LAPORAN KASUS/(CRS) LAPORAN KASUS HEMORRHOID SILVIANA SARI, S.Ked G1A213028 Pembimbing : dr. Rudi MH Pardede/ Dr. Yanti Supriyatna BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI/PUSKESMAS OLAK KEMANG 2015 LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama/Jenis Kelamin/Umur: Tn.Z/ laki-laki/31 Tahun Pekerjaan/ Pendidikan : tenaga honorer/ SMA Alamat : RT. 02 Tanjung Raden Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi lingkungan-keluarga Status Perkawinan : cukup Status ekonomi keluarga : menengah Kondisi Rumah: Rumah Terletak Di sebuah perkampungan yang padat penduduk, berjarak 5 meter dari pinggir jalan raya, dan 20 meter dari pinggir sungai Batang Hari. Struktur rumah berbentuk rumah panggung, Rumah beratap seng, berdinding kayu dan berlantai papan. Terdiri dari 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 ruang TV, dan dapur, serta kamar mandi yang terletak di belakang. Sumber air keluarga adalah PDAM. ventilasi cukup, WC leher angsa dengan septik tank berada di belakang rumah, penerangan cukup. Kamar tertata rapi dan cukup bersih. di depan rumah terdapat warung pasien yang menjual gas. Kondisi Lingkungan Keluarga: pasien tinggal bersama dengan keluarga besarnya dengan anggota keluarga berjumlah 7 orang terdiri dari ibu mertuanya yang sudah tua, istrinya, 2 orang anaknya, dan adik iparnya, dan seorang keponakannya Aspek Psikologis Pasien sebgai kepala rumah tangga dan bekerja sebagai tenaga honorer di sebuah kantor dinas pendidikan kota Jambi. Sedangkan istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga sekaligus penjual gas yang berada di depan rumahnya. Keluarga pasien sangat menyayangi pasien, komunikasi terjalin baik di antara sesama anggota keluarga. tidak ada permasalahan di antara sesama anggota keluarga terhadap pasien. Keluhan Utama: Buang air besar disertai darah sejak 2 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak ± 3 tahun ini, pasien merasakan adanya tonjolan dari dubur terutama saat mengedan dan Buang air besar yang disertai dengan keluarnya darah yang berwarna merah segar, darah yang keluar ± sebanyak ½ gelas. Darah yang keluar tidak bercampur dengan air besar, namun terpisah, darah keluar terlebih dahulu baru kemudian diikuti dengan buang air besar. Awalnya tonjolan keluar jika pasien mengedan dan masih bisa masuk sendiri jika pasien tidak mengedan lagi. Nyeri (+). Tonjolan dirasakan memberat jika pasien makan makanan makan yang bersantan dan makanan berlemak. dan kelelahan, sejak ±1 tahun ini, benjolan tidak dapat masuk sendiri, tetapi harus dibantu didorong dengan jari. Setiap hendak buang air besar, maka keluar darah segar , setelah darah berhenti, lalu pasien berusaha memasukkan tonjolan di dubur ke dalam. Nyeri (+), gatal (-). Pasien mengatakan susah buang Air Besar. P asien tidak pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya. Sejak ± 2 hari ini yang lalu pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah yang keluar menetes dan tidak bercampur dengan feses. Saat buang air besar tidak disertai lendir. BAK lancar tidak ada keluhan Rw.Kebiasaan BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sering mengedan keras ketika BAB, pasien juga mengaku ↓makan makanan yang berserat ex: sayuran dan buah-buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 2,5 liter perhari. Pasin juga mengaku pekerjaannya sehari-hari lebih banyak duduk karena bekerja di kantor. Gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-), Diare (-), Riwayat penyakit dahulu/penyakit keluarga Ayah kandung pasien mengalami keluhan yang sama (+) Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat asam urat dan mengkonsumsi obat dalam jangka waktu lama disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat – obatan disangkal Riwayat Gastritis : + Riwayat allergi : - Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg Frekuensi Napas : 18 x/menit Frekuensi Nadi : 72 x/menit Suhu : 36,50C Kepala Normochepali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut. Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- Hidung : Normosepta, secret -/-, hiperemis -/- Telinga : Normotia, secret -/- Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)faring hiperemis (-). Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks Jantung : BJ I/II reguler normal, murmur(-), gallop(-) Paru : Vesikuler +/+, ronki (-), wheezing(-) Abdomen : Datar, Supel, nyeri tekan (-), NL(-), BU (+) normal Ekstermitas sup/inf : akral hangat, edema (-) , CRT < 2” Status lokalis Pasien saat pemeriksaa colok dubur, pasien berbaring posisi sim (miring ke lateral), dan pasien diminta untuk mengedan Inspeksi tampak benjolan diameter ± 5 cm yang berada di atas garis linea dentata, warna kemerahan, hematom perianal (-), abses (-) Palpasi Tonus sphingter ani baik, teraba massa, Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan dapat dimasukkan dengan jari. pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-). Usulan p.penunjang pemeriksaan Darah Rutin Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan tingkat pembesaran hemoroid Sigmoidoskopi : untuk memastikan tidak adanya diagnose banding lain seperti kolitis, polip rektal, dan kanker. Diagnosis : Hemorrhoid Interna grade III Diagnosis Banding Hematoma Perianal Fisura Anal karsinoma rektum, polip rektal, Manajemen. Promotif : Menjelaskan kepada pasien hal-hal yang dapat menyebabkan ambeien Menjelaskan kepada pasien bagaimana cara mencegah ambeien agar tidak bertambah parah Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit sembuh dengan hanya pengobatan konservatif Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak dilakukan pengobatan secara cepat, tepat, dan adekuat. preventif Makanlah makanan berserat dan vitamin seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum Minum air putih minimal sebanyak 2,5 liter air setiap hari ↓komsumsi makanan pedas Jika bekerja seharain yang dihabiskan dengan duduk, maka sering-sering beranjak sejenak dari tempat duduk untuk melenturkan dan meluruskan otot-otot pinggang Jangan melakukan hubungan seksa melalui anus Jangan suka Manahan buang air besar atau air kecil. Hindari mengedan berlebihan jangan merokok Jangan duduk dalam waktu lama atau nokrong lama d WC untuk meringankan rasa sakit Hindari mengangkat beban yang berat, karena hal ini dapat memberikan tekanan pada pembukaan dubur c. Kuratif : Non Farmakologik Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme serta memperkecil benjolan pada wasir. Makan makanan yang berserat dan mengandung vitamin seperti sayur-sayuran dan buah-buahan (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi. Banyak minum air putih minimal 2,5 liter perhari Farmakologi Anti Hemoroid supp 1x1 pada malam hari sebelum tidur Yang mengandung bismuth subgallate 150 mg Hexachlorophene 2,5 mg Lignocaine 10 mg Zinc Oxide 120 mg Sulfaf ferrous 1 x 300 mg tablet per hari Vit K tab 3 x 10 mg Vitamin B complek 3x1 per hari Tablet Anjuran Operasi Hemoroidektomi Tradisional Daun pepaya muda direbus sampai mendidih, kemudian saring dan minum dipagi hari Rehabilitatif : Minum obat sesuai anjuran dan sampai tuntas Makan makanan berserat dan hindari mengedan lama pada saat BAB Jika sakit semakin bertambah berat, maka segera ke RS atau puskesmas Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr. Silviana Sari G1A213028 STR 019/01/2015 Jl sehat no 01 RT 03 Dokter :dr. Silviana Sari SIP : No. 266/SIK/2015 NO.I Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr. Silviana Sari G1A213028 STR 019/01/2015 Jl sehat no 01 RT 03 Dokter :dr. Silviana Sari SIP : No. 266/SIK/2015 NO.2 14 Mei 2015 R/ Anti Hemoroid supp no. III S 1dd supp1 h.s R/ sulfat Ferrous 300 mg tab No V S 1 dd tab I R/ Vitamin B complek tab No XV S 3 dd tab I Pro :Tn.Z/ laki-laki/ 31 tahun Alamat : RT. 02Tanjung Raden 14 Mei 2015 R/ Vit K tab 10 mg no.IX S 3 dd tab1 R/ Anti Hemoroid supp no. III S 1dd supp1 h.s R/ sulfat Ferrous 300 mg tab No V S 1 dd tab I R/ Vitamin B complek tab No XV S 3 dd tab I R/ Vitamin C 50 mg tab No.XII S 3 dd tab I pc Pro :Tn.Z/ laki-laki/ 31 tahun Alamat : RT. 02 Tanjung Raden ANALISA KASUS Hubungan diagnosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan rumah dan lingkungan sekitar Anamnesis:Pada pasien ini : hemorrhoid interna grade III karena pada anamnesis didapatkan adanya keluhan Buang air besar disertai darah sejak 2 hari yang lalu . keluhan disertai dengan timbulnya benjolan di anus yang dapat dimasukan ke dalam anus dengan bantuan jari, terasa nyeri. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes dan tidak bercampur dengan feses. Berdasarkan pengamatan terhadap kondisi rumah dan lingkungan sekitar, faktor jongkok yang lama pada toilet jongkok leher angsa merupakan salah satu faktor untuk timbulnya hemoroid. Karena jongkok yang lama dapt menyebabkan stasis aliran darah Jadi, terdapat hubungan antara kedaan rumah dan lingkungan sekitar dengan faktor yang ikut mempengaruhi timbulnya penyakit hemoroid. 18 Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga Penyakit yang diderita pasien ini merupakan penyakit yang diturunkan dari ayah kandung pasien yang juga mengalami hal yang serupa dengan pasin. Sedangkan hubungan dengan keluarga pasien terjalin baik dan harmonis. Jadi, terdapat hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar. Pasien memiliki kebiasaan suka memakan makanan yang pedas, berlemak, diet rendah serat dan kurang vitamin serta kurang minum dari 2,5 liter per hari. Faktor pekerjaan pasien yang lebih banyak duduk di kantor membuat risiko untuk terkena hemoroid menjadi lebih besar. lalu terjadi konstipasi. Pasien juga seorang perokok. kebiasaan seperti ini juga dapa menyebabkan terjadinya hemoroid. Analisis kemungkinan berbagai factor risiko atau etiologi penyakit pada pasien ini kurang makanan dan kurang vitamin berserat seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum kurang intake cairan aktivitas di kantor yang lebih banyak duduk, Riwayat ayah kandung dengan hemorrhoid Kurang berolah raga Analisis untuk mengurangi paparan/memutuskan rantai penularan dengan faktor resiko atau etiologi pada pasien ini Mengubah kebiasaan kebiasaan buruk tersebut di atas, membiasakan hidup sehat dan teratur. Banyak konsumsi air putih dan buah-buahan agar pencernaan lancar. Makanlah makanan berserat seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum Minum sebanyak 6-8 gelas air setiap hari Kurangi komsumsi cabe dan makanan pedas Jangan duduk di toilet dalam waktu lama Jika aktivitas lebih banyak duduk, selalu berdiri atau berjalan selama waktu istirahat Berolahraga dengan rutin. TERIMAKASIH DAFTAR PUSTAKA Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675 Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal: 232 Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59 Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.