Nutrición Del Recién Nacido 1 INTRODUCCIÓN El primer año de vida se caracteriza por ser una etapa de rápido crecimiento y de cambios en la composición corporal. La mayoría de los niños sanos, duplican su peso de nacimiento a los cuatro meses de edad y lo triplican al año, mientras su talla aumenta en un 50% en igual período. Por esta razón, los requerimientos de energía y proteínas son muy superiores a los de otras etapas de la vida, y expresados por unidad de peso corporal, triplican o cuadruplican los del adulto. Una buena alimentación debe cumplir con los requisitos de ser y Suficiente (cubrir las necesidades nutricionales). y Equilibrada: aportar proporciones adecuadas de nutrientes. y Variada: incluir diversos tipos de alimentos y Libre de riesgos ecológicos: desprovista de sustancias que en forma natural o agregada impliquen riesgo para el organismo. Ej. Pesticidas DEFINICIONES Nutrientees la unidad funcional mínima que la célula utiliza en el metabolismo intermedio y que es provista a través de la alimentación. Requerimiento es la cantidad mínima de un nutriente que debe ser consumido para mantener el equilibrio metabólico. Recomendación es la sugerencia del consumo de un nutriente para un grupo de individuos de edad sexo, y estado fisiológico comparable. Nutrientes esenciales Son el agua, algunos aminoácidos, al ácido linoleico y todas las vitaminas y minerales. Alimento es cualquier producto de origen animal o vegetal inocuo, accesible, atractivo a los sentidos y culturalmente aprobado que aporta energía y nutrientes. Dieta es una mezcla de alimentos utilizados por un grupo humano en función de su porte en nutrientes, valor cultural, costo y disponibilidad. Nutrición Del Recién Nacido 2 BASES FISIOLÓGICAS. BASES FISIOLÓGICAS DE LA DIGESTION DE RECIEN NACIDO Las indicaciones de alimentación durante el primer año deben considerar no sólo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino también las características de maduración y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunológico, de manera de establecer una transición gradual desde la alimentación al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del niño mayor y del adulto. La deglución está presente entre las 11 y las 16 semanas. La succión aparece entre las 18 y 24 semanas. El reflejo nauseoso es evidente entre las 25 y 27 semanas. A las 33 ± 34 semanas el pretérmino empieza a estar maduro para coordinar succión, deglución y respiración. En cuanto a la madurez de la motilidad gastrointestinal, a las 28 semanas se inicia un tránsito escaso, con un peristaltismo desorganizado hasta las 30 semanas. En las 6 semanas siguientes aparece el peristaltismo fásico, progresivamente más prolongado y cerca del término aparecen los complejos motores migratorios. La digestión de hidratos de carbono ocurre principalmente en el intestino delgado. El recién nacido de término tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacáridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y sólo un 10% de la actividad de amilasa pancreática lo que limita la capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas, cereales). La digestión parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiológico, ya que el pH ácido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patógena y evita la implantación de anaerobios y coliformes. La digestión y absorción de proteínas funcionan eficientemente en recién nacidos de término y en prematuros, sin embargo, debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metabólica. La absorción de algunas proteínas intactas en los primeros meses, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan proteínas extrañas, con capacidad antigénica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. La digestión y absorción de grasas es insuficiente en el recién nacido de término y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa pancreática y el pool de sales biliares son insuficientes. Esta se compensa parcialmente con una mayor actividad de lipasa lingual y gástrica y especialmente por una lipasa específica contenida en la leche materna, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por fórmulas lácteas. Los riñones del recién nacido se caracterizan por una baja tasa de filtración glomerular y una capacidad de concentración limitada. La ingesta de leche de vaca no diluida o de fórmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metabólica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. Nutrición Del Recién Nacido 3 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Las recomendaciones de ingesta de nutrientes para el lactante, expresadas por kilogramo de peso corporal son mayores que en el adulto para todos los nutrientes. Esto se debe al mayor gasto metabólico basal, el más rápido recambio de nutrientes, la mayor velocidad de crecimiento, la mayor pérdida cutánea de agua y energía y mayores necesidades específicas de algunos nutrientes, derivadas del ritmo de crecimiento. y ENERGÍA. En el lactante y en el ser humano a cualquier edad, el mayor gasto energético corresponde al metabolismo basal y equivales al 60%, en segundo lugar está el crecimiento, en especial durante el primer trimestre de la vida, que representa el 30 a 34% y decrece a poco menos del 10% hacia el primer año. Sigue la actividad física que aumenta del 10 al 25% desde el nacimiento hasta el primer año. Y por último la pérdida obligada de energía por excretas y descamación cutánea que se estima en 5%. Se ha demostrado que el lactante menor de 3 meses tiende a ingerir tanto alimento como sea necesario para satisfacer dichas necesidades; como no existe un patrón consensual para el crecimiento de los lactantes alimentados de pecho en forma exclusiva, hay acuerdo en indicar la lactancia natural a libre demanda y en volúmenes a voluntad. Al prescribir lactancia artificial a un menor de tres meses, se deben utilizar de preferencia leches modificadas a semejanza de la leche humana, con indicación de un horario fijo pero en volúmenes a voluntad; en cambio sí se utilizan formulas hipercalóricos, estas se deben indicar con horario y a volumen fijo calculado según la necesidades del niño. Requerimientos energéticos Neonato a término sano: 80-90 kcal/kg/día. Neonato pretérmino: Para mantener el peso corporal: 50 kcal/kg/día Crecimiento: 5-6 kcal/kg de peso ganado Tasa de crecimiento: 15 g/kg/día Total: 125-140 kcal/kg/día y AGUA La mayor necesidad de agua del niño se relaciona con la mayor proporción de gua como componente del peso corporal, y con la mayor demanda metabólica condicionada por la velocidad de crecimiento.Hay otras causadas por fiebre, actividad, fototerapia, calentador radiante, etc. Requerimientos de agua Neonato a término: 150 ml/kg/día Neonato pretérmino: 200ml/kg/día Nutrición Del Recién Nacido 4 y PROTEÍNAS. Las proteínas no son esenciales en sí mismas sino como aportadores de aminoácidos. En la naturaleza existe 300 aminoácidos diferentes, pero los seres vivos contienen 20 aminoácidos para sintetizar sus proteínas, de los cuales 9 son esenciales para el ser humano: fenilalanina, leucina, isoleucina, metionina, lisina, treonina, valina, triptófano e histidina.Se recomienda que 7-12% de las calorías totales se deriven de las proteínas Requerimientos De Proteínas y y y Neonato a término: 2,2 gramos/kg/día Neonato pre termino o de muy bajo peso al nacer: 3,0- 3,6 gramos/kg/día Neonato pre termino o de extremo bajo peso al nacer: 3.6-3.8 gramos/kg/día COMPUESTOS NITROGENADOS. La leche materna contiene nitrógeno no proteico (20 y 25% del nitrógeno total). Entre las substancias nitrogenadas que desempeñan un papel importante en el metabolismo en el periodo neonatal, se encuentran: Nucleótidos: mejoran la respuesta inmune y el desarrollo intestinal. Los tejidos de rápida renovación tales como células del sistema inmune, mucosa intestinal, células sanguíneas, piel, etc., requieren sintetizar ácidos nucleicos y para ello necesitan de los nucleótidos. Carnitina: colabora en el correcto desarrollo cerebral, en la maduración del sistema nervioso central y en la composición de las membranas celulares. Taurina: colabora en el desarrollo de la función visual y en la maduración del sistema nervioso central. Tiene funciones específicas en la formación de sales biliares, como neurotransmisor, en la osmoregulación y como antioxidante. y LÍPIDOS Cumplen funciones estructurales (lipoproteínas de las membranas celulares y nucleares, mielina, etc.), de aislamiento térmico y constituyen una forma más concentrada de reserva energética. Pueden ser sintetizados a partir de aminoácidos e hidratos de carbono. El ÁcidoLinoleico y el Ácido a Linolénico son ácidos grasos esenciales para un crecimiento y desarrollo normal. En el RN el sistema enzimático para sintetizar AGPI-CL no se encuentra totalmente desarrollado por lo que se deben adicionar en las fórmulas lácteas teniendo en cuenta que dicha inmadurez enzimática, no afecta solo al sistema nervioso y retina sino también al sistema inmunitario y digestivo. Requerimientos De Lípidos:3 a 4 g/kg/día. Se recomienda que hasta 55% de las calorías totales como provenientes de las grasas. Nutrición Del Recién Nacido 5 y HIDRATOS DE CARBONO Su función fundamental es energética pero también cumplen un papel a través de su papel estructural a través de moléculas complejas, como los polisacáridos del tejido conjuntivo.La lactosa es el que predomina en la leche humana y formulas estándares. Para los neonatos pretérmino son mitad lactosa y mitad polímeros de glucosa. El contenido del hidrato del carbono de la leche humana es de 7 gr /100 ml. El 90% corresponde a lactosa lo que favorece la proliferación de la flora acidófila. Requerimientos De Carbohidratosde 11-15 g/kg/día. (30-60% de calorías totales) y VITAMINAS Son sustancias orgánicas requeridas para funciones metabólicas especificas dentro de las células, desde el punto de vista estructural y bioquímico se caracterizan por su alto contenido en anillos nitrogenados y en su hidrosolubilidad (tiamina, riboflavina, ácido fólico, cianocobalamina, piridoxina, biotina) o bien por ser derivados terpenicos, liposolubles (retinol, carotenos)Las vitaminas del complejo B (niacina, riboflavina, piridoxina, tiamina, biotina) y el ácido ascórbico cumplen funciones de coenzimas. y MINERALES Cumplen funciones catalíticas y de regulación metabólica, y estructurales. SODIO CLORO Y POTASIO El sodio participa principalmente en el equilibrio osmótico y el volumen del agua corporal, en tanto que el potasio participa más en las funciones enzimáticas intracelulares. El cloro es el anión más importante en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, además de ser necesario para la síntesis de ácido clorhídrico. En casos de vómitos intensos, la perdida es mayoritariamente de cloro. CALCIO Y FOSFORO El calcio es el quinto elemento más abundante en el organismo. Aun cuando la leche humana contiene menos de la mitad del calcio que la leche de vaca, este se absorbe en un 60%, en tanto que en las fórmulas lácteas la absorción no supera el 25% al 30%. En cuanto al fosforo, la leche humana contiene relativamente poco: 175mg/l en comparación, pero también en este caso la absorción es mejor: 85% de la leche humana frente a 60% en la leche de vaca.Se aconseja que la proporción adecuada de calcio y fosforo para el lactante de a de 1,5 /1 MAGNESIO Participa en el mantenimiento de potenciales eléctricos en las membranas de músculos y nervios, y en la estructura de sistemas enzimáticos y el esqueleto. La leche humana contiene 40mg /l y la de vaca el triple: 120mg. La recomendación es de 50mg/día. REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES POR GRUPOS DE PESO Nutrición Del Recién Nacido 6 NUTRICIÓN ENTERAL DEFINICIÓN: Nutrición Del Recién Nacido 7 Técnica de soporte nutricional que permite el aporte total o parcial de los nutrientes por vía oral o directamente en el tracto gastrointestinal. Es segura, de bajo costo, más fisiológica y más completa desde el punto de vista nutricional. Nutrición artificial (soporte nutricional). Es la administración de nutrientes de forma alternativa o como complemento a la alimentación ordinaria, con el propósito de mejorar y/o mantener el estado nutricional del paciente. Sus modalidades principales son: nutrición enteral (NE), nutrición parenteral (NP) o la conjunción de ambas. Alimentación Enteral Del Recién Nacido Pre TérminoLa alimentación enteral de los recién nacidos pretérmino tiene repercusiones muy importantes, más allá del aporte de sustratos energéticos, proteínas, vitaminas y minerales.Algunas de ellas son: la influencia en la relación madre - hijo, el establecimiento de la flora bacteriana intestinal, la prevención de la enterocolitis necrosante, la prevención de infecciones, el establecimiento de hábitos y ritmos biológicos, la maduración del sistema nervioso central, ETC. ELECCIÓN DEL ALIMENTO LECHE DE LA PROPIA MADRE La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer año de vida, ya que es la más apta para satisfacer las necesidades nutricionales e inmunológicas a esa edad. En general, es preferible iniciar el pecho a libre demanda. En el caso de la madre que trabaja, se debe enseñar las técnicas de extracción y conservación de la leche. Hay pruebas consistentes de que la leche de la propia madre, independientemente del tiempo de gestación y del peso, es el mejor alimento que podemos administrar. Entre lasventajas mejor probadas respecto a la alimentación artificial están la disminución del riesgo de infección y de enterocolitis necrosante, así como un mejor neurodesarrollo. Por el contrario, la leche materna no suplementada produce un engorde y un crecimiento más lento en los primeros meses. Otro aspecto demostrado es que los nacidos pretérmino alimentados con leche materna no suplementada con calcio y fósforo presentan en el primer año una masa ósea inferior a los alimentados con fórmulas suplementadas. Sin embargo esta osteopenia parece ser transitoria. Durante la extracción de la leche, la composición de ésta cambia. La leche extraída en los 2 -3 minutos siguientes al comienzo del flujo (³leche inicial´) es más pobre en grasa y por lo tanto en aporte de energía. La leche posterior (³leche final´) tiene la misma composición del resto de nutrientes, pero es más rica en grasa. Cuando se utiliza ³leche final´ en la alimentación de pretérminos mejora la ganancia de peso, lo que puede ser útil en algunos Nutrición Del Recién Nacido 8 casos. La leche que mana del pecho contralateral durante el amamantamiento o la estimulación del otro pecho suele ser ³leche inicial´. La leche de madres de pretérminos es algo diferente de la de las que ha parido a término.Algunas diferencias se presentan en la tabla II. LECHE HUMANA DONADA Si no se dispone de leche de la propia madre, la leche humana de donante, pasteurizada y congelada, ha demostrado en menores de 32 semanas de gestación que también disminuye el riesgo de enterocolitis necrosante, por lo que estaría especialmente indicada en los prematuros de riesgo. FÓRMULAS ARTIFICIALES Nutrición Del Recién Nacido 9 Las leches adaptadas son preparadas que se obtienen a partir de leche de vaca modificándola para que cubran las necesidades nutritivas del bebé en los primeros años de su vida. Se introducen variaciones en su composición para hacerlas similares a la leche materna (por lo cual se llaman "maternizadas"). Estas fórmulas reconstituidas al 13% (13 g de polvo en 100 ml de agua hervida). Tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparación de fórmulas lácteas infantiles.Para cumplir las recomendaciones de energía para la edad, se agrega maltodextrina o sacarosa al 5% y es necesario además, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales. Las grasas de las leches maternizadas son de fácil digestión y facilitan la absorción de algunas vitaminas que sólo se disuelven en ellas. También aportan las vitaminas como la ABCD y E que son muy necesarias en esta etapa del crecimiento en distintos sistemas del organismo y minerales como calcio y fósforo necesarios para huesos y dientes. Hay pruebas de que las fórmulas suplementadas específicas para neonatos pretérmino tienen beneficios: mejor desarrollo psicomotor a los 18 meses, mejor crecimiento y mayor masa ósea. MÉTODOS DE NUTRICIÓN ENTERAL ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL Se brinda leche materna por succión directa de la madre o leche materna extraída manualmente y administrada con cucharita. Nutrición Del Recién Nacido 10 Si el recién nacido y la madre se encuentran en buenas condiciones, la lactancia materna debe iniciarse en el momento del contacto piel a piel; la primera alimentación debe darse dentro de la primera hora de vida. Indicada en los recién nacidos a término o pre termino con buen reflejo de succión y deglución que se encuentran en condiciones estables ALIMENTACIÓN PAUTADA O A DEMANDA La alimentación enteral a demanda es posible a partir de las 32 semanas de gestación, obviamente más a mayor tiempo de gestación o edad postmenstrual. Por debajo de 32 semanas no suele ser posible, por lo que la práctica habitual es pautar un ritmo de alimentación. ADMINISTRACIÓN CON BIBERÓN, VASITO O JERINGA Los pretérminos alimentados con biberón tienen menos estabilidad fisiológica durante las tomas, con mayor riesgo de desaturación y bradicardia. El Uso del vasito en las unidades neonatales, correctamente utilizado ± posición incorporada del neonato y evitar verter la leche del vaso en la boca ± ha demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo requiere un cierto entrenamiento del personal y tiempo. Una alternativa a veces mejor aceptada en nuestro entorno es el uso de jeringa, aunque tiene el inconveniente de ser un método más pasivo, que no precisa de la actividad de la lengua del neonato. ALIMENTACIÓN POR SONDA ORO GÁSTRICA INTERMITENTE INDICADA EN: Neonatos de menos de 32 semanas de edad gestacional. Neonatos pre termino que consumen energía significativa en la succión Neonatos con procesos que alteran la alimentación oral: encefalopatía, hipotonía, anomalías maxilofaciales. MÉTODO. Colocar sonda oro gástrico Realizar aspiración con jeringa buscando residuo gástrico, medir volumen y devolver el contenido para evitar perdida de ácido y electrolitos. En una jeringa unida a la sonda verter un volumen determinado y permitir que gotee por gravedad. No debe inyectarse el líquido. Al retirar la sonda, pinzar para evitar que gotee en la faringe. Se realiza en un periodo variable que puede ser de 10-20 minutos. Este sería el método de alimentación enteral de elección para todos los recién nacidos con peso mayor de 1000 g. administración intermitente de leche (cada 2 ó 3 horas) en cantidades crecientes a través de una sonda orogástrica (bucogástrica) la cual se usa en neonatos incapaces de succionar. De no poderse utilizar volúmenes crecientes de alimentación por las condiciones generales ó intestinales del prematuro su utiliza el estímulo enteral mínimo con volúmenes pequeños de alimentación, lo cual favorece la producción de enzimas en tubo digestivo y de hormonas de acción local y sistémica, mejorando la posibilidad de tolerancia a la alimentación completa cuando ésta pueda administrarse. Nutrición Del Recién Nacido 11 Un aspecto a considerar es el tiempo de administración del alimento por gravedad, es decir, en bolo. La capacidad gástrica de los pretérmino es limitada y el vaciado gástrico es lento. Cuando se alcanza la cantidad máxima de aporte enteral la administración rápida puede producir distensión gástrica, dificultad respiratoria, regurgitación y en ocasiones apnea. En estos casos es preferible administrar el bolo en un tiempo más fisiológico, similar a la duración de una toma, es decir, unos 20 ± 30 minutos. También hay que considerar la posibilidad de dar tomas de menor volumen pero más frecuentes (por ejemplo 12 al día). ALIMENTACIÓN NASOGÁSTRICA CONTINUA: Indicada en neonatos que no toleran alimentación por sonda intermitente (por ejemplo distensión gástrica o regurgitación) Método: Colocar la SNG 5f asegurándolo a la cabeza del recién nacido o al test si esta intubado Pasar la formula a velocidad lenta y continua mediante bomba Administra el volumen cada 3 a 4 horas Revisar residuo gástrico cada 2 a 4 horas. Si el neonato recibe solo nutrición enteral (tomas completas) los RG no deben superar los volúmenes de líquido administrado. A través de una sonda colocada permanentemente en el estómago a través de la vía nasofaríngea o de la boca para evitar obstrucción nasal. Su indicación fundamental serían aquellos recién nacidos que no toleran la alimentación intermitente. Se comienza generalmente con 0.5-1 ml/hora que se incrementa en 0.5-1 ml/6-12 horas hasta conseguir los requerimientos calóricos e hídricos totales. La sonda nasogástrica aumenta la resistencia de la vía aérea superior y el riesgo de desaturación y apnea. INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Se basa en la evaluación de la estabilidad clínica y metabólica Condiciones para iniciar la alimentación enteral son: Ausencia de secreciones orales, vómitos o aspirado gástrico teñido de bilis. Abdomen blando, no distendido, con ruidos hidroaéreos normales. Nutrición Del Recién Nacido 12 Frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y 80 por minuto para la alimentación por sonda. Si cumple los criterios se inicia según peso y edad gestacional: 1. en neonatos pre términos con peso mayor de 1500 gramos y edad gestacional mayor de 32 semanas se inicia desde el primer día 2. en neonatos con peso menor de 1500 gr se inicia cuando no se evidencie inestabilidad cardiovascular, dificultad respiratoria, apneas, evidencias de asfixia. El inicio de alimentación enteral se retrasa en neonatos con las siguientes condiciones: 1. neonatos hemodinámicamente inestables 2. neonatos con asfixia severa, sepsis, persistencia del ductus arterioso, episodios de apnea y bradicardia, presencia de catéteres umbilicales INTERVALO DE TOMAS E INCREMENTOS DE VOLUMEN: El método a emplear, los volúmenes y horarios de tomas debe individualizarse, según edad gestacional, estado clínico, adaptación extrauterina y la gravedad de la enfermedad del neonato. Se prefiere alimentación por sonda en forma intermitentes para neonatos con muy bajo peso al nacer. Emplear alimentación por sonda en forma continua en pre términos de peso extremadamente bajo ( o = 100mg/kg/día, pero no superar unos incrementos de 30 ml/kg/día en la mayor parte de neonatos, cuyo peso es inferior a 1500 gr. el objetivo de volumen recomendado para las tomas es 140160 ml/kg/día. Se puede llegar hasta 180. Si el estado clínico del neonato se deteriora y la alimentación enteral puede resultar inadecuada, considerar la reducción de volúmenes hasta los niveles de alimentación trófica. ALIMENTACIÓN TRÓFICA También llamada estimulación intestinal o alimentación enteral mínima precoz. Puede administrarse poco después del nacimiento a los neonatos pretermito en los que la gravedad de la enfermedad impide el progreso de la alimentación enteral. Estimula el tracto gastrointestinal, preparándolos para la alimentación enteral, más sustanciosa. VENTAJAS Nutrición Del Recién Nacido 13 Estimula la respuesta hormonal gastrointestinal, activa la maduración de la motilidad gastrointestinal. Mejora la tolerancia a las tomas y facilita la progresión hacia una toma enteral más completa. Mejora la ganancia de peso, acorta el tiempo de duración de la nutrición parenteral. DIRECTRICES Iniciar lo más pronto posible, con el neonato en condiciones estables, el segundo o tercer día de vida. Emplear leche humana sin diluir o una formula láctea para prematuros sin diluir de 70,5 kcal/100g Volumen: menor o igual a 10 ml/kg/día. Administrar cada 4, 6 u 8 horas. TIPOS DE LECHE Se recomienda la leche humana para alimentar a los neonatos LECHE HUMANA: Densidad calórica: 67 kcal/dl (20 kcal/30ml) Proteínas: 0,9-1,3 gr/dl (7-10% de las calorías totales) Grasas: 3,8-4,5 gr/dl (50% de las calorías totales) Carbohidratos: 6,8 gr /dl (40% de las calorías totales) Proteínas sodio, minerales e igson mayores en el calostro, medio en la leche de transición y menor en la leche madura. La leche final tiene mayor grasa y menor proteína que la leche inicial. La leche del prematuro tiene mayor cantidad de proteínas, sodio, zinc, pero menos vitamina A. su composición se modifica aproximándose a la de la leche de término después de varias semanas. FÓRMULAS ARTIFICIALES La selección de una formula artificial se basa en la edad gestacional, las necesidades energéticas, la capacidad digestiva y de absorción y las características patológicas del neonato Las formulas estándar (basadas en la leche de vaca modificada) tienen una densidad energética de 67kcal/dl, similar a la leche humana. Otras leches llegan hasta 81 kcal por dl. Existen fórmulas maternizadas sin lactosa, fórmulas para recién nacidos pre término y formulas especializadas para una variedad de alteraciones congénitas y Nutrición Del Recién Nacido 14 neonatales incluyendo alergias, síndromes de malabsorción y errores congénitos del metabolismo. A. DISTINTOS TIPOS DE LECHE a.- Leches de Inicio. Son las preparaciones destinadas a los lactantes de 0 a 6 meses, en los que la leche debe cubrir todas las necesidades nutritivas para el correcto desarrollo y es la única fuente de alimentación del bebé. La leche de vaca que se utiliza para su elaboración pasa por una serie de modificaciones para adecuarla al recién nacido. Los principales cambios se basan en disminuir la concentración de proteínas, sustituir parte de la grasa láctea por grasa vegetal y adicionar lactosa y vitaminas. Pueden ser enriquecidas con otros nutrientes como nucleótidos, taurina, carnitina, etc. Las principales propiedades de los factores añadidos son: b.- Leches de Continuación. Se indican entre los 6 - 12 meses. Forman parte de una alimentación mixta en la que los nutrientes también son aportados por otros alimentos que se introducen en la dieta paulatinamente. Aunque la alimentación sea mixta, se debe mantener la ingesta de 500 ml. de leche al día. c.- Leches Especiales. Son las preparaciones específicamente diseñadas para cubrir las necesidades nutritivas de los lactantes y niños con algún tipo de trastorno fisiológico o metabólico para absorber, digerir o metabolizar determinadas sustancias. B. TIPOS ESPECÍFICOS DE FÓRMULAS (LECHES MATERNIZADAS) Fórmulas a base de leche común: y Casi todos bebés toleran bien estas fórmulas. Estas fórmulas están hechas con la proteína de leche de vaca que ha sido modificada para que sea más parecida a la leche materna. La lactosa y los minerales de la leche de la vaca, al igual que los aceites vegetales, minerales y vitaminas también están en la fórmula.Los estreñimientos y cólicos Nutrición Del Recién Nacido 15 son problemas comunes. EJ Similac, Similacadvance de 0 a 5 meses, Enfamil de 0 a 6 meses, Enfamil con hierro para bebes 0-6 meses, Nan Fórmulas a base soya: Éstas se elaboran usando proteínas de la soya y no contienen lactosa. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda las fórmulas de soya para los padres que no quieren que su hijo consuma proteína animal y para los bebés con galactosemia o deficiencia congénita de lactasa. Fórmulas hipo alergénicas (de hidrolizado de proteína) Este tipo de fórmula puede ser útil para bebés que tengan verdaderas alergias a la proteína de la leche y para aquéllos con salpullidos o sibilancias causadas por alergias. Fórmulas deslactosadas: Éstas se utilizan para galactosemia, deficiencia congénita de lactasa y la deficiencia primaria de lactasa. La deficiencia de lactasa con mayor frecuencia empieza después de que un niño cumple el primer año de vida. Fórmulas especiales: Las fórmulas para el reflujo se espesan previamente con almidón de arroz y, por lo regular, se necesitan sólo para los bebés con reflujo que no están aumentando de peso o que están muy incómodos. Las fórmulas para bebés prematuros y de bajo peso al nacer tienen calorías y minerales adicionales para satisfacer las necesidades de estos lactantes. Contienen una mezcla de grasas vegetales y lácteas y están enriquecidas en hierro. Fórmulas para bebés pretérmino (prematuros) o de bajo peso al nacer (menos de 2,400 kg.): y y y Enfamil prematuros Pre Nan S-26 prematuros gold FORTIFICADORES DE LA LECHE MATERNA: Cuando lo leche materna no es capaz de suministrar los elementos nutritivos para satisfacer las demandas de los neonatos pre término, sobre todo los de muy bajo peso, la leche materna debe ser fortificada para lograr un crecimiento y mineralización esa óptimos. Nutrición Del Recién Nacido 16 El inicio de la fortificación debe efectuarse una vez que el neonato presente buena tolerancia gástrica dentro de 48 horas o más. La fortificación se indicara en recién nacido con peso menor a 1800 gr y cuando esté recibiendo 90ml/kg/día de leche materna. En caso de no disponer de fortificadores de leche materna, utilizar leche artificial de pre término para este fin. SUPLEMENTOS MULTICOMPONENTE (´FORTIFICANTESµ) Se trata de productos en polvo o líquidos con diferentes composiciones. Todos contienen proteínas o aminoácidos, carbohidratos, minerales y vitaminas en diferentes cantidades, con el objetivo de que la leche humana suplementada aporte entre 80 y 85 kcal/100 mL y mayor cantidad de sodio, calcio y fósforo. Su uso produce, en los pretérminos con menos de 32 semanas, una mayor ganancia de peso y de masa ósea, así como una mayor velocidad de crecimiento de la longitud y el perímetro craneal durante su uso. Se empieza con una concentración baja (1-2 gramos por 100 mL de leche) y se aumenta diariamente. Vitamina D En los nacidos prematuramente con menos de 1.500 gramos el suplemento con 400 UI diarias de vitamina D mejora el crecimiento lineal y previene el raquitismo. Calcio y fósforo Los suplementos de calcio y fósforo reducen el riesgo de osteopenia y producen una mejoría de la masa ósea a corto plazo en los pretérmino de menos de 1.500 gramos. Hierro Hay pruebas de que el suplemento con hierro - a partir de las dos semanas en los menores de 1.500 gramos y a partir de las 6 a 8 semanas en el resto disminuye el riesgo de anemia Nutrición Del Recién Nacido 17 Nutrición Del Recién Nacido 18 RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN DE LA LECHE MATERNA. Todo recién nacido de término sano, con signos vitales estables, debe iniciar la alimentación por succión directa dentro de la primera hora de vida, durante el contacto piel a piel Cuando no es posible que el neonato lacte directamente puede tomar leche de su propia madre, fresca o congelada, pero no tratada térmicamente para conservar beneficios nutricionales e inmunológicos. Lavado de manos con agua y jabón. Recolectar en depósito de plástico opaco flexibles (polipropileno). La leche materna es bacteriológicamente segura a temperatura a temperatura ambiental por 8 horas. El potencial de contaminación es mayor cuando la leche materna no es refrigerada. Es recomendable guardar en refrigeradora a 4 c o 39 f. la leche materna puede conservarse entre 24 horas y 5 días a 4 º c sin aumentar contaminación y conservando viabilidad de algunas células. La leche refrigerada se fracciona espontáneamente: 1. 2. 3. Leche desnatada en el fondo del recipiente. Capa de leche entera en la parte media. La crema forma capa densa superficial. Hay que agitar enérgicamente el recipiente para mezclar la leche antes de darla al neonato. La leche materna puede conservarse en congeladora con descharchado automático (no frost) por tres meses. Resto de leche fresca debe descartarse porque saliva del neonato puede contaminar la leche que queda. INDICACIONES PARA USO DE SUPLEMENTOS LÁCTEOS: Madre con escasa o nula producción de leche materna Madre portadora VIH. Recién nacido con hipoglicemia o glicemias límites. Recién nacido con pérdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia.( puede usarse solución glucosada) Recién nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su condición clínica lo requieran. Recién nacido con enfermedades metabólicas Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia. Madre en tratamiento con citotóxicos, radio fármacos o adicción activa a drogas ilegales. Madre bacilífera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la mama, mononucleosis infecciosa. Nutrición Del Recién Nacido 19 TÉCNICA DE LACTANCIA ARTIFCIAL La posición para la alimentación con fórmulas artificiales debe ser similar a la de la lactancia materna, de forma que se encuentran cómodos tanto la madre o el cuidador como el niño, sin prisas ni distracciones. E lactante debe tener hambre, estar totalmente despierto, caliente y seco. Debe sostenerse al bebé como si se le fuera a dar el pecho. El agujero de la tetina debe tener un tamaño que permita que la leche salga lentamente y el biberón debe sujetarse de modo que solo la leche, y no el aire, atraviese la tetina. Debe evitarse apoyar el biberón para que se sostenga solo, incluso mediante soportes ³seguros´, no solo privaría al niño del contacto físico y la seguridad de que lo sostengan, sino que además puede resultar peligroso, especialmente con los niños pequeños, que pueden presentar aspiraciones si no se les vigila. La otitis media es más frecuente en los lactantes a los que no se les sujeta el biberón manualmente. El biberón suele calentarse a la temperatura corporal. Puede comprobarse la temperatura vertiendo leche sobre la muñeca. Sin embargo, no se han demostrado efectos perjudiciales cuando se alimenta con fórmulas a temperatura ambiente o, incluso, a la temperatura del frigorífico. Es importante que el niño eructe el aire deglutido durante la toma para evitar la regurgitación y las molestias abdominales, especialmente donde los primeros 6-7 meses de vida. La técnica del ³eructo´ debe realizarse como ya se describió en la lactancia materna. Ocasionalmente, cualquier niño puede regurgitar o vomitar una pequeña cantidad de leche tras la toma, un hecho que la madre debe conocer. El vomito parece ocurrir con más frecuencia con las fórmulas artificiales que con la leche materna. Una toma puede durar entre 5 y 25 minutos, dependiendo de la edad y la energía del niño. Dado que el apetito varía de una toma a otra, cada biberón deberá contener una cantidad superior a la medida por toma. Sin embargo, en ningún caso se debe obligar al lactante a tomar más de lo q desea. La leche que sobre se debe tirar. NUMERO DE TOMAS DIARIAS. La cantidad de formula por toma no solo varía entre los niños de la misma edad, si o también entre las tomas de un mismo lactante. Es raro que un niño tome más de 210240 ml en una sola toma. Las ganas de comer, se trate de formulas o de leche materna, sol algo más bajas durante la primera semana de vida qué en los 5-6 meses posteriores. Después de los 6 meses de edad, es raro que las formulas (o la leche materna) sean la única fuente de nutrientes para el bebe. Sin embargo, continúan siendo una fuente importante de numerosos nutrientes (p. ej. calcio). Raramente es necesario usar más de 960 ml de formula al día. Cuando el niño este tomando tal cantidad, deberán añadirse otros alimentos a su dieta. La ingestión de un volumen superior a este no reporta ventajas y puede desplazar el aporte de otros alimentos esenciales Nutrición Del Recién Nacido 20 COMPOSICION DE LAS FORMULAS ARTIFICIALES INFANTILES. La mayor parte de la formulas artificiales contiene una fuente de proteínas, generalmente una mezcla de proteínas de la leche de la vaca, además de proteínas de la soja o algunas proteínas hidrolizadas, lactosa y otros azucares, una combinación de aceites vegetales, sales minerales y vitaminas. La mayoría se encuentra en forma de polvo, liquido concentrado (para diluirse 1:1 en agua) o listas para consumir. El parecido con la leche de la vaca, de la que proceden, es prácticamente inexistente. Nutrición Del Recién Nacido 21 APORTES RECOMENDADOS Para obtener un crecimiento similar al fetal se precisan aportes de al menos 180 mL/kg/día de leche humana suplementada con fortificantes. No todos los pretérminos toleran estos volúmenes, en las primeras semanas, especialmente los afectados por una displasia broncopulmonar y esto constituye un factor de riesgo de desnutrición. La densidad calórica de las fórmulas de prematuros, el riesgo de enterocolitis necrosante y lo inadecuado de un engorde excesivo hacen que no deban administrarse habitualmente más de 150 ± 160 mL/kg/día de estas fórmulas. Nutrición Del Recién Nacido 22 CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL INTOLERANCIA DIGESTIVATanto en la fase de aumento de aportes enterales como cuando se ha alcanzado la alimentación enteral completa deben vigilarse los signos de intolerancia: distensión abdominal importante, vómitos (especialmente si son biliosos o sanguinolentos). Además de los signos de intolerancia digestivafranca, el íleo paralítico y la obstrucciónintestinal, contraindica la alimentaciónenteral la inestabilidad hemodinámica,definida por la situación de shock o la hipotensiónque precisa administración de dopaminaa dosis de 10 microgramos / kg /minutoo superiores, porque en esta situación hayun grave compromiso del flujo sanguíneomesentérico. CUÁNDO SUSPENDER APORTE ENTERAL Residuos biliosos, hemáticos o porráceos en cualquier volumen (>1ml). Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentación, recibiendo más de 10 ml por vez. Vómitos Deposiciones con sangre o enterocólicas. Sospecha de Enterocolitis necrotizante. Niño enfermo con alimentación con chupete o pecho que rechaza inesperadamente la alimentación. FORMULAS ARTIFICIALES FRENTE A LA LECHE DE VACA. Aunque las recomendaciones actuales pretenden evitar el consumo de leche de vaca, especialmente el leche desnatada, al menor antes del año de esas, los estudios indican que un porcentaje notable entre niños de 6 y 12 meses son alimentados con leche de vaca homogeneizada en lugar de con fórmulas artificiales y, de ellos, casi la mitad con leche desnatada, a menudo por consejo inadecuado de su médico. Las consecuencias de estas prácticas no se conocen con seguridad. Sin embargo, los niños alimentados con leche de vaca ingieren, por término medio, una cantidad de proteínas 3 veces mayor que la recomendada, cerda de un 50% más de sodio qué el límite superior del ³intervalo de seguridad´ de aporte de este mineral, solo dos tercios del aporte recomendado de hierro y solo la mitad del aporte recomendado de acidolinoleico. La ingestión de leche de vaca también incrementa al perdidas hemáticas intestinales y, por tanto, puede favorecer al aparición de una anemia ferropénica. Los aportes de proteínas y sodio en lactantes alimentados con leche desnatada sin incluso mayores que con leche entera, al aporte de hierro es igualmente bajo y el de acidolinoleico es muy bajo. Paradójicamente, aunque la razón más frecuente para sustituir la leche entera por desnatada es la disminución del aporte de grasa y calorías, el consumo energético total de estos niños no es necesariamente más bajo que el de los alimentos con leche entera o formulas artificiales. Parece que los niños compensan la Nutrición Del Recién Nacido 23 menor densidad energética de la leche desnatada tomando mayores cantidades de ésta o incrementando el aporte de otros alimentos. No se conoce con seguridad si las ingestiones elevadas de proteínas y sodio de los niños alimentados con leche entera o desnatada son o no perjudiciales. Si está claro que el escaso aporte de hierro es indeseable, aunque la complementación con hierro farmacológico puede compensar este déficit. El bajo consumo de acidolinoleico puede ser más problemático. Aunque parece que los síntomas o signos de deficiencias de ácidos grasos esenciales son infrecuentes tanto si el niño se alimenta con leche entera como con leche desnatada, no se han realizado estudios exhaustivos al respecto. Además, existen pruebas bioquímicas de la existencia de deficiencias de ácidos grasos esenciales sin manifestaciones clínicas, en los niños tanto pequeños como mayores alimentados con fórmulas con un contenido escaso de acidolinoleico; por tanto, es probable que un estudio exhaustivo, que incluya indicadores bioquímicos, revele una incidencia razonable alta de de déficit de ácidos grasos esenciales. Por otro lado, los niños alimentados desde temprana edad con leche materna o formulas ricas en acidolinoleico presentan suficientes reservas corporales para imitar las consecuencias de un bajo aporte posterior. Sin embargo, debido a que la deficiencia de ácidos grasos esenciales en animales se asocia con efectos perjudiciales sobre su desarrollo a largo plazo, no resulta prudente suponer que un déficit asintomático no vaya a tener consecuencias. Nutrición Del Recién Nacido 24 NUTRICIÓN PARENTERAL DEFINICIÓN La nutrición parenteral del recién nacido es la que aporta elementos suficientes para un crecimiento optimo, sin exceder sus capacidades metabólicas y de excreción. La alimentación parenteral ideal seria aquella que lograra en el recién nacido pretérmino un crecimiento Igual al que hubiera tenido si no se hubiera interrumpido el embarazo o en el recién nacido a término igual al que se logra con la lactancia natural. Alimentación parenteral parcial: se utiliza para reducir el balance nitrogenado negativo propio de los primeros días, evitar el agotamiento de los depósitos de nutrientes, generalmente complementando el aporte enteral durante el primer periodo de la vida. Alimentación parenteral total: es el reemplazo completo del aporte enteral, para obtener un crecimiento adecuado, generalmente en relación con problemas gastrointestinales quirúrgicos. OBJETIVOS 1. Proporcionar los requerimientos necesarios de nutrientes 2. Obtener un balance nitrogenado positivo 3. Lograr un incremento adecuado de peso, talla y perímetro cefálico. INDICACIONES 1. Todo neonato que por su patología o enfermedad no pueda recibir alimentación oral por más de 3-5 días. 2. Trastornos gastrointestinales quirúrgicos 3. Síndrome de Intestino Corto (Congénito o Quirúrgico) 4. Enterocolitis Necrotizante Puede valorarse además en: 1. Prematuros de muy bajo peso 2. Insuficiencia renal aguda 3. Insuficiencia respiratoria crónica grave 4. Diarreas Intratables REQUERIMIENTOS Nutrición Del Recién Nacido 25 a) Líquidos y calorías: La administración de líquidos depende de los requerimientos de cada grupo de peso y patología de base, pero en general están entre 100-150 ml/kg/día. En cuanto a calorías el objetivo en lograr un aporte calórico entre 90-100 cal/kg/d en forma de carbohidratos, proteínas y grasas. Aunque este aporte calórico es menor que el oral hay que tener en cuenta que se ahorran 8 calorías de la acción dinámica especifica de los alimentos y 12 por las heces fecales kilogramo de peso y por día. b) Proteínas: Los requerimientos de proteínas en el neonato se refieren a las necesidades de nitrógeno para mantener la síntesis proteica para crecimiento (necesidades anabólicas) y para renovar y reparar tejidos (mantenimiento). Las necesidades están entre 2 a 3.5 g/kg/día teniendo en cuenta que deben administrarse 30 gramos en calorías no proteicas por cada gramo de proteína. c) Carbohidratos: El aporte de carbohidratos es exclusivamente a base de glucosa. El Incremento de aporte de glucosa debe ser progresivo ya que debe tenerse en cuenta la tolerancia. Frecuentemente los prematuros no toleran aportes de glucosa mayores de 10 mg/kg/min por lo que es necesario aumentar el aporte de forma lenta para crear tolerancia. Además cargas elevadas de glucosa producen un incremento del CO2 que puede ser perjudicial sobre todo en recién nacido pretérminos con insuficiencia respiratoria. El uso de Insulina en la mezcla no se aconseja por ser un procedimiento riesgoso y con necesidad de mucha vigilancia y control. En los niños con sepsis puede haber alteración de la tolerancia a la glucosa por lo que es necesario vigilar estrechamente la glicemia en estos casos. El aporte va desde 5 mg/kg/min el primer día hasta 10-12 mg/kg/min como máxima diaria. En algunos pacientes según tolerancia pueden llegarse si es necesaria hasta 15 mg/kg/min. d) Lípidos: Estas sustancias se administran en soluciones emulsionadas de soya y girasol que contienen triglicéridos de cadenas largas y lecitinas de yemas de huevo para aportar ácidos grasos, fosfolípidos y glicerol. La osmolaridad debe ser igual a la del plasma y las partículas de grasas de la emulsión tienen el mismo tamaño que los quilomicrones. Los ácidos grasas de cadena larga se transportan en el plasma ligados a la albumina y los triglicéridos dentro de quilomicrones y en forma de lipoproteína de muy baja densidad. Los recién nacidos son especialmente sensibles al déficit de ácidos grasos esenciales cuando no se administran por más de una semana. Esto debe tenerse en cuenta para cuando se administra alimentación parenteral sin lípidos entonces debe administrarse transfusión del plasma 10 ml/kg. 2 veces por semana. Las necesidades diarias comienzan con 1 g/día pudiendo llegar hasta 3 g/kg/día en el prematuro Nutrición Del Recién Nacido 26 y 4 g/kg/día en el recién nacido a término. El incremento diario no debe ser mayor de 1g x día. Hasta el momento se han utilizado los lípidos separadamente del resto de la solución parenteral o en llaves en forma de Y, sin embargo actualmente se aconseja utilizar mezclada con el resto de los líquidos teniendo en cuenta que sea el ultimo elemento que se agregue al frasco y que no se utilicen filtros miliporos ya que los mismos no lo atraviesan. Se ha señalado además que esta forma de uso ofrece menos complicaciones. e) Electrolitos: La dosis puede variar según resultados de electrolitos en sangre. Sodio: 2 - 3 meq/kg/día Cloro: 2 - 3 meq/kg/día Potasio: 2 -3 meq/kg/día Calcio: 1-2 meq/kg/día Magnesio: 1 -2 meq/kg/día f) Oligoelementos: Zinc: 100 -300 mcg/kg/día Cobre: 15 -30 mcg/kg/día Manganeso: 2 -10 mcg/kg/día Cromo: 0.14 - 0.2 mcg/kg/día g) Vitaminas Se aconseja preparados parenterales de multivitaminas aunque a falta de los mismos puede Nutrición Del Recién Nacido 27 Utilizarse complejo B 1 ml/día, vitamina C 50 mg/d. vit K 1mg 2 veces por semana IM o EV y vitamina B12 15 mcg 1 vez por semana IM (ver cuadro adjunto). VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Existen dos vías para administración de alimentación parenteral. 1. Venas periféricas 2. Venas centrales La vena periférica es preferible cuando la alimentación parenteral va a ser utilizada por un periodo corto de tiempo (menos de 2 semanas). Esta va causar complicaciones menos frecuentes y de menos severidad. Tiene el inconveniente que no puede utilizarse concentraciones de glucosa elevada, solo hasta 12.5 % y para lograr el aporte calórico deseado es necesario incrementar los liquidas por encima de 150 ml/kg/día lo cual a veces resulta imposible en pacientes con enfermedades, cardiacas, renales o pulmonares. La alimentación parenteral central (APC), preferiblemente debe ser administrada través de venas afluentes de la cava superior por existir menos complicaciones que en las venas afluentes de la cava inferior (sepsis, trombosis). Esta va debe ser utilizada en pacientes que requieren alimentación parenteral por largo tiempo o cuando se agotan las venas periféricas. MONITORIZACIÓN: Nutrición Del Recién Nacido 28 El uso de alimentación parenteral en recién nacidos requiere: . Cuidado intensivo médico y de enfermería. . Exploración física diaria. . Antropometría periódicamente: peso diario, talla y perímetro cefálico semanal. . Balance hídrico diario. . Estrecha colaboración del departamento de farmacia. . Monitorización bioquímica frecuente utilizando micrométodos. CONTRADICCIONES PARA SU COMIENZO: y Acidosis metabólica severa y/o retención de CO2 mientras se corrige Nutrición Del Recién Nacido 29 y Shock de cualquier etiología. y Hiperbilirrubinemia severa (lípidos) y Insuficiencia renal aguda (debe modificarse según requerimientos) y Diátesis hemorrágica severa, mientras se corrige hipovolemia y las otras complicaciones que se presenten (lípidos). COMPLICACIONES: Complicaciones de la alimentación parenteral Las complicaciones de este tipo de alimentación pueden ser técnicas, derivadas de la administración o metabólicas, derivadas de la composición. Las complicaciones técnicas más frecuentes son las derivadas de la mecánica de infusión: filtración con grados variables de lesión tisular, hasta necrosis; también, oclusión, trombosis, embolia. Una buena atención de enfermería permite minimizar marcadamente estas complicaciones. En caso de oclusión de catéter y de requerir perentoriamente supermeabilidad pueden usarse: - Uroquinasa (instilación de 5.000 U/ml infusión de 200 U kg/h por 24-48 horas y colocar 1-2 mL en el catéter para precipitado orgánico. - Etanol al 70%, para obstrucción por lípidos. - HCL 0.l N en volumen que corresponda al catéter, para precipitado inorgánico. Las infecciones son las complicaciones más temidas, El aumento del uso de la alimentación parenteral se ha asociado con un significativo aumento de las infecciones por StaphylococcusepidermidisY Candida. El uso de infusiones de lípidos, el catéter central o periférico prolongado, el uso indiscriminado de antibióticos, se ha relacionado con mayor riesgo de estas infecciones. El signo más precoz de infección durante la alimentación parenteral es la aparición de intolerancia a la glucosa. Las complicaciones metabólicas derivan de una composición de las soluciones inadecuadas para el paciente particular: hiperglucemia, hipoglucemia, exceso o déficit de minerales y nutrientes, elevación de la uremia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, acidosis generalmente hiperclorémica. Lo mas importante para evitar estas complicaciones es un adecuado monitoreo del aporte intregado y de la respuesta del paciente, clínica y bioquímica. Este caso de acidosis hiperclorémica debe disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el cloruro dé sodio por acetato de sodio. El uso de cisteína contribuye a la acidosis y aumenta los requerimientos de acetato. En la colestasiaintrahepática se produce un aumento lentamente progresivo en los niveles de bilirrubinemia, con aumento de la fracción directa, y un leve a moderado aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas. La alteración más precoz es el aumento de los ácidos biliares. Su etiopatogenia es multifactorial y más frecuente a mayor prematurez y mayor duración de la nutrición parenteral. Nutrición Del Recién Nacido 30 Para minimizar el riesgo de colestasia se recomienda usar soluciones de aminoácidos adaptadas para el RN con aporte de taurina, glutamina; mantener una relación de proteína energía de 1g para 25kc no proteica en la alimentación parenteral de larga duración; Iniciar el aporte enteral, aunque sea mínimo, lo más temprano posible. Una vez producida la colestasia se recomienda: iniciar el aporte enteral; realizar alimentación parenteral cíclica; utilizar mezclas de aminoácidos adaptadas para el prematuro; usar metronidazol para la sobreproliferación bacteriana; eliminar el aporte de cobre y manganeso, que por su excreción hepática tiende a acumularse con mayor daño hepático. Excepcionalmente la colestasia no pasa al suspender la alimentaci6n parenteral, provocando cirrosis hepática irreversible. El desarrollo de cálculos biliares en relación con la alimentación parenteral prolongada se ha descrito más frecuentemente en el niño mayor y en el adulto. a) Técnicas: Estas complicaciones tienen mayor Incidencia en el recién nacido con APC y la mayoría están en relación con el catéter venoso central. y y y y y y Desplazamiento del catéter con infiltración a tejidos adyacentes. Perforación de vaso o aurícula derecha Arritmias cardiacas Trombosis venosas Obstrucción del catéter Embolia gaseosa b) Infecciosas: Tienen una mayor incidencia en la alimentación parenteral central y en relación directa al tiempo de permanencia de catéter y debe tenerse en cuenta la Infección por hongos. c) Lípidos y glucosa: Hipo e Hiperglucemia, más frecuentes en prematuro y en recién nacidos hipotroficos. Es peligroso tanto el incremento brusco del flujo como su disminución o interrupción por tiempo prolongado. La administración de glucosa en cantidades elevadas puede producir colestasis y aumento de CO2 que puede agravar o Incrementar cuadros respiratorios graves. Diuresis osmótica e hiperosmolaridad por hiperglicemia. d) Proteínas: El Incremento de uso de esta sustancia puede producir azoemia, hiperamonemia, hiperaminacidemia, acidosis metabólica(poco frecuente), hepatomegalia e Ictericia Nutrición Del Recién Nacido 31 colestásica (esto es, más frecuente en pretérminos muy pequeños), La colestasis es más frecuentes después de las 2 semanas de administración. e) Lípidos: Manifestaciones tempranas (muy raras) disnea, cianosis, vómitos, rubicundez, hipertermia, sudoración, hipercoagulabilidad y trombocitopenia manifestaciones tardías: Trombocitopenia y leucopenia, embolismo graso e hiperbilirrubinemia. f) Trastornos electrolíticos: Hiper o hiponatremia, kalemia, cloremia, fosfatemia, calcemia y magnesemia. g) Trastornos de los minerales: Anemia por deficiencia de hierro, cobalto y vitamina B12, zinc. H) Trastornos vitamínicos: Hiper o hipovitaminosis J) Trastornos del equilibrio ácido básico: Acidosis hiperclorémica PREPARACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL Y MÉTODO DE APLICACIÓN La mezcla debe ser preparada en un lugar adecuado, con medidas extremas de asepsia y antisepsia para disminuir al máximo los riesgos de Infección y de ser posible centralizar su preparación en un local con un equipo de flujo laminar y con personal entrenado. Disminuir al máximo posible la administración de medicamentos u otras sustancias por la misma vía que se administra la alimentación parenteral. Administración de las soluciones La vía de administración de las soluciones de alimentación parenteral pueden ser el catéter arterial umbilical, el catéter venoso central por vía percutánea y la vía periférica. El uso de la vía umbilical para la nutrición parenteral ha sido desaconsejado por la descripción de mayores complicaciones trombóticas e infecciosas por esta vía. El uso de catéteres de Silastic, colocados percutáneamente por vena periférica hasta la vena cava, es actualmente la forma más adecuada de realizar alimentación parenteral prolongada. La administración de lípidos junto con la mezcla completa puede usarse (tres en uno), pero impide el uso de filtros bacterianos. Sólo puede usarse en soluciones con glucosa Nutrición Del Recién Nacido 32 hasta el 18%, y limita el aporte de calcio y fósforo por riesgo de precipitación. Por otra parte, tiene un papel minimizador de la flebitis producida por la solución parenteral, permite que las vitaminas liposolubles puedan ser administradas sin que se adhieran a los plásticos de las tuberías y requiere sólo un sistema de infusión. El uso de infusión continua de insulina en bomba de microvolumen se ha utilizado para mejorar la tolerancia a la glucosa, el aporte energético y estimular el anabolismo y el incremento ponderal, pero sus beneficios a largo plazo aún no se han documentado. Otros agentes, como hormona de crecimiento y somatomedinas que mejoren la retención de nitrógeno y la deposición de masa magra, están bajo evaluación. Control estricto de la administración horaria de la mezcla (bomba de infusión). Control bacteriológico de la mezcla según planificación. BIBLIOGRAFIA 1. TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON. 18 EDICION. 2010, ESPAÑA Nutrición Del Recién Nacido 33 2. PEDIATRIA DE MENEGHELLO. QUINTA EDICION REVISADA, 2002 3. MEDICINA PERINATAL. DR MANUEL TICONA RENDON. TACNA 1999 4. PROTOCOLOS DE DIGESTIVO. NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. J.M. MARUGÁN DE MIGUELSANZ, M.T. FERNÁNDEZ CASTAÑO. BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 100-106 5. ALIMENTACIÓNARTIFICIALDELRECIÉNNACIDO.DRA. PILAR FERNÁNDEZ F. EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 6. ALIMENTACIÓN ENTERAL DEL RECIÉNNACIDO PRETÉRMINO. G. BUSTOS LOZANO. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA 7. LA NUTRICIÓN DEL NEONATO http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo23/Padres/La_nutricion/default.htm#Intro ducción 8. CAPITULO 107: ALIMENTACIÓN ENTERAL http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo107/capitulo107.htm
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