PDCI Core Kit 3 Standar Penanganan Diabetes Rev 1.pdf

10/9/2015 1 Standar Pengobatan Medik Tujuan Pembelajaran • Membandingkan Guideline / Standar dari PERKENI dengan Guideline / Standar ADA mengenai: • Skrining, • Pencegahan, • Diagnosis, • Penanganan Prediabetes dan • Diabetes 10/9/2015 2 Standar Penatalaksanaan : PERKENI & ADA • PERKENI : Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus di Indonesia (2015) • ADA : Standards of Medical Care in Diabetes – 2015, memuat semua rekomendasi klinis penting saat ini dari ADA PERKENI: Standar Penatalaksanaan • Pengobatan Diabetes harus bersifat: – Berkelanjutan, tidak episodik – Proaktif, tidak reaktif – Terencana, tidak sporadis – Berbasis pd pasien ( individual ) – Berbasis pd populasi, sebagaimana halnya berbasis pada pasien ( individual ) – Bekerja dalam tim 10/9/2015 3 PERKENI: Standar Penatalaksanaan • Tim inti yg ideal memiliki anggota: – Seorang dokter pada pelayanan primer – Seorang perawat – Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu yg bersertifikat edukator diabetes) • Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, setting klinis dan keahlian / profesi tertentu – Contoh : podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerja sosial, dll Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9. Skrining / Tes Diabetes pada Pasien Asimptomatik 10/9/2015 4 PERKENI: Skrining/Penapisan • Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak bergejala • Penapisan bertujuan mencari DM yg tak terdiagnosis (undiagnosed DM) atau prediabetes sehingga diharapkan akan mendapat pengobatan lebih dini dan lebih tepat. • Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat biaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk yg kemudian ditemukan normal. Faktor Risiko DM • Populasi Risiko Tinggi : • Usia 4000g • PCOS 8 10/9/2015 5 Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes pada pasien asimptomatik Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk / obesitas (IMT ≥ 25 kg/m2 ; ≥23 kg/m2 pada keturunan Asia) • Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun (B) Jika Hasil normal: • Ulangi pemeriksaan setidaknya 3 tahun sekali (E) • Gunakan A1C, GDP, atau GD 2 jam pd TTGO (B) Pd org yg berisiko menjadi DM di kemudian hari : • Lakukan Identifikasi dan jika memungkinkan obati faktor- faktor risiko kejadian CVD (B) TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9. Pencegahan DMT2/ memperlambat terjadinya DMT2 10/9/2015 6 PERKENI: Pencegahan Populasi risiko tinggi jika di usia < 30 tdp: •Riwayat Keluarga •Kelainan Kardiovaskular •Gemuk / BB lebih •Gaya Hidup tdk sehat •Diketahui GPT atau TGT •Hipertensi •Triglyceride tinggi , HDL rendah atau keduanya •Riwayat DM Gestasional •Riwayat melahirkan bayi dg BB > 4000g •PCOS • Terapi Nutrisi medis • Aktifitas Fisik • Menurunkan BB • Jika BB lebih, Turunkan BB 5- 10% • Latihan Fisik 30 menit, 5 kali seminggu • Belum direkomendasi Deteksi Dini Perubahan gaya Hidup Terapi Farmakologik Monitoring Berkala Glukosa Darah & Faktor Risiko • Hipertensi • Dislipidemia • Kesehatan Fisik • Kendali Berat Badan • TTGO adalah metode yg paling sensitif yg dianjurkan pada penapisan Pengelolaan Rekomendasi ADA: Upaya Pencegahan / Menunda Terjadinya DMT2 • Rujuk pasien dg GPT (A), TGT (E), atau Pasien dg A1C 5.7 – 6.4% (E) ke tempat- tempat program dukungan – Target Penurunan 7% dari Berat Badan – Lakukan Aktifitas fisik sedang setidaknya 150 menit perminggu • Lakukan konseling follow-up untuk mendukung keberhasilan program (B) Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31. 10/9/2015 7 Rekomendasi ADA: Upaya Pencegahan / Menunda terjadinya DMT2 • Berdasarkan pertimbangan cost-effectiveness, Biaya Program pencegahan diabetes sebaiknya ditanggung oleh pihak ketiga (pemegang kebijakan: pemerintah, asuransi) • Pertimbangkan metformin utk pencegahan DMT2 jika TGT, GPT atau A1C 5.7 – 6.4% – Terutama untuk individu dg IMT > 35 kg/m2, usia < 60 dan wanita dg riwayat DM gestasional • Untuk individu dg prediabetes, lakukan monitoring diagnosis Diabetes setiap tahun.P Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31. Diagnosis 10/9/2015 8 Kadar test laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan prediabetes Diabetes • ≥ 6,5 • 5,7 – 6,4 • ≥ 126 mg/dL HbA1C (%) Glukosa darah puasa (mg/dL) Glukosa plasma 2 jam setelah TTGO (mg/dL) • ≥ 200 mg/dL • 140 - 199 • < 140 Prediabetes Normal • < 5,7 • 100 -125 • < 100 PERKENI , Konsensus Pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL) Plasma vena 10/9/2015 9 Kriteria Diagnostik Diabetes menurut ADA • A1C ≥ 6.5% atau • Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) atau • Gula setelah 2 jam TTGO ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) atau • Gula Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9. Table 2.1. Pengelolaan Diabetes 10/9/2015 10 Modifikasi pola hidup sehat HbA1c < 7.5% HbA1c ≥ 7.5%  Metformin  Agonis GLP-1  Penghambat DPP-IV  Penghambat Glikosidase Alfa ! Penghambat SGLT-2** ! Tiazolidindion ! Sulfonilurea Glinid Jika HbA1c > 6.4% dalam 3 bulan tambahkan obat ke 2 (kombinasi 2 obat)  Agonis GLP-1  Penghambat DPP-IV ! Tiazolidindion ! Penghambat SGLT-2** ! Insulin basal  Kolsevelam  Bromokriptin QR  Penghambat Glukosidase Alfa M e tf o rm in a ta u o b a t lin i p e rt a m a y a n g la in Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, masuk ke kombinasi 3 obat HbA1c ≥ 9.0% Kombinasi 2 obat Insulin ± Obat jenis lain Kombinasi 3 obat Mulai atau intensifikasi Insulin  = Efek samping minimal atau keuntungan lebih banyak ! = digunakan dengan hati-hati Monoterapi* dengan salah satu dibawah ini Kombinasi 2 obat* dengan mekanisme kerja yg berbeda  Agonis GLP-1  Penghambat DPP-IV ! Tiazolidindion ! Penghambat SGLT-2** ! Insulin basal  Kolsevelam  Bromokriptin QR  Penghambat Glukosidase Alfa M e tf o rm in a ta u o b a t li n ip e rt a m a y a n g l a in Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, mulai terapi insulin atau intensifikasi terapi insuln o b a t li n ik e d u a Kombinasi 3 obat Gejala ( - ) Gejala ( + ) Keterangan *Obat yang terdaftar disarankan penggunaannya sesuai urutan (hierarki) **Berdasarkan 3 fase data percobaan lain Penghambat SGLT2 dan Kolesevelam belum tersedia di Indonesia Bromokriptin QR umunya digunakan pada terapi tumor hipofisis Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia Insulin basal +/- Oral Agen (Biasanya dengan metformin +/- non-insulin lainnya) Jika tidak mencapai target glikemia Tambahkan ≥ 2 injeksi insulin rapid sebelum makan (basal bolus)) Jika setelah GD puasa tercapai tidak terkendali (atau jika dosis >0,5 U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp dengan insulin waktu makan (pertimbangkan untuk memberikan GLP-1-RA) Kompleksitas Jml injeksi Fleksibilitas Lebih Fleksibel Kurang Fleksibel 2 Sedang Tinggi Petunjuk praktis terapi insulin pada Pasien Diabetes Melitus 3+ Jumlah Injeksi 1 Rendah Jika setelah GD puasa tercapai tidak terkendali (atau jika dosis >0,5 U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp dengan insulin waktu makan (pertimbangkan untuk memberikan GLP-1-RA) Tambahkan 1 injeksi insulin cepat sebelum makan terbesar Ganti dengan insulin premixed 2x/hariAwal ,penyesuaian dan monitor hipoglikemia Awal ,penyesuaian dan monitor hipoglikemia Jika tidak terkendali, pertimbangkan basal bolus Jika tidak terkendali, pertimbangkan basal bolus PERKENI Consensus Guidelines Insulin, 2015. 10/9/2015 11 • Awal: 4 U, 0,1 U/kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A2C 40 ; Perempuan 50 (C) Trigliserida (mg/dL) < 150 (C) Sasaran pengendalian DM Keterangan : KV – Kardiovaskular , PP = Post prandial *The Asia – Pasific Perspective : Redefining Obesity and its Treatment , 2000 **Standardsof Medical Care in Diabetes, ADA 2015 10/9/2015 12 Jalur diabetes Saat diagnosis Segera setelah diagnosis Perawatan berkelanjutan Pemakaian Insulin Ketoasidosis (dipicu oleh infeksi, kejadian trombotik, trauma, dll) Kejadian akut: perlu menjalani pembedahan, steroid dosis tinggi, infark miokardium, dll Fenotip LADA ( latent autoimmune diabetes of the adult ), yaitu non-obese, trigliserida & tekanan darah normal, atau antibodi glutamate decarboxylase (GAD) positif, dengan kegagalan respon dini terhadap gaya hidup & AHO Hiperglikemia/ketonuria yang nyata tanpa asupan bebas karbohidrat Kendali glikemik memburuk sampai diatas target: setelah 2 AHO untuk tata laksana DM yang lebih sederhana, atau setelah3-4 pendekatan lainnya; optimalisasi dosis dan regimen disertai kemunduran fungsi sel beta lebih lanjut Kegagalan respon dini terhadap gaya hidup dengan AHO Kejadian dekompensasi akut Pemakaian insulin sesuai perjalanan penyakit DM Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2 • Saat terdiagnosis DMT2, mulai dengan metformin disertai modifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasi metformin • Pada DMT2 yang baru terdiagnosis namun disertai gejala kinis yg berat atau kadar Gula darah / A1C yang sangat tinggi, pertimbangkan terapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari onset pertama kali • Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosis maksimal yang masih dapat ditoleransi, tidak mencapai atau mempertahankan target A1C selama 3-6 bulan, dapat ditambahkan obat oral lainnya yaitu GLP-1 receptor agonist, atau insulin Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41. 10/9/2015 13 Pencegahan dan Penatalaksanaan Komplikasi Diabetes Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada individu dg Diabetes • CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada diabetes • Keadaan lain yang umumnya menyertai DMT2 (contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD • Diabetes sendiri merupakan risiko independen • Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu dengan Diabetes Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49. 10/9/2015 14 Rekomendasi: Skrining Penyakit Jantung Koroner • Pada pasien asimptomatik, penapisan rutin untuk PJK tidak dianjurkan, karena tidak mempengaruhi hasil selama faktor risiko CVD diatasi • Untuk mengurangi risiko kardiovaskular pd pasien yang sudah diketahui dengan CVD, gunakan: – ACE inhibitor, Aspirin, Statin therapy • Pada pasien dg riwayat MI: – Beta-blocker diberikan setidaknya selama 2 tahun setelah kejadian MI Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49. Rekomendasi: Pengobatan Penyakit Jantung Koroner • Beta-bloker jangka panjang jika tidak ada hipertensi – Masih dapat diberikan jika dapat ditoleransi dg baik, namun data pendukung tidak cukup. • Hindari thiazolidinedion (TZD) pada pasien dengan gagal jantung yang simptomatik • Metformin pada pasien dengan Chronic Heart Failure (CHF) stabil – Indikasi, jika fungsi ginjal normal – Dihindari pd CHF yang tidak stabil atau pada perawatan karena CHF Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. 10/9/2015 15 • Periksa albumin urin setiap tahun (B) – Pada pasien DMT1 yg sudah ≥ 5 tahun – Pada Pasien DMT2 saat pertama terdiagnosis • Periksa kadar kreatinin serum setidaknya setahun sekali (E) pada semua pasien diabetes, tidak tergantung kadar albumin urin – Kreatinin Serum digunakan utk estimasi GFR dan stadium penyakit ginjal kronik, jika ada. Rekomendasi: Penapisan Nefropati Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. Penatalaksanaan Chronic Kidney Disease (CKD) pada Diabetes GFR (mL/min/1.73m2) GFR = glomerular filtration rate Rekomendasi Semua pasien • Pemeriksaan per tahun : Kreatinine, albumin urin, Kalium 45 – 60 • Rujuk ke nefrolog jka terdapat penyakit ginjal non diabetik • Pertimbangkan penyesuaian dosis • Monitor eGFR setiap 6 bulan • Monitor kadar elektrolit, bikarbonat, Hb, Kalsium, Fosfor, Hormon paratiroid setidaknya setiap tahun • Pastikan vitamin D cukup • Pertimbangkan pemeriksaan kepadatan tulang dengan bone density testing • Rujuk ke ahli gizi Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. 10/9/2015 16 Management of CKD in Diabetes GFR (mL/min/1.73m2) GFR = glomerular filtration rate Recommendations 30 – 44 • Monitor eGFR tiap 3 bulan • Monitor elektrolit, Bikarbonat, Fosfor, kalsium, Hormon Paratiroid, Hb, Albumin urin, berat badan setiap 3-6 bulan • Pertimbangkan penyesuaian dosis < 30 • Rujuk ke nefrolog Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. Rekomendasi ADA: Skrining Retinopati • Lakukan pemeriksaan awal mata dilatasi dan komprehensif oleh ahli mata, pada: – Orang dewasa dengan T1DM— Pemeriksaan awal mata dilatasi dan komprehensif dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis diabetes (B) – Anak dengan T1DM — pemeriksaan menyeluruh pada awal pubertas atau pada usia > 10 tahun (manapun yang lebih dulu), 3-5 tahun setelah diagnosis T1DM – Pasien dengan T2DM • Segera setelah terdiagnosis diabetes Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. 10/9/2015 17 • Pemeriksaan mata oleh ahli mata dilakukan setiap tahun pada pasien DMT1 atau DMT2 • Pemeriksaan setiap 2 tahun dapat dipertimbangkan pada pasien dengan mata normal • Pemeriksaan yg lebih sering diperlukan jika mulai / sudah ada retinopati Rekomendasi ADA : Skrining Retinopati Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. Rekomendasi ADA: Skrining dan Pengobatan Neuropati • Semua pasien diperiksa adakah Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN) • Saat terdiagnosis DMT2, dan Dalam waktu 5 tahun pada DMT1 – Setidaknya setahun sekali menggunakan tes klinis sederhana • Pemeriksaan Elektrofisiologis jarang diperlukan – Kecuali pada situasi dengan gejala klinis tidak khas Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. 10/9/2015 18 Rekomendasi ADA: Skrining dan Pengobatan Neuropati • Penapisan terhadap tanda dan gejala cardiovascular autonomic neuropathy – Diperiksa saat terdiagnosis DMT2 dan 5 tahun setelah terdiagnosis DMT1 – Pemeriksaan khusus jarang diperlukan; kemungkinan tidak mempengaruhi pengobatan dan hasil • Penatalaksanaan hanya untuk mengurangi gejala tertentu pd DPN, neuropati otonom, tidak untuk mengobati – Memperbaiki kualitas hidup pasien Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. Rekomendasi ADA: Foot Care • Pemeriksaan kaki yang menyeluruh setiap tahun dapat mengidentifikasi faktor risiko prediktif terjadinya luka/ ulkus dan amputasi • Edukasi perawatan kaki mandiri (self foot care education) • Gunakan pendekatan multidisiplin • Rujuk pasien ke ahli perawatan kaki jika diperlukan perawatan kaki dan pengawasan jangka panjang Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58. 10/9/2015 19 Penilaian Komplikasi yang Umumnya Terjadi Rekomendasi ADA: Penilaian terhadap Kondisi penyerta yang umumnya terjadi • Pasien dengan faktor-faktor resiko, tanda dan gejala, pertimbangkan penilaian dan pengobatan kondisi terkait diabetes yang umum terjadi Kondisi Penyerta yg mungkin meningkatkan risiko terkait dengan diabetes: Depresi Fraktur Obstructive sleep apnea Gangguan Kognitif Penyakit Fatty liver Penyakit Periodontal Keganasan Gangguan Pendengaran Standards of Medical Care: 3: Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38: S17. 10/9/2015 20 Deteksi dan Diagnosis DM Gestasional (DMG) Rekomendasi ADA : Deteksi dan Diagnosis DMG • Lakukan pemeriksaan terhadap DMT2 pada kunjungan pertama prenatal pada calon ibu hamil dengan faktor risiko, menggunakan kriteria diagnostik standar. • Pada Ibu hamil yg tidak diketahui apakah memiliki diabetes, lakukan pemeriksaan terhadap DMG di usia kehamilan 24-28 minggu menggunaan TTGO 75 gr, puasa 8 jam dengan nilai cut point yang berbeda dengan orang normal, yaitu sbb: – GDP ≥ 92 mg/dL – GD 1 jam ≥ 180 mg/dL – GD 2 jam ≥ 153 mg/dL • IGT dan IFG dalam manajemennya sudah dianggap sebagai diabetes Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8. 10/9/2015 21 • Lakukan pemeriksaan pd ibu hamil dengan DMG apakah terjadi diabetes yang menetap pada 6-12 minggu postpartum, menggunakan pemeriksaan selain A1C • Perempuan dengan riwayat DMG harus rutin diperiksa apakah akan terjadi diabetes atau prediabetes setidaknya setiap 3 tahun. • Perempuan dengan riwayat DMG yang kemudian menjadi prediabetes, mulai dengan modifikasi gaya hidup atau metformin utk mencegah terjadinya diabetes. Rekomendasi ADA: Deteksi dan Diagnosis DMG Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8. Optimalisasi Manajemen Diabetes 10/9/2015 22 Diabetes Self-Management TIM: Dokter Perawat Ahli Gizi Edukator Peran para anggota TIM Mempersiapkan pasien untuk dapat memutuskan pengobatan utk dirinya secara mandiri Individu dg diabetes merupakan pusat dari kerja tim dan diharapkan dapat mengelola diabetes nya secara mandiri Who’s teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7. Pemeriksaan Gula Darah Mandiri Guideline PERKENI 2011 Pemeriksaan gula darah mandiri (SMBG) dianjurkan terutama pada pasien: • Pasien yang akan memakai insulin • Pasien yang sudah memakai insulin • Pasien yang belum mencapai target A1C • Perempuan yg merencanakan kehamilan/ Ibu hamil dengan hiperglikemia • Pasien dengan hiperglikemia yang sulit diatasi 10/9/2015 23 PERKENI: Edukasi Pasien • Aktifitas Harian – Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari – Bersikap produktif • Kemampuan mengelola mandiri – Menyiapkan sendiri obat atau insulin – Mengikuti jadwal obat dalam sehari – Pengetahuan akan efek samping • Perawatan kaki – Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat • Pemeriksaan medis berkala (medical check up) PERKENI: Edukasi pasien • Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak) • Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan 5-10% dari Berat Badan • Latihan Fisik • Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C • Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri 10/9/2015 24 Simpulan Menurut Standar terkini dari PERKENI dan ADA pengelolaan diabetes yg optimal memerlukan Strategi Pencegahan, Skrining/penapisan, Diagnosis, pengobatan dan edukasi yg tepat dan sesuai dengan Evidence based Medicine