Le d'Oddi fonctionnement du sphincter Ph. Dt~TRIE et A. L IEGEOIS (Paris) La conception habituelle du sphincter d'Oddi n'a pas beaucoup vari6 depuis 1888, ann6e au cours de laquelle, Oddi a fait part de la dila- tation de la voie biliaire principale apr~s chol6- eystectomie chez trois chiens. Oddi avait conclu de cette d6couverte h l'existence sur le termino- chol6doque d'un sphincter, se mettant en dtat de spasme apr~s ablation de la v6sicule biliaire. De nos jours, ce sphincter est entr6 dans la chirurgie quotidienne. I1 cr~e dans la voie biliaire principale une certaine pression. L'61~vation de cette pression permet le passage de la bile dans le duod6num. C'est h peu pros tout ce qu'on peut affirmer ! Le sphincter s'oppose-t-il au reflux duod6no- biliaire ? On en discute. Comment se fair l'~cou- lement biliaire apr~s ablation de la v~sicule bi- liaire, vfiritable moteur de la chasse biliaire ? Existe-t-il une synergie duod6no-biliaire ? Autant de questions dont les r6ponses ne font pas l'una- nimit6, pour la simple raison que, si on conna~t bien ce qui se passe dans le chol6doque, on ignore en r~gle ce qui se passe dans le duode- num, et qu'on ne pout donc comprendre le fonc- tionnement de la piSce interm6diaire, le sphincter d'Oddi. DONNF~ES EXPER1MENTALES La chirurgie exp6rimentale, chez l'animal ou chez l'homme, nous fournit un certain nombre de faits qui incitent h la rdflexion. l) La sphinctFrotomie ne modifie pas l'hydraulique biliaire Ce fait est assez surprenant. Alors que, chez l'homme, la papille est largement incis6e, r6s6qu~e m~me, tout le monde s'accorde h dire que les pressions de passage du chol6doque vers le duo- d6num sont voisines de la normale. Stalport 6crit : ). Salembier, comparant manom~trie et d~bitm,~trie 61ectroni- ques, obtient apr6s sphinct6rotomie des r6sultats comparables h ceux observ6s chez un sujet nor- mal, l'incision de sphincter allant m~me jus- qu'h 20 ram. L. Leger arrive aux m6mes conclusions dans son travail rSdigd avec H. Michon, qui justifie la sphinct6rotomie pour pancr6atite en laissant la vdsicule biliaire en place. 2) La sphinctFrotomie autorise Ie reflux duodFno-biliaire I1 nous faut fake ici 6tat de travaux expSri- mentaux de 1'6cole de Mallet-Guy. Chez le chien L'Etude comparSe de la pression cholddocienne et duod6nale r6v~le en dehors des p6riodes diges- tives un ass,ez large 6ventail de pression mais avec un gradient de 7 ~ 8 cm d'eau en favour du chol6- doque. Si l'on pratique une hyperpression duo- d6nale par double ligature et injection d'eau, la pression duodSnale s'61~ve, cependant que la pres- sion chol6docienne s'61~ve aussi, avec conservation du gradient. Mallet-Guy interpr6te ces variations par un phdnomOne de clapet : le duod6num dilat6 compri- mant le chol6doque intramural. Si l'on pratique une sphinct6rotomie de 10 mm et que l'on re- commence les mesures, on note qu'h l'6tat normal, les pressions et leur gradient sont inchangds, par contre l'hypertension duoddnale provoque un re- flux. Tir6s h part : Ph. DETRIE, 211, rue de l'Universitr 75007 Paris. Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome V - N ~ 2 - 1975 109 Chez l 'homme L'effet de la sphinct6rotomie sur la production du reflux duod~no-biliaire est tr6s contest& Pour- tant il semble bien que ce reflux existe, si on s'applique ~ le rechercher. A preuve, les consta- tations de M. Roux qui a pr6sent~ sur ce sujet 10 sphinct6rotomies 6tudi6es par duod~nographie et qui a not6 4 lois un reflux duoddno-biliaire. Certes le reflux est discret, en gEnEral ; il n'ap- paralt que dans des conditions particuli~res, mais il n'en existe pa's moins, alors oue le reflux n'existe jamais chez un individu normal. Comment concilier ces deux s6ries de faits exp~rimentaux : la sphinct~rotomie ne modifie pas l'hydraulique biliaire, la sphinct6rotomie auto- rise le reflux ? La r6ponse la plus simple ~_ cette question est qu'il existe non pas un sphincter d'Oddi, mais deux sphincters. L'un de ces sphincters s'oppose au reflux, c'est celui qui est concern6 par la sphinct6rotomie ; l'autre r~gte l'hydraulique biliaire, il n'est pas touch6 par la sphinctErotomie. Mais ici deux questions viennent h l'esprit. Que fait-on lorsqu'on a pratique une sphinct6ro- tomie, sur quoi prEtend-on agir ? ,Comment s'Ecou- le la bile h travers ce syst6me complexe qui tant6t fair progresser la bile, tant6t l'arr~te pour contr61er le reflux ? ter commun est en continuit6 avec la muscularis mucosae duod6nale, et lui seul. Grgce aux donn6es radiologiques, Barraya dE- montre le fonctionnement de ces 3 6rages sphinc- t&iens. La contraction du sphincter sup&ieur donne un chol~doque court se terminant en cu- pule. L'ouverture de ce sphincter autorise le d~ve- loppement d'un infundibulum en entonnoir, qui s'effile vers le sphincter commun. L'Etude anatomique ne permet pas d'en dire plus, mais elle confirme l'existence d'un double syst~me sphinct~rien, Fun inf6rieur purement am- pullaire, l'autre sup&ieur chol~doco-infundibulai- re . Seule la physiologic peut nous permettre de comprendre le fonctionnement du syst~me. PHYS IOLOGIE DU SPHINCTER D 'ODDI L'~tud,e physiologique du sphincter d'Oddi est centrde par les travaux de Cosco-Montaldo, qui n'ont pas assez retenu l'attention. Rappelons que cet auteur a enregistrE les courbes de pression r~gnartt dans le duod6num juxta-papillaire et dans la papille chez des ma- lades chol6docotomis6s et qui recevaient grftce cette ehol6docotomie des sondes captrices de pression tr~s fines. ANATOMIE DU SPHINCTER D 'ODDI Les donn6.es anatomiques nous incitent ais~ment dissocier cette dualit6 de l'Oddi en un syst~me de r6gulation biliaire et un systbme antireflux. L'anatomie du termino-chol6doque a 6t6 ma- gistralement d6crite par Rettori en France et il n'y a pas ~ y revenir. Mais comment ne pas ad- mirer la splendide 6tude r6cente de Barraya et coll. Grfice ~ un minutieux parall61e histo-radio- logique, Barraya isole sur le chol6doque terminal avant la travers6e duod~nale, un sphincter sup6- rieur. Puis un long sphincter moyen qui englobe le chol~doque sur plus de 10 mm jusqu'h l'am- poule de Vater. Enfin la papille proprement dire est occul~e par le sphincter commun au chol6- doque et au Wirsung. Fait important, ce sphinc- 1) Pressions duod~nales La pression de repos dans le duod6num est de 5 mm Hg. Le duodenum est anim~ par des salves de contraction, qui sont de 2 types : les petites salves sont faites de 4 ~ 6 contractions, faisant monter la pression h 50 mm Hg, chaque salve dure 35 secondes, une p6riode de repos de 3 minutes s~pare une salve de la suivante. Ces petites salves sont la transmission au niveau du duod6num d'ondulations p&istaltiques h point de d6part antral (fig. 1). Les grandes salves ont la m6me amplitude, mais elles repr6sentent une cinquantaine de contractions 6chelonn6es sur 5 minutes. Elles se r6p~tent tou- tes les 45 minutes. Elles sont ?~ point de d6part duodenal (fig. 2). 1 l0 Tome V - N ~ 2 - 1975 Acta Endoscopica et Radiocinematographica Fig. 1. - - Petite salve duod~nale : pas d 'act ion sur la pression cho l6doc ienne. Acta Endoscop ica et Rad ioc inematograph iea Tome V - N ~ 2 - 1975 1 11 F ig . 2. - - Grande sa lve duod6na le - E lgvat ion de la P. b i l i a i re 1 ]2 Tome V - N ~ 2 - 1975 Acta Endoscop ica et Rad ioc inematograph ica / j � 9 ' ,% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i ~ . . . . . . . . . . . ~ -~ ' . . . . . . : . . . . . . . . . . . ~ : ;7 :~ . . . . . . . . . . . . . i ~ -? ~ - i - -~T ..~..~ ..... : _ . . . . . . j . . . . . . . . . . . . . . _ : : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . [ i i. i . i ~. - i}i. ?:! ~ i ' i :. iii ..... .ZT ;;. _Li ?;? iII:.Z~??LL i Acta Endoscopica et Rad ioc inematograph ica Tome V - N o 2 - 1975 113 2) Pressions oddiennes Au niveau de l'ampoule de Vater, les courbes de pression n'ont pas du tout le m~me aspect. It existe lfi des ondes de contraction permanentes et rEguli~res qui ont la caract~ristique principale d'etre biphasiques, c'est-b.-dire que chaque onde est s6par6e de la suivante par une p6riode de repos. Les contractions atteignent 25 mm Hg, les p6riodes de repos se situant ?~ 10 mm Hg. II y a 4 contractions par minute, s~parEes par des p&iodes de repos de 7 fi 10 secondes (fig. 3). Tel est le rythme de l'Oddi lorsque le duod6- num est au repos. Au moment des salves duod~- nales, on assiste ~. un ph6nom~ne que Montaldo a appel6 la duoddnisation de l 'Oddi : le rythme biphasique de l'Oddi disparait, pour laisser place ~t des contractions monophasiques, calqu~es sur celles du duodenum, mats avec un gradient de pression Gut est toujours sup&ieur de quelques millim6tres de mercure. Cette Etude compar~e des pressions duod6nales et oddiennes explique tr~s bien le r61e antireflux de l'ampoule de Vater, puisqu'au repos il existe toujours un gradient de pression favorable fi l'Od- di, et en cas de contractions duodEnales, apparait immEdiatement une duod~nisation de l'Oddi qui s'~tablit lfi encore ~. un niveau supErieur. ETUDE PERSONNELLE Parrot des patients ehol6cystectomis& pour li- thiase vEsiculaire, huit om Et6 sElectionnEs apr~s v&ification de l'aspect normal du chol~doque par des examens radiologiques pr~, per et post-op6- ratoires. Pendant la cholgcystectomie, deux cath6- ters de 1 mm de diam~tre radio-opaques sont in- troduits, Fun par le moignon cystique au niveau de la papille, l'autre dans le duod6num. Leur position est contr61~e radiologiquement. Les pres- sions cholfidociennes ou intra-sphinct&iennes et les pressions duodEnales sont mesur~es avec un manom~tre heau et son enregistr6es simultanEment sur un scripteur ~ deux canaux. 1) Rdsultats Les pressions mesur6es pendant la deuxi6me se- maine post-op&atoire apr~s 12 heures de jefine sont donn~es dans le tableau 1. Darts le duod6- num, de petites salves de contractions durant 32-33 secondes surviennent aprbs une p~riode de repos de 2,8-3,5 minutes. De grandes salves du- rant 3,2-5,6 minutes surviennent parfois chez des patients anxieux ou soumis ~t un stress psycho- logique. Au niveau du sphincter d'Oddi, il existe une activit6 permanente de contractions surve- nant de 7 fi ! 0 secondes. ,Pendant les contractions duodEnales, cette activitE persiste avec des pres- sions intrasFhinctEriennes plus 61ev~es. Dans le cholEdoque, la pression cholEdocienne est re- marquablement stable et augmente 16g6rement seu- lement au cours des grandes salves duod~nales. Chez un malade, trois clich6s consEcutifs ont 6t6 pris avant, pendant et aprbs une petite salve duodEnale. Sur le premier clich6, le produit de contraste prEalablement injectE objective tout l'ar- bre biliaire, le sphincter d'Oddi et le deuxibme duodenum. Sur le deuxi/~me clich6, pendant une salve, le produit a 6t6 ~vacuE vers le troisi6me duod6num ; on ne peut plus voir l'Oddi. Sur le troisi6me elich6 pris deux minutes apr~s l'arr& de la salve, le produit visualise l'Oddi et la deuxi~me portion du duodenum, cons6quence du passage intraduod6nal de la bile. Chez deux patients sous neuroleptanalg6sie (Droperidol), l'injection sous- cutan6e de 10 mg de Morphine provoque un rel~chement complet du duodenum et des contrac- tions vigoureuses de l'Oddi (73,5 • 12,2 cm H2 0) pendant 2,3-3,6 minutes (fig. 4). 2) Discussion Pendant les p&iodes de repos duod6nal, le gradient de pression entre le cholEdoque et le duoddnum permet le passage de la bile de fagon intermittente, en rapport avec l'activitE autonome du sphincter. Le ddbit de bile intra-duodEnale est donc sous l'influence des pressions regnant darts les votes biliaires extra-hdpatiques et la rdsistance de l'Oddi. Deux gradients de pression existent pendant les salves. Le gradient Oddi-chol6doque emp~che le passage de bile entre cholEdoque et duod6num, comme le montre le cliche pendant la salve. L'ab- sence de route modification morphologique du trace de la pression chol6docienne pendant les salves est en faveur du concept de protection du cholddoque par le sphincter sup~rieur vis-~.-vis des pressions oddiennes 6levEes d6veloppEes pen- dant la duod6nisation de t'Oddi. Le gradient Oddi- duodenum emp~che le reflux du duodenum. Deux 1 14 Tome V - N ~ 2 - 1975 Acta Endoscol;ica et Radiocinematographica Fig. 3. ~ Rythme oddien autonome. Acta Endoscop ica et Rad ioc inema:cgrayL ica Tome V - N ~ 2 - 1975 115 i : ! ii " : ' ; I~ ] I ; iilhil I ~ I ~ ~ ;~ i .~.-i~...,~:~@~ --.~§ ~ Fig. 4 . - D~clenchement d'une salve duodenale par injection de morphine. Duodenisation de I'oddi. Enregistrement ralenti & 25 mm/sec. : absence de concordance entre les pressions duod~nales et oddiennes. 116 Tome V - N o 2 - 1975 4cta Endoscopica et Radioc inematographica �9 .++~.§ . . . . i ! i �84 Acta Endoscop ica et Rad ioc inematograph ica Tome V - 'N ~ 2 - 1975" 117 arguments sont en faveur du r61e sp&ifique de l 'Oddi dans le ph6nom6ne du duoddnisation de l 'Oddi. Le premier est la persistance de l'aspect de l'activit6 autonome sur le tract se superposant aux contractions duod6nales intermittentes. Le deuxib- me est la possibilit6 de l 'Oddi de produire seul des pressions 61ev6es lors d'une relaxation duod6nale comme cela a fit6 prouv6 par la dissociation in- duite pharmacologiquement entre les contractions oddiennes et duod6nales. Nos r&ultats d6montrent la pr&ence de deux sphincters, chacun agissant comme la vanne d'une 6cluse et pr6venant ainsi le reflux de liquide intra- duoddnal. On peut cornprendre pourquoi apr~s une sphinc- t&otomie qui n'int&esse que le sphincter inf& rieur, le reflux survient fr~quemment mais que l'6vacuation de bile est normale. D'autre par.t, chez les sujets 15r6sentant une dyskin6sie duo- d6nale, l'61.&ation de la pression chol&locienne observ~e pendant les grandes salves duodfnales, peut jouer un r61e pathog6nique dans la survenue d'affection des voies biliaires. BIBLIOGRAPHIE BARRAYA L., PUJOL-SOLER R., YVERGNEAUX J.-P. : La rfigion oddienne. La Nouvel le Presse MOdi- cale, 1971, 79, pp. 2527-2534. COSCO-MONTALDO H.H. : Automatisme et autono- mie du sphincter d'oddi. La Presse Mddicale, 1963, 71, pp. 2567-2570. DETRIE P. et LIEGEOIS A. : Le sphincter d'oddi. La Nouvel le Presse Mddicale, 1972, 1, pp. 2893-2898. TABLEAU I PRESSIONS INTRALUMINALES (cm H20 • S.D) Duodenum au repos . . . . . . . . Petites salves de contractions duod6nales . . . . . . . . . . . . . . . . Grandes salves de contractions duod6nales . . . . . . . . . . . . . . . . Duodenum 5,2 • 0,3 max 24,2 • 10,7 min 2,9 • 6',5 max 46,8 • 8,3 min 8,5 -• 1,8 Oddi max 21,1 • 2,2 min 10 • 0,6 max 36,1 • 11,4 rain 12,8 • 3,5 max 54. • 7,8 min 15,2 • 1,3 Cholddoque 10,4 -+ 0,8 10,3 • 0,5 13,1 • 0,9 118 Tome V - N ~ 2 - 1975 Acta EndoscoFica et Radiocinematographica Clich6 n" 1 Periode de repos duodenal Acta Endoscop ica et Rad igc inemazograyh ica Tome V - N ~ 2 - 1975 119 Clich6 n ~ 2 Cl iche pris pendant une salve duodenale : fermeture du sphincter d'Oddi. 120 Tome V - N" 2 - 1975 Acta Etzdg:coFi:a et Rad ioc inematograph ica Clich6 n ~ 3 Cliche pris toute de suite apres la fin de la salve duod6- hale : la diodone franehit le sphincter d'Oddi et parvient au duodenum. �9 4c ta Endoscop ica et Rad ioc inematograph ica Tome V - N ~ 2 - 1975 121