No.9

1. EDITORIAL A ntes que nada quisiera comentar sobre el cambio que observan en el nombre de nuestra revista. Efectivamente a partir de este número 9 y por razones estratégicas cambiamos el nombre a REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA, que consideramos nos posicionará de mejor manera en nuestra área, habrá un respeto total al formato que hemos manejado y con este nombre será lanzada próximamente la página web oficial. Continuaremos trabajando para seguir brindándole lo más reciente en Optometría y Ciencias Visuales, tanto en revisiones bibliográficas como en investigación. Para muchas personas del medio, tanto nacionales como extranjeros, el CICS UST se forma a partir del CICS UMA, pero la realidad es muy distinta, sabemos que las dos entidades pertenecen al IPN, pero sus orígenes son totalmente diferentes. Como se menciona en este número, el CICS UST tiene su origen en la ESMR del IPN fundada por oftalmólogos encabezados por el Dr. Manuel Márquez, a él se le unieron optometristas que estudiaron en diversos países y otros que ya tenían mucha experiencia en el ramo. Esto ocurrió en el ya lejano año de 1950. Posteriormente la ESMR cambió su nombre a solo ESM. Pero Optometría seguía siendo la misma. Esto duró hasta el año 2000, cuando se creó el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, donde se incluyeron también las carreras de Odontología y Psicología, pero Optometría siguió siendo la misma, es decir nuestra Optometría a pesar de esos cambios sigue siendo la misma que fundó el Dr. Márquez hace 60 años. Mientras que la carrera de Optometría del CICS Unidad Milpa Alta, fue creada muchos años después, por iniciativa de un grupo de médicos de la ESM como el Dr. Ignacio Barragán y el Dr. Luis López Antúnez en septiembre de 1975 y con una gran mayoría de optometristas egresados de la ESM. De hecho el primer jefe de carrera fue el optometrista Ernesto Varela Estrada. Como podemos ver son dos historias diferentes, dos escuelas de Optometría del IPN con planes de estudios que difieren, con orígenes diferentes, que han ido evolucionando por caminos distintos, ya sabemos que en el CICS UMA se logró integrar la primera especialidad en Función Visual del IPN, sin duda un gran logro. Cada escuela tiene su propia identidad e historia pero la mayoría de las escuelas de Optometría en México tienen de una u otra forma un origen común: la carrera de Optometría del IPN UST. Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dávila. 2. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA (SALUD Y CIENCIAS VISUALES) CONSEJO EDITORIAL CONSEJO CIENTÍFICO Lic. en Opt. Arturo Guilliem D. M. en C. José Julio Torres Fuentes Lic. en Opt. Ricardo Flores M. Dr. Abraham Bromberg Lic. en Opt. Nélida Téllez R. Dr. Omar García Liévanos M. en C. Luz María Vega Pérez Lic. en Opt. Pablo Jasso Oliva COLABORADORES Lic. en Opt. José Iván Camacho A. Lic. en Opt. Norma I. Sandoval R. Lic. en Opt. José de Jesús Espinosa G. Lic. en Opt. Verónica Sánchez H. Lic. en Opt. Olga Martínez Vázquez Lic. en Opt. Alejandra Martínez S. Dr. José Antonio Vega FOTOGRAFÍA PORTADA FOTOGRAFÍA CONTRAPORTADA Cartillas utilizadas en la toma de Coyolxauhqui agudeza visual pediátrica. Diosa de la luna, que presenta sus cascabeles de oro sobre las mejillas, las plumas sobre el cabello se relaciona con el sacrificio. Se presenta decapitada como se describe en el mito del nacimiento de Sol. Huitzilopochtli. Ciudad de México1325-1521 d.C. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA (SALUD Y CIENCIAS VISUALES) AÑO 3 No.9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010 [email protected] REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA ES UN ÓRGANO INFORMATIVO DE SALUD Y CIENCIAS VISUALES PUBLICADA TRIMESTRALMENTE. LAS OPINIONES VERTIDAS EN LOS ARTÍCULOS SON EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE SUS AUTORES. SE PERMITE LA REPRODUCCIÓN PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIEMPRE Y CUANDO SE MENCIONE LA FUENTE. 3. ÍNDICE Observa y Aprende. …………………………………………………………. 4 Caso Clínico Exceso Acomodativo Lic. en Opt. Adal I. Castro Álvarez, Lic. en Opt. Martha S. Gutiérrez Vázquez…………………….. …….….. 5 En Gabinete (Como interpretar una perimetría computarizada). Lic. en Opt. Alejandra Martínez Serrano.……………………………… 13 Adaptación de Lente de Contacto para Terapia Corneal Refractiva en un Paciente Miope. Lic. en Opt. Juan Pimentel, Lic. en Opt. Pablo D. Pimentel, Lic. en Opt. Lizbeth Uribe. ………………………………………………….. 21 Los inicios Fundación de la carrera de Optometría en el IPN……………………. 28 Historia Clínica Pediátrica en Optometría Lic. en Opt. Norma I. Sandoval................................................................ 33 Los Nuevos Materiales Oftálmicos………………………………………… 40 Cuatro Ojo Ven Mejor Que Dos. (La Optometría no merece lo que le pasa) Dr. Abraham Bromberg......……….…...…................................................ 42 La Entrevista ( Primera Parte) Dr. Bernardo A. Bidart R. …………………………………………………….. 44 Navegando en la Red. …………….…...................................................... 48 Reporte de Actividades. ……..…...….................................................... 49 4. OBSERVA Y APRENDE Diagnóstico del número anterior. A Y A1:Queratoscopía que muestra un transplante de córnea. B Y B1: Lesión arqueada por uso de lentes de contacto. No. 9 ¡Observa detenidamente cada imagen!, describe lo que ves y analiza las probables causas. JULIO - SEPTIEMBRE 2010 A A1 REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA B B1 Envía tus respuestas a [email protected] así como tus dudas y sugerencias. Consulta las respuestas en el próximo número. 4 5. CASO CLÍNICO EXCESO ACOMODATIVO Castro A. / Gutiérrez V. Universidad Autónoma de Aguascalientes No. 9 ABSTRACT: RESUMEN: Accommodative excess is a condition El exceso acomodativo es una that although it has been considered rare condición que a pesar de que se ha (perhaps because it has not been considerado poco frecuente (tal vez porque JULIO - SEPTIEMBRE 2010 adequately differentiated from an no se ha diferenciado adecuadamente de un accommodative spasm), now we see it espasmo acomodativo), en la actualidad lo more often because it manifests itself as a observamos con mayor frecuencia debido a response of the visual system binocular que se manifiesta como una respuesta del stimulation on one of the accommodation sistema visual binocular a una sobre given by excessive close work. A good estimulación de la acomodación dada por prognosis is in an early diagnosis and excesivo trabajo cercano. Un buen pronóstico appropriate treatment as it may evolve into estriba en un diagnóstico temprano y el an accommodative spasm. For this we have tratamiento adecuado ya que puede the vision therapy as the treatment par evolucionar a un espasmo acomodativo. Para excellence, but we can support the use of Rx ello contamos con la terapia visual como el if the case warrants. Later let´s sense tratamiento por excelencia, aunque podemos beforehand a clinical case to exemplify the apoyarnos con el uso de Rx si el caso lo mentioned. amerita. Se ejemplificara el exceso REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA acomodativo con un caso clínico. Keywords: Excessive work closely. Acomodative Palabras Claves: Excesivo trabajo de cerca. Work of nearby vision Acomodación Trabajo de visión cercana INTRODUCCIÓN más frecuencia al trabajo de cerca prolongado. También puede relacionarse El exceso acomodativo es una condición con algunas condiciones como son: en que la respuesta acomodativa excede Anoxia, glaucoma, uveítis, diabetes, al estímulo acomodativo y se caracteriza anemia, lactación, problemas intestinales, por ataques intermitentes de fatiga física, tuberculosis, infecciones acomodación, convergencia y miosis locales, alcoholismo, miastenia Gravis; y dados por un aumento en la inervación puede ser secundario a enfermedades parasimpática del musculo ciliar. generales como encefalitis, sífilis, Los factores etiológicos no se tienen bien neuralgia del trigémino en los adultos establecidos, aunque se ha manejado mientras que en los niños puede deberse cierta tendencia genética y con mucha a virus gripal, encefalitis y meningitis. 5 6. Además al uso de algunas drogas como cerca y algunos otros como sensibilidad a las colinérgicas, morfina, digitalis, sulfas e la luz, diplopía y cefaleas. inhibidores de la anhidrasa carbónica. Algunos de los signos que encontramos Puede estar asociado a factores como son: Ojo rojo, lagrimeo, miosis como No. 9 insuficiencia de convergencia o consecuencia de una respuesta pseudomiopía por una inadecuada acomodativa excesiva, astigmatismo bajo relajación de la acomodación, la cual contra la regla, (AV) agudeza visual y puede ser transitoria o volverse subjetivas variables. Encontramos JULIO - SEPTIEMBRE 2010 permanente; aunque frecuentemente alteraciones en algunas pruebas que ocurre de manera aislada. En su forma evalúan aspectos acomodativos como severa se le denomina espasmo endoforia de cerca y probablemente de acomodativo o espasmo de reflejo lejos, borrosidad en BN (base nasal) de cercano.i (Scheiman 1994). cerca bajo, ARN (acomodación relativa negativa) reducido, MEM (método de La incidencia según los estudios estimación monocular) y CCF (cilindro realizados es poco frecuente, aunque cruzado fusionado) bajos. varía en función de los criterios diagnósticos y de las poblaciones, según Un dato importante para sospechar esta los estudios realizados por Rutsein y condición es: colaboradores durante 4 años sobre REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA  Que las pruebas de refracción problemas acomodativos, utilizando como objetiva y subjetiva sean variables, método diagnostico la retinoscopía siempre y cuando el rango de dinámica, encontraron solo 17 casos de acomodación sea normal para la edad espasmos acomodativo, mientras que del paciente. Daum de 114 pacientes con problemas acomodativos solo el 2.6% presentaban  La variación de más de una dioptría espasmo de acomodación (Scheiman entre refracción ciclopléjica y sin 1994). Rouse, Hutter y Shiflet, en un ciclopléjia es también un dato importante en el diagnóstico. estudio de 721 escolares encontraron solo un 1% con este problema, Borrás y La clave para el diagnóstico diferencial colaboradores en un estudio de 85 consiste en la falla de todos los test de universitarios que revisaron solo evaluación de relajación de la encontraron el 15% de incidencia de acomodación ya que es una condición espasmo acomodativo.ii donde el tono del músculo ciliar está aumentado y el esfuerzo acomodativo es Los síntomas que se presentan con constante. mayor frecuencia son asociados a la lectura y otras tareas de cerca, también Esta condición está dada por una visión borrosa cercana e intermitente de expresión excesiva del sistema lejos, dificultad para enfocar de lejos a parasimpático. 6 7. En el siguiente cuadro se enumeran las diferenciar el exceso acomodativo. anomalías binoculares de las que se debe Anomalía de la Visión Binocular Desviación Diagnóstico Diferencial. No. 9  Exceso de Convergencia Exoforia Exoforia mayor de lejos que de cerca  Endoforia Básica Endoforia Endoforia igual de lejos que de cerca JULIO - SEPTIEMBRE 2010  Insuficiencia Acomodativa Endoforia Endoforia de cerca  Inflexibilidad Acomodativa Endoforia o Exoforia Asociado a endoforia o a exoforia Tabla 1 Diagnóstico Diferencial de Exceso Acomodativo. Fuente: Sheiman 1996 CASO CLÍNICO visual tanto de lejos como de cerca de 20/20 para cada ojo. Paciente femenino de 22 años de edad de ocupación estudiante. Refiere sueño En la retinoscopía dinámica y subjetiva se durante la lectura, fatiga ocular, cefalea, obtuvo: OD+0.25esf. y OI+0.25=0.50X85°; hiperemia, visión borrosa de lejos. En la lográndose una agudeza visual de 20/20 evaluación se encuentra una agudeza para cada ojo. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA ALINEAMIENTO VERGENCIAS ACOMODACIÓN VISUAL FUSIONALES FLL Orto BNL X/8/4 AC/A 6/1 FVL 0 BTL 8/28/6 ARN +1.25 FLC 3 Endo BNC 7/18/6 ARP - 2.50 FVC 1 H izq. BTC x/28/+30 CCF + 0.25 FLIPPERS 6 6 7(+) + + CPM PPC HLN FUSIÓN (luces de Worth) AA OD 12.50 OI 12.00 fusión plana ESTEREOPSIS (Titmus) 40 seg./arco Tabla 2 Resultados de las pruebas de función binocular. Fuente: Sheiman 1996 7 8. DIAGNÓSTICO La terapia visual se trabajará en la El diagnóstico al que se llego fue: Exceso total eliminación de la sintomatología Acomodativo y los datos que lo del paciente, relajando la confirman son: acomodación para normalizar las No. 9 1. Flexibilidad acomodativa monocular pruebas acomodativas. y binocular falla con positivos. Fase I 2. ARN bajo. Objetivo: Eliminación total de la JULIO - SEPTIEMBRE 2010 sintomatología del paciente y 3. Borrosidad de cerca bajo, presencia modificación de los hábitos de trabajo en de endoforia de cerca. visión próxima del paciente. a) En consultorio: 4. Por último el astigmatismo bajo  Iniciando con Flippers (+1.00) contra la regla. monocular.  Cuerda de Brock. PLAN DE MANEJO  Anaglíficos o Vectogramas Base Nasal. Se pueden manejar dos opciones según la  Puntos de Random: Base Nasal. literatura consultada. La fase I termina cuando el paciente aclara monocularmente con la lente de REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA 1. Plan A +2.00 letras de 20/30. Fusiona hasta 15  usando la Terapia visual: Generalmente de 22 a divergencia con cualquier técnica de 24 sesiones, divididas en 3 fases, son convergencia. suficientes para mejorar las b) En Casa: habilidades con respecto al espasmo  Flippers (+1.00) monocular. acomodativo.  Cuerda de Brock. Iniciar con higiene visual enfocada a Fase II modificar los hábitos de trabajo en Objetivo: Relajar la acomodación, visón próxima del paciente y crear normalizando los valores de los exámenes una relación de trabajo con él. Es de acomodación. posible que el simple cambio de los a) En consultorio: hábitos visuales, como una correcta  Flippers (+/-1.00) binocular, dar iluminación, posturas adecuadas y prioridad a la velocidad. una habitación bien ventilada puedan  Cuerda de Brock. reducir los síntomas de fatiga visual e  Balanceo con carta de Hart. incluso eliminarlos, sin que sea  Anaglíficos o vectogramas. necesario ningún otro tratamiento.  Puntos de Random: Base Nasal. 8 9.  Regla de apertura. DISCUSIONES Termina la fase II cuando el paciente En el caso clínico antes mencionado las realiza 20cpm binocularmente con alteraciones de los valores en la Flippers de +/-2.00. evaluación de la función binocular como No. 9 Puede fusionar con regla de apertura la son; borramiento bajo en base nasal de tarjeta # 12 usando la convergencia y cerca, adición relativa positiva (ARP) la # 6 usando la divergencia. baja, flippers monocular falla con positivos, punto próximo de convergencia JULIO - SEPTIEMBRE 2010 b) En Casa: hasta la nariz y por ultimo endoforia de  Flippers (+/-1.00) binocular. cerca; estos valores se encuentran fuera  Cuerda de Brock. de los rangos normales aunque no en extremo, que fue lo que nos dio la pauta Fase III para diferenciar nuestro caso de un Objetivo: Integrar habilidades de espasmo acomodativo. acomodación con vergencias y motilidad ocular. En cuanto al manejo, Rouse, Hutter, a) En consultorio: Shiflet Sheiman y Borras coinciden en que  Regla de apertura. este tipo de alteración de la visión  Círculos excéntricos. binocular responde favorablemente a la  Cartas en espacio abierto. terapia visual con la ayuda de la Rx REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA  Flippers (+/-2.00) binocular. cuando sea necesario.  Cuerda de Brock.  Evaluación de la función binocular al término de ésta fase. CONCLUSIONES Al finalizar la terapia, debemos tomar en cuenta la importancia de la terapia Anteriormente el exceso acomodativo era de mantenimiento. considerado una condición poco frecuente i pues el trabajo en visión cercana no era tan demandante como en la actualidad; ya que esta condición se 2. Plan B manifiesta como una respuesta del Uso de Rx debido a que en pacientes sistema visual binocular a una sobre con exceso acomodativo la corrección estimulación de la acomodación dada por de pequeñas hipermetropías y/o excesivo trabajo cercano donde la astigmatismos pueden proporcionar relajación de la acomodación es el alivio inmediato a la sintomatología principal problema afectando por de los pacientes y además consecuencia la convergencia y complementarse con terapia visual desencadenando una miosis severa; lo en el plan de manejo anteriormente cual se traduce en el paciente como una descrito.iii 9 10. incapacidad de realizar tareas cercanas, la sintomatología desaparece con las sobre todo si son de larga duración. medidas propuestas en este apartado. En segundo lugar, la terapia visual ya que es En estudios recientes el exceso el tratamiento por excelencia del exceso acomodativo ocupa el primer lugar en acomodativo según varios autores como No. 9 cuanto a frecuencia de las anomalías de la Scheiman, Grosvenor y Borrás lo cual visión binocular no estrábicas. iv, v coincide con el caso presentado, pues Ésta condición frecuentemente se estimulando adecuadamente la acomodación y las vergencias en la JULIO - SEPTIEMBRE 2010 confunde con espasmo acomodativo, cuya diferencia radica solamente en la mayoría de los pacientes se resuelve el gravedad de la sintomatología. cuadro y por último el uso de Rx sobre todo en los casos de hipermetropía En cuanto al manejo se abordó en primer latente y astigmatismo contra la regla. lugar la higiene visual ya que en ocasiones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS i Sheiman M. Wick B. Clinical Management of binocular vision. Heterophoric, Accommodative and eye movement disorders. Second Edition J.B Lippincott Company 2002. Madrid España. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA ii Borras García M. Rosa, ET/AL. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edición UPC Universitat Politécnica de Catalunya, Barcelona, España, 1996. iii Rosa Borrás. Curso sobre Terapia Visual. Edición 2002 Edición UPC. Murcia, España iv Porcar E, Martinez-Palomera A. Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students. Optom Vis Sci. 1997 Feb;74(2):111-3. v Lara F, Cacho P, García A, Megias R. General Binocular Desorders: Prevalence in a Clinic Population. Dpto. Interuniversitario de Optica, Universidad de Alicante, Spain. 10 11. SOBRE LAS AUTORAS No. 9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010 Licenciado en Optometría Ada Isel Castro Licenciado en Optometría Martha Soledad Álvarez. Gutiérrez Vázquez. Docente y Coordinadora de la Academia de Docente y Miembro de la Academia de Lentes de Contacto. Refracción. Departamento de Optometría Universidad Departamento de Optometría Universidad Autónoma de Aguascalientes. Autónoma de Aguascalientes. Formación académica: Formación académica: Técnico Superior Universitario en Enfermera General, Universidad Informática, Universidad Tecnológica de Autónoma de Aguascalientes (1980- REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Aguascalientes (1997 – 1999). 1983). Licenciatura en Optometría, Universidad Licenciatura en Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes (2000– Autónoma de Aguascalientes (1989- 2004). 1993). Maestría en Ciencias Biomédicas, Maestría en Ciencias Biomédicas área Universidad Autónoma de Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes (2008 – a la fecha). Aguascalientes (2008- a la fecha). Tel. Universidad Autónoma de Tel. Universidad Autónoma de Aguascalientes: (449) 9 10 84 40 Aguascalientes: (449) 9-10-84-41 Correo Electrónico: Correo Electrónico: [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 11 12. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA JULIO - SEPTIEMBRE 2010 No. 9 12 13. EN GABINETE Cómo Interpretar Una Perimetría Computarizada No. 9 Lic. en Opt. Alejandra Martínez Serrano. El examen del campo visual es considerado uno de los más socorridos por los oftalmólogos debido a la gran cantidad de datos que aporta, y es muy común que pacientes lleguen a nuestro consultorio JULIO - SEPTIEMBRE 2010 con los resultados de estas pruebas, o bien que nosotros lo mandemos para descartar alguna patología. Como sabemos el glaucoma es el principal motivo para realizar una campimetría, con mayor razón si encontramos disminución de la sensibilidad al contraste de las frecuencias medias. Otras patologías que muestran alteración en el campo visual son los tumores, lesiones de las cintillas ópticas, retinosis pigmentaria, retinopatía diabética, enfermedad oclusiva vascular, accidente cerebro-vascular, etc. En la actualidad hay varios tipos de pruebas, prácticamente ya no existen las campimetrías manuales, puesto que el desarrollo y precisión de las campimetrías computarizadas han desplazado a estas. Aunque en los últimos años con la llegada de las pantallas planas de variadas dimensiones, se han desarrolla pruebas por computadora que nos ayudan en el diagnóstico, además cada vez son más REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA confiables. Para comprender mejor los datos registrados en la hoja resultados vamos a hacer un desglose de esta para así obtener una interpretación más precisa. Factores Importantes De Analizar En Un Campo Visual 1. Mapas del campo visual 2. Índices globales del campo visual 3. Índices de fiabilidad del campo visual. 1. Mapas Del Campo Visual Los mapas representan gráficos numéricos y estadísticos. Los tipos de mapas que se obtienen son:  Mapa de grises.  Mapa de valores umbrales.  Mapa de diferenciales. 13 14.  Mapa de grises No. 9 También se le llama fotograbado, es la muestra más familiar y cómoda de interpretar. JULIO - SEPTIEMBRE 2010 Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Fig. 1. La escala de grises usa símbolos Fig. 1 Mapa de grises. representativos para indicar el rango de valores. Estos símbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Fig. 2. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Es una muestra muy fácil y cómoda de leer porque da una impresión rápida y razonable Fig. 2 Escala de grises. del aspecto del campo en un momento dado.  Mapa de valores umbrales También llamado representación numérica. Estos números representan el inverso del logaritmo de la intensidad de luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la unidad verdadera, pues consiste en la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto. Fig. 3 y 4. Fig. 3 Mapa de valores umbrales. 14 15. Perimetria Cifras altas cifras bajas No. 9 estí mulos má s tenues estí mulos in tenso s JULIO - SEPTIEMBRE 2010 má s sensibilidad menos sen sibilidad. Fig. 4.  Mapa de diferenciales REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA También llamada tabla de sustracción o escala de profundidad del defecto. Esta representación es una combinación de las otras dos y tenemos dos tipos de representaciones: ● Desviación total. Representa los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado, para una persona tipo de su misma edad, que hace la prueba correctamente. Si los valores del umbral del propio paciente están por debajo del valor esperado para su edad, entonces se imprime un valor numérico que representa la profundidad del defecto en dB. Por ejemplo, si la sensibilidad normal pre estimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el No. 10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal. Fig.5. ● Desviación del modelo. Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sería de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de los puntos “mejores” fuera similar a la del campo estudiado. Se considera que todo campo visual tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por el paciente y lo que habría de esperar en el modelo normal. Fig.5 15 16. No. 9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010 REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Fig. 5. Desviación total y desviación del modelo. 2. Índices Globales Del Campo Visual La pérdida de campo se produce en dos modelos básicos: difuso o localizado. a) Si la alteración es localizada, ese daño se concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad de los mismos normales. b) Si la alteración es difusa, la disminución de la sensibilidad está distribuida de manera homogénea por la mayor parte del campo. Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la pérdida, ayuda a examinar y cuantificar la distribución de la misma dentro del campo, y pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento. Los cuatro índices globales son:  Desviación media (DM)  Patrón de desviación estándar (PSD)  Fluctuación (SF)  Patrón de desviación estándar corregido (CPSD) 16 17.  Desviación media  Patrón de desviación estándar Es la elevación o depresión del campo total del Mide el componente no uniforme o localizado de la pérdida. Este índice determina si la pérdida No. 9 paciente comparado con un campo de referencia normal. Un valor significativo de DM medida en un campo dado, varía geográficamente puede indicar que el paciente tiene una o es simétrica a lo largo del campo. depresión generalizada, o que hay pérdida en JULIO - SEPTIEMBRE 2010 una parte del campo y no en otras.  Fluctuación Cuando el parámetro de fluctuación está encendido durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el perímetro compara estos resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. En circunstancias normales existe una variación de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. Pacientes jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1.5 dB. En pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos. Un valor de fluctuación alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso.  Patrón de desviación estándar corregido Es el mismo índice que el patrón de desviación estándar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la pérdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuación del paciente durante el test. El patrón de desviación estándar corregido (CPSD) depende del patrón de desviación estándar (PSD) y de la fluctuación (SF). En la práctica, podemos encontrar algún componente de ambos indicadores alterado. Cuando se observa el resultado de un único examen, se debe evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, esté más afectado. Cuando se evalúan exámenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado. 17 18. 3. Índices De Fiabilidad Del Campo Visual En la interpretación de los resultados de una campimetría, lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad del paciente en el test. No. 9 Si estos índices sugieren poca fiabilidad, los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnóstico. Estos factores son:  Pérdida de fijación. JULIO - SEPTIEMBRE 2010  Falsos positivos.  Falsos negativos.  Fluctuación a corto plazo.  Comentarios del perimetrista.  Falsos positivos Es una respuesta “sí” a un estímulo que no  Pérdidas de fijación existe. Es un indicador que mide la fiabilidad de fijación del REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA paciente durante la prueba. Cuanto más bajo es este valor, más confianza se puede tener en el resultado del test. 1) Por sensores de movimiento del ojo. 2) Monitorización de la mancha ciega.  Falsos negativos En estos sistemas se determina al principio del examen la posición de la mancha ciega, luego, a lo largo del examen, se proyectan estímulos a intervalos específicos sobre la El perímetro determina primero la mancha ciega. Si la fijación se mantiene, estos estímulos sensibilidad en un punto dado, pero no se detectarán. Es decir, la respuesta negativa se después, vuelve a presentar un estímulo el interpreta como que la fijación se mantiene. A pesar de cual es mucho más brillante que el umbral estas formas que tienen los campímetros de evaluar la ya determinado. Si el paciente no fijación, la principal y más fiable la tiene y la debe realizar responde, se registra un falso negativo. el perimetrista, a través de las imágenes que aparecen en Una puntuación alta de falsos negativos la pantalla del campímetro donde se ve el ojo del paciente. puede indicar que el paciente está fatigado o con falta de atención. 18 19.  Fluctuación a corto plazo Mide el índice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test. Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. Una fluctuación elevada, si se asocia a valores No. 9 elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperación del paciente. JULIO - SEPTIEMBRE 2010 Interpretando Un Ejemplo. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA 19 20. Es conveniente y recomendado comenzar con evaluar la edad del paciente, en función de las posibles situaciones fisiológicas normales asociadas a la edad, así como la presencia de situaciones patológicas adicionales. No. 9 Como siguiente paso, evaluamos los Índices De Fiabilidad Del Campo Visual, continuamos con el Mapa de grises , posteriormente valoramos la Desviación total , pasamos a la Desviación del modelo y proseguimos con los Índices Globales Del Campo Visual y se finaliza con el Mapa de valores umbrales. JULIO - SEPTIEMBRE 2010 Bibliografía. 1 Beatriz Pérez Alonso, OC nº 8.969. Interpretación de una perimetría automatizada. Gaceta óptica 401 febrero. 2 Harrington David. O. Campos visuales. Texto y atlas de perimetría clínica. Ed. Médica Panamericana. 1979. Sobre el autor. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Licenciado en Optometría Alejandra Martínez Serrano.  Becaria en el programa institucional de formación de investigadores (PIFI) IPN. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988.  Seminario de preparación de protocolo de investigación. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988.  2do lugar en el 1er. Concurso Nacional de Investigación en Lentes de Contacto, patrocinado por operadora de contactología S.A. de C.V. B&L México en 1988.  Egresada de la Escuela Superior de Medicina en el Instituto Politécnico Nacional generación 85-89  Docente CICS – Departamento de Optometría del IPN del 2004 a la fecha.  Ha impartido las asignaturas de Clínica de Lentes de Contacto, Clínica de Funciones Visuales y Clínica de Pediatría Visual.  Key account assintent de Luxottica Group México de 2007 a 2009. 20 21. ADAPTACIÓN DE LENTE DE CONTACTO PARA TERAPIA REFRACTIVA CORNEAL EN UN PACIENTE MIOPE No. 9 Juan Pimentel O. / Pablo D. Pimentel O. / Lizbeth Uribe C. INTRODUCCIÓN necesario redirigir el lente hacia la córnea. JULIO - SEPTIEMBRE 2010 (Fig. 2) La FDA aprobó la Terapia Refractiva Corneal (CRT) durante el sueño usando lentes de contacto. La aprobación incluye la corrección de miopía hasta -6.00D con o sin astigmatismo hasta -1.75D. Como se entiende actualmente, fuerzas liquidas derivadas de la interacción lagrimal con la periferia del lente ejercen una fuerza de “jalado” sobre el mismo. Esta fuerza se aplica en el punto apical de Figura 1. presión, de esta forma se modifica REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA 3.- Angulo de Zona de Contacto o LZA es suavemente los 50 micrones del epitelio la porción periférica del lente, es llamada corneal para formar la base curva (CB) del también zona de descanso. Esta zona es una lente. La modificación del epitelio se logra superficie plana con un radio infinito y solo por una combinación de compresión y re- puede descansar sobre la superficie curva distribución de las células epiteliales. El de la córnea de forma Tangencial. (Fig. 2) efecto es completamente reversible. El lente de contacto CRT, consta de 3 curvas principales, estas son: 1.- Curva Base o CB (curva de tratamiento), es el radio de curvatura que aplana la córnea para reducir la miopía del paciente. (Fig. 1) 2.- Zona Profunda de Retorno o RZD es el Figura 2. parámetro variable primario que se usa para modificar la profundidad sagital del En comparación con los tradicionales lentes lente CRT. Como la CB se desviara de la de ortoqueratología, los lentes CRT, tienen cornea en la periferia de la zona óptica, es un Dk de 100, por lo que están diseñados para usarse mientras se duerme, además de 21 22. que no hay riesgo de lesión en la periferia de la córnea. AVcon Rx Lejana Cercana OD 20/20 20/20 CASO CLÍNICO OI 20/20 20/20 No. 9 Paciente masculino de 23 años de edad, llega a consulta optométrica refiriendo que Biomicroscopía y Oftalmoscopía quiere conocer las opciones que existen JULIO - SEPTIEMBRE 2010 antes de realizarse la cirugía laser porque  En cuanto a su salud ocular, no se no quiere usar lentes. presentas anomalías, estructurales ni funcionales. En la evaluación optométrica, se encontró lo siguiente: Diagnóstico  Miopía Media en Ambos Ojos. AVsin Rx Lejana Cercana Tratamiento OD 20/200-2 20/20 OI 20/200 20/20  En cuanto a su graduación, el paciente puede elegir todos los tipos de corrección óptica que existen. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Queratometría Lentes de Armazón, Lentes de OD 47.90x89O 46.70x179O Contacto, Cirugía Laser o Terapia Refractiva Corneal (CRT). OI 47.80x92O 46.70x2O  Se le propone la opción de CRT, Refracción Objetiva teniendo en cuenta, que está diseñada para moldear únicamente OD -2.75=-0.50X180O las 50 micras de epitelio superficial, OI -2.75 esf. y solo podemos modificar hasta-4.00 de miopía y -1.00 de astigmatismo Refracción Subjetiva corneal, efectivo. OD -2.75 esf.  Tendría que usar las lentes para dormir durante dos semanas OI -2.75 esf. continuas, y después alternar los días, dependiendo del resultado. 22 23. Adaptación de las lentes CRT Día 1 La adaptación consiste en No. 9 valorar la queratometría del paciente, así como su refracción subjetiva. JULIO - SEPTIEMBRE 2010  Queratometrías OD 47.90X89/ 46.70X179° OI 47.80X92 /46.70X2°  Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 OI 20/25  Biomicroscopía Fig. 3 Topografías Orbscan OD antes del tratamiento. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Fig. 4 Topografías Orbscan OI antes del tratamiento. 23 24. En cuando al centrado y movimiento del lente, en ambos ojos, se presenta el patrón “bulls eye”, (buen centrado), en la fluoroscopía. Fig. 5 y 6 No. 9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010 Fig. 5 Fluoroscopía OD Fig. 6 Fluoroscopía OI En ese momento se retiran los lentes al paciente y se le indica que duerma con los lentes de contacto puestos y que regrese a revisión la mañana siguiente aun con los lentes colocados. Día 2 El paciente refiere que durmió las 8 horas con los lentes y sintió una ligera molestia en ambos ojos, sobre todo en el derecho, pero continúo con el tratamiento.  Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 , OI 20/25 y AO 20/20-2.  Biomicroscopía: No se encontraron anormalidades de descentramiento en ninguno de los ojos. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Se retiran los lentes CRT, y se encontró lo siguiente:  Agudeza Visual sin corrección: OD 20/30, OI 20/25 y AO 20/20-2. El paciente refirió, ver igual con lentes que sin lentes CRT. Se continúa con el tratamiento y su próxima consulta es en 7 días. Día 9 El paciente refirió que las molestias disminuyeron mucho y que ya casi no los siente al dormir. Sin embargo ha visto peor del ojo derecho desde hace 3 días.  Agudeza Visual sin Lentes CRT: OD 20/50, OI 20/25 y AO 20/20-2.  Biomicroscopía: Se colocó los lentes CRT y se ve un claro descentramiento nasal del lente, lo que está provocando la baja de agudeza visual en el ojo derecho. Se re-adapto el lente de OD, modificando su RZD, mejorando mucho su centrado y su agudeza visual. OI sin problemas.  Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 -2 y OI 20/25. Se cambio el lente original del OD, por la nueva adaptación, y continuamos con el tratamiento, su siguiente consulta es en 7 días más.  24 25. Día 16 El paciente refirió sentirse mucho mejor después de No. 9 la nueva adaptación y prácticamente no sentir molestias. JULIO - SEPTIEMBRE 2010  Agudeza Visual sin corrección: OD 20/25 OI 20/25 AO 20/20-2  Biomicroscopía A la exploración no se encontró rastro de laceración o lesión corneal, córnea transparente y sin edema. REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA Ligera hiperemia conjuntival + en ambos ojos, por lo que se le mando lagrima artificial, cada 6 horas hasta terminar en ambos ojos. Fig. 7 Topografías Orbscan finales del paciente. DISCUSIÓN Esta fue la última consulta en cuanto a la adaptación se refiere, se recomendó usar los Como se puede comprobar por las lentes de terapia cada 2 días, ya que él efecto topografías antes y después del tratamiento, de “aplanamiento” ya estaba hecho, solo es existe un cambio no tan significativo en las para mantener la visión. curvaturas cornéales, OD >1.00D y OI