, distrés respiratorio o colapso cardiocirculatorio). En la revisión bibliográfica realizada3-5 encontramos menor frecuencia de aparición de reacciones de hipersensi- bilidad al azul de metileno frente al azul patente y al azul de isosulfán para el estudio del ganglio centinela. Esta cir- cunstancia debería hacernos reflexionar sobre el colorante más seguro y eficaz en estos pacientes. Un problema difícil de resolver en el estudio preanestési- co es la identificación de sensibilizaciones previas, pues el azul patente V es un colorante con diversos usos industria- les7,9, es de vital importancia un extenso interrogatorio sobre reacciones alérgicas de todo tipo en estos pacientes y es preciso informar correctamente sobre los riesgos de la téc- nica, incluyendo la posibilidad de reacciones alérgicas con consecuencias graves. La necesidad o no de solicitar estu- dios alergológicos desde la consulta de preanestesia a los pacientes que van a ser expuestos a estos colorantes (test dérmicos)7,9, ha sido controvertida. Otro tema a debatir es la administración o no de trata- miento profiláctico. Un reciente estudio2 en el que se admi- nistró profilaxis a los pacientes que iban a recibir azul de isososulfán demostró que la profilaxis no disminuyó el número de casos de reacción alérgica, aunque sí disminuyó la intensidad de los síntomas. Sí parece útil la instauración precoz del tratamiento con corticoterapia y antihistamínicos, ante la aparición de sintomatología sospechosa. Parece ser que el volumen de colorante administrado puede influir en la aparición y gravedad de los síntomas2,6, habría que ela- borar protocolos de administración que procuren unas dosis mínimas eficaces y seguras para el paciente. En conclusión, ante la extensión del uso de estos colo- rantes en la asistencia sanitaria y ante la posibilidad de com- plicaciones graves con los mismos, es necesaria la creación de grupos de trabajo que realicen protocolos de administra- ción y de actuación que permitan una mayor seguridad para el paciente. S. P. Alconchel Gonzaga, N. Fernández Amigo, M. Perozo Limones, B. Fernández Torres, J. L. Casielles García, M. De las Mulas Béjar Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. CARTAS AL DIRECTOR 608 70 Fig. 1. Puede observarse la reacción urticariforme azul, especialmente en abdomen y raíces de los miembros. 603-609CARTAS MONTADAS:603-609 02/11/10 17:10 Página 608 BIBLIOGRAFÍA 1. Yusim Y, Livingstone D, Sidi A. Blue dyes, blue people: the systemic effects of blue dyes when administered via different routes. J Clin Anesth. 2007;19(4):315-21. 2. Keller B, Yawalkar N, Pichler C, Braathen LR, Hunger RE. 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Domingoa, V. Mayorala, M. Casalsa , A. Serranoa, M. Miguelb, A. Sabatéc aUnidad de Dolor. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona bÁrea de Anatomía y Embriología Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de Medi- cina. Campus de Bellvitge. Universitat de Barcelona. cJefe de Servicio. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hos- pitalet de Llobregat. Barcelona. Key words: Ultrasound. Chronic pain. Diagnostic block. Ultrasound guided block. En la página 432, la sonda convexa de Sonosite produce ultrasonidos entre 5 y 2 MHz. En la página 437, para la punción epidural interlaminar lumbar, los espacios que se buscan son L5-S1 y L4-L5. El pie de la Figura 15 debe decir... introducción en plano de la aguja con el paciente en decúbito lateral. Conclusión: Así pues, presentamos la descripción de una serie de técnicas de punción ecoguiada aplicadas en una unidad de dolor crónico y los resultados obtenidos de su aplicación clínica. 603-609CARTAS MONTADAS:603-609 02/11/10 17:10 Página 609 REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TRASINYECCIÓN DE AZUL PATENTE V SÓDICOPARA DETECCIÓN DE GANGLIO CENTINELA BIBLIOGRAFÍA