MCQ Oncology-เอกสารประกอบการติว 22-7-55

เอกสารประกอบการติวเรื่อง โรคมะเร็ง เอกสารประกอบการติวเรื่อง โรคมะเร็ง มะเร็ง 1. เรื่องทั่วไปของมะเร็ง มะเร็งคืออะไร มะเร็งคือกลุ่มโรคที่เกิดจากความผิดปกติของรหัสสารพันธุกรรม ส่งผลให้การเจริญเติบโตหรือการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไปอย่างรวดเร็วมากกว่าปกติ ไม่สามารถควบคุมได้ โดยเมื่อเกิดที่อวัยวะใดก็จะเรียกชื่อตามอวัยวะนั้น คุณสมบัติของมะเร็ง 1. Differentiation คือการที่เซลล์มะเร็งมีการเจริญโดยไม่มีหน้าที่ จึงทำให้ไม่มีการควบคุมให้มีการหยุดแบ่งตัวเมื่อมีจำนวนเพียงพอแล้ว โดยทั่วไปเซลล์มะเร็งที่เป็น well differentiation จะตอบสนองต่อการรักษาได้ดี ส่วน poor differentiation จะตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ดี 2. Proliferation คือการที่เซลล์มะเร็งเข้าสู่ระยะแบ่งตัวมากกว่าเซลล์ทั่วไป (มีเซลล์เข้าสู่แต่ละรอบของการแบ่งตัวมากกว่า) 3. Invasion คือภาวะที่เซลล์มะเร็งมีการแทรกเข้าไปในเนื้อเยื่อปกติ และเมื่อเติบโตขึ้นจะเกิดการเบียดอวัยวะข้างเคียง 4. Metastasis คือการมีเซลล์มะเร็งจากที่หนึ่งไปเจริญยังบริเวณอื่นๆ กระบวนการเกิดมะเร็ง 1. Initiation คือเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม (DNA mutation) ของเซลล์ร่างกายอย่างถาวร โดยมีปัจจัยชักนำ เช่น การได้รับสารเคมี การติดเชื้อไวรัส เป็นต้น 2. Promotion คือการที่เซลล์ที่มีความผิดปกติในระดับโมเลกุลเริ่มมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว โดยหากตรวจพบในขั้นนี้จะสามารถรักษาได้ง่ายกว่า หรืออาจป้องกันไม่ให้พัฒนาไปเป็นมะเร็งได้ เนื่องจากยังเป็น reversible stage 3. Conversion step มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างจากเซลล์ธรรมดาเป็นเซลล์ระยะก่อนมะเร็ง จนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด 4. Tumor progression มีการแสดงลักษณะของเซลล์มะเร็งคือลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียง **ยีน ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งคือ oncogene, DNA repair gene และ suppressor gene ส่วนกลไกอื่นๆ ที่ส่งเสริมการอยู่รอดของเซลล์มะเร็ง เช่น การหนีระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์มะเร็ง การสร้างเส้นเลือดสำหรับก้อนมะเร็งขึ้นใหม่ (angiogenesis) การระบุความรุนแรง จะขอกล่าวถึงเฉพาะการจัดความรุนแรงของโรคมะเร็งตามระบบ TNM ดังนี้ T คือ tumor size ขนาดของก้อนมะเร็ง N คือ lymph node involvement M คือ metastasis มีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่นๆ วิธีการให้ยามะเร็ง · Induction คือการให้ยาในขนาดสูงในการรักษามะเร็งครั้งแรก เพื่อหวังให้การรักษาหายขาด · Consolidation คือการให้ยาหลัง induction ช่วงหนึ่ง โดยใช้ในขนาดสูงเช่นกันเพื่อให้หายขาด · Intensification คือการให้ยาขนาดสูงหลังจากรักษาไประยะหนึ่ง และเซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่มีจำนวนน้อยลง จึงถือเป็นช่วงที่ก้อนมะเร็งกำลังโตไว และตอบสนองต่อยาได้ดี · Maintenance คือการให้ยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ · Adjuvant chemotherapy คือการให้ยาเพื่อวิธีการรักษาอื่น เช่นเมื่อได้รับการผ่าตัด จนเหลือก้อนเนื้อเล็กมากๆ · neoadjuvant , primary chemotherapy คือการให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด หรือวิธีการอื่นๆ เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง · palliative คือการให้ยาเคมีบำบัดหรือยาอื่นๆ เพื่อประคับประคอง ลดความเจ็บปวด หรือเพิ่มคุณภาพชีวิต · salvage คือการให้ยาขนาดสูงหรือการเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์จาก regimen เดิมในผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการให้ยาแบบ induction การคำนวณ (BSA ขนาดยา ความเข้มข้น) BSA = ข้อกำหนดค่า lab ก่อนให้ยามะเร็ง ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยาเคมีบำบัดจะต้องได้รับการตรวจค่า lab พื้นฐานก่อนว่าร่างกายพร้อมที่จะได้รับยาเคมีบำบัดหรือไม่ ดังนี้ 1. Platelet > 100, 000 /mm3 2. Hct ≥ 30% 3. WBC > 3000 /mm3 4. ANC > 1500 2. ยารักษามะเร็งแบ่งตามกลุ่ม วัฎจักรของเซลล์ (cell cycle) มี 2 ช่วง ใหญ่ๆ ดังตาราง ตารางที่ 1 สรุปการออกฤทธิ์ของยาในแต่ละระยะของ cell cycle (cell cycle phase specific anticancer) phase anticancer 1. ระยะเตรียมการ (preparation phase หรือ interphase) เป็นระยะที่เซลล์มีการเตรียมตัวเพื่อเข้าสู่ระยะแบ่งเซลล์ และเป็นช่วงเวลาที่ยาวนานที่สุดของ cell cycle 1.1 G0 phase ระยะที่ยังไม่มีการแบ่งเซลล์ ไม่ตอบสนองต่อยามะเร็ง 2. 1.2 G1 phase หรือ gap1 phase การเตรียมสารประกอบต่างๆ ภายในเซลล์ที่มีความจำเป็นในการสังเคราะห์ DNA Asparagenase 1.3 S phase หรือ synthesis phase มีการสร้างสารโปรตีนต่างๆ ที่สำคัญที่จะใช้ในการสร้างเซลล์ใหม่ Antimetabolites, MTX, 5FU, Ara-C, 6MP, gemcitabine 1.4 G2 phase หรือ gap2 phase ระยะพักเของเซลล์เพื่อเตรียมพร้อมสู่ระยะแบ่งเซลล์ Bleomycin, podophyllotoxin, mitomycin C, etoposide 2 mitotic phase หรือ M phase เซลล์เริ่มแบ่ง nucleus และสารพันธุกรรมภายในเซลล์ รวมถึง cytoplasm จึงเห็นเป็น 2 เซลล์ชัดเจน หลังระยะ M จะมีการแบ่งเป็น 2 เซลล์และเข้าสู่วงจรโดยไปที่ Go หรือ G1 Antimitotics: vinka alkaloid เช่น vincristine, taxol เช่น paclitaxel ชนิดของยาเคมีบำบัด 1. cell cycle phase specific: ยาที่ออกฤทธิ์ทำลายเซลล์ที่อยู่ในระยะใดระยะหนึ่งของวัฏจักรเซลล์เท่านั้น แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ดังแสดงในตารางที่ 1 2. non cell cycle phase specific: ยาที่สามารถออกฤทธิ์ได้ในทุก phase แต่เซลล์นั้นต้องอยู่ในวัฏจักรของเซลล์ ได้แก่ ยากลุ่ม alkylating agents เช่น cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin เป็นต้น ตารางที่ 2 สรุป ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่สำคัญ หมายเหตุ Antimetabolites: Methotrexate (Antifolate) dihydrofolate reductase (DHFR) inhibitor ส่งผลรบกวนการสังเคราะห์ DNA ในระยะ S phase ของเซลล์ (มีผลดีต่อเซลล์ที่กำลังแบ่งตัวมากกว่าเซลล์ที่ไม่มีการแบ่งตัว) · - dose limiting toxicity: กดไขกระดูก และแผลในช่องเยื่อบุ (mucositis) · - ผลต่อตับ: acute hepatitis · - ผลต่อปอด: pneumonitis · *continuous infusion จะมีผลต่อเยื่อบุมากกว่าการกดไขกระดู · * bolus infusion จะมีผลต่อไขกระดูกมากกว่า **ใช้ Leucovorin (reduce folate) เป็น antidote ในการป้องกันพิษของ MTX ต่อเซลล์ปกติ การบริหารยาแบบ continuous infusion จะได้ประสิทธิภาพมากกว่า เนื่องจากจะมีเซลล์เข้าสู่ cell cycle มากขึ้น 5-fluorouracil (5-FU) Prodrug, Pyrimidines analogue · thymidylate synthase (TS) inhibitor ส่งผลรบกวนการสังเคราะห์ DNA · 5-FU สามารถเปลี่ยนแปลงไปเป็น FUMP และถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น FUDP และ FUTP ตามลำดับจะส่งผลต่อการสังเคราะห์ RNA ด้วย · dose limiting toxicity: กดไขกระดูก และ mucositis (ป้องกันได้โดยการอมน้ำแข็ง) · ผลข้างเคียงทางผิวหนังได้แก่ ผมร่วง เล็บเปลี่ยนสี การให้ leucovarin ร่วมด้วยจะทำให้การจับระหว่าง FdUMP และ TS enzyme มีความคงทนและยาวนานมากขึ้น Capecitabine Prodrug ของ 5-FU แบบรับประทาน ดูดซึมผ่านลำไส้โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง จากนั้นจะถูกเปลี่ยนแปลงด้วยเอนไซม์ในตับจนได้ 5-FU ในที่สุด - dose limiting toxicity: hand foot syndrome (แก้ไขด้วยการหยุดยาหรือลดขนาดยาลงตามความรุนแรงของอาการและใช้การประคบเย็น ป้องกันด้วย vitamin B6 150 mg/day) mucositis, กดไขกระดูก ท้องเสีย **hand foot syndrome เกิดใน 2-12 วันของการให้ยา มีอาการนำคือรู้สึกเจ็บแสบร้อน (dysesthesia) บริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า ต่อมามีการบวม แดงซึ่งจะเป็น 2 ข้างอย่างสมมาตรกัน โดยอาการของ hand foot syndrome แบ่งออกเป็น 4 ระดับ ดังนี้ Cytarabine (Ara-C) Pirimidine analog DNA/RNA polymerase inhibitor (เป็นเอนไซม์ที่มีหน้าที่สังเคราะห์ DNA) dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด) · ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ปากเปื่อย · กรณีได้ยาขนาดสูง: ไข้สูง ปวดเมื่อยร่างกาย, hepatitis, ตับอ่อนอักเสบ กรณีบริหารยาทาง IT อาจทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไข้ หรือ necrotizing leukoencephalopathy gemcitabine DNA polymerase inhibitor ribonucleotide reductase inhibitor dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือด) Cyclophosphamide Prodrug ถูกเปลี่ยนเป็น phosphamide mustard แล้วเข้าไปจับกับสาย DNA ทำให้สาย DNA เสียหาย · dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาว) · hemorrhagic cystitis (เกิดจากสาร acrolein ที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงของ cyclophosphamide) ป้องกันโดยแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในช่วงที่ได้รับยา หรือให้ mesna ร่วมด้วย (mesna จะเข้าจับกับ acrolein ได้สารประกอบที่ไม่มีอันตราย) · ผมร่วง เล็บเปลี่ยนสี ผิวคล้ำ · คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย ifosfamide Prodrug ถูกเปลี่ยนเป็น isophosphamide mustard แล้วเข้าไปจับกับสาย DNA ทำให้สาย DNA เสียหาย · dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาว) · hemorrhagic cystitis (เกิดจากสาร acrolein ที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงของ ifosfamide) ป้องกันโดยให้ mesna ร่วมด้วย (mesna จะเข้าจับกับ acrolein ได้สารประกอบที่ไม่มีอันตราย) และให้สารน้ำอย่างเพียงพอ Mitomycin-C DNA alkylation และ cross linking · dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือด) ได้จาก Streptomyces caespitosus Hydroxyurea Reboneucleotide reductase inhibitor ออกฤทธิ์ที่ระยะ S phase dose limiting toxicity: กดไขกระดูก Antimetabolites: platinum compounds: Cisplatin Platinum จับกับ DNA เกิด platinum-DNA adduct โดยส่วนใหญ่เป็นแบบ intrastrand crosslink จึงรบกวนการสร้างสาย DNA ** แต่ไม่รบกวนต่อการสร้าง RNA และโปรตีน · dose limiting toxicity: nephrotoxicity ป้องกันโดยการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ · ototoxicity (แบบ irreversible) เนื่องจากการได้รับยาเป็นเวลานาน · peripheral neuropathy ส่วนมากพบ sensory neuropathy **ก่อนการบริหาร cisplatin ในขนาดมากกว่า 50 mg/m2 ต้องให้สารน้ำที่มี NaCl เตรียมผู้ป่วยประมาณ 1-2 ลิตรและให้ mannitol 12.5-25 กรัมทันทีก่อนการให้ cisplatin carboplatin platinum-DNA adduct โดยส่วนใหญ่เป็นแบบ intrastrand crosslink จึงรบกวนการสร้างสาย DNA ** แต่ไม่รบกวนต่อการสร้าง RNA และโปรตีน · dose limiting toxicity: กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด) · ototoxicity · peripheral sensory neuropathy · nephrotoxicity **การคำนวณขนาดยา carboplatin จะให้ target AUC และ Scr มาร่วมคำนวณด้วย เนื่องจากผลข้างเคียงที่พบมีความสัมพันธ์กับขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับ **ควรผสมในสารละลาย D5W oxaliplatin platinum-DNA adduct โดยส่วนใหญ่เป็นแบบ intrastrand crosslink จึงรบกวนการสร้างสาย DNA ** แต่ไม่รบกวนต่อการสร้าง RNA และโปรตีน **ออกฤทธิ์เร็วที่สุดในกลุ่ม · dose limiting toxicity: sensory neuropathy (จะมีอาการแย่ลงเมื่อสัมผัสกับความเย็น) · กดไขกระดูกน้อยที่สุด · ไม่เกิด ototoxicity Antimicrotubules: Vinca Alkaloids Vincristin, Vinblastin Vincristine : R1 = CHO, Vinblastine R1 = CH3 ยับยั้งขบวนการ polymerization และเร่งขบวนการ depolymerization ของ microtubule ทำให้ไม่เกิด mitotic spindle ส่งผลให้ chromosome แยกจากกันไม่ได้ กระบวนการแบ่งเซลล์จึงไม่เกิดขึ้น ส่งผลให้ cell death - Vincristine: dose limiting toxicity: peripheral neuropathy - Vinblastine และ Vinorelbine: dose limiting toxicity: neutropenia -** potent vesicant agent (ประคบอุ่น) - ไม่มีฤทธิ์กดไขกระดูก Antimicrotubules: Taxol Paclitaxel จับกับ ß. Subunit ของ tubulin เพิ่มการ polymerization ของ tubulin แต่ยับยั้งขบวนการ depolymerization - dose limiting toxicity: neutropenia - ผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายต่อชีวิต: Hypersensitivity reaction เชื่อว่าเกิดจากสาร cremorphore EL ที่ผสมอยู่ในยา ต้องให้ premedication ได้แก่ dexamethasone ร่วมกับยาอื่นๆ ตามความเหมาะสม - Peripheral Neuropathy - Dermatologic เช่น hand-foot syndrome - Vesicant drug Docetaxel จับกับ ß. Subunit ของ tubulin เพิ่มการ polymerization ของ tubulin แต่ยับยั้งขบวนการ depolymerization - Fluid retention syndrome: ต้องให้ premedication เป็น corticosteroid อย่างน้อย 3 doses ก่อนให้ยา 2. Dermatologic toxicity เช่น hand-foot syndrome แก้ไข : ให้ vitamin B6 - dose limiting toxicity: neutropenia - Hypersensitivity reaction เกิดน้อยกว่า paclitaxel อาจเกิดจากตัวยาเองหรือจากส่วนประกอบอืนของยาคือ tween 80 Fluid retention syndrome จัดเป็น SE ที่เป็นลักษณะเฉพาะของยา docetaxel Topoisomerase inhibitors: phase specific (G2 phase, S phase) Irinothecan ยับยั้ง Topoisomerase I ทำให้เกิดการ break ของ single strand ของ DNA และทำให้ cell ตาย · - dose limiting toxicity: ท้องเสียรุนแรง และ Neutropenia **diarrhea แบ่งเป็น acute เกิดภายใน 24 hr หลังจากได้ยาเกิดจากการกระตุ้น cholinergic activity มักมีอาการปวดเกร็งท้อง น้ำลายไหลร่วมด้วย แก้ไขด้วย atropine ส่วน late diarrhea จะพบได้ในวันที่ 5-11 หลังจากการให้ยารักษาด้วย loperamide 4 mg stat then 2 mg q 2-4 hr จนกว่าจะไม่มีการถ่ายเหลวติดต่อกันอย่างน้อย 12 hrs Etoposide ยับยั้ง Topoisomerase II DNA โดยตรง โดยแทรกเข้า double strand ของ DNA ทำให้ DNA จะทำงานไม่ได้ - dose-limiting toxicity : ภาวะกดไขกระดูก กรณีให้ในขนาดสูงอีกผลข้างเคียงหนึ่งที่สำคัญคือ mucositis - hypotension (กรณีบริหารยาอย่างรวดเร็ว) Anthracycline: Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin ยับยั้ง Topoisomerase II DNA โดยตรง โดยแทรกเข้า double strand ของ DNA ทำให้ DNA จะทำงานไม่ได้ · - acute dose limiting toxicity: ภาวะกดไขกระดูก · - chronic dose limiting toxicity: Cardiotoxicity (cumulative dose limiting cardiomyopathy; doxorubicin 550 mg/m2, epirubicin 900 mg/m2) · **Dexrazoxane จัดเป็น free radical scavenger ป้องกันการเกิด free radical ที่เชื่อว่าทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อหัวใจ · 3. Vesicant drugs: แบบประคบเย็น · **ผู้ป่วยที่ได้รับ doxorubicin ควรได้รับการตรวจ baseline EKG และ LVEF ร่วมกับการประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ CHF เช่น เหนื่อย หอบ อ่อนเพลีย · **ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด cardiomyopathy ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ลดลงมากกว่าร้อยละ 10 จากค่าเริ่มต้น และมี LVEF < 50% ได้รับ cumulative dose ของ doxorubicin ~ 450 mg/m2 และผู้ป่วยที่มี baseline LVEF < 50% · **doxorubicin สกัดจาก Streptomyces species · **liposomal doxorubicin จะออกฤทธิ์ต่อเซลล์มะเร็งมากขึ้น ลดการกระจายไปสู่อวัยวะต่างเช่น เนื้อเยื่อหัวใจ เป็นต้น Miscellaneous agents: Bleomycin จับกับ DNA แล้วทำให้สาย DNA ขาดจากการสร้าง free radical การแบ่งเซลล์จึงหยุดชะงักลง dose limiting toxicity: pnuemocititis (ก่อนหน้าการให้ยาต้องตรวจฟังก์ชันปอดก่อน) Hydroxyurea Reboneucleotide reductase inhibitor ออกฤทธิ์ที่ระยะ S phase dose limiting toxicity: กดไขกระดูก Selective estrogen receptor modulators (SERMs): Tamoxifen ยับยั้งการจับกับ receptor ของ estrogen จึงออกฤทธิ์เป็น antiestrogenic ที่เนื้อเยื่อบริเวณเต้านม ทำให้เซลล์มะเร็งเต้านมไม่สามารถเติบโตได้ แต่ไม่มีผลลดระดับของ estrogen SE: hot flush (menopause symptom), hypercalcemia, เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด endometrial cancer และ uterine sarcoma **นิยมใช้ช่วง pre-menopause Selective estrogen receptor downregulators (SERDs): Fulvestrant · ยับยั้งการเข้าจับของ estrogen ต่อ receptor · สลาย drug-ER complex ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว Aromatase inhibitors: Nonsteroidal compound: anastrozol, letrozol Steroidal compound: exemestane · ยับยั้งเอนไซม์ aromatase ที่มีหน้าที่เปลี่ยน testoseterone เป็น estradiol · Reversible inhibition SE: arthritis, arthralgia, cardiovascular events, decrease bone density (อาจต้องให้ bisphosphonate ร่วมด้วย) **ไม่ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก **นิยมใช้ช่วง post-menopause สรุป Side Effects อื่นๆและการแก้ไข 1. Nausea/Vomiting ตารางที่ 3 แสดงความเสี่ยงในการทำให้อาเจียนของยาเคมีบำบัดและการแก้ไข Emetic Risk ยาเคมีบำบัด การแก้ไข I.V Oral High risk - AC combination (doxo/epirubicin ร่วมกับ cyclophosphamide ) - Cyclophosphamide > 1500 mg/m2 - Cisplatin > 50 mg/m2 Day 1 : 5-HT3 RA + Dexamethasone + Apprepitant (Ondansetron 8 mg) Day 2-3 : Dexamethasone + Apprepitant (Dexa 20 mg หากให้ร่วมกับ Aprepitant ลดเหลือ 12 mg) Moderate risk (30-90%) - Cytarabine > 1 g/m2 - Cyclophosphamide < 1500 mg/m2 - Idarubucin, Ifosfamide - Methotrexate 250 – 1000 mg/m2 - Cisplatin < 50 mg/m2 - Carboplatin, Doxorubicin - Epirubicin, Oxaliplatin > 75 mg/m2, Irinothecan Cyclophosphamide Etoposide Vinorelbine Day 1 : 5-HT3 RA + Dexamethasone (Dexa 12 mg กรณีไม่ได้ Aprepitant) Day 2-3 : 5-HT3 RA หรือ Dexamethasone ให้ Aprepitant ร่วมด้วยหากได้รับสูตร AC combine หรือ ประกอบด้วยยาเช่น cisplatin,irinothecan,MTX Low risk (10-30%) - Docetaxel, Paclitaxel, 5-FU, Etoposide - Gemcitabine, Methotrexate 50 – 250 mg/m2 Capecitabine Day 1: Dexamethasone หรือ Prochlorperazine หรือ Metoclopamide หรือ Diphenhydramine Minimal risk ( Docetaxel, b. Secondary prophylaxis แนะนำผู้ที่เคยเกิดแล้วในครั้งก่อน ซึ่งไม่ได้รับ Primary prophylaxis - G-CSF สามารถให้เพื่อเป็น supportive therapy สำหรับการให้แบบ dose-dense regimen ได้ เพื่อให้ผู้ป่วยทนต่อการรักษามากขึ้น 3.Anemia เกิดได้ทั้งจากเซลล์มะเร็งมีการลุกลามไปยังกระดูก ส่งผลต่อการสร้าง erythropoietin หรือจากเคมีบำบัดไปกดไขกระดูก ตารางที่ 4 การแบ่งความรุนแรงตาม NCI Scales None ชาย : 14 – 18 g/dL หญิง : 12 – 16 g/dL Mild 10 g/dL – normal range Moderate 8-10 g/dL Severe 6.5 – 7.9 g/dL Life-threatening < 6.5 g/dL แบ่งออกเป็น 1. Asymptomatic ยังไม่มีอาการแต่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ได้รับยาที่มีผลกดไขกระดูก 2. Symptomatic การเสริมธาตุเหล็ก - ให้ได้ทั้ง oral และ parenteral - การให้ parenteral แนะนำการให้ premed ด้วย diphenhydramine และ para ก่อน และให้มีการ test dose ในขนาดต่ำด้วย เพื่อป้องกัน hypersensitivity reaction Erythropoietic agent Epoetin-alfa ขนาดเริ่มต้น 150 U/kg sc TIW เพิ่มขนาดได้ถึง 300 U/kg sc TIW ในกรณีไม่ตอบสนอง Darbepoetin ขนาดเริ่มต้น 3 mcgkg q 2 wk เพิ่มขนาดได้ถึง 5 mcg/kg sc 2 wk ในกรณีไม่ตอบสนอง - หากภายใน 4 สัปดาห์ (Epoetin-alfa) หรือ 6 สัปดาห์ (Darbepoetin)hemoglobin เพิ่มอย่างน้อย 1 g/dL จะถือว่าตอบสนอง 4.Hypercalcemia เกิดในภาวะที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก (Bone matastasis) เป้าหมายการรักษา : เพิ่ม GFR เพิ่ม calcium excretion การแก้ไข : การให้สารน้ำ เช่น NSS หรืออาจให้ Loop diuretic ร่วมด้วย · Bisphosphonate ที่ได้รับรองการใช้ใน cancer ได้แก่ pamidronate(1st line) i.v drip, zoledronic acid (1st line เช่นกัน) · Corticosteroids เช่น prednisolone 2. Neurologic complication ได้แก่ Peripheral neuropathy อาการเช่น tingling paresthesia,loss of angle jerk reflex พบได้บ่อยในยาดังต่อไปนี้ - Platinum compound ได้แก่ Cisplatin,Oxaliplatin (ลักษณะพิดศษคือโดนความเย็นแล้วจะมีอาการแย่ลง) - Methotrexate - Taxanes - 5-FU - Vinca alkaloid - Cytarabine การป้องกัน : - Calcium gluconate 1 g + MgCl2 1 g ก่อนให้ยา - Gabapentin 200 – 300 mg การแก้ไข : - Calcium gluconate 1 g + MgCl2 1 g หลังให้ยา 3. Cardiotoxicity ที่สำคัญ คือ cardiomyopathy ซึ่งความเป็นพิษขึ้นกับขนาดสะสม พบมากในยากลุ่ม Anthracycline - Dexarazone ใช้เป็น cardioprotectant ป้องกันพิษต่อหัวใจ - Doxorubicin ในรูป liposomal สามารถออกฤทธิ์จำเพาะต่อมะเร็งมากขึ้น ลดการกระจายไปสู่หัวใจ - 5-FU พบการเกิด cardiomyopathy ได้บ่อยในการให้แบบ continuous มากกว่า bolus - Taxanes พบการเกิดเช่นกัน 4. Extravasation การเกิดปฏิกิริยาบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและเนื้อเยื่อ แบ่งกลุ่มได้ดังนี้ · Vesicant คือ สามารถทำให้เกิด tissue necrosis ได้ ได้แก่ · กลุ่ม Anthracyclines · Antibiotics antitumors · Vinca alkaloids · Taxanes · Cisplatin ที่เข้มข้น > 0.5 mg/ml · Irritant คือ สามารถทำให้เกิดการอักเสบ แต่ไม่ทำให้เกิดการ necrosis · Alkylating ส่วนใหญ่ เช่น Ifosfamide,Carmustine · Platinum · Topoisomerase II inhibitor · การป้องกัน : · หลีกเลี่ยงเส้นเลือดที่ลักษณะแข็ง มี scar, vein ขนาดเล็ก · ให้สารน้ำก่อนและหลังการให้เคมีบำบัด เช่น NSS flush ประมาณ 2-3 นาที · การแก้ไข · หยุดยาทันที ประคบเย็น Doxorubicin, Taxanes ประคบร้อน Vinca alkaloid , Etoposide · อย่าเพิ่งถอนเข็ม พยายามดูดยาที่เหลือออก · พิจารณาใช้ antidotes · ถอนเข็ม · ให้การพยาบาลส่วนที่บาดเจ็บ โดย ตารางที่ 5 antidote ของยาเคมีบำบัดที่ทำให้เกิด extravasation Drugs Antidote Anthracycline DMSO Dexarazone ฉีด(ไม่ใช้ร่วมกับ DMSO) Mitomycin DMSO Vinca alkaloids Hyaluronidase ฉีดบริเวณที่เกิด Taxanes, Etoposide Hyaluronidase 5. Dermatologic complication พบมากในยากลุ่มดังต่อไปนี้ · Taxanes · 5-FU · Capecitabine อาการสำคัญ เช่น Hand-foot syndrome,onychomadesis (พบใน Capecitabine และ 5-FU ) แก้ไข : หยุดยาทันที ชะลอการให้จนกว่าผู้ป่วยจะดีขึ้น, ประคบเย็น, ให้ยาแก้ปวด - Pyridoxine สามารถลดอาการปวดได้ 6. Diarrhea and Mucositis Mucositis พบได้บ่อยในยากลุ่มดังต่อไปนี้ - Antimetabolites (5-FU , Methotrexate ) - Vinca alkaloids - Anthracyclines การป้องกัน : - Cryotherapy : ให้อมน้ำแข็งก่อนให้ยา 30 นาทีและระหว่างให้ยา - Ranitidine หรือ Omeprazole ในผู้ที่ได้รับ Cyclophosphamide, Methotrexate,5-FU - ยาอื่นๆ ได้แก่ palifermin รักษา : แนะนำการรักษาความสะอาดในช่องปาก โดยอาจใช้ น้ำเกลือทำความสะอาด ส่วน Diarrhea พบมากในการใช้ Vincristine, Irinothecan การรักษา : Loperamide 7. Nephrotoxicity พบมากในยากลุ่มดังต่อไปนี้ - Platinum compounds: cisplatin การแก้ไข : ให้สารน้ำก่อนและหลังให้ยา,ให้สารน้ำร่วมกับ mannitol หรือ furosemide,ให้ KCl ร่วมกับ MgSO4 - Cyclophosphamid และ Methotrexate การแก้ไข : ให้สารน้ำก่อนหรือระหว่างการให้ยาอย่างพอเพียง ตัวอย่างข้อสอบ มีนา 49 สถานการณ์ที่ 4 ผู้ป่วยชาย นายสมคิดอายุ 50 ปี ได้รับการวินิจฉัยด้วย Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Satge IV ซึ่งไม่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดได้และจะได้รับยาเคมีบำบัดดังนี้ คือ Cisplatin 100 mg/m2 IV drop over 1 hour on day 1 Etoposide 100 mg/m2 IV drip over 1 hour on day 1,2 ผู้ป่วยหนัก 60 kg. ส่วนสูง 180 cm Surface area= 1.73 m2 การตรวจทางห้องปฎิบัติการอื่นๆ เป็นปกติ 1. ขนาดยา Cisplatin ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นมิลลิกรัมเท่ากับเท่าใด a. 150 b. 175 c. 200 d. 225 e. 250 2. ยาใดต่อไปนี้เหมาะสมที่สุดในการใช้ป้องกัน Acute Emetic a. Ondansetron b. Dexamethasone c. Metoclopramide d. Ondansetron + Dexamethasone e. Metoclopramide + Dexamethasone 3. กลไกการออกฤทธิ์ของยา Cisplatin คือ a. Akylating agent b. Topoisomerase II inhibitor c. Antimetabolite d. Intercalating agent e. Inhibitor of mitosis 4. ยา Cisplatin เป็นยาที่มีผลพิษต่อไตสูง (Nephrotoxicity) การป้องกันสามารถทำได้หลายประการต่อไปนี้ ยกเว้น a. การให้สารน้ำปริมาตรมากก่อนและหลังให้ยา b. การให้สารละลายปริมาตรมากพร้อม Magnesium c. การให้ Osmotic diuretic เช่น Mannitol d. การเตรียม Cisplatin ด้วยสารละลาย Sodium chloride 5. ต้องการเตรียมยา etoposide เมื่อท่านเปิดข้อมูล stability : At temperature in D5W or NS in polyvinyl ≤ 0.2 mg/ml : 96 hours 0.4 - 0.21 mg/ml : 48 hours 0.6 - 0.41 mg/ml : 8 hours 1.0 - 0.61 mg/ml : 2 hours manufacturer does not recommended administration at conc. more than 0.4 mg/ml due to highly unpredictable time to precipitation หากท่านเตรียมยา etoposide สำหรับนายสมคิด ในขนาดข้างต้น (100 mg/m2) ใน D5W ปริมาณ 500 ml โดยใช้ข้อมูลเบื้องต้น ยาจะมีความคงตัวได้นานเท่าไร เมื่อเก็บยาที่ผสมแล้วไว้ที่อุณหภูมิห้อง a. 96 ชม. b. 48 ชม. c. 8 ชม. d. 2 ชม. ไม่สามารถบอกได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ มีนา 50 Case Cancer Pt. ได้รับยาสูตร CHOP บอก regimen ที่ใช้มา, นน.ตัว pt. รวมๆก็ถามเกี่ยวกับปริมาณยาที่ใช้ ก็คำนวณง่ายๆ แล้วก็ถาม s/e ของยา แต่ไม่มีกลไกยาแน่ๆ ตุลา 49 กรณีศึกษาที่ 9 มะเร็ง โจทย์+ค่า Lab +ยาที่ผู้ป่วยได้รับ +BSA ครึ่งหน้า 1. หา ขนาดยา เทียบกับ BSA 2. ทำไม ต้อง ใช้ BSA ข้อสอบเก่ามาก 1. ให้โครงสร้างของ cisplatin 1. เป็นสารประกอบเชิงซ้อนชนิด coordinate ของ platinum ใช้เป็น anticancer drug 2. ใช้ได้ผลดีทั้ง oral และ parenteral 3. Cis และ trans isomer ออกฤทธิ์เท่ากัน 4. ก และ ข ถูก 5. ก ข และ ค ถูก 2. ข้อใดเป็นกลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านมะเร็งที่มีโครงสร้างต่อไปนี้ 1. เป็น alkylating agents เข้าทำลาย DNA ของเซลล์มะเร็ง 2. เป็น folic acid antagonist ของการสังเคราะห์ nucleic acid 3. เป็น purine antagonist ของการสังเคราะห์ nucleic acid 4. เป็น pyrimidine antagonist ของการสังเคราะห์ nucleic acid 5. แทรกตัวเข้าระหว่างสาร DNA 3. ถ้าเป็นเภสัชกรโรงพยาบาล พบในใบสั่งยาของแพทย์ที่สั่งยารักษาโรคมะเร็งซึ่งควรให้คำแนะนำแก่แพทย์ให้ทราบถึง drug interaction ของยาที่อาจทำให้เพิ่มระดับยามะเร็งในกระแสเลือดสูงจนกระทั่งทำให้เกิดเป็นพิษได้ 1. Tamoxifen-warfarin 2. Mercaptopurine-allopurinal 3. Cisplatin-cimetidine 4. Methotrexate-phenobarbital 5. Doxorubicin-tetracycline 4. ผู้ป่วยที่ได้รับ ondansetron เพื่อต้านการอาเจียนจากการได้รับยามะเร็ง 1. กินยานี้ก่อนได้รับยามะเร็ง 30 นาที 2. กินยานี้ทุกๆ 4 ชั่วโมง จนกว่าจะหยุดยาต้านมะเร็ง 3. ยานี้เป็น antiemetic potent จึงให้หลังจากให้ยาต้านมะเร็งนาน 72 ชั่วโมง 4. ถูกข้อ ก และ ข 5. ถูกข้อ ก ข และ ค 5. โดยทั่วไปข้อความที่เกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์และผลการออกฤทธิ์ของยาต้านมะเร็ง ข้อใดไม่ถูกต้อง 1. ส่วนใหญ่เป็น antiproliferative agent 2. มีผลการออกฤทธิ์ต่อเซลล์มะเร็งเท่ากับเซลล์ปกติของร่างกาย 3. มีฤทธิ์กดการทำงานของเยื่อบุกระเพาะอาหารและกดการทำงานของไขกระดูก 4. ส่วนใหญ่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน 5. มักทำให้เกิดทารกวิรูปของทารกในครรภ์มารดา 6. เมื่อใช้ cyclophosphamide เป็นยาต้านมะเร็งจะต้องเฝ้าระวังการเกิดอาการข้างเคียงในข้อใดเป็นพิเศษ 1. Nausea/vomiting 2. Dermatitis 3. Hemorrhagic cystitis 4. Alopecia 5. agranulocytosis 7. Vincristin 1. Alkylating agents 2. Vitamin D derivative 3. Antimetabolites 4. Alkaloid จากพืช 5. hormone 8. วัตถุประสงค์ของการใช้ leucovarin ร่วมกับ methotrexate ขนาดสูงในการรักษามะเร็งบางชนิดเพื่อ 1. ช่วยเพิ่มการ uptake ของ MTX เข้าเซลล์มะเร็ง 2. ช่วยเร่งการเปลี่ยนแปลง MTX ที่ตับ 3. ช่วยเร่งการขับถ่ายของ MTX ออกทางปัสสาวะ 4. ช่วยลดความเป็นพิษของ MTX ต่อเซลล์ปกติ 9. ยาต้านมะเร็วตัวใดต่อไปนี้มีฤทธิ์กดไขกระดูกมากที่สุด 1. Carmustine 2. Darcarbazine 3. Doxorubicin 4. 5-fluorouracil 5. vincristine