Lezione 2° INFARTO MIOCARDICO (caso clinico discusso in aula) Prof. Alessandro Capucci Universita Politecnica delle Marche.

Slide 1 Lezione 2° INFARTO MIOCARDICO (caso clinico discusso in aula) Prof. Alessandro Capucci Universita Politecnica delle Marche Slide 2 Caso Clinico M.B. maschio 72 anni Visita ambulatoriale: il pz riferisce dolore epigastrico gravativo insorto a riposo 7 gg prima, irradiato posteriormente al dorso, durato circa 2 ore e accompagnato da nausea, poi scomparso. Il pz riferisce astenia e insonnia Slide 3 Caso Clinico Anamnesi: 97 Kg, 168 cm Iperteso da 3 aa trattato con Enalapril (20mg 1cp) Col 220 mg/dl Ernia jatale da un anno Recente incidente stradale con trauma toracico, in quella occasione PA 190/115 mmHg Slide 4 Caso Clinico E.O. Lieve soffio sistolico sulla carotide sx Polso tibiale post dx di ridotta ampiezza Sollevamento sistolico in IV spazio intercostale sullemiclaveare Slide 5 Caso Clinico 1) quali sono le possibili diagnosi? Extracardiache: Reflusso gastro-esofageo Ulcera Peptica Gastrite Pancreatite Colica biliare Emorragia digestiva Dissezione aortica Embolia polmonare Pleurite Slide 6 Caso Clinico Cardiache: SCA NSTEMI o Angina instabile SCA STEMI Pericardite Slide 7 Caso clinico 2) come arrivare alla corretta diagnosi? Esami di primo livello: Esami ematochimici : 1.markers biologici dellinfarto (dopo 7 gg troponine cardiache) 2.enzimi indicativi di pancreatite (amilasi, lipasi) 3.D-D dimeri Emocromo (flogosi o anemizzazione) ECG a 12 derivazioni (dopo 7 gg?) test da sforzo (se non controindicato) Slide 8 Caso clinico Slide 9 Esami di secondo livello: Coronarografia Indagini atte ad individuare patologie gastroenetriche se indicate dagli esami di primo livello. Slide 10 Caso clinico 3) cosa dicono le linee guida? GUIDELINES CHEST PAIN, ESC 2002 cfr. cause extracardiache. UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION, ESC 2007 Slide 11 Figure 2 Algorithm for the diagnosis of acute chest pain. Slide 12 CHEST PAIN Clinical decision making When confronted with a patient suffering from acute chest pain the first important task is to decide whether the patient has a life-threatening disease or not. This judgement is based on the patients previous history, actual symptoms, clinical signs on admission, ECGfindings, and other laboratory and investigational findings. Thus, the physician is confronted with a large amount of information and is required to make a relatively quick decision. It has been suggested that all this information might be more effectively handled by a computer, and decision supported algorithms have been constructed and evaluated in comparison with physicians judgements in terms of sensitivity and specificity for the detection of acute myocardial infarction. Slide 13 Slide 14 Caso clinico 4) qualè la diagnosi corretta e perchè? Dolore toracico acuto di sospetta pertinenza cardiaca (SCA), da confermare con ulteriori indagini. PERICARDITE: dolore descritto come trafittivo che aumenta in inspirazione, con tosse e si riduce in posizione seduta. Ecg: sovraslivellamento ST diffuso, seguito da inversione onda T. Caratteristica inversione del PR. Slide 15 Caso clinico DISSEZIONE AORTICA acuta: frequente negli ipertesi, ingravescente, potenzialmente fatale. Non compatibile con la clinica del pz. Quindi si tratta presumibilmente di SCA (inferiore?) in paziente con multipli fattori di rischio: obeso, iperteso,dislipidemico, polivasculopatico. Se STEMI o NSTEMI verrà stabilito dai risultati degli esami. Slide 16 Caso clinico 5) di cosa dovreste occuparvi prima di passare a decisioni terapeutiche? Fondamentale è la stratificazione del rischio dei pazienti con SCA di andare incontro ad IMA/ischemia ricorrente o morte cardiaca improvvisa. Dalle linee guida ESC (2007), riportiamo quanto segue… Slide 17 LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DOVREBBE BASARSI SULLA COMBINAZIONE DI: -STORIA CLINICA -SINTOMI -ECG -BIOMARKERS -RISK SCORE: calcolato in base a età, FC, pressione sistolica, livello sierico di creatinina, slivellamento ST, Killip class, elevati biomarkers cardiaci. MB RISCHIO INTERMEDIO. IL PAZIENTE MB SEMBRA POTER ESSERE CLASSIFICATO COME RISCHIO INTERMEDIO. Slide 18 CORRETTA DIAGNOSI DEL CASO CLINICO INFARTO MIOCARDICO RECENTE PARETE INFERIORE COMPLICATO DA ANEURISMA DEL VENTRICOLO SINISTRO STORIA CLINICA; ESAME OBIETTIVO; COME CONFERMA: Ecg, Rx torace, ecocardiogramma Slide 19 Slide 20 DI COSA PREOCCUPARSI PRIMA DI PASSARE ALLA TERAPIA 1) Sintomi residui 2)Presenza di complicanze obiettivabili conseguenza dell IMA 3) Presenza e tipologia di comorbidita 4)Compliance del paziente 5)Residua funzione ventricolare sinistra 6) Eventuale presenza di aritmie e loro tipologia 7) Tipo di attivita ed hobby del paziente Slide 21 Slide 22 Slide 23 Slide 24 Slide 25 HOME MYOCARDIAL INFARCTION DIAGNOSIS Typical chest pain and related symptoms Arrhythmic pulse >30 mmHg lower than usual blood pressure Slide 26 Slide 27 Slide 28 Slide 29 Slide 30 Slide 31