Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Revue générale Radioth s t intracr Stereota rs G. Noël ∗, N. Bauer , J.-B. Clavier , S. Guihard , O. Lim , Z. Jastaniah Département universitaire de radiothérapie, centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-l’Hôpital, 67065 Strasbourg cedex, France i n f o a Historique de l Disponible sur Mots clés : Adénome hyp Méningiome Neurinome de Schwannome Radiothérapie stéréotactique Keywords: Pituitary aden Meningioma Schwannoma Stereotactic ra 1. Introdu L’irradia être délivré fractionnée dose plus fa ∗ Auteur cor Adresse e-m 1278-3218/$ – http://dx.doi.o r t i c l e ’article : Internet le 24 aouˆt 2012 ophysaire l’acoustique en conditions s r é s u m é La radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut être fractionnée ou non. Elle est utilisée dans les tumeurs bénignes comme les méningiomes, principalement de la base du crâne, pour les neurinomes de l’acoustique et les tumeurs de l’hypophyse. Quelle que soit la lésion, les résultats avec le Gamma Knife® sont les plus nombreux mais ceux obtenus par les accélérateurs linéaires adaptés ou dédiés sont comparables. La dose périphérique doit être privilégiée à celle délivrée à l’isocentre. L’irradiation non fractionnée doit être proposée dans les lésions de petite taille et le traitement fractionné pour les tumeurs plus importantes. Quelles que soient les lésions, les résultats sont satisfaisants avec un taux de contrôle de près de 90%. Cependant, cette valeur traduit une disparité d’évaluation, la stabilité radiologique pour les méningiomes, la stabilité radiologique et la conservation d’une audition utile dans les neurinomes et une stabilité radiologique et unediminution de sécrétions hormonales pour les adénomeshypophysaires. Dans l’ensemble, les taux de complication sont faibles. Au total, le traitement des lésions bénignes avec une irradiation en conditions stéréotaxiques donne des résultats satisfaisants avec peu de complications. © 2012 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. oma diotherapy a b s t r a c t Stereotactic radiotherapy can be delivered in one fraction or in multiple fractions schedule. It is used in benign tumours such as meningiomas, mainly localized in the base of the skull, for acoustic schwannoma and pituitary tumours. Whatever the tumour, results with the Gamma Knife® are the most numerous, but those obtained by linear accelerators, adapted or dedicated, are comparable. The peripheral dose is preferred to the dose delivered to the isocentre. One fraction stereotactic irradiation should be proposed in small lesions and fractionated treatment for tumours larger. Whatever the tumour, the results are satisfactory with a control rate of 90%. However, this value reflects a disparity assessment, radiological stability for meningiomas, radiological stability and preservation of useful hearing in schwannoma and radiological stability and a decrease in hormonal secretions for pituitary adenomas. Overall complication rates are low. In total, the treatment of benign lesions with stereotactic irradiation gives satisfactory results with few complications. © 2012 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. ction tion en conditions stéréotaxiques intracrânienne peut e en une session unique (radiochirurgie) ou être hypo- ou fractionnée, c’est-à-dire sur plusieurs séances de ible. respondant. ail :
[email protected] (G. Noël). Les principaux matériels de traitement sont l’accélérateur linéaire, adapté ou dédié, le CyberKnife® et le Gamma Knife®. Il n’a jamais été montré de différence de résultats entre les maté- riels utilisés. Cependant à noter que la radiothérapie en conditions stéréotaxiques fractionnée n’est quasiment pas envisageable sur un Gamma Knife®, même si des cadres relocalisables et une nou- velle évolution de machine sont accessibles. La radiothérapie des tumeurs bénignes intracrâniennes est une option thérapeutique de plus en plus proposée. Il importe de pouvoir donner une réponse claire quant aux techniques et aux résultats. Tout aussi importante see front matter © 2012 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. rg/10.1016/j.canrad.2012.07.179 érapie en conditions stéréotaxiques de âniennes ctic radiotherapy of intracranial benign tumou umeurs bénignes G. Noël et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 411 est la réponse fournie en termes de complications. Résolument, ce manuscrit n’aborde pas l’irradiation intracrânienne des métastases cérébrales, qui a fait l’objet d’une mise au point récente [1]. 2. Schwannomes vestibulaires Le schw fréquente d Le schwann rité des sch est décrite type I (NF1) cas pour 10 2.1. Classifi Un schw moyen si le mètre et co supérieur à sieurs stade interne, sta toucher le t bral sans le observer de tifs sont les pour les pa taille, l’amé l’apparition 2.2. Échelle La class Gardner-Ro les grades (serviceable comme cell gery (AAO-H D’autres audiométri sentés en pe de l’auditio ment n’est âgés et la v tré la relatio Sughrue et que le taux taux de croi 1144patien ayant une a terme d’un était liée au perte de l’a croissance t 2.3. Échelle Il s’agit ment du ne le nerf facia fréquemme L’impact dans les rés 2.4. Traitement 2.4.1. Résultats de la radiochirurgie par Gamma Knife® Deux méta-analyses et plus d’une vingtaine d’articles ont concerné d plus de 300 moyenned ne gr io é moy e m Gy) à 11 ’env able éduir 4]. C term ontr e la t ultat al var de r 5%. D de l rouv viro s [35 tile o es re vée s ]. Facte prin ial, l argi ultifa trôle , un s et un fact ion o inf ent, ,18,1 socié r et à de l’ ectiv érap r lin t 50 x de ation frac ditio ttait a Kn e de es tu Radio seu par a 0pat annome ou neurinome du nerf vestibulaire est la plus es tumeurs bénignes des nerfs crâniens ou rachidiens. ome représente 5 à8%des tumeurs cérébrales. Lamajo- wannomes sont unilatéraux mais une forme bilatérale chez les patients atteints d’une neurofibromatose de . L’incidence des schwannomes est de l’ordre un à deux 0000habitants. cation des schwannomes annome est petit si le diamètre est inférieur à 10mm, diamètre est compris entre 10et 25mm, gros si le dia- mpris entre 25et 40mm et géant si le diamètre est 40mm [2]. Le neurinome de l’acoustique passe par plu- de développement, stade I : localisé dans le conduit de II : la tumeur envahit l’espace pontocérébelleux sans ronc cérébral, stade III : la tumeur touche le tronc céré- déformer, stade IV : le tronc est déformé et l’on peut s troubles neurologiques associés. Les troubles audi- symptômes les plus évolutifs et les plus invalidants tients. L’objectif du traitement intègre le contrôle de la lioration ou la non aggravation de l’audition, et d’éviter de paralysie du V et du VII. et évolution de l’audition ification de l’audition utilise principalement l’échelle bertson qui fournit des résultats en grades de I à V, I et II correspondant à un niveau d’audition «utile » hearing) [3–23]. D’autres classifications sont utilisées, e de l’Academy of Otolaryngology-Head and Neck Sur- NS) en quatre grades, de A à D [18,24,25]. études ont évalué des résultats basés sur des examens ques (audiométrie subjective ou audiogramme) ou pré- rte d’audition en décibels (dB) [26–30]. La préservation n comme critère de jugement de l’efficacité du traite- pas suffisant, en sachant que les patients sont souvent ariation peut être due à l’âge. Des études ont démon- n entre la perte de l’audition et la croissance tumorale. al. ont montré dans une méta-analyse de 982patients de préservation de l’audition était inversement lié au ssance tumorale [31]. Stangerup et al. ont montré chez ts, suivis sans traitement, que 59% des 53% des patients udition utile, avaient conservé une bonne audition au suivi moyen de cinq ans et que l’évolution de l’audition niveau d’audition au moment du diagnostic [32]. La udition semble s’accélérer à partir du moment où la umorale dépasserait 2,5mm par an [33]. et évaluation des autres paires crâniennes principalement du retentissement sur le fonctionne- rf facial et les dysfonctionnements du trijumeau. Pour l, l’échelle de House-Brackmann est celle qui est le plus nt utilisée [4,5,7–10,12–16,18–22,26,29,30,34,35]. sur le nerf trijumeau est également un critère détaillé ultats évalué cliniquementmais sans échelle spécifique. avec u sex-rat ginale La dos (15–36 quatre doses d indésir sans r [8,14,3 à long Le c bilité d du rés tumor en taux 46et 6 la taille ont ret vers en 18moi cace, u d’étud préser [14,16 2.4.2. Les ral init dose m lyse m de con décrits type 2 Des l’audit un âge traitem [10,15 être as tumeu initial rétrosp radioth lérateu 12Gy e de tau d’altér diation en con perme Gamm le risqu gie si l 2.4.3. Une rurgie sur 39 es séries de 50à 829patients pour un total de 0patients [4,5,7–10,12–15,18–22,26,29,30,34–37]. La ’âgeou l’âgemédiandespatients variaient de45à62ans ande partie des patients qui avaient plus de 80ans. Le tait légèrement en faveur des femmes. La dose mar- enne ou médiane variait entre 11et 14Gy (8–20Gy). aximale moyenne ou médiane variait de 20à 28Gy . Le nombre moyen ou médian d’isocentres variait de (1–45). Certaines publications ont rapporté que des eloppe de 12ou 13Gy permettaient de limiter les effets s de type surdité ou atteinte des autres nerfs crâniens, e l’efficacité en termes de taux de contrôle tumoral ette position est controversée surtout si les résultats e étaient étudiés [38]. ôle tumoral concerne des cas de réduction et/ou de sta- umeur. Le résultat d’imagerie est souvent indépendant clinique fonctionnel. Selon les études, le taux contrôle iait de 87à 99%. Lorsque les résultats étaient présentés éduction de la taille de la tumeur, celui-ci variait entre ans certaines études, une augmentation transitoire de a tumeur après traitement a été rapportée. Nagano et al. é cette augmentation chez 77% des patients avec un pic n neuf mois et un retour à la taille initiale au bout de ]. Si les taux extrêmes du maintien d’une audition effi- u fonctionnelle variaient entre37%et89%, unemajorité trouvait des taux autour de 60à 70%. Le taux d’audition emblait diminuer avec la durée de suivi des patients urs prédictifs cipaux facteurs du contrôle local sont le volume tumo- e type de tumeur, le nombre d’isocentres utilisés, la nale et le traitement chirurgical préalable [8]. En ana- ctorielle, seul le volume tumoral reste associé au taux tumoral [9]. Deux facteurs de risque de récidive ont été chwannome dans un contexte de neurofibromatose de e dose faible [30]. eurs prédictifs positifs associés à la préservation de nt été décrits, un niveau élevé d’audition au départ, érieur à 50ans, le stade d’évolution au moment du la dose marginale et la dose au niveau de la cochlée 9,21]. L’aggravation de l’audition semble par ailleurs e à une dose maximale plus élevée, au volume de la sa localisation dans le canal auditif interne, au niveau audition [8,29,37]. Par ailleurs, une étude a comparé ement une radiochirurgie par Gamma Knife® et une ie en conditions stéréotaxiques fractionnée par accé- éaire. Les doses marginales étaient, respectivement de Gy. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence contrôle local mais ont conclu à un risque plus faible de l’audition utile chez les patients traités par une irra- tionnée [39]. Collenet al. ont concluque la radiothérapie ns stéréotaxiques fractionnée par accélérateur linéaire d’obtenir des résultat identiques à la radiochirurgie par ife® pour les tumeurs de petite et moyenne tailles mais complications était plus important avec la radiochirur- meurs étaient plus volumineuses [40]. chirurgie par accélérateur linéaire le étude américaine a rapporté l’efficacité de la radiochi- ccélérateur linéaire. Il s’agit d’une étude rétrospective ients avec 11% de perdus de vue [41]. Cette étude a 412 G. Noël et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 montréunebonneefficacité en termesde tauxdecontrôle tumoral : 98% à un et deux ans, 90% à cinq ans. 2.4.4. Radiothérapie stéréotaxique fractionnée L’efficac analyséeda utilisant un 30 séances de 50et 58 séances esp 18ou de 21 à cinq ans o de préserva ont compar 50,4Gy. Il n local et de c pour la con Pour Com de neurofib autres cas (6 un risque p lorsque le v 2.5. Compli Les prin crâniens, le des atteinte 1 et 7%. La 1 et 6%, sou plus de 200 de 96% [46 ont été dé D’autres co la tumeur, Les trouble intratumor ter jusqu’à faibles, infé plus bas si l 12,5Gy [41 2.6. Radioth radiochirurg Une étu comparés radiothérap pectivemen les deux te servation d respectivem veillance s plus impor fractionnée 2.7. Place d stratégie thé Les diffé nomes ves la radiothé l’abstention Pour les semble just Cependant littérature a également conclu à la place de l’irradiation en condi- tions stéréotaxiques en première intention dans les schwannomes de petite et moyenne taille et en cas de récidive, dans le cadre d’un traitement exclusif ou d’une association thérapeutique [51]. anch ter s alem ix en la tai énér ue s’ mpl et al de m ent t l’ab italis y Ass tir à ochir ume lut é cas d e la chec omm ning mén tion ne o ente blé l rapp ,8po mén e déc nt ch s l’e érap ts va e 1/2 eux. giom ,9 et giom mic stra tion en pr assifi lassi trois nte. r et d ntes. aitem s le me qui ité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée a été ns cinqétudes rétrospectives [3,6,27,42,43]. Les équipes accélérateur linéaire ont réalisé le traitement en 25à sur cinq à six semaines, avec une dose totale médiane Gy. Avec le CyberKnife®, le traitement délivrait en trois acées de 24heures avec une dose totale délivrée de Gy. Les taux de contrôle tumoral variaient de 93à 98% u au dernier point (suivi médian de 48mois). Le taux tion de l’audition variait entre 77et 95%. Andrews et al. é rétrospectivement de dose d’irradiation, 46,8Gy et ’y avait aucune différence en termes de taux contrôle omplication mais un avantage pour la plus faible dose servation d’une audition utile [44]. bs et al., les taux de préservation de l’audition en cas romatose de type 2étaient moins bons que dans les 4%contre98%,p=0,00062) [6]. Chanet al. ont rapporté lus important de reprise chirurgicale après irradiation olume tumoral initial était important (p=0,001) [42]. cations des traitements des schwannomes cipales complications concernaient l’atteinte des nerfs nerf facial et le nerf du trijumeau [45]. La fréquence s du nerf facial retrouvée dans les études varie entre fréquence des atteintes du nerf trijumeau varie entre vent transitoires. Dans une revue de la littérature sur 0patients, le taux de préservation du nerf facial était ]. Des complications de type engourdissement facial crites avec des fréquences inférieures à 10% [9,41]. mplications ont été décrites, de type tumescence de d’œdème, macrokystes et hydrocéphalie [8,9,12,26]. s de l’équilibre, nécrose cérébelleuse et hémorragies ales sont plus anecdotiques mais pourraient représen- 6% des malades [36]. Les taux de complication étaient rieurs à 10%, toutes complications cumulées, encore a dose périphérique délivrée à la lésion était inférieure à ]. érapie stéréotaxique fractionnée contre ie stéréotaxique de rétrospective allemande a présenté des résultats de la radiochirurgie par accélérateur linéaire et la ie en conditions stéréotaxiques fractionnée, chez res- t 68 et 47patients. Il n’y avait pas de différence entre chniques en termes de contrôle tumoral et de pré- e l’audition [47]. Le taux de contrôle tumoral était, ent, de 98,5% et de 97,9% avec des délais de sur- upérieurs à 30mois. Les tailles des lésions étaient tantes dans le groupe dans lequel l’irradiation était . e l’irradiation en conditions stéréotaxiques dans la rapeutique rentes alternatives thérapeutiques pour les schwan- tibulaires sont la chirurgie, la radiochirurgie ou rapie en conditions stéréotaxiques fractionnée et thérapeutique avec surveillance régulière [48]. petites tumeurs, le principe d’une surveillance initiale ifié étant donné la croissance lente de ces tumeurs [49]. cela a été récemment discuté [50]. Une récente revue de En rev de trai faut ég le cho liés à l’état g peutiq être co Misra nomes égalem gie son d’hosp Surger d’abou la radi de vol a conc gie en soulign après é pas rec [54]. 3. Mé Le d’évolu crânien représ rassem et ont 1,7 et 7 Les quièm fréque Dan radioth patien était d cavern ménin entre 3 ménin sont la dans la propor gicale 3.1. Cl La c décrit croissa tumeu adjace 3.2. Tr Dan rée com limites e, dans les schwannomes de grande taille, la décision emble indiscutable, le pronostic vital est en jeu et il ent tenter de préserver les nerfs crâniens. Dans ce cas, tre chirurgie et radiochirurgie repose sur des critères lle de la tumeur, à son retentissement fonctionnel et al dupatientmais également à ses préférences. La théra- oriente plutôt vers une résection subtotale qui pourrait étée par une radiochirurgie [52]. L’équipe indienne de . a proposé de réserver la radiochirurgie aux schwan- oins de 2,5 cm de diamètre mais la décision dépend de l’âge du patient [53]. Les avantages de la radiochirur- sence d’anesthésie générale, une réduction des durées ation. Les recommandations de l’International Radio- ociation (IRSA) de 2006ont été élaborées dans l’objectif un consensus d’experts. Cette recommandation place urgie en première intention selon des critères d’âge, de la tumeur et d’état de santé du patient. Ce travail galement à la possibilité de recourir à la radiochirur- ’échec de la chirurgie ou de chirurgie incomplète, mais difficulté de réaliser la chirurgie en deuxième intention d’un traitement par radiochirurgie. La chirurgie n’est andée dans les deux ans qui suivent la radiochirurgie iomes ingiome est une tumeur le plus souvent bénigne, lente à point de départ méningé, pouvant être intra- u intrarachidienne [55]. C’est une tumeur rare,mais qui 20%des tumeursprimitives cérébrales. Loiseauet al. ont es données de plusieurs études franc¸aises et étrangères orté une incidence non standardisée comprise entre ur 100000habitants [56]. ingiomes surviennent généralement à partir de la cin- ennie [57]. Le méningiome est environ deux fois plus ez la femme que chez l’homme [55–58]. nsemble des études de la littérature, concernant la ie en conditions stéréotaxiques, la moyenne d’âge des riait entre 48et 68 ans. La sex-ratio hommes/femmes . La localisation tumorale prédominante était le sinus La majorité des études ont rapporté les résultats des es bénins de grade I. Le volume tumoral était compris 13,8 cm3 [59,60]. Certaines études ont porté sur des es de grande taille [61,62]. Les traitements antérieurs rochirurgie ou la radiothérapie classique. L’inscription tégie thérapeutique semble assez homogène puisque la de patients qui ont bénéficié d’une intervention chirur- emière intention varie de 48à 58%. cation des méningiomes et présentation clinique fication de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) types histologiques majeurs de I à III, de malignité Le tableau clinique est varié, il dépend du siège de la e son caractère compressif sur les structures cérébrales ent traitement des méningiomes, la chirurgie est considé- le traitement de référence. Cependant elle a certaines sont liées à la taille de la tumeur, à sa topographie et G. Noël et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 413 à son envahissement osseux. La radiochirurgie ou la radiothéra- pie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est proposée comme alternative lorsque la tumeur est située à proximité de zones vul- nérables, ou en prévention de complications secondaires. 3.2.1. Radio La plup concernent La dose pres de 45à 50% six à 23 [59 Le taux dans certain nuait que d Les patie Une amélio des cas. Le faible dans Plus sp CyberKnife® [78]. Les pa les études était aussi d’évolution patients am L’efficac évaluée dan taines de pa le sinus cave de 50à 67m dans les étu mais l’isodo tats étaient la maladie les méning taux de réd symptomat Une mét Elle totalisa Knife® et ci de0,11 à12 à 144mois. dans 0 à 78% de 77,5 à 10 l’ordre de 8 niques [36] 3.2.2. Facte L’efficac dans ceuxd sur 972pat méningiom facteur hist teurs prono de grade I. [67]. La dos [67,68]. 3.3. Radioth L’efficac analysée da de 57,6Gy L’isodose m de 93à 100%, celui de réduction tumorale de 9à 36% et celui d’amélioration clinique de 21à 60%. mpli iome prin es de et le gitta [80]. r d’u a Kn e : dioch dèm meu calis ose to et gmen eux t onfon a mé e 7% nnée ace d ie thé chiru les e com ectiv a rad ients irrad adia à l’ es g chias la ra aires étu ie cl caver e gr ie cl por vie e nts [ total criti ions e l’or duite r plu isuel s du (vol re, s chirurgie art des séries de radiochirugie par Gamma Knife® des méningiomes pétroclivaux ou du sinus caverneux. crite était de 12à 16Gy prescrit sur une isodose variant . Le nombre d’isocentres variait d’une étude à l’autre de ,60,63–77]. de contrôle tumoral était de l’ordre de 90%, voire plus es études, mais avec un volume tumoral qui ne dimi- ans 22à 79% des cas au dernier contrôle [59,60,63–77]. nts étaient stabilisés sur le plan clinique dans 43à 82%. ration des symptômes a été rapportée dans 12à 51% nombre d’interventions chirurgicales secondaires était toutes les études (1,5 à 5%). écifiquement, l’efficacité de la radiochirurgie par a été évaluée dans une étude rétrospective italienne tients traités étaient comparables à ceux inclus dans de la radiochirurgie par Gamma Knife®. L’efficacité comparable en termes de contrôle tumoral, 96,3%, et des symptômes neurologiques avec environ 17% de éliorés et 79% stabilisés [78]. ité de la radiochirurgie par accélérateur linéaire a été s trois études rétrospectives cumulant plusieurs cen- tients. La localisation principale des méningiomes était rneux [65,69,75]. Ledélai de surveillancemoyenvariait ois. Les doses d’enveloppe étaient du même ordre que des de traitement par Gamma Knife®, environ 13Gy, se de prescription était de l’ordre de 70%. Les résul- concordants entre elles avec des taux de contrôle de compris entre 96à 100% à cinq ans [65,69,75] pour iomes de grade I. Une seule publication a rapporté un uction tumorale de près de 80% [69]. Une amélioration ique était notée dans 31à 39% des cas [69,75]. a-analyse a été publiée en 2010par Pannullo et al. [36]. it 2734patients de dix séries de traitements parGamma nq par accélérateur linéaire. Le volume tumoral variait 1,8 cm3. Ledélai de surveillancemoyenvariait dequatre La radiochirurgie a été réalisée en première intention des cas et la proportiondeméningiomes bénins variait 0%. En termes de contrôle tumoral, les taux étaient de 9%. Il n’y avait pas de différence entre les deux tech- . urs pronostiques ité est meilleure dans les méningiomes de grade I que egrades II et III [64,74].Dans l’étudedeKondziolka et al., ients, le taux de contrôle tumoral était de 50% pour les es de grade II et de 17% pour ceux de grade III [71]. Le ologique et l’âge étaient par ailleurs les principaux fac- stiquesdans les étudesn’incluant quedesméningiomes Le volume tumoral pourrait avoir un rôle pronostique e d’enveloppe reste un facteur pronostique controversé érapie stéréotaxique fractionnée ité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée a été ns deux publications [61,62]. La dose délivrée était par des doses quotidiennes variant de 1,5 à 1,8Gy. oyenne était de 90%. Le taux de contrôle tumoral était 3.4. Co méning Les atteint toires, parasa moral à parti Gamm œdèm • la ra • un œ • les tu • les lo • une d Shu une au dans d reils c Dans l était d fractio 3.5. Pl stratég La opérab une dé rétrosp née à l de pat tés par par irr conclu pour l giles ( taille, second Une thérap sinus pour l thérap plus im de sur différe Au organe condit nelle d sera ré délivre voies v proche neuses diamèt table. cations de l’irradiation stéréotaxique dans les s cipales complications sont l’œdème péritumoral, les s nerfs crâniens, les crises d’épilepsie, en général transi- s céphalées [79]. Les patients atteints d’un méningiome l étaient plus à risque de souffrir d’un œdème péritu- Novotny´ et al. ont identifié cinq facteurs indépendants ne série de 381patients traités par radiochirurgie par ife® et qui pouvaient favoriser le développement d’un irurgie pratiquée de première intention ; e préexistant ; rs de plus de 10 cm3 ; ations frontales/ethmoïdales/sphénoïdales ; marginale supérieure à 16Gy [81]. al. ont montré que la radiochirurgie pouvait provoquer tation de la taille des kystes dans les tumeurs kystiques iers des cas [82]. Sur l’ensemble des études, tous appa- dus, le taux de complications variait de 2,5 à 10,3%. ta-analyse, le taux global recalculé de complications [36]. Dans les études de radiothérapie stéréotaxique , les complications étaient rares [61,62]. e l’irradiation en conditions stéréotaxiques dans la rapeutique rgie est le traitement de référence pour les patients t ceux dont la lésion est extirpable en totalité ou si pression est souhaitable. Une étude non randomisée, e, a comparé la radiothérapie stéréotaxique fraction- iochirurgie [83,84]. Elle a comparé un très petit nombre traités par radiochirurgie (n=11) à 184patients trai- iation stéréotaxique fractionnée et à 30patients traités tion stéréotaxique hypofractionnée. Les auteurs ont intérêt de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée rosses lésions ou celles proches de structures fra- ma optique). Par ailleurs, dans les lésions de grande diothérapie fractionnée conduirait à moins d’effets [85]. de non randomisée rétrospective a comparé la radio- assique à la radiochirurgie dans les méningiomes du neux. Les deux groupes n’étaient pas comparables ade histologique plus élevé dans le groupe radio- assique et pour le volume de la tumeur qui était tant dans ce même groupe. Les résultats en termes t de contrôle tumoral n’étaient pas statistiquement 86]. , dans les grosses lésions et celles trop proches d’un que (moins de 5mm), une radiothérapie fractionnée en stéréotaxiques permet de délivrer une dose antilésion- dre de 54Gy en 30 fractions de 1,8Gy alors que la dose en radiochirurgie puisqu’il n’est pas recommandé de s de 8Gy en une séance dans le chiasma ou dans les les. La même conclusion peut être faite pour les lésions tronc cérébral. Par ailleurs, dans les tumeurs volumi- ume supérieur à l’équivalent d’une sphère de 3 cm de oit 14 cm3), une radiothérapie fractionnée est souhai- 414 G. Noël et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 4. Adénomes de l’hypophyse 4.1. Classification et présentation clinique L’adénome hypophysaire est une tumeur bénigne développée à partir des cellules hypophysaires. Il représente environ 10à 20% des tumeurs intracrâniennes. Il est retrouvé à l’occasion d’une hypersécrétion hormonale, d’anomalies du champ visuel ou bien d’investigat braux. On distin nale et ceu clinique dép Les adén • l’acromég • l’adénom totropes e • les syndro moins de • des adéno est augme • des adéno sur lesho représent L’évalua tumeur. Da la concentr rence, mais l’l’insuline ( Les valeurs prolactinom préconisent Pour les ad porte sur le variables [8 Dans la se situe en d’environ 0 tionnels so prolactine s 4.2. Traitem Dans le moyenne c caux consis [91,94,95,1 relevés [94 sée antérieu fractionnée rurgie était traitements sécrétions p 4.2.1. Radio Les publ Gamma Kn d’adénome pour les pr médian d’is 4.3. Contrôle tumoral Le contrôle tumoral comportait soit la taille de l’adénome, soit les concentrations de sécrétion. L’amélioration de la symp- tomatologie et le taux de réintervention sont aussi des facteurs d’évaluatio férents type énom s ce le tu porta , un minu ,99,1 énom Adén adén les p Le ta e tau s pat pend e au viro ,91,1 s 26 avec trôle 8 et ois Adén nom ,94,1 Les t e tau es pa étion nte a s [10 Adén taux inut e rém –96,1 ale d ns le [102 dioc séri La do e con ies de nom al éta à 40 on h tient ions radiologiques pour céphalées ou troubles céré- gue les adénomes « sécrétants » avec sécrétion hormo- x «non sécrétants » dans lesquels la symptomatologie end principalement du volume tumoral. omes « sécrétants » intègrent : alie, sécrétant l’hormone de croissance environ 10% ; e à prolactine, la tumeur est constituée de cellules lac- nviron 55% ; mes de Cushing, aux dépens des cellules corticotropes 5% ; mes thyréotropes où la sécrétion de thyréostimuline ntée, rares ; mes gonadotropes sécrétant des hormones qui agissent rmones sexuelles, rares. Les adénomes «nonsécrétants » ent 30% de ces tumeurs. tion de la réponse thérapeutique dépend du type de ns le cas des adénomes somatotropes (acromégalie), ation d’hormone de croissance est une valeur de réfé- aussi la mesure du facteur de croissance apparenté à IGF-1, insulin-like growth factor) ajusté à l’âge et au sexe. de références varient selon les études [87–94]. Dans les es, les concentrations varient selon le sexe et certains une élévation dans deux dosages différents [87,94]. énomes corticotropes (syndrome de Cushing), le suivi cortisol libre urinaire des 24heures, avec des seuils 7,95,96]. littérature, l’âge moyen des patients dans ces études tre 34et 52,9 ans. Le sex-ratio hommes/femmes est ,8 sur l’ensemble des études. Les adénomes non fonc- nt plus fréquents chez les hommes et les adénomes à ont plus fréquents chez les femmes [97–99]. ents associés s études revues, la chirurgie a été réalisée en hez environ 80% des patients. Les gestes chirurgi- taient en majorité en des résections trans-sphénoïdales 00,101]. Des antécédents de craniotomie ont aussi été ,96,98–100,102]. La radiothérapie classique a été utili- rement à la radiothérapie en conditions stéréotaxiques jusque dans 25% des cas. L’utilisation de la radiochi- plus rare. Dans le cadre d’adénomes « sécrétants », des médicamenteux ont été utilisés soit pour limiter les athologiques, soit pour pallier des déficits. chirurgie par Gamma Knife® ications ont décrit des traitements principalement par ife®, avec des doses marginales variant selon le type , 14Gy pour les adénomes «non sécrétants » et 34Gy olactinomes. L’isodose variait de 30à 70%. Le nombre ocentres variait de six à sept. 4.4. Ad Dan contrô séries années une di [96,97 4.5. Ad 4.5.1. Les ont été 100%. 92%. L 62% de tats dé répons ans, en ans [89 a inclu global de con entre 4 de 28m 4.5.2. Le [87,90 100%. 83%. L 50% d la sécr augme huit an 4.5.3. Les de dim taux d [87,94 tumor que da nomes 4.6. Ra Une [109]. taux d malad les adé tumor galies, sécréti des pa n. Cependant, la plupart des études ont mélangé les dif- s d’adénomes. es non sécrétants s tumeurs, le critère de jugement est uniquement le moral et/ou la diminution du volume tumoral. Sur six nt sur 31à 100patients, avec des suivis de plusieurs taux de contrôle de 87à 100% a été rapporté avec tion du volume tumoral chez 58à 89% des patients 00,103,104]. es sécrétants ome somatotrope (acromégalie) omes en relation avec l’acromégalie ont été ceux qui lus étudiés. Le taux de contrôle tumoral variait de 95à ux de diminution du volume tumoral variait de 46à x de rémission de la sécrétion hormonale variait de 17à ients [87–91,93–95,103,105,106]. Cependant, les résul- aient de la durée moyenne de suivi, avec des taux de gmentant avec l’allongement des durées, 11% à deux n 30% à trois ans, 45% à cinq ans et jusqu’à 60% à huit 06]. Une revue de la littérature publiée par Yang et al. articles, représentant 970patients. Le taux de contrôle ou sans traitementmédicamenteux était de 73%, le taux tumoral sans traitement médicamenteux était compris 53%. Le délai moyen d’obtention de la rémission était [107]. ome à prolactine bre de patients dans les séries variait de 15à 176 01,108]. Les taux de contrôle tumoral variaient de 89à aux de diminution du volume tumoral variaient de 46à x de rémission de la sécrétion hormonale variait de 23à tients. Le délai moyen d’obtention de la rémission de hormonale est de 24mois [87]. Ce taux de rémission vec le délai de suivi, environ 20% à cinq ans et 50% à 1]. ome corticotrope (maladie de Cushing) de contrôle tumoral variaient de 90à 100%. Les taux ion du volume tumoral étaient supérieurs à 90%. Le ission de la sécrétion hormonale variait de 30à 55% 03]. Pamir et al. ont observé une plus forte réduction ans les tumeurs sécrétantes à hormone de croissance s tumeurs non sécrétantes ou que dans les prolacti- ]. hirurgie par accélérateur linéaire e portant sur 142patients a été publiée par Voges et al. se thérapeutique moyenne était de 15,3Gy (8 à 20). Le trôle tumoral était de 96,5%. Il variait de 88% dans les Cushing à 100%dans les adénomes à prolactine et dans es non sécrétants. Le taux de diminution du volume it d’environ de 30%, il variait de 20% dans les acromé- % dans lesmaladies de Nelson. Les taux de contrôle de la ormonale pathologique étaient d’environ 45%. Un tiers s avaient une normalisation de la sécrétion. G. Noël et al. / Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 410–417 415 4.7. Radiothérapie fractionnée en conditions stéréotaxiques La seule étude a porté sur 110patients, dont 63étaient atteints d’un adénome non sécrétant. Chez 81% des patients, la radiothé- rapie en con une chirurg fractions de de 50,4Gy. moins quat un contrôle tumorale a des sécrétio a été obser de la sécré d’adénome 4.8. Facteur Deux ét teur prono type tumor comme fact certaines ét nel, l’envah [87,89,97,1 giques a été seraient le v un effet rad Dans lamal tumoral et l niveau de sé du ketocon 4.9. Compli stérotaxique Quelle q le développ contact du n [104]. Le de survenir qu 4.10. Place thérapeutiq Le choix l’histologie relève d’un reste le trai sphénoïdale traitements les adénom un geste ch et plus dans l’efficacité d dans cette s risque cont 5. Risque d Quelle q radio-indui publication a rapporté Une autre p tion stéréot rapporté deux cas de «possible néoplasie radio-induite », soit 0,5% de la population traitée [43]. Les cas de tumeurs malignes histo- logiquement prouvées et survenant dans des territoires irradiés en conditions stéréotaxiques sont donc rares et il est difficile de r un e init clus adiot , les trai . Du ques e plu ant, ie pa othé lière s d’o ation aute ec ce nces oël G, étasta attagli c neur hang S otacti iscuss hopra llow- 12 to hung ife su euro ombs ment SRT): adiat erosa amma d pos asegaw diosu ore th asegaw tcom ife su anoH, reserv rg 20 ano H epeat iol Phy u D, X nife su 06;10 bato- amma eurosu nsfor stibu 05;10 assag radiat ry an athieu al. St eurofi earing ditions stéréotaxiques fractionnée a été réalisée après ie d’exérèse incomplète. Elle a été administrée en cinq 1,8Gy par semaine pour atteindre une dose moyenne La durée de suivi était en médiane de 82mois et d’au re ans. Parmi les patients avec une tumeur détectable, tumoral a été obtenu dans 99% des cas. Une réduction été obtenue dans 89% des patients. Une normalisation nshormonales, en l’absencede traitement suppresseur, vée dans 43% des cas. Les taux de rémission complète tion hormonale variaient de 0à 100% selon le type [110]. s pronostiques udes ont retrouvé le type d’adénome comme fac- stique de la réponse [109,110]. Indépendamment du al, Colin et al. ont retrouvé l’extension suprasellaire eur pronostique de réponse [110]. Dans l’acromégalie, udes ont retrouvé la dose marginale, le volume lésion- issement du sinus caverneux, le taux de sécrétion 02,107]. Un effet radioprotecteur des somatostiner- décrit [95]. Dans le prolactinome, les facteurs prédictifs olume de la cible et la dose rec¸ue [108,111]. Il y aurait ioprotecteur des agonistes dopaminergiques [108,111]. adie deCushing, les facteurs prédictifs étaient le volume a dose à la cible [111]. L’efficacité ne semble pas liée au crétion hormonale [111]. Il y aurait un effet protecteur azole pris concomitamment à la radiochirurgie [111]. cations de la radiothérapie en conditions s farctionnée dans les adénomes ue soit la technique, le risque le plus important est ement d’une neuropathie optique si l’adénome est au erf optique. Selon Liscák et al., ce risque est lié à la dose uxième risque redouté est l’hypopituitarisme, qui peut atre à cinq ans après la radiochirurgie [87,104]. de la radiothérapie stéréotaxique dans la stratégie ue initial de la modalité de traitement dépend de et de la taille de la tumeur. La décision de traitement accord pluridisciplinaire. Le traitement de référence tement chirurgical et en particulier la résection trans- [111]. Dans les études analysées, il apparaît que les par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxiquedans es hypophysaires sont majoritairement utilisés après irurgical et une résection présumée incomplète (70% la majorité des études). Plusieurs auteurs ont souligné e la radiochirurgie ou de la radiothérapie stéréotaxique ituation, de même que son intérêt en cas de facteurs de re-indiquant la chirurgie [92,112]. e cancer radio-induit ue soit la tumeur bénigne irradiée, le risque de cancer t est très discutable et reste extrêmement faible. Une anglaise sur 5000patients traités par Gamma Knife® un seul cas de survenue d’une tumeur maligne [113]. ublication, sur près de 500patients traités par irradia- axique fractionnée pour un schwannome vestibulaire, a prouve logiqu 6. Con La r nomes dans le évalué techni ment l Cepend chirurg La radi particu proche Déclar Les tion av Référe [1] N m [2] B ti [3] C re [d [4] C fo of [5] C kn J N [6] C ge (F J R [7] G G an [8] H ra m [9] H ou kn [10] K p su [11] K R B [12] Li K 20 [13] Lo G N [14] Lu ve 20 [15] M Ir ge [16] M et n h e transformation maligne en l’absence d’examen histo- ial avant traitement par radiochirurgie. ion hérapie stéréotaxique est très efficace dans les schwan- méningiomes et les adénomes hypophysaires. Son rôle tement des métastases cérébrales est aussi clairement fait des disponibilités de matériels et des contraintes , la radiochirurgie par Gamma Knife® est le traite- s fréquemment rapporté dans ces trois localisations. il n’y a pas de différence à attendre entre une radio- r Gamma Knife®, CyberKnife® ou accélérateur linéaire. rapie en conditions stéréotaxiques fractionnée semble ment pertinente pour les lésions volumineuses et/ou rganes à risque. d’intérêts urs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela- t article. Daisne JF, Thillays F. Radiothérapie en conditions stéréotaxiques des ses cérébrales. Cancer Radiother 2012;16:S101–10. a A,MastrodimosB, CuevaR. Comparison of growthpatterns of acous- omas with and without radiosurgery. Otol Neurotol 2006;27:705–12. D, Gibbs IC, Sakamoto GT, Lee E, Oyelese A, Adler Jr JR. Staged ste- c irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery 2005;56:1254–61 ion 61–3]. R, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD, Flickinger JC. 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Radiotherapie en conditions stereotaxiques des tumeurs benignes intracrniennes 1 Introduction 2 Schwannomes vestibulaires 2.1 Classification des schwannomes 2.2 chelle et evolution de l'audition 2.3 chelle et evaluation des autres paires crniennes 2.4 Traitement 2.4.1 Resultats de la radiochirurgie par Gamma Knife 2.4.2 Facteurs predictifs 2.4.3 Radiochirurgie par accelerateur lineaire 2.4.4 Radiotherapie stereotaxique fractionnee 2.5 Complications des traitements des schwannomes 2.6 Radiotherapie stereotaxique fractionnee contre radiochirurgie stereotaxique 2.7 Place de l'irradiation en conditions stereotaxiques dans la strategie therapeutique 3 Meningiomes 3.1 Classification des meningiomes et presentation clinique 3.2 Traitement 3.2.1 Radiochirurgie 3.2.2 Facteurs pronostiques 3.3 Radiotherapie stereotaxique fractionnee 3.4 Complications de l'irradiation stereotaxique dans les meningiomes 3.5 Place de l'irradiation en conditions stereotaxiques dans la strategie therapeutique 4 Adenomes de l'hypophyse 4.1 Classification et presentation clinique 4.2 Traitements associes 4.2.1 Radiochirurgie par Gamma Knife 4.3 Contrle tumoral 4.4 Adenomes non secretants 4.5 Adenomes secretants 4.5.1 Adenome somatotrope (acromegalie) 4.5.2 Adenome prolactine 4.5.3 Adenome corticotrope (maladie de Cushing) 4.6 Radiochirurgie par accelerateur lineaire 4.7 Radiotherapie fractionnee en conditions stereotaxiques 4.8 Facteurs pronostiques 4.9 Complications de la radiotherapie en conditions sterotaxiques farctionnee dans les adenomes 4.10 Place de la radiotherapie stereotaxique dans la strategie therapeutique 5 Risque de cancer radio-induit 6 Conclusion Declaration d'interts Références