Revisión de conceptos Función Respecto del proceso de manipulación de objetos, que puede ejecutarse mediante diferentes secuencias de impulsos motores, o el proceso de escribir, que puede hacerse con una mano o con la otra, Luria expresa que ³aunque esta estructura «sistémica» es característica de sistemas conductuales relativamente simples, es mucho más característica de formas más complejas de actividad mental. Naturalmente, todos los procesos mentales tales como percepción y memorización, Ignosis y praxis, lenguaje y pensamiento, escritura, lectura y aritmética, no pueden ser considerados como «facultades» aisladas ni tampoco indivisibles, que se pueden suponer «función» directa de limitados grupos de células o estar «localizadas» en áreas particulares del cerebro´.2 Localización Respecto de la localización, Luria expresa que los ³sistemas funcionales complejos no pueden localizarse en zonas restringidas del córtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizados en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro del sistema funcional complejo, y que pueden estar situadas en áreas completamente diferentes, y, a menudo, muy distantes en el cerebro´. ³La segunda característica propia de la «localización» de los procesos superiores del córtex humano es que nunca permanece constante o estática, sino que cambia esencialmente durante el desarrollo del niño y en los subsiguientes periodos de aprendizaje. Esta proposición que a primera vista podría parecer extraña, de hecho es bastante natural. El desarrollo de cualquier tipo de actividad consciente compleja al principio se va extendiendo y requiere un cierto número de dispositivos externos para ello y hasta más tarde no se va condensando gradualmente y se convierte en una habilidad motora automática´. ³Todo lo que se ha dicho sobre la estructura sistémica de los procesos psicológicos superiores obliga a una revisión radical de las ideas clásicas sobre su «localización» en el córtex cerebral. Por consiguiente, nuestra misión no es «localizar» los procesos psicológicos superiores del hombre en áreas limitas del córtex, sino averiguar, mediante un cuidadoso análisis, qué grupos de zonas de trabajo concertado del cerebro son responsables de la ejecución de la actividad mental compleja; qué contribución aporta cada una de estas zonas al sistema funcional complejo; y cómo cambia la relación entre estas partes de trabajo concertado del cerebro en la realización de la actividad mental compleja, en las distintas etapas de su desarrollo´ ´.2 Síntoma En cuanto a la importancia de la detección de los síntomas producidos por lesiones cerebrales, Luria explica que ³si la actividad mental es un sistema funcional complejo, que supone la participación de un grupo de áreas del córtex que trabajan concertadamente (y algunas veces, áreas del cerebro muy distantes), una lesión de cada una de estas zonas o áreas puede conducir a la desintegración de todo el sistema funcional, y de este modo el síntoma o pérdida de una función particular no nos dice nada sobre su «localización»´. ³Para poder progresar desde el establecimiento del síntoma (pérdida de una función dada) hasta la localización de la actividad mental correspondiente, queda aún mucho camino por hacer. Su parte más importante es el detallado análisis psicológico de la estructura de la enfermedad y la elucidación de las causas inmediatas del colapso del sistema funcional, o, en otras palabras, una cualificación detallada del sistema observado Las tres principales unidades funcionales Luria describe toda actividad mental con base en tres unidades funcionales del cerebro: 1) Unidad para regular el tono o la vigilia. 2) Unidad para obtener, procesar y almacenar información que llega del mundo exterior. 3) Unidad para programar, regular y verificar la actividad mental. Destaca que cada una de estas unidades es de estructura jerárquica y consiste en tres zonas corticales una sobre la otra: A) El área primaria (de proyección) que recibe impulsos de, o los manda a, la periferia. B) El área secundaria (de proyección-asociación) donde la información que recibe es procesada, o donde se preparan los programas. C) El área terciaria (zonas de superposición), los últimos sistemas en desarrollarse en los hemisferios cerebrales, y responsables en el hombre de las más complejas formas de actividad mental que requieren la participación concertada de muchas áreas corticales. INDICE I.- INTRODUCCIÓN..................................................................................................... 3 II.- DESCRIPCIÓN DEL TEST.................................................................................... 4 III.- APLICACIÓN........................................................................................................ 6 III.1.- CONSIDERACIONES GENERALES......... ............................................. 6 III.2.- MODELOS DE APLICACIÓN TEST DE LURIA.................................... 8 IV.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS........................................................................... 14 V.- CONCLUSIONES................................................................................................. 14 I.- INTRODUCCIÓN. Las pruebas que integran el ³Test de Luria´, tienen como fundamento teórico, los diversos trabajos realizados por Alexander Luria (1902-1977). Médico y psicólogo soviético, que dedicó gran parte de su vida al estudio de las complejas dinámicas cerebrales. Durante más de treinta años trabajó con Vygotsky, quién influyó notablemente en su concepción de la psiquis humana. Es interesante resaltar la concepción histórica que cimienta las concepciones de Luria. Él plantea que una de las diferencias más notables entre animales y humanos, es que la inmensa proporción de los conocimientos que poseen los últimos, son asimilados gracias a la experienciahistórica- social de la humanidad. Por ello, no concibe la actividad cerebral, la dinámica psíquica, como un conjunto de actividades electro-químicas, sino más bien, como resultado de la práctica social que todas las personas afrontamos. Luria fue uno de los pioneros en el desarrollo del área de la neuropsicología (1960). Buscó complementar un análisis neurológico de los procesos psíquicos primarios (sensación, movimiento y reflejos), ampliamente estudiados por los neurólogos contemporáneos, con el estudio de las funciones superiores cerebrales (gnosis, habla y pensamiento), que observadas a través de las praxias de los sujetos, podían evidenciar el perfecto funcionamiento cerebral o sus posibles daños . Luria entiende, que los procesos psíquicos superiores ³son funciones de todo el cerebro y que el trabajo de la corteza cerebral solamente puede observarse en estrecha ligazón con el análisis de los aparatos nerviosos más bajos´ . El conjunto de funciones, no sólo tienen relación con la localización de ellas en lugares específicos del cerebro, sino que también, con la dinámica funcional total del mismo. Así, se puede hablar de un sistema funcional psíquico complejo y plástico, donde una función, por ejemplo la visual , no sólo se produce en el lóbulo occipital, sino que también los lóbulos temporales, disponen de más de una veintena de áreas visuales accesorias que pueden ponerse en funcionamiento, a partir de la potenciación impulsada por el mundo exterior, por pertenecer a la misma sede funcional. Esta concepción del funcionamiento cerebral, se expresa claramente en la equipotencialidad, descubierta por Luria. Ésta se refiere, a la capacidad que posee el cerebro humano, cuando sufre un daño por la senectud, por un accidente cerebro vascular o traumático, de recuperar la funcionalidad perdida haciendo trabajar otras partes que pasan a desempeñar esas funciones que antes no realizaban Así, la Psicología aportó a la comprensión de la dinámica cerebral, desde una perspectiva más bien cualitativa, que observa al individuo de manera particular frente a diferentes procesos de estimulación; las reacciones pueden ser diversas y por lo tanto, imposibles de cuantificar (enfoque conductista); es necesario integrar en el análisis la historia del individuo que aporta elementos fundamentales para reconocer los procesos cerebrales propios del paciente. Al interior de estos postulados teóricos , surge el test de Luria - Christensen, diagnóstico sistematizado por Anne Lise Christensen en la década de los `70. Posteriormente, y dado la imposibilidad de obviar el trabajo del psicólogo soviético, el mundo de la Psicología estadounidense comienza a integrar los postulados de Luria y resistematiza el test de Christensen, transformándolo en un test cuantitativo (Test de Luria- Nebraska, Golden 1979). Estableciéndose, así, dos grandes posibilidades para obtener resultados tras la aplicación de un test: el cuantitativo (EE.UU) y el cualitativo (Soviético). Finalmente, a mediados de la década de los '90, se elabora una nueva batería de aplicación (Luria DNI) especialmente para pre-escolares. Los alcances de los planteamientos teóricos de Luria, claramente, son cimiento de las prácticas neuropsicológicas actuales, planteando el desafío tanto, para el terapeuta como para el paciente: lograr la recuperación de la salud mental a pesar de los daños orgánicos posibles. II.- DESCRIPCIÓN DEL TEST. Los Tests Neuropsicológicos se apoyan en una metodología que algunos autores llaman "dinámica estructural´ haciendo énfasis en su naturaleza cualitativa. La característica esencial de este método consiste en el estudio de la interrelación de los factores constitutivos del proceso mental sometido a indagación; es decir, en el análisis minucioso de los eslabones que conforman su estructura interna. Daremos un ejemplo para explicitar lo antedicho. Tomemos por caso la realización de cualquier movimiento manual: diversos investigadores han destacado que su realización implica la participación concatenada de una serie de áreas corticales que aportan distintos factores o eslabones cuyo resultado final posibilita el ejercicio adecuado de la función y que, por lo menos, incluye a los siguientes: 1- El factor cinestésico, que brinda la información necesaria respecto de la posición de la mano para la realización del movimiento y que es tarea de las áreas secundarias del córtex parietal, que constituyen en conjunto con las zonas motoras de la corteza cerebral, una verdadera unidad funcional senso -motora. 2- El factor cinético, que posibilita la sucesión de las inervaciones y denervaciones necesarias para la integridad del movimiento y que es responsabilidad de las zonas premotoras. 3- El factor espacial, que aporta el componente cognitivo necesario para la discriminación de las coordenadas espaciales en las cuales transcurre el movimiento y cuya realización corre a cargo de las regiones parietales inferiores. 4- El factor planificador, que permite subordinar todas las acciones y operaciones motrices a la intención y al objetivo originario del movimiento y que es función de los sectores prefrontales del cerebro. La lesión de algunas de las áreas corticales mencionadas impide su aporte funcional y provoca, en consecuencia, la perturbación global del movimiento; pero ésta será distinta de acuerdo al factor psicofisiológico faltante, lo que provocará un síndrome apráxico diferente. Precisamente, el enfoque ³dinámico-estructural´ de las técnicas neuropsicológicas brinda una información más precisa del síndrome referido, en la medida en que permite establecer cuál de los factores necesarios para la realización del movimiento se encuentra alterado. Dicho en otros términos: permite evaluar cuál de los distintos factores que conforman el sistema cerebral funcional, que posibilita el movimiento manual, es el disociado o faltante, lo que favorece una mayor precisión diagnóstica. El principal objetivo del estudio de las funciones corticales superiores, en los casos de lesiones cerebrales, es el de explicar el síndrome de los trastornos mentales provocados por algún defecto. El examen neurológico es parte de la investigación clínica del paciente y al igual que el resto de las investigaciones debe basarse en ideas claras sobre los posibles tipos de trastornos. La investigación neuropsicológica, difiere de los test psicométricos por cuanto se centra en el examen cualitativo de las lesiones en lugar de hacer una evaluación formal de tipo cuantitativa. El especialista entonces, centrara su análisis en la organización de los procesos mentales de un sujeto aislado y no así en la clasificación preconcebida de las Funciones. La prueba de Diagnostico Neuropsicológico de Luria-Christensen, Permite explorar a través de un examen cualitativo los trastornos en los procesos corticales superiores. Estas pruebas, en su primera etapa, nos permiten descubrir el estado de los analizadores individuales, óptico, auditivo, cinestésico y motor y establecer los diferentes niveles estructurales de los procesos mentales. El trastorno en uno o más de estos procesos puede ser el resultado de lesión en una zona especifica de la corteza cerebral. Teniendo los resultados de esta primera parte, podremos realizar una investigación más detallada de los procesos mentales en los cuales se detecto algún tipo de defecto, por tanto esta segunda parte se debe estructurar sobre la base de los resultados obtenidos y a los hechos que se vayan observando a lo largo de esta segunda etapa. Las pruebas incluidas en esta etapa, son más complejas pues nos llevan a explorar las actividades cuya ejecución puede resultar afectada por diferentes lesiones. Aquí examinamos el habla repetitiva y espontánea, también la escritura, la lectura, la comprensión de textos y la resolución de problemas. Las dificultades experimentadas por el paciente en la ejecución de alguno de estos dispositivos, nos dará a conocer el tipo particular de trastorno de la actividad realizada. La tercera parte y última corresponde a la formulación de una conclusión psicológica basada en los resultados obtenidos, identificando la lesión fundamental. Descripción: La batería ha sido diseñada para hacer una evaluación Neuropsicológica profunda en las siguientes áreas: 1. La Neuropsicología y el estudio de las funciones corticales superiores, por A. R. Luria; 2. El examen neuropsicológico, a) Fines y procedimientos del examen neuropsicológico, b) La entrevista previa, c) La determinación de la dominancia cerebral, d) Funciones motoras, e) Organización acústica motora, f) Funciones cutáneas y cinestésicas superiores, g) Funciones visuales superiores, h) Lenguaje receptivo, j) Lenguaje expresivo, k) Lectura y escritura, l) Destreza aritmética. m) Procesos amnésicos, n) Procesos intelectuales; 3. Trastornos de las funciones corticales en casos de lesiones cerebrales locales, Lesión en la región temporal, Lesiones en las regiones occipital y occipito -parietal, Lesión en las regiones sensomotoras, Lesión en la región frontal, Trastornos de las funciones corticales superiores con defectos orgánicos generalizados, Trastornos en los casos de lesión en otras regiones diversas. III.- APLICACIÓN III.1.- CONSIDERACIONES GENERALES El examen neuropsicológico de Luria, se inicia con una entrevista inicial y anamnesis donde se debe obtener la mayor cantidad de información sobre la historia del estado actual del paciente y sobre aspectos concretos de su vida, con el propósito de fijar la dirección de la evaluación y proporcionarnos toda la información esencial necesaria para emprender este examen y alcanzar un diagnóstico tópico preciso de la lesión cerebral. Estos métodos de trabajo nos informan del paciente sobre: su estado de conciencia donde se puede observar la orientación en el espacio y en el tiempo, registrándose los antecedentes personales y familiares, los niveles premórbidos reales de su personalidad que apunta a conocer el nivel de sus conocimientos y habilidades para notar ciertos rasgos de la personalidad individual, su actitud hacia sí mismo y su situación conociendo su actitud hacia su enfermedad y las reacciones emocionales a la experiencia de cambio de personalidad y enfermedad donde se indaga sobre sus ³quejas´subjetivas y espontáneas, quejas generalizadas, quejas sobre síntomas específicos episódicos, quejas sobre síntomas constantes o de evolución progresiva y quejas sobre el trastorno de las funciones complejas. Todo esto, pretende que a través de la entrevista y la anamnesis aparezcan o se revelen fenómenos patológicos que deberán ser estudiados minuciosamente para luego plantear hipótesis diagnósticas básicas de su naturaleza y probable localización, así se hará más preciso y significativo el posterior examen clínico del paciente. Además, las hipótesis planteadas anteriormente, en esta etapa podrán ser confirmadas, modificadas o refutadas por toda la información que se recopile durante el examen. Aplicación del Diagnóstico Neuropsicológico de Luria-Christensen. Este examen consta de los siguientes sub-tests: Funciones motoras, acústico-motoras, cutáneas, kinestésicas y visuales. Además, se evalúan actividades cuya ejecución puede verse afectada por las distintas lesiones, como son: los procesos del habla, escritura, lectura, comprensión de textos, resolución de problemas, habilidades matemáticas, memoria e inteligencia. Es fundamental antes de iniciar la exploración neuropsicológica recopilar cierta información relevante para el análisis de los resultados. Esta información se extrae primeramente de una entrevista inicial y anamnesis y de la dominancia cerebral. y Entrevista inicial y anamnesis El examen neuropsicológico de Luria, se inicia con una entrevista inicial y anamnesis donde se debe obtener la mayor cantidad de información sobre la historia del estado actual del paciente y sobre aspectos concretos de su vida, con el propósito de fijar la dirección de la evaluación y proporciona rnos toda la información esencial necesaria para emprender este examen y alcanzar un diagnóstico tópico preciso de la lesión cerebral. Estos métodos de trabajo nos informan del paciente sobre: su estado de conciencia donde se puede observar la orientación en el espacio y en el tiempo, registrándose los antecedentes personales y familiares, los niveles premórbidos reales de su personalidad que apunta a conocer el nivel de sus conocimientos y habilidades para notar ciertos rasgos de la personalidad individual, su actitud hacia sí mismo y su situación conociendo su actitud hacia su enfermedad y las reacciones emocionales a la experiencia de cambio de personalidad y enfermedad donde se indaga sobre sus ³quejas´subjetivas y espontáneas, quejas generalizadas, quejas sobre síntomas específicos episódicos, quejas sobre síntomas constantes o de evolución progresiva y quejas sobre el trastorno de las funciones complejas. Todo esto, pretende que a través de la entrevista y la anamnesis aparezcan o se revelen fenómenos patológicos que deberán ser estudiados minuciosamente para luego plantear hipótesis diagnósticas básicas de su naturaleza y probable localización, así se hará más preciso y significativo el posterior examen clínico del paciente. Además, las hipótesis planteadas anteriormente, en esta etapa podrán ser confirmadas, modificadas o refutadas por toda la información que se recopile durante el exámen. y Dominancia Cerebral (lateralidad) Es fundamental determinar la dominancia hemisférica cerebral, puesto que la variación de esta dominancia es diferente de un paciente a otro; por lo tanto, como el objetivo del examen es ubicar lesiones que afecten funciones neuropsicológicas, necesariamente debemos determinar el hemisferio con mayor representación. y La tabulación La tabulación del test debe enmarcarse dentro de un análisis cualitativo sobre los estados neuropsicológicos del individuo. A medida que se administran los ejercicios, se aprecia si el paciente manifiesta o no algún trastorno; para cualquiera de los resultados, posteriormente se aplican ejercicios de la batería del examen que corresponden a la misma área con el objetivo de corroborar o rechazar el resultado inicial que obtuvo el paciente. y Si en los primeros ejercicios no logra la realización correcta de éstos y en un segundo momento nuevamente fracasa, se concluirá que en el área evaluada presenta un trastorno grave. Si en los primeros ejercicios no logra la realización correcta de éstos y en un segundo momento los desarrolla correctamente, se concluirá que en el área evaluada presenta un trastorno ligero o leve. Si en los primeros ejercicios logra la realización correcta de éstos y en un segundo momento nuevamente logra desarrollarlos correctamente, se concluirá que en el área evaluada hay inexistencia de trastorno. y y inexistente ligeros graves I D Además, hay que tener claro que en los ejercicios correspondientes a los subtest de: Funcionamiento motor y Funciones cutáneas y cinestésicas superiores se debe especificar lateralidad, si corresponde a la extremidad derecha o izquierda La obra de Aleksandr Romanovich Luria (1902-1977) fue realmente fundamental en el proyecto ³Test Barcelona´. Luria aportaba -además de todos sus estudios específicos- lo que no aparecía en los otros tratados iniciales de neuropsicología: un modelo funcional cerebral general en el que se unían dos grandes conceptos: Los bloques funcionales cerebrales y los sistemas funcionales complejos. Ciertamente, aún en la actualidad, muchos tratados de neurología de la conducta y neuropsicología no presentan modelos funcionales y conceptos teóricos generales. La teoría neuropsicológica de Luria, muy influenciada por las concepciones de Vigotski, establece, entre otros, los conceptos de sistema funcional complejo (término acuñado por Anojin) y de bloques funcionales. Estos conceptos se pueden relacionar con ideas actuales. El modelo funcional de Luria: dos citas bibliográficas básicas Entre las obras de Luria una de las más populares fue, y sigue siendo, ³Fundamentos de Neuropsicología´, publicada en el año 1973 en lengua rusa, y en el mismo año en lengua inglesa con en título de ³The working brain´ y el subtítulo ³Una introducción a la neuropsicología´. La versión inglesa fue traducida al español con el título ³El cerebro en acción´ (Barcelona: Fontanella, 1974). El otro gran libro clásico de Luria ³Las funciones corticales superiores del hombre´ se publicó en lengua rusa en 1962 (Moscú: ediciones de la Universidad de Moscú). En estos libros se expone claramente la teoría neuropsicológica de Luria. Sistemas funcionales El concepto de sistema funcional establecía claramente que las funciones mentales se fundamentan en sistemas de zonas cerebrales que trabajan concertadamente, de forma que cada una ejerce su papel específico dentro del sistema. Las áreas participantes en un sistema funcional complejo pueden tener topografías diferentes y alejadas. Según este esquema la lesión de un componente, cortical o subcortical, del sistema- altera el sistema como un todo, pero con una características específicas. El componente deficitario o ausente se pondrá de manifiesto en las actividades en las cuales se requiere su participación. La visión actual, en la que se destaca una organización cerebral en red, mantiene las ideas básicas de la concepción de Luria. La conceptualización de Mesulam (1981) establece los siguientes puntos: 1. Los componentes de una sola función compleja están representados en lugares distintos, pero interconectados, constituyendo una red integrada para la función. 2. Las áreas corticales individuales contienen el substrato nervioso para componentes de diversas funciones complejas y pueden, sin embargo, pertenecer a varias redes parcialmente superpuestas 3. Las lesiones confinadas en una sola zona cortical tienen la probabilidad de dar lugar a déficit múltiples. 4. Las alteraciones graves y duraderas de una función compleja individual requieren, generalmente, la afectación de varios componentes de la red funcional pertinente. 5. La misma función compleja puede alterarse como consecuencia de una lesión en una o varias áreas corticales, cada una de las cuales es un componente de la red integrada para tal función. El modelo de los bloques funcionales Los grandes sistemas anatómicos y funcionales del cerebro pueden reagruparse siguiendo las distinciones realizadas por Luria (1973). Primer bloque cerebral. Constituido por la formación reticulada del tronco del encéfalo, el mesencéfalo, el hipotálamo y el sistema límbico, pudiéndose incluir las formaciones estriadas. Su función tiene que ver, principalmente, con la activación cortical, los ciclos vigilia -sueño, los patrones innatos de conducta, las emociones y la elaboración de los procesos de memoria. Segundo bloque cerebral. Constituido por las regiones retro-rolándicas del cerebro (lóbulos parietal, temporal y occipital). Su función se relaciona, principalmente, con la recepción, procesamiento (análisis y síntesis) y almacenamiento de las informaciones sensoriales. Tercer bloque cerebral. Constituido por los lóbulos frontales. Su función principal se relaciona con la formulación de planes y programas de acción, su regulación y verificación . Toda actividad mental requiere la participación integrada de los bloques funcionales. La evaluación neuropsicológica se puede realizar en función de los componentes aportados por cada uno de los bloques funcionales. La teoría de los bloques cerebrales se debe relacionar con el resto de modelos sobre la función cerebral. Entre estos modelos destacan los filogenéticos, ontogenéticos, jerárquicos citoarquitectónicos y los modelos que intentan realizar una síntesis de las funciones cerebrales para llegar a la experiencia mental, el ³yo´ y la ³autoconciencia´ (ver Peña-Casanova, 1991 y las citas de actualización mínimas que se presentan más abajo). El tema de la conciencia es central en la teoría neuropsicológica. La conciencia, entre otros aspectos, se relaciona con la memoria y esta relación ha llevado a la distinción entre conciencia autonoética y conciencia noética (Gardiner 2001). La conciencia autonoética se relaciona con la memoria episódica. Se refiere a la conciencia del pasado concebida como el auto-recuerdo en el proceso de reactivación de los acontecimientos vividos. Es la conciencia relacionada con el proceso de "recordar", activo y personal (remembering o self recollection). La conciencia noética se relaciona con la memoria semántica. Se refiere a la conciencia del pasado relacionada con la vivencia o sentimiento familiaridad o de "conocer" (knowing). Esta disociación se hace patente mediante una serie de estudios experimentales en los que se pone de manifiesto que determinadas variables afectan al recordar mientras que otras afectan el conocer.