Slide 1 Melania Amorim
[email protected] [email protected] Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para rastreamento e diagnóstico Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO) Slide 2 HISTÓRICO A origem do problema Controvérsias: uma doença em busca de um diagnóstico? Estratégias para rastreamento e diagnóstico adotadas no mundo HAPO Study IADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 3 HISTÓRICO É necessário rastrear? Quem rastrear? ( UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO ) Como rastrear? É necessário tratar? Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na gravidez? DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 4 FATORES DE RISCO Obesidade Idade > 25 anos História pessoal ou familiar de DMC História de DG em gravidez anterior Grupos étnicos: hispânicos, negros, índios americanos e asiáticos (uso desses critérios => diagnóstico de 90% das mulheres com DG) DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO U.S. Preventive Services Task, 2003 Slide 5 HISTÓRICO Proposta original de O`Sullivan e Mahan (1964) TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson) Pontos de corte baseados na X ± DP Predição do risco de DM em 8 anos Critérios não validados para risco obstétrico DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 6 HISTÓRICO Evolução dos teste e critérios diagnósticos Glicose oxidase => plasma NDDG, 1979: correção dos valores de OSullivan e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980; ACOG, 1994; Expert Committee, 1997): Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de corte para a glicemia plasmática (método enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999) DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 7 HISTÓRICO * Sangue venoso total ** Plasma Slide 8 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO OMS TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios utilizados em indivíduos não gestantes Não leva em consideração as modificações do metabolismo dos carboidratos trazidas pela gestação Slide 9 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL) Rastreamento com glicemia de jejum (universal) TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco) Slide 10 < 90mg% > 90mg% 2 ou + fatores de risco RASTREAMENTO POSITIVO Glicemia de jejum 1 a. consulta (todas) > 110mg% TTG 75g 2h < 140mg%> 140mg% DMG PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO 90-109mg% TTG 75g 2h > 20 sem < 140mg%> 140mg% DMG ENCERRA NÃOSIM RASTREAMENTO NEGATIVO GL. JEJUM > 20 sem < 90mg% > 90mg% MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES Slide 11 MULHERES GESTANTES SEM FATORES DE RISCO < 85 mg/dl TOTG 75g entre 24-28 semanas NORMAL FINALIZAR INVESTIGAÇÃO INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES 85-125 mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE NORMAL REPETIR TOTG 75g entre 24-28 semanas INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES >126 mg/dl DIABETES GLICEMIA DE JEJUM BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT Slide 12 MULHERES GESTANTES COM FATORES DE RISCO < 126 mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE NORMAL REPETIR TOTG 75g entre 24-28 semanas INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES >126 mg/dl DIABETES GLICEMIA DE JEJUM BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT Slide 13 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 14 ...apesar de 30 anos de estudo, a falta de consenso em relação ao diabetes gestacional permanece em praticamente todos os aspectos clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios diagnósticos, o tratamento e até mesmo a validade do diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL como um diagnóstico significativo... ( DANILENKO-DIXON, 1999) DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 15 Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2 Slide 16 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2 http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Screening%20and%20subsequent%20and%20management%20and%20for% 20and%20gestational%20and%20diabetes%20and%20for%20and%20improving%20and%20maternal%20and%20infant%20and%20health&lang=p t Slide 17 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943#t=articleTop Slide 18 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: 25.505 mulheres => analisadas 23.316 15 centros / 9 países Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e multiétnico TOTG 75g entre 24-32 semanas DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 19 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos primários: Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG, sexo do RN, paridade, etnia, e centro envolvido) Cesariana Hipoglicemia neonatal Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90) DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 20 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos secundários: Parto pré-termo Distocia de ombro / tocotraumatismo Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia, paridade, centro envolvido e % de gordura para IG Admissão em UTI neonatal Hiperbilirrubinemia Pré-eclâmpsia DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 21 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Associação de vários desfechos adversos com os resultados do TOTG Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão Existente até mesmo entre os valores mais normais DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 22 Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, 212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, 178 mg% Slide 23 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos secundários (PE, TPP, distocia de ombro, tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI neonatal) DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 24 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Conclusões: A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem uma demarcação exata de um estado doente A construção de critérios diagnósticos para a condição chamada Diabetes Gestacional não será fácil Pode ser aplicado globalmente DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 25 Slide 26 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendation on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy CONSENSO Junho 2008 – Pasadena, Califórnia Publicado em março de 2010 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 27 IADPSG Critérios diagnósticos: Estabelecidos há 40 anos, com modificações ulteriores Escolhidos para identificar mulheres com risco de diabetes após a gestação Derivados de critérios usados em indivíduos não gestantes e não para identificar risco perinatal aumentado DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 28 IADPSG Certezas: Risco de resultado perinatal adverso na presença de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido. DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 29 IADPSG Controvérsias: Resultados adversos atribuídos ao DG RN GIG Adiposidade fetal excessiva cesarianas Fatores confundidores: Idade materna avançada Obesidade Outras causas DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 30 IADPSG Controvérsias: Fatores confundidores: Viés relacionado ao prestador da assistência Estudos recentes demonstrando que graus mais leves de hiperglicemia também causam resultados perinatais adversos DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 31 IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício US Preventive Services Task Force, 2008 UK National Health Service, 2002 Canadian Task force, 1994 Não existe evidência suficiente para recomendação a favor ou contra DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 32 IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício UK National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 O rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes gestacional é custo efetivo. DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 33 Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte GlicemiaPonto de corte% cumulativo Glicemia de jejum92 mg/dl8,3 Glicemia 1h após sobrecarga180 mg/dl14 Glicemia 2h após sobrecarga153 mg/dl16,1 Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação Medida de GlicemiaPonto de corte Glicemia de jejum126 mg/dl Hemoglobina glicada A1c6,5% Dosagem plasmática aleatória200 mg/dl DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 34 Primeira visita pré-natal Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população) Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existente Se resultados não diagnósticos para diabetes clínico: E glicemia de jejum > 92 e diagnosticar DMG E glicemia de jejum testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75 24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2h Considerar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corte Considerar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Slide 35 Slide 36 Slide 37 Slide 38 Slide 39