SVEUĈILIŠTE U ZAGREBU KINEZIOLOŠKI FAKULTET HORVAĆANSKI ZAVOJ 15. Duška Volarić KINEZITERAPIJA POSLIJE OZLJEDE MENISKUSA (seminarski rad) Mentor: doc.dr. Dubravka Ciliga Zagreb, listopad 2010. 1. SADRŽAJ: Stranica 1. 2. Sadržaj Uvod 2. 3. 4. 4. 4. 5. 5. 7. 9. 11. 13. 15. 17. 17. 19. 19. 21. 22. 23. 23. 24. 25. 3. Osnovna grĊa i funkcija koljena 3.1. Osnovna graĊa koljena 3.2. Osnovna funkcija koljena 4. GraĊa i funkcija meniskusa 4.1. GraĊa meniskusa 4.2. Funkcija meniskusa 5. Patofiziologija ozljede meniska 6. Mehanizam ozljede meniska 7. Dijagnoza ozljede meniska 8. Lijeĉenje 9. Kineziterapija 9.1. Vježbanje u klinici uz lijeĉnićku pomoć 9.2. Samostalno vježbanje 9.2.1. Primjer „kvadriceps vježbi“ za opružanje koljena 9.2.2. Primjer dinamiĉkih vježbi 9.2.3. Primjer mobilizacijskih vježbi za savijanje koljena 9.2.4. Primjer vježbi istezanja 9.2.5. Primjer vježbi jaĉanja koljena 10. 11. Zakljuĉak Literatura 2 2. UVOD Program kineziterapije, kod ozljede meniskusa, provodi se najĉešće nakon operativnog zahvata. Operativnim se zahvatom sanira primarni problem, nakon kojeg slijedi oporavak, u kojem kineziterapija ima važnu ulogu. Osim u postoperativnom lijeĉenju, kineziterapijski programi vježbanja, koriste se ĉesto i u preoperativnom programu, (ako je to moguće!) za pripremu i jaĉanje muskulature, te spreĉavanje kasnije brze atrofije mišića, prvenestveno mišića prednje strane natkoljenice. Zbog svoje višestruke zadaće, koljeno je i anatomski vrlo kompleksno graĊeno, pa su meniskusi unutar koljena, samo jedan segmenat cijele strukture koljenskog zgloba. Ozljede mensikusa u veĉini sluĉajeva nisu zasebne, već se ozljeĊuju ĉesto u kombinaciji, sa nekom koljenu pripadajućom ligamentarnom svezom. Zbog toga su i kineziterapijski programi usmjereni na oporavka, ne samo jednog segmenta, nego i ĉitave strukture koljena. 3 3. OSNOVNA GRAĐA I FUNKCIJA KOLJENA 3.1. Osnovna graĊa koljena Tri se kosti spajaju u koljenskom zglobu. Bedrena kost (femur), goljeniĉna kost (tibia) i sezamska kost iver (patela). Patela se nalazi s prednje strane koljenskog zgloba, razvija se u tetivi ĉetveroglavog bedrenog mišića, i služi kao zaštita zgloba (slika 1). Zglobna tijela koljenskog zgloba nisu kongruentna (sukladna). Njihovu sukladnost ostvaruju zglobni menisci (lateralni i medijalni), a stabilnost zgloba pojaĉavaju pripadajući ligamenti (s prednje strane lig. patellae, sa stražnje strane lig. popliteum obliquum i lig. popliteum arcuatum, postraniĉno s medijalne strane lig.collaterale mediale, a s lateralne strane lig.collaterale laterale, te ukrižene sveze unutar zgloba lig.cruciatum anerius et posterius). 3.2. Osnovna funkcija koljena Dakle koljenski je zglob prema (Keros i Pećina (1992:78) Temelji anatomije ĉovjeka) združeni kutni i obrtni zglob, pa su u njemu moguća gibanja fleksije i ekstenzije potkoljenice oko poprećne osi, te obrtanje (rotacija) potkoljenice prema van i prema unutra oko uzdužne osi. Stoga je zadaća koljenskog zgloba kako tvrdi (Medved i suradnici (1987:643)), višestruka, a najvažnija je da u stajanju koljeno mora biti ĉvrsto, a u hodu pomiĉno, i u svakom položaju pokreta i savijanja sigurno! Slika 1. Da bi koljeno nakon odreĊene ozljede ponovno bilo u moguĉnosti odgovoriti takvoj kompleksnoj zadaći, kineziterapeuti i pacijenti moraju uložiti velik napor, te kontinuirano provoditi vježbe i pratiti uĉinak vježbi i terapijskih programa rehabilitacije na tijek oporavka. 4 4. GRAĐA I FUNKCIJA MENISKUSA 4.1. GraĊa meniskusa Da bi neki kineziterapijski program bio uĉinkovit, potrebno ga je individualizirati, osmisliti toĉno, te usmjeriti na oporavak ozlijeĊenog dijela koljena, (meniska) s obzirom na vrstu povrede. Za tako zahtjevnu i preciznu zadaću potrebno je dobro poznavati graĊu i funkciju ovog vrlo složenog zgloba i njegovih dijelova. „Meniskus koljenskog zgloba je fibrokartilaginozni disk C oblika koji zauzima mjesto izmeĊu femura i tibije. Tkivo meniska sastavljeno je od kolagena i stanica ili je fibroblastnog ili hondrocitnog podrijetla. Meniskus se sastoji od otprilike 75% vode. Kolagena vlakna tvore karakteristiĉne snopove, a najpovršnija vlakna su orijentirana radialno. MeĊutim, većina kolagenih vlakana nalazi se u dubljem sloju i formirana su u cirkumferencijalne snopove koji prate periferiju. Radijalna vlakna umetnuta su izmeĊu cirkumferencijalnih vlakana što pomaže cjelovitosti te strukture. Organizacija vlakana omogućuje im otpor na stres koji nastaje za vrijeme opterećenja meniskusa. U presjeku meniskusi su trokutastog oblika, tanji na periferiji i formiraju tanak slobodni rub u sredini. Gornje površine su konkavne kako bi se prilagodile konveksitetu femuralnih kondila.“ (Paviĉić, D. (2003:11). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad) Zagreb: Fakultet za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu) „Menisk je podijeljen u tri dijela vanjski, srednji i unutarnji (slika 2). Snopići kolagenih niti isprepliću se izmeĊu sebe, a u svakom dijelu meniska snopići su razliĉito meĊusobno usmjereni. Prema Borsettu postoje još i niti što spajaju gornju i donju plohu meniska. Za elastiĉnost meniska važna je valovitost snopića niti. Snopići niti su uzdužno usukani (torkvirani) i baš ta uzdužna usukanost daje menisku elastiĉnost.“ (Paviĉić, D. (2003:3-4). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu). Slika 2. 5 „Medijalni menisk, meniscus medialis, ima oblik otvorenog slova C (slika 3). Straga je najširi (do 17 mm) i najdeblji, a prema naprijed se sužava i stanjuje pa je prednje hvatište meniska vrlo nježno. Stražnje hvatiše tvori i tanka široka opna. Cijeli je vanjski rub medijalnog meniska prirastao uza zglobnu ĉahuru i uz duboki dio medijalne kolateralne sveze. Povezanost s medijalnom kolateralnom svezom, široko razmaknuta hvatišta i udubljenost medijalne zglobne ploštine goljeniĉne kosti znatno ograniĉavaju pomiĉnost medijalnog meniska. Slika 3. „Lateralni menisk, meniscus lateralis, ima oblik zatvorenog slova C, a izmeĊu njegovih slobodnih krajeva postavljena je meĊuĉvorna izboĉina. Cijeli menisk je jednako debeo, a prosjeĉno je širok oko trinaest milimetara. Vanjski rub meniska je djelomiĉno priĉvršćen za zglobnu ĉahuru. „Lateralni je menisk pokretniji od medijalnog, jer nije vezan za kolateralnu svezu, hvatišta su mu primaknuta jedno drugom, a lateralna zglobna ploština goljeniĉne kosti je ravna.“ Gibljivost lateralnog meniska ograniĉena je zatezanjem sveze, lig. menisci lateralis. Svezu tvori snop fibroznih niti razapet od stražnje ukrižene sveze do stražnjeg dijela lateralnog meniska. Oba su meniska sprijeda povezana popreĉnom koljenskom svezom, lig. transversum genus, koja katkada nedostaje. Opskrba meniska krvlju ima veliko znaĉenje jer su za krvne žile vezani procesi reparacije meniska. Henschen je dokazao da se krvne žile nalaze samo u vanjskoj trećini meniska. To je Henschenova parakapsularna ili vaskularna zona.“ (Paviĉić, D. (2003:3-4). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu). 6 4.2. Funkcija meniskusa Najjednostavnije i najkraće reĉeno, meniskusi služe kao „amortizeri“ pri pokretanju, ostvaruju kongruentnost zglobnih ploha te omoguĉuju teĉno klizanje zglobnih ploština kod savijanja ili opružanja potkoljenice (slika 4). No funkcije meniskusa su brojnije i mnogo preciznije, pa ih treba pojedinaĉno i opisati. Slika 4. Dakle funkcije meniskusa su višestruke i meĊusobno povezane: 1. Povećanje kongruentnosti zglobnih površina. I to na jedan dinamiĉan naĉin, jer su meniskusi adaptibilni, pa svojim anatomskim oblikom upotpunjuju diskongruentnost zglobnih ploha femura i tibije i osiguravaju kongruentnost u svim fazama pokreta zgloba. 2. Povećanje dodirne površine kondila femura i tibije. Meniskusi predstavljaju najveći dio dodirne površine, odnosno površine preko koje se prenosi opterećenje. 3. Prenošenje opterećenja s femura na tibiju. Kad se tijelo kondila femura, približava pod pritiskom ravnoj površini odgovarajućeg kondila tibije, meniskus, koji je umetnut izmeĊu njih, preko svojih dodirnih površina trpi pritisak, deformira se i prenosi pritisak na drugu kost. Takav mehanizam prenošenja opterećenja postoji kako prilikom pune ekstenzije tako i prilikom razliĉitih stupnjeva fleksije koljena. Za ovaj proces od velikog su znaĉaja elastiĉna ĉvrstina i snaga, te fleksibilnost i adaptibilnost meniskusa. Isto tako, na opisasni naĉin, meniskusi ublažavaju meĊusobne udare femura i tibije, djeluju kao zaštitni jastuci, odnosno, imaju tzv. šok apsorpcijsku ulogu (slika5). Slika 5. 7 4. Održavanje stabilnosti koljena. Svojim anatomskim oblikom i položajem na kondilima tibije meniskusi produbljuju njezinu artikularnu površinu, što ima odreĊeni znaĉaj i za stabilnost zgloba. 5. Uloga u lubrifikaciji koljena. Nije definitivno objašnjena, i o tom fenomenu još uvijek se vode rasprave. 6. Uloga u pokretljivosti koljena. Adaptabilnost meniskusa dopušta u koljenom zglobu, kombinaciju razliĉitih kompleksnih pokreta, a da pri tom zglob i dalje ostane maksimalno stabilan. 7. Funkcija klizanja zglobnih tijela. Glatka artikularna površina meniskusa je ovoj funkciji posebno prilagoĊena, zbog ĉega se i zove „klizna površina“ 8. Zaštita artikularne hrskavice. Meniskusi djeluju kao zaštitni jastuci koji amortiziraju meĊusobne udare zglobnih hrskavica na plohama femura i tibije. 9. Pokretljivost meniskusa. „Pri fleksiji koljena u fiziološkim uvjetima meniskusi se povlaĉe prema natrag, i to medijalni za oko 5 mm, a lateralni za 10 do 15 mm. To je povlaĉenje posve pasivno. Ako je fleksija udružena s rotacijom potkoljenice prema unutra, pomaci su meniska još veći i lateralni se menisk uvlaĉi u zglob, a medijalni se pomiĉe posve naprijed. Obratno je pri fleksiji koljena s rotacijom potkoljenice prema van.“ (Medved, R. i suradnici (1987:647) Sportska medicina; drugo, obnovljeno i dopunjeno izdanje) 10. PrilagoĎenost graĎe meniskusa njegovim fiziološkim funkcijama. GraĊa pojedinih dijelova meniska se razlikuje s obzirom na funkciju kojoj je namijenjen. Tkivo meniska hrani se preko krvnih žila ovojnice zgloba, a središnji tanki dio koji trpi najveći pritisak nije prokrvljen, pa se taj dio meniska prehranjuje perfuzijom iz zglobne tekućine. 8 5. PATOFIZIOLOGIJA OZLJEDE MENISKA „Kada se govori o patofiziologiji ozljede meniska, ona se mora podijeliti u dva dijela. Prvi dio su ozljede koje se dogaĊaju na potpuno zdravom meniku, uslijed teških ozljeda koljena“ (slika 6). (Medved, R. i suradnici (1987:646) Sportska medicina). Do takvih ozljeda dolazi ĉesto kod mladih sportaša iz razliĉitih sportova, u kojima tehnika pokreta zahtijeva odraze i skokove s rotacijama trupa, doskok na jednu nogu ili velike sile koje se prenose preko koljenskog zgloba, kao npr. u skijanju itd. No, osim sportaša, ozljede meniska ĉesto pogaĊaju i ljude nekih specifiĉnih zanimanja (npr. rudara koji rade mnogo u kleĉećem položaju, vrtlara, krovopokrivaĉa itd.). Slika 6. 9 Drugi dio su ozljede meniska, koje nastaju na isti naĉin, ali imaju drugu patološku podlogu (slika 7). U takvim sluĉajevima menisk bude već djelomiĉno naĉet degeneracijom, pa je stoga osjetljiviji i na manje traume uslijed kojih najĉešće i puca. Slika 7. „Menisci mogu biti i odlijepljeni od zglobne ĉahure ĉime dobivaju i veću gibljivost, pa se govori o mobilnom meniskusu. Pri tome lakše može nastati i ozljeda meniskusa.“ (Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priruĉnici Fakulteta za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu.) Prema Zippelu, zastupljenost ozljeda meniska u pojedinim sportovima je slijedeća: Nogomet 67,7% Rukomet 7,9% Atletika 7,4% Skijanje 6,0% Gimnastika 5,0% Rvanje 2,3% Tenis 1,5% Ostalo 4,1% 10 6. MEHANIZAM OZLJEDE MENISKA „Mehanizam je ozljede meniska tipiĉan i obiĉno je djelovanje sile posredno (slika 8). Predispozicija za ozljedu je položaj u kojem je menisk najviše uvuĉen u zglob. Za medijalni menisk to je fleksija koljena s rotacijom potkoljenice prema van i koljenom iskrenutim prema unutra (abdukcija potkoljenice). Za lateralni menisk je pogibeljan položaj obrnut, i to fleksija koljena, rotacija prema unutra i abdukcija potkoljenice.“ (Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priruĉnici Fakulteta za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu.) Slika 8. S obzirom da su hvatišta medijalnog meniska više razmaknuta i da je on manje pomiĉan, stoga su i ozljede medijanog meniska puno ĉešće od ozljeda lateralnog meniska. Taj odnos izmeĊu ozljeda medijalnog spram lateralnog meniska je prema navodima razliĉitih autora, od 4:1 do 10:1 (najĉešće 4:1, Pećina 1986). 11 Tijekom normalnog pokretanja, koje obuhvaća savijanje i ispravljanje koljena s blagim rotacijama, meniskusi se, u koljenskom zglobu zdrave osobe, pomiću lagano naprijed i natrag. Dok kod abnormalnog pritiska, meniskus može biti ukliješten u procjep izmeĊu kondila, te se ne dospije pomaknuti, što uzrokuje u najblažem sluĉaju nagnjeĉenje, ili u težim sluĉajevima puknuće meniska. Puknuća meniska mogu biti razliĉita (slika 9) od djelomiĉnog napuknuća do potpunog longitudinalnog ili transverzalnog razdora ili otkinuća dijela meniska ili njegova hvatišta, ovisno o mehanizmu nastanka ozljede i težini ozljede. Razliĉiti oblici ozljede meniska: slika 9. 12 7. DIJAGNOZA OZLJEDE MENISKA Dijagnozu ozljede meniska, prema Medved i suradnici (1987:648) utvrĊuje lijeĉnik i to anamnezom i kliniĉkim pregledom koljena. Ĉesto se dijagnoza utvrĊuje kombinacijom kliniĉkog pregleda i artroskopije. Za utvrĊivanje rupture meniska postoje brojni znakovi ozljede meniska. Neki znakovi su tipiĉni, a neki nisu tipiĉni, ali su ĉesto prisutni poslije ozljede meniska. Tipiĉni znakovi su zapravo bolovi, koji se javljaju pri razliĉitim testovim za ozljedu meniska. Svakim od tih testova se, na specifiĉan naĉin, koljeno ozlijeĊenog, dovodi u položaj u kojem tkivo meniska bude izloženo pojaĉanom pritisku, što izaziva bol, na temelju koje se zakljuĉuje da postoji ozljeda u tkivu meniska. Na taj naĉin se utvrĊuje na kojem menisku je ozljeda (medijalnom ili lateralnom), te koji dio meniska je ozlijeĊen (prednji, stražnji, središnji). Bohlerov znak – izolirana bol u predjelu zglobne pukotine prigodom pritiska u ekstendiranom položaju, uz pojaĉanje boli pri ekstenziji Znak Steinmann I – bol pri rotaciji u fleksiji Znak Steinmann II – bol se pri fleksiji pomiĉe prema straga (Ti se znakovi mogu naći i pri ozljedi postraniĉnih sveza i zglobne ĉahure) Payerov znak – kod maksimalne fleksije bol u stražnjem dijelu zgloba, medijalno ili lateralno ovisno o menisku (slika 10). Slika 10. 13 McMurrayev znak – test koji je vrlo popularan i jedan od najboljih testova za dijagnostiku ozljede meniska u predjelu srednje i zadnje zone meniska. Ispitanik leži na leĊima. Osoba koja ispituje jednom rukom fiksira nogu u predjelu koljena, a drugom izvodi vanjsku ili unutrašnju rotaciju, ovisno o tome ispituje li vanjski (lateralni) ili unutarnji (medijalni) menisk. (slika 11). Slika 11. Osim pojave takvih tipiĉnih znakova boli pri testiranju, mogu se pojaviti i drugi znaci koji nisu tipiĉni, ali mogu biti prisutni. To su: 1. posttraumatski izljev – koji se javlja i pri rupturi zglobne ĉahure, oštećenjusveza i pri intraartikularnim prijelomima; 2. recidivirajući izljev nakon opterećenja – koji se nalazi i pri nespecifiĉnom sinovitisu, hondropatiji, reumatskoj bolesti itd.; 3. bol „u zglobu“ pri hodu ili duljem stajanju u nekom prisilnom položaju – na primjer u automobilu ili kinu, prije upućuje na hondropatiju; 4. atrofija prednje i medijalne skupine mišića natkoljenice – nalazi se kod svih ozljeda pa i ozljeda meniska; 5. ograničenje ekstenzije pri ozljedi prednjeg roga ili ograničenje fleksije koljena pri ozljedi stražnjeg roga meniska. Ako se ne utvrdi ozljeda meniska, Medved i suradnici (1987:649) preporuĉuju slijedeći postupak. Mirovanje u blago flektiranom položaju koljena, hlaĊenje tijekom 24 do 48 sati, vježbe kvadricepsa svaki sat po 5 min i po potrebi se vrši punktacija zgloba dva do tri dana nakon ozljede, ako postoji izljev, a nije utvrĊena ozljeda meniska. 14 8. LIJEČENJE Lijeĉenje može biti konzervativno (samo kod blažih oblika ozljede) ili operativno. Najĉešće je to operativno i to postupkom artroskopije. Artroskopija je postupak (slika 12) kojim se kroz odreĊeno mjesto u koljenski zglob uvodi optiĉka cijev širine 4 do 5 mm, pregledava se unutrašnjost zgloba i utvrĊuje dijagnoza oštećenja meniska ili i drugih struktura koljenskog zgloba. Slika 12. Ozljede mogu biti razliĉite (slika 13): 1. Nagnjeĉenje (djelomiĉno ili potpuno) 2. Puknuĉe (djelomiĉno ili potpuno, longitudinalno, transverzalno ili dijagonalno) 3. Otkinuĉe dijela meniska (na razliĉitim mjestima meniska) 4. Odvajanje prednjeg ili stražnjeg hvatišta 5. Kombinacije Slika 13. 15 S obziroma na vrstu i težinu ozljede, meniskusi se operativno lijeĉe: 1. Šivanjem – djelomiĉnog puknuĉa ili odvajanja od hvatišta 2. Djelomiĉnom meniskotomijom (slika 14) – uklanjanjem dijela meniska kojeg nije moguće šivati, ili otkinuti dio pluta slobodno po sinovijalnoj takućini pa ga treba ukloniti jer blokira pokrete u koljenu itd. Slika: 14. 3. Potpunom meniskotomijom – uklanjanje cijelog meniska zbog njegove nefunkcionalnosti, te izazivanja smetnji i bolova pri pokretanju koljena izazvanih teškom ozljedom ili patološkom degeneracijom. Oporavak kod šivanog meniska traje 5 tjedana uz strogo mirovanje onoliko dana koliko je potrebno da se menisk zaraste. Dok je nakon uklanjanja dijela mensika oporavak puno brži i primjena rehabilitacijskog programa vježbanja je moguća i poželjna veĉ drugi dan nakon zahvata. 16 9. KINEZITERAPIJA Vrlo je znaĉajno da se kod ozljeĊenih osoba, (kod kojih je to moguće), provede cjelokupan program vježbi i prije operativnog zahvata, kao i nakon njega. Na taj naĉin sprijeĉava se brza atrofija mišića, koja nastupa brzo nakon povrede i progresivno se povećava iz dana u dan. Prije operativnog zahvata važno je da bolesnik nauĉi statiĉke kontrakcije kvadricepsa i to izolirano bez pomoći gluteusa. S tim vježbama nastavlja i u postoperativnom razdoblju rehabilitacije, s tim da se tijekom rehabilitacije povećava opterećenje, broj ponavljanja, opseg pokreta i vremensko trajanje terapijskog programa. Svaki program rehabilitacije mora biti individualiziran, zbog specifiĉnosti svake pojedine ozljede, ali i osobe koja je ozlijeĊena. Program vježbanja za djecu (sve kroz igru) razlikuje se od programa za osobe srednje dobi. TakoĊer se razlikuje i program vježbanja za sportaše, kod kojih dominira rad s velikim opterećenjem, od programa vježbanja za osobe starije od 60 godina, kod kojih oporavak traje duže, napreduje sporije, a vježbe se izvode vrlo postupno i oprezno, uvažavajući zdravstvenu i kondicijsku vitalnos takve osobe. 9.1. Vježbanje u klinici uz lijeĉniĉku pomoć Iako svaki postoperativni program rehabilitacije mora biti individualiziran, postoji shema koja okvirno prikazuje kako iz dana u dan napreduje plan rehabilitacije pacijenta za vrijeme boravka u klinici: 0. „DAN: Dan operacije. Mirovanje u udlazi uz kompresivni zavoj stavljen na operaciji. Kompresivni zavoj ne smije se prorezivati bez odobrenja odjelnog ili dežurnog lijeĉnika. Ako je nalaz periferne cirkulacije uredan, ne prerezivati zavoj, već boli ublažavati elevacijom noge i analgeticima. 1. DAN: Operirana noga je u udlazi uz kompresivni zavoj. Statiĉke vježbe kvadricepsa neoperirane strane. Mobilizacija patele operirane strane, zapoĉeti vježbe stopala i prstiju radi bolje cirkulacije. 2. DAN: Opuštanje kompresivnog zavoja. Pregled operiranog koljena (lijeĉnik, med. Sestra i fizioterapeut) i dogovor za daljnju rehabilitaciju. Ako je stavljen dren, dren ex. Statiĉke kontrakcije kvadricepsa operirane noge. Ustajanje i hod na štakama uz opterećenje od 10 kg. Povremena blaga fleksija koljena (u sluĉaju nepodnošenja ekstendiranog položaja) za vrijeme dok je bolesnik izvan udlage. Led na koljeno po potrebi. 3. DAN: Iste vježbe... 4. DAN: I dalje statiĉke kontrakcije kvadricepsa operirane i neoperirane noge. Zapoĉinje se s pokretom podizanja ekstremiteta uz ekstendirano koljeno i uz pomoć fizioterapeuta. 17 5. DAN: Intenzivnije vježbe statiĉke kontrakcije kvadricepsa operirane strane s podizanjem ekstremiteta uz ekstendirano koljeno. Vježbe kvadricepsa neoperirane strane nisu potrebne ukoliko je fizioterapeut zadovoljan vježbama statiĉke kontrakcije kvadricepsa operirane strane. 6. i 7. DAN: Intenzivnije vježbe statiĉke kontrakcije kvadricepsa uz podizanje ekstremiteta s ekstendiranim koljenom. Udlaga ex! (ne baciti udlagu do otpusta iz klinike). Fleksija koljena do 30 stupnjeva 8. DAN: Daljnje intenzivne vježbe kvadricepsa i podizanje noge uz ekstendirano koljeno. Hod uz štake i ekstendirano koljeno (znaĉi samo hod po ravnom). 9. DAN: Hod s pomagalom uz gotovo potpuno opterećenje operirane noge, ali uz ekstendirano koljeno. Još uvijek fleksija koljena samo do 30 stupnjeva! 10. DAN: Intenzivne vježbe kvadricepsa s laganim otporom na proksimalni rub patele. Hod bez pomagala uz ekstendirano koljeno. Fleksija i ekstenzija koljena bez opterećenja u ležećem ili sjedećem stavu bolesnika. 11. DAN: Vježbe kvadricepsa s otporom na proksimalni rub patele, podizanje noge uz ekstendirano koljeno. Vježbe fleksije koljena bez optereĉenja. Hod po ravnom uz puno optereĉenje. Vježbe prijenosa težišta u stojećem stavu (mali raskorak) s jedne na drugu nogu. 12. DAN: Isto kao i prethodni dan. Mjere opsega pokreta zgloba i opsega ekstremiteta kao i prije operacije. Otpust kući!“ (Paviĉić, D. (2003:28-29). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad) Zagreb: Fakultet za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu) Kineziterapija kod ozljede koljena obiĉno zapoĉinje statiĉkim vježbama za kvadriceps, koje se primjenjuju za pokretljivost koljena i jaĉanje mišića kvadricepsa. Tzv. „kvadriceps vježbe“ moraju poĉeti što je prije moguće nakon ozljede i nastavljati se dok postoji normalan pokret i mišićna jaĉina. Kao što je veĉ spomenuto, ako je to moguĉe primjenjuju se i prije nekog operativnog zahvata, kao i poslije. Vježbe se poĉinju primjenjivati i kada je pokret još malo, ali podnošljivo bolan. „Kada nogu dignemo iz kreveta onda je uĉinjena jedna izometriĉka kretnja (vježba) vastus medialisa, intermediusa i lateralisa, ali i jedna izotoniĉna za rektus femoris koji potjeĉe od zdjelice koja se nalazi iznad pokretnog dijela bedra. Kako se pokret vraća i bol nestaje, može se zapoĉeti izotoniĉnim ojaĉavajućim vježbama, pojaĉavajući mišićnu snagu i pokretljivost. Budući da je vastus medialis odgovoran za ekstenziju koljena i to za posljednjih 10 do 20° ekstenzije, može se uĉvrstiti jedino vježbama koje se izvode kroz ovaj niz pokreta ili s kompletno izduženim koljenom. Kad je u koljenu infekcija, zbg koje se u koljenu pojavljuje bol na pokret koljena, izotoniĉne vježbe se ne trebaju primjenjivati. Jedino se mogu raditi izometriĉke vježbe u kojima koljeno ostaje nepokretno.“ (Kosinac, Z. (2002). Kineziterapija sustava za kretanje. (str. 335-336). Split: Sveuĉilište u Splitu). 18 9.2. Samostalno vježbanje Nakon otpusta kući pacijent mora i dalje vježbati samostalno, jer je izlaskom iz klinike samo osposobljen da nastavi daljnju samostalnu rehabilitaciju kod kuće, ako drugaĉije nije odreĊeno. Kako poĉeti vježbati? Poĉeti polako Ne ignorirati bol Postepeno povećavati opseg pokreta i optereĉenje Vježbati kraće ali više puta dnevno Sve u dogovoru s lijeĉnikom i kineziterapeutom 9.2.1. Primjer „kvadriceps vježbi“ za opružanje koljena: 1) Naprezanje koljena: Poĉetni položaj sjedeći pred rukama na podu opruženim nogama. Opružati noge pritiskajući prste prema podu, a onda ih potiskivati prema potkoljenici. Zadržati taj položaj 5 s, zatim se opustiti. Vježbu ponoviti 10 puta, vježbati 3 puta dnevno. 2) Ista vježba samo s podloškom ispod peta, (zamotani ruĉnik) visine 5 cm. 3) Poĉetni položaj sjedeći pred rukama opruženih nogu. Naizmjeniĉno opruženu nogu prednožiti i prinožiti (10 puta ), po tri serije. 19 4) Isto kao prethodna vježba samo s opterećenjem od 1 kg oko ĉlanka. Poĉeti s 5 podizanja dok se ne stigne 3 x po 10. 5) Poĉetni položaj sjedeći pred rukama opruženih nogu. Kružiti opruženom nogom u prednoženju, prvo u jednu, pa u drugu stranu. Poĉeti s 5 krugova u jednu u drugu stranu, dok se ne stigne 3 x po 10. Kasnije se može dodati i opterećenje 6) Isto kao i prethodna vježba, samo se umjesto krugova vrhovima prstiju ili petom „ispisuju“ slova abecede. Kasnije s dodatkom opterećenja. 7) Bedrene abdukcije. Poĉetni položaj na boku, ozlijeĊena noga je gornja. Odnožiti, zadržati 3 s u odnoženju, prinožiti. Zapoĉeti s 5 ponavljanja, pa sve do 3 x 10 ponavljanja. 8) Poĉetni položaj ležeći na prsima, koljena opružena. Podignuti nogu (zanožiti), držati 3 s, pa je prinožiti. Vježbu ponoviti 5 puta, zatim 3 x 10, a zatim dodati male utege. 20 9.2.2. Primjer dinamiĉkih vježbi: Dinamiĉke vježbe izvodimo kad svi simptomi ozljede u koljenu proĊu. Tu spadaju vježbe snage. 1) Upor ĉuĉeći za rukama. Naizmjeniĉno privlaĉiti i opružati jednu pa drugu nogu, težina na rukama. Poĉeti s 20 pokreta (deset svaka noga) pa do 40 ponavljanja 2) Ista vježba kao i prethodna samo s obje noge istovremeno. Poĉeti s 10 ponavljanja, pa sve do 3 serije od po deset. 3) Poskoci. Naizmjeniĉno poskoci naprijed i natrag. Poĉeti s 10 skokova pa sve do 3 puta po 20. 4) Trĉanje uz stepenice. Što brže. U poĉetku preskakati svaku stepenicu, a kasnije preskakati svaku drugu ili treću. 5) Bacanje punjene lopte „medicinke“. Iz uspravnog stava s medicinkom u rukama ĉuĉnuti, zatim opružiti noge u skoĉnom zglobu i koljenima izbaciti medicinku uvis, uhvatiti je i spustiti se u ĉuĉanj. 6) Razliĉite kombinacije prelaženja preko „mornarskih ljestava“ (ravno, boĉno, natraške). 7) Igra „školice“. 21 9.2.3. Primjer mobilizacijskih vježbi za savijanje koljena: 1) Poĉetni položaj sjedeći na stolu ili povišenoj stolici, s ozlijeĊenom nogom ispred podržavajući je s drugom nogom. Polako savijajući zdravu nogu, savijamo i ozlijeĊenu. Zadržati taj položaj 5 s, zatim opružiti obje noge. Vježbu ponoviti 10 puta. 2) Poĉetni položaj ležeći na prsima, noge opružene. Petom zdrave noge opirući se o potkoljenicu ozlijeĊene noge gurati unatrag zdravom nogom, tako da se saviju koljena. Vježbu ponoviti 10 puta. 3) Poĉetni položaj, stojeći na zdravoj nozi, a ozlijeĊenu savnuti u koljenu i nasloniti na stolicu s jastukom. Polako sjesti na petu ozlijeĊene noge da se koljeno sagano savije. Vježbu ponoviti 10 puta. 4) Raditi lagane ĉuĉnjeve s pridržavanjem šipke ili pritke od dvovisinskih ruĉa u visini ramena. Težinu u ĉuĉnju prenositi na obje noge. Vježbu ponoviti 5 puta. 22 9.2.4. Primjer vježbi istezanja: 1) Istezanje aduktora 2) Istezanje aduktora i iliotibialne tetive 3) Istezanje stražnje lože natkoljenice i plantarne fascije 9.2.5. Primjer vježbi jaĉanja koljena: U obzir dolaze vježbe jaĉanja s pokretima j koljenu kao što su: - pokreti iz sjedenja savijenom ozlijeĊenom nogom na podu - vježbe ekstenzije potkoljenice bez i sa opterećenjem - nožni potisci na spravi - ĉuĉnjevi - ustajanja - ĉuĉnjevi na jednoj nozi - veslaĉki ergometar - ergometrijski bicikl i dr. 23 10. ZAKLJUČAK Kineziterapijski program poslije ozljede meniska gotovo je identiĉan programu koji se primjenjuje i kod ostalih ozljeda koljena. Razlog tome je položaj i povezanost meniska u koljenskom zglobu sa ostalim strukturama zgloba. Zato se u programu rehabilitacije ozljeĊenog meniska primjenjuju vježbe statiĉkog i dinamiĉkog jaĉanja i stabilizacije, vježbe istezanja i vježbe za bolju pokretljivost koljena. Kao i kod ozljede koljenskih sveza, vježbe su usmjerene na jaĉanje mišićnih struktura koje okružuju koljenski zglob i sudjeluju u njegovoj stabilizaciji. Ovisno o dijelu meniska koji je ozlijeĊen vježbe mogu biti više ili manje usmjerene na pojedinu stranu (medijalnu, lateralnu, prednju ili stražnju) koljenskog zgloba. Poželjno je kineziterapijski program provoditi samostalno i nakon lijeĉnićke terapije i to dugotrajno i redovito. Na taj naĉin se održava dobra prokrvljenost, a time i funkcionalnost svih struktura koljenskog zgloba. 24 11. LITERATURA Keros, P. (1992). Temelji anatonije ĉovjeka, treće izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Biblioteka udžbenici i priruĉnici medicinskog Fakulteta Sveuĉilišta u Zagrebu. Kosinac, Z. (2002). Kineziterapija sustava za kretanje. (str. 331-339). Split: Sveuĉilište u Splitu. Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priruĉnici Fakulteta za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu. Paviĉić, D. (2003). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fiziĉku kulturu Sveuĉilišta u Zagrebu http://www.youtube.com/watch?v=-Pv59QGTOj0&feature=related http://www.arithera.hr/slikenasl/fizikalnaterapija.jpg 25