1. OCLUSION CENTRICA Y ORTODONCIADr.José Orlando Vega Guerrero.*Dr.ErolEsquivel Muñoz.***especialistaen odontopediatría , residente en ortodonciaUNAN-León,Odontopediatra HFVP.**especialista en rehabilitación oral ,catedráticoUNAN-Leon .Abstact :La revisión de este tema en odontología esmuy importante dentro de las especialidadesdentales , principalmente la ortodoncia ,tomando mucho auge durante los finales de los70„s e inicio de los 80‟s . Aunque se encuentracon muchos retractores,ortodoncistasexperimentados e investigadores como de losdiferentes cambios suscitados durante muchotiempo en su definición , lo cual ha logradoaumentar la controversia .Con el perfeccionamiento de la ortodoncia ,nose puede obviar el tema de relación céntricafundamental para lograr un diagnóstico precisode una mal oclusión y asi establecer un buenplan de tratamiento , hay muchos estudiossobre el tema realizados por Gianelli ,Roth ,Andrews , Ricketts, Rinchuse ,Lindauer , entreotros que han ido encaminados a determinaruna posición céntrica estable tantoteóricamente como clínicamente .El propósito de dicha revisión , propone hacerun recuento histórico de los hechos masimportantes relacionados al tema , lograr unaorientación critica al estudiante y especialista enortodoncia con el pensamiento gnatológico enla practicaortodóntica.INTRODUCCIONActualmente con los avances de laciencia, el tema derelacióncéntrica,tiene muchasdefiniciones y no se ha llegado a unconsenso, para definirla, al igual queoclusión dental.Aunque por mucho tiempo se havenido realizando cambios a sudefinición, en años anterioresmuchas especialidades dentalestales como; dentistas generales,ortodoncistas y prostodoncistas,rehabilitadores orales realizaroncambios a dicha definición,manteniendo diferencias en elconcepto.Así mismo, losprotodoncistas son los quemayormente han realizado cambiosy estudios a relación céntrica .Oclusión céntrica es el inicio de laoclusión y todas las modalidades detratamiento se basan en ella (RC).Relación céntrica es unaherramienta muy importante en eldiagnóstico y un adecuado diseñode un plan de tratamiento en laOrtodoncia actual.Desde su 2. aparición y evolución este ha sidomuy importante en el desarrollo dela odontología y en los últimos añosde la especialidad ortodóntica. Lanecesidad de un diagnóstico idealde la posición dental y articular(ATM) para lograr un tratamientoobjetivo y estable se ha convertidoelel deseo mas importante de lograrpor los ortodoncistas .El objetivo de nuestro trabajo espara lograr que los estudiantes yclínicos formados en la ortodoncia lebrinden la debida importancia arelación céntrica y conozcan sobrelas diferentes etapas históricas porlas que este tema ha presentadomostrando un camino interesantede controversias en su definición ..Palabras claves: oclusión, relacióncéntrica, ortodoncia,desprogramadoranterior, jig de lucia.El diccionario define, oclusión comoel acto de cerrar o ser cerrado, enodontología la palabra oclusiónincluye tanto el cierre de las arcadasdentarias, como los diversosmovimientos funcionales con losdientes superiores e inferiores encontacto, además la palabraoclusión se emplea para designar laalineación anatómica de los dientesy sus relaciones con elresto delaparato masticador. 1,2Hoy día,existe un gran debate en eltema de alteracionestemporomandibulares y oclusión elcual se relaciona o bien se asociacon problemas de RelaciónCéntrica(RC), incluyendo ladefinición,registros, uso dearticuladores y placasdesprogramadoras,así como laposible relación salud-enfermedaddel sistema estomatognático4Como se menciona anteriormente ,RC , sigue siendo controversial enodontología, por más de cienaños.Hoy día la definición de RC ,ha cambiado desde una posiciónmasretruida y posterior a unaporción anterior superior .Sinembargo hoy se le menciona comouna tentativa de céntrica , porque esimposible lograrla completamente.Estudios e investigaciones por masde 50 años han sido descritas conanterioridad en theGlossary ofProsthodonticsTerms 1956 ,1960, 1968 , 1977 , 1987 , 1994 laterminología en el campo de RC esconfusa ,como resultado de ladiversidad de definiciones dichoscambios en la literatura son muchomas extensos y algunas veces hayautores que utilizan su terminologíapara todavía confundir mas alclínico y mas aún al estudiante18 .Definiciones oclusión céntrica yrelación céntrica:El termino RC y Oclusión Céntrica(OC)van de la mano muyestrechamente y algunas ocasiones 3. intercambiables, usado enodontología tanto asi que esesencialmente importante paraobservar los cambios en definiciónde OC como de RC 18.En 2004 Christenssen,determinójunto a un grupo declínicos, aceptar la definiciónconsensuada de relación céntricacomola localización posterior másconfortable de la mandíbula,cuandoes manipulada suavemente haciaatrás y arriba en una posiciónretrusiva, cabe señalar que RC,noha sido reconocida como unaposición del cóndilo posterior yretruida.9Antes de 1987, RC fue definidacomo: una posición condilarretruida(posterior superior) pero actualmentetheglossary ofprostheticsterms(GTP) la definecomo una relación maxilo-mandibular en la cual los cóndilosarticulan con la posición másdelgada y avascular de susrespectivos discos, con el complejoen la posición anterosuperior contralas vertientes de las eminenciasarticulares1,14.Debemos diferenciar algunosconceptos;Relación Céntrica, esunaposición de los cóndilosindependientemente de loscontactos dentarios,mientras queoclusión céntrica, es una posicióndentaria interoclusal de los dientesmaxilares en relación con losmandibulares14.Otra definición de importancia es:Máxima intercuspidación (MI), lacual se define como “Laintercuspidacion completa de dientesopuestos, independientemente de laposición condilea” Cabe señalar queMI y oclusión céntrica (OC), seutilizan como sinónimos,actualmente el GPT ha diferenciadodichos términos, lo cual haaumentado la controversia14.En una dentición natural,la posicióncondilea asentada SPC/RC nocoincide usualmentecon la posiciónque la mandíbula asume cuando losdientes están en máximaintercuspidación/oclusión céntrica(MIP/OC),esta diferencia posicionales una fuente de contensión yconflictos de juicios por clínicos queintentan diagnosticar y rehabilitar laoclusion dental6,15.La SPC esanatómicamente determinada,la cuales repetible y reproducible, Okesson; la describe como la másortopédica y musculoesqueléticaposición estable, sinembargo,Sicher, Hylander, Lundeeny Gibbs, consideran que esta es laesencia de la óptima articulacióntemporomandibular, en forma yfunción.6Hoy día se ha unificado elcriterio que el SCP,es un objetivofisiológico deseable para lacorrección ortodóntica. Porconsiguiente una determinación dela SCP/RC es un prerequisito para elanálisis de los dientes intra-arco,posición condilea y relaciónesquelética6.Anteriormente, se utilizó el término“oclusión en relación céntrica” dondehoy día el glossary of 4. prostheticsterms, lo consideraobsoleto, dicho término fue utilizadopor gnatólogos para describir laposición interoclusal de losdientes,cuando los cóndilos estabanen relación céntrica retruida14.Hay muchos términos asociados enla literatura con céntrica, como lo esla posición intercuspal(PIC), el cuales sinónimo de OC, la posiciónretruidacuspidea(PRC) que es unareferencia moderna al terminoanteriormente usado (ORC).Oclusión céntrica y Ortodoncia:Desde la década de los 30‟s, se lesha orientado a ortodoncistasconsiderar los aspectos funcionalesde la dentición . Algunos de estosinvestigadores fueron pioneros eneste tema, entreellosMoyersRicketts,etc,pero fueRoth quien sugirió a losortodoncistas abrazar los principiosgnatólogicos de la oclusión.18Existe una corriente filosóficaortodontica, que promueve elconcepto de un objetivo detratamiento ideal,siendo coincidentecon la posición de contacto retruiday posición intercuspal,(Williams1971,Aubrey1978,Parker1978,Roth1981).Como los estudios epidemiológicosfallan en lograr o encontrar este tipode oclusión en una denticiónnatural,la pregunta aumenta ¿cómodebe ser el objetivo del tratamientoortodóntico? El argumento queexiste es que no hay coincidenciaentre las dos posiciones ; relación decontacto protruido (RCP) y posiciónintercuspal(ICP)5.El objetivo del tratamiento deortodoncia es llegar lo más cerca ala oclusión ideal. Lo que nos lleva ala pregunta ¿qué es una oclusiónideal? La cual es una preguntadifícil de responder partiendo quecada individuo difiere de otro, portanto tendrá sus característicasoclusales individuales.No debemosolvidar,que la disciplina de laortodoncia es dirigida hacia lasalteraciones de la oclusión de losdientes y la relación de losmaxilares5,13.Roth, describióla relación céntrica(RC)”En mi mente representa unobjetivo de tratamiento idealizado”10.El tenía como objetivo estableceruna posición de RC retruidaposterior y superiorcuando lainterdigitación estaba en OC, por elloRC =OC20, en consecuencia ,sinose establecía como objetivo deltratamiento ortodóntico, lospacientes podían sufrir alteracionesde la ATM ,pero hoy en día muchosde estos aspectos ,han sidoalterados ,específicamente los quese relacionan a RC (retruidaposterosuperior)10,12Por otro lado, muchos cambios depensamiento,se atribuyen a losnuevos análisis de imágenes mássofisticados que en la actualidad serealizan en la ATM, contribuyendoasí a los cambios de opinión. Estoscambios de definición y conceptosde RC son determinados de manera 5. arbitraria y no se basaron enevidencia científica 4,7.Johnston, uno de los ortodoncistasnognatólogos, mencionó losiguiente: “Se puede decir que lasprogresivas modificaciones en ladefinición de RC, han hecho máspara eliminar los deslizamientos encéntrica que 20 años de discusionessobre los conceptos gnatologicos”Actualmenteortodoncistasgnatólogos,proponenque existe una ubicaciónanterosuperior del cóndilo a la vezque los dientes estánen RC(RC=OC) pero hay poca evidenciacientífica que fundamente estaidea.Nose ha corroborado que lapresencia de trastornostemporomandibulares se relacionecon la posición del cóndilo en la fosaglenoidea.Relación Céntrica propiamentedicha:Durante el siglo pasado en lasdécadas de los 70‟s y 80‟s serealizaron mas estudios sobre RCque algún otro tiempo. Nuevosinstrumentos fueron inventados ymanufacturados,asi como lasinnovaciones industriales las cualesbeneficiaron la práctica de laoclusión ,uno de los grandesavances que afectó la RC fue laintroducción de un aparatoelectrónico llamado kinesiógrafo(Jankelson,Swain y Crane 1975).18LaORC(oclusión en relacióncéntrica) era considerada la posiciónde los dientes cuando los cóndilosestaban en RC retraída, dichaposición se calculaba a partir de unregistro interoclusal céntrica (OC yORC),hecho desde los dientes y nodesde los cóndilos.Los primeros estudios sostenían quela OC estaba de 0.1-1.8mm pordelante de la ORC, pero esto serelacionaba con la poblaciónestudiada y la edad de lasmismas.En estudios de telemetríaintraoral se encontraron conpequeños contactos en ORC,durante la deglusión. Muchasdeglusiones y todos los contactosdurante la masticación ocurrieron enOC,en dichos estudios, se indicaronque al haber reconstruidodenticiones totales en RC retruidaslos pacientes persistieron usando laOC. Además la RC retruida noparece ser una posición condileafisiológica, sino una posiciónbordeante extrema13.Registro de céntrica (relacióncéntrica retruida):Enaños atrás, se ha presentadomucha literatura sobre la manera delograr el registro de RC, la cual seasocia a RC retruida y no con la RCanterosuperior. Con ello se haceénfasis en que muchos registros deRC son guiados manualmente por eldentista, encontrándose diferenciasen los hallazgos de RC manipuladosy no manipulados.Hay técnicas de registro de RelaciónCéntrica(RC),en casos clínicos enlos cuales se debe realizar unanálisis instrumental, por medio de 6. un articulador, de la oclusióndentaria de un paciente orehabilitaciones extensas, se debecontar clínicamente con una posiciónde centricidadconfiable yreproducible (RC), ésta es unaposición articular predecible, establey que puede ser registradaindependientemente de la oclusióndentaria, siempre que el paciente nopresente condicionesfisiopatológicas musculares yarticulares12.Relación céntrica anterosuperior:Pensamiento gnatológico enortodoncia .Previamente debemos conocer losobjetivos gnatológicos delaoclusión19:1. Obtener una RC establede la mandibula y tener losdientes en máximaintercuspidación en suposición mandibular.2. Obtener un armoniosodeslizamiento de losdientes anteriores(guíaanterior).3. Establecer un esquemaoclusal , mutuamenteprotegida.El objetivo primordial gnatológicoes lograr una harmoníamorfológica oclusal o posiciónnatural de los dientes con el cierrede la mandíbula en RC y con lasexcursiones bordeantes de lamisma16.Los ortodoncistasgnatologos, hanencontrado menoresdiscrepanciasentre MI y RC para ladimensión vertical,pero no para ladimensión horizontal y transversal.La magnitud de discrepancia verticalentre MI y RC es aproximadamente1mm.En un estudio de Utt ycolaboradores,se encontró que enla posición de OC los cóndilos seubicaban a 0.53mm por detrás y0.72mm por debajo de la porción deRC anterosuperior usando el“powercentric bite” de Roth conregistro de mordida en RC ymodelos montados en articulador.En nuevas investigaciones,comparando tratamientosortodónticosfinalizados porortodoncistasgnatológicos y nognatológicos se encontrarondiferencias registradas en elarticulador de 0.41-1.41mm. No sedebe olvidar, que los ortodoncistasno gnatológicos tienden a usar losmodelos en la mano y técnicas noinstrumentales. Ellos están a favorde los objetivos generales paramejorar la relación oclusal conópticaestética, función y estabilidad.Argumentado que existe unatolerancia por encima de 2 – 4mmen el deslizamiento de(máximaintercuspidación/relación céntrica)MI – RC de manera horizontal en ladimensión transversal y vertical13.Sin embargo hay que mencionar,queno se puede valorar la posición 7. condilar tridimensionalconradiografías bidimensionales, sinoque se realizan a través de la“powercentric bite”.La técnica de registro de Roth,(powercentric biteregistration)asume que ubica loscóndilos en posición optimaanterosuperior de RC.Las técnicas de registro de RCgnatológicas, como las de Roth y elmontaje en articulador handemostrado ser poco confiables. Lavalidez de los registros y el uso dearticuladores en ortodoncia, estábasado en el concepto de ejeterminal de bisagra, estos fuerondesafiados por Lindauer y col. Enbase a la teoría de rotación ytraslación.De acuerdo a esta teoríalos cóndilos rotan y se trasladaninicialmente alrededor de un eje deacción continuacuando hay aperturamandibular.En 1995,Lindauer y colaboradoresestudiaron los movimientoscondilares y centros de rotacióndurante la apertura mandibular en 8individuos sin trastornos temporo-mandibulares utilizando un sistemadigital sonoro, se encontró quetodos los sujetos, presentabanrotación y traslación en la fase inicialde apertura mandibular y ningunotenía un centro de rotación en lacabeza del cóndilo. Esto confirma lateoría de un movimiento constantede centros instantáneos de rotaciónmandibular diferente, para cadaindividuo estudiado.Desprogramación:La desprogramación es una de lastécnicas autoinducidas para localizarla Relación Céntrica la cual es muyimportante, ya que se asocia a laRC en pacientes ortodonticos.Sepuede hacer referencia a cuatro deellas12:1)Laminillas de long2)Jig incisal (desprogramador anterior)3)Plano interoclusal4)Centrica de fuerza (powercentricbite-RPCR)Los desprogramadoresneuromusculares son aditamentos omateriales intraorales que se utilizanclinicamente para borrar o suprimirestos engramas y por ende laprogramación motoraque guía lamandíbula muscularmente hacia laposiciónintercuspidea habitual. Estose logra por una supresión de loscontactos posteriores por un ciertoperiodo, obteniendo así unareprogramación neuromuscular delcierre oclusal mandibular12.La necesidad de desprogramar laoclusión del paciente coninterferencias oclusales antes deregistrar la RC es muy controversial,Los gnatólogos sostienen lahipótesis,que los cóndilos estáninhibidos de ser ubicadosapropiadamente sin unadesprogramación previa al registroRC12.Otra hipótesis es, que los músculosmasticatorios pueden estar 8. afectando la posición de lamandíbula en presencia deinterferencias oclusales, debiendomemorizar patrones e informaciónsensorial propioceptiva.El uso de placas desprogramadorasno tiene bases fisiológicasverdaderas y de evidencia quesoporte su error en el uso, sinembargo algunos investigadores hanencontrado beneficios endesprogramar y otros no, Calagna ycols. encontraron que “no hayconocimiento de método científicodisponible para determinar cualpaciente requiere condicionamientoneuromuscular”6.Según Rinchuse,2007; Losgnatologistas argumentan de unaposición particular de RC, verdaderay correcta. Además ellos claman quepor hacer esto o este tipo especialde registro de mordida( RPCR) loscóndilos del paciente son ubicadosen una posición supuesta ideal deRC antero-superior. Paraingeniárselas los registros de RPCR, refiere al uso de los poderososmúsculos de cierre delpaciente(musculo masetero ,musculo medial pterigoideo y cabezadel musculo lateral pterigoideo), parallevar los cóndilos tan cerca comosea posible a una RC con loscóndilos centrados transversalmentey asentados contra la inclinación deldisco articular de la eminenciaarticular sin interferencias dentales ,sin embargo ellos no ofrecen datosde MRI para soportar donde loscóndilos son localizados comoresultado de laRothpowercentricregistration.“Si yomenciono que los cóndilos están enesta o esa posicióncomo el resultadode ello o este tipo de registro demordida gnatológico ,ellos deben deestar ahí porque yo lo he venidohaciendo de este manera pormucho tiempo” .Kellbersh y colaboradores ,nocontraron diferencias significativasen mediciones de MI-RC, entrepacientes ortodónticos, los cualesusaron desprogramadores consuperficies oclusales cubiertasdurante tres semanas las 24 horas aldía y otro grupo que no utilizodesprogramador.Nuelle y Alpern , escribieron Loabsurdo sobre los registros demordida gnatológicos : ni dentistas niortodoncistas tienen el conocimientode saber la propia posicióntridimensional de dos cóndilosanguladosasimétricamente,irregulares y suspendidos en una articulaciónde bisagra policentrica , además losmodelos obtenidos por losgnatologistas ,son tomados en unaposición estática ; los individuos noson preguntados como funcionan(masticación , tragar ,movimientohacia delante)17.Corday 2006mencionó , que haypocos estudios sobre la relacióndental/arco y posición condilarhabiendo incorporado undesprogramador antes de registrarla SPC/RC . Esto es una distinciónimportante porque antes de ladesprogramación neuromuscular 9. la SPC/RC podría dar al clínico unarepresentación mas adecuada de larelación 3D arco-diente yposicionespacial del cóndilo ,comoun resultado de la mas asentadaposición condilea6 .Conclusiones:Se puede concluir, que a partir delas diferentes definiciones que hacruzado la RC (Relación Céntrica)durante el transcurso del tiempo, asímismo los ortodoncistas, tienediversidad de opinión en referencia ala relación céntrica, si es importantetomarla o no al iniciar lostratamientos ortodónticos .Dentro dealgunos especialistas que difieremucho esta el Dr. Johnson; que noha encontrado diferenciassignificativas e incluso pone dudasen RC y articular modelos de yeso,para la realización de tratamientosortodonticos.Por otro lado el Dr.Roth, unprecursor de la ortodonciagnatológica sugirió que losortodoncistas debían abrazar losprincipios gnatológicos, él creyó quese debían aceptar íntegramente losprincipios de oclusión dentro de uneficiente, sistema predecible deldiagnóstico y tratamientoortodóntico.Sin embargo , se ha demostrado lasdiferencias en el registro de relacióncéntrica con articulador y sinarticulador , las cuales han sidopequeñas, pero actualmente un grangrupo de ortodoncistascontinúanhaciendo las revisiones de modelosen mano. Como la mayoría de lasdiferencias más que todo sonestadísticas y no clínicas ,hanpresentado poca aceptación entrelos ortodoncistas.Otro factor que reserva lacredibilidad, de la RC es el cambiode definiciones de cómo paso deuna posición retruida y hoy día esuna posición superior anterior yconsecuentemente sugiere que laposición condilea y la posición deRC, no son diagnostica de la ATM yde los trastornostemporomandibulares.La literaturaactual , cuestionaalgunas de las ideas de losgnatologistas y oclusionistas , comose menciona anteriormente , laposición condilar y oclusión hademostrado que tiene poco o nadaen la relación con alteraciones de laATM.Muchos de los investigadoresortodoncista todavía piensan que RC, es una tentativa de céntrica que secasi a la posición pero no se logracompletamente .Bibliografía1- Carbójosé, principioselementalesde la occlusión 10. dentaria. 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