Prise en charge des escarres sous contrôle de l’échelle ESCARRIX à la clinique neurologique et au département de rééducation fonctionnelle du CHU de Fann (Dakar)

46 © Masson, Paris, 2004 J. Réadapt. Méd. , 2004, 24 , n° 1-2, pp. 46-50 MÉMOIRE Prise en charge des escarres sous contrôle de l’échelle ESCARRIX à la clinique neurologique et au département de rééducation fonctionnelle du CHU de Fann (Dakar) A.K. NDAO, F. SENE-DIOUF, M. NDIAYE, A. THIAM, A. SARR, Y. SAKHO, A.G. DIOP, I.P. NDIAYE Service de Neurologie et de Neurochirurgie du CHU de Fann, BP 5035 Dakar. Résumé. — Lésion résultant d’une nécrose ischémique cutanée et sous-cutanée due à un arrêt Circulatoire, par compression tissu- laire prolongée et continue, l’escarre représente une éventualité redoutable lors de l’évolution de certaines maladies chroniques. Il constitue par sa présence une note péjorative pour ces malades, et majore de façon considérable le travail du personnel soignant. Il semble à l’heure actuelle, que les facteurs locaux comme les souillures et la macération qui favorisent leur apparition soient loin d’être les seuls en cause. Cette étude prospective portant sur 42 patients, fait le point de cette pathologie dans un service à haut risque de Neurologie et de son département de Rééducation Fonctionnelle, au CHU de Fann à Dakar, sur une période de cinq mois. Pour chacun de nos patients, notre démarche a été la suivante : 1) recueillir des données anamnestiques concernant : l’histoire de l’escarre ; le degré de parenté existant entre le patient et son accompagnant ; le mode de drainage vésical qui sera constaté à l’exa- men clinique ; le traitement général et local ; le degré d’autonomie au lit et dans les A.V.Q. : la charge quotidienne de travail. 2) Pro- céder à un examen clinique et para-clinique pour dégager un diagnostic et faire le point de l’état nutritionnel. 3) Appliquer à chaque escarre avéré un protocole d’évaluation et de suivi, basé sur l’échelle ESCARRIX ; contenant les paramètres suivants : le stade de l’escarre ; les dimensions de l’escarre ; le traitement local ; la somme de deux chiffres correspondant au stade et à la surface de l’escarre ; le support utilisé ; la charge quotidienne de travail occasionnée par l’escarre. Les résultats obtenus ont été comparés aux données de la littérature, et leur analyse a débouché sur des recommandations à l’endroit des thérapeutes des pays en voie de développement. Summary. — Management of pressure sores using the Escarrix scale: experience of the Fann University neurological clinic and functional rehabilitation department, Dakar Pressure sores resulting from cutaneous necrosis and subcutaneous ischemia subsequent to interrupted blood supply or prolonged compression can mark a tuning point in patients with chronic illnesses. Pressure sores indicate deteriorating prognosis and increase the workload of the nursing staff. Local factors (contamination, maceration) which favor the development of pressure sores are not the sole factors involved. We conducted a prospective study in 42 patients seen in the rehabilitation department and neurological clinic of the Fann University, Dakar. We recorded the following data: patient history, history of the pressure sore, relationship between the patient and primary care giver, type of bladder evacuation, general and local treatment, patient independence, nursing staff load. Physical examination and comple- mentary explorations as needed were performed to determine the nutritional status. The Escarrix score was used to assess each pres- sure sore. This score includes: stage, dimensions, local treatment, sum of the two figures given by stage and surface area, support used, workload induced by the sore. We compared our results with data in the literature. Our findings led to recommendations concerning the management of pressure sores in developing countries. INTRODUCTION L’escarre défini comme une lésion résultant d’une nécrose ischémique cutanée et sous-cutanée due à un arrêt circulatoire, par compression tissulaire prolongée et continue, représente une éventualité redoutable lors de l’évolution de certaines maladies chroniques et chez cer- tains sujets âgés devenus grabataires. D’une part, il constitue par sa présence une note péjo- rative pour ces malades, en aggravant leur état, en faisant le lit des infections nosocomiales qui s’y greffent, et par les douleurs occasionnées lors des changements de panse- ments, contribuant ainsi à hâter leur évolution défavora- ble, voire mortelle. D’autre part, il majore de façon considérable le travail du personnel soignant, et contribue à entretenir un climat particulièrement pénible dans les services. Si les facteurs locaux comme les souillures et la Tirés à part : A.K. N DAO , BP 45350 Dakar, Fann, Dakar, Sénégal. 47 macération favorisent leur apparition, il semble à l’heure actuelle qu’ils soient loin d’être les seuls en cause. Sa prise en charge est donc longue, lourde et pénible, demandant de la part de l’équipe soignante, une collaboration étroite. C’est pourquoi, quelle que soit la qualité du traitement curatif, qui du reste sanctionne un échec de la prise en charge initiale, il ne peut se substituer à une bonne pré- vention, qui doit rester le souci majeur et constant quel que puissent être les difficultés de sa mise en œuvre, et son coût. Cette étude fait le point de cette pathologie dans un service à haut risque de Neurologie et de son département de Rééducation Fonctionnelle, au CHU de Fann à Dakar. MATÉRIEL ET MÉTHODE Réalisée dans le service de Neurologie du CHU de Fann et son département de Rééducation Fonctionnelle, cette étude prospective porte sur 42 patients ayant déve- loppé des escarres durant leur séjour, ou porteurs d’escar- res au moment de leur admission, du 1 er novembre 1998 au 31 mars 1999. Pour chacun de nos patients, notre démarche a été la suivante : — recueillir des données anamnestiques concernant : l’histoire de l’escarre ; le degré de parenté existant entre le patient et son accompagnant ; le mode de drainage vésical qui sera constaté à l’examen clinique ; le traitement géné- ral et local ; le degré d’autonomie au lit et dans les A.V.Q. ; la charge quotidienne de travail. — Procéder à un examen clinique et para-clinique pour dégager un diagnostic et faire le point de l’état nutritionnel. — Appliquer à chaque escarre avéré un protocole d’éva- luation et de suivi, basé sur l’échelle ESCARRIX ; conte- nant les paramètres suivants : le stade de l’escarre ; les dimensions de l’escarre ; le traitement local ; la somme de deux chiffres correspondant au stade et à la surface de l’escarre ; le support utilisé ; la charge quotidienne de tra- vail occasionnée par l’escarre. RÉSULTATS FRÉQUENCE, ÂGE ET SEXE Durant la période d’étude, il a été enregistré 42 cas de sujets porteurs d’escarres à la Clinique Neurologique du CHU de Fann répartis comme suit : 25 cas en réani- mation et 17 cas en salle. La totalité des patients hospita- lisés durant la même période dans le même service, au nombre de 413, dont 182 en réanimation et 231 en salle nous permet de dire que : 10,2 % des patients hospitali- sés en Neurologie ont fait des escarres ; 13,7 % des patients qui ont séjourné en réanimation ont développé des escarres, contre 7,3 % pour ceux qui sont hospitalisés en salle. L’âge moyen de nos patients était de 53,4 ans avec un écart type de 18 et des âges extrêmes de 8 ans et 79 ans. On notait une légère prédominance masculine avec 24 hommes (57,1 %) pour 18 femmes (42,9 %) soit un sex- ratio de 1,3 en faveur des hommes. PROFIL DES PATIENTS Les principaux diagnostics répertoriés montraient une prépondérance des AVC avec 17 cas soit 34 %, suivi des paraplégies avec 15 cas soit 30 % de la population et des comateux avec 12 cas soit 24 % de la population. Dans 41 cas, soit 97,6 % de l’échantillon, on notait un état de dénutrition avancé, comme en témoigne le bilan protido- calorique effectué pour chaque patient. Seules 2 de nos patients soit 4 % de la population jouissaient d’une auto- nomie suffisante autorisant une bonne mobilité avec pos- sibilité de changement de positions et levée du lit. Quarante de nos patients, soit 95,2 % de l’effectif, avaient le même type de drainage vésical, par sonde vésicale à demeure. La durée moyenne de séjour des patients était de 56,4 jours, avec des extrêmes de 24 heures et 164 jours. LE PROFIL DES ESCARRES Sur les 42 patients que compte notre étude nous avons dénombré une cinquantaine d’escarres réparties comme suit : 37 patients à escarre unique, 4 patients, à deux escar- res et 1 patient à cinq escarres. Cinquante-deux pour cent des escarres répertoriées se sont constituées au cours d l’hospitalisation alors que les 48 % restants l’ont été avant l’admission des patients dans le service. La plupart des escarres étaient localisées au niveau du siège avec respectivement 44 % des lésions au niveau des fesses, 20 % au niveau du sacrum, alors que le reste était réparti entre le trochanter avec 26 % et les membres avec 10 % pour le talon et le bras. Les stades les plus concernés étaient : le stade 3 (Nécrose) 46 % des cas, le stade 2 (Phlyctène) 38 % des cas, suivis du stade 4 (Ulcération) 8 % des cas, alors que le stade 6 (Réépidermisationle stade 5 (Bourgeonnement) et le stade 7 (Cicatrisation) ne représentaient respectivement que 4 %, 2 % et 2 % des cas. La surface moyenne des escarres étaient estimée à 5,92 cm 2 avec des extrêmes allant de 1 cm 2 à 12 cm 2 . 47,6 % des patients avaient l’étendue de leur escarre comprise entre 5 et 9 cm 2 . PRISE EN CHARGE DES ESCARRES La charge moyenne de travail (temps mis pour faire le pansement) était de l’ordre de 8 minutes 58 secondes avec un écart type de 3,10. Les charges de travail extrêmes allaient de 5 minutes à 15 minutes. Pour accompagner les patients durant leur séjour d’hospitalisation, la personne la plus souvent désignée était la mère, suivie du frère, alors que le père ou le mari ne semble guère vouloir jouer ce rôle. Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement stan- dard de base d’usage courant dans le service constitué du couple Liqueur de dakin/Eosine aqueuse ; dans 37 % des cas, il a fallu faire appel à des cicatrisants, dans 18 % des cas à des antiseptiques locaux, alors que l’huile de palme préchauffée a servi à traiter 36 % des cas de nos patients ; les antibiotiques en local n’ont été utilisés que dans 9 % des cas. 48 Cinquante-neuf virgule cinq pour cent de nos patients [25] sont décédés au cours de leur hospitalisation alors que seuls 4 des 17 restants ont pu guérir de leur escarre lors de leur exeat du service. DISCUSSION Notre étude, loin d’être exhaustive quant aux problè- mes que posent les escarres dans le service de Neurologie du CHU de Fann, appelle cependant quelques réflexions sur le déterminisme et la gestion aussi bien préventive, que curative de ceux-ci. FRÉQUENCE, ÂGE ET SEXE La prévalence des escarres chez les patients hospitali- sés en réanimation est élevée (13,7 %). Ce chiffre bien que supérieur à celui trouvé par Béraud [5], se rapproche des constatations de 6 à 10 % avancés par Démange [18]. Pour Mahmoud [36] ce taux passe à 30 % lorsque l’on considère un sous-groupe de patients atteints d’insuffi- sance rénale aiguë associée ou non à d’autres défaillances viscérales. Fort heureusement cette prévalence est revue à la baisse lorsque l’on considère la population globale des patients hospitalisés en Neurologie ; en effet il n’est que de 10,2 % dans ce cas - là, ce qui est conforme aux don- nées de la littérature. PROFIL DES PATIENTS Certaines affections neurologiques (coma, paraplé- gie et tétraplégie, hémiplégie) ont un risque élevé d’évolution vers la constitution d’escarres (figures 1 et 2) . Les études qui ont abordé cette question mettent surtout l’accent sur la prévention pour ces patients à risque [18] ; car l’escarre reste une complication redou- table et trop fréquente pour ces patients pouvant atteindre 28 à 85 % des cas chez le blessé médullaire [13]. Outre les pathologies sus-évoquées, le taux de dénu- trition de 97 % de nos patients, constitue un facteur sup- plémentaire de risque, qu’un repas quotidien, ou deux de mauvaise qualité ne peut juguler [9]. En effet, l’apport de la diététique est ici considérable aussi bien dans la détermination des rations alimentaires que dans leur fractionnement en plusieurs repas dans la journée ; il est même préconisé chez certains patients une nutrition parentérale continue par nutripompe (NEC) [9]. Il est donc nécessaire, voire impératif que la prise en charge de ces patients passe par un bon équilibre prodito- calorique et hydro-électrolytique. L’existence de sonde urinaire à demeure chez presque tous nos patients ne doit pas empêcher l’équipe soignante de renforcer la surveillance et le nursing au lit du malade en vue d’éviter toute macération par urination due aux troubles sphinctériens bien que certains auteurs pensent que la macération ne constitue pas un facteur influençant la survenue d’escarres. La durée moyenne de séjour de nos patients est de 56,4 jours. Dans la littérature, aucune étude connue n’a fait état de la durée de séjour des patients hospitalisés pour escarres ; seules, la rapidité d’apparition de l’escarre a été décrite, et elle serait de l’ordre de 72 heures [18]. Selon Meaune [33], les services de gériatrie, de court séjour, de soins de suite et de réadaptation ou de soins de longue durée, sont les principaux concernés par cette rapi- dité d’installation des escarres. PROFIL DES ESCARRES Tous les stades d’évolution de l’escarre sont décrits dans notre étude. Il est par conséquent indispensable pour une meilleure prise en charge, d’harmoniser les pratiques de soins en fonction du stade et de l’évolution [3]. En ce qui concerne l’étendue des escarres ils existent d’autres échelles d’évaluation autre que l’échelle Escarrix qui a servi pour notre étude, mais il semble d’après les travaux de Robineau [47] qu’il n’existe aucune différence-statistique entre la profondeur et la surface des escarres, et cet avis est du reste partagé par Colin qui a travaillé avec le protocole Escarrix [16]. 9 8 12 4 15 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 AVCH AVCI COMA EPILEPSIE PARAPLEGIE NEUROPALUDISME Série1 2 3 4 10 1 11 9 2 0 2 4 6 8 10 12 cousin femme fils frere mari mere soeur tante Série1 FIG. 1. — Répartition des patients selon le diagnostic d’hospitalisation. FIG. 2. — Répartition selon la tierce personne. 1 2 49 La faible charge de travail qui est en moyenne de l’ordre de 8 minutes 58 secondes ne reflète pas du tout l’opinion de la plu part des auteurs qui ont abordé cette question, et qui ont estimé que la guérison des escarres obéissait à un long processus, et ne pouvait être obtenue qu’après plusieurs mois au prix de soins quotidiens et rigoureux [5, 9, 42]. C’est dire ; le travail à faire pour la reconversion des mentalités du per- sonnel soignant en vue d’une meilleure sensibilisation pour une meilleure application des bonnes pratiques de soins. S’il y a une particularité qui n’est pas abordée dans la littérature, et qui fait la spécificité de notre étude, c’est bien celle des tierces personnes non médicalisées, qui jouent un rôle extrêmement important dans la prise en charge des escarres, en se substituant aux para-médicaux que sont les aides-infirmiers, les aides-soignants brancardiers et même kinésithérapeutes parfois. Dans notre étude, cette implica- tion dans la prise en charge est assurée par un membre très proche de la famille, telle, la mère le plus souvent, le frère et la sœur. Dans cette tâche, le mari joue exceptionnelle- ment le rôle d’accompagnant, au même titre d’ailleurs qu’il ne le fait pour toutes les autres tâches domestiques, ne se contentant que d’apporter les moyens financiers nécessaires au bon déroulement des choses. TRAITEMENT APPLIQUÉ ET ÉVOLUTION L’objectif du traitement, vise à obtenir une cicatrisation rapide afin de retarder le moins possible la rééducation [6] et le séjour du patient. L’efficacité d’un tel traitement passe inévitablement par une meilleure prise en charge des fac- teurs de risques et des mesures de prévention élémentaires [8, 10, 26, 35]. Dans la gamme des produits efficaces, citons : le pansement au sucre pour son coût modique, sa facilité d’utilisation et sa disponibilité [19] qui en fait un produit idéal pour les pays en voie de développement. L’huile de palmetestée dans notre étude selon un protocole spécifique à notre service n’a pas fait l’objet d’évaluation, compte tenu du manque de recul, et des exeat intempestifs perpétrés lors de l’étude. Pour des résultats fiables, des études plus spéci- fiques sont nécessaires dans le long terme. Le taux de décès enregistré, reste relativement élevé, comparé à celui qu’on observe dans la population générale des patients admis en Neurologie est de l’ordre de 37 %, bien qu’il reste inférieur au taux de Béraud [5] qui est de 60 % de décès chez les patients porteurs d’escarres en Réa- nimation. Cette constatation est certes remarquable, mais peu surprenante, si l’on s’en tient au fait que les escarres sont à l’évidence une complication propre aux patients les plus critiques et les plus fragiles [5], bien qu’il soit difficile de déterminer objectivement la part de ce qui revient aux escarres dans la mortalité des patients malgré la thèse sou- tenue par certains auteurs [4], sauf en cas de complication et de surinfection loco-régionales évidentes [1]. CONCLUSIONS Plaie nécrotique due à la compression ischémique des parties molles entre deux plans dures, l’escarre constitue une pathologie fréquente et redoutable du sujet âgé et gra- bataire. Cette étude, portant sur 42 patients porteurs de 50 escarres, sur une période de 5 mois a permis de faire le point sur le profil revêtu par cette pathologie dans un ser- vice abritant volontiers des patients à risque que constitue celui de Neurologie du CHU de Fann : — au plan de la fréquence, 10,2 % des patients hospitali- sés dans ce service développent des escarres ; mieux les 13,7 % de ceux hospitalisés en unité de Réanimation de ce même service ne font que corroborer les taux obtenus ailleurs dans la littérature. — Aucune tranche d’âge ne semble être privilégiée même si on note un pic de fréquence dans la tranche de 70 ans et plus. — La sex-ratio en faveur des hommes n’offre aucune par- ticularité. — L’étiologie est dominée par les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), les atteintes médullaires (paraplégies) et la pathologie comateuse. — L’état de nutrition et le comportement vésici-sphincté- rien de nos patients semblent être en parfaite corrélation avec le risque d’éclosion de cette pathologie. — Le délai requis est variable, les lésions pouvant se manifester avant l’hospitalisation ou durant celle-ci à un stade précoce ou avancé. — Une fois constituées, les escarres revêtent toutes les caractéristiques décrites dans la littérature, qu’il s’agisse de la localisation, de la dimension, ou de leur velléité à donner des complications graves même parfois mortelles. — Leur prise en charge, malgré les connaissances physio- pathologiques dont nous disposons, les recommandations faites aux patients, aux parents et au personnel soignant, loin d’atteindre les objectifs visés, méritent des considéra- tions nouvelles au vu de la faible charge de travail qui se dégage de cette étude. C’est pourquoi, l’accent doit être mis sur la prévention qui doit absolument constituer une priorité pour l’équipe soi- gnante dès la prise en charge du patient hospitalisé. Cette prévention qui se veut la plus complète possible ne doit en aucune façon oublier la dimension psychologique de la prise en charge et ce, afin de favoriser la coopération du patient, et éviter le repli sur lui-même, surtout quand il s’agit de person- nes âgées. Si malgré ce qui précède, l’escarre se développait, tous les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre doivent reposer sur le principe d’une concertation de toute l’équipe soignante, concertation devant déboucher sur une stratégie incluant la pathologie générale responsable de la survenue de l’escarre. Le coût onéreux que requiert une telle prise en charge doit favoriser la recherche dans l’élaboration de pro- tocoles nouveaux basés sur des produits locaux peu coûteux, d’accès facile, comme le sucre et l’huile de palme et le miel. Ainsi l’escarre n’étant pas une fatalité, sa prévention et son traitement doivent constituer une tâche ou un projet qui se perpétue dans le temps et qui nécessite une cohésion de toute l’équipe soignante. C’est pourquoi, médecins, pharma- ciens, paramédicaux, personnel administratif, environnemen- talistes, doivent de concert êtres impliqués dans le même but, celui de : « vaincre l’escarre ». RÉFÉRENCES [1] A ELION G, F ERRAND J, M AUGRARS C, Limouzineau S. Gérontologie. La revue hospitalière de France 1995 ; 1 : 83-119. [2] A LLA P. Le positionnement. Journal des Plaies et Cicatrisations 1997 ; 6 : 36. 50 [3] B ARROIS B, C OLIN D. Comparaison des principales échelles de facteurs de risque dans la littérature. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 1995 ; 6 : 36. [4] B AUX S, M IMOUN M, C HARRE J. Les escarres de décubitus 1994 ; 584 : 42-49. [5] B ÉRRAUD JJ, K LOUCHE J. Les escarres de décubitus. Journal des plaies et cicatrisations 1997 ; 6 : 22. 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