Klinische Chemie und Hamatologie: Taschenlehrbuch 7. Auflage

Alles sollte so einfach wie möglich gemacht werden, aber nicht einfacher. Albert Einstein Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Auf einen Blick Allgemeine Klinische Chemie Nukleinsäuren und Nukleotide Aminosäuren, Proteine und Enzyme Kohlenhydratstoffwechsel Fettstoffwechsel Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt Hormone Hämatologie Hämostaseologie Blutgruppen/Transfusionsserologie Entzündungen Maligne Erkrankungen Gastrointestinale Labordiagnostik Leberdiagnostik Herz Niere Knochenstoffwechsel Muskelerkrankungen Liquoruntersuchungen Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) Klinisch-toxikologische Analytik Referenzregister Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Klinische Chemie und Hämatologie Klaus Dörner Unter Mitarbeit von T. Deufel R. Dörner E. Haschke-Becher H. J. Heppner M. Kiehntopf D. Klingmüller H. Löffler D. Lütjohann K. Madlener B. Pötzsch R. Sommer 7., vollständig überarbeitete Auflage 188 Abbildungen 69 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 IV Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Klaus Dörner, Pamirstr. 29, D-24159 Kiel Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio- graphie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar 1. Auflage 1989 2. Auflage 1992 3. Auflage 1998 4. Auflage 2001 5. Auflage 2003 6. Auflage 2006 f 1989, 2009 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Illustrationen: Alexander Dospil, Karin Baum Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: Mitterweger & Partner, Plankstadt Gesetzt auf Typoscript Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, Zwenkau ISBN 978-3-13-129717-4 1 2 3 4 5 6 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unter- worfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie- rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wis- sensstand bei Fertigstellung des Werkes ent- spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prü- fung der Beipackzettel der verwendeten Präpa- rate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine sol- che Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffal- lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) wer- den nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheber- rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verla- ges unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson- dere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 V Vorwort zur 7. Auflage Der anhaltende Erfolg des erstmals 1989 erschienenen „Lehrbuch für Klinische Chemie“ ermöglichte eine laufende Überarbeitung. Neue Messverfahren wurden aufgenommen, überholte gekürzt oder ganz gestrichen und neue Kapitel aufge- nommen (Gendiagnostik, Transfusionsserologie, Kasuistiken u. a.). Zugleich wur- den das Layout und die Abbildungen ständig verbessert. Die Überarbeitung erfolgte keinesfalls konfliktfrei, wie die Beispiele von Konzent- rationsangabe und Transaminasen zeigen. Wissenschaftlich korrekt und didaktisch folgerichtig sind die Bezeichnungen mmol/l, AST und ALT. Ganz überwiegend wird in Klinik, Praxis und der medizinischen Literatur aber die Glucose in mg/dl angege- ben, und die Labortests AST und ALT lassen nicht nur ältere Kollegen verwundert fragen: Was ist das? Ist das neu? Wie also die Inhalte zeitgerecht darstellen, ohne den historischen Bezug zu verlieren – und möglichst auf das Wesentliche be- schränken? Das Konzept der 1. Auflage ist beibehalten worden: Das Lehrbuch sollte praxisori- entiert die zeitgemäßen Methoden abdecken und den Studenten in straffer, klar strukturierter Darstellung ein abgestuftes Lernen erlauben. Grundlagenwissen (das absolute „Pflicht“wissen) sollte vom vertieften Wissen unterscheidbar sein. Dass Pathophysiologie und Pathobiochemie bei dem zur Verfügung stehenden Raum nur knapp zu behandeln waren, ist bedauerlich. Hochverdiente Autoren der ersten Auflagen sind inzwischen ausgeschieden: die Professoren Battista und Gibitz (Klinische Toxikologie), zwei sind bereits verstor- ben: Prof Bidlingmaier (Hormone) und Frau Prof. Witt (Gerinnung). Alle haben wichtige Beiträge zum Erfolg dieses Buches geleistet und ich bin ihnen zutiefst dankbar dafür. Verlag und Herausgeber sind froh, kompetente Fachkolleginnen und -kollegen als Nachfolger für sie gewonnen zu haben, wie auch für spezielle Themen auf ausgewiesene Fachleute zurückgegriffen werden konnte. Der Erfolg eines Lehrbuchs beruht sicher nicht allein auf seinem Inhalt, sondern auch auf der konzeptionellen redaktionellen Bearbeitung der Manuskripte und einem professionellen Layout. Frau Dr. Gebicke verstand es durch konstruktive Kritik eine zielgerichtete Zusammenarbeit mit Herausgeber und Autoren zu erreichen und die Verlagsinteressen mit den Autoreninteressen in Einklang zu bringen. Auch ihr sei vielmals gedankt. Viele Kollegen und Studenten haben mich durch Fragen, Hinweise und aktive Mitarbeit unterstützt. Meinem früheren Oberarzt Dr. Roggenbuck und mehreren Kollegen der II. Med. Univ.-Klinik Kiel und des Städt. Krankenhauses Kiel möchte ich besonders danken. Herrn Paqué danke ich für die Anfertigung der Abbil- dungsentwürfe für das Fettkapitel und nicht zuletzt danke ich meiner Sekretärin Frau Zaliwkowski für jahrelange Manuskriptüberarbeitung. Möge die 7. Auflage die Erfolgsgeschichte des Lehrbuchs weiterschreiben. Kiel, im Frühjahr 2009 K. Dörner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 VI Vorwort zur 1. Auflage Das Wissen, welches ein Medizinstudent im Untersuchungskurs für Klinische Chemie und Hämatologie benötigt, ist zunächst einmal durch den Gegenstands- katalog Klinische Chemie definiert. Dieser nun fast 15 Jahre alte Katalog enthält naturgemäß mehrere heute bedeutungslose Positionen (z. B. die Bromsulphtha- lein-Belastung als Leberfunktionsprobe), während andere, heute verbreitete dia- gnostische Methoden (z. B. die Bestimmung der glykosilierten Hämoglobine) völ- lig fehlen. Ein Lehrbuch, das für sich den Anspruch erhebt, während der ganzen klinischen Ausbildung nützlich zu sein, muss dem Rechnung tragen. Nun unterscheiden sich aber die Erwartungen, mit denen ein Student während der Examensvorbereitungen ein Lehrbuch der Klinischen Chemie in die Hand nimmt, von den Fragen, die ein junger Arzt in der klinischen Ausbildung hat. Aus dieser Tatsache ergab sich das diesem Buch zugrunde liegende Konzept: eine straffe, systematische Darstellung der heute relevanten diagnostischen Metho- den mit einem Textaufbau, der ein abgestuftes Lernen und vertiefendes Nachle- sen erlaubt. Es wurde großer Wert darauf gelegt, den Einsatzmöglichkeiten der Methoden auch die Grenzen gegenüberzustellen. Die pathobiochemischen und pathophysiologischen Zusammenhänge konnten dabei nur kurz angerissen wer- den, ebenso wie methodische Einzelheiten in den Hintergrund treten mußten. Damit unterscheidet sich das vorliegende Lehrbuch deutlich von anderen auf dem Markt befindlichen Werken. Es wird sich zeigen, ob die Leserschaft dies als Vorteil empfindet. Verbesserungsvorschläge sind willkommen. Dieses Buch wäre nicht ohne die wohlwollende Hilfe vieler Kollegen und Mitarbeiter und auch einiger Studenten entstanden. Ihnen allen danke ich. Bei der Durchsicht des Manuskriptes bzw. von Teilen davon, unterstützten mich mehrere Kollegen durch kritische Anmerkungen. Allen voran möchte ich meine Schwägerin, Dr. med. Margrit Dörner, nennen und mit ihrem Namen allen danken. Die Zusammenar- beit mit dem Enke-Verlag, besonders mit Frau Dr. Reutter, war immer erfreulich und dankenswert. So bleibt mir nur noch, dem Buch eine erfolgreiche Zukunft zu wünschen. Kiel, im Winter 1989 K. Dörner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 VII Anschriften Prof. Dr. med. T. Deufel Dir. des Institut f. Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Universitätsklinikum Erlanger Allee 101 07740 Jena Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Klaus Dörner ehemals Chefarzt des Zentral- laboratoriums des Städt. Krankenhauses Kiel Pamirstr. 29 24159 Kiel Frau Priv.-Doz. Dr. med. Renate Dörner ehem. Chefärztin des Instituts für Transfusionsmedizin der Stadt Köln Pamirstr. 29 24159 Kiel Frau Prim. Dr. Elisabeth Haschke-Becher Allgem. öffentliches KH der Elisabethinen Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Fadingerstr. 1 A-4010 Linz Dr. Hans Jürgen Heppner Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1 90419 Nürnberg Dr. Dr. Michael Kiehntopf Institut f. Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07740 Jena Prof. Dr. med. D. Klingmüller Abtlg. Endokrinologie Institut für Klin. Chemie und Pharmakologie Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Prof. Dr. med. H. Löffler em. Dir. der II. Med. Univ.-Klinik Kiel Weierweg 10, App. 1507 79111 Freiburg Prof Dr. Dr. rer. nat. Dieter Lütjohann Institut für Klinische Chemie und Pharmakologie Universität Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Frau Dr. Katharina Madlener Abteilung Hämostaseologie und Tranfusionsmedizin Kerckhoff-Klinik Benekestrasse 2 – 8 61231 Bad Nauheim Prof. Dr. Bernd Pötzsch Institut für Experimentelle Häma- tologie und Transfusionsmedizin Universität Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn Prim. Prof. Dr. med. R. Sommer em. Vorstand am Institut für medizinische und chemische Laboratoriumsdiagnostik der Landesnervenklinik Linz Volksfeststr. 25 A-4020 Linz Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 VIII Abkürzungen E = X 5 E , E E = X 15 E , E E E = G 15 E A AAS Atomabsorptionsspektrometrie ACE Angiotensin-I-Konversionsenzym ACS Akutes Koronar-Syndrom ACT Activated Clotting Time ACTH Adrenocorticotropes Hormon ADH Antidiuretisches Hormon ADP Adenosindiphosphat AFP Alpha-Fetoprotein AG/AK- Antigen/Antikörper-Reaktion AKS Antikörpersuchtest ALAT Alaninaminotransferase AMA Antimitochondriale AK AMP Adenosinmonophosphat ANA Antinukleäre AK ANCA Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-AK ANP Natriuretisches Peptid Typ A AP Alkalische Phosphatase APC Aktiviertes Protein C Apo-B Apolipoprotein B APTT Aktivierte Partielle Thrombopla- stinzeit APUDome Amine Precursor Uptake and Decarboxylation Tumore AS Aminosäuren ASAT Aspartataminotransferase ASL Antistreptolysin-O AT Antithrombin ATP Adenosintriphosphat B BAO Basal Acid Output BAP Bone Alkaline Phosphatase BAT Biologische Arbeitsstoff-Toleranz BEvt in-vitro-Basenüberschuss BEvv in-vivo-Basenüberschuss BNP Natriuretisches Peptid Typ B BPH Benigne Prostatahyperplasie BRCA1 genetischer Marker für Brustkrebs (breast cancer) BSG Blutkörperchensenkungs- geschwindigkeit BUN Harnstoff-N C CA Karzinom-Antigen CAF Celluloseacetatfolie CBG Cortisol bindendes Globulin CCP-AK Cyclisches citrulliniertes Peptid-AK CDT Carbohydrate Deficient Transferrin CE Kapillarelektrophorese CEA Karzinoembrionales Antigen CFU Colony-forming Unit ChE Cholinesterase CI Chemische Ionisation CJK Creutzfeldt-Jakob-Krankheit CK Creatinkinase CNP Natriuretisches Peptid Typ C Cp Coeruloplasmin CRH Corticotropin-Releasing-Hormon CRP C-reaktives Protein CsA Cyclosporin A CSF Colony-stimulating Factor D d Tag DAT direkter Antihumanglobulintest DGGE Denaturing Gradient Gel Electro- phoresis DHEAS Dihydroepiandrosteronsulfat DNA Desoxyribonucleic Acid 2,3-DPG 2,3-Diphosphoglycerat DPYRI Desoxypyridinolin DRG Diagnosis Related Groups dRVV diluted Russel’s Viper Venom Time dsDNA Doppelstrang-DNA E ECL Elektrochemilumineszenz ED Einzeldosis EDTA Ethylendiamintetraessigsäure EI Elektronen Ionisation EIA Enzymimmunoassay EK Erythrocyten-Konzentrat ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay EMIT Enzyme Multiplied Immunoassay Technique ENA extrahierbare nukleäre Antikörper ESI Electrospray Ionisation F FAB French American British Classifica- tion FAP familiäre adenomatöse Polyposis coli FACS Fluoreszenz Activated Cell Sorting FCT Fäkales Chymotrypsin FH familiäre Hypercholesterinämie Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abkürzungen IX FIA Fluorescence Immuno Assay FMTC familiäres medulläres Schilddrüsen-Karzinom FPIA Fluorescence Polarisation Immuno Assay FPRC familiäres papillöses Nieren- Karzinom FSH Follikelstimulierendes Hormon fT3 freies Trijodthyronin fT4 freies Tetrajodthyronin G g relative Zentrifugalbeschleunigung G6PDH Glucose-6-Phosphat-Dehydroge- nase GADA Glutamatdecarboxylase-AK GFP Gefrorenes Frischplasma GFR glomuläre Filtrationsrate GH Growth Hormone (Wachstumshor- mon) GHB Gamma-Hydroxybuttersäure GHRH Growth Hormone Releasing Factor GIDH Glutamatdehydrogenase GLP Gute Laborpraxis GnRH Gonadotropin Releasing Hormone GOT Glutamatoxalacetattransaminase GPT Glutamatpyruvattransaminase gGT Gamma-Glutamyltranspeptidase H h Stunde HAMA Humane Anti-Maus-Antikörper HCG Humanes Choriongonadotropin HDL High Density Lipoprotein hGH Human Groth Hormone 5-HIES 5-Hydroxyindolessigsäure HIL hämolytisch-ikterisch-lipämisch (Index) HPLC Hochdruckflüssigkeitschromato- graphie HWZ Halbwertzeit I IA Immunoassay IA-2b Tyrosinphosphatase-AK (IA Insel- zellantigen) IAA Insulin-AK IAT indirekter Antihumanglobulintest ICA Inselzell-AK ICP Inductively Coupled Plasma IDL Lipoprotein mittlerer Dichte IEF Isoelektrische Fokussierung IFCC International Federation of Clinical Chemistry IFE Immunfixationselektrophorese IGF-I Insulin-like Growth Factor I IGT Impaired Glucose Tolerance (gestörte Glucose-Toleranz) IL-6 Interleukin 6 INR International Normalized Ratio IRE-BP Iron Responsive Element Binding Protein ISI International Sensitivity Index ITP Immunthrombocytopenie K kg Kilogramm KG Körpergewicht KIS Krankenhausinformationssystem KO Körperoberfläche L LC Liquid Chromatography (= HPLC) LCR Ligase Chain Reaction LD50 Letale Dosis50 LDH Lactatdehydrogenase LDL Low Density Lipoprotein LH Luteinisierendes Hormon LHRH LH Releasing Hormon LIA Lumineszenzimmunoassay LOH Loss of Heterozygosity Lp(a) Lipoprotein(a) M MAK Maximale Arbeitsplatzkonzentra- tion MALDI Matrix-assisted Laser Desorption Ionisation MAO Maximal Acid Output MDRD Modification of Diet in Renal Disease MEN1 multiple endokrine Neoplasie Typ 1 MEN2 multiple endokrine Neoplasie Typ 2 min Minute MG Molekulargewicht MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification MMD Minor Myocardial Damage MODS Multiorgandysfunktionssyndrom MPG Medizinproduktegesetz MRD Minimal Residual Disease (mini- male residuale Erkrankung) mRNA messenger RNA MS Multiple Sklerose, auch Massen- spektrometrie N NAD Nicotinamidadenindinucleotid NADP Nicotinamidadenindinucleotid- phosphat Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 X Abkürzungen NIST National Institut of Standards and Technology NP Natriuretisches Peptid NSE neuronspezifische Enolase O OGTT oraler Glucosetoleranztest OH-Prolin Hydroxyprolin 1,25- 1,25-Dihydroxycholecalciferol (OH)2-D opB ohne pathologischen Befund P PAG Polyacrylamidgel PAO Peak Acid Output PAP prostataspezifische saure Phospha- tase PCO Polycystisches Ovar PCR Polymerase Chain Reaction PCT Procalcitonin PDA Periduralanästhesie PFA Platelet Function Analyzer PK Pyruvatkinase POCT Point of Care Testing PSA prostataspezifisches Antigen PTH Parathormon PTT Partielle Thromboplastinzeit PTZ Plasma Thrombinzeit Pyp Pyridoxalphosphat (Vit. B6) PYRI Hydroxylysylpyridinolin Q QMS Qualitätsmanagementhandbuch R RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-Sys- tem RDW Relative Distribution Width (rela- tive Verteilungsbreite) RF Rheumafaktor RFLP Restriktionsfragment-Längenpoly- morphismen RIA Radioimmunoassay RID radiale Immundiffusion RiliBÄK Richtlinien der Bundesärztekam- mer RT Raumtemperatur, auch Real Time RTA renale tubuläre Acidose rT-PCR reverse Transkriptase-PCR S s, sec Sekunde SAA Standardarbeitsanweisung SCCA Squamous Cell Carcinoma Antigen SDS-PAGE SDS-Polyacrylamid-Gradienten- Elektrophorese SIADH Syndrom der inappropriaten ADH- Sekretion SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrom SLE Systemischer Lupus erythematodes SNP Single Nucleotide Polymorphism SP Saure Phosphatase SSCP Single-Strand Conformation Poly- morphism Std. Stunde STH Somatotropes Hormon STR Short Tandem Repeats T T3 Trijodthyronin T4 Tetrajodthyronin TAT Turn Around Time TAK Antikörper gegen Thyreoglobulin TCA Tricyclische Antidepressiva TD Tagesdosis TDM therapeutisches Drugmonitoring TF Tissue Factor TFG Transfusionsgesetz TfR Transferrinrezeptor TfS Transferrinsättigung Tg Thyreoglobulin THC Tetrahydrocannabinol TK Thrombocytenkonzentrat TMS Tandem Massenspektrometrie TOF Time of Flight TPA Tissue Polypeptide Antigen TPO-AK Antikörper gegen Thyroid- Peroxi- dase TPS Tissue Polypeptide specific Antigen TPZ Thromboplastinzeit TRAK Antikörper gegen TSH-Rezeptor TRAP Tartrate Resistant Acid Phosphatase TRH Thyreotropine Releasing Hormone TSH Thyroidea-stimulierendes Hormon U UV Ultraviolett V VA Verfahrensanweisung VNTR Variable Number Tandem Repeats vWF von-Willebrand-Faktor W w Woche Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XI Inhalt 1 Allgemeine Klinische Chemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Der klinisch-chemische Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.1.1 Die Laboranforderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.1.2 Labor-EDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung. . . . . . . . . . . 8 1.1.3.1 Blut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.1.3.2 Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1.3.3 Liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.1.4.1 Präanalytische Fehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle . . . . . . . . 31 1.1.4.3 Postanalytische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.1.4.4 Fehlermanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.1.5 Referenzwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte . . . . . . . . 36 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.1.6.1 Analytische Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 1.2 Klinisch-chemische Analytik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.2.1 Probenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.2.2.1 Optische Messmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.2.2.3 Elektrophorese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.2.2.4 Immunologische Methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . 74 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden . . . . 76 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren. . . . . . . . . . . . . . . 85 1.2.2.10 Osmometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 1.2.2.12 Urindichtemessung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 1.2.2.13 Harnsteinanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 1.2.2.14 Massenspektrometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XII Inhalt 1.2.3 Standards und Kontrollproben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 1.2.4 Größen und Einheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 2 Nukleinsäuren und Nukleotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.1 Molekularbiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete . . . . . . . . . 99 2.1.2 Präanalytik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1.3 Diagnostische Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.4 Klinische Anwendungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 2.2 Harnsäure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3.1 Aminosäuren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3.2 Proteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.2.3 Gesamtprotein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 3.2.4 Elektrophorese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 3.3.2 Untersuchungsmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 3.3.3 Untersuchungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4 Kohlenhydratstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.1 Diabetesdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.2 Glucose im Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.3 Glucose im Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.4 Oraler Glucosetoleranztest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine und Fructosamin) . . . . . . . . . . . . . . 152 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4.7.1 Galactosämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 4.7.3 Glykogenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Inhalt XIII 5 Fettstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5.1 Grundlagen der Lipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 5.3 Gesamtcholesterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 5.5 Triglyceride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 5.6 Apolipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 5.7 Lipoproteinelektrophorese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 6.2 Osmolalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 6.3 Natrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 6.4 Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 6.5 Magnesium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 6.6 Chlorid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 6.7 Blutgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 6.7.3 Sauerstoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 7 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.1 Physiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . 214 7.2.1 Befundkonstellationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungs- methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 7.2.4 Transportproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone . . . . . . . . 220 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin). . . . . . . . . 229 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 7.4.2 Freies T4 (fT4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 7.4.3 Freies T3 (fT3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 7.4.4 Schilddrüsenantikörper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XIV Inhalt 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol . . . . . . . . . . . . . 237 7.5.1 Parathormon (PTH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 7.5.2 Vitamin D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone. . . . . . . . . . . . . . 239 7.6.1 Cortisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 7.6.3 Dexamethason-Kurztest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 7.6.4 17-OH-Progesteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 7.6.6 Aldosteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 7.6.7 Renin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholamin- metabolite (Metanephrine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 7.7.1 Clonidin-Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 7.8 Sexualsteroidhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 7.8.1 Testosteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 7.8.2 Östradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 7.9.1 Serotonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 8 Hämatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . 251 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 8.2.2 Hämatokrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme . . . . . . . . . . . . . . . . 258 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 8.3 Reticulocyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 8.4 Hämoglobin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobin- untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoff- wechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 8.5 Eisenstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 8.5.1 Eisen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 8.5.2 Transferrinsättigung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 8.5.3 Ferritin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Inhalt XV 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 8.6.1 Leukocytenzahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 8.6.2 Differenzialblutbild. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 9 Hämostaseologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 9.1.1 Hämostasediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 9.2 Präanalytik und Probenabnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 9.2.1 Antikoagulanzien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 9.2.2 Probenabnahme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 9.2.3 Probenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems . . . . . . . . . . . . . . . . 302 9.3.1 Blutungszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 9.3.6 Thrombocytenimmunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 9.4.1 Globalteste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 9.4.3 Fibrinogenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 9.5 Thrombophiliediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 9.5.1 Antithrombinbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 9.5.2 APC-Resistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik . . . . . . . . . . . 327 9.6 Fibrinolysediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 9.6.1 Thrombelastogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 9.6.2 Plasminogenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XVI Inhalt 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme. . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigen- systeme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 10.2.1 Identitätssicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 10.2.3 Blutgruppenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 10.2.4 Antikörperidentifizierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 10.3 Vorbereitung einer Transfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen). . . . . . . . . . . . . . 344 11 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) . . . . . . . . . . . . 351 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 11.2.3 Procalcitonin (PCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 11.4 Autoantikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 12 Maligne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen. . . . . . . . . . . . . 367 12.2 Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 12.2.4 CA 19.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 12.2.5 CA 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Inhalt XVII 12.2.6 CA 15.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle. . . . . . . . . . . . . . . . 377 13 Gastrointestinale Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 13.1 Magendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 13.1.2 Gastrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 13.2 Darmdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 13.2.1 Malabsorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests . . . . 381 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) . . . . . . . . . . . . . 383 13.2.4 Blut im Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) . . . . . . . . . 386 13.3 Pankreasenzyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 13.3.1 a-Amylase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 13.3.2 Lipasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 13.4 Exokrine Pankreasfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) . . . . . . . . . . 391 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 14 Leberdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 14.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 14.2 Enzymdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 14.2.1 Transaminasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 14.2.3 Cholinesterase (ChE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 14.3 Bilirubin und Urobilinogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 14.4 Ammoniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 14.5 Kupferstoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 14.6 Hepatitisserologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 14.7 HIV-Serologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XVIII Inhalt 15 Herz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 15.1 Kardiale Troponine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 15.2 CK-MB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 15.3 Myoglobin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 15.4 Natriuretische Peptide, BNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 15.5 Neue Herzinfarktmarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 16 Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 16.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 16.2 Urinstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 16.3 Proteinuriediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 16.4 Filtrationsleistung der Niere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 16.4.1 Creatinin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 16.4.2 Harnstoff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 16.4.3 Cystatin C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 16.4.4 Clearance-Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 16.5 Sekretionsleistung der Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration . . . . . . . . . . . . . . . . 456 16.7 Harnsteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 17 Knochenstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 17.1 Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 17.2 Phosphat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 17.3 Alkalische Phosphatase (AP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 17.4 Knochenbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 17.5 Knochenabbau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 18 Muskelerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 18.1 Creatinkinase (CK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 18.2 Myoglobin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 19 Liquoruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 19.1 Liquorzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 19.2 Liquorprotein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 19.2.1 Gesamtprotein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten . . . . . . . . . . . . . . . . 485 19.3 Glucose und Lactat im Liquor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Inhalt XIX 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 20.1.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird . . . . . . . . . . . . . . . . 490 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 20.2.1 Methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 20.2.2 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 20.5 Pharmakogenetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 21 Klinisch-toxikologische Analytik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 21.1.5 Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen . . 508 21.2 Alkohole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 21.2.1 Methanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 21.2.2 Ethanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 21.2.3 Ethylenglycol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 21.3 Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 21.3.1 Salicylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 21.3.2 Paracetamol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 21.4 Blausäure, Cyanide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 21.6.1 Digitoxin, Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 21.6.2 Betablocker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 21.6.3 Calciumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) . . . . 524 21.8 Metalle und Metallverbindungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 21.9 Pilze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 21.9.2 Knollenblätterpilz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XX Inhalt 21.10 Psychopharmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 21.10.2 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 21.10.3 Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 21.11 Pflanzenschutzmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 21.11.1 Parathion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 21.11.2 Paraquat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 21.12 Schlafmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 21.12.1 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 21.12.2 Diphenhydramin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 21.13 Suchtmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 21.13.1 Amphetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 21.13.2 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 21.13.3 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 21.13.5 Opiate/Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) . . . . . . . . . . . . . . . 543 Referenzregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 XXI Ausgewählte weiterführende Literatur Klinische Chemie Bruhn, H. D., Ch.M. Schambeck et al.: Hämo- staseologie für die Praxis. Schattauer, 2007 Bruhn, H. D., U. R. Fölsch et al.: LaborMedi- zin. Schattauer, 2. Auflage 2008 Burtis, C. A., E. R. Ashwood: Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Saunders, 4. Auflage 2006 Gressner A. M., T. Arndt: Lexikon der Medizi- nischen. Laboratoriumsdiagnostik Bd. 1, Springer 2007 Guder W. G., S. Narayanan, et al.: Proben zwischen Patient und Labor. Der Einfluß präanalytischer Faktoren auf die Qualität von Laboratoriumsbefunden. GIT-Verlag, 2000 Althof S., J. Kindler: Das Harnsediment. Thieme, 7. Auflage 2005 Henry, J. B., R. A. McPherson et al.: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Saunders, 21. Auflage 2007 Hämatologie Begemann, M.: Praktische Hämatologie. Thieme, 11. Auflage 1998 Hoffbrand, A., J. E. Pettit: Klinische Hämato- logie (Sandoz Atlas). Gower, 1989 Löffler, H., J. Rastetter, T. Haferlach: Atlas der Klinischen Hämatologie. Springer, 6. Auflage 2004 Theml, H., H. Diem, T. Haferlach: Color Atlas of Hematology. Thieme, 2. Auflage 2004 Pathobiochemie Greiling, H., A. M. Gressner (eds): Lehrbuch der Klinischen Chemie und Pathobiochemie. Schattauer, 3. Auflage 1995 Löffler, G., P. E. Petrides et al.: Biochemie und Pathobiochemie. Springer, 8. Auflage 2007 Scriver, C., Al. Beaudet, W. S. Sly, D. Valle, B. Vogelstein, B. Childs: The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disases. McGraw-Hill Publishing Company, 8. Auf- lage 2001; auch im Internet zugänglich Medizinische Diagnostik Braunwald, E. et al.: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Publishing Company, 17. Auflage 2008 Thomas, L.: Labor und Diagnose. TH-Books, 7. Auflage 2008 Vergiftungen Külpmann WR: Nachweis von Drogen und Medikamenten mittels Schnelltests. Dtsch Ärzteblatt 2003; 100: A1138-40 (Heft 7) Aktories K, Förstermann U, Hofmann FB, Starke K. Allgemeine und spezielle Pharma- kologie und Toxikologie, Elsevier, Urban & Fischer, München 2005. Ebner F, Hoffmann C. Arzneimittelwirkun- gen. Börm Bruckmeier Verlag, München 2003. DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft). Denkschrift, klinisch-toxikologische Analy- tik, Lage und Ausbaunotwendigkeit. Wein- heim; Verlag Chemie, 1983. Gibitz, H. J., H. Schütz: Einfache toxikologi- sche Laboratoriumsuntersuchungen bei akuten Vergiftungen. VCH-Verlag, 1995 Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes der Bundesärztekammer, DTSC Ärzteblatt 95, A1861-1868 (1998). Förderreuther et al: Zum Problem „Serum- spiegelbestimmungen von Medikamenten in Zusammenhang der Hirntodfeststellung“. Act Neurol 2002; 29:471-21 Külpmann, WR (Hrsg.). Klinisch-toxikologi- sche Analytik. Wiley-VCH Verlag, Weinheim 2002. Marquardt H, Schäfer S (Hrsg.). Lehrbuch der Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsge- sellschaft, Stuttgart 2004. Mühlendahl E von (Hrsg.). Vergiftungen im Kindesalter. Enke-Verlag, Stuttgart 2004. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��������� �� �� ����� ������ �� � ����� ��� ������ �� XXII 2 Konzept Dank konsequenter Gliederung und einheitlicher Struktur, die durch das farbige Layout unterstrichen werden, finden Sie sich schnell zurecht und haben den direkten Zugriff auf die von Ihnen gewünschte Information – seien Sie Medizin- student, Arzt in der Weiterbildung, MTA oder Facharzt: Klein gedruckt sind die für diesen Parameter wesentlichen Grundlagen zu Pathophysiologie, Pathobiochemie und Krankheitsbildern – je nach Vorkenntnis als Erinnerungsstütze oder Einlei- tung zu sehen – oder zu überspringen. Indikation 7 In welcher Situation ist eine Bestimmung indiziert? Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Welche Probe? Welches Antikoagulans? Ist bei Lagerung und Transport etwas zu beachten? ! Merke! Aufgepasst! Achtung! Bestimmungsmethoden E Damit „rationelle Labordiagnostik“ kein leeres Wort bleibt, sind den Bestim- mungsmethoden Kostenangaben zugeordnet: E X 5 E , E E X 15 E und E E E G 15 E Gesamtkosten. Einfache Schaubilder verdeutlichen die wich- tigsten Bestimmungsmethoden, wobei die interessierende Größe („Messgröße“) rot, die tatsächlich gemessene Größe blau unterstrichen ist: Beispiele und Spezialwissen sind orange markiert. Für Leser, die tiefer einsteigen möch- ten. Referenzwerte 7 Zum schnellen Auffinden sind die Referenzwerte grün hinterlegt... 7 ...auch im alphabetisch sortierten Referenzregister am Ende des Buches. Diagnostische Bedeutung Was bedeutet eine Abweichung von den Referenzwerten? Über welche häufigen und wichtigen Fehlinterpretationen sollte der Arzt informiert sein? Fallbeispiel: Sowohl typische Befunde als auch häufige Fehler – von der Prä- analytik bis zur Befundinterpretation – lebendig dargestellt. Zum schnellen Auffinden sind wichtige Stichwörter zu den Fällen im Rückumschlag zu finden. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���� ����� � � �� � � ��� ����� ����� � � �� �! � � � "#$ ���$ � % Abb. 1.1 Zustandsbilder der menschlichen Gesundheit (nach Morrow). 1 = Gesunde 2 = Gesunde mit Symptomen 3 = Gesunde mit pathologischen Laborbefun- den 4 = Kranke mit Symptomen und pathologi- schen Laborbefunden 5 = Kranke ausschließlich mit Symptomen 6 = Kranke ausschließlich mit pathologischen Laborbefunden 7 = Kranke ohne Symptome und Befunde 1 Allgemeine Klinische Chemie Die Klinische Chemie umfasst nach der immer noch gültigen Definition des inter- nationalen Dachverbandes (International Federation of Clinical Chemistry, IFCC) von 1995 die Anwendung chemischer, molekularer und zellulärer Strategien (engl. concepts) und Techniken für das Verständnis und die Prüfung von mensch- licher Gesundheit und Krankheit. Sie schließt im weiteren Sinne Hämatologie und Hämostaseologie ein. Neuere Bestrebungen richten sich auf die Integration der Klinischen Chemie (und der Laboratoriumsmedizin) in ein fachübergreifen- des Gebiet Klinische Pathologie (Clinical Pathology), wo Mikrobiologie, Virologie, Transfusionsmedizin, Humangenetik, Pathologie und andere Fächer vereint wer- den sollen. Die Übergänge zwischen Gesundheit und Krankheit sind fließend (Abb. 1.1). Sie lassen sich mit den exakten Methoden der Klinischen Chemie präzisieren, aber nicht immer festlegen. Somatisch Kranke ohne pathologische Laborbefunde (Teil- menge 5) und Gesunde mit auffälligen Laborbefunden (Teilmenge 3) erfordern die besondere Aufmerksamkeit der Labormedizin. Daher ist die Klinische Chemie ein interdisziplinäres Fach, das zwischen der pati- entenbezogenen, labordiagnostischen Fragestellung des Arztes und der Therapie tätig ist (Abb. 1.2). Volle Effektivität kann sich nur ergeben, wenn klinisch und im Labor Tätige eng zusammenarbeiten. Eine klinisch-chemische Kenngröße (engl. analyte oder measurand) ist kein abstrakter Analysenwert, sondern ein naturwissenschaftlich exakt bestimmter biologischer Parameter, der (basierend auf einem definierten Untersuchungsma- terial, einer ebenso definierten Bestimmungsmethode und auf möglichst exakten Beurteilungskriterien) eine Beschreibung des Gesundheitszustandes eines Pati- enten erlaubt. 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Störfaktoren Abb. 1.2 Vereinfachtes Fluss- diagramm für die Erstellung klinisch-chemischer Befunde. Nach dem Selbstverständnis der Klinischen Chemie beschränkt sich das Tätigkeitsfeld – entgegen weitverbreiteter Ansicht – nicht auf die analytische Arbeit im Laboratorium. Wie in diesem Kapitel noch ausführlich dargestellt wird, sind eine qualifizierte Probenentnahme beim Patienten und die Auswahl der am besten geeigneten Untersuchungsverfahren für die jeweilige Fragestellung mindestens so wichtig wie eine nach dem Stand der Technik durchge- führte Analytik. Dies betrifft sogenannte „Routine“-Parameter wie Enzyme, Elektrolyte und Proteine, insbesondere aber auch die Therapiekontrolle anhand von Medikamentenspiegelbe- stimmungen, bei denen Zeitpunkt und Höhe der Dosierung, Comedikation, Leber- und Nieren- funktion, Alter u. a. die Gewinnung des Untersuchungsmaterials festlegen. Spätestens seit der Einführung des DRG-Abrechnungssystems (Diagnosis Related Groups) am 1. 1. 2004 in den deutschen Krankenhäusern kann eine schnelle und zielgerichtete Labordiagnostik einen erheblichen Beitrag zum ökonomischen Erfolg eines Hauses leisten. Das schnelle Auffinden der Hauptdiagnose und behandlungsrelevanter Nebendiagnosen senkt die Liegezeit und sichert das für die Diagnosen relevante Entgelt. Ein leistungsfähiges Krankenhauslabor nützt allen Krankenhausabteilungen. 1.1 Der klinisch-chemische Befund In der breiten Öffentlichkeit und bei Funktionsträgern gibt es häufig das Missverständnis, dass im medizinischen Labor Analysenautomaten alle Arbeit verrichten. Die so erhaltenen Ergebnisse sind jedoch zunächst nur nutzloses Zahlenwerk. Die Bewertung eines Laborergebnisses erfolgt anhand von analytischen und medizinischen Kriterien (Abb. 1.2). Der analytischen Seite sind Präzision, Richtig- keit und Referenzbereiche (transversale Beurteilung) zuzuordnen, in die medizi- nische Beurteilung gehen die Sensitivität und die Spezifität des eingesetzten Tests, die Vorbefunde desselben Patienten (longitudinale Beurteilung) in Verbin- dung mit den Referenzwerten und vor allem die Synopsis der verschiedenen Laborergebnisse und des klinischen Bildes (einschließlich Plausibilitätskontrolle) ein. 2 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Störfaktoren Abb. 1.2 Vereinfachtes Fluss- diagramm für die Erstellung klinisch-chemischer Befunde. Nach dem Selbstverständnis der Klinischen Chemie beschränkt sich das Tätigkeitsfeld – entgegen weitverbreiteter Ansicht – nicht auf die analytische Arbeit im Laboratorium. Wie in diesem Kapitel noch ausführlich dargestellt wird, sind eine qualifizierte Probenentnahme beim Patienten und die Auswahl der am besten geeigneten Untersuchungsverfahren für die jeweilige Fragestellung mindestens so wichtig wie eine nach dem Stand der Technik durchge- führte Analytik. Dies betrifft sogenannte „Routine“-Parameter wie Enzyme, Elektrolyte und Proteine, insbesondere aber auch die Therapiekontrolle anhand von Medikamentenspiegelbe- stimmungen, bei denen Zeitpunkt und Höhe der Dosierung, Comedikation, Leber- und Nieren- funktion, Alter u. a. die Gewinnung des Untersuchungsmaterials festlegen. Spätestens seit der Einführung des DRG-Abrechnungssystems (Diagnosis Related Groups) am 1. 1. 2004 in den deutschen Krankenhäusern kann eine schnelle und zielgerichtete Labordiagnostik einen erheblichen Beitrag zum ökonomischen Erfolg eines Hauses leisten. Das schnelle Auffinden der Hauptdiagnose und behandlungsrelevanter Nebendiagnosen senkt die Liegezeit und sichert das für die Diagnosen relevante Entgelt. Ein leistungsfähiges Krankenhauslabor nützt allen Krankenhausabteilungen. 1.1 Der klinisch-chemische Befund In der breiten Öffentlichkeit und bei Funktionsträgern gibt es häufig das Missverständnis, dass im medizinischen Labor Analysenautomaten alle Arbeit verrichten. Die so erhaltenen Ergebnisse sind jedoch zunächst nur nutzloses Zahlenwerk. Die Bewertung eines Laborergebnisses erfolgt anhand von analytischen und medizinischen Kriterien (Abb. 1.2). Der analytischen Seite sind Präzision, Richtig- keit und Referenzbereiche (transversale Beurteilung) zuzuordnen, in die medizi- nische Beurteilung gehen die Sensitivität und die Spezifität des eingesetzten Tests, die Vorbefunde desselben Patienten (longitudinale Beurteilung) in Verbin- dung mit den Referenzwerten und vor allem die Synopsis der verschiedenen Laborergebnisse und des klinischen Bildes (einschließlich Plausibilitätskontrolle) ein. 2 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1.1.1 Die Laboranforderung ! Erfolgreiche Labordiagnostik setzt eine präzise klinische Fragestellung voraus. Laboranforderungen müssen auf einer begründeten Verdachtsdiagnose beruhen, sonst sind sie weder effektiv noch ökonomisch vertretbar. 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik Der anhaltende medizinische Fortschritt hat weltweit zu Kostensteigerungen im Gesundheitswesen geführt, die gebremst werden müssen. Damit wurde das Pri- mat der optimalen (nicht der maximalen!) Patientenversorgung in westlichen Industrieländern von der ökonomischen Realität gebrochen. Auf den Laborato- rien lastet ein erheblicher Kostendruck durch den Wettbewerb von Anbietern auf dem freien Markt. Die Leistungserbringung im eigenen (Krankenhaus-)Labor ist in der Regel schneller, aber kaum preiswerter. Optimale Diagnostik wird häufig einseitig als kostenoptimierte Diagnostik gesehen. Im medizinischen Laborato- rium scheinen Einsparpotenziale vorhanden: Optimierung des Leistungsspek- trums, Optimierung von Struktur und Arbeitsabläufen, Sachkosten-(Einkauf-)Op- timierungen bei der Analytik und optimierter Personaleinsatz sind einige Stich- wörter, die in der Debatte stehen. Das größte Einsparpotenzial liegt in einer optimierten Anforderungspraxis von Laboruntersuchungen durch gezielte Stufendiagnostik mit Parametern hoher Sensitivität und Spezifität (s.S. 38). Da die anfordernden Ärzte die Kosten von Laboruntersuchungen nicht kennen, sind in diesem Buch – als Anhaltspunkt – die relativen Kosten der Untersuchungen durch E -Zeichen wiedergegeben. Dabei entsprechen 7 E X 5 E , 7 E E X 15 E und 7 E E E G 15 E Gesamtkosten. Folgende Punkte sollten vor der Anforderung einer Analyse bedacht werden: 7 Laboraufnahmeprofile ohne Bezug zu Anamnese und Aufnahmebefund sind als „Schrotschussdiagnostik“ abzulehnen. 7 Die bei seltenen Stoffwechselkrankheiten selbstverständliche Stufendiagnostik muss bei allen labordiagnostischen Fragestellungen eingesetzt werden. Auf- wendige Spezialdiagnostik gehört ans Ende der diagnostischen Kette, nicht an den Anfang. 7 Weniger spezifische Parameter sollten zugunsten spezifischerer aufgegeben werden, z.B. sollte bei den Analysenpaaren BUN/Creatinin bei Filtrationsstö- rungen der Niere dem Creatinin der Vorzug gegeben werden, bei AP/gGT bei Cholestase der gGT. 7 Aussagekräftige neue Parameter wie das Cystatin-C sollten die herkömmlichen (hier: Creatinin-Clearance) ersetzen und nicht zusätzlich angefordert werden. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 3 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Wiederholungs- oder Kontrolluntersuchungen sollen nur in pathophysiolo- gisch sinnvollen Zeitabständen erfolgen, so z.B. die HbA1c-Bestimmung frühes- tens nach 2 Wochen und infektionsserologische Untersuchungen nach einer Woche. 7 Bei Drogenscreening- und Medikamentenspiegeluntersuchungen muss die biologische Halbwertszeit beachtet werden. 1.1.1.2 Labor-EDV Ohne EDV-Unterstützung ist die Arbeit in einem medizinischen Laboratorium nicht mehr denkbar. Vordergründig fallen aufreibende Schreib- und Übertra- gungsarbeiten digitaler Analysenergebnisse weg (analoge Daten und deskriptive Befunde fallen nur bei Spezialanalysen an). Wichtig sind der enorme Gewinn an Datensicherheit, die Datendokumentation und die Beschleunigung des Arbeits- flusses bei Einsatz der EDV. Die Validität klinisch-chemischer Laborergebnisse hat durch die Labor-EDV sehr gewonnen, sodass „falsche Laborergebnisse“ nur zu ca. 10 – 30 % im Labor entste- hen, in der Mehrzahl jedoch im präanalytischen und postanalytischen Bereich. EDV ist die unabdingbare Voraussetzung für 7 positive (eindeutige) Probenidentifikation im Analysenprozess, 7 jederzeitige Kontrolle des Verbleibs und des Bearbeitungsstatus einer Probe, 7 jederzeitigen Zugriff auf Vorbefunde (auch noch nach Jahren), 7 korrekte Leistungsstatistik und Abrechnung. Die Zielgebiete der Labor-EDV lassen sich in Auftrags- und Probenverwaltung, Qualitätskontrollüberwachung, Arbeitsverwaltung und Archivierung gliedern. Auftrags- und Probenverwaltung In Praxis und Klinik erfolgt die Anforderung von Laboruntersuchungen regelhaft mit elektronisch lesbaren Strichmarkierungsbelegen. Sie sind einem bestimmten Patienten durch Aufkleben eines Patienten-Barcodes zugeordnet. Mit der Num- mer des Auftragsbeleges („Auftragsnummer“) wird das zugehörige Probenröhr- chen beklebt und identifiziert. Diese Klebeetiketten tragen die Nummer im Klar- text und als Barcode (Strichcode). Sie sind integraler Teil des Auftragsbeleges. Praktisch gesehen wird zur Auftragserteilung zunächst der Auftragsbeleg mit dem maschi- nenlesbaren Patientenetikett versehen (im ambulanten Bereich wird leider häufig darauf ver- zichtet und nur die Patientennummer eingetragen!), die gewünschten Untersuchungen durch Anstreichen („stricheln“) markiert und die notwendigen Probeentnahmeröhrchen (auf Farb- codierung achten!) mit Barcodeklebeetiketten dieses Auftragsscheines beklebt. Die Einführung von Probeentnahmeröhrchen, die sich zur Blutentnahme, zum Zentrifugieren und zur Lagerung im Kühlschrank (integriertes Trennmittel zur Isolierung der Erythrocyten) gleichermaßen eignen, hat die Zahl der groben Laborfehler durch Probenverwechslung stark reduziert. Die Verantwortung für die Identität der zu untersuchenden Probe liegt nun allein bei der Blut entnehmenden Person. 4 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Anstelle eines Kartenbeleges kann der Laborauftrag „papierlos“ über das EDV- Netzwerk vom Stationscomputer ans Labor geschickt werden („Order Entry“). Dieses Verfahren wird zunehmend eingesetzt. Voraussetzung ist, dass alle mögli- chen Labortests auf der Anforderungsmaske des Stationscomputers abgebildet sind. Dies gilt auch für die Patientendaten Körperlänge und Gewicht, die zur Clearance-Berechnung nötig sind. Eine Alternative ist die Auftragserteilung mit 2-dimensionalem Barcode, der aufgrund seiner hohen Informationsdichte sämt- liche angeforderten Untersuchungen und die Patientendaten enthält. Dieses Ver- fahren ist papierlos und dennoch nicht abhängig von der ständigen Funktions- bereitschaft des EDV-Netzwerks. Nach dem Transport von Probe und Auftrag ins Labor wird am Belegleser der Auftrag einge- lesen („Probeneingang“), der Auftrag wird damit „eröffnet“, die Proben werden gegebenen- falls zentrifugiert und auf die Arbeitsplätze verteilt. Beim Einlesen der Aufträge kann eine Reihe von Algorithmen ablaufen, wie die Blockade von Doppeluntersuchungen am selben Tag oder innerhalb eines zu kurzen Zeitfensters. Am Arbeitsplatz liest der Barcodeleser des Analysengerätes die Barcodenummer des Proben- röhrchens, fragt beim Laborzentralrechner nach den jeweils vorliegenden Aufträgen und schickt – nach Erledigung und Freigabe durch die MTA – die Ergebnisse an den Rechner „online“ weiter (bidirektionale Kommunikation). Sendet der Analysator an den Rechner Ergeb- nisse und Probennummern ohne vorherige Rückfrage, spricht man von unidirektionaler Kom- munikation. Für manuelle Arbeitsplätze wird eine Arbeitsliste ausgedruckt, in die die Ergeb- nisse von Hand eingetragen und erst später in den Computer eingegeben werden. Es wird „off- line“ gearbeitet. Vom Analysenautomaten vollmechanisiert erstellte Ergebnisse müssen unbedingt, bevor sie das Labor verlassen, auf Plausibilität geprüft werden. Dies geschieht zunächst bei der techni- schen Validation durch die MTA und anschließend bei der medizinischen Validation durch den Laborarzt (s. S. 38). Verfügt das Krankenhaus über ein Krankenhausinformationssystem (KIS), so werden die Laboranforderungen am Stationscomputer vorgenommen. Alle weiteren Arbeitsschritte wie die Eröffnung des Auftrags im Labor, die Analytik am Gerät, die Validation und die Befund- übermittlung sind am Stationscomputer zeitnah zu verfolgen. Diese computergestützte Abar- beitung steigert die Datensicherheit und beschleunigt stark den diagnostischen Prozess. In großen Laboratorien werden die Proben nach der Abarbeitung EDV-gestützt für einige Tage aufbewahrt („verwaltet“), um sie für Kontrollmessungen oder Nachforderungen schnell auffin- den zu können. Für die Befundausgabe gibt es mehrere Möglichkeiten. Normalbefunde (zum Teil zum Einkle- ben in die Krankenakte) werden mehrfach am Tag als Teilbefund oder nach Wunsch als kom- pletter Endbefund gedruckt. Für Intensivstationen und bei Ausstattung der Allgemeinstationen mit vernetzten Computern ist es vorteilhaft, die Befunde sofort nach Freigabe dort zu drucken bzw. auf dem Stationscomputer zu hinterlegen (Stationsdruck). Ein Sonderfall des Normalbe- fundes ist der Kumulativbericht, auf dem die Ergebnisse der letzten 7 – 10 Aufträge zusammen- gefasst sind. Spezialbefunde mit ausführlichen Texten und gegebenenfalls Grafiken (z. B. Liquor- eiweißdiagnostik) runden die Befundpalette ab. Qualitätskontrollüberwachung Die Durchführung der Qualitätskontrolle im medizinischen Laboratorium ist durch Verordnungen mit Gesetzeskraft geregelt (s.S. 31). Im manuellen Betrieb sind Dokumentation und zeitnahe Überwachung sehr aufwendig. Die Labor-EDV 1.1 Der klinisch-chemische Befund 5 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 unterstützt das Laborpersonal dabei massiv durch direkte Übernahme der Ergeb- nisse der Kontrollseren vom Analysator, ihre Überwachung (d.h., sind die Ergeb- nisse im erlaubten Bereich und ist die Freigabe der Patientendaten damit mög- lich?) und die Dokumentation für die monatliche Supervision. Die Überwa- chungsbehörden (Eichbehörden) legen großen Wert auf eine detaillierte Doku- mentation aller „richtigen“ und „falschen“ Messergebnisse von Kontrollproben. Eine neuartige Aufgabe für die Kliniklaboratorien und die Labor-EDV ist die Über- wachung der Qualitätskontrollen für die patientennahe Sofortdiagnostik (POCT = Point Of Care Testing, s.S. 7). Sie ist ohne Netzanbindung an die Labor- EDV nicht rationell durchführbar. Zugleich können die POCT-Patientendaten in die Labor-EDV und zurück in das Klinikinformationssystem übertragen werden. Dadurch werden Übertragungsfehler vermieden und die Leistungsstatistik hat eine solide Grundlage. Arbeitsverwaltung Im Rahmen des Labormanagements und zur Rechnungsstellung werden solide Daten benötigt: Parameter sind Leistungsstatistik, Inanspruchnahme des Labors im Bereitschaftsdienst und am Wochenende, Bearbeitungsgeschwindigkeit von Laboraufträgen („Turn Around Time“, TAT), Arbeitsspitzen im Tagesverlauf und Anforderungsverhalten einzelner Stationen bzw. Abteilungen. Ohne Labor-EDV sind die oben genannten Fragen nur unsicher und mit großem personellem Auf- wand zu beantworten. Wünschenswert ist, dass in die Labor-EDV ein Kosten- Controlling integriert ist und dass Datenverknüpfungen bzw. Datenübertragun- gen (z.B. von meldepflichtigen Befunden an das Gesundheitsamt) möglich sind. Datenverwaltung, Archivierung Die von medizinischen Laboratorien generierten Datenmengen sind so groß, dass sie in Papierform schwer handhabbar sind. Auch tritt nicht selten der Fall ein, dass Befunde oder ganze Krankenakten verschwinden und Befunde nachgefor- dert werden. Im Allgemeinen sollen Labordaten 10 Jahre (Blutgruppenbefunde 30 Jahre) im Zugriff bleiben. Dann müssen sie aus Datenschutzgründen aller- dings gelöscht oder anonymisiert werden. Solche Datenmengen können erst mit modernen Datenträgern gespeichert und genutzt werden. Die Anforderungen an den Datenschutz sind regional unterschiedlich. Sie werden ständig verschärft. Es ist sicherzustellen, dass keinesfalls Unbefugte (z.B. Patien- ten) Zugang zu den Laborbefunden bekommen. Telefonische Auskünfte und Übermittlung von Daten auf elektronischem Weg sind ohne schriftliche Erlaubnis des betroffenen Patienten nicht statthaft, auch nicht an behandelnde Ärzte außerhalb des eigenen Hauses. 6 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Datensicherheit Datenarchivierungen über einen Zeitraum von 30 Jahren wie oben beschrieben sind technisch heute noch nicht möglich (obwohl vorgeschrieben). Es kann nur durch das Vorhalten von Back-up-Servern und Sicherungskopien der Daten eine relative Sicherheit gewährleistet werden. 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung Die Untersuchungsverfahren gliedern sich nach ihrer Zielsetzung in 7 qualitative Tests (einschließlich Screeningtests), 7 quantitative Tests und 7 Funktionstests. Qualitative Tests prüfen nur die Alternativen „positiv“ oder „negativ“. Aussage- kräftige Ergebnisse werden dabei nur erzielt, wenn die Entscheidungsgrenze pathophysiologisch relevant ist. Solche Entscheidungsgrenzen sind naturgemäß bei individuellen Patienten unterschiedlich. Die qualitativen Tests sind deshalb weitgehend durch semiquantitative ersetzt worden, wenngleich das Resultat der Untersuchung immer noch als „positiv“ oder „negativ“ bezeichnet wird. Beispiel: Der „semiquantitative“ Glucose-spezifische Urinteststreifen liefert ein 5-fach abgestuftes Ergebnis von „negativ“ über „100 mg/dl“ bis hin zu „ n 2000 mg/dl“. „Positiv“ ist der Urin bei „ n 100 mg/dl“ Glucose. Auch Screeningtests (Suchtests, „Sieb“-Tests) werden meist als semiquantitative Tests durchgeführt. Die Entscheidungsgrenze wird so gewählt, dass möglichst alle Erkrankten erfasst werden (hohe Sensitivität). Der Test soll dabei möglichst wenig Gesunde als „krank“ apostrophieren und damit eine hohe Spezifität haben (s.S. 41). Falsch positive Resultate treten vereinzelt auf; sie werden durch nach- folgende quantitative Untersuchungen als solche erkannt und korrigiert. Quantitative Tests ermitteln die Konzentration, die Aktivität oder auch die Zahl von Teilchen in einem bestimmten Volumen. Sie werden im Folgenden ausführ- lich besprochen. Eine Zwitterstellung in mehrfacher Hinsicht nimmt die patientennahe Sofort- diagnostik POCT (Point Of Care Testing) ein. Damit sind die schon lange einge- führten Blutzuckermessgeräte im Taschenformat, die Blutgasbestimmungen auf der Intensivstation und im OP-Bereich, die Troponin- und NT-pro-BNP-Bestim- mungen im Aufnahmebereich der Kliniken, Urinteststreifen und auch alle ande- ren Untersuchungen (z.B. Drogenscreening!) außerhalb des Labors gemeint. Der technologische Fortschritt hat es ermöglicht, komplexe analytische Prozesse in eine für medizinisches Hilfspersonal handhabbare Arbeitsweise zu bringen. Der große Vorteil der POCT ist der Zeitgewinn in Notfällen und vor kritischen Ent- scheidungen. Nachteilig sind die generell höheren Kosten von POCT, eine frag- liche und manchmal fragwürdige Qualitätskontrolle und eine etwas weniger prä- 1.1 Der klinisch-chemische Befund 7 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 zise Analytik als im Labor. Die POCT steht im Spannungsfeld zwischen Arzt, Labor und Diagnostika-Industrie. Funktionstests wurden früher häufig in der Organdiagnostik (z.B. zur Leberfunk- tion und in der Gastroenterologie) eingesetzt. Sie haben den Vorteil, komplizierte biologische Zusammenhänge auf einfache Weise zu prüfen, unterliegen anderer- seits aber einer breiten intra- und interindividuellen Streuung. Funktionstests sind heute noch für die Endokrinologie wichtig (z.B. Nebennierendiagnostik, s.S. 239). 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung Eine beachtliche Fehlerquelle (s.S. 17) bei Laboruntersuchungen ist die Proben- nahme beim falschen Patienten. Daher wird dringend empfohlen, im Rahmen der erläuternden Begrüßung des Patienten jeweils nach dem Vornamen oder dem Geburtsdatum zu fragen. Die Probenröhrchen müssen vor der Entnahme etiket- tiert und vollständig beschriftet sein. 1.1.3.1 Blut Das häufigste Untersuchungsmaterial für das klinische Laboratorium ist Blut, gewonnen als arterialisiertes Kapillarblut (s.u.) oder durch Venenpunktion (s.S. 11). ! 2 wichtige Grundregeln zur Blutentnahme lauten: 7 Vor der Blutentnahme sollte der Patient mindestens 15 Minuten lang seine Kör- perlage (liegend oder sitzend) beibehalten. 7 Die Stauung vor der venösen Blutentnahme (s. S. 11) sollte 1 Minute nicht über- steigen. Das Intravasalvolumen wird u. a. durch den onkotischen (kolloidosmotischen) Druck, d. h. die Konzentration der makromolekularen gelösten Substanzen und durch den hydrostatischen Druck (Blutdruck) beeinflusst. Steigt der hydrostatische Druck durch Aufnahme einer körper- lichen Tätigkeit, durch Aufrichten aus dem Liegen (Abb. 1.3) oder durch Anlegen einer Stau- binde an, so diffundieren Wasser und kleine Moleküle aus dem Intravasalraum in den Interstitial- raum, während die großen Partikel im Intravasalraum „eingesperrt“ bleiben. Änderungen der Körperlage und Venenstauung führen zu einem Konzentrations- anstieg von Blutzellen, Lipoproteinpartikeln und großen Eiweißmolekülen um 10 % und mehr, vor allem bei Ödemneigung. Zusätzlich sind alle kleinen Moleküle betroffen, die ganz oder teilweise proteingebunden vorliegen (z.B. Calcium, Spu- renelemente, Cortisol, viele Medikamente). Die Höhe des Effektes hängt von der Zeit ab, die seit der Positionsänderung bzw. dem Anlegen der Staubinde vergan- gen ist. Nach 30 Minuten ist keine Änderung mehr zu erwarten, ebenso wie nach einer mehr als 10 Minuten dauernden Venenstauung unterhalb des systolischen Blutdrucks kein Anstieg mehr zu erwarten ist. Stauzeiten um 1 Minute hingegen führen kaum zu Konzentrationsänderungen. 8 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 zise Analytik als im Labor. Die POCT steht im Spannungsfeld zwischen Arzt, Labor und Diagnostika-Industrie. Funktionstests wurden früher häufig in der Organdiagnostik (z.B. zur Leberfunk- tion und in der Gastroenterologie) eingesetzt. Sie haben den Vorteil, komplizierte biologische Zusammenhänge auf einfache Weise zu prüfen, unterliegen anderer- seits aber einer breiten intra- und interindividuellen Streuung. Funktionstests sind heute noch für die Endokrinologie wichtig (z.B. Nebennierendiagnostik, s.S. 239). 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung Eine beachtliche Fehlerquelle (s.S. 17) bei Laboruntersuchungen ist die Proben- nahme beim falschen Patienten. Daher wird dringend empfohlen, im Rahmen der erläuternden Begrüßung des Patienten jeweils nach dem Vornamen oder dem Geburtsdatum zu fragen. Die Probenröhrchen müssen vor der Entnahme etiket- tiert und vollständig beschriftet sein. 1.1.3.1 Blut Das häufigste Untersuchungsmaterial für das klinische Laboratorium ist Blut, gewonnen als arterialisiertes Kapillarblut (s.u.) oder durch Venenpunktion (s.S. 11). ! 2 wichtige Grundregeln zur Blutentnahme lauten: 7 Vor der Blutentnahme sollte der Patient mindestens 15 Minuten lang seine Kör- perlage (liegend oder sitzend) beibehalten. 7 Die Stauung vor der venösen Blutentnahme (s. S. 11) sollte 1 Minute nicht über- steigen. Das Intravasalvolumen wird u. a. durch den onkotischen (kolloidosmotischen) Druck, d. h. die Konzentration der makromolekularen gelösten Substanzen und durch den hydrostatischen Druck (Blutdruck) beeinflusst. Steigt der hydrostatische Druck durch Aufnahme einer körper- lichen Tätigkeit, durch Aufrichten aus dem Liegen (Abb. 1.3) oder durch Anlegen einer Stau- binde an, so diffundieren Wasser und kleine Moleküle aus dem Intravasalraum in den Interstitial- raum, während die großen Partikel im Intravasalraum „eingesperrt“ bleiben. Änderungen der Körperlage und Venenstauung führen zu einem Konzentrations- anstieg von Blutzellen, Lipoproteinpartikeln und großen Eiweißmolekülen um 10 % und mehr, vor allem bei Ödemneigung. Zusätzlich sind alle kleinen Moleküle betroffen, die ganz oder teilweise proteingebunden vorliegen (z.B. Calcium, Spu- renelemente, Cortisol, viele Medikamente). Die Höhe des Effektes hängt von der Zeit ab, die seit der Positionsänderung bzw. dem Anlegen der Staubinde vergan- gen ist. Nach 30 Minuten ist keine Änderung mehr zu erwarten, ebenso wie nach einer mehr als 10 Minuten dauernden Venenstauung unterhalb des systolischen Blutdrucks kein Anstieg mehr zu erwarten ist. Stauzeiten um 1 Minute hingegen führen kaum zu Konzentrationsänderungen. 8 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 % Pr ot ei n (g /l ) 115 100 105 110 80 75 70 15 60 15 60 min Gesunde (n = 10) �&$� �� ' � �� �� �� � � � ( )� & �&& �&& �&& �&& �&$� �&$� ������ ��� ���� ��� ����$� Abb. 1.3 Konzentrationsän- derung der Gesamteiweiß- messwerte beim Übergang von stehenden zu liegen- den Körperpositionen (nach Fawcett und Wynn 1960); die Messwerte der einzelnen Probanden sind jeweils auf den ersten Wert bezogen (= 100 %). Abb. 1.4 Katecholaminkonzentra- tion dreier Probanden im Liegen und Stehen (Ratge et al. 1983). Auch mancher Hormonspiegel ändert sich, so steigen Renin, Angiotensin und Noradrenalin (Abb. 1.4) beim Hinstellen stark an. In der Regel wird die Blutentnahme im Krankenhaus bei liegenden Patienten vorgenommen. Beim Übergang vom Liegen zum Sitzen sind ca. 2⁄3 der Differenz zu erwarten, die beim Über- gang vom Liegen zum Stehen auftritt. Die Kaliumkonzentration ist beim stehenden Patienten höher als beim liegenden, und sie steigt beim „Pumpen“ (anhaltendes Öffnen und Schließen der Faust) um bis 1,6 mmol/l an. Die Ursache ist ein Kaliumaustritt aus den Muskelzellen. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 9 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Arterialisiertes Kapillarblut und Arterienblut Kapillarblut wird im Allgemeinen zur Blutzuckerbestimmung und zur Blutgas- analyse eingesetzt, weil die entsprechenden Befunde aus Venenblut, besonders bei Blutgasanalysen, schwer zu deuten sind. Arterienpunktionen (A. radialis, A. brachialis, A. femoralis) werden nur selten mit einer Spritze oder mit einer Blut- gaskapillare mit Adapter und Insulinkanüle durchgeführt, weil arterialisiertes Kapillarblut leichter zu gewinnen ist und die Ergebnisse mit Arterienblut gut ver- gleichbar sind. Bei stark zentralisiertem Kreislauf sind Kapillarblutentnahmen und Kapillarblutuntersuchungen allerdings abzulehnen, weil dann kaum arteria- lisiertes Blut zu gewinnen ist. ! Methodik der Kapillarblutgewinnung 1. Bereitlegen aller Materialien (Handschuhe, Desinfektionsmittel, Einmallanzette, Tupfer, beschriftete Probengefäße, Pflaster, eventuell warmen Umschlag). 2. Bei kalten und schlecht durchbluteten Extremitäten Entnahmestelle mit feucht- warmen Umschlägen hyperämisieren. 3. Entnahmestelle mit Hautdesinfektionsmittel abreiben. 4. Mit Einmallanzette oder besser mit Punktionshilfe (Autolet, Autolance oder Auto- click) punktieren (Cave: Verletzung des Calcaneus bei Neugeborenen). 5. Erste Bluttropfen mit Alkoholtupfer aufnehmen und verwerfen. 6. Blutprobe in entsprechende Spezialgefäße für Blutzucker, Hämatologie oder andere Sammelgefäße geben, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Blutgaska- pillaren; durch Umschwenken des Röhrchens Antikoagulans mit Blutprobe vermi- schen. 7. Punktionsstelle mit Pflaster versorgen. Kapillarblutuntersuchungen haben in Pädiatrie und Geriatrie große Bedeutung, weil der technologische Fortschritt klinisch-chemische und hämatologische Ana- lysen aus wenigen Mikrolitern Plasma erlaubt und venöse Blutentnahmen, die bei diesen Patienten zum Teil recht mühsam sind, entbehrlich werden. Kapillar- blutwerte und Ergebnisse aus Venenblut sind für praktische Belange vergleich- bar. Es bleibt jedoch zu beachten: 7 Bei Kapillarblutentnahmen besteht eine erhöhte Hämolysegefahr (s.S. 28). 7 Glucose ergibt im Kapillarblut höhere, Lactat jedoch tiefere Messwerte als im Venenblut; bezüglich Blutgase s.S.199. 7 Gerinnungsanalysen einschließlich Thrombocytenzählung aus Kapillarblut sind unzuverlässig. 7 Bei starkem Pressen während der Entnahmeprozedur tritt eine Hämodilution (Verdünnung des Blutes) durch Interstitialflüssigkeit auf. 10 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Venenblut ! Methodik der venösen Blutentnahme 1. Bereitlegen aller Materialien (Handschuhe, Stauschlauch, Kanülen [meist grüne G- 21-Kanülen oder bei schwierigen Venenverhältnisssen gegebenenfalls Butterflyka- nülen], Tupfer und Hautdesinfektionsmittel, beschriftete Blutentnahmeröhrchen, Entsorgungsbehälter für gebrauchte Kanülen, Pflaster); Kanülen und Butterflys müssen einen Nadelschutz haben (s. u.). 2. Entnahmestelle inspizieren, Stauschlauch eine Handbreit über der Entnahmestelle anlegen und palpatorisch eine geeignete Vene ruhig aufsuchen. 3. Mit Desinfektionsspray die Entnahmestelle ansprühen, mit einem Tupfer abwi- schen und erneut die Entnahmestelle ansprühen; 30 – 60 Sekunden bis zum Abtrocknen warten (empfohlene Vorgehensweise nach den Richtlinien der BÄK zur Gewinnung von Blut und Blutprodukten). 4. Inzwischen Handschuhe anziehen, die Kanüle auf das Entnahmesystem (Kolben- oder Vakuumsystem) aufsetzen und den Nadelschutz entfernen. 5. Mit der Schliffseite der Kanüle nach oben und unter einem Winkel von X 30 ° schnell die Haut durchstechen und die Vene punktieren, gegebenenfalls dabei die Haut spannen und damit die Vene fixieren. 6. Wenn Blut aspiriert werden kann, die Stauung lösen und nacheinander die vorge- sehenen Probenröhrchen füllen; Gerinnungsröhrchen an zweiter oder dritter Stelle füllen! 7. Alle Röhrchen unmittelbar nach dem Füllen 3-mal vorsichtig über Kopf drehen. 8. Am Ende die Nadel entfernen und unmittelbar in den Abfallbehälter geben bzw. den Nadelschutz aktivieren; Punktionsstelle mit Tupfer komprimieren. 9. Nach 2 – 3 Minuten Punktionsstelle mit Pflaster versorgen. Zu beachten ist: 7 Vor der Blutentnahme sollte der Patient mindestens 15 Minuten lang seine Körperlage (liegend oder sitzend) beibehalten (s.S. 8) 7 Die Venenstauung sollte 1 Minute nicht übersteigen (s.S. 8). 7 Probenröhrchen mit flüssigen Antikoagulanzien (Gerinnung und BSG) müssen zwingend bis zur Marke gefüllt werden. 7 Gelegentlich müssen die Proben sofort nach der Abnahme gekühlt werden (oder im Wasserbad auf 37 °C gehalten werden), dann Eiswasser (nicht Eiswür- fel, Hämolysegefahr!) bereitstellen. 7 Das Bekleben der Probenröhrchen muss senkrecht erfolgen, Barcodes dürfen nicht mit Blut oder Desinfektionsmittel verschmiert und zerknautscht werden. 7 Die Berufsgenossenschaft schreibt in einer technischen Regel (BGR/TRBA 250 Abschn. 4.2.4) vor, dass Venenpunktionen ausschließlich mit Kanülen mit Nadelschutz vorgenommen werden dürfen, um die Nadelstichverletzungen von Mitarbeitern nach der Punktion zu vermeiden. 7 Kommt es zu einer Nadelstichverletzung des Mitarbeiters, so ist umgehend der Betriebsarzt zu verständigen, der alles Weitere veranlasst. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 11 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 a b c d e Abb. 1.5 Die 5 „S“ bei der Durchführung einer peripheren Venenpunktion. a Stauen, b Ste- chen, c Saugen, d + e Stillen der Blutung (aus Neurath M, Lohse, A. CL Anamnese und klinische Untersuchung 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006). 12 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Die Laborleitung hat dafür Sorge zu tragen, dass vom Patienten nur Mindest- blutmengen (ca. 3 ml pro Probenart) abgenommen werden, damit der Patient nicht durch die Labordiagnostik transfusionsbedürftig wird (was vorgekom- men sein soll). ! Blut aus einer Infusionskanüle bzw. einem zentralen Venenkatheter (ZVK) zu ent- nehmen ist sehr kritisch. Auf jeden Fall müssen vor der eigentlichen Probennahme 10 ml Blut abgenommen und verworfen werden. Tipps und Tricks zur venösen Blutentnahme: 7 Insbesondere bei adipösen Patienten und bei Säuglingen findet man nicht leicht eine geeig- nete Vene. Wenn der Patient die Faust ballt (gegebenenfalls mehrfach „pumpen“; Cave: K- Erhöhung!, s. S. 9) oder durch Beklopfen der Vene hat man manchmal Erfolg. 7 Durch zu starken Sog kollabieren manchmal Venen und der Blutfluss stockt. Deshalb wird in der Pädiatrie zum Teil mit offenen Systemen gearbeitet, d. h. mit einer Kanüle, aus der das Blut frei in das Probengefäß tropft. 7 Wird die Vene durchstochen oder stockt der Blutfluss beim Füllen der Entnahmegefäße, kann das vorsichtige Zurückziehen (und Nachschieben) der Kanüle weiterhelfen, notfalls muss am anderen Arm erneut punktiert werden. 7 Wird die Punktionsstelle dick, sofort die Stauung lösen, die Nadel entfernen und Kompres- sionsverband anlegen. 7 Die Entnahmestelle für Venenblut liegt üblicherweise in der Ellenbeuge (V. mediana cubiti oder V. cephalica). Die Blutentnahme am Handrücken ist schmerzhafter und bleibt Sonder- fällen vorbehalten. Antikoagulanzien Um Blut für Laboratoriumszwecke ungerinnbar zu machen, stehen mehrere Anti- koagulanzien (Tab. 1.1) zur Verfügung. Die Wahl richtet sich nach dem Analysen- typ. Für hämatologische Untersuchungen wird das Calcium bindende EDTA (Ethylen- diamintetraacetat) bevorzugt, weil es die Blutzellmorphologie wenig verändert und die Thrombocytenzählung aus EDTA-Blut noch nach 12 Stunden möglich ist. Ungeeignet ist EDTA-Blut für Enzymbestimmungen und die photometrische Bestimmung von Calcium, Magnesium und Spurenelementen. EDTA bildet sehr stabile Metallkomplexe und entzieht sogar dem Metalloenzym alkalische Phosphatase das für die Enzymwirkung nötige Zink. Durch Metallkomplexierung schützt EDTA ungesättigte Fettsäuren vor Autoxidation. Daher wird in der Lipoproteinanalytik (s. S. 167) gerne EDTA-Plasma eingesetzt. Für gerinnungsphysiologische Untersuchungen wird Natrium-Citrat als Antikoa- gulans eingesetzt. Dabei werden 1 Teil Citratlösung (0,1 mol/l = 38 g/l) und 9 Teile Blut gemischt. Neben der 0,015-molaren Citratlösung wird in den USA generell und bei uns zur PFA-Unter- suchung (PFA = Platelet Function Analyzer) gepufferte 0,135-molare Citratlösung eingesetzt (hellblaue Farbcodierung). 1.1 Der klinisch-chemische Befund 13 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.1 Häufig verwendete Antikoagulanzien und ihre Einsatzgebiete. Antikoagulanz Anwendungsgebiet Farbcodierung* ohne (mit Gerinnungs- aktivator) Klinische Chemie, Immuno- logie, Transfusionsserologie rot oder weiß oder braun K2- oder K3-EDTA Hämatologie (auch Spezial- analytik wie ACTH) lila oder rot Na-Citrat 1 + 9 0,106 oder 0,125 mol/l Gerinnung hellblau oder grün Na-Citrat 1 + 4 0,106 mol/l BSG schwarz oder violett Li-Heparinat Klinische Chemie grün oder orange Na-Fluorid Glucose, Lactat grau oder gelb * Die an zweiter Stelle genannten Farbcodierungen sind lediglich in Deutschland anzutreffen. Die erstgenannten sind international üblich. ! Bei Patienten mit hohem Hämatokrit ist der Plasmaanteil am Blut entsprechend niedrig. Folglich darf für Gerinnungsuntersuchungen das Blut nicht im Verhältnis 1 + 9, sondern nur mit weniger Citrat (z. B. 0,6 + 9,4) antikoaguliert werden. Fragen Sie Ihr Labor! Für die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) werden dagegen Citrat und Blut im Verhältnis 1 + 4 gemischt. Citrat hemmt die Blutgerinnung ebenso wie das selten eingesetzte Oxalat und das Fluorid über die Bindung von Calciumionen. Fluorid hat andererseits auch als Glykolysehemmer Bedeutung bei der Probengewinnung für die Blutzucker- und die Lactatbestimmung (2 mg NaF/ ml Blut). Das am häufigsten, insbesondere für klinisch-chemische Bestimmungen, einge- setzte Antikoagulans ist Heparin in Form des Natrium-, Kalium-, Ammonium- oder Lithiumsalzes, da es universell einsetzbar ist. Sofern keine Lithiumbestimmungen angefordert werden, erscheint das Lithiumheparinat optimal, weil vor der Zentri- fugation keine vollständige Blutgerinnung abgewartet werden muss und weil bei gleichem Blutvolumen die Plasmaausbeute höher als die Serumausbeute ist (das Fibrinnetz schließt neben den Blutkörperchen noch etwas Serum ein). Blutgas- und Hämatokritkapillaren sind innen mit Natrium- oder Lithiumhepari- nat überzogen. Zur Gerinnungshemmung reichen 75 Einheiten/ml Blut (= ca. 0,75 mg/ml). Serumgewinnung ! Die Konzentrationen der meisten klinisch-chemischen Parameter sind im Serum und im Plasma gleich. Lediglich die Kalium- und LDH-Werte sind im Plasma etwas niedri- ger, das Gesamteiweiß ist im Plasma durch Fibrinogen etwas höher. 14 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Zur Serumgewinnung setzt man dem Vollblut vorteilhaft gerinnungsfördernde Agenzien und Separationshilfen zu, weil Blut schlecht gerinnt, wenn es nach der Entnahme mit der Spritze in die heute ausschließlich als Primärgefäße verwen- deten Kunststoffröhrchen gegeben wird. 2 derartige Hilfsmittel sind bei uns ver- breitet: 7 kaolinbeschichtete Polystyrolkügelchen 7 Polyester-Trenngel mit Gerinnungsaktivator Beide haben eine Dichte, die zwischen der von Blutkuchen und Serum liegt. Sie wandern deshalb bei der Zentrifugation an diese Grenzschicht und bilden eine Diffusionsbarriere. Die Gefahr einer Kontamination des überstehenden Serums durch Hämolyseprodukte (s.S. 29 und S. 47) wird dadurch vermindert. Außerdem steigt die Serumausbeute beträchtlich. Bei Plasmocytompatienten hat das Serum/Plasma durch den hohen Eiweißgehalt eine abnorm hohe Dichte. In solchen Fällen flotieren die Trennmittel und der Zugang zum Serum/ Plasma ist schwierig (s. S. 121). Wenn die oben genannten Hilfsmittel nicht mit Gerinnungsaktivatoren, sondern mit Heparin imprägniert sind, lassen sie sich hervorragend auch bei der Plasmagewinnung zur Verbesse- rung der Ausbeute einsetzen. 1.1.3.2 Urin Bei Urinuntersuchungen unterscheidet man 7 den Urinstatus, durchgeführt mit Spontanurinproben 7 von quantitativen Bestimmungen, für die Sammelurine mit einem vorher fest- gelegten Sammelzeitraum eingesetzt werden. Als Material für den qualitativen bzw. semiquantitativen Urinstatus sollte mög- lichst Nacht- oder Morgenurin (d.h. die erste oder zweite Urinportion des Tages, gewonnen als Mittelstrahlurin) verwendet werden, weil diese Urine in der Regel nach Körperruhe gewonnen und vergleichsweise konzentriert sind. Wurde das Genitale vor der Uringewinnung desinfiziert, so ist zu beachten, dass manche Desinfektionsmittel wie kolloidales Jod (Betaisodona) und Wasserstoffperoxid Teststreifenergebnisse verfälschen können. Als Urinsammelgefäße dienen Plastikbecher bzw. größere Sammelflaschen aus Plastik von 2 – 3 Liter Fassungsvolumen. Ins Labor werden davon nur ca. 10 ml geschickt (nicht vergessen, das Gesamtvolumen am Sammelgefäß abzulesen und zu notieren!). Das Sammeln eines 24-Stunden-Urins beginnt und endet mit leerer Blase. Das bedeutet, dass die Sammelperiode zunächst mit einer Blasenentlee- rung beginnt. Diese Portion gehört nicht in das Sammelgefäß. Nach Ablauf der festgesetzten Sammelzeit wird die Blase wieder entleert und diese Portion gehört in das Sammelgefäß und schließt die Urinsammlung ab. Als universelles, bakteriostatisches Konservierungsmittel für Sammelurine dient eine 10 %ige Lösung von Thymol in Isopropanol. Sie wird vor dem Sammeln in einer Menge in das Sammelgefäß gegeben, die 1 % der erwarteten Urinmenge 1.1 Der klinisch-chemische Befund 15 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 entspricht (also 10 ml pro l Urin). Als spezielle Konservierungsmittel werden Salzsäure (für Vanillinmandelsäure, Katecholamine und Calciumausscheidung), Natriumcarbonat (für Porphyrinbestimmungen) und EDTA (für Spurenelement- untersuchungen) eingesetzt. ! Grundsätzlich sind Sammelurine kühl und lichtgeschützt aufzubewahren. Niederschläge werden im Labor in der Regel erfolgreich durch Erwärmen auf 50 °C wieder gelöst. Offensichtlich ist es sehr schwierig, 24-Stunden-Urine vollständig zu sammeln – und dies nicht nur bei Kleinkindern. Als Kontrollgröße wird deshalb häufig die Creatinin-Konzentration bzw. die Creatinin-Ausscheidung im (vorgeblichen) 24- Stunden-Urin bestimmt. Die renale Creatinin-Ausscheidung ist in erster Linie von der Muskelmasse abhängig und wird nur wenig durch fleischreiche Kost und Muskelarbeit erhöht. Sie ist vor allem zeitlich (d.h. pro Stunde) annähernd kon- stant. Deshalb wird bei der quantitativen Bestimmung von Urinmetaboliten häu- fig Creatinin als Bezugsgröße verwendet (z.B. von Katecholaminen in mmol pro mmol Creatinin). Man bezeichnet dies auch als Creatinin-Coeffizienten. 1.1.3.3 Liquor Da die chemische Zusammensetzung von Liquor von der Entnahmestelle abhängt, sollte auf dem Untersuchungsschein vermerkt werden, wenn es sich nicht um Lumballiquor handelt. Bei der Punktion der Liquorräume kommt es gelegentlich iatrogen zu frischen Blutungen. Es ist nicht möglich, im Labor zwi- schen frischen Blutungen in den Subarachnoidalraum und solchen iatrogenen Blutungen zu unterscheiden. ! Die klinisch-chemische Untersuchung von frischblutigem Liquor sollte kategorisch abgelehnt werden, da die Laboruntersuchung nur den makroskopischen Befund bestätigen kann. Eine Rückrechnung von dem Erythrocyten/Leukocyten-Verhältnis aus dem Blut- bild auf die Zellzahl im Liquor, die manchmal als Behelf bei blutiger Liquorgewin- nung empfohlen wird, ist ein fragwürdiges Vorgehen. Nur in Ausnahmefällen ist die Untersuchung von blutigem Liquor sinnvoll: bei der Fragestel- lung einer Xanthochromie und bei der bakteriologischen Untersuchung. Liquor muss nach der Punktion binnen 1 Stunde mikroskopisch untersucht wer- den, weil sonst die Leukocyten nicht mehr differenziert werden können. 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien Pleuraergüsse, Ascitesflüssigkeit und Cystenpunktate werden durch ihr Ausse- hen, ihren Eiweiß- und Zellgehalt, ihre enzymatische Aktivität (LDH, Amylase [Pankreatitis]) und ihren Gehalt an Tumormarkern beschrieben. Hohe Lactatkon- 16 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 zentrationen weisen auf bakterielle Infektionen hin. In Pleuraergüssen dient die Cholesterin- und Triglyceridbestimmung zur Kennzeichnung eines Chylothorax. Bei einer Magensaft-, Duodenalsaft- oder Stuhlsammlung ist auf eine Fixierung des Sammelzeitraums und die Vollständigkeit des Materials zu achten. Eine wichtige Zusatzinformation bei Stuhlproben ist die Art der Ernährung (z.B. schla- ckenreiche Kost, vegetarische Ernährung). Speichel kommt gelegentlich als Untersuchungsmaterial infrage. Hier ist für die spätere Befundung die Gewinnungstechnik, insbesondere die Art der Sekretions- stimulation, wichtig. Im Rahmen der Diagnostik einer Cystischen Fibrose (s.S. 393) wird der Elektro- lytgehalt des Schweißes bestimmt, der heute mit einem Kapillarkollektor (Mac- roduct) durch Iontophorese gewonnen wird. Die native Schweißmenge soll (für die Chloridbestimmung) mindestens 20 ml betragen. 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen Die Häufigkeit von Laborfehlern ist durch die fortschreitende Mechanisierung der Analytik und die Einführung der Labor-EDV stark zurückgegangen. Sprach man vor 30 Jahren noch von 20 % (im akademischen Sinne) falschen Laborwerten, so sind es beispielsweise nach einer Untersuchung aus 2007 nur noch 3 %. Der Schwerpunkt der Fehler hat sich dabei verschoben. Sicher werden heute in der Präanalytik viel mehr Fehler gemacht als im Labor. Die häufigsten Fehler und ihr Anteil an der Gesamtfehlerrate sind (modifiziert nach Carraro 2007): 7 präanalytische Fehler (62 %): – falsches Testanforderungsprofil, auch Kommunikationsfehler – falsche Patientenidentität – falsche Probengefäße – Proben am Infusionsarm abgenommen – ungenügend gefüllte oder sogar leere Probengefäße – Proben ungekühlt bzw. nicht lichtgeschützt transportiert – Probentransport ins Labor stark verzögert – Datenübertragungsfehler 7 intraanalytische Fehler (15 %): – Pipettierfehler (Gerinnsel oder zu wenig Probe) – Kalibrationsfehler, Linearitätsbereich überschritten – Verdünnungsfehler – hämolytische, ikterische oder trübe Proben 7 postanalytische Fehler (23 %): – verspätet oder gar nicht übermittelte Befunde – falsche Referenzwerte und falsche Befundinterpretation – Zuordnung von Befunden zum falschen Patienten 1.1 Der klinisch-chemische Befund 17 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 zentrationen weisen auf bakterielle Infektionen hin. In Pleuraergüssen dient die Cholesterin- und Triglyceridbestimmung zur Kennzeichnung eines Chylothorax. Bei einer Magensaft-, Duodenalsaft- oder Stuhlsammlung ist auf eine Fixierung des Sammelzeitraums und die Vollständigkeit des Materials zu achten. Eine wichtige Zusatzinformation bei Stuhlproben ist die Art der Ernährung (z.B. schla- ckenreiche Kost, vegetarische Ernährung). Speichel kommt gelegentlich als Untersuchungsmaterial infrage. Hier ist für die spätere Befundung die Gewinnungstechnik, insbesondere die Art der Sekretions- stimulation, wichtig. Im Rahmen der Diagnostik einer Cystischen Fibrose (s.S. 393) wird der Elektro- lytgehalt des Schweißes bestimmt, der heute mit einem Kapillarkollektor (Mac- roduct) durch Iontophorese gewonnen wird. Die native Schweißmenge soll (für die Chloridbestimmung) mindestens 20 ml betragen. 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen Die Häufigkeit von Laborfehlern ist durch die fortschreitende Mechanisierung der Analytik und die Einführung der Labor-EDV stark zurückgegangen. Sprach man vor 30 Jahren noch von 20 % (im akademischen Sinne) falschen Laborwerten, so sind es beispielsweise nach einer Untersuchung aus 2007 nur noch 3 %. Der Schwerpunkt der Fehler hat sich dabei verschoben. Sicher werden heute in der Präanalytik viel mehr Fehler gemacht als im Labor. Die häufigsten Fehler und ihr Anteil an der Gesamtfehlerrate sind (modifiziert nach Carraro 2007): 7 präanalytische Fehler (62 %): – falsches Testanforderungsprofil, auch Kommunikationsfehler – falsche Patientenidentität – falsche Probengefäße – Proben am Infusionsarm abgenommen – ungenügend gefüllte oder sogar leere Probengefäße – Proben ungekühlt bzw. nicht lichtgeschützt transportiert – Probentransport ins Labor stark verzögert – Datenübertragungsfehler 7 intraanalytische Fehler (15 %): – Pipettierfehler (Gerinnsel oder zu wenig Probe) – Kalibrationsfehler, Linearitätsbereich überschritten – Verdünnungsfehler – hämolytische, ikterische oder trübe Proben 7 postanalytische Fehler (23 %): – verspätet oder gar nicht übermittelte Befunde – falsche Referenzwerte und falsche Befundinterpretation – Zuordnung von Befunden zum falschen Patienten 1.1 Der klinisch-chemische Befund 17 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1.1.4.1 Präanalytische Fehler ! Zur Präanalytik gehören alle administrativen und praktischen Vorgänge, die der Gewinnung der Proben, ihrem Transport und der Analysenvorbereitung dienen. Auch die Indikationsstellung zur Untersuchung gehört dazu. Es ist die Pflicht aller Beteiligten, die präanalytischen Fehlerquellen zu kennen und an der Fehlerminimierung mitzuwirken. Indikationsstellung und Laboranforderung Häufige, einfach zu vermeidende Fehler bei der Indikationsstellung sind: 7 Die Laboranforderung ist nicht diagnoseorientiert, wie z.B. der als „Schrot- schussdiagnostik“ abzulehnende „Aufnahmecheck“. Diagnoseorientiert bedeu- tet, dass das Resultat eine Verdachtsdiagnose erhärtet oder sie unwahrschein- lich macht. 7 Tumormarker werden zur Initialdiagnostik eingesetzt. Sie sind aber in der Regel nur zur Verlaufsbeobachtung geeignet. 7 Verlaufsuntersuchungen werden in zu kurzen Zeitabständen angefordert. Sie sollen aber nur in pathophysiologisch sinnvollem Zeitraster erfolgen. 7 Bei Medikamentenspiegel- und Drogenscreening-Untersuchungen werden die biologischen Halbwertzeiten nicht berücksichtigt. Zahlreich sind die Kommunikationsprobleme bei der Vorbereitung der Laboran- forderung. Entweder werden Anordnungen des Arztes nur unvollständig auf dem Anforderungsschein markiert oder das Hilfspersonal fügt eigenmächtig ver- meintlich vergessene oder überflüssige Anforderungen aus Gewohnheit hinzu. Derartige Kommunikationsfehler werden noch ergänzt durch unleserlich ausge- füllte Namensfelder, schlechte Strichmarkierungen und fehlende zusätzliche Angaben zum Patientenstatus (z.B. zur Antikoagulanzientherapie, zu laborrele- vanten Diagnosen wie Plasmocytom, zu bereits bekannten Antikörperbefunden in der Transfusionsserologie). Das Labor braucht die genannten Informationen zur korrekten Bearbeitung und technischen Validation der Ergebnisse, zumal ein persönlicher Kontakt zwischen Labor und Patient bzw. leistungsanfordernder Stelle heute nicht mehr gegeben ist. Information des Patienten Die Patienten müssen zwangsläufig in die Probengewinnung einbezogen, über die Abläufe informiert und zur Mitarbeit bewogen werden. Beispielhaft seien das Nüchterngebot und die Urinproben- und Stuhlgewinnung (Wann? Wo? Wie? Womit?) genannt. Es kommt vor, dass die Probenentnahme oder wichtige Schritte vergessen werden. Auch durch mangelndes Verständnis gehen wichtige Informationen verloren, z.B. können viele Patienten transfusionsrelevante Fragen nach früheren Bluttransfusionen oder Antikörperbefunden nur unzureichend beantworten. 18 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.2 Individuelle Einflussgrößen in der Präanalytik. permanent Erbfaktoren Geschlecht endogene Faktoren (unbeeinflussbare Faktoren) langfristig Alter Gewicht Muskelmasse Lebensgewohnheiten, sozio- ökonomischer Status Klima, Höhe Schwangerschaft exogene Faktoren (beeinflussbare Faktoren) kurzfristig Ernährung, Nahrungskarenz körperliche Aktivität Immobilisierung Biorhythmen psychische Faktoren, Stress Krankheiten diagnostische Maßnahmen Medikamente iatrogene Faktoren Biologische Variabilität Laborproben sind biologisches Material, das einer Reihe von Einflüssen unter- liegt. Sie wurden früher als Einflussgrößen und Störfaktoren bezeichnet, wobei Erstere langfristig in vivo wirksam und wenig beeinflussbar, Letztere kurzfristig in vitro wirksam und korrigierbar sind. Anmerkung: Es mag merkwürdig erscheinen, dass die biologischen Einflussfaktoren (Tab. 1.2) zu den „Fehler“-Quellen gerechnet werden. Als „fehlerhaft“ ist nicht der Einflussfak- tor anzusehen, sondern die Interpretation des Untersuchungsergebnisses, wenn der Einfluss- faktor nicht berücksichtigt wird. Erbfaktoren können klinisch-chemische Kenngrößen auf vielfältige Weise beein- flussen. Eine genetische Veränderung kann monogen oder multifaktoriell bedingt sein. In manchen Fällen liegt eine chromosomale Störung vor. Beispiele: 7 Die häufigste klinisch-chemisch relevante, bereits beim Heterozygoten labordiagnostisch nachweisbare Stoffwechselstörung ist die monogen vererbte familiäre Hypercholesterin- ämie (s. S. 169) mit einer Häufigkeit von ca. 1 : 500. Weitere für die klinisch-chemische Routinediagnostik wichtige Beispiele sind die Duchenne-Muskeldystrophie, der Pseudo- Cholinesterasemangel, medikamentensensible und andere hämolytische Anämien wie Glu- cose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, b-Thalassämie, Hämophilie A, intestinaler Lacta- semangel und Cystinurie. 7 Zu den multifaktoriell bedingten, häufig HLA-assoziierten Erkrankungen gehören Diabetes mellitus und Gicht. Ihre Diagnostik hat eine besondere Bedeutung für das klinische Labora- torium. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 19 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Chromosomale Defekte zeigen in der Regel eher Fehlbildungen als labordiagnostische Auf- fälligkeiten. Wenn sie auftreten, so ist die Ätiologie meist unklar (z. B. Hypercholesterinämie bei Trisomie 21). Bei der chronischen myeloischen Leukämie (CML) ist das Philadelphia- Chromosom andererseits pathognomonisch: Translokation (9;22) (q34;q11). Durch die Translokation werden Gene aktiviert, die die Apoptose (den programmierten Zelltod) von Granulocyten verhindern. Viele Erbfaktoren weisen in den verschiedenen Populationen eine unterschiedli- che Häufigkeit auf, die körperliche Entwicklung und der Habitus variieren und im Zusammenhang mit Religionszugehörigkeit, sozioökonomischem Status und Ernährung werden klinisch-chemische Kenngrößen beeinflusst. Regions- bzw. kulturspezifische Referenzwerte müssen dieser Tatsache Rechnung tragen. Beispiele: Die b-Thalassämien sind in den Mittelmeerländern, die Sichelzellanämie in Mala- riagebieten und der Lactasemangel im ostasiatischen Raum häufig. Das Geschlecht der Probanden spiegelt sich nicht nur in den Hormonwerten wider. Beispiele: 7 Physiologie bzw. Anatomie bewirken bei Mann und Frau eine unterschiedliche Erythrocy- tenzahl (auch von Hämoglobin und Hämatokrit) und eine bei der Frau im Vergleich zum Mann höhere Leukocytenzahl im Spontanurin. 7 Einem indirekten hormonellen Einfluss unterliegt der Cholesterinspiegel: Frauen haben im reproduktiven Alter unter der Östrogenwirkung niedrigere Spiegel als Männer, während die Frauen nach der Menopause die Männer „übertreffen“. Auch Transaminasen, gGT, Creatin- kinase, Creatinin und Harnsäure sind bei Frauen niedriger als bei Männern. Fast alle Kenngrößen werden vom Alter der Probanden beeinflusst. 4 Phasen sind dabei besonders hervorzuheben: 7 die Umstellung vom fetalen auf das extrauterine Leben beim Neugeborenen, 7 Wachstum, Entwicklung und Reifung, insbesondere die Pubertät, 7 das Ende der reproduktiven Phase der Frau, 7 die Involution, das Alter. Die Altersabhängigkeit von Kenngrößen ist bei den Referenzwerten dargestellt. Sie steht regelmäßig in einem direkten ätiologischen Zusammenhang mit der Entwicklung. Beispiele: 7 Auf die intrauterine relative Sauerstoffnot reagiert der Fetus durch vermehrte Hämoglobin- und Erythrocytenbildung. Unmittelbar nach der Geburt wird der Überschuss an nun nicht mehr benötigten Erythrocyten abgebaut. Durch die physiologische Leberunreife (Glucuro- nidierungsschwäche) steigt das nicht konjugierte, sogenannte indirekte Bilirubin im Blut des Neugeborenen an, normalisiert sich aber gegen Ende der 1. Lebenswoche. 7 Eines der Isoenzyme der alkalischen Phosphatase stammt aus den Osteoblasten. Bei ver- stärkter Osteoblastentätigkeit, vor allem in den Phasen starken Längenwachstums (1. Lebensjahr und zu Beginn der Pubertät) ist die Gesamtaktivität der alkalischen Phosphatase im Serum ca. 5 – 10-mal höher als bei Erwachsenen. Die Serumkonzentrationen von Calci- um und Phosphat, anorganische Hauptbestandteile des Knochens, sinken im Laufe des Lebens ab. 20 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Der Creatinin-Spiegel des Blutes wird vor allem durch die Muskelmasse (und die Nierenfunk- tion) bestimmt. Im Laufe des Kindes- und Jugendalters steigt er entwicklungsgerecht an. Die Creatinin-Clearance, ein Maß für die Filtrationsleistung der Niere, sinkt ab dem 30. Lebensjahr stetig. Gewicht und Muskelmasse: Vor allem bei Männern zeigen diese eine positive Korrelation mit den Blutspiegeln von Harnsäure, Cholesterin und Triglyceriden, Creatinin, Gesamteiweiß, postprandialem Blutzucker, Insulin und LDH. Dies scheint auch für die renale Ausscheidung der Katecholaminmetabolite zu gelten. Lebensgewohnheiten und sozioökonomischer Status beeinflussen über die Zusammensetzung der Nahrung (s.u.) und Art und Umfang der körperlichen Aktivität die Kenngrößen (s.S. 22). Weitere sozioökonomisch beeinflusste Fakto- ren können die Häufigkeit von Infektionskrankheiten und Parasitenbefall sein. Durch den Aufenthalt in großer Höhe und den damit verbundenen Sauerstoff- mangel steigen Hämoglobinkonzentration und Erythrocytenzahl an. Hitze, Kälte und längere Aufenthalte in großer Höhe können zu einer Gerinnungsaktivierung und zur Thrombose führen. Durch die Schwangerschaft ändern sich nicht nur Hormonspiegel (Progesteron, Östriol, Prolactin, Ocitocin). Durch die plazentare alkalische Phosphatase steigt die Gesamtaktivität der alkalischen Phosphatase im Blut an. Der Hämatokrit nimmt (durch Zunahme des Intravasalvolumens) ab, ebenso die Serumspiegel von Calcium, Gesamteiweiß, Magnesium und Eisen. Umgekehrt ist ein Anstieg der (peripheren) Leukocytenzahl festzustellen, von Cholesterin und von Triglyce- riden, ebenso wie von a1-Fetoprotein, das vom Fetus gebildet wird. Die Ernährung stellt eine der wichtigsten präanalytischen Einflussgrößen dar, sei es in Form langfristiger Gewohnheiten (z.B. Vegetarier), sei es kurzfristig durch eine einzelne Mahlzeit oder sei es durch den Gebrauch von Genussmitteln. Beispiele: 7 Harnstoff-, Harnsäure- und in untergeordnetem Maß auch die Creatinin-Konzentration im Blut sind von der mittelfristigen Proteinzufuhr abhängig. Dies gilt auch besonders für die renale Ausscheidung dieser Substrate. 7 Die Blutglucose steigt nach der Mahlzeit stark an. 7 Auch eine neutralfett- und cholesterinreiche Ernährung lässt sich an den Parametern des Fettstoffwechsels ablesen (Abb. 1.6). Durch eine einzelne fettreiche Mahlzeit steigt zwar der Triglyceridspiegel, nicht aber der Cholesteringehalt des Blutes. 7 Kalium- und Phosphatkonzentration im Blut sinken nach einer kohlenhydratreichen Mahl- zeit. Die erhöhte Insulinsekretion wird dabei als Ursache angesehen. 7 Zu den Veränderungen durch Fasten s. Abb. 1.7. Zu den Veränderungen durch chronischen Alkoholabusus s. Tab. 1.3. Auch ein ein- maliger, mäßig starker Alkoholkonsum lässt sich durch eine rasch einsetzende leichte Erhöhung der Transaminase GPT (ALT) erfassen. Raucher weisen ein deutlich erhöhtes CEA (carcinoembryonales Antigen) und einen erhöhten CO-Hämoglobin-Gehalt (kann zu Polycythämie führen) auf. Erhöht sein können auch Cholesterin und antinukleäre Antikörper. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 21 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ������� �*���� � �� �$ �� �� �� �� �� � �� �$ ( )� � �&+�, �&+�, �&+�, �&+�, �-& �,& �&& ��& ��& ��& ��& ��& ��& .�& /�������� 0� ������ �� Abb. 1.6 Serum-Choleste- rinkonzentrationen bei Trappisten (vegetarische – lacto-ovovegetabile – Ernäh- rung) und Benediktinern (gemischte Kost). Körperliche Aktivität: Beispiele: 7 Körperliche Aktivität von Untrainierten führt zu einem starken Anstieg der Muskelenzyme Creatinkinase (Isoenzym CK-MM), GOT (AST) und LDH (vor allem der Isoenzyme 3, 4, 5); auch die Serumcreatinin- und die Lactatkonzentration steigen an. Bei Hochleistungssport- lern sind diese Veränderungen gering oder gar nicht nachweisbar. 7 Regelmäßige sportliche Betätigung führt zur Verschiebung der Cholesterinwerte: Gesamt- cholesterin und LDL-Cholesterin nehmen ab, HDL-Cholesterin nimmt etwas zu. 7 Im Laufe jeder körperlichen Arbeit kommt es (aus orthostatischen Gründen) zu einer Abnahme des Intravasalvolumens. Die Konzentration nicht diffusibler Blutbestandteile, der Blutzellen und Proteine, steigt dabei an. 7 Immobilisierung bewirkt eine massive Abnahme des Blutvolumens und eine Erhöhung der renalen Calcium-, Ammonium-, Phosphat-, Natrium- und Chloridausscheidung. Die Kate- cholaminausscheidung sinkt bei längerer Bettruhe deutlich ab. Tab. 1.3 Häufige Laborbefunde bei chronischem Alkoholabusus. erhöht sind – Kohlenhydrat-defizientes Transferrin (CDT) – Leberenzyme gGT und GPT (ALT) – mittleres Zellvolumen (MCV) – Triglyceride und Gesamtcholesterin – Harnsäure erniedrigt sind – Hämoglobin – Folsäure (teilweise) – Albumin und Immunglobuline – Magnesium 22 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /� � �� $ � �� � �� �1 )� �& �� �& �� /�(� % �� �� �- �2/ �3/ 4� �� �� �� #� �� � �$ $ �� )� � ,& ��& ��& /�(� % �� �� �- � & & � �� �$ �� �� �� � �� �( )� �- %& %� %� � �� � �� !! �� �$ $ �� )� � � ,& ��& �5 ( ��� �� ��� �6 �� �� �7 �� �� �� �� �( �&& �&& �&& -&& � �� � 5� �� �� �� $ �� )� �&& �&& �&& �&& �&& %&& 8 �� �� � � �� �� $ �� )� � �&& � ��& 8� 8� Abb. 1.7 Veränderung klinisch-chemischer Kenngrößen durch Nulldiät. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 23 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei psychischer Belastung (Stress) kommt es über eine Adrenalinausschüttung zur vermehrten Glycogenolyse und zur Cortisolfreisetzung. Auch durch Hyper- ventilation verursachte Veränderungen im Säuren-Basen-Haushalt (gegebenen- falls mit Hyperventilationstetanie) müssen hier erwähnt werden. Bei den Biorhythmen unterscheiden wir saisonale, über Wochen und Tage (z.B. weiblicher Zyklus) wirksame und circadiane (tageszeitabhängige oder diurnale). Diese Unterschiede werden bei der longitudinalen Bewertung der Labordaten eines individuellen Patienten relevant: Hat sich der Laborstatus im Vergleich zum Vorbefund verbessert oder verschlechtert? In der Regel werden Werte vergli- chen, deren Proben an verschiedenen Tagen gewonnen wurden. Tab. 1.4 zeigt anhand von Literaturdaten auf, dass die intraindividuellen Unterschiede von Tag zu Tag sehr unterschiedlich sind: Bei Osmolalität und Elektrolyten beträgt der Vk nur wenige Prozent, bei Enzymen jedoch bis 25 %. Solche Unterschiede müssen zwangsläufig in die medizinische Bewertung von Verlaufsbeobachtungen einflie- ßen. Circadiane Schwankungen sind wichtig, wenn Blutproben zu verschiedenen Tageszeiten gewonnen wurden. Tab. 1.5 nennt Beispiele circadianer Rhythmik. Beispiele: 7 Auch sind erhebliche interindividuelle Unterschiede möglich: So finden sich beispielsweise Probanden, die morgens höhere Serumeisenspiegel haben als abends, aber auch solche mit den umgekehrten Verhältnissen. 7 Saisonale Rhythmen werden vereinzelt beschrieben. Sie können durch die in den Jahreszei- ten unterschiedliche Ernährung bedingt sein. 7 Ein Rhythmus besonderer Art ist der Menstruationszyklus, bei dem durch Östrogenwirkung um den Zeitpunkt der Ovulation ein Abfall des Cholesterins um mehr als 1 mmol/l beobach- tet werden kann. Tab. 1.4 Beispiele für die intraindividuelle Variation klinisch-chemischer Kenngrößen (nach Ricos 2004). Kenngröße Vk* (%) Kenngröße Vk (%) Albumin 3,1 Hämoglobin 2,8 alkalische Phosphatase 6,4 Harnsäure 8,6 Bilirubin (gesamt) 25,6 Harnstoff 12,3 Calcium 1,9 Kalium 4,8 Cholesterin 6,0 Natrium 0,7 Creatinin 4,3 Osmolalität 1,3 fT3 7,9 SGOT (ASAT) 11,9 Gesamteiweiß 2,7 SGPT (ALAT) 24,3 Glucose 4,9 TSH 19,7 * Vk = Variationskoeffizient 24 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 In den Themenkomplex diurnale Schwankung gehören Funktionstests wie das Cortisol- Tagesprofil oder das Blutzuckertagesprofil, bei denen das physiologische Verhalten der betreffenden Kenngröße untersucht wird. Erfahrungsgemäß ist es nicht leicht, zu den vor- gesehenen Tageszeiten das Untersuchungsmaterial vom Patienten zu gewinnen. Fehlende oder zeitlich grob falsch abgenommene Untersuchungsproben erschweren die Bewertung dieser Funktionstests. 7 In anderem Zusammenhang mit der diurnalen Schwankung stehen die Untersuchungen des Therapeutischen Drugmonitoring (TDM, s. S. 490). Regelhaft sollen die Blutproben dafür im Fließgleichgewicht (engl. steady state) des Medikamentenstoffwechsels und vor erneuter Medikamentengabe (Tal oder Trog, engl. through) abgenommen werden. Für die therapeu- tische Bewertung der Medikamentenspiegel ist es wichtig, die jeweils vorgeschriebenen Entnahmezeiten einzuhalten. Der Einfluss von Krankheiten auf die klinisch-chemischen Kenngrößen ist offen- sichtlich. Medikamente und andere iatrogene Fehlerquellen Medikamente, diagnostische und therapeutische Maßnahmen fasst man als iatrogene Faktoren bzw. Einflussgrößen zusammen. Medikamente treten aber nicht nur in vivo als Einflussgröße auf, sondern in verwirrender Vielzahl auch als in vitro wirksame Störfaktoren. Beispiele: 7 Ein Medikament wirkt als Einflussgröße, wenn es in die Regulation der gemessenen Kenn- größe direkt oder indirekt eingreift (Guder), d. h., wenn sich pharmakodynamische Effekte auswirken. Die Zahl der applizierten Pharmaka ist so groß und die Medikation der meisten Patienten so vielschichtig und umfangreich, dass bei allen unklaren Laborbefunden nicht nur an „Laborfehler“, sondern auch an solche Medikamenteneffekte gedacht werden muss. 7 Weit verbreitet ist die Erhöhung der gGT-Serumaktivität nach einer Einnahme vieler Medika- mente, z. B. von Antiepileptika oder Narkotika. Hier liegt eine Enzyminduktion und keine Leberzellschädigung vor. 7 Medikamenteninduzierte Granulocyto- oder Thrombocytopenien in verschiedensten Schweregraden sind häufige Arzneimittelnebenwirkungen. 7 Medikamente beeinflussen in breitem Umfang das Eiweißbindungsvermögen und sie ver- ändern den Ionisationsgrad von Spurenelementen. Sie greifen oxidativ oder reduzierend in Reaktionsabläufe ein und führen zu intraanalytischen Fehlern (s. S. 31): Sie können photo- metrische Messungen durch Trübungen (z. B. Dextran) oder durch Bildung gefärbter Reaktionsprodukte bei verwandten chemischen Strukturen stören. Auch seltener einge- setzte nichtphotometrische Messverfahren wie Coulometrie, Polarimetrie, potenziostati- sche Coulometrie und Refraktometrie werden durch Medikamente gestört. 7 Viele diagnostische und therapeutische Eingriffe verändern klinisch-chemische Kenngrö- ßen: Intramuskuläre Injektionen und Muskelbiopsien, Laparoskopie und Reanimation führen u. a. zu CK-Erhöhungen. Prostatapalpationen erhöhen die PSA-Werte (PSA = Prostata-spezi- fisches Antigen), cytostatische Therapie (mit ionisierender Strahlung oder medikamentös) bewirkt einen starken Anstieg der Serumharnsäure und der renalen Harnsäureausschei- dung, operative Eingriffe führen zu vielfältigen Veränderungen, u. a. zu einer Hyperbilirubin- ämie und zur CRP-Erhöhung. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 25 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.5 Circadiane Rhythmik klinisch-chemischer Kenngrößen (Wisser und Knoll 1980). Messgröße Maxi- mum (Uhrzeit) Mini- mum (Uhrzeit) Ampli- tude (% des Gleich- wertes) Mess- größe Maxi- mum (Uhrzeit) Mini- mum (Uhrzeit) Ampli- tude (% des Gleich- wertes) ACTH 6 – 10 0 – 4 150 – 200 S-Nor- adrenalin 9 – 12 2 – 5 50 – 120 S-Cortisol 5 – 8 21 – 3 180 – 200 U-Adrenalin 9 – 12 2 – 5 80 – 160 U-Cortisol 5 – 8 21 – 3 180 – 200 U-Nor- adrenalin 9 – 12 2 – 5 50 – 100 FSH – – bei Erw. n. n. U-Vanillin- mandel- säure 14 – 16 2 – 5 30 – 40 LH – – bei Erw. n. n. U-Homova- nillinsäure 14 – 16 2 – 5 30 – 40 Testosteron 2 – 4 20 – 24 30 – 50 Hämoglo- bin (Häma- tokrit) 6 – 18 22 – 24 8 – 15 TSH 20 – 2 7 – 13 5 – 15 Eosinophile 4 – 6 18 – 20 30 – 40 T3 8 – 12 23 – 8 X 10 S-Eisen 14 – 18 2 – 4 50 – 70 T4 8 – 12 23 – 3 10 – 20 S-Kalium 14 – 16 23 – 1 5 – 10 STH 21 – 23 (Beginn der Schlaf- phase) 1 – 21 300 – 400 S-Phosphor 2 – 4 (sinkt nach Nah- rungsauf- nahme) 8 – 12 30 – 40 Prolactin 5 – 7 10 – 12 80 – 100 U-Natrium 4 – 6 12 – 16 60 – 80 Melatonin 0 – 6 7 – 22 600 – 700 U-Kalium 4 – 6 12 – 16 60 – 80 b-Endorphin 5 – 8 0 – 3 70 – 80 U-Calcium 4 – 6 12 – 16 60 – 80 Aldosteron 2 – 4 12 – 14 60 – 80 U-Phosphor 18 – 24 4 – 8 60 – 80 Renin 0 – 6 10 – 12 120 – 140 U-Volumen 2 – 6 12 – 16 60 – 80 S-Adrenalin 9 – 12 2 – 5 30 – 50 Körper- temperatur 18 – 20 5 – 7 0,8 – 1,0 °C S = Serum, U = Urin, n. n. = nicht nachweisbar. 26 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.6 Wichtige endogene Störfaktoren mit ihren Auswirkungen.* Substanz Auswirkungen Leukocytose G 50 000/ml Hämoglobinbestimmung f Œ Hämatokrit G 55 % Gerinnungstests f H , weil Citratkonzentration im Plasma zu hoch Kälteagglutinine MCV f Œ , MCHC f Œ , Erythrocytenzahl f H Kryoglobuline Leukocyten f Œ Paraproteinämien falsche Pipettierungen, Störungen immunologi- scher Tests, Agglutinationsphänomene Bilirubin G 15 mg/dl viele photometrische Untersuchungen f Œ oder f H Triglyceride G 1 g/dl Trübung, insbesondere keine UV-Messungen möglich Creatinin reduktive Wirkungen (?) Anti-Maus-Antikörper (HAMA = human anti mouse antibodies) immunologische Tests f Œ oder f H * f Œ = falsch hoch; f H = falsch niedrig. Endogene Fehlerquellen Schließlich muss auf eine Reihe präanalytischer, den Proben selbst anhaftender (endogener) Fehlermöglichkeiten hingewiesen werden. Tab. 1.6 führt diese dem Laborpersonal nicht immer offenliegenden Fehlerquellen auf. Hinweise seitens des behandelnden Arztes an das Labor sind im Einzelfall wünschenswert. Blut-/Probenentnahme Die schwerwiegendsten Fehler im Zusammenhang mit Laboruntersuchungen ereignen sich durch falsche Patientenidentifikationen (Maßnahmen zur Vermei- dung s.S. 8). Patientenverwechselungen sind zumindest in der Klinik häufig, selbst im sensiblen Bereich transfusionsserologischer Untersuchungen. Körperlage und Dauer der Stauung können die Analysenwerte durch Verände- rungen des Plasmawassergehaltes des Blutes um 10 – 20 % verändern (s.S. 8). Diese seit Langem bekannte Tatsache wird bei der Routineblutentnahme nicht oder nur unzureichend berücksichtigt. Die genannte Fehlerquote ist sehr viel höher als jede analytische Unpräzision im Labor. Weitere präanalytische Fehler bei der Blutentnahme sind die Venenpunktion am Infusionsarm bzw. Blutentnahme aus einer Infusionskanüle, das sogenannte Pumpen vor der Entnahme (s.S. 9) und schlechte Punktionstechnik mit starkem Sog am Spritzenkolben. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 27 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Schließlich muss bei antikoagulierten Proben auf die ausreichende Mischung des Probenröhrchens und die korrekte Füllung mit Blut hingewiesen werden. Fallbeispiel: Im Labor kommen 2 halb gefüllte Mikroprobengefäße für Hämatolo- gie und Klinische Chemie an; der Patient ist 8 Monate alt, die auf der Laboranforde- rung genannte Indikation lautet „Kontrolle“. Bestimmt werden sollen Blutbild, Elek- trolyte und Blutglucose: Das Blutbild ist altersentsprechend; klinisch-chemische Laborwerte: Natrium 140 mmol/l Kalium 7,1 mmol/l Chlorid 99 mmol/l Calcium 0,9 mmol/l Glucose 80 mg/dl CRP 10 mg/l Die Mitarbeiterin des Labors ruft sofort auf Station an und teilt mit, dass vor allem der Calciumwert, aber auch das Kalium, weit vom Normbereich abweichen; bei einer derart ausgeprägten Hypocalciämie seien Muskelkrämpfe zu erwarten. Alternativ könnten die Werte durch Fehler bei der Probenentnahme verursacht sein. Da es dem Säugling sehr gut geht, wird zunächst eine erneute Blutabnahme vereinbart; alle Werte liegen im Normbereich. Es kommt immer wieder vor – gerade bei Patienten, bei denen die Probenentnahme schwierig ist –, dass Material von einem Probengefäß in ein anderes umgefüllt wird. Im vorliegenden Falle wurde das Serumröhrchen aus dem Hämatologieröhrchen befüllt, dadurch kam Kalium-EDTA in das Lithiumheparinröhrchen ( 1 Kalium Œ ; Cal- cium H , da EDTA 2-wertige Ionen komplexiert, u. a. Ca2+ und Fe2+). Bevor mit der Sammlung von Sammelurinen begonnen wird, muss dem Sammel- gefäß gegebenenfalls das Konservierungsmittel zugegeben werden (s.S. 15). Probentransport und Probenlagerung Alle Untersuchungsproben für das medizinische Labor sind mehr oder weniger anfällig gegen Abbau ihrer Bestandteile, sodass Vorsichtsmaßnahmen bei Trans- port und Lagerung zu treffen sind. Dabei kann es sich um die rasche Abtrennung der Blutzellen vom Plasma handeln, um Kühlung (in Einzelfällen um Warmhal- ten) der Proben, um Zusatz von Stabilisatoren oder um das Einfrieren empfindli- cher Plasmaproben (z.B. bei Proteohormonen). ! Die in den folgenden Kapiteln unter „Untersuchungsmaterial und Präanalytik“ genannten Haltbarkeitszeiten beziehen sich bei der Angabe Raumtemperatur auf die unzentrifugierte Blutprobe, bei der Angabe Kühlschrank auf das abgetrennte Serum oder Plasma, nicht auf die Primärprobe. Die häufigste Zersetzungserscheinung ist Hämolyse, durch die Laborbefunde auf 2-fache Weise verfälscht werden, durch Erhöhung der Plasmakonzentrationen (vor allem Kalium, LDH, SP, GOT) einiger Substrate und durch analytische Interfe- renzen über das freigesetzte Hämoglobin. 28 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �����$ 8�����$ 3������� /��(�#������ 8����� � 0���� � �� ��� �5��� 8������ 8��������� ������� ��� ���!! 9�( ����$ �3/�:���/; �2/�:�"�/; �����$ "�����3���������� ��� �� '� ������ �7���5�� ���4�#�����#�� )"���$ & � �& �� �& �& �� �% ��& Abb. 1.8 Konzentrationsquotienten verschiedener Messgrößen in Erythrocyten und Serum. Ursachen sind intravasale Hämolyse, schwierige Blutentnahme (speziell bei Kapillarblutentnahme), Probentransport mit zu schnell beschleunigender Rohr- postanlage, Postversand von unzentrifugierten Blutproben (in aller Regel obsolet) – womöglich mit Tiefkühlelementen, die die Vollblutprobe einfrieren lassen, ver- zögerte Abtrennung der Erythrocyten durch Zentrifugation ( G 2 Stunden), zu lange und zu starke Zentrifugation (länger als 5 Minuten bei 10 000 g in der Mikrozentrifuge bzw. länger als 15 Minuten bei 3000 g in der üblichen Laborzen- trifuge). Bereits eine leichte Hämolyse ergibt bei Parametern mit einem hohen Konzentrationsge- fälle zwischen Erythrocyten und Plasma (Abb. 1.8) falsch hohe Serum- bzw. Plasmawerte. Die umgekehrte Verfälschung von Serumbefunden, z. B. falsch niedrige Natriumwerte durch massive Hämolyse, dürfte zwar theoretisch möglich, aber praktisch bedeutungslos sein. Hämoglobin stört viele analytische Methoden, indem es mit seiner breiten bis ins UV reichen- den Absorption falsch hohe Probenmesswerte vortäuscht. Diese Störung der photometrischen Messung lässt sich durch geeignete Probenleerwerte beseitigen. In modernen Analysenauto- maten wird anstelle eines Probenleerwertes mit bi- oder oligochromatischen Messverfahren (s. S. 53) zur Kompensation der durch Hämoglobin verursachten Absorption gearbeitet – kei- nesfalls immer mit Erfolg. Daneben kann Hämoglobin den chemischen Ablauf einer Bestim- mung beeinflussen, z. B. wird die Farbreaktion mancher Bilirubin- und Cholesterinbestimmun- gen durch Hämoglobin gestört. Beim Probeneingang im Labor muss zwingend auf Hämolyse geprüft werden (s.S. 53, HIL-Index). 1.1 Der klinisch-chemische Befund 29 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Lagerzeiten sind vor allem für Blutzuckerbestimmungen, Blutgasuntersu- chungen, Faktor-VIII-Bestimmungen, Urinsedimente (s.S. 435), Liquoruntersu- chungen (s.S. 481) und viele Hormonbestimmungen (s.S. 214) relevant. Die weltweit häufigste Laborbestimmung, die Blutzuckerbestimmung, ist wahrscheinlich auch die weltweit falscheste Bestimmung. Durch den Stoffwechsel der Erythrocyten wird im Vollblut so lange Glucose verbraucht, bis die zunehmende Acidose den Glucoseabbau bremst. Stündlich nimmt die Glucosekonzentration bei Raumtemperatur um ca. 8 – 10 % ab, was nur durch Abtrennung der Blutzellen binnen 30 Minuten nach Entnahme eingeschränkt werden kann. Deshalb werden Untersuchungsproben zur Blutzuckerbestimmung Glycolysehemmer wie Fluorid, Maleinimid, Monojodacetat oder Mannose zugesetzt. Das am häufigsten verwen- dete Natriumfluorid benötigt aber bis zum Wirkungseintritt 1 – 1,5 Stunden, sodass auch hier mit einem anfänglichen Blutzuckerabfall von ca. 10 % gerechnet werden muss. ! Blutzuckerbestimmungen aus Vollblut sind obsolet (ausgenommen direkt am Pati- enten). Selbst bei Zugabe von Glycolysehemmern ist mit ca. 10 % Glucoseabbau zu rechnen. Blutproben für Blutgas-, Faktor-VIII- und Hormonbestimmungen müssen nach der Entnahme sofort mit Eiswasser (nicht mit Kühlbeuteln aus dem Gefrierfach) gekühlt und schnell ins Labor transportiert werden, so lassen sich Glucoseabbau, Proteolyse (enzymatische Spaltung von Proteinen) und Desamidierung (Abspal- tung von Ammoniak aus Asparagin und Glutamin) am einfachsten vermeiden. Im Labor müssen solche Proben in einer Kühlzentrifuge ( X 10 ° C) zentrifugiert und durch möglichst kurze Lagerung im Kühlschrank zur Analyse vorbereitet werden. Alternativ wird zur Vermeidung von Proteolyse der Zusatz von Aprotinin (Trasy- lol, 500 – 1000 kIE/ml) vorgeschlagen. ! Bei längere Zeit gekühlten Blutproben werden erhöhte Kaliumplasmagehalte gefun- den (Pseudohyperkaliämie durch Hemmung der Na-K-Membranpumpe), während durch erhöhte Raumtemperatur eine Pseudohypokaliämie verursacht wird. Eine lichtgeschützte Lagerung ist vor der Bilirubinbestimmung und für Sammel- urine wichtig. Bilirubin unterliegt einer raschen photolytischen Oxidation, vor allem wenn die Blutzellen abzentrifugiert sind. Ähnliches gilt auch für die Porphyrine im Urin. Im letzten Schritt vor der Analyse werden in der Zentrifuge die Blutzellen vom Überstand (Serum bzw. Plasma) separiert und mithilfe von Trennmitteln dauer- haft abgetrennt (s.S. 15). Dabei sind 2 Punkte zu beachten: 7 Serumproben müssen vor der Zentrifugation ausreichend lange stehen (min- destens 30 Minuten), damit die Gerinnung vollständig abläuft. Andernfalls kann es nach dem Abgießen des Serums zu einer Nachgerinnung des Überstan- des kommen, die Probe geliert und muss erneut zentrifugiert werden. 7 Die Zentrifugation von Plasmaproben muss bei n 3000 g über 10 Minuten erfolgen. Bei geringeren g-Zahlen besteht die Gefahr, dass die von allen Blut- zellen leichtesten Zellen, die Thrombocyten (1,040 g/ml; Leukocyten 30 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1,050 – 1,090 g/ml; Erythrocyten 1,090 – 1,110 g/ml), nicht vollständig abge- trennt werden und durch ihren LDH-Gehalt die Messwerte verfälschen. Bei der Probenverteilung im Labor und bei langen Standzeiten in den Probenneh- mern der Analysenautomaten ist die Verdunstungsgefahr zu beachten. Bei einem großen Oberfläche-Volumen-Verhältnis, wie es bei Halbmikroprobengefäßen mit einem Maximalvolumen von 0,7 ml vorliegt, findet sich pro Stunde bei Raumtemperatur ein Verdunstungsverlust von 1,4 %. Um diesen bereits gut messbaren Anteil steigt die Konzentra- tion der Serumprobe an. Gegenmaßnahmen sind: Probengefäße verschließen, Probengefäße im Kühltablett aufbewahren, Proben mit Paraffinöl oder Siliconöl (Dichte X 1,00) überschich- ten. Eine weitere große Verdunstungsgefahr besteht bei Mikroprobengefäßen, die bei der Zen- trifugation in den Mikrozentrifugen nicht verschlossen sind. Innerhalb von 1 Minute treten je nach Füllvolumen bereits Verdunstungsverluste von 2 – 6 % auf. 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle Die heutige interne Qualitätskontrolle beruht ausschließlich auf Richtigkeitskon- trollseren. Es müssen in jeder Arbeitsschicht eine bzw. bei sehr selten durchge- führten Analysen 2 Richtigkeitskontrollen mitgeführt werden. Dauert die Arbeitsschicht länger als 16 Stunden, so muss spätestens dann pro Tag eine 2. Kontrollmessung erfolgen. Liegen die Werte der Kontrollen im vom Hersteller festgelegten Bereich bzw. in dem vom Labor selbst in einer Vorphase ermittelten erlaubten Bereich, so ist die Methode „unter Kontrolle“ und die Patientenwerte können freigegeben werden. Bewertungskriterium ist die mittlere quadratische Messabweichung vom Zielwert. ! Mittlere quadratische Messabweichung vom Zielwert. ¿ = j 1 n n Ł (xi – x0) 2 i=1 wobei ¿ quadratischer Mittelwert der Messabweichung x0 wahrer Wert der Messgröße, hier: Zielwert der Kontrollprobe xi Wert der Einzelmessung n Anzahl der zur Berechnung herangezogenen Einzelergebnisse. Der relative quadratische Mittelwert der Messabweichung ergibt sich durch Divi- sion von ¿ durch den Zielwert x0. Die Anlage 1 a–c des Teils B der Richtlinien der Bundesärztekammer (RiliBÄK) legt in Spalte 3 die maximal zulässige Abweichung vom relativen quadratischen Mittelwert der Messabwei- chung fest. Ein mehrfaches Versagen (Überschreiten der angegebenen Abweichung) muss an die Bundesoberbehörde (!) gemeldet werden. Auch die patientennahe Diagnostik (POCT, s. S. 7) unterliegt der Überwachung durch die Rili- BÄK, wenn auch in gelockerter Form. So müssen, sofern in die Geräte elektronische Kontrollen eingebaut sind, diese benutzungstäglich durchgeführt werden und zusätzlich einmal wöchent- lich „echte“ Kontrollprobeneinzelmessungen erfolgen. Auch die Teilnahme an externen Quali- tätskontrollen (Ringversuchen) ist geregelt. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 31 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Kontrollproben müssen den zu untersuchenden Patientenproben so ähnlich wie möglich sein. Kontrollproben sind keine Standards (Kalibratoren, s.S. 95). Sie müssen in mindestens 2 unterschiedlichen Konzentrationsbereichen verfügbar sein und im Wechsel eingesetzt werden. Die interne Qualitätskontrolle hatte jahrzehntelang 2 voneinander unabhängige Standbeine, die Präzisionskontrolle und die Richtigkeitskontrolle. Zur Präzisionskontrolle wurde auf 20 auf- einanderfolgenden Arbeitstagen ein stabilisierter, unanalysierter Serum- oder Plasma-Pool analysiert und aus den Ergebnissen wurden x, 2s- und 3s-Bereich errechnet und in Kontrollblät- ter eingetragen. Nach dieser Vorperiode konnte das Serum als Präzisionskontrolle eingesetzt werden (Kontrollperiode). Zu jeder dritten Analysenserie musste zusätzlich eine kommerziell erworbene Richtigkeitskontrolle mit im Beipackzettel vorgegebenen erlaubten Grenzen mit analysiert werden. Während früher eher technische Fehler die Ursache falscher Laborergebnisse waren, beruhen intraanalytische Fehler heute eher auf menschlichen Schwächen, wie Eingabefehlern bei nicht online angeschlossenen Analysengeräten oder der Nichtbeachtung laborinterner Qualitätsregeln. 1.1.4.3 Postanalytische Fehler Die ärgerlichsten Fehler im postanalytischen Bereich sind verspätet eingegan- gene, verspätet wahrgenommene oder womöglich dem falschen Patienten zuge- ordnete Befunde. Durch die EDV-Verknüpfung von Stationen und Labor kommen die Laborergebnisse heute schon viel eher zur Kenntnis des Stationsarztes als frü- her. Organisatorisch-strukturelle Veränderungen können eventuell weitere Ver- besserungen bringen. Keine strukturelle Maßnahme kann die Fehlbewertung von Laborbefunden, sei es durch schlichte Nichtbeachtung der Befunde, falschen Referenzwertbezug oder Unkenntnis der biologischen und analytischen Varianz (Fachbegriff Messun- sicherheit, engl. uncertainty) vermeiden. Zum Gesamtbild „falscher“ Laborbe- funde leistet die Fehlbewertung einen beträchtlichen Beitrag (s.a.S. 38, Befund- erstellung aus Analysen und S. 41, medizinische Beurteilung). 1.1.4.4 Fehlermanagement Es liegt in der Natur eines erfolgreichen Fehlermanagements, dass die Hauptauf- gabe die Vermeidung von Fehlern und nicht deren Beseitigung ist. Dies schlägt sich zunehmend in Gesetzen und Verordnungen nieder, z.B. den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Unter- suchungen und zur Durchführung des Transfusionsgesetzes. Im gesamten Gesundheitswesen (und nicht nur hier) wird ein Qualitätsmanagementsystem angestrebt, das systematisch den abstrakten Qualitätsbegriff mit konkreten Inhalten füllt. 32 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ein Labor-Qualitätsmanagementsystem besteht aus 3 Teilen: 1. Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) 2. Verfahrensanweisungen (VA) 3. Standardarbeitsanweisungen (SAA) Im QMH sind z.B. grundlegende Organisationsstrukturen, Ziele und Strategien, das Personal und seine Qualifikation, Räume und Ausrüstung, das Bestellwesen, die Dokumentenlenkung, das Beschwerdewesen, die Fort- und Weiterbildung dargestellt. In den VAs werden die für alle Teilbereiche eines Labors gültigen Vorschriften niedergelegt (also horizontal gültige Vorschriften). Beispielhaft seien genannt die Einarbeitung neuer Mitarbeiter, das Verhalten bei vitalen Notfällen, die Behand- lung von Beschwerden, das Verhalten bei Stromausfall, das Befundwesen, die Lie- ferantenbewertung und das Vorgehen bei Transfusionszwischenfällen. Umfänglich am bedeutendsten sind die SAAs (engl. SOP = Standard Operating Procedure). Sie beschreiben detailliert 7 Sinn und Zweck einer Laboruntersuchung, 7 die benötigten Probenmaterialien und Reagenzien, 7 ausführlich die Einflussgrößen und Störfaktoren, 7 die Methodik und 7 die medizinische Bewertung einschließlich Referenzwerten und Literaturhin- weisen. Jede einzelne Methode bekommt ihre eigene SAA, wobei allerdings die verschie- denen Methoden eines Analysenautomaten zusammengefasst werden können. Auch rein technische Methoden, wie die regelmäßige Überprüfung von Mikro- literpipetten, müssen in einer SAA niedergelegt werden. Jedes QM-System muss sich ständig „regenerieren“, d.h., mit internen Audits muss die Aktualität der VAs und SAAs überprüft werden, die Mitarbeiter sind zu kritischer Mitarbeit aufgefordert und regelmäßig müssen neue Versionen der Unterlagen im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses angefertigt werden. Dies ist mit viel Arbeit verbunden. Doch der Zeitaufwand wirkt sich mit- telfristig durch Fehlerreduktion und damit steigende „Kunden“-Zufriedenheit und eine Kostenreduktion aus. Sind die genannten Strukturen, Dokumente und Verfahrensweisen vollständig vorhanden bzw. geregelt, so kann sich das Labor von dritter Stelle bescheinigen lassen, dass es die Kompetenz zur hochwertigen Durchführung medizinisch-dia- gnostischer Untersuchungen hat. Diesen Vorgang bezeichnet man als Akkreditie- rung. Sie richtet sich nach internationalen Normen, für medizinische Laborato- rien gilt die DIN EN ISO 15189. Die Akkreditierung erfolgt in Deutschland (noch) sowohl durch staatliche wie private Organisationen unter Hinzuziehung von Fachgutachtern und Checklisten, deren positive Abarbeitung Kernbestandteil sowohl deutscher wie auch US-amerikanischer Akkreditierungsverfahren ist. Hierin liegt der Unterschied zur Zertifizierung, bei der zwar die Vollständigkeit 1.1 Der klinisch-chemische Befund 33 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 und Sinnhaftigkeit aller Dokumente geprüft werden, aber kein Qualitätsurteil über die geleistete Arbeit gefällt wird. (Die Zertifizierung einer Bäckerei gibt keine Garantie dafür, dass das Brot auch schmeckt.) Systematische Fehlersuche Die Ursachen falscher Laborbestimmungen im engeren Sinne (intraanalytische Fehler, s.S. 31) sind vielfältig und oft erfordert es Spürsinn und Akribie, um einen Fehler zu lokalisieren. Als Einstieg zur Fehlerlokalisation können folgende Fragen dienen: 7 Ist der Fehler ein Verfahrensfehler, wurde genau nach Vorschrift gearbeitet? 1 Erfahrene Mitarbeiter hinzuziehen. 7 Ist der Fehler reproduzierbar? 1 Wiederholungsuntersuchungen mit identischem Material. 7 Ist der Fehler zufällig? 1 Analoge Serienmehrfachbestimmung mit ähnlichen Probenmaterialien. 7 Ist der Fehler systematisch (Kalibrationsfehler)? 1 Messung mit verschiedenartigen (!) Richtigkeitskontrollen wiederholen. 7 Beruht der Fehler nur auf Instabilität der Kontrollseren? 1 Mit neuer Kontrollcharge prüfen. 7 Ist der Fehler gerätetechnisch bedingt? 1 Messungen mit bekannt niedriger Unpräzision (z.B. Albumin) und mit bekannt stabilem Reagenz (z.B. Albumin) wiederholen. 7 Ist der Fehler reagenzientechnisch bedingt? 1 Neue Reagenzienpackung anbrechen und systematisch im Zeitraster (2, 4, 6, ... h) die Untersuchung wiederholen; dabei die Lagertemperatur beachten. 7 Ist der Fehler durch eine einzelne Patientenprobe bedingt? 1 Neue Patientenprobe anfordern. 7 Liegt dem Fehler ein Datenübertragungsfehler zugrunde (selten!)? 1 Daten in den Gerätespeichern bzw. auf den Arbeitsplatzlisten zum Vergleich heranziehen. 1.1.5 Referenzwerte Anstelle des Begriffes „Referenzwerte“ ist der Begriff „Normalwerte“ weit ver- breitet. Er sollte jedoch verlassen werden. „Referenzwerte“ wird, zusammen mit den enger gefassten, international empfohlenen Begriffen „Referenzgrenzen“ und „Referenzintervalle“ zunehmend gebraucht. ! Referenzwerte dienen dem Vergleich eines einzelnen klinisch-chemischen Messwer- tes mit Werten einer „gesunden“ Referenzgruppe. Sie tragen damit zur Erstellung eines klinisch-chemischen Befundes bei. 34 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 und Sinnhaftigkeit aller Dokumente geprüft werden, aber kein Qualitätsurteil über die geleistete Arbeit gefällt wird. (Die Zertifizierung einer Bäckerei gibt keine Garantie dafür, dass das Brot auch schmeckt.) Systematische Fehlersuche Die Ursachen falscher Laborbestimmungen im engeren Sinne (intraanalytische Fehler, s.S. 31) sind vielfältig und oft erfordert es Spürsinn und Akribie, um einen Fehler zu lokalisieren. Als Einstieg zur Fehlerlokalisation können folgende Fragen dienen: 7 Ist der Fehler ein Verfahrensfehler, wurde genau nach Vorschrift gearbeitet? 1 Erfahrene Mitarbeiter hinzuziehen. 7 Ist der Fehler reproduzierbar? 1 Wiederholungsuntersuchungen mit identischem Material. 7 Ist der Fehler zufällig? 1 Analoge Serienmehrfachbestimmung mit ähnlichen Probenmaterialien. 7 Ist der Fehler systematisch (Kalibrationsfehler)? 1 Messung mit verschiedenartigen (!) Richtigkeitskontrollen wiederholen. 7 Beruht der Fehler nur auf Instabilität der Kontrollseren? 1 Mit neuer Kontrollcharge prüfen. 7 Ist der Fehler gerätetechnisch bedingt? 1 Messungen mit bekannt niedriger Unpräzision (z.B. Albumin) und mit bekannt stabilem Reagenz (z.B. Albumin) wiederholen. 7 Ist der Fehler reagenzientechnisch bedingt? 1 Neue Reagenzienpackung anbrechen und systematisch im Zeitraster (2, 4, 6, ... h) die Untersuchung wiederholen; dabei die Lagertemperatur beachten. 7 Ist der Fehler durch eine einzelne Patientenprobe bedingt? 1 Neue Patientenprobe anfordern. 7 Liegt dem Fehler ein Datenübertragungsfehler zugrunde (selten!)? 1 Daten in den Gerätespeichern bzw. auf den Arbeitsplatzlisten zum Vergleich heranziehen. 1.1.5 Referenzwerte Anstelle des Begriffes „Referenzwerte“ ist der Begriff „Normalwerte“ weit ver- breitet. Er sollte jedoch verlassen werden. „Referenzwerte“ wird, zusammen mit den enger gefassten, international empfohlenen Begriffen „Referenzgrenzen“ und „Referenzintervalle“ zunehmend gebraucht. ! Referenzwerte dienen dem Vergleich eines einzelnen klinisch-chemischen Messwer- tes mit Werten einer „gesunden“ Referenzgruppe. Sie tragen damit zur Erstellung eines klinisch-chemischen Befundes bei. 34 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Im täglichen Sprachgebrauch wird die Klassifizierung „normal“ in ganz verschiedenem Zusammenhang gebraucht. Normal meint in der Klinik meist „körperlich gesund, unauffällig, ohne pathologischen Befund“, umgangssprachlich aber auch „geistig normal“ im Gegensatz zu „geistesgestört“. Der Statistiker versteht darunter eine symmetrische Gauss-Verteilung. Normal kann aber auch häufig oder durchschnittlich bedeuten (2 durchaus verschiedene Begriffe) oder auch üblich, gewöhnlich, konventionell oder ideal. Es lässt sich unschwer fol- gern, dass es „normale“ Menschen nicht gibt und mithin auch keine „Normalwerte“. Die von Gräsbeck und Dybkaer begründete Referenzwerttheorie greift auf Refe- renzindividuen zurück. So bezeichnet man eine Gruppe klinisch gesunder Pro- banden mit klar beschriebenen Merkmalen (z.B. Herkunft, Geschlecht). Es sollten nur detailliert beschriebene Messmethoden, mit guter Präzision und Richtigkeit (s.S. 38), eingesetzt werden. Die statistische Auswertung der Mess- werte muss mit Methoden erfolgen, die für Umfang und Verteilung der Werte angemessen ist. Sie muss genau dokumentiert werden. ! Der Begriff „Referenzwerte“ bezieht sich also auf ein hinsichtlich der Ein- oder Aus- schlusskriterien genau beschriebenes Probandenkollektiv, bei dem detailliert festge- legte analytische und statistische Methoden eingesetzt wurden. Zur Auswahl der Referenzstichprobe werden grundsätzlich 2 Wege beschritten: 7 Bei der induktiven Methode beschränkt man sich auf eine ausgewählte Popu- lation, z.B. Blutspender, Krankenhauspersonal oder Rekruten. Dabei werden durch zusätzliche Kriterien, die den Gesundheitszustand beschreiben, „Kranke“ ausgeschieden. 7 Bei der deduktiven Methode dienen zunächst unselektierte Patienten mit ihren personenbezogenen Daten und Befunden als Basismaterial. Durch einen detaillierten Katalog von Ausschlussdiagnosen (und -krankheiten) und von Medikamenten, welche zu sekundären Veränderungen der infrage stehenden Referenzwerte führen können, wird das Kollektiv der „Nichtkranken“ ermittelt, das hier die Referenzstichprobe darstellt. Dies ist bei Neugeborenen besonders wichtig, da aus ethischen Gründen keine gesunden Kinder untersucht werden können. Die Ergebnisse bei Referenzwerten, die mit der induktiven bzw. der deduktiven Methode gewonnen wurden, können verschieden sein. Beispiel: Die Gesamt-Cholesterinwerte von gesunden Schülern liegen um ca. 0,3 mmol/l niedriger als die der gleichaltrigen Klinikpatien- ten ohne primäre oder sekundäre Hyperlipoproteinämie. Als Ursache der Differenz ist die unterschiedliche körperliche Aktivität bei beiden Gruppen anzusehen. Für die Güte der konventionell gewonnenen Referenzwerte ist es unerheblich, wie das Kollektiv zustande kam, entscheidend sind nur die Validität der Auswahlkriterien und ihre exakte Beschreibung. Weil es keine speziell anhand eines „passenden Kollektivs“ erstellten Referenz- werte für alle Patienten(gruppen) gibt – z.B. existieren kaum Referenzwerte für bettlägerige Patienten oder Greise –, sind Analogievergleiche für klinische Belange oft nötig. Diese sind aber unsicher! 1.1 Der klinisch-chemische Befund 35 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��� ��� ���+���+���+��� < �-=��> ,�=��> ,,=%�> !�: 3�& !�: 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung Beurteilung von Analysenmethoden Die Beurteilungskriterien für Analysenmethoden richten sich naturgemäß nach der medizinischen Anforderung an die jeweiligen Untersuchungen. Die häusliche Selbstkontrolle der Harnzuckerausscheidung eines Diabetikers muss einfach und billig sein, während für die Blutzuckerbestimmung im klinischen Labor eine Reihe anderer Kriterien wichtig ist. Kriterien des Methodenvergleichs sind: 7 Präzision, 7 Richtigkeit und Vergleichbarkeit, 7 analytische Spezifität, 7 analytische Sensitivität (Nachweisgrenze), 7 Praktikabilität und Kosten. Alle oben genannten Punkte sollten in Methodenbeschreibungen enthalten sein, um dem klinischen Labor die Beurteilung einer Methode zu erleichtern. Wichtige Kenngrößen einer Methode sind Richtigkeit (s.u.) und Präzision 7 in der Serie, z.B. einer 10-fach-Bestimmung („Repetierbarkeit“), 7 von Tag zu Tag (z.B. an 30 Arbeitstagen; „Reproduzierbarkeit“). Die Richtigkeit einer Methode zu prüfen und zu beschreiben erfordert Referenz- materialien und/oder Referenzmethoden (s.S. 34). Wenn solche nicht vorhanden sind, können über Additionsversuche (Zufügen der reinen Substanzen zur Probe in verschiedenen Endkonzentrationen) Linearitätsbereich der Messung und Wie- derfindungsrate geprüft werden. Additionsversuche sind nur „Näherungs“-Ver- suche, um den „wahren“ Wert zu finden. Die Beantwortung der Frage, ob eine Methode richtig ist, endet in philosophischen Begrif- fen. In der Klinischen Chemie ist immer nur eine enge Annäherung an den mutmaßlich „wah- ren“ Wert zu erreichen. Im Zusammenhang mit der Richtigkeit steht die Vergleichbarkeit zweier Metho- den, wenn in einem Labor an 2 verschiedenen Messgeräten oder von Tag- und Nachtdienst mit 2 verschiedenen Methoden gearbeitet wird. ! Die Spezifität der meisten Routinemethoden des klinischen Labors steht seit der Einführung enzymatischer Methoden scheinbar außer Frage. Zu oft werden dabei aber der Störeinfluss von Medikamenten (s. S. 25) und die Kreuzreaktion von Sub- stanzen ähnlicher chemischer Struktur übersehen. Die Sensitivität ist ein Maß für das Nachweisvermögen einer Methode. Sie wird als das 2- oder 3-Fache der unvermeidbaren Streuung der Messanzeige („Geräterau- schen“) bzw. des Leerwertes einer Bestimmung angegeben. Die Sensitivität der Methoden ist wichtig bei Spurenelement-, Hormon- und Medikamentenspiegelbe- stimmungen, aber auch bei Troponinen und CRP. Die Praktikabilität beschreibt den Zeitaufwand, den apparativen und personellen Einsatz, die Mechanisierbarkeit, Sicherheitsrisiken durch radioaktives oder infek- tiöses Material und nicht zuletzt auch den medizinisch-diagnostischen Nutzen, der 38 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 aus dem Verfahren zu ziehen ist. Die Kostenbeurteilung ist getrennt nach Fixkosten (Investitionen, Instandhaltung [Wartungsverträge!] und Personalkosten) und Analy- senzahl-abhängigen Sachkosten (= Grenzkosten: Reagenzien, Einmalmaterialien, Kontrollmaterialien und Reparaturen) vorzunehmen. Beurteilung von Analysenergebnissen Art und Umfang der Beurteilung von Analysenergebnissen im Labor hängen von der internen Qualitätskontrolle und auch davon ab, welche Patientendaten (Dia- gnose, Vorbefunde, Therapie) im Labor zur Verfügung stehen. In großen Labora- torien werden diese durch die elektronische Datenverarbeitung (Labor-EDV), in kleinen durch das Wissen des Laborpersonals um Vorbefunde und Krankheits- verlauf bei einzelnen Patienten (Longitudinalbeurteilung, s.S. 42) erhalten. Die interne Qualitätskontrolle sichert die Ergebnisse der jeweiligen Analysenserie: Präzision und Richtigkeit der Methode (s. S. 38) prüft man anhand der Untersuchung von Richtigkeits- kontrollseren (s. S. 31). Die Anforderungen an die Präzision einer Methode müssen im Zusam- menhang mit der biologischen Variabilität des jeweiligen Parameters gesehen werden. Es wird gefordert, dass die Unpräzision von Tag zu Tag höchstens 1/8 des Referenzintervalls (s. S. 37), besser jedoch nur 1/12 beträgt. Bei Parametern mit sehr engen Referenzintervallen, z. B. der Osmolalität im Serum, ist diese Forderung anspruchsvoll (Intervall 270 – 290 mosmol/ kg, erlaubte Unpräzision 0,9 bzw. 0,6 %). Ein weiter gefasster, zulässiger analytischer Fehler der Reproduzierbarkeit ergibt sich aus der Gleichung von Tonks: erlaubte Fehlergrenze (%) = ± 1/4 Referenzintervall · 100 x der Referenzintervalls Legt man eine Normalverteilung der Referenzwerte und einen 95 %-Referenzbereich zugrunde, so darf nach Tonks die Standardabweichung der Messmethode nicht größer sein als die der Referenzwerte. In Deutschland sind die erlaubten Fehlergrenzen durch die „Richtlinien der Bundesärztekam- mer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen“ (kurz RiliBÄK) festgelegt (s. a. S. 31). ! Die Präzision einer Analysenmethode muss gleich oder besser sein als die Streuung der Referenzwerte. In neuerer Zeit wird die Anforderung der Präzision der Analysenmethode von der intraindi- viduellen Variabilität der Messgrößen abgeleitet. Als optimal wird angesehen, wenn die methodische Schwankung nur 1/4 der intraindividuellen (Tab. 1.4) beträgt. Sehr häufig werden Veränderungen im klinischen Bild eines Patienten in schein- baren Zusammenhang mit dem zeitlichen Verlauf von Laborwerten gebracht: „Das Bilirubin ist seit gestern von 16,1 auf 14,9 mg/dl gefallen“, oder: „Die Trans- aminasen sind weiter angestiegen, die GOT von 370 auf 420 U/l“. Solche Aussagen können inhaltlich richtig sein, sie zeugen aber von mangelhaftem Verständnis vom Leistungsvermögen von Labormethoden. ! Als Faustregel gilt, dass klinisch-chemische Laborwerte eine erlaubte Schwankungs- breite von Tag zu Tag von ±10 % haben dürfen, ausgehend von einer Präzision von Tag zu Tag von 3,3 % und einem erlaubten Streubereich von ±3s. Dies schließt eine geringe biologische Variation ein. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 39 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.7 Untere und obere Alarmgrenzen bei häufig bestimmten Elektrolyten und Substra- ten, abgeleitet vom 99 %-Referenzbereich (nach Keller) einschließlich der maximalen intraindi- viduellen prozentualen Schwankungen von Tag zu Tag (nach Porth). Kenngröße (Einheit) Alarmgrenze %-Schwankung von Tag zu Tag Natrium (mmol/l) 125/155 –6/+6 Kalium (mmol/l) 2,5/6,5 –25/+30 Calcium (mmol/l) 1,70/3,4 –14/+14 Magnesium (mmol/l) 0,55/2,0 –10/+10 Eisen (mmol/l) 3/54 –65/+150 Chlorid (mmol/l) 80/118 –8/+8 Phosphat (mmol/l) 0,4/2,5 –50/+100 pH 7,25/7,55 ? pCO2 (mmHg) 20/60 ? Osmolalität (mosmol/kg) 265/320 ? Gesamteiweiß (g/l) 45/90 –15/+16 Harnstoff (mmol/l) 2/50 –45/+100 Creatinin (mmol/l) 30/1000 –35/+60 Harnsäure (mmol/l) 120/800 –60/+50 Glucose (mmol/l) 2,5/30 –56/+110 Cholesterin (mmol/l) 2,5/13 –34/+34 Triglyceride (mmol/l) 0,35/6 –45/+80 Bilirubin (mmol/l) 5/200 –70/+160 Dies wiederum bedeutet, dass im Extremfall ein Laborwert 20 % höher als am Vortag sein kann, wenn beide aufeinanderfolgenden Werte an den äußersten methodisch erlaubten Grenzen liegen. Solche großen, allein methodisch beding- ten Schwankungen treten glücklicherweise selten auf. Die präanalytischen Feh- lermöglichkeiten, die im Einzelfall sehr groß sein können, sind in der 10 %-Faust- regel nur unzureichend abgebildet. Das Labor sollte in der Lage sein, die Messunsicherheit, die sich aus Impräzision, Kalibrationsfehler und biologischer Variation zusammensetzt, auf Nachfrage zu benennen. Bei der Qualitätssicherung der Einzelprobe ergeben sich folgende Fragen: 7 Liegt das Ergebnis im Linearitätsbereich der Methode? 7 War die Ursache eines sehr niedrigen Ergebnisses eventuell eine zu geringe Probenmenge im Probengefäß oder eine durch ein Fibringerinnsel verstopfte 40 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Probennehmernadel oder lag bei einer Enzymbestimmung Substraterschöp- fung vor? 7 War die Spezifität der Messung durch hohe Bilirubin- oder Hämoglobinkon- zentration, durch Medikamente oder durch instrumentell-analytische Fehler gestört? 7 Ist das Ergebnis überhaupt mit dem Leben vereinbar? Die letzte Frage stellt sich z. B. bei Kaliumkonzentrationen über 8 mmol/l. Solche Werte fin- det man u. a., wenn Blut aus einem Infusionsweg nicht lege artis abgenommen wurde. Die oben genannten Fragen werden bei der Plausibilitätskontrolle gestellt, die sich ähnlich wie bei der medizinischen Beurteilung (s.u.) in Extremwertkon- trolle, Trendkontrolle und Konstellationskontrolle gliedern lässt, jeweils im Zusammenhang mit geeigneten Referenzintervallen als sogenannte Transversal- beurteilung oder als Longitudinalbeurteilung. Es ist jedoch realistisch anzuneh- men, dass die überwiegende Zahl der Analysenwerte im Labor höchstens eine Extremwertkontrolle erfährt und die sonstige Plausibilitätskontrolle dem behan- delnden Arzt obliegt. Es liegt im pflichtgemäßen Ermessen des Laborpersonals, vor Freigabe der Messwerte die Analyse aus noch vorhandenem Restmaterial zu wiederholen oder eine neue Probe für Kontrollmessungen anzufordern, wenn die Plausibilitätskontrolle dies ratsam erscheinen lässt. In Laboratorien, die mit EDV ausgerüstet sind, erscheint zur Freigabe der letzte verfügbare Vorwert des Patien- ten auf dem Bildschirm, Extremwerte sind – gemäß vorher festgelegten Grenzen – auffällig markiert. Dadurch wird die Plausibilitätskontrolle sehr erleichtert. Eine weitere Kontrollmöglichkeit in mit EDV ausgerüsteten Laboratorien besteht in der Moving-Average-Kontrolle (Kontrolle des gleitenden Mittelwertes). Dabei wird kontinuierlich der Durchschnitt der jeweils letzten 30 gemessenen Patien- tenwerte verfolgt. Ein starker Anstieg oder Abfall dieses Mittelwertes (die Ten- denz) weist das Laborpersonal auf mögliche systematische Analysenfehler, z.B. durch Dekalibration, hin. Dieses Kontrollverfahren ist kostengünstig und zeitnah, da es ausschließlich auf Routineproben von Patienten beruht. 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung Die medizinische Beurteilung von Analysenergebnissen umfasst 4 Teilschritte, die zwar auch im analytisch-technischen und laborärztlichen, überwiegend aber im klinischen Verantwortungsbereich liegen: ! 1. Transversalbeurteilung mithilfe von Referenzintervallen. 2. Longitudinalbeurteilung anhand der vorherigen Daten desselben Patienten (Trendkontrolle). 3. Plausibilitätskontrolle, hier besonders als Extremwert- und Konstellationskon- trolle. 4. Interpretation aller Befunde im Zusammenhang mit der Erkrankung, der Medika- tion und dem klinischen Zustand des Patienten. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 41 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Hilfreich für die Interpretation (die diagnostische Bewertung) ist es, die diagnos- tische Spezifität und die diagnostische Sensitivität der eingesetzten Tests bei bestimmten Grenz-(Diskriminations-)Werten zu kennen. Diese Begriffe, für deren praktische Anwendung bisher noch wenig Zahlenmaterial vorliegt und die daher eher von wissenschaftstheoretischem Interesse sind, werden ab S. 44 besprochen. Sie sind zu unterscheiden von der analytischen Sensitivität und Spe- zifität (s.S. 38). Als Transversalbeurteilung wird der Vergleich eines beim Patienten beobachteten Wertes mit geeigneten Referenzwerten bzw. Referenzintervallen (s.S. 36) bezeichnet. Dabei ist zu beachten, dass sich Referenzwerte/-intervalle auf das Referenzkollektiv, d.h. fast ausschließlich auf gesunde Probanden, beziehen. ! Man hüte sich davor, einem isoliert auftretenden Laborwert außerhalb des Referenz- intervalls pathognomonische Bedeutung beizumessen und den Patienten zum „Laborkranken“ zu machen. Andererseits wäre es aber auch unverantwortlich, ver- meintliche „Ausreißer“ ohne Plausibilitätskontrolle zu ignorieren. Zur transversalen Beurteilung können anstelle von Referenzintervallen auch Grenzwerte dienen, so bei Medikamentenspiegelbestimmungen oder bei Belas- tungstests (z.B. orale Glucosebelastung) oder auch als Consensuswerte festge- setzte Therapiegrenzen. Nachteil von scharfen Grenzwerten ist, dass die Messun- sicherheit beim Patienten nicht berücksichtigt wird. Die Longitudinalbeurteilung von Laborwerten bei einem bestimmten Individuum ergibt, sofern keine Krankheitsdynamik vorliegt, eine geringere Varianz als die Transversalbeurteilung. Krankheitsverlauf und Therapiekontrolle werden bekanntlich ausschließlich longitudinal beurteilt. Die Präzision von Tag zu Tag der Analysenmethode limitiert die Aussagekraft von Longitudinal- und Transver- salbeurteilung (s.S. 39). Die Plausibilitätskontrolle prüft die Glaubwürdigkeit eines Analysenergebnisses. Sie soll vor allem grobe Fehler aufdecken, wie sie durch Probenverwechslung, instrumentell-analytisch bedingte Ausreißer und Schreib- und Übertragungsfeh- ler vorkommen. Die Plausibilitätsprüfung ist eine Einzelwertprüfung. Sie hinter- fragt, ob ein Wert biologisch möglich ist (Tab. 1.8). Tab. 1.8 Plausibilitätsprüfung bei klinisch-chemischen Bestimmungen (Keller). implausibler klinisch-chemischer Befund häufig: falsch im Sinne der Fragestellung selten: richtig, wenn auch selten und/oder unerwartet Klärung durch entsprechende Kontrollen versuchen Klärung durch – zusätzliche klinische Information – Literaturrecherche – Konsultationen 42 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Extremwertkontrolle orientiert sich einerseits an den Referenzintervallen und andererseits an den mit dem Leben zu vereinbarenden Extremwertgrenzen. Extremwerte können als ±3s-Grenzen (99,7 %-Intervall) der Referenzverteilung definiert werden. Treten solche Werte auf (Alarmgrenzen, Tab. 1.7, S. 40), so muss eine sofortige telefonische Rücksprache zwischen Labor und behandelndem Arzt erfolgen. Insofern ist die Extremwertkontrolle bereits ein Teil der analytischen Beurteilung (s.S. 38). Das Laboratorium ist juristisch bei Fehlbestimmung schwierig zu belangen, weil letztlich die Verantwortung für die Umsetzung pathologischer Laborbefunde beim behandelnden Arzt liegt. Die Verantwortung für die Weiterleitung lebensbedrohlicher Laborwerte an den behan- delnden Arzt liegt aber ausschließlich bei der Laborleitung. Die Trendkontrolle ist identisch mit der Longitudinalkontrolle, wobei gezielt auf die prozentuale Veränderung der Werte pro Tag geachtet wird. Therapeutische Maßnahmen relativieren den Nutzen einer Trendkontrolle, sofern die Therapie stark in Stoffwechselvorgänge eingreift (Insulingabe, Dialyse, Infusionen); ande- rerseits ermöglicht sie manchmal erst die Trendkontrolle (Medikamentenspiegel vs. forcierte Diurese). Die Konstellationskontrolle prüft, ob verschiedene organ- oder krankheitsbezo- gene Laborergebnisse „zusammenpassen“, sei es, dass für sie eine gemeinsame mathematische Grundlage existiert (z.B. die Henderson-Hasselbalch-Gleichung) oder dass biologische Gesetzmäßigkeiten ein gleichsinniges Verhalten erwarten lassen. Beispiele: 7 Ein niedriger pH-Wert bei der Blutgasanalyse rührt von der respiratorischen und/oder meta- bolischen Acidose her. Er kann nicht mit niedrigem pCO2 und zugleich mit einem positiven Basenüberschuss einhergehen (Bestimmungsfehler!). 7 Bei einer Niereninsuffizienz mit deutlich erhöhten Serumcreatininwerten muss auch die Serumharnstoffkonzentration erhöht sein. 7 Leberzellschädigungen, gleichgültig welcher Genese, können nicht nur zur Erhöhung eines Leberzellenzyms, z. B. der ALT führen. Auch AST, LDH und andere müssen mehr oder weni- ger betroffen sein. Konstellationskontrollen sind bei der individuellen diagnostischen Bewertung von Laborbefun- den sehr wichtig, insbesondere wenn Laborbefunde im Grenzbereich der Referenzintervalle lie- gen. Die Interpretation der klinisch-chemischen Befunde durch den behandelnden Arzt ist nur in Synopse von allen patientenbezogenen Daten (Anamnese, Labor- befunde, Diagnose, Krankheitsverlauf und Therapie) möglich. Sie stellt den letz- ten Schritt vor weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dar. Wenn die Fragestellung, die zur Laboranforderung geführt hat, unklar war und dadurch der eingesetzte Test eine ungenügende diagnostische Aussagekraft („Effizienz“) hat, so wird spätestens beim Interpretationsversuch der Misserfolg deutlich. 1.1 Der klinisch-chemische Befund 43 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 "���� ������� ��@������� (�����/�����(� ���� � !������ �(���7��A�! ������(�������7��A��� ������(� �(���7��A�� !������������7��A�!� �(���7�����5�����7�� B��� ������7�����5�����7�� B��� ���� �� :C�!��� '��������7; ��� �� "��'�!��5� "� ��7��5� � � � �!� �� ��� �! �� !�� ��� � ! � �� ������ ��������� � ���� ����������������������� �(���7 ������7 Abb. 1.11 Auswertung eines binären Tests als 4-Felder-Matrix. D symbolisiert den Diskrimi- nationswert (Grenzwert zwischen mutmaßlich gesund und mutmaßlich krank). ! Die Brauchbarkeit eines Testverfahrens (Validität) ist nach Büttner definiert als die Übereinstimmung zwischen dem Testergebnis und dem, was zu messen beabsichtigt war. Die Validität eines Tests ist optimal, wenn alle Kranken als krank erkannt werden (hohe diagnostische Sensitivität), zugleich aber alle Gesunden beim Test negativ, d.h. unauffällig bleiben (hohe diagnostische Spezifität). In Wirklichkeit wird es aber immer Kranke geben, die nicht als solche erkannt werden, und Gesunde, die als krank apostrophiert werden. Die Zusammenhänge zwischen Spezifität und Sensitivität lassen sich auf einfa- che Weise in einer 4-Felder-Matrix darstellen (Abb. 1.11). Die 4-Felder-Tafel wird gebildet durch negative (links) und positive (rechts) Testergebnisse sowie durch Kranke (oben) und Gesunde bzw. das Referenzkollektiv (unten). Für unsere Betrachtung ist es hier unerheblich, ob der Test nur die Alternativantwort positiv oder negativ erlaubt oder ob diese Alternativantwort das Resultat eines Tests mit kontinuierli- chen Variablen und einem vorher festgesetzten Diskriminationswert (in der Abb. 1.11 als D symbolisiert) ist. ! Diese strikte Anschauung muss bei Tests, die zur Risikostratifizierung eingesetzt wer- den (D-Dimere bei Verdacht auf thromboembolische Ereignisse und Troponin bei Verdacht auf minimalen Myokardschaden) modifiziert werden, weil hier weniger Ja/ Nein-Entscheidungen als vielmehr Entscheidungshilfen für ergebnisabhängige Stra- tegien für das weitere klinische Vorgehen gefragt sind. 44 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��� ���� ����������������������������������������������� ����4���� ����:9#������ !����;�? 3�57��� '�&=�� C�!��� '��������7��� ��9#������ !���� ����$�'���� �A���- 8��� �4)��&&&�&&&& �� % � � � � � �% �� �% , �� % , � �� "��'�!��5� 4!!�'�� ' "� ����7��5� 3B���� 3B� �( Abb. 1.12 Zusammenhänge zwischen Spezifität und Sensitivität und den beiden prädikti- ven Werten in Abhängigkeit von verschiedenen Diskriminationswerten (nach Gebhardt). Die CK-Werte der Patienten sind in Klassen von jeweils 200 E/l aufgetragen. Die Zahlen an den Säulen bezeichnen die Anzahl der Patienten im entsprechenden CK-Intervall. Im unteren Teil der Grafik (rot dargestellt) ist die Verteilung der CK-Werte im Referenzkollektiv von 168 Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt (Verdachtsdiagnose später nicht bestätigt) aufgetra- gen. Im oberen Teil (blau) sind die Werte von 132 Patienten mit gesichertem Infarkt dargestellt. Die Aktivitätsangaben (E/l) beruhen nicht auf dem heute üblichen Testverfahren und die Infarkt- diagnostik basiert heute nicht mehr auf der CK. Die Abbildung ist dennoch didaktisch wertvoll. Aus der Abb. 1.12 lassen sich verschiedene Aussagen treffen, z.B. können die dia- gnostische Sensitivität und die diagnostische Spezifität des Tests errechnet wer- den. Der sogenannte positive prädiktive Wert beantwortet die praktisch wichtige Frage, welcher Anteil der bei dem Test erhaltenen positiven Testergebnisse tat- sächlich mit der gesuchten Krankheit einhergeht; der negative prädiktive Wert sagt dementsprechend aus, wie sicher ein negatives Ergebnis einen tatsächlich Gesunden identifiziert. Die Sensitivität und die Spezifität können als Prozentzahlen angegeben werden (erhältlich durch Multiplikation der Quotienten in Abb. 1.11 mit 100). Als Unsen- sitivität bezeichnet man den Ausdruck (1– Sensitivität), als Unspezifität dem- gemäß (1– Spezifität). 1.1 Der klinisch-chemische Befund 45 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Aus der 4-Felder-Matrix ergibt sich ohne Weiteres, dass Sensitivität und Spezifi- tät unter festgelegten Testbedingungen von der Zahl der Kranken bzw. der Präva- lenz der Krankheit unabhängig ist (Prävalenz = Anzahl der Personen in einer Bevölkerung, die zu einem gegebenen Zeitpunkt an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind; Formel s. Abb. 1.11). Wie weiter unten dargestellt, haben die Aus- wahlkriterien für die beiden Kollektive „Kranke“ und „Referenzpopulation“ bei klinischen Fragestellungen eine entscheidende Bedeutung für die prädiktiven Werte bei verschiedenen Diskriminationswerten. Will man den prädiktiven Wert bei einer unselektierten Population bestimmen, muss die Prävalenz der Erkrankung berücksichtigt werden: pos. prädikt. Wert PWpos = Prävalenz × Sensitivität + Unspezifität × (1 – Prävalenz) Prävalenz × Sensitivität neg. prädikt. Wert PWneg = Spezifität × (1 – Prävalenz) + Prävalenz × Unsensitivität Spezifität × (1 – Prävalenz) Multiplikation der Brüche mit 100 ergibt jeweils den prädiktiven Wert in %. Sehr häufig fragt sich der Arzt am Krankenbett, ob ein bestimmtes Laborergebnis schon für oder noch gegen das Vorliegen einer Erkrankung spricht, ob das Ergeb- nis noch „normal“ oder schon „pathologisch“ ist. In den hier behandelten Zusam- menhang gestellt heißt das für den Diskriminationswert (also den Grenzwert zwischen mutmaßlich gesund und mutmaßlich krank, s. Abb. 1.11, S. 44): 7 Setzt man ihn höher, so steigt die Spezifität und die Sensitivität nimmt ab. 7 Beim Herabsetzen findet sich die gegenläufige Entwicklung. Bei jedem Test muss ein Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität gefun- den werden. Abb. 1.12, S. 45 erläutert die wechselseitige Abhängigkeit von Spezi- fität und Sensitivität bzw. vom positiven und negativen prädiktiven Wert anhand der CK-Bestimmung (CK = Creatinkinase) bei Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt. Es ist einleuchtend, dass als Referenzkollektiv für Patienten mit Infarkt nicht gesunde Probanden herangezogen werden können, sondern nur Patienten mit Infarktverdacht. Andernfalls würden sich völlig falsche Diskriminationswerte und demzufolge hier viel zu günstige Zahlen für Spezifität, Sensitivität und prä- diktive Werte ergeben. Es ist deshalb wichtig, dass 7 der Krankheitsgrad der klinischen Situation entspricht, bei der das Testverfah- ren eingesetzt werden soll, 7 das Referenzkollektiv für die betreffende klinische Situation differenzialdia- gnostisch relevant ist. Erst dann lässt sich die Effizienz eines Testverfahrens wirklichkeitsnah beurteilen. Die Effizienz ist definiert als der Anteil der richtig klassifizierten an der Gesamt- zahl der Untersuchten: rp + fp + rn + fn rp + rn 46 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Dabei werden allerdings die falsch positiven und die falsch negativen Befunde gleich gewichtet. Andere Verfahren der Effizienzbeurteilung benützen den Likeli- hood-Quotienten oder die Receiver-Operating-characteristic-Curve (ROC). Sie stellt grafisch die kontinuierliche Verschiebung der Sensitivität und Spezifität dar, wenn der Diskriminationswert D nach oben oder unten verschoben wird. Fallbeispiel: Unter den morgendlichen Proben von der Intensivstation findet sich bei einem Patienten folgende Parameterkonstellation: Natrium 140 mmol/l Kalium 9,5 mmol/l Chlorid 105 mmol/l Glucose 120 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl CRP 10 mg/l Der Labormitarbeiter ruft sofort auf Station an, da bei einer derart ausgeprägten Hyperkaliämie Herzrhythmusstörungen drohen (s. S. 192). Dem Patienten geht es gut, es stellt sich heraus, dass die Probenentnahme über einen zentralen Venenka- theter (ZVK) erfolgt ist, über den auch eine Infusion läuft. Es wird eine erneute Pro- benentnahme vereinbart, bei der mindestens 10 ml verworfen werden sollen. Beachte: Besonders kritisch zu betrachten sind Probenentnahmen aus einem ZVK für Gerinnungsuntersuchungen unter Heparintherapie (s. S. 13). 1.2 Klinisch-chemische Analytik Im Laufe der letzten 30 Jahre haben die Untersuchungsverfahren des klinischen Laboratoriums einen erheblichen Fortschritt erfahren. Dies betraf sowohl den ersten Schritt der Analytik, also die Probenvorbereitung, als auch die Messverfah- ren selbst. Ständig wurden die analytische Spezifität sowie die analytische Sensi- tivität der Methoden verbessert – ein Prozess, der sich auch auf die medizinische Seite der Diagnostik auswirkt. Neue spezifische Tests ergeben Antworten auf eng umrissene medizinische Fragen (z.B. Herzinfarktdiagnostik mit dem Isoenzym CK-MB oder herzmuskelspezifischen Troponinen). Je spezifischer eine Messme- thode, umso weniger Zeit muss für die Probenvorbereitung aufgewandt werden. Durch Mechanisierung der einzelnen Arbeitsschritte kam eine deutliche Verbes- serung der Präzision zustande. 1.2.1 Probenvorbereitung In der klinisch-chemischen Routinediagnostik sind zur Probenvorbereitung die Abtrennung der Erythrocyten vom Plasma bzw. Serum durch Zentrifugation und selten einmal Enteiweißung (Entfernung von Makromolekülen und Freisetzung von eiweißgebundenen Substanzen) nötig. Maßgeblich für die Trennung von Blutzellen und Plasma bzw. Serum sind Zentrifugationsdauer und relative Zentri- fugalbeschleunigung (g-Zahl). Moderne Zentrifugen zeigen die g-Zahl digital an, für ältere Modelle kann das Nomogramm in Abb. 1.13 herangezogen werden. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 47 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Dabei werden allerdings die falsch positiven und die falsch negativen Befunde gleich gewichtet. Andere Verfahren der Effizienzbeurteilung benützen den Likeli- hood-Quotienten oder die Receiver-Operating-characteristic-Curve (ROC). Sie stellt grafisch die kontinuierliche Verschiebung der Sensitivität und Spezifität dar, wenn der Diskriminationswert D nach oben oder unten verschoben wird. Fallbeispiel: Unter den morgendlichen Proben von der Intensivstation findet sich bei einem Patienten folgende Parameterkonstellation: Natrium 140 mmol/l Kalium 9,5 mmol/l Chlorid 105 mmol/l Glucose 120 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl CRP 10 mg/l Der Labormitarbeiter ruft sofort auf Station an, da bei einer derart ausgeprägten Hyperkaliämie Herzrhythmusstörungen drohen (s. S. 192). Dem Patienten geht es gut, es stellt sich heraus, dass die Probenentnahme über einen zentralen Venenka- theter (ZVK) erfolgt ist, über den auch eine Infusion läuft. Es wird eine erneute Pro- benentnahme vereinbart, bei der mindestens 10 ml verworfen werden sollen. Beachte: Besonders kritisch zu betrachten sind Probenentnahmen aus einem ZVK für Gerinnungsuntersuchungen unter Heparintherapie (s. S. 13). 1.2 Klinisch-chemische Analytik Im Laufe der letzten 30 Jahre haben die Untersuchungsverfahren des klinischen Laboratoriums einen erheblichen Fortschritt erfahren. Dies betraf sowohl den ersten Schritt der Analytik, also die Probenvorbereitung, als auch die Messverfah- ren selbst. Ständig wurden die analytische Spezifität sowie die analytische Sensi- tivität der Methoden verbessert – ein Prozess, der sich auch auf die medizinische Seite der Diagnostik auswirkt. Neue spezifische Tests ergeben Antworten auf eng umrissene medizinische Fragen (z.B. Herzinfarktdiagnostik mit dem Isoenzym CK-MB oder herzmuskelspezifischen Troponinen). Je spezifischer eine Messme- thode, umso weniger Zeit muss für die Probenvorbereitung aufgewandt werden. Durch Mechanisierung der einzelnen Arbeitsschritte kam eine deutliche Verbes- serung der Präzision zustande. 1.2.1 Probenvorbereitung In der klinisch-chemischen Routinediagnostik sind zur Probenvorbereitung die Abtrennung der Erythrocyten vom Plasma bzw. Serum durch Zentrifugation und selten einmal Enteiweißung (Entfernung von Makromolekülen und Freisetzung von eiweißgebundenen Substanzen) nötig. Maßgeblich für die Trennung von Blutzellen und Plasma bzw. Serum sind Zentrifugationsdauer und relative Zentri- fugalbeschleunigung (g-Zahl). Moderne Zentrifugen zeigen die g-Zahl digital an, für ältere Modelle kann das Nomogramm in Abb. 1.13 herangezogen werden. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 47 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ����� ����� �& �� �& �� �& � � � � % - , �!� -&&& �&&& �&&& �&&�&&& �&&& �&&& �&&& �&&�&&& -&& �&& �&& �&& �&& �&& �&�&&& �& �& �& �& �& �&&& �&&& �&�&&& �&&& �&&& �&&& �&&& ��&& ��&& ��&& �-&& ,&& -&& %&& �&& �&& �&�&&& ���&&& �&�&&& �&&& Abb. 1.13 Nomogramm zur Ermittlung der relativen Zentrifugalbeschleunigung g. g findet sich jeweils auf der Verbindungslinie von Radius r und Umdrehungszahl rpm. Die Abtrennung der Zellen wird durch sogenannte Trennhilfen wesentlich erleichtert und stabilisiert (s.S. 15). ! Nach der Enteiweißung, sei es durch Ausfällen mit bestimmten Säuren (z. B. durch Trichloressigsäure), sei es mit Schwermetallen oder durch Ultrafiltration, ist die Kon- zentration der verbleibenden gelösten Substanzen 5 – 6 % höher als vorher, weil das entfernte Eiweiß selbst in Lösung ein gewisses Volumen beanspruchte. Man nennt dies den Volumenverdrängungseffekt (Abb. 1.14) von Eiweiß. Lipide in hoher Konzentration haben ebenfalls einen messbaren Anteil am Plasmavolu- men. Bei parallelen Elektrolytbestimmungen aus Vollblut und Plasma/Serum ergibt sich eine sehr ähnliche Problematik: Es existiert ein Unterschied zwischen der Volu- menkonzentration mmol/l und der Konzentration im Plasmawasser, der sogenann- ten Aktivität der Elektrolyte. Da im Intensivbereich vieler Kliniken Vollblutanaly- satoren stehen, im Labor aber üblicherweise mit Plasma oder Serum gearbeitet wird, zeigen sich bei Patienten mit Plasmocytomen oder schwerer Hyperlipid- 48 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � D �3���$�6������(��E��� "� ��� '�:'��0���������; 4�6��F7���$� Abb. 1.14 Veranschaulichung des Volu- menverdrängungseffektes. Das linke Röhr- chen stellt Serum oder Plasma dar, im rech- ten Röhrchen ist nach Enteiweißung und Zentrifugation im unteren Teil das Eiweiß konzentriert. Im Überstand (h) findet sich das Plasmawasser mit den darin gelösten Sub- stanzen in jetzt höherer Konzentration. ämie dann sehr divergierende Ergebnisse. Es liegen also keine Laborfehler vor, wenn hier aus verschiedenen Untersuchungsmaterialien unterschiedliche Ergeb- nisse erhalten werden. 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren Zur Bestimmung vieler Parameter in der biochemischen Stoffwechseldiagnostik existieren (noch) keine a priori spezifischen Messverfahren. Deshalb müssen dem Messverfahren Anreicherungs- und Trennungsschritte vorgeschaltet wer- den. Gelegentlich kommen dabei chromatographische Trennverfahren (s.S. 85) und immer häufiger immunologische Hilfsreaktionen zum Einsatz, beim Drogen- screening (Abb. 1.28, S. 65) auch beide kombiniert. Die technische Durchführung von Untersuchungsverfahren unterliegt einer stür- mischen Entwicklung. Dies betrifft besonders den nahezu vollständigen Ersatz manueller Verfahren durch vollmechanisierte Geräte. Heute sind alle Reagenzien gebrauchsfertig erhältlich. Ihre Verwendung spart Zeit (und damit auch Geld) und die Zusammensetzung ist in der Regel genauer als bei selbst angesetz- ten Lösungen. Der erste Schritt zur Teilmechanisierung besteht im Einsatz von Dispensoren (Geräte zur wiederholten Abgabe gleicher Reagenzvolumina) und Dilutoren (Aufnahme eines bestimmten Probenvolumens und Abgabe zusammen mit dem Reagenz). Messung und Berechnung der Ergebnisse lassen sich mit Digitalphotometern vereinfachen, bei denen die Ergebnisse nicht als Extinktion, sondern bereits als Konzentration bzw. als Enzymaktivitäten angezeigt werden. Werden alle Arbeitsschritte von der Aufnahme der Probe bis zum Ausdruck der Ergebnisse von dem Analysengerät selbstständig durchgeführt, so spricht man von Vollmechanisierung. Davon sind die Analysenautomaten abzugrenzen, die auch die Analysen in der oben genannten Art selbstständig durchführen, zusätzlich aber sich selbst kalibrieren, ihren Funktionsablauf kontrollieren und letztlich die Analysenergebnisse nach einer Plausibilitätskontrolle freigeben. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 49 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � D �3���$�6������(��E��� "� ��� '�:'��0���������; 4�6��F7���$� Abb. 1.14 Veranschaulichung des Volu- menverdrängungseffektes. Das linke Röhr- chen stellt Serum oder Plasma dar, im rech- ten Röhrchen ist nach Enteiweißung und Zentrifugation im unteren Teil das Eiweiß konzentriert. Im Überstand (h) findet sich das Plasmawasser mit den darin gelösten Sub- stanzen in jetzt höherer Konzentration. ämie dann sehr divergierende Ergebnisse. Es liegen also keine Laborfehler vor, wenn hier aus verschiedenen Untersuchungsmaterialien unterschiedliche Ergeb- nisse erhalten werden. 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren Zur Bestimmung vieler Parameter in der biochemischen Stoffwechseldiagnostik existieren (noch) keine a priori spezifischen Messverfahren. Deshalb müssen dem Messverfahren Anreicherungs- und Trennungsschritte vorgeschaltet wer- den. Gelegentlich kommen dabei chromatographische Trennverfahren (s.S. 85) und immer häufiger immunologische Hilfsreaktionen zum Einsatz, beim Drogen- screening (Abb. 1.28, S. 65) auch beide kombiniert. Die technische Durchführung von Untersuchungsverfahren unterliegt einer stür- mischen Entwicklung. Dies betrifft besonders den nahezu vollständigen Ersatz manueller Verfahren durch vollmechanisierte Geräte. Heute sind alle Reagenzien gebrauchsfertig erhältlich. Ihre Verwendung spart Zeit (und damit auch Geld) und die Zusammensetzung ist in der Regel genauer als bei selbst angesetz- ten Lösungen. Der erste Schritt zur Teilmechanisierung besteht im Einsatz von Dispensoren (Geräte zur wiederholten Abgabe gleicher Reagenzvolumina) und Dilutoren (Aufnahme eines bestimmten Probenvolumens und Abgabe zusammen mit dem Reagenz). Messung und Berechnung der Ergebnisse lassen sich mit Digitalphotometern vereinfachen, bei denen die Ergebnisse nicht als Extinktion, sondern bereits als Konzentration bzw. als Enzymaktivitäten angezeigt werden. Werden alle Arbeitsschritte von der Aufnahme der Probe bis zum Ausdruck der Ergebnisse von dem Analysengerät selbstständig durchgeführt, so spricht man von Vollmechanisierung. Davon sind die Analysenautomaten abzugrenzen, die auch die Analysen in der oben genannten Art selbstständig durchführen, zusätzlich aber sich selbst kalibrieren, ihren Funktionsablauf kontrollieren und letztlich die Analysenergebnisse nach einer Plausibilitätskontrolle freigeben. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 49 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Für diesen letzten Schritt, die Datenfreigabe, trägt aber immer noch das analytisch geschulte Laborpersonal die Verantwortung (s. S. 39). Klinisch-chemische Bestimmungen sind in aller Regel quantitative Verfahren (s.S. 7), die der statistischen Qualitätskontrolle gemäß den Richtlinien der Bun- desärztekammer (RiliBÄK) unterliegen. Qualitative Untersuchungen (s.S. 7) wer- den vereinzelt noch in der Serologie und bei der Urinuntersuchung eingesetzt. Meist erlauben sie heute eine grobe Abschätzung der Konzentration bzw. der Menge der gesuchten Substanz (halb quantitative Messmethoden). Die quantita- tiven Verfahren lassen sich unterteilen in: 7 absolut messende Verfahren: Zählergebnisse (z.B. Zellzahlen im Urin), Volu- men und Gewichtsangaben (Urinvolumen, Stuhlgewicht), strom- und strom- impulszählende Verfahren (Blutkörperchenzähler) nehmen Bezug auf physika- lische Basisgrößen. Photometrische Bestimmungen zählen nur zu dieser Gruppe, wenn alle Voraussetzungen des Lambert-Beer-Gesetzes (s.S. 51) erfüllt sind. 7 Verfahren, die von einer Kalibration (d.h. vom Bezug auf einen Standard, s.S. 95) abhängig sind. Wenn beim absolut messenden Verfahren die strengen physikalischen Gesetz- mäßigkeiten zwar erfüllt sind, aber durch instrumentell-analytische Unzuläng- lichkeiten das Endergebnis der Messung verfälscht wird, benutzt man auch hier einen Standard (Kalibrator). Dieser sollte in seinen physikalischen und chemi- schen Eigenschaften der Untersuchungsprobe sehr ähnlich sein, und als Berech- nungsgrundlage für das Ergebnis (s.S. 95) dienen. ! Grundsätzlich sind 2 Arten von Bestimmungen zu unterscheiden: die Endpunkt- methode und die kinetische Methode. Substratbestimmungen, insbesondere wenn sie manuell durchgeführt werden, lassen sich bequem als Endpunktverfahren durchführen. Der Substratumsatz ver- läuft unterschiedlich schnell (Kurve I bzw. II in Abb. 1.15), fast immer ist jedoch die Umsatzgeschwindigkeit am Anfang größer als später, wo sie sich – bei 100 % Umsatz des Substrates – asymptotisch 0 nähert. Vollmechanisierte Analysengeräte messen regelmäßig die Substrate nach dem kinetischen Verfahren. Ein typisches Beispiel sind Enzymbestimmungen (s.S. 129), wo der Substratumsatz idealerweise linear mit der Zeit und unabhän- gig von der Substratkonzentration erfolgt (Kurve III in Abb. 1.15). Aber auch Sub- strate können mithilfe von Analysenautomaten kinetisch bestimmt werden, wie Abb. 1.15 erläutert. Aus dem Anfangsteil der Zeit/Umsatz-Kurve wird ein quasili- nearer Teil herausgegriffen, der durch die Zeiten t1 und t2 begrenzt wird. Anstelle der Signalhöhe am Ende der Reaktion wird hier die Differenz der Signalhöhen bei t1 und t2 in das Rechenschema (s. Abb. 1.17, S. 52) eingesetzt. Daher rührt die eng- lische Bezeichnung „Fixed-Time-Verfahren“. 50 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 G����� "� ( � �� E� � & & � � � � � � � � � � �&�> &�> �&&�> �� �� D DD DDD C������ ������ C������ �� �� :D�� ��DD; 1 $ �� �' Abb. 1.15 Zeit/Umsatz-Kurven bei Endpunktbestimmungen von Substraten (I und II) und bei kinetischen Enzymbestim- mungen (III). t1 und t2 bezeich- nen 2 Zeitpunkte zu Beginn der Reaktion. 1.2.2.1 Optische Messmethoden Photometrie und ihre Grundlagen ! Die Photometrie ist das am häufigsten im klinischen Labor eingesetzte Messverfah- ren. Sie misst die Lichtabsorption von Molekülen im sichtbaren oder ultravioletten Spektralbereich. Die Absorptionsintensität bei einer bestimmten Wellenlänge wird durch die Extinktion E gemessen, die als dekadischer Logarithmus des Intensitätsverhält- nisses von eintretendem (Io) zu austretendem Licht (I) definiert ist. Das Lambert- Beer-Gesetz sagt aus, dass die Extinktion proportional dem molaren Extinktions- koeffizienten e (einer charakteristischen Stoffkonstante bei der betreffenden Wellenlänge), der Konzentration c des gelösten Stoffes und der durchstrahlten Schichtdicke d ist: ! E = logIo/I = e × c × d Lambert-Beer-Gesetz Das Lambert-Beer-Gesetz ist nur für verdünnte Lösungen und bei monochroma- tischem Licht, d.h. Licht eines engen spektralen Bereichs (0,5 – 1 nm) gültig. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist die lineare Charakteristik des Lichtempfän- gers (Photomultiplier, Abb. 1.16). 1.2 Klinisch-chemische Analytik 51 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �����H����� 0�� �� 9� �����$���� :I�����; 9����J7�����$�� C������ ��E�� ( 3����? �$�!5 (�� @����5���� � ��� '��(� D& D 83�A��� '� ������ �� �����3�� � 8"�A��� '� ������ ��$�"�� ���� 43�A�4 B���� �5 (��� � $ 4< �� � �� � �&& & &=� &=� &=� &=� &=� ��& �-& ��& ��& �&& DD D DDD D@ @ �5$�(�� � 0����� � Abb. 1.18 Absorptionskurven von Bilirubin (I), Hämoglobin (V) und Mischungen beider (II–IV) in Serum. Die bichroma- tische, direkte spektralphotome- trische Bestimmung von Biliru- bin erfolgt durch Messung bei 551 nm (Kompensation des Hämoglobins) und 461 nm (Messwellenlänge und Absorp- tionsmaximum von Bilirubin). Ergebnisse erfolgt dann durch Multiplikation der gemessenen Extinktion mit einem Faktor, der sich aus Verdünnung der Probe und molarem Extinktionskoef- fizienten errechnet. Die endogenen Störfaktoren Hämoglobin, Bilirubin und Triglyceride (s. S. 28) können photo- metrische Bestimmungen durch ihre Lichtabsorption stören, wenn sie in höheren Konzentra- tionen im Plasma bzw. Serum enthalten sind. Man kann dies dadurch weitgehend umgehen, dass zusätzlich zur Messwellenlänge der gesuchten Substanz (in Abb. 1.18: Bilirubin, lmax = 461 nm) eine zweite Messung bei einer Wellenlänge vorgenommen wirdt, bei der die gesuchte Substanz nur wenig, die Störsubstanz aber stärker absorbiert (hier: Hämoglobin, l = 551 nm). Man bezeichnet dies als bichromatische Messung (Abb. 1.18). Im genannten Beispiel, der direkten spektralphotometrischen Bestimmung von Bilirubin in Neugeborenenplasma, wird das Photometer bei 551 nm auf Null gestellt („kompensiert“) und anschließend bei 461 nm das Bilirubin gemessen. Moderne Analysengeräte arbeiten häufig mit solchen Mehrwellenlängenmessungen. Es muss aber vermerkt werden, dass solche Kompensa- tionsmessungen mit Fehlern behaftet sind und nicht immer zur vollständigen Beseitigung der störenden Absorption führen. Nach dem Prinzip der direkten spektralphotometrischen Bestimmung wird in modernen Ana- lysenautomaten der HIL-Index (hämolytisch, ikterisch, lipämisch) der Proben ermittelt. Es handelt sich dabei um einen Suchtest auf präanalytische Störfaktoren (s. S. 28). Beim Über- schreiten fest eingestellter photometrischer Grenzwerte werden Warnmeldungen generiert (z. B. Achtung, hämolytisch!) und gegebenenfalls Analysenresultate (hier: Kalium und LDH) gesperrt. Dies ist ein großer Fortschritt in der präanalytischen Fehlerminimierung, weil er automatisch und ohne große Kosten erfolgt. Zur Berechnung von Enzymaktivitäten s.S.129. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 53 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �����H����� 9� �����$����� :I�����; 9����J7���� 3����? �$�!5 (�� @����5���� � ��� '��(� �������+ ��+����� ����� ������� #������� ������� Abb. 1.19 Aufbau eines Fluorometers. Fluorometrie ! Die Fluorometrie ist ein sehr nachweisstarkes Messverfahren. Es nutzt die Eigen- schaft mancher Moleküle, Licht bestimmter Wellenlänge zu absorbieren und unmit- telbar danach mit etwas längerer Wellenlänge, d. h. geringerer Energie, wieder abzu- strahlen. Das ausgesendete Licht wird im rechten Winkel zum eingestrahlten Licht gemes- sen (Abb. 1.19). Das Licht, mit dem die Fluoreszenz angeregt wird, heißt Primär- strahlung, das durch die Fluoreszenz erzeugte Licht ist die Sekundärstrahlung. Turbidimetrie Turbidimetrische Messungen sind Trübungsmessungen. Die Messanordnung ist die gleiche wie im Photometer (Abb. 1.16, S. 52). Das Licht wird in der Küvette jedoch nicht absorbiert, sondern an ungelösten Partikeln (Emulsion: z.B. Öltröpf- chen; Dispersion: z.B. Antigen-Antikörper-Konglomerate) gestreut. Ein linearer Zusammenhang zwischen Partikelzahl und -größe und der Extinktion ist nur in einem engen Messbereich gegeben. Die Streulichtqualität ist unabhängig von der chemischen Zusammensetzung der Partikel. Nach diesem Prinzip werden regel- mäßig z.B. Immunglobuline im Serum am Routineanalysengerät bestimmt. 54 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Nephelometrie Alles, was für die Turbidimetrie (s.o.) gesagt wurde, gilt auch für die Nephelome- trie mit dem einen Unterschied, dass die Messanordnung der des Fluorometers (s.S. 54, ohne zweiten Monochromator) ähnelt. Das Verfahren wird zur Bestim- mung von spezifischen Proteinen und in der Gerinnungsdiagnostik eingesetzt („Immunnephelometrie“). Die Nephelometrie ist ein Messverfahren mit niedri- ger Nachweisgrenze und wird zur Bestimmung spezifischer Proteine wie Liquor- Immunglobuline verwendet. Lumineszenzmessung Bei chemischen Reaktionen wird entweder Energie verbraucht (endotherme Reaktion) oder Wärmeenergie frei (exotherme Reaktion). In seltenen Fällen wird diese Energie nicht nur in Form von Wärme, sondern auch in Form von Licht (Photonen) freigesetzt. Beispiele sind das Leuchten von gelbem Phosphor im Dunkeln (Oxidation des Phosphors) und das Leuchten des Glühwürmchens. Diese Vorgänge nennt man Chemilumineszenz bzw. Biolumineszenz. Durch viel- fache elektronische Verstärkung lassen sich im Lumineszenzphotometer noch Lichtblitze nachweisen, die vom Zerfall weniger Moleküle herrühren. Die Lumi- neszenzmessung ist damit das weitaus nachweisstärkste Messverfahren. Es wird bei Immunoassays (s.S. 61) eingesetzt. Fluoreszenzpolarisation Bei diesem Messverfahren handelt es sich im Grunde um eine Fluoreszenzmes- sung (s.o.), bei der aber die Tatsache ausgenützt wird, dass fluoreszierende Mole- küle in fester Bindung an andere große Moleküle weniger rotieren, als wenn sie frei in der Lösung beweglich wären. Trifft polarisiertes Licht auf ein kleines, freies, fluoreszierendes Molekül, wird die Sekundärstrahlung stärker depolari- siert sein (durch die Brown-Molekularbewegung). Wenn dagegen das fluoreszie- rende Molekül (z.B. ein fluoreszeinmarkiertes Medikament) an einen Antikörper fest gebunden ist, wird die Sekundärstrahlung weniger depolarisiert sein. Aus 5 Standardmesspunkten wird eine Eichkurve erstellt. Die Messanordnung ent- spricht der des Fluorometers, wobei zusätzlich hinter den Monochromatoren noch Polarisationsfilter eingesetzt sind (s.a.S. 61, immunologische Methoden). Flammenphotometrie und Atomabsorptionsflammenphotometrie Die Flammenphotometrie wird zur Bestimmung von Natrium und Kalium einge- setzt. Sie nutzt die Tatsache, dass die Valenzelektronen der Alkalimetalle Natrium, Kalium und Lithium (also die Elektronen der äußersten Schale) durch thermische Energie in der Flamme leicht auf ein höheres Niveau (d.h. nach dem Bohr-Atommodell auf eine weiter außen liegende unbesetzte Schale) angehoben werden können und dass sie von dort bereits nach kurzer Verweilzeit auf ihr 1.2 Klinisch-chemische Analytik 55 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 früheres Niveau zurück“fallen“. Die dabei frei werdende Energie wird als Licht mit elementspezifischen Wellenlängen abgestrahlt. Die Menge an abgestrahltem Licht ist proportional der Anzahl der Atome, die als verdünnte Probenlösung in die Flamme gesprüht wurde. Das Flammenphotometer enthält wesentliche Ele- mente des Absorptionsphotometers (Abb. 1.16, S. 52). Da aber keine Lichtabsorp- tion, sondern die Emission gemessen wird, nennt man das Verfahren auch Flam- menemissionphotometrie. Die heutigen Flammenphotometer haben 3 getrennte Messkanäle für Natrium, Kalium und Lithium, wobei der Lithiumkanal zur Standardisierung dient: Die Probe, sei es Serum oder Urin, wird mit einer Lithiumchlorid-haltigen Lösung verdünnt und in die Flamme gesprüht. Das ent- stehende Lithiumsignal wird als Referenzemissionsstrahlung, zum Ausgleich der durch inkon- stante Probenzufuhr, unruhige Flamme und Messelektronik auftretenden Schwankungen benutzt. Daher haben Natrium- und Kaliumbestimmungen mit dem Flammenphotometer eine sehr gute Reproduzierbarkeit und sind Referenzverfahren. Bei der Atomabsorptionsflammenphotometrie (AAS) absorbieren Atome in der Flamme spezifisches Licht, das von einer Hohlkathodenlampe abgestrahlt wird. Nach dem Lambert-Beer-Gesetz ist der absorbierte Anteil des Lichtes der Hohlka- thodenlampe proportional der Anzahl der freien Atome in der Flamme. Es bestehen Unterschiede zur normalen Absorptionsphotometrie: 7 Die Lichtquelle liefert ein elementspezifisches Licht für das jeweils zu bestimmende Element und kein Kontinuumslicht. 7 Für jedes Element wird eine eigene Lichtquelle benötigt (z. B. zur Eisenbestimmung eine „Eisen“-Lampe). 7 Die Lichtabsorption von Atomen ist im Gegensatz zur Lichtabsorption von Molekülen sehr scharfbandig, d. h., es wird nur Licht in einem engen Wellenlängenbereich absorbiert. Mit der AAS können alle Metalle und ein Teil der Halbmetalle bestimmt werden. Anstelle der Flamme wird im klinischen Laboratorium häufig ein elektrisch geheiztes Graphitrohr (Graphit- ofentechnik, flammenlose AAS) verwendet, um freie Atome zu generieren. Freie Atome ent- stehen aus ihren Verbindungen durch thermische Zersetzung bei 1500 – 2500 °C. Da sowohl Flammenphotometrie als auch AAS im modernen Labor keine Rolle mehr spielen, weil sich diese Methoden nicht in moderne Automaten integrieren lassen, ist die Messanord- nung von Flammenphotometer und AAS in dieser Auflage nicht mehr abgebildet. 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden Potenziometrie An der Berührungsstelle zwischen 2 verschieden konzentrierten Lösungen bzw. zwischen einem festen Stoff und seiner Lösung bildet sich ein elektrisches Poten- zial aus, das Diffusionspotenzial oder Grenzschichtpotenzial. Es lässt sich unter Zuhilfenahme einer Referenzelektrode mit einer Elektrodenkette messen. Die im klinischen Labor häufigste derartige Messanordnung dient der pH-Bestim- mung (Abb. 1.20). Sie besteht aus Mess- und Referenzelektrode, die beide elek- trisch leitend über ein Voltmeter verbunden sind („Messkette“) und in die gleiche Lösung eintauchen. Der wesentlichste Teil der pH-Messkette ist der Kopf der Messelektrode aus dünnem Glas, der das Innere der Elektrode (enthält 0,1 mol/l 56 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �� �� ����� ���!J������'� �!J� 0�'�(���������#� 0�'�(���������� � ������������� 0�'�(���������#� �������($� D � ��!!�� ����$�$ �� Abb. 1.20 pH-Einstab-Messelektrode. Die Referenzelektrode (Bezugselektrode) ist in die pH-Elektrode integriert. Salzsäure) vom Außenraum mit der Probe trennt. Die H+-Ionen können vom Ort der höheren Konzentration im Inneren der Messelektrode zwar nicht nach außen, das entstehende Diffusionspotenzial lässt sich aber messen. Als Referenz- elektrode dient die Silber/Silberchlorid-Elektrode (Ag/AgCl) oder die Kalomele- lektrode (Hg/Hg2Cl2). In dieser Messanordnung treten insgesamt 4 Diffusionspo- tenziale auf (2 an der Kontaktstelle zur Probenlösung und je eines an der Mess- elektrode und der Referenzelektrode). Sie sind hintereinander geschaltet. Die pH- Messung ist keine Absolutmessung. Sie muss mit mindestens 2 Standardlösun- gen (s.S. 95) kalibriert werden. Die Messung des CO2-Partialdrucks (Abb. 1.21) im Blut erfolgt über den Umweg einer pH-Messung. Durch die Membran (4) kann nur CO2 durchtreten. Die sich 1.2 Klinisch-chemische Analytik 57 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � - � � � � � % Abb. 1.21 Aufbau der CO2-Elektrode. (nach Siggaard-Andersen) 1 = innere Elektrode (Ag/AgCl) 2 = pH-sensitive Glasmembran 3 = Distanzhalter 4 = CO2-permeable Membran 5 = Messraum 6 = Bicarbonatlösung 7 = Referenzelektrode 8 = Phosphatpuffer dahinter befindende Natriumhydrogencarbonatlösung ändert ihren pH-Wert, wenn zusätzlich CO2 eintritt, gemäß der Gleichung CO2 + H2O 1 H + + HCO3 – Diese pH-Änderung wiederum wird von der pH-Elektrode gemessen. Sie ist ein direktes Maß für den CO2-Partialdruck in der Probenlösung. Die Bestimmung der Elektrolyte Natrium, Kalium, Calcium und Chlorid erfolgt heute nahezu ausschließlich mit ionensensitiven Elektroden. Bei diesen soge- nannten Festkörperelektroden baut sich ähnlich wie bei der pH-Elektrode auf beiden Seiten einer Membran oder eines Einkristalls ein Diffusionspotenzial auf, das messbar ist. Die chemische Struktur der Membran ähnelt häufig einem Ionenaustauscher und entscheidet über die Spezifität der Bestimmung. Ionen- sensitive Elektroden messen, wie der Name sagt, Ionenkonzentrationen. In Pro- ben mit hoher Eiweiß- oder Lipidkonzentration können sich gegenüber der Messung in Plasma/Serum abweichende Werte ergeben. Ursache ist der Volu- menverdrängungseffekt von Proteinen und Lipiden (s.S. 49). Amperometrie Die einzige – allerdings häufig eingesetzte – amperometrische Bestimmung ist die Sauerstoffmessung mit der sogenannten Clark-Elektrode (Abb. 1.22). Die Sau- erstoffelektrode ist von der Probe durch eine semipermeable Membran (3) getrennt, die nur nicht ionisierte Gase wie Sauerstoff, Stickstoff und Edelgase durchlässt. Sauerstoff (nicht aber Stickstoff) wird bei einer Polarisations-Span- nung von 0,7 V reduziert, die zwischen Anode und Kathode angelegt ist: O2 + 2 H2O + 4 e – 1 4 OH– 58 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � � � � � Abb. 1.22 Aufbau der Clark-Elektrode. (nach Siggaard-Andersen) 1 = Platinkathode (freies Ende des Platin- drahtes im Glasstab) 2 = Phosphatpuffer 3 = sauerstoffdurchlässige Membran 4 = Anode (Ag/AgCl) 5 = Messraum Die Stromstärke mit der Maßeinheit Ampere ist proportional der vorhandenen Sauerstoffmenge. Über den Sauerstoffverbrauch bei enzymatischen Oxidationen lässt sich eine Reihe von Substraten schnell und spezifisch messen. Hier sind die Glucosebestimmung mit Glucoseoxi- dase (s. S. 146), die Cholesterinbestimmung mit Cholesterinoxidase (s. S. 170) und die Harn- säurebestimmung mit Uricase zu nennen. Bei diesen Reaktionen wird stöchiometrisch, d. h. in durch die Reaktionsgleichung festgelegten Mengen, Sauerstoff verbraucht. Der Sauerstoffver- brauch wird mit der oben beschriebenen Clark-Elektrode gemessen. Coulometrie Als Coulometrie wird die Messung einer Ladungsmenge (Einheit Coulomb, C) bezeichnet. Das Verfahren ist zur Chloridbestimmung verbreitet, die betreffen- den Geräte werden als „Chloridmeter“ bezeichnet. 4 Silberdrähte tauchen in die Messlösung ein: 2 „Opfer-“Elektroden und 2 Messelektroden. Zwischen den Opferelektroden wird eine konstante Spannung von 1,5 V angelegt. Sie bewirkt an der Anode eine Freisetzung von Silberionen in die Messlösung: Ag – e– 1 Ag+ Das Ag+ reagiert, solange Chloridionen in der Probenlösung vorhanden sind, sofort zu unlöslichem AgCl. In dem Moment, in dem alle Chloridionen verbraucht sind, treten freie Silberionen auf und die beiden Messelektroden, die die Leitfä- higkeit in der Messlösung kontinuierlich verfolgen, stellen einen Anstieg des Stromes fest (amperometrische Detektion). Die Ladungsmenge, die bis zu diesem Leitfähigkeitsanstieg geflossen ist, stellt ein Maß für die Chloridkonzentration in der Probe dar. Aus dem Produkt der zwischen den Opferelektroden geflossenen 1.2 Klinisch-chemische Analytik 59 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 + ,�+���� �� �� � � ��+����� "������ �� Abb. 1.23 Serumeiweißelektrophorese mit Darstellung des Albumins und der 4 Globulinfraktionen a1, a2, b und g. Stromstärke und der Zeit ergibt sich die übertragene Ladungsmenge. Bromidio- nen bilden schwerlösliches AgBr und stören die coulometrische Chloridbestim- mung. 1.2.2.3 Elektrophorese Proteine tragen in Abhängigkeit vom pH-Wert ihrer Umgebung eine unterschied- liche Anzahl positiver oder negativer Ladungen: 7 sauerer pH: –NH2 + H + 1 –NH3 + 7 alkalischer pH: –COOH + OH– 1 –COO– + H2O Die Beweglichkeit von Ionen im elektrischen Feld ist abhängig von dem Verhält- nis von Ladung zu Molekülgröße sowie von der angelegten Spannung, in unter- geordnetem Maß auch von der Ionenstärke, also von der Konzentration und der Ladung der Bestandteile des Elektrophoresepuffers. Das wichtigste elektrophore- tische Trennverfahren des Routinelabors ist die Serumeiweißtrennung auf Cellu- loseacetatfolie (CAF). Sie wird bei pH 8,6 durchgeführt und trennt Albumin und 4 Globulinfraktionen (Abb. 1.23). Diese Auftrennung der Serumproben in norma- lerweise 5 Fraktionen wird für die meisten klinischen Fragestellungen als ausrei- chend angesehen. Mit Agarosegel als Trägermaterial lassen sich die Serumprote- ine in mindestens 15 Fraktionen trennen, mit Polyacrylamid in noch wesentlich mehr. Nach der Auftrennung werden die Proteine fixiert und angefärbt, wobei Trichlor- essigsäure und Ponceau-S-Rot bzw. Amidoschwarz eingesetzt werden. Das Farb- stoffbindungsvermögen der einzelnen Proteine ist unterschiedlich, sodass bei der anschließenden Densitometrie der gefärbten Banden (photometrische Quantifi- zierung der Relativanteile) nur näherungsweise auf die relative Zusammenset- zung der Serumproteine geschlossen werden kann. Neben diesen allgemein gebräuchlichen Proteinfärbungen gibt es Spezialfärbungen für Lipoproteine (Ölrot, Sudanschwarz, Polyanionpräzipitation, s. S. 181), Glykoproteine (PAS- Färbung, s. S. 295) und zur Isoenzymlokalisation (Zymogram-Technik, s. S. 472). 60 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Anti A Anti M Anti Anti Anti G + Startposition der Elektrophorese Abb. 1.24 Nachweis einer monoklonalen Gammopathie Typ IgG-Lambda durch Immunfixationselektro- phorese. Polyklonale Immun- globuline stellen sich als diffuse Bande, monoklonale dagegen als scharfe Bande dar. Mit der Immunfixationselektrophorese (IFE) können monoklonale Proteine mit hoher Empfindlichkeit identifiziert und Proteinpolymorphismen nachgewiesen werden. Die Befunde der Immunfixation sind im Vergleich zur früher eingesetz- ten „klassischen“ Immunelektrophorese leicht interpretierbar. Als Trägermaterial dient Agarosegel. Die Immunpräzipitation entsteht durch Überschichtung der elektrophoretisch aufgetrennten Serumproteine mit monospezifischen Antiseren in Form eines antikörperhaltigen Gels oder antikörpergetränkter Filterpapier- streifen. Üblicherweise werden Antiseren gegen die Schwerketten G, A und M und gegen die Leichtketten k und l eingesetzt. Die Präzipitate werden zur Beur- teilung mit Coomassie-Blau angefärbt (Abb. 1.24). 1.2.2.4 Immunologische Methoden Die breite Einsatzmöglichkeit immunologischer Reaktionen zur quantitativen Bestimmung von Proteinen, Hormonen und Medikamenten ergibt sich aus der Spezifität der Antigen/Antikörper-(AG/AK-)Reaktionen. Seit der Einführung monoklonaler Antikörper durch die Hybridoma-Technik hat die Spezifität der Reaktionen noch zugenommen. Die klassische Art, Antikörper herzustellen, erfolgt über die Immunisierung von Tieren. Man erhält so polyklonale Antikörper. Es gibt viele unterschiedliche immunologische Methoden. Sie lassen sich nach praktischen Gesichtspunkten folgendermaßen einteilen: 7 Bestimmungsmethoden ohne markierten Reaktionspartner: – radiale Immundiffusion – turbidimetrische und – nephelometrische Proteinbestimmungen 7 Bindungsmethoden mit markierten Reaktionspartnern: – kompetitive (meist homogene) Verfahren mit löslichen AG/AK-Komplexen, – nicht kompetitive (meist heterogene, Festphasen-, „Sandwich-“)Verfahren. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 61 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 d2 c(Protein) Antiserum enthaltende Agarplatte steigende Konzentration an Serumprotein Durchmesser d Stanzlöcher Präzipitatring Abb. 1.25 Auswertung von Präzipitatringen der radia- len Immundiffusion. Die Entscheidung, welche der oben genannten Methoden eingesetzt wird, hängt von der Konzentration der zu analysierenden Substanzen im Blut ab. Ohne Mar- kierung lassen sich Proteine nur bis zu einer Konzentration von 1 mg/l nachwei- sen. Bei niedrigeren Konzentrationen versagen diese Methoden in der Regel. Methoden ohne markierte Reaktionspartner Die radiale Immundiffusion (RID) dient zur Bestimmung von Serumproteinen wie den Immunglobulinen, Transferrin u.a. Dazu wird eine Agarplatte hergestellt, die ein spezifisches Antiserum enthält. In kleine Stanzlöcher werden 5 ml Serum pipettiert. Das Serum diffundiert mit seinen sämtlichen Bestandteilen langsam in den Agar. Treffen dort z.B. IgA und Anti-IgA aufeinander, kommt es zur Reaktion und der Antigen/Antikörper-Komplex (AG/AK-Komplex) wird als trübes Präzipi- tat sichtbar. Je höher die IgA-Konzentration im Serum, umso größer wird der Prä- zipitatring. Unter geeigneten Bedingungen besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der Konzentration der Proteine im Serum und dem Quadrat des Durch- messers der Präzipitatringe (Abb. 1.25). Turbidimetrische und nephelometrische Proteinbestimmungen werden in Reak- tionsküvetten durchgeführt (s.S. 51). Serum- und eine geeignete Antikörperver- dünnung reagieren unter Bildung unlöslicher AG/AK-Komplexe. Bei AG-Über- schuss sind die Komplexe allerdings löslich (fallender Ast der „Heidelberger Kurve“ in Abb. 1.26). Zur Beschleunigung der AG/AK-Reaktion-bedingten Präzipi- tatbildung wird Polyethylenglycol zugesetzt. Vorteile gegenüber der oben genannten RID sind die viel kürzere Reaktionsdauer und die Mechanisierbarkeit der Bestimmungsmethode. Daher werden in den Routinelaboratorien die quanti- tativen Bestimmungen der Immunglobuline und anderer Plasmaproteine (s.S. 124) heute meist mit diesen Methoden bestimmt. Durch die günstige Nach- weisgrenze ist die nephelometrische Proteinbestimmung auch Standardverfah- ren für Liquor- und Urinproteine. 62 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9��� ������ � ���E����? K �������� LH��7��� '? 0������ � ��(� ? K �������� � ��(� ?�� '� ������ D �� � �� 5� �� �� �9 �� �� �( � �� & & � - �� �� �& � � � � � Abb. 1.26 „Heidelberger Kurve“. Abhängigkeit der Höhe des Messsignals von der Antigenkon- zentration in der Probe bei konstanter Antikörpermenge. Als Sonderfall dieses Reaktionstyps sind die Latexagglutinationstests anzusehen, bei denen die Antikörper latexgebunden vorliegen. Bei Überschreiten einer bestimmten Antigen- konzentration kommt es im Zuge der Antigen/Antikörper-Reaktion zu einer Agglutination der vorher milchig trüben Suspension. Solche Tests werden u. a. als Suchtests zum halbquantitati- ven Nachweis z. B. von Plasmaproteinen eingesetzt. Aber auch bei quantitativen nephelometri- schen Proteinbestimmungen werden manchmal Latexpartikel als Aggregationsverstärker ein- gesetzt. Methoden mit markierten Reaktionspartnern Die Art der Markierung gibt der Methode den Namen: 7 Radioimmunoassay (RIA): Markierung mit radioaktivem 125J 7 Enzymimmunoassay (EIA): Markierung mit Enzymen wie alkalischer Phospha- tase oder Meerrettichperoxidase 7 Lumineszenzimmunoassay (LIA): Markierung mit Chemilumineszenz- oder Biolumineszenzträgern, also Substanzen, die unter geeigneten Reaktionsbe- dingungen Lichtblitze aussenden 7 Fluoreszenzimmunoassays (FIA und FPIA, s.S. 51). Man unterscheidet weiter homogene Immunoassays (IA), bei denen die Reak- tionspartner nach der immunologischen Reaktion nicht getrennt werden, von heterogenen IA und schließlich kompetitive von nicht kompetitiven IA. Klassischer Vertreter des homogenen kompetitiven IA ist die sogenannte EMIT- Bestimmung (Enzyme Multiplied Immunoassy Technique, Abb. 1.27). Hier wer- den der Probe enzymmarkiertes Antigen und Antikörper zugesetzt. Das Beson- dere dieser Markierung ist, dass nach einer AG/AK-Reaktion das Enzym durch 1.2 Klinisch-chemische Analytik 63 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � ��(� �� �����"���$��� � '��0��B������!!��$�"���$ � ���E���� � ��(� �$���4 '#$�$������� "� ������!J��4 '#$���� - Abb. 1.27 Testprinzip des homogenen Enzymimmunoassays. Das Enzym in Antigenbindung kann das Substrat nur spalten, wenn es nicht als AG/AK-Komplex vorliegt. sterische Hinderung inaktiv ist. Nur das frei am Antigen befindliche Enzym kann die im Testansatz befindlichen Substrate umsetzen. Damit erübrigt sich der Trennschritt, der in irgendeiner Weise bei allen anderen geschilderten Verfahren eingeschaltet ist. Mit den homogenen IA lassen sich kleine Antigene (Haptene) wie z.B. Medikamente – nicht aber Proteine – bestimmen. EMIT und vor allem FPIA sind in der Routine die am häufigsten eingesetzten Verfahren zur Medika- mentenspiegelbestimmung (s.S. 490). Die meisten heute im Routinelabor eingesetzten IA sind heterogen strukturiert, d.h., im Reaktionsverlauf werden überschüssige AK und/oder markierte AG vor der Messreaktion abgetrennt. Man erreicht dadurch höhere Spezifität und niedri- gere Nachweisgrenzen. Arbeitet der Test mit 2 verschiedenen AK, spricht man von „Sandwich“-Assay. Der zweite AK kann sich entweder gegen das AG oder – häufiger – gegen den ersten AK richten. Als Beispiele für qualitative heterogene IA seien Schwangerschaftstest und Urin- Drogenscreening genannt. Beispiel: Beim Urin-Schwangerschaftstest bindet ein auf einem Membranfilter fixierter monoklonaler AK gegen die b-Kette von HCG, das im Schwangerenurin enthalten ist. Ein zwei- ter AK, der gegen die a-Kette von HCG gerichtet ist und mit einem chromogenen (farbbilden- den) Enzym (im Beispiel alkalische Phosphatase) markiert ist, bildet mit HCG einen Sandwich- Komplex auf der Membran. Überschüssiger zweiter AK wird abgespült. Wird nun ein Substrat für das Markerenzym zugesetzt, so entsteht auf der Membran nur dann ein Farbfleck, wenn die Urinprobe ausreichend HCG enthielt. 64 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 I� ���� ���� '���������� ��?���(� ?"�� �������� :��$������� �?D$$� �����#; 9����'� � /����� �� �� ������ �� � ������� ������� I����� I I���F������ (�����1�� � !� ���� 9����'� � /����� �� �� ������ �� � ������� ������� I����� I���F������ (�����1�� � �� ���� ���(������3���� �� ��� ���(��!���(� � �� �� ����9�$ �� �:/����� ��; ���(� ���'�!�������� ���E���� $��������$��������:�� M�(��; :9����'� �; � ���E��������'�!����!J� � ���E����?����?�� M�(�� :�� ������ ��; Abb. 1.28 Funktionsprinzip eines Drogenschnelltests auf der Basis eines Immunoassays mit Chromatographie. Eine neue Entwicklung kombiniert den Immunoassay mit einem chromatographischen Trennverfahren (s. S. 85). Es handelt sich hierbei um Sandwich-Festphasen-Tests, die im Urin- Drogenscreening eingesetzt werden (Abb. 1.28). Die verschiedenen, dafür notwendigen Reaktions- und Waschschritte werden von der mobilen Phase vollzogen. Die Probe wandert mit der mobilen Phase gleichsam an den verschiedenen Stationen entlang und hinterlässt dort positive oder negative Reaktionen. Die Tests sind zwar teuer, aber diagnostisch wertvoll: Sie sind spezifisch und schnell. Für die quantitativen heterogenen IA gibt es allein schon durch die verschiede- nen Antikörperfixierungen zahlreiche Varianten. Die älteste und für die Bestim- 1.2 Klinisch-chemische Analytik 65 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 mung niedriger Konzentrationen von Proteohormonen immer noch wichtige Form ist der kompetitive Radioimmunoassay (RIA, Abb. 1.29). Kompetitiv steht für konkurrierend, weil natürliches und markiertes AG (z.B. Proteohormon) um die AK-Bindung konkurrieren. Würde diese AG/AK-Reaktion in 2 Schritten erfol- gen, so läge ein nicht kompetitiver RIA vor. Bei der ersten AG/AK-Reaktion in Abb. 1.29 kann der AK nicht zwischen markier- ten und nicht markierten AG unterscheiden. Je nach der statistischen Verteilung enthält der AG/AK-Komplex daher unterschiedliche Mengen an Radioaktivität. Zur Abtrennung des ungebundenen AG von AK-gebundenen AG stehen spezifi- sche Verfahren zur Verfügung, indem z.B. ein zweiter AK, der gegen den ersten AK gerichtet ist, zugefügt wird. Die jetzt entstehenden Makromoleküle fallen aus und werden durch Zentrifugation getrennt. Als Alternative werden zur (unspezi- fischen!) Abtrennung der AG/AK-Komplexe bzw. der ungebundenen Antigene Holzkohle, Ionenaustauscher oder wasserentziehende Verfahren eingesetzt. Bei der Messung enthält hier die Probe mit dem geringsten Gehalt an unmarkierten AG die höchste Radioaktivität. Als schematisches Beispiel für einen nicht kompetitiven IA ist in Abb. 1.30 ein Mehrstufen-Sandwich-LIA dargestellt. Der monoklonale erste AK ist auf einem Träger (Gefäßwand, Kugel, Mikropartikel) fixiert. Die Mikropartikel können para- magnetisch markiert sein und mithilfe von Magnetfeldern nach der AG/AK-Reak- tion abgetrennt werden. Dies bezeichnet man auch als „Solid-Phase-Antikörper“. Er reagiert mit dem in der Probe enthaltenen AG (z.B. TSH), das vollständig gebunden wird. Nach einem Waschgang zur Entfernung der übrigen Serumbe- standteile erfolgt mit einem zweiten, gegen das AG gerichteten, markierten AK die Sandwich-Bildung. Wieder wird zur Entfernung von markiertem, nicht gebundenem AK gründlich gewaschen. Schließlich setzt das Markermolekül in der Messreaktion mit geeigneten Substraten Licht frei, das im Lumineszenzpho- tometer gemessen wird. LIA und EIA stellen zwar messtechnisch etwas höhere Ansprüche als ein RIA, sie vermeiden aber die Nachteile, die das Arbeiten mit radioaktiven Isotopen mit sich bringt. Deshalb haben sie den RIA im Routinelabor nahezu vollständig verdrängt. Eine neuere Entwicklung ist das Elektrochemilumineszenz-Verfahren (ECL), ein spezielles Detektionsverfahren für Immunoassays. Hier sind die für die Nachweisreaktion eingesetzten Antikörper mit Seltenen-Erden-Komplexen (z. B. Ruthenium) markiert, die zur Chemilumines- zenz angeregt werden können, sofern 2 Bedingungen erfüllt sind. 1. muss der nachzuweisende AG/AK-Komplex mithilfe von paramagnetischer Markierung genau in der Lumineszenzmes- szelle positioniert werden, 2. muss in der Messzelle durch Anlegen einer elektrischen Span- nung in einer chemischen Reaktionskette (z. B. mithilfe von Tripropylamin) der Ruthenium- komplex zur Chemilumineszenz angeregt werden. Es handelt sich also um eine elektrisch aus- gelöste Chemilumineszenzreaktion. 66 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9����������� ��(� � ��� ���E���� & C �� �� �� �� 7� �5 ��� � �� $ & �&&& �&&& 6���� � ����� � ����'���3�� � $��� ��J������$�� ��(� ������������ ��(�$����� D �� ���� �������� 9����������� �� ��J������� � ��(� ��� �������� ��$ ����0� �� (��$�'�(����'�� ���� ���E���� � ��� � (������ ��(� ? � ���E������$��� .&�/������������ 0&�/������������ /���������������� "���$�$�� � ��(� 4 '#$? $��������� � ���E���� 8���$�(� :4 '#$�� �����; ��2� ��� D �� ���� ��� D �� ���� ��� D �� ���� �E�� ( ���� ����� �E�� ( ���� ����� �����$�������� 9���� ( ����"������������ Abb. 1.30 Beispiel für einen nicht kompetitiven Lumineszenzimmunoassay. 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken E E R. Dörner Der folgende Abschnitt beschreibt Methoden, mit denen Erythrocytenantigene und deren komplementäre Antikörper nachgewiesen werden können. Diese Methoden werden eingesetzt z.B. zur Blutgruppenbestimmung, zum Nachweis eines Morbus haemolyticus neonatorum oder einer autoimmunhämolytischen Anämie und zur Verträglichkeitsprüfung von Blutkomponenten (s.S. 333). Nachweis von Antigen/Antikörper-Reaktionen im Hämagglutinationstest Der Hämagglutinationstest (Abb. 1.31 zeigt unterschiedliche Systeme) wird ein- gesetzt z.B. für 7 die Blutgruppenbestimmung, 7 den direkten Antihumanglobulintest (direkter Coombstest, s.S. 71), 7 die Antikörperidentifizierung, 7 die Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe). Röhrchentest: Der Röhrchentest wird traditionell in der Transfusionsserologie eingesetzt. Zellsuspension und Serum werden in einem vorgegebenen Konzentrations- und Volumen- verhältnis zusammengegeben. Nach Inkubation bei Raumtemperatur bzw. 37 °C und anschlie- ßender Zentrifugation wird der Ansatz nach vorsichtigem Aufschütteln bzw. Bewegen des Röhrchens makroskopisch auf Agglutinate geprüft. Eine homogene Suspension entspricht einer negativen Reaktion, Verklumpung einer positiven. Als Reaktionsverstärker bzw. Aggluti- nationsverstärker können Enzyme (Bromelin, Papain), Albumin, LISS (Low ionic Strength Solu- 68 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � �����#���$ +� �(���7 ����6��� ������7 �������7 �������7 �������7 CE����� ���� �������� 9���������? ������ "��������� ��?/��� Abb. 1.31 Beurteilung der Reaktionsmuster in verschiedenen Hämagglutinationssyste- men. tion) und Antihumanglobulinseren eingesetzt werden. Zum Ausschluss von falsch positiven bzw. falsch negativen Ergebnissen werden grundsätzlich Kontrollen (z. B. Patientenzelle plus Verstärkermedium) mitgeführt. Säulenagglutinationstest („Gelkarte“): Trägermedium für den Reaktionsansatz sind Kassetten oder Karten, in die mit Sephadex-Gel oder Glaskügelchen gefüll- te Röhrchen nach dem Prinzip der Säulenchromatographie (s.S. 86) eingebettet sind. Die Oberfläche der Mikrosäulen wird entweder mit beiden Reaktionspartnern vorsichtig beschickt, oder, wenn die Säule bereits vom Hersteller mit Antiseren versehen wurde, nur mit der Targetzelle. Nach Inkubation und Zentrifugation wird der Ansatz bewertet. In Abhängigkeit von der Größe der Agglutinate bleiben diese entweder auf der Säulenoberfläche liegen (starke Agglutinate) oder dringen in die Säulenmatrix ein (kleine Agglutinate). Nicht antikörperbela- dene Erythrocyten passieren die Säulenmatrix und bilden am Boden einen Erythrocytenknopf. Vorteil dieses Testverfahrens ist, dass die Ansätze nicht gewaschen werden müssen, die Reak- tion sehr stabil ist und auch noch nach Stunden abgelesen werden kann. Eine Automatisierung des Verfahrens wird von den Herstellern angeboten. Von Nachteil sind die relativ hohen Rea- genzienkosten. Mikrotiterplattentest: Hier werden Mikrotiterplatten mit 96 Kavitäten einge- setzt. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 69 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Kavitäten werden nach einem vorgegebenen Verfahren mit Erythrocyten und Serum bzw. Antiserum beschickt, inkubiert, zentrifugiert, auf einem Plattenagitator aufgeschüttelt und wie der Röhrchentest auf Agglutinate bzw. Homogenität überprüft. Vorteil des Mikroti- terplattentestes ist, dass die Beschickung der Platten über eine automatische Pipettierstation erfolgen kann und sie kommerziell erhältlich sind. Weitere Vorteile sind, dass die Platten mak- roskopisch beurteilt und auch photometrisch abgelesen werden können, dass die Probeni- dentifikation über Barcodeleser möglich ist und dass pro Ansatz weniger Reagenzien benötigt werden. Der Mikrotiterplattentest eignet sich vor allem für die Bestimmung der Blutgrup- pen. Solidphase-Mikrotiterplattentest: Für diesen Test werden entweder das Zielanti- gen oder ein monoklonaler Antikörper (z.B. Anti-A, -B, -D) an die Oberfläche der Kavität homogen fixiert. Nach Zugabe des Reaktionspartners, Inkubation und Zentrifugation wird das Ergebnis mak- roskopisch oder photometrisch abgelesen. Ein homogener Rasen auf der Oberfläche der Kavi- tät entspricht einem positiven Ergebnis, ein Erythrocytenknopf im Zentrum der Kavität einem negativen Ergebnis. Der Test wird von verschiedenen Firmen angeboten. Er eignet sich zur Blutgruppenbestimmung (z. B. A, B, D, K) und zur Antikörperidentifizierung, z. B. gerichtet gegen Erythrocyten und Thrombocyten. Die Platten können ebenfalls über automatische Pipettierstationen beschickt und durch Barcode identifiziert werden. Die Ablesung erfolgt pho- tometrisch oder makroskopisch. Das Testverfahren ist teurer als der entsprechende Röhrchen- test. Antikörpersuchtest Der Antikörpersuchtest (AKS) ermöglicht die Erkennung von klinisch relevanten Allo- und Autoantikörpern. Das Serum bzw. Plasma des Patienten wird gegen 2 oder 3 Testerythrocytensuspensionen der Blutgruppe 0 im indirekten Antihumanglobulintest (IAT = indirekter Coombstest, Nach- weis freier Antikörper mit 1. Testerythrocyten und 2. Antikörpern gegen Antikörper), bei 37 °C und Raumtemperatur geprüft. Die Testerythrocyten werden vom Hersteller so ausgewählt, dass sie die transfusionsrelevanten Antigene auf ihrer Oberfläche exprimiert haben, die wich- tigsten in homozygoter Form (D, c, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s). Als Nachweisverfahren werden die oben angegebenen eingesetzt (s. S. 68). Die Anweisungen der Hersteller sind unbedingt zu beachten. Autokontrollen werden mitgeführt. Antikörperdifferenzierung Wenn der Antikörpersuchtest (s.o.) positiv ist, muss eine Antikörperdifferenzie- rung angeschlossen werden. Sie erfolgt in der Regel mit mehr als 8 Testzellen. Diese sind so ausgewählt, dass die transfusionsrelevanten Antikörper nach Mög- lichkeit in einem spezifischen Muster reagieren. Auch hier werden die oben angeführten Verfahren (s. S. 68) eingesetzt. Da die Antikörper in verschiedenen Medien und Temperaturbereichen reagieren, werden neben dem Regelverfah- ren im indirekten Antihumanglobulintest (IAT, s. o.) im begründeten Fall auch Ansätze in ande- ren Medien durchgeführt (z. B. Bromelin/Papain). Häufig werden in einer Probe Antikörper ver- schiedener Spezifitäten nachgewiesen. Diese können mit verschiedenen Testerythrocyten- panels, durch Ansatz mit verschiedenen verstärkenden oder hemmenden Substanzen, 70 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 durch Verdünnungsansätze und Absorptionsverfahren differenziert werden. Jeder Alloanti- körper wird durch eine Antigenbestimmung mit den Probandenerythrocyten bestätigt, denn diese dürfen das komplementäre Antigen zum nachgewiesenen Antikörper nicht tra- gen. Nach Vorliegen des Ergebnisses wird eine klinische Bewertung vorgenommen. Grundsätzlich gilt, dass Antikörper dann von transfusionsmedizinischer Bedeu- tung sind, wenn sie bei 37 °C reagieren und/oder im IAT (s.S. 70) nachweisbar sind. Direkter Antihumanglobulintest (DAT) Mit dem DAT (direkter Coombstest) werden in vivo gebundene Antikörper nach- gewiesen, z.B. bei/nach: 7 Fehltransfusion 7 Neugeborenen-Immunhämolyse 7 autoimmunhämolytischer Anämie (Wärme- und Kälte-, selten biphasische Antikörper sowie medikamenteninduzierte Antikörper). Die Abklärung von Autoantikörpern gehört in der Regel in ein Speziallabor. Für den DAT können die angegebenen Nachweisverfahren eingesetzt werden. Sorgfältig gewaschene Probandenerythrocyten werden mit einem polyspezifischen AHG-Serum (Anti- IgG, -C3d) angesetzt. Bei positivem Reaktionsergebnis werden die Probandenzellen mit mono- spezifischen Anti-IgG bzw. Anti-C3d, im begründeten Fall auch mit Anti-IgA- und Anti-IgM- Seren angesetzt. Eine weitere Differenzierung des Autoantikörpers zur Beurteilung der klini- schen Bedeutung ist mit Antiseren gegen die IgG-Subtypen möglich. Bei Vorliegen von Autoantikörpern sind häufig DAT und IAT (s.S. 70) stark positiv. In diesen Fällen muss an das gleichzeitige Vorliegen von Auto- und Alloantikör- pern gedacht werden. Durch Autoabsorptionsversuche kann eine Differenzierung versucht werden. Die Differenzierung ist wichtig für die Auswahl verträglicher Blutkomponenten. Grundsätzlich gilt, dass bei Nachweis von Wärmeautoantikör- pern ohne erkennbare Spezifität Erythrocytenkonzentrate bereitgestellt werden sollten, die bzgl. AB0, Rh-Untergruppen und K gleich sind. 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung In klinischen Laboratorien werden die Blutzellzählungen heute ausschließlich mit elektronischen Zählgeräten vorgenommen. Das am weitesten verbreitete Prinzip ist die Impedanzmessung (Messung einer Widerstandsänderung, „Coul- ter-Prinzip“, Abb. 1.32). Zwischen der inneren und äußeren Elektrode fließt bei angelegter Spannung ein Strom, dessen Stärke u.a. durch die Größe der kapillä- ren Öffnung im gläsernen Innenkörper und den Salzgehalt der umgebenden Lösung (gepufferte physiologische Kochsalzlösung) bestimmt wird. Befindet sich in dem Gefäß eine Blutverdünnung und wird diese Blutverdünnung langsam durch die kapilläre Öffnung gesaugt, so ändert sich die Leitfähigkeit bei jedem Durchtritt einer Blutzelle durch die Öffnung, da Blutzellen eine geringere Leit- 1.2 Klinisch-chemische Analytik 71 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 @����$ � ��� 4�������� � �3�!!�� 5�F��� 4�������� 0���7���J � ( � �3�!!�� ��������� N!! � ( 7��$� ����� ��$��� ����!5��(���� Abb. 1.32 Schematischer Aufbau eines Blutkörperchenzählers mit Impedanzmes- sung. fähigkeit als die sie umgebende Kochsalzlösung haben. Große Zellen bewirken eine große Leitfähigkeitsänderung (bzw. Widerstandsänderung), kleinere Zellen eine kleine. Mit elektronischen Mitteln werden die einzelnen Impulse verstärkt, nach ihrer Größe sortiert und gezählt. Jeder Zellart werden bestimmte Schwel- lenwerte zugeordnet, d.h. zellartenspezifische Impulshöhenbereiche. So lassen sich in einem Arbeitsgang die kleinen Thrombocyten, die Erythrocyten und die Leukocyten zählen. Bei modernen Zählgeräten wird der Strom der Blutzellen vor der Zählung hydrodynamisch fokussiert. Abb. 1.33 erläutert diesen Vorgang am Beispiel einer Durchflussküvette aus einem laseroptischen Zählgerät. Zur Bestimmung der Zellzahl im Blut diente früher ausschließlich die mikroskopische Zählung mit verschiedenen Zählkammern (z. B. nach Neubauer, Thoma, Türk, Bürker oder Schilling), wobei die Fläche des kleinsten Quadrates meist 1/400 mm2 und die Kammertiefe 0,1 mm beträgt. Sie werden auch heute noch zur Blutzellzählung verwendet, wenn die Zellzahl z. B. durch cytostatische Therapie extrem niedrig ist und daher von den Zählautomaten weniger zuverlässig bestimmt werden kann. Die Zählkammermethode ist jedoch von vornherein eine unpräzise Methode. Der Variationskoeffizient liegt bei G 10 %. Niedrige Zellzahlen, wie sie sich in Urin und im Liquor finden, bestimmt man besser mit der Fuchs-Rosenthal-Kammer, deren kleinstes Quadrat 1/16 mm2 ist und deren Tiefe 0,2 mm beträgt. Das Gesamtvolumen umfasst 3,2 ml. Um die Zellzahl pro ml zu ermitteln, zählt man entweder nur 5 große Quadrate aus oder man zählt den gesamten Kammerinhalt und teilt die Zellzahl durch 3. Daher rührt die unsin- nige Angabe von „x/3-Zellen“, den sogenannten Drittelzellen. In mittleren und großen Laboratorien erfolgt die Leukocytendifferenzierung („Differenzialblutbild“, s.S. 281) primär mit Hämatologieautomaten. Liefert die Differenzierung ein pathologisches Ergebnis, so wird mikroskopisch nachdiffe- renziert. Die automatische Differenzierung nutzt unterschiedliche Eigenschaften der Leukocyten: 72 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ����� 3�� � '�!��� 9� �������$ 9� �������$ '�$�"�$$�� ��5���� @����5���� � ��� '��(� ,&�O�"�$$���� �� G���� ��$ G� ���������� �� ���!�������� � "�$$���� ���!J� @��65������������� � ��� �J7���� 6� � G� ���������� $���G���� ,&�O�"�$$���� �� ��!(�!� (� ���/��� ����,&�O�"���������� ,� ����������+�� #������� ���������1������� �2����� Abb. 1.33 Laseroptische Leukocytenzählung und -differenzierung mit hydrodynamischer Fokussierung der Blutzellen (CD 3500 Hämatologieautomat). Der konisch sich verjüngende Mantelstrom fließt in der Durchflussküvette mit sehr viel höherer Geschwindigkeit als der zen- trale Probenstrom. Die Zellen werden dadurch vereinzelt und auf einen nur wenige mm dünnen Zentralstrom fokussiert. 7 cytochemisches Verhalten (Peroxydasegehalt), 7 Gleichstrom- und Hochfrequenzwiderstand, 7 Laserlichtabsorption und -streuung bei den Winkeln 2 – 3 °, 10 ° und 90 °, 7 Depolarisation von Laserlicht, 7 Markierung mit Fluoreszenzfarbstoffen. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 73 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 In den Differenziergeräten sind immer mehrere der genannten Möglichkeiten kombiniert. Beim „normalen“ Blutbild ist die automatische Differenzierung der mikroskopischen überlegen. Eine immunologische Differenzierung des Blutbildes ist mittels der Durchflusscy- tometrie möglich (auch FACS von Fluorescence Activated Cell Sorting). Nach Färbung von extra- oder intracytoplasmatischen Antigenen mittels fluores- zenzmarkierter Antikörper werden die Zellen ebenfalls nach hydrodynamischer Fokussierung einzeln laseroptisch angeregt. Die Detektion der Emissionsspektren erlaubt eine qualitative und quantitative Bestimmung der Antigenexpression. Derzeit wird die Durchflusscytometrie überwiegend als 4-Farb-Analyse für die Lymphocytendifferenzierung (s.S. 296 und HIV, S. 415) und die Subtypisierung von Leukämien und Lymphomen eingesetzt. Neuere Geräte ermöglichen eine 6- oder 8-Farb-Analyse. Die Komplexität der Vielfarbdurch- flusscytometrie setzt derzeit jedoch dem Routineeinsatz noch Grenzen. 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen K. Madlener, B. Pötzsch Bei Gerinnungsstörungen wird eine Vielzahl verschiedenartiger Untersuchungen durchgeführt: Thrombocytenzählung und Thrombocytenfunktion, Untersuchung der plasmatischen Gerinnung sowie deren Aktivatoren und Inhibitoren, Enzym- immunoassays zur Bestimmung spezieller Gerinnungsproteine u.v.a. Entsprechend dem methodisch-technischen Vorgehen werden die hämostaseolo- gischen Untersuchungen eingeteilt in 7 funktionelle, 7 strukturelle, 7 molekularbiologische, 7 zellgebundene Testverfahren. Bezogen auf das Probenmaterial wird zwischen Vollbluttests und Tests unter- schieden, die mit plättchenreichem Plasma, plättchenarmem Plasma oder Serum arbeiten. Orientiert an der pathophysiologischen Aussagekraft wird zwischen thrombozy- tären, plasmatischen und fibrinolytischen Gerinnungstests (s.S. 328) unterschie- den. Typische Gerinnungstests sind die Globaltests (s.S. 311). Als Messreaktion am Ende der Gerinnungskaskade steht die Umsetzung von Fibrinogen zu Fibrin. Das Auftreten der Fibrinbildung wird mit optischen Methoden (turbidimetrisch oder nephelometrisch, s.S. 54) gemessen. Während des Gerinnungsvorgangs, der immer durch Recalcifizieren des Citratplasmas ausgelöst wird, nimmt in der Plas- maprobe die optische Dichte zu, was photometrisch registriert wird. Seit vielen Jahren bewährt ist auch die photometrische Bestimmung von Gerin- nungsfaktoren und -inhibitoren mit chromogenen Substraten. 74 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Chromogene Substrate sind synthetisch hergestellte Peptide, meistens Tripeptide oder Tetrapeptide, an deren freies Carboxylende eine chromogene Gruppe, z. B. p-Nitroanilin gekoppelt ist. Von diesen Substraten spalten Serinproteinasen, z. B. Thrombin oder Plasmin, die chromogene Gruppe ab. Die entstehende Farbe des freien Chromogens kann photome- trisch gemessen werden. Sie ist ein Maß für die Aktivität des Gerinnungsfaktors. Funktionelle Testverfahren Die klinische Wertigkeit von funktionellen Testverfahren ist in der Regel hoch, weil eine direkte Aussage über die Funktionsfähigkeit der Hämostasekompo- nente getroffen werden kann. Funktionelle Testverfahren erfassen qualitativ oder quantitativ die biologische Aktivität eines Hämostasefaktors. Zu den klassischen Funktionstesten in der Gerinnungsanalytik gehören die koagulometrischen Test- verfahren, die auf der Messung der Fibringerinnselbildung (Koagelbildung) beru- hen. Die Gerinnselbildung kann dabei mechanisch oder photooptisch erfasst werden. Neben den koagulometrischen Testverfahren werden auch amidolytische (chromogene) Testverfahren in der Gerinnungsdiagnostik eingesetzt. Diese Test- verfahren messen die Enzymaktivität über die Hydrolyserate eines Peptidsub- strats. Zu den nicht enzymatischen Funktionstests gehören Testverfahren, mit denen z.B. Rezeptor-Liganden-Interaktionen gemessen werden. Strukturelle Testverfahren Strukturelle Testverfahren werden eingesetzt, um die Konzentration einer Hämo- stasekomponente unabhängig von deren biologischer Aktivität zu messen oder deren molekulare Struktur zu analysieren. In der Hämostasediagnostik gehören zu dieser Gruppe vor allem Tests, die mit polyklonalen oder monoklonalen Anti- körpern Komponenten des Hämostasesystems quantitativ erfassen. Im diagnosti- schen Alltag werden sie eingesetzt, um Aktivierungsmarker, wie den D-Dimer, oder die Konzentration von einzelnen Gerinnungsfaktoren zu bestimmen. Molekularbiologische Testverfahren Dazu gehören alle Verfahren, deren analytische Zielgröße Oligonukleotidstruktu- ren sind (s.S. 76). In der Hämostasediagnostik werden sie vorwiegend eingesetzt, um thrombophile Risikofaktoren (s.S. 322) und die molekularen Ursachen von angeborenen Gerinnungsstörungen (s.S. 299) zu identifizieren. Ein mögliches zukünftiges Anwendungsgebiet ist die Expressionsdiagnostik von einzelnen Hämostasefaktoren. Zellbasierte Testverfahren Mit diesen Testverfahren werden funktionelle Eigenschaften von Zellen oder Interaktionen der Zellen mit Hämostasekomponenten erfasst. Beispiele sind die 1.2 Klinisch-chemische Analytik 75 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Thrombocytenfunktionsdiagnostik und der Nachweis von thrombocytären Anti- körpern unter Einsatz von Spenderthrombocyten. Zellbasierte Testverfahren sind technisch meist sehr anspruchsvoll und unterliegen einer Vielzahl von Einfluss- faktoren, die eine Standardisierung erschweren. 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden T. Deufel Der bloße, unspezifische Nachweis von DNA (z.B. durch Färbung mit interkalie- renden Farbstoffen wie Ethidiumbromid) ist diagnostisch selten von Bedeutung. In der Regel sollen bestimmte DNA- oder RNA-Spezies oder -Sequenzen spezifisch nachgewiesen werden. Bedeutsam sind Methoden, die durch Amplifikation defi- nierter DNA- oder RNA-Sequenzen einen einfachen, empfindlichen und spezifi- schen Nachweis ermöglichen. Dem gegenüber sind nicht amplifizierende Metho- den derzeit in der Routinediagnostik immer noch selten anzutreffen. Extraktion und Reinigung von DNA und mRNA DNA und mRNA (Messenger-RNA) werden aus kernhaltigen Zellen, häufig aus isolierten Leukocyten oder angereicherten mononukleären Blutzellen, extrahiert. Hämoglobin aus Erythrocyten, das viele analytische Schritte später stört, wird nach hypotoner Lyse ausgewaschen. Zur Gewinnung gereinigter DNA werden die Zellen z.B. durch Behandlung mit Detergenzien aufgeschlossen und die Zellkerne durch Zentrifugation angereichert. Anschließend wird durch Behandlung der iso- lierten Zellkerne mit Proteinase K die DNA freigesetzt und mit Ethanol ausgefällt. Proteinverunreinigungen können z.B. durch mehrfache Phenol-Extraktion ent- fernt werden. In letzter Zeit haben sich, in der Regel miniaturisierte, säulenchro- matographische (s.S. 86) Extraktionsprozeduren etabliert. Im Routineeinsatz von Diagnostikverfahren an genomischer DNA versucht man zunehmend, die Probenaufbereitung zu vereinfachen, die Manipulation des Untersuchungsmaterials zu ver- meiden und daher vor allem die Zahl der notwendigen Extraktionsschritte zu verringern oder ganz darauf zu verzichten. In vielen Bereichen mit hohem Probenaufkommen (Infektionsdia- gnostik, HLA-Typisierung) werden inzwischen mechanisierte Systeme zur Präparation von Nukleinsäuren aus Blutproben eingesetzt. Die Vorteile liegen neben dem verringerten Perso- nalbedarf besonders auch in der verbesserten Standardisierbarkeit dieses Schrittes. Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt vom beabsichtigten Einsatz der isolierten DNA-Probe ab. Scherbelastung, etwa beim Pipettieren oder anderen Manipulationen, fragmen- tiert die DNA, was für PCR-Untersuchungen (s.u.), bei denen ohnehin nur wenige Hundert bis Tausend Basen lange Sequenzen untersucht werden sollen, weniger ins Gewicht fällt. Andere Verfahren, wie z.B. die Untersuchung genomischer DNA im Southern-Blot (s.S. 79), verlangen nach aufwendigeren, DNA-schonenderen Verfahren. Um die Kontaminationsgefahr in der Nukleinsäurediagnostik zu minimieren, werden für molekularbiologische Untersuchungen von der Probennahme bis zur 76 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Thrombocytenfunktionsdiagnostik und der Nachweis von thrombocytären Anti- körpern unter Einsatz von Spenderthrombocyten. Zellbasierte Testverfahren sind technisch meist sehr anspruchsvoll und unterliegen einer Vielzahl von Einfluss- faktoren, die eine Standardisierung erschweren. 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden T. Deufel Der bloße, unspezifische Nachweis von DNA (z.B. durch Färbung mit interkalie- renden Farbstoffen wie Ethidiumbromid) ist diagnostisch selten von Bedeutung. In der Regel sollen bestimmte DNA- oder RNA-Spezies oder -Sequenzen spezifisch nachgewiesen werden. Bedeutsam sind Methoden, die durch Amplifikation defi- nierter DNA- oder RNA-Sequenzen einen einfachen, empfindlichen und spezifi- schen Nachweis ermöglichen. Dem gegenüber sind nicht amplifizierende Metho- den derzeit in der Routinediagnostik immer noch selten anzutreffen. Extraktion und Reinigung von DNA und mRNA DNA und mRNA (Messenger-RNA) werden aus kernhaltigen Zellen, häufig aus isolierten Leukocyten oder angereicherten mononukleären Blutzellen, extrahiert. Hämoglobin aus Erythrocyten, das viele analytische Schritte später stört, wird nach hypotoner Lyse ausgewaschen. Zur Gewinnung gereinigter DNA werden die Zellen z.B. durch Behandlung mit Detergenzien aufgeschlossen und die Zellkerne durch Zentrifugation angereichert. Anschließend wird durch Behandlung der iso- lierten Zellkerne mit Proteinase K die DNA freigesetzt und mit Ethanol ausgefällt. Proteinverunreinigungen können z.B. durch mehrfache Phenol-Extraktion ent- fernt werden. In letzter Zeit haben sich, in der Regel miniaturisierte, säulenchro- matographische (s.S. 86) Extraktionsprozeduren etabliert. Im Routineeinsatz von Diagnostikverfahren an genomischer DNA versucht man zunehmend, die Probenaufbereitung zu vereinfachen, die Manipulation des Untersuchungsmaterials zu ver- meiden und daher vor allem die Zahl der notwendigen Extraktionsschritte zu verringern oder ganz darauf zu verzichten. In vielen Bereichen mit hohem Probenaufkommen (Infektionsdia- gnostik, HLA-Typisierung) werden inzwischen mechanisierte Systeme zur Präparation von Nukleinsäuren aus Blutproben eingesetzt. Die Vorteile liegen neben dem verringerten Perso- nalbedarf besonders auch in der verbesserten Standardisierbarkeit dieses Schrittes. Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt vom beabsichtigten Einsatz der isolierten DNA-Probe ab. Scherbelastung, etwa beim Pipettieren oder anderen Manipulationen, fragmen- tiert die DNA, was für PCR-Untersuchungen (s.u.), bei denen ohnehin nur wenige Hundert bis Tausend Basen lange Sequenzen untersucht werden sollen, weniger ins Gewicht fällt. Andere Verfahren, wie z.B. die Untersuchung genomischer DNA im Southern-Blot (s.S. 79), verlangen nach aufwendigeren, DNA-schonenderen Verfahren. Um die Kontaminationsgefahr in der Nukleinsäurediagnostik zu minimieren, werden für molekularbiologische Untersuchungen von der Probennahme bis zur 76 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Analysenauswertung oder zumindest bis zur Amplifikation immer mehr geschlossene Systeme („One Tube“) entwickelt. mRNA ist nach Zerstörung der Zellen, aus denen sie extrahiert werden soll, äußerst wenig stabil und wird sofort von sehr aktiven und schwer zu inaktivie- renden RNAsen (Enzyme mit RNA-spaltender Aktvitiät) zerstört. Deshalb muss Material zur RNA-Gewinnung sofort aufgearbeitet werden und dabei muss sichergestellt sein, dass unmittelbar bei Zerstörung der Zellwand die RNAsen inhibiert werden. Eine klassische Methode hierfür ist die Verwendung „chaotro- per“ Salzlösungen (z.B. Guanidinium-Isothiocyanat, GITC), die sowohl die Zellen lysieren als auch die RNAsen hemmen. Gerade wenn die quantitative Verteilung aller mRNAs in einer Probe zur Erstellung eines Expressionsprofils erwünscht ist, empfiehlt sich die direkte Abnahme von Blutproben in Abnahmegefäße mit solchen „RNA-stabilisierenden“ Lösungen, wie sie von verschiedenen Herstellern inzwischen angeboten werden. Die Stabilität muss dabei im Einzelfall geprüft wer- den. Amplifikation von DNA und RNA Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR, Abb. 1.34) hat als grundlegende Untersu- chungsmethode besondere Bedeutung. Ihre Anwendung bestimmt wesentlich die Überlegungen zu Präanalytik und Analytik in der molekularbiologischen Dia- gnostik (s.S. 98). Die PCR ist ein Amplifikationsverfahren für Nukleinsäuren. Die Verwendung thermostabiler Enzyme, hier der Taq-DNA-Polymerase, ermöglicht eine zyklische Reaktionsfolge mit Anlagerung von Oligonukleotid-Primern an einen DNA-Einzelstrang bei niedriger Temperatur (Annealing), Auffüllen des Doppelstrangs unter der Wirkung des Enzyms (Extension) und dann Ablösung des neu gebildeten Strangs (Denaturierung) bei hoher Temperatur. Für spezielle Anwendungen wurden mittlerweile Modifikationen bzw. Alternativen zur PCR-Technik (z. B. Ligase-Kettenreaktion, LCR, s. S. 82) entwickelt, die mit anderen Enzymen und Reaktionsprinzipien arbeiten. Gemeinsam ist diesen Verfahren jedoch der zyklische Auf- bau. Soll für eine Expressionsanalyse mRNA nachgewiesen werden, so muss der PCR- Amplifikation zunächst eine Umsetzung in cDNA durch Wirkung einer reversen Transkriptase vorgeschaltet werden (rT-PCR, nicht zu verwechseln mit der RT- PCR, s.S. 82). Analytische Prinzipien: Nukleinsäurenachweis vs. Charakterisierung von Sequenzveränderungen Bei der Suche nach Viren, Bakterien oder aber Tumorzellen richtet sich die Dia- gnostik auf den möglichst empfindlichen Nachweis einer bestimmten DNA oder RNA in der Probe. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 77 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 1.34 Prinzip der PCR-Technik. Die exponentielle DNA-Vermehrung basiert auf dem zyklisch wiederholten Ablauf im gleichen Reaktionsansatz. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit einer thermostabilen Polymerase, welche die für die Denaturierung der Doppelstränge im Zyklus notwendige Temperatur toleriert. ! Dabei muss besonders darauf geachtet werden, dass in der Präanalytik (s. S. 76) eine Probenkontamination vermieden wird. Zur Identifizierung spezifischer Nukleinsäure-Sequenzen müssen amplifizierte Nukleinsäure-Abschnitte jedoch in ihrer Struktur (Basensequenz) charakterisiert werden. Besonders im Falle der Untersuchung von genomischer DNA aus kern- 78 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 haltigen Zellen ist die analytische Empfindlichkeit hier weniger bedeutsam, jedoch müssen kleine Sequenzvariationen sicher erkannt werden, damit die ana- lytische Spezifität gesichert bleibt. Prinzipiell unterscheidet man: 7 Screening-Methoden zum Nachweis möglichst vieler, vorher nicht bekannter Veränderungen 7 Methoden zum gezielten Nachweis bekannter Veränderungen Nukleinsäure-Auftrennung, Immobilisierung durch Blot-Verfahren, Gen-Chips Die Trennung komplexer Gemische von Nukleinsäurepolymeren, z.B. von geno- mischer DNA, gegebenenfalls nach Restriktions-Endonuklease-Spaltung, von RNA oder auch von amplifizierter DNA, erfolgt üblicherweise durch Elektropho- rese, meist in Agarose-Gelen, bei kleineren Molekülen wie PCR-Produkten auch Polyacrylamid-Gelen. RNA muss z.B. durch Zusatz von Formaldehyd denaturiert werden. Bei der Elektrophorese werden DNA oder RNA nach Molekülgröße getrennt. Besondere Sekundärstrukturen, z.B. von zirkulärer oder einzelsträngi- ger DNA oder mit Mismatch zu „Heteroduplex“-Molekülen zusammengelagerter Doppelstrang-DNA zeigen allerdings ein von der tatsächlichen Molekülgröße abweichendes Wanderungsverhalten. Viele Methoden zur Charakterisierung bestimmter Nukleinsäure-Sequenzen set- zen die Immobilisierung bzw. den Transfer auf feste Träger, z.B. Nitrozellulose, voraus. Der Transfer von DNA auf Membranen (Blot, Abb. 1.35) erlaubt den spezi- fischen Nachweis bestimmter Fragmente durch Hybridisierung (s.S. 81). Ein Transfer von (meist genomischer) DNA, oft nach vorheriger Spaltung mit Restrik- tionsenzymen und nach elektrophoretischer Trennung, heißt nach dem Erstbe- schreiber der Methode, E. Southern, Southern-Blot. Die gleiche Methode unter Verwendung von RNA wird als Northern-Blot bezeichnet und erlaubt den spezifi- schen Nachweis eines Transkripts (einer mRNA) z.B. in einem Gewebeextrakt. Für die Routinediagnostik außerhalb der medizinischen Genetik spielen diese arbeitsaufwendigen Verfahren nur eine geringe Rolle. Zur Immobilisierung von Nukleinsäuren, vor oder nach Amplifikation, ohne elekt- rophoretische Auftrennung für die weitere Untersuchung verwendet man Dot- Blot oder Slot-Blot. Hierbei werden gelöste Nukleinsäuren durch Filtrieren auf definierten Membranflächen abgeschieden. Diese Methoden eignen sich auch zur Anreicherung von DNA, etwa in der Mikrobiologie, oder bei Vergleich mit Verdünnungen einer Standardprobe zur Quantifizierung bestimmter Nuklein- säure-Spezies. Eine besondere Form trägergebundener Nukleinsäureanalyse stellen die „Gen- Chips“ (s.S. 85) dar, wo Nukleotid-Sonden oder Gensequenzen in dichten „Arrays“ auf unterschiedlichen Trägermaterialien aufgebracht sind. Besondere Bedeutung, allerdings vorwiegend noch im wissenschaftlichen Bereich, hat der Nachweis sogenannter „Single Nucleotide Polymorphisms“ (SNP, s. S. 85) bzw. die rasche 1.2 Klinisch-chemische Analytik 79 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���(!5��(�� 3����� I����� ��� 3����� �J���"��'�E�� ( #�������(7��� 4�������(7��� � � C � C��������� �� '#$? "����� ( �� �������� :I��$�����#�? I��$�$��; �(�����? (�� :�� �����EF� ��� ����= �������3�� �; �;��� �������� ;� ������������ I��$�����#�? �(�����(�� :�� �����EF� ��� ����= �������3�� �; �-�" �-�" ���� �# ��������� (�$���$����������"� �� B����� �������� ���'�!������ � �?I��($� � ���'�!������C � I������$���� � � ����� I������$���C � � ����� ���� Abb. 1.35 Blot-Verfahren. DNA (Southern-Blot) oder RNA (Northern-Blot) werden nach der Auftrennung vom Trenngel durch Kapillarwirkung auf einen festen Träger, in der Regel Nitrocel- lulose, übertragen und dort immobilisiert. Sie können dann mit unterschiedlichen Methoden weiter nachgewiesen werden. Mutationssuche durch „Resequenzierung“ (bekannter) Gene mithilfe dieser Technologie gewonnen. So können heute mehrere Hunderttausende solcher SNPs oder aber die Sequenz einer Vielzahl von Genen eines Probanden gleichzeitig auf einem Chip analysiert werden. Nachweis bekannter Nukleinsäure-Sequenzen Nachweisprinzipien: Definierte Sequenzen in einer untersuchten DNA können relativ einfach und hochspezifisch nachgewiesen werden. Eine wichtige Methode ist die Spaltung von (nativer oder amplifizierter) DNA mit Restriktionsenzymen (Restriktions-Fragment-Längen-Polymorphismus-(RFLP-)Analyse, Abb. 1.36). 80 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���� C��������� �� '#$ ��� %�� - � � � � 9������ 4������������� � �& � �� �E F � �� � �� �� ��/���8�/�� 8���/�����8 � �?"� �� :B����#�; � �?/�$���� �������0� �� (�:��$���$� �5�; �# ��������� ( ��/�����/�� 8���/�����8 � �?"� �� :9������ ; � �?/�$���� ���6�����0� �� (�:$��$����; �# ��������� (- Abb. 1.36 Prinzip der RFLP-Analyse. Restriktionsenzyme schneiden DNA an bestimmten, für das Enzym spezifischen Erkennungssequenzen. Wird diese Sequenz durch eine Mutation verän- dert oder ganz deletiert, so kann dort nicht geschnitten werden und es wird nach elektrophore- tischer Auftrennung (alternativ einem anderen Größentrennschritt) ein größeres Fragment gefunden als erwartet. Abb. 1.37 Prinzip der Nuklein- säure-Hybridisierung zum Nach- weis von Sequenzvariationen. Ein anderes, generell anwendbares Prinzip zum Nachweis spezifischer Nuklein- säure-Sequenzen (Oligonukleotide, RNA, cDNA- oder DNA-Fragmente) ist die Hybridisierung einer, meist markierten, einzelsträngigen DNA mit bekannter Sequenz (Sonde) auf die ebenfalls durch vorherige Denaturierung als Einzel- strang vorgelegte DNA- oder RNA-Probe mit komplementärer Sequenz (Templat, Abb. 1.37). Die Bindung wird abgeschwächt oder verhindert, wenn durch eine Mutation und einen dadurch entstehenden Sequenzunterschied zwischen Tem- plat und Sonde ein „Mismatch“ entsteht. Diese unterschiedlich starke Bindung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 81 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 4����� ������� �����! 9��� ���6� ���� �� (��$����$���� 9��� ���7��5 �����I��$ � ��9� ����5���$���� 9��$�����$�����9��� �� ? ����� 38C?3��$�� ���6���?"� �� ������8����� ���� :P�� ��� (�� ���� � ����� �"� ��; I P-- 4 �R � � ?/ �$ � �� � #�5��������� (���������� � � / 8 8 � � / �R /R 8R �R �R � � / 8 � / 8 � � � / 8 � $���!�'������0��� �R / 8 � �R � / 8 � /R 8 � /R 8 � � � / 8 � 8R � 8R � � � / 8 � 3��$��� ��R ��� ��� �/� �8 3��$��� ��R ��� ��� �/� �8 3��$��� �/R ��� ��� �/� �8 3��$��� �8R ��� ��� �/� �8 / 8 � � � / 8 � , 9 $ $ , 9 # � 5 � � � � � 4������������� 3� �� �� �� Abb. 1.40 Sequenzierung. Die Anwesenheit der modifizierten Base (A, G, C oder T) führt immer dort zum Strangabbruch, wo diese modifizierte Base eingebaut wird, da der Strang dann nicht mehr verlängert werden kann. Das entstehende Gemisch von Doppelstrangprodukten ent- hält in statistischer Verteilung für jede mögliche Position der jeweils modifizierten Base in der Sequenz ein Produkt bestimmter Länge, das durch Elektrophorese nachgewiesen wird. Screeningmethoden zum Nachweis noch unbekannter Sequenzabweichungen in Genen sind z. B. die SSCP-(Single-Strand Conformation Polymorphism-) oder die DGGE-(Denaturing Gradient Gel Electrophoresis-)Analyse. Diese Verfahren beruhen auf Unterschieden der elekt- rophoretischen Mobilität von DNA-Einzelsträngen mit verschiedenen Sekundärstrukturen bei unterschiedlicher Sequenz. Die Heteroduplex-Analyse (s. S. 79) weist die gleichfalls unter- schiedlich mobilen komplementären und Mismatch-Doppelstränge nach, die entstehen, wenn man die DNA vor der Auftrennung zunächst (durch rasches Erhitzen) denaturiert und dann (durch langsames Abkühlen) wieder renaturieren lässt. Eingang in die Diagnostik hat die dHPLC (denaturierende Hochdruckflüssigkeitschromatographie) gefunden, wo der Ersatz der Elektrophorese durch HPLC-Auftrennung eine rasche, teilautomatisierbare Analyse großer Pro- benserien nach demselben Prinzip ermöglicht. Der Nachweis intragenischer Deletionen oder Duplikationen war lange Zeit zytogenetischen Verfahren vorbehalten. Neuerdings ist aber mit der „Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification“ (MLPA) eine Technik verfüg- bar, mit der durch gleichzeitiges Amplifizieren aller Exone eines Genes rasch auf das Vorliegen solcher Veränderungen gescreent werden kann. 84 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Sequenzierung: Die vollständige Sequenzierung der DNA ist eine sichere Methode, Sequenzveränderungen empfindlich zu erfassen. Die immer noch gebräuchlichste Methode beruht auf dem von Sanger beschriebenen Prinzip, dass Didesoxybasen beim Auffüllen eines DNA-Doppelstrangs durch eine DNA-Poly- merase zwar eingebaut, aber nicht mehr verlängert werden (Abb. 1.40). Damit kommt es zum Strangabbruch an der modifizierten Base und es entsteht in statistischer Verteilung für jede mögliche Abbruchstelle ein DNA-Strang einer definierten Länge, die sich aus der Position der betreffenden Base in der Sequenz ergibt. Der DNA-Strang kann durch Verwendung eines mar- kierten Primers für die Sequenzierungsreaktion oder durch Markierung der modifizierten Base markiert werden, z. B. durch einen fluoreszierenden Farbstoff, nur noch selten durch radioak- tive Isotope. Dabei kann man jede der 4 Basen unterschiedlich markieren oder getrennte Reak- tionsansätzen mit jeweils nur 1 markierten Base getrennt untersuchen. Auf diese Weise kann man die gesamte Sequenz über bis zu 1000 Basen als Abfolge der statistisch, durch Abbruch an jeder möglichen Position der modifizierten Base entstandenen, unterschiedlich langen DNA-Strangfragmente hinweg „lesen“. Diese Verfahren sind heute in Teilschritten automati- siert verfügbar. Neueste Technologien haben Durchsatz und Kosten der Sequenzierung um Größenordnungen verbessert. So ist damit zu rechnen, dass diese derzeit noch aufwendige, für die Anwendung in großen Serien wenig geeignete, Untersuchung verstärkt Eingang in die Diagnostik findet. Hochdurchsatz-Verfahren, Array-Techniken, Arrays (Gen-Chips): Mutationen und Sequenzen können durch Hybridisierung (s.S. 81) von markierten PCR-Produk- ten, markierter genomischer DNA oder von cDNA aus isolierter mRNA mit immo- bilisierten synthetischen Oligonukleotiden oder cDNA-Klonen auf Gen- Chips (Arrays) nachgewiesen werden. So können mit hohem Durchsatz, automa- tisierbar und methodisch variabel große Datenmengen in kurzer Zeit erzeugt werden. Die Auswertesysteme für diese Art von Analysen sind eine große Herausforderung an die Bioinformatik und stehen derzeit erst ansatzweise zur Verfügung. Damit diese Methodik Bedeutung für die Diagnostik erlangt, sind diese Systeme aber, neben einer umfänglichen und höchst anspruchsvollen Validierung der dabei gefundenen Veränderungen, unabdingbare Voraussetzung. Mögliche Anwendungen ergeben sich überall dort, wo die gleichzeitige Erken- nung zahlreicher Genveränderungen (SNP-Analyse z. B. zur Erkennung pharmakogenetisch relevanter Polymorphismen, s. S. 100, S. 501) oder ein Profil der Anwesenheit vieler verschie- dener mRNA-Transkripte (Expressionsprofil eines Tumors) angestrebt wird. Der Nachweis hybridisierter Nukleinsäuren erfolgt am häufigsten durch Fluoreszenz-Markierung, die freilich erheblich störanfällig ist. Daher wird an alternativen Markierungen mit z. B. elektrischen oder optischen Signalen gearbeitet. 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren Für chromatographische Trennungen werden immer 2 Phasen benötigt. In der mobilen Phase ist das zu trennende Stoffgemisch gelöst, an der stationären Phase erfolgt die Auftrennung. Ist die mobile Phase eine Lösung, so spricht man von Flüssigkeitschromatographie. Liegen die zu trennenden Substanzen gasförmig vor und dient ein sogenanntes Trägergas als „Lösungsmittel“, so spricht man von Gaschromatographie. Die Kräfte zwischen der stationären Phase und den zu 1.2 Klinisch-chemische Analytik 85 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 trennenden Substanzen sind unterschiedlich stark und lassen sich grob in 3 Gruppen einteilen: 7 Das Prinzip der Trennung durch Verteilungschromatographie besteht darin, dass sich die Substanzen in der mobilen und der stationären Phase unterschiedlich gut lösen und sich ein Verteilungsgefälle (Name!) aufbaut. Durch die Fortbewegung der mobilen Phase kommt es bei Substanzen mit unterschiedlichem Verteilungsquotienten zur Auftrennung. Die statio- näre Phase besteht aus 2 Komponenten, einem chemisch inerten Träger (z. B. Kieselgel) und einem chemisch ebenfalls inerten, meist flüssigen Überzug. Bei der Dünnschichtchromato- graphie (s. u.) kann es sich dabei um eine dünne Wasserschicht handeln, die auf Cellulose- fasern angelagert ist, bei der Gaschromatographie sind es hochsiedende Siliconöle oder andere Polymere, die auf das Kieselgel aufgezogen sind. 7 Bei der Adsorptionschromatographie treten die zu trennenden Substanzen – im Gegen- satz zur Verteilungschromatographie – in Wechselwirkung mit den Oberflächenmolekülen der stationären Phase („Adsorbens“), indem physikalische Bindungskräfte (Van-der-Waals- Kräfte) wirksam werden. Man kann feststellen, dass bei praktisch allen chromatographi- schen Verfahren solche Adsorptionskräfte ausgenutzt werden, auch wenn die Haupttrenn- wirkung eine andere Grundlage hat. 7 Kovalente Bindungen zwischen stationärer Phase und Substanzgemisch bilden sich bei der Ionenaustauscherchromatographie und der Affinitätschromatographie aus. Als Ionen- austauscher werden organische Harze eingesetzt, die locker gebundene H+- bzw. OH–-Ionen tragen. Man bezeichnet sie als Kationen- bzw. Anionenaustauscher, weil Ionen gleicher Ladung reversibel ausgetauscht werden können. Sie werden zur Aminosäuren- und Zucker- chromatographie eingesetzt, aber auch um selektiv eine Gruppe von Kationen oder Anio- nen aus Serum oder Urin zu konzentrieren. Nach Gebrauch werden die Ionenaustauscher- harze mit Säure bzw. Lauge wieder regeneriert. Bei der Affinitätschromatographie sind in die stationären Phasen spezifische Liganden eingefügt (z. B. Metaaminophenylborsäure zur Bindung glycosylierter Hämoglobine). Dies führt zu einer festen, selektiven Bindung der abzutrennenden Substanzen. Die Elution (Auswaschen, Ablösen) erfolgt durch pH-Ände- rung oder durch Erhöhung der ionalen (Salz-)Konzentration. 7 Eine Sonderform chromatographischer Trennungen stellt die Gelchromatographie dar, bei der die Substanzen nach ihrer Molekulargewichtsgröße aufgetrennt werden. Substanzen mit kleinem Molekulargewicht legen im Verlauf der Chromatographie in dem porösen Trä- germaterial weitere Wege zurück als die großen, welche nicht in die Poren passen. Der wei- tere Weg der kleinen Moleküle führt zu einer längeren Elutionsdauer, d. h., je größer ein Molekül, umso schneller wandert es bei der Gelchromatographie durch die Säule. Eine Einteilung der Chromatographiearten zeigt Tab. 1.9. Eine weitere, apparativ- technisch bedingte Unterteilung der Flüssigkeitschromatographie ergibt sich durch den angewendeten Druck. Arbeitet man mit Drucken bis maximal 3 bar, also z. B. allein mit dem hydrostatischen Druck vom oberen zum unteren Säulenende, so spricht man von Niederdruckchromatographie. Sie wird z. B. bei der oben genannten Affinitätschromatographie eingesetzt. Für einen Arbeits- druck bis 30 bar benötigt man bereits eine spezielle Chromatographieausrüstung: Pumpen, druckstabile Ventile und Verbindungsschläuche etc. Diese Mitteldruckchromatographie ist das gängige Verfahren für die Aminosäuren-Ionenaustauscherchromatographie. Immer weitere Verbreitung zur Bestimmung von körpereigenen Metaboliten und von Medikamentenspiegeln findet die Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC), die als Vorteil kurze Trennzeiten bei zugleich hoher Trennleistung aufweist (Abb. 1.41). Als Trennsäulen dienen Edelstahlrohre mit 2 – 5 mm Durchmesser und 10 – 30 cm Länge. Man arbeitet bei einem Druck von 150 – 300 (max. 400) bar. Als Trägermaterial dienen nur wenige mm große Partikel. Unabhän- 86 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 1.41 Prinzip der Hochdruckflüssigkeitschromatographie HPLC. Tab. 1.9 Systematik wichtiger Chromatographiesysteme. Zustand der mobilen Phase Chromatographiesysteme flüssige mobile Phase mit Austauschkräften zwischen fester und flüssiger Phase – Verteilungschromatographie: Dünn- schichtchromatographie (teilweise) – Adsorptionschromatographie: Dünn- schichtchromatographie u. a. – Chromatographie mit Ausbildung kovalenter Bindungen: Ionenaustauscher- chromatographie, Affinitätschromato- graphie flüssige mobile Phase ohne Austauschkräfte zwischen fester und flüssiger Phase – Gelchromatographie mit Dextranen (z. B. Sephadex®), Polyacrylamid u. a. gasförmige mobile Phase – Verteilungs- und Adsorptionschromato- graphie: Gaschromatographie (jedoch Kapillargaschromatographie: Verteilungs- chromatographie) gig vom Arbeitsdruck gibt es für alle Systeme stationäre Phasen, bei denen die Eigenschaften der Verteilungs- oder Adsorptionschromatographie überwiegen bzw. bei denen während der Auftrennung kovalente Bindungen geknüpft werden. 1.2.2.10 Osmometrie Der osmotische Druck einer Lösung wird bestimmt durch die Zahl der gelösten Teilchen. Er ist unabhängig von der Teilchengröße. Bei der im klinischen Labor durchgeführten Bestimmung der Osmolalität, also der Bestimmung der Zahl der 1.2 Klinisch-chemische Analytik 87 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 G����� /� $ � �� �� �� �� �O� 8 & � +�� �� �� ��/ Abb. 1.42 Temperaturverlauf bei der Bestimmung der Gefrierpunkterniedrigung. Der dicke Pfeil markiert die Auslö- sung des Gefriervorgangs. Die Temperaturdifferenz ¿ T bezeich- net die Gefrierpunkterniedri- gung. pro kg Lösung gelösten Teilchen, macht man sich die Tatsache zunutze, dass der Gefrierpunkt einer Lösung umso niedriger ist, je mehr gelöste Teilchen sie ent- hält. Die Gefrierpunkterniedrigung ist kausal verknüpft mit einer Dampfdruckerniedrigung des Lösungsmittels. Sie geht zugleich einher mit einer Siedepunktserhöhung. 1 Osmol/kg ernied- rigt den Gefrierpunkt um 1,86 °C und erhöht den Siedepunkt um 0,51 °C. Zur Bestimmung der Gefrierpunkterniedrigung dient das Osmometer. Die Probe, in die ein Thermistor (elektrisches Thermometer) eintaucht, wird konstant abge- kühlt. Der Temperaturablauf stellt sich wie in Abb. 1.42 dar. Zum Zeitpunkt t1 ist die Probe unterkühlt. Hier wird durch Vibration die Eiskristallbildung in Gang gesetzt. Trotz ständiger, weiterer Wärmeabfuhr steigt die Temperatur an, weil der Kristallisationsvorgang Wärmeenergie freisetzt. Die Temperatur kann aber nur bis zum Gefrierpunkt ansteigen. Bei dem Temperaturplateau vor t2 liegen sowohl Kristalle als auch Lösung nebeneinander vor. Zum Zeitpunkt t2 ist die ganze Lösung gefroren und die ständige Abkühlung führt nun zu einer weiteren Temperaturabsenkung. Die Temperaturdifferenz ¿ T bezeichnet die Gefrierpunkt- erniedrigung. Das Gerät lässt sich mit Kochsalzlösung (300 mosmol/kg) und einer Leerwertkontrolle mit Wasser kalibrieren. Der kolloidosmotische (= onkotische) Druck einer Lösung ist ein Maß für den Ge- halt an Makromolekülen. Er wird mit dem Onkometer bestimmt. Bei diesem Gerät befindet sich zu beiden Seiten einer Membran mit der Ausschlussgrenze von n 30 kD physiologische Kochsalzlösung bzw. die Serumprobe. Kochsalz und Wasser können frei durch die Membran diffundieren, Albumin und die anderen großen Serumproteine jedoch nicht. Durch die Wasserbewegung in die Serumprobe hinein entsteht auf der Kochsalzseite ein Druckabfall, der gemessen wird. Der onkotische Druck beträgt bei Blutentnahme im Liegen 21 ± 2 mm Hg (2,8 ± 0,3 kPa). 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik Im Rahmen des Urinstatus werden schon seit langer Zeit für halb quantitative Bestimmungen Teststreifen eingesetzt (s.S. 428). Die einzelnen Teststreifenfelder enthalten alle für eine bestimmte Reaktion notwendigen Reagenzien in trocke- 88 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /�5(��!���� ����!������� �����7���� A 3���$������7��� 9�( ������ "����' ��' /�� 7���� ���!����(� '�� ��� ����� ���I���� C������ ���������D C������ ���������DD 7��� Abb. 1.43 Teststreifen für Glucosebestimmung aus Vollblut (Reflotron Boehringer, W. Werner: Aufbau und Che- mismus von Reagenzträgern in der Reflometrie; Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Fa. Boehringer, Mannheim). ner, stabilisierter Form, also Puffer, Substrate und Cosubstrate und gegebenen- falls Enzyme als Hilfsreagenzien. Sie haben sich in der Routinediagnostik sehr bewährt und sind den früher gebräuchlichen, unspezifischen qualitativen Urin- tests wie Fehling-Probe, Sulfosalicylprobe u.a. weit überlegen. Eine weitere Ver- besserung der Teststreifendiagnostik konnte durch die Entwicklung von Reflek- tometern erreicht werden. Mit diesen Geräten wird die Farbintensität der Reakti- onsfelder objektiv, d.h. unabhängig vom Farbempfinden der Untersucher und der jeweiligen Lichtqualität, gemessen. Die Weiterentwicklung der Teststreifenmethodik erlaubt die Untersuchung von Serum und sogar von Vollblut. Der Begriff „Trockenchemie“ hat sich dafür einge- bürgert. Die neuen Reagenzträger haben einen mehrschichtigen Aufbau, sodass die einzelnen Reagenzien stabiler sind und aufeinanderfolgende Reaktions- schritte durch die Diffusion von Probe und Reaktionsprodukten beim Weg in die tieferen Schichten getrennt stattfinden können. Abb. 1.43 zeigt einen Teststreifen, der auch mit Vollblut funktionsfähig ist. Die Erythrocyten werden hier durch die Glasfasermatrix zurückgehalten, nur das Plasma erreicht die Reaktionszone. Die Farbbildung wird nach einer definierten Zeit mit einem speziell konstruierten Reflektometer abgelesen. Die „Trockenchemie“ (korrekte Bezeichnung: Analytik mit trägergebundenen Reagen- zien) wurde und wird als Filmtechnologie stark verbessert und automatengerecht konzipiert. Dabei finden sich in horizontaler Anordnung mehrere dünne Schichten: Eine oberste Vertei- lungsschicht für das aufgetragene Plasma, dann mehrere Reaktionsschichten, eine lichtun- durchlässige, aber diffussionsdurchlässige Schicht, die Schicht der Indikatorreaktion und die nach unten abschließende durchsichtige Folie. Die Messung erfolgt reflektometrisch von unten. Selbst ionensensitive Elektroden im Miniformat sind in dieser Bauweise auf dem Markt. Für die Blutzuckerselbstkontrolle sind Teststreifen mit elektrochemischer Detektion vorteil- haft. Hier liegt insofern ein anderes Prinzip zugrunde, als die enzymatische Glucoseoxidation (s. S. 145) nicht in eine Farbreaktion, sondern einen messbaren Elektronentransfer mündet (Stromzunahme). Diese Teststreifen arbeiten mit Vollblut und messen die Glucosekonzentra- tion im Plasmawasser, nicht im Vollblut. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 89 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1.2.2.12 Urindichtemessung Im stationären Bereich, aber auch im Labor wird die Urindichte mit einem spezi- ellen Aräometer, dem Urometer, bestimmt. Diese nach dem Archimedes-Prinzip arbeitende Methode erfährt einige Einschränkungen: Die Temperatur der Urine beeinflusst die Ergebnisse (Solltemperatur: 20 °C), Röntgenkontrastmittel, hohe Glucose- und hohe Proteinkonzentrationen führen zu einer zwar richtig bestimmten Dichte, aber vermeintlich hohen Urinkonzentration; außerdem ist das Ablesen der Werte am Hals des Urometers a priori ungenau. Ferner zeigt sich, dass die Kalibrierung der Urometer durch die Hersteller gelegentlich falsch ist. Sehr genaue Dichtebestimmungen lassen sich im Labor mit einem Pyknometer auf der Analysenwaage vornehmen. Pyknometer sind kleine Gefäße mit einem Inhalt von 1 – 5 ml, die mit einem Schliffstopfen mit Überlaufkanal verschlossen werden. Ihr Volumen wird durch Füllen mit Wasser und Aus- wiegen des leeren und des gefüllten Pyknometers ermittelt. Anschließend wird der Vorgang mit der Urinprobe wiederholt und die Urindichte rechnerisch unter Bezug auf das Wasserge- wicht ermittelt. Durch die Messung der Urinosmolalität wird nicht die Urindichte (also die Masse der gelösten Teilchen), sondern die Urinkonzentration (hier: Zahl der gelösten Teilchen) bestimmt. Dieses Verfahren ist messtechnisch genauer und für die Nie- renfunktion von größerer Aussagekraft (s.S. 456). Im Rahmen der Urinteststreifendiagnostik ist heute die Bestimmung des „spezifi- schen Gewichtes“ üblich. Der Begriff ist eigentlich falsch und steht synonym für die Urinkonzentration an starken Kationen, die eng mit der Urinosmolalität ver- knüpft ist (s.S. 428). 1.2.2.13 Harnsteinanalysen Die Harnsteinanalyse erlaubt prognostische Aussagen und beeinflusst stark die Therapieempfehlungen (s.S. 458). Sie ist ein wichtiger Bestandteil klinisch-che- mischer Analytik. Die Untersuchung der Steine ist auf 3 Arten möglich: 7 Die Infrarotspektroskopie ist das Routineverfahren und erlaubt die zweifels- freie Identifizierung von Haupt- und Nebenbestandteilen. Quantitative Aus- sagen sind mit Einschränkungen möglich. Bei diesen Verfahren wird das Absorptionsverhalten der Steinbestandteile im Infrarotlicht (Bereich von 2500 – 16 000 nm) untersucht. 7 Die Röntgenstrukturanalyse ermittelt die Kristallstruktur der Bestandteile der Steine und damit indirekt auch die chemische Zusammensetzung bis hin zum Kristallwassergehalt. Es ist das genaueste und zugleich aufwendigste aller 3 Verfahren. Die klassische chemische Analyse mithilfe von kommerziell erhältlichen Testsätzen wird nur noch selten durchgeführt. Hier sind im Endergebnis nur Aussagen über Hauptbestandteile und solche Nebenbestandteile möglich, die mindestens 5 % ausmachen. 90 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1.2.2.14 Massenspektrometrie M. Kiehntopf, T. Deufel Massenspektrometrische Nachweismethoden beruhen auf dem Prinzip der Sepa- ration von Ionen in elektromagnetischen Feldern auf Grundlage ihres Verhältnis- ses von Masse zu Ladung (m/z). Die Analyse umfasst 3 Phasen: 1. die Ionisierung der zu analysierenden Substanz, 2. die Auftrennung der ionisierten Bestandteile entsprechend ihrem m/z-Verhält- nis mit einem Massenanalysator, 3. die Detektion der einzelnen Ionen. Ionisierung Man unterscheidet grundsätzlich Methoden, bei denen es bei der Ionisierung zur Fragmentierung der nachzuweisenden Substanz kommt (s.u.), von schonende- ren, „zerstörungsarmen“ Ionisierungsverfahren. In der Labormedizin sind Verfah- ren wichtig, die es erlauben, thermisch labile, hochmolekulare oder stark polare Verbindungen (Peptide/Proteine, Oligonukleotide, Polymere) massenspektrome- trisch zu analysieren. Zur Ionisierung flüssiger Proben werden diese, wie z. B. bei der Elektrospray-Ionisation (ESI), unter Atmospährendruck über eine kapillare in einem elektrostatischen Feld versprüht, wodurch kleine geladene Tröpfchen erzeugt werden, Durch zunehmenden Lösungsmittelver- lust und die Verkleinerung der Tröpfchen kommt es dann zur Ladungsübertragung auf den Analyten. Bei der APCI (Atmospheric Pressure Chemical Ionization) wird die zerstäubte Analyt- lösung erhitzt und duch eine sog. Corona-Nadel ionisiert. Bei der Analyse fester Proben wird heute am häufigsten die Matrix-assisted Laser Desorption Ionization (MALDI) eingesetzt. Hierbei wird die Probe in einer organischen, niedrigmolekula- ren „Matrix“ cokristallisiert und diese „feste Lösung“ dann mit einem Laserpuls beschossen. Neuere Verfahren, wie die Nanostruktur-initiierte Massenspektrometrie (NIMS) nutzen nano- strukturierte Oberflächen zur direkten Analyse von Blut, Urin und Gewebeproben ohne auf- wendige Probenvorbereitung. Verbindungen, die thermostabil und ausreichend flüchtig sind, werden zunächst in die Gas- phase überführt. Standardverfahren sind die „Elektronen-Ionisation“ (EI, Ionisierung durch einen Elektronenstrahl), die „chemische Ionisation“ (CI, Ionisierung durch Kollision der zu ana- lysierenden Probenbestandteile mit Primärionen eines Reagenzgases) sowie die „Feld-Ionisa- tion“ (FI, Ionisierung durch starkes elektrisches Feld). Massentrennung Nach der Ionisierung werden die Analyten im elektromagnetischen Feld entspre- chend ihrem Masse/Ladungs-Verhältnis aufgetrennt; statische/dynamische elek- trische und/oder magnetische Felder werden einzeln oder in Kombination ver- wendet. Die verschiedenen Massenanalysatoren unterscheiden sich durch die Anwendung und Kombination dieser Felder auf die zu trennenden Ionen. In Abb. 1.44 ist als ein wichtiges Beispiel das Prinzip eines Quadrupol-Massenanaly- sators dargestellt. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 91 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 1.44 Quadrupol-Analysator. An 4 Stäben mit rundem oder hyperbolem Querschnitt wird an 2 gegenüberliegenden Stäben eine, von einer Gleichspannung überlagerte, Wechselspan- nung angelegt. Die überlagerte Gleichspannung ist für das eine Stabpaar (1-2) positiv und für das andere (3-4) negativ. Ein geladenes Ion wird auf seiner Flugbahn durch den Massenanalysa- tor, abhängig von der jeweiligen Phase der anliegenden Wechselspannung, in schwingende Aus- lenkung versetzt. Durch die überlagerte Gleichspannung werden darüber hinaus z. B. positiv geladene Ionen von den beiden Stäben mit positiv überlagerter Gleichspannung in Richtung auf die Mittellinie und von den beiden Stäben mit negativ überlagerter Gleichspannung zu den Stä- ben hin abgelenkt. Diese Ablenkungen sind umso stärker, je schwerer die Ionen sind. Ionen mit geringer Masse werden nicht ausreichend stark zur Mittellinie hin abgelenkt und entweichen zwischen den Stäben; umgekehrt werden Ionen mit hoher Masse stärker zu den Stäben mit negativ überlagerter Gleichspannung abgelenkt und hier entladen. Mit dem einen Stabpaar las- sen sich durchgelassene Ionenmassen somit nach unten mit dem anderen Stabpaar nach oben begrenzen. Die Stabpaare lassen sich so aufeinander abstimmen, dass nur Ionen einer definier- ten Masse den Detektor erreichen können. Der Massenanalysator kann durch entsprechende Einstellung wahlweise so betrieben wer- den, dass er nur die für die Analyse relevanten Ionen bis zum Detektor (sogenannter Selected- Ion-Monitoring-/SIM-Modus) durchlässt, oder aber im sogenannten SCAN-Modus, bei dem während der Analyse ein definierter m/z-Bereich durchlaufen wird. Ein grundsätzlich anderes Prinzip zeigen Flugzeit-Massenspektrometer (TOF-MS, TOF = Time of Flight, Abb. 1.45). Mit ihnen lassen sich Moleküle bis zu einer Masse von mehreren 100 kD analysieren, sie eignen sich deshalb besonders für die Analyse intakter biologischer Moleküle durch die Kombination mit „weichen“ Ionisationstechniken (z. B. MALDI, s. S. 91), die nicht zu einer Fragmentierung der nachzuweisenden Substanz führen. Ein anderer wesentlicher Vorteil dieser Methode liegt in ihrer sehr hohen Empfindlichkeit, die noch den Nachweis von 0,1 – 1 fmol einer Substanz ermöglicht. Detektion Ionen-Detektoren haben die Aufgabe, ein Signal zu generieren, das proportional zur Häufigkeit der auftreffenden Ionen ist. Die Wahl des Detektors ist abhängig vom verwendeten Massenanalysator und der analytischen Anforderung. 92 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 1.45 Time-of-Flight-Massenspektrometrie (TOF-MS). Die Ionen werden zunächst in einem elektrischen Feld beschleunigt und durchfliegen dann in einem sogenannten Flugrohr einen feldfreien Bereich mit konstanter Geschwindigkeit. Da alle Ionen die gleiche kinetische Energie aufnehmen, ist die Geschwindigkeit abhängig vom m/z-Verhältnis der Ionen (s. S. 91). Für den konstanten Weg im Flugrohr bis zum Erreichen des Detektors benötigen Ionen mit geringerem m/z-Verhältnis einen kürzeren Zeitraum im Vergleich zu solchen mit einem größe- ren m/z-Verhältnis. Die Flugzeit ist damit proportional zum m/z-Verhältnis und lässt damit bei einfach geladenen Ionen einen Rückschluss auf die jeweilige Masse der detektierten Substanz zu. Quantifizierung Zur Quantifizierung einzelner Substanzen in komplexen Proben werden diese mit einem internen Standard versetzt. Die Signalintensität des in bekannter Kon- zentration vorliegenden Standards wird dann mit der Signalintensität der zu quantifizierenden Substanz verglichen. Wird als interner Standard eine mit stabi- len Isotopen markierte Analysensubstanz verwendet, spricht man von Isotopen- verdünnungstechnik. Der interne Standard unterliegt hierbei während der Pro- benaufarbeitung (Extraktion, Derivatisierung usw.) und Ionisierung den gleichen Einflüssen wie die zu analysierende Substanz. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 93 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 1.46 Tandem Massenspektrometrie (MS/MS). Es werden mehrere Massenanalysen nacheinander durchgeführt. Bei der Verwendung mehrerer Geräte können z. B. mehrere Qua- drupole (QqQ) oder Quadrupol-Quadrupol-TOF-Geräte (QqTOF) miteinander kombiniert wer- den. Das mit einem kleinen q gekennzeichnete Quadrupol übernimmt die Funktion einer Kollisi- onszelle. Bei den meisten Analysen wird im ersten Massenanalysator ein sogenanntes Vorläufe- rion (Mutterion) selektiert, auf das dann im Anschluss in der Kollisionszelle durch den Zusam- menstoß mit einem Inertgas (Argon oder Stickstoff) Energie übertragen wird. In der Folge kommt es zur Bildung von leichteren Produkten von denen eines im zweiten Massenanalysator selektioniert und anschließend vom Detektor registriert wird. Wenn beide Massenspektrometer wie hier beschrieben auf eine definierte Masse fokussiert sind, spricht man vom selektiven Reak- tionsmonitoring (SRM). Spezielle Formen der Massenspektrometrie Durch die vielfältige Kopplung massenspektrometrischer Analysen mit verschie- denen chromatographischen Trennverfahren gewinnen diese für die klinisch- chemische Analytik eine immer größere Bedeutung. Gefördert wurde dies durch die Entwicklung der auf S. 91 beschriebenen Techniken zur Ionisierung schwer flüchtiger und thermolabiler Substanzen, womit medizinisch bedeutsame Ana- lyte (Proteine) der Analyse zugänglich werden. Tandem-Massenspektrometrie (TMS): Es werden mehrere Massenanalysen nach- einander durchgeführt (MS/MS). Hierzu koppelt man entweder mehrere Massen- analysatoren wie in der Abb. 1.46 schematisch dargestellt oder führt zeitabhängig mehrere Analysenschritte in einem Gerät durch. LC-MS/MS: Bei der LC-MS/MS kombiniert man die (Hochdruck-)Flüssigkeitschro- matographie (LC, zur Auftrennung eines komplexen Substanzgemisches, s.S. 85) mit der Tandem Massenspektrometrie (TMS) und kann damit einzelne Analyte hochselektiv und sensitiv quantifizieren. GC/MS: Bei der Kopplung eines Gaschromatographen (GC) mit einem Massen- spektrometer ist es von Vorteil, dass sich die zu untersuchenden Moleküle nach der Trennung bereits in der Gasphase befinden. Als Ionisierungsquellen werden die CI und EI (s.S. 91) eingesetzt. Bei der Verwendung eines Massenspektrome- ters als Detektor für die GC lässt sich das Chromatogramm aus dem detektierten Totalionenstrom (Total Ion Current, TIC) ablesen. 94 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 SELDI-TOF-MS: Die SELDI-TOF-Massenspektrometrie ist als Modifikation der MALDI-TOF-MS (s.S. 91) ein neues Verfahren, bei dem die chipbasierte Anreiche- rung von Proteinen aus komplexen Proben mit der Flugzeitmassenspektrometrie (TOF-MS, s.S. 92) verbunden wird. 1.2.3 Standards und Kontrollproben Standards und Standardlösungen werden immer dann zur Berechnung von Ergebnissen benötigt, wenn die Messverfahren nicht absolut messen. Absolute Messungen sind Strommessung, Ladungsmessung, Extinktionsmessung bei voll- ständig erfüllten Bedingungen des Lambert-Beer-Gesetzes (s. S. 51), auch Partikelzählung durch Zellzählgeräte (s. S. 71). Man unterscheidet die Begriffe Primär- und Sekundärstandard. Als Primärstan- dard bezeichnet man meist Substanzen höchster Reinheit (in der Chemie: Urti- tersubstanzen), die bei Referenzinstitutionen, wie dem National Institute of Stan- dards and Technology (NIST) in Washington, dem European Community Bureau of Reference (BCR) der Europäischen Gemeinschaft in Brüssel, der WHO, der Phy- sikalisch-technischen Bundesanstalt in Braunschweig, u.a. verfügbar sind. Sekundäre Standards werden unter Bezug auf primäre Standards mit Analysen- methoden bekannter Präzision (s.S. 34) gewonnen. Ihre Richtigkeit hängt damit von der Qualität der Analysenmethode ab. Der Fachbegriff dafür ist die Rückführ- barkeit (engl. traceability). Daneben gibt eine Reihe von Fachorganisationen viele Standardpräparationen als internationale Bezugsstandards (z.B. Proteine) heraus. Von den Standards sind die Kontrollproben streng zu unterscheiden. Kontrollpro- ben dienen nie der Berechnung, sondern ausschließlich der Methodenkontrolle. Es lassen sich 3 Arten unterscheiden: 7 Präzisionskontrollen 7 Richtigkeitskontrollen 7 biologische Referenzmaterialien Zu Präzisions- und Richtigkeitskontrollen s.S.38. Sie sollen dem zu untersuchen- den Probenmaterial möglichst ähnlich sein, d.h., die Haupt- und Nebenbestand- teile sollen in chemischer Zusammensetzung und Konzentration gleich sein. Eine Sonderstellung nehmen die biologischen Referenzmaterialien ein. Es handelt sich z. B. um lyophilisierte (gefriergetrocknete) Organ- und Serumproben, die zur Richtigkeitskon- trolle umwelt- und spurenanalytischer Verfahren eingesetzt werden. Die Ergebnisse solcher Methoden hängen stark von der Probenvorbereitung ab. Diesen Referenzmaterialien kommt daher bei der Standardisierung und beim internationalen Vergleich derartiger Methoden eine große Bedeutung zu. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 95 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 SELDI-TOF-MS: Die SELDI-TOF-Massenspektrometrie ist als Modifikation der MALDI-TOF-MS (s.S. 91) ein neues Verfahren, bei dem die chipbasierte Anreiche- rung von Proteinen aus komplexen Proben mit der Flugzeitmassenspektrometrie (TOF-MS, s.S. 92) verbunden wird. 1.2.3 Standards und Kontrollproben Standards und Standardlösungen werden immer dann zur Berechnung von Ergebnissen benötigt, wenn die Messverfahren nicht absolut messen. Absolute Messungen sind Strommessung, Ladungsmessung, Extinktionsmessung bei voll- ständig erfüllten Bedingungen des Lambert-Beer-Gesetzes (s. S. 51), auch Partikelzählung durch Zellzählgeräte (s. S. 71). Man unterscheidet die Begriffe Primär- und Sekundärstandard. Als Primärstan- dard bezeichnet man meist Substanzen höchster Reinheit (in der Chemie: Urti- tersubstanzen), die bei Referenzinstitutionen, wie dem National Institute of Stan- dards and Technology (NIST) in Washington, dem European Community Bureau of Reference (BCR) der Europäischen Gemeinschaft in Brüssel, der WHO, der Phy- sikalisch-technischen Bundesanstalt in Braunschweig, u.a. verfügbar sind. Sekundäre Standards werden unter Bezug auf primäre Standards mit Analysen- methoden bekannter Präzision (s.S. 34) gewonnen. Ihre Richtigkeit hängt damit von der Qualität der Analysenmethode ab. Der Fachbegriff dafür ist die Rückführ- barkeit (engl. traceability). Daneben gibt eine Reihe von Fachorganisationen viele Standardpräparationen als internationale Bezugsstandards (z.B. Proteine) heraus. Von den Standards sind die Kontrollproben streng zu unterscheiden. Kontrollpro- ben dienen nie der Berechnung, sondern ausschließlich der Methodenkontrolle. Es lassen sich 3 Arten unterscheiden: 7 Präzisionskontrollen 7 Richtigkeitskontrollen 7 biologische Referenzmaterialien Zu Präzisions- und Richtigkeitskontrollen s.S.38. Sie sollen dem zu untersuchen- den Probenmaterial möglichst ähnlich sein, d.h., die Haupt- und Nebenbestand- teile sollen in chemischer Zusammensetzung und Konzentration gleich sein. Eine Sonderstellung nehmen die biologischen Referenzmaterialien ein. Es handelt sich z. B. um lyophilisierte (gefriergetrocknete) Organ- und Serumproben, die zur Richtigkeitskon- trolle umwelt- und spurenanalytischer Verfahren eingesetzt werden. Die Ergebnisse solcher Methoden hängen stark von der Probenvorbereitung ab. Diesen Referenzmaterialien kommt daher bei der Standardisierung und beim internationalen Vergleich derartiger Methoden eine große Bedeutung zu. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 95 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 1.10 Präfixe im SI-System.* Faktor Vorsilbe Symbol 1018 Exa E 1015 Peta P 1012 Tera T 109 Giga G 106 Mega M 103 Kilo k 102 Hekto h 101 Deka da 10–1 Dezi d 10–2 Zenti c 10–3 Milli m 10–6 Mikro m 10–9 Nano n 10–12 Piko p 10–15 Femto f 10–18 Atto a * Die kursiv gesetzten Präfixe sind nicht streng SI-konform und sollten daher vermieden werden. 1.2.4 Größen und Einheiten Grundlage unseres Messsystems ist das MKS-System (Système International d’Unités, SI-System), das 1971 um die Grundeinheit der Stoffmenge, das Mol, erweitert wurde. International und besonders auch in Deutschland gibt es aller- dings unterschiedliche Meinungen über die korrekte Anwendung der sich aus dem SI-System ergebenden Konzentrationen: 7 Stoffmengenkonzentrationen: mol/l, mmol/l etc. (Teilchenzahl pro Bezugsvo- lumen) 7 Massenkonzentration: g/l, mg/l etc. (Masse pro Bezugsvolumen) 7 dimensionslose Verhältniskonzentration: l/l, ppm, ppb (Hämatokrit, Spuren- analytik; ppm = parts per million = 10–6; ppb = parts per billion = 10–9) 7 Anzahlkonzentration: Zahl/l (Zellzahl im Urin oder Blut) Grundsätzlich sollte – sofern die relative Molekülmasse (das „Molgewicht“) bekannt ist – die Substanzkonzentration als Stoffmengenkonzentration angege- ben werden und umgekehrt bei Substanzgemischen und bei unbekannter relati- ver Molekülmasse (z.B. Gesamteiweiß im Serum) die Massenkonzentration. Sehr 96 1 Allgemeine Klinische Chemie 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 häufig werden aber Glucose, Bilirubin, Harnstoff, u.a. als Massenkonzentrationen pro Deziliter (mg/dl) angegeben, obwohl die Angabe einer Stoffmengenkonzen- tration (mmol/l) möglich wäre. Die im medizinischen Labor früher gängige Einheit mg % ist obsolet. Sie bedeutet mg pro 100 g (oder auch mg pro 100 mg), meint aber mg pro 100 ml. Deshalb sollte man beim Gebrauch der überlieferten Einheiten „mg/dl“ schreiben. Bezugsgröße im SI-System ist der Liter, nicht der Deziliter oder der Milliliter. Die SI-konformen Vorsilben der Beschreibung von dezimalen Vielfachen und Teilen gibt Tab. 1.10 wieder. Enzymkonzentrationen werden nicht als Stoffmengen- oder Massenkonzentra- tionen angegeben, sondern als katalytische Aktivitätskonzentration in U/l (Units/l) nach bestimmten Konventionen (s.S. 129). Fallbeispiel: Sechs Mordfälle (u. a. in Heilbronn) und G 30 weitere Straftaten in Süddeutschland und Österreich wurden aufgrund von am Tatort gefundenen DNA- Spuren einer weiblichen Person zugerechnet, die in den Medien als „Phantom von Heilbronn“ bezeichnet wurde. Das zeitliche und örtliche Muster der verschiedenen Straftaten machte es aber immer weniger plausibel, dass eine einzige weibliche Per- son für alle Verbrechen verantwortlich sein soll. Vielmehr identifizierten gründliche Leerwertkontrollen die zur DNA-Spurensicherung eingesetzten Wattestäbchen als Quelle der DNA des „Phantoms“. Diese Watteträger sind für mikrobiologische und cytologische Abstriche vorgesehen. Sie sind zwar steril, aber nicht DNA-frei. Die Montage der aus China stammenden hölzernen Wattestäbchen in den Verschlussstopfen des Transportgefäßes erfolgte in Oberfranken. Die dortigen Mitarbeiter tragen zwar Schutzkleidung, eine namentlich bekannte Kollegin hat ihre DNA aber regelmäßig auf den Watteträgern „verewigt“. Bei der anschließenden Sterilisation mit g-Strahlen blieb ihre DNA (erwartungs- gemäß) intakt, wurde bei der PCR der Tatortspuren nachgewiesen und der vermeint- lichen Täterin zugeordnet. Es bleibt dahingestellt, ob die dezentrale Beschaffung der Watteträger durch die Poli- zeidienststellen mit mangelhafter Kompetenz oder mit falscher Sparsamkeit erfolgte oder ob fehlende Negativkontrollen mit originalverpackten Watteträgern im PCR- Labor die Blamage verursacht haben. Fest steht, dass eine sehr leistungsfähige Analy- tik an fehlerhafter Präanalytik gescheitert ist und dabei immense Kosten entstanden sind. 1.2 Klinisch-chemische Analytik 97 1 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik T. Deufel Molekularbiologische Diagnostik ist ein unverzichtbarer Teil der medizinischen Laboratoriumsdiagnostik geworden. Sie ist über die Analyten DNA und RNA und die Anwendung von Methoden zu deren Untersuchung definiert und ergänzt damit das in der Laboratoriumsdiagnostik etablierte Methodenspektrum auf der Ebene von Genprodukten. Voraussetzung für den Einsatz molekularbiologischer Methoden in der Klinischen Chemie sollte immer sein, dass der Nachweis einer veränderten DNA oder mRNA gegenüber dem Nachweis etwa eines veränderten Proteins bei der Diagnose der Erkrankung des einzelnen Patienten eine höhere diagnostische Wertigkeit hat. Die Erblichkeit der betreffenden Störung ist dabei nicht bestimmend für das aktuelle medizinische Handeln. Aus dieser diagnosti- schen Situation ergibt sich die klare Abgrenzung zum Aufgabengebiet der Humangenetik. Die direkte Genanalyse ist davon abhängig, dass das Gen, dessen Mutation die Erkrankung hervorruft, bekannt ist und die Mutationen identifiziert werden kön- nen. Durch Mutationsnachweis oder indirekte Genanalyse kann die genetische Grundlage der Erkrankung zu jedem Zeitpunkt erkannt werden, z.B. als pränatale Diagnostik durch Untersuchung von Chorionzotten oder anderem fetalen oder embryonalen Material. Die komplexen ethischen und psychosozialen Aspekte dieser Art der Diagnostik machen es notwendig, dass sie mit einer fachkundigen genetischen Beratung einhergeht. Besondere Anforderungen müssen an Bera- tung, Aufklärung und Zustimmung gestellt werden, wenn zum Zeitpunkt der Untersuchung gesunde Personen, z.B. Verwandte oder Risikoträger einer (noch) nicht manifesten Erkrankung, betroffen sind. In diesem Falle ist es unerheblich, ob diese prädiktive Diagnostik durch Untersuchung von Genmaterial oder aber mit anderen, klassischen Methoden, z.B. der Protein- oder Stoffwechselanalyse, geschieht. Molekularbiologische Verfahren sagen in der Regel nichts über die Funktionsfä- higkeit der exprimierten Genprodukte aus. Daher ist ihre diagnostische Wertig- keit davon abhängig, ob molekularbiologische Befunde sich mit funktionell rele- vanten, physiologischen Ereignissen korrelieren lassen. In vielen Fällen wird sich dabei erweisen, dass die Untersuchung auf molekularbiologischer Ebene der bio- chemischen Untersuchung nicht überlegen oder sogar weniger aussagefähig ist. Es gehört auch hier zu den wichtigen Aufgaben einer verantwortungsvollen Labormedizin, den klinisch tätigen Arzt bei der Auswahl einer der klinischen Fra- gestellung adäquaten Untersuchungsmethode zu beraten. 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � � 9��� ���!���� 9��� ������ 3����� ������� ��� "��� ( /�$������A�� ���� ��?"��� ( C �? /�� ������ � ����� ���!������� ���� ����� 4 (Bakterien, Viren, Tumorzellen) möglichst sicher erfasst und gegebenenfalls quantifiziert werden soll. Ein besonderer Vorteil molekularbiologischer Verfah- ren liegt dabei in ihrer hohen analytischen Empfindlichkeit, der raschen Verfüg- barkeit von Ergebnissen und der weitgehenden Freiheit in der Wahl des Untersu- chungsmaterials. Demgegenüber stehen Fragestellungen, wo Änderungen in einer DNA-Sequenz nachgewiesen und in einen Zusammenhang zu einer Erkran- kung gesetzt werden sollen. Anwendungsgebiete der molekularbiologischen Diagnostik 7 Nachweis körperfremder bzw. nicht physiologisch auftretender Nukleinsäu- ren: – Nachweis einer Infektion mit Bakterien (Mykobakterien) (qualitativ) – Nachweis einer Infektion mit Viren (HBV, HCV, HIV) (qualitativ) – Nachweis der Viruslast (HBV, HCV, HIV) (quantitativ) 7 Nachweis von Sequenzunterschieden körpereigener, genomischer DNA: – Nachweis von Genmutationen als Erkrankungsursache oder Risikofaktor (Mukoviszidose, Faktor-V-Leiden-Mutation, LDL-Rezeptor-Defekt) – Nachweis von polymorphen Merkmalen (HLA-Typisierung) – Nachweis von Polymorphismen pharmakologisch relevanter Gene zur Vorher- sage der Medikamentenwirkung und von Nebenwirkungen (TPMT-Aktivität und Thiopuringabe) – Charakterisierung von Tumoren oder Leukämiezellen (BCR-ABL bei CML und ALL) – Nachweis von Tumor-DNA zur Therapie- und Verlaufskontrolle (z. B. Leukämie- zellen in Blut oder Knochenmark); möglicherweise zur Früherkennung 7 Nachweis von Unterschieden in der Genexpression: – Charakterisierung von Tumoren – Untersuchung der Therapieempfindlichkeit von Tumoren 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis Wenn die Anwesenheit einer bestimmten Spezies von DNA oder RNA allein schon diagnostische Wertigkeit hat, so ist die analytische Empfindlichkeit der Methode besonders wichtig. Mithilfe amplifizierender Verfahren (PCR, s.S. 77) ist diese Nachweisempfindlichkeit heute so extrem hoch, dass noch die DNA einzelner Zel- len oder Bakterien bzw. Viren nachweisbar ist. ! Das diagnostisch besonders wichtige, „negative“ Testergebnis ist beim qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis ganz wesentlich vom jeweiligen Testansatz und von der erreichten unteren Nachweisgrenze abhängig. 100 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Mitteilung der unteren Nachweisgrenze gehört zwingend zur Dokumenta- tion eines solchen Befundes und ist für die davon abhängige ärztliche Entschei- dung oft von größerer Bedeutung als die methodisch anspruchsvolle und kosten- trächtige Quantifizierung etwa viraler Nukleinsäuren. Nachweis von viraler oder bakterieller DNA/RNA Indikation 7 Virusnachweis, z. B. Hepatitis B, Hepatitis C, HIV 7 Nachweis von bakteriellen Erregern, z. B. Mykobakterien 7 Quantifizierung der Virusmenge (HCV, HIV) zur Prognose und Verlaufskontrolle DNA bzw. RNA von Viren oder Bakterien, die bei der Erregerdiagnostik von Infek- tionen eingesetzt wird, unterscheiden sich in ihren analytischen Eigenschaften nicht wesentlich von humaner genomischer DNA bzw. mRNA. Vorteile moleku- larbiologischer Verfahren können die hohe analytische Empfindlichkeit (z.B. Virusnachweis bei Hepatitisviren, HIV), verbesserte Spezifität sowie die im Ver- gleich zu Anzuchtverfahren (z.B. Mykobakterien) viel raschere Verfügbarkeit von Ergebnissen sein. Demgegenüber kann die diagnostische Wertigkeit eines Erregernachweises durch DNA- oder RNA-Nachweis im Einzelfall sehr schwierig zu beweisen sein. Zudem sind wichtige Informationen, wie z.B. die Empfindlichkeit einer Zelle/ eines Erregers gegenüber Therapeutika, derzeit in der Regel mit molekularbiolo- gischen Verfahren nicht erhältlich. Ein besonderes Problem bei der infektiologi- schen Diagnostik mit hochempfindlichen DNA/RNA-Nachweisverfahren ist die Gefahr falsch positiver Ergebnisse durch Kontamination der Probe oder des ana- lytischen Systems. Deshalb ist gerade in diesem Einsatzgebiet hoher Aufwand für Präanalytik, Analytik und Qualitätssicherung gefordert. Eingang in die praktische Diagnostik haben PCR-Nachweisverfahren für bakteri- elle (Mykobakterien) und virale (Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus, HIV) Nukle- insäuren gefunden. In einigen Fällen, z.B. bei der HIV-Infektion, hat sich auch die Quantifizierung der Virusmenge im Blut durch PCR als Kenngröße in der Ver- laufskontrolle der antiviralen Therapie etabliert. Hierbei könnte allerdings die genaue Kenntnis der jeweiligen unteren Nachweisgrenze und damit die Grenze des „negativen Testergebnisses“ unter Umständen die für die Therapie wesentli- chere Information sein. 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 101 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Nachweis von Tumor-RNA, -DNA Indikation 7 Krebsfrüherkennung 7 Typisierung z. B. von Leukämien und Lymphomen 7 Nachweis von „minimaler residualer Erkrankung“ (MRD) 7 molekularer Rezidivnachweis Die hohe Empfindlichkeit, mit welcher mRNA durch RT-PCR (s.S. 82) nachgewie- sen werden kann, macht man sich zunutze, um möglichst früh Hinweise auf das Vorhandensein oder Wiederauftreten maligner entarteter Zellen im peripheren Blut, Knochenmark oder in anderen Geweben zu erhalten. Die Leistungsfähigkeit der Methode hängt ab von der Spezifität des für die Untersuchung gewählten Zielgens, der Wahl des geeigneten Untersuchungsmaterials sowie von der genauen Standardisierung von Präanalytik und Analytik. Die hohe Nachweisemp- findlichkeit macht die Abschätzung der diagnostischen Wertigkeit eventuell nachgewiesener Veränderung besonders schwierig. Ein Beispiel für den Einsatz dieser Methodik ist der Nachweis einer „minimalen residualen Erkrankung“ (MRD) bei Leukämien und Lymphomen. Dieser erfolgt durch Amplifikation von tumorspezifischen DNA-Rearrangements wie Translo- kationen (z.B. BCR-ABL als Korrelat des Philadelphia-Chromosoms bei der chro- nischen myeloischen und der akuten lymphatischen Leukämie) oder Deletionen auf Ebene der DNA oder durch RT-PCR von mRNA tumorspezifisch exprimierter Gene. 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen Indikation 7 Diagnose genetischer Erkrankungen 7 Abschätzung eines genetischen Erkrankungsrisikos Der besondere Schwerpunkt beim Nachweis spezifischer Sequenzveränderungen neben anderen, nicht veränderten Sequenzen, liegt auf der analytischen Spezifi- tät, mit der solche Veränderungen erkannt werden, und dem prädiktiven Wert, mit dem diese Veränderung eine Erkrankung erkennt. Die analytische Empfind- lichkeit der Methodik spielt demgegenüber eine geringere Rolle. Mutationen, Genotypen, Allele Abweichend vom Sprachgebrauch in der Mikrobiologie werden in der Humange- netik als Mutationen im engeren Sinne Sequenzabweichungen der genomischen DNA bezeichnet, die zu funktionellen Konsequenzen für das exprimierte Genpro- dukt oder Änderung seiner Expression führen. Sie werden abgegrenzt von Poly- 102 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 T O R i S T A U F Wildtyp T Ü R i S T A U F T A R i S T A U F T O R i S T A B Z E R T T S T A U F Nonsense-Punktmutation vorzeitiges Stop-Codon Rearreangement (Deletion, Translokation) Missense-Punktmutation Abb. 2.2 Mutationsarten. morphismen, also Sequenzvariationen ohne Funktionsänderung mit Krankheits- wert. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass diese Unterscheidung zunehmend flie- ßend geworden ist. Aus der Analyse sogenannter komplexer Erkrankungen, die definitionsgemäß durch Veränderungen mehrerer Gene und in Kombination mit Umwelteinflüssen verursacht werden, haben wir gelernt, dass die Veränderung einer Gensequenz, die für sich allein nicht zu einem sicht- bzw. messbaren Phä- notyp führt, im Zusammenwirken mit anderen Veränderungen ähnlich niedriger Penetranz doch Krankheitswert erhalten kann. Strukturell unterscheidet man Punktmutationen mit oder ohne Veränderung des Leserasters codierender Sequenzen (In-frame-, Out-of-frame-, Missense- oder Nonsense-Mutationen) oder mit Änderung von Spleiß-Erkennungssequenzen von umfänglicheren Strukturänderungen wie Deletionen, Insertionen oder Gendupli- kationen. Erst die Verfügbarkeit neuer Screeningmethoden (MLPA) hat gezeigt, dass der Anteil solcher Kopienzahländerungen im Mutationsspektrum vieler Erkrankungsgene bisher unterschätzt worden ist. Bei großen Gen-Rearrangements wie Translokationen schließlich werden oft Teile unterschiedlicher Gene, sogar von verschiedenen Chromosomen, miteinan- der fusioniert und damit zum Teil funktionell verändert (Abb. 2.2). Bei diesen Mutationen ist der phänotypische Effekt abhängig davon, welche Teile des Gens (z.B. funktionelle Domänen) betroffen sind und ob eines oder beide Allele verän- dert sind (homozygot, heterozygot). Prinzip einiger wichtiger Mutationstypen. Bei „In-frame“-Mutationen bleibt das Leseras- ter erhalten und es entstehen veränderte Proteine unterschiedlich stark veränderter Funktion. Wird das Leseraster durch eine Deletion oder durch eine Punktmutation zerstört, dann bricht das Protein ab, es entstehen trunkierte (verkürzte) Proteine oder die mRNA wird gar nicht translatiert. Punktmutationen (nur eine Base verändert) können Missense-Mutationen sein, wo ein Codon durch ein anderes ersetzt wird, oder aber Nonsense-Mutationen, wo ein Stop- Codon erzeugt und wiederum die Proteinsynthese abgebrochen wird. Durch große Rearrange- ments, etwa bei Deletionen oder Insertionen ganzer Chromosomen-Abschnitte, können neue Fusionsgene entstehen, die eine veränderte Funktion aufweisen. Einen neu entdeckten Typ von Mutationen stellen die „Expanded Repeats“ dar. Ähnlich wie bei den unten beschriebenen Mikrosatelliten-Markern werden hier einfache Sequenzmotive, z.B. die Basenfolge CAG oder CGT, mehrfach wiederholt 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 103 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 in einer codierenden oder nicht codierenden Region des Genoms gefunden. Instabilität bei der Replikation dieser Genregionen führt gelegentlich zu starken Erhöhungen der Repeat-Zahl und möglicherweise damit zur Funktionsstörung des Gens oder, wenn der Repeat selbst translatiert wird, zur Verlängerung des vom Repeat codierten Proteinanteils (z.B. Polyglutamin bei [CAG]n-Repeats). Anders als bei den vorher beschriebenen Typen ist der funktionelle Effekt dieser Mutationen bei den Patienten unterschiedlich stark, und zwar abhängig vom Ausmaß der Verlängerung. Neben der qualitativen (mutiert/nicht mutiert) resul- tiert die Mutation also auch noch in einer quantitativen Veränderung (stark expandiert/gering expandiert), die z.B. das Erkrankungsalter oder die Schwere der Erkrankung modifizieren kann. Typisierung polymorpher erblicher Merkmale Bei Proteinpolymorphismen wie etwa Blutgruppen-Merkmalen oder HLA-Typen handelt es sich um unterschiedliche Proteine, die vom selben, polymorphen Gen codiert werden, die jedoch keine oder nicht als Erkrankung imponierende phäno- typische Unterschiede bewirken. Als DNA-Polymorphismen werden Veränderungen bezeichnet, die wegen des redundanten genetischen Codes (mehrere DNA-Triplets codieren dieselbe Ami- nosäure) keine Änderung der Aminosäuresequenz des resultierenden Proteins zur Folge haben. Leicht zu typisieren, z.B. durch Restriktions-Fragment-Längen- Polymorphismen (RFLP, s. Abb. 1.36, S. 81,) oder auf sogenannten „Gen-Chips“, sind die „Single Nucleotide Polymorphisms“ (SNPs), bei denen nur eine einzige Base verändert ist. Ein Sonderfall sind die sogenannten „Variable Number Tandem Repeats“ (VNTR), „Short Tandem Repeats“ (STR) oder „Mikrosatelliten“ (Abb. 2.3), bei denen kurze Sequenzmotive mehrfach wiederholt auftreten und wo die Anzahl der Wiederho- lungen als polymorphes Merkmal vererbt wird. Diese Marker spielen in der indi- rekten Gendiagnostik und bei der genetischen Kartierung von Erkrankungsgenen in der Humangenetik eine besonders große Rolle. Diagnostisch bedeutsam ist der Nachweis der sogenannten „Mikrosatelliten-Instabilität“ bei Störungen des DNA- Reparatur-Apparates im Rahmen genetischer Tumorerkrankungen und die Ver- wendung von Mikrosatelliten-Markern zum Nachweis eines Heterozygotie-Ver- lusts („Loss of Heterozygosity“ LOH) in Tumorgewebe in der molekularen Patho- logie. Besondere praktische Bedeutung erlangt hat die Mutationsanalyse bei der HLA- Typisierung, wo insbesondere bei den Klasse-II-Antigenen der molekulargeneti- sche Nachweis der polymorphen Allele die klassischen, zellbiologischen oder serologischen Methoden ersetzt. 104 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 2.3 Prinzip der Mikrosatelliten-Analyse. Mit geeigneten PCR-Primern für einen spezifi- schen Mikrosatelliten kann dieser amplifiziert und die Zahl der Wiederholungen für beide Allele durch elektrophoretische Trennung der PCR-Produkte an der Größe unterschieden werden. Direkter Nachweis von monogenen erblichen Störungen Für immer mehr erbliche Erkrankungen wurden mittlerweile mutierte Gene als Ursache der Erkrankung identifiziert. Der Nachweis des Genotyps mit erkran- kungsverursachenden Mutationen kann zur direkten Gendiagnostik der Erkran- kung verwendet werden. Voraussetzung ist, dass der Zusammenhang zwischen Mutation und Manifestation der Erkrankung bekannt ist. ! Eine Erkrankung kann durch Nachweis einer (bei autosomal-dominanten oder X- chromosomal-rezessiven Erkrankungen) oder zweier (bei autosomal-rezessiven Erkrankungen) ursächlicher Mutationen bei einem Patienten nachgewiesen werden, oft sogar schon vor ihrer Manifestation. 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 105 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Anwendungen zur Diagnostik erblicher Erkrankungen in Stammbäumen nach klinischer Diagnose eines Indexpatienten fallen insgesamt in das Gebiet der Medizinischen Genetik. In einigen Fällen kann es auch bei Patienten ohne Famili- enanamnese sinnvoll sein, die primäre Diagnose einer Erkrankung aus primär klinischer Indikation nicht, wie bisher geläufig, durch biochemische Untersu- chung eines Genprodukts, sondern gleich durch Nachweis diagnostischer Genver- änderungen zu stellen. Die Untersuchung von genomischer DNA anstelle der hiervon codierten Proteine und ihrer Funktionen kann eventuell Vorteile bieten hinsichtlich der Verfügbarkeit und Stabilität des Untersuchungsmaterials. Ein wichtiger Anwendungsbereich molekularbiologischer Diagnostik ist der Nachweis von Tumorprädispositionen (s.S. 366). 2.1.2 Präanalytik Wahl des Probenmaterials, Probengewinnung, Probenhandhabung und -vorbe- reitung bestimmen wesentlich die Qualität und Aussagefähigkeit der Diagnostik. Probenstabilität und Anwesenheit von möglichen Hemmstoffen der komplexen, am Nachweis beteiligten biochemischen Reaktionen sind wichtige Faktoren vor allem bei quantifizierenden Verfahren. Ihre hohe Empfindlichkeit macht die molekularbiologischen Nachweisverfahren anfällig für geringste Nukleinsäure- kontaminationen der Probe. Die Anwendung weitgehend standardisierter und gebrauchsfertig vorliegender Testbestecke und damit die Vermeidung von manu- ellen Manipulationen kann zur Erhöhung der diagnostischen Qualität wesentlich beitragen. Probenmaterialien und Probennahme Für molekularbiologische Untersuchungen kommen zahlreiche Materialien infrage: 7 ungerinnbares Vollblut (EDTA- oder Citrat-Blut, kein Heparin) zur Präparation von genomischer oder mitochondrialer DNA, von mRNA aus Zellen, RNA oder DNA aus Viren oder Bakterien 7 getrocknetes Vollblut auf Filterpapier 7 Gewebe, Knochenmark, Sputum, Zellsedimente aus Mundspülwasser, Urin, anderen Spülflüssigkeiten, Zellkulturen, Biopsie- oder Autopsiematerial, auch nach Fixierung und Einbettung Während für die Untersuchung genomischer DNA die Wahl des Ausgangsmateri- als in der Regel wenig Bedeutung hat (Ausnahme: Tumordiagnostik), weil die DNA-Ausstattung der Zellen sich normalerweise nicht voneinander unterschei- det, ist bei der Erfassung der mRNA-Expression ausschlaggebend für die diagnos- tische Wertigkeit, dass die mRNA genau aus dem Gewebe bzw. den Zellen zu dem Zeitpunkt isoliert wird, der untersucht werden soll. 106 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Probenstabilität Genomische DNA bietet für die Diagnostik den Vorteil, dass sie relativ stabil ist. So lassen sich beispielsweise in fixierten Gewebsschnitten noch nach Jahren DNA-Abschnitte untersuchen, was besonders in der forensischen Arbeit große Bedeutung erlangt hat. EDTA-Vollblutproben zur Präparation nukleärer DNA können ohne besondere Stabilisierung bis zur Verarbeitung bis zu 48 Stunden ohne Kühlung gelagert werden (nicht einfrieren). Isolierte DNA kann in gepuffer- ter Lösung über lange Zeit ohne Einfrieren gelagert werden. Die Stabilität von mRNA ist wesentlich geringer, weil hochaktive, gegen die Inak- tivierung sehr beständige RNAsen ubiquitär vorkommen. Ferner ist die mRNA- Menge stark gewebe- und stoffwechselabhängig. Aus diesem Grunde müssen Blut- oder Gewebeproben zur mRNA-Gewinnung mit potenten RNAse-Hemmern stabilisiert und in der Regel sofort verarbeitet werden. Außerdem müssen Abnah- mebedingungen und Abnahmeort (bei Gewebsentnahmen) sorgfältig ausgewählt und dokumentiert sein. Isolierte mRNA kann bei –80 °C oder noch besser in flüs- sigem Stickstoff über längere Zeiträume gelagert werden. ! DNA ist sehr stabil und kann zu jedem Zeitpunkt untersucht werden. RNA-Untersu- chungen sind gewebe- und stoffwechselabhängig und die geringe Stabilität von RNA erfordert rascheste Verarbeitung und hohen präanalytischen Aufwand. Vermeidung von Kontaminationen Wegen der hohen Empfindlichkeit sind Kontaminationen mit Nukleinsäurespu- ren ein wesentlicher Störfaktor besonders amplifizierender (PCR) Methoden. Ins- besondere bei Anwendungen, wo geringste Mengen an RNA oder DNA vor einem hohen Hintergrund anderer Nukleinsäurespezies nachgewiesen werden sollen, z.B. in der Onkologie, Mikrobiologie oder Virologie, besteht die Gefahr, dass durch Einbringen von Verunreinigungen in die Probe falsch positive Ergebnisse erhalten werden. Die Vermeidung solcher Störungen setzt besondere Sorgfalt bei der Probengewinnung (prinzipiell müssen spezielle Proben gewonnen werden) und -verarbeitung, einen gut geplanten Arbeitsablauf mit möglichst wenigen offenen Arbeitsschritten und umfassende Qualitätskontrolle der Analytik voraus. Zur Probenaufbereitung s.S.76. ! Die Vermeidung von Kontaminationen hat Priorität bei der Gewinnung von Proben für die Diagnostik. Nach Möglichkeit sollten immer eigene Proben in geschlossenen Systemen eingesetzt werden (keine Probenverteilung). 2.1.3 Diagnostische Bewertung ! Die Diagnose einer Erkrankung durch Mutationsanalyse erfordert den Nachweis des Genotyps, der die Krankheit verursacht, also die Sequenzen der Allele beider Chro- mosomen des Patienten. Je nach dem Vererbungsmodus lässt sich die Mutation auf einem Allel (autoso- mal-dominant, X-chromosomal) oder aber auf beiden Allelen (autosomal-rezes- 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 107 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 siv) nachweisen. Die diagnostische Wertigkeit des Nachweises eines einzigen Krankheitsallels bei einer autosomal-rezessiven Erkrankung ist gering. Grundsätzlich gilt, dass die funktionelle Bedeutung einer genetischen Verände- rung gezeigt sein muss, bevor ihr Nachweis zur Prädiktion bzw. Diagnose einer dadurch verursachten Erkrankung eingesetzt werden kann. Diese Forderung wird in der Praxis oft nicht ausreichend erfüllt. Es sei hier darauf hingewiesen, dass die Unterscheidung von DNA-Polymorphismus und Mutation (s.S. 102) in der Praxis eher formaler Natur ist, weil auch sogenannte „stumme“ Mutationen, also DNA- Polymorphismen, die keine veränderte Proteinsequenz erwarten lassen, mögli- cherweise andere Eigenschaften der mRNA, z.B. ihre Stabilität oder die Bevorzu- gung bestimmter Spleißformen, bedingen, die durchaus phänotypisch bedeut- sam sein können. Dies muss man im Einzelfall nachweisen. Molekulargenetische Untersuchungsergebnisse haben eine hohe diagnostische Spezifität, vorausgesetzt, die funktionelle Bedeutung der nachgewiesenen Muta- tionen kann belegt werden. Das diagnostische Problem beim Nachweis einzelner Mutationen besteht darin, dass eine genetische Erkrankung nur dann erfasst wird, wenn die beim Patienten ursächliche Mutation im eingesetzten diagnosti- schen Nachweisprogramm enthalten ist. So hat sich jüngst gezeigt, dass sogenannte Copy Number Variations, d. h. Deletionen oder Duplikationen von Genen, durch gängige Mutations-Analysetechniken wie z. B. Sequenzierung in der Regel nicht erkannt werden und dass ihr Anteil an den erkrankungsrelevanten Mutatio- nen erblicher Erkrankungen viel höher ist als bisher erwartet. Erst die Einführung neuer Unter- suchungstechniken, in denen die Gendosis quantifiziert werden kann (z. B. RT-PCR oder Multi- plex Ligation-dependent Probe Amplification, MLPA) hat hier die Empfindlichkeit der Diagnos- tik verbessern können. Allelische Heterogenität, also das Vorhandensein verschiedener Mutationen im selben Gen bei Patienten mit demselben Phänotyp, schränkt in vielen Fällen die diagnostische Empfindlichkeit einer Untersuchung stark ein; diese ist abhängig von der Zahl möglicher Mutationen, ihrer Verteilung und jeweiligen Prävalenz in der untersuchten Bevölkerungsgruppe sowie von der getroffenen Auswahl von Mutationen für die Untersuchung und damit dem Anteil der erfassten erkran- kungsverursachenden Genotypen. All diese Informationen sind für Planung und Interpretation der Untersuchungen unbedingt erforderlich. So sind für die cystische Fibrose (Mukoviszidose) heute über 700 verschiedene Mutationen bekannt, was die vollständige Mutationsanalyse durch klassische Sequenzierung außerordent- lich erschwert und als Methode zur primären Diagnostik gegenüber herkömmlichen Metho- den wie der Elektrolytmessung im Schweiß nicht geeignet macht. Demgegenüber ist etwa für die APC-Resistenz (s. S. 324) fast ausschließlich eine einzige Mutation im Faktor-V-Gen verant- wortlich (Faktor-V-Leiden-Mutation), was den Nachweis dieser Mutation anstelle der her- kömmlichen Bestimmung der APC-Resistenz selbst diagnostisch sinnvoll macht. Diese Situa- tion könnte sich künftig durch verstärkten Einsatz chipbasierter „Resequenzierungs“-Techni- ken oder durch die Entwicklung sehr rascher und kostengünstiger Sequenzierungsplattformen auch für die Diagnostik verändern. 108 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Genetische (Locus-)Heterogenität bedeutet, dass derselbe Phänotyp (Erkran- kung) von Veränderungen mehrerer verschiedener Gene verursacht sein kann. Hier sind das Erreichen einer ausreichenden diagnostischen Empfindlichkeit und letztlich auch der prädiktive Wert der Ausschlussdiagnose davon abhängig, dass tatsächlich die wesentlichen Gene zur Untersuchung ausgewählt wurden. Bei- spiele hierfür sind das hereditäre nicht polypöse Colon-Karzinom (HNPCC) oder der erbliche Brustkrebs, wo jeweils Mutationen in ganz verschiedenen Genen das gleiche, am Phänotyp nicht unterscheidbare Krebsrisiko auslösen können. Auch hier wird daran gearbeitet, durch die chipbasierte, gleichzeitige Analyse mehre- rer möglicher Erkrankungsgene die Diagnostik zukünftig empfindlicher und ein- facher zu gestalten. 2.1.4 Klinische Anwendungen Molekularbiologische Nachweisverfahren werden ergänzend bzw. in Konkurrenz zu anderen, klassischen klinisch-chemischen Verfahren eingesetzt. So sollen bestimmte Erkrankungen erkannt und gesichert werden. Andere Beispiele für gelegentlich untersuchte, relevante Mutationen betreffen die Charakterisierung genetischer Polymorphismen, welche die Pharmakogene- tik (s.S. 501) und Pharmakodynamik ausmachen und somit die Verträglichkeit bestimmter Medikamente abschätzen lassen. Diese Verfahren können in Ergän- zung zur klassischen Medikamentenspiegelbestimmung in der Planung und Überwachung der Arzneimitteltherapie (TDM, s.S. 490) eingesetzt werden. Bis- her hat allerdings nur die Typisierung der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT) in diagnostische Richtlinien als klinisch bedeutsam Eingang gefunden. Klinische Anwendungen molekularbiologischer Diagnostik 7 Bestimmung des Thrombophilie-Risikos – Faktor-V-(Leiden-)Mutation (APC-Resistenz, s. S. 324) – Prothrombin-Mutation (s. S. 325) 7 Hämochromatose – HFE-Gen (s. S. 272, diagnostische Wertigkeit nicht abschließend beurteilt) 7 a1-Antitrypsin-Polymorphismen (s. S. 126) 7 TPMT-Varianten und Risiko bei Thiopurin-Gabe (s. a. S. 501) 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 109 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 2.2 Harnsäure K. Dörner Der Abbau der in Nukleinsäuren enthaltenen Purinbasen Adenin und Guanin erfolgt bei Primaten bis zur Harnsäure (Abb. 2.4). Hyperurikämie/Gicht. Beim pH des Blutes und bei 37 °C ist die Löslichkeit der Harnsäure (als Urat) bei 420 mmol/l erreicht. Obwohl eine begrenzte Übersättigung durch Proteinbindung der Harnsäure möglich ist, kann man sich doch gut vorstellen, dass es bei Harnsäurekonzentrationen G 500 mmol/l zur Harnsäureablagerung im Gewebe kommt. Prädilektionsort für die Bildung von Harnsäurekristallen (genauer: Mononatriumurat) ist die Gelenkflüssigkeit. Die Kristalle wirken als massiver Entzündungsreiz und führen zu Phagocytose durch polymorphkernige Leukocyten und Makrophagen. Dabei kommt es zur intrazellulären Lactaterhöhung und zur Freisetzung pro- teolytischer Enzyme, die wiederum zur Bildung von Kininen und zu erhöhter Gefäßpermeabilität führen. Therapie. Die Löslichkeit der Harnsäure im Urin wird wesentlich durch den pH bestimmt. Bei pH 5,7 liegen Harnsäure und Urat in äquimolaren Mengen vor, bei pH 4,7 90 % als Harnsäure. Da die Löslichkeit der Harnsäure bei pH 7,0 10-mal schlechter ist als die von Natriumurat, muss bei gesteigerter Harnsäureausscheidung auf eine Alkalisierung des Urins bzw. auf eine Reduzierung der ausgeschiedenen Harnsäuremengen durch Allopurinol-Medikation geachtet werden. Allopu- rinol hemmt die Xanthinoxidase, die Hypoxanthin und Xanthin in Harnsäure umwandelt. Xan- thin und vor allem Hypoxanthin sind besser löslich als Harnsäure. Durch ihre Exkretion werden zusätzlich Purinmetaboliten ausgeschieden – ohne wechselseitige Beeinflussung und unabhän- gig vom Löslichkeitsprodukt der Harnsäure. 20 % aller Gichtpatienten bekommen Uratsteine. Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle der primären Hyperurikämie („Gicht“) 7 Verdacht auf sekundäre Hyperurikämie (Niereninsuffizienz, Hyperparathyreoidis- mus; Nulldiät; metabolisches Syndrom, Alkoholabusus) 7 Therapiekontrolle bei cytostatischer Therapie, Röntgentherapie und Therapie mit Uricostatika 7 Lesch-Nyhan-Syndrom Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; Harnsäure ist in wässriger Lösung autoxidabel; daher sind Proben zur Harnsäurebestimmung selbst bei Kühlschranktemperatur maximal 1 Woche lagerfähig Vor der Blutentnahme soll 3 Tage eine purinarme Kost eingenommen, schwere Muskelarbeit vermieden und wenn möglich jede Medikamenteneinnahme aus- gesetzt werden. Bei Patienten unter Therapie mit Rasburicase (Uratoxidase, Fastur- tec) muss die Blutprobe sofort mit Eis gekühlt und das Plasma nach dem Abtrennen in der Kühlzentrifuge auf Eiswasser bis zur Untersuchung aufbewahrt werden. Alter- nativ kann die Blutprobe mit 8 %iger Perchlorsäure (0,5 + 1,0 ml) inaktiviert werden. Nach der Zentrifugation ist der Überstand mit 0,7 mol/l K3PO4 pH 13 im Verhältnis 1,0 : 1,5 zu neutralisieren. 110 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 C����������� ��? �7�?"# ������� � � ���� ��(� ���3��� ��:DD; � ���� 1���?�� '� ������ �� ��$��)� �&& C �� �� �� � �� �� � !� ��� � �> �& �& -& �& �&& & �&& �&& �&& Abb. 2.5 Prävalenz von Gichtattacken in Abhängigkeit vom Harnsäurespiegel (nach Keller, H.: Klinisch-chemische Labor- diagnostik für die Praxis. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991). Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin: – Erwachsene bei purinreicher Diät bis 12 mmol/d (bis 2 g/d) – Erwachsene bei gemischter Diät X 6,0 mmol/d ( X 1 g/d) – Erwachsene bei purinfreier Diät X 2,5 mmol/d ( X 420 mg/d) Diagnostische Bedeutung ! Eine Hyperurikämie liegt vor, wenn bei Frauen der Harnsäurespiegel G 6,0 – 6,5 mg/ dl und bei Männern G 7,0 mg/dl ist. Man unterscheidet primäre und sekundäre Hyperurikämie. Der Oberbegriff primäre Hyperurikämie steht für eine Reihe von genetisch bedingten Erkrankungen mit erhöhter Harnsäurekonzentration im Blut. Treten anfallsartig Gelenkbeschwerden (und erhöhte BSG mit Leukocytose) auf, wird sie als idiopathische Gicht bezeichnet. 99 % der Patienten mit familiärer Hyper- urikämie sollen eine renale Ausscheidungsstörung haben und nur 1 % eine gestei- gerte De-novo-Synthese aufweisen. Als Ursache für die Synthesesteigerung kom- men Enzymdefekte infrage, die zu einer Erhöhung des Substrates Phosphoribo- sylpyrophosphat (PRPP) und Glutamin führen, die beide am Anfang der Purin- synthese stehen. Das Auftreten von Gichtanfällen ist vom Harnsäurespiegel abhängig (Abb. 2.5): Bei 416 – 470 mmol/l (7,0 – 7,9 mg/dl) beträgt die Prävalenz bei 58-jährigen Män- nern 16,7 %, bei über 535 mmol/l (9 mg/dl) bereits 90 %. Hohe Konzentrationen führen früher zu Gichtanfällen als niedrigere. Sie werden ausgelöst durch aus- ufernde Mahlzeiten und Alkoholkonsum, körperliche und psychische Belastung, Temperatur- und Klimawechsel. Die Manifestation der Erkrankung hängt auch mit dem Alter und dem Geschlecht der Patienten (Männer : Frauen = 7 : 1) zusammen. 112 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ein vollständiges Fehlen des Enzyms Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase (HGPRT) liegt beim seltenen Lesch-Nyhan-Syndrom vor. Neben dem Befund der Hyperurik- ämie (Urat-Nierensteine, aber kaum Gelenkbeschwerden) finden sich hier Autoaggression und mentale sowie körperliche Retardierung. Es gibt partielle Enzymdefekte, bei denen Autoag- gressionen und/oder Retardierung fehlen. Klinisch wichtig ist die sekundäre Hyperurikämie, die bei aggressiver cytostati- scher Therapie (z.B. von Hämoblastosen) und bei Röntgentherapie durch den vermehrten Proteinkatabolismus auftritt. Unter Allopurinol-Gabe und durch ver- stärkte Diurese lässt man den Harnsäurespiegel nicht über den Referenzbereich hinaus ansteigen. In schweren Fällen wird i.v. Rasburicase, eine rekombinante Uratoxidase aus Aspergillus flavus, eingesetzt (s.o.). Andere Ursachen einer sekundären Hyperurikämie sind eine schwere Nierenin- suffizienz (glomeruläre und/oder tubuläre Schädigung), verschiedene myelopro- liferative Erkrankungen, starker Abbau von körpereigenem Eiweiß (z.B. Nulldiät), ferner Infusion von Fructose (und anderen Zuckeraustauschstoffen), toxische Schädigung des Nierenparenchyms, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Glucose-6-Phosphatase-Mangel (Glycogenose Typ I von Gierke) und schwere Schwangerschaftsgestose. Mehrere Medikamente führen über die Hemmung der tubulären Sekretion der Harnsäure zu einer Hyperurikämie: Diuretika der Thiazidgruppe und Acetylsali- cylsäure in niedriger Dosierung, Antihypertensiva und Tuberkulostatika. ! Bei den Hyperurikämien renaler Genese findet sich eine erniedrigte Harnsäureaus- scheidung pro Tag, während sonst mit den erhöhten Serumwerten auch eine erhöhte renale Ausscheidung einhergeht. Erniedrigte Harnsäurespiegel finden sich bei verminderter Harnsäurebildung (Xanthinoxidasemangel mit Xanthinurie, medikamentöse Hemmung der Xan- thinoxidase mit Allopurinol) und bei einer Hemmung der tubulären Rückresorp- tion. Diese ist ein Wirkprinzip des Medikaments Probenecid, das bei Hyperurik- ämie verabreicht wird. Fallbeispiel: Ein korpulenter, gesunder Labormitarbeiter erscheint am Montag- morgen nicht zum Dienst, nachdem er am Vortag seinen Geburtstag ausgiebig gefei- ert hat. In der Nacht ist er mit heftigen Schmerzen im rechten Großzehengrundge- lenk aufgewacht, unfähig, den Fuß aufzusetzen. Das Gelenk ist gerötet, geschwollen und äußerst druckempfindlich. Nach Einnahme von 600 mg Ibuprofen bessern sich die Symptome rasch. Bei Arthritis ist die Bestimmung folgender Parameter indiziert: Harnsäure, Entzün- dungsparameter, Leukocyten, Rheumafaktoren: Harnsäure 9,5 mg/dl Leukocyten 10/nl CRP 20 mg/dl Der behandelnde Arzt verzichtet auf die Bestimmung der Rheumafaktoren. 2.2 Harnsäure 113 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Das CRP ist nur leicht erhöht (im Sinne einer Entzündung, keiner Infektion), die Leu- kocyten sind gerade noch im Normbereich; die wichtige Differenzialdiagnose Gelenkinfekt kann somit ausgeschlossen werden. Auf Grundlage der typischen Ana- mnese, des typischen Befundes und der Hyperurikämie wird die Diagnose „akuter Gichtanfall“ gestellt. 114 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren Bei angeborenen Aminosäurenstoffwechselstörungen besteht entweder ein Substratstau vor Reaktionsschritten, die durch Enzymdefekte blockiert sind, oder es liegen lysosomale trans- membranöse Transportdefekte vor, z. B. in Leukocyten und den Nierentubuli. Durch den Sub- stratstau entstehen stark erhöhte AS-Konzentrationen im Blut, eine sogenannte Überlauf-Ami- noacidurie, und es werden biochemische Seitenwege beschritten, die beim Gesunden zwar auch vorhanden sind, aber quantitativ betrachtet belanglos sind, z. B. Bildung von Phenylbrenztrau- bensäure („Phenylketon“) durch Transaminierung von Phenylalanin bei der Phenylketonurie. Die bei Aminosäurenstoffwechselstörungen pathologisch erhöhten Abbaupro- dukte sind regelmäßig auch im Urin nachweisbar und die Basis von Stoffwechsel- suchtests. Indikation 7 Neugeborenenscreening (Phenylketonurie) 7 Diagnostik unklarer Stoffwechselstörungen, überwiegend in der Pädiatrie 7 Homocysteinbestimmung, zur Risikoabschätzung bei kardiovaskulären und thromboembolischen Erkrankungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur max. 1 Tag, im Kühlschrank 1 Woche haltbar 7 24-Stunden-Sammelurin (kühl und mit Zusatz von Konservierungsmittel Thy- mol in Isopropanol sammeln) 7 für Neugeborenenscreening: Guthrie-Testkarte (mit Bluttropfen getränkter Fil- terkarton; die aufgedruckten Kreise müssen vollständig mit Blut getränkt sein) Bestimmungsmethoden E E E 7 Tandem-Massenspektrometrie (MS/MS): Diese hat sich beim Neugeborenen- screening auf Aminosäuren- und Carnitinstoffwechselstörungen durchgesetzt (s.S. 91). In Deutschland ist das Neugeborenenscreening staatlich geregelt. 7 Kationenaustauscher-Chromatographie: Trennung der Aminosäuren, Umset- zung mit Ninhydrin und photometrische Quantifizierung. Urinkonzentratio- nen werden häufig auf die Creatininkonzentration des Urins bezogen (s.S. 16). 7 Mutationsnachweis mit molekularbiologischen Methoden (zum Teil nur im Rahmen von Verwandtenuntersuchungen möglich). 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Die Referenzwerte sind alters-, nahrungs- und methodenabhängig. Das jeweilige Laboratorium ist für die Bewertung zuständig. In Proben mit langen Transportzei- ten sinken die Glutamin- und Asparaginkonzentrationen, die von Glutaminsäure und Asparaginsäure steigen entsprechend. Diagnostische Bedeutung Aminosäurebestimmungen werden zur Diagnostik von Aminosäurenstoffwech- selstörungen durchgeführt; selten werden sie im Rahmen von ernährungsphysi- ologischen Studien eingesetzt, z.B. bei Kurzdarmsyndrom. Klinisch relevant sind nur Werte oberhalb des doppelten oberen Referenzwertes. Typisch sind 10- bis 20-fach höhere Werte bei der Phenylketonurie, der Ahornsirupkrankheit u.a. Sie sollen durch Untersuchungen des Profils der organischen Säuren im Urin ergänzt werden. Heute lässt sich meist der zugrunde liegende Enzymdefekt mit moleku- larbiologischen Untersuchungen spezifizieren. Eine Homocysteinerhöhung im Blut wurde als unabhängiger Risikofaktor für vor- zeitige kardiovaskuläre Erkrankungen erkannt. 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine ! Die physiologischen Aufgaben der Plasmaproteine beinhalten: 7 physikochemische Funktionen: Volumenaktivität und Pufferwirkung 7 Transportfunktionen 7 Funktionen der humoralen Infektabwehr 7 spezifische Aufgaben (Enzyme und Enzyminhibitoren, Proteohormone) Obwohl die Gesamtproteinkonzentration im Plasma (ausgedrückt als Stoffmengenkonzentra- tion) nur 1 mmol/l beträgt und sie damit nur zu 0,3 % an der Osmolalität des Plasmas beteiligt ist, gewährleistet sie die Existenz des Intravasalvolumens. Ohne Makromoleküle würden durch Blutdruck und hydrostatischen Druck Wasser, Salz und andere kleine Moleküle aus dem Gefäß- bett in den Interstitialraum gepresst. Eine Verminderung der Proteinkonzentration führt dem- nach (bei ausreichender Wasserzufuhr) zu Ödemen (Abb. 3.1). Sie wirkt sich auch als Verminderung des kolloidosmotischen Druckes (s. S. 87) aus, also des durch die Makromoleküle bedingten Teils des osmotischen Gesamtdruckes. Die Plasmaproteine wirken durch ihre freien NH2- und COOH-Gruppen als Puffersubstanzen. Ihr Anteil an der Puffer- kapazität (Plasma) beträgt 14 % und ist damit höher als der von Hydrogencarbonat (6 %) und Phosphat (1,5 %). Die höchste Pufferkapazität im Vollblut haben die Zellen (79 %). Unter den vielen Hundert Plasmaproteinen hat das Albumin qualitativ und quantitativ die größte Bedeutung als Transportvehikel, und zwar insbesondere für wasserunlösliche Substanzen wie nicht glucuronidiertes Bilirubin, langkettige Fettsäuren, Hormone und Medikamente. Aber auch hydrophile („wasserfreundliche“) Bestandteile können durch Adsorption gebunden und trans- portiert werden (z. B. Ca2+ und Zn2+, Harnsäure). Die Transportfunktion von Albumin ist unspezi- fisch – im Gegensatz zu der von z. B. Transferrin (s. S. 124). 116 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Die Referenzwerte sind alters-, nahrungs- und methodenabhängig. Das jeweilige Laboratorium ist für die Bewertung zuständig. In Proben mit langen Transportzei- ten sinken die Glutamin- und Asparaginkonzentrationen, die von Glutaminsäure und Asparaginsäure steigen entsprechend. Diagnostische Bedeutung Aminosäurebestimmungen werden zur Diagnostik von Aminosäurenstoffwech- selstörungen durchgeführt; selten werden sie im Rahmen von ernährungsphysi- ologischen Studien eingesetzt, z.B. bei Kurzdarmsyndrom. Klinisch relevant sind nur Werte oberhalb des doppelten oberen Referenzwertes. Typisch sind 10- bis 20-fach höhere Werte bei der Phenylketonurie, der Ahornsirupkrankheit u.a. Sie sollen durch Untersuchungen des Profils der organischen Säuren im Urin ergänzt werden. Heute lässt sich meist der zugrunde liegende Enzymdefekt mit moleku- larbiologischen Untersuchungen spezifizieren. Eine Homocysteinerhöhung im Blut wurde als unabhängiger Risikofaktor für vor- zeitige kardiovaskuläre Erkrankungen erkannt. 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine ! Die physiologischen Aufgaben der Plasmaproteine beinhalten: 7 physikochemische Funktionen: Volumenaktivität und Pufferwirkung 7 Transportfunktionen 7 Funktionen der humoralen Infektabwehr 7 spezifische Aufgaben (Enzyme und Enzyminhibitoren, Proteohormone) Obwohl die Gesamtproteinkonzentration im Plasma (ausgedrückt als Stoffmengenkonzentra- tion) nur 1 mmol/l beträgt und sie damit nur zu 0,3 % an der Osmolalität des Plasmas beteiligt ist, gewährleistet sie die Existenz des Intravasalvolumens. Ohne Makromoleküle würden durch Blutdruck und hydrostatischen Druck Wasser, Salz und andere kleine Moleküle aus dem Gefäß- bett in den Interstitialraum gepresst. Eine Verminderung der Proteinkonzentration führt dem- nach (bei ausreichender Wasserzufuhr) zu Ödemen (Abb. 3.1). Sie wirkt sich auch als Verminderung des kolloidosmotischen Druckes (s. S. 87) aus, also des durch die Makromoleküle bedingten Teils des osmotischen Gesamtdruckes. Die Plasmaproteine wirken durch ihre freien NH2- und COOH-Gruppen als Puffersubstanzen. Ihr Anteil an der Puffer- kapazität (Plasma) beträgt 14 % und ist damit höher als der von Hydrogencarbonat (6 %) und Phosphat (1,5 %). Die höchste Pufferkapazität im Vollblut haben die Zellen (79 %). Unter den vielen Hundert Plasmaproteinen hat das Albumin qualitativ und quantitativ die größte Bedeutung als Transportvehikel, und zwar insbesondere für wasserunlösliche Substanzen wie nicht glucuronidiertes Bilirubin, langkettige Fettsäuren, Hormone und Medikamente. Aber auch hydrophile („wasserfreundliche“) Bestandteile können durch Adsorption gebunden und trans- portiert werden (z. B. Ca2+ und Zn2+, Harnsäure). Die Transportfunktion von Albumin ist unspezi- fisch – im Gegensatz zu der von z. B. Transferrin (s. S. 124). 116 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 D �������������$ ��������6� � 0��� I���F������ ( � ��$� �����#������������������� '� ��$� ����� ��������������� Abb. 3.1 Pathogenese von Ödemen bei Hypoalbuminämie. Die Ödembildung ist die Resul- tante aus hydrostatischem und onkotischem Druck. Die humorale Infektabwehr wird vor allem durch die Immunglobuline G, A und M bewirkt. Ihr Anteil am Gesamtprotein ist bei chronischen Infektionen und bei Paraproteine (monoklonale Immunglobuline) produzierenden Tumoren sehr hoch, bei den sehr seltenen angeborenen humoralen Immundefekten dagegen sehr niedrig. Im Plasma sind Hunderte verschiedener Proteine enthalten und durch moderne Elektrophorese- techniken darstellbar. Nur bei einem kleinen Teil von ihnen ist allerdings die biologische Funktion bekannt. Manche entfalten ihre Aktivität im Plasma (Gerinnungsfaktoren, Proteaseinhibitoren, Lipoproteinlipase), andere gelangen eher zufällig durch Zelluntergang und -abbau in das Blut und haben dort nach heutigem Wissen keine spezielle Aufgabe. Sie können dennoch diagnos- tisch wichtig sein (z. B. Tumormarker s. S. 369). 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden Die älteste und für die Ernährungswissenschaften auch heute noch bedeutsame Proteinbestimmungsmethode ist die Methode nach Kjeldahl. Sie beruht auf der reduzierenden Veraschung des Untersuchungsmaterials mit Freisetzung des gesamten Stickstoffs als Ammoniak, der Abtrennung des Ammoniaks mit Was- serdampfdestillation und der Quantifizierung des Ammoniaks durch Titration. Mit der Kjeldahl-Methode lässt sich der relative Gesamt-Stickstoffgehalt der Probe bestim- men und daraus näherungsweise der Proteingehalt errechnen. Serumproteine müssen durch Fällung zunächst isoliert werden, um sie von Harnstoff, Harnsäure und anderen proteinfreien Stickstoffträgern des Serums abzutrennen. Nachteile der Kjeldahl-Methode sind ihr großer Arbeitsaufwand und die Schwierigkeit, den unterschiedlichen Stickstoffgehalt verschiedener Proteine rechnerisch zu berücksichtigen. Proteine sind gekennzeichnet durch ihre große, der Peptidlänge proportionale Zahl an Peptidbindungen (-CO-NH-). Die heute allgemein übliche Biuret-Metho- de zur Bestimmung der Gesamtproteinkonzentration beruht darauf, dass Cu2+- Ionen mit je 4 (nach anderen Autoren 6) N-Atomen von Peptidbindungen im 3.2 Proteine 117 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 alkalischen Milieu rotviolette Komplexe bilden, die bei 546 nm photometrisch gemessen werden. Biuret-Reagens enthält Kupfersulfat, Kalium-Natrium-Tartrat, Kaliumjodid und Natronlauge. Tartrat komplexiert das Cu2+, das bei alkalischem pH als Cu(OH)2 ausfallen würde; Jodid verhindert die Autoreduktion von Cu 2+. Die Farbintensität ist proportional der Zahl der Peptidbindungen und von der sonstigen chemischen Zusammensetzung des Proteins unabhängig. Bei trüben Proben muss ein Probenleerwert mitgeführt oder die Messung kinetisch (s.S. 50) durchgeführt werden. Eine für sehr niedrige Proteinkonzentrationen brauchbare und im wissenschaftlichen Labor sehr häufig eingesetzte Modifikation der Biuret-Methode ist die Proteinbestimmung nach Low- ry, bei der die Kupfer-Peptidkomplexe nachgeschaltet Folin-Reagens (Phosphormolybdat/ Phosphorwolframat) zu Molybdänblau reduzieren. In Urin und Liquor ist die Proteinkonzentration in aller Regel zu niedrig, um mit der Biuret-Methode bestimmbar zu sein. Daher wird das Protein zunächst mit Trichloressigsäure ausgefällt, abzentrifugiert und mit wenig Natronlauge wieder in Lösung gebracht. Dadurch erreicht man eine Konzentrierung des Proteins und kann die Biuret-Methode wieder anwenden. In neuerer Zeit werden bei proteinarmen Lösungen Farbstoffbindungsverfahren eingesetzt. Proteine binden im sauren Milieu manche Farbstoffe (z.B. Pyrogallol- Rot-Molybdat oder Coomassie-Brillant-Blau) stark und verändern darüber hinaus das Absorptionsspektrum der Farbstoffe. Die Deproteinierung von Urin mit farb- stoffhaltiger Trichloressigsäurelösung und die nachfolgende Resolubilisierung des ausgefallenen Niederschlags stellen ein einfaches Verfahren zur Urinprotein- bestimmung dar. Die spektralen Veränderungen, die beim Kontakt von Proteinen mit bestimmten Indikatoren auftreten, sind auch mit dem Begriff Indikatorfehler belegt. Die physikochemischen Grundlagen sind nicht völlig geklärt. Folgende Reaktionen laufen ab: Der Umschlagbereich des pH-Indikators Tetrabromphenolblau (gelb/blau) liegt zwischen pH 3 und pH 4. In Anwesenheit von Protein, und zwar insbesondere von Albumin, liegt der Umschlagbereich zwischen pH 2 und pH 3. Fügt man Protein zu einer Pufferlösung von pH 3,0, so ändert sich die Indikatorfarbe, obwohl der pH-Wert praktisch gleich bleibt. Dieses Messprin- zip wird bei den Urinteststreifen und bei der quantitativen Serumalbuminbestimmung mit Bromkresolgrün eingesetzt. Schließlich muss die spektralphotometrische Detektion von Proteinen bei 280 nm erwähnt werden. Bei dieser Wellenlänge absorbieren die aromatischen (d. h. Benzolring enthaltenden) Amino- säuren Phenylalanin, Tyrosin und Tryptophan, aber auch Nukleinsäuren. Misst man gleichzeitig die Extinktion bei 260 nm, so lassen sich mithilfe eines Nomogramms Protein- und Nuklein- säure-Konzentrationen abschätzen. Die Bestimmung spezieller Plasmaproteine erfolgt heute ausschließlich mit immunologischen Methoden (s.S. 61). Zur Ermittlung der relativen Zusammen- setzung des Serumproteins dient im Laboratorium die Elektrophorese (s.S. 60). 118 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3.2.3 Gesamtprotein Deutliche Abweichungen der Gesamtproteinkonzentration beruhen entweder auf einer Störung des Wasserhaushaltes oder einer Dysproteinämie. Sie sind durch gleichzeitige Untersuchung von Hämatokrit und Serumelektrophorese abzuklären. Veränderungen des relativen Anteils der einzelnen Plasmaproteine am Gesamtprotein äußern sich nur selten in einer Erhöhung oder Erniedrigung der Gesamtproteinkonzentration. Indikation 7 Verdacht auf erniedrigte Gesamtproteinkonzentration bei – verminderter Proteinsynthese – vermehrten Proteinverlusten – Überwässerung des Intravasalraumes 7 Verdacht auf erhöhte Gesamtproteinkonzentrationen bei – stark gesteigerter Synthese von Immunglobulinen und Paraproteinen – Exsikkose Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 6 Tage und im Kühlschrank 4 Wochen haltbar Die Proteinkonzentration ist abhängig von der Körperlage und der Dauer der Venenstauung vor der Blutentnahme; Unterschiede von n 10 % können sich beim selben Patienten je nach den Entnahmebedingungen ergeben (s.S. 8). Bestimmungsmethode E Als Methode der Wahl zur Gesamtproteinbestimmung gilt die Biuret-Methode (s.S. 117). Folgende Störfaktoren sind zu beachten: 7 Lipämische oder aus anderen Gründen trübe Proben täuschen hohe Werte vor, wenn kein Probenleerwert mitgeführt wird. Bei Proben von Patienten unter Infusionstherapie mit Dextranen treten bei der Biuret-Reaktion ebenfalls Trü- bungen auf. 7 Proteinhaltige Bestandteile von Infusionslösungen (u.a. Gelatinederivate) wer- den von der Biuret-Reaktion miterfasst. Hydroxyethylstärke stört nicht, jedoch führen Sorbit und Mannit, daneben auch hohe Glucose- und Fructosekonzen- trationen zu scheinbar erhöhten Proteinwerten. 7 Starke Hämolyse und hohe Bilirubinkonzentrationen können manche Modifi- kationen der Biuret-Reaktion beeinflussen. 3.2 Proteine 119 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Neugeborene 46 – 68 g/l 7 Säuglinge 48 – 76 g/l 7 ältere Kinder 60 – 80 g/l 7 Erwachsene 66 – 83 g/l Diagnostische Bedeutung ! Liegt eine absolute Änderung der Gesamtproteinkonzentration vor (d. h., der Was- serhaushalt ist nicht Ursache der Änderung), so kommen nur 2 Ursachen infrage: Albuminverminderung (Gesamtproteine H ) bzw. Immunglobulinerhöhung (Gesamtproteine Œ ). Hypoproteinämie: Eine Albuminverminderung kann erworben oder sehr selten auch angeboren (Analbuminämie) sein. Albuminsynthesestörungen sind die häufigste Ursache einer erworbenen Albuminverminderung. Sie kommen vor bei 7 schwerer Leberzellschädigung (akute Zellnekrosen, Hepatitis, konsumierende Prozesse) 7 Malabsorptionssyndrom (mit und ohne exsudativen Proteinverlust, z.B. Cölia- kie, cystische Fibrose, Nahrungsmittelallergien) 7 Proteinmangelernährung (Marasmus, Kwashiorkor) Albuminverluste können verschiedene Ursachen haben: 7 renale Verluste (nephrotisches Syndrom, Glomerulonephritis) 7 exsudative Enteropathie (z.B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) 7 Verluste über die Haut bei großflächigen Verbrennungen 7 häufiges Abpunktieren von Pleuraergüssen oder Aszites Während bei den renalen Verlusten vor allem das kleinmolekulare Albumin abnimmt (Elektrophoreseveränderung!), sind sonst alle Proteinfraktionen glei- chermaßen betroffen. Eine mäßige Hypoproteinämie findet sich auch beim angeborenen Antikörper- mangelsyndrom. Eine Pseudohypoproteinämie (sogenannte Verdünnungshypoproteinämie) findet man nach Überwässerung durch Infusionstherapie, als Körperreaktion auf star- ken Blutverlust und in der Schwangerschaft. Hyperproteinämie: Immunglobulinerhöhungen infolge chronischer Infektionen führen selten zu Gesamtproteinwerten über 90 g/l, während sich bei monoklonalen Gammopa- thien Werte bis 140 g/l finden können. Eine Pseudohyperproteinämie entsteht durch Verminderung des Intravasalvolumens bei Exsikkose (z.B. durch Durst, Diabetes insipidus, schwere Diarrhö). 120 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fallbeispiel: In einer Laborprobe sollen verschiedene klinisch-chemische Parame- ter untersucht werden, u. a. das Gesamtprotein. Allerdings hat die MTA mehrere Schwierigkeiten mit dieser Probe: Zunächst schwimmt nach der Zentrifugation das im Entnahmeröhrchen enthaltende Trenngel nicht an der Trennschicht zwischen Ery- throcyten und Plasma, sondern auf dem Plasma. Nachdem mühsam das Plasma separiert und in ein neues Probengefäß umgefüllt wurde, meldet der Analysenauto- mat einen Pipettierfehler (Clot Detection = Gerinnsel in der Probe) und verweigert die Arbeit. Hier kann die Diagnose „monoklonale Gammopathie“ fast sicher gestellt werden; durch die hohe Dichte des Plasmas (Gesamtprotein G 100 g/l) flotiert das Trenngel; die hohe Viskosität der Probe verursacht den „Pipettierfehler“. 3.2.4 Elektrophorese Die Elektrophorese ist nur noch als Suchtest auf monoklonale Gammopathien bedeutsam, vor allem bei alten Menschen. Für ihre früheren Hauptindikationen – Entzündungen und Proteinver- luste – gibt es heute spezifischere Kenngrößen (s. S. 354, 119). Indikation 7 Abklärung erhöhter oder erniedrigter Gesamtproteinkonzentrationen im Serum 7 Malignome, monoklonale Gammopathien 7 Verdacht auf Antikörpermangel Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 1 Tag und im Kühlschrank 3 Tage haltbar 7 Plasma; muss vor der elektrophoretischen Auftrennung durch Zusatz von Thrombin (250 E/ml e 5 mg/ml) und Zentrifugation vom Fibrinogen befreit werden, da sonst an der Auftragsstelle eine zusätzliche Fraktion auftritt (Abb. 3.2i) 7 Urin; durch Ultrafiltration auf 1 g Protein/l eingeengte Spontanurinprobe oder besser Nativurin. Bestimmungsmethoden E E Elektrophorese auf Celluloseacetatfolie (CAF), Präzipitation der aufgetrennten Proteine, Färbung der Fraktionen mit Ponceau-S-Rot oder Amidoschwarz und densitometrische Auswertung (s.S. 60). Die Auftrennung der Serumproteine mit Agarosegel als Trägermedium anstelle von CAF lie- fert deutlich mehr Fraktionen. Diese Technik konnte sich jedoch bisher nicht durchsetzen. Es ist eine künstlich verschlechterte Agarosemethode auf dem Markt, die nur 5 Fraktionen – wie die CAF-Elektrophorese – liefert. Ein moderneres Trennverfahren ist die Kapillarelektrophorese (CE), bei der ähnlich wie bei der Gaschromatographie (s. S. 86) die Trennung der Proteine mittels verschiedener Träger- medien in einer Trennkapillare mit Hochspannung schnell, empfindlich und automatisch erfolgt. 3.2 Proteine 121 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei der densitometrischen Auswertung soll neben der Berechnung der Relativ- prozente der Fraktionen auch eine Berechnung der absoluten Proteinmengen in den einzelnen Fraktionen erfolgen. Die Absolutwerte werden in g/l angegeben, wobei die Summe der Fraktionen den Gesamtproteinwert ergibt. Es ist zu beachten, dass das Farbstoffbindungsvermögen der einzelnen Serumproteine unter- schiedlich ist und die aus der Serumelektrophorese errechneten Absolutwerte in Wirklichkeit nur Näherungswerte darstellen. Referenzwerte 7 Erwachsene (Färbung mit Ponceau-S-Rot): relativ (%) absolut (g/l) – Albumin 55,3 – 68,9 35,2 – 50,4 – a1-Globuline 1,6 – 5,8 1,3 – 3,9 – a2-Globuline 5,9 – 11,1 5,4 – 11,3 – b-Globuline 7,9 – 13,9 5,9 – 12,4 – g-Globuline 11,4 – 18,2 5,8 – 15,2 7 Bei Säuglingen finden sich niedrigere b- und g-Globulinwerte als bei Erwachse- nen. Diagnostische Bedeutung ! Die Serumelektrophorese stellt eher einen Suchtest auf eine Dysproteinämie dar als ein quantitatives Messverfahren. Jede Globulinfraktion enthält mehrere verschiedene Proteine und erst massive Konzentrationsänderungen eines einzelnen Proteins (oder mehrerer gleichzeitig) werden in der Serumelektrophorese sichtbar. Da aber zahlreiche Krankheiten zu einer deutlichen Dysproteinämie (qualitative und quantitative Veränderung der Proteinzusammensetzung des Serums) führen, wird die Elektrophorese im Labo- ratorium immer noch häufig angefordert. Eine zu Recht große Bedeutung hat die Serumelektrophorese für die Verlaufskon- trolle verschiedener Erkrankungen. Die wichtigsten bei der Elektrophorese zu beobachtenden Auffälligkeiten sind schematisch in Abb. 3.2a–j dargestellt. Unklare bzw. auffällige Elektrophoresebefunde werden in der Regel durch die quantitative Bestimmung der speziellen Plasmaproteine (s.S. 124) abgeklärt. Eine Übersicht über die Wanderungsgeschwindigkeit wichtiger Plasmaproteine in Relation zu den Fraktionen der Serumelektrophorese gibt Tab. 3.1. 122 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 a unauffällige Elektrophorese (Referenzkurve) c chronische Entzündungen e nephrotisches Syndrom g 1-Antitrypsinmangel i Plasmaelektrophorese (Fibrinogengradient) b akute Enzündungen im Anfangsstadium d Leberzirrhose f Antikörpermangelsyndrom (ähnlich bei gesunden Säuglingen) h Paraproteinämie (M-Gradient) häufig auch im - oder - -Bereich j Bisalbuminämie (selten, ohne Krankheitswert) + – + – + – + – + – + – + – + – + – + – Abb. 3.2a–j Befunde der Serumproteinelektrophorese (Schema). Krankheitstypische und regelmäßig auftretende Abweichungen von der Referenzkurve sind durchgezogen, seltenere punktiert dargestellt. 3.2 Proteine 123 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 3.1 Relative Mobilität klinisch wichtiger Plasmaproteine.* Fraktion bei der Serum- elektrophorese spezielles Protein mit vergleichbarer Mobilität Albumin* Präalbumin* (= Transthyretin) a1-Globulin a1-Fetoprotein (AFP)*, a1-Lipoprotein (HDL)*, a1-Glykoprotein, a1-Antitrypsin (a1-Pi)* a2-Globulin Coeruloplasmin (Cp)*, C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH)*, Hapto- globin (Hp)*, a2-Makroglobulin*, Prä-b-Lipoprotein (VLDL)* b-Globulin b-Lipoprotein (LDL)*, Hämopexin (Hx)*, Komplement*, Trans- ferrin (Tf)*, Fibrinogen (Fg)*, C-reaktives Protein (CRP)*, b2- Mikroglobulin*, teilweise Immunglobuline g-Globulin Immunglobuline (Ig)* * ab S. 124 und S. 172 näher besprochen 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine Dieser Abschnitt ist im Entzündungskapitel (s.S. 356) abgehandelt. 3.2.5.2 Transferrin (Tf) Jedes Transferrinmolekül hat 2 Bindungsstellen für Eisen(-III); es können aber auch Mangan, Kup- fer und andere Metalle gebunden werden. Das Apo-Transferrin wird in der Leber, in geringem Maß auch im RHS, in den Testes und in den Ovarien synthetisiert. Die Syntheserate steigt bei Eisenmangel an. Eisen-beladenes Transferrin stellt das wichtigste Transportmittel für Eisen vom Resorptionsort im Dünndarm und vom Abbauort von Hämoglobin (Myoglobin etc.) zu den blut- bildenden Organen dar. Indikation 7 Diagnostik von latentem oder manifestem Eisenmangel 7 Diagnostik von Eisenüberladung 7 Untersuchung des Urins auf selektive Proteinurie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur und im Kühlschrank 1 Woche halt- bar 7 gegebenenfalls auch Spontanurinprobe Bestimmungsmethoden E E Immunologische Bestimmung durch radiale Immundiffusion oder Nephelome- trie (s.S. 62). Die prozentuale Transferrinsättigung (TfS) errechnet sich folgender- maßen: 124 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 TfS (%) = Serumeisen (mg/dl) Transferrin (mg/dl) · 70,9 = Serumeisen (mmol/l) Transferrin (g/l) · 3,98 Zur Bestimmung der selektiven Proteinurie wird der Selektivitätsindex S nach folgender Formel berechnet: S = IgG (Urin) IgG (Serum) · Transferrin (Serum) Transferrin (Urin) Referenzwerte 7 Neugeborene 0,99 – 2,18 g/l 7 Säugling bis 6 Monate 1,32 – 3,06 g/l bis 1 Jahr 1,87 – 3,47 g/l 7 ältere Kinder 2,09 – 3,13 g/l 7 Frauen 1,74 – 2,78 g/l 7 Männer 0,83 – 2,96 g/l Diagnostische Bedeutung Echter Eisenmangel (s.S. 274) geht mit einer gesteigerten Transferrinbildung ein- her. Als besseres Kriterium für ein Eisendefizit gilt jedoch die Sättigung von Transferrin mit Eisen. Werte unter 16 % (bei Kindern unter 7 %) sind pathognomo- nisch. Bei Eisenüberladung findet sich entsprechend eine Sättigung über 55 %. Sie kann bis zu 90 % betragen. Bei erhöhten Proteinverlusten (renal oder enteral) und bei verminderter Protein- synthese in der Leber ist die Transferrinkonzentration unabhängig von der Eisen- versorgung erniedrigt. Das Transferrin sinkt bei Entzündungen ab (s.S. 350). Den derzeit sensitivsten und spezifischsten Parameter für Alkoholmissbrauch stellt der Test auf Kohlenhydrat-defizientes Transferrin (Carbohydrate Deficient Transferrin = CDT) dar: An Transferrin können 0 – 7 Sialinsäurereste gebunden sein, normalerweise liegen 65 – 80 % als Tetrasialotransferrin vor. Bei chroni- schem Alkoholkonsum überwiegen Transferrine mit 0 – 2 Sialinsäureresten (Grenzwert G 0,8 %). Schwere Lebererkrankungen und angeborene Glykoprotein- synthesedefekte interferieren. Eine Atransferrinämie ist eine sehr seltene Erkrankung. In der Differenzialdiagnose von glomerulärer und tubulärer Nephropathie wird der Selekti- vitätsindex eingesetzt. Das kleinere Transferrinmolekül gelangt bei glomerulären Schäden eher in den Urin als das größere IgG. Ein Index von 0,1 spricht für eine selektive, ein Index von 0,1 – 0,2 für eine mäßig selektive und ein Index von G 0,2 für eine unselektive Proteinurie. Anstelle des Transferrin/IgG-Index wird auch der Albumin/IgG-Index gebraucht. 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) Coeruloplasmin (Cp) enthält in fester Bindung 8 Atome Kupfer pro Molekül (MG 150 kD). Obwohl 95 % des Serumkupfers als Cp vorliegen, scheint die Hauptaufgabe des Cp nicht im Kup- 3.2 Proteine 125 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 fertransport zu liegen, sondern in seiner enzymatischen Aktivität als Ferroxidase, die Fe2+ zu Fe3+ oxidiert. Dieser Schritt ist vor dem Einbau von Fe2+ in das Transferrin wichtig. Eine gesteigerte Kupferresorption führt zu vermehrter Apo-Coeruloplasminsynthese und zu vermehrter Ausschei- dung von nichtresorbierbaren Cu-Proteinkomplexen in die Galle. Eine verzögerte Cu-Ausschei- dung (Leberzirrhose) geht ebenfalls mit erhöhten Coeruloplasminwerten einher. Coeruloplasmin zählt zu den Proteinen der späten akuten Phase, wobei es hier möglicherweise die Aufgabe eines Antioxidans (Schutz von Zellmembranen vor Oxidation) hat. Indikation 7 Verdacht auf Kupferstoffwechselstörungen, vor allem Morbus Wilson Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethoden E E Radiale Immundiffusion oder Nephelometrie (s.S. 62). Referenzwerte 7 Neugeborene 33 – 187 mg/l 7 Säuglinge bis 6 Monate 231 – 759 mg/l bis 12 Monate 297 – 737 mg/l 7 ältere Kinder 330 – 638 mg/l 7 Erwachsene 165 – 660 mg/l Diagnostische Bedeutung Bei den Kupferstoffwechselstörungen Morbus Wilson und Menkes-Syndrom ist die Coeruloplasminkonzentration meist stark erniedrigt. Sekundär erniedrigte Coeruloplasminwerte finden sich bei Proteinverlusten und bei Proteinsynthese- störungen (z.B. Leberzirrhose). Erhöhte Werte sind diagnostisch bedeutungslos. Sie entstehen im Verlauf von Entzündungen, unter Östrogenwirkung (z.B. Schwangerschaft oder orale Kontra- zeptiva), bei Cholestase und Neoplasmen. 3.2.5.4 a1-Antitrypsin (a1-Proteinaseinhibitor, a1-Pi) a1-Pi ist der quantitativ bedeutsamste Proteinaseinhibitor im Plasma. Aufgrund der elektro- phoretischen Mobilität konnten bisher 33 genetische Varianten der a1-Pi unterschieden werden. Neben dem normalen Allel M sind 7 Mangelallele bekannt (codominante Vererbung). Am häu- figsten sind das Allel M und der homozygote Typ PiMM (ca. 93 % in der Bevölkerung). Seltener kommen die Mangelallele S, Z und Null vor. Setzt man die mittlere a1-Pi MM-Konzentration gleich 100 %, so ergeben sich folgende Restkonzentrationen bei den Varianten in der übrigen Bevölke- rung: PiSS 63 %, PiZZ 15 %, PiMS 83 %, PiMZ 61 % und Pi00 0 %. Klinische Erscheinungen finden sich vor allem bei den Genotypen PiZZ und Pi00. Als Ursache des Emphysems wird angenommen, dass die in den Lungenalveolen bei Phagozytosevorgängen durch Leukocyten und Makrophagen freigesetzten Proteasen (Elastase) ungenügend inaktiviert 126 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � � ��?3��� ��/�#��� �:�$�K ��������; ��?3��?/�#��� ���$��� Beim Typ ZZ finden sich im Säuglingsalter ein Ikterus prolongatus, Hepatomega- lie und eine Erhöhung der Leberenzyme im Blut. Lungenveränderungen (primä- res Lungenemphysem) treten in der Regel erst im Erwachsenenalter auf. Sie sind nicht zwingend mit einer Hepatopathie verknüpft. Das a1-Pi kann auch sekundär durch Proteinverlust oder Proteinsynthesestörung (z.B. Leberzirrhose) vermindert sein. a1-Pi-Erhöhungen finden sich 7 im Zuge akuter Entzündungen (Akute-Phase-Protein!), 7 bei akuten Schüben chronisch-entzündlicher Erkrankungen (Kollagenosen), 7 bei malignen Tumoren (Gewebszerfall). 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine Albumin hat im Blut weitreichende Aufgaben (s.S. 116). Seine quantitative photo- metrische Bestimmung im Serum bzw. Plasma mit Bromkresolgrün oder Brom- kresolpurpur (Prinzip: Indikatorfehlermethode) löst zunehmend die Gesamtpro- teinbestimmung ab. Der Referenzbereich von Erwachsenen liegt bei 35 – 53 g/l und nimmt mit zunehmendem Alter ab. CRP ist ein wichtiger Entzündungsparameter (s.S. 352). Fibrinogen ist der Reaktionpartner des Thrombins in der letzten Stufe der Gerin- nungskaskade und außerdem ein Akute-Phase-Protein (s.S. 319). Lipoproteine und Apolipoproteine (s.S. 179). Präalbumin (Transthyretin) und Retinol bindendes Protein werden in der Leber (Präalbumin auch im Plexus choroideus) gebildet und liegen teilweise assoziiert im Verhältnis 1 : 1 vor. Sie haben beide eine kurze biologische Halbwertszeit und werden daher als empfindliche Parameter für eine ausreichende Proteinernäh- rung und eine normale Proteinsyntheseleistung der Leber eingesetzt. Präalbumin gehört zu den „negativen“ Akute-Phase-Proteinen und ist daher bei akuten Ent- zündungen erniedrigt. Der neue Name Transthyretin für Präalbumin rührt von seiner Fähigkeit her, 2 Moleküle Thyroxin (T4) oder Trijodthyronin (T3) zu binden. Haptoglobin (Hp) bindet Hämoglobin, das bei intravasaler Hämolyse entsteht, während Hämopexin (Hx) das beim Hämoglobinabbau entstehende Hämatin bindet. Die Addukte werden rasch im RHS abgebaut. Der Referenzbereich für Haptoglobin liegt bei 0,32 – 2,0 g/l. Die Haptoglobinwerte sind erniedrigt, wenn mehr als 1 % der Erythrocyten abgebaut wird; es kann schon bei schwacher Hämolyse stark erniedrigt sein (0,3 g/l Hämoglobin). Haptoglobin kann auf gene- tischer Grundlage vermindert sein. Dies führt zu Hämoglobinabbaustörungen und Hämoglobinurie mit der Gefahr der Tubulusschädigung. Haptoglobin steigt bei Entzündungen an (Akute-Phase-Protein). Hämopexin ist ein weniger sensib- ler Hämolyseparameter. Der Referenzwert 0,5 – 1,5 g/l wird erst unterschritten, wenn im Plasma freies Häm auftritt. Als Besonderheit ist das Hämopexin bei der hämorrhagischen Pankreatitis und bei Blutungen in Körperhöhlen erniedrigt bei unauffälligen Haptoglobinwerten. 128 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 a2-Makroglobulin ist wie das a1-Antitrypsin ein Proteaseninhibitor mit großer Wirkbreite. Aufgrund seines hohen Molekulargewichtes (MG, 725 kD) wird es beim nephrotischen Syndrom wenig ultrafiltriert und ist für den relativ hohen a2-Globulinwert bei der Serumelektrophorese verantwortlich. a1-Fetoprotein (AFP) übernimmt beim Feten die vielfältigen Funktionen des Albumins, postnatal wird es stetig von Albumin ersetzt. AFP ist in der Pränatal- diagnostik wichtig zur Aufdeckung von Neuralrohrdefekten des Feten, da es dabei zu hohen AFP-Konzentrationen in der Amnionflüssigkeit und im Serum der Mutter kommt. Bei nicht schwangeren Erwachsenen ist das AFP beim primären Leberzellkarzinom und Keimzelltumoren (s.S. 369) erhöht, aber auch bei einigen nicht malignen Erkrankungen (z.B. Leberzirrhose, Hepatitis u.a.). b2-Mikroglobulin hat ein MG von 12 kD. Es ist Bestandteil des HLA-Antigens (MHC-Klasse I) und besonders auf der Oberfläche von Lymphozyten exprimiert. Es wurde früher im Rahmen der Diagnostik einer tubulären Proteinurie einge- setzt. Heute dient es zur Prognosebeurteilung lymphatischer Malignome und von HIV-Infizierten. Unter den mindestens 20 Plasmaproteinen des Komplements ist der C1-Esterase- Inhibitor (C1-INH) zu erwähnen, dessen angeborener Mangel Ursache des here- ditären angioneurotischen Ödems (Quincke-Ödem) ist. Daneben wird die Bestimmung der Komplemente C3 und C4 in der Diagnostik von Immunkomplex- erkrankungen (z.B. Lupus erythematodes und Glomerulonephritis) eingesetzt (s.S. 349). 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik Die Enzymdiagnostik hat in Praxis und Klinik eine wichtige Aufgabe zur Lokali- sierung von Krankheitsherden und bei der Verlaufskontrolle von Erkrankungen. Um den vollen Nutzen aus der – meist organbezogenen – Enzymdiagnostik zie- hen zu können, sind grundlegende Kenntnisse über Enzyme, Enzymbestimmun- gen und die Enzymlokalisation in den Zellen nötig. 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten ! Enzyme sind Biokatalysatoren, die chemische Reaktionen im Körper beschleuni- gen. Ohne Enzyme würden die biochemischen Reaktionen nicht oder nur mit einer unmessbar klei- nen Geschwindigkeit ablaufen. Das Wirkprinzip der Enzyme besteht in der Senkung der Aktivie- rungsenergie der katalysierten Reaktionen, d. h. der Energie, die aufgewendet werden muss, um die Reaktionspartner selbst bei exotherm (= wärmebildend) verlaufenden Reaktionen reak- tionsfähig zu machen. Einteilung. In der Biochemie werden Enzyme nach den umgesetzten Substraten und den Reak- tionstypen in 6 Hauptklassen mit jeweils mehreren Unterklassen eingeteilt. Daneben lassen sich die im Blut nachweisbaren und labordiagnostisch verwertbaren Enzyme auch nach klinischen Gesichtspunkten einteilen. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 129 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 a2-Makroglobulin ist wie das a1-Antitrypsin ein Proteaseninhibitor mit großer Wirkbreite. Aufgrund seines hohen Molekulargewichtes (MG, 725 kD) wird es beim nephrotischen Syndrom wenig ultrafiltriert und ist für den relativ hohen a2-Globulinwert bei der Serumelektrophorese verantwortlich. a1-Fetoprotein (AFP) übernimmt beim Feten die vielfältigen Funktionen des Albumins, postnatal wird es stetig von Albumin ersetzt. AFP ist in der Pränatal- diagnostik wichtig zur Aufdeckung von Neuralrohrdefekten des Feten, da es dabei zu hohen AFP-Konzentrationen in der Amnionflüssigkeit und im Serum der Mutter kommt. Bei nicht schwangeren Erwachsenen ist das AFP beim primären Leberzellkarzinom und Keimzelltumoren (s.S. 369) erhöht, aber auch bei einigen nicht malignen Erkrankungen (z.B. Leberzirrhose, Hepatitis u.a.). b2-Mikroglobulin hat ein MG von 12 kD. Es ist Bestandteil des HLA-Antigens (MHC-Klasse I) und besonders auf der Oberfläche von Lymphozyten exprimiert. Es wurde früher im Rahmen der Diagnostik einer tubulären Proteinurie einge- setzt. Heute dient es zur Prognosebeurteilung lymphatischer Malignome und von HIV-Infizierten. Unter den mindestens 20 Plasmaproteinen des Komplements ist der C1-Esterase- Inhibitor (C1-INH) zu erwähnen, dessen angeborener Mangel Ursache des here- ditären angioneurotischen Ödems (Quincke-Ödem) ist. Daneben wird die Bestimmung der Komplemente C3 und C4 in der Diagnostik von Immunkomplex- erkrankungen (z.B. Lupus erythematodes und Glomerulonephritis) eingesetzt (s.S. 349). 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik Die Enzymdiagnostik hat in Praxis und Klinik eine wichtige Aufgabe zur Lokali- sierung von Krankheitsherden und bei der Verlaufskontrolle von Erkrankungen. Um den vollen Nutzen aus der – meist organbezogenen – Enzymdiagnostik zie- hen zu können, sind grundlegende Kenntnisse über Enzyme, Enzymbestimmun- gen und die Enzymlokalisation in den Zellen nötig. 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten ! Enzyme sind Biokatalysatoren, die chemische Reaktionen im Körper beschleuni- gen. Ohne Enzyme würden die biochemischen Reaktionen nicht oder nur mit einer unmessbar klei- nen Geschwindigkeit ablaufen. Das Wirkprinzip der Enzyme besteht in der Senkung der Aktivie- rungsenergie der katalysierten Reaktionen, d. h. der Energie, die aufgewendet werden muss, um die Reaktionspartner selbst bei exotherm (= wärmebildend) verlaufenden Reaktionen reak- tionsfähig zu machen. Einteilung. In der Biochemie werden Enzyme nach den umgesetzten Substraten und den Reak- tionstypen in 6 Hauptklassen mit jeweils mehreren Unterklassen eingeteilt. Daneben lassen sich die im Blut nachweisbaren und labordiagnostisch verwertbaren Enzyme auch nach klinischen Gesichtspunkten einteilen. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 129 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Man unterscheidet: 7 plasmaspezifische Enzyme 7 sezernierte Enzyme (Enzyme aus exkretorischen Drüsen) 7 Zellenzyme mit unterschiedlicher Organspezifität Plasmaspezifische Enzyme entfalten ihre Aktivität im Plasma, ihrem regulären Wirkort. Dazu gehören manche Gerinnungsfaktoren einschließlich ihrer Vorstufen, die Lipoproteinlipase, die Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase und die Cholinesterase. Im Krankheitsfall findet man eine erniedrigte Enzymaktivität im Blut. Zu den sezernierten Enzymen gehören Amylase, Lipase, Trypsin, Chymotrypsin und Prostata- phosphatase. Bei einer Schädigung ihrer exokrinen Herkunftsorgane (auch beim Verschluss der Ausführungsgänge) gelangen sie vermehrt in die Blutbahn, wo ihr Nachweis diagnostisch wert- voll ist. Die sezernierten Enzyme sind weitgehend organspezifisch. Unter dem Begriff Zellenzyme fasst man alle zellgebundenen Enzyme des Energiestoffwechsels (die in jeder Zelle mit unterschiedlicher Konzentration vorkommen) sowie Enzyme mit speziali- sierten Funktionen (z. B. des Harnstoffzyklus) zusammen. Dazu gehören u. a. die Transaminasen, die Lactatdehydrogenase, die alkalische und die saure Phosphatase. Neben der Bestimmung der Gesamtaktivität von Enzymen im Blut (und anderen Körperflüssigkeiten) gewinnt die Diagnostik multipler Enzymformen immer grö- ßere Bedeutung. ! Isoenzyme sind genetisch determinierte Enzyme mit unterschiedlicher Primärstruk- tur und unterschiedlichem physikochemischen Verhalten, jedoch sehr ähnlicher Sub- strat- und pH-Spezifität. Wichtig sind hier die LDH-Isoenzyme, die Isoenzyme der Creatinkinase, der Amylase und der alkalischen Phosphatase (s. Tab. 3.2). Isoenzyme können wie die LDH im gleichen Zellraum vorkommen, in verschiedenen Zellkompartimenten oder in verschiedenen Organen (Amylase und CK). Andere multiple Enzymformen auf genetischer Grundlage werden auch als Alloenzyme bezeich- net. Bei der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase sind über 150 individualspezifische Formen bekannt. Makroenzyme haben entweder die gleiche Primärstruktur, jedoch unterschiedliche Polymerisa- tionsgrade oder eine unterschiedliche Struktur durch Anlagerung von Immunglobulinen. Sie enthalten einen mehr oder weniger großen Nichtproteinanteil. Bei der Makroamylase und der Makrocreatinkinase sind sie mit Immunglobulinen copolymerisiert. Von allen klinisch wichti- gen Enzymen sind Makroenzyme bekannt, die sich in der Regel durch eine verlangsamte Elimi- nation und damit höheren Blutspiegel auszeichnen. Die Alloenzyme und Makroenzyme lassen sich wie die Isoenzyme durch physiko- chemische (Elektrophorese, Chromatographie), biochemische oder noch besser durch immunologische Verfahren differenzieren. Die Massenkonzentration (g/l) von Enzymen im Blut ist sehr gering, sie wäre ohne den hochspezifischen Substratumsatz, der Enzyme bekanntlich auszeich- net, und den daran gekoppelten „enzymatischen Test“ (s.S. 132) überhaupt nicht messbar. Die Enzymkonzentration wird daher nicht in mg/l oder ng/l ausgedrückt. Vielmehr wird bei Enzymbestimmungen der Substratumsatz pro Zeiteinheit gemessen. Durch festgelegte Reaktionsbedingungen wie Temperatur, pH-Wert, Konzentration und Art von Substrat und Cosubstrat, Pufferkonzentration und 130 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 3.2 Diagnostisch bedeutsame Isoenzyme. Enzyme Bezeichnung der Isoenzyme und Vorkommen Zusammensetzung bzw. Bezeichnung Lactatdehydrogenase (LDH) LDH 1–LDH 5 in fast allen Organen LDH 1(= HBDH): herzmuskel- und erythrocytenselektiv HHHH, HHHM, HHMM, HMMM, MMMM Creatinkinase (CK) Skelettmuskel MM Herzmuskel MB Gehirn, Lunge BB alkalische Phosphatase (AP) Leber, Knochen, Intestinum, Placenta Leber- und Knochen-AP ent- stehen durch posttranslatio- nale Modifikation aus dem gleichen Genprodukt saure Phosphatase (SP) prostataspezifische saure Phosphatase u. a. 1 – 5; SP 2 = PAP Amylase Pankreas P Speicheldrüsen u. a. S Cholinesterase (ChE) Pseudocholinesterasen Plasma UU, UA, AA UF, AF, FS, FF SS, AS, US, AJ, AK Ionenstärke gelingt es, vergleichbare Bedingungen zu schaffen. In der BRD, Öster- reich und der Schweiz gilt seit 2004 folgende Definition der Enzymeinheit: ! 1 Enzymeinheit (U) ist diejenige Enzymmenge, welche bei 37 °C 1 mmol Substrat pro Minute unter Standardbedingungen umsetzt. Die Frage, welches die optimalen Standardbedingungen bei 37 °C sind, wird auf nationaler Ebene kontrovers diskutiert. Zunehmend setzen sich die IFCC-Emp- fehlungen durch. Strittig ist noch der Zusatz des Coenzyms Pyridoxalphosphat (Pyp) beim Ansatz der Transaminasen. Leider gibt es für viele IFCC-Methoden noch keine Referenzwerte für Kinder und Greise. Die Konvertierung von Enzym- messergebnissen von 25 °C nach 37 °C mithilfe von Umrechnungsfaktoren ist unsicher, da bei Patienten sehr unterschiedliche Isoenzymmuster auftreten kön- nen und Isoenzyme in der Regel eine unterschiedliche Geschwindigkeitskon- stante und eine unterschiedliche Temperaturabhängigkeit der Reaktionsraten zeigen. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 131 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3.3.2 Untersuchungsmaterial Enzyme sind Proteine. Sie stellen daher an Probengewinnung und Probenvorbe- reitung („Präanalytik“) spezielle Anforderungen: Die Blutentnahme sollte beim liegenden Patienten und ohne lange Venenstauung erfolgen, da andernfalls durch eine Verringerung der Flüssigkeitsmenge im Intravasalraum 10–20 % höhere Werte auftreten können (s.S. 3). Da ferner bei manchen Enzymen ein Anstieg der Serumaktivität durch Nahrungsaufnahme und zirkadianen Rhythmus nicht auszuschließen ist, gilt auch hier die Empfehlung, Blutentnahmen mög- lichst morgens und am nüchternen Patienten vorzunehmen. Als Untersuchungsmaterial können Serum oder Plasma gleichermaßen einge- setzt werden. Allerdings weisen Enzyme, die in Erythrocyten und Thrombocyten in beträchtlicher Konzentration enthalten sind (LDH, GOT und saure Phospha- tase), sowie Peptidasen (aktivierte Gerinnungsfaktoren) im Plasma etwas gerin- gere Konzentrationen als im Serum auf. Dies gilt allerdings nur, wenn die Blut- proben gleich nach der Entnahme schonend zentrifugiert werden, da andernfalls Enzyme aus den Zellen austreten. Bleiben Blutproben vor dem Zentrifugieren sehr lange stehen, sind die Transportzeiten sehr lang, oder erfolgt der Transport einer Blutprobe mit einer herkömmlichen Rohrpostanlage, so weist das Plasma höhere Werte der genannten Enzyme auf als lege artis gewonnenes Serum. Dies beruht jedoch auf einem durch Hämolyse bedingten Fehler und nicht auf einem grundsätzlichen Unterschied zwischen Serum und Plasma. ! In hämolytischen Blutproben sind die Enzyme LDH, GOT und saure Phosphatase (irreführend) erhöht. Nicht nur sehr langes, hochtouriges Zentrifugieren des Plasmas (Gefahr der Hämolyse), auch das zu niedertourige und zu kurze Zentrifugieren ist problematisch: Hier besteht die Gefahr, dass sich die Thrombocyten noch im Überstand befinden („thrombocytenreiches Plasma“) und die LDH zu hoch gemessen wird. Als Antikoagulans für Enzymuntersuchungen ist Lithiumheparinat zu empfehlen. Die für die Routinediagnostik bedeutsamen Enzyme sind in Serum und Plasma bei Raumtemperatur beachtlich stabil (siehe bei den jeweiligen Enzymen, Prä- analytik). 3.3.3 Untersuchungsmethoden Die hohe Spezifität der Enzyme beim Umsatz von Substraten wird zur Enzymbe- stimmung genutzt. Das Problem bei vielen Enzymtests liegt zunächst darin, dass die Substratumsetzung nicht direkt am Photometer verfolgt werden kann, weil sich Substrat und Reaktionsprodukt bezüglich ihrer photometrischen Absorption nicht unterscheiden. Hier müssen Hilfs- und Indikatorreaktionen zur eigentli- chen Messreaktion zugeschaltet werden („gekoppelte Enzymtests“). 132 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ' �&��&.*3#��7���� �� ����� ��� �������� �� �� �� ��� ! Ein wichtiger Grundsatz bei diesen gekoppelten Enzymtests ist, dass alle Hilfsreagen- zien (Substrate und Enzyme) im Überschuss vorhanden sind. Die Enzymreaktion bleibt dadurch der geschwindigkeitsbestimmende Schritt in der Reaktionskaskade. Die Reaktion, mit welcher der Umsatz der Enzymreaktion photometrisch verfolgt („angezeigt“) werden kann, nennt man Indikatorreaktion. Die wichtigsten Substrate in Indikatorreaktionen sind: 7 NAD/NADH2 und NADP/NADPH2 („optischer Test“ nach Warburg) 7 p-Nitrophenol und p-Nitranilin (verestert in synthetischen Substraten) 7 durch H2O2 aktivierte Chromogensysteme (Farbstoffbildung durch Oxidation) Gelegentlich werden auch elektrochemische Verfahren anstelle einer Indikatorreaktion ein- gesetzt, z. B. wird ein Sauerstoffverbrauch mit der Clark-Elektrode, der Elektronentransfer bei der Glucosebestimmung mit manchen POCT-Streifen (s. S. 147) oder eine pH-Änderung mit der Glaselektrode gemessen. Beispiele für die verschiedenen Indikatorreaktionen finden sich bei den einzel- nen Enzymen. An dieser Stelle sollen nur die verschiedenen Reaktionstypen erläutert werden. Der einfache optische Test wird beispielsweise bei der LDH-Bestimmung einge- setzt: NADH hat im Wellenbereich von 340 nm ein Absorptionsmaximum, das NAD+ fehlt. Die Extinktionsabnahme bei 340 nm ist proportional der umgesetzten NADH-Menge. Sie wird nach der genannten Reaktionsgleichung als direktes Maß für die im Reaktionsansatz vorhandene LDH-Menge eingesetzt. Im Gegensatz zur hier besprochenen Enzymbestimmung wird bei der enzymatischen Substratbestimmung die Konzentration eines Substrats ermittelt. Diese lässt sich messen, sofern 7 durch einen Überschuss des Enzyms eine schnelle Einstellung des Reaktionsgleichgewichts gewährleistet ist und 7 durch die Wahl geeigneter Substratkonzentrationen einer der beteiligten Reaktionspartner nur durch die Serumprobe in die Reaktion eingeführt wird und dadurch auf den ganzen Reaktionsablauf limitierend wirkt. Enthält eine Serumprobe sehr hohe Enzymkonzentrationen, so kann eine Sub- straterschöpfung eintreten. Dabei ist das gesamte Substrat bereits vor dem Ablauf der gewählten Messzeit (s.u. Messmethoden) verbraucht. Bezogen auf die gesamte Messzeit ergibt sich so ein falsch niedriger Umsatz pro Zeiteinheit. In Extremfällen erhält man sogar Werte, die unter dem Normbereich liegen. In die- ser Situation muss eine zweite Bestimmung mit verdünntem Serum erfolgen. Moderne Analysenautomaten erkennen eine Substraterschöpfung am nichtlinearen Reak- tionsverlauf. Sie blockieren die Freigabe der Ergebnisse. Bei der manuellen Analysentechnik erkennt man die Substraterschöpfung an der zunächst rasanten und am Ende schleichenden Extinktionsänderung. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 133 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ' �&*��&. ' �&*��&0 3#��7���� �� ����� ��� �������� �� �� ��� � �?��� � �� ���?2 Tab. 3.3 Zahlenbeispiel für die Ermittlung des Minutenumsatzes bei einer Enzymbestim- mung. Zeit (s) Extinktion Extinktionsdifferenz Vorphase (–60 s bis 0 s) 0,410 0 0,372 – 20 0,355 0,017 40 0,334 0,021 60 0,318 0,018 80 0,300 0,018 100 0,280 0,020 120 0,261 0,019 mittlere Extinktionsdifferenz pro 20 s = 0,0188 mittlere Extinktionsdifferenz pro Minute = 0,0188 × 3 = 0,0564 Die Höhe des Umsatzes durch eine vorgegebene Enzymmenge hängt neben der Temperatur auch von der Konzentration der Substrate, Cosubstrate und Puffer, dem pH-Wert und der ionalen Konzentration ab. Um von Patient zu Patient ver- gleichbare Ergebnisse zu erreichen, haben Fachgesellschaften wie die IFCC stan- dardisierte, optimierte Methoden empfohlen, die sich vor allem auch an die Her- steller von Reagenzienpackungen richten. Die Problematik liegt in der wechsel- seitigen Abhängigkeit von Substratart, Puffer und pH, wenn maximale Enzymak- tivität erreicht werden soll. In den Empfehlungen sind auch die Konzentrationen von Enzymaktivatoren festgelegt. Das sind entweder Coenzyme (z.B. das Pyrido- xalphosphat bei den Transaminasen) oder schützende Substanzen für SH-haltige Proteine (z.B. N-Acetylcystein für die aktiven Zentren der CK). Die moderne Enzymdiagnostik bemüht sich, durch optimierte Reaktionsbedingungen die jeweils maximal erreichbare Aktivität zu messen. ! Die eigentliche Messung von Enzymaktivitäten erfolgt im kinetischen Test. Das bedeutet, dass (häufig rechnergestützt) die Extinktion eines Reaktionsansat- zes mehrfach in regelmäßigen Abständen gemessen wird. Daraus lässt sich die Extinktionsdifferenz berechnen und damit wiederum die Extinktionsänderung pro Minute, wie in Tab. 3.3 dargestellt. Die gesuchte Extinktionsdifferenz pro Minute kann auf 3 verschiedenen Wegen ermittelt werden: 7 mithilfe von Analysenautomaten durch rechnergesteuerte Mehrfachablesung 7 durch grafische Darstellung des Extinktionsverlaufs mit einem an das Photo- meter angeschlossenen Schreiber (Vorschub z.B. 1 cm/min) 7 im manuellen Betrieb mit stoppuhrkontrolliertem Ablesen in Zeitabständen von mindestens 30 s. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 135 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei allen Verfahren muss gewährleistet sein, dass die Extinktionsänderung linear ist und nicht um mehr als ±10 % schwankt. In modernen Analysenautomaten übernimmt die Steuerelektronik diese Kontrollfunktion. Aus der mittleren Extinktionsänderung pro Minute, dem molaren Extinktionsko- effizienten des verbrauchten (bzw. gebildeten) Substrates, aus dem Verdün- nungsfaktor (Verhältnis von Serumprobe zu Reaktionsvolumen) und aus dem Lichtweg in der Küvette (meist 1 cm) errechnet sich die Enzymaktivität in der ursprünglichen Serumprobe. Die Hersteller von Reagenzienpackungen liefern mit der Arbeitsanleitung die Berechnungsfaktoren oder Tabellen, aus denen mit der Extinktionsänderung pro Minute die Enzymaktivität in der Probe abgelesen werden kann. Voraussetzung für die Richtigkeit der Messung sind die peinlich genaue Einhal- tung der vorgeschriebenen Reaktionsvolumina, die genaue Thermostatisierung der Reaktionsküvette und ein Photometer, das monochromatisches Licht liefert. Zur Abklärung einer klinisch unklaren Erhöhung bestimmter Serumenzymwerte oder zur Absicherung einer Verdachtsdiagnose können auch Isoenzymbestim- mungen durchgeführt werden, meist mit elektrophoretischen Techniken. So las- sen sich z.B. die LDH, die CK, AP und eine Reihe anderer Enzyme auftrennen und halbquantitativ bestimmen. Im physiologischen Bereich haben solche Isoenzymbestimmungen eine beson- dere Bedeutung im Rahmen genetischer Untersuchungen. Andere Techniken basieren auf der chromatographischen Trennung der Isoenzyme (z.B. CK-Isoen- zyme), auf immunologischer Basis (z.B. Immuninhibition von CK-Untereinhei- ten), auf der selektiven Isoenzymhemmung durch Inhibitoren (Tartrat hemmt die Prostataphosphatase; Phenylalanin hemmt die intestinale alkalische Phospha- tase) oder der thermischen Inaktivierung von Isoenzymen (die ossäre alkalische Phosphatase ist sehr hitzelabil). Weitere Einzelheiten finden sich in den Abschnitten über die jeweiligen Enzyme. 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation Die Lokalisation eines Krankheitsherdes gelingt am sichersten, wenn das geschä- digte Organ/Organsystem ein oder mehrere Markerenzyme aufweist. Der Nach- weis von Markerenzymen im Blut erlaubt einen unmittelbaren Rückschluss auf das erkrankte Organ. Dies wird bei ausgedehnten Leberzellnekrosen deutlich. So befinden sich beispielsweise die Enzyme des Harnstoffzyklus fast ausschließlich in der Leber. Ihre Erhöhung lässt deshalb auf eine Leberzellschädigung schließen. Heute sind für alle Organe und Zellarten Markerenzyme bekannt. Einer breiten Anwendung solcher organspezifischen Enzymbestimmungen steht meist der erhebliche labortechnische Aufwand entgegen. In der Routinediagnostik begnügt man sich daher mit der Bestimmung organselektiver Enzyme, die zwar nicht nur in einem, aber zumindest nur in wenigen Organen vorkommen. Tab. 3.4 nennt Beispiele. 136 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 3.4 Bildungsort von 10 Enzymen mit relativer Organspezifität. Enzym Organ(e) Harnstoffzyklus-Enzyme Leber (Mitochondrien) Lipase (s. S. 389) Pankreas GlDH (s. S. 401) Leber (Mitochondrien) gGT (s. S. 398) Leber (auch Gallenwegsepithelien) tartrathemmbare saure Phosphatase (s. S. 476) Prostata, Erythrocyten Creatinkinase (s. S. 477) Herz- und Skelettmuskeln Amylase (s. S. 386) Pankreas, Speicheldrüsen LDH-1-Isoenzym (s. S. 258) Herzmuskel, Erythrocyten alkalische Phosphatase und ihre Isoenzyme (s. S. 471) Osteoblasten, Leber (auch Gallenwegs- epithelien), Dünndarm, Plazenta Die Organselektivität beruht letztlich auf großen Aktivitätsunterschieden (abso- lut und relativ) zwischen den einzelnen Organen. Eine vergleichende Darstellung des relativen Enzymgehalts verschiedener Organe gibt Tab. 3.5. Sie verdeutlicht, dass die Begriffe „organspezifisch“ und „organselektiv“ nicht streng gelten. Grundsätzlich können nur durch Isoenzymbestimmungen von organselektiven Enzymen organspezifische Aussagen gemacht werden. Anamnese und klinischer Befund erlauben jedoch glücklicherweise, den größeren Aufwand auf die wirk- lich schwierigen Fälle zu beschränken. Vereinzelt gelingt es auch, durch die geschickte Wahl der Reaktionsbedingungen eine Organspezifität zu erreichen, ohne dass eine wirkliche Isoenzymbestimmung vorgenommen wird. Dies ist beispielsweise bei der Lipasebestimmung der Fall, bei der nur die pankreatische Lipase, nicht aber die hepatische und die endotheliale Lipase erfasst werden. Tab. 3.5 Enzymgehalt einiger Organe (Einheiten/g, nach Schmidt und Schmidt). Organ GOT GPT GlDH LDH CK AP Leber 59 35 38 145 0,7 33,1 Skelettmuskel 36 3,4 0,5 147 2030 – Herzmuskel 52 2,9 1,1 124 350 – Niere 10 1,3 4,4 106 2 28,8* Erythrocyten 0,8 0,1 – 36 – – Gehirn 15 ? 3,2 ? 670 – Pankreas 3 0,7 – 50 – – * erscheint bei Organschädigung nicht im Blut 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 137 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 3.6 Lokalisation labordiagnostisch wichtiger Enzyme in den Zellkompartimenten. Kompartiment Enzym Zellmembran gGT, alkalische Phosphatase Zytoplasma LDH, HBDH, GOT (lösliches Isoenzym), GPT Mitochondrien GlDH, Harnstoffzyklusenzyme, GOT (strukturgebundenes Isoenzym) Lysosomen saure Phosphatase Mikrosomen Glykosyl-(Glucuronid-)Transferase Zellkern – Die nach einer Zellschädigung im Blut nachweisbare Enzymerhöhung ist, abgese- hen von der Ausdehnung der Gewebeschädigung, vom Enzymgehalt der jeweili- gen Organe abhängig. ! Stoffwechselaktive Organe wie die Leber und das Muskelgewebe sind enzymreich, Stütz- und Bindegewebe, Gehirn und Milz enzymarm. Aus 1 g Skelettmuskel können 30 000 – 50 000 U Creatinkinase freigesetzt wer- den, was auf den Extrazellulärraum verteilt eine Enzymaktivität von 3000 – 5000 U/l bedeutet. Durch den hohen Enzymgehalt von Leber und Muskel einerseits und die empfindlichen Nachweisverfahren für Enzyme andererseits gelingt es, selbst die Nekrose von einigen mg Gewebe im Blut nachzuweisen. Das „Enzymmuster“ im Serum liefert auch nützliche Hinweise auf Art, Ausmaß und Zeitpunkt einer Organschädigung (s.u.). Bei einer leichten Membranschädi- gung findet man im Blut ein deutlich anderes Enzymmuster als bei schweren Nekrosen. Das liegt daran, dass die Zellenzyme nicht gleichmäßig über alle Kom- partimente verteilt sind und demnach auch bei Zellschäden nicht gleichzeitig und gleichmäßig frei werden. Tab. 3.6 gibt einen Überblick über die zelluläre Lokalisation der wichtigsten Enzyme. Die Kenntnis dieser Kompartimentierung erleichtert besonders das Verständnis der Enzymbefunde bei den verschiedenen Lebererkrankungen. 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik Eine Organschädigung lässt sich mithilfe der Enzymdiagnostik meist anhand erhöhter Zellenzymwerte im Blut nachweisen, seien es bei einer leichten Zell- schädigung zytoplasmatische Enzyme oder bei einer schweren Zellnekrose strukturgebundene Enzyme (Tab. 3.6). Die Gründe für einen Zellschaden sind vielfältig (s.u.). Neben Zellschädigungen können auch Enzyminduktion und Enzympolymerisation mit verlangsamter Elimination für erhöhte Serumenzym- werte verantwortlich sein. Diese beiden Mechanismen führen jedoch bei Weitem nicht zu so massiven Erhöhungen. 138 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Auch erniedrigte Serumenzymwerte können eine pathognomonische Bedeutung haben. Einige Ursachen sind unten aufgeführt. Die klinisch bedeutsamste Ver- minderung tritt bei einer reduzierten Syntheseleistung der Leber auf, von der Enzyme, Gerinnungsfaktoren und andere Proteine (z.B. Albumin) betroffen sind. ! Ursachen für erhöhte Serumenzymwerte: 7 leichte Zellmembranschädigungen (Virushepatitis, Muskeldystrophie, Parotitis) 7 schwere Zellnekrosen (Intoxikationen, Anoxie, Traumen) 7 Enzyminduktion (gGT-Erhöhung nach regelmäßigem Medikamentengebrauch oder Alkohol) 7 verlängerte Halbwertszeit von Enzymen (Makroamylasämie und Makrocreatin- kinasämie) ! Ursachen für verminderte Serumenzymwerte: 7 erniedrigte Syntheserate (Leber: Cholinesterase, Gerinnungsfaktoren) 7 gesteigerte Elimination (Verbrauchskoagulopathie, renale Verluste) 7 angeborener oder erworbener Coenzymmangel bzw. Spurenelementmangel (Pyridoxalphosphatmangel bzw. Zink und Kupfer in Metalloenzymen) 7 angeborene Enzymdefekte (angeborener Cholinesterasemangel) Eine Sonderstellung nimmt der genetisch determinierte Cholinesterasemangel ein, der erst nach der Verabreichung von Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp (z. B. bei einer Narkose!) Krank- heitswert bekommt (s. S. 399). Enzyme gelangen normalerweise nicht unmittelbar aus dem Zellinneren in die Blutbahn, sondern über den Interstitialraum in das Lymphsystem und von dort in den Intravasalraum. Erst jetzt erfolgt die Elimination auf unterschiedlichen Wegen und verschieden schnell: Kleine Enzymmoleküle wie die Amylase werden glomerulär filtriert. Die Halbwertszeit ist hier mit 3 – 6 Stunden sehr kurz (s. Tab. 3.7). Die größeren Moleküle werden von nahezu allen Organen aufge- nommen und hydrolytisch gespalten. Dies geschieht unabhängig von der Höhe der Enzymaktivität und der Größe des Molekulargewichtes. Jedoch haben diese Enzyme, wie das Beispiel der LDH zeigt, durchaus verschiedene biologische Halb- wertszeiten. Dies ist bei der Verlaufsbeobachtung von Enzymverteilungsmustern (s.u.) von Bedeutung. Eine seltener vorkommende Möglichkeit der Enzyminakti- vierung im Intravasalraum besteht in der Reaktion mit Antikörpern (z.B. Trypsin mit a1-Antitrypsin). Die im Blut nachweisbare Enzymerhöhung ist die Summe von 3 a priori unabhän- gigen Determinanten: 7 Schweregrad der Zellschädigung 7 Ausdehnung der Zellschädigung 7 Dauer der Zellschädigung Diese 3 Größen sind klinisch nicht immer sicher zu beurteilen. Dennoch lassen sich in der Regel (in Verbindung mit den in den Tabellen 3.5, 3.6 und 3.7 darge- stellten Fakten) alle Arten von pathologischen Serumenzymmustern vorhersagen und – für den Kliniker noch viel bedeutsamer – auch umgekehrt aus dem Enzym- muster Art und Umfang der Zellschädigung eingrenzen. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 139 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 3.7 Biologische Halbwertszeit von Enzymen. Enzym Halbwertszeit Amylase 3 – 6 h AP 3 – 7 d ChE ca. 10 d CK ca. 15 h gGT 3 – 4 d GlDH 18 ± 1 h GOT 17 ± 5 h GPT 47 ± 10 h LDH-1 113 ± 60 h LDH-5 10 ± 2 h Lipase 7 – 14 h Bei pathologisch erhöhten Serumenzymen gilt: Das zelluläre, organbezogene Enzymverteilungsmuster findet sich im Serum wieder, wenn 7 durch eine schwere Zellschädigung alle intrazellulären Zellschranken zerstört und alle löslichen Enzyme freigesetzt sind, 7 die Organschädigung akut ist und keine vorbestehende pathologische Organ- veränderung (z.B. eine Zirrhose) vorliegt, 7 nur ein einziges Organ geschädigt ist. Als typisches Beispiel für solche rasch ablaufenden Krankheitsprozesse mit schwerer Einzelzellschädigung seien die akute Leberintoxikation (s.S. 395), der akute Herzinfarkt (s.S. 416), die akute Pankreatitis (s.S. 388) und der Verschluss- ikterus (s.S. 406) genannt. Stark bis mäßig pathologisch veränderte Werte („verzerrte“ Enzymverteilungs- muster) sind im Serum zu erwarten bei 7 rasch ablaufenden Krankheitsprozessen mit gleichzeitiger leichter Einzelzell- schädigung, 7 langsam ablaufenden Krankheitsprozessen mit schwerer Einzelzellschädi- gung, Beispiele dafür sind die akute Hepatitis (s.S. 397) bzw. eine Leberzirrhose (s.S. 397) mäßigen Grades. Im klinischen Alltag überwiegen die Übergänge zwischen den genannten Grenz- fällen. Häufig liegen akute Episoden eines chronischen Geschehens oder eine Überlagerung mehrerer Organenzymmuster durch die sekundäre Beteiligung weiterer Organe zugrunde. Verlaufsbeobachtungen sind dann differenzialdia- gnostisch nützlich. Die Verschiebung von Enzymmustern im Verlauf von Erkran- 140 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /�(� ������ �$����'� !���� "� �� $ � '# $ �� �� 7� �5 ��� � 1 )� & � � � & �&& �&& �&& �&& �&& �&& � � � % - %&& ��� �0�� 8� �2/ �3/ Abb. 3.3 Serumenzymaktivitäten nach einem Herzinfarkt ohne sekundäre Leberbeteili- gung (nach Schmidt und Schmidt). kungen zeigt beispielhaft die Abb. 3.3: Beim akuten Herzinfarkt (Diagnostik, s.S. 416) findet man am 1. und 2. Tag zunächst das ungestörte Enzymmuster der Herzmuskelzelle. Im Gegensatz zu CK, GOT und GPT ist die Halbwertszeit der LDH (im Herzmuskel weitgehend identisch mit dem Isoenzym LDH-1) aber lang und die Verweildauer im Serum entsprechend groß. Dies führt ab dem 4. Tag zu einem deutlich zugunsten der LDH verschobenen Enzymverteilungsmuster im Serum. (Beachte: Der gezeigte Verlauf ist didaktisch interessant, hat aber in der Diagnostik des Herzinfarkts keine Bedeutung mehr.) Die akute Phase der Virushepatitis dauert sehr viel länger. Hier liegt keine schwere Zellnekrose, sondern eher eine zwar ausgedehnte, aber leichte Zellschä- digung vor. Das Enzymverteilungsmuster weist dementsprechend durchgehend einen höheren Gehalt an zytoplasmatischer GPT auf; die ausschließlich mito- chondriale GlDH ist ab der 3. Woche normalisiert, während die gGT aufgrund ihrer relativ langen Halbwertszeit nach der 3. Woche überproportional am Gesamtmuster beteiligt ist. 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 141 3 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �?G���� �?G���� �?G���� �� (���� �?D ��� #����� ����� : /� ���� ���� �� ��#��(� ��#�� ����� ��(� ��� � ��� ���� �� ���� ���������! ��$� �������� ��=�I���? (�6� �=�9����� ,�������� $���� �� ;��� ��� ������ ���������$ 4 Typ-2-Diabetes. Hyperkalorische Ernährung steht – wie beim metabolischen Syndrom (s. S. 144) – am Anfang der pathophysiologischen Kette; aufgrund des Überangebots an Glucose und Fettsäuren vermindert sich die Zahl der Insulinrezeptoren auf der Zelloberfläche der peri- pheren Gewebe und die Insulinempfindlichkeit sinkt (periphere Insulinresistenz, relativer Insulin- mangel). Der Typ 2 ist genetisch stärker determiniert als der Typ 1, die Vererbung ist heterogen. Das Risiko, zu erkranken, nimmt mit höherem Lebensalter zu. „Andere spezifische Diabetestypen“. Unter diesem Begriff werden verschiedene Typen, z. B. genetische b-Zelldefekte, Mutationen des Insulinrezeptors, Erkrankungen des exokrinen Pan- kreas, medikamenten- und chemikalieninduzierter Diabetes und virusbedingte b-Zellstörungen, zusammengefasst. Wichtig in dieser Gruppe sind die autosomal dominant vererbten Mody- Typen (maturity onset diabetes in young; 6 verschiedene Defekte, z. B. HNF-1a, Glucokinase). Gestationsdiabetes. Für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes gibt es verschiedene Ursachen und Risikofaktoren, u. a. besteht in der Schwangerschaft eine physiologische, durch das humane Placentalactogen mit verursachte, Insulinresistenz. Durch die Hyperglykämie kann neben der Mutter auch der Fetus geschädigt werden. Der Gestationsdiabetes kann diätetisch behandelbar oder auch insulinpflichtig sein. ! Ein Diabetes mellitus liegt (nach WHO, 1999) vor, wenn: Plasmaglucose n 11,1 mmol/l (200 mg/dl) und zusätzliche klinische Symptome oder Nüchtern-Plasmaglucose n 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (nach 8-stündigem Fasten) oder 2-h-Glucose n 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (nach OGTT mit 75 g Glucose) Eine gestörte Nüchternglucose (IFG, Impaired Fasting Glucose) bzw. eine gestörte Glucosetoleranz (IGT, Impaired Glucose Tolerance) sind nach den Kriterien der ADA (American Diabetes Association, 2007) wie folgt definiert: IFG: Nüchtern-Plasmaglucose 5,6 – 6,9 mmol/l (100 – 125 mg/dl) IGT: 2-h-Glucose nach OGTT 7,8 – 11,0 mmol/l (140 – 199 mg/dl) Das entscheidende Kriterium ist der Nüchternblutzucker, wobei den kritischen Grenzen 100 und 126 mg/dl im Venenplasma nach der Deutschen Diabetes Gesellschaft DDG 90 und 110 mg/dl (5,0 und 6,1 mmol/l) im hämolysierten Kapillarblut gleichzusetzen sind. Ausgangspunkt der Diabetes-Typ-1-Labordiagnostik sind die klinischen Leitsym- ptome Polyurie, Polydipsie und ungeklärte Gewichtsabnahme, verbunden mit den Laborbefunden Hyperglykämie und Glucosurie. Die klinischen Befunde beim Typ 2 sind dagegen wenig charakteristisch und die Diagnose wird eher zufällig anhand von Laborbefunden gestellt. Als klassische Primäruntersuchung zum Ausschluss einer diabetischen Stoff- wechsellage (bzw. einer gestörten Glucosetoleranz) gilt der Nüchternblutzucker (s.S. 145). Eine gleichzeitig auftretende Glucosurie erleichtert die Diagnostik, wobei zu beachten ist, dass die Nierenschwelle für Glucose erhöht und erniedrigt sein kann (s.S. 149). 4.1 Diabetesdiagnostik 143 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 In allen Fällen marginal erhöhter Blutzuckerwerte und bei unklarer Glucosurie sollte ein Blutzuckertagesprofil (s.S. 146) und/oder ein oraler Glucosetoleranztest (OGTT, s.S. 150) bzw. bei gastrointestinal begründeter Glucoseresorptionsstörung ein intravenöser Glucosetoleranztest (s.S. 151) durchgeführt werden. Ein wei- terer fester Bestandteil der Basisdiagnostik ist die Bestimmung des glykierten (glykosylierten) Hämoglobins HbA1c (s.S. 152), das aber nicht allein zur Primär- diagnostik geeignet ist. Beim Typ-1-Diabetes sind die Autoantikörper GADA (Glutamatdecarboxylase-AK) und IA-2 (Tyrosinphosphatase-AK) regelmäßig (einzeln oder kombiniert) meist lange vor der Manifestation nachweisbar; sind keine Autoantikörper nachweis- bar, spricht man vom idiopathischen Typ-1-Diabetes. Ein kombiniertes AK-Scree- ning ist sinnvoller als die Bestimmung einzelner AK. Ebenfalls nicht sinnvoll sind HLA-Untersuchungen, da sie weder diagnostische noch prognostische Aussage- kraft haben. Zur erweiterten Typ-2-Diagnostik gehören die Parameter des metabolischen Syn- droms (abdominelle Fettsucht, Hyperlipoproteinämie, Hypertonie, Hyperurik- ämie, gestörte Glucosetoleranz): ! Kriterien für das Vorliegen eines metabolischen Syndroms (gemäß International Diabetes Foundation, IDF, 2006): Bauchumfang bei europäischen Männern G 94 cm, bei Frauen G 80 cm und 2 weitere der folgenden Kriterien: Triglyceride G 1,7 mmol/l (150 mg/dl)* HDL-Cholesterin X 1,03 mmol/l (40 mg/dl) bei Männern bzw. X 1,29 mmol/l (50 mg/dl) bei Frauen* Blutdruck systolisch G 130 oder diastolisch G 85 mmHg* Nüchternglucose G 5,6 mmol/l (100 mg/dl) oder bereits diagnostizierter Typ-2-Diabetes. * bzw. eine bereits begonnene entsprechende Therapie Ein Gestationsdiabetes lässt sich nur in Ausnahmefällen anhand des Nüchtern- blutzuckers diagnostizieren, da dieser bei Schwangeren mit 80 – 90 mg/dl (4,4 – 5,0 mmol/l) niedrig und damit unsicher zu beurteilen ist. Meist wird ein OGTT (s.S. 150) nötig. Fallbeispiel: Eine insulinpflichtige Diabetikerin wacht morgens auf und hat das Gefühl, hypoglykämisch zu sein. Sie trinkt daher 2 Gläser zuckerhaltige Limonade. Am selben Morgen hat sie einen Vorstellungstermin in der Diabetikerambulanz, zu dem sie mit dem Wagen fahren will. Um beim Autofahren keinesfalls hypoglykä- misch zu werden, spritzt sie nicht ihre morgendliche Insulindosis. In der Ambulanz kommt sie wohlauf an, es wird ihr Blut abgenommen mit folgenden Resultaten: Natrium 126 mmol/l Kalium 4,1 mmol/l Osmolalität 295 mosmol/kg Glucose 500 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl 144 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Jetzt ist die Patientin hyperglykämisch ( 1 Osmolalität Œ ). Da Glucose osmotisch wirkt, entsteht eine Verdünnungshyponatriämie. In kurzer Zeit würde eine ver- stärkte, osmotisch bedingte Diurese einsetzen mit der Tendenz zur „Kompensation“ der Hyponatriämie. Beachte: Den gleichen Effekt einer Hyponatriämie hat parenteral verabreichte Glu- coselösung, wenn die Dosis die Metabolisierungsrate übersteigt. 4.2 Glucose im Blut Indikation 7 Diagnostik, Verlaufs- und Therapiekontrolle des Diabetes mellitus 7 Diagnostik nichtdiabetischer Hyperglykämien 7 Verdacht auf Hypoglykämie, u. a. bei – gesteigerter Insulinproduktion bzw. -freisetzung, – Mangel an Insulinantagonisten, – Fehl- und Mangelernährung, – gestörtem Glykogenstoffwechsel (z. B. Glykogenosen), – Neugeborenen. Untersuchungsmaterial und Präanalytik Arterialisiertes Kapillar(voll)blut, gegebenenfalls versetzt mit Glykolysehemmern (Natriumfluorid, Monojodacetat, Mannose, Glycerinaldehyd oder Maleinimid), war das in Mitteleuropa in Praxis und Klinik gängige Untersuchungsmaterial. Soll Glucose aus Venenblut bestimmt werden, muss das Serum/Plasma spätestens 30 Minuten nach Blutentnahme von den Erythrocyten abgetrennt werden. Abnahme des Venenbluts mit dem Glykolysehemmer NaF führt in der ersten Stunde zu einer Glucoseabnahme von ca. 10 % (trotz NaF!), danach bleibt die Konzentration über mindestens 24 Stunden stabil. Es besteht ein Konzentrationsgefälle zwischen der Glucose im arteriellen und im venösen Blut sowie zwischen Plasma und Erythrocyten. Die arteriovenöse Differenz ist im nüchternen Zustand gering, beträgt aber bei oraler Glucosebelastung 10 % und mehr. Die Plasma-Erythrocyten-Diffe- renz beträgt ebenfalls ca. 10 %. Die Glucosekonzentrationen fallen demnach wie folgt ab: Plasmakapillär G Vollblutkapillär n Plasmavenös G Vollblutvenös Die Konzentrationsunterschiede kann man sich leicht erklären: 7 Energieverbrauch: Das periphere Gewebe verbraucht Glucose aus dem arteriellen Blut und die Erythrocyten decken ihren Energiebedarf ausschließlich aus der Glucose des Plasmas. 7 Eiweißkonzentrationsunterschiede zwischen Blutplasma und intraerythrocytär: Im Ery- throcyten ist die Eiweißkonzentration höher; damit ist der Anteil an Wasser – dem Vertei- lungsvolumen für Glucose – geringer als im Blutplasma. In den USA war immer Venenplasma das durch die amerikanische Diabetesgesellschaft ADA empfohlene Untersuchungsmaterial. Die WHO und die europäischen Fachgesellschaften folg- ten dem seit 1997 langsam nach. Dies führt zu Problemen, weil es 4.2 Glucose im Blut 145 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��������� ��2��� ����2 ����� ���� ���2� �2� ��2��� ��8���$�(� I�� ���!! ���� (� 3��� �������?�?3��������� �� ��3 �������?�? 3�������? ���#���(� ��� �?3������(���� ������ �� �� ��3��� ��� ��������� ���/3 �������?�?3��������� ����3 �� � � Die Bildung von NADH bewirkt eine Extinktionszunahme bei 340 nm. Das Reaktionssystem enthält Mutarotase, um die Umwandlung von a-D-Glucose in b-D-Glucose (nur diese wird von GlucDH umgesetzt!) zu beschleunigen. Die GlucDH-Methode ist sehr spezifisch, nur hohe Xylosekonzentrationen stören. Sie ist gleichwertig der Hexokinase-Methode. Hexokinase-(HK-)Methode: Diese Methode wird als Referenzmethode betrachtet, da sie sehr spezifisch für Glucose ist, wenn die in der Reaktion eingesetzten Hilfsenzyme rein sind. Allerdings enthalten Erythrocy- ten etwas Glucose-6-Phosphat, sodass der „Blutzucker“ geringfügig zu hoch gemessen wird. Die Enteiweißung der Blutprobe vor der Bestimmung muss mit Perchlorsäure und nicht mit Trichloressigsäure durchgeführt werden, da Letztere die Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase hemmt. Teststreifen, Miniaturphotometer und Sensorgeräte: Zur Blutzuckerselbstkontrolle der Diabetiker und zur orientierenden Blutzucker- bestimmung durch den Notarzt oder im Kreißsaal sind speziell zur Blutzuckerbe- stimmung geeignete Teststreifen und Handmessgeräte verfügbar. Das Reaktions- prinzip ist das gleiche wie bei den Urinteststreifen (s.S. 149 und 428). Neuerdings sind Messverfahren auf elektrochemischer Grundlage ohne Farbbildung auf dem Vormarsch (Elite, Accu-Chek, MediSense; sogenannte Sensortechnologie). Die Sensortechnologie arbeitet mit 3 Reaktionsschritten Gluc-DH I Glucose ––––––––– g Gluconolacton II ––––––––– g Mediator (oxidiert) Mediator (reduziert) III P––––––––– V × A Die enzymatische Oxidation der Glucose in Reaktion I ist beim Teststreifen Accu-Chek an das Coenzym Pyrrolochinolinchinon gekoppelt; es nimmt die Elektronen auf und überträgt sie auf den Mediator, z. B. Hexacyano-Ferrat: e- + FeIII(CN)6 ––––––––– g Fe II(CN)6P ––––––––– Der Mediator wird in der Reaktion II durch diese Elektronen reduziert und anschließend an einer Elektrode wieder oxidiert (III). Dieser letztgenannte Schritt liefert das Messsignal, den von der Glucosekonzentration abhängigen Stromfluss (V × A, Messprinzip Amperometrie). Bei korrekter (!) Durchführung der Teststreifenuntersuchung (s. S. 425, S. 428) sind Präzision und Richtigkeit der Bestimmung voll ausreichend. Die Vergleichbarkeit der verschiedenen Geräte ist derzeit noch schlecht, zumal manche auf Vollblut, andere auf Plasma kalibriert sind. Die Unterschiede in der Handhabung der verschiedenen kommerziellen Produkte (Blutmenge und Zeitbedarf) sind erheblich. 4.2 Glucose im Blut 147 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Frühgeborene und pränatal Dystrophe: – 1. Woche 1,1 mmol/l (20 mg/dl) – danach 2,2 mmol/l (40 mg/dl) 7 Neugeborene: – erste 3 Lebenstage 1,7 mmol/l (30 mg/dl) – danach 2,2 mmol/l (40 mg/dl) 7 Kinder und Erwachsene: – Nüchternblutzucker 3,9 – 6,1 mmol/l ( 70 – 110 mg/dl) – 1 Stunde postprandial 7,2 mmol/l (130 mg/dl) Anmerkung: Früh- und Neugeborene zeigen häufig eine unterschiedlich ausgeprägte Hypo- glykämie. Die oben genannten Grenzwerte stellen keine Referenzwerte im strengen Sinne dar, sondern definieren die Grenze der Hypoglykämie. Bei älteren Menschen finden sich auch höhere postprandiale Werte, ohne dass (nach geeigneten Folgeuntersuchungen) ein Diabe- tes vorliegt. Diagnostische Bedeutung Hyperglykämie: Die Hyperglykämie ist der Hauptlaborbefund bei Diabetes mellitus; zu den dia- gnostischen Grenzwerten s.S.143. Bei wiederholt auffälligen Blutzuckerwerten schließt sich zur Sicherung der Diagnose in der Regel eine orale Glucosebelas- tung (s.S. 150) an. Es gibt es eine Reihe endokriner Störungen, die zu einer Hyperglykämie führen: 7 Morbus Cushing (erhöhte Cortisonspiegel), 7 Akromegalie (erhöhte Somatotropinspiegel), 7 Phäochromocytom (erhöhte Adrenalin- und Noradrenalinausscheidung), 7 Hyperthyreose (erhöhte Thyroxinspiegel). Eine Hyperglykämie durch sekundären Insulinmangel durch Pankreasschädigung findet sich bei 7 akuter und chronischer Pankreatitis, 7 Pankreastumoren, Traumen, Pankreasresektion, 7 Hämochromatose (Inselzellschädigung durch Eisenablagerung). Schließlich findet sich eine Hyperglykämie auch nach Herzinfarkt und apoplekti- schem Insult (Adrenalinwirkung). Hyperglykämien als Nebenwirkungen von Medikamenten sind häufig und treten besonders bei Patienten mit eingeschränk- ter Glucosetoleranz auf. Hypoglykämie: ! Hypoglykämien (kritische Grenze 2,5 mmol/l = 45 mg/dl) sind in der überwiegen- den Mehrzahl durch Überdosierung von Insulin und oralen Antidiabetika verur- sacht. 148 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Sehr viel seltener ist die tumorbedingte Hyperinsulinämie (Insulinom, Hyperpla- sie der b-Zellen im Pankreas, endokrine Polyadenomatose) oder die endokrin bedingte Hypoglykämie (Hypophyseninsuffizienz, Morbus Addison, Hypothyreo- se, Glukagonmangel). Eine funktionelle Hypoglykämie tritt nach übermäßiger körperlicher Arbeit, durch Mangelernährung (Fasten) oder bei Malabsorptionssyndromen auf. Einige angeborene Stoffwechselstörungen (Glykogenose-Typ-1 von Gierke, Lac- tosegabe bei Lactasemangel, Fructoseintoleranz) führen ebenfalls zu schweren Hypoglykämien. Hier ist auch die Hypoglykämie bei schwerer Leberfunktionsstö- rung (hochgradige Zirrhose, schwere Hepatitis) einzuordnen. Schließlich sollen einige Medikamente (Propranolol, Salicylate) Hypoglykämien verursachen. Die Differenzialdiagnose der kindlichen Hypoglykämien ist sehr komplex und kann daher hier nicht abgehandelt werden. Generell lässt sich feststellen, dass bei Kindern die Änderungen von Blutzuckerspiegeln sehr viel rascher erfolgen als bei Erwachsenen; dies betrifft sowohl den juvenilen Diabetiker (Typ 1) als auch Patienten mit gestörtem Kohlenhydrat- oder Aminosäurenstoffwechsel. Neu- und Frühgeborene sind durch ihre fehlenden Glykogenvorräte in der Leber besonders der Gefahr anhaltender Hypoglykämien ausgesetzt. Alkoholkonsum bei niedrigem Blutglucosespiegel soll zu einer reaktiven Absenkung des Glu- cosespiegels führen, indem durch Alkohol die Gluconeogenese in der Leber gebremst wird. Dies kann die manchmal überraschend ausgeprägte Wirkung des Genusses kleiner Alkohol- mengen auf nüchternen Magen erklären. 4.3 Glucose im Urin Die Uringlucoseausscheidung hängt von der Nierenschwelle für Glucose ab, die in der Regel zwischen 8 und 10 mmol/l (145 – 180 mg/dl) liegt. Bei Blutzuckerspiegeln über 10 mmol/l tritt die hyperglykämische Glucosurie auf. Indikation 7 Diagnostik und Therapiekontrolle des Diabetes mellitus 7 Diagnostik einer tubulär bedingten Glucosurie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Spontanurinprobe, vorzugsweise aber Morgenurin; die Stabilität beträgt bei Raumtemperatur weniger als 2 Stunden, im Kühlschrank 2 Stunden. Bestimmungsmethoden E Halb quantitative Teststreifenmethode mit Glucoseoxidase (GOD) (s.S. 428) Alle für die Reaktion benötigten Reagenzien sind in trockener, stabilisierter Form in das Test- streifenfeld eingesiegelt. Beim Durchtränken des Feldes mit Urin lösen sie sich auf, die Reaktio- nen laufen ab und das Feld nimmt je nach Glucosekonzentration im Urin eine unterschiedliche Farbe und Farbintensität an. Die Konzentration wird durch Vergleich des Reaktionsfeldes mit einer Farbskala auf dem Teststreifenbehälter ermittelt; dem Labor stehen zur Auswertung der Teststreifen reflektometrische Messgeräte zur Verfügung. 4.3 Glucose im Urin 149 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Es gibt Teststreifen mit 2 benachbarten Feldern für 2 Konzentrationsbereiche, z. B. 1. Spur bis 500 mg/dl und 2. Spur von 1 g bis 5 g/dl. Außer dem erweiterten Ablesebereich bietet diese Teststreifenart eine etwas genauere Ablesemöglichkeit der Farbabstufungen. Die Indikatorreaktion unterliegt einer Reihe von Störeinflüssen durch reduzierende Urinbe- standteile, was in der Folge zu falsch niedrigen Ergebnissen führt. Die wichtigste derartige Substanz ist die Ascorbinsäure, die nach Einnahme entsprechender Präparate in hoher Konzen- tration im Urin erscheint. Diese Schwierigkeit kann nur teilweise überwunden werden durch 7 Reaktionsfelder, die weniger sensibel gegenüber der Störung durch Ascorbinsäure sind (Jodid/Molybdat-Reaktion), 7 gleichzeitige Untersuchung des Urins auf Ascorbinsäure mit einem zusätzlichen Reaktions- feld und einer nachfolgenden quantitativen Uringlucosebestimmung bei positiver Reaktion. In stark saurem Urin (schwere Ketoacidose, pH X 5) wird der Ablauf der enzymatischen Reak- tion gehemmt. In diesem Fall sollte anstelle der Teststreifenuntersuchung die weniger pH-sen- sible quantitative Uringlucosebestimmung durchgeführt werden: Hierzu werden die Glucose- Dehydrogenase-Methode, die Hexokinase-Methode und die direkte Glucoseoxidase-Methode mit Sauerstoffverbrauchsmessung (s. S. 145) eingesetzt. Referenzwerte 7 Spontanurin X 0,8 mmol/l ( X 15 mg/dl) Diagnostische Bedeutung ! Die Uringlucoseausscheidung ist ein wichtiger Diabetessuchtest (s. S. 142). Konzen- trationen über 2,2 mmol/l (40 mg/dl) müssen abgeklärt werden. Man unterscheidet hyperglykämische und normoglykämische (renale) Glucosu- rie. Eine herabgesetzte Nierenschwelle, die zu einer normoglykämischen Gluco- surie führt, findet sich in der Schwangerschaft und bei toxischer und metaboli- scher Tubulusschädigung. Ein Diabetes muss hier durch Blutzuckerbestimmun- gen und einen oralen Glucosetoleranztest ausgeschlossen werden; die Bestim- mung glykierter Hämoglobine ergibt unauffällige Befunde. Eine erhöhte Nierenschwelle findet sich bei glomerulären Veränderungen, wie sie gerade auch bei Diabetikern nach einem längeren Krankheitsverlauf auftreten können. 4.4 Oraler Glucosetoleranztest Indikation 7 Sicherung der Verdachtsdiagnose Diabetes bei grenzwertig erhöhter Blutglucose 7 Suchtest auf Schwangerschaftsdiabetes 7 Differenzialdiagnostik bei normoglykämischer Glucosurie 7 Suchtest bei Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko Testdurchführung Vorbedingungen für die Durchführung eines oralen Glucosetoleranztestes: 7 kein manifester Diabetes 150 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 keine Acidose (Abmagerungskuren!), keine Ketonurie, keine Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie 7 keine Erkrankungen im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die zu Störungen der Motorik und/oder der Resorption führen 7 keine Lebererkrankungen (z.B. Hepatitis) 7 keine fieberhaften Erkrankungen 7 mindestens 3-tägiger Abstand zur Menstruation Vorbereitung des Patienten: 7 3 Tage vor dem Test kohlenhydratreiche Ernährung ( G 250 g/d) 7 Absetzen möglichst aller Medikamente, vor allem von Salicylaten, Diuretika u.a., welche die Glucosetoleranz beeinflussen können 7 10 – 16 Stunden Nüchterngebot (und Alkoholkarenz) Glucosebelastung: 7 Blutentnahme zur Bestimmung des Nüchternblutzuckers 7 Gabe von 75 g Glucose in Form von Oligosacchariden am frühen Vormittag (Kinder 1,75 g/kg KG, jedoch nicht mehr als 75 g) 7 Blutentnahmen 1 und 2 Stunden nach der Glucosegabe; während dieser Zeit Rauchverbot sowie Ruhe- und Nüchterngebot Diagnostische Bedeutung Beim heute üblichen Test mit 75 g Glucose gilt ein 2-Stunden-Wert von n 11,1 mmol/l (200 mg/dl) als Kennzeichen für das Vorliegen eines Diabetes melli- tus, Werte von 7,8 – 11,1 mmol/l (140 – 199 mg/dl) werden als gestörte Glucoseto- leranz (Impaired Glucose Tolerance, IGT) bewertet. Patienten mit IGT unterliegen einem höheren Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, als Gesunde. Es beträgt 1 – 5 % pro Jahr. Außerdem besteht bei dieser Gruppe eine erhöhte Gefahr für kar- diovaskuläre Erkrankungen. Als Vorbedingung für die Durchführung eines oralen Glucosetoleranztests wurde bereits die physiologische Funktion des Gastrointestinaltraktes genannt. Verzö- gerte oder beschleunigte Magenentleerung (z.B. nach Billroth-II-Operation), Malabsorption der Glucose im Dünndarm (Enteritis, Colitis, Disaccharidasen- mangel u.a.) und eine verminderte Glucose-Clearance des Pfortaderblutes in der Leber (80 % der resorbierten Glucose werden hier entfernt) bei verschiedenen Lebererkrankungen können zu grenzwertigen Testergebnissen führen, obwohl die Insulinsekretion angemessen ist. Der intravenöse Glucosetoleranztest ist der sensitivste Test auf eine gestörte Glu- cosetoleranz. Er wird aber heute nur noch durchgeführt, wenn bei intestinaler Glucoseresorptionsstörung die Ergebnisse eines oralen Tests zweifelhaft sind. In erweiterter Form kommt er jedoch zur Abschätzung der Insulinsensitivität (bei der Insulinresistenz bei Adipösen und beim metabolischen Syndrom) zum Ein- satz. Dabei wird genau 20 Minuten nach der intravenösen Glucosegabe Tolbuta- mid oder Insulin verabreicht und der Glucosespiegel nüchtern und über einen Zeitraum von 3 Stunden untersucht (30, neuerdings nur 15 Blutentnahmen!). 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 151 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Mithilfe eines Rechenprogrammes ermittelt man die Insulinsensitivität. Im Engli- schen wird der Test als FSIGT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test) bezeichnet. Einfache Maßzahlen für die Insulinresistenz liefern der HOMA-Test (Bestimmung der Glu- cose-Insulin-Ratio im morgendlichen Nüchternblut), der Cederholm-Wibell- und der Sturm- voll-Index. 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) Auch beim Gesunden findet ständig eine nichtenzymatische Glucoseanlagerung an Proteine statt. Dabei bildet sich zunächst in einer schnellen und reversiblen Reaktion ein Aldimin, das sich langsam und irreversibel in einer sogenannten Amadori-Umlagerung in ein stabiles Ketimin umwandelt. Findet diese An- und Umlagerung am N-terminalen Valin der b-Ketten im HbA1 statt, so entsteht das HbA1c. Abbildung 4.2 stellt das HbA1 dem HbA1c gegenüber. Durch die Gly- kierung ergeben sich eine Strukturänderung des Hämoglobinmoleküls und eine Verschiebung des isoelektrischen Punktes. Neben dem HbA1c, das beim Gesunden ca. 3 – 5 % des Gesamthämoglobins ausmacht, gibt es noch N-terminal an die b-Kette gebundenes Fructose-1,6-Diphosphat und Glucose-6-Phosphat. Diese Fraktion heißt HbA1a und macht ca. 0,4 % aus. Die Fraktion HbA1b entsteht aus HbA1c, bei dem die b-Kette in noch unbekannter Position deamidiert ist. Ihr Anteil am Gesamthämoglobin beläuft sich auf ca. 0,5 %. Außer dem Hämoglobin werden aber noch viele andere Proteine glykiert, insbesondere Proteine mit langer Lebensdauer. Dass speziell das glykierte Albumin Grundlage eines Testes zur Diabe- teskontrolle wurde, hängt mit seiner – relativ zum Hämoglobin – kurzen Plasmahalbwertszeit (20 Tage) zusammen und damit, dass es das Hauptprotein im Plasma ist. Im Grunde ist die Bestimmung (Fructosamintest) aber nicht für glykiertes Albumin spezifisch. Indikation 7 Therapiekontrolle des Diabetes 7 Aufdeckung von hyperglykämischen Episoden 7 Fragestellung einer zu strengen Einstellung bei juvenilen Diabetikern 7 zusätzliches diagnostisches Kriterium zur Beurteilung einer gestörten Glucoseto- leranz, z. B. bei Schwangerschaftsdiabetes Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA- oder Heparinblut für glykiertes Hämoglobin; Haltbarkeit bei Raumtem- peratur 3 Tage und im Kühlschrank 1 Woche 7 Serum für Fructosaminbestimmung; Haltbarkeit bei Raumtemperatur 3 Tage und im Kühlschrank 2 Wochen 1 Als HbA1 wird hier die Hauptkomponente des Hämoglobins (a2b2) und als HbA2 das Hämoglo- bin (a2d2) bezeichnet; die glykierten Hämoglobine umfassen HbA1a–c, zusammen auch HbAI genannt. 152 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Mithilfe eines Rechenprogrammes ermittelt man die Insulinsensitivität. Im Engli- schen wird der Test als FSIGT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test) bezeichnet. Einfache Maßzahlen für die Insulinresistenz liefern der HOMA-Test (Bestimmung der Glu- cose-Insulin-Ratio im morgendlichen Nüchternblut), der Cederholm-Wibell- und der Sturm- voll-Index. 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) Auch beim Gesunden findet ständig eine nichtenzymatische Glucoseanlagerung an Proteine statt. Dabei bildet sich zunächst in einer schnellen und reversiblen Reaktion ein Aldimin, das sich langsam und irreversibel in einer sogenannten Amadori-Umlagerung in ein stabiles Ketimin umwandelt. Findet diese An- und Umlagerung am N-terminalen Valin der b-Ketten im HbA1 statt, so entsteht das HbA1c. Abbildung 4.2 stellt das HbA1 dem HbA1c gegenüber. Durch die Gly- kierung ergeben sich eine Strukturänderung des Hämoglobinmoleküls und eine Verschiebung des isoelektrischen Punktes. Neben dem HbA1c, das beim Gesunden ca. 3 – 5 % des Gesamthämoglobins ausmacht, gibt es noch N-terminal an die b-Kette gebundenes Fructose-1,6-Diphosphat und Glucose-6-Phosphat. Diese Fraktion heißt HbA1a und macht ca. 0,4 % aus. Die Fraktion HbA1b entsteht aus HbA1c, bei dem die b-Kette in noch unbekannter Position deamidiert ist. Ihr Anteil am Gesamthämoglobin beläuft sich auf ca. 0,5 %. Außer dem Hämoglobin werden aber noch viele andere Proteine glykiert, insbesondere Proteine mit langer Lebensdauer. Dass speziell das glykierte Albumin Grundlage eines Testes zur Diabe- teskontrolle wurde, hängt mit seiner – relativ zum Hämoglobin – kurzen Plasmahalbwertszeit (20 Tage) zusammen und damit, dass es das Hauptprotein im Plasma ist. Im Grunde ist die Bestimmung (Fructosamintest) aber nicht für glykiertes Albumin spezifisch. Indikation 7 Therapiekontrolle des Diabetes 7 Aufdeckung von hyperglykämischen Episoden 7 Fragestellung einer zu strengen Einstellung bei juvenilen Diabetikern 7 zusätzliches diagnostisches Kriterium zur Beurteilung einer gestörten Glucoseto- leranz, z. B. bei Schwangerschaftsdiabetes Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA- oder Heparinblut für glykiertes Hämoglobin; Haltbarkeit bei Raumtem- peratur 3 Tage und im Kühlschrank 1 Woche 7 Serum für Fructosaminbestimmung; Haltbarkeit bei Raumtemperatur 3 Tage und im Kühlschrank 2 Wochen 1 Als HbA1 wird hier die Hauptkomponente des Hämoglobins (a2b2) und als HbA2 das Hämoglo- bin (a2d2) bezeichnet; die glykierten Hämoglobine umfassen HbA1a–c, zusammen auch HbAI genannt. 152 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 4.2 HbA1, die Hauptkomponente des Hämoglobins im Blut, und HbA1c, seine glykierte Form (nach L. Iovanovich et al.: Laboratory Medicine for Practicing Physicians 1987;7/8 : 11 – 15). Bestimmungsmethoden E E Zur Bestimmung der glykierten Hämoglobine sind Testverfahren auf der Grundlage von Ionenaustauscherchromatographie (HbA1a–c), Affinitätschromatographie (HbA1c) (s. S. 86) und Verfahren mit immunologischer Reaktion verbreitet. Als Referenzmethode gilt die Hochdruck- flüssigkeitschromatographie (HPLC), hauptsächlich werden in der Routine immunologische Verfahren eingesetzt. Die instabile Aldiminform muss vor der Bestimmung durch Inkubation der Erythrocyten mit physiologischer Kochsalzlösung eliminiert werden. Der Serumgehalt an glykierten Proteinen (insbesondere von Albumin) wird mit dem Fructos- amintest ermittelt, einer photometrischen Bestimmung für reduzierte Ketoamine (= Keti- mine). Referenzwerte 7 HbA1a–c: – Säuglinge 5,4 – 14,6 %* – Kinder bis 2 Jahre 7,0 – 11,4 % – Kinder bis 4 Jahre 5,7 – 9,7 % – Kinder bis 12 Jahre 5,3 – 8,9 % – Jugendliche 5,5 – 8,7 % – Erwachsene 5,0 – 8,0 % 7 HbA1c: Erwachsene 3,0 – 6,0 % (20 – 42 mmol/mol) 7 Fructosamin: Erwachsene 205 – 285 mmol/l (Testverfahren Roche) * Die Prozentwerte beziehen sich auf den Anteil am Gesamt-Hb. Umrechnung bei erhöhten Werten: mmol/mol = (% – 2,15) × 10,9 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine und Fructosamin 153 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��+����$� 0���? '����� ��+���"��� ��� ? '����� ���"��� ��� ? '����� "�$$��? ��� ��+���B�� I������? �$� ��+�-�B�� � ��� ��+���*���� (�#���#? ������� ������ � 5(�� ��+�-�*���� ���� C��� � � Abb. 4.3 Zeitraster der diagnostischen Möglichkeiten bei Hyperglykämie. Dargestellt ist der Zeitraum, der retrospektiv beurteilt werden kann. Diagnostische Bedeutung Da die Bindung der Glucose an das Hämoglobin irreversibel ist, sobald sich das Ketimin (s.o.) gebildet hat, spiegelt der HbA1c-Wert die Güte einer Diabetesein- stellung wider. Beide Tests auf glykierte Proteine erlauben im Vergleich zur Urin- glucose eine langfristigere Beurteilung der Diabeteseinstellung (Abb. 4.3). ! Der Anteil des HbA1c am Gesamthämoglobin spiegelt die Blutglucosekonzentration in den zurückliegenden 8 Wochen wider. Die Fructosaminkonzentration spiegelt die Blutzuckerwerte der vergangenen 1 – 3 Wochen wider. ! Es gelten folgende Richtwerte: 7 optimale Einstellung: X 7 % (unter 65 Jahre X 6,5 %) 7 befriedigende Einstellung: X 10 % 7 unbefriedigende Einstellung: 10 – 12 % 7 dekompensierter Diabetes: G 12 % Werte unter 5 % finden sich bei anhaltender Unterzuckerung. Aufgrund der engen Korrelation von HbA1c und HbA1a–c ist die Therapiekontrolle anhand von HbA1a–c oder HbA1c als annähernd gleichwertig zu betrachten. Es gel- ten ähnliche therapeutische Richtwerte wie oben bei HbA1c dargestellt, obwohl sich die Messwerte um ca. 20 % unterscheiden. Junge Erythrocyten enthalten weniger HbA1c als alte. Bei Patienten mit verkürzter Lebenszeit der Erythrocyten (hämolytische Anämie) kann die HbA1c-Bestim- mung nicht sinnvoll durchgeführt werden; die Werte sind falsch niedrig. Durch Niereninsuffizienz können die Werte andererseits zu hoch werden (Bil- dung von carbamyliertem Hämoglobin). Weitere Ursachen falsch hoher HbA1c- 154 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Werte sind Alkoholismus, Einnahme hoher Dosen von ASS und von Betalactam- antibiotika, ferner chronische Eisenmangelanämie und schwere Hypertriglyce- ridämie. Bei Säuglingen unter 6 Monaten kann die Ionenaustauschermethode nicht eingesetzt werden, weil sich durch den Gehalt des Blutes an HbF falsch hohe Werte ergeben. Auch bei Patienten mit Plasmocytomen wurden falsche Werte beobachtet, ebenso bei Hämoglobinopathien (HbS u.a.). Der Fructosamintest soll vorteilhaft eingesetzt werden, um den Erfolg von Ände- rungen in der Insulintherapie kurzfristiger überprüfen zu können, als dies mit der HbA1c-Bestimmung möglich ist. Die Therapiekontrolle mit Fructosamin ist bei Patienten mit Hb-Anomalien und bei verkürzter Erythrocytenlebensdauer angezeigt. 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren Der Ketonkörpernachweis im Urin mit Teststreifen (s.S. 428) dient dem Nachweis einer Entgleisung der diabetischen Stoffwechsellage und insbesondere der Unterscheidung des ketoacidotischen-diabetischen Komas vom nichtketotischen hyperosmolaren Koma. Das Erstere tritt vor allem akut bei insulinabhängigen Diabetikern durch Insulinmangel auf, es ist durch eine schwere metabolische Aci- dose (Acetessigsäure) und eine Serumosmolalität von G 330 mosmol/kg gekenn- zeichnet. Eine Ketonurie ohne Glucosurie weist auf Insulinüberdosierung (Unter- zuckerung) oder einen alimentären Kohlenhydratmangel hin. Fallbeispiel: Eine 55 Jahre alte, alleinstehende Frau, Typ-2-Diabetikerin, wird ins Krankenhaus eingeliefert, nachdem ihr Sohn sie zu Hause somnolent vorgefunden hat. Ihre Atmung ist normal, es lässt sich kein Acetongeruch wahrnehmen. Die Blut- untersuchung ergibt: Glucose 900 mg/dl Natrium 145 mmol/l Kalium 4,9 mmol/l Osmolalität 390 mosmol/kg Gesamtprotein 90 g/l Creatinin 4,0 mg/dl Die Blutgasanalyse zeigte eine leichte metabolische Acidose. Die Osmolalität ist extrem hoch und durch die schwere Hyperglykämie bedingt. Diese wiederum führt zu einer osmotisch bedingten Diurese und durch die Dehydrie- rung zur abnehmenden glomerulären Filtration und zu einem Anstieg von Natrium und Gesamtprotein (Hypernatriämie bei Hypovolämie). Durch Volumenmangel (Wassermangel) kann die Hypernatriämie nicht ausgeglichen werden. Die Blutgas- analyse weist keine schweren Abweichungen auf, weil es sich um ein nichtketotisches Coma diabeticum handelt. Die renale Protonenausscheidung ist allerdings durch den Volumenmangel ebenfalls eingeschränkt. C-Peptid (Connecting Peptide) und Insulin entstehen aus dem Proinsulin im Pan- kreas in gleicher Menge und werden gemeinsam ins Blut abgegeben (Abb. 4.4). Da C-Peptid eine im Vergleich zum Insulin lange Halbwertszeit hat und keine immunologische Kreuzreaktivität zu Insulin zeigt, wird es als Parameter der 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 155 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 $( �!���/� ���� " " " " " " ��(/� ���� " " " " " " Abb. 4.4 Struktur von Proinsulin, Insulin und C-Peptid. Insulinsekretion bestimmt, speziell in der Diagnostik von Inselzelltumoren und bei Patienten mit schwieriger Klassifizierung des Diabetes. Die Bestimmung der 3 Hormone Insulin, Glukagon und Somatotropin (STH) spielt im Rahmen der Diabetesdiagnostik nur eine untergeordnete Rolle. Die Insulinbe- stimmung wird gelegentlich (zusammen mit der C-Peptidbestimmung) in der Hypoglykämiediagnostik (z.B. Hungerversuch) eingesetzt: Der Hungerversuch ist der wichtigste Test in der Hypoglykämiediagnostik. Es handelt sich um einen Funktionstest, bei dem der Patient bis zu 3 Tage außer kalorienfreier Flüssigkeit keine Nahrung erhält. Unter diesen Bedingungen ändert sich normalerweise die Insulinsekretion des Pankreas kaum. Die Blutspie- gel von Insulin und C-Peptid bleiben annähernd gleich und es tritt keine Hypo- glykämie X 2,2 mmol/l (40 mg/dl) auf – im Gegensatz zum Inselzelltumor. Kör- perliche Belastung nach dem 3-tägigen Hungern führt beim Gesunden zum Glu- coseanstieg, bei Patienten mit Inselzelltumor sinkt der Blutzucker. Weitere, sehr selten indizierte, Tests sind C-Peptid-Suppressionstest und Glukagon- Test. 156 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ����������� �� �� ������� ������ �� � ����� ��� ����� �� 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien Eine Galactosämie kann auf der Basis eines angeborenen Enzymdefektes der beiden ersten Schritte des Galactoseabbaus auftreten. Dies sind die Phosphorylierung der Galactose mit Galac- tokinase zu Galactose-1-Phosphat und die anschließende Umsetzung von Galactose-1-Phosphat zu UDP-Galactose mit Galactose-1-Phosphat-Uridyltransferase (mehrere Enzymvarianten sind bekannt). Der Uridyltransferasedefekt ist häufiger und hat einen schwereren klinischen Verlauf als der Kinasedefekt. Die angestaute Galactose wird teilweise zu dem Zuckeralkohol von Galactose, dem Dulcit (= Galactitol), reduziert. Dulcit wird nicht weiter verstoffwechselt und reichert sich zusammen mit Galactose und Galactose-1-Phosphat in Leber, Niere, Gehirn und anderen Organen an. Die dadurch hervorgerufenen osmotischen Schädigungen sollen Ursache von Leberzellschädigung, Hirnödem und Linsentrübung sein. Indikation 7 unklare Hepatopathie oder Katarakt bei Neugeborenen verbunden mit schwe- rem Ikterus und Enteropathie 7 Screeninguntersuchung bei allen Neugeborenen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Galactose: Heparinblut oder besser Kapillarblut, das sofort mit Perchlorsäure enteiweißt wird; Blutentnahme 1 Stunde nach (Mutter-)Milchmahlzeit, bei Raumtemperatur 24 Stunden haltbar 7 Enzyme des Galactosestoffwechsels und Suchtest auf Defekt der Galactose-1- Phosphat-Uridyltransferase nach Beutler: Heparinvollblut, bei Raumtemperatur mindestens 2 Tage haltbar 7 Screeninguntersuchung bei Neugeborenen: Bluttropfen auf Filterpapier (Guthrie-Test-Karte, vgl. Screening auf Aminosäurenstoffwechselstörungen s.S. 115), bei Raumtemperatur mehrere Tage haltbar Bestimmungsmethoden E E 7 Enzymatische Galactosebestimmung mit Galactosedehydrogenase (GalDH): 7 Beutler-Test und andere Enzymbestimmungen im Rahmen des Galactosestoffwechsels 7 Neugeborenenscreening: enzymatische Bestimmung von Galactose und Galactose-1-Phosphat und Messung des Enzyms Galactose-1-Phosphat- Uridyltransferase Referenzwerte 7 Neugeborene nach Milchmahlzeit bis 0,86 mmol/l (bis 15,5 mg/dl) 7 ältere Kinder und Erwachsene bis 0,24 mmol/l (bis 4,3 mg/dl) 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 157 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Erhöhte Galactosewerte können nur nach Zufuhr von Lactose, dem Disaccharid der Muttermilch, bestehend aus Glucose und Galactose, auftreten. Also nicht, wenn bei Neugeborenen mit Erbrechen, Durchfällen und Ikterus prolongatus prophylaktisch auf lactosefreie Ernährung umgestellt wurde. Die Bestimmung der Enzyme des Galactosestoffwechsels wird in Speziallabora- torien durchgeführt. Ihre Ergebnisse sind von der Ernährung unabhängig und dienen der Sicherung der Diagnose. Leicht erhöhte Galactosewerte können bei schwerem Leberparenchymschaden durch Reduzierung des Galactosestoffwechsels auftreten. 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien Neben Glucose finden sich im Urin gelegentlich andere Mono- und Disaccharide. Seit in der Urindiagnostik die unspezifischen Reduktionsproben durch den gluco- sespezifischen Teststreifen ersetzt wurden, werden sie bei der Routinediagnostik nicht mehr auffällig. Die meisten nicht diabetischen Melliturien sind klinisch bedeutungslos. So steigt nach Genuss von reichlich Obst die Ausscheidung von Fructose und von Pentosen (z. B. Xylose, Arabinose) an. Am Ende der Schwangerschaft und während der Lactation findet sich im Urin dieser Frauen gelegentlich Lactose. Im Rahmen von Enteritiden gelangen Disac- charide durch die Dünndarmwand ins Blut und von dort in den Urin. Disaccharide, die in die Blutbahn gelangt sind, werden immer renal ausgeschieden, weil in keinem anderen Organ außer den Mukosazellen des Dünndarms Disaccharidasen vorkommen, die sie zu verwertbaren Monosacchariden spalten könnten. Daneben gibt es eine Reihe seltener angeborener Defekte, die ebenfalls zu klinisch unkriti- schen Melliturien führen. Hier sind die essenzielle benigne Pentosurie (Defekt der Xylitol- Dehydrogenase), die essenzielle Fructosurie (Defekt der Fructokinase) und die sehr seltene Saccharosurie zu nennen. Inkonstante Befunde einer Galactosurie oder einer Fructosurie finden sich bei der Galactos- ämie (s. S. 157) bzw. bei der Fructoseintoleranz. Diese autosomal rezessiv vererbte Erkrankung beruht auf dem fast völligen Fehlen der Fructose-1-Phosphat-Aldolase-B. Dadurch reichern sich nach Fructosegabe (Fructose, Saccharose bzw. auch nach Sorbitgabe) Fructose und Fructose- 1-Phosphat in der Leber an. Es kommt zu einer Hemmung der Fructose-1,6-Diphosphatase und zu einer totalen Blockade des Glykogenabbaus mit schweren Hypoglykämien, besonders bei Kindern. 4.7.3 Glykogenosen Glykogenosen sind genetisch determinierte Erkrankungen, die durch eine vermehrte Speiche- rung von Glykogen in Leber, Muskulatur und Niere gekennzeichnet sind. Die Kombination von Hepatomegalie, Hypoglykämie, Gedeihstörungen im Kindesalter und zum Teil Muskelhypotonie (Typ V und VII, keine Leberbeteiligung) weisen auf eine Glykogenose hin. Die Defekte sind inzwi- schen molekularbiologisch aufgeklärt und können sowohl durch Enzymbestimmungen als auch durch PCR nachgewiesen werden. Die wichtigsten klinischen und biochemischen Charakteristika sind in Tab. 4.1 zusammengestellt. Die endgültige Diagnostik bleibt Speziallaboratorien vorbe- halten. 158 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 4.1 Klinische und biochemische Merkmale der Glykogenosen. Krankheit Enzymdefekt Symptome Labordiagnostik Routine- diagnostik biochemische Diagnostik Typ I (von Gierke) Glucose-6-Phos- phatase Hepatomegalie, Minderwuchs Hypoglykämie, Lactatacidose, Hyperlipoprotein- ämie, Hyperurik- ämie Glucose-6-Phos- phatase im Leber- punktat (Typ Ia tiefgefroren, Typ Ib nativ) Typ II (Pompe) Saure a-1,4-Gluco- sidase in den Lyso- somen Kardiomegalie, Muskelhypotonie, Hepatomegalie keine Hypoglyk- ämie a-1,4-Glucosidase im Leberpunktat oder Muskelge- webe Typ III (Forbes, Cori) Amylo-1,6-Glucosi- dase (Debranching Enzyme) Hepatomegalie, Muskelhypotonie, Kardiomyopathie, Minderwuchs Hypoglykämie, Hyperlipoprotein- ämie, postpran- diale Lactaterhö- hung Amylo-1,6-Glucosi- dase im Leber- punktat Typ IV (Andersen) Amylo-1,4 1 1,6- Glucosidase (Bran- ching Enzyme) Hepatosplenome- galie, Leberzir- rhose keine Hypoglyk- ämie Elektronenmikro- skopie und Enzym- bestimmung im Leberpunktat Typ V (McArdle) Muskel-phosphory- lase-Mangel Muskelschwäche, Muskelschmerz nach Belastung kein Lactatanstieg nach Muskelarbeit, CK Œ , Hyperurik- ämie Phosphorylase im Muskelgewebe Typ VI (Hers) Leberphosphoryla- se Hepatomegalie, Minderwuchs Hypoglykämie, Hyperlipoprotein- ämie Phosphorylase im Leberpunktat Typ VII (Tarui) Muskel-Phospho- fructokinase Muskelschwäche, Muskelschmerz CK Œ , Hyperurik- ämie Phosphofructo- kinasebestimmung im Muskelgewebe Typ IX (Hug, Typ VIII nach McKu- sick oder Typ VIb) Phosphorylase-b- Kinase-a-Unterein- heit-Mangel Hepatomegalie, Muskelhypotonie, Minderwuchs Hypoglykämie, postprandiale Lactaterhöhung, Ketoacidose Phosphorylase-b- Kinase in Leber oder Erythrocyten Typ 0 Glykogensynthase- Mangel Hepatomegalie, Minderwuchs Hypoglykämie, Ketoacidose, post- prandiale Lactater- höhung Glykogensynthase im Leberpunktat 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 159 4 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 5 Fettstoffwechsel D. Lütjohann, K. Dörner Fette. Die heterogene Gruppe der Fette (Lipide) besteht aus Substanzen mit verschiedenen bio- logischen Funktionen. Einige haben als Zellmembranbestandteile (Phospholipide, Cholesterin, Sphingo- und Glykolipide) Bedeutung, andere bilden das Rohmaterial für Synthesen von biolo- gisch aktiven Substanzen wie den Steroidhormonen und Gallensäuren. Fette sind aber auch die hauptsächliche Lagerungsform für Energie im Körper (Triglyceride) und Blutfette stellen die quantitativ wichtigste Transportform für Energie (Triglyceride und freie Fettsäuren) zwischen den verschiedenen Organen dar. K-Vitamine (K für Koagulation) gehören neben A, D und E zu den fettlöslichen Vitaminen. Lipoproteine. Da Lipide wasserunlöslich sind, müssen sie entweder an spezifische Transportpro- teine (z. B. Albumin) gebunden werden oder sie bilden mizellare Komplexe (Lipoproteine). Der Proteinanteil der Lipoproteine, die Apolipoproteine, gibt den Lipidmizellen zusätzliche Stabili- tät. Außerdem bestimmen Apolipoproteine die Geschwindigkeit des Umsatzes und dirigieren Lipide in Zielorgane, wo sie von spezifischen Rezeptoren erkannt werden. Cholesterin. (engl. cholesterol) Im gesunden menschlichen Organismus stehen körpereigene Synthese, intestinale Aufnahme über die Nahrung, Veresterung durch spezifische Enzyme, extra- zellulärer Transport mittels Lipoproteinen und biliäre Ausscheidung des Cholesterins – in unver- änderter oder in metabolisierter Form als Gallensäuren – im Gleichgewicht. Cholesterin wird zum größten Teil in nicht veresterter Form resorbiert. Mit der Nahrung aufge- nommene Cholesterinester werden durch die aus dem Pankreas stammende Cholesterineste- rase hydrolysiert. Freies Cholesterin ist wasserunlöslich und kann nur in Form der gemischten Mizellen in Lösung gehalten werden. Die Emulgierung von Cholesterin im Dünndarm und die nachfolgende Absorption sind an das Vorhandensein von Gallensäuren und Lipiden mit hydro- philen Gruppen (Monoglyceride und Phospholipide) gebunden. Bis zu einer täglichen Choleste- rinaufnahme von 400 – 500 mg/d lässt eine Steigerung der Cholesterinzufuhr mit der Nahrung auch den Cholesterinspiegel im Plasma ansteigen, größere Cholesterinmengen haben nur einen geringen zusätzlichen Effekt. Die Netto-Cholesterinaufnahme (mittlere Resorptionsrate von 50 %, schwankt individuell zwischen 30 und 70 %) mit der Nahrung wird hauptsächlich durch 2 Mechanismen bestimmt. Das Niemann-Pick-C1-like Protein-1 (NPC1L1) wurde als der intestinaler „Cholesterinrezeptor“ erkannt. Cholesterin und pflanzliche Analoge (Phytosterine) werden aus den Mizellen in die Dünndarmmukosazellen befördert. In Abhängigkeit ihrer Hydrophobizität werden die Sterine über einen Tandemtransporter, dem ABCG5/G8 (ABC = ATP-binding-Cassette) wiederum in das Darmlumen herausgepumpt; pflanzliche Sterine (Sitosterin G Campesterin) mehr als Choleste- rin. Des Weiteren vermittelt ABCG5/G8 im Hepatocyten die Sekretion von Phytosterinen und Cholesterin (Abb. 5.1). Nach der Resorption in die Mukosazellen erfolgen der Einbau in Chylo- mikronen und der weitere Transport über das Lymphsystem ins Blut. Im Gleichgewichtszustand werden täglich etwa 1200 mg an Cholesterin und seinen polaren Fol- geprodukten, den Gallensäuren, über den Stuhl ausgeschieden. Somit werden ca. 900 mg Cho- lesterin täglich im Organismus – hauptsächlich in der Leber und in der Darmwand – synthetisiert und dem Organismus zugeführt. Fast alle Gewebe können Cholesterin aus aktivierter Essigsäure (Acetyl-CoA) synthetisieren. In der Kaskade der Cholesterinbiosynthese stellt die HMG-CoA- Reduktase das am stärksten regulierte Enzym (Schrittmacherenzym) dar. Die Enzyme des Cholesterinstoffwechsels werden durch Regulatoren des Promotors des LDL-Rezeptorgens, den „Sterol regulatory Binding Proteins“ (SREBPs), und weiteren Transkrip- 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 CM-CE Lymphe CE CECE C C CAc Lysosomen LDL-Rezeptor SR-BI ? SR-BI ACAT LDLR ABCG5/G8 ABCG5/G8 NPC1L1 LCATApo A-I, -C-I, D C Lysosomen C Stuhl GSGS C Ac CM-CE „Remnants“ VLDL-CE LDL-CE periphere Organe Plasma Leber Darm HDL-C CHDL-CE HMG-CoA- Reduktase HMG-CoA-R Abb. 5.1 Pathophysiologisch wichtige Elemente des Cholesterinflusses im Säugerorganis- mus. Ac = Acetyl-CoA, ACAT = acyl-CoA:cholesterol-acyltransferase, C = freies Cholesterin, CE = Cholesterinester, CM = Chylomikron, GS = Gallensäuren, HMG-CoA-R = HMG-CoA-Reduk- tase, LDL-R = LDL-Rezeptor, NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1, SRBI = Scavenger Receptor Class B-Type I (modifiziert nach Dietschy und Turley, J Lipid Research 2004). tionsfaktoren aktiviert. Zu diesen zählen die PPARs (Peroxisome Proliferator-activated Recep- tors), LXR (Liver X-Receptor), FXR (Farnesyl X-Receptor) sowie RXR (Retinoid X-Receptor). Der Cholesterinmetabolismus im Gehirn ist von der Zirkulation über die protektive Blut-Hirn- Schranke abgeschirmt und unterliegt im Vergleich zum restlichen Organismus anderen Regu- lationsmechanismen. ! Fleisch (insbesondere Innereien), tierische Fette, Eigelb sowie Schalen- und Krusten- tiere sind besonders cholesterinreich. Pflanzen enthalten zur Ausbildung ihrer Mem- branen cholesterinanaloge Phytosterine (z. B. Campesterin, 24-Methylcholesterin und Sitosterin, 24-Ethylcholesterin), welche über die Nahrungskette in den menschli- chen Organismus gelangen. Circa 70 % des Cholesterins liegen im Blut verestert vor. Die Veresterung erfolgt intravaskulär mit dem Enzym Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase (LCAT) und in geringem Umfang intrazellulär durch die Acyl-CoA-Cholesterin-Acyltransferase (ACAT). Die LCAT wird ihrerseits durch die Apoli- poproteine A-I, C-I und D (früher A-III) aktiviert, die Bestandteile der Lipoproteine sind (s. u.). Glycerinester. Der wichtigste Energieträger der Nahrung und Hauptenergiespeicher ist aus dem 3-wertigen Alkohol Glycerin (engl. glycerol) und verschiedenen Fettsäuren in Form von Estern zusammengesetzt. Nach der Zahl der pro Glycerinmolekül enthaltenen Fettsäuren unterscheidet man Mono-, Di- und Triacylglyceride (auch kurz Triglyceride genannt). In den Depots der Fett- gewebe werden 12 – 15 kg Triglyceride (500 000 kJ) gelagert, welches einem Energiebedarf des Körpers über 2 Monate entspricht. Jeden Tag passieren ca. 7000 kJ das Plasma in Form von Tri- Fettstoffwechsel 161 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 glyceriden. Der Transport von Lipiden wird durch die Kohlenhydratumsetzung sehr effektiv regu- liert und integriert. Durch hormonelle und metabolische Steuerung mittels Enzymen, die die Aufnahme von Fett in verschiedene Organe (Lipoproteinlipase) und die Mobilisierung von Fett aus Depots regulieren, wird diese gespeicherte Energie verteilt und den Organen zugeführt. Das Nahrungsfett stellt ein komplexes Gemisch verschiedener Triglyceride dar, die im Darm durch die Lipase des Pankreassekretes hydrolytisch bis zu 2-Monoacylglyceriden (Veresterung am mitt- leren C-Atom) und Fettsäuren gespalten werden. Diese werden resorbiert und bereits in der Darmwand zu Triglyceriden resynthetisiert, die Hauptbestandteile der Chylomikronen. Phosphoglyceride. Neben Glycerin sind 2 veresterte Fettsäuren Phosphorsäure oder Phosphoä- thanolamin, Lecithin, Phosphoserin, Phosphoinosit u. a. enthalten. Die besondere Bedeutung der Phosphoglyceride (auch Phospholipide genannt) liegt im Aufbau der Zellmembranen und elek- trisch isolierender Schichten. Als Bestandteil des sogenannten Surfactant setzen sie die Oberflä- chenspannung in den Lungenalveolen herab und sind so für das Funktionieren der Lungenat- mung von essenzieller Bedeutung. Ihr Anteil an den Serumlipiden beträgt ca. 30 %. In der Routi- neanalytik spielen sie dennoch kaum eine Rolle. Fettsäuren. Ihre Bedeutung als Bestandteile der Triglyceride und Cholesterinester wurde bereits angesprochen. Im Serum sind sie ganz überwiegend verestert, nur ein kleiner Teil liegt unveres- tert in Bindung an Albumin und Präalbumin vor. Die höheren ungesättigten Fettsäuren (Ölsäure, Linolsäure, Linolensäure, Arachidonsäure) haben Vitamincharakter, da sie vom menschlichen Organismus nicht synthetisiert werden können. Sphingolipide und Isoprenpolymere. (Vitamine A, E, K) Sie machen nur einen sehr kleinen Teil der Serumlipide aus und sind ebenfalls nicht Gegenstand der Routinediagnostik. Ihre klinische Bedeutung liegt in der Existenz seltener Speicherkrankheiten (Gangliosidspeicherkrankheiten wie Tay-Sachs oder Sandhoff-Krankheit) durch angeborene Enzymdefekte bzw. in den entspre- chenden Vitaminmangelkrankheiten. 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine Aufgrund ihrer schlechten Wasserlöslichkeit liegen die Serumlipide als komplexe Lipoproteinpar- tikel vor. Die einzelnen Partikel bestehen aus 2 Schichten: den zentralen „Core-Lipiden“ und der Hülle. Core-Lipide sind die apolaren Cholesterinester und Triglyceride. Die Hülle besteht aus den polaren Phospholipiden, aus freiem Cholesterin, freien Fettsäuren sowie den Apolipoproteinen mit Kohlenhydratresten (Abb. 5.2). Für das Verständnis des Fettstoffwechsels und seiner Störun- gen sind Grundkenntnisse über die Einteilung der Lipoproteine und ihre Zusammensetzung nötig, wie sie Tab. 5.1 und Abb. 5.2 vermitteln. ! Die Benennung der Hauptlipoproteinklassen erfolgt entweder nach ihrem Flo- tationsverhalten bei der Ultrazentrifugation oder nach ihrer elektrophoretischen Mobilität. Im klinischen Alltag werden beide Einteilungen gleichberechtigt ge- braucht. Die elektrophoretische Mobilität ist immer abhängig vom Verhältnis der Oberflä- chenladungen zur Größe des Moleküls (hier: des Partikels, s.S. 60). Die Chylomi- kronen mit ihrem sehr geringen Proteinanteil von 1 – 2 % und einer mittleren Größe von 750 Å (75 nm) wandern überhaupt nicht und bleiben an der Auftrags- stelle liegen. Die HDL wandern dagegen aufgrund ihres hohen Ladung/Größe- Verhältnisses am schnellsten. 162 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 glyceriden. Der Transport von Lipiden wird durch die Kohlenhydratumsetzung sehr effektiv regu- liert und integriert. Durch hormonelle und metabolische Steuerung mittels Enzymen, die die Aufnahme von Fett in verschiedene Organe (Lipoproteinlipase) und die Mobilisierung von Fett aus Depots regulieren, wird diese gespeicherte Energie verteilt und den Organen zugeführt. Das Nahrungsfett stellt ein komplexes Gemisch verschiedener Triglyceride dar, die im Darm durch die Lipase des Pankreassekretes hydrolytisch bis zu 2-Monoacylglyceriden (Veresterung am mitt- leren C-Atom) und Fettsäuren gespalten werden. Diese werden resorbiert und bereits in der Darmwand zu Triglyceriden resynthetisiert, die Hauptbestandteile der Chylomikronen. Phosphoglyceride. Neben Glycerin sind 2 veresterte Fettsäuren Phosphorsäure oder Phosphoä- thanolamin, Lecithin, Phosphoserin, Phosphoinosit u. a. enthalten. Die besondere Bedeutung der Phosphoglyceride (auch Phospholipide genannt) liegt im Aufbau der Zellmembranen und elek- trisch isolierender Schichten. Als Bestandteil des sogenannten Surfactant setzen sie die Oberflä- chenspannung in den Lungenalveolen herab und sind so für das Funktionieren der Lungenat- mung von essenzieller Bedeutung. Ihr Anteil an den Serumlipiden beträgt ca. 30 %. In der Routi- neanalytik spielen sie dennoch kaum eine Rolle. Fettsäuren. Ihre Bedeutung als Bestandteile der Triglyceride und Cholesterinester wurde bereits angesprochen. Im Serum sind sie ganz überwiegend verestert, nur ein kleiner Teil liegt unveres- tert in Bindung an Albumin und Präalbumin vor. Die höheren ungesättigten Fettsäuren (Ölsäure, Linolsäure, Linolensäure, Arachidonsäure) haben Vitamincharakter, da sie vom menschlichen Organismus nicht synthetisiert werden können. Sphingolipide und Isoprenpolymere. (Vitamine A, E, K) Sie machen nur einen sehr kleinen Teil der Serumlipide aus und sind ebenfalls nicht Gegenstand der Routinediagnostik. Ihre klinische Bedeutung liegt in der Existenz seltener Speicherkrankheiten (Gangliosidspeicherkrankheiten wie Tay-Sachs oder Sandhoff-Krankheit) durch angeborene Enzymdefekte bzw. in den entspre- chenden Vitaminmangelkrankheiten. 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine Aufgrund ihrer schlechten Wasserlöslichkeit liegen die Serumlipide als komplexe Lipoproteinpar- tikel vor. Die einzelnen Partikel bestehen aus 2 Schichten: den zentralen „Core-Lipiden“ und der Hülle. Core-Lipide sind die apolaren Cholesterinester und Triglyceride. Die Hülle besteht aus den polaren Phospholipiden, aus freiem Cholesterin, freien Fettsäuren sowie den Apolipoproteinen mit Kohlenhydratresten (Abb. 5.2). Für das Verständnis des Fettstoffwechsels und seiner Störun- gen sind Grundkenntnisse über die Einteilung der Lipoproteine und ihre Zusammensetzung nötig, wie sie Tab. 5.1 und Abb. 5.2 vermitteln. ! Die Benennung der Hauptlipoproteinklassen erfolgt entweder nach ihrem Flo- tationsverhalten bei der Ultrazentrifugation oder nach ihrer elektrophoretischen Mobilität. Im klinischen Alltag werden beide Einteilungen gleichberechtigt ge- braucht. Die elektrophoretische Mobilität ist immer abhängig vom Verhältnis der Oberflä- chenladungen zur Größe des Moleküls (hier: des Partikels, s.S. 60). Die Chylomi- kronen mit ihrem sehr geringen Proteinanteil von 1 – 2 % und einer mittleren Größe von 750 Å (75 nm) wandern überhaupt nicht und bleiben an der Auftrags- stelle liegen. Die HDL wandern dagegen aufgrund ihres hohen Ladung/Größe- Verhältnisses am schnellsten. 162 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 5.2 Strukturelle Unterschiede zwischen den einzelnen Lipoproteinen (modifiziert nach Dietschy und Turley, J Lipid Research 2004). Im wissenschaftlichen Bereich wird die auf der Ultrazentrifugation beruhende Einteilung bevorzugt. Es ist jedoch festzuhalten, dass keine vollständige Identität z.B. zwischen HDL (High-Density-Lipoproteine) und a-Lipoproteinen oder LDL (Low-Density-Lipoproteine) und b-Lipoproteinen besteht. Die Auftrennung der Lipoproteine mit der Ultrazentrifuge wird durch Überschichten von Serum mit Salzlösungen (Natriumchlorid bzw. Kaliumbromid) steigender Konzentration, d.h. also mit steigender Dichte erreicht. Lipoproteine mit einer geringeren Dichte als die Salzlösung „schwimmen nach oben“, sie flotieren. Die schwereren Serum- bestandteile dagegen sedimentieren. Die in Tab. 5.1 aufgeführten HDL (Lipoproteine hoher Dichte) lassen sich durch die Ultrazentrifugationstechnik in Unterklassen auftrennen: Als HDL1 bezeichnet man eine kleine Gruppe von Lipoproteinen mit der Dichte nahe 1,060 g/ml, die jedoch nur in Spuren vorkommen, als HDL2 die Lipoproteine der Dichte 1,063 – 1,125 g/ml und als HDL3 die mit der Dichte 1,125 – 1,210 g/ml. 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 163 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 5.1 Eigenschaften der Lipoproteine. Lipo- protein R–el Mobil.* Dichte (g/ml) Größe (Å) rel. Zusammensetzung (%) Apolipoproteine Pro- tein (FC/ CE)* PL* TG* Haupt- Neben- Bestandteile CM 0 (Start) X 0,950 750 – 5000 2 (1/3) 5 90 A, B, C E, H VLDL a2 (prä-b) X 1,006 350 – 750 10 (7/13) 16 54 C, B E, G IDL X 1,019 300 17 (9/34) 20 20 B, C E LDL b (beta) X 1,063 150 – 290 23 (11/41) 21 4 B, E Lp(a) Prä-b1 X 1,090 250 34 (9/36) 18 3 (a) HDL a1 X 1,210 55 – 110 40 (5/15) 33 7 A C, E HDL1 a 1,060 HDL2 a X 1,125 100 42 (5/13) 35 5 A, D, J M, E HDL3 a X 1,210 80 56 (3/15) 23 3 A, J L, M * R–el Mobil. = relative elektrophoretische Mobilität, FC = freies Cholesterin, CE =Cholesterines- ter, PL = Phospholipide, TG = Triglyceride, CM = Chylomikronen Die LDL (Low-Density-Lipoproteine) sind die unter pathophysiologischen Aspekten bedeu- tendste Fraktion der Lipoproteine im Blut. Durch Ultrazentrifugation können LDL in 2 größere Subpopulationen unterteilt werden, die als LDL1 und als LDL2 bezeichnet wurden. Die LDL1, auch IDL (Intermediate Density Lipoproteins) genannt, werden bei einer Dichte zwischen 1,006 und 1,019 g/ml isoliert, die quantitativ bedeutenderen LDL2 zwischen 1,019 und 1,063 g/ml. Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten hat sich noch eine weitere Unterein- teilung der LDL durchgesetzt, nämlich in „Big light“- und „Small dense“-LDL. Unter dem Gesichtspunkt der Atherogenese kommt nach mehreren Untersuchungen der „Small dense“- LDL-Fraktion eine wesentliche Bedeutung zu. Den LDL nahe verwandt sind die Lipoproteine(a), Lp(a) (gesprochen: Lipoprotein klein a). Es handelt sich um LDL-Partikel mit Apo(a). Die Apolipoproteine haben große Bedeutung für unser Verständnis des Fettstoff- wechsels und demgemäß auch in der Diagnostik entsprechender Störungen. Tabelle 5.2 zeigt die wichtigsten Typen und ihre Aufgaben. Die derzeitige Liste reicht bis Apo M, wobei diese seltenen Apolipoproteine hauptsächlich in HDL bzw. in triglyceridreichen Lipoproteinen vorkommen. Im Rahmen des Ab- und Umbaus der Lipoproteine werden die Apolipoproteine von einer Lipoproteinklasse auf eine andere übertragen. Sie unterscheiden sich insoweit von dem eher unidirektional verlaufenden Stoffwechsel der Kohlenhy- drate und Aminosäuren. 164 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 5.2 Eigenschaften und Serumkonzentrationen der wichtigsten Apolipoproteine des menschlichen Plasmas. Apolipo- protein Lipoprotein Mol.-Gew.* (kD) Serum-Konz.* (mg/l) Funktion Assoziation mit Störung A-I HDL, CM 28,3 1000 – 1500 Aktivator der LCAT*, Bindung an HDL- Rezeptoren Tangier- Krankheit A-II HDL 17 300 – 500 Bindung an HDL- Rezeptoren A-IV HDL, CM 46 X 50 Triglyceridstoffwech- sel, LCAT-Aktivator A-V CM, VLDL, HDL 39 0,1 – 0,2 Erniedrigung der Plas- matriglyceride B-48 CM, b-VLDL 265 X 50 Lipidresorption, Inter- aktion mit ApoE-Re- zeptor in Hepatocyten Ab-Lipopro- teinämie B-100 VLDL, IDL, LDL, Lp(a) 549 700 – 1000 VLDL-Bildung und Transport, Bindung an den LDL (ApoB, E)- Rezeptor Ab-Lipopro- teinämie (Bassen-Korn- zweig) C-I HDL, CM, VLDL 6,5 40 – 80 Aktivator der LCAT C-II CM, VLDL, HDL 8,8 30 – 70 Aktivator der Fett- gewebe-Lipoprotein- lipase Typ-I-Hyperli- poprotein- ämie (HLP) C-III0, 1, 2 CM, VLDL, HDL, IDL 8,9 80 – 150 Lipoproteinlipase-Inhi- bitor, Interferenz der Remnant-Aufnahme D (A-III) HDL3 29 80 – 100 Aktivator der LCAT E (iso-For- men: E2, E3, E4) CM, VLDL, HDL 34 30 – 50 Ligand für ApoB und E-Rezeptor Typ-III-HLP F HDL 30 X 50 G VLDL 72 X 50 H CM 55 150 – 300 (a) Lp(a) 350 – 900 variabel Beeinflussung der Blut- gerinnung, Inhibierung der Angiogenese J HDL2, HDL3 70 70 – 200 L HDL3 39 4 – 5 M HDL2, HDL3 26 X 10 Mol.-Gew. = Molekulargewicht, Serum-Konz. = Serumkonzentration, LCAT = Lecithin-Cholesterin- Acyltransferase 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 165 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 5.3 Pathophysiologisch wichtige Elemente des Cholesterintransports. C = freies Cho- lesterin, CE = Cholesterinester, HMG-CoA-R = HMG-CoA-Reduktase, LDL-R = LDL-Rezeptor, LRP = LDLR-related Protein, NPC1, 2 = Niemann-Pick C1 und C2, SR-BI = Scavenger Receptor Class B-Type I (modifiziert nach Dietschy und Turley, J Lipid Research 2004) 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine Chylomikronen. Nach einer fetthaltigen Mahlzeit entstehen in der Darmwand Chylomikronen, die das Cholesterin und die Triglyceride der Nahrung an die Lymphe abgeben und über den Duc- tus thoracicus, also unter Umgehung der Leber, in den venösen Kreislauf gelangen. Das in den Chylomikronen enthaltene Apolipoprotein C-II aktiviert die extrahepatische, durch Heparin indu- zierbare Lipoproteinlipase (LPL). Die hydrolytische Spaltung der Triglyceride führt zu einer fort- schreitenden Verkleinerung der Chylomikronen. Die entstehenden freien Fettsäuren gelangen in das periphere Gewebe und die Chylomikronenreste („Remnants“) in die Leber (Abb. 5.1). Hier werden die ebenfalls triglyceridreichen VLDL synthetisiert. Ihr Abbau erfolgt zunächst ähnlich wie bei den Chylomikronen, d. h. über Triglyceridhydrolyse durch Lipoproteinlipase. Durch Über- tragung der Apolipoproteine der Klassen C und E ändert sich daneben auch die Proteinzusam- mensetzung, sodass über die Lipoproteine mittlerer Dichte (IDL) die Apolipoprotein-B-haltigen LDL entstehen. Diese cholesterinreichen, triglyceridarmen Lipoproteine haben eine Schlüssel- stellung für die Atherogenese. Über die Apolipoproteine B werden sie von spezifischen Zellrezep- toren gebunden, mitsamt Rezeptor aufgenommen („internalisiert“) und im Zellinneren durch lysosomale Enzyme hydrolysiert (Abb. 5.3). Das intrazellulär aus den Lipoproteinen freigesetzte Cholesterin beeinflusst die Neosynthese des Cholesterins durch Hemmung der HMG-CoA- Reduktase, dem Schlüsselenzym der Cholesterinsynthese (s. o.) und der intrazellulären Rezeptor- synthese. Nach Sättigung des LDL-Rezeptors wird etwa ein Drittel über den „Scavenger Path- way“ internalisiert und abgebaut. Ihm liegen auf zellulärer Ebene mehrere Mechanismen zugrunde: adsorptive Endocytose über niedrigaffine Rezeptoren, Pinocytose und Aufnahme von 166 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 LDL über Rezeptoren, die spezifisch modifizierte LDL (oxidierte, acetylierte und Malondialdehyd- konjugierte) erkennen, die sogenannten Scavenger-Rezeptoren. Im Gegensatz zum LDL-Rezep- tor unterliegen die Scavenger-Rezeptoren nicht der Feedbackregulation durch den zellulären Cholesteringehalt. In den Makrophagen führt dies zur Ausbildung von Schaumzellen, welche nekrotisieren und ihre Lipide extrazellulär in den Läsionen der Intima als fokale, gelbliche Lipid- ablagerungen (sogenannte Fatty Streaks) einschleusen und die Bildung atheromatöser Plaque in Gang setzen. HDL-Cholesterin. Entstehung und Funktion der HDL sind noch nicht völlig geklärt. Neu synthe- tisierte, sogenannte naszierende HDL sind scheibchenförmige (diskoidale) Partikel, welche an den Membranen peripherer Zellen freies Cholesterin absorbieren, das durch die LCAT verestert wird. Auf diese Weise entstehen aus den diskoidalen schließlich größere, sphärische HDL-Parti- kel. Ein funktionierender ABC-Transporter, das ABCA1, ist für die Ausbildung maturer HDL essenziell. In Abwesenheit von ABCA1 kann zelluläres Cholesterin nicht aus der Zelle in HDL „gepumpt“ werden und die diskoidalen HDL werden sehr schnell abgebaut. Die Cholesterines- ter werden durch Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP) im Austausch gegen Triglyceride wieder auf VLDL übertragen und stehen so erneut über die LDL-Bildung zur Internalisation zur Verfügung. Die HDL können vermutlich überschüssiges Cholesterin der peripheren Zellen abtransportieren. Es wird ihnen daher eine Schutzfunktion vor atherosklerotischen Erkrankun- gen zugerechnet. Man kann die HDL als Speicher für Apolipoproteine, Cholesterin und Phos- pholipide ansehen. 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik Die älteste Klassifizierung der Fettstoffwechselstörungen nach Frederickson (Tab. 5.3) – beruhend auf der Bestimmung von Gesamtcholesterin und Triglyceriden, den Ergebnissen der Lipoproteinelektrophorese und einigen klinischen Daten – wird den heute bekannten patho- physiologisch-pathobiochemischen Grundlagen nicht mehr gerecht. Bei dieser Typisierung ist auch zu beachten, dass als Folge diätetischer oder medikamentöser Therapie häufig ein „Typenwandel“ auftritt. Einteilung der Störungen des Fettstoffwechsels: 7 primäre LDL-Hypercholesterinämie 7 primäre Hypertriglyceridämie 7 gemischte Hypertriglyceridämie 7 Hyper- und Hypoalphalipoproteinämie (HDL-Hyper- und Hypolipoprotein- ämie) 7 Lipoprotein(a)-Hyperlipoproteinämie 7 sekundäre Fettstoffwechselstörung ! Bereits durch Bestimmung des Gesamtcholesterins und der Triglyceride als Such- test lässt sich der ganz überwiegende Teil der Störungen des Fettstoffwechsels erkennen. Die Hypercholesterinämie, bedingt durch die Vermehrung der LDL-Partikel im Plasma, ist als Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit (KHK) gesichert. Die alleinige Bestimmung der Gesamtcholesterinkonzentration reicht zur vollständi- gen Beurteilung des Atheroskleroserisikos sowie zur Ableitung von Therapieent- scheidungen nicht aus. Es ist in jedem Fall erforderlich, die LDL-Cholesterinkon- zentration zu berechnen oder zu bestimmen sowie die HDL-Cholesterinkonzen- 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 167 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 5.3 Phänotypen der Hyperlipoproteinämien nach Frederickson. Typ Serum CHOL TG Lipid- elektro- phorese Glucose- toleranz Mani- festation (Alter) Xanthome I milchig1 normal Œ 2 CM Œ normal X 10 J. eruptive IIa klar Œ normal b-Lipos Œ normal X 30 J. tendinöse, tuberöse IIb leicht trüb Œ Œ b-Lipos Œ prä-b-Lipos Œ normal oder pathol. X 30 J. tendinöse, tuberöse III trüb Œ Œ abnorme breite b- Bande häufig pathol. Erwachsene tubero-erup- tive Palmarxan- thome (Handli- nienverfärbg.) IV trüb- milchig normal oder Œ Œ prä-b-Lipos Œ pathol. X 50 J. tubero-erup- tive V milchig3 normal oder Œ Œ CM + prae- b-Lipos Œ pathol. Erwachsene tubero-erup- tive 1: Beim Stehenlassen rahmige Oberschicht und klarer Unterstand. 2: Œ = erhöht 3: Beim Stehenlassen rahmige Oberschicht und trüber Unterstand. tration als auch die Triglyceridkonzentration zu bestimmen. Nach Friedewald berechnet sich die LDL-Cholesterinkonzentration wie folgt: LDL-Cholesterin [mg/dl] = Gesamtcholesterin [mg/dl] – (HDL-Cholesterin [mg/dl] + (Triglyceride [mg/dl]/5)) Bei der Berechnung nach Friedewald darf die TG-Konzentration nicht mehr als 400 mg/dl betragen und der Patient sollte nüchtern sein. Auch wenn das Gesamtcholesterin unter 200 mg/dl gemessen wird, liegt ein erhöhtes Atheroskleroserisiko vor, wenn dabei das HDL-Cholesterin X 40 mg liegt. Zur weiteren Diagnostik soll das Mengenverhältnis von LDL-Cholesterin/ HDL-Cholesterin (günstig X 3,5) bestimmt und bei erhöhten Triglyceridwerten eine Lipoproteinelektrophorese (s.S. 181) und/oder der sogenannte Kühlschrank- test durchgeführt werden. Dazu lässt man Nüchternserum über Nacht ruhig im Kühlschrank stehen und beobachtet am Morgen etwa aufgetretene Schichtungen und Trübungen: ! Kühlschranktest: 7 das Serum ist klar (erhöhte Cholesterinkonzentrationen sind nicht zu erkennen; Typ IIa nach Frederickson) 7 das Serum ist homogen trübe durch erhöhte Triglyceridkonzentrationen (ver- mehrte VLDL, Typ IV) 168 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 am oberen Ende des Röhrchens ist ein weißer Ring durch Flotation („Aufrahmen“) der vermehrten Chylomikronen zu erkennen. Ist der Unterstand klar (unauffäl- lige VLDL), so liegt ein Typ I nahe, ist der Unterstand trübe, ein Typ V. Vor der Untersuchung sollen die Patienten ihre übliche Ernährung beibehalten. Sowohl Hunger und Fettentzug über mehrere Tage wie umgekehrt übermäßiges Essen und Alkoholkonsum beeinflussen mittelfristig die Serumlipide. Medika- mente sollten – soweit möglich – abgesetzt oder zumindest anamnestisch festge- halten werden. Vor der Untersuchung muss der Patient 12 Stunden nüchtern bleiben und insbesondere auch auf Alkohol verzichten. Soll nur das Gesamtcholesterin und das HDL-Cholesterin bestimmt werden, so gilt das Nüchterngebot nicht so streng, da der postprandiale Cholesterinanstieg X 10 % beträgt. 5.3 Gesamtcholesterin Primäre (angeborene) Hypercholesterinämien. Primäre Hypercholesterinämien sind deutlich seltener als sekundäre. Relativ am häufigsten ist die familiäre Hypercholesterinämie (FH). Der FH liegt nach den Untersuchungen von Brown und Goldstein ein Defekt der LDL-Zellrezeptoren zugrunde (s. S. 166). Mehrere Teilstörungen sind bekannt: 7 gestörte intrazelluläre Rezeptorsynthese 7 gestörte Rezeptorfunktion 7 gestörte Internalisation des Komplexes von LDL und Rezeptor 7 gestörter intrazellulärer Abbau des Komplexes Bei der Hyperlipoproteinämie Typ III nach Frederickson (Dysbetalipoproteinämie) liegt ein Ungleichgewicht der Apolipoproteine E vor. Aufgrund eines Mangels an E-3 (und E-4) ist der Abbau von VLDL und IDL verzögert. Die meisten Patienten sind homozygot für E-2 bzw. E-2-Vari- anten. Sekundäre Hypercholesterinämien. Die Ursachen sind vielfältig und nur teilweise geklärt. Übersteigerte Apolipoproteinsynthese in der Leber, verzögerter LDL-Katabolismus und geringere Gallensäurenbildung aus der Vorstufe Cholesterin werden hier genannt. Indikation 7 Suchtest auf primäre oder sekundäre Hypercholesterinämie als einem der Risiko- faktoren für frühzeitige Atherosklerose 7 Therapiekontrolle bei Behandlung mit lipidsenkenden Medikamenten (HMG- CoA-Reduktasehemmer oder Statine) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bei Verwendung von EDTA-Plasma ist darauf zu achten, dass der Wert mit 1,03 multipliziert werden muss, um entsprechend korrespondierende Serumwerte zu erhalten, da EDTA aus den Erythrocyten Flüssigkeit in den Extrazellularraum verlagert und so das Plasma mit Zellularflüssigkeit aus den Erythrocyten ver- dünnt. 5.3 Gesamtcholesterin 169 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 am oberen Ende des Röhrchens ist ein weißer Ring durch Flotation („Aufrahmen“) der vermehrten Chylomikronen zu erkennen. Ist der Unterstand klar (unauffäl- lige VLDL), so liegt ein Typ I nahe, ist der Unterstand trübe, ein Typ V. Vor der Untersuchung sollen die Patienten ihre übliche Ernährung beibehalten. Sowohl Hunger und Fettentzug über mehrere Tage wie umgekehrt übermäßiges Essen und Alkoholkonsum beeinflussen mittelfristig die Serumlipide. Medika- mente sollten – soweit möglich – abgesetzt oder zumindest anamnestisch festge- halten werden. Vor der Untersuchung muss der Patient 12 Stunden nüchtern bleiben und insbesondere auch auf Alkohol verzichten. Soll nur das Gesamtcholesterin und das HDL-Cholesterin bestimmt werden, so gilt das Nüchterngebot nicht so streng, da der postprandiale Cholesterinanstieg X 10 % beträgt. 5.3 Gesamtcholesterin Primäre (angeborene) Hypercholesterinämien. Primäre Hypercholesterinämien sind deutlich seltener als sekundäre. Relativ am häufigsten ist die familiäre Hypercholesterinämie (FH). Der FH liegt nach den Untersuchungen von Brown und Goldstein ein Defekt der LDL-Zellrezeptoren zugrunde (s. S. 166). Mehrere Teilstörungen sind bekannt: 7 gestörte intrazelluläre Rezeptorsynthese 7 gestörte Rezeptorfunktion 7 gestörte Internalisation des Komplexes von LDL und Rezeptor 7 gestörter intrazellulärer Abbau des Komplexes Bei der Hyperlipoproteinämie Typ III nach Frederickson (Dysbetalipoproteinämie) liegt ein Ungleichgewicht der Apolipoproteine E vor. Aufgrund eines Mangels an E-3 (und E-4) ist der Abbau von VLDL und IDL verzögert. Die meisten Patienten sind homozygot für E-2 bzw. E-2-Vari- anten. Sekundäre Hypercholesterinämien. Die Ursachen sind vielfältig und nur teilweise geklärt. Übersteigerte Apolipoproteinsynthese in der Leber, verzögerter LDL-Katabolismus und geringere Gallensäurenbildung aus der Vorstufe Cholesterin werden hier genannt. Indikation 7 Suchtest auf primäre oder sekundäre Hypercholesterinämie als einem der Risiko- faktoren für frühzeitige Atherosklerose 7 Therapiekontrolle bei Behandlung mit lipidsenkenden Medikamenten (HMG- CoA-Reduktasehemmer oder Statine) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bei Verwendung von EDTA-Plasma ist darauf zu achten, dass der Wert mit 1,03 multipliziert werden muss, um entsprechend korrespondierende Serumwerte zu erhalten, da EDTA aus den Erythrocyten Flüssigkeit in den Extrazellularraum verlagert und so das Plasma mit Zellularflüssigkeit aus den Erythrocyten ver- dünnt. 5.3 Gesamtcholesterin 169 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8��������� ������� ����2 8��������� �� ��I����5��� 8��������� �� ��2� � �?8������� � �� ����2� 8��������� ? � 60 J. 4,5 – 6,2 mmol/l (175 – 240 mg/dl) 7 Frauen 30 J. 3,9 – 6,2 mmol/l (150 – 240 mg/dl) 40 J. 4,2 – 6,2 mmol/l (160 – 240 mg/dl) 50 J. 4,4 – 6,8 mmol/l (170 – 260 mg/dl) 60 J. 5,1 – 7,2 mmol/l (195 – 275 mg/dl) Vor der Menopause haben Frauen niedrigere Werte als Männer, danach jedoch höhere. Im hohen Alter G 90 Jahr fallen die Werte wieder ab. Umrechnungsfaktor: Cholesterin in mmol/l = Cholesterin in mg/dl : 38,6) Beurteilung der Risikofaktoren Ist die Familienanamnese für eine koronare Herzkrankheit positiv und bestehen keine weiteren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, so ist eine Erst- bestimmung des Gesamtcholesterins ab dem 10. Lebensjahr zu empfehlen (z.B. im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen oder bei Gesundheitsaktionen). Die in Tab. 5.4 genannten Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sollten bei der Risikostratifizierung berücksichtigt werden. Diagnostische Bedeutung ! Eine einmalige Erhöhung des Gesamtcholesterins hat keine pathognomonische Bedeutung. Ihr muss eine Kontrolluntersuchung mit Differenzierung der Cholesterin- fraktionen folgen. Die häufigste primäre Hypercholesterinämie (1:500 in der Gesamtbevölkerung) ist die familiäre Hypercholesterinämie (Typ IIa nach Frederickson), die bei Hete- rozygoten Werte von 6,5 – 10,3 mmol/l (250 – 400 mg/dl), bei Homozygoten jedoch noch deutlich höhere Werte (über 15 mmol/l = 600 mg/dl) aufweist. Die Erhöhung geht überwiegend zulasten des LDL-Cholesterins. Bei der kombinierten familiären Hyperlipoproteinämie (Typ IIb nach Frederick- son) findet sich neben den erhöhten Cholesterinwerten auch ein Anstieg der Tri- glyceride. Tab. 5.4 Risikofaktoren für koronare Herzerkrankung. nicht beeinflussbar beeinflussbar Geschlecht und Alter: Mann G 45 Jahre Frau G 55 Jahre Rauchen, körperliche Inaktivität arterielle Hypertonie Diabetes mellitus positive Familienanamnese: Manifestation der koronaren Herzkrankheit: Männer vor dem 55. Lebensjahr Frauen vor dem 65. Lebensjahr Adipositas HDL X 40 mg/dl (Männer) HDL X 45 mg/dl (Frauen) 5.3 Gesamtcholesterin 171 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Sehr viel seltener sind die mit einer HDL-Erhöhung einhergehende Hyperalphalipoproteinä- mie und die „Broad-b-Disease“ (Typ III nach Frederickson). Letztere geht in 90 % der Fälle mit dem Genotyp Apo E-2/2 einher. Die dabei auftretenden IDL werden mit der Lipoproteinelek- trophorese (s. S. 181) nachgewiesen. Alimentär bedingte Hypercholesterinämien oder solche, die Folge einer Grund- krankheit sind, bezeichnet man als sekundäre Hypercholesterinämien. Die Hypercholesterinämie geht hier meist mit einer Hypertriglyceridämie einher. Als Beispiele seien genannt das nephrotische Syndrom und andere Nephropathien, Diabetes mellitus, Morbus Cushing, Hypothyreose, Hepatitiden besonders mit Cholestase. Daneben sind Gravidität, Medikamente wie Corticoide, b-Blocker, zahlreiche Diuretika, orale gestagenreiche Kontrazeptiva, u.a. seltene Stoffwech- selstörungen wie Glycogenose Typ I von Gierke, akute intermittierende Porphyrie und multiple Myelome, Verbrennungen und Infarkte zu nennen. Eine erfolgrei- che Therapie der Grundkrankheit führt auch zur Normalisierung der Cholesterin- werte. Bei den genannten Erkrankungen steht die Triglyceriderhöhung im Vor- dergrund, jedoch kann die Cholesterinerhöhung auch exzessiv sein. Das Lipopro- teinmuster entspricht dem Typ IIb oder V nach Frederickson. ! Die (sekundäre) Cholesterinerhöhung hat bei den genannten Erkrankungen zwar kei- nen diagnostischen Wert. Da sie aber einen häufigen Nebenbefund darstellt, ist sie dennoch wichtig. Hypocholesterinämien können ebenfalls primär oder sekundär bedingt sein. Bei den seltenen Lipoproteindefekten Abetalipoproteinämie Bassen-Kornzweig, bei der Hypobetalipoproteinämie und bei der Analphalipoproteinämie Tangier-Dis- ease ist das niedrige Gesamtcholesterin ( X bis X X 2,6 mmol/l = 100 mg/dl) ein hilfreicher Hinweis für die weitere Diagnostik. Sekundär erniedrigte Cholesterin- spiegel findet man z.B. bei Malignomen und anderen konsumierenden Erkran- kungen, postoperativ und nach Polytraumen, bei Hyperthyreose und Hyperpara- thyreoidismus, nach Myokardinfarkt und bei Sepsis. Eine Hypocholesterinämie X 1,5 mmol/l scheint einen beachtlichen positiven prädiktiven Wert für die Mor- talität hospitalisierter Patienten zu haben. 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin Indikation 7 Abschätzung des atherogenen Risikos bei erhöhten Gesamtcholesterinwerten 7 Therapiekontrolle bei Verabreichung von Lipidsenkern, insbesondere von choles- terinsenkenden Medikamenten 7 Verdacht auf Hypo- oder Hyperalphalipoproteinämie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur mindestens 1 Tag und im Kühl- schrank 3 Tage haltbar 172 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indirekte Bestimmungsmethoden E Die Fällung der Apo-B-haltigen Lipoproteine mit Polyanionen und 2-wertigen Kationen und die Bestimmung der Cholesterinkonzentration im Überstand ergibt die HDL-Konzentration. Gängige Fällungsreagenzien sind Phosphorwolframat/Magnesiumchlorid oder Heparin/Man- ganchlorid. Beide fällen VLDL und LDL, aber kaum HDL aus. Direkte Bestimmungsmethoden E E In den letzten Jahren wurden mehrere Verfahren zur direkten Bestimmung von LDL- und HDL-Cholesterin ohne Abtrennungsschritt (Zentrifugation) entwickelt. So werden z. B. zur HDL-Untersuchung zunächst alle Nicht-HDL-Partikel mit synthetischen Polyanionen komple- xiert (geschützt), bevor ein zweites Reagenz die HDL zersetzt und auf herkömmliche Weise Cholesterin in einer Farbreaktion bestimmt wird. Zur LDL-Untersuchung werden in ähnlicher Weise in einer Zweistufenreaktion zunächst nur das LDL, VLDL und die Chylomikronen zersetzt und das Cholesterin umgesetzt (jedoch ohne Farbreaktion!), bevor dann in einem zweiten Schritt mit einem anderen Detergenz die verbliebenen LDL reagieren. Bei einer weiteren direkten Methode werden mithilfe von Antikörpern alle Apo-B-haltigen Par- tikel der Cholesterinmessung entzogen und somit nur noch der Cholesteringehalt in den Apo- A-haltigen Partikeln gemessen. Da die direkten Methoden sehr gut für Analysenautomaten geeignet sind, werden sie sich trotz hohen Preises in den nächsten Jahren durchsetzen. Schließlich ist nach einem Rechenschema von Wieland und Seidel die Ermittlung der Choleste- rinfraktionen auch über die quantitative Auswertung der Agarosegel-Lipoproteinelektropho- rese möglich (s. S. 181). Bei wissenschaftlichen Untersuchungen werden die Cholesterinfraktionen in der Regel nach Isolierung der Lipoproteine durch Ultrazentrifugation bestimmt. Referenzwerte 7 HDL-Cholesterin – Männer 0,70 – 1,68 mmol/l (27 – 65 mg/dl) – Frauen 0,85 – 1,99 mmol/l (33 – 77 mg/dl) 7 LDL-Cholesterin – Männer 30 J. 1,55 – 4,53 mmol/l (60 – 175 mg/dl) 40 J. 2,07 – 4,92 mmol/l (80 – 190 mg/dl) 50 J. 2,33 – 5,31 mmol/l (90 – 205 mg/dl) 60 J. 2,33 – 5,57 mmol/l (90 – 215 mg/dl) – Frauen 30 J. 1,55 – 4,14 mmol/l (60 – 160 mg/dl) 40 J. 1,81 – 4,40 mmol/l (70 – 170 mg/dl) 50 J. 2,07 – 4,92 mmol/l (80 – 190 mg/dl) 60 J. 2,59 – 6,09 mmol/l (100 – 235 mg/dl) Die hier wiedergegebenen Werte können wegen der beträchtlichen Methodenabhängigkeit nur als Anhaltswerte dienen. Alters- und Geschlechtsunterschiede der LDL-Cholesterin- werte sind ähnlich wie bei den Gesamtcholesterinwerten (s. S. 167). Umrechnungsfaktor: Cholesterin in mmol/l = Cholesterin in mg/dl : 38,6) 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 173 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Die Höhe des Risikos für atherogene Erkrankungen hängt weniger von den Gesamtcholesterinkonzentrationen im Serum ab als von der Konzentration des LDL-Cholesterins und dem Verhältnis von LDL-Cholesterin zu HDL-Cholesterin. Dem HDL-Cholesterin wird eine Schutzwirkung vor atherogenen Erkrankungen zugerechnet. Unauffälliges oder nur grenzwertig erhöhtes Gesamtcholesterin kann je nach dem LDL/HDL-Cholesterinverhältnis eine ganz verschiedene pro- gnostische Bedeutung haben. Die Bestimmung der Ausgangslipidparameter sollte nüchtern erfolgen (Nahrungskarenz über mindestens 12 Stunden). Bei erhöhten Triglyceridwerten sollte eine erneute Messung der Triglyceridkonzen- tration nach einer wenigstens einwöchigen Alkoholkarenz erfolgen. Die Untersu- chungsergebnisse sind als „normal“ einzustufen, wenn: 7 Gesamtcholesterin X 200 mg/dl (5,18 mmol/l), 7 HDL-Cholesterin n 40 mg/dl (Männer), G 45 mg/dl (Frauen), 7 Triglyceride X 200 mg/dl (2,26 mmol/l), 7 keine positive Familienanamnese für KHK. Unabhängig von der Tatsache, dass ein niedriges HDL-Cholesterin als ein Risiko- faktor für die KHK auch bei niedrigem Gesamtcholesterin ( X 200 mg/dl) zu bewerten ist, erscheint es sinnvoll, wünschenswerte Zielquotienten für das Ver- hältnis Gesamt/HDL-Cholesterin bzw. LDL/HDL-Cholesterin anzustreben. So gel- ten Quotienten G 5 für Gesamt/HDL-C und G 4 für LDL/HDL-C als Indikation für eine lipidregulierende Intervention in der Primärprävention (Personen ohne kar- diovaskuläre Risikofaktoren). Häufig zeigen Patienten mit Hypercholesterinämie Ablagerungen des Choleste- rins in Form von Xanthelasmen und/oder Xanthomen (Abb. 5.4). Xanthome und Xanthelasmen können jedoch auch bei Patienten mit einer sehr seltenen, angeborenen Erkrankung, der Sitosterinämie bzw. Phytosterinämie, auftreten. Hier liegt ein Defekt im ABCG5/G8-Transporter vor, bei dem pflanzliche Sterine (Campesterin und Sitoste- rin) in erhöhtem Maße resorbiert und in verminderter Form biliär sezerniert werden. Dies führt zu einer erhöhten Serumkonzentration dieser pflanzlichen Sterine ( G 2 mg/dl). Patienten mit Sitosterinämie haben ein sehr hohes Risiko für eine KHK. Die Sitosterinämie wird häufig mit einer Hypercholesterinämie verwechselt, da der enzymatische Test für Gesamtcholesterin nicht zwischen Cholesterin und pflanzlichen Sterinen unterscheiden kann. Einzig eine gaschro- matographisch- oder hochdruckflüssigkeits-massenspektrometrische Spezialanalyse kann diese Erkrankung biochemisch nachweisen. Eine Kontrolluntersuchung der oben genannten Parameter wird laut der Deut- schen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgekrankheiten DGFF (Lipid-Liga) e.V. (http://www.lipid-liga.de) alle 2 Jahre empfohlen. Frühere Kontrollen sind empfohlen, wenn sich beeinflussbare Risiko- faktoren/Lebensumstände ändern. Bei positiver Familienanamnese für eine früh- zeitige Manifestation einer KHK muss das Vorliegen einer familiären Hyperlipid- ämie ausgeschlossen werden. Zur besseren Einschätzung des individuellen Risi- kos kann eine Bestimmung des Lp(a) erwogen werden (s.S. 176). 174 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 a b c Abb. 5.4 Cholesterinablagerungen bei Hypercholesterinämie. a Xanthelasmen im nasenna- hen Winkel des Augenlides, b Xanthome auf dem Handrücken. c Xanthome an der Achilles- sehne. Beurteilung der Risikofaktoren Primäre Hypercholesterinämien (LDL-Cholesterinkonzentrationen erhöht) liegen vor mit: 7 leicht erhöhtem Risiko, wenn – Gesamtcholesterin 200 – 300 mg/dl (5,16 – 7,74 mmol/l), – LDL-Cholesterin G 160 mg/dl (4,13 mmol/l) – und nicht mehr als 1 Risikofaktor vorliegt, – Triglyceride X 200 mg/dl (2,26 mmol/l), 7 mäßig erhöhtem Risiko, wenn – Gesamtcholesterin 200 – 300 mg/dl (5,16 – 7,74 mmol/l), – LDL-Cholesterin G 130 mg/dl (3,35 mmol/l) – und 2 und mehr zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, – Triglyceride X 200 mg/dl (2,26 mmol/l), 7 hohem Risiko (s. Fallbeschreibung S. 176), wenn – bei Patienten mit manifester KHK, Diabetes und äquivalentem Risiko, – Gesamtcholesterin G 200 mg/dl (5,16 mmol/l), 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 175 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – LDL-Cholesterin G 100 mg/dl (2,58 mmol/l) – und 2 und mehr zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, – Triglyceride X 200 mg/dl (2,26 mmol/l). Ziel der lipidsenkenden Therapie ist die Verminderung des Risikos von Folgeer- krankungen. Die Therapieziele orientieren sich am Globalrisiko des Patienten. Entsprechend dem Globalrisiko wird ein Zielwert für das LDL-Cholesterin festge- setzt. Das Risiko-Score-System schätzt das individuelle Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden. Eine Risikobestimmung basiert auf den Daten der Prospective-Cardiovascular-Münster-Studie (PROCAM-Studie). Ein anderes Programm schätzt das individuelle Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden oder an koronarer Herzkrankheit zu sterben. Letzteres basiert auf einem Score, der in der Framingham Heart Study (USA) ent- wickelt wurde (http://www.chd-taskforce.com). Fallbeispiel: Nach mittlerer sportlicher Aktivität (Jogging bei 36 °C) erleidet ein 46- jährigen Mann eine Synkope während der Autofahrt. Glücklicherweise kommt das Fahrzeug am Fahrbahnrand zum Stehen. Fahrer und Beifahrer des nachfolgenden Fahrzeugs eilen sofort zu Hilfe, beginnen mit der kardiopulmonalen Reanimation und rufen den Notarzt. Der diagnostiziert ein Kammerflimmern und defibrilliert erfolg- reich. Der Patient wird einer Intensiveinheit zugeführt. Die Herzkatheteruntersu- chung zeigt eine koronare Eingefäßerkrankung mit 3 hochgradigen Stenosen der rechten Koronararterie (Hinterwandinfarkt). Es erfolgt eine perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) und Stentimplantation. Im Anschluss an die Akutphase wird das kardiovaskuläre Riskoprofil erhoben: 7 ehemaliger Nikotinabusus (bis zum 39. Lebensjahr) 7 arterielle Hypertonie 7 Stress im Beruf (Arzt) 7 familiäre Disposition (Mutter: koronare Herzkrankheit mit Bypass-OP) 7 Hypercholesterinämie: Gesamtcholesterin 260 mg/dl, LDL-Cholesterin 200 mg/dl, HDL-Cholesterin 49 mg/dl, TG 70 mg/dl Neben den „üblichen“ Medikamenten nach Herzinfarkt zur Blutverdünnung, Blut- drucksenkung und Kardioprotektion (Acetylsalicylsäure, ACE-Hemmer, Betablocker) wird ein Cholesterin-Synthese-Hemmer (Statin) mit der Zielsetzung LDL-Cholesterin X 100 mg/dl verordnet. 5.5 Triglyceride Die Pathogenese der Hypertriglyceridämien ist vielschichtig und weitgehend unklar. Primäre Hypertriglyceridämien. Bei dem sehr seltenen angeborenen Typ I nach Frederickson fehlt die heparininduzierbare, extrahepatische Lipoproteinlipase, die Triglyceride in 1,3-Stellung spaltet. Dadurch können die nach Fettresorption gebildeten Chylomikronen nicht abgebaut wer- den, sie persistieren. Der familiäre Lipoproteinlipasemangel kann diagnostisch von einem Man- gel des Cofaktors des Enzyms, dem Apolipoprotein-C-II (s. S. 179) abgegrenzt werden. Die Ursa- che der sehr viel häufigeren Hyperlipidämie-Typ IV ist unklar. Ein vermehrter Aufbau von VLDL in der Leber und ein verminderter Katabolismus stehen in Zusammenhang mit der Apolipoprotein- zusammensetzung der VLDL. Beim Typ V, dessen Ätiologie ebenfalls unklar ist, finden sich zusätzlich persistierende Chylomikronen. Chylomikronämie ist häufig mit einer Pankreatitis gekoppelt, vor allem beim Typ I. 176 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /��(�#�������� ������2 ��#���� �� ����I����5��� ��#���� �� ���/3 �?��#�������������� ����3 �� ��3�� ��3������� ���#��7�� 3#��7���� ���/3 ������ 8������� 3#��7���� �� ����� �� �������� �� �� 3� ��� � � Sekundäre Hypertriglyceridämien. Auch die Ursachen der sekundären Hypertriglyceridämien sind in wesentlichen Punkten unklar. Sie hängen eher mit allgemeinen Störungen im Glucose-, Fettsäuren- und Proteinkatabolismus zusammen als mit spezifischen Apolipoproteindefekten. Die Hypertriglyceridämie beim nephrotischen Syndrom jedoch geht auf eine übersteigerte Apo- lipoproteinsynthese in der Leber zurück. Indikation 7 Suchtest auf primäre oder sekundäre Hypertriglyceridämie 7 Klassifizierung von Fettstoffwechselstörungen nach Frederickson 7 Therapiekontrolle z. B. bei Infusionstherapie und als Begleituntersuchung bei der Behandlung einer Grundkrankheit mit sekundärer Hypertriglyceridämie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche stabil Nüchterngebot beachten! Bestimmungsmethode E Die Extinktionsabnahme durch den NADH-Verbrauch wird photometrisch gemessen. Zur Umrechnung der Stoffmengenkonzentration der Triglyceride in die Massenkonzentration geht man von Glycerintriölsäureester („Triolein“, Molekulargewicht 885) als „durchschnittli- chem“ Triglycerid aus. Die obige Messreaktion bestimmt Glycerin, d. h. das Glycerin aus Triglyceriden und das freie Glycerin des Serums. Der Anteil des Letzteren ist gering und beträgt normalerweise 0,1 mmol/l. Bei Patienten mit intravenöser (glycerinhaltiger) Ernährung kann er aber sehr viel höher sein und zu scheinbar extrem hohen Serum-Triglyceridwerten führen. Auch bei Diabetikern und bei Patienten mit Hepatopathien finden sich erhöhte Spiegel von freiem Glycerin. Referenzwerte Ähnlich wie beim Cholesterin findet sich eine ausgeprägte Alters- und Ge- schlechtsabhängigkeit der Triglyceridwerte. Männer haben, insbesondere im Alter von 35 – 55 Jahren, deutlich höhere obere Referenzwerte als Frauen. Neugeborene 5.5 Triglyceride 177 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 und junge Säuglinge zeigen oft hohe Werte, da bei ihnen eine 12-stündige Nah- rungskarenz nicht einzuhalten ist. 7 Neugeborene 0,12 – 2,60 mmol/l (11 – 230 mg/dl) 7 Säuglinge 0,50 – 2,32 mmol/l (44 – 205 mg/dl) 7 Kleinkinder 0,42 – 2,09 mmol/l (92 – 185 mg/dl) 7 ältere Kinder 0,33 – 1,70 mmol/l (29 – 150 mg/dl) 7 Männer 30 J. 0,50 – 2,09 mmol/l (44 – 185 mg/dl) 40 J. 0,55 – 3,21 mmol/l (49 – 284 mg/dl) 50 J. 0,63 – 3,37 mmol/l (56 – 298 mg/dl) 60 J. 0,70 – 3,25 mmol/l (62 – 288 mg/dl) 7 Frauen 30 J. 0,45 – 1,45 mmol/l (40 – 128 mg/dl) 40 J. 0,43 – 1,81 mmol/l (38 – 160 mg/dl) 50 J. 0,50 – 2,10 mmol/l (44 – 186 mg/dl) 60 J. 0,62 – 2,79 mmol/l (55 – 247 mg/dl) Umrechnungsfaktor: TG in mmol/l = TG in mg/dl : 88,5 Diagnostische Bedeutung ! Die Triglyceridkonzentration im Serum ist in starkem Maß von den Ernährungsge- wohnheiten abhängig. Wie beim Cholesterin gilt auch bei den Triglyceriden, dass der obere Referenz- wert nicht gleich der medizinisch wünschenswerten Obergrenze ist. Werte über 2,25 mmol/l ( G 200 mg/dl) werden als Hypertriglyceridämie angesehen. Hier sollte eine Kontrolluntersuchung erfolgen und gegebenenfalls eine weiterfüh- rende Lipoproteindiagnostik angeschlossen werden. Da die atherogene Wirkung erhöhter Triglyceride vergleichsweise gering ist, werden therapeutische Maß- nahmen, die über eine Diätempfehlung hinausgehen, etwas zurückhaltender gehandhabt als bei einer Hypercholesterinämie. Primäre Hypertriglyceridämien können unter folgenden Bildern auftreten: 7 familiäre Hypertriglyceridämie: Meist Triglyceridkonzentrationen zwischen 200 und 500 mg/dl (2,26 und 5,65 mmol/l), oft erniedrigte HDL-Cholesterin- konzentrationen. Wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen, besteht kein erhöhtes Atheroskleroserisiko (Typ IV nach Frederickson). 7 Chylomikronämie und Chylomikronämie-Syndrom: (Triglyceridkonzentration G 1000 mg/dl (11,29 mmol/l) (Typ V nach Frederickson). Diese schwere Form der Hypertriglyceridämie ist meist gekennzeichnet durch eine Vermehrung der VLDL und der Chylomikronen im Blut. Auszuschließen sind sekundäre Ursachen, wie z.B. Leber- und Nierenerkrankungen, Alkoholabusus, Pankreati- tis und Diabetes mellitus, die eine bestehende mäßige Hypertriglyceridämie zur Entgleisung bringen. Zur Überprüfung der familiären Disposition ist eine Untersuchung an erwachsenen Verwandten ersten Grades erforderlich. 7 Lipoproteinlipasemangel (Typ I nach Frederickson, sehr selten) 178 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Gemischte Hyperlipidämien lassen sich einteilen in: 7 familiäre Dysbetalipoproteinämie (Remnant-Erkrankung): Hinweisend ist eine in gleichem Ausmaß erhöhte Cholesterin- und Triglyceridkonzentration (Quo- tient Cholesterin/Triglyceride von 0,7 – 1,3), verursacht durch eine Anreiche- rung von Chylomikronen- und VLDL-Remnants im Plasma. Weiterführend ist die Lipoproteinelektrophorese (breite b-Bande, Typ III nach Frederickson). 7 familiäre kombinierte Hyperlipidämie: Typisch ist das Vorhandensein verschie- dener Phänotypen einer Hyperlipidämie (isolierte Hypercholesterinämie, iso- lierte Hypertriglyceridämie oder eine gemischte Hyperlipoproteinämie mit gleichzeitiger Erhöhung der LDL-Cholesterin- und Triglyceridkonzentration) innerhalb einer Familie bei gleichzeitig positiver Familienanamnese für eine frühzeitige Herzkrankheit. ! Sekundäre Hypertriglyceridämie ist der häufigste Nebenbefund bei Laboruntersu- chungen. Nach erfolgreicher Behandlung der Grundkrankheit normalisiert sich auch der Triglyceridspiegel. Hyperalimentation, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz ver- schiedener Genese, Hepatopathien, Hypothyreose und chronischer Alkoholismus sind wichtige Auslösemechanismen. Schließlich sei noch darauf hingewiesen, dass eine Hypertriglyceridämie durch viele Medikamente bedingt sein kann (z.B. Corticoide) und dass auch am Ende der Schwangerschaft die Triglyceride deutlich erhöht sind. 5.6 Apolipoproteine Indikation 7 Abschätzung des atherogenen Risikos 7 Identifizierung von Apolipoproteindefekten Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar Bestimmungsmethoden E – E E Immunologisch, z.B. durch 7 radiale Immundiffusion (s.S. 62), 7 turbidimetrische und nephelometrische Methoden (s.S. 62). Die Apo-E-Phänotypisierung erfolgt durch isoelektrische Fokussierung und neuerdings durch PCR (s. S. 76). Für wissenschaftliche Fragestellungen zur Apo-E-Genotypisierung kommt eine Reihe weiterer Verfahren zum Einsatz, besonders die Polyacrylamid-Gel-Elektrophorese (PAGE). 5.6 Apolipoproteine 179 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Erwachsene: – Apo A-I 0,73 – 1,69 g/l – Apo A-II 190 – 550 mg/l – Apo B 0,58 – 1,38 g/l – Apo C-I 30 – 110 mg/l – Apo C-II 5 – 69 mg/l – Apo C-III 30 – 230 mg/l – Gesamt-Apo-E 20 – 60 mg/l – Lp (a) bis 200 mg/l Diese Werte sind nur als Anhaltswerte zu verstehen, da die Standardisierung der verschiede- nen Bestimmungsmethoden noch ungenügend ist. 7 Die Referenzwerte von Kindern liegen niedriger als die von Erwachsenen. Als Diskriminationswert für das Vorliegen einer familiären Hypercholesterinämie gilt eine Apo-B-Konzentration von 1,0 g/l. Diagnostische Bedeutung Den Konzentrationen von Apolipoprotein A-I und B wird eine bessere Trenn- schärfe zur Beurteilung des atherogenen Risikos zugerechnet als den Choleste- rinfraktionen, besonders wenn der Lipidgehalt der Lipoproteine geringer als üblich ist. Für die Routinediagnostik gibt es bisher noch keine allgemeingültigen Grenzwerte. Das Apo-B/Apo-AI-Massenverhältnis sollte jedoch 0,8 nicht über- steigen. Apo-E zeigt einen ausgeprägten genetischen Polymorphismus auf der Grundlage von 2 Punktmutationen. Die Allelfrequenzen in der Bevölkerung sind E-2: 8 %, E-3: 77 % und E-4: 15 %. Klinisch wichtig sind die Genotypen E-2/2 (Häufigkeit 1 %) und E-4/4 (2 %), weil der Hyperlipoproteinämie-Typ III meist mit E-2/2 einhergeht und Morbus Alzheimer (vor allem die Late-Onset-Form) prädisponiert ist bei E-4/4. Alzheimer-Risikopersonen ziehen aus der Dia- gnose (noch) keinen Nutzen. Das Allel E-2 ist eher mit Hypertriglyceridämie, das Allel E-4 eher mit Hypercholesterinämie assoziiert. Lp(a) weist eine Strukturhomologie zu LDL und das darin enthaltene Apo(a) zum Plasminogen auf. Durch die 8 Isoformen des Apo(a) finden sich weite interindividuelle Größenunterschiede von 400 – 700 kD. Die Größenpolymorphismen werden von der immunologischen Bestim- mung gleichwertig erfasst. Lp(a) bindet sowohl an Fibrin ( 1 Inhibitor der Plasminwirkung) als auch an Apo-B-100-Rezeptoren ( 1 verminderte LDL-Aufnahme in die Leber). Lp(a)-Werte G 300 mg/l stellen ein von LDL unabhängiges, 2,5-fach höheres Risiko für Myokardinfarkte und periphere Arteriosklerose dar. Bei gleichzeitig erhöhtem LDL-Cholesterin steigt das Risiko weiter stark an. Die physiologische Funktion ist unklar, ebenso wie die pathologische (athero- gen und/oder prothrombogen?). Es ist keine therapeutische Beeinflussung der Lp(a)-Werte möglich, weder durch HMG-CoA-Reduktasehemmer noch durch Gallensäuren-bindende Anionenaustauscher. Daher ist der Nutzen der Bestimmung von Lp(a) für den Patienten ge- ring. 180 5 Fettstoffwechsel 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 5.7 Lipoproteinelektrophorese Indikation 7 Klassifizierung von Fettstoffwechselstörungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Nüchternserum (kein Plasma!); bei Raumtemperatur und im Kühlschrank 2 – 5 Tage haltbar (methodenabhängig) Bestimmungsmethoden E E Elektrophorese auf Agarosegel mit Polyanionenpräzipitation der Lipoproteine. Die Bedingungen der Lipoproteinelektrophorese sind ähnlich denen der Serumeiweißelek- trophorese. Nach der Auftrennung werden die Lipoproteine mit einer Lösung von Polyanionen und 2-wertigen Kationen (z. B. Dextransulfat und Calciumchlorid) ausgefällt. Sie erscheinen als Trübungen im sonst klaren Agargel. Die Beurteilung erfolgt halb quantitativ, d. h., man unter- sucht visuell die Relation der Lipoproteine zueinander auf grobe Abweichungen von der Norm. Ferner wird geprüft, ob Chylomikronen nachweisbar sind. Bei reproduzierbarer Durchführung unter Verwendung industriell gefertigter Gele ist auch eine quantitative Auswertung mit dem Densitometer und Errechnung der Massenkonzentrationen der Lipoproteine bzw. der Cholesterinfraktionen möglich. Anstelle von Agarosegel wird auch Celluloseacetatfolie als Trägermedium eingesetzt. Die auf- getrennten Lipoproteinfraktionen lassen sich mit sogenannten Lipidfarbstoffen (Ölrot oder Sudanschwarz) anfärben. Diagnostische Bedeutung Die Lipoproteinelektrophorese ist ein aufwendiges und diagnostisch wenig aus- sagekräftiges Verfahren. Bei allen mutmaßlich sekundären Hyperlipoprotein- ämien erscheint ihre Durchführung unnötig. Lediglich zur Diagnostik der sel- tenen Fettstoffwechselstörungen Typ I und Typ III (s.S. 167) und der Apolipopro- teindefekte Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig) und Analphalipoprotein- ämie (Tangier-Disease) ist sie hilfreich. 5.7 Lipoproteinelektrophorese 181 5 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 "3��������������� '" Die Wasserkompartimente. Die „Körperräume“ des Organismus, die das Gesamtkörperwasser enthalten, werden in Intrazellulärraum (IZR) und Extrazellulärraum (EZR) unterteilt (Abb. 6.1). Der Extrazellulärraum setzt sich aus dem Interstitialraum (ISR), dem Intravasalraum (IVR) und den transzellulären Räumen (Liquor, Pericard-, Peritoneal- und Pleurahöhle, Blase, Kammerwas- ser, Peri- und Endolymphe) zusammen, also der Flüssigkeit in den Körperhöhlen und Hohlorga- nen. Ionale Konzentration. Im Intrazellulärraum herrschen bei den Kationen Kalium und Magnesi- um vor und bei den Anionen Phosphat und Proteinat. 98 % des gesamten Kaliums und auch die Hauptmenge des Magnesiums befinden sich intrazellulär (Abb. 6.2). Extrazellulär überwiegen Natrium und Chlorid mit Hydrogencarbonat. Die entscheidenden Stoffwechselvorgänge laufen im Zellinnern ab. Leider gibt es keinen für die Routinediagnostik gangbaren Weg, um die intrazelluläre Konzen- tration von Kalium-, Natrium- oder Wasserstoffionen zu messen. Angesichts der großen Konzentrationsunterschiede zum Intravasalraum ist es im Grunde erstaunlich, dass man aus den Ergebnissen von Blutuntersuchungen überhaupt diagnostisch brauchbare Schlüsse ziehen kann. Bezüglich der ionalen Zusam- mensetzung gleicht das (Blut-)Plasma der Interstitialflüssigkeit, jedoch hat Plasma einen höheren Proteinanteil. ! Die makromolekularen Plasmaproteine sind für den onkotischen (= kolloidosmoti- schen) Druck (s. S. 88) verantwortlich. Wirkung des onkotischen Drucks. Die Plasmaproteine verhindern, dass unter Einwirkung des Blutdrucks und des hydrostatischen Drucks die gesamte Flüssigkeit aus dem Intravasalraum in das Interstitium und das Lymphsystem gepresst wird. Die kleinen Moleküle des Plasmas, wie Elektrolyte, Glucose und Harnstoff, können die Gefäßwände fast ungehindert passieren. Ihre Austrittsgeschwindigkeit, insbesondere auf der arteriellen Seite des Gefäßsystems, wird durch die Permeabilität der Gefäße für Plasmawasser unter den jeweils herrschenden Druckverhältnis- sen bestimmt. Im venösen Schenkel des Gefäßsystems setzt unter der osmotischen Wirkung der Plasmaproteine die umgekehrte Wasserbewegung ein, der Rückstrom in das Gefäßbett. Dieser Effekt wird erst durch die geringe Proteinkonzentration in der Interstitialflüssigkeit möglich, wel- che durch die Entfernung der Proteine über das Lymphgefäßsystem zustande kommt (Abb. 3.1, S. 117). Aufgrund der Tatsache, dass die Proteine den Intravasalraum nicht oder nur sehr langsam verlassen können (ein kleiner Teil entweicht stetig: 60 % des gesamten Albumins befinden sich im Interstitialraum!) und dass die Proteine eine lange Halbwertszeit haben (Albumin: 20 Tage), lässt sich durch die Bestimmung der Gesamteiweißkonzentration (s.S. 119) das Volumen der Extrazellulärflüssigkeit abschätzen, zumindest aber sind akute und subakute Änderungen der Wasser- menge erkennbar: Wassermangel (Dehydratation) führt zu steigenden Gesamtei- weißwerten, Überwässerung (Hyperhydratation) dagegen zu fallenden Werten. In gleicher Weise ist der Hämatokrit (oder die Erythrocytenzahl ) diagnostisch verwertbar: Dehydratation geht mit hohen, Hyperhydratation mit niedrigen Hämatokritwerten einher. Diese Aussagen gelten natürlich nicht bei akuten Pro- tein- oder Blutverlusten. 6.1 Einführung 183 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Blutplasma m m ol /k g b zw . m va l/ kg b ei z w ei w er ti g en Io ne n 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 Interstitial- flüssigkeit intrazelluläre Flüssigkeit (Muskel) H2CO3 HCO3 - Cl- HPO4 2- SO4 2- org. Säuren Protein Na+ K+ Ca2+ Mg2+ K+ Ca2+ Mg2+ Na+ K+ Mg2+ Na+ HPO4 2- SO4 2- org. Säuren Protein Protein HPO4 2- (+ Cl- + SO4 2-) H2CO3 H2CO3 HCO3 - HCO3 - Cl- extrazelluläre Flüssigkeit Abb. 6.2 Ionale Konzentrationen in Blutplasma, Interstitialflüssigkeit und Intrazellulärflüs- sigkeit (nach Gamble). 184 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Laborwerte sollten nie isoliert vom klinischen Bild und ohne Anamnese beurteilt werden. Dieser generell in der Labordiagnostik gültige Leitsatz gilt besonders auch für die Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, weil die Ätiologie der Erkrankungen und damit die Therapie bei gleichem Laborstatus sehr unterschiedlich sein können. Regulation des Wasser- und Elektrolythaushaltes. Diese erfolgt im Wesentlichen in der Niere durch 4 Mechanismen: 7 1. Die Bildung von Primärharn (korreliert mit der Nierendurchblutung bzw. der Höhe des Blutdrucks) und die renale Bildung von freiem Wasser im kortikalen Verdünnungsseg- ment der Niere. 7 2. Adiuretin steigert die Rückdiffusion von Wasser aus dem distalen Tubuluslumen. 7 3. Aldosteron sorgt für eine gesteigerte Natriumrückresorption und vermehrte Kaliumexkre- tion im proximalen und distalen Tubulus. 7 4. Die „natriuretischen Peptide“ (ANP, BNP, CNP) werden bei vermehrter Volumenbelas- tung ausgeschüttet. Sie bewirken über eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Regelkreises eine vermehrte Natriumausscheidung und eine Senkung des Blutdrucks durch Vasodilatation. (A = atrial, stammt aus den Herzvorhöfen; B = Brain, Vorkommen vor allem in den Herzkammern; der Typ C kommt in den Endothelzellen der Gefäße vor). ANP und BNP und ihre Vorstufen (Prohormone) haben prognostische und thera- peutische Bedeutung nach Myokardinfarkten und bei der Differenzialdiagnose von Dyspnoe und Herzinsuffizienz (s.S. 422), und zwar zur Risikostratifizierung. Die Regelkreise werden gesteuert durch den Hypothalamus (Durstgefühl, Wirkung auf Hypo- physe), die Hypophyse (Adiuretinausschüttung), Volumenrezeptoren des juxtaglomerulären Apparates (Renin-Angiotensin-Mechanismus und Steigerung der Aldosteronausschüttung) und Dehnungsrezeptoren in Vorhöfen, Herzkammern und Gefäßen (natriuretische Peptide). Klinische Zeichen einer Dehydratation sind verminderter Hautturgor, Oligurie und orthostatische Beschwerden. Bei der Hyperhydratation besteht eine Neigung zu Ödemen. Labordiagnostisch differenziert man die Störungen nach der Höhe des osmotischen Druckes (Abb. 6.3). In der Routinediagnostik wird häufig anstelle der Osmolalität die Natriumkonzentration im Plasma bzw. Serum bestimmt. Dies ist bei der überwiegenden Zahl der Störungen des Wasserhaus- haltes gerechtfertigt, weil die Natriumionen mit ihren Gegenionen Chlorid, Hy- drogencarbonat und Proteinat ca. 95 % der Gesamtosmolalität ausmachen. ! Beim hyperglykämischen Koma, bei Urämie und bei Intoxikationen mit osmotisch wirksamen Substanzen und Metaboliten ist die Bestimmung der Osmolalität unver- zichtbar. 6.1 Einführung 185 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 =�!��������������:4G@����E��; 1�������������:4G@��� �����(�; ����� � ���#�������� ����� � �#����#�������� �#����� � �#����#�������� �#���� � �#����#�������� �#����� � ���#�������� �#���� � ���#�������� " Tab. 6.1 Ursachen von Störungen des Wasserhaushaltes. Art der Störung Ursache hypertone Dehydratation stärkerer Wasser- als Salzverlust, z. B. durch starkes Schwitzen, ungenügendes Trinken isotone Dehydratation Verlust von isotoner Flüssigkeit, z. B. bei großflächigen Ver- brennungen hypotone Dehydratation Salzverlust überwiegend; z. B. bei NNR-Insuffizienz, Diarrhö hypotone Hyperhydratation Wasserüberschuss beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekre- tion; iatrogen durch die Infusion hypotoner Lösungen bei eventuell gleichzeitig gestörter Wasserausscheidung isotone Hyperhydratation extrazellulärer Natrium- und Wasserüberschuss, z. B. generali- sierte Ödeme bei Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom oder Überinfusion bei Oligurie oder Anurie hypertone Hyperhydratation gesteigerter Salz- und Wassergehalt, z. B. iatrogen durch Infu- sionen oder Meerwasseraspiration Tab. 6.2 Veränderungen des Extrazellulärvolumens (EZV) und Intrazellulärvolumens (IZV) bei den Störungen des Wasserhaushaltes.* Zustand EZV Osmolalität im EZR IZV hypertone Hyperhydratation Œ Œ H isotone Hyperhydratation Œ e e hypotone Hyperhydratation Œ H Œ isotone Euhydratation e e e hypertone Dehydratation H Œ H isotone Dehydratation H e e hypotone Dehydratation H H Œ * Œ = erhöht, H = erniedrigt, e = unauffällig, EZR = Extrazellulärraum 6.2 Osmolalität Indikation 7 Klassifizierung und Verlaufskontrolle bei Störungen des Wasserhaushaltes (Abb. 6.3), bei Hypo- und Hypernatriämie 7 Überprüfung der Adiuretinwirkung am distalen Tubulus 7 Screeninguntersuchung bei toxikologischen Fragestellungen 7 kolloidosmotischer Druck: Überwachung der Infusionstherapie bei schwerem Eiweißverlust 6.2 Osmolalität 187 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma, bei Raumtemperatur 3 Stunden und im Kühlschrank 1 Tag haltbar 7 Spontanurinproben bzw. Urinprobe nach 12-stündigem Wasserentzug Bestimmungsmethoden E E 7 Messung der Gefrierpunktserniedrigung (Kryoskopie; s.S. 88) 7 Membranosmometer zur Bestimmung des kolloidosmotischen Drucks (s.S. 88) 7 Messung der Taupunkterniedrigung (mit dem sogenannten Dampfdruckosmo- meter) für spezielle Fragestellungen mit sehr kleinen Probenmengen, z.B. Schweißuntersuchung 7 Rechnerische Abschätzung der Serumosmolalität mit Hilfe von Formeln: ! Osmolalität (mosmol/kg) = 2 × Na+ (mmol/l) + Glucose (mmol/l) + Harnstoff (mmol/l) (a) oder: 1,86 × Na+ (mmol/l) + Glucose (mmol/l) + Harnstoff (mmol/l) + 9 (b) Von einer osmotischen Lücke (vgl. Anionenlücke, S. 199) spricht man, wenn die Differenz zwischen der gemessenen Osmolalität und der aus molaren Konzentra- tionen errechneten Osmolalität mehr als 5 mosmol/kg (im Falle der Formel b mehr als 10 mosmol/kg) beträgt. Formel (a) führt zu einem höheren Schätzwert als Formel (b). ! Die Begriffe Osmolarität und Osmolalität werden oft verwechselt. Die Osmolarität gibt die Zahl (genauer: die Aktivität) der gelösten Teilchen pro l an und die Osmolali- tät entsprechend pro kg Lösung. Im klinischen Labor hat es sich eingebürgert, die Osmometer mit Kochsalzlösun- gen von 300 mosmol/kg zu kalibrieren. Deshalb sind die Ergebnisse in mosmol/ kg angegeben, also in den Einheiten der Osmolalität. Referenzwerte 7 Plasma/Serum: – Neugeborene 260 – 295 mosmol/kg – Kinder und Erwachsene 275 – 295 mosmol/kg 7 Urin: – Spontanurin 50 – 1400 mosmol/kg – nach 12-stündigem Dursten G 850 mosmol/kg 7 Urin/Serum-Quotient: – Spontanurin 1,0 – 3,0 – nach 12-stündigem Dursten G 3,0 188 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung ! Eine erhöhte Serumosmolalität ist fast immer durch eine Hypernatriämie bedingt, seltener durch eine Erhöhung von Glucose, Harnstoff oder anderen osmotisch wirk- samen kleinen Molekülen, wie z. B. Ethanol. Erhöhte Osmolalität ( G 300 mosmol/kg): Bei der hypertonen Dehydratation (Abb. 6.3) sind gleichzeitig die Serumnatrium- werte erhöht. Sie tritt bei verminderter Wasserzufuhr und/oder gesteigerten Wasserverlusten auf, z.B. bei alten Menschen, bei Schwerkranken oder komatö- sen Patienten sowie bei vermindertem Durstgefühl (Hypothalamusstörung mit Hypodipsie). Vermehrte Wasserverluste ergeben sich durch gesteigertes Schwit- zen (also Verlust von hypotoner Flüssigkeit), Diabetes insipidus, durch osmoti- sche Diurese beim Diabetes mellitus und insbesondere bei Kindern durch Fieber und Durchfall. Kinder reagieren aufgrund ihres relativ großen Wasserumsatzes sensibler auf eine Wasserimbalanz als Erwachsene. Besonders der Säugling hat bezogen auf das Körpergewicht einen höheren Wasserbedarf. Die Konzentrationskapazität seiner Nieren ist geringer als im späteren Leben und seine Wasser- abgabe durch die Haut und die Lunge höher. Daher ist eine isotone oder hypertone Dehydrata- tion in der Folge von Fieber und Diarrhö beim Säugling häufig. Sind bei erhöhter Osmolalität die Serumnatriumwerte normal oder erniedrigt, deutet dies auf eine abnorme Konzentration osmotisch aktiver Substanzen hin, z.B. Glucose, Harnstoff und Ethanol. An Vergiftungen mit Alkoholen und an die bisher ungenügend geklärte idiopathische Hyperosmolalität ist ebenfalls zu den- ken. Bei Letzterer finden sich im schweren Schock vermehrt kleine, osmotisch wirksame Metabolite im Blut. Erniedrigte Osmolalität ( X 275 mosmol/kg): Kennzeichen der hypotonen Hyperhydratation sind zusätzlich Hyponatriämie und niedrige Gesamteiweißkonzentration im Serum. Dieser Zustand führt häufig zu Hirn-, Lungen- und Leberödemen und tritt beispielsweise auf, wenn exsik- kierte Patienten zu schnell mit hypotonen Infusionslösungen therapiert werden. Weitere Ursachen sind akutes Nierenversagen und chronische Niereninsuffizienz bei reichlicher Wasserzufuhr, Infusion von salzarmen Lösungen bei Oligurie, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose (Hypoproteinämie!), Syndrom der inadäquaten Adiuretinsekretion (auch bei Marathonläufern mit zu viel Flüssigkeitszufuhr) u.a. Die Bestimmung der Osmolalität im Urin und ihre Bewertung in Relation zur Serum-Osmolalität ist die einzige exakte Möglichkeit zur Bestimmung der Konzentrierleistung der Niere. Die an ihrer Stelle in der Klinik ersatzweise häu- fig durchgeführte Urindichtebestimmung (s.S. 456) hat nur orientierenden Cha- rakter. 6.2 Osmolalität 189 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 6.3 Natrium Indikation 7 Begleitdiagnostik und Verlaufskontrolle – bei sämtlichen Störungen des Wasserhaushaltes, – insbesondere bei Infusionstherapie, Erbrechen, Diarrhöen, Verbrennungen, – bei Herz- oder Niereninsuffizienz, – bei zentralem oder renalem Diabetes insipidus. 7 Renale Natriumverluste und Natriumretention durch – endokrine Störungen des Salzhaushaltes, z. B. Hyperaldosteronismus, – primäre oder sekundäre NNR-Insuffizienz. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma, bei Raumtemperatur 2 Wochen haltbar 7 24-Stunden-Sammelurin Bestimmungsmethoden E 7 in den meisten Fällen wird heute die natriumselektive Elektrode eingesetzt (s.S. 58) 7 Die Flammenphotometrie (s.S. 55) ist zwar die Referenzmethode, sie wird aber nur noch bei Urin- und Schweißuntersuchungen und zu Kontrollzwecken benützt. 7 Neuerdings gibt es auch eine photometrische Bestimmung auf der Grundlage eines enzymatischen Tests. Die Natriumkonzentration wird zunächst durch Zugabe eines Ionenfängers (Kryptand) in definierter Weise gesenkt und dann die Restkonzentration über die Aktivierung der natriumabhängigen b-Galakto- sidase bestimmt. Die Flammenphotometrie und die Bestimmung mit ionensensitiven Elektroden können bei einem sehr hohen Proteingehalt im Serum und bei einer schweren Hyperlipidämie voneinan- der abweichende Ergebnisse liefern, wenn das ionensensitive Messgerät direkt, d. h. ohne Ver- dünnung des Messgutes (Vollblut bei patientennaher Diagnostik im Intensivbereich mit Blut- gasgeräten), arbeitet. Beide Methoden unterscheiden sich – abgesehen von der Messtechnik – in einem wesentli- chen Punkt: Die Flammenphotometrie (ebenso wie die sogenannte indirekte Potentiometrie mit ionensensitiver Elektrode, d. h. mit Vorverdünnung der Probe) misst die Anzahl der Natri- ummoleküle in einem vorgegebenen Volumen. Die elektrochemisch arbeitende Elektrode ermittelt dagegen die Ionenaktivität in einem beliebig großen Flüssigkeitsvolumen. Die Plasmaproteine, insbesondere die Lipoproteine, neh- men einen kleinen, aber durchaus messbaren Raum im Plasma ein. Ihr relativer Volumenanteil beträgt beim Gesunden ca. 7 – 8 %. Das bedeutet, dass die Natriumkonzentration im freien Plasmawasser 7 – 8 % höher ist als die Natriumkonzentration im gesamten Plasma. Der Volu- menverdrängungseffekt der Plasmaproteine wurde bereits erläutert (s. S. 47). Zwischen Flammenphotometrie und elektrochemischer Bestimmung besteht noch ein weite- rer Unterschied: Die Flammenphotometrie bestimmt die Natriumkonzentration ohne Rück- 190 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 sicht auf die freie Beweglichkeit und den Ionisationsgrad der Natriumatome, die Natriumelek- trode erfasst dagegen ausschließlich die freien Na+-Ionen (die sogenannte Natriumaktivität). Dies erklärt zumindest teilweise, warum die tatsächlich gemessenen Unterschiede zwischen Flammenphotometrie und direkter Ionenmessung (d. h. ohne Vorverdünnung der Probe) nicht 7 – 8 % (wie es vom Volumenanteil der Proteine her zu erwarten wäre), sondern nur 1 – 4 % betragen. ! Bei extrem hohen Protein- und Lipidkonzentrationen im Plasma liefert nur die direkte ionensensitive Messung die physiologisch relevante Aussage über den Nat- riumgehalt des Plasmas. Referenzwerte 7 Plasma/Serum: – Neugeborene 132 – 147 mmol/l – Säuglinge X 6 Monate 129 – 143 mmol/l – Kinder G 6 Monate 132 – 145 mmol/l – Erwachsene 135 – 145 mmol/l 7 Urin: Die renale Natriumexkretion ist stark von der Nahrung abhängig. Als Richt- bereich gilt: Erwachsene 40 – 220 mmol/d Diagnostische Bedeutung ! Die Natriumkonzentration im Plasma/Serum ist ein Maß für die Verfügbarkeit an freiem Wasser und für die Funktion der Osmoregulation. In vielen Fällen lässt sich anhand der Natriumkonzentration die Größe des Extrazellulärraums abschätzen. Sie erlaubt jedoch keine Aussage über den Natriumgehalt des Körpers. Hyponatriämien: Diese sind häufiger als Hypernatriämien. Man unterscheidet 2 Formen (Abb. 6.3): Die Verdünnungshyponatriämie (hypotone Hyperhydratation) wird verursacht durch 7 Herzinsuffizienz (vermehrte Wasserretention in der Niere und daneben auch Salzretention), 7 Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom und Kwashiorkor (Albuminmangel, Wasserretention, daneben auch Salzretention), 7 akute und chronische Niereninsuffizienz (Oligurie) bei hoher Wasserzufuhr, 7 übermäßige ADH-Sekretion (Störung des ZNS, ADH-produzierende Karzinome, einige Lungenerkrankungen, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH; Schwartz-Bartter-Syndrom), Pharmaka, Stresssituation beim Mara- thonlauf in Verbindung mit reichlich Flüssigkeitszufuhr), 7 schwere Hyperglykämie, 7 Infusion hypotoner Lösungen (iatrogene Ursache). Die Verlusthyponatriämie (hypotone Dehydratation) entsteht durch 7 gastrointestinale Verluste isotoner Flüssigkeit (Erbrechen, Durchfall, Plasma- verluste bei Blutungen und Verbrennungen), wenn gleichzeitig eine adäquate Wasserzufuhr und ADH-Sekretion (Wasserretention) erfolgt, 6.3 Natrium 191 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Verluste von Salz und Wasser in transzelluläre Räume (Peritonealhöhle, Pleu- rahöhle), 7 renale Natriumverluste durch Diuretika, NNR-Insuffizienz (z.B. Morbus Addi- son), adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust, 7 eine starke osmotische Diurese (Mannit, Sorbit, Glucose, auch Hydrogencarbo- nat und Ketosäuren). Hypernatriämien: Die Störungen sind der hypertonen Dehydratation (Hypernatriämie bei Hypovol- ämie) und der hypertonen Hyperhydratation (Hypernatriämie bei Hypervolämie) zuzuordnen (Abb. 6.3). Die Ursachen kann man in 4 Gruppen aufteilen: 7 Wassermangel durch verminderte Zufuhr (z.B. bei erhöhten gastrointestinalen Verlusten oder Schwitzen, insbesondere bei Kleinkindern und alten Leuten, bei Diabetes insipidus und bei osmotischer Diurese) 7 Salzüberschuss durch vermehrte Aufnahme (Trinken von Meerwasser, thera- peutische Gabe großer Hydrogencarbonatmengen zum Acidoseausgleich) 7 Salzüberschuss durch verminderte renale Natriumexkretion (primärer Hyper- aldosteronismus) 7 chronische Nierenerkrankungen (interstitielle Nephritis, hypercalciämische und hypokaliämische Nephritis, Cystenniere; schlechte Ansprechbarkeit der Tubuli auf ADH) Pathologische Natriumkonzentrationen im Serum werden also durch eine abnorme Wasser-Salz-Zufuhr und/oder durch eine gestörte renale Ausscheidung hervorgerufen. ! Nur durch gleichzeitige Bestimmung der Elektrolyte im Serum und in der Urintages- menge und unter Berücksichtigung von Anamnese, klinischem Bild und Säuren- Basen-Status gelingt die definitive Einordnung aller Störungen des Wasser- und Elek- trolythaushaltes. Eine Hyponatriurie findet man bei geringer Natriumzufuhr, bei NNR-Überfunk- tion, Hyperaldosteronismus, verminderter glomerulärer Filtration, akuter Oligu- rie und prärenaler Azotämie (s.S. 449). Eine Hypernatriurie ist häufig eine initiale Reaktion auf eine Hyponatriämie. (Die Hyponatriämie [Osm H ] führt zu inadäquater [hoher] ADH-Sekretion und dadurch zur Hypernatriurie). Sie wird weiterhin natürlich bei einer hohen Koch- salzzufuhr mit der Nahrung, bei Hypoaldosteronismus, Morbus Addison, Nephri- tis mit Salzverlust, bei Diuretikatherapie und dem Syndrom der inadäquaten Adi- uretinsekretion gefunden. 6.4 Kalium Verteilung. Der Kaliumgehalt des Organismus beträgt ca. 50 mmol/kg KG. 98 % davon befin- den sich in leicht mobilisierbarer Form im Zellinnern, 2 % im Extrazellulärraum und nur 0,4 % im Intravasalraum. Im IZR ist die Kaliumkonzentration ca. 40-mal höher als im EZR. Angesichts der 192 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Verluste von Salz und Wasser in transzelluläre Räume (Peritonealhöhle, Pleu- rahöhle), 7 renale Natriumverluste durch Diuretika, NNR-Insuffizienz (z.B. Morbus Addi- son), adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust, 7 eine starke osmotische Diurese (Mannit, Sorbit, Glucose, auch Hydrogencarbo- nat und Ketosäuren). Hypernatriämien: Die Störungen sind der hypertonen Dehydratation (Hypernatriämie bei Hypovol- ämie) und der hypertonen Hyperhydratation (Hypernatriämie bei Hypervolämie) zuzuordnen (Abb. 6.3). Die Ursachen kann man in 4 Gruppen aufteilen: 7 Wassermangel durch verminderte Zufuhr (z.B. bei erhöhten gastrointestinalen Verlusten oder Schwitzen, insbesondere bei Kleinkindern und alten Leuten, bei Diabetes insipidus und bei osmotischer Diurese) 7 Salzüberschuss durch vermehrte Aufnahme (Trinken von Meerwasser, thera- peutische Gabe großer Hydrogencarbonatmengen zum Acidoseausgleich) 7 Salzüberschuss durch verminderte renale Natriumexkretion (primärer Hyper- aldosteronismus) 7 chronische Nierenerkrankungen (interstitielle Nephritis, hypercalciämische und hypokaliämische Nephritis, Cystenniere; schlechte Ansprechbarkeit der Tubuli auf ADH) Pathologische Natriumkonzentrationen im Serum werden also durch eine abnorme Wasser-Salz-Zufuhr und/oder durch eine gestörte renale Ausscheidung hervorgerufen. ! Nur durch gleichzeitige Bestimmung der Elektrolyte im Serum und in der Urintages- menge und unter Berücksichtigung von Anamnese, klinischem Bild und Säuren- Basen-Status gelingt die definitive Einordnung aller Störungen des Wasser- und Elek- trolythaushaltes. Eine Hyponatriurie findet man bei geringer Natriumzufuhr, bei NNR-Überfunk- tion, Hyperaldosteronismus, verminderter glomerulärer Filtration, akuter Oligu- rie und prärenaler Azotämie (s.S. 449). Eine Hypernatriurie ist häufig eine initiale Reaktion auf eine Hyponatriämie. (Die Hyponatriämie [Osm H ] führt zu inadäquater [hoher] ADH-Sekretion und dadurch zur Hypernatriurie). Sie wird weiterhin natürlich bei einer hohen Koch- salzzufuhr mit der Nahrung, bei Hypoaldosteronismus, Morbus Addison, Nephri- tis mit Salzverlust, bei Diuretikatherapie und dem Syndrom der inadäquaten Adi- uretinsekretion gefunden. 6.4 Kalium Verteilung. Der Kaliumgehalt des Organismus beträgt ca. 50 mmol/kg KG. 98 % davon befin- den sich in leicht mobilisierbarer Form im Zellinnern, 2 % im Extrazellulärraum und nur 0,4 % im Intravasalraum. Im IZR ist die Kaliumkonzentration ca. 40-mal höher als im EZR. Angesichts der 192 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 relativ geringen extrazellulären Kaliummenge kann man kaum aus der Serumkaliumkonzentra- tion Rückschlüsse auf den Kaliumbestand des Organismus ziehen. Dies gelingt nur durch die Bestimmung der Kaliumbilanz und des Säuren-Basen-Status. Das ATP-abhängige Carriersystem schafft Kalium im Austausch gegen Natrium in die Zelle. Die- ser Mechanismus ist durch Glucose und Insulin aktivierbar. Protonen können leicht ins Zellinnere (und später wieder heraus) gelangen. Wenn sie im Austausch mit K+ einströmen, wird der Kon- zentrationsgradient von Kalium zwischen EZR und IZR geringer und es kommt zunächst zu einer Hyperkaliämie. Umgekehrt treten bei einer Alkalose H+-Ionen aus dem Zellinnern in den EZR über und dafür sinkt die Kaliumkonzentration (Hypokaliämie bei Alkalose). Kaliumbilanz. Die externe Kaliumbilanz wird nicht über die intestinale Resorption, sondern über die renale Ausscheidung geregelt. Als Einflussgrößen sind Mineralocorticoide (Aldosteron) und Substanzen mit mineralocorticoidähnlicher Wirkung (Cortisol und andere Corticosteroide), die Natriumkonzentration im Primärharn, der Wasserfluss in den Tubuli, die Säuren-Basen-Situa- tion und die Carboanhydraseaktivität in den Tubuluszellen zu nennen. Aber auch eine hohe Kon- zentration von nicht resorbierbaren Anionen im Primärharn (Ketosäuren, Hydrogencarbonat) beeinflusst (d. h. erhöht) die Kaliumexkretion. Aus pathobiochemischer Sicht sind die Störungen der Aldosteronbildung (z. B. 21-Hydroxylasemangel bzw. Hyperaldosteronismus) und der Funk- tion des Aldosteronrezeptors am bedeutsamsten. Von den täglich aufgenommenen 50 – 100 mmol Kalium wird der überwiegende Teil über die Niere ausgeschieden, Stuhl und Schweiß tragen normalerweise nur wenig zur Kaliumbilanz bei. Indikation 7 Infusionstherapie 7 Schock, Herz-Kreislauf-Insuffizienz 7 Störungen des Säuren-Basen-Haushaltes 7 diuretische Therapie und alle Formen einer Niereninsuffizienz 7 Durchfälle, Laxanzienabusus 7 NNR-Insuffizienz Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma mit Lithiumheparinat als Antikoagulans, bei Raumtempe- ratur 1 Woche haltbar 7 24-Stunden-Sammelurin Das Blut muss hämolysefrei abgenommen werden. Eine übermäßige Stauung und das sogenannte „Pumpen“ (häufiges Öffnen und Schließen der Faust) sollten dabei vermieden werden (s.S. 8). Ferner ist zu berücksichtigen, dass in vitro ständig Kalium aus den Erythrocyten austritt. Dies gilt besonders für ungerinnbar gemachtes Blut. Das Plasma sollte des- halb spätestens 1/2 Stunde bzw. Serum spätestens 1 Stunde nach der Blutent- nahme vom Blutkuchen durch Zentrifugation getrennt werden. Die Kaliumkonzen- tration im Plasma länger gelagerter Blutproben hängt von der Lagertemperatur ab: Eine Aufbewahrung im Kühlschrank führt zu erhöhten Konzentrationen, die Lage- rung bei erhöhter Raumtemperatur zu niedrigeren Konzentrationen (s.S. 30). Kaliumerhöhungen in Kapillarblutproben sind nur mit großer Vorsicht diagnos- tisch zu bewerten, da bei Kapillarblutentnahmen immer eine vermehrte Hämoly- se droht. Bei Thrombocytose G 500 000/ml soll die Kaliumbestimmung nur aus 6.4 Kalium 193 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Li-Heparinplasma erfolgen, da bei Bestimmung aus Serum falsch hohe Werte berichtet wurden. Bestimmungsmethoden E 7 Potenziometrie mit ionensensitiven Elektroden (s.S. 56) 7 Flammenphotometrie (s.S. 55) Bei einem hohen Protein- und Lipidgehalt der Proben können beide Messverfah- ren unterschiedliche Ergebnisse liefern (s.S. 190). Die enzymatische Kaliumbestimmung beruht auf der Aktivierung der Muskelpyruvatkinase. NH4 + und überschüssiges Natrium müssen vorher aus dem Testansatz entfernt werden, da sie in ähnlicher Weise die Pyruvatkinase aktivieren. Referenzwerte 7 Serum: – Neugeborene 3,6 – 6,1 mmol/l – Säuglinge 3,7 – 5,8 mmol/l – ältere Kinder 3,1 – 5,2 mmol/l – Erwachsene 3,5 – 5,1 mmol/l 7 Plasma: Erwachsene 3,4 – 4,5 mmol/l 7 Urin: Die renale Kaliumexkretion ist stark nahrungsabhängig. Als Richtbereich gilt: Erwachsene 25 – 124 mmol/d Diagnostische Bedeutung Die Kaliumkonzentration im Intravasalraum beeinflusst über den Gradienten der Kaliumkonzentration zwischen IZR und EZR stark das Membranruhepotenzial der Zellen. Störungen im Kaliumstoffwechsel sind daher unabhängig von den Laborwerten an Pulsfrequenz und EKG erkennbar (Abb. 6.4): ! Den Störungen des Kaliumstoffwechsels liegen Fehlverteilungen des Kaliums zwi- schen IZR und EZR, übermäßige renale oder gastrointestinale Verluste, Überdosie- rung von Diuretika oder eine vermehrte Zufuhr bei verminderter renaler Elimination zugrunde. Hypokaliämien sind deutlich häufiger als Hyperkaliämien. Sie beruhen meist auf Kaliumverlusten: 7 Erhöhte renale Kaliumverluste treten durch unkontrollierte, übermäßige Ein- nahme von Diuretika, durch alle Formen eines Hyperaldosteronismus (bei gleichzeitigem Verlust von Protonen), durch renale tubuläre Acidose (vermin- derte H+-Sekretion bzw. verminderte Rückresorption von Hydrogencarbonat) und in der polyurischen Phase des akuten Nierenversagens auf. 7 Erhöhte gastrointestinale Kaliumverluste ergeben sich bei kaliumverlierender Enteropathie, Laxanzienabusus, Enterostoma, Fisteln im Gastrointestinaltrakt und chronischen Diarrhöen; auch Erbrechen (Anorexie!) führt zu Hypokali- ämie (Magensaftverlust führt zunächst zu einer Alkalose, die eine Verschie- 194 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ������ �� � ������ �� � ������ � � ��� ��� ���� � ���� ���� � ��� � ����������� � � ���� ����������� ������ � ������� ����������� Abb. 6.4 EKG bei Hyper- und Hypokaliämie. Kaliummangel ( X 3,5 mmol/l) im EZR führt zu Tachykardie, muldenförmiger ST-Senkung und Abflachung der T-Wellen (eventuell biphasisch), gefolgt von einer U-Welle ( X 3 mmol/l). Kaliumüberschuss ( G 5,5 mmol/l) ergibt zunächst eine Bradykardie, QRS-Verbreiterung und QT-Verkürzung. Daraus können sich Kammerflimmern (9 – 10 mmol/l) und diastolischer Herzstillstand entwickeln (Vorhofstillstand ab 8 mmol/l). bung von Kalium aus dem EZR in den IZR und eine gesteigerte renale K+-Aus- scheidung bewirkt). 7 Kaliumbewegung vom EZR in den IZR: Bei metabolischer und respiratorischer Alkalose kommt es zu einem Austausch von H+ gegen K+. Insulingabe kann ebenfalls zu einer Hypokaliämie führen. Die familiäre hypokaliämische periodische Paralyse ist eine seltene, autosomal-dominant vererbte Erkrankung. Die Kaliumkonzentration sinkt dabei auf X 2,5 mmol/l. Die Kaliumkonzentration im Urin ist beim Hyperaldosteronismus und bei schwe- ren Alkalosen auf G 40 mmol/l erhöht, bei intestinalen Kaliumverlusten beträgt sie X 20 mmol/l. 6.4 Kalium 195 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ursachen der Hyperkaliämie: 7 Eine verminderte renale Kaliumexkretion durch kaliumsparende Diuretika, Mineralocorticoidmangel (Addison-Krisen!) oder eine schwere chronische Niereninsuffizienz verursacht gelegentlich eine Hyperkaliämie. 7 Eine erhöhte Kaliumzufuhr durch übermäßige parenterale oder orale Substitu- tion führt gelegentlich zu einer Kaliumintoxikation. Sie ist klinisch durch Par- ästhesien, Adynamie, schlaffe Paresen, Bradykardie und frühzeitige EKG-Ver- änderungen gekennzeichnet. 7 Eine Kaliumbewegung vom IZR zum EZR erfolgt bei einer metabolischen und respiratorischen Acidose. Sie wird durch eine verstärkte renale Kaliumaus- scheidung kompensiert. Hier ist auch die Hyperkaliämie bei massiver intrava- saler Hämolyse, bei Gewebszerfall, bei cytostatischer Therapie und Digitalisin- toxikation einzuordnen. 7 Pseudohyperkaliämien entstehen, wenn Blutproben mit ausgeprägter Throm- bocytose oder Leukocytose (Leukämie) längere Zeit unzentrifugiert stehen bleiben, oder – sehr selten – aufgrund eines angeborenen Membrandefektes der Erythrocyten beim Abkühlen der Blutproben auf Raumtemperatur. In allen diesen Fällen muss Kalium unmittelbar nach der Blutentnahme gemessen wer- den. ! Eine der häufigsten präanalytischen Störungen ist die Hämolyse (s. S. 28). Daran muss bei jeder klinisch unklaren Hyperkaliämie gedacht werden. Die Bestimmung der renalen Kaliumausscheidung bei Hyperkaliämie erleichtert die Differenzierung von renalen und extrarenalen Störungen. Sie ist insbesondere bei Störungen der NNR-Funktion bedeutsam. Fallbeispiel: Eine 66-jährige Frau wird mit ausgeprägter Muskelschwäche und Benommenheit nach dem Aufstehen vorgestellt. Sie nimmt schon seit Längerem regelmäßig Abführmittel und wegen einer leichten Herzinsuffizienz ein Diuretikum (Thiazid) ein. Bei der Aufnahme fallen Extrasystolen auf. Neben der Bestimmung der „Elektrolyte“ (im Serum) erfolgen ein EKG und ein Blutgasanalyse: Kalium 2,4 mmol/l Natrium 130 mmol/l Chlorid 90 mmol/l BGA: HCO3 – 36 mmol/l Die Patientin ist schwer hypokaliämisch und hat eine leichte metabolische Alkalose. Thiazid bewirkt eine verminderte Chlorid-(und Natrium-)Resorption im distalen Teil des aufsteigenden Astes der Henle-Schleife und dem Beginn des distalen Konvoluts. Gleichzeitig wird aber auch die renale Kaliumexkretion gesteigert. Schleifendiuretika steigern ebenfalls die renale Kaliumexkretion, aber weniger ausgeprägt. Normaler- weise werden diese renalen Kaliumverluste kompensiert. Hier traten aber zusätzlich enterale Verluste durch die regelmäßige Einnahme von Abführmitteln auf. Die Hypo- kaliämie führt zur Muskelschwäche und zu EKG-Veränderungen (Abb. 6.4). 196 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 6.5 Magnesium Indikation 7 Diagnostik neuromuskulärer Störungen 7 Herzrhythmusstörungen 7 forcierte Diurese 7 Insulintherapie 7 parenterale Ernährung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Plasma oder Serum (hämolysefrei abnehmen!), bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethoden E 7 photometrische Methoden; Bildung gefärbter Komplexe von Magnesium mit Xylidylblau oder Calmagit 7 Atomabsorptionsspektroskopie als Referenzmethode (s.S. 56) Referenzwerte 7 Neugeborene 0,38 – 1,20 mmol/l (0,91 – 2,91 mg/dl) 7 Erwachsene 0,65 – 1,05 mmol/l (1,58 – 2,55 mg/dl) Diagnostische Bedeutung ! Erhöhte bzw. erniedrigte Magnesiumkonzentrationen gehen meist mit entspre- chend veränderten Calciumwerten einher. Sie bewirken ähnliche klinische Sym- ptome wie die Calciumstoffwechselstörungen. Hypomagnesiämien sind klinisch bedeutsam, weil sie zu Herzrhythmusstörun- gen, Muskelkrämpfen (Übererregbarkeit der Muskelzelle) und möglicherweise zu einer arteriellen Hypertonie führen. Sie werden durch renale Verluste (anhal- tende forcierte Diurese, nach Operationen und nach Verbrennungen), durch endokrinologische Störungen (Insulintherapie eines ketoacidotischen diabeti- schen Komas; Hyperthyreose, Hypoparathyreoidismus, Hyperaldosteronismus) und durch eine verminderte diätetische Zufuhr bzw. Resorption (z.B. bei Alkoho- lismus und Diarrhö) verursacht. Hypermagnesiämien treten bei akutem und chronischem Nierenversagen auf, bei Dehydratation, bei schwerer unbehandelter diabetischer Acidose, Morbus Addi- son und bei übermäßiger Einnahme von magnesiumhaltigen Antacida bzw. Laxanzien (MgSO4). Isolierte Hypermagnesiämien sind klinisch bedeutungslos, sofern nicht andere Elektrolytstö- rungen sie begleiten. Bei G 2,5 mmol/l (6,08 mg/dl) tritt eine Lähmung der Atemmuskulatur ein. 6.5 Magnesium 197 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 6.6 Chlorid Verteilung. Wie in Abb. 6.2, S. 184 dargestellt, befindet sich das Chlorid zu ca. 88 % im EZR und 12 % im IZR. In Erythrocyten ist die Chloridkonzentration am höchsten (45 – 54 mmol/l), in der Muskelzelle am niedrigsten (ca. 1 mmol/l). Die Bilanz des im Ileum vollständig absorbierten Chlorids wird in der Niere durch die passive Diffusion (proximale Tubuli, Aldosteronwirkung) und die aktive Resorption (dicker aufsteigender Teil der Henle-Schleife) aus dem Tubuluslumen gere- gelt. Erkrankungen. Bei den renalen tubulären Acidosen (RTA) geht der renal bedingte Abfall des Hydrogencarbonats mit einer Hyperchlorämie einher. Der cystischen Fibrose (Mukoviszidose) liegt ein Chloridtransportdefekt in den epithelialen Zellen zugrunde, der zu einer generalisierten Exokrinopathie führt. Indikation 7 Diagnostik im Rahmen von Störungen des Säuren-Basen-Haushaltes, insbeson- dere bei Magensaftverlust 7 Bestandteil des Ionogramms (jedoch bei ausgeglichenem Säuren-Basen-Status entbehrlich) 7 Therapie mit chloridselektiven Diuretika Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma, bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar 7 24-Stunden-Sammelurin Bestimmungsmethoden E 7 potenziometrische Bestimmung mit ionensensitiven Elektroden (s.S. 58) 7 coulometrische Bestimmung (s.S. 59) 7 photometrische Methoden mit Quecksilberchloranilat (oder Quecksilberthio- cyanat): Chloridionen setzen rotviolette Chloranilsäure frei, die photometrisch bei 500 nm gemessen wird. Chloridbestimmung in Anwesenheit von Bromidionen: Die coulometrische Bestimmung erfasst Chlorid- und Bromidionen gleichermaßen, entsprechend ihren molaren Konzentratio- nen. Bei potenziometrischer und photometrischer Bestimmung sollen die Bromidionen über- proportional stark (d. h. stärker, als ihrer molaren Konzentration entspricht) reagieren und so eine Pseudohyperchlorämie hervorrufen. Referenzwerte 7 Plasma/Serum: – Kinder 95 – 112 mmol/l – Erwachsene 97 – 108 mmol/l 7 Urin: Die renale Chloridausscheidung ist stark von der diätetischen Kochsalz- zufuhr abhängig. Als Richtbereich gilt: – Erwachsene 110 – 250 mmol/d 198 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Chlorid stellt neben Hydrogencarbonat das Gegenanion von Natrium und Kalium im Extrazellulärraum dar. Es hat im Organismus keine spezifischen Aufgaben. Die Serumchloridkonzentration muss zur Berechnung der Anionenlücke (s.S. 205) bekannt sein. Die Chloridbestimmung ist eine häufig durchgeführte, aber selten indizierte Laboruntersuchung. Hyperchlorämie und Hypochlorämien treten vor allem bei Störungen des Wasser- bzw. Natriumhaushaltes auf (s.S. 187, S. 190), auch Störungen des Säuren-Basen- Haushaltes (s.u.) können die Ursache sein. Erniedrigte Chloridwerte im Blut findet man bei starken Magensaftverlusten durch Erbrechen, Magenfisteln und Magensaftdrainage oder durch chloridselek- tive Diuretika (Furosemid und Etacrynsäure), die an der Chloridpumpe am auf- steigenden dicken Ast der Henle-Schleife ansetzen. Auch bei metabolischen Aci- dosen ist die Chloridkonzentration niedrig, weil über die Niere mit der Säurenex- kretion auch Chlorid ausgeschieden wird. Extreme Hypochlorämien wurden bei Selenintoxikation beschrieben. Chlorid und Hydrogencarbonat machen zusammen ca. 90 % der Anionen des Ext- razellulärraumes aus. Daraus ergibt sich, dass bei allen Störungen des Säuren- Basen-Haushaltes (bzw. der Hydrogencarbonatkonzentration) die Chloridkon- zentration verändert sein kann. Erhöhte Chloridwerte im Blut treten – neben den oben genannten Ursachen – z.B. bei den tubulären Acidosen und bei diätetischer oder parenteraler Chloridü- berladung auf. Beim primären Hyperparathyreoidismus ist die Chloridkonzentra- tion geringfügig (3 mmol/l) erhöht. Die Diagnose der cystischen Fibrose (s.S. 393) erfolgt durch die Chloridbestim- mung im durch Pilocarpin-Iontophorese gewonnenen Schweiß ( G 60 mmol/l, Referenzbereich 6,0 – 46,8 mmol/l). 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt pH. Im Blut wird der pH – das Maß für die freie Wasserstoffionenkonzentration – entscheidend durch Art und Menge der Puffersubstanzen bestimmt, die H+-Ionen binden können. Zum aktuel- len pH im physiologischen Bereich tragen im Wesentlichen 4 Puffersysteme bei: Das Hydrogen- carbonat, das Proteinat (= Proteinanion), das sekundäre Phosphat (HPO4 2–) und in den Erythro- cyten das Hämoglobin. Im Blut ist das Hydrogencarbonat am wichtigsten. Es trägt ca. 65 % zur Pufferkapazität bei (im Gesamtorganismus sogar ca. 75 %), gefolgt vom Hämoglobin, das ca. 29 % ausmacht (s. S. 116). Hieraus ergibt sich die große Bedeutung des Hydrogencarbonatsys- tems: Es ist messtechnisch leicht zu erfassen und schließt das täglich in großer Menge (20 mol) im Organismus produzierte flüchtige Säureanhydrid CO2 ein. Puffersalze. Aus schwachen Säuren und starken Laugen entstehen durch Salzbildung Puffersalze (I). Als Salze sind sie in Wasser gelöst vollständig dissoziiert (II), während das Dissoziationsgleich- gewicht freier schwacher Säuren definitionsgemäß („schwach“) auf der Seite der undissoziierten Säure liegt (III). 6.7 Blutgase 199 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Chlorid stellt neben Hydrogencarbonat das Gegenanion von Natrium und Kalium im Extrazellulärraum dar. Es hat im Organismus keine spezifischen Aufgaben. Die Serumchloridkonzentration muss zur Berechnung der Anionenlücke (s.S. 205) bekannt sein. Die Chloridbestimmung ist eine häufig durchgeführte, aber selten indizierte Laboruntersuchung. Hyperchlorämie und Hypochlorämien treten vor allem bei Störungen des Wasser- bzw. Natriumhaushaltes auf (s.S. 187, S. 190), auch Störungen des Säuren-Basen- Haushaltes (s.u.) können die Ursache sein. Erniedrigte Chloridwerte im Blut findet man bei starken Magensaftverlusten durch Erbrechen, Magenfisteln und Magensaftdrainage oder durch chloridselek- tive Diuretika (Furosemid und Etacrynsäure), die an der Chloridpumpe am auf- steigenden dicken Ast der Henle-Schleife ansetzen. Auch bei metabolischen Aci- dosen ist die Chloridkonzentration niedrig, weil über die Niere mit der Säurenex- kretion auch Chlorid ausgeschieden wird. Extreme Hypochlorämien wurden bei Selenintoxikation beschrieben. Chlorid und Hydrogencarbonat machen zusammen ca. 90 % der Anionen des Ext- razellulärraumes aus. Daraus ergibt sich, dass bei allen Störungen des Säuren- Basen-Haushaltes (bzw. der Hydrogencarbonatkonzentration) die Chloridkon- zentration verändert sein kann. Erhöhte Chloridwerte im Blut treten – neben den oben genannten Ursachen – z.B. bei den tubulären Acidosen und bei diätetischer oder parenteraler Chloridü- berladung auf. Beim primären Hyperparathyreoidismus ist die Chloridkonzentra- tion geringfügig (3 mmol/l) erhöht. Die Diagnose der cystischen Fibrose (s.S. 393) erfolgt durch die Chloridbestim- mung im durch Pilocarpin-Iontophorese gewonnenen Schweiß ( G 60 mmol/l, Referenzbereich 6,0 – 46,8 mmol/l). 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt pH. Im Blut wird der pH – das Maß für die freie Wasserstoffionenkonzentration – entscheidend durch Art und Menge der Puffersubstanzen bestimmt, die H+-Ionen binden können. Zum aktuel- len pH im physiologischen Bereich tragen im Wesentlichen 4 Puffersysteme bei: Das Hydrogen- carbonat, das Proteinat (= Proteinanion), das sekundäre Phosphat (HPO4 2–) und in den Erythro- cyten das Hämoglobin. Im Blut ist das Hydrogencarbonat am wichtigsten. Es trägt ca. 65 % zur Pufferkapazität bei (im Gesamtorganismus sogar ca. 75 %), gefolgt vom Hämoglobin, das ca. 29 % ausmacht (s. S. 116). Hieraus ergibt sich die große Bedeutung des Hydrogencarbonatsys- tems: Es ist messtechnisch leicht zu erfassen und schließt das täglich in großer Menge (20 mol) im Organismus produzierte flüchtige Säureanhydrid CO2 ein. Puffersalze. Aus schwachen Säuren und starken Laugen entstehen durch Salzbildung Puffersalze (I). Als Salze sind sie in Wasser gelöst vollständig dissoziiert (II), während das Dissoziationsgleich- gewicht freier schwacher Säuren definitionsgemäß („schwach“) auf der Seite der undissoziierten Säure liegt (III). 6.7 Blutgase 199 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��82��� �� �2� ��82��� ���2'/* ��82� � �� ��82� +'//* '///* ��82� � �� ��82� + Grundlage für Messung und Bewertung der Pufferkapazität im Blut ist die Henderson-Hassel- balch-Gleichung, die das Dissoziationsgleichgewicht von H2CO3 beschreibt. K = [H+] · [HCO–3] [H2CO3] [H+] = K · [H2CO3] [HCO–3] Durch (negative) logarithmische Transformation entsteht pH = pK + log [HCO–3] [H2CO3] pK ist eine Konstante und hat den Wert 6,103; die Kohlensäure-Konzentration (H2CO3) ist vom temperaturabhängigen molaren Löslichkeitskoeffizienten des CO2 und dem Partialdruck von CO2, dem pCO2 abhängig. Bei 37 °C gilt der Ausdruck pH = 6.103 + log [HCO–3] 0,0304 · pCO2 pH und pCO2 werden direkt gemessen und die Hydrogencarbonatkonzentration durch die heute in den Blutgasbestimmungsgeräten integrierten Rechner berechnet. Säurenexkretion. Im Organismus werden deutlich mehr Säuren (H2CO3, Milchsäure etc.) als Basen (NH4OH, Amine) gebildet. Zur Säurenexkretion stehen gleichermaßen Lunge und Niere zur Verfügung, wobei die Lunge zwar schnell und leistungsfähig ist (25 mol H+ pro Tag!), aber nur flüchtige Säuren, d. h. praktisch ausschließlich das Säureanhydrid CO2, abgibt. Die Niere hat nur eine sehr begrenzte Kapazität ( X 0,4 mol H+), ist aber der einzige Exkretionsweg für nichtflüch- tige Säuren. Störungen beim Stoffwechsel der flüchtigen Säuren (CO2) sind unmittelbar gekop- pelt mit Lungen- oder Atemstörungen, sie werden als respiratorische Störungen bezeichnet. Störungen der nichtflüchtigen Säuren werden als metabolische Störungen bezeichnet. Bei intakter Funktion führt die Anhäufung (bzw. auch der übermäßige Verlust) von Säuren zu Adap- tationsvorgängen („Kompensation“) im jeweils nicht betroffenen Organ, z. B. führt eine metabo- lische Acidose zu vermehrter Abatmung von CO2. Die Lungenkompensation erfolgt innerhalb von Minuten bis Stunden. Sie ist bei der Hypoventilation (Retention von CO2) durch die gleichzei- tig verminderte O2-Aufnahme limitiert. Der Exkretionserfolg der Niere ist an eine einwandfreie Funktion der glomerulären Filtration (Nierendurchblutung, Blutvolumen!) und der Tubuli (H+- Sekretion im distalen Tubulus) gebunden. Bei chronischen Störungen des Säuren-Basen-Haus- haltes – weniger bei akuten – ist die Sekretionsleistung von 70 mmol auf 400 mmol steigerbar. Die Adaptation benötigt mindestens 1 Tag. Indikation 7 Lungenfunktionsstörungen 7 schwere Kreislaufstörungen (Schock) 7 Stoffwechselstörungen einschließlich Screeningdiagnostik 7 Säuren- oder Basenverluste durch Erbrechen, Fisteln, Diarrhö 7 chronische Niereninsuffizienz 200 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 antikoaguliertes arterielles Blut (bei arteriellem Zugang auf Intensivstation) 7 antikoaguliertes arterialisiertes Kapillarblut mit Heparin als Antikoagulans 7 antikoaguliertes venöses Blut (nur zur Bestimmung des Säuren-Basen-Status) Andere Antikoagulanzien als Heparin sind untauglich. Sie verändern die Säuren- Basen-Parameter in der Probe noch mehr als Heparin. Blut ohne Antikoagulans in die Blutgasgeräte zu injizieren ist zwar praktisch möglich, aber obsolet. Schwer zu behebende Verstopfungen sind die Folge. Die Glykolyse in den Erythrocyten führt zu einer Abnahme von pO2 und pH und zu einem Anstieg von pCO2. Kann die Bestimmung nicht innerhalb weniger Minuten durchgeführt werden, muss die Probe mit Eis gekühlt werden. Eisge- kühlte, gut verschlossene Proben können noch 30 Minuten nach Entnahme untersucht werden. Empfehlenswert ist die Blutentnahme mit Systemen, die calciumbilanziertes Heparin als Antikoagulans enthalten. Die heutigen Blutgasgeräte haben häufig die Bestimmung des ionisierten Calciums integriert; diese würde mit „norma- lem“ Heparin falsch niedrige Werte liefern. Bei Entnahme mit Kapillaren muss luftblasenfrei abgenommen werden. Die technischen Schwierigkeiten bei Arterienpunktionen führen dazu, dass Blutgasuntersu- chungen meist aus arterialisiertem Kapillarblut (keinesfalls aus Venenblut!) durchgeführt wer- den. Als Entnahmestellen dienen Fingerbeere, Ohrläppchen und bei Neugeborenen die Ferse. Um verlässliche und interpretierbare Ergebnisse zu erhalten, sollte – sofern die Akren kühl und schlecht durchblutet sind – vor der Blutentnahme eine Hyperämisierung der Entnahme- stelle mit feuchter Wärme oder mit Vasodilatoren (Finalgon-Salbe, Rubriment-Salbe) erfolgen. Unterbleibt die Hyperämisierung, so besteht die Gefahr, dass im Zuge des schlechter aus der Punktionsstelle fließenden Blutes und der dadurch erschwerten Abnahme vermehrt die Ent- nahmestelle massiert und gequetscht wird. Dabei droht eine gesteigerte Hämolyse. Das Blut wird durch Interstitialflüssigkeit verdünnt und der Entnahmevorgang dauert zu lange (pO2- Anstieg und pCO2-Abfall in der Probe). ! Bei zentralisiertem Kreislauf ist Kapillarblut als Untersuchungsmaterial ungeeig- net. Bestimmungsmethoden E 7 Die pH-Bestimmung erfolgt potenziometrisch mit der Glaselektrode (s.S. 56). Als Referenzelektrode dient eine Kalomelelektrode. 7 Der Partialdruck von CO2 im Blut (pCO2) wird heute ausschließlich potenzio- metrisch mit direkt messenden CO2-Elektroden bestimmt (s.S. 57). In diesem Elektrodentyp ist die Referenzelektrode bereits integriert. 7 Aktuelles Hydrogencarbonat (aHCO3–) und Basenüberschuss (BE) werden von den heutigen Geräten zur Blutgasbestimmung aus dem pH und dem pCO2 automatisch errechnet: – Da sich der Hydrogencarbonatgehalt aus dem pH und dem pCO2 errechnet (s.o.), ist diese Messgröße stark vom pCO2 der Probe abhängig. Das Stan- 6.7 Blutgase 201 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 dardbicarbonat sHCO–3 ist definiert als der Hydrogencarbonatgehalt der Blut- probe („aktuelles Bicarbonat“) unter Standardbedingungen, also bei voll- ständiger Sättigung mit Sauerstoff, bei einem pCO2 von 40 mmHg und bei 37 °C. – Der In-vitro-Basenüberschuss (Basenexzess, BE) stellt einen vom pCO2 (und von der Hämoglobinkonzentration) unabhängigen Parameter zur Beurtei- lung des Säuren-Basen-Gehaltes in der Extrazellulärflüssigkeit dar. Er errechnet sich nach folgender Gleichung: Basenüberschuss (mmol/l) = Pufferbasen (mmol/l) – Normal-Pufferbasen (mmol/l) – Die Pufferbasen stellen die Summe aller Pufferanionen dar und sind unter Normalbedingungen (pH 7,4, pCO2 40 mm Hg, 37 °C = Normal-Pufferbasen) definiert. Der In-vitro-Basenüberschuss (BEvt) wird vom Rechner des Blut- gasgerätes ermittelt. Er entspricht dem Standardbicarbonat, während dem aktuellen Hydrogencarbonat der in der Praxis nicht verwendete In-vivo- Basenüberschuss (BEvv) entspricht. Ein positiver BE-Wert bedeutet einen Überschuss an Basen (z.B. NaHCO3), ein negativer BE einen Überschuss an Säuren. 7 Der Sauerstoffpartialdruck (pO2, s.S. 210) wird heute meist in einem Arbeits- gang mit den Parametern des Säuren-Basen-Haushaltes gemessen. Referenzwerte 7 pH 7,36 – 7,44 7 pCO2 35 – 45 mmHg (4,67 – 6,00 kPa) 7 Standardbicarbonat HCO3 – 22 – 26 mmol/l 7 Basenüberschuss (BE) –2 –+2 mmol/l Bei Neugeborenen liegt der pH in den ersten Lebensstunden niedriger und streut weiter. Der pCO2 ist unmittelbar nach der Geburt zunächst höher, später niedriger. Diagnostische Bedeutung Bei den meisten klinischen Krankheitsbildern mit abnormen Säuren-Basen-Wer- ten liegen teilkompensierte oder kombinierte Störungen vor, die einer allzu sche- matischen Beurteilung weniger gut zugänglich sind. Die Aufgabe, Säuren-Basen- Befunde zu beurteilen, kann auf recht unterschiedliche Weise gelöst werden. Hier wird die Alternative eines Nomogramms (Abb. 6.5) und eines Entschei- dungsbaumes (Abb. 6.6) dargestellt. Bei dem Nomogramm von Müller-Plathe sind auf der Abszisse der pCO2 und auf der Ordinate die Hydrogencarbonatkonzentration aufgetragen. Mit diesen beiden Werten (oder mit dem pH-Wert anstelle eines der beiden) geht man in das Nomogramm ein und liest die Statusbeschreibung ab. Die systematische Beurteilung des Säuren-Basen-Status (Abb. 6.6) beruht auf den Werten von pH, pCO2 und BE. Der pH ist die Resultante des atmungsabhängigen Puffersystems aus Kohlensäure (H2CO3) bzw. Natriumbicarbonat und der 202 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �& �� �� �� �- �& $$��( �& �& �& �& %& -& ,&�&& �3��=� �=� �=, �=� �=��=% �=& �=� �=% -=& ,=� �&=% �� �� � % - , �& �� �� �� �- �& �� �� �� �- �& �� �� �& %= - %= % %= � %= � %= � %= � %= � %= � %= & �= , �= - %= - %= % %= � %= � %= � %= � %= � %= & �= , �= - �82� � 8 2 �? �� �$ $ �� )� $ �� � �� �� �� �� � �� �� �� � ��$ � ������������� ��������� ���������� �� ������� $ �� � �� ��� �� �� ��� �� � �� �� ��� �� ��� �� ��� ��� ��� ��� � $ �� � ��� �� �� �� ��� �� � �� �� �� �� ��� �� ��� �� ��� �� ��� ��� ��� � ����� ������ ����� ����� ������ ��� ��$ � �������������� �� �� �� �� ��� �� ��� �� ��� �� � �� ��� ���� �� ��� �� ��� �� ��� ��� �� ��� � $ �� � �� ��� �� �� ��� ��� � �� �& �� �& Abb. 6.5 Nomogramm von Müller-Plathe zur Interpretation von Messwerten zum Säuren- Basen-Haushalt. Die ovale Fläche im Zentrum der Grafik entspricht dem Referenzbereich. atmungsunabhängigen Puffersysteme Proteine und Phosphat. Abweichungen vom Referenzbereich stellen die Acidose (pH X 7,36) und die Alkalose (pH G 7,44) dar. Ergebnisse innerhalb des Referenzbereiches können auf einem Normalbe- fund oder einer kompensierten Störung beruhen. Letztere fallen durch ihre gleichsinnig aus dem Referenzbereich verschobenen Werte von pCO2 und HCO3 – auf. Die Frage, welche Störung primär war und welche Abweichung erst im Rah- men der Kompensation entstanden ist, beantwortet sich aus der Anamnese und der Höhe der relativen Änderungen: Die primäre Störung ist relativ stärker aus- geprägt als die kompensatorische. 6.7 Blutgase 203 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 gegensinnig Abb. 6.6 Entscheidungsbaum zur Beurteilung des Säuren-Basen-Status. e = im Referenzbe- reich, Œ = erhöht, H = erniedrigt, opB = ohne pathologischen Befund, resp. = respiratorisch, met. = metabolisch, BE = Basenexzess; gegensinnig verändert meint, dass die Werte von pCO2 und HCO3 – beim Patienten entgegengesetzt von den Referenzwerten abweichen, z. B. pCO2 erhöht und HCO3 – erniedrigt. 204 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Isolierte, d. h. rein respiratorische oder rein metabolische Störungen sind nur im aku- ten Stadium durch isolierte Abweichungen des pCO2 bzw. des BE gekennzeichnet. Sehr bald setzen Kompensationsmechanismen ein, wobei die Lungenfunktion eine raschere Adaptation bewirkt als die Nierenfunktion (Abb. 6.6). In der Bewertung sind nichtkompensierte, teilweise kompensierte und vollständig kompensierte Störungen zu unterscheiden. Ein Anstieg des pCO2 (respiratorische Acidose) führt stetig zu einer kompensato- rischen Zunahme des BE (Basenretention) und vice versa, der pCO2-Abfall (respi- ratorische Alkalose) und BE-Abnahme reagieren dementsprechend. Kombinierte Störungen, also respiratorische und gleichzeitig metabolische Störungen, sind auf der Basis der klinischen Anamnese durch gegensinnig aus dem Referenzbereich veränderte pCO2- und HCO3-Werte zu erkennen, d.h.z.B. pCO2 auf 60 mmHg erhöht und HCO3- auf 16 mmol/l erniedrigt. Metabolische Acidose (pH H , BE H , Abb. 6.6): Sie ist die häufigste Störung im Säu- ren-Basen-Haushalt. Man unterscheidet: 7 Additionsacidose 7 Retentionsacidose 7 Verlustacidose 7 Verteilungsacidose Die Additionsacidose entsteht durch vermehrte Bildung nichtflüchtiger Säuren wie Milchsäure („Lactatacidose“, bei schwerem Sauerstoffmangel im Schock und generell bei cardiopulmonaler Insuffizienz, bei angeborenen oder erworbenen Enzymdefekten der Gluconeogenese, nach Gabe von Biguaniden u.a.), durch Acetessigsäure (Ketoacidose des Diabetikers und im Hungerzustand), nach Sali- cylatintoxikation und nach Intoxikation mit Substanzen, die im Organismus zu organischen Säuren abgebaut werden (z.B. Methanol zu Ameisensäure, Diethy- lenglycol zu Oxalsäure). Auch angeborene Störungen im Stoffwechsel der Amino- säuren und Fettsäuren führen zu einer Additionsacidose. Die Säuren-Basen- Untersuchung dient hier als wichtiger Screeningtest. Die Additionsacidose ist gekennzeichnet durch eine hohe Anionenlücke und normale bis mäßig ernied- rigte Serumchloride. ! Die Anionenlücke (engl. anion gap) errechnet sich aus der Konzentrationsdifferenz Na+ (mmol/l) – (Cl– [mmol/l] + HCO–3 [mmol/l]) Beträgt die Differenz mehr als 16 mmol/l, so ist dies ein Hinweis auf eine erhöhte Konzentration von Anionen organischer Säuren. Liegt gleichzeitig eine ausgeprägte, klinisch ungeklärte metabolische Acidose vor, so wird in der Regel als nächster Schritt eine Lactat- und eventuell eine Pyruvatbestimmung (s.S. 208) folgen. Eine weitere diagnostische Maßnahme zur Differenzierung der Additionsacidosen ist die Untersuchung des Urins auf Ketonkörper, die von Aceton, Acetessigsäure und von a-Ketosäuren aus dem Aminosäurenstoffwechsel herrühren (s.S. 115, S. 428). 6.7 Blutgase 205 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Der Urin-pH ist bei Acidosen regelmäßig niedrig; bei chronisch-metabolischer Acidose (z.B. bei tubulärer Acidose, „Retentionsacidose“) wird allerdings ein paradox alkalischer Urin gefunden (s.S. 428). Die Retentionsacidose beruht auf der verminderten renalen H+-Sekretion. Bei schwerer Niereninsuffizienz sinkt durch eine Verminderung des Glomerulumfil- trates die Möglichkeit, Ammonium und primäres Phosphat und damit H+-Ionen auszuscheiden. Von dieser glomerulären Acidose werden die verschiedenen For- men der tubulären Acidose unterschieden, die eine verminderte Sekretion von H+-Ionen im distalen Tubulus und/oder eine erhöhte Sekretion von Hydrogencar- bonat durch verminderte Rückresorption im proximalen Tubulus aufweisen. Hier ist auch die Acidose nach Gabe von Carboanhydrasehemmern einzuordnen. Die Verlustacidose (Subtraktionsacidose) entsteht bei anhaltenden Verlusten von Na-Hydrogencarbonat durch Dünndarmfisteln und bei Diarrhö. Sie geht mit einer Hyperchlorämie einher. Der Verteilungsacidose liegen anhaltende Hyperkaliämie und übermäßige Kali- umchloridzufuhr oder zu hohe und/oder zu rasche intravenöse Zufuhr isotoner und hypertoner Lösungen zugrunde (Vergrößerung des Extrazellulärvolumes und verminderte Hydrogencarbonatrückgewinnung wegen verminderter Renin- synthese, verminderter Aldosteronsekretion der NNR und Nichtansprechbarkeit der Nierentubuli auf Aldosteron). Respiratorische Acidose (pH H , pCO2 Œ , Abb. 6.6): Eine Retention von CO2 mit ver- mehrter Kohlensäurebildung erfolgt durch eine Verminderung der Austauschflä- che der Lunge („Diffusionsstörung“) bzw. durch eine schlechte Lungenbelüftung („Ventilationsstörung“). Respiratorische Acidosen sind in der Regel ganz oder teilweise kompensiert, d.h., der BE ist angehoben. Als Ursache kommen physikalische Atemwegs- und Atmungsbehinderungen infrage, aber auch zentralnervöse und medikamentös bedingte Depressionen des Atemzentrums und neuromuskuläre Atemstörungen (d.h. Störung der Innerva- tion und Funktion der Atmungsmuskulatur). Metabolische Alkalose (pH Œ , BE Œ , Abb. 6.6): Man unterscheidet: 7 Verlustalkalose (Subtraktionsalkalose) 7 Additionsalkalose 7 Alkalose bei endokrinen Störungen Bei anhaltendem Erbrechen (z.B. bei Pylorusstenose) und bei Magenfisteln (oder bei wiederholten Magenspülungen) gehen (akut) erhebliche Salzsäuremengen verloren. Daraus resultiert eine Verlustalkalose. Bei Kaliummangel, z.B. durch chronische Anwendung von Diuretika, kommt es zu einem renalen Verlust an H+- Ionen, der ebenfalls zu einer Verlustalkalose führt. Additionsalkalosen entstehen iatrogen bei übermäßiger Zufuhr allgemein von Puffern (THAM [Trishydroxymethylaminomethan] oder Hydrogencarbonat zum Acidoseausgleich, Polytransfusionen mit Citratblut nach anfänglicher Acidose, insbesondere auch bei Frühgeborenen). 206 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Unter dem Einfluss sehr hoher Mineralocorticoidspiegeln kommt es ebenfalls zur anhaltenden H+-Sekretion und zur Alkalose (Conn-Syndrom, SIADH, Cushing- Syndrom, hochdosierte Corticosteroid- bzw. ACTH-Therapie). Die Kompensation einer metabolischen Alkalose durch erhöhte Retention von CO2 (verminderte Atmung) ist nur unvollständig möglich, weil es dabei gleichzeitig zu einer Sauerstoffminderversorgung kommt. Respiratorische Alkalose (pH Œ , pCO2 H , Abb. 6.6): Hyperventilation durch erhöhte Atemfrequenz oder vertiefte Atemzüge führt zu einer gesteigerten Abgabe von CO2 und damit zum Ansteigen des pH. Ursächlich können direkte Stimulierung des Atemzentrums, zentralnervöse Stimulierung, Angst, Schädel-Hirn-Trauma, ZNS-Infektionen oder medikamentöse Stimulierung (Salicylat, Katecholamine) sein. Auch Sauerstoff kann das Atemzentrum anregen, z.B. bei Aufenthalt in gro- ßer Höhe, Herzvitien mit Rechts-links-Shunt sowie akuten und chronischen Lun- generkrankungen. Kombinierte Störungen (pCO2 Œ , BE H oder pCO2 H , BE Œ , Abb. 6.6): Ist der pH höher als 7,6 oder niedriger als 7,2, so liegt regelmäßig eine kombinierte respira- torisch-metabolische Störung vor und die Niere kann ihre Kompensationsauf- gabe nicht oder bei akutem Geschehen noch nicht genügend erfüllen. Fallbeispiel: Bei folgenden Patienten werden Blutgasuntersuchungen durchge- führt. 1. 60-jähriger Patient mit akutem Asthmaanfall 2. alternder Dozent, der seinen Studenten zeigen will, wie schnell er noch Treppen laufen kann 3. exsikkiertes Kleinkind, das seit 2 Tagen wiederholt erbricht (ohne Durchfälle) 4. gesunde junge Frau mit Zeichen hypocalciämischer Krämpfe (Pfötchenstellung der Hände) 5. alkoholintoxikierter, verwahrloster Mann mittleren Alters (Methanol?) 6. septischer Patient auf der Intensivstation Tab. 6.3 Patientenbeispiele. Patient 1 2 3 4 5 6 pH 7,28 7,17 7,42 7,50 7,29 7,09 pCO2 65 41 58 28 33 76 sHCO–3 24 15 34 24 19 12 BE –1 –13 +10 ±0 –8 –17 pO2 75 102 80 95 85 60 Wie sind diese Ergebnisse (Tab. 6.3) zu bewerten? 7 opB, Acidose oder Alkalose? 7 kompensiert, nicht kompensiert, teilkompensiert? 7 sind eventuell weitere Untersuchungen nötig? 6.7 Blutgase 207 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1. Der Patient weist eine respiratorische, nichtkompensierte Acidose auf. 2. Die Untersuchung wurde unmittelbar nach einem Treppenlauf über 8 Stockwerke durchgeführt: Schwere metabolische Acidose, (noch) wenig kompensiert. 3. Durch den anhaltenden Magensaftverlust metabolische Alkalose, die aber voll- ständig kompensiert ist. Wasserhaushalt und Elektrolytstatus prüfen! 4. Die Patientin leidet unter hysterischer Hyperventilation, die zu einer respiratori- schen Alkalose (nicht kompensiert) führt. Durch die pH-Erhöhung sinkt die Kon- zentration des ionisierten Calciums ab, was zu den hypocalciämischen Krämpfen führt. 5. Alkohole werden zu den entsprechenden Aldehyden oxidiert (Ethanol zu Acetalde- hyd, Methanol zu Formaldehyd) und anschließend zu den entsprechenden Säuren. Dies führt zu einer metabolischen Acidose, die hier teilweise kompensiert ist. Die spezifische, quantitative Alkoholspiegelbestimmung ist indiziert. 6. Beim Patienten liegt eine kombinierte Acidose mit Lungenödem, mangelhafter Sauerstoffversorgung und Organmangelperfusion vor. Die Prognose ist schlecht. Die Laktatbestimmung ist zur Abschätzung der Minderperfusion empfehlens- wert 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma Lactat-Pyruvat-Gleichgewicht. Dieses ist NADH-abhängig (s. u.), wird durch den intrazellulären NADH-Gehalt beeinflusst und steht unter physiologischen Bedingungen weit auf der Seite des Lactat (Konzentrationsverhältnis 10 : 1). Ein steigender Lactatgehalt weist auf ein erhöhtes intra- zelluläres NADH hin. Das Pyruvat wird in der Regel in der Leber oxidativ über den Citratzyklus abgebaut, während das Lactat zur Gluconeogenese verwendet wird. Lactatacidosen. Durch generalisierte oder organbezogene Hypoxie wird die aerobe Oxidation von Pyruvat im Citratzyklus und die glycolytische Reduktion von Pyruvat zu Lactat gestört. Die Anhäufung von Pyruvat und Lactat führt im Zuge der pH-Erniedrigung zu immer niedrigeren Umsatzraten im Citratzyklus gegebenenfalls mit Anstau von Acetyl-CoA und Ketonkörperbil- dung. Noch weiter verstärkt wird dieser Prozess durch die vermehrte anaerobe Glycolyse, die die Leber zur Deckung ihres Energiebedarfs vornimmt. So entsteht in Zusammenwirkung mehrerer Faktoren über eine H+-Ionen-Anhäufung eine Lactatacidose. Besonders ausgeprägte Formen sind durch verbesserte Sauerstoffversorgung der Leber nicht mehr zu beheben, sie sind irreversi- bel und führen zum Tod. Indikation 7 Beurteilung schwerer und akuter Hypoxie 7 Abklärung von unklaren metabolischen Acidosen 7 (zum Lactat im Liquor s. S. 488) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Heparin- oder EDTA-Plasma unter Zusatz von 10 mg Natriumfluorid/ml als Glycolysehemmer; die Blutprobe sollte nach der Entnahme sofort mit Eis gekühlt und zur Plasmaabtrennung zentrifugiert werden. Die biologische Halbwertszeit von Lactat beträgt nur wenige Minuten. Die Blutentnahme muss mit möglichst geringer Venenstauung erfolgen und der Patient hat mindestens 2 Stunden vorher völlige körperliche Ruhe einzuhalten. 208 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �3/ 3#��7���� ���?�����$�� �?��� � �� �����(������� '���4 �!�� � (�7� �3#��7�� ������$�������(�6���� �������� �� �� �:K ��������; 3#��7���� �� ����� �� ���= ���,�&�+�,�� �� �� ��������� !"#����#� $�%�������� !"� $"#& �#�'() �� Bestimmungsmethoden E 7 Bestimmung von Lactat: Die Extinktionszu- bzw. -abnahme bei 340 nm wird gemessen. 7 Bestimmung von Pyruvat: Referenzwerte 7 Lactat im Plasma: Kinder und Erwachsene 0,63 – 2,44 mmol/l (5,7 – 22 mg/dl) 7 Pyruvat im Plasma: Kinder und Erwachsene 45 – 91 mmol/l (0,4 – 0,8 mg/dl) Zu Lactat: Im arteriellen Blut liegen die Werte deutlich niedriger. Plasmawerte sind ca. 7 % (nach anderen Autoren bis 20 %) höher als Werte aus Vollblut. Unmittelbar nach der Geburt sind die Werte etwas höher; 1 Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit bzw. 1 Stunde nach einer Glucosebelastung erfolgt der Anstieg auf 120 – 150 % des Nüchternwer- tes. Zu Pyruvat: 1 Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit bzw. 1 Stunde nach einer Glu- cosebelastung sind die Werte um bis zu 114 mmol/l (1 mg/dl) höher. Der Quotient Lactat/ Pyruvat beträgt normalerweise 10 – 20 : 1. Diagnostische Bedeutung ! Lactaterhöhungen sind bedingt durch eine vermehrte Bildung in Muskelzellen und Erythrocyten oder durch einen verminderten Abbau in der Leber und eine reduzierte renale Exkretion. Klinisch unterscheidet man Lactatacidosen mit und ohne gestörte Gewebeperfusion. Schwerer Sauerstoffmangel führt zu einer mehr oder weniger starken Lactatan- häufung durch Hemmung der aeroben Glycolyse. Nach ihrer Ausprägung kann man eine Hyperlactatämie (Lactat G 2,5 – 5 mmol/l) von einer lactatbedingten Acidose (Lactatacidose: Lactat G 5 mmol/l und pH p 7,35) unterscheiden. Im letz- teren Fall steigt der Lactat-Pyruvat-Quotient stark an, der Lactatspiegel steigt bis 25 mmol/l und höher. Als Ursachen kommen u.a. Schock, Herzinsuffizienz (gene- rell Herz-Kreislauf-Versagen), schwere Anämie, Lungeninsuffizienz, Intoxikatio- 6.7 Blutgase 209 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 nen und Unterkühlung infrage. Ein schneller und ausgeprägter Lactatanstieg ist prognostisch ungünstig. Bei Diabetikern tritt vereinzelt unter Behandlung mit Biguaniden eine schwere nicht ketotische Lactatacidose auf. Die Pathogenese ist noch unklar. Es scheint ein Zusammenhang bei diesen Patienten mit einer Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion und damit einer Einschränkung der Lactatelimination zu beste- hen. Auch im (nichtketotischen) lactatacidotischen Koma des Diabetikers ist die Lactatkonzentration massiv erhöht. Schließlich führen einige seltene angeborene Stoffwechselstörungen zu einer Lactataci- dose. Hier seien genannt die Glycogenose Typ I, der Pyruvatcarboxylasemangel, Defekte des Pyruvatdehydrogenasekomplexes (Acetyl-CoA-Bildung gestört) und der Fructose-1,6-diphos- phatase-Mangel (Glyconeogenese gestört). Hyperlactatämien leichterer Ausprägung treten physiologisch bei körperlicher Tätigkeit auf, bei mäßig eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion, bei hoher intravenöser Zufuhr von Basen und von Kohlenhydraten, hohen Insulindosen in der Diabetestherapie, bei Hyperventilationen und bei örtlich begrenzter Gewebs- hypoxie (Durchblutungsstörung). Eine Abgrenzung von Lactatacidose und Hyper- lactatämie kann durch die Höhe des Lactatspiegels und die Untersuchung des Säuren-Basen-Status erfolgen. 6.7.3 Sauerstoff Indikation 7 Verdacht auf Hypoxie bei – Lungenfunktionsstörungen verschiedenster Art – Kreislaufstörungen, Schock – Herzfehler mit Rechts-links-Shunt 7 bei maschineller Beatmung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 arterielles Blut oder arterialisiertes Kapillarblut (s.S. 199) Bestimmungsmethoden E 7 amperometrische Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks (pO2) im Vollblut mit der Sauerstoffelektrode nach Clark (s.S. 58) 7 transkutanes (unblutiges) Sauerstoffmonitoring mit der pO2-Sonde 7 unblutige pulsoximetrische Bestimmung durch Absorptions-(oder Refle- xions-)Messung von rotem und infrarotem Licht zur Bestimmung der arteriel- len Hb-Sauerstoffsättigung im peripheren Gewebe. 210 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 pO2-Sonde. Wird die Hautoberfläche auf (42–)44 °C erwärmt, so steigt die Permeabilität von Blutkapillaren und Haut für die Gase O2 und CO2 stark an. In dem schmalen Zwischenraum zwischen Hautoberfläche und der flach gebauten Sauerstoffelektrode befindet sich eine Elekt- rolytlösung. Sie dient als Transportmedium für den Sauerstoff, der perkutan aus den Kapillaren diffundiert. Diese sogenannten Hautelektroden arbeiten nach dem gleichen Messprinzip wie die Clark-Elektroden in den Blutgasgeräten. Sie werden vor allem in der Intensivüberwachung von Früh- und Neugeborenen eingesetzt. Die Sauerstoffsättigung gibt den prozentualen Anteil des Hämoglobins an, der mit O2 gesättigt ist. Sie ist abhängig vom pO2, vom pH der Blutprobe, von der Temperatur, dem Gehalt an 2,3-DPG und von der Hämoglobinzusammensetzung (HbF oder HbA1). Da diese Einflussgrößen von Blutgasrechnern mit Ausnahme von pO2 und pH nicht oder nur als fester Faktor berücksichtigt werden können, haben die automatisch angezeigten bzw. aus- gedruckten Sauerstoffsättigungswerte nur orientierenden Charakter. Genauer sind die spek- tralphotometrisch auf der Grundlage des HbO2 bestimmten Sättigungswerte vor und nach Vollsättigung mit reinem Sauerstoff. Referenzwerte 7 pO2 65 – 100 mmHg (8,66 – 13,3 kPa) 7 O2-Sättigung 90 – 96 % (0,90 – 0,96) Bei Neugeborenen sind unmittelbar nach der Geburt pO2 und Sauerstoffsättigung deutlich niedriger. Innerhalb von einem Tag gleicht sich der pO2 jedoch den Werten der Erwachsenen an. Diagnostische Bedeutung ! Der Sauerstoffpartialdruck ist ein Maß für die physikalische Oxigenierung des Blutes („Arterialisierung“) in der Lunge. Ein unauffälliger Sauerstoffgehalt schließt eine mangelhafte Sauerstoffversorgung von Zellen und Organen nicht aus. Der pO2 wird als zusätzlicher, von den Puffersystemen im Organismus unabhän- giger Parameter zur Beurteilung respiratorischer Störungen eingesetzt. Verminderung des pO2: Ursachen sind Reduzierung der Atemfunktionen (zentral- nervös, neuromuskulär oder mechanisch bedingt), Verringerung der O2-Aus- tauschfläche in der Lunge (Lungenemphysem, Pneumonien und andere Lungen- funktionsstörungen; Diffusionsstörung!), Aufenthalt in großer Höhe (Gebirge, Flugzeug [Sauerstoffpartialdruck entspricht einer Höhe von ca. 3000 m über NN]) und Herzvitien mit Rechts-links-Shunt („Shunted Blood“). Ein peripherer Sauerstoffmangel kann darüber hinaus bei Herz- oder Kreislaufinsuffizienz (Per- fusionsstörung), Störungen der Transportfunktion des Hämoglobins und bei gesteigertem Sauerstoffverbrauch (maximale körperliche Belastung) auftreten. Erhöhung des pO2: Ursachen können Hyperventilation (u.a. zur Kompensation einer metabolischen Acidose) und maschinelle Beatmung mit hohen Sauerstoff- partialdrucken sein. 6.7 Blutgase 211 6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Hormone D. Klingmüller 7.1 Physiologie und Pathophysiologie Steuerung der Hormonbildung. Das endokrine System steuert gemeinsam mit dem Nerven- system alle physiologischen Prozesse. Seine Botenstoffe sind die Hormone. Diese werden in Drü- sen gebildet, in das Blut abgegeben und sie gelangen so an die sogenannten Zielzellen der Erfolgsorgane (Abb. 7.1). Das Hormonsystem ist hierarchisch strukturiert, d. h., höhere Ebenen steuern die niedrigeren. So stimuliert der Hypothalamus die Hypophyse und diese die sogenann- ten peripheren Drüsen (Tab. 7.1). Die Hormone der peripheren Drüsen wirken auf die Peripherie, aber auch auf die zentralen Ebenen und unterdrücken durch negative Rückkopplung ihre eigene Stimulation (Abb. 7.2). Endokrinopathien. Die Steuerung der Hormone kann auf allen Ebenen gestört sein, sodass es zu einer Hyper- bzw. Hypofunktion des Endokriniums kommen kann (Tab. 7.2). Hyperplasie und Autonomie. Periphere Drüsen können durch ständige Stimulation hyperpla- sieren. Dabei handelt es sich um eine Vermehrung der Zellzahl, z. B. die Nebennierenrindenhy- perplasie bei Morbus Cushing. Es können aber auch Adenome in den peripheren Drüsen entste- hen, die autonom Cortisol produzieren. Im ersten Fall ist die ACTH-Konzentration erhöht oder hoch normal, im letzteren supprimiert. Ektope Hormonbildung. Sehr selten werden Hormone in normalerweise nicht endokrin akti- vem Gewebe gebildet (z. B. Hypercortisolismus bei ACTH-bildendem Bronchialkarzinom). Tab. 7.1 An verschiedenen Regelkreisen beteiligte Hormone. Hypothalamus Hypophyse Peripherie Nebennierenrinde CRH ACTH Cortisol Gonaden GnRH LH, FSH Sexualhormon Schilddrüse TRH TSH T3, T4 Wachstum GHRH GH IGF-I Tab. 7.2 Ursachen von Endokrinopathien. Beispiele für Hyper- und Hypofunktion des endokri- nen Systems. Ort der Störung Mechanismus Klinik hormonbildende Zelle autoimmunologische Destruktion (Autoimmunerkrankung) Hypothyreose bei Hashimoto- Thyreoiditis Tumor (GH-bildendes Adenom) Akromegalie Hormontransport Antikörperbildung gegen Insulin Hyperglykämie, erhöhter Insulinbedarf Zielzelle Störung des Hormonrezeptors Androgenresistenz (testiku- läre Feminisierung) Störung des Second Messengers Parathormonresistenz (Pseu- dohypoparathyreoidismus) 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8��������� �� / / 0� �� (���6��F� 7��� ���> /��������� )���� ����� � � / ��/ �C �C ��/ $C � 3����� �C4 =�!�������� =�!�!�� � 4�+������������� � : 8C� �8/� � � ��7�����"������� 8������� : Abb. 7.2 Schema des Regulationskreises Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde. CRH = Corticotropin-Releasing-Hormon, ACTH = adrenocorticotropes Hormon. 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen Eine Hormonüber- oder -minderproduktion führt zu typischen Konstellationen der stimulierenden zentralen und peripheren Hormone. Diese „diagnostischen Paare“ ermöglichen es, den Sitz einer Störung recht genau zu lokalisieren. Beispiele: 7 Erniedrigtes Testosteron und erniedrigtes bzw. niedrig normales LH sind typisch für eine zentrale, hypophysäre oder hypothalamische Störung, während ein erniedrigtes Testoste- ron bei erhöhtem LH typisch für eine testikuläre Störung ist. 7 Bei einer primären Hyperthyreose (Autonomie der Schilddrüsenzellen) wird TSH unter- drückt und man findet eine sehr niedrige TSH-Konzentration. 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden Hormone werden vorwiegend im Serum, aber auch im Plasma (z.B. ACTH) oder Urin (z.B. Cortisol) bestimmt. Die Hormonkonzentrationen im Blut sind äußerst gering. Sie liegen meist in einer Größenordnung von nano- oder sogar pikomol/l. Diese Konzentrationen können mit hochempfindlichen Nachweisverfahren wie Enzym-, Radio-, Fluoreszenz- oder Chemilumineszenzimmunoassays (s.S. 66) gemessen werden. 214 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Immunoassays der verschiedenen Hersteller verwenden oft unterschiedliche Antiköper gegen unterschiedliche antigene Determinanten der Hormone. Zusätz- lich können Kreuzreaktionen die Antigen-Antikörper-Bindung und damit die Messungen beeinflussen. Dies kann zu sehr unterschiedlichen Messergebnissen führen. Für jedes Messverfahren gibt es daher eigene Referenzwerte. Beim Ver- gleich von Hormonkonzentrationen muss das Messverfahren bekannt sein. Die Hormone gehören unterschiedlichen Stoffklassen an, wie Proteinen, Steroiden oder Derivaten von Aminosäuren (Tab. 7.3). Einige Besonderheiten der Stoffklassen müssen bei der Analytik berücksichtigt werden: Tab. 7.3 Stoffklasse und Bildungsort wichtiger Hormone. Stoffklasse Hormon Bildungsort Glykoprotein LH Hypophysenvorderlappen Glykoprotein FSH Hypophysenvorderlappen Glykoprotein TSH Hypophysenvorderlappen Polypeptid ACTH Hypophysenvorderlappen Polypeptid Wachstumshormon Hypophysenvorderlappen Polypeptid Prolactin Hypophysenvorderlappen Oligopeptid Adiuretin Hypophysenhinterlappen Oligopeptid Ocytocin Hypophysenhinterlappen Glykoprotein HCG Placenta Polypeptid Parathormon Epithelkörperchen Polypeptid Calcitonin Schilddrüse Protein Renin Niere Tyrosinderivate T4, T3 Schilddrüse Steroid Cortisol Nebennierenrinde Steroid Aldosteron Nebennierenrinde Steroid Dehydroepiandrosteron Nebennierenrinde Steroid Testosteron Hoden Steroid Östradiol Ovar, Placenta Steroid Progesteron Ovar, Placenta Steroid Östriol Placenta Katecholamin (Tyrosinderivat) Adrenalin Nebennierenmark Katecholamin (Tyrosinderivat) Noradrenalin Nebennierenmark 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 215 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Bestimmte Proteo- bzw. Peptidhormone wie ACTH werden durch Enzyme in der Plas- maprobe schnell abgebaut. Dies kann durch Kühlung der Probe mit Eiswasser nach der Blutabnahme, unmittelbare Zentrifugation, durch Zugabe von Proteinaseinhibitoren und schnelles Einfrieren des Plasmas (Serums) auf –20 °C verhindert werden. Die Kosten für die einzelne Bestimmung sind hoch ( E E – E E E ). 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen Bei einer kompetenten Beurteilung der Analysenergebnisse müssen die Art der Beschwerden, der klinische Befund des Patienten und eine Reihe von Einflussfak- toren berücksichtigt werden: Die meisten Hormone werden nicht kontinuierlich, sondern schubweise ausgeschüttet. Es gibt Jahres-, Monats-, Tages- und Stunden- rhythmen (Abb. 7.3 und 7.4). Diese pulsatile Sekretion macht teilweise Stimulati- ons- bzw. Suppressionsteste zum Ausschluss einer verminderten bzw. verstärk- ten Hormonbildung notwendig (Tab. 7.4). ! Phasenlänge biologischer Rhythmen: 7 Jahr (z. B. Testosteron beim Mann) 7 Monat (z. B. Östradiol bei der Frau) 7 Tag (z. B. Cortisol) 7 Stunden (z. B. LH, FSH) Besonders charakteristisch ist die Tagesrhythmik der Nebennierenrindenaktivi- tät, die sich in circadianen Schwankungen der Cortisolkonzentrationen im Plasma widerspiegelt (Abb. 7.5). Am frühen Morgen erfolgt ein steiler Anstieg des Cortisols, der etwa gegen 6 Uhr sein Maximum erreicht; danach kommt es zu einem allmählichen Absinken, bis gegen Mitternacht die Konzentrationen am niedrigsten sind. Zusätzlich ist der circadiane Rhythmus allerdings von soge- nannten ultradianen Pulsationen überlagert, sodass auch morgens während einer Sekretionspause die Cortisolkonzentration kurz sehr niedrig sein kann. Hier kön- nen mehrere Blutabnahmen am Tage hilfreich sein (Cortisoltagesprofil). Zur Überprüfung der Glucocorticoid- und Androgenproduktion der Nebennieren- rinde eignet sich besonders die Bestimmung der Hormone im 24-Stunden-Urin. Tab. 7.4 Beispiele endokrinologischer Funktionsdiagnostik. Stimulationsteste Suppressionsteste Insulinhypoglykämietest Glucosebelastungstest Releasing-Hormon-Test Dexamethasonhemmtest Synacthentest Clonidintest HCG-Test Orthostasetest Durstversuch 216 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 � ( )$ � & �& -& �&& 1�� �� � �� �- � 1 )$ � & 1�� �� � �� �-�- �- ( )$ � & � �& �� & � ( )$ � & � �� $ 1 )$ � � � $ 1 )$ � �& �& �& �� �& �� �& &=�� &=�& &=%� �=&& �=�� �& �� �& �� �- ,$9= 9#= 8#= �������� � = )="����! "����! "����! "����! "����! "����! Abb. 7.3 Sekretionsprofile der Hypophysenvorderlappenhormone. Die Hypophysenhor- mone werden schubweise ausgeschüttet. Die Hormonkonzentrationen im Blut sind daher teils erheblichen Schwankungen unterworfen. Dargestellt sind die Tagesprofile bei einem Gesunden. Eine Reihe von Faktoren beeinflusst normalerweise die Ausschüttung einiger Hormone: Tages- zeit, Schlaf, Stress, Essen etc. 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 217 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 & /�(� N �� �� � �� ��� � � ( )$ � & �&& �&& �&& � - �� �� �& �� �- � � � % , �"49+3��(������ N�������� 3� �( �� �� �� � � � ( )$ � & /�(� �� �� �$ 1 )$ � & �& �& � - �� �� �& �� �- �"49+�� I"� �& � �& �� �& I" � �� �$ 1 )$ � Abb. 7.4 Hormonelle Veränderungen während des Zyklus. Die Zeitachse beginnt mit der Menstruation. SEM = Standard Error of the Mean (Standardabweichung des Mittelwerts). ! Wesentliche Einflussgrößen auf die Hormonkonzentration: 7 Geschlecht 7 Gene 7 Alter 7 Entwicklungsstadium 7 biologische Rhythmen 7 Körperlage 7 Stress 7 Medikamente 7.2.4 Transportproteine Niedermolekulare Hormone wie die Schilddrüsenhormone und die wichtigsten Steroidhormone sind im Blut größtenteils an Transportproteine gebunden (Tab. 7.5). Das sogenannte Gesamthormon setzt sich aus dem freien und dem gebundenen Anteil zusammen. 218 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 & 1��'��� 8 �� �� �� ��� � � ( )� � & � � � � - �& �� �� �� �- �& �� �� �& �� �& �� Abb. 7.5 Referenzbereich des Cortisols im Plasma (rot) und Individualverlauf eines gesun- den Probanden (blau). Veränderungen der Transportproteine beeinflussen daher die Konzentration des gebundenen Anteiles und damit auch die Konzentration des Gesamthormons, nicht jedoch den freien, biologisch wirksamen Hormonanteil, dessen Konzentra- tion relativ konstant gehalten wird. Beispiel: T3 und T4 sind an die Transportproteine Thyroxin bindendes Globulin (TBG), Thyro- xin bindendes Präalbumin (= Transthyretin) und Albumin gebunden. TBG wird vermehrt bei Schwangerschaft oder durch Östrogeneinnahme („Pille“) gebildet. Gesamt-T3 und -T4 sind dann erhöht, die freien Hormonanteile (fT3 und fT4) sind nicht beeinflusst. 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System Die Hypophyse besteht aus Vorder- und Hinterlappen. Hypophysenvorderlappen. 6 Hormone werden hier gebildet: Wachstumshormon (GH = Growth Hormone), die beiden Gonadotropine (LH und FSH), das adrenocorticotrope Hor- mon (ACTH), das Thyreoidea stimulierende Hormon (TSH) und Prolactin. Die Ausschüttung die- Tab. 7.5 Trägerproteine und ihre Liganden. Trägerprotein Ligand TBG (Thyroxin bindendes Globulin) Thyroxin, Trijodthyronin CBG (Cortisol bindendes Globulin) Glucocorticoid SHBG (Sexualhormon bindendes Globulin) Östrogene, Androgene Albumin unspezifisch 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 219 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 7.5 Referenzbereich des Cortisols im Plasma (rot) und Individualverlauf eines gesun- den Probanden (blau). Veränderungen der Transportproteine beeinflussen daher die Konzentration des gebundenen Anteiles und damit auch die Konzentration des Gesamthormons, nicht jedoch den freien, biologisch wirksamen Hormonanteil, dessen Konzentra- tion relativ konstant gehalten wird. Beispiel: T3 und T4 sind an die Transportproteine Thyroxin bindendes Globulin (TBG), Thyro- xin bindendes Präalbumin (= Transthyretin) und Albumin gebunden. TBG wird vermehrt bei Schwangerschaft oder durch Östrogeneinnahme („Pille“) gebildet. Gesamt-T3 und -T4 sind dann erhöht, die freien Hormonanteile (fT3 und fT4) sind nicht beeinflusst. 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System Die Hypophyse besteht aus Vorder- und Hinterlappen. Hypophysenvorderlappen. 6 Hormone werden hier gebildet: Wachstumshormon (GH = Growth Hormone), die beiden Gonadotropine (LH und FSH), das adrenocorticotrope Hor- mon (ACTH), das Thyreoidea stimulierende Hormon (TSH) und Prolactin. Die Ausschüttung die- Tab. 7.5 Trägerproteine und ihre Liganden. Trägerprotein Ligand TBG (Thyroxin bindendes Globulin) Thyroxin, Trijodthyronin CBG (Cortisol bindendes Globulin) Glucocorticoid SHBG (Sexualhormon bindendes Globulin) Östrogene, Androgene Albumin unspezifisch 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 219 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ser Hormone unterliegt hypothalamischer Kontrolle. Es gibt Freisetzungs-(Releasing-)Hormone für GH (GHRH), für die beiden Gonadotropine (GnRH), für ACTH (CRH) und für TSH (TRH). Pro- lactin unterliegt dagegen einer inhibitorischen Kontrolle durch das hypothalamische Dopamin (Prolactin inhibierendes Hormon). Bei einer Störung des Hormontransportes durch den Hypo- physenstiel kommt es daher zu einer verstärkten Prolactinausschüttung und zu einer Verminde- rung der übrigen Hypophysenvorderlappenhormone. Erkrankungen des Hypothalamus wie Tumoren können die Freisetzung der hypothalamischen Hormone stören. Hypophysenhinterlappen. Dieser sezerniert Ocytocin und das antidiuretische Hormon, das den Wasserhaushalt steuert. 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone Erkrankungen der Hypophyse können zur Hormonüberproduktion oder -mindersekretion füh- ren. Überproduktion. Ein Exzess an Wachstumshormon verursacht beim Erwachsenen eine Akrome- galie mit übermäßigem Wachstum von Händen, Füßen und Nase, beim Kind einen Riesenwuchs. Gonadotropin bildende Adenome können zur Pubertas praecox, die seltenen, TSH bildenden Adenome zur Hyperthyreose und die ACTH bildenden Adenome zum Morbus Cushing führen. Prolactin bildende Adenome verursachen typischerweise bei der Frau Galaktorrhö und Amenor- rhoe, beim Mann einen Libidoverlust. Mindersekretion. Hypophysenerkrankungen, insbesondere Adenome können zu einer vermin- derten Bildung der Hypophysenhormone führen. Ein Wachstumshormonmangel führt beim Kind zum Kleinwuchs, der Ausfall der Gonadotropine LH und FSH zum Ausbleiben der Pubertät, beim Erwachsenen zum Hypogonadismus. Bei TSH-Mangel finden sich die Zeichen der Schild- drüsenunterfunktion. Ein ACTH-Mangel zeichnet sich besonders durch Müdigkeit, Hypotonie und Übelkeit aus. Bei einem Prolactinmangel ist ein Stillen nicht möglich. 7.3.1.1 Prolactin Indikation 7 Verdacht auf Hypophysenadenom 7 Zyklusstörungen bei der Frau 7 Libido- und Potenzstörungen beim Mann 7 Differenzialdiagnose des Hypogonadismus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 2 Tage, im Kühlschrank 6 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Frauen: – Follikelphase 2 – 18 mg/l – Lutealphase 4 – 25 mg/l – Postmenopause 2 – 20 mg/l 7 Männer: 2 – 18 mg/l 220 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Konzentrationen von über 300 mg/l sind für ein Prolactinom nahezu beweisend. Normale Prolactinwerte ( X 25 mg/l) schließen eine Hyperprolactinämie aus. Kon- zentrationen bis 200 mg/l sind verdächtig auf ein Mikroprolactinom bzw. eine Begleithyperprolactinämie. Diese tritt bei Hypophysentumoren auf, bei denen der Transport des Prolactin inhibierenden hypothalamischen Dopamins in die Hypophyse verhindert wird. Prolactin ist u.a. erhöht bei Stress, Palpation der Brust sowie der Einnahme von Medikamenten (wie Antidepressiva). Prolactin inhibiert die Gonadotropinsekre- tion und führt daher zum Hypogonadismus. 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) Indikation 7 Verdacht auf Störung der Wachstumshormonbildung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 1 Tag, im Kühlschrank 8 Tage haltbar Die Blutabnahme sollte stressfrei erfolgen. Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzbereich (ausgeprägte Testkit-Abhängigkeit) 7 X 5 mg/l Diagnostische Bedeutung Wachstumshormon ist erhöht bei Akromegalie, Gigantismus oder auch physiolo- gisch im Stress. Es ist erniedrigt bei Hypophyseninsuffizienz. Wachstumshormon wird pulsatil sezerniert, sodass zur genauen Überprüfung seiner Bildung meist Funktionstests erforderlich sind. Hilfreich kann die Bestimmung von IGF-I sein (s.u.). 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) Indikation 7 Verdacht auf Wachstumshormonstörung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur oder im Kühlschrank wenigstens 4 Tage haltbar 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 221 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte (ausgeprägte Alters- und Testkit-Abhängigkeit) 7 1 – 5 Jahre 50 – 280 mg/l 7 6 – 8 Jahre 65 – 380 mg/l 7 13 – 16 Jahre 180 – 900 mg/l 7 20 – 30 Jahre 110 – 340 mg/l 7 31 – 50 Jahre 100 – 270 mg/l 7 51 – 65 Jahre 80 – 220 mg/l 7 G 66 Jahre 60 – 180 mg/l Diagnostische Bedeutung IGF-I, das wachstumshormonabhängig in der Leber gebildet wird, ist erhöht bei Akromegalie und Gigantismus. Es ist vermindert bei Hypophyseninsuffizienz. Die IGF-I-Konzentration ist nicht so starken Schwankungen unterworfen wie die von Wachstumshormon, sodass es sich als Screeningmethode zur Überprüfung der Wachstumshormonsekretion eignet. 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung Indikation 7 Diabetesdiagnostik (s. S. 142) 7 Verdacht auf Wachstumshormonexzess durch autonome Sekretion (Akrome- galie, Gigantismus) Prinzip Hyperglykämie führt bei gesunden Personen zur Verminderung der Wachstums- hormonsekretion (Abb. 7.6). Durchführung Abnahme einer Blutprobe, Gabe von 75 g Glucose in 300 ml Flüssigkeit per os, weitere Blutentnahmen nach 30, 60 und 90 Minuten. Kenngrößen Wachstumshormon im Serum und Blutglucose. Diagnostische Bedeutung Ein basaler Wachstumshormonspiegel unter 1 mg/l oder die Suppression mindes- tens eines Wertes nach der Glucosebelastung auf unter 1 mg/l schließt eine auto- nome Wachstumshormonsekretion aus. 222 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – 20 Minuten hG H in g /l 0 5 10 15 20 25 30 35 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Glucose gesunder Proband Akromegaler Abb. 7.6 Glucosesuppressionstest. 75 g Glucose supprimieren die Wachstumshormonsekre- tion beim Gesunden, nicht jedoch bei Patienten mit Akromegalie. 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie Indikation 7 Verdacht auf Wachstumshormon- bzw. ACTH-Mangel Prinzip Hypoglykämie führt bei Gesunden zur Steigerung der Wachstumshormon- und ACTH-Sekretion (Abb. 7.7). Durchführung Abnahme von Blutproben 15 Minuten und unmittelbar vor dem Test, intravenöse Injektion von 0,1 Einheiten Altinsulin/kg KG, weitere Blutabnahmen nach 15, 30, 60 und 90 Minuten. Kenngrößen Wachstumshormon im Serum, ACTH im Plasma, Blutglucose. Diagnostische Bedeutung Der Test ist nur zu verwerten, wenn die Blutglucose auf mindestens 50 % des Aus- gangswertes bzw. auf unter 2,2 mmol/l (40 mg/dl) abfällt. Der Anstieg des Wachstumshormons auf weniger als 5 mg/l spricht für einen kompletten Wachs- tumshormonmangel, ein Anstieg auf 5 – 10 mg/l für einen partiellen. Der Anstieg von ACTH sollte in den messbaren Bereich erfolgen bzw. mindestens 50 % betra- gen. 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 223 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 7.7 Hypophysenfunktionsanalyse. a Normalbefund des Insulinhypoglykämietests: Die Gabe von Insulin führt zur Hypoglykämie. Diese stimuliert die Sekretion von Wachstumshormon (hGH) und von ACTH und damit indirekt die von Cortisol. b Befund bei Hypophyseninsuffizienz: Trotz ausreichender Hypoglykämie werden weder Wachstumshormon (hGH) noch ACTH und Cortisol sezerniert. ! Cave: Wegen der Möglichkeit eines hypoglykämischen Schocks muss während des gesamten Tests ein Arzt anwesend sein. Alle Maßnahmen zur Bekämpfung eines hypoglykämischen Schocks (inklusive Schaffung eines venösen Zugangs) müssen vor dem Test getroffen sein! 224 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7 Körperliche Belastung: Nach 20-minütiger Belastung (Treppensteigen oder Fahrradergometer) sollte das Wachstumshormon auf über 10 mg/l ansteigen. 7 Schlaf: Circa eine Stunde nach dem Einschlafen sollte das Wachstumshormon Spitzen von über 10 mg/l erreichen. 7 Clonidin-Test: Die orale Gabe von Clonidin (75 mg/m2 KO) sollte nach 60 – 90 Minuten einen Wachstumshormonanstieg auf über 15 mg/l bewirken. Cave: Blutdruckabfall! 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) Indikation 7 Überprüfung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 7 Differenzialdiagnose eines Hypocortisolismus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Plasma; nach der Abnahme soll das Blut unmittelbar in Eiswasser in das Labor gebracht und dort zentrifugiert werden, danach Lagerung bei –20 °C. Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzbereich 7 10 – 48 ng/l Diagnostische Bedeutung ACTH ist erhöht bei Morbus Cushing und Morbus Addison, bei ektopen ACTH pro- duzierenden Tumoren sowie in Stresssituationen. Es ist erniedrigt bei Adenomen bzw. Karzinomen der Nebenniere sowie Hypophyseninsuffizienz (s.S. 148). 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) Indikation 7 Verdacht auf Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 7 Differenzialdiagnose des Cushing-Syndroms Prinzip CRH stimuliert die Hypophyse zur vermehrten Freisetzung von ACTH und führt so zum Anstieg des Cortisols im Serum. Durchführung Abnahme einer Blutprobe, langsame intravenöse Injektion von 100 mg humanem CRH, weitere Blutabnahmen nach 15, 30, 45 und 60 Minuten. 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 225 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Kenngrößen Cortisol und ACTH im Plasma. Diagnostische Bedeutung Cortisol sollte um mindestens 50 % des Ausgangswertes und ACTH auf das 2- Fache ansteigen. Ein fehlender Anstieg von ACTH und Cortisol bei niedrigen Basalwerten ist typisch für einen hypophysären ACTH-Mangel. Beim hypophysä- ren Cushing-Syndrom wird meist ein Anstieg beider Hormone beobachtet. Bei Cortisol produzierenden Nebennierenrindentumoren oder Nebennierenrinden- hyperplasie sind beide Hormone durch CRH nicht stimulierbar, ebenso beim ektopen ACTH-Syndrom, bei dem die Ausgangswerte jedoch erhöht sind. 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) Indikation 7 Diagnostik von Gonaden- und Hypophysenfunktion 7 Differenzialdiagnostik des Hypogonadismus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma, im Kühlschrank 5 Tage haltbar Wegen der ausgeprägt pulsatilen LH-Sekretion ist die Abnahme von 3 Proben in 20-minütigen Abständen, die vor Bestimmung zusammengeführt werden, sinn- voll. Bestimmungsmethode E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Frauen: – Follikelphase 2 – 12 IU/l – periovulatorisch 8 – 76 IU/l – Lutealphase X 15 IU/l – Postmenopause 11 – 40 IU/l 7 Männer: 1 – 9 IU/l Diagnostische Bedeutung LH ist erhöht beim primären Hypogonadismus, auch in der Menopause und bei den sehr seltenen Gonadotropin produzierenden Hypophysentumoren. Es ist erniedrigt bei hypothalamischen oder hypophysären Störungen und bei ektoper Steroidproduktion. 226 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) Indikation 7 Diagnostik der gonadalen Funktion Untersuchungsmaterial 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 5 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Frauen: – Follikelphase 3 – 14 IU/l – periovulatorisch 2 – 21 IU/l – Lutealphase 2 – 8 IU/l – Postmenopause 20 – 150 IU/l 7 Männer: 1 – 11 IU/l Diagnostische Bedeutung FSH ist erhöht beim primären Hypogonadismus (Störung der Spermatogenese), in der Menopause sowie bei den seltenen FSH-bildenden Hypophysenadenomen. Es ist erniedrigt bei hypothalamischer und hypophysärer Defizienz und ektoper Steroidhormonbildung bzw. Gabe von Sexualsteroidhormonen („Pille“). 7.3.1.11 GnRH-Test Indikation 7 Differenzialdiagnose der Pubertas praecox und der Pubertas tarda 7 Hypophysenvorderlappendiagnostik Prinzip GnRH stimuliert die Sekretion von LH und FSH aus der Hypophyse (Abb. 7.8). Durchführung Abnahme einer Blutprobe, intravenöse Injektion von GnRH (100 mg, Säuglinge und Kleinkinder 25 mg), nach 30 Minuten erneute Blutabnahme. Kenngrößen LH und FSH im Serum. 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 227 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 7.8 Hypophysenfunktionsanalyse. a Normalbefund des „Releasing“-Hormon-Tests: GnRH (LHRH) stimuliert die Sekretion der Gonadotropine LH und FSH, TRH die von TSH und Pro- lactin. b Befund bei Hypophyseninsuffizienz: Die Gabe von GnRH kann die Sekretion von LH und FSH, die Gabe von TRH die von TSH nicht stimulieren. Diagnostische Bedeutung Bei gesunden Erwachsenen ist ein mindestens 1,5- bis 2-facher Anstieg von LH und FSH zu beobachten. Bei primärem Hypogonadismus (primäre Gonadeninsuf- fizienz) erfolgt ein überschießender, bei sekundärem Hypogonadismus (Hypo- physeninsuffizienz) ein geringer oder gar kein Anstieg. Allerdings erübrigt sich ein GnRH-Test bei basal erhöhten Gonadotropinen. In der Kindheit bleiben die Gonadotropine normalerweise nach GnRH infantil niedrig. Ein deutlicher Anstieg von LH und FSH vor der Pubertät weist auf die – gegebenenfalls auch vorzeitige – Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (Pubertät bzw. Pubertas praecox vera) hin. 228 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.3.1.12 TRH-Test Indikation 7 Hypophysenvorderlappendiagnostik Prinzip TRH stimuliert die TSH-Sekretion der Hypophyse (Abb. 7.8). Durchführung Abnahme einer Blutprobe, langsame intravenöse Injektion von TRH (200 mg, im Säuglingsalter 100 mg), nach 30 Minuten erneute Blutabnahme. Cave: Vereinzelt wurden Krampfanfälle beobachtet. Kenngröße TSH im Serum. Diagnostische Bedeutung Ein TSH-Anstieg um mindestens 2,5 mU/l wird als ausreichend angesehen. 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) Im Hypothalamus wird Adiuretin (Synonyme: antidiuretisches Hormon, ADH bzw. Vasopressin) gebildet, das über den Hypophysenstiel in die Neurohypophyse gelangt und dort gespeichert und bei Bedarf ausgeschüttet wird. Störungen des Hypothalamus-Hypophysenhinterlappen-Sys- tems führen zu einem ADH-Mangel und einem zentralen Diabetes insipidus mit 24-Stunden- Urinvolumina von teilweise erheblich über 2,5 l. 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) Indikation 7 Verdacht auf gestörte ADH-Bildung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Plasma; gekühlt transportieren, bei 4 °C sofort abzentrifugieren und bei –20 °C einfrieren Bestimmungsmethode E E E 7 Radioimmunassay (RIA) Referenzwerte 7 1 – 4,5 ng/l 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 229 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Erhöhte Konzentration und niedrige Serumosmolalität beim Syndrom der inap- propriaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwarz-Bartter-Syndrom). Verminderung bei Diabetes insipidus. Zum indirekten Nachweis eines ADH-Mangels wird der Durstversuch durchgeführt (s.u.). 7.3.2.2 Durstversuch Indikation 7 Verdacht auf Diabetes insipidus Prinzip Dursten stimuliert die ADH-Sekretion. Dadurch kommt es zur Verminderung der Urinmenge und zur Steigerung der Urinosmolalität bei konstanter Serumosmola- lität. Durchführung Beginn morgens, Patient bleibt nüchtern, Flüssigkeitsaufnahme wird unterbun- den; Dauer maximal 12 Stunden. Kenngrößen Elektrolyte, Osmolalität im Serum; Osmolalität im Urin, Urinvolumen; Hämato- krit und Körpergewicht müssen alle 2 Stunden kontrolliert werden. Diagnostische Bedeutung Ein Anstieg der Urinosmolalität auf über 800 mosmol/kg bei einer Serumosmola- lität unter 295 mosmol/kg schließt einen Diabetes insipidus aus. Eine maximale Urinosmolalität unter 400 mosmol/kg und eine Serumosmolalität über 300 mos- mol/kg beweisen einen Diabetes insipidus. Bei Blutdruckabfall, Tachykardie und Fieber muss der Versuch abgebrochen werden! 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone Die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone wird durch Hypothalamus und Hypophyse gesteu- ert. Der Hypothalamus sezerniert TRH, das die Hypophyse zur Ausschüttung von TSH stimuliert. TSH stimuliert nun seinerseits die Ausschüttung und Bildung von Thyroxin (T4) und Trijodthyro- nin (T3). Durch negative Rückkopplung hemmen die Schilddrüsenhormone die TSH-Sekretion. Nur ein kleiner Teil der Hormone kommt im Serum frei vor (ca. 0,03 % des T4 und ca. 0,3 % des T3). Der Großteil ist an Proteine gebunden, und zwar an Thyroxin bindendes Globulin (TBG), Transthyretin (Präalbumin) und Albumin. Hyperthyreose. Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind Immunhyperthyreose (Typ Basedow) und die Autonomie. Selten sind Überdosierung von Schilddrüsenhormon (Hyperthy- reosis facticia) und TSH-bildende Hypophysenadenome. Typische Symptome sind Unruhe, Schlafstörungen, Schwitzen, Gewichtsabnahme und Tachykardie. Bei der Immunhyperthyreose 230 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Erhöhte Konzentration und niedrige Serumosmolalität beim Syndrom der inap- propriaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwarz-Bartter-Syndrom). Verminderung bei Diabetes insipidus. Zum indirekten Nachweis eines ADH-Mangels wird der Durstversuch durchgeführt (s.u.). 7.3.2.2 Durstversuch Indikation 7 Verdacht auf Diabetes insipidus Prinzip Dursten stimuliert die ADH-Sekretion. Dadurch kommt es zur Verminderung der Urinmenge und zur Steigerung der Urinosmolalität bei konstanter Serumosmola- lität. Durchführung Beginn morgens, Patient bleibt nüchtern, Flüssigkeitsaufnahme wird unterbun- den; Dauer maximal 12 Stunden. Kenngrößen Elektrolyte, Osmolalität im Serum; Osmolalität im Urin, Urinvolumen; Hämato- krit und Körpergewicht müssen alle 2 Stunden kontrolliert werden. Diagnostische Bedeutung Ein Anstieg der Urinosmolalität auf über 800 mosmol/kg bei einer Serumosmola- lität unter 295 mosmol/kg schließt einen Diabetes insipidus aus. Eine maximale Urinosmolalität unter 400 mosmol/kg und eine Serumosmolalität über 300 mos- mol/kg beweisen einen Diabetes insipidus. Bei Blutdruckabfall, Tachykardie und Fieber muss der Versuch abgebrochen werden! 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone Die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone wird durch Hypothalamus und Hypophyse gesteu- ert. Der Hypothalamus sezerniert TRH, das die Hypophyse zur Ausschüttung von TSH stimuliert. TSH stimuliert nun seinerseits die Ausschüttung und Bildung von Thyroxin (T4) und Trijodthyro- nin (T3). Durch negative Rückkopplung hemmen die Schilddrüsenhormone die TSH-Sekretion. Nur ein kleiner Teil der Hormone kommt im Serum frei vor (ca. 0,03 % des T4 und ca. 0,3 % des T3). Der Großteil ist an Proteine gebunden, und zwar an Thyroxin bindendes Globulin (TBG), Transthyretin (Präalbumin) und Albumin. Hyperthyreose. Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind Immunhyperthyreose (Typ Basedow) und die Autonomie. Selten sind Überdosierung von Schilddrüsenhormon (Hyperthy- reosis facticia) und TSH-bildende Hypophysenadenome. Typische Symptome sind Unruhe, Schlafstörungen, Schwitzen, Gewichtsabnahme und Tachykardie. Bei der Immunhyperthyreose 230 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 werden Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor (TR-AK) gebildet und so wird die Schilddrü- senhormonbildung stimuliert. Als Autonomie bezeichnet man Zellkomplexe, die in der Schild- drüse autonom, also ohne Stimulus durch TSH Schilddrüsenhormone bilden. Diese Zellverbände können als isoliertes Adenom, multilokulär oder diffus auftreten. Hypothyreose. Eine Ursache eines Ausfalls der Schilddrüsenhormonbildung kann eine angebo- rene fehlende Schilddrüsenanlage sein. Erworbene primäre Hypothyreosen treten nach einer Entzündung (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis), nach Operation und Radiojodtherapie auf. Sekun- däre Hypothyreosen werden durch einen Mangel an TSH (z. B. bei Tumoren von Hypophyse oder Hypothalamus) verursacht. Die häufigste Ursache beim Erwachsenen ist die Hashimoto-Thy- reoiditis. Dabei handelt es sich um eine chronische Entzündung der Schilddrüse mit Antikörper- bildung gegen Schilddrüsengewebe (Antikörper gegen Thyroid-Peroxidase [TPO-AK] und gegen Thyreoglobulin [T-AK]). Euthyreote Struma. Eine Schilddrüsenvergrößerung wird als Struma bezeichnet. Bei der häu- figsten Strumaform ist die Schilddrüsenfunktion normal (euthyreot). Ursachen sind Jodidman- gel, was zur lokalen Aktivierung von Wachstumsfaktoren führt, sowie eine nicht adäquate Schilddrüsenhormonbildung, die zu einer verstärkten TSH-Ausschüttung und Hypertrophie der Thyreocyten führt. Die lokalen Wachstumsfaktoren wie EGF und IGF-I bewirken eine Hyperplasie der Thyreocyten. Die Folge ist eine Vergrößerung der Schilddrüse, die zu Beschwerden führen kann. Andererseits wird eine Knotenbildung begünstigt. 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) Indikation 7 Diagnostik der primären Hypo- und Hyperthyreose 7 Diagnostik der sekundären Hypo- und Hyperthyreose unter Berücksichtigung von fT4 7 Kontrolle der Therapie einer Hypo- bzw. Hyperthyreose 7 Screening der Neugeborenenhypothyreose Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma, bei Raumtemperatur 7 Tage, im Kühlschrank 3 (!) Tage haltbar 7 1 Bluttropfen (Screening der Neugeborenen) Bestimmungsmethoden E E 7 Immunometrische Verfahren (Enzym-, Fluoreszenz-, Lumineszenz- oder Radioimmunoassay) Die Sensitivität der neuen Verfahren ist sehr hoch; es können Konzentrationen bis zu 0,01 mU/l gemessen werden. Damit können eine manifeste und eine sub- klinische Hyperthyreose unterschieden werden (s.u.), sodass man auf den früher üblichen TRH-Test (s.S. 229) verzichten kann. Referenzwerte 7 0,4 – 2,5 mU/l, Graubereich: 2,51 – 4,0 mU/l 7 Neugeborene X 20 mU/l 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 231 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung ! Bei TSH-Konzentrationen im Referenzbereich ohne Symptome einer Hyper- oder Hypothyreose kann auf weitere Bestimmungen verzichtet werden. Erhöhte TSH-Konzentrationen finden sich bei der primären Hypothyreose oder dem sehr seltenen TSH-bildenden Hypophysenadenom bzw. der ebenfalls sehr selte- nen Schilddrüsenhormonresistenz. Bei erhöhtem TSH sollte fT4 untersucht werden. Erniedrigte Konzentrationen finden sich bei primärer Hyperthyreose. Bei erniedrig- tem TSH sollten zusätzlich fT4 und fT3 (5 – 10 % isolierte T3-Hyperthyreosen) unter- sucht werden. TSH-Konzentrationen X 0,05 mU/l weisen im Allgemeinen auf eine Hyperthyreose, Konzentrationen zwischen 0,05 und 0,4 mU/l auf eine subklinische Hyperthyreose hin. Auch bei der seltenen zentralen Hypothyreose kann TSH erniedrigt sein. Hier sind Klinik und niedrige periphere Schilddrüsenhormone wegweisend. TSH sollte zur Überwachung der Thyroxindosis bei der Behandlung einer primären Hypothyreose und einer suppressiven Behandlung von Schilddrüsenkrebs bestimmt werden. 7.4.2 Freies T4 (fT4) Indikation 7 Klärung der Schilddrüsenfunktion, wenn TSH außerhalb des Referenzbereiches liegt und wenn TSH und Klinik nicht übereinstimmen 7 Überwachung der Therapie einer Hyperthyreose bzw. T4-Substitution Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 fT4 8 – 19 ng/l Diagnostische Bedeutung Der größte Anteil des Serum-T4 ist an Protein gebunden, nur 0,03 % liegen in freier, biologisch aktiver Form vor. Die Bestimmung des fT4 ist der des Gesamt-T4 vorzuziehen, weil Veränderungen der Bindungsproteine, wie sie z.B. bei einer Östrogenbehandlung auftreten, keine Rolle spielen. ! Bei einer Hyperthyreose ist TSH supprimiert, fT4 erhöht (Morbus Basedow, T4-bil- dendes Schilddrüsenadenom) bei einer primären Hypothyreose sind TSH erhöht und fT4 erniedrigt, bei einer sekundären TSH und fT4 niedrig. Bei der sehr seltenen Schilddrüsenhormonresistenz und dem sehr seltenen TSH bil- denden Hypophysenadenom sind T4 und TSH erhöht. 232 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei unplausiblen Hormonkonstellationen müssen Fehlbestimmungen durch eine Kontrolle eventuell mit einem anderen Nachweisverfahren ausgeschlossen wer- den. Bei Testverfahren, die monoklonale Mausantikörper verwenden, können bei Patienten, die mit Mausantikörpern therapiert wurden oder die selbst Antikörper gegen Mausantikörper gebildet haben, Fehlbestimmungen auftreten. Medika- mente können die Schilddrüsenhormonkonzentrationen verändern, z.B. erhöhen Betablocker, hochdosiert, die T4- und vermindern die T3-Konzentration. 7.4.3 Freies T3 (fT3) Indikation 7 Verdacht auf isolierte T3-Hyperthyreose Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 2 Wochen haltbar Bestimmungsmethode E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 fT3 0,9 – 4,5 ng/l Diagnostische Bedeutung Der größte Anteil des Serum-T3 ist an Protein gebunden, nur 0,3 % liegen in freier, biologisch aktiver Form vor. Deswegen ist die Bestimmung des fT3 der des Gesamt-T3 vorzuziehen. Erhöhte Werte sprechen für eine Hyperthyreose (bis zu 10 % isolierte T3-Hyperthyreose!), erniedrigte für eine Hypothyreose. Bei schwe- ren nichtthyreoidalen Erkrankungen kann fT3 erniedrigt sein (Niedrig-T3-Syn- drom). 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) Indikation 7 Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 2 Tage haltbar 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 233 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E E 7 RIA, LIA Referenzwerte (abhängig vom verwendeten Messverfahren) 7 T-AK p 60 kU/l 7 TPO-AK p 60 kU/l Diagnostische Bedeutung T-AK: Inzidenz bei Autoimmunthyreoiditis etwa 70 – 80 % (bei bis zu 20 % erhöht ohne Schilddrüsenfunktionsstörung). TPO-AK: bei Hashimoto-Thyreoiditis bei etwa 90 %, bei floridem Morbus Basedow bei 70 – 80 % erhöht. 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) Indikation 7 Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis 7 Differenzialdiagnose: immunogene und nicht immunogene Hyperthyreose Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; im Kühlschrank 7 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Lumineszenzrezeptorassay (mit humanem TSH-Rezeptor) Referenzwerte (abhängig vom verwendeten Messverfahren) 7 TR-AK X 1,5 IU/l Diagnostische Bedeutung Bei nahezu 100 % der Patienten mit Morbus Basedow sind TR-AK erhöht. Fallbeispiel: Eine 38-jährige Mutter von 4 Kindern, gestresst durch den Bau eines Hauses (Stress ist ein wichtiger Auslöser der Erkrankung), bemerkt eine zunehmende Nervosität, ein verstärktes Schwitzen sowie eine Gewichtsabnahme von 4 kg in den letzten 4 Wochen. Der Hausarzt denkt zunächst an ein Malignom. Es tritt dann jedoch ein Druck hinter den Augen auf mit Exophthalmus, Lichtempfindlichkeit, Augentränen und Fremdkörpergefühl, also typische Zeichen einer endokrinen Orbi- topathie (Morbus Basedow, Abb. 7.9). Palpatorisch ist die Schilddrüse vergrößert, ohne Knoten. In der Ultraschalluntersuchung ist sie diffus vergrößert und sie zeigt 234 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 eine diffuse Echoarmut ohne Knoten, sodass ein Schilddrüsenszintigramm nicht erforderlich ist. Abb. 7.9 Patientin mit Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie. Labor (Serum): TSH X 0,01 mIU/l fT4 63 ng/l TR-AK 30 IU/l Die TSH-Produktion ist durch die erhöhten Schilddrüsenhormone (hier genügt die Bestimmung von fT4) maximal unterdrückt, TSH-Rezeptorenantikörper (TR-AK) sind positiv. Die Verdachtsdiagnose ist damit bestätigt. Unter einer Therapie mit Thy- reostatika (Thiamazol) und Glucocorticoiden tritt schnell eine deutliche Besserung ein. 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin Indikation 7 Verlaufsbeobachtung des Schilddrüsenkarzinoms Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Plasma Bestimmungsmethode E E E 7 RIA, EIA Referenzwerte 7 X 50 mg/l Diagnostische Bedeutung Thyreoglobulin wird nur in der Schilddrüse gebildet. Sein Nachweis zeigt also das Vorhandensein von Schilddrüsengewebe an. Nach Thyreoidektomie wegen eines Schilddrüsenkarzinoms kann durch den Nachweis von Thyreoglobulin eine unvollständige Resektion und durch eine zunehmende Thyreoglobulinkonzen- tration ein Tumorrezidiv nachgewiesen werden. Es eignet sich also nur zur Ver- laufsbeobachtung des Schilddrüsenkarzinoms. 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 235 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.4.5.2 Calcitonin Indikation 7 Tumormarker für das medulläre Schilddrüsenkarzinom Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, gefroren Bestimmungsmethode E E E 7 Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte (abhängig vom verwendeten Messverfahren) 7 X 10 ng/l Diagnostische Bedeutung Das Calcium regulierende Hormon wird in den C-Zellen gebildet. Es ist der wich- tigste Marker des medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zell-Karzinom). Gele- gentlich wird es auch paraneoplastisch z.B. beim Bronchialkarzinom gebildet. Bei Grenzwerten ist wegen der höheren Sensitivität ein Pentagastrintest sinnvoll (s.u.). 7.4.5.3 Pentagastrintest Indikation 7 Verdacht auf Frühstadium oder Persistenz eines C-Zell-Karzinoms Prinzip Pentagastrin stimuliert bei Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom die Calcitoninsekretion deutlich stärker als bei Gesunden. Durchführung Calcitoninbestimmung vor, 2 und 5 Minuten nach 0,5 mg/kg Pentagastrin i.v. Kenngröße Calcitonin im Serum. Diagnostische Bedeutung Bei erhöhtem Calcitoninanstieg ( G 100 ng/l) Verdacht auf C-Zell-Karzinom. 236 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol Parathormon, Calcitriol (aktives Vitamin D) und Calcitonin regulieren die Calciumhomöostase und sind damit wichtig für den Knochenstoffwechsel (s. S. 460). Hyperparathyreoidismus. Bei der primären Form schüttet die Nebenschilddrüse vermehrt Parathormon aus. Durch vermehrte Calciumabsorption im Darm, verminderte Calciumausschei- dung in den Nieren und verstärkte Calciumfreisetzung aus den Knochen kommt es zur Hyper- calciämie. Dies führt zu renalen (Nephrolithiasis und Nephrocalcinose), intestinalen (Magen- Darm-Ulkus und Pankreatitis) sowie ossären Manifestationen (generalisierte Knochendichtemin- derung). Für die Diagnose typisch sind die Hypercalciämie und das erhöhte Parathormon. Bei der Hälfte der Patienten besteht eine Hypophosphatämie. Eine anhaltende Hypocalciämie, sei es bei Niereninsuffizienz, Unterversorgung mit Calcium durch Maldigestion oder Malabsorption (Vitamin-D-Mangel), führt zum sekundären Hyperpara- thyreoidismus. Beim renalen Hyperparathyreoidismus besteht eine Hyperphosphatämie und Hypocalciämie, beim intestinalen Hyperparathyreoidismus eine Hypocalciämie und gleichzeitig Hypophosphatämie. Hypoparathyreoidismus. Entweder kommt es durch fehlende Anlage, autoimmunologische Zerstörung oder operative Entfernung der Nebenschilddrüse infolge des fehlenden Parathor- mons zu Hypocalciämie und Hyperphosphatämie. Typisch sind u. a. tetanische Anfälle und eine Reihe organischer Manifestationen wie Kleinwuchs. Beim Pseudohypoparathyreoidismus besteht eine Hypocalciämie und Hyperphosphatämie mit entsprechender Klinik, aber erhöhtem Parathormon. Ursache ist eine Endorganresistenz mit u. a. Störung des Second Messengers. Vitamin D. Natürliches Vitamin D wird als Cholecalciferol, Vitamin D3 (aus tierischer Herkunft) oder als Vitamin D2 (Ergocalciferol pflanzlicher Herkunft) über die Nahrung aufgenommen oder es entsteht aus 7-Dehydrocholesterin in der Haut unter Einwirkung von UV-Licht. In der Leber wird es zu 25-Hydroxy-Vitamin-D3 und in der Niere zu 1,25-Dihydroxyvitamin-D3 (Calcitriol), dem wirksamsten Vitamin-D-Metaboliten, hydroxyliert. Es steigert die Calciumabsorption im Darm und fördert die Mineralisation des Knochens. Seine Bildung wird durch Hypocalciämie und erhöhtes PTH stimuliert. Der Vitamin-D-Stoffwechsel kann in jeder Phase gestört sein. Man- gelnde Aufnahme durch die Nahrung, intestinale Malabsorption, verminderte Sonnenbestrah- lung oder Störung der Hydroxylierung in Leber oder Niere können zu einem Vitamin-D-Mangel führen und damit zu einer Rachitis oder Osteomalazie. Eine erhöhte Vitamin-D-Zufuhr kann zu Intoxikation mit Hypercalciämiesyndrom (vermehrter Durst, Übelkeit, Erbrechen etc.) führen. Typisch ist das supprimierte PTH mit Hypercalciurie bei normaler Phosphatausscheidung. 7.5.1 Parathormon (PTH) Indikation 7 Unterscheidung einer Hypercalciämie infolge von Hyperparathyreoidismus oder Tumor (s. u.) 7 Nachweis eines Hypoparathyreoidismus 7 Verlaufskontrolle eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei Niereninsuffizi- enz Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder (EDTA-)Plasma; bei Raumtemperatur 6 Stunden (2 – 3 Tage EDTA- Blut), im Kühlschrank 1 Tag haltbar 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 237 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay. Früher verwendete man Nachweis- systeme, die auch Bruchstücke des Parathormons erfassten; mit den heutigen Verfahren wird das biologisch aktive, intakte Parathormon (PTHi) gemessen. Referenzwerte 7 10 – 65 ng/l Diagnostische Bedeutung Erhöhte Werte finden sich beim primären (Serumcalcium erhöht) und sekundä- ren (Calcium normal) Hyperparathyreoidismus sowie beim Pseudohypoparathy- reoidismus (Calcium normal oder erniedrigt), erniedrigte Werte beim Hypopara- thyreoidismus (Calcium erniedrigt) bzw. der Tumorhypercalciämie. 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) Indikation 7 Bestimmung von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D sinnvoll bei: Niereninsuffizienz, Nebenschilddrüsenerkrankungen, Vitamin-D-Resistenz Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 3 Tage, im Kühlschrank 7 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Radiorezeptorassay Referenzwerte 7 15 – 60 mg/l Diagnostische Bedeutung Die Konzentration ist erhöht bei Hyperparathyreoidismus und Endorganresistenz gegenüber Vitamin D. Erniedrigte Werte findet man z.B. bei schwerem Vitamin-D- Mangel, verminderter 1a-Hydroxylierung bei chronischer Niereninsuffizienz bzw. hereditärer Pseudovitamin-D-Mangel-Rachitis sowie Hypoparathyreoidismus. 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) Indikation 7 Nachweis eines Vitamin-D-Mangels bzw. einer Vitamin-D-Intoxikation Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 3 Tage, im Kühlschrank 7 Tage haltbar 238 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethoden E E E 7 Enzymimmunoassay (EIA), Radioimmunoassay (RIA) Referenzwerte 7 20 – 100 mg/l Diagnostische Bedeutung Erhöht bei Vitamin-D-Intoxikation. Erniedrigt bei mangelnder Aufnahme, sekun- därem Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie, Lebererkrankungen, nephroti- schem Syndrom. 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone Nebennierenrindenhormone werden durch Adenome oder Tumoren der Rinde selbst oder durch verstärkte Stimulation z. B. durch die Hypophyse vermehrt gebildet. Eine Schädigung der Nebennierenrinde oder der Hypophyse führt zu einer verringerten Hormonbildung. Selten sind Störungen der Steroidbiosynthese (Abb. 7.10) wie z. B. das adrenogenitale Syndrom. Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom). Beim ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom unter- scheidet man die ACTH bildenden Adenome der Hypophyse (Morbus Cushing) und das seltene ektope ACTH-Syndrom (paraneoplastische ACTH-Bildung durch nicht hypophysäre Tumoren). Es führt zur bilateralen Hyperplasie der Nebenniere. Im Gegensatz dazu ist beim ACTH-unabhängi- gen Cushing-Syndrom meist nur eine Nebenniere beteiligt. Ursache sind Nebennierenrinden- adenome oder -karzinome. Häufigste Ursache des Cushing-Syndroms ist eine Langzeittherapie mit Glucocorticoiden. Typische Symptome sind stammbetonte Fettsucht, Vollmondgesicht, Hypertonie mit Hypokaliämie, Osteoporose und Striae rubrae. Typisch für einen Hypercortisolismus sind die erhöhte Cortisolausscheidung, eine unzureichende Suppression von ACTH bzw. Cortisol nach Dexamethason und eine aufgehobene Tagesrhythmik der Cortisolsekretion. Beim Morbus Cushing ist die ACTH-Konzentration im Plasma trotz erhöh- ter Cortisolproduktion erhöht bzw. normal, beim ACTH unabhängigen Cushing-Syndrom ernied- rigt und beim ektopen erhöht. Mit dem Dexamethasonhemmtest (s. S. 243) kann mit großer Sicherheit ein Cushing-Syndrom ausgeschlossen werden. Hyperaldosteronismus. Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird durch ein Aldosteron bildendes Nebennierenrindenadenom, ein Karzinom, eine bilaterale mikronoduläre oder selten durch makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie verursacht. Typisch ist eine meist hypokaliämische Hypertonie. Gelegentlich können Kopfschmerzen und Muskelschwäche auftreten. Zur Screeninguntersuchung sollte die Aldosteronausscheidung im 24-Stunden-Urin, die Aldosteronkonzentration und die Reninaktivität im Plasma vor und nach 2-stündiger Ortho- stase bestimmt werden. Das Verhältnis der Aldosteronkonzentration zur Plasmareninaktivität ist für die Diagnostik entscheidend. Aldosteron ist erhöht und Renin supprimiert (s. S. 245). Der sekundäre Hyperaldosteronismus wird durch extraadrenale Faktoren verursacht. Im Serum sind Renin und Aldosteron erhöht und Kalium erniedrigt. Ursachen sind Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, die zu einer Abnahme des Blutvolu- mens führen. Nebennierenrindeninsuffizienz. Bei der primären Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) handelt es sich um eine Erkrankung der Nebennierenrinde selbst, die mit einem Corti- sol- und Aldosteronmangel einhergeht. Ursachen können autoimmunologische Erkrankungen (Autoimmunadrenalitis), Tuberkulose, selten eine Adrenoleukodystrophie, Metastasen in der Nebennierenrinde bzw. eine Beteiligung bei AIDS sein. 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 239 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethoden E E E 7 Enzymimmunoassay (EIA), Radioimmunoassay (RIA) Referenzwerte 7 20 – 100 mg/l Diagnostische Bedeutung Erhöht bei Vitamin-D-Intoxikation. Erniedrigt bei mangelnder Aufnahme, sekun- därem Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie, Lebererkrankungen, nephroti- schem Syndrom. 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone Nebennierenrindenhormone werden durch Adenome oder Tumoren der Rinde selbst oder durch verstärkte Stimulation z. B. durch die Hypophyse vermehrt gebildet. Eine Schädigung der Nebennierenrinde oder der Hypophyse führt zu einer verringerten Hormonbildung. Selten sind Störungen der Steroidbiosynthese (Abb. 7.10) wie z. B. das adrenogenitale Syndrom. Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom). Beim ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom unter- scheidet man die ACTH bildenden Adenome der Hypophyse (Morbus Cushing) und das seltene ektope ACTH-Syndrom (paraneoplastische ACTH-Bildung durch nicht hypophysäre Tumoren). Es führt zur bilateralen Hyperplasie der Nebenniere. Im Gegensatz dazu ist beim ACTH-unabhängi- gen Cushing-Syndrom meist nur eine Nebenniere beteiligt. Ursache sind Nebennierenrinden- adenome oder -karzinome. Häufigste Ursache des Cushing-Syndroms ist eine Langzeittherapie mit Glucocorticoiden. Typische Symptome sind stammbetonte Fettsucht, Vollmondgesicht, Hypertonie mit Hypokaliämie, Osteoporose und Striae rubrae. Typisch für einen Hypercortisolismus sind die erhöhte Cortisolausscheidung, eine unzureichende Suppression von ACTH bzw. Cortisol nach Dexamethason und eine aufgehobene Tagesrhythmik der Cortisolsekretion. Beim Morbus Cushing ist die ACTH-Konzentration im Plasma trotz erhöh- ter Cortisolproduktion erhöht bzw. normal, beim ACTH unabhängigen Cushing-Syndrom ernied- rigt und beim ektopen erhöht. Mit dem Dexamethasonhemmtest (s. S. 243) kann mit großer Sicherheit ein Cushing-Syndrom ausgeschlossen werden. Hyperaldosteronismus. Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird durch ein Aldosteron bildendes Nebennierenrindenadenom, ein Karzinom, eine bilaterale mikronoduläre oder selten durch makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie verursacht. Typisch ist eine meist hypokaliämische Hypertonie. Gelegentlich können Kopfschmerzen und Muskelschwäche auftreten. Zur Screeninguntersuchung sollte die Aldosteronausscheidung im 24-Stunden-Urin, die Aldosteronkonzentration und die Reninaktivität im Plasma vor und nach 2-stündiger Ortho- stase bestimmt werden. Das Verhältnis der Aldosteronkonzentration zur Plasmareninaktivität ist für die Diagnostik entscheidend. Aldosteron ist erhöht und Renin supprimiert (s. S. 245). Der sekundäre Hyperaldosteronismus wird durch extraadrenale Faktoren verursacht. Im Serum sind Renin und Aldosteron erhöht und Kalium erniedrigt. Ursachen sind Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, die zu einer Abnahme des Blutvolu- mens führen. Nebennierenrindeninsuffizienz. Bei der primären Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) handelt es sich um eine Erkrankung der Nebennierenrinde selbst, die mit einem Corti- sol- und Aldosteronmangel einhergeht. Ursachen können autoimmunologische Erkrankungen (Autoimmunadrenalitis), Tuberkulose, selten eine Adrenoleukodystrophie, Metastasen in der Nebennierenrinde bzw. eine Beteiligung bei AIDS sein. 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 239 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 7.10 Schema der adrenalen Steroidbiosynthese. Lyase = 20,22-Desmolase; 3bDH = 3b- Hydroxysteroid-Dehydrogenase; 21-OH = Steroid-C21-Hydroxylase; 11-OH = Steroid-C11-Hydro- xylase; 18-OH = Steroid-C18-Hydrolase; 18DH = 18-Hydroxy-Dehydrogenase; 17-Lyase = 17- Hydroxysteroid-Dehydrogenase; DHEA = Dehydroepiandrosteron; DOC = 11-Desoxy-Corticoste- ron. 240 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz ist durch einen ACTH-Mangel bedingt, der nur zu einem Cortisolmangel führt. Die Aldosteronsekretion ist in der Regel nicht eingeschränkt, da die Produktion dieses Mineralocorticoids in erster Linie durch das Renin-Angiotensin-System gesteu- ert wird. Ursachen sind Störungen von Hypophyse bzw. Hypothalamus, z. B. durch Tumoren oder Entzündungen. Die häufigste Ursache ist eine lang dauernde Gabe von Glucocorticoiden, die zu einer Abnahme der CRH- und damit der ACTH-Sekretion führt, sodass die Nebennierenrinde atrophiert. Bei einem abrupten Absetzen der Glucocorticoide kommt es zu typischen Beschwer- den: Die Patienten fühlen sich müde und abgeschlagen; Appetitlosigkeit, Erbrechen und Hypo- tonie sind typisch. Eine Hyperpigmentierung tritt nur bei der primären Nebennierenrindenin- suffizienz auf, da infolge des erniedrigten Plasmacortisols ACTH erhöht ist, das zu MSH (Melano- cyten stimulierendes Hormon) abgebaut wird. Bei der sekundären Nebennierenrindeninsuffizi- enz ist ACTH dagegen vermindert oder nicht nachweisbar. Adrenogenitales Syndrom. Die Steroidbiosynthese (Abb. 7.10) in der Nebennierenrinde kann vielfältig gestört sein. Der häufigste erbliche Defekt (Häufigkeit 1 : 7000) betrifft die 21-Hydro- xylase, die die Hydroxylierung des 17-Hydroxyprogesterons zum 11-Desoxycortisol, dem unmittelbaren Vorläufer des Cortisols bewirkt. Charakteristisch für diese Störung ist eine 10- bis 20-fache Erhöhung des 17-OH-Progesterons im Plasma. Ein Teil dieses exzessiv gebildeten Stero- ids wird in der Nebennierenrinde zu Androgenen umgewandelt, die beim Mädchen zur Interse- xualität und beim Jungen zu einer Pseudopubertas praecox führen. Diese Erkrankung wird als klassisches adrenogenitales Syndrom (AGS) bezeichnet. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit klassischem AGS ist auch die Synthese des Aldosterons gestört. Dieser Mineralocorticoid- mangel führt zum Salzverlust, der unerkannt und ohne Therapie zum Tode im Alter von weni- gen Wochen führen kann. Substitution mit Hydrocortison und gegebenenfalls einem Mineralo- corticoid ist die rationale Therapie. Das Gen der C-21-Hydroxylase befindet sich auf dem Chro- mosom 6 innerhalb des HLA-Komplexes. Die genaue Kenntnis seiner möglichen Veränderungen erlaubt eine zuverlässige pränatale Diagnostik des AGS. 7.6.1 Cortisol Indikation 7 Verdacht auf Hyper- oder Hypocortisolismus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur und im Kühlschrank 7 Tage haltbar 7 24-Stunden-Urin mit Stabilisator Borsäure (10 g/l); bei Raumtemperatur 2 Tage, im Kühlschrank 1 Woche haltbar Stress vermeiden, Ausschluss einer Behandlung mit Corticoiden. Bestimmungsmethode E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Serum (ausgeprägte zirka- und ultradiane Rhythmik): – 7 – 10 Uhr 40 – 220 mg/l – 15 – 19 Uhr 30 – 170 mg/l 7 24-Stunden-Urin: 20 – 140 mg/d 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 241 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Cortisol ist im Serum bzw. 24-Stunden-Urin erhöht bei Cushing-Syndrom, ekto- pem ACTH bzw. CRH-Syndrom, bei Adenomen bzw. Karzinomen der Nebenniere, ferner in Stresssituationen. Es ist erniedrigt bei Nebennierenrinden-, Hypophy- seninsuffizienz oder Suppression nach Glucocorticoidtherapie. Fallbeispiel: Eine 45-jährige Frau bittet ihren Hausarzt um Rat, weil sie im letzten Jahr, ohne es sich erklären zu können, 10 kg zugenommen hat. Ihm fällt die Fettver- teilung (Stammfettsucht), das Vollmondgesicht, Abb. 7.11, und die starke Gesichts- rötung ins Auge, bei der körperlichen Untersuchung findet er livide Striae und zahl- reiche Hämatome. Die Patientin leidet seit 3 Jahren an einer Hypertonie. Seit einem Jahr besteht eine Amenorrhö. Das klinische Bild weist auf Hypercortisolismus/Cus- hing-Syndrom hin; die Patientin nimmt keine Glucocorticoide ein. Abb. 7.11 Klinisches Bild bei Hypercortisolismus. 242 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Labor: Natrium 148 mmol/l Kalium 3,4 mmol/l Cortisol 350 mg/l Cortisolausscheidung im 24-h-Urin 975 mg/d ACTH X 2,5 ng/l Das erhöhte Serumcortisol und die erhöhte Cortisolausscheidung bestätigen den Hypercortisolismus. Die Elektrolyte sind durch die mineralocorticoide Wirkung des Cortisols verändert. Das nicht messbar niedrige, supprimierte ACTH ist für einen adrenalen Hypercortisolismus typisch. Das MRT der Nebennieren zeigt ein linksseiti- gen, homogenen Tumor, der operativ komplett entfernt werden kann (Histologie: Adenom). 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest Indikation 7 Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz Prinzip ACTH stimuliert die Cortisolsekretion der Nebennierenrinde. Durchführung Abnahme einer Blutprobe, intravenöse Injektion von Synacthen (0,25 mg/1,7 m2 KO), zweite Blutabnahme nach 60 Minuten. Kenngröße Cortisol im Serum. Diagnostische Bedeutung Der Anstieg des Cortisols auf das Doppelte schließt eine Nebennierenrindenin- suffizienz aus. 7.6.3 Dexamethason-Kurztest Indikation 7 Verdacht auf Cushing-Syndrom Prinzip Durch das Glucocorticoid Dexamethason wird bei intakter Hypothalamus-Hypo- physen-Nebennierenrinden-Achse die ACTH-Sekretion supprimiert, woraus ein starker Abfall des Cortisols im Serum resultiert. Durchführung Um 22.00 Uhr orale Gabe von Dexamethason (etwa 1 mg/m2 KO). Am nächsten Tag, zwischen 8.00 und 9.00 Uhr, Abnahme einer Blutprobe. 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 243 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Kenngröße Cortisol im Serum. Diagnostische Bedeutung Eine Cortisolkonzentration von weniger als 20 mg/l schließt ein Cushing-Syndrom aus. Gelegentlich unterbleibt auch bei Patienten ohne Cushing-Syndrom eine ausreichende Suppression. Zur ergänzenden Diagnostik sind besonders das Cor- tisoltagesprofil und die Bestimmung des Cortisols im 24-Stunden-Urin geeignet. 7.6.4 17-OH-Progesteron Indikation 7 Verdacht auf Mangel der 21-Hydroxylase (Adrenogenitales Syndrom, AGS, s. S. 241) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur und im Kühlschrank 7 Tage haltbar Bestimmung während der Follikelphase, da die Nachweissysteme mit Progeste- ron, das in der Lutealphase erhöht ist, kreuzreagieren. Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Männer 0,9 – 3,1 mg/l 7 Frauen (Follikelphase) 0,3 – 1,0 mg/l 7 Kinder 0,1 – 1,4 mg/l Diagnostische Bedeutung Erhöhung bei AGS. 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) Indikation 7 Verdacht auf Störung der Nebennierenrindenfunktion 7 Verdacht auf Androgen bildenden Nebennierentumor 7 Hyperandrogenämie 7 Hirsutismus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 1 Tag, im Kühlschrank 4 Tage haltbar Glucocorticoide unterdrücken die DHEAS-Bildung und sollten daher abgesetzt werden. 244 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Männer 0,8 – 5,6 ng/l 7 Frauen 0,4 – 4,3 ng/l Diagnostische Bedeutung Erhöht bei AGS, Adenomen, Tumoren der Nebenniere, bei Morbus Cushing, ver- mindert bei adrenaler Hypoplasie bzw. Morbus Addison. Im Alter Abnahme der Serumkonzentration. 7.6.6 Aldosteron Indikation 7 Verdacht auf Hyperaldosteronismus 7 Nierenarterienstenose 7 Hypertonieabklärung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Tag, im Kühlschrank 4 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Enzymimmunoassay Referenzwerte 7 stehend 40 – 310 ng/l 7 liegend 10 – 160 ng/l Diagnostische Bedeutung Erhöhung beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), sekundären Hyperaldosteronismus, bei geringer Salzzufuhr. Verminderung bei AGS, Aldoste- ronsynthestörung, hyporeninämischer Hypoaldosteronismus. Beim Conn-Syn- drom liegt meist eine Hypokaliämie vor. Als Screeningdiagnostik des primären Hyperaldosteronismus eignet sich der Quotient aus Aldosteron- und Reninkonzentration. Ein Quotient G 50 (Aldosteron und Plasmareninaktivität in ng/l) ist klärungsbedürftig. Zu berücksichtigen ist, dass zahlreiche Medikamente die Aldosteron- und Reninsekretion verändern können. Da die Aldosteronkonzentration eine erhebliche Streuung aufweist, ist bei entsprechendem Verdacht ein Renin-Aldosteron-Orthostasetest notwendig (s.S. 246). 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 245 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.6.7 Renin Indikation 7 Differenzialdiagnose der Hypertonie 7 Überprüfung der Renin-Aldosteron-Achse Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Plasma; bei Raumtemperatur instabil; nach der Zentrifugation einfrieren Bestimmungsmethode E E E 7 Chemilumineszenzimmunoassay Referenzbereiche 7 stehend 3 – 30 ng/l 7 liegend 2 – 25 ng/l Diagnostische Bedeutung Renin ist erhöht beim Morbus Addison, beim sekundären Hypoaldosteronismus, bei renaler Hypertonie, erniedrigt beim primären Hyperaldosteronismus bzw. beim hyporeninämischen Hypoaldosteronismus. Als Screeningdiagnostik des primären Hyperaldosteronismus eignet sich der Quotient aus Aldosteron- und Reninkonzentration (s.S. 245). 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test Indikation 7 Differenzierung der verschiedenen Formen des primären Hyperaldosteronismus Prinzip Beim Gesunden steigen unter Orthostase Renin und Aldosteron im Serum an. Durchführung Ab 24.00 Uhr Bettruhe bis zur Blutabnahme um 8.00 Uhr. Danach 2 Stunden lang gehen und um 10.00 Uhr erneute Blutabnahme. Kenngrößen Renin und Aldosteron im Plasma/Serum. Diagnostische Bedeutung Beim primären Hyperaldosteronismus ist Renin basal niedrig und steigt unter Orthostase nur gering an. Beim Aldosteron bildenden Adenom ist Aldosteron bereits basal erhöht, fällt aber unter Orthostase meist ab. Beim idiopathischen Hy- peraldosteronismus ist Aldosteron basal erhöht und steigt unter Orthostase an. 246 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) Die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin werden u.a. im Nebennieren- mark gebildet. Sie zeigen im Plasma eine erhebliche physiologische Variabilität. Zum Nachweis einer Überproduktion eignet sich daher die Bestimmung im 24- Stunden-Urin besonders. Neue Untersuchungen zeigen, dass die Bestimmung der Katecholaminabbauprodukte (Metanephrine und Normetanephrine) im Plasma die höchste Sensitivität bei guter Spezifität hat. Indikation 7 Screeningverfahren bei Verdacht auf Katecholamine sezernierenden Tumor Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 10 ml eines angesäuerten 24-Stunden-Urins (z.B. 10 ml Salzsäure /l): pH 3 – 5; im Kühlschrank 1 Monat haltbar Der Sammeltopf muss ein Säuerungsmittel enthalten, 3 Tage vor und während des Urinsammelns Verzicht auf: Kaffee, Tee, Nikotin, Bananen, Käse, Nüsse, Scho- kolade, Eier. Bestimmungsmethode E E E 7 High Performance Liquid Chromatography (HPLC, s.S. 86) Referenzwerte 7 Adrenalin X 20 mg/d 7 Noradrenalin 12 – 85 mg/d 7 Metanephrin X 340 mg/d 7 Normetanephrin X 444 mg/d Diagnostische Bedeutung Erhöhte Ausscheidung bei Phäochromocytom, Neuroblastom, Paragangliom, Stress. 7.7.1 Clonidin-Test Indikation 7 Verdacht auf Phäochromocytom Prinzip Beim Gesunden führt die zentrale präsynaptische a2-Rezeptor-Stimulation zur Hemmung der Adrenalin- und Noradrenalinausschüttung. 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 247 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Durchführung Abnahme einer Blutprobe, orale Gabe von 300 mg Clonidin, nach 180 Minuten erneute Blutabnahme. Kenngrößen Adrenalin, Noradrenalin und Normetanephrine im Plasma. Diagnostische Bedeutung Erhöhte Basalwerte und fehlende Suppression sprechen für ein Phäochromocy- tom. 7.8 Sexualsteroidhormone Die Sexualsteroidhormone werden vorwiegend in den Gonaden (Testes und Ovarien) unter hypothalamischer und hypophysärer Kontrolle gebildet. Bei Störungen der Gonaden kommt es zum hypergonadotropen Hypogonadismus, bei zentraler Störung zum hypogonadotropen Hypogonadismus. Zur Differenzierung der Sexualsteroidhormonstörungen ist die Bestimmung der Steroidhormone und der Gonadotropine (LH und FSH, s.S. 226, S. 227) notwendig. 7.8.1 Testosteron Indikation 7 Überprüfung der Hodenfunktion bzw. Abklärung eines Hirsutismus und einer Virilisierung bei der Frau Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur mindestens 1 Tag, im Kühlschrank 3 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte (circadianer Rhythmus!) 7 Männer 3 – 9 mg/l 7 Frauen X 0,45 mg/l Diagnostische Bedeutung Testosteron ist erhöht bei der Pubertas praecox, AGS, Doping, polycystischem Ovar (PCO) und Ovarialtumoren. Es ist erniedrigt bei Pubertas tarda und Hypogo- nadismus. Es besteht eine ausgeprägte Tagesrhythmik mit morgendlichen Wer- ten, die 30 % höher liegen als abends. Der freie Androgenindex (Gesamt-Testoste- 248 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ron [nmol/l]/SHBG [nmol/l] × 100; SHBG = Sexualhormon bindendes Globulin) repräsentiert den freien, biologisch wirksamen Testosteronanteil und ist damit gelegentlich der Bestimmung des Gesamttestosterons überlegen. 7.8.2 Östradiol Indikation 7 Infertilität, Verdacht auf Östrogen produzierende Tumoren Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Tag, im Kühlschrank 3 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 Enzym-, Chemilumineszenzimmunoassay Referenzwerte 7 Männer 59 ng/l 7 Frauen (zyklusabhängig) 40 – 250 ng/l – vor Ovulation 150 – 350 ng/l – Postmenopause X 30 ng/l Diagnostische Bedeutung Erhöhung bei Östrogen produzierenden Tumoren von Ovar, Nebennieren und Hoden, erniedrigt bei Ovarialinsuffizienz. 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindol- essigsäure (5-HIES) Serotonin kommt u. a. in ZNS, Darmschleimhaut und Thrombocyten vor. Es beeinflusst die Stim- mung, den Kontraktionszustand der Arteriolen und die glatte Muskulatur des Magen-Darm-Trak- tes. Klinisch ist die Bestimmung seines Hauptmetaboliten der 5-Hydroxyindolessig- säure (5-HIES) im Urin bei Verdacht auf einen Karzinoidtumor wichtig. 7.9.1 Serotonin Indikation 7 Verdacht auf Karzinoidtumor, bei dem hohe Mengen von Serotonin und 5-HIES gebildet werden Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 24-Stunden-Urin; der Sammeltopf muss ein Säuerungsmittel (Essigsäure) ent- halten. 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 249 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 2 Tage vor und während des Urinsammelns Verzicht auf serotoninhaltige Nah- rungsmittel wie Ananas, Avocados, Bananen, Johannisbeeren, Kiwis, Schokolade, Tomaten, Walnüsse und Pflaumen. Bestimmungsmethode E E E 7 ELISA Referenzwert 7 X 200 mg/d Diagnostische Bedeutung Vermehrte Ausscheidung bei Karzinoidtumor. 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) Indikation 7 Verdacht auf Karzinoidtumor Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 24-Stunden-Urin, angesäuert; im Kühlschrank 2 Tage haltbar Verzicht auf serotoninhaltige Nahrungsmittel (s.o.). Eine Reihe von Medikamen- ten wie Serotoninaufnahmehemmer und Reserpin müssen abgesetzt werden. Bestimmungsmethode E E E 7 Enzymimmunoassay Referenzwert 7 6 – 10 mg/d Diagnostische Bedeutung 5-HIES wird als Abbauprodukt von Serotonin bei Karzinoidtumoren vermehrt ausgeschieden. 250 7 Hormone 7 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik So häufig und vielgestaltig primär hämatologische Krankheiten sein mögen, die Zahl der mit hämatologischen Begleitsymptomen einhergehenden Erkrankungen ist noch sehr viel größer. Praktisch jede systemische und (fast) jede Organerkrankung weist sekundär hämatologische Manifestationen auf. Dies erklärt, warum das „Blutbild“ Bestandteil jeder Eingangsdiagnostik ist und häufig im Rahmen der Verlaufskontrolle von Krankheiten untersucht wird. Am häufigsten fragt der Kliniker nach einer Anämie und einer Leukocytose (bzw. Leukopenie). ! Als Anämie wird ein Hämoglobingehalt des Blutes unter 12 g/dl bei Frauen, unter 14 g/dl bei Männern definiert (s. S. 265). Die Hämoglobinerniedrigung geht fast immer mit einem Absinken der Erythro- cytenzahl und des Hämatokrits, also des Anteils der gepackten roten Zellen am Vollblut, einher. Die Definition der Anämie beruht jedoch ausschließlich auf dem Hämoglobingehalt des Blutes. ! Leukocytenzahlen von G 10/nl Vollblut werden als Leukocytose, Werte von X 4 Leu- kocyten/nl als Leukopenie bezeichnet. Säuglinge und Kleinkinder haben physiologisch höhere Leukocytenzahlen, sodass hier andere Grenzen gelten. Sind die Leukocyten erhöht (oder vermin- dert), so stellt sich als Nächstes die Frage nach dem relativen Anteil der verschie- denen Leukocyten, wie Granulocyten, Monocyten, Lymphocyten etc. Um ein Dif- ferenzialblutbild zu erstellen, wird ein dünner Blutausstrich auf einem Objektträ- ger nach Pappenheim (s.S. 281) gefärbt und unter dem Mikroskop betrachtet. In der Regel werden 100 Leukocyten aufgrund ihrer Morphologie und ihres Färbe- verhaltens differenziert und den Zellarten Granulocyten (Stabkernige, Segment- kernige; Neutrophile, Eosinophile, Basophile), Monocyten und Lymphocyten zugeordnet. Bei einem gesteigerten Anteil von stabkernigen und jugendlichen Granulocyten mit vereinzeltem Auftreten von Myelocyten spricht man von „Linksverschie- bung“. Sie findet sich regelmäßig bei infektbedingter Leukocytenerhöhung und ist häufig mit einer Vermehrung der Neutrophilen (Neutrophilie) verbunden. Sind die Neutrophilen vermindert, spricht man von Neutropenie, fehlen sie fast ganz oder völlig von Agranulocytose. Das Differenzialblutbild liefert aber auch wichtige Informationen zur Morphologie der Erythrocyten (Größe, Form, Gleich- artigkeit) und zu ihrem Hämoglobingehalt (vermindert, normal, erhöht). Im Sprachgebrauch des Klinikers hat es sich eingebürgert, die Untersuchung von Hämoglobin, Erythrocyten- und Leukocytenzahl als kleines Blutbild, die genannten 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungen unter Einschluss des Differenzialblutbildes als großes Blutbild zu bezeichnen. Seitdem alle Blutzellzählungen – auch als quantitatives Blutbild bezeichnet – nahezu ausschließlich mit Zählautomaten in Form hämatologischer Profile und nicht mehr unter dem Mikroskop mit der Zählkammer durchgeführt werden, schließt das kleine Blutbild „automatisch“ auch den Hämatokrit, die Ery- throcytenindizes (MCV, MCH und MCHC) und die Thrombocytenzählung mit ein. Die Thrombocytenzahl ist ein wichtiger Gerinnungsparameter und sinkt im Rah- men eines gesteigerten Verbrauchs und durch verminderte Bildung ab. Werte unter 150/nl werden als Thrombopenie bezeichnet. Untersuchungsmaterial und Präanalytik Als Material für hämatologische Untersuchungen dient mit EDTA ungerinnbar gemachtes Venenblut (2 mg Di- oder neuerdings Trikalium-EDTA/ml). Andere Gerinnungsinhibitoren als EDTA sind hier weniger gut geeignet, da durch sie die Lagerstabilität vor allem der Thrombocyten geringer wird und durch osmotische Vorgänge die Zellvolumina vermindert werden. EDTA-Blut kann bei Kühl- schranktemperatur maximal 24 Stunden ohne Thrombocytenverluste aufbe- wahrt werden, bei Raumtemperatur nur 5 Stunden. Kapillarblut eignet sich weni- ger gut als Untersuchungsmaterial, weil die Ergebnisse im Vergleich zu Venen- blut stärker streuen und das Blut durch abnahmebedingtes Pressen mit Gewebs- wasser verdünnt sein kann. Die Zellzahlen im Blut werden durch die Entnahme- bedingungen beeinflusst (s.S. 8), da aufrechte Körperhaltung und lange Stauung vor der Blutentnahme zu einem Anstieg führen. Qualifizierte hämatologische Analytik setzt daher eine Blutentnahme lege artis voraus. Durchführung Wie bereits erwähnt wird zur Durchführung der Zellzählung der Zählautomat (s.S. 71) eingesetzt, der auch eine photometrische Hämoglobinbestimmung ein- schließt. Der Hämatokritwert wird meist errechnet; hier gilt als Referenzme- thode die Zentrifugationsmethode (s.S. 257). Bei sehr niedrigen Zellzahlen arbei- ten die Automaten, die sonst eine gute Präzision (Variationskoeffizient in der Serie 1,0 – 2,0 %) bieten, unzuverlässig und es muss gelegentlich die alte manuelle Technik mit Zählkammer und Mikroskop zur Kontrolle eingesetzt werden. Um die Richtigkeit der Ergebnisse und die Vergleichbarkeit von verschiedenen Zähl- automaten ist es weniger gut bestellt, da einerseits langfristig stabile, biologisch dem Humanblut gleichwertige Kontrollmaterialien fehlen und andererseits die Kalibrierung dieser Automaten technisch schwieriger ist als bei Photometern. Für klinische Belange ist die Richtigkeit jedoch ausreichend. Diagnostische Bedeutung ! Nicht jede Erhöhung oder Erniedrigung der Zahl der Blutzellen bedeutet, dass eine hämatologische Erkrankung vorliegt. 252 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Dehydratation und Hyperhydratation des Organismus führen zwangsläufig auch zu einer Veränderung des Intravasalvolumens und damit zu einer Konzentrationsänderung der Blutzellen. Eine Anämie aufgrund einer Überwässe- rung bezeichnet man als relative Anämie im Gegensatz zur absoluten Anämie bei einem verminderten Gesamthämoglobin des Organismus. Auch eine Leukopenie kann relativ sein, wenn Milz und Lymphknoten vermehrt die Leukocyten spei- chern. Relative Zellzahlveränderungen sind ein nützlicher Parameter zur Beurtei- lung von Störungen des Wasserhaushaltes. Die Einteilung der hämatologischen Erkrankungen erfolgt aufgrund von Ätiologie und Pathogenese, der betroffenen Gewebe und des klinischen Verlaufs. In der Labormedizin hat sich die morphologische Einteilung bewährt, die heute mehr und mehr durch zusätzliche biochemische und zellimmunologische Befunde ergänzt wird. Dies gilt besonders für die Leukocytendifferenzierung (s.S. 281). Anämien werden aufgrund der Erythrocytengröße und des Hämoglobingehaltes der Einzelerythrocyten klassifiziert: 7 mikrocytäre, hypochrome Anämie (z.B. Eisenmangel, Thalassämie) 7 normocytäre, normochrome Anämie (z.B. akuter Blutverlust, Knochenmarks- insuffizienz) 7 makrocytäre, hyperchrome Anämie (z.B. Vitamin-B12-Mangel) Diese Einteilung beruhte ursprünglich eher auf den Befunden des Differenzial- blutbildes. Heute liefern die sich bei den Zellzählungen mit Automaten ergeben- den Erythrocytenindizes (s.S. 254) die notwendigen Einordnungskriterien. Für die folgende Darstellung wird an der morphologischen Einteilung festgehalten, weil sie sich primär aus den Laborbefunden ergibt. 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit Erythropoetische Reihe. Die erste Zelle dieser Reihe ist der Proerythroblast. Aus ihm entsteht nach – in der Regel 4 – Zellteilungen und unter zunehmender Bildung von mRNA für Globinket- ten der hämoglobinhaltige Erythroblast. Die steigende Hämoglobinkonzentration zeigt sich in der Pappenheim-Färbung als rosa gefärbtes Cytoplasma. Die Basophilie des Cytoplasmas (RNA- Gehalt und endoplasmatisches Retikulum) nimmt gegenläufig ab. In einer letzten Teilung trennt sich der Kern vom größten Teil des Cytoplasmas, das zunächst noch ribosomale RNA enthält und in begrenztem Umfang zur Proteinsynthese fähig ist. Diese letzten kernlosen Zellen werden als Reticulocyten bezeichnet. In der Regel verlassen sie das Knochenmark nach 1 – 2 Tagen und ver- lieren in weiteren 1 – 2 Tagen die Reste ihrer RNA. So entsteht der Erythrocyt. Erythrocyten. Die Lebensdauer im peripheren Blut beträgt ca. 100 – 120 Tage. Mit zunehmen- dem Alter geht die Aktivität der glycolytischen Enzyme zurück, es fallen intrazellulär vermehrt Superoxid- und Hydroxylradikale an und der Erythrocyt verliert zunehmend Hämoglobin und Membransubstanz. Schließlich werden die alten Zellen von Makrophagen des RHS phagocytiert. In das Plasma gelangendes Hämoglobin wird an Haptoglobin (s. S. 128) und gegebenenfalls (als Methämoglobin) an Hämopexin gebunden und in der Leber schnell abgebaut. 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 253 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes Indikation 7 Diagnostik von Anämien und Polycythämie 7 Verlaufskontrolle bei hämatologischen und Tumorerkrankungen 7 Vorsorgeuntersuchung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Vollblut, vorzugsweise Venenblut; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Vor der Untersuchung die Erythrocyten resuspendieren! Bestimmungsmethoden E 7 automatische Zellzählung (s.S. 71) 7 manuelle Zellzählung mit Zählkammer und Mikroskop Blut wird 1 : 200 mit einer Erythrocytenpipette und Hayem-Lösung (Vorsicht: quecksilberhal- tig!) oder physiologischer Kochsalzlösung verdünnt. Man zählt 5 Gruppen à 16 kleinste Quadrate der Neubauer-Kammer aus. Berechnung: Zählergebnis × 0,01 = Erythrocyten/pl Vollblut. Die größere Präzision der Zählautomaten gegenüber der Zählkammermethode ist technisch und statistisch begründet, da hierbei deutlich mehr Erythrocyten gezählt werden (Zählautomat 50 000 gegenüber 500 in der Zählkammer). Die Erythrocytenindizes errechnen sich wie folgt: Mittleres Zellvolumen (MCV): Erythrocytenzahl (106/ml) Hämatokrit (l/l) · 1000 Dimension der Erythrocytenzahl (106/ml) e Anzahl/pl) Mittleres Zellhämoglobin (MCH): Erythrocytenzahl (106/ml) Hämoglobin (g/dl) · 10 Mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC, Hämoglobinkonzentra- tion in den gepackten roten Zellen): Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (l/l) ! Bei manuellen Messmethoden ist die MCHC ein verlässlicherer Parameter als MCV und MCH. MCV-Werte unter 80 fl (Femtoliter: 10–15 l) werden als Mikrocytose, MCH-Werte unter 27 pg als Hypochromasie und MCV-Werte über 95 fl als Makrocytose bezeichnet. Fehlermöglichkeiten bei der Erythrocytenzählung ergeben sich durch unkorrekte Blutentnahme (bei Kapillarblutentnahme auch: Gerinnselbildung), durch Kälte- 254 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 agglutinine bedingte Erythrocytenkonglomerate, Verdünnungsfehler vor der Zählung und – bei der automatischen Zählung – durch abnorm geformte oder abnorm große Erythrocyten, Aneinanderkleben von Erythrocyten und durch „Coinzidenz“ (gemeinsamer Durchtritt zweier Erythrocyten durch die Zählkapil- lare, dadurch vergrößertes elektronisches Signal und Fehlinterpretation als Leu- kocyt). Die Dreierregel dient der Plausibilitätskontrolle von Ergebnissen des roten Blut- bildes. Sie lautet: ! Erythrocytenzahl × 3 = Hämoglobin Hämoglobin × 3 = Hämatokrit Mit der Dreierregel lassen sich insbesondere durch Kälteagglutinin bedingte Fehlmessungen und manuelle Übertragungsfehler aufdecken. Für das Laborper- sonal stehen an modernen Hämatologiegeräten weitere Plausibilitätskontrollen zur Verfügung, die Volumenverteilungskurve der Erythrocyten und der RDW- Wert (engl. relative distribution width, relative Verteilungsbreite der Volumen- verteilungskurve). Sie sind insbesondere bei ausgeprägter Mikrocytose (z.B. bei sideroachrestischer Anämie oder bei Thalassämie), bei transfundierten Patienten mit Mikrocytose (2-gipflige Verteilungskurve!) und wiederum bei Vorhanden- sein von Kälteagglutininen wertvoll. Leider werden diese, und andere manchmal sehr eindrucksvollen Verteilungskurven, (noch) nicht an die Kliniker weitergege- ben. Referenzwerte Alter Erythrocy- ten zahl (/pl) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) 7 Neugeborene 1.–4.Tag 4,5 – 5,8 108 – 123 34 – 40 30,1 – 33,8 – 1.–2. Woche 4,3 – 5,5 102 – 126 33 – 39 30,0 – 34,2 – 2.–4. Woche 3,5 – 4,7 100 – 116 33 – 40 32,2 – 35,8 7 Säuglinge 3,2 – 3,9 86 – 106 30 – 36 31,9 – 36,7 7 ältere Kinder 3,5 – 5,2 83 – 96 28 – 34 32,2 – 36,2 7 Frauen 3,8 – 5,2 81 – 100 26 – 34 31,4 – 35,8 7 Männer 4,4 – 5,9 81 – 100 27 – 34 31,5 – 36,3 Im hohen Alter nimmt die Hämoglobinkonzentration deutlich ab. Es ist daher auch mit einem Rückgang der Erythrocytenzahl zu rechnen. Diagnostische Bedeutung ! Verminderte Erythrocytenzahlen finden sich bei verminderter Erythropoese, bei verkürzter Lebenszeit der Erythrocyten, bei Blutverlusten und schließlich bei einer Erhöhung der Plasmawassermenge. Sie sind in aller Regel gleichbedeutend mit einer Anämie. Die Ursachen einer gestörten Erythropoese sind vielfältig: Sie gliedern sich in Hämoglobinsynthese- störung, DNA-Synthesestörung und hormonelle Erythropoesestörung durch Ery- 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 255 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 thropoetinmangel. Die Anämie (erniedrigter Hämoglobingehalt des Blutes) geht mit einer mehr oder minder ausgeprägten Verminderung der Erythrocytenzahl einher. Bei leichtem Eisenmangel (die bei uns häufigste Anämieform) und bei der b-Tha- lassämie (s.S. 268) sind die Erythrocytenzahlen nur grenzwertig erniedrigt, jedoch der MCV und MCH deutlich (mikrocytäre, hypochrome Anämie). Umgekehrt findet sich bei Vitamin B12 bzw. Folsäuremangel bedingter DNA-Syn- thesestörung eine deutlich verminderte Zahl der Erythrocyten, bei gleichzeitig gesteigertem MCV und MCH (makrocytäre, hyperchrome Anämie). Eine gestörte Erythropoese bedeutet meist auch eine erhöhte ineffektive Erythro- poese, die durch den Untergang kernhaltiger erythropoetischer Vorläuferzellen im Knochenmark zustande kommt (normal 10 – 15 % oder mehr, je nach Messme- thode). Sie ist bei den DNA-Synthesestörungen und der Osteomyelofibrose besonders ausgeprägt. Die Erythropoese wird durch viele chronische Erkrankun- gen beeinträchtigt (s.S. 272). Eine Erythrocytenzahlverminderung durch verkürzte Lebenszeit der Erythrocy- ten findet sich bei einer Reihe von angeborenen oder erworbenen Defekten der Erythrocytenenzyme (z.B. Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel), bei Erythrocytenmembrandefekten (z.B. Kugelzellanämie) oder bei den vielen immunhämolytisch oder toxisch bedingten Anämien (häufig durch Medika- mente induziert). Bemerkenswert ist, dass hier die Erythrocytenindices in der Regel unauffällig, die Reticulocytenzahl als Zeichen einer bis zu 10-fach gestei- gerten intakten Erythropoese jedoch erhöht sind. Als weitere Zeichen der hämo- lytischen Anämie sind die LDH und das indirekte Bilirubin erhöht und das Hap- toglobin stark erniedrigt bzw. es fehlt ganz. Bei akuten und chronischen Blutverlusten ergeben sich, abhängig vom Zeitpunkt der Blutung, unterschiedliche Befunde. Bei starkem akutem Blutverlust bleiben Hämoglobin, Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes zunächst unauffällig. Lediglich das Intravasalvolumen nimmt ab. Nach 4 – 6 Stunden sinken Hämoglo- bin und Erythrocyten ab und nach 2 – 3 Tagen steigt als Zeichen der vermehrten Erythropoese die Reticulocytenzahl an und das MCH nimmt ab. Chronische Blut- verluste führen zur Eisenmangelanämie mit niedriger Erythrocytenzahl, mit niedrigem Hämoglobin, stark erniedrigtem MCH und niedrigem MCV. ! Eine Erhöhung der Erythrocytenzahlen wird als Polyglobulie bzw. Polycythämie bezeichnet. Entweder ist hier die erythropoetininduzierte Erythropoese gesteigert (Polyglo- bulie, entsteht durch verminderten O2-Gehalt im Gewebe [Raucher!], durch Tumoren oder auf genetischer Grundlage), oder alle Zellen werden im Knochen- mark vermehrt gebildet (Polycythaemia vera, autonome Proliferation eines pluri- potenten Stammzellklons). Schließlich sei auf die sekundäre Polyglobulie bei Exsikkose durch Verminderung des Plasmawassers hingewiesen. 256 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8.2.2 Hämatokrit Indikation 7 Diagnostik und Therapiekontrolle bei Anämien und Polyglobulie 7 Bestimmung als Rechengröße für den Erythrocytenindex MCHC 7 Diagnostik von Störungen des Wasserhaushaltes Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Venenblut, bei Kühlschranktemperatur 1 Woche haltbar Bei Verwendung von Kapillarblut besteht die Gefahr falsch niedriger Werte. Bestimmungsmethode E 7 indirekte Bestimmung im Zählautomaten (s.S. 71) 7 Zentrifugationsmethode Blut wird in eine heparinisierte Kapillare („Hämatokritkapillare“) gefüllt, die Kapillare an einem Ende mit Kit verschlossen und in einer speziellen, hochtourigen Hämatokritzentrifuge 10 Minuten bei 10 000 – 20 000 g zentrifugiert. Im unteren Teil sedimentieren dabei die Ery- throcyten, im oberen Teil befindet sich das Plasma. In der Grenzschicht zwischen Erythrocyten und Plasma zeigt sich je nach Konzentration ein mehr oder weniger breiter weißer Saum von Leukocyten und Thrombocyten. Durch Einlegen der Kapillare in ein Auswertegerät oder mit einer Auswerteschablone (Abb. 8.1) wird der Anteil der gepackten roten Zellen (nicht aller Zel- len!) am Gesamtvolumen ermittelt. Referenzwerte 7 Neugeborene 1.–4. Tag 0,52 – 0,68 (l/l) 7 Säuglinge 1.–2. Woche 0,47 – 0,63 (l/l) – 2.–4. Woche 0,38 – 0,51 (l/l) – 4.–12. Woche 0,30 – 0,38 (l/l) 7 Säuglinge G 12 Wochen und Kinder 0,31 – 0,40 (l/l) 7 Frauen 0,35 – 0,47 (l/l) 7 Männer 0,40 – 0,52 (l/l) Der Hämatokrit aus Venenblut ist ca. 2 % höher als der Hämatokrit aus Kapillarblut, weil das Erythrocytenvolumen durch CO2-Aufnahme und pH-Senkung geringfügig zunimmt. Diagnostische Bedeutung ! Da Hämatokrit und Hämoglobin in der Regel gut miteinander korrelieren, bietet die Hämatokritbestimmung eine wertvolle Alternative zur Hämoglobinbestimmung im Rahmen der Anämie- und Polyglobuliediagnostik. Der Wert der Hämatokritbestimmung liegt darin, dass sie auch außerhalb eines klinischen Laboratoriums mit der Zentrifugationsmethode einfach, schnell und richtig durchgeführt werden kann. Zur Klassifizierung von Anämien sind dann jedoch Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes (s.S. 254) nötig. 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 257 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3���$�$� ����� �5$�������6��� ����� �� �&& -& �& �& �& & � � � � Abb. 8.1 Hämatokritbestimmung. Zunächst wird die Hämatokritkapillare parallel verschoben, bis das jeweilige Gesamtvolumen 100 % beträgt. Danach kann der Anteil der gepackten roten Zellen abgelesen werden; 1 = Plasmaüberstand, 2 = Leukocyten und Thrombocyten, 3 = Erythro- cytenschicht, 4 = zugekittetes Ende der Hämatokritkapillare. Der Hämatokrit kann auch zur Beurteilung von Störungen im Wasserhaushalt herangezogen werden: Dehydratation bewirkt eine Hämatokriterhöhung, eine Überwässerung eine Hämatokritsenkung. Unterschiede zwischen der elektronischen Methode zur Hämatokritbestimmung und der Zentrifugationsmethode ergeben sich bei abnorm großen oder abnorm geformten Erythrocyten und durch vermehrte Plasmaeinschlüsse zwischen den gepackten Zellen bei der Zentrifugationsmethode, z.B. bei Thalassämie, Sphäro- cytose und Sichelzellanämie. 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme Die LDH-Isoenzyme sind Tetramere aus 2 verschiedenen Untereinheiten, H (Herz) und M (Mus- kel), die durch getrennte Gen-Loci codiert werden. Aus den beiden Untereinheiten können sich 5 verschiedene Tetramere bilden, die eine typische Organverteilung aufweisen (Tab. 8.1). Tab. 8.1 Aufbau und Organverteilung der LDH-Isoenzyme. Aufbau aus Untereinheiten LDH-Isoenzym Vorkommen HHHH LDH-1 Herz, Erythrocyten, Niere HHHM LDH-2 HHMM LDH-3 Granulocyten, Lunge HMMM LDH-4 Leber, Skelettmuskel, Milz, Lunge MMMM LDH-5 258 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3#��7���� �� ����� ��� �������� �� �� ��� �� �?2 �������?�?���������� �� ��3 �?3������(���� ������ �� �� ��3��� ��� ��3�� �� Die höchsten LDH-Werte findet man bei einer megaloblastären Anämie (bei der perniciösen Anämie z.B. können sie bis zum 40-Fachen des oberen Referenzwer- tes ansteigen) und bei der intravasalen hämolytischen Anämie, sei es aus mecha- nischen Gründen (künstliche Herzklappen), auf immunhämolytischer Basis oder bei hämolytischen Krisen anderer Grundkrankheiten (z.B. Glucose-6-Phosphat- Dehydrogenase-Mangel). Als Hilfskriterium wird der Aktivitätsquotient LDH/GOT (U/l) empfohlen. Er liegt bei diesen Erkrankungen über 12. Akute hämolytische Erkrankungen gehen (wie auch Herzinfarkte) mit einem LDH/HBDH-Quotienten von X 1,3 einher. Bei der akuten myeloischen und der akuten lymphatischen Leukämie (nicht bei der chronischen lymphatischen Leu- kämie) finden sich erhöhte LDH-Werte. Hier eignet sich die LDH-Bestimmung zur Überwachung der cytostatischen Therapie und der Remissionsphase. Weitere Erkrankungen, die mit einer bedeutsamen LDH-Erhöhung einhergehen, sind Lungeninfarkt (LDH-3 und LDH-4), akute Hepatitis, schwere (insbesondere toxische) Leberzellnekrosen (LDH-5), infektiöse Mononukleose und Skelettmus- kelerkrankungen (Duchenne-Muskeldystrophie im Anfangsstadium, atypischer- weise LDH 1 – 3 erhöht, akute Schübe von Polymyositis und Dermatomyositis). In diesem Zusammenhang soll nochmals darauf hingewiesen werden, dass alle Organe reichlich LDH enthalten und demnach auch freisetzen können. Die LDH eignet sich nicht als Tumormarker. Makro-LDH (IgG- und IgA-Anlagerung) und genetische Mutationen der H- und M-Untereinheiten führen zu erhöhten bzw. erniedrigten LDH-Aktivitäten im Serum ohne klinische Relevanz. 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) Der X-chromosomal dominant vererbte Defekt der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase führt bei den Betroffenen nach der Einnahme zahlreicher Medikamente (Phenacetin, Acetylsalicyl- säure, Sulfonamide, Butazolidin, Antimalariamittel u. a.), nach Genuss der Saubohne (Vicia faba, „Favismus“) oder durch Infektionen zu akuten, nichtsphärocytären hämolytischen Anämien. Die Ursache dafür ist die verminderte Bildung von NADH und damit von reduziertem Glutathion, was zu einem beschleunigten Abbau älterer Erythrocyten führt. Betroffen sind vor allem Bewohner der Mittelmeerländer und Personen afrikanischer Herkunft. Das vermehrte Auftreten von Heinz-Körpern in den Erythrocyten (Hämoglobinpräzipitate) kann als Hinweis auf das Vorlie- gen eines Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels dienen. Die quantitative Bestimmung des Enzyms erfolgt mit einem Hämolysat gewa- schener Erythrocyten nach der Reaktionsgleichung: Die Extinktionszunahme durch NADPH wird bei 340 nm gemessen. 260 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3#��7���� �� ����� ��� ��� �������� �� �� 3������� ���#��7���� ����3 3#��7���� ���/3 3� � � Auf der gleichen Grundlage existiert ein Suchtest, bei dem die Bildung von NADPH mit Fluo- reszenzlicht nachgewiesen wird, nachdem man einen Tropfen des Reaktionsgemisches auf Fil- terpapier getropft hat. Die Stabilität der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist selbst bei Raumtemperatur sehr gut; daher lässt sich das Untersuchungsmaterial (Heparinblut) gut ver- schicken. Es gibt über 300 genetisch determinierte Enzymvarianten mit sehr unterschiedlicher Restakti- vität. Einige zeigen eine normale In-vitro-Aktivität und sind klinisch stumm. 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) Nach dem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PDH-Mangel. s. o.) ist der Pyruvatki- nase-(PK-)Mangel die zweithäufigste Ursache für eine angeborene nichtsphärocytäre hämoly- tische Anämie. Die autosomal-rezessiv vererbte Krankheit ist zwar auf die Weltbevölkerung bezogen viel seltener als der G6PDH-Mangel, in Mittel- und Nordeuropa aber häufiger. Durch den Enzymblock kommt es zu einer verminderten Glycolyse und zu einem gesteigerten 2,3- Diphosphoglycerat-Gehalt der Erythrocyten, der ATP-Gehalt ist vermindert. In der Folge nimmt die Rigidität der Erythrocyten zu, was wiederum zu einem beschleunigten Abbau in der Milz führt. Es gibt zahlreiche Mutanten bei dieser autosomal-rezessiv vererbten Krankheit, die sich nur in den Erythrocyten, nicht aber in den Leukocyten exprimiert. Die PK katalysiert den letzten Schritt der anaeroben Glycolyse. Sie wird wie folgt bestimmt: Die Charakterisierung und Quantifizierung erfolgt aus einem Hämolysat von gewaschenen Erythrocyten (Zerstörung der Erythrocytenmembran durch Aqua dest. oder Ultraschall). Als Suchtest kann der Autohämolysetest eingesetzt werden: Erythrocyten mit PK-Mangel zeigen nach einer 48-stündigen sterilen Inkubation eine gesteigerte Hämolyse, die nicht durch Glucose, aber vollständig durch ATP verhindert wer- den kann. 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten Enzym- oder Membrandefekte führen zur verkürzten Lebensdauer der Erythrocyten und damit zur hämolytischen Anämie. Die hereditäre Sphärocytose (Kugelzellanämie) ist der häufigste Membrandefekt der Erythrocyten und wahrscheinlich durch einen Synthesedefekt des Struktur- proteins Spectrin bedingt. Nach dem Verlassen des Knochenmarks verlieren die Erythrocyten fortlaufend Membrananteile und nehmen eine kugelförmige Gestalt an (Sphärocyten). Durch die verschlechterten rheologischen Eigenschaften und die größere Rigidität werden diese Zellen vermehrt in der Milz abgebaut (Splenomegalie). Splenektomie führt zu einer deutlich verbesser- ten Erythrocytenüberlebenszeit. Die Diagnostik mit einfachen Mitteln erfolgt durch das Differenzialblutbild, durch die verminderte osmotische Resistenz der Erythrocyten und gesteigerte Autohämolyse nach Inkubation des Vollbluts über 48 Stunden bei 37 °C. 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 261 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die seltenere hereditäre Elliptocytose wird autosomal-dominant vererbt. Klinisches Bild und Laborbefunde ähneln denen der Sphärocytose, die Erythrocyten sind jedoch oval oder zigarrenförmig. Ätiologisch lassen sich auf molekularer Ebene verschiedene Spectrin-Mutatio- nen unterscheiden, die zu einer Schädigung des Membranskeletts führen. 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure Funktion. Die Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure sind in modifizierter Form als Coenzyme für den Organismus essenziell. Tetrahydrofolsäure ist als Coenzym für die C1-Gruppen-Übertra- gung wirksam: Transfer von Hydroxymethylgruppen (aktivierter Formaldehyd), Methylgruppen und Formylgruppen (aktivierte Ameisensäure). Adenosyl-Cobalamin katalysiert Umlagerungsre- aktionen, insbesondere die Isomerisierung von Methylmalonyl-CoA zu Succinyl-CoA. Ein Mangel macht sich damit durch erhöhte Methylmalonsäurekonzentration bemerkbar. Beide Vitamine sind am Purin- und Nucleinsäurenaufbau beteiligt. Für das klinische Labor ist die Umwandlung von Homocystein zu Methionin beachtenswert. Die Umwandlung erfordert sowohl Methyltetra- hydrofolat als auch Methylcobalamin (die zweite Coenzymfunktion von Cobalamin). Ein unauf- fälliger Homocysteinspiegel steht daher im Einklang mit einer guten Versorgung mit Vitamin B12 und Folsäure. Metabolismus. Folsäure kommt in der Natur in frischem Obst und Gemüsen (Bohnen, Spinat, Tomaten) in Form von Folsäure-Polyglutamaten vor. Sie werden bei der Verdauung zu Folsäure- monoglutamat abgebaut, resorbiert und dann wieder als Polyglutamate transportiert und gespeichert. Ein ernährungsbedingter Mangel tritt neben der Störung der enteralen Resorption in den Hintergrund (s. u.). Mehrere Medikamente stören die Resorption und/oder den Abbau der Polyglutamate im Magen-Darm-Trakt. Vitamin B12 kommt nahezu ausschließlich in tierischer Nahrung vor (in Pflanzen: Sanddorn). Ein ernährungsbedingter Mangel stellt sich erst nach lan- ger Zeit ein, da die Speicher monatelang vorhalten. Häufiger sind gastrointestinale Resorptions- störungen, z. B. durch chronisch atrophische Gastritis (Fehlen der Bindungsproteine Intrinsic Fac- tor und Haptocorin und von Magensäure), Pankreasinsuffizienz und Zottenatrophie im termina- len Ileum. Die Makrocytose bei Vitamin-B12-Mangel wird als Reifungsstörung durch Purin- und Pyrimidin-Basen-Mangel gedeutet. Die neurologischen Symptome können auf eine verminderte Phospholipidsynthese und reduzierte Bildung von Myelinscheiden zurückgeführt werden. Im Blut liegt Cobalamin zu 80 % festgebunden an Haptocorin vor, 20 % sind biologisch aktiv in Transcobalaminbindungen (= Holotranscobalamin). Dem Holotranscobalamin wird eine größere diagnostische Relevanz als dem Gesamtcobalamin zugesprochen. Indikation 7 makrocytäre Anämie unklarer Genese 7 längere Mangelernährung bei Veganern, Alkoholikern, Magen- und Darmerkran- kungen 7 Hyperhomocysteinämie 7 neurologisch-psychiatrische Symptome mit V. a. Vitamin-B12-Mangel Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma nüchtern abgenommen 7 Folsäure vorzugsweise aus EDTA-Vollblut Haltbarkeit bei Raumtemperatur 15 – 30 Minuten, bei 4 °C 4 – 6 Stunden. Beide Vitamine sind etwas lichtempfindlich, daher die Blutproben mit Alufolie umwi- ckeln und rasch ins Labor bringen. Hämolyse stört die Bestimmung der Folsäure im Serum. 262 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethoden E E 7 Gesamtcobalamin und aktives Cobalamin mit ECLIA bzw. MEIA 7 Folsäure vorzugsweise nach Hämolyse von Vollblut 1 + 9 0,2 % Ascorbinsäure mit ECLIA (der Hämatokritwert ist dabei zu berücksichtigen!) Unter Therapie mit dem Folsäureantagonisten Methotrexat oder Leucovorin ergeben sich bei der Folsäurebestimmung durch Kreuzreaktivität falsche Werte. Referenzwerte 7 Vitamin B12: – Gesamt-Vitamin-B12* 191 – 663 ng/l (141 – 489 pgmol/l) – Holotranscobalamin (aktives Vitamin B12) 26 – 162 ng/l (19 – 119 nmol/l) 7 Folsäure: – im Serum* normal 3,1 – 17,5 mg/l (7,0 – 39,7 nmol/l) – grenzwertig niedrig 2,2 – 3,0 mg/l (5,0 – 6,8 nmol/l) – niedrig X 2,2 mg/l ( X 5,0 nmol/l) – in Erythrocyten 150 – 450 mg/l (341 – 1022 nmol/l) * nach Angaben von Fa. Roche Diagnostische Bedeutung ! Unauffällige Vitamin B12- und Folsäurewerte schließen einen funktionellen Vitamin- mangel nicht aus. Ein guter Indikator für eine Mangelversorgung ist der Homocyste- inspiegel (s. o.). Aufgrund der großen Cobalaminspeicher in der Leber treten ernährungsbedingte Cobalaminmangelerscheinungen selten und solche durch gastrointestinale Stö- rungen bedingte erst spät auf. Ein 3-Symptome-Komplex zeigt sich dann: neuro- logische Symptome (funiculäre Myelose), gastrointestinale Symptome (atrophi- sche Gastritis und Glossitis) und hämatologische Symptome (ineffektive Hämo- poese durch Kernreifungsstörung, megaloblastäre Anämie). Die neurologischen (und psychiatrischen) Symptome treten oft vor den hämato- logischen auf und sind zum Zeitpunkt der makrocytären Anämie dann irreversi- bel. Ein erhöhter Methylmalonsäuregehalt gilt als ein spezifischer Marker für einen funktionellen Vitamin B12-Mangel. Methylmalonsäure- und Holotransco- balaminkonzentrationen sollen gut (invers) miteinander korrelieren. Folsäuremangel ist der häufigste Vitaminmangel in Europa. Auch er beruht in der Regel nicht auf mangelnde Zufuhr, sondern auf Resorptionsstörungen. Meist liegt nur ein latenter Mangel mit Homocysteinerhöhung vor. Im manifesten Mangel kommen nacheinander Hypersegmentierung der Neutrophilen, später Thrombo- cytopenie und Leukopenie und schließlich makrocytäre Anämie hinzu. 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 263 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.2 Reticulocyten nach Brillant- kresylblaufärbung. Man sieht drei größere Erythrocyten, die eine fein punktierte netz- artige Struktur enthalten. Es handelt sich dabei um aggregierte Ribosomen. 8.3 Reticulocyten Die Reticulocyten bilden sich aus den kernhaltigen Vorstufen der Erythrocyten, den Normoblas- ten. Nach der Ausstoßung des Kerns verbleiben zunächst noch die Ribosomen, die zu einer sehr begrenzten Proteinsynthese fähig sind, im Cytoplasma. Beim Abbau der Ribosomen entsteht die mit Brillantkresylblau anfärbbare RNA („Substantia reticulo-filamentosa“). Dieser Vorgang findet überwiegend noch im Knochenmark statt. Ein kleiner Teil dieser Zellen gelangt jedoch ins peri- phere Blut. Vor allem in der Milz entstehen dann die von Kern- und cytoplasmatischen Struktu- ren völlig freien normalen Erythrocyten. Bei fehlender, stark reduzierter oder vermehrt ineffekti- ver Erythropoese werden sehr wenig kleine Normoblasten gebildet und dementsprechend tre- ten im peripheren Blut keine Reticulocyten auf. Indikation 7 Kontrolle der Erythropoese, insbesondere – als Therapiekontrolle bei Eisenmangelanämie nach Eisensubstitution – bei aplastischen Anämien – bei hämolytischen Anämien Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Venen- oder Kapillarblut; im Kühlschrank 1 Tag haltbar Bestimmungsmethode E 7 Supravitalfärbung mit Brillantkresylblau (Abb. 8.2): Blut und 1 %ige Brillantkre- sylblaulösung werden zu gleichen Teilen gemischt und nach 15 Minuten auf einem Objektträger dünn ausgestrichen. In den Reticulocyten färben sich die Reste der cytoplasmatischen RNA an. Nach dem Trocknen an der Luft wird mit Okularblende (z.B. Okularzählfenster nach Ehrlich) und Ölimmersion die Zahl der Reticulocyten pro 1000 Erythrocyten ermittelt. Die manuelle Reticulocy- tenzählung ist eher als halb quantitatives Verfahren mit entsprechend großer Fehlerbreite einzustufen. 264 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die absolute Reticulocytenzahl errechnet sich nach: Reti (%) · Ery (/ml) 100 = Reti (/ml) 7 Flowcytometrische Bestimmung mit Blutkörperchenzählgeräten nach Anfär- bung mit Fluoreszenzfarbstoffen. Referenzwerte 7 Neugeborene: – 1. – 4. Tag 1,4 – 4,1 % – 1. – 2. Woche 0,4 – 1,0 % – 2. – 4. Woche 0,3 – 1,1 % 7 Säuglinge: 4.–12. Woche 0,5 – 1,9 % 7 Säuglinge und Kinder: G 12. Woche 0,5 – 1,5 % 7 Frauen 0,8 – 4,1 % 7 Männer 0,8 – 2,5 % Diagnostische Bedeutung ! Die Reticulocytenzahl ist ein Maß für die Effektivität der Erythropoese. Bei Eisenmangelanämie steigt die Reticulocytenzahl nach Eisengabe und bei Vitamin-B12-Mangel nach adäquater Therapie an. Der Anstieg ist umso höher, je ausgeprägter vorher die Anämie war. Er beginnt nach 2 – 3 Tagen und erreicht sein Maximum (bis 30 %) nach 6 – 10 Tagen. Ein fehlender Reticulocytenanstieg weist auf eine ineffektive Erythropoese oder inadäquate Therapie einer Anämie hin; er findet sich bei Knochenmarksaplasie, Erythropoetinmangel, Anämie auf- grund chronischer Erkrankungen, bei Hämoglobinanomalien und bei sideroach- restischer Anämie. Ein neuer, nur mit manchen Hämatologieanalyzern messbarer Parameter ist der Hämoglobingehalt der Reticulocyten. Er wird zur Therapiekontrolle bei Eisenthe- rapie und/oder Erythropoetin-Therapie eingesetzt. Ferner kann zwischen einem echten und einem funktionellen Eisenmangel differenziert werden. 8.4 Hämoglobin Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle von Anämien und Polyglobulie bzw. Polycyth- ämie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Blut (vorzugsweise Venenblut); im Kühlschrank 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode E Cyan-Hämiglobin-Methode: Blut wird im Verhältnis 1 : 250 mit Transformations- lösung gemischt. Diese enthält ein Tensid zur Hämolyse der Erythrocyten, Kali- 8.4 Hämoglobin 265 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 umferricyanid zur Oxidation des Fe2+ im Hämoglobin zu Fe3+ (Hämiglobin) und Cyanid. Das entstehende Cyanhämiglobin ist eine sehr stabile Verbindung. Seine Konzentration wird bei 546 nm photometrisch gemessen. Neuerdings wird aus Umweltschutzgründen zum Teil das Cyanid in der Transfor- mationslösung durch Imidazol oder SLS (= Natriumlaurylsulfat) ersetzt. Durch die oben genannten Reaktionsschritte werden alle im Blut vorkommenden Hämoglo- binderivate (mit Ausnahme des Sulfhämoglobins) in eine einzige Verbindung überführt. Dies ist nötig, weil das photometrische Absorptionsverhalten der verschiedenen Hämoglobinderivate unterschiedlich und die chemische Stabilität insbesondere des O2-Hämoglobins gering ist. Sehr trübe Blutproben (z. B. bei schwerer Leukocytose, Makroglobulinämie oder schwerer Hyperlipoproteinämie) ergeben zu hohe Hämoglobinwerte. Referenzwerte 7 Neugeborene: 1. – 4. Tag 16,2 – 21,2 (g/dl) – 1. – 2. Woche 15,5 – 19,6 (g/dl) – 2. – 4. Woche 12,6 – 17,2 (g/dl) 7 Säuglinge: bis 12. Woche 10,5 – 12,6 (g/dl) 7 Säuglinge und Kinder: G 12. Woche 11,0 – 14,4 (g/dl) 7 Frauen 11,7 – 15,7 (g/dl) 7 Männer 13,3 – 17,7 (g/dl) Diagnostische Bedeutung ! Hämoglobinkonzentrationen unter 12 g/dl bei Frauen und unter 14 g/dl bei Män- nern kennzeichnen eine Anämie. Nach anderen Autoren liegen diese Grenzen bei 11,5 bzw. 13,5 g/dl. Die Einteilung der Anämien erfolgt in der Labordiagnostik nach der Morphologie der Erythrocy- ten im Differenzialblutbild bzw. nach den Erythrocytenindizes MCH und MCV (s.S. 281, S. 254). Eine Zusammenstellung der Befunde bei den wichtigsten pri- mär hämatologischen Erkrankungen zeigt Tab. 8.2. Die klinische Symptomatik bei diesen Anämien hängt vom Grad der Hämoglobin- verminderung, der Zeit, in der sich die Anämie entwickelt hat, und vom Alter der Patienten ab. Erst bei Hämoglobinwerten unter 9 – 10 g/dl treten Symptome wie Schleimhautblässe, Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Herzklopfen oder Kopf- schmerz auf. Bei jungen Leuten mit ausgeprägter chronischer Anämie passen die wenig ausgeprägten Beschwerden scheinbar nicht zur starken Hämoglobiner- niedrigung. Der intravasale Sauerstoffmangel kann hier durch gesteigerte Kreis- laufaktivität und vermehrte 2,3-DPG-Bildung (Verschiebung der O2-Bindungs- kurve) weitgehend kompensiert werden. Aber auch bei alten Menschen mit chronischer Anämie findet man manchmal extrem niedrige Hämoglobinwerte um 6 g/dl, ohne dass die Patienten klinisch besonders auffällig wären. Hämoglobinerhöhungen durch Polyglobulie oder als sekundäres Zeichen einer Exsikkose werden eher anhand des ebenfalls gesteigerten Hämatokritwertes und der Erythrocytenzahlen beurteilt. 266 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 8.2 Labordiagnostische Befunde bei Anämien.* Hämo- globin (g/dl) Erythro- cyten (/pl) MCH (pg) MCV (fl) MCHC (g/dl) Reticu- locy- ten (%) Erythrocyten- Morphologie Bemer- kungen Referenz- bereich ˜ 12 – 16 ^ 13 – 18 3,8 – 5,2 4,4 – 5,9 26 – 34 81 – 100 31 – 36 0,8 – 4,1 0,8 – 2,5 normocytär normochrom 1. Störungen der Erythropoese a) Störungen der Hämoglobinsynthese bei Eisenmangel H H H H H meist H H H Hypochromasie Anisocytose Poikilocytos Anulocyten Ferritin H Thalassae- mia maior/ minor H e – H H H e e – Œ Targetzellen Anisocytose Poikilocytose Ferritin e – H (– Œ Œ ) sideroach- restische Anämie H H H e – Œ H Œ Anisocytose Poikilocytose 2 Zellpopulatio- nen Ferritin Œ Œ b) Störungen der Erythrocytenreifung bei Vit.-B12- oder Folsäu- remangel H H H Œ Œ e H Megalocyte Anisocytose Poikilocytose Ferritin Œ LDH im Serum Œ Œ Ery-Lebens- dauer H c) Störungen der Knochenmarksfunktion Infektan- ämie Tumoran- ämie H H e – H e – H e – H H Anisocytose Poikilocytose Ferritin e – Œ Serum- Eisen H aplastische Anämie H H e e e H H Anisocytose Poikilocytose Ferritin Œ 2. verkürzte Lebensdauer der Erythrocyten (hämolytische Anämien) a) Sphärocy- tose (Kugel- zellanämie) H H e e Œ Œ Œ Sphärocyten Ferritin e – Œ osmotische Resistenz H b) Ery- Enzymde- fekt (z. B. Glu-6-PDH) + exogene Noxen H H e e e Œ Heinz-Innen- körper LDH Œ indir. Bili Œ Haptoglobin H c) toxische Hämolyse (immun- hämolyt. Anämie) Malaria- bedingte Hämolyse H H e e e Œ Parasitennach- weis 8.4 Hämoglobin 267 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 8.2 Labordiagnostische Befunde bei Anämien.* (Fortsetzung) Hämo- globin (g/dl) Erythro- cyten (/pl) MCH (pg) MCV (fl) MCHC (g/dl) Reticu- locy- ten (%) Erythrocyten- Morphologie Bemer- kungen 3. Blutverlust a) akut e e e e e e unauffällig Blutvolumen H b) h bis d nach akuter Blutung H H e – H e e Œ , nach 2 – 3 d Polychromasie Anisocytose Poikilocytose c) chronisch H H H H H meist H e (– Œ ) Anisocytose Poikilocytose Ferritin H bei längerer Dauer *: e = unauffällig, H = vermindert, Œ = erhöht. Vergleiche zur Erythrocytenmorphologie Abb. 8.8 (Hypochromasie, Anulocyten), Abb. 8.9 (Polychromasie), Abb. 8.11 (Sphärocyten), Abb. 8.13 (Megalocyten) und die schematische Darstellung der Erythrocytenformen in Abb. 8.7 Fallbeispiel: Ein 55-jähriger Mann klagt beim Hausarzt über zunehmende Abge- schlagenheit und Leistungsschwäche in den letzten Wochen. Er sei sonst immer gesund gewesen. Der Patient wirkt ziemlich blass. Zur Anämiediagnostik lässt der Hausarzt ein großes Blutbild anfertigen und das Ferritin bestimmen. Da enterale Blut- verluste bei Männern die häufigste Anämieursache sind, lässt er den Stuhl auf Blut untersuchen. Hämoglobin 10,7 g/l Erythrocyten 3,8 /pl MCV 79 fl Differenzialblutbild: Poikilocytose, Anisocytose und Hypochromie der Erythrocyten Ferritin 20 mg/l Blut im Stuhl positiv Es besteht eine Eisenmangelanämie. Der positive Blut-im-Stuhl-Test lässt eine Magen-Darm-Blutung vermuten, als nächste Untersuchung erfolgt eine Coloskopie. (Bei negativem Blut-im-Stuhl-Test müsste eine vollständige gastrointestinale Dia- gnostik erfolgen.) 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen Das funktionsfähige Hämoglobin der Erythrocyten ist ein Tetramer aus 2 × 2 Einheiten, das a-, b-, g- oder d-Hämoglobin enthält. Die Hämoglobinarten unterscheiden sich demnach durch die Zusammensetzung ihrer Globinketten. Der überwiegende Teil des Hämoglobins ist das a2b2- Hämoglobin HbA1, HbA2 (a2d2) und HbF (a2g2) kommen in deutlich geringeren Mengen vor. Bei glykierten Hämoglobinen (s. S. 152) werden teilweise davon abweichende, irreführende Bezeich- nungen benützt. Thalassämien. Diese in Mitteleuropa häufigsten Hämoglobinopathien sind autosomal-rezessiv vererbt und beruhen auf Synthesestörungen der b-Kette (b-Thalassämie) oder der a-Kette (a- Thalassämie). Bei Heterozygoten (Minor-Form) sind Laborbefunde und klinische Symptomatik deutlich geringer ausgeprägt als bei den Homozygoten (Maior-Form). Patienten mit homozygo- ter b-Thalassämie müssen lebenslang bei gleichzeitiger Eisenelimination (z. B. mit Deferoxamin) transfundiert werden, a-Homozygotie ist kaum mit dem extrauterinen Leben vereinbar. 268 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.3 Sichelzellen (Drepanocyten). In der Abbildung sieht man mehrere schmale, längliche Erythrocyten, die zum Ende hin spitz erscheinen. Sie treten besonders unter Sauerstoffmangel bei Vorliegen eines abnor- men Hämoglobins (des HbS) auf. Sichelzellanämie. Die „HbS-Krankheit“ ist bei Personen dunkler Hautfarbe häufig. In der b-Kette ist nur eine Glutaminsäure durch Valin ersetzt. Dies führt zu einer verminderten Löslichkeit des Hämoglobins in den Erythrocyten. Dadurch kommt es, insbesondere bei Sauerstoffmangel und Acidose, zu einer gesteigerten Rigidität der Zellen und schlechteren rheologischen Eigenschaf- ten, was wiederum zu einer verkürzten Lebensdauer der Erythrocyten führt. Die Morphologie der Sichelzellen im Blutausstrich zeigt Abb. 8.3. Hämoglobin-M. Eine Hämoglobinstrukturvariante, die differenzialdiagnostisch bei Cyanose und Verdacht auf Methämoglobinämie in Erwägung zu ziehen ist. CO-Intoxikationen. Das Bindungsvermögen von Hämoglobin für CO ist ca. 200-mal höher als das für Sauerstoff. Daraus erklärt sich die Gefährlichkeit und schlechte Therapierbarkeit von CO- Intoxikationen. Methämoglobinämien. Diese treten genetisch bedingt durch Diaphorasemangel oder die oben genannte Hämoglobin-M-Variante auf. Sehr viel häufiger sind jedoch die toxischen Methämoglo- binämien durch oxidierende Noxen (z. B. Nitrit). Teilweise wird die NADH-Diaphorase gehemmt, teilweise läuft die Oxidation Hämoglobin 1 Hämiglobin beschleunigt ab. Ab 10 % Methämoglo- bin fällt bei den Patienten eine Cyanose auf, während Kreislaufsymptome erst ab ca. 40 % auftre- ten. Indikation 7 spektroskopische Hämoglobinuntersuchung: – Verdacht auf Kohlenmonoxid (CO-)Vergiftung – Verdacht auf Methämoglobinämie bei Cyanose ohne Herzfehler 7 Hämoglobinelektrophorese: unklare Anämie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA- oder Heparinblut; bei Raumtemperatur nur wenige Stunden haltbar Bestimmungsmethoden E E 7 CO-Hämoglobin, Methämoglobin und Sulfhämoglobin: Spektralphotometri- sche Messung von Hämolysat bei verschiedenen Wellenlängen, gegebenenfalls unter Zusatz von Cyanid bzw. Ammoniak und anschließender Berechnung der Konzentration aus den gemessenen Absorptionen. 7 Hämoglobinelektrophorese: Qualitative und quantitative Analyse der Hämo- globinfraktionen durch Elektrophorese. Als Trägermedium werden Cellulose- acetatfolie (analog der Eiweißelektrophorese), Agarosegel oder Stärkegel ein- 8.4 Hämoglobin 269 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 gesetzt. Leistungsfähiger als die elektrophoretischen Verfahren sind HPLC-Ver- fahren (s.S. 86). 7 Nachweis HbF-haltiger Erythrocyten (Kleihauer-Betke-Färbung) durch Diffe- renzialfärbung eines Blutausstrichs. HbF löst sich bei pH 3,2 schlechter als HbA1, das eluiert wird. Referenzwerte 7 CO-Hämoglobin: – Nichtraucher 1,2 % – Raucher bis 8,2 % 7 Methämoglobin: – Nichtraucher 0,8 % – Raucher 2,7 % 7 Sulfhämoglobin nicht nachweisbar 7 Hämoglobin-Elektrophorese: – HbA1 97 % – HbA2 1,3 – 3,5 % – HbF unter 2 % Neugeborene zeigen überwiegend HbF, das bis zum 5. Lebensmonat weitgehend durch HbA1 ersetzt wird. Diagnostische Bedeutung CO-Hämoglobin findet sich in erhöhter Konzentration bei Rauchern und bei Per- sonen, die im Straßenverkehr oder durch schlecht ziehende Öfen belastet wur- den. Bei CO-Hämoglobin-Gehalten von 20 – 50 % können Erbrechen, Dyspnoe und Schwächezustände beobachtet werden. Bewusstlosigkeit tritt ab 50 % CO-Hämo- globin auf. Methämoglobin (= Hämiglobin) ist nicht zum Sauerstofftransport fähig. Es wird durch die NADH-abhängige Diaphorase wieder zu Hämoglobin reduziert. Bei Intoxikation z.B. mit Nitrit, das aus Nitrat (Überdüngung!) gebildet wird, ist diese Reduktion gehemmt. Junge Säuglinge sind besonders gefährdet (Gemüsebei- kost!), da bei ihnen diese Diaphoraseaktivität geringer ist als bei Erwachsenen und außerdem das HbF (Fe2+) noch leichter zu HbF (Fe3+) oxidiert wird als HbA1. Der Begriff Methämoglobinämie wird auch für das Vorliegen einer Hämoglobin- anomalie, das HbM, gebraucht (s.u.). Die Sulfhämoglobinämie entsteht bei disponierten Personen nach Medikamen- teneinnahme und scheint eine eher harmlose Anomalie zu sein. Die Hämoglobinelektrophorese erlaubt die Quantifizierung der normalen Hämo- globinarten und den Nachweis der Hämoglobinvarianten HbS, HbC, HbM, HbH u.a. Die meisten der zahlreichen Hämoglobinanomalien lassen sich aber mit der einfachen Elektrophoresetechnik nicht nachweisen. Die quantitative Hämoglo- binelektrophorese wird u.a. eingesetzt, um homo- und heterocygote Träger einer b-Thalassämie (b-Thalassaemia minor, Tab. 8.2) zu erkennen; bei ihnen ist regel- 270 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 mäßig der HbA2-Gehalt erhöht (Ausnahme: im Eisenmangel), sowie in 50 % der Fälle auch der HbF-Gehalt. Die HbF-Zellen-Färbung dient in der Perinatalmedizin zum Nachweis von fetalen Erythrocyten im mütterlichen Kreislauf (feto-maternale Transfusion unter der Geburt). 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel Die Synthese des Häm erfolgt über d-Aminolävulinsäure, Porphobilinogen, Uro-, Copro- und 2 Protoporphyrinogene. Störungen in der Hämoglobinbildung durch Enzymdefekte in dieser Metabolitenfolge führen zu einer gesteigerten Aktivität der d-Aminolävulinsäuresynthetase, was wiederum zu vermehrter Bildung von d-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen führt. Die unterschiedlichen Strategien zur Klassifizierung der Porphyrien sind durch die verschiedene Wasserlöslichkeit bzw. Nierengängigkeit bedingt. Indikation 7 Verdacht auf hepatische Porphyrie (u. a. Bauchkoliken, neurologische Symptome, dunkler Urin) 7 Verdacht auf erythropoetische Porphyrie (u. a. Hauterscheinungen, Photosensibi- lität, dunkler Urin) 7 Bleivergiftung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Spontanurinprobe oder besser 24-Stunden-Urin; gegebenenfalls Stuhl- und Blutprobe Kühl und dunkel aufbewahren! Bestimmungsmethoden E E E 7 Ehrlich-Probe und Hoesch-Test: Suchtest auf erhöhte Porphobilinogenausschei- dung im Urin. Porphobilinogen gibt mit p-Dimethylaminobenzaldehyd eine kirschrote Farbe. Urobilinogen reagiert ebenfalls zu einem roten Farbstoff, der sich aber mit Chloroform ausschütteln lässt. Beim Hoesch-Test werden 3 Trop- fen Urin zu 2 ml Ehrlich-Reagenz gegeben (umgekehrte Ehrlich-Probe). 7 d-Aminolävulinsäure: Über einen Ionenaustauscher wird die d-Aminolävulin- säure aus einer Urinprobe isoliert und mit Acetylaceton und Ehrlich-Reagenz umgesetzt. Es folgt eine photometrische Messung. Auf ähnliche Weise lässt sich auch Porphobilinogen quantitativ bestimmen. 7 Porphyrine: Die verschiedenen Porphyrine werden aus Urin (bzw. Stuhl oder Blut) durch Adsorption an Talkum extrahiert, verestert und anschließend dünnschichtchromatographisch aufgetrennt. Die Beurteilung erfolgt unter UV- Licht, wo die Porphyrine eine intensive orange-rote Fluoreszenz zeigen. 8.4 Hämoglobin 271 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 "������� �=��( 4 '#$� ���$( � ���� $��� &=��( 4�#�����#�� �=��( 3���$� ��$( @������� ��$( C�������� ��$( J �������9��' �=��( �=��$( ���$( Abb. 8.4 Eisenpools und Eisen- umsatz beim Erwachsenen. Diagnostische Bedeutung Das Ausscheidungsmuster von Porphyrin dient der Klassifizierung. Allgemein sind hepatische Porphyrien durch eine erhöhte Urinausscheidung von Porphobili- nogen und von d-Aminolävulinsäure gekennzeichnet. Vor allem bei der akuten intermittierenden Porphyrie, der Porphyria variegata und der hereditären Copro- porphyrie findet sich eine erhöhte Porphyrinausscheidung im Urin. Porphobili- nogen ist aber auch bei der Bleivergiftung erhöht, deren Diagnose durch die stark erhöhten d-Aminolävulinsäure im Urin gesichert wird. Die d-Aminolävulinsäure kann aber auch sekundär bei toxischen Leberschädigungen durch Alkohol oder Medikamente erhöht sein. Die für die Routinediagnostik im Allgemeinen zu aufwendige Porphyrindifferen- zierung in Urin, Stuhl und Blut ist besonders für die genaue Zuordnung der hepa- tischen Porphyrien und für die Labordiagnostik der kongenitalen erythropoeti- schen Porphyrie (Morbus Günther) und der erythropoetischen Protoporphyrie wichtig. 8.5 Eisenstoffwechsel Funktion/Metabolismus. Eisen ist essenzieller Bestandteil von Hämoglobin, Myoglobin, Kata- lase und einigen Cytochromen. Circa 1 % des Körpereisens (ca. 25 mg) wird täglich durch Hämo- globinsynthese und -abbau umgesetzt (Abb. 8.4). Krankheitsbilder. Eine Mangelversorgung äußert sich immer als Anämie. Daraus ergibt sich in der Klinik häufig die Fragestellung nach einer Untersuchung des Eisenstoffwechsels, weil viele Anämien nicht auf einem Eisenmangel beruhen und sich eine Eisenmedikation dann eher schäd- lich auswirkt. Die Eisenüberladung wird als Hämochromatose bezeichnet. Die häufigste vererb- bare Form ist die „HFE-Hämochromatose“, sekundäre Formen (Hämosiderosen) treten z. B. bei Störungen der Erythropoese und nach häufigen Transfusionen auf. 272 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Steuerung der Eisenaufnahme in die Zellen. Das in der Nahrung enthaltene Eisen wird, sofern es als Hämoglobin oder Myoglobin vorliegt, direkt resorbiert. Nicht komplexgebundenes Eisen kann nur in 2-wertiger Form von den Mukosazellen resorbiert werden. Hier erfolgt die Regula- tion der Eisenbilanz: Hepcidin – ein vorwiegend in der Leber synthetisiertes 24-Aminosäuren- Peptid – wird gegenwärtig als zentrales Steuerelement des Eisenstoffwechsels angesehen. Es induziert eine Reduktion des Eisentransportes DMT1. Der Eisenaustritt aus Enterocyten, Makro- phagen und Hepatocyten wird durch das Protein Ferroportin ermöglicht. Hepcidin bindet direkt an Ferroportin, senkt seine Funktionalität durch Internalisierung und intrazellulären Abbau und hemmt dadurch den Eisenexport aus der Zelle. Anämie und Hypoxie bewirken eine verminderte Hepcidinsynthese und damit eine vermehrte Eisenresorption in den Enterocyten und über Ferroportin eine gesteigerte Freisetzung von Eisen aus Makrophagen. Entzündungen andererseits steigern über die Cytokine (u. a. IL6) die Hepci- dinsynthese und führen damit zu verminderter Eisenresorption im Darm, einer verminderten Freisetzung von Eisen aus Makrophagen und einer verminderten intrazellulären Eisenspeiche- rung, dem typischen Bild der Anämie bei chronischen Entzündungen (Infektanämie). Ferritin. Eisen wird in fast allen Organen in 2 Formen gespeichert, als leicht mobilisierbares Ferri- tin und bei Eisenüberschuss als wasserunlösliches Hämosiderin. Transferrin/sTfR. Die Eisenaufnahme der Zellen erfolgt durch Bindung von eisenbeladenem Transferrin an Transferrinrezeptoren (TfR) der Zelloberfläche, Internalisierung dieses Komplexes und Abspaltung des Eisens aus dem Komplex bei saurem pH. Rezeptor und Transferrin werden zur Wiederverwendung an die Zelloberfläche zurücktransportiert. Die häufig in der Anämiediagnostik eingesetzte Eisenbestimmung im Serum erlaubt nur eine unsichere Aussage über den Eisenstatus. Selbst bei „passendem“ Blutbild rechtfertigt ein niedriges Serumeisen noch keine Eisensubstitution. Viel- mehr müssen auch die Transferrinsättigung (s.S. 274) oder noch besser die Ferri- tinkonzentration im Plasma (s.S. 275) bestimmt werden. Beide sind bei Eisen- mangel erniedrigt: 7 Die im Plasma nachweisbaren Ferritinmengen sind dem Speichereisen propor- tional. 7 Als Transportvehikel zwischen den Makrophagen und den Erythroblasten dient das Transferrin, dessen Beladungszustand (jedes Molekül kann maximal 2 Eisenatome tragen) von der Eisenversorgung abhängt. Eine Eisenüberladung lässt sich leicht an allen drei Parametern (Serumeisen, Transferrinsättigung und Ferritin) erkennen. Die Messwerte sind jeweils deutlich erhöht. 8.5.1 Eisen Indikation 7 Verdacht auf – Eisenmangel – Eisenverwertungsstörung – Eisenüberladung 8.5 Eisenstoffwechsel 273 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Keinesfalls EDTA-Plasma zur Bestimmung verwenden! Hämolyse führt zu falsch hohen Werten. Der Serumeisenspiegel unterliegt einer ausgeprägten diurnalen Rhythmik. Bestimmungsmethode E 7 Photometrische Bestimmung mit Chromogenen, die selektiv mit Eisen stark gefärbte Komplexe bilden (z.B. Ferrozin). Referenzwerte 7 Kinder: 2 – 12 Jahre 4 – 24 mmol/l (22 – 135 mg/dl) 7 Frauen 11 – 29 mmol/l (60 – 160 mg/dl) 7 Männer 14 – 32 mmol/l (80 – 180 mg/dl) Diagnostische Bedeutung ! Eisenkonzentrationen unter 7 mmol/l (40 mg/dl) gelten als Hinweis auf einen Eisen- mangel, Werte über 36 mmol/l (200 mg/dl) als Zeichen einer Eisenüberladung. Erniedrigte Eisenspiegel sind in der Regel durch einen Eisenmangel hervorgeru- fen. Dieser kann verschiedene Ursachen haben: 7 erhöhter Eisenbedarf (z.B. Schwangerschaft, Stillzeit) 7 erhöhte Eisenverluste (z.B. chronische Blutungen) 7 zu geringe Eisenzufuhr (z.B. Alkoholiker, Vegetarier) 7 schlechte Resorption (Magen-Darm-Störungen) Häufig sinkt das Serumeisen im Rahmen einer Infektion auf sehr niedrige Werte ab. Hier liegt zunächst kein Eisenmangel vor, sondern eine Fixierung des Plasma- eisens in den Makrophagen (Eisenverteilungsstörung). Stark erhöhte Serumeisenwerte finden sich bei der Eisenspeicherkrankheit idio- pathische Hämochromatose. Sie ist durch eine gesteigerte intestinale Eisenre- sorption gekennzeichnet. Ferner ist der Eisenspiegel bei hämolytischen Anämien und bei manchen Anämien mit gestörter Erythropoese erhöht. 8.5.2 Transferrinsättigung Indikation 7 Sicherung der Verdachtsdiagnose Eisenmangel, insbesondere bei marginalem Mangel Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur mindestens 1 Tag haltbar 274 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E Immunologische Bestimmung des Transferrins (s.S. 61), photometrische Eisenbe- stimmung und Berechnung der Transferrinsättigung: Serumeisen (mmol/l) Transferrin (g/l) · 3,98 = Transferrinsättigung (%) Referenzwerte 7 Kinder 7 – 46 % 7 Erwachsene 16 – 45 % Diagnostische Bedeutung ! Ein Eisenmangel ist durch eine erniedrigte Transferrinsättigung gekennzeichnet, bei Erwachsenen unter 16 %, bei Kindern unter 7 % (Säuglinge X 10 %). Eine niedrige Transferrinsättigung kann sich aber rechnerisch auch durch hohe Transferrinspiegel ergeben. In der Schwangerschaft stimulieren Östrogene die Transferrinsynthese. Zusätzlich wirkt auch der erhöhte Eisenbedarf durch den Feten als Stimulus. Eisenüberladung führt zu massiver Erhöhung der Transferrinsättigung. Aber auch Proteinverluste und verminderte Proteinsynthese ergeben eine hohe Sättigung, ohne dass eine Eisenüberladung vorliegt. 8.5.3 Ferritin Das im Serum nachweisbare Ferritin hat einen sehr geringen Eisengehalt. Eisenfreies Apoferritin kann bis zu 4500 Eisenatome aufnehmen. Es hat eine kugelige Gestalt. Das Eisen befindet sich dreiwertig als basisches Oxid mit Phosphatanteil im Kern des Gebildes. Zur Mobilisierung ist wie- der eine Reduktion zu Fe2+, wahrscheinlich mit NADH-abhängiger Ferrireductase, nötig. Die Apoferritinsynthese wird durch eine hohe Serumeisenkonzentration stimuliert. Beim Ferritin sind zahlreiche elektrophoretisch und immunologisch zu unterscheidende Typen bekannt (Iso- ferritine). Ihre biologische Bedeutung ist noch unklar. Indikation 7 Verdachtsdiagnose Eisenmangel bzw. Eisenüberladung 7 Überprüfung des mobilisierbaren Speichereisens Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethoden E E Enzymimmunologische Methoden (s.S. 61) 8.5 Eisenstoffwechsel 275 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Neugeborene: 2 Wochen 90 – 628 mg/l 7 Säuglinge: – 1 Monat 144 – 399 mg/l – 2 Monate 87 – 430 mg/l – 4 Monate 37 – 233 mg/l – 6 Monate 19 – 142 mg/l – 9 Monate 14 – 103 mg/l – 12 Monate 11 – 91 mg/l 7 Kinder: 1 – 10 Jahre 15 – 119 mg/l 7 Frauen: – 20 – 50 Jahre 23 – 110 mg/l – 65 – 90 Jahre 13 – 651 mg/l 7 Männer: – 20 – 50 Jahre 35 – 217 mg/l – 65 – 87 Jahre 4 – 665 mg/l Die Referenzwerte sind methodenabhängig, da die Standardisierung der verschiedenen Test- methoden noch unzureichend ist. Diagnostische Bedeutung ! Ferritinwerte unter 15 mg/l sind beweisend für einen Eisenmangel. Die Ferritinspiegel gelten als genaues Abbild der Eisenspeicher im retikulohistio- cytären System. Bei Anämien im Rahmen chronischer Krankheiten sind die Ferri- tinwerte und die Eisenspeicher eher hoch, während die Serumeisenwerte niedrig sind. Schwierig sind die Ferritinwerte zu beurteilen, wenn bei einem Patienten mit manifestem Eisenmangel gleichzeitig eine Infektion ferritinreicher Organe (Leber, Milz) vorliegt. Hier können sich falsch normale Werte ergeben. In diese Kategorie sind auch Ferritinerhöhungen bei rheumatoider Arthritis, Nierener- krankungen, Morbus Gaucher und Tumorerkrankungen einzuordnen. 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) Der im Serum nachweisbare Transferrinrezeptor (sTfR) ist ein Bruchstück des membrangebunden intakten TfR und seine Konzentration korreliert mit der Masse der erythropoetischen Zellen und der Zahl der Rezeptoren auf deren Ober- fläche. TfR ist ein transmembranäres homodimeres Glycoprotein, das aus 2 96 kD schweren Unterein- heiten besteht, die über Disulfidbrücken miteinander verknüpft sind. Auf zellulärer Ebene wird der Eisenhaushalt über das IRE-BP (Iron-Responsive-Element-Binding- Protein) geregelt. Dieses Protein enthält entweder einen Fe-S-Komplex (auch Fe-S-Cluster genannt) oder es liegt als Apoprotein ohne Cluster vor. Die 2 Formen des Fe-S-Clusters sind: [4Fe – 4S] 1R [3Fe – 4S] + Fe I II 276 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei ausreichender Eisenversorgung liegt Form I vor und das IRE-BP hat als Holoprotein die Funk- tion des cytoplasmatischen Enzyms Aconitase. Im Eisenmangel dagegen wird durch die Form II die mRNA der Transferrinrezeptoren stabilisiert (posttranskriptionelle Synthesesteigerung) und sowohl die mRNA, welche die Ferritinketten codiert, als auch die mRNA der erythroiden 5-Ami- nolävulinsäure-Synthese blockiert. Ebenfalls wird die Transferrinsynthese posttranskriptionell gesteigert. Indikation 7 Abklärung unklarer Anämien, insbesondere bei chronisch-entzündlichen Erkran- kungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode E E Enzymimmunoassay oder Immunnephelometrie (s.S. 61) Referenzwerte Stark methodenabhängig, daher im Labor nachfragen. Diagnostische Bedeutung Der sTfR ist ein Parameter des Funktionseisenpools: Bei ungestörter hämopoeti- scher Regeneration ist der Serumspiegel ein Abbild der Eisenversorgung, d.h. die Reticulocytenzahl als Parameter der effektiven Erythropoese muss bei der Bewertung des sTfR-Spiegels berücksichtigt werden. Der sTfR steigt im Eisenmangel stark an (Rezeptorenzahl Œ ). Die sTfR-Bestim- mung ergänzt in wertvoller Weise die Abschätzung des Speichereisenpools mit- tels Ferritin, weil sTfR (im Gegensatz zu Ferritin) durch chronisch-entzündliche Erkrankungen nicht beeinflusst wird. Bei hyperproliferativen Erkrankungen (Thalassaemia maior, autoimmunhämoly- tische Anämien, Polycythämie u.a.) ist der sTfR erhöht (Zellzahl H ), bei hypoproli- ferativen unauffällig. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild Die postnatale Blutbildung findet beim Gesunden im Knochenmark und in den lymphatischen Organen statt. Die Erythropoese, die Granulocytopoese (neutrophil, eosinophil und basophil), die Megakaryocytopoese und zum kleinen Teil auch die Lymphopoese sind im Knochenmark lokalisiert, der überwiegende Teil der Lymphopoese erfolgt in den lymphatischen Organen (Abb. 8.5). Die Blutbildung geht von pluripotenten Stammzellen aus, die sich unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren in die Vorstufen der verschiedenen Zellreihen und schließlich in die rei- fen Blutzellen entwickeln. Ein Teil der Wachstumsfaktoren kann bereits produziert und klinisch eingesetzt werden (z. B. Erythropoietin, G-CSF, GM-CSF). 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 277 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei ausreichender Eisenversorgung liegt Form I vor und das IRE-BP hat als Holoprotein die Funk- tion des cytoplasmatischen Enzyms Aconitase. Im Eisenmangel dagegen wird durch die Form II die mRNA der Transferrinrezeptoren stabilisiert (posttranskriptionelle Synthesesteigerung) und sowohl die mRNA, welche die Ferritinketten codiert, als auch die mRNA der erythroiden 5-Ami- nolävulinsäure-Synthese blockiert. Ebenfalls wird die Transferrinsynthese posttranskriptionell gesteigert. Indikation 7 Abklärung unklarer Anämien, insbesondere bei chronisch-entzündlichen Erkran- kungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode E E Enzymimmunoassay oder Immunnephelometrie (s.S. 61) Referenzwerte Stark methodenabhängig, daher im Labor nachfragen. Diagnostische Bedeutung Der sTfR ist ein Parameter des Funktionseisenpools: Bei ungestörter hämopoeti- scher Regeneration ist der Serumspiegel ein Abbild der Eisenversorgung, d.h. die Reticulocytenzahl als Parameter der effektiven Erythropoese muss bei der Bewertung des sTfR-Spiegels berücksichtigt werden. Der sTfR steigt im Eisenmangel stark an (Rezeptorenzahl Œ ). Die sTfR-Bestim- mung ergänzt in wertvoller Weise die Abschätzung des Speichereisenpools mit- tels Ferritin, weil sTfR (im Gegensatz zu Ferritin) durch chronisch-entzündliche Erkrankungen nicht beeinflusst wird. Bei hyperproliferativen Erkrankungen (Thalassaemia maior, autoimmunhämoly- tische Anämien, Polycythämie u.a.) ist der sTfR erhöht (Zellzahl H ), bei hypoproli- ferativen unauffällig. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild Die postnatale Blutbildung findet beim Gesunden im Knochenmark und in den lymphatischen Organen statt. Die Erythropoese, die Granulocytopoese (neutrophil, eosinophil und basophil), die Megakaryocytopoese und zum kleinen Teil auch die Lymphopoese sind im Knochenmark lokalisiert, der überwiegende Teil der Lymphopoese erfolgt in den lymphatischen Organen (Abb. 8.5). Die Blutbildung geht von pluripotenten Stammzellen aus, die sich unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren in die Vorstufen der verschiedenen Zellreihen und schließlich in die rei- fen Blutzellen entwickeln. Ein Teil der Wachstumsfaktoren kann bereits produziert und klinisch eingesetzt werden (z. B. Erythropoietin, G-CSF, GM-CSF). 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 277 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��������� ���"��$$'���� �#$������������ "��$$'���� 8I1?�499 9#������������ "��$$'���� 0I1?4 8I1?9�( 8I1?�9 8I1?4� 8I1?0��� 8I1?4 0? /?= � D�?� D�?� �9?8"I 4�� D�?� D�?� �9?8"I /���$ �? ������ D�?� D�?� �9?8"I D�?� �9?8"I D�?� �9?8"I �?8"I D�?� �9?8"I �?8"I D�?� �9?8"I 9?8"I 9�(����#��#� �9?8"I D�?� D�?� D�?� D�?� D�?� D�?� D�?% D�?� D�?� D�?% / I�=� D�?� / I�=� DI?� 4�#�����#� /���$ ��#� 9� �? �#� �����? ������ 4��� �? ������ 0���? ������ 0?�#$����#� /?�#$����#� 9?8"I �9?8"I 9�������(� 8I1 A�8��� #?!��$� (?1 �� 8"I A�8��� #?���$����� (?I����� D� A�D �������� �9 A���� ���'#�� ?9� �'#�� � A�V �������������������S / I A�/�$�� ������!����� DI A�D ���!��� Abb. 8.5 Bildung der Blutzellen. Die Stammzellen und die direkten Vorstufen der einzelnen Zellreihen (CFU-Mega, CFU-E, CFU-GM) können mit der üblichen lichtmikroskopischen Technik nicht sicher identifiziert werden. Da sie in Kultur Kolonien ausreifender Tochterzellen bilden, wer- den sie als CFU (Colony-forming Units) bezeichnet. Der Differenzierungsvorgang wird über biolo- gische Regulatorstoffe (Colony-stimulating Factors) gesteuert. Die bisher bekannten sind einge- zeichnet. 278 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 8.6.1 Leukocytenzahl Indikation 7 Diagnostik und Therapiekontrolle von – Infektionen und Entzündungen – Tumorerkrankungen, insbesondere Leukämien – Knochenmarksdepression – Infarkten, Verbrennungen, Vergiftungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Vollblut (vorzugsweise Venenblut); bei Raumtemperatur und pH X 6,5 1 Tag, bei pH G 7,5 nur 1 – 2 Stunden haltbar Bestimmungsmethoden E Automatische Zellzählung (s.S. 71): Vor der Zellzählung werden die Erythrocyten durch ein Detergens (z.B. Saponin) hämolysiert. Kernhaltige Erythrocyten (Ery- throblasten) können bei der automatischen Zellzählung als Leukocyten fehlinter- pretiert werden (Abb. 8.24, S. 294). Differenzialblutbild beachten! Manuelle Zellzählung: Bei sehr niedrigen Leukocytenzahlen wird Blut mit 0,5 mol/l (3 %iger) Essigsäure im Verhältnis 1 : 20 verdünnt. Dabei hämolysieren die Erythrocyten. Die Leukocyten- verdünnung wird in eine Neubauer-Kammer gefüllt. Man zählt die 4 äußeren großen Quadrate aus. Die Berechnung erfolgt nach: Zählergebnis × 0,05 = Leukocyten/nl Vollblut. Die Leukocytenzählung unterliegt einer erheblichen intraindividuellen Variabili- tät. Der Variationskoeffizient der Kammerzählung beträgt 10 %, bei der automati- sierten Bestimmung 3 – 4 %. Referenzwerte 7 Neugeborene: – bei der Geburt 9 – 30/nl – 2 Wochen alt 5 – 20/nl 7 Kinder: – 1 – 3 Jahre 6 – 17,5/nl – 4 – 7 Jahre 5,5 – 15,5/nl – 8 – 13 Jahre 4,5 – 13,5/nl 7 Erwachsene 4,3 – 10/nl Diagnostische Bedeutung Meist ist eine Leukocytenerhöhung durch eine absolute Granulocytenerhöhung bedingt. Bei einer Leukocytose handelt es sich im Gegensatz zur Leukämie um ein reaktives Geschehen, welches vom Reaktionszustand des Organismus abhängt. Die Unterscheidung zwischen einer reaktiven Leukocytose und einer Leukämie ist anhand der Leukocytenzahl allein nicht möglich. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 279 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei Infektionen und Entzündungsprozessen (auch bei Allergien) kommt es zur vermehrten Freisetzung von Leukocyten aus dem Knochenmark mit anschließen- der Phagocytose, Abtötung der Erreger und lysosomalem Abbau. Bakterielle Infek- tionen führen zu einer stärkeren Leukocytose als virale, die eher von einem Lymphocytenanstieg begleitet sind und sogar mit einer Leukocytenverminde- rung („Leukopenie“) einhergehen können. Fortgeschrittene Malignome und Ver- giftungen bewirken ebenfalls eine Leukocytose im Sinne einer Entzündungsreak- tion. Bei einigen Stoffwechselstörungen (Urämie, diabetisches Koma, Eklampsie, Gicht, Acidose) findet man deutliche Leukocytenerhöhungen mit Linksverschie- bung und toxischen Granulationen. Die Stressleukocytose weist Leukocytenzah- len bis zum Doppelten des Ausgangswertes auf. Ihr liegt eine Mobilisierung der an den Gefäßwänden haftenden Leukocyten zugrunde. Auch akute Blutungen und akute Hämolysen führen zu einer neutrophilen Leukocytose. Die höchsten Leukocytenzahlen findet man bei myeloproliferativen Erkrankungen (bis 500 /nl bei der chronisch myeloischen Leukämie). ! Häufige Ursachen für eine neutrophile Leukocytose: 1. Infektionen (vor allem bakterielle) 2. physikalischer oder emotioneller Stress, endokrine Störungen, Corticosteroidbe- handlung 3. Schockzustände, Komata, Traumata 4. Tumoren 5. akute Blutungen, akute Hämolysen Eine Leukopenie tritt auf bei 7 fulminant verlaufenden Infektionen (z.B. massiver Leukocytenverbrauch bei Typhus) 7 Virusinfektionen (Verschiebung in den sogenannten Randpool, d.h. die Gefäß- wände) 7 physikalischer oder chemischer Knochenmarksschädigung 7 medikamenteninduzierter Knochenmarksdepression (cytotoxischer Effekt oder medikamenteninduzierte Antigen/Antikörper-Reaktion, s.u.). In schwe- ren Fällen entsteht darauf eine Agranulocytose (s.u.). Schließlich kann eine Leukopenie auch durch einen vermehrten Leukocytenab- bau in der Milz (Splenomegalie), durch Leberzirrhose (Speicherung) und immu- nologische Vorgänge (z.B. Lupus erythematodes) hervorgerufen werden. Eine Sonderform der Leukopenie stellt die Agranulocytose dar. Es handelt sich um ein hoch akutes, bedrohliches, mit Fieber und Angina tonsillaris beginnendes Krankheitsbild. Da die Abwehr hochgradig geschwächt ist, besteht eine ausge- prägte Neigung zu Infektionen. Im Differenzialblutbild findet man entweder hochgradig verminderte oder überhaupt keine neutrophilen Granulocyten. Bei nur geringgradig verminderten Leukocytengesamtzahlen wird die absolute Granulocytopenie durch eine relative Vermehrung von Lymphocyten und Mono- cyten verdeckt. Als auslösende Ursachen kommen Überempfindlichkeitsreaktio- 280 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 nen infrage. Unter dem Einfluss von chemischen Substanzen kommt es zur Bil- dung von Antikörpern, die gegen die eigenen Leukocyten gerichtet sind, oder zur Bildung von Antigen/Antikörper-Komplexen, die sich an die Granulocyten anhef- ten und zur Zerstörung führen. Als direkte Auslöser kommen eine Reihe von Medikamenten (Analgetika, Antirheumatica u.a.) sowie andere chemische Sub- stanzen (z.B. Benzol) infrage. Auch bei Leukämien, häufiger noch bei Myelodysplasien, nahezu regelmäßig bei aplastischen Anämien treten Leukopenien auf. Fallbeispiel: Eine 73-jährige Patientin wird wegen hohen Fiebers, Erbrechens und schlechten Allgemeinzustands in die Klinik eingewiesen. Bei der Labordiagnostik ste- hen Elektrolyte, kleines Blutbild und Entzündungsparameter im Vordergrund. Auf- grund des Zufallsbefundes einer hohen Leukocytenzahl (s. u.), fertigt die MTA ein Dif- ferenzialblutbild an: Natrium 150 mmol/l Kalium 4,5 mmol/l CRP 15 mg/l Hämoglobin 96 g/l Erythrocyten 3,5/pl (leichte Anisocytose) MCV 89 fl Leukocyten 87 /nl Thrombocyten 180 /nl Neutrophile 5 % Monocyten 1 % atypische Lymphocyten 12 % typische Lymphocyten 75 % Gumbrecht-Kernschatten 7 % Die Patientin leidet unter einer Virusenteritis. Zufällig werden Befunde erhoben, die zu einer CLL passen. Als weitergehende Diagnostik steht zunächst eine Immunphäno- typisierung der Leukocyten (s. S. 296) an. 8.6.2 Differenzialblutbild H. Löffler Die Interpretation der Ergebnisse des Differenzialblutbildes ist nur möglich, wenn man die Entstehungsmechanismen der zugrunde liegenden Veränderun- gen verstanden hat. Für alle Blutkrankheiten gilt im Prinzip das nachfolgende Schema (Abb. 8.6), das auch als Grundlage der Einteilung dienen kann. Unter normalen Bedingungen ist die Bilanz aus Produktion und Abbau der Blut- zellen ausgeglichen, unter pathologischen Bedingungen kommt es zu einer Ver- mehrung oder Verminderung der Zellen. Als Folge der Störungen sind in vielen Fällen die Veränderungen des Zellstoffwechsels an Anomalien der Größe, Form und Färbung der Zellen ablesbar. Die Untersuchung von fixierten und gefärbten Blutausstrichen gehört zu den unverzichtbaren hämatologischen Standarduntersuchungen, die trotz großer technischer Fortschritte auch in Zukunft notwendig sein werden. Voraussetzung ist allerdings, dass die Technik der Ausstrichanfertigung und der Färbung optimal 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 281 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��@��$���� ( 0�@��$� ���� ( D���������7=��#$���$�������A�V�#����S DD������$5�=� ������������A�V5$��S DD���� ������(��� ( D����3�������� ���E�� ( DDD��@������ ,��7�� !��������������7���+����� �+����������� � � D���3��#(�� �����:4�#�����#����; DD���3��#�#����$���7��� 0 DD����5$��#�������� 5$�� D����"�E�� (�������� ?=�8#������$�?� '6� I�� ���!!��������� DDD��0���� (�� 5$�� Abb. 8.6 Schema hämatologischer Erkrankungen. ist und die Untersuchung systematisch erfolgt. Sind diese Bedingungen erfüllt, dann liefert das Differenzialblutbild wichtige Hinweise für die Differenzialdia- gnose oder erlaubt sogar in manchen Fällen die Diagnosestellung. Die bisher ver- fügbaren Methoden zur automatischen Differenzierung mit Geräten (s.S. 71) arbeiten entweder nach der Mustererkennungsmethode mit maschinell angefer- tigten Ausstrichen, die panoptisch gefärbt sind, oder mit einer cytochemischen Methodik und Vollblut oder mit einer Kombination von Zellleitfähigkeitsmes- sung und Streuung eines Laserstrahls durch die einzelnen Zellen. Sie ermöglichen eine orientierende Vordifferenzierung und sind insbesondere sinnvoll, wenn mit einem hohen Anteil von Untersuchungen ohne gröbere Abweichungen gerechnet werden kann. Bei pathologischen Blutbildern muss in den meisten Fällen mikro- skopisch nachdifferenziert werden. Indikation 7 Diagnostik von Leukocytosen und Leukopenien 7 Infektionen 7 Verlaufskontrolle von hämatologischen und malignen Erkrankungen 282 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Kapillar- oder Venenblut; bei Raumtemperatur (nicht in den Kühl- schrank stellen!) ist Blut zur automatisierten Differenzierung nur wenige Stun- den stabil. Ein trockener Blutausstrich ist dagegen sehr gut haltbar. Die Ausstriche können auf Objektträgern oder größeren Deckgläsern angefertigt werden. Üblich ist die Verwendung von Objektträgern. Diese müssen chemisch sauber, insbesondere fett- und staubfrei sein. Anfertigung von Ausstrichen: Ein kleiner Tropfen Blut wird etwa 1 – 2 cm vom Ende eines Ausstrichs her in die Mitte platziert. Das Ausstrichgläschen wird in einem Winkel von 40 °–45 ° auf den Objektträger gesetzt und so weit an den Tropfen geführt, bis es ihn gerade berührt. Sobald sich der Tropfen im Winkel hinter dem Ausstrichglas ausgebreitet hat, wird das Blut durch Nachziehen unter Beibehaltung des Winkels ausgestrichen. Das Präparat ist gelungen, wenn es nicht das andere Ende und die Ränder des Objektträgers erreicht und am Ende dünn ausläuft. Der Ausstrich wird am besten, wenn man schnell und gleichmäßig ausstreicht. Die Färbung kann sofort nach der Lufttrocknung erfolgen. Bleiben die Ausstriche längere Zeit unfixiert bevor sie gefärbt werden, so verschlechtert sich das Resultat der Färbung. Für die üblichen Zwecke (z. B. Versendung) sind aber 1 – 2 Tage Aufbewahrung möglich. Untersuchungsmethoden E (– E E ) Die heute übliche Färbung eines Blutausstrichs für die Routineuntersuchung erfolgt nach Giemsa oder Pappenheim: Bei der Färbung nach Pappenheim erfolgt die Fixierung und Vorfärbung in der May-Grünwald-Lösung, die eigentliche Fär- bung in der verdünnten Giemsa-Lösung. In diesen Lösungen sind der saure Farb- stoff Eosin (rot) und die basischen Farbstoffe Methylenblau, Azur 1 und Azur 2 enthalten. Basische Strukturen färben sich mit dem sauren Farbstoff rot, saure Strukturen entsprechend blau: 7 Rot werden basische Gruppen (z.B. im Hämoglobinmolekül); stark gefärbt werden eosinophile Granula wegen ihres Gehalts an alkalischen Verbindungen 7 Blau werden die sauren Gruppen der Nukleinsäuren und Proteine; Granula im Cytoplasma der neutrophilen Granulocyten färben sich schwach durch den Azurkomplex; basophile Granula enthalten Heparin, das eine Affinität zu den basischen Komponenten der Farbstoffe hat Färbevorgang: Nach der Lufttrocknung werden die Ausstriche mit der Schicht nach oben auf ein Färbegestell gelegt und mit der fertigen May-Grünwald-Lösung überschichtet. Nach 3 – 5 Minuten fügt man die gleiche Menge an destilliertem Wasser (pH-Wert zwischen 6,8 und 7) bei, lässt sie noch etwa 1 Minute stehen und gießt dann die Farbe ab. Danach erfolgt die Färbung mit verdünnter Giemsa-Lösung (auf 10 ml Aqua dest. mit pH 6,8 – 7 ca. 15 Tropfen Giemsa- Lösung) für die Dauer von 15 – 20 Minuten. Anschließend spült man mit Aqua dest., stellt den Objektträger schräg und lässt ihn an der Luft trocknen. Der Färbevorgang kann auch durch das Einstellen der Objektträger in Küvetten mit der entsprechenden Färbelösung erfolgen. Sogenannte Schnellfärbemethoden können allenfalls zur Orientierung empfohlen werden. Der relativ geringe Zeitgewinn wird durch erhebliche Nachteile aufgewogen, da wichtige Details für die Beurteilung verloren gehen. Mikroskopische Differenzierungstechnik Wenn die Ausstriche getrocknet sind, beginnt die Ausstrichuntersuchung mit einer Inspektion unter einer schwachen Vergrößerung, damit man eine Übersicht 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 283 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��$���� 4�#�����#� 4�������#� 9�������5���#� ����#��#� "�����'���� "���'��#� 4��� ��#� "��$����#� /��(��?G���� ������#�=�� ����#� 9�����#� 9�����#� 9�(����#� � ����#���� ��� ����#� Abb. 8.7 Verschiedene Erythrocytenformen. über die Qualität des Ausstrichs, die Zahl, Verteilung und Färbung der Leukocyten erhält und eine für die Differenzierung geeignete Stelle findet. Bei einem optimal angefertigten Ausstrich liegt der Differenzierungsbereich im Allgemeinen im dünneren Drittel des Ausstriches. Man erkennt dies mikroskopisch daran, dass die Erythrocyten gleichmäßig verteilt nebeneinander liegen oder sich nur stel- lenweise gering überlagern und nicht geschädigt sind. Nach dem Auffinden des geeigneten Bereichs wird das Präparat mit einem Ölimmersionsobjektiv (100 : 1) mäanderförmig durchmustert. Die Differenzierung sollte immer nach einem bestimmten Schema durchgeführt werden, wobei mindestens 100 Leukocyten der granulocytären, monocytären und lymphatischen Reihen prozentual erfasst und, sofern kein Zählgerät zur Ver- fügung steht, in ein Schema eingeordnet werden. Liegen die Prozentanteile vor, so kann man bei gleichzeitiger Bestimmung der Gesamtleukocytenzahl gut die Absolutwerte der einzelnen Leukocytenzahlen errechnen, was für viele klinische Fragestellungen notwendig ist. Nur so sind echte Leukopenien oder Leukocytosen zu erkennen. Neben der prozentualen Verteilung muss man vor allem auf qualitative Verände- rungen achten und abnorme oder normalerweise nicht im Blut auftretende Zel- len registrieren. Außer den Leukocyten müssen die Erythrocyten und Thrombocyten systematisch untersucht werden. Bei den Erythrocyten sind Veränderungen der Größe, der Form, der Färbung und Einschlüsse festzuhalten. Die Abb. 8.7 zeigt eine schema- tische Gegenüberstellung verschiedener Erythrocytenformen. Im Prinzip gilt das Gleiche für die Thrombocyten. 284 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei der Differenzierung von nur 100 oder 200 Zellen im Ausstrich ist die Fehler- breite recht groß; sie lässt sich aus den in Tab. 8.3 angegebenen Werten erken- nen. Referenzwerte % Leukocyten/nl 7 Neutrophile 40 – 75 2,5 – 7,5 7 Eosinophile 1 – 6 0,04 – 0,4 7 Basophile 0 – 1 0 – 0,1 7 Monocyten 2 – 8 0,2 – 0,8 7 Lymphocyten 20 – 45 1,5 – 3,5 Das Differenzialblutbild von Neugeborenen und Erwachsenen ist sehr ähnlich. Im Alter von 1 Jahr ist das Verhältnis von Neutrophilen und Lymphocyten jedoch genau umgekehrt. Tab. 8.3 Statistische Vertrauensbereiche (95 %-Grenzen) für den Anteil der Leukocyten im peripheren Blutausstrich (nach Osgood u. Mitarb.).* Vertrauensbereiche* bei der Differenzierung von ermittelter Prozentsatz 100 Leukocyten 200 Leukocyten 0 0,0 – 3,0 0,0 – 1,5 1 0,5 – 4,7 0,2 – 3,1 2 0,4 – 6,3 0,7 – 4,6 3 0,8 – 7,7 1,3 – 5,9 4 1,4 – 9,1 2,0 – 7,2 5 2,0 – 10,5 2,7 – 8,5 10 4,0 – 16,0 5,8 – 14,2 20 12,0 – 28,0 14,3 – 25,7 30 20,8 – 39,2 23,5 – 36,5 40 30,2 – 49,8 33,1 – 46,9 50 40,0 – 60,0 42,9 – 57,1 60 50,2 – 69,8 53,1 – 66,9 70 60,8 – 79,2 63,5 – 76,5 80 72,0 – 88,0 74,3 – 85,7 90 84,0 – 96,0 85,8 – 94,2 * Werden z. B. 10 von 100 Leukocyten als Segmentkernige klassifiziert, so hat dieser Wert aus statistischen Gründen eine Vertrauensbreite von 4 – 16. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 285 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.8 Hypochrome Erythrocyten. Die meisten dieser Erythrocyten haben eine große zentrale Aufhellung, weil sie weniger Hämoglobin enthalten und entsprechend dünn sind (Anulocyten). Im Zentrum sind ein Monocyt mit einem vielgestaltigen Kern, der den größten Teil des graublauen Cytoplasmas bedeckt, sowie 2 neutrophile segmentkernige Leukocyten mit kaum erkennbaren feinen rosa (fliederfarbenen) Granula im Cytoplasma. Man erkennt ganz dünne, fadenförmige Ver- bindungen zwischen den Kernsegmenten. Abb. 8.9 2 polychromatische Erythrocyten und ein Erythrocyt mit basophiler Tüpfe- lung (Pfeil). Die beiden polychromatischen Erythrocyten sind größer als die übrigen und violett gefärbt. Der basophil punktierte Ery- throcyt enthält feine blaue Punkte. Bei polych- romatischen Erythrocyten handelt es sich um Reticulocyten, in denen die Ribosomen gleich- mäßig verteilt sind, während sie nach Supravi- tal-Färbung, z. B. mit Brillantkresylblau, präzi- pitiert werden und aggregieren. Basophile Tüpfelung sieht man normalerweise nicht bei Erwachsenen, dagegen regelmäßig im Blut von Kleinkindern. Sie kommen bei verschiede- nen Anämien vor, die Tüpfelung beruht auf einer abnormen Aggregation von Ribosomen. Diagnostische Bedeutung ! Quantitative Verschiebungen können nur bei einem deutlichen Abweichen von der Norm verwertet werden. Qualitative Veränderungen dagegen, besonders das Auf- treten von deutlichen Atypien, sind für die Beurteilung eines Blutausstriches außer- ordentlich wichtig. Im Folgenden sind daher die normale und pathologische Morphologie der Blut- zellen im peripheren Blutausstrich und im Knochenmarkausstrich beschrieben sowie die am Differenzialblutbild bzw. Knochenmarkausstrich erkennbaren hämatologischen Krankheitsbilder. 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten Zur Morphologie der Erythrocyten im peripheren Blutausstrich siehe auch Abb. 8.7. Bei einer verminderten Farbstoff-(Hämoglobin-)Produktion infolge eines Eisen- mangels entstehen flachere, dünnere und kleinere Erythrocyten, die im Ausstrich eine große zentrale Aufhellung zeigen und blasser aussehen als die normalen 286 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.10 Elliptocytose. Man sieht nur ovale Erythrocyten, die zum großen Teil schmal elliptisch erscheinen. In diesem Fall handelt es sich um eine hereditäre Elliptocytose, die sehr selten ist und mit einer hämolytischen Anämie einhergehen kann. Ein kleiner Teil (bis zu etwa 10 %) von elliptischen Erythrocyten kann auch bei anderen Anämien auftreten, die hereditäre Form ist durch einen hohen Anteil schmal elliptischer Formen charakterisiert. Abb. 8.11 Kugelzellen (Mikrosphärocyten). Es handelt sich dabei um kleine runde, stark mit Hämoglobin gefüllte Erythrocyten, bei denen die normale zentrale Aufhellung fehlt oder nur sehr klein ist. Sie treten am häufigs- ten bei der hereditären Kugelzellenanämie auf, kommen aber auch bei anderen hämolyti- schen Anämien vor, vor allem bei erworbenen autoimmunhämolytischen Anämien. Erythrocyten; man bezeichnet sie als Anulocyten (ringartig, Abb. 8.8). Sie sind hypochrom. Bei stark gesteigerter Erythropoese finden sich auch Erythrocyten mit einem relativ hohen RNA-Gehalt. Sie entsprechen Reticulocyten und sind violett (Polychromasie, Abb. 8.9). Bei Veränderungen der für die Elastizität der Erythrocyten verantwortlichen Sub- stanzen bilden sich in den Kapillaren des Gefäßsystems elliptische Erythrocyten aus (Elliptocyten, Abb. 8.10). Andere Strukturveränderungen bedingen die Entstehung von kleinen runden Erythrocyten, die sich kaum noch verformen lassen: Mikrosphärocyten oder Kugelzellen (Abb. 8.11). Kugelzellen sind vorherrschend bei der kongenitalen Kugelzellanämie (hereditäre Sphärocytose), sie können aber auch bei anderen, insbesondere bei immunhämolytischen Anämien vorkommen. Diese rigiden Ery- throcyten können nur schwer die Sinuswände in der Milz passieren, sie werden daher in den Mantelplexus retiniert und schließlich dort abgebaut. Hierzu trägt auch eine veränderte Membranpermeabilität bei. Ebenfalls zu den hämolytischen Anämien gehören die Sichelzellanämien, die auf einer Hämoglobinanomalie beruhen und durch physikochemische Veränderun- gen des Hämoglobins zur Sichelzellbildung führen. Man kann sie bei einer ausge- prägten Anomalie im Blutausstrich nachweisen (Abb. 8.3, S. 269). Die Sichelzell- bildung tritt besonders deutlich unter Sauerstoffmangel auf, was man diagnos- tisch im sogenannten Sichelzelltest nutzen kann. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 287 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.12 Keratocyten (Schizocyten). Durch Zerstörung der Erythrocytenmembran entstehen an der Oberfläche gezackt erschei- nende Erythrocyten oder Erythrocytenteile (Fragmentocyten). Sie treten bei abnormer Fibrinbildung in kleinen Gefäßen oder aus anderen mechanischen Gründen (künstliche Herzklappen) auf. Abb. 8.13 Megalocyten. Die Abbildung zeigt Erythrocyten sehr unterschiedlicher Größe und Form. Die typischen Megalocyten sind groß, oval und enthalten mehr Hämoglo- bin als normale Erythrocyten. Ein besonders markantes Beispiel ist durch Pfeil gekenn- zeichnet. Megalocyten entstehen aus Mega- loblasten bei megaloblastischen Anämien (z. B. Perniciosa). Bei anderen Hämoglobinanomalien findet man häufig – neben anderen unspezi- fischen Veränderungen – Target-Zellen (auch Kokardenzellen genannt). Sie treten aber auch bei anderen Zuständen mit einem Missverhältnis zwischen Erythrocy- tenoberfläche und -inhalt auf, z.B. bei einem ausgeprägten Eisenmangel. Eine weitere anomale Erythrocytenform sind die durch mechanische Schädigung der Erythrocyten entstandenen Fragmentocyten oder Keratocyten (Abb. 8.12). Sie ähneln aufgeschlagenen Eiern (Eierschalen). ! Hämoglobinanomalien werden durch eine Proteinanalyse (s. S. 268) diagnostiziert. Beim Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure, die für die DNA-Synthese essenziell sind, entstehen im Knochenmark morphologisch erkennbare Veränderungen der DNA in den Zellkernen, die größer und locker erscheinen, da sie mehr Euchroma- tin enthalten. Durch diese Teilungsstörung entstehen sehr große Formen, aus denen sich nach der Entkernung sehr große, meist ovale und gut mit Hämoglobin gefüllte Erythrocyten bilden, die Megalocyten (Abb. 8.13). 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten Beispiele für die Morphologie der normalen Leukocytenpopulation im Differenzi- alblutbild zeigen die Abb. 8.8, S. 286 (Neutrophile), Abb. 8.3, S. 269 und Abb. 8.14 bis Abb. 8.17. Abb. 8.18 zeigt 2 Knochenmarkausstriche. 288 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.14 2 normale Lymphocyten. Links kleiner Lymphocyt mit schmalem, an den Polen leicht ausgezogenem Cytoplasma, rechts größere Zelle mit breitem, hellblauem Cytoplasma, das deutlich Azurgranula enthält. Abb. 8.15 2 Monocyten mit typischem graublauem Cytoplasma, das auch eine feine rötliche Granulation enthalten kann. Die Kerne haben eine feine Chromatinstruk- tur, erscheinen gelegentlich bohnenförmig. Abb. 8.16 3 Monocyten mit vielgestaltigen Kernen und graublauem, leicht rötlich tin- giertem Cytoplasma sowie ein segment- kerniger neutrophiler Granulocyt mit 4 Kernsegmenten (normal: 3 – 5). Zwischen den Erythrocyten liegen einige Thrombocy- ten. Abb. 8.17 Eosinophiler (links) und basophi- ler Granulocyt. Zu beachten ist die gleichmä- ßige Verteilung der recht einförmigen eosino- philen Granula im Vergleich zu den ungleich- mäßigen, locker verteilten dunkelvioletten Granula in dem basophilen Granulocyten. ! Die Leukocytose ist definiert als eine Vermehrung der Leukocyten über 10/nl. Reak- tive Leukocytosen (s. S. 291) steigen selten über 30, Werte bis 100 können aber vorkommen; meistens handelt es sich um eine Vermehrung der neutrophilen Granu- locyten. Außer den neutrophilen Granulocyten können auch die anderen Leukocytenar- ten isoliert oder kombiniert vermehrt sein. Dies kann bei verminderten, norma- len oder auch erhöhten Gesamtleukocytenzahlen geschehen. 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 289 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.18 Knochenmarkausstriche. a Vorstufen der neutrophilen Granulo- cyten. In der Mitte liegen 3 große Zellen mit kräftiger Granulation im zum Teil noch leicht basophilen Cytoplasma. Es handelt sich um Promyelocyten. Links darunter ist ein Nor- moblast. In der Umgebung spätere Reifestu- fen. b Ein Myelocyt mit großem unsegmentier- tem Kern und bereits hellem Cytoplasma mit zum Teil noch gröberen Primärgranula sowie ein segmentkerniger neutrophiler Granulo- cyt. Eine Eosinophilie im Differenzialblutbild kann bei einer typisch ablaufenden Infektionskrankheit auf eine beginnende Ausheilung hindeuten („Morgenröte der Heilung“). Es gibt jedoch auch Infektionskrankheiten, die von vornherein mit einer Eosinophilie einhergehen, z.B. Scharlach, Masern, Gonorrhö, Lepra und Ruhr. Eine Eosinophilie findet man besonders bei Allergien (Asthma bronchiale, Heuschnupfen, Urtikaria usw.) und bei Wurmkrankheiten. Hochgradige Eosino- philien („Hypereosinophilie“) treten bei Kollagenosen auf, eine Vermehrung fin- det man nahezu regelmäßig bei der chronischen myeloischen Leukämie (s.S. 292) und der chronischen Eosinophilenleukämie. Eine Basophilie ist ein seltener Befund. Man findet sie bei chronisch myeloprolife- rativen Erkrankungen (z.B. chronische myeloische Leukämie, Polycythaemia vera). Eine leichte Vermehrung kann bei Krankheitsbildern mit erhöhten Blut- fettwerten (Hyperlipoproteinämien, Diabetes mellitus, Nephrose, Myxödem) auftreten. Eine Monocytose tritt vor allem bei Tuberkulose, Lues und bei subakuter bakteriel- ler Endocarditis sowie in der Erholungsphase nach den verschiedensten akuten bakteriellen Infektionen auf. Außerdem werden Monocytosen bei verschiedenen chronisch entzündlichen Erkrankungen beobachtet. Persistierende Monocytosen ohne erkennbare Ursache sind typisch für die chronische myelomonocytäre Leu- kämie und akute Monocytenleukämien. Eine Monocytopenie ist sehr selten. Sie tritt charakteristischerweise bei der Hairy-Cell-Leukämie auf. Eine Lymphocytose fällt regelmäßig während der letzten Phase eines Infekts sowie bei Virusinfektionen, vor allem bei Keuchhusten (zum Teil ungewöhnlich stark), Röteln und Mumps auf. Hochgradig lymphatische Reaktionen mit mor- phologisch veränderten Formen (Lymphoidzellen) sind typisch für die infektiöse Mononukleose (Morbus Pfeiffer, Abb. 8.19). 290 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.19 2 stimulierte Lymphocyten (Reizformen) im Blutausstrich bei infek- tiöser Mononukleose. Es handelt sich dabei um veränderte T-Lymphocyten („Pfeiffer-Zel- len“), die nicht mit Monocyten verwechselt werden dürfen. Abb. 8.20 Akute myeloische Leukämie. Als Beispiel einer akuten Leukämie sind 4 Blasten abgebildet, die größer sind als Lymphocyten, deren Kernstruktur lockerer erscheint und die zum Teil Nukleolen enthalten. Im Cytoplasma der einen Zelle ist ein rötliches Stäbchen zu erkennen (Pfeil), ein Auer-Stäbchen. Auer- Stäbchen gibt es nur bei akuten myeloischen Leukämien oder ihren unmittelbaren Vorsta- dien. ! Von einer Leukopenie (S. 279) spricht man bei einer Verminderung der weißen Blut- körperchen unter 4/nl. Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um eine Granulo- cytopenie. Eine Lymphocytopenie findet man oft in der ersten Phase eines Infektes sowie bei Formen von Hypercorticismus (Cushing-Syndrom), außerdem nach der Anwen- dung von Glucocorticoiden und Cytostatika und bei Hodgkin-Lymphomen. Zur Agranulocytose s.S.280. Linksverschiebung: Unter einer Linksverschiebung versteht man eine Vermeh- rung von jugendlichen Vorstufen der Neutrophilen (Stabkernige, Metamyelocyten bis hin zu Blasten) im peripheren Blut. Diese Linksverschiebung kann bei akuten Infekten, Eiterungen, Infektionskrankheiten und einschmelzenden Tumoren auf- treten. Das Ausmaß der Linksverschiebung ist differenzialdiagnostisch wichtig: Geht sie über die Myelocyten hinaus, sodass Promyelocyten oder sogar Blasten im peripheren Blut auftreten, so kann man von einer pathologischen Linksver- schiebung sprechen, die fast nur bei primären Blutkrankheiten vorkommt. Differenzialdiagnostisch von der Linksverschiebung abzugrenzen ist die seltene Pelger-Huet-Kernanomalie. Hierbei können die segmentkernigen Granulocyten mit Stabkernigen verwechselt werden, was zu der falschen Diagnose einer Links- verschiebung führt. Es handelt sich jedoch um eine funktionell harmlose ver- erbte Kernsegmentierungsstörung. Morphologisch identische Kernanomalien 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 291 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.21 Blutausstrich bei chronischer myeloischer Leukämie. Typischerweise fin- den sich dabei alle Reifungsstufen der Granu- locytopoese sowie eine Vermehrung der basophilen und der eosinophilen Granulocy- ten (linke Bildhälfte); Blasten (Pfeil) sind in der Frühphase der Erkrankung selten. Abb. 8.22 Blutausstrich bei chronischer lymphatischer Leukämie (B-CLL). Man sieht nur kleine Lymphocyten mit schmalem, manchmal scheinbar fehlendem Cytoplasma. Die Kerne enthalten ein dichtes, zum Teil schollig wirkendes Chromatin. Dazwischen sieht man einzelne zerquetschte Kerne, die als Gumprecht-Kernschatten bezeichnet werden (Pfeile). können auch bei schweren Infekten, häufiger bei Leukämien vorübergehend auf- treten. Man spricht dann von „Pseudo-Pelger-Zellen“. Toxische Granulation: Darunter versteht man das Auftreten von vergröberten dunkelviolett gefärbten Cytoplasmagranula, z.B. bei schwereren bakteriellen Infekten sowie anderen Knochenmarksschädigungen (Cytostatika). Auch andere Medikamente, z.B. Resochin, können diese Veränderungen bewirken. Davon ist die seltene Alder-Granulationsanomalie abzugrenzen, die bei Mucopolysacchari- dosen auftritt. Auer-Stäbchen nennt man in der panoptischen Färbung rötlich-violett erschei- nende, stäbchenförmige Einschlüsse im Cytoplasma, die ein pathologisches Äqui- valent der Primärgranula darstellen (Abb. 8.20). Sie kommen bei akuten myeloi- schen Leukämien (s.S. 293), selten bei Myelodysplasien vor. Leukämien und die mit den Leukämien eng verwandten Erkrankungen gehen nahezu stets mit Blutbildveränderungen einher. Die 2 häufigsten chronisch verlaufenden Formen, die chronische myeloische Leu- kämie (CML) und die chronische lymphatische Leukämie (CLL), sind in aller Regel bereits im Blutausstrich diagnostizierbar, da die Leukocytenzahl meistens deut- lich erhöht ist und die Veränderungen im Ausstrich sehr charakteristisch sind (Abb. 8.21 und 8.22). Bei der CML ist heute der Nachweis des Philadelphia-Chro- mosoms (Ph) bzw. der BCR-ABL-Translokation cytogenetisch, mittels FISH- oder 292 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 PCR-Technik (s.S. 296, S. 76) obligat, sichert die Diagnose und erlaubt Verlaufs- kontrollen. Die heterogene Gruppe der reifzelligen lymphatischen Neoplasien, deren bekann- tester Vertreter die B-CLL ist, bedarf meistens zusätzlich zur Cytologie und Histo- logie der immunologischen Diagnostik mittels FACS- oder Ausstrichtechnik (s.S. 74, S. 296). Schwieriger gestaltet sich die Diagnostik bei der heterogenen Gruppe der Erkran- kungen, die als akute Leukämien zusammengefasst werden. Sie werden üblicher- weise in 2 große Gruppen untergliedert, die man als akute myeloische Leukämien (AML) und als akute lymphatische Leukämien (ALL) zusammenfasst. Bei beiden Gruppen findet man zwar meistens eine Anämie und Thrombocytopenie im Blut, die Leukocytenzahl ist aber keineswegs immer erhöht: Bei etwa einem Drittel der Patienten liegen die Leukocytenwerte im unteren Normbereich oder sind sogar erniedrigt. Entsprechend schwierig können das Auffinden und die sichere Identifizierung der charakteristischen Blasten (undifferenzierte, unreife leukämi- sche Zellen) sein (Abb. 8.20). Deshalb ist die Knochenmarksuntersuchung (s.u.) bei akuten Leukämien unabdingbar. Bei den akuten myeloischen Leukämien fin- det man auch das einzige morphologisch für Leukämien spezifische Merkmal: Die Auer-Stäbchen (Abb. 8.20, S. 291). Die AML werden morphologisch nach der FAB-Klassifikation (FAB = French-Ame- rican-British) in die Subtypen M1–M7 eingeteilt, die WHO hat eine Einteilung vorgeschlagen, die cytogenetische und anamnestische Daten in die Klassifizie- rung einbezieht. Der Primärbefund am Mikroskop beruht aber weiter auf der cytologisch-cytochemischen Einteilung entsprechend der FAB-Klassifikation. Bei den ALL stützt sich die Diagnose und Klassifikation neben der Morphologie hauptsächlich auf den Immunphänotyp, der überwiegend durch FACS-Analyse (s.S. 74) ermittelt wird. Eines der wichtigsten prognostischen Kriterien ist der Nachweis oder Ausschluss der BCR-ABL-Translokation (t[9;22]), der im positiven Fall mit einer schlechten Prognose verknüpft war, seit Einführung von Imatinib aber erheblich verbessert wurde. Knochenmarkausstriche: Weil der Blutausstrich meist nur differenzialdiagnosti- sche Hinweise liefert, ist es häufig nötig, zusätzlich eine Knochenmarkspunktion durchzuführen und aus dem aspirierten Material Ausstriche anzufertigen, wobei in der Methodik der panoptischen Färbung prinzipiell kein Unterschied zum Blutausstrich (s.S. 283) besteht. Zellen der normalen Erythropoese, Granulocyto- poese und Thrombopoese im Knochenmark zeigen die Abb. 8.23–8.25. Knochenmarkausstriche sind u.a. nötig, wenn das Differenzialblutbild den Ver- dacht auf eine maligne Bluterkrankung liefert oder wenn eine periphere Cyto- penie vorliegt. Zusätzliche Informationen erhält man durch histologische Unter- suchungen von Knochenmarkstanzbiopsien, die vor allem bei unergiebigen Punktionsergebnissen, beim Verdacht auf umschriebene Knochenmarkprozesse 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 293 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.23 Zellen der Granulocytopoese im Knochenmarkausstrich. In der Mitte liegt ein Promyelocyt mit deutlichem Nukleolus im Kern, überwiegend basophilem Cytoplasma, Aufhellung in der Kerneinbuchtung und gro- ben azurophilen Granula. Rechts daneben 2 Myelocyten, links 2 Metamyelocyten, bei 10 Uhr ein neutrophiler Segmentkerniger. Abb. 8.24 Erythroblasten verschiedenen Reifegrades im Knochenmarkausstrich. Die unreiferen Formen haben ein basophiles, die reiferen bereits ein zum Teil hämoglobinhalti- ges Cytoplasma. Am Rande rechts zum Ver- gleich ein Lymphocyt. Abb. 8.25 2 reife Megakaryocyten mit fein- granulärem, wolkigem, violettem Cyto- plasma und polymorphen Kernen. oder zur genaueren quantitativen Bestimmung und zur Beurteilung der Architek- tur des Knochenmarkparenchyms notwendig sind. 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich H. Löffler Für bestimmte Fragestellungen, insbesondere zur weiteren Differenzierung pathologisch veränderter Blutbilder, ist es erforderlich, zusätzlich zur Standard- färbung Spezialfärbungen anzuwenden. Hierzu bedient man sich z.B. cytochemi- scher Methoden, mit deren Hilfe intrazellulär liegende Substrate oder die Aktivi- tät von intrazellulären Enzymen dargestellt werden können. Zunehmende Bedeutung haben immunologische Methoden erlangt, die es erlauben, Membran- eigenschaften von verschiedenen Zellreihen mikroskopisch sichtbar zu machen. In der folgenden Übersicht sind heute gebräuchliche Methoden mit ihrem wich- tigsten Anwendungsbereich kurz zusammengestellt. 294 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 8.26 Spezialfärbungen von Blutausstrichen: a b c d a Peroxidasereaktion bei akuter myeloischer Leukämie (AML), in der Mitte ein Blast mit 2 posi- tiven Auer-Stäbchen über dem Kern. b Verschiedene Stärkegrade der alkalischen Leukocytenphosphatase: Grad 0, Grad 1, Grad 4. c Starke unspezifische Esteraseaktivität (Substrat a-Naphthyl-Acetat) mit Grad 4 bei Mono- cytenleukämie (M5B). d Eisenfärbung (Berliner-Blau-Reaktion) im Knochenmarkausstrich bei refraktärer Anämie mit Ringsideroblasten. Ringsideroblasten mit ringförmig um den Kern lokalisierten groben blauen Eisengranula. 1. Peroxidase: Diese Methodik dient zur Identifizierung normaler und pathologischer For- men der Granulocytopoese (neutrophile und eosinophile) vom frühen Promyelocytenstadium an (Abb. 8.26a). Monocyten zeigen teilweise eine schwache bis mäßige Reaktion, Zellen der lymphatischen Reihen sind stets negativ. Diese und die alternativ angewandte Sudan-Schwarz- B-Färbung sind die wichtigsten Standardmethoden zur Abgrenzung der Gruppe der akuten myeloischen Leukämien von den akuten lymphatischen Leukämien. 2. Alkalische Leukocytenphosphatase: Sie kommt normalerweise in reifen Granulocyten (kleiner Teil der Stabkernigen sowie in Segmentkernigen) im Blutausstrich, im Knochenmark, daneben noch in Gefäßendothelien und Osteoblasten vor (Abb. 8.26b). Sie wird bei einer Leu- kocytose eingesetzt, wenn eine chronische myeloische Leukämie abgegrenzt werden soll, wird aber heute kaum noch verwendet. Außerdem ist sie ein gutes Hilfsmittel zur Unterscheidung zwischen einer Polycythaemia vera und einer symptomatischen Polyglobulie. 3. Unspezifische Esterase: Diese Methodik erlaubt die Identifizierung der Monocyten und ihrer Vorstufen in Blut und Knochenmark (Abb. 8.26c). Sie ist eine der wichtigsten Methoden zur Erkennung oder Abgrenzung der akuten myeloischen Leukämien mit monocytärer Diffe- renzierung. 4. Saure Phosphatase: Durch die Immunphänotypisierung weitgehend ersetzt. 5. PAS-Reaktion: Mit dieser Reaktion werden Polysaccharide, insbesondere Glycogen erfasst. Sie wurde früher vor allem als ein Hilfsmittel für die Erkennung von akuten lymphatischen 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 295 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Leukämien und für die Beteiligung der Erythropoese am leukämischen Prozess verwendet und kann zusätzlich als eine besondere Färbetechnik bei verschiedenen Fragestellungen angewen- det werden. 6. Toluidinblau-Färbung: Dies ist die wichtigste Methode zur isolierten Darstellung der spezi- fischen Granula in Blut- und Gewebsbasophilen. 7. Eisenreaktion: Im peripheren Ausstrich ist die Aussagekraft relativ gering. Die Reaktion dient vor allem zum Nachweis des Speichereisens im Knochenmark und der normalen und pathologischen Sideroblasten im Knochenmark (Abb. 8.26d). 8. Immunologische Methoden zum Nachweis von Membranmarkern oder intracytoplasmati- schen Strukturen sind heute für die Diagnostik und Einordnung lymphatischer Neoplasien unerlässlich. Sie ermöglichen die Zuordnung zur B- oder T-Lymphocytenreihe. Zunehmende Bedeutung gewinnen sie auch als Ergänzung der klassischen morphologischen Untersu- chungsmethoden bei der Untersuchung der myeloischen Zellreihen (Tab. 8.4). Tab. 8.4 Wichtige immunologische Marker der blutbildenden Zellreihen.* Stammzellen: CD34 myeloisch Megakaryocyten lymphatisch MPO CD 41 B T NK CD 13 CD 61 CD 79a Cy/S CD 3 CD 16 CD 33 CD 19 CD 7 CD 56 CDw 65 CD 20 CD 2 CD 117 cyCD 22 CD 5 cyIgM CD 4 CD 8 * CD = Clusters of Differentiation; cy = cytoplasmatisch, s = Surface. 9. Chromosomenuntersuchungen sind heute für die genaue Einordnung von Leukämien und lymphoproliferativen Erkrankungen unentbehrlich, da sie zusammen mit den klassischen Fär- bemethoden und den immunologischen Methoden prognostische Aussagen erlauben und damit auch Grundlage für die Therapie sein können. Man findet bei fast allen malignen Blut- und Lymphsystemerkrankungen strukturelle oder numerische Veränderungen der Chromoso- men, die zur Charakterisierung der betroffenen Entitäten entscheidend beitragen. 10. Die FISH-Technik (Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung) ermöglicht den Nachweis von Chro- somenaberrationen in ruhenden (Interphase-)Zellen im Gegensatz zur klassischen Chromoso- menanalyse, die nur in Mitosen gelingt. Man benötigt spezielle DNA-Sonden, die sich an die Ziel-DNA des zu untersuchenden Abschnitts anlagern und mittels gekoppelten Fluoreszenz- farbstoffs mikroskopisch sichtbar gemacht werden können. Vorteile dieser Methode sind die schnelle Durchführbarkeit an Ausstrichpräparaten, die hohe Sensitivität und Spezifität, die Möglichkeit der Analyse einer großen Zellzahl und die Möglichkeit der direkten Korrelation mit der Morphologie. Sie ist nur für gezielte Fragestellungen geeignet. 11. Molekulargenetische Untersuchungen. Die PCR (s. S. 76) und andere molekulargeneti- sche Verfahren erlauben den Nachweis pathologischer Fusionsgene bei verschiedenen chro- mosomalen Translokationen oder Inversionen. Diese Methodik ist zwar sehr sensitiv, sie muss aber sorgfältig kontrolliert werden, weil sie sehr störanfällig ist und durch Kontamination falsch positive Ergebnisse liefern kann. Bei den folgenden Chromosomenaberrationen wird die Methodik bereits routinemäßig eingesetzt: Translokation t(15;17)(PML-RARA) bei Promyelocy- tenleukämie, Inversion inv(16)(CBFB-MYH11) bei akuter myeloischer Leukämie mit abnormen 296 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Eosinophilen, Translokation t(18;21)(AML1-ETO) bei akuter myeloischer Leukämie mit partieller Ausreifung, Anomalien des langen Arms von Chromosom 11 (11q23) mit verschiedenen Part- nergenen (Tab. 8.5), Translokation t(9;22)(BCR-ABL) bei chronischer myeloischer Leukämie und bei akuter lymphatischer Leukämie (häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern). Mutationen Tab. 8.5 Als Beispiel für die Bedeutung von Fusionsgenen bei hämatologischen Neopla- sien sind Befunde bei akuten myeloischen Leukämien (AML) dargestellt. (aus: „Labordia- gnostik bei Leukämien und Lymphomen“, Hrsg. T. Haferlach, mit freundlicher Genehmigung von Frau PD Dr. S. Schnittger). Cytogenetik Fusionsgen Subtyp Häufigkeit Kinder Erwachsene t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO M2/(M1) 10 – 15 % 8 – 12 % inv(16)(p13q22) CBFB-MYH11 M4eo 6 – 12 % 8 – 12 % t(15;17)(q22;q22) PML-RARA M3/M3v 8 – 15 % 8 – 10 % t(6;11)(q27;q23) MLL-AF6 M4/M5a 2– 5 % X 1 % t(9;11)(p22;q23) MLL-AF9 M5a 8 – 10 % 1 – 2 % t(10;11)(p13;q23) MLL-F10 M5a X 1 % 1 – 2 % t(11;19)(q23;p13) MLL-ENL M5a X 1 % X 1 % t(11;19)(q23;p13) MLL-ELL M5a X 1 % X 1 % t(3;21)(q26;q22) AML1-EVI1 n. a. 1 % X 1 % t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN M1/M2/M4 1 – 2 % X 1 % t(8;16)(p11;p13) MOZ-CBP M4/M5 X 1 % X 1 % t(1;22)(p13;q13) OTT-MAL M7 2 % n. a. t(7;11)(p15;p15) HOXA9-NUP98 M2 n. a. X 1 % t(10;11)(p13;q14) CALM-AF10 M0/M1/M5 n. a. X 1 % t(16;21)(p11;q22) FUS-ERG n. a. X 1 % 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 297 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 und kleine Genrearrangements, die cytogenetisch nicht nachweisbar sind, erlangen zuneh- mende Bedeutung bei cytogenetisch normalem Karyotyp. Bei akuten lymphatischen Leuk- ämien der B- und T-Linie sind zahlreiche Fusionsgene nachgewiesen worden, deren Häufigkeit aber selten 1 % übersteigt. Diagnostisch bedeutsam ist die Translokation t(8;14)(MYC-IGH) beim Burkitt-Lymphom bzw. bei der reifen B-ALL sowie die Translokation t(14;18)(IGH-BCL2) beim follikulären Lymphom. Bei der chronischen lymphatischen Leukämie (B-CLL) haben Deletionen von bestimmten Chro- mosomenregionen diagnostische und vor allem prognostische Bedeutung erlangt. Es handelt sich um die Deletionen del(13q14), del(11q22-23), del(17p13). Außerdem findet man häufig eine Trisomie 12. Diese Veränderungen werden einfacher mit der FISH-Technik (s. S. 296) erfasst. Neuerdings spielen Mutationen im JAK2-Gen bei den „klassischen“ chronischen myeloprolifera- tiven Erkrankungen außer der CML (Polycythaemia vera, essenzielle Thrombocythaemie, Osteomyelosklerose/-fibrose) eine wichtige diagnostische Rolle, zahlreiche Fusionsgene wur- den bei den myelodysplastischen Syndromen (MDS) und bei neu charakterisierten myeloproli- ferativen Erkrankungen wie atypischen chronischen myeloischen Leukämien und chronischen myelo-monocytären Leukämien (CMML) mit Eosinophilie beschrieben. Eindeutig charakteri- siert wurde die chronische Eosinophilenleukämie. Sie kann von reaktiven Eosinophilien abge- grenzt werden durch Nachweis des F1P1L-PDGFRA-Gens, die – wie einige der „neuen“ CMPE – mit Tyrosinkinase-Inhibitoren erfolgreich behandelt werden können. 298 8 Hämatologie 8 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9 Hämostaseologie K. Madlener, B. Pötzsch 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik Hämostasesystem. Das Hämostasesystem verleiht dem Blut die Fähigkeit, auf eine Verletzung der Gefäßwand mit der Ausbildung eines Gerinnsels zu reagieren. Dieses Gerinnsel dient als Bar- riere, die den Blutverlust begrenzt. Dabei ist die Gerinnselbildung so organisiert, dass sie auf die verletzten Gefäßregionen begrenzt bleibt und der Blutfluss in unverletzten Gefäßen nicht durch Ausbildung eines Thrombus behindert wird. Zur Realisierung dieser Funktionen bildet das Hämostasesystem ein komplexes Netzwerk aus zel- lulären und plasmatischen Komponenten. Orientiert an funktionell-inhaltlichen Gesichtspunkten und den beteiligten molekularen und zellulären Reaktionspartnern wird unterschieden zwischen: 7 dem thrombocytären Gerinnungssystem, 7 dem plasmatischen Gerinnungssystem, 7 dem fibrinolytischen System. Störungen des Hämostasesystems. Werden die Reaktionsabläufe des Hämostasesystems durch einen Mangel oder eine Dysfunktion einzelner oder mehrerer Hämostasekomponenten gestört, kann daraus eine hämorrhagische Diathese (Blutungsneigung) oder eine Thrombo- philie (Thromboseneigung) resultieren. Die klinische Symptomatik ist abhängig von der Funk- tion der gestörten Hämostasekomponente und dem Ausmaß der Dysfunktion. Das Hämostasesystem ist eng verknüpft mit anderen Organsystemen, sodass Erkrankungen die- ser Organe sekundäre Hämostasestörungen auslösen können. Umgekehrt kann auch eine Hämostasestörung zu einer Organdysfunktion führen. Beispielsweise können Leberfunktionsstö- rungen durch die eingeschränkte Synthese von Gerinnungsfaktoren zu Blutungen führen und umgekehrt kann eine Pfortaderthrombose eine Leberfunktionsstörung hervorrufen. 9.1.1 Hämostasediagnostik Bestandteile der Hämostasediagnostik sind die Anamneseerhebung (z.B. Art, Dauer, Häufigkeit der Blutung bzw. Thrombose; angeboren/erworben; familiäre Belastung; Medikamenteneinnahme), die körperliche Untersuchung und die Laboranalytik, die wie folgt indiziert ist: 7 Nachweis einer Hämostasestörung und Ursachenfindung bei klinischem Ver- dacht 7 Erkennen einer noch nicht symptomatischen Gerinnungsstörung bevor diese in einer Risikosituation, z.B. einem operativen Eingriff, klinisch symptomatisch wird 7 Überwachung von therapeutischen Maßnahmen, z.B. Steuerung einer Thera- pie mit Antikoagulanzien (Tab. 9.1) 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 9.1 Antikoagulanzien und Überwachungsparameter. Medikament Indikation Testverfahren unfraktioniertes Heparin therapeutische Antikoagulation APTT Thromboseprophylaxe keine obligate Laborkontrolle HLM1 ACT niedermolekulares Heparin Thrombosetherapie/-prophylaxe keine obligate Laborkontrolle, im Einzelfall anti-FXa-Einheiten2 Fondaparinux Thrombosetherapie/-prophylaxe keine obligate Laborkontrolle, im Einzelfall anti-FXa-Einheiten2 Danaparoid-Natrium Thrombosetherapie/-prophylaxe anti-FXa-Einheiten Hirudin therapeutische Antikoagulation APTT, ECT Thromboseprophylaxe keine obligate Laborkontrolle, im Einzelfall APTT-Kontrollen2 Argatroban Thrombosetherapie/-prophylaxe APTT Rivaroxaban Thrombosetherapie/-prophylaxe keine obligate Laborkontrolle, im Einzelfall anti-FXa-Einheiten2 Dabigatran Thrombosetherapie/-prophylaxe keine obligate Laborkontrolle, im Einzelfall APTT- oder ECT- Bestimmung2 Vitamin-K-Antagonisten Thromboseprophylaxe INR-Bestimmung Acetylsalicylsäure arterielle Thrombosetherapie/ -prophylaxe keine obligate Laborkontrolle im Einzelfall Thrombocyten- funktionstestung2 Thienopyridine arterielle Thrombosetherapie/ -prophylaxe keine obligate Laborkontrolle im Einzelfall Thrombocyten- funktionstestung2 1 HLM = Herzlungenmaschine 2 eine Testung wird empfohlen bei der Gefahr der Überdosierung oder zur Überprüfung der Wirksamkeit 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien Um Werte messen zu können, die der In-vivo-Situation entsprechen, wird der Blutprobe mit der Blutabnahme ein Antikoagulans zugesetzt, das die Gerin- nungsaktivierung verhindert und eine Lagerung der Blutprobe ermöglicht. Gän- gige Antikoagulanzien sind Substanzen, die Calciumionen binden wie Citrat oder EDTA, und Substanzen, die Thrombin mit hoher Affinität neutralisieren wie Hiru- din. 300 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Citrat und gepuffertes Citrat sind die am weitesten verbreiteten Antikoagulan- tien. Bei einer Citratkonzentration von 0,105 mmol/l (3,2 %) werden dem Blut die Calciumionen entzogen. Im Rahmen der Laboranalytik ist durch Zugabe von Calcium eine Recalcifizierung und damit ein Starten der Gerinnungsreaktion möglich. Das Mischungsverhältnis zwischen Citrat und Blut sollte 1 : 9 bei Häma- tokritwerten zwischen 25 und 60 % betragen. Bei niedrigeren bzw. höheren Hämatokritwerten nimmt der Plasmaanteil zu bzw. ab, sodass eine Anpassung des Citratvolumens erforderlich ist. EDTA entzieht dem Blut genauso wie Citrat die Calciumionen. Im Unterschied zum Citrat hat es den Vorteil, dass es in fester Form vorliegt und deswegen Volumenkorrekturen nicht erfor- derlich sind. Verglichen mit Citrat hat es aber den Nachteil einer schwierigeren Recalcifizie- rung. Daher ist es kein gängiges Antikoagulans in der Gerinnungsanalytik. Thrombininhibitoren wirken durch die Hemmung der Thrombinwirkung antiko- agulatorisch. Sie werden eingesetzt, wenn eine Änderung des Calciumionenmili- eus das Messergebnis beeinträchtigen würde, wie z.B. bei bestimmten Formen der Thrombocytenfunktionstestungen (s.S. 307). 9.2.2 Probenabnahme Die Blutabnahme zur Gerinnungsanalytik sollte möglichst durch die Punktion einer peripheren Vene mit nur geringem oder keinem venösen Stau erfolgen, um eine Gerinnungsaktivierung während der Blutabnahme zu verhindern (s.S. 8). In der Praxis ist dies, insbesondere bei schwierigen Venenverhältnissen, nicht immer zu realisieren. Mögliche Schwierigkeiten sollten auf dem Anforderungs- zettel vermerkt werden, damit diese Information in der Befundung der Laborer- gebnisse berücksichtigt werden kann. ! Kann eine Abnahme aus zentralvenösen Zugängen nicht vermieden werden, sollten 10 ml Blut vor der eigentlichen Blutabnahme zur Gerinnungsanalytik abgenommen werden. Es sollte sorgfältig auf das Vermeiden einer Heparinkontamination geachtet werden. Einige POCT-Methoden (s.S. 7) verwenden Kapillarblut, das aus der Fingerbeere gewonnen wird. Hier sollte vor der Blutgewinnung eine zu starke Massage ver- mieden werden, da sonst die Gefahr einer vorzeitigen Gerinnungsaktivierung besteht. 9.2.3 Probenvorbereitung Nur wenige Gerinnungstests werden direkt mit Vollblut durchgeführt. Für die meisten Untersuchungen ist eine Auftrennung in zelluläre und Plasmabestand- teile erforderlich. Plasma wird durch Zentrifugation der Blutprobe bei 2000 – 2500 g für 10 – 15 Minuten bei Raumtemperatur (RT) gewonnen. Eine Lagerung der Plasmaproben ist bei 4 °C oder RT möglich. Die maximale Lagerungszeit ist abhängig von der 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 301 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 GP Ib vWF Kollagenfibrillen Gewebsverletzung Thrombocyt Abb. 9.1 Schematische Darstellung der Thrombocytenadhäsion. Nach einer Ver- letzung der Endothelzellen (blau) kommt es zur Freilegung von subendothelialer Matrix (orange) und nichtendothelialen Zellstruk- turen. Wie im vergrößerten Bildausschnitt dargestellt bindet der von-Willebrand-Fak- tor (vWF) an Kollagenfibrillen und andere Strukturen der subendothelialen Matrix. Gebundener vWF dient als Rezeptorprotein für die Glykoprotein-Ib/IX-Komplexe (GPIb/ IX), die in der äußeren Zellmembran von Thrombocyten in hoher Zahl vorkommen. Dadurch kommt es zur Thrombocytenad- häsion. Stabilität der zu untersuchenden Hämostasekomponente. Eine langfristige Lage- rung kann bei –80 °C erfolgen. Zur Thrombocytenfunktionsdiagnostik (s.S. 307) wird plättchenreiches Plasma (PRP) durch Zentrifugation bei 150 – 200 g für 15 – 20 Minuten bei RT hergestellt. Das PRP kann nur bei RT für einige Stunden bis zur Analyse gelagert werden. 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems Thrombocyten. Diese werden im Knochenmark durch cytoplasmatische Zellabschnürungen aus den Megakaryocyten gebildet und zirkulieren im peripheren Blut als kernlose, diskoide Zellen mit einem mittleren Zellvolumen von 9 – 15 fl. Die mittlere Verweildauer im Blut liegt zwischen 7 und 10 Tagen. Durch ihre im Vergleich mit den übrigen Blutzellen geringe Größe werden die Thrombocyten an den Rand der Blutströmung gedrängt und zirkulieren unmittelbar über der Endothelzellschicht, die das zirkulierende Blut von der gerinnungsaktivierenden subendothelia- len Matrix trennt. Adhäsion. Nach einer Verletzung der Endothelzellschicht kommen die Thrombocyten in unmit- telbaren Kontakt mit dem subendothelialen Gewebe, an das sie adhärieren. Wie in Abb. 9.1 schematisch dargestellt wird die Adhäsion wesentlich durch den von-Willebrand-Faktor (vWF), ein hochmolekulares Adhäsivprotein, vermittelt. Eine Interaktion von vWF und Thrombocten wird erst möglich, wenn der vWF durch Bindung an die subendotheliale Matrix seine räumliche Struktur verändert hat. Der Thrombocytenadhäsion folgt die Thrombocytenaktivierung. Dieser Vorgang erfolgt aktiv, ist irreversibel und durch die Kontraktion des thrombocytären Cytoskeletts charakterisiert: 7 Es bilden sich Pseudopodien, durch die sich die Thrombocyten vernetzen. 7 Die Membranstruktur ändert sich. 7 Thrombocyteninhaltsstoffe werden freigesetzt. Auf diese Weise wird die Aktivierung der plasmatischen Gerinnungskaskade unterstützt. Das gebildete Thrombin und andere Mediatorsubstanzen wie ATP und Thromboxan aktivieren wei- tere Thrombocyten. Störungen des thrombocytären Systems sind meist mit einer Blutungsneigung verbunden. Aus- lösende Ursachen sind ein Mangel an Thrombocyten oder eine Funktionsstörung der Thrombo- cyten. Seltener kann eine Thromboseneigung durch eine massive Erhöhung der Thrombocyten- zahlen ausgelöst werden, wie dies bei der essenziellen Thrombocythämie der Fall ist. 302 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9.3.1 Blutungszeit Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer hämorrhagischen Diathese Untersuchungsmaterial 7 Die Bestimmung der In-vivo-Blutungszeit erfolgt mit standardisierten Stech- hilfen am Unterarm (Schnäpper). Mögliche präanalytische Einflussgrößen sind Zentralisation des Patienten (falsch zu kurz) und die Einnahme von Thrombocytenfunktionshemmern, wie z.B. Ace- tylsalicylsäure (ASS). Bestimmungsmethode E Nach Anlage eines venösen Staus von 40 mmHg wird nach Desinfektion eines Hautareals am Unterarm mit dem Schnäpper ein Schnitt gesetzt. Die In-vivo-Blu- tungszeit nach Ivy entspricht dem Zeitintervall, das bis zur Blutstillung vergeht. Das austretende Blut wird vom Rand mit einer Filtermembran aufgenommen, ohne das entstehende Gerinnsel zu beschädigen. Referenzwert 7 Blutungszeit nach Ivy: 5 – 10 min Diagnostische Bedeutung Eine pathologische Blutungszeit untermauert die Diagnose einer hämorrhagi- schen Diathese. Aussagen zur Art der Gerinnungsstörung sind nicht möglich. Als alleiniger Screeningtest zur Erfassung eines erhöhten Blutungsrisikos im präope- rativen Setting ist die Blutungszeit nicht geeignet. 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombocytenfunktionsstörung 7 Verdacht auf das Vorliegen einer von-Willebrand-Erkrankung 7 Nachweis einer ASS-Wirkung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 spezielle Abnahmesysteme sind als PFA-Monovetten erhältlich (Trinatrium- Citronensäure-Puffer 0,129 mol, pH 5,5); bei RT 4 h haltbar Nach Blutabnahme sollte die Analyse innerhalb von 4 Stunden erfolgen. Vor der Analyse sollte die Probe 10 Minuten bei RT in Ruhe gelagert werden. 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 303 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E Es handelt sich um eine automatisierte Bestimmungsmethode, bei der antiko- aguliertes Vollblut durch eine Kapillare gezogen wird, die eine mit Kollagen und einem Thrombocytenaktivator (ADP oder Adrenalin = Epinephrin) beschichtete Membran enthält. Durch den Kontakt mit der Membran werden die Thrombocy- ten aktiviert, sie aggregieren und verschließen die Kapillare, sodass der Blutfluss gestoppt wird. Die Zeit bis zum Ende des Blutflusses entspricht der In-vitro-Blu- tungszeit. ! Störgrößen: Messung nicht möglich bei: 7 Hämatokritwerte X 0,35 7 Thrombocytenzahlen X 80 000/ml 7 Blutabnahmen aus arteriellen Zugängen Referenzwerte 7 Gerinnungsgesunde: – Kollagen/ADP: 70 – 120 s – Kollagen/Epinephrin: 90 – 170 s 7 therapeutischer Zielbereich unter ASS-Therapie: – Kollagen/Epinephrin: G 170 s Diagnostische Bedeutung Eine Verlängerung der In-vitro-Blutungszeit in beiden Messzellen spricht für das Vorliegen einer von-Willebrand-Erkrankung oder einer Störung der Thrombocy- tenfunktion. Eine isolierte Verlängerung in der Kollagen/Epinephrin-Messzelle kann eine ASS-Wirkung oder die seltene Thrombocytopathie vom Typ des Aspi- rin-like Defect anzeigen. 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombocytopenie 7 präinterventionelle Bewertung des Blutungsrisikos 7 Beurteilung der Knochenmarksfunktion Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Venenblut (EDTA); bei RT 4 h haltbar 7 Kapillarblut (EDTA) Bestimmungsmethoden E Elektronische Zählung in automatischen oder halbautomatischen Zählgeräten. Bei Thrombocytopenien mit stark verringerten Thrombocytenzahlen ( X 10/nl) oder morphologisch veränderten Thrombocyten (Riesenplättchen) sollte die 304 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 elektronische Zählung mit der Zählkammer, einer durchflusscytometrischen Analyse (CD61) oder gegebenenfalls einem Blutausstrich abgeglichen werden. Referenzwerte 7 Neugeborene: 100 – 250/nl 7 ältere Kinder und Erwachsene: 150 – 450/nl ! Das Antikoagulans EDTA kann in vitro eine Thrombocytenagglutination induzieren, die zu falsch niedrig gemessenen Thrombocytenwerten führt und als EDTA-indu- zierte Pseudothrombocytopenie bezeichnet wird. Sie ist klinisch nicht relevant. Sie kann durch vergleichende Thrombocytenzählung aus Citratblut nachgewiesen wer- den. Daher ist die Bestimmung der Thrombocytenzahlen aus Citratblut bei Nachweis einer unklaren Thrombocytopenie obligat. Diagnostische Bedeutung Es werden folgende Schweregrade der Thrombocytopenie definiert: 7 mild: 50 – 150/nl 7 mittelschwer: 20 – 50/nl 7 schwer: X 20/nl Die klinische Relevanz ist auch abhängig von der aktuellen klinischen Konstella- tion: 7 Patienten mit schwerer Thrombocytopenie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für spontan auftretende Blutungen. 7 Eine mittelschwere Thrombocytopenie kann im Rahmen von operativen Ein- griffen und Verletzungen zu verstärkten Blutungen führen, ist in der Regel aber nicht mit dem Auftreten von spontanen Blutungen verbunden. Als Ursachen für eine Thrombocytopenie kommen angeborene und erworbene Bildungsstörungen (z.B. nach cytostatischer Therapie), immunologisch bedingte Umsatzstörungen oder ein gesteigerter Verbrauch infrage. Eine reaktive Thrombocytose tritt nach größeren Blutverlusten und bei einer Eisenmangelanämie auf. Sie ist reversibel und nicht mit einem erhöhten Throm- boserisiko verbunden. Eine nichtreaktive Thrombocytose (essenzielle Thrombo- cythämie) ist eine klonale Erkrankung des Knochenmarks und geht mit Throm- bocytenzahlen, die über 1000/nl liegen können, einher. Klinisch können eine Thromboseneigung oder seltener Blutungen auftreten. Fallbeispiel: Bei einer 33-jährigen Erstgebärenden mit einsetzender Wehentätig- keit wird nach stationärer Aufnahme ein Thrombocytenwert von 34 /nl gemessen. Eine Blutungssymptomatik, insbesondere petechiale Blutungen, besteht nicht. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Hämostaseologen, ob eine PDA möglich ist und welche weiteren diagnostischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, erfolgen eine erneute Blutabnahme und eine Bestimmung der Thrombocytenzahl aus EDTA- und Citratblut mit folgendem Ergebnis: Thrombocytenzahl im EDTA-Blut: 34/nl Thrombocytenzahl im Citrat-Blut: 134/nl 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 305 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die im EDTA-Blut gemessene Thrombocytopenie konnte im Citratblut nicht in glei- cher Ausprägung bestätigt werden, sodass die Diagnose einer EDTA-induzierten Pseudothrombocytopenie gestellt wird. Die milde Thrombocytopenie im Citratblut kann als gestationsbedingte Thrombocytopenie gewertet werden und hat klinisch keine Relevanz. Damit besteht peripartal kein erhöhtes Blutungsrisiko und eine Peri- duralanästhesie kann erfolgen. Beachte: Der Nachweis einer Thrombocytopenie erfordert eine Kontrolle im Citrat- blut. 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer angeborenen hämorrhagischen Diathese 7 Verdacht auf das Vorliegen einer erworbenen von-Willebrand-Erkrankung bei- spielsweise als Folge einer Therapie mit Valproinsäure 7 Überwachung einer Therapie mit vWF-Konzentraten Untersuchungsmaterial 7 Citrat-antikoaguliertes Vollblut, aus dem zur Analytik plättchenarmes Plasma hergestellt wird Bestimmungsmethoden E E In der vWF-Analytik werden mehrere verschiedene Laborverfahren eingesetzt, da mit einem einzelnen Testverfahren die verschiedenen Funktionen dieses Adhäsivproteins nicht erfasst werden können. Die Bestimmung der vWF-Konzentration im Plasma erfolgt unter Einsatz spezifischer Anti- körper mit einem ELISA-Test oder einem anderen immunologischen Testverfahren. Die Fähig- keit des vWF, an Kollagen und den thrombocytären Glykoprotein-Ib/IX-Komplex zu binden, wird mit dem Kollagenbindungstest und dem Ristocetin-Kofaktor-Test gemessen. Im Kollagenbindungstest werden immobilisierte Kollagenfibrillen mit dem Patientenplasma inkubiert und anschließend der gebundene vWF quantifiziert. Der Vergleich dieses Wertes mit der vWF-Konzentration im Plasma ermöglicht eine Beurteilung der Kollagenbindungsfähigkeit. Ristocetin ist ein Peptid, das die molekulare Struktur des vWF so verändert, dass er spontan an die thrombocytären GPIb/IX-Komplexe bindet und dadurch eine Thrombocytenagglutination induziert. Im Ristocetin-Kofaktor-Test werden fixierte Thrombocyten von gesunden Spendern zusammen mit Ristocetin dem Plasma zugegeben. Die nachfolgend auftretende Thrombocy- tenagglutination ist ein Maß für die Fähigkeit des vWF, den GPIb/IX-Komplex zu binden. Referenzwerte Die Plasmakonzentration des vWF wird vom AB0-Blutgruppenstatus beeinflusst. Träger der Blutgruppen 0 und A2 weisen signifikant niedrigere vWF-Plasmakonzen- trationen auf als Träger der übrigen AB0-Blutgruppenmerkmale. Eine Möglichkeit, dies in der Befundinterpretation abzubilden, ist die Verwendung von 2 unterschiedlichen Referenzbereichen, wie dies im Folgenden exemplarisch für ein Kollektiv von gesunden Blutspendern dargestellt ist. 306 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Blutgruppen A1, AB, B: – vWF-Antigen: 64 – 150 % – Ristocetin-Kofaktor: 65 – 165 % – Kollagenbindungsfähigkeit: 0,65 – 1,3 U/ml 7 Blutgruppe 0 und A2: – vWF-Antigen: 46 – 125 % – Ristocetin-Kofaktor: 50 – 130 % – Kollagenbindungsfähigkeit: 0,45 – 1,2 U/ml Diagnostische Bedeutung Signifikant erniedrigte vWF-Parameter in 2 voneinander unabhängigen Messun- gen führen bei Vorliegen einer typischen Blutungssymptomatik zur Diagnose einer von-Willebrand-Erkrankung. Deutlich erhöht gemessene vWF-Parameter können die Verdachtsdiagnose einer Vaskulitis untermauern, sind allein aber nicht beweisend für das Vorliegen einer Vaskulitis. Erhöhte vWF-Werte werden auch bei Patienten mit einer Akute- Phase-Reaktion (s.S. 350) gemessen. 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombocytenfunktionsstörung 7 Überwachung einer Therapie mit Thrombocytenfunktionshemmern Untersuchungsmaterial 7 Citrat-antikoaguliertes Vollblut 7 Thrombininhibitor-antikoaguliertes Vollblut 7 Citrat-antikoaguliertes plättchenreiches Plasma (s.S. 302) Bestimmungsmethoden E E Die Thrombocytenfunktionsdiagnostik misst die Fähigkeit der Thrombocyten, nach Aktivierung durch einen spezifischen Agonisten ein stabiles Thrombocyten- aggregat zu bilden. In allen Verfahren gängige Thrombocytenagonisten sind: ADP, Kollagen, Arachidonsäure, Epinephrin (Adrenalin), TRAP (ein Peptid, das den Thrombinrezeptor aktiviert) und Ristocetin. Die Aggregatbildung kann über verschiedene Methoden erfasst werden: In der photoopti- schen Messmethode wird die aggregationsbedingte Änderung der Lichtdurchlässigkeit von plättchenreichem Plasma gemessen. Diese ist durch die in hoher Anzahl vorliegenden, homo- gen im Plasma verteilten Thrombocyten gering. Nach der Thrombocytenaktivierung mit anschließender Bildung eines Thrombocytenaggregats, das sich am Boden des Reaktionsgefä- ßes niederschlägt, nimmt sie signifikant zu. Ihre Änderung über die Zeit wird in der Thrombo- cytenaggregationskurve dokumentiert. 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 307 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei der Impedanzaggregometrie wird der elektrische Widerstand zwischen 2 Elektroden gemessen, der durch Anlagerung und Aggregation von Thrombocyten ansteigt. Im Unter- schied zur photooptischen Aggregationsmessung kann die Impedanzaggregometrie auch in einer Vollblutprobe durchgeführt werden. Referenzwerte Allgemein verbindliche Referenzwerte sind nicht definiert. Für die einzelnen Ago- nisten werden methoden- und laborspezifische Referenzbereiche ermittelt. Diagnostische Bedeutung Eine Einschränkung der Thrombocytenaggregationsfähigkeit führt zur Diagnose einer thrombocytären Gerinnungsstörung. Entsprechend dem Agonistenmuster können die in Tab. 9.2 aufgeführten Thrombocytopathien unterschieden werden. Auch die Wirkung einer Therapie mit Thrombocytenaggregationshemmern wird mit der Thrombocytenaggregation erfasst. Mit ASS behandelte Patienten zeigen eine Einschränkung der Epinephrin- und Arachidonsäure-induzierten Thrombo- cytenaggregation, wohingegen Clopidogrel zu einer Einschränkung der ADP- induzierten Thrombocytenaggregation führt. Tab. 9.2 Thrombocytenaggregation bei verschiedenen Thrombocytopathien und throm- bocytenfunktionshemmenden Medikamenten.1 Agonist Erkrankung ADP X 5 mM ADP G 5 mM Kollagen Risto- cetin Throm- bin Arachidon- säure Epi- nephrin Thrombocytopathien vWE2 1R 5 1R path6 path 1R 1R 1R SPD3 path 1R path 1R 1R path 1R vWE/BSS4 1R 1R 1R path 1R 1R 1R BSS 1R 1R 1R path path 1R 1R Kollagenrezep- tordefekt 1R 1R path 1R 1R 1R 1R Medikamente ASS path 1R – H path 1R 1R path path Thienopyridine 1R – H 1R – H 1R 1R 1R 1R 1R 1: rot gekennzeichnet sind obligate Kriterien 2: von-Willebrand-Erkrankung 3: Storage-Pool-Disease 4: Bernard-Soulier-Syndrom 5: 1R = normal 6: path = pathologisch 308 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9.3.6 Thrombocytenimmunologie Indikation 7 Verdacht einer Immunthrombocytopenie Untersuchungsmaterial 7 Citrat- oder EDTA-antikoaguliertes Vollblut zur Bestimmung von gebundenen antithrombocytären Antikörpern 7 Serum zur Bestimmung von freien antithrombocytären Antikörpern Bestimmungsmethoden E E E Zur Bestimmung von gebundenen antithrombocytären Antikörpern werden die Patiententhrombocyten zunächst isoliert, anschließend wird der gebundene Antikörper nachgewiesen. Ein spezifischer Antikörpernachweis wird dadurch erreicht, dass das Antigen schonend aus der Thrombocytenmembran herausgelöst wird. Bei dieser Prozedur wird der antithrombocy- täre Antikörper nicht vom Antigen gelöst, sodass anschließend die Antigen/Antikörper-Kom- plexe nachgewiesen werden können. Das Patientenserum wird zur Bestimmung von frei zirkulierenden antithrombocytären Antikör- pern mit Spenderthrombocyten inkubiert und anschließend die Bindung von Immunglobuli- nen an die Thrombocytenmembran gemessen. Anstelle von Thrombocyten können auch gereinigte oder rekombinant hergestellte thrombocytäre Proteine als Antigene eingesetzt werden. Diese Verfahren haben im Vergleich mit Thrombocyten den Vorteil, dass sie besser zu standardisieren und technisch einfacher durchzuführen sind. Sie haben den Nachteil, dass nur Antikörper gegen bekannte thrombocytäre Antigene erfasst werden. Diagnostische Bedeutung Der Nachweis von antithrombocytären Antikörpern bestätigt die Diagnose einer Immunthrombocytopenie. Umgekehrt kann der fehlende Nachweis von anti- thrombocytären Antikörpern die Diagnose einer Immunthrombocytopenie aber nicht ausschließen. Dies liegt an dem nicht vollständig bekannten Spektrum an potenziellen thrombocytären Antikörpern und an krankheitsspezifischen Schwankungen in der Konzentration der antithrombocytären Antikörper. Bei typischer Klinik kann deswegen häufig erst durch den Erfolg einer eingeleiteten Therapie die Diagnose einer Immunthrombocytopenie bestätigt werden. 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik Nomenklatur. Das plasmatische Gerinnungssystem ist ein Multienzymsystem, bei dem ver- schiedene enzymatische Reaktionen zu einem komplexen Reaktionsnetz verbunden sind. Die einzelnen Gerinnungsfaktoren werden mit römischen Ziffern benannt, deren Reihenfolge sich nicht an der physiologischen Funktion der einzelnen Gerinnungsfaktoren innerhalb der Gerin- nungskaskade orientiert, sondern an der Reihenfolge ihrer Entdeckung. Zur Unterscheidung zwi- schen Proenzym und dem aktivierten Enzym wird der römischen Faktorenbezeichnung ein klei- nes a (aktiviert) angehängt. 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 309 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 FVIIa FVIIa/TF Gewebsverletzung Endothelzelle TF FX FXa FII FIIa FIX FIX FVIII FXIFXIa FVFX FIXa + FVIIIa FXa + FVa FII FIIa FVIIa/TF Abb. 9.2 Initiale Aktivierung des plasma- tischen Gerinnungssystems. Durch die Verletzung der Gefäßwand wird Gewebe- thromboplastin (engl. tissue factor, TF) frei- gesetzt (rot), das zusammen mit dem im Plasma zirkulierenden Faktor VIIa (FVIIa) den extrinsischen Aktivierungskomplex bil- det. Der FVIIa/TF-Komplex aktiviert Faktor X (FX), der in einer nachfolgenden Enzym- reaktion Prothrombin (FII) in das aktive Enzym Thrombin (FIIa) überführt. Abb. 9.3 Verstärkung der initialen Gerin- nungsaktivierung. Das initial gebildete Thrombin reagiert mit höherer Geschwin- digkeit mit den Kofaktoren V und VIII sowie dem Faktor XI als mit Fibrinogen. Deswe- gen kommt es zunächst zu der mit blauen Pfeilen hervorgehobenen Aktivierung dieser Gerinnungsfaktoren, die in der Ausbildung des Tenase- und Prothrombinasekomplexes resultiert und zu einer Potenzierung der initialen Thrombinbildung führt. Ablauf der plasmatischen Gerinnung. Die Gerinnungsfaktoren werden in der Leber syntheti- siert und zirkulieren im Blut in Form von inaktiven Vorstufen, den Proenzymen. Eine Ausnahme bildet lediglich der Faktor VII (FVII) von dem etwa 1 % bereits aktiviert vorliegt. Die enzymatische Aktivität von FVIIa ist aber so gering, dass bei intakter Gefäßwand keine relevante Bildung von FXa und FIXa erfolgt. Erst nach einer Verletzung der Gefäßwand kann FVIIa mit freigesetztem Gewebethromboplastin, das nach seiner englischsprachigen Bezeichung als „Tissue Factor“ (TF) bezeichnet wird, einen Komplex bilden. Durch die Bindung an TF wird die enzymatische Aktivität von FVIIa so gesteigert, dass mit hoher Effizienz FX und FIX aktiviert werden können (Abb. 9.2). Die Aktivierungsgeschwindigkeit von FX ist höher als die von FIX. Dementsprechend wird zunächst FXa gebildet, der zusammen mit FVa als Kofaktor auf der Oberfläche von aggregierten Thrombocyten den Prothrombinasekomplex bildet. Dieser aktiviert Prothrombin (FII) zum akti- ven Enzym Thrombin (FIIa). Thrombin aktiviert Fibrinogen sowie die Kofaktoren V und VIII sowie FXI, wodurch eine Verstärkung der initialen Thrombinbildung im Sinne eines positiven Rück- kopplungsmechanismus (Amplifier-Loop) ermöglicht wird (Abb. 9.3). Zum einen bildet FVIIIa zusammen mit dem zuvor durch den FVIIa-TF-Komplex gebildeten FIXa den „Tenasekomplex“, der jetzt TF-unabhängig FXa bildet. Zum anderen aktiviert FXIa jetzt ebenfalls TF-unabhängig FIXa. Der FVa ist geschwindigkeitsbestimmender Cofaktor in der Thrombinbildung. Die Verstärkermechanismen tragen dazu bei, dass Thrombinkonzentrationen erzielt werden können, die ausreichend hoch sind, um die Fibrinbildung einzuleiten (Abb. 9.4). Das gebildete Fibrin wird durch FXIIIa, eine Transglutaminase, kovalent vernetzt, sodass ein stabiles Fibringe- rinnsel gebildet wird. 310 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 FIX FIXa + FVIIIa FVIII FXIFXIa FIX FX FVFXa + FVa FVIIaITF FII FIIa Fibrinogen Fibrin FMx FXIII FXIIIa Abb. 9.4 Fibrinbildung. Die zur Fibrinbildung erforderliche hohe Konzentration an Thrombin wird über den zuvor gebildeten Tenasekomplex (FIXa/FVIIIa) und den Prothrombinasekomplex (FXa/FVa) gebildet (rote Pfeile). Das gebildete Thrombin induziert durch Abspaltung der Fibrino- peptide A und B die Fibrinpolymerisation. Gleichzeitig wird durch Thrombin Faktor XIII (FXIII) aktiviert, der die Fibrinpolymere kovalent miteinander verknüpft (FMx) und das Gerinnsel sta- bilisiert. Für alle beschriebenen Enzymreaktionen dienen negativ geladene Phospholipidmem- branen, wie sie z. B. die Membranen von aktivierten Thrombocyten bilden, als reaktive Oberflä- chen. Klinik. Eine verminderte Aktivität einzelner oder mehrerer Gerinnungsfaktoren kann mit einer Blutungsneigung verbunden sein. Die Stärke der Blutungsneigung ist abhängig von dem Aus- maß, mit dem die Thrombinbildung und die Fibrinbildung eingeschränkt sind. Antikoagulatorische Regulationsmechanismen. Besondere klinische Relevanz haben das Anti- thrombin-Heparin-System und das Protein-C-System, die die Thrombinbildung hemmen. Eine verminderte Aktivität von Antithrombin ist, genauso wie eine Störung des Protein-C-Systems, mit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung von Thrombosen verbunden: Antithrombin (AT) ist ein in der Leber synthetisierter direkter Enzyminhibitor, der FXa und Thrombin durch kovalente Komplexbildung inaktiviert. Die Geschwindigkeit der Reaktion von Antithrombin mit FXa und Thrombin wird durch Heparin um mehrere Zehnerpotenzen gestei- gert (antikoagulatorische Wirkung von Heparin). Während die Inaktivierung von FXa unabhän- gig vom Molekulargewicht des Heparins erfolgt, erfordert die Thrombininaktivierung hochmole- kulares Heparin. Deswegen können niedermolekulare Heparine die Thrombininaktivierung nicht beschleunigen. Das Protein-C-System reguliert die Thrombinbildung durch Inaktivierung der geschwindigkeits- bestimmenden Kofaktoren Va und VIIIa (Abb. 9.5). 9.4.1 Globalteste Die Globalteste (Thromboplastinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit; im weiteren Sinn Thrombinzeit und Reptilasezeit) erfassen die Aktivität von mehre- ren Gerinnungsfaktoren. 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 311 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 EPCR TM FIXa + FVIIIa FVIIIi FX FXa + FVa FVi PS + APC FII FIIa APCPC Abb. 9.5 Das Protein-C-System. Das Protein-C-System wird thrombinabhängig auf der lumina- len Oberfläche von Endothelzellen aktiviert. Durch Bindung von Thrombin (FIIa) an Thrombomo- dulin (TM) ändert das Enzym Thrombin seine Substratspezifität und aktiviert das an den endo- thelialen Protein-C-Rezeptor (EPCR) gebundene Protein C (PC) durch proteolytische Spaltung. Aktiviertes PC (APC) inaktiviert die Cofaktoren Va und VIIIa. In dieser Reaktion wirkt Protein S (PS) als APC-Cofaktor. Durch die Inaktivierung von FVIIIa und FVa wird die Thrombinbildung über die Achse Tenase/Prothrombinase-Komplex effektiv reguliert. 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer Störung des plasmatischen Gerinnungssystems 7 Verdacht auf das Vorliegen eines Mangels der Gerinnungsfaktoren VII, X, V und II 7 Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten 7 Überwachung einer Substitutionstherapie mit Prothrombinkomplexkonzentra- ten Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 4 h–1 d haltbar 7 zur POCT-Diagnostik kapilläres Vollblut Bestimmungsmethoden E Durch Zugabe von Thromboplastinreagenz (Abb. 9.6) und Calciumionen wird die plasmatische Gerinnung aktiviert und die Zeit bis zur Ausbildung eines Gerinn- sels gemessen. Die eingesetzten Thromboplastinreagenzien enthalten entweder rekombinant hergestellten TF oder aus Organen aufgereinigten TF und unter- scheiden sich in ihrer biologischen Aktivität. Daraus resultieren unterschiedliche Gerinnungszeiten. Neben der direkten Angabe der Gerinnungszeit in Sekunden kann die Thromboplastinzeit in den Quick-Wert oder die International Normali- zed Ratio (INR) umgerechnet werden. 312 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Angabe in Sekunden ist international üblich und wird im englischen Sprachgebrauch als Prothrombin Time bezeichnet. In Deutschland wird aus der Thromboplastinzeit über eine Refe- renzkurve der prozentuale Quick-Wert ermittelt. Dabei entspricht ein Wert von 100 % der Gerinnungszeit in einem unverdünnten Plasmapool. Dadurch wird eine Vergleichbarkeit des Normalbereiches herbeigeführt: Prothrombin-Ratio = TPZ Patient ˇ TPZ Referenzkollektiv Bei verlängerter Thromboplastinzeit ist die Normierung durch den Quick-Wert nicht ausreichend. Hier wird eine Standardisierung durch Berechnung der INR erreicht: INR = Prothrombin-RatioISI-Wert ISI = „International Sensitivity Index“; dieser Wert wird von den Herstellern der Thromboplastine anhand eines WHO-Standards für die jeweils eingesetzten Automaten ermittelt und soll reagenzienspezifische Unterschiede der einzelnen Thromboplastine normieren. Referenzwerte 7 TPZ: X 12 s, Quick-Wert: G 70 % Zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten sind indikationsspe- zifische INR-Werte definiert. Beispiele sind: 7 INR-Bereich 2 – 3: Thromboseprophylaxe, Vorhofflimmern, mechanische Herz- klappe in Aortenposition 7 INR-Bereich 2,5 – 3,5: mechanische Herzklappe in Mitralposition Diagnostische Bedeutung Die Thromboplastinzeit kann durch einen Mangel der Gerinnungsfaktoren VII, V, X, II oder einen Fibrinogenmangel verlängert werden (Abb. 9.6). Die weitere dif- ferenzialdiagnostische Abklärung erfolgt durch die Kombination mit einer APTT- Bestimmung (s.S. 314) und nachfolgender Einzelfaktorenanalyse. Bis zu einem Quick-Wert von 40 % ist in der Regel nicht mit einer erhöhten Blu- tungsneigung zu rechnen, sodass diagnostische Interventionen und kleinere ope- rative Eingriffe ab diesem Quick-Wert durchgeführt werden können. Bei Werten unter 40 % besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko, dessen Ausprägung vom Ausmaß und der Ursache des Faktorenmangels und von der klinischen Situation abhängig ist. Die TPZ wird zur Steuerung und Überwachung einer Therapie mit oralen Antiko- agulanzien vom Typ der Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt, da die TPZ die Akti- vitäten der Vitamin-K-abhängig synthetisierten Faktoren VII, X und II abbildet. Bis auf die Einstellungsphase wird zur Therapiesteuerung aus den TPZ-Werten die INR berechnet. Die Stärke der angestrebten oralen Antikoagulation wird in INR-Zielbereichen festgelegt und richtet sich nach der Indikation zur oralen Anti- koagulation. 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 313 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 FIX FIX FXIa FXI FIXa + FVIIIa FVIII Fibrinogen Fibrin FVIIa/TF FX FXa + FVa FV FII FIIa Abb. 9.6 Messgrößen der Thromboplastinzeit (TPZ). Die TPZ wird durch die grün hervorge- hobenen Gerinnungsfaktoren beeinflusst. Die blau dargestellten Verstärkerschleifen haben kei- nen Einfluss auf das Messergebnis, da die im Test eingesetzte TF-Konzentration unphysiologisch hoch gewählt wird. Liegen die INR-Werte unter- oder oberhalb des angestrebten therapeutischen Bereichs, ist eine Korrektur der Antikoagulanziendosierung erforderlich, weil entweder ein unzureichender Thromboseschutz oder ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. In der Regel kommt es auch bei deutlich erhöhten INR-Werten nicht zu einer sofortigen spontanen Blutung, sodass in den meisten Fällen eine Pausie- rung der Antikoagulanziengabe bis zum Erreichen des therapeutischen INR- Bereichs ausreichend ist. Bei INR-Werten G 10 sollte durch die Gabe von Vitamin K oder PPSB (Blutprodukt, das die Faktoren II, VII, IX und X enthält) eine Antago- nisation der Antikoagulanzienwirkung angestrebt werden. ! Direkte Thrombin- und FXa-Inhibitoren verlängern konzentrationsabhängig die TPZ. Dies gilt nicht für Heparin, weil vereinbarungsgemäß dem Reagenz der Heparinneu- tralisator Polybren zugesetzt wird. Eine weitere Störgröße sind Antiphospholipid-Antikörper, die durch Reaktion mit der Phospholipidkomponente zu einer Verlängerung der Thromboplastinzeit führen. 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer Störung des plasmatischen Gerinnungssystems 7 Verdacht auf das Vorliegen eines Mangels der Gerinnungsfaktoren XI, IX, VIII, X, V, II und des Fibrinogens 7 Überwachung einer Therapie mit Antikoagulanzien, wie Heparin oder direkten Thrombininhibitoren (z. B. Hirudin und Argatroban) 314 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 FIX FIX Kontaktfaktoren FXIa FXI FIXa FVIIIa FVIII Fibrinogen Fibrin FVIIa/TF FX FXa + + FVa FV FII FIIa Abb. 9.7 Messgrößen der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT). Über das akti- vierte Kontaktfaktorensystem kommt es zu einer Aktivierung von Faktor XI (FXI), der anschlie- ßend das plasmatische Gerinnungssystem unabhängig vom extrinsischen Aktivierungskomplex (grau) aktiviert. Die Aktivitäten der übrigen Gerinnungsfaktoren (lila Hintergrundfarbe) sind für die APTT-induzierte Fibrinbildung kritisch und werden deswegen durch die APTT erfasst. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 2 – 8 h haltbar 7 zur POCT-Diagnostik kapilläres Vollblut Bestimmungsmethoden E Die APTT ist ein 2-Stufen-Test, in dem in einem ersten Schritt das Kontaktfakto- rensystem aktiviert wird und anschließend nach Zugabe von Calciumionen die Zeit bis zur Gerinnselbildung gemessen wird. Durch die sogenannte Kontaktaktivierung wird das Hämostasesystem auf einem alternativen Weg aktiviert. Zu den Kontaktfaktoren werden der Faktor XII, Präkal- likrein und hochmolekulares Kininogen gerechnet. Wird Plasma mit stark negativ geladenen Oberflächen inkubiert, wird FXII autokatalytisch aktiviert. Die FXII- Aktivierung wird durch die übrigen Kontaktfaktoren verstärkt. Der gebildete FXIIa aktiviert FXI, der FIX aktivieren kann und dadurch über die Bildung des Tenasekomplexes letztlich zur Thrombinbildung führt (Abb. 9.7). Referenzwerte Der Referenzwertbereich ist abhängig von den eingesetzten APTT-Reagenzien. Bei den meisten Reagenzien liegt der Referenzbereich zwischen 25 und 35 Sekunden. Diagnostische Bedeutung Die APTT wird durch einen Mangel der Kontaktfaktoren und der Faktoren IX, VIII, X, V sowie einen Fibrinogenmangel verlängert. Wie in Abb. 9.8 dargestellt kann in 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 315 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 pathologisch Thromboplastinzeit „Quick“-Wert APTTAPTT pathologisch normalnormal > 70 %< 70 % Einzelanalysen – FVII Einzelanalysen – FX – FV – FII – Fibrinogen Einzelanalysen – HMWK – Präkallikrein – FXII – FXI – FIX – FVIII – von-Willebrand- Parameter klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen außer FXIII Abb. 9.8 APTT- und Thromboplastinzeit-gesteuerte Einzelfaktorenanalyse. Vor einer Einzel- faktorenanalyse bei Verdacht auf das Vorliegen einer plasmatischen Gerinnungsstörung werden die Globalteste APTT und Thromboplastinzeit als Screeningteste eingesetzt. In Abhängigkeit von der Befundkonstellation kann die nachfolgende Einzelfaktoranalyse eingegrenzt werden. Kombination mit dem Quick-Wert bereits eine erste differenzialdiagnostische Abschätzung vorgenommen werden, die durch Einzelfaktorenanalyse (s.S. 318) spezifiziert wird. ! Die APTT wird durch unfraktioniertes Heparin und Thrombininhibitoren verlängert. Niedermolekulares Heparin und spezifische FXa-Inhibitoren verlängern die APTT in therapeutischer Dosierung nicht, sondern nur in höheren Konzentrationen (z. B. bei Überdosierungen). Eine weitere Störgröße sind Antiphospholipid-Antikörper, die zu einer Verlängerung der APTT führen. Ein Mangel der Kontaktfaktoren hat pathophysiologisch keine Bedeutung, da selbst Patienten mit einem kompletten Mangel keine Gerinnungsstörung aufweisen. Zu beachten ist, dass bei Kontaktfaktorenmangel die APTT zur Überwachung einer Therapie mit Antikoagulanzien, wie unfraktioniertem Heparin, nicht geeignet ist. 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) Indikation 7 Überwachung einer hoch dosierten Heparintherapie zur extrakorporalen Antiko- agulation (Herz-Lungen-Maschine, extrakorporale Membranoxygenierung, inter- ventionelle Kardiologie, Dialyse) 7 Überwachung einer Therapie mit Thrombininhibitoren zur extrakorporalen Zir- kulation 316 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial 7 Vollblut oder 7 Citrat-antikoaguliertes Vollblut Bestimmungsmethode E Es handelt sich um eine POCT-Diagnostik auf der Basis der Kontaktaktivierung. Zu einer Vollblutprobe wird ein Oberflächenaktivator in hoher Konzentration, wie z.B. Kaolin oder Celite, zugesetzt und die Zeit bis zur Bildung eines Gerinn- sels gemessen. Referenzwerte Der Referenzwertbereich ist abhängig von dem verwendeten ACT-System. Richt- größen sind z. B.: 7 Basalwert ohne Antikoagulation: X 120 s 7 Zielwert für die extrakorporale Membranoxygenation: 150 – 200 s 7 Zielwert für den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine: G 400 s Diagnostische Bedeutung Die ACT wird zur Überwachung der Heparinwirkung und -dosierung während des Einsatzes von extrakorporalen Zirkulationssystemen wie der Herz-Lungen- Maschine eingesetzt. Sie ist dazu besonders gut geeignet, weil sie Heparinkon- zentrationen über 1,0 E/ml noch linear erfassen kann. ! Ein Mangel an Kontaktfaktoren führt unabhängig von einem zugesetzten Antikoa- gulans zu einer ACT-Verlängerung. Dies darf nicht als Zeichen einer ausreichenden Antikoagulation fehlinterpretiert und auf die Gabe eines Antikoagulanz verzichtet werden, da die Gerinnbarkeit des Blutes im extrakorporalen System nicht herabge- setzt ist. In diesen Fällen muss die Überwachung der Heparintherapie durch alterna- tive Methoden wie z. B. durch Bestimmung der anti-FXa-Einheiten (s. S. 321) erfol- gen. 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit Indikation 7 Nachweis einer Kontamination der Probe mit unfraktioniertem Heparin oder einem direkten Thrombininhibitor (Hirudin, Argatroban) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 1 – 4 h haltbar Bestimmungsmethoden E Zur Bestimmung der Thrombinzeit wird der Plasmaprobe Thrombin in definier- ter Konzentration zugegeben und die Zeit bis zur Gerinnselbildung gemessen. Liegt nicht ausreichend gerinnbares Fibrinogen in der Plasmaprobe vor oder wird 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 317 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 das zugesetzte Thrombin inaktiviert, kommt es zu einer Verlängerung der Thrombinzeit. Reptilase ist ein Schlangengiftenzym, das Fibrinogen in thrombinähnlicher Weise aktiviert und dadurch eine Fibrinbildung induzieren kann. Im Unterschied zu Thrombin kann Reptilase nicht durch Antithrombin inaktiviert werden. Referenzwerte Die Referenzwerte sind abhängig von der Konzentration des eingesetzten Throm- bins oder der Reptilase. In der Regel wird die Thrombinkonzentration so gewählt, dass die 7 Gerinnungszeiten eines Normalplasmas unter 20 s liegen. Diagnostische Bedeutung Eine Verlängerung der Thrombin- und Reptilasezeit findet sich bei erniedrigten Fibrinogenkonzentrationen. Dies wird durch die Fibrinogenbestimmung (s.S. 319) genauer erkannt. Durch unfraktioniertes Heparin oder direkte Thrombininhibitoren wird die Thrombinzeit verlängert. Dies wird im klinischen Alltag nicht zum Therapiemo- nitoring genutzt, weil die APTT (s.S. 314) die genannten Antikoagulanzien exak- ter erfassen kann. Werden direkte Thrombininhibitoren in höherer Dosierung eingesetzt, kann die Fibrinogenbestimmung falsch niedrige Werte liefern. In diesen Fällen ist die Rep- tilasezeit nicht verlängert, sodass ein relevanter Fibrinogenmangel ausgeschlos- sen werden kann. Fibrinpolymerisationsstörungen, ausgelöst durch eine hohe Konzentration von Fibrinogenspaltprodukten, führen zu einer Verlängerung der Thrombin- und Reptilasezeit. Diese Befundkonstellation untermauert den Ver- dacht auf das Vorliegen einer Hyperfibrinolyse. ! Sehr hohe Fibrinogenkonzentrationen ( G 900 mg/dl) können durch Substratkompe- tition zu einer Verlängerung der Thrombinzeit und der Reptilasezeit führen. In Anwesenheit von unfraktioniertem Heparin wird das zugegebene Thrombin inak- tiviert, deswegen ist die Thrombinzeit unter einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin verlängert. 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse Indikation 7 Differenzialdiagnostische Abklärung einer pathologischen Thromboplastinzeit oder APTT 7 Therapiekontrolle einer Substitution mit Gerinnungsfaktoren bei bekannter Ein- zelfaktormangelerkrankung 7 Nachweis einer gesteigerten Einzelfaktoraktivität im Rahmen der thrombophilen Risikoanalyse 318 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 3 – 6 h haltbar Bestimmungsmethoden E E Zur Bestimmung wird ein Mangelplasma eingesetzt. Dieses Mangelplasma ent- hält alle Gerinnungsfaktoren bis auf den zu untersuchenden Faktor in normaler Konzentration. Durch Mischen des Patientenplasmas mit diesem Mangelplasma wird der zu untersuchende Einzelfaktor zur limitierenden Größe für die nachfol- gende Gerinnungsreaktion. Diese wird auf der Basis der TPZ (s.S. 312) oder der APTT (s.S. 314) durchgeführt. Eine Referenzkurve wird durch serielle Ausverdün- nung eines Standardnormalplasmas erstellt. Anhand dieser Referenzkurve wird die Einzelfaktoraktivität in Prozent bestimmt. Alternativ kann die Bestimmung der Einzelfaktoraktivitäten über die Hydrolyse- raten eines Peptidsubstrats (s.S. 321) erfolgen. Referenzwerte Die Referenzwerte sind abhängig von dem eingesetzten Mangelplasma und dem Nachweissystem. Sie werden deswegen laborspezifisch ermittelt. Für die meisten Einzelfaktoren liegt der 7 Referenzbereich zwischen 70 und 120 %. Diagnostische Bedeutung Ein isolierter Einzelfaktorenmangel ist hinweisend auf das Vorliegen einer here- ditären plasmatischen Gerinnungsstörung wie z.B. einer Hämophilie A oder B. Die Restaktivität korreliert in der Regel mit der klinischen Symptomatik. Kombinierte Einzelfaktorenmängel sind meist erworben. Ein typisches Beispiel sind durch Vitamin-K-Mangel auftretende Erniedrigungen der Faktoren VII, IX, X und II. Seltener wird ein Faktorenmangel durch einen inhibitorisch wirkenden Antikör- per ausgelöst. 9.4.3 Fibrinogenbestimmung Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen eines angeborenen Fibrinogenmangels im Rahmen einer hämorrhagischen Diathese 7 Verdacht auf einen erworbenen Fibrinogenmangel durch eine hepatische Syn- thesestörung oder durch einen gesteigerten Verbrauch von Fibrinogen 7 Nachweis einer Akute-Phase-Reaktion 7 Überwachung einer Fibrinolysetherapie 7 Kontrolle einer Substitutionstherapie mit Fibrinogen 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 319 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 1 – 7 d haltbar Bestimmungsmethoden E Das in der Plasmaprobe vorhandene Fibrinogen wird durch Zugabe einer hohen Konzentration von Thrombin zum Gerinnen gebracht (Fibrinogenbestimmung nach Clauss). Gemessen wird die Zeit bis zur Ausbildung eines Gerinnsels. Eine Referenzkurve wird durch serielle Ausverdünnung eines Standardnormalplasmas erstellt. In Ergänzung zur funktionellen Quantifizierung ist eine immunologische Bestim- mung von Fibrinogen mithilfe eines polyklonalen Antikörpers möglich. Neben der direkten Fibrinogenbestimmung ist eine mathematische Abschätzung der Fibrinogenkonzentration aus der TPZ möglich, die als „Derived Fibrinogen“ (abgeleitetes Fibrinogen) bezeichnet wird. Referenzwert 7 Fibrinogen: 1,5 – 4,5 g/l Diagnostische Bedeutung Für die diagnostische Bewertung sind die Restaktivität und die Ursache des Fibri- nogenmangels entscheidend. Bei einem isolierten Fibrinogenmangel treten bis zu einem Wert von 50 mg/dl auch in Belastungssituationen keine Blutungen auf. Meist werden sogar deutlich niedrigere Fibrinogenwerte toleriert. Bei einem erworbenen Fibrinogenmangel kommen häufig noch andere Störun- gen des Hämostasesystems hinzu, sodass in diesen Fällen auch bei Werten G 50 mg/dl Blutungen auftreten können. Bei einem starken intraoperativen Blut- verlust wird beispielsweise ein Fibrinogenwert von 100 mg/dl angestrebt. 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen eines angeborenen oder erworbenen FXIII-Mangels 7 Kontrolle einer Substitutionstherapie mit FXIII Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 4 h haltbar Bestimmungsmethode E E Als Transpeptidase ist FXIII nicht proteolytisch wirksam, sondern stabilisiert das gebildete Fibringerinnsel durch Ausbildung von kovalenten Bindungen zwischen den Fibrinmolekülen und zwischen Fibrin und extrazellulären Matrixbestandtei- len wie Kollagen. 320 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Der in der Plasmaprobe vorhandene FXIII wird durch Zugabe von Thrombin aktiviert. Die gleichzeitig einsetzende Fibrinbildung wird durch Zugabe eines Polymerisationshemmers blok- kiert. Aktivierter FXIII katalysiert die Ausbildung einer kovalenten Bindung zwischen dem Pep- tidsubstrat und Glycinethylester. Bei dieser Reaktion wird Ammoniak freigesetzt, dessen Kon- zentration über die Abnahme von NADH gemessen wird. Referenzbereich 7 Faktor XIII 65 – 150 % Diagnostische Bedeutung Bei einem angeborenen FXIII-Mangel werden in der Regel Restaktivitäten bis 40 % ohne Auftreten einer Blutungssymptomatik toleriert. Darunterliegende Werte können zu Blutungen insbesondere nach operativen Eingriffen führen. Typischer- weise kommt es zunächst zu einer normalen Blutstillung und die Blutung tritt erst verzögert auf. Wundheilungsstörungen können beim FXIII-Mangel auftreten, sind aber nicht so typisch wie häufig angenommen. Erworbene FXIII-Mängel können bei verschiedenen Erkrankungen wie z.B. ent- zündlichen Darmerkrankungen auftreten. 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung Indikation 7 Überwachung einer Therapie mit niedermolekularem oder synthetischem Hepa- rin 7 Bestimmung der Plasmaspiegel von direkten FXa-Inhibitoren (Fondaparinux, Rivaroxaban) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Die Untersuchung erfolgt idealerweise aus mit CTAD (Citrat-Theophyllin-Ade- nosin-Dipyridamol) gepuffertem Plasma. Hierfür sind spezielle Abnahmeröhr- chen erhältlich. 7 alternativ Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 6 h (?) haltbar Bestimmungsmethoden E Messgröße ist die Inaktivierungsrate von Faktor Xa. Dazu wird der Plasmaprobe ein FXa-Reagenz zugesetzt und nach einer Inkubationszeit die FXa-Restaktivität koagulometrisch oder amidolytisch bestimmt. Referenzwerte Im klinischen Alltag werden folgende Richtwerte benutzt, die 4 Stunden nach der subkutanen Gabe des Antikoagulans erreicht werden sollten: 7 prophylaktische Antikoagulation 0,1 – 0,3 Anti-FXa-Einheiten/ml 7 therapeutische Antikoagulation 0,5 – 0,7 Anti-FXa-Einheiten/ml 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 321 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Die Bestimmung der Anti-FXa-Einheiten wird zur Überwachung der Plasmaspie- gel von niedermolekularen Heparinen und direkten FXa-Inhibitoren genutzt, da eine Überwachung mit der APTT (s.S. 314) nicht möglich ist. Im Unterschied zu den unfraktionierten Heparinen ist durch die geringen interindividuellen Schwankungen eine laboranalytische Therapieüberwachung der niedermoleku- laren Heparine nicht generell erforderlich. Sie wird bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko oder Patienten mit Nierenfunktionsstörungen empfohlen. 9.5 Thrombophiliediagnostik Die zur Fibrinbildung und zur Bildung eines Thrombocytenaggregats führenden Mechanismen sind vielfach reguliert, wie dies am Beispiel des Heparin-Antithrombin- und des Protein-C-Sys- tems bereits gezeigt wurde (s. S. 311). Eine Störung dieser Regulationsmechanismen kann eine Thromboseneigung (Thrombophilie) auslösen. Ziele der Thrombophiliediagnostik sind die Ursachenerkennung und die indivi- duelle Risikobewertung. Der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombo- philie besteht bei folgenden Symptomen: 7 rezidivierende Thrombosen 7 Entstehen von Thrombosen außerhalb von typischen Risikosituationen (Spon- tanthrombosen) 7 Erstmanifestation X 45 Lebensjahre 7 familiäre Belastung Während mit den in Tab. 9.3 aufgelisteten thrombophilen Risikofaktoren in 50 – 60 % der Patienten mit typischer Thrombophilieanamnese eine auslösende Ursache erkannt werden kann, ist eine individuelle Risikobewertung bisher nicht befriedigend möglich. Mit den Odds-Ratios kann nur das relative Risiko betroffe- ner Merkmalsträger, eine Thrombose zu entwickeln, eingeschätzt werden. Eine genauere Einschätzung des Thromboserisikos kann zukünftig möglicherweise durch Bestimmung von Aktivierungsmarkern, wie dem D-Dimer, erreicht wer- den. 9.5.1 Antithrombinbestimmung Indikation 7 Thrombophiliediagnostik 7 Verdacht auf das Vorliegen eines Antithrombinmangels 7 Bewertung einer Lebersynthesestörung 7 Kontrolle einer Substitutionstherapie mit Antithrombin Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 2 d haltbar 322 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Die Bestimmung der Anti-FXa-Einheiten wird zur Überwachung der Plasmaspie- gel von niedermolekularen Heparinen und direkten FXa-Inhibitoren genutzt, da eine Überwachung mit der APTT (s.S. 314) nicht möglich ist. Im Unterschied zu den unfraktionierten Heparinen ist durch die geringen interindividuellen Schwankungen eine laboranalytische Therapieüberwachung der niedermoleku- laren Heparine nicht generell erforderlich. Sie wird bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko oder Patienten mit Nierenfunktionsstörungen empfohlen. 9.5 Thrombophiliediagnostik Die zur Fibrinbildung und zur Bildung eines Thrombocytenaggregats führenden Mechanismen sind vielfach reguliert, wie dies am Beispiel des Heparin-Antithrombin- und des Protein-C-Sys- tems bereits gezeigt wurde (s. S. 311). Eine Störung dieser Regulationsmechanismen kann eine Thromboseneigung (Thrombophilie) auslösen. Ziele der Thrombophiliediagnostik sind die Ursachenerkennung und die indivi- duelle Risikobewertung. Der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombo- philie besteht bei folgenden Symptomen: 7 rezidivierende Thrombosen 7 Entstehen von Thrombosen außerhalb von typischen Risikosituationen (Spon- tanthrombosen) 7 Erstmanifestation X 45 Lebensjahre 7 familiäre Belastung Während mit den in Tab. 9.3 aufgelisteten thrombophilen Risikofaktoren in 50 – 60 % der Patienten mit typischer Thrombophilieanamnese eine auslösende Ursache erkannt werden kann, ist eine individuelle Risikobewertung bisher nicht befriedigend möglich. Mit den Odds-Ratios kann nur das relative Risiko betroffe- ner Merkmalsträger, eine Thrombose zu entwickeln, eingeschätzt werden. Eine genauere Einschätzung des Thromboserisikos kann zukünftig möglicherweise durch Bestimmung von Aktivierungsmarkern, wie dem D-Dimer, erreicht wer- den. 9.5.1 Antithrombinbestimmung Indikation 7 Thrombophiliediagnostik 7 Verdacht auf das Vorliegen eines Antithrombinmangels 7 Bewertung einer Lebersynthesestörung 7 Kontrolle einer Substitutionstherapie mit Antithrombin Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 2 d haltbar 322 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 9.3 Thrombophile Risikofaktoren mit zugeordneten Odds-Ratios*. thrombophiler Risikofaktor Odds-Ratio APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot 4 – 8 homozygot 15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot 2 – 4 homozygot 12 FVIII-Aktivität G 150 % 5 Protein-C- und Protein-S-Mangel – Antithrombin-Mangel – milde Hyperhomocysteinämie 2 – 6 Antiphospholipid-Antikörper 15 – 39 * Die Odds-Ratio gibt das relative Thromboserisiko von Merkmalsträgern an. Sie wird in epide- miologischen Studien erhoben. Tritt ein thrombophiler Risikofaktor sehr selten auf, kann auf- grund der geringen Zahl von Merkmalsträgern das relative Risiko nicht erhoben werden. In der Befundinterpretation muss berücksichtigt werden, dass es sich um ein relatives Risiko handelt, dessen Bewertung patientenspezifische Faktoren, wie Alter, Geschlecht und Lebensumstände, berücksichtigen muss. Bestimmungsmethoden E In der Bestimmung der Antithrombinaktivität können FXa- und Thrombin- basierte Methoden unterschieden werden. Beiden Verfahren gemeinsam ist, dass sie die Antithrombinaktivität indirekt über die Inaktivierungsrate des zugegebe- nen Enzyms FXa oder Thrombin bestimmen. Mit spezifischen Antikörpern ist auch eine immunologische Bestimmung von Antithrombin möglich. Diese Verfahren werden von spezialisierten Laboratorien zur Typisierung eines Anti- thrombinmangels eingesetzt. Referenzwert 7 Antithrombin: G 70 % Diagnostische Bedeutung Die Bewertung einer Antithrombinerniedrigung ist von der klinischen Konstella- tion und dem Ausmaß der Aktivitätseinschränkung abhängig. Bei Patienten mit einer Thromboseneigung ist ein Antithrombinmangel ein Risikofaktor, der mit einem sehr hohen Thromboserezidivrisiko verbunden ist. Der Nachweis eines Antithrombinmangels ist bei dieser Konstellation ein Argument für eine langfris- tige kontinuierliche Behandlung mit oralen Antikoagulanzien. 9.5 Thrombophiliediagnostik 323 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ein erworbener Antithrombinmangel kann bei Lebererkrankungen als Folge einer Synthesestörung oder durch einen vermehrten Umsatz auftreten, wie z.B. im Rahmen einer generalisierten Gerinnungsaktivierung, wie sie bei septischen Erkrankungen zu beobachten ist. In Abhängigkeit von der klinischen Konstella- tion kann es in diesen Fällen sinnvoll sein, Antithrombin zu substituieren. ! Je nachdem, ob ein FXa- oder ein Thrombin-basiertes Messsystem eingesetzt wird, führen direkte FXa- oder Thrombininhibitoren zu einer falsch hohen Bestimmung der Antithrombinwerte. 9.5.2 APC-Resistenz Indikation 7 Thrombophiliediagnostik Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma für die funktionelle Bestimmung; bei RT und im Kühlschrank 3 h haltbar 7 EDTA-Blut für die molekularbiologische Diagnostik Bestimmungsmethoden E E Es wird die APC-abhängige Inaktivierung von FV gemessen. Dazu wird der Plasma- probe gereinigtes APC zugesetzt und anschließend die APTT bestimmt. Durch Vor- verdünnung der Plasmaprobe mit FV-Mangelplasma werden andere Ein- flussfaktoren, die zu einer APTT-Verlängerung führen könnten, weitgehend minimiert. Zur Befundmitteilung wird die APC-Ratio aus dem Wert in Anwesenheit von APC und einem Kontrollwert der gleichen Plasmaprobe ohne APC gebildet. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle wird eine APC-Resistenz durch die FV-Leiden- Mutation ausgelöst. Eine Bestimmung dieser Punktmutation ist mit verschiedenen molekular- genetischen Nachweisverfahren, wie z. B. einer sequenzspezifischen PCR (s. S. 76), möglich. Die Namensgebung FV-Leiden beruht auf der Erstbeschreibung dieser Mutation durch eine Arbeitsgruppe aus der niederländischen Stadt Leiden. Meist wird die Bestimmung der APC-Ratio als Screeningtest eingesetzt und im Fall eines pathologischen Befunds die molekulargenetische Diagnostik zur Bestä- tigung durchgeführt. Referenzwerte Der Referenzbereich ist abhängig von der Konzentration an eingesetztem APC. Für die meisten kommerziell erhältlichen Testverfahren ist die 7 APC-Ratio bei Gesunden G 2, bei Merkmalsträgern X 2. Diagnostische Bedeutung Bei Vorliegen einer FV-Leiden-Mutation ist das Thromboserisiko im Vergleich zu Trägern des Wildtyps erhöht. Dabei ist das Risiko von homozygot betroffenen 324 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Merkmalsträgern signifikant höher als das von heterozygot betroffenen Indivi- duen (Tab. 9.3). Trotzdem kann auf der Basis einer pathologischen APC-Resistenz mit Nachweis einer FV-Leiden-Mutation allein keine therapierelevante Bewer- tung des Thromboserisikos vorgenommen werden. Bei einer Allelfrequenz von 3 – 4 % in der Bevölkerung der westlichen Industrieländer sind viele Merkmals- träger klinisch asymptomatisch. ! Antiphospholipid-Antikörper können die APTT unabhängig von APC verlängern, sodass eine valide Beurteilung einer APC-Resistenz nicht möglich ist. Eine Bestimmung der APC-Resistenz ist bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonis- ten behandelt werden, möglich, da durch das Mischen mit FV-Mangelplasma vermin- derte Konzentrationen der Vitamin-K-abhängigen Faktoren ausgeglichen werden. Auch unfraktioniertes Heparin stellt keine Störgröße dar, da den kommerziellen Test- systemen Polybren zur Heparinneutralisation beigefügt ist. 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation Indikation 7 Thrombophiliediagnostik Untersuchungsmaterial 7 EDTA-Blut für die molekularbiologische Diagnostik Bestimmungsmethode E E Die Prothrombin-G20210A-Mutation ist eine Punktmutation im 3’-nicht-kodie- renden Anteil des Prothrombingens, die durch verschiedene molekulargeneti- sche Verfahren nachgewiesen werden kann. Ein häufig verwendetes Verfahren ist die sequenzspezifische PCR (s.S. 76), die durch Einsatz von allelspezifischen Pri- mern eine Diskriminierung zwischen Wildtyp und Mutante erlaubt. Diagnostische Bedeutung Heterozygote und homozygote Merkmalsträger haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose. Eine therapeutische Konsequenz aus der isolierten Bestimmung dieses Wertes kann in der Regel nicht abgeleitet werden. 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper Indikation 7 Verdacht auf das Vorliegen einer thrombophilen Gerinnungsstörung 7 Verdacht auf das Vorliegen eines Antiphospholipidsyndroms bei habitueller Abortneigung 7 unklare APTT-Verlängerung oder Quick-Wert-Erniedrigung 7 unklare Thrombocytopenie 9.5 Thrombophiliediagnostik 325 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 1 d haltbar 7 Der direkte Antikörpernachweis ist auch aus Serum möglich. Bestimmungsmethoden E E Die Bestimmung von Antiphospholipid-Antikörpern kann durch direkten Anti- körpernachweis und indirekt über die funktionellen Eigenschaften der Antiphos- pholipid-Antikörper erfolgen. Im direkten immunologischen Test wird das Patientenplasma oder -serum mit immobilisierten Antigenen inkubiert und anschließend gebundene Antikörper quantifiziert. In Abhängigkeit von dem eingesetzten Zielantigen werden ver- schiedene Gruppen von Antiphospholipid-Antikörpern, wie Anticardiolipin- Antikörper oder Antiphosphatidylserin-Antikörper, unterschieden. Die meisten dieser Antikörper sind jedoch kreuzreaktiv. Funktionelle Testverfahren beruhen auf der Eigenschaft der Antikörper, phospho- lipidabhängige Gerinnungsteste zu inhibieren. Ein Beispiel für einen solchen Test ist die Diluted Russel’s Viper Venom Time (dRVV). Da eine Verlängerung der Gerinnungszeiten auch durch andere Einflüsse, wie z.B. Antikoagulanzien oder Faktorenmängel, ausgelöst werden kann, wird bei verlängerten Gerinnungszei- ten ein Ansatz getestet, dem Phospholipide in hoher Konzentration zugesetzt werden. Diese Phospholipide können vorhandene Antiphospholipid-Antikörper neutralisieren und dadurch das Vorliegen von Antiphospholipid-Antikörpern beweisen. Referenzwerte Eine allgemeine Angabe von Referenzwerten ist nicht möglich, da diese testspezifi- sche Variationen aufweisen. Diagnostische Bedeutung Der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern führt bei typischer Klinik (Thromboseneigung, Abortneigung) zur Diagnose eines Antiphospholipid-Syn- droms und ist therapieleitend. Therapie der Wahl ist eine antikoagulatorische/ thrombocytenfunktionshemmende Behandlung, die in Art und Dauer der jeweili- gen klinischen Konstellation angepasst wird. Im Kindesalter sind Antiphospholipid-Antikörper häufig Ursache einer unklaren APTT-Verlängerung. Im Unterschied zu Erwachsenen besteht bei Kindern kein erhöhtes Thromboserisiko und es treten auch nicht vermehrte Blutungen auf. Fallbeispiel: Ein 4-jähriger Junge wird vor geplanter Tonsillektomie in der hämo- staseologischen Ambulanz vorgestellt, nachdem der Kinderarzt in der präoperativen Diagnostik eine verlängerte APTT bei einem normalen Quick-Wert gemessen hatte. Es besteht die Frage nach der Operationsfähigkeit. In der körperlichen Untersuchung ergibt sich kein Hinweis auf eine verstärkte Blutungsneigung, ebenso in der Hämo- stase. Es wird Blut zur erweiterten Gerinnungsdiagnostik mit folgenden Resultaten abgenommen: 326 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 1. Schritt: Quick-Wert: 92 % APTT: 46 s Blutungszeit nach Ivy: 5 min 30 sec Erweiterte Diagnostik: FVIII-Aktivität: 67 % FIX-Aktivität: 81 % FXI-Aktivität: 112 % Antiphospholipid-Antikörper: positiv Die beim Kinderarzt gemessene APTT-Verlängerung konnte bestätigt werden. Trotz fehlender Blutungssymptomatik kann bei einem Jungen eine Hämophilie A oder B in milder Ausprägung zu einer APTT-Verlängerung führen, sodass eine Bestimmung der FVIII- und FIX-Aktivität erfolgen sollte. Im vorliegenden Fall erklärt der Antiphospholi- pid-Antikörpernachweis die APTT-Verlängerung und die leicht erniedrigte FVIII-Akti- vität. Im Kindesalter haben Antiphospholipid-Antikörper keine klinische Relevanz. Die Operation kann ohne präoperative Maßnahmen durchgeführt werden. 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik Indikation 7 Thrombocytopenie während einer Heparintherapie 7 arterielle oder venöse Thrombosen trotz therapeutischer Antikoagulation mit Heparin 7 untypisch hoher Heparinbedarf Untersuchungsmaterial 7 Serum oder Citratplasma Bestimmungsmethoden E E Der Nachweis von HIT-typischen Antikörpern kann direkt oder indirekt über ihre Eigenschaft, heparinabhängig Thrombocyten zu aktivieren, erfolgen. Im direkten Antikörpernachweis wird die Antikörperkonzentration im Serum gemessen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, mit Antigen beschichtete Parti- kel einzusetzen, die durch den Antikörper agglutiniert werden. Dieses Verfahren ist technisch einfach und wenig zeitaufwendig und daher als Schnelltest geeig- net. Im indirekten Nachweis werden gewaschene Spenderthrombocyten mit dem Testserum in Anwesenheit von unterschiedlichen Heparinkonzentrationen inku- biert. Messgröße ist die Thrombocytenaktivierung, die entweder optisch als Aggregation oder durch Freisetzung von Thrombocyteninhaltsstoffen gemessen werden kann. 9.5 Thrombophiliediagnostik 327 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Plasminogen Plasmin t-PA/Fibrin u-PA Fibrin FDP Abb. 9.9 Das fibrinolytische System. u-PA und t-PA aktivieren Plasminogen zu Plasmin. Das gebildete Plasmin katalysiert den Fibrinabbau (Fibrinolyse). Die entste- henden Fragmente werden als „Fibrin Degradation Products“ (FDP) bezeichnet. Referenzwerte Anhand von positiven und negativen Seren wird für die ELISA-Verfahren ein Cut-off- Wert definiert. Wird dieser nicht überschritten, ist das Vorliegen einer heparinindu- zierten Thrombocytopenie unwahrscheinlich. Die Auswertung der funktionellen Testverfahren erfolgt semiquantitativ. Diagnostische Bedeutung Ein positives Testergebnis untermauert die klinische Verdachtsdiagnose einer heparininduzierten Thrombocytopenie und rechtfertigt eine alternative Antiko- agulation. Die diagnostische Spezifität, insbesondere der ELISA-Verfahren, ist begrenzt. Deswegen sollte die HIT-Diagnostik nur bei begründetem klinischem Verdacht durchgeführt und ein immunologischer Test durch einen funktionellen Test bestätigt werden. 9.6 Fibrinolysediagnostik Fibrinolysesystem. Der proteolytische Abbau von gebildetem Fibrin stellt einen zusätzlichen Regulationsmechanismus der Gerinnselbildung zur Verhinderung von thrombotischen Gefäßver- schlüssen dar. Außerdem ist der proteolytische Abbau des Gerinnsels eine Voraussetzung für dessen zellulären Umbau und damit für die Wundheilung. Aufgrund dieser Eigenschaften ist das Fibrinolysesystem auch in andere zelluläre Umbauvorgänge involviert. Aktivierung. Aktiviert wird das Fibrinolysesystem durch Plasminogenaktivatoren (PA), die durch proteolytische Spaltung das im Blut zirkulierende Proenzym Plasminogen in die aktive Form Plasmin überführen (Abb. 9.9). Der erste Plasminogenaktivator wurde aus Urin isoliert und wird deswegen als „Urinary-Type Plasminogen Activator“ (u-PA) bezeichnet. Er unterscheidet sich in Struktur und der Plasminogenaktivierungskinetik von dem etwas später aus Zellgewebe isolier- ten „Tissue-Type Plasminogen Activator“ (t-PA). Im Unterschied zu u-PA benötigt t-PA zur Plas- minogenaktivierung Fibrin als Cofaktor. Durch diesen Mechanismus wird die Plasminbildung an das Vorhandensein von Fibrin gekoppelt und die fibrinolytische Aktivität wird auf das Gerinnsel fokussiert. Aus Urin gereinigter u-PA und rekombinante Formen von t-PA werden therapeutisch als Fibrinolytika in der Thrombolysetherapie eingesetzt. D-Dimere. Durch die Fibrinspaltung kommt es zur Freisetzung von D-Dimer-Fragmenten (Abb. 9.10), deren Plasmaspiegel mit der Menge an gebildetem und anschließend lysiertem Fib- rin korreliert (s. S. 331). Regulierung. Alpha-2-Antiplasmin und die Plasminogenaktivatorinhibitoren (PAI) regulieren die fibrinolytische Aktivität. Während PAI die Plasmingenerierung durch Inaktivierung der Plasmino- genaktivatoren inhibiert, neutralisiert Alpha-2-Antiplasmin direkt die Plasminwirkung. 328 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Plasminogen Plasmin t-PA/Fibrin u-PA Fibrin FDP Abb. 9.9 Das fibrinolytische System. u-PA und t-PA aktivieren Plasminogen zu Plasmin. Das gebildete Plasmin katalysiert den Fibrinabbau (Fibrinolyse). Die entste- henden Fragmente werden als „Fibrin Degradation Products“ (FDP) bezeichnet. Referenzwerte Anhand von positiven und negativen Seren wird für die ELISA-Verfahren ein Cut-off- Wert definiert. Wird dieser nicht überschritten, ist das Vorliegen einer heparinindu- zierten Thrombocytopenie unwahrscheinlich. Die Auswertung der funktionellen Testverfahren erfolgt semiquantitativ. Diagnostische Bedeutung Ein positives Testergebnis untermauert die klinische Verdachtsdiagnose einer heparininduzierten Thrombocytopenie und rechtfertigt eine alternative Antiko- agulation. Die diagnostische Spezifität, insbesondere der ELISA-Verfahren, ist begrenzt. Deswegen sollte die HIT-Diagnostik nur bei begründetem klinischem Verdacht durchgeführt und ein immunologischer Test durch einen funktionellen Test bestätigt werden. 9.6 Fibrinolysediagnostik Fibrinolysesystem. Der proteolytische Abbau von gebildetem Fibrin stellt einen zusätzlichen Regulationsmechanismus der Gerinnselbildung zur Verhinderung von thrombotischen Gefäßver- schlüssen dar. Außerdem ist der proteolytische Abbau des Gerinnsels eine Voraussetzung für dessen zellulären Umbau und damit für die Wundheilung. Aufgrund dieser Eigenschaften ist das Fibrinolysesystem auch in andere zelluläre Umbauvorgänge involviert. Aktivierung. Aktiviert wird das Fibrinolysesystem durch Plasminogenaktivatoren (PA), die durch proteolytische Spaltung das im Blut zirkulierende Proenzym Plasminogen in die aktive Form Plasmin überführen (Abb. 9.9). Der erste Plasminogenaktivator wurde aus Urin isoliert und wird deswegen als „Urinary-Type Plasminogen Activator“ (u-PA) bezeichnet. Er unterscheidet sich in Struktur und der Plasminogenaktivierungskinetik von dem etwas später aus Zellgewebe isolier- ten „Tissue-Type Plasminogen Activator“ (t-PA). Im Unterschied zu u-PA benötigt t-PA zur Plas- minogenaktivierung Fibrin als Cofaktor. Durch diesen Mechanismus wird die Plasminbildung an das Vorhandensein von Fibrin gekoppelt und die fibrinolytische Aktivität wird auf das Gerinnsel fokussiert. Aus Urin gereinigter u-PA und rekombinante Formen von t-PA werden therapeutisch als Fibrinolytika in der Thrombolysetherapie eingesetzt. D-Dimere. Durch die Fibrinspaltung kommt es zur Freisetzung von D-Dimer-Fragmenten (Abb. 9.10), deren Plasmaspiegel mit der Menge an gebildetem und anschließend lysiertem Fib- rin korreliert (s. S. 331). Regulierung. Alpha-2-Antiplasmin und die Plasminogenaktivatorinhibitoren (PAI) regulieren die fibrinolytische Aktivität. Während PAI die Plasmingenerierung durch Inaktivierung der Plasmino- genaktivatoren inhibiert, neutralisiert Alpha-2-Antiplasmin direkt die Plasminwirkung. 328 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Plasmin D D E E Fibrin D-Dimer Abb. 9.10 D-Dimer-Bildung. Plasmin spal- tet das quervernetzte Fibrin zwischen den D- und E-Domänen (rote Pfeile). Das durch das Vorhandensein von 2 D-Domänen cha- rakterisierte D-Dimer gehört zu den entste- henden Fibrinfragmenten. Störungen. Eine Hyperfibrinolyse, die durch eine verstärkte Freisetzung der Plasminogenaktiva- toren ausgelöst werden kann (z. B. durch Operationen an Prostata und Uterus), ist die häufigste Störung des fibrinolytischen Systems. Eine seltene Ursache ist ein angeborener Mangel an Alpha-2-Antiplasmin. Umgekehrt kann ein angeborener Mangel an Plasminogen zu einer Hypofibrinolyse mit einem erhöhten Thromboserisiko führen. Auch diese Erkrankung ist sehr selten. 9.6.1 Thrombelastogramm Indikation 7 Verdacht einer Hyperfibrinolyse 7 Überwachung einer Therapie mit Fibrinolytika 7 Verdacht einer globalen Gerinnungsstörung Untersuchungsmaterial 7 Citrat-antikoaguliertes Vollblut Bestimmungsmethode E Die Thrombelastographie ist eine Vollblutmethode, mit der die zeitabhängige Bil- dung eines Gerinnsels grafisch dargestellt wird (Abb. 9.11). Das Messprinzip erfasst die mechanischen Eigenschaften des Gerinnsels, die in Form einer Kurve dargestellt werden. Ermittelt werden folgende Messpunkte: 7 die Zeit bis zum Einsetzen eines Gerinnungsprozesses (r-Zeit, Reaktionszeit) 7 die Zeit bis zum Erreichen eines stabilen Gerinnsels (k-Zeit, Koagulationszeit) und 7 die Festigkeit des Gerinnsels (max. Amplitude). Durch Einsatz von verschiedenen Agonisten wie Thromboplastin, APTT-Reagenz oder thrombocytenaktivierende Substanzen kann das Spektrum der Thrombelas- tographie erweitert werden. 9.6 Fibrinolysediagnostik 329 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Zeitachse r-Zeit k-Zeit max. Amplitude Abb. 9.11 Das Thrombelastogramm. Referenzwerte 7 r-Zeit 8 – 16 min 7 k-Zeit 3 – 10 min 7 max. Amplitude 80 – 150 Diagnostische Bedeutung Ein Vorteil der Thrombelastographie besteht in der Verwendung der natürlichen Matrix Vollblut. Ein Nachteil ist darin zu sehen, dass die Ergebnisse durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden, sodass die Methode zwar geeignet ist, eine Gerinnungsstörung zu erkennen, eine differenzialdiagnostische Analytik aber nur schwierig möglich ist. Inwieweit dies durch Verwendung von unter- schiedlichen Agonisten kompensiert werden kann, ist unklar. In der Hyperfibrinolysediagnostik ist die Thrombelastographie hilfreich. Bei Vor- liegen einer Hyperfibrinolyse kommt es zunächst zu einem normalen Gerin- nungsprozess und anschließend wird das gebildete Fibringerinnsel lysiert. Daraus resultiert eine typische Verschmälerung des Thrombelastogramms (Abb. 9.11). 9.6.2 Plasminogenbestimmung Indikation 7 Verdacht eines Plasminogenmangels 330 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma Bestimmungsmethoden E E Die funktionelle Bestimmung der Plasminogenkonzentration erfolgt mit einem amidolytischen Ansatz. Der Substratumsatz ist direkt proportional der Plasma- konzentration an aktivierbarem Plasminogen. Eine immunologische Bestimmung ist mit spezifischen Antikörpern möglich. Referenzwert 7 Plasminogen: G 70 % Diagnostische Bedeutung Ein hereditärer Plasminogenmangel ist eine sehr seltene Erkrankung, die mit einer arteriellen und venösen Thromboseneigung einhergehen kann. 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung Indikation 7 Verdacht auf venöse Thrombose/Lungenembolie 7 Risikoabschätzung eines Thromboserisikos 7 Verdacht einer Hyperfibrinolyse Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Citrat-antikoaguliertes Plasma; bei RT 8 h haltbar Bestimmungsmethoden E E Die Bestimmung erfolgt mit Antikörpern, die mit einem Neoepitop reagieren, das durch die Plasminspaltung von quervernetztem Fibrin entsteht (Abb. 9.10, S. 329). Die verschiedenen Testhersteller nutzen dabei unterschiedliche Antikör- per, sodass Spezifität, Sensitivität und Grenzwerte zum Teil erheblich differieren. Referenzwerte Die Referenzwerte sind methodenabhängig. Der zur Ausschlussdiagnostik einer tie- fen Beinvenenthrombose eingesetzte Cut-off-Wert wird an einem Kollektiv von Patienten mit dem Verdacht auf das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose ermittelt, bei denen die Diagnose durch ein bildgebendes Verfahren sicher verifi- ziert oder ausgeschlossen werden konnte. Für viele kommerzielle D-Dimer-Teste liegt der Cut-off-Wert bei X 500 ng/ml. In der Bewertung der Referenzwerte muss berücksichtigt werden, dass der D-Dimer-Wert altersabhängig ist und mit steigen- dem Lebensalter zunimmt. 9.6 Fibrinolysediagnostik 331 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Die D-Dimer-Bestimmung wird in der Diagnostik der tiefen Beinvenenthrom- bose bzw. der Lungenembolie eingesetzt. Unterhalb des Cut-off-Werts liegende D-Dimer-Werte machen das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose unwahrscheinlich. Umgekehrt ist ein hoher D-Dimer-Wert nicht beweisend für das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose, weil z.B. auch artheroskleroti- sche Gefäßprozesse und Entzündungen zu hohen D-Dimer-Werten führen kön- nen. Der D-Dimer-Wert ist nur geeignet, frische thrombotische Prozesse mit einer ausreichend kritischen Thrombusmasse zu erkennen. Bei älteren thrombotischen Prozessen sind Fibrinbildung und sekundäre Fibrinolyse häufig nicht mehr aus- reichend hoch und bei Thrombosen in kleinen Gefäßen, wie den Augenvenen, ist die Thrombusgröße nicht ausreichend, um einen systemischen Anstieg der D- Dimer-Werte zu induzieren. 332 9 Hämostaseologie 9 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie R. Dörner Die transfusionsserologischen Untersuchungen sind Teil der Transfusionsvorbe- reitung. Sie tragen zu einer nebenwirkungsarmen Übertragung von Blutkompo- nenten bei. Wegen der vitalen Bedeutung sind Vorbereitung, Einleitung und Durchführung einer Transfusion auf der Grundlage des „Transfusionsgesetzes“1 1 „Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz – TFG)“ vom 1. 7. 1998, rev. 2007 , durch die „Leitlinien“2 2 „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärztekammer, 3. Auflage 2003 und 4. Auflage 2009 und die „Richtlinien“3 3 „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutproduk- ten (Hämotherapie)“, Gesamtnovelle 2005 mit Änderungen und Ergänzungen vom 17. 4. 2007 beide herausgegeben von der Bun- desärztekammer und dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI), geregelt. Im Folgenden werden die wichtigsten Schritte der transfusionsserologischen Vorbereitung beschrieben. Hierzu gehört auch eine Einführung in die Grundla- gen. 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme Genetisch ist eine Vielzahl von Blutgruppensystemen angelegt (Tab. 10.5, S. 337). Unter einem System werden mehrere Antigene zusammengefasst, die an einem oder mehreren Genorten in verschiedenen Allelen (z. B. A, B, 0 oder Rh CcDEe, Fy[a, b]) codiert sind. Klinische Relevanz der Blutgruppensysteme und deren Antikörper. Diese ist abhängig von der 7 Häufigkeit, mit der eine Antikörperbildung zu erwarten ist (abhängig z. B. von Struktur und Frequenz des Antigens in der Bevölkerung), und von der 7 Fähigkeit dieser Antikörper, Erythrocyten zu zerstören, welche das komplementäre Antigen tragen. Diese Fähigkeit ist abzuleiten aus der Funktionscharakteristik des Antikörpers (Tempe- raturamplitude, Immunglobulin-Klasse [IgG-, IgM-, IgA-Fraktion], Fähigkeit, Komplement zu binden). Die Mehrzahl der erythrocytären Antikörper gehört der IgG- oder IgM-Fraktion an, nur wenige der IgA-Fraktion. IgG-Antikörper können die Placenta passieren und eine Immunhämolyse im Neugeborenen/Feten verursachen. IgM-Antikörper aktivieren mit hoher Effektivität Komplement, eine ebenfalls hohe Bereitschaft zur Komplementaktivierung haben auch IgG1- und IgG3-Antikörper, während IgG2 nur schwach und IgG4 gar nicht das Komplement aktivieren. Vorkommen von Blutgruppenantigenen einer Spezifität. 7 isoliert auf der Erythrocytenmembran (z. B. Rh), 7 auf Erythrocyten und anderen Blutzellen (z. B. P1), 7 auf Blutzellen, Endothelzellen und in gelöster Form (z. B. AB0). Erythrocytenantigene sind Bestandteile endständiger Zuckerstrukturen von Glykoproteinen bzw. Glykolipiden (z. B. AB0, Le[a, b] oder P) oder Bestandteile von Membranproteinen der Ery- throcyten (z. B. Rh, K). 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Einteilung der Antikörper. Grundsätzlich werden unterschieden: 7 „Natürlich vorkommende“ Antikörper: Sie sind in der Regel IgM-Antikörper, selten IgG- Antikörper. Sie werden auch bei Personen nachgewiesen, die niemals Blut erhalten haben oder niemals schwanger waren. Sie treten als Reaktion auf Moleküle mit blutgruppenähnli- chen Strukturen (z. B. AB0, MN, P, selten Rh) z. B. aus Nahrungsmitteln und Mikroorganismen auf. Diese Antikörper können bei 37 °C (z. B. AB0-Isoagglutinine) reaktiv sein, mehrheitlich agieren sie aber in der Kälte und bei Raumtemperatur, dann sind sie in der Regel von unterge- ordneter klinischer Bedeutung. 7 Immunantikörper: Sie sind die Antwort auf einen Kontakt mit fremden Erythrocyten und gehören bevorzugt der IgG-Fraktion, aber auch der IgM- und IgA-Fraktion an. Die Immunisie- rungsrate hängt u. a. von der Antigenverteilung in der Bevölkerung und von der Immunogeni- zität (hohe Immunisierungsrate z. B. durch D, K, c [Verteilung und Menge der Antigene auf der Zelle]) sowie von der Immunkompetenz der betroffenen Person ab. Patienten mit Autoim- munerkrankungen bilden signifikant häufiger Autoantikörper z. B. vom Wärmetyp als nicht Erkrankte, Patienten mit einer Hypogammaglobulinämie und Neugeborene zeigen eine sehr geringe Immunisierungsrate. 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem Das für die Transfusion wichtigste Blutgruppensystem ist das AB0-System, denn jeder Mensch enthält in seinem Blut natürlich vorkommende AB0-spezifische Antikörper gegen die Antigene des AB0-Systems, die bei ihm selbst nicht gene- tisch angelegt sind (Tab. 10.1–Tab. 10.3). H ist die Basisstruktur von A und B. Durch Anlagerung von N-Acetyl-Galaktosamin bzw. Galaktose wird A bzw. B gebildet. Ein spezifisches Genprodukt für 0 gibt es nicht. 0 entspricht somit H. Eine nicht AB0-verträgliche Transfusion kann eine fatale, intravaskuläre Hämo- lyse der transfundierten Erythrocyten zur Folge haben. Jedoch gibt es bezogen auf das AB0-System auch verträgliche, nichtidente Konstellationen (Abb. 10.1). AB0-Antigene sind auch auf Endothelzellen exprimiert. Bei Organtransplantationen muss darum das AB0-System zur Vermeidung einer hyperakuten Abstoßung berücksichtigt werden; Tab. 10.1 Physiologische AB0-Antigen/Antikörper-Konstellation. Erythrocytenmerkmale A B 0 AB reguläre Serumantikörper Anti-B Anti-A Anti-A, -B – Tab. 10.2 Expression der AB0-Antigene. Allel Genprodukt Antigen H a-2-L-Fucosyltransferase H-Substanz h nicht vorhanden entfällt A a-3-N-Acetyl-D-Galactosyltransferase A-Substanz B a-3-D-Galactosyltransferase B-Substanz 0 nicht vorhanden entfällt 334 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 "����������� �� �� �0 & 0� & �0 0� Abb. 10.1 AB0-Verträglichkeit/ Universalspendeschema. Tab. 10.3 Genotypen, Phänotypen und Frequenz der Phänotypen in Deutschland. AB0-Genotypen AB0-Phänotypen Häufigkeiten (100 % entspricht 1) A1A1, A1A2, A10 A1 0,3488 A2A2, A20 A2 0,0967 BB, B0 B 0,0845 00 0 0,4359 A1B A1B 0,0256 A2B A2B 0,0085 nur in Ausnahmefällen und nach spezieller Vorbehandlung ist eine AB0-inkompatible Transplan- tation möglich. Bei Neugeborenen mit der Blutgruppe A von Müttern mit der Blutgruppe 0 kann, bedingt durch eine Immunhämolyse, ein Bilirubinanstieg resultieren, der entweder eine Phototherapie oder sel- ten auch eine Austauschtransfusion erforderlich macht. Bei den Konstellationen Mutter 0/Kind B, Mutter B/Kind A oder Mutter A/Kind B ist die Immunhämolyse oft weniger stark ausgeprägt. Neben den Haupt-AB0-Antigenen kommen genetisch festgelegte Varianten und erworbene AB0-Varianten vor. Beispiele für genetisch festgelegte Varianten sind A2, A3, Ax, B3, Bx, Bombay (h/h), Parabombay (h/h). Patienten vom Bombay-Typ bilden keine ABH-Substanz, solche vom Parabombay-Typ nur sehr wenig (Tab. 10.2 und Tab. 10.3). Die transfusionsmedizinische Ver- sorgung dieser Patienten ist sehr schwierig. Zu den erworbenen Varianten zählen abgeschwäch- tes A (z. B. bei myeloproliferativen Erkrankungen) und erworbenes B (z. B. Absorption von B- ähnlichen bakteriellen Strukturen). Patienten mit schwachen A-Antigenen können Antikörper der Spezifität Anti-A1, Patienten mit der Blutgruppe A1 Antikörper gegen H-Substanz bilden. Beide Antikörper können in seltenen Fällen zu einer Immunhämolyse führen (Tab. 10.6, S. 340). Die transfusionsmedizinische Versorgung dieser Patienten ist unproblematisch. 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem Als zweitwichtigstes Blutgruppenmerkmal ist das Rh(D)-Antigen zu berücksich- tigen. Es gehört zum Rh-System (Tab. 10.4) und kommt mit einer Häufigkeit von 85 % in der kaukasischen Bevölkerung vor. Personen, die dieses Merkmal nicht 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 335 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 exprimieren, d.h. Rh-negativ (D-neg.) sind, und denen Rh-positives (D-pos.) Blut übertragen wird, bilden mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Anti-D. Mütter, die D- neg. sind und ein D-pos. Kind austragen, haben ein hohes Risiko, ein Anti-D zu bilden, wenn keine Hyperimmunglobulinprophylaxe während der Schwanger- schaft und direkt post partum durchgeführt wurde. Zum Rh-System gehören die Hauptantigene D, C, Cw, c, E, e. Die Antigene sind in den Genen RHD und RHCE, bestehend aus jeweils 10 Exons, codiert. Sie steuern die Expression eines transmembranösen Proteins, das die Erythrocytenmembran mehrmals durchquert. Die Genprodukte von RHD und RHCE differieren in 35 Aminosäurenresten. Bei Personen der Blutgruppe D-neg. ist das Gen RHD nicht vorhanden oder blockiert, ein d- Antigen (vergleichbar c oder e) gibt es nicht. Das RHCE-Gen exprimiert die Merkmale C, Cw, c, E, e. Diese unterscheiden sich nur in wenigen Aminosäuren. Ein komplettes Antigen setzt sich aus mehreren Epitopen (kleinste immunisierende Einheit) zusammen. Eine Vielzahl von genetisch determinierten Varianten kommt vor, deren Ursachen in Mutationen oder Deletionen von Allel/Exon-Bereichen oder Blockierungen von diesen liegen können (z. B. Dpartial Kategorie VI, Rhnull). Von klinischer Bedeutung sind einzelne D-Varianten. Während einige D-Varian- ten sich nur in der Quantität der D-Epitope bei ansonsten vollständigem Epito- penmuster unterscheiden, zeigen andere qualitative Unterschiede wie z.B. Dpartial-Kategorie VI (Häufigkeit 0,02 %). Bei dieser D-Variante sind mehrere immunologisch relevante Epitope genetisch nicht angelegt. Patienten, die hier- von betroffen sind, können bei Übertragung von D-pos. Blut Antikörper gegen Tab. 10.4 Phänotyp und Genotyp im Rh-System. Die Phänotypen Ccee und ccEe kommen mit einer Häufigkeit von 1 – 2 % selten, CcEe sowie CCee und ccEE extrem selten vor. Der häufigste Phänotyp ist CcDee. Phänotyp wahrscheinlicher Genotyp CcDee CDe/cde CCDee CDe/CDe cDEe cDE/cde ccDEE cDE/cDE CcDEE CdE/cDE ccDee cDe/cde ccee cde/cde Ccee Cde/cde ccEe cde/cdE CcEe Cde/cdE Ccee Cde/Cde ccEE cdE/cdE 336 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 jene D-Epitope bilden, die ihnen selbst fehlen. D-Varianten, die Ausdruck einer verminderten Quantität bei voller Qualität sind oder bei denen das Fehlen von einzelnen Epitopen in der Regel keine immunologische Relevanz hat, werden als Dweak bezeichnet. Betroffene Patienten bilden nach Übertragung von D-pos. Blut keine Antikörper. Die Rh-Antigene werden in Komplexen vererbt, da die Gene eng miteinander gekoppelt sind. Die häufigsten Komplexe sind in Tab. 10.4 dargestellt. 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme Die Antigene des Kell-Systems (K = Kell, k = Cellano) sind ebenfalls sehr wichtig für die transfusionsmedizinische Versorgung der Patienten. 91 % der kaukasi- schen Bevölkerung exprimieren das Kell-Antigen nicht. Sie sind Cellano-pos. (kk). 9 % tragen das Kell-Antigen. Genotypisch sind sie entweder Kk oder selten KK. Da das Kell-Antigen als starkes Antigen wirkt, werden (soweit möglich) Erythrocy- tenkonzentrate Kell-verträglich transfundiert. Darüber hinaus gibt es weitere Blutgruppensysteme, die für die transfusionsme- dizinische Versorgung von Patienten wichtig sein können. Einige sind in Tab. 10.5 zusammengefasst. Tab. 10.5 Blutgruppensysteme und ihre transfusionsmedizinische Bedeutung. Blutgruppensystem Antigene reguläre/irregu- läre Antikörper Berücksichtigung bei Transfusion AB0 AB0 regulär regelhaft Rhesus D irregulär regelhaft C Cw c E e irregulär bei AK-Nachweis, Frauen vor der Menopause, chron. transfusionsbedürftigen Patienten Kell K k Kp(a) Kp(b) Js(a) Js(b) irregulär bei AK-Nachweis, Frauen vor der Menopause, chron. transfusionsbedürftigen Patienten MNSs M N S s irregulär bei AK-Nachweis Duffy Fy(a) Fy(b) irregulär bei AK-Nachweis Kidd Jk(a) Jk(b) irregulär bei AK-Nachweis P P1 irregulär bei AK-Nachweis Lewis Le(a) Le(b) irregulär bei AK-Nachweis Wright Wr(a) Wr(b) irregulär bei AK-Nachweis Lutheran Lu(a) Lu(b) Irregulär bei AK-Nachweis 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 337 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme Neben den Erythrocytenantigenen können Thrombocyten- und Leukocyten-spe- zifische Antigene von klinischer Bedeutung sein: Human Platelet Anti- gens = HPA(1a, b–5a, b), Human Lymphocyte Antigens = HLA-Klasse I (A, B, C) und II (DR, DQ, DP), Human Neutrophil Antigens = HNA(1a, b, c, –5). HPA- und HLA-Antikörper können den therapeutischen Erfolg von Thrombocy- tenkonzentraten negativ beeinflussen. Eine Inkompatibilität im HPA-System kann die Ursache für eine Neugeborenen-Alloimmunthrombocytopenie sein. Das HLA-System ist von besonderer Bedeutung in der Transplantationsmedizin. Die Bestimmung der HPA-, HLA-, HNA-Antigene bzw. deren komplementäre Alloantikör- per sowie der Autoantikörper bleibt in der Regel Speziallaboratorien vorbehalten. Eingesetzt werden z. B. folgende Testverfahren: 7 Antigenbestimmung auf Allelbasis (PCR, Sequenzanalyse): Leukocyten/Thrombocyten (z. B. Organtransplantation, Krankheitsassoziation [z. B. Assoziation von HLA-B27 mit Spondilitis ankylosans], Immunthrombocytopenie). 7 MAIPA (Monoclonal Antibody-specific Immobilisation of Platelets Antigens): Antikörper- screening (Immunthrombocytopenie). 7 ELISA-Antikörperscreening: Immunthrombocytopenie, HLA-AK-Screening bei Organtrans- plantation. 7 MAIGA (Monoclonal Antibody Immobilisation of Granulocyte Antigens): Antikörperscree- ning (z. B. Autoimmungranulocytopenie, Transfusionsreaktion). 7 GIFT (Granulocytenimmunfluoreszenz-Test): Antikörperscreening (Autoimmungranulocy- topenie, medikamenteninduzierte Immungranulocytopenie), Antigenbestimmung. 7 GAT (Granulocytenagglutinationstest): s. GIFT. 7 LCT (lymphocytotoxischer Test): HLA-Antigenbestimmung, HLA-Antikörperscreening (Krankheitsassoziation, Bereitstellung von Thrombocytenkonzentraten, Transplantatio- nen). 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung ! Die Identitätssicherung von Patient/Probe/Blutprodukt hat höchste Priorität, denn Verwechslungen sind die häufigsten Ursachen für schwere hämolytische Trans- fusionsreaktionen. Die Probenröhrchen müssen mit Namen, Vornamen, Geburtsdatum und gegebe- nenfalls zusätzlich mit Barcode markiert werden. Gleiches gilt für den Anforde- rungsschein. Darüber hinaus sind auf dem Anforderungsschein Informationen zu Vortransfusionen und gegebenenfalls deren Verträglichkeit sowie zur Anamnese (z.B. Schwangerschaften, Transplantationen, Medikation) zu geben. Sind zum Zeitpunkt der Anforderung die Patientenstammdaten nicht bekannt, muss dem Patienten eine Notfall-ID-Nr. gegeben werden, die jederzeit eine Zuordnung der Befunde und gegebenenfalls Blutkomponenten zum Patienten sicherstellt. Sobald die Patientenstammdaten vorliegen, werden diese dem Labor 338 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme Neben den Erythrocytenantigenen können Thrombocyten- und Leukocyten-spe- zifische Antigene von klinischer Bedeutung sein: Human Platelet Anti- gens = HPA(1a, b–5a, b), Human Lymphocyte Antigens = HLA-Klasse I (A, B, C) und II (DR, DQ, DP), Human Neutrophil Antigens = HNA(1a, b, c, –5). HPA- und HLA-Antikörper können den therapeutischen Erfolg von Thrombocy- tenkonzentraten negativ beeinflussen. Eine Inkompatibilität im HPA-System kann die Ursache für eine Neugeborenen-Alloimmunthrombocytopenie sein. Das HLA-System ist von besonderer Bedeutung in der Transplantationsmedizin. Die Bestimmung der HPA-, HLA-, HNA-Antigene bzw. deren komplementäre Alloantikör- per sowie der Autoantikörper bleibt in der Regel Speziallaboratorien vorbehalten. Eingesetzt werden z. B. folgende Testverfahren: 7 Antigenbestimmung auf Allelbasis (PCR, Sequenzanalyse): Leukocyten/Thrombocyten (z. B. Organtransplantation, Krankheitsassoziation [z. B. Assoziation von HLA-B27 mit Spondilitis ankylosans], Immunthrombocytopenie). 7 MAIPA (Monoclonal Antibody-specific Immobilisation of Platelets Antigens): Antikörper- screening (Immunthrombocytopenie). 7 ELISA-Antikörperscreening: Immunthrombocytopenie, HLA-AK-Screening bei Organtrans- plantation. 7 MAIGA (Monoclonal Antibody Immobilisation of Granulocyte Antigens): Antikörperscree- ning (z. B. Autoimmungranulocytopenie, Transfusionsreaktion). 7 GIFT (Granulocytenimmunfluoreszenz-Test): Antikörperscreening (Autoimmungranulocy- topenie, medikamenteninduzierte Immungranulocytopenie), Antigenbestimmung. 7 GAT (Granulocytenagglutinationstest): s. GIFT. 7 LCT (lymphocytotoxischer Test): HLA-Antigenbestimmung, HLA-Antikörperscreening (Krankheitsassoziation, Bereitstellung von Thrombocytenkonzentraten, Transplantatio- nen). 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung ! Die Identitätssicherung von Patient/Probe/Blutprodukt hat höchste Priorität, denn Verwechslungen sind die häufigsten Ursachen für schwere hämolytische Trans- fusionsreaktionen. Die Probenröhrchen müssen mit Namen, Vornamen, Geburtsdatum und gegebe- nenfalls zusätzlich mit Barcode markiert werden. Gleiches gilt für den Anforde- rungsschein. Darüber hinaus sind auf dem Anforderungsschein Informationen zu Vortransfusionen und gegebenenfalls deren Verträglichkeit sowie zur Anamnese (z.B. Schwangerschaften, Transplantationen, Medikation) zu geben. Sind zum Zeitpunkt der Anforderung die Patientenstammdaten nicht bekannt, muss dem Patienten eine Notfall-ID-Nr. gegeben werden, die jederzeit eine Zuordnung der Befunde und gegebenenfalls Blutkomponenten zum Patienten sicherstellt. Sobald die Patientenstammdaten vorliegen, werden diese dem Labor 338 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 schriftlich mitgeteilt, die primär bestimmte Blutgruppe durch eine Kontrollun- tersuchung aus einer zweiten Blutprobe bestätigt und die Daten zusammenge- führt. ! Bei der Blutentnahme sollte der ansprechbare Patient nach Namen und Geburtsda- tum gefragt werden, um einer Patientenverwechslung vorzubeugen. Blut sollte aus- nahmslos in eine beschriftete Monovette entnommen werden. 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik Für die blutgruppenserologischen Untersuchungen wird eine nur für diesen Zweck bestimmte Blutprobe entnommen. Die Entnahme erfolgt aus einer peri- pheren Vene, durch die zuvor keine Infusionslösungen oder Medikamente verab- reicht worden sind. Ist dies nicht möglich, muss der Zugang vor Entnahme mit reichlich physiologischer NaCl-Lösung durchgespült werden, nach Verwerfen der ersten ca. 10 ml zur Vermeidung eines Verdünnungseffektes wird die erforderli- che Probe entnommen. Medikamente und Infusionslösungen wie z.B. Plasmaex- pander, Heparin in hohen Dosen und Elektrolytlösungen können zu falsch positi- ven oder falsch negativen Ergebnissen führen. Die Probenzusammensetzung richtet sich nach den Untersuchungsverfahren. Üblicherweise wird für die Blutgruppenbestimmung und den direkten Antihu- manglobulintest eine EDTA- oder Citratblutprobe (s.S. 13) benötigt, für den Ansatz des Antikörpersuchtestes und der Verträglichkeitsprobe eine Blutprobe ohne Zusätze. Bei Einsatz von Automaten wird grundsätzlich mit EDTA-Blut gear- beitet. Der Nachteil der EDTA-Blutprobe gegenüber der Probe ohne Zusätze ist die ausbleibende verstärkende Wirkung von Komplement beim Nachweis von Immunantikörpern (z.B. Anti-Jk, Tab. 10.5, S. 337). Für die transfusionsserologi- schen Untersuchungen bei Neugeborenen kann Nabelschnurblut eingesetzt wer- den. Dieses ist gesondert zu kennzeichnen. Die Proben für die Blutgruppenbestimmung sind im Kühlschrank mehrere Tage haltbar. Die Probe für die Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) darf nicht älter als 3 Tage sein. 10.2.3 Blutgruppenbestimmung Indikation 7 Schwangerenvorsorge 7 Neugeborenenvorsorge 7 forensische Hämogenetik 7 Notfallausweis 7 Vorbereitung einer Transfusion (z. B. präoperativ, schwere Anämie) 7 Transplantation 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 339 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Für die Bestimmung der AB0- und D-Merkmale und für alle immunhämatologi- schen Untersuchungen sind die Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) einzuhalten. Die Anweisungen der Reagenzienhersteller sind unbedingt zu beachten. Bei der Wahl der Antiseren sind monoklonale vorzuziehen. Bei Ver- wendung von 2 verschiedenen Antiseren einer Spezifität ist darauf zu achten, dass das Ausgangsmaterial (Klone, polyklonales Immunserum) unterschiedli- chen Ursprungs ist. 10.2.3.1 AB0-Bestimmung Die AB0-Blutgruppenbestimmung ist mit besonderer Sorgfalt durchzuführen, da Fehltransfusionen zu schweren, lebensbedrohlichen Transfusionsreaktionen füh- ren können. Als Testprinzip wird der Hämagglutinationstest eingesetzt. Verschie- dene Methoden stehen zur Verfügung (s.S. 68): Röhrchentest, Mikrogelkarten- test, Mikrotiterplattentest und Solid-Phase-Mikrotiterplattentest. Nur gelegent- lich wird als Schnellbestimmung auch heute noch der Plattentest, der vom Ansatz her dem Röhrchentest vergleichbar ist, gewählt. Zum AB0-Blutgruppenansatz gehören die Bestimmung der Erythrocytenmerk- male und die Bestimmung der Isoagglutinine (reguläre Antikörper, Tab. 10.1). Die Bewertung erfolgt nach dem Schema der Tab. 10.6. Tab. 10.6 AB0-Blutgruppenbestimmung. Erythrocytenmerkmal: Patienten-Erythrocyten plus Antiserum Serumgegenprobe (Isoagglutinine) Patienten-Serum plus Testzellen (TZ) Ergebnis Anti-A Anti-B Anti-AB TZ A1* TZ A2* TZ B TZ 0 + – + – – + – A - + + + + – – B + + + – – – v AB – – – + + + – 0 + – + + – + – A (Verdacht AntiA1)** + – + – + + + A (Verdacht Anti-H)** * mit den Testzellen der Gruppe A1 und A2 können Antikörper der Spezifität A1 und Anti-H erfasst werden; ** weitere Untersuchungen, z. B. Bestimmung der Merkmale A1 und A2 mit Lektinen oder monoklonalen Antikörpern und Antikörpersuchtest. 340 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe Die Bestimmung des D-Merkmals ist Voraussetzung für die Transfusion. Sie ist ferner durchzuführen bei jeder Schwangeren sowie direkt post partum bei Neu- geborenen von D-neg. Müttern. Die Rh-Untergruppen C, c, E, c sowie das Kell- Antigen werden darüber hinaus bei allen Frauen vor der Menopause sowie mög- lichst auch bei allen Patienten, die über einen längeren Zeitraum mit Blutkompo- nenten versorgt werden müssen (z.B. hämatologisch/hämatoonkologisch Erkrankte) bestimmt. Durch die Bereitstellung kompatibler Erythrocytenkonzen- trate soll die Rate der Immunisierungen so gering wie möglich gehalten werden. Für die D-Bestimmung sowie für die Bestimmung der Rh-Untergruppen und anderer Blutgruppenmerkmale wird der Hämagglutinationstest (s.S. 68) heran- gezogen. Als Verfahren sind die im Methodenteil (s.S. 68) genannten geeignet. Grundsätzlich müssen alle Ansätze in Doppelbestimmung mit 2 verschiedenen Antiseren durchgeführt werden. Dabei werden für die Bestimmung des D-Merkmals 2 Reagenzien mit monoklo- nalen Antikörpern gewählt, die die Variante Dpartial-Kategorie VI (s.S. 340) nicht erfassen. Patienten mit diesem Deletionstyp können durch ein vollständiges D immunisiert werden. Sie werden deshalb mit D-neg. Blut versorgt. Schwangere mit einem Dpartial-Kategorie VI können durch D-pos. Feten immunisiert werden. Eine D-Hyperimmunprophylaxe ist deshalb bei dieser Konstellation erforderlich, d.h., Probanden mit einem Dpartial-Kategorie VI werden wie D-neg. Patienten transfusionsmedizinisch betreut. Die Antiseren werden so ausgewählt, dass sie nicht nur von unterschiedlichen Firmen stammen, sondern auch das Produkt unterschiedlicher Klone bzw. unter- schiedlichen Ursprungs sind. Die Bewertung der D-Bestimmung ist in Tab. 10.7 dargestellt. Bei diskrepanten oder nicht eindeutigen Ergebnissen gilt der Patient als D-negativ. Eine weitere Abklärung sollte angestrebt werden, z.B. im indirekten Antihumanglobulintest (s.S. 70). Bestätigen sich primär nur mit einem monoklonalen Antiserum positive bzw. schwache Reaktionen im indirekten Antihumanglobulintest, wird bei regel- rechten Reaktionen der Kontrollen das Ergebnis als Dweak bewertet. In diesem Fall kann der Patient auch als D-positiv eingestuft werden. Tab. 10.7 D-Blutgruppenbestimmung für Transfusionsempfänger. Anti-D 1 + Patienten-Ery. Anti-D 2 + Patienten-Ery. Ergebnis (unter der Voraussetzung, dass Kontroll- und Eigenansätze ein regelrechtes Ergebnis zeigen) + + D-positiv – – D-negativ (+)/+ – D-negativ. Eine weitere Abklärung ist anzustreben. 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 341 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Differenzierung von Blutgruppen und deren Varianten wird unterstützt durch Verwendung von monoklonalen, monospezifischen Antikörpern und molekulargenetische Verfahren (Mikrogelkartentest [D-Kategorien], PCR [z.B. D- Kategorien, AB0-Varianten]). Sie gehört in die Hand eines Erfahrenen. 10.2.4 Antikörperidentifizierung Indikation 7 Vorbereitung einer Transfusion 7 Anämie unklarer Genese 7 Transfusionsreaktion 7 positive Verträglichkeitsprobe 7 Schwangerenvorsorge Die Identifizierung von irregulären Antikörpern gegen Erythrocyten ist auf S. 70 beschrieben (Antikörpersuche, Antikörperdifferenzierung und direkter Antihu- manglobulintest [DAT]). 10.3 Vorbereitung einer Transfusion Indikation (ausführlich siehe Leitlinien2) 7 Erythrocytenkonzentrate: Anämie, die nicht durch andere Maßnahmen ausge- glichen werden kann und die zu einer gesundheitlichen Schädigung führen würde 7 Frischplasma: – globaler Gerinnungsfaktorenmangel (z. B. massiver Blutverlust, DIC), isolier- ter Faktorenmangel (soweit kein Faktorenpräparat zur Verfügung steht, z. B. Faktor V und Faktor XI) – Plasmaaustauschbehandlung bzw. Austauschtransfusion (Neugeborene) 7 Thrombocytenkonzentrate: – thrombocytopenische Blutung – prophylaktisch für thrombocytopenische Patienten bei operativen bzw. inva- siven Eingriffen (z. B. Bildungsstörung, Verlust) Vor jeder Transfusion wird die Indikation durch den Arzt in Kenntnis der „Leitli- nien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ streng gestellt. Vorbereitung und Durchführung erfolgen nach Transfusionsgesetz unter Berück- sichtigung der „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ und der von der Geschäftsfüh- rung der Einrichtung der Krankenversorgung (d.h. in deren Auftrag von der Transfusionskommission des Krankenhauses) festgelegten Verfahrensweisen (QM-System nach TFG, Abb. 10.2). 342 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Differenzierung von Blutgruppen und deren Varianten wird unterstützt durch Verwendung von monoklonalen, monospezifischen Antikörpern und molekulargenetische Verfahren (Mikrogelkartentest [D-Kategorien], PCR [z.B. D- Kategorien, AB0-Varianten]). Sie gehört in die Hand eines Erfahrenen. 10.2.4 Antikörperidentifizierung Indikation 7 Vorbereitung einer Transfusion 7 Anämie unklarer Genese 7 Transfusionsreaktion 7 positive Verträglichkeitsprobe 7 Schwangerenvorsorge Die Identifizierung von irregulären Antikörpern gegen Erythrocyten ist auf S. 70 beschrieben (Antikörpersuche, Antikörperdifferenzierung und direkter Antihu- manglobulintest [DAT]). 10.3 Vorbereitung einer Transfusion Indikation (ausführlich siehe Leitlinien2) 7 Erythrocytenkonzentrate: Anämie, die nicht durch andere Maßnahmen ausge- glichen werden kann und die zu einer gesundheitlichen Schädigung führen würde 7 Frischplasma: – globaler Gerinnungsfaktorenmangel (z. B. massiver Blutverlust, DIC), isolier- ter Faktorenmangel (soweit kein Faktorenpräparat zur Verfügung steht, z. B. Faktor V und Faktor XI) – Plasmaaustauschbehandlung bzw. Austauschtransfusion (Neugeborene) 7 Thrombocytenkonzentrate: – thrombocytopenische Blutung – prophylaktisch für thrombocytopenische Patienten bei operativen bzw. inva- siven Eingriffen (z. B. Bildungsstörung, Verlust) Vor jeder Transfusion wird die Indikation durch den Arzt in Kenntnis der „Leitli- nien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ streng gestellt. Vorbereitung und Durchführung erfolgen nach Transfusionsgesetz unter Berück- sichtigung der „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ und der von der Geschäftsfüh- rung der Einrichtung der Krankenversorgung (d.h. in deren Auftrag von der Transfusionskommission des Krankenhauses) festgelegten Verfahrensweisen (QM-System nach TFG, Abb. 10.2). 342 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 D ������� 4�#�����#�� ? �� '� ����� ����0&?(�����)7����5(���� ���C�?�?(�����)7����5(���� ���@����5(���������� �������� (� �(� ���0������ (�7� �����(��5�� ��$$� ? �5$�����(����� �@�� �!� �� /�� �!���� Abb. 10.2 Transfusionsvoraussetzungen. Für die Transfusion von Blutkomponenten müssen folgende blutgruppenserolo- gische Ergebnisse vorliegen (Abb. 10.2): 7 Erythrocytenkonzentrat (EK): – AB0- und Rh(D)-Blutgruppe, – für ausgewählte Patientengruppen (z.B. Frauen vor der Menopause und Personen, die wiederholt EK benötigen) und Patienten mit transfusionsrele- vanten Antikörpern weitere Merkmale (z.B. Tab. 10.5, S. 337), – Ergebnis eines aktuellen Antikörpersuchtests, – Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe (s.u.), das eine unbedenk- liche Transfusion erwarten lässt. 7 Frischplasma (GFP): AB0. 7 Thrombocytenkonzentrat (TK): – AB0 und Rh(D), – bei ausbleibendem Therapieerfolg im Einzelfall Screening auf HLA- und HPA-Antikörper (s.o.). 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) Sie ist Bestandteil jeder Transfusionsvorbereitung. Das Serum bzw. Plasma des Patienten wird gegen die Spendererythrocyten getestet. Da für den Antikörper- suchtest (s.S. 70) Testzellen ausgewählt werden, die bezogen auf häufige transfu- sionsrelevante Antigene homozygot sind, ist dieser besonders empfindlich. In der Verträglichkeitsprobe können dagegen auch Antikörper nachgewiesen werden, die sich gegen sehr selten vorkommende Antigene richten (private Antigens) und die somit möglicherweise nicht auf den Testerythrocyten vertreten sind. Die Verträglichkeitsprobe dient ferner der Erkennung von AB0-Inkompatibilitä- ten (s.S. 333; Verfahren s.S. 68). ! Die Verträglichkeitstestung für Neugeborene kann mit dem Blut der Mutter unter Beachtung der AB0-Blutgruppe erfolgen, denn Immunantikörper gegen Erythrocy- ten im Blut der Kindes stammen immer von der Mutter (diaplacentar). Zur frühzeitigen Erkennung eines Boostereffekts (s.S. 348) darf das Ergebnis der Verträglicheitsprobe bzw. die Blutprobe des Patienten nicht älter als 3 Tage sein: Ein bereits als verträglich beurteiltes EK muss nach Ablauf von 3 Tagen mit einer 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 343 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 frischen Blutprobe erneut getestet werden. Eine Probe, die vor mehr als 3 Tagen entnommen wurde, muss durch eine neue ersetzt werden. Die Bereitstellung kann auf 7 Tage verlängert werden, wenn sicher gestellt werden kann, dass in den vergangenen 3 Monaten kein potenzielles Immunisierungsereignis (Bluttransfu- sion) stattgefunden hat. Verantwortlich ist der transfundierende Arzt. 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) ! Unmittelbar vor der Transfusion von Erythrocytenkonzentraten wird vom transfun- dierenden Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht die Blutgruppe des Patienten im Bedside-Test mit einer frisch entnommenen Blutprobe direkt am Patienten durchge- führt. Geeignete Blutgruppenkarten werden von verschiedenen Firmen angeboten. Bei der Durchführung sind die Anweisungen des Herstellers unbedingt zu beachten, vor allem das richtige Mischungsverhältnis von Blut zu vorgegebenen Blutgrup- penreagenzien. Die Bewertung erfolgt durch den transfundierenden Arzt (Abb. 10.3). Das Ergebnis, nicht der Ansatz, wird in der Patientenakte dokumentiert. Bei Unstimmigkeiten zwischen dem Ergebnis aus dem Labor und dem des Bedside- Tests ist das zuständige Labor zu informieren und die Einleitung der Transfusion ist so lange zu unterbrechen, bis ein eindeutiges Blutgruppenergebnis vorliegt. ! Vor Gabe von Eigenblut sind die Blutgruppe des Patienten und die des Erythrocyten- konzentrates im Bedside-Test zu überprüfen! 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) Blutkomponenten sind Arzneimittel, die nicht nur therapeutisch wirksam sind, sondern auch zu Transfusionsreaktionen (TR, „unerwünschten Wirkungen“) füh- ren können. Die Zusammensetzung der Blutkomponenten (BK), d.h. Erythrocy- tenkonzentrat (EK), Thrombocytenkonzentrat (TK), Frischplasma (GFP), deren Wirksamkeit, Anwendung und Risiken sind deshalb in produktspezifischen Fach- und Gebrauchsinformationen des Herstellers beschrieben. Jeder transfundie- rende Arzt muss diese, aber auch die bereits genannten Richtlinien und Leitlinien (s.S. 333) kennen. Die Leitlinien beschreiben detailliert Ursachen, Klinik, Dia- gnostik und Therapie von TR im dortigen Kapitel 16. In Tab. 10.8 sind die Ursa- chen und Häufigkeiten von TR zusammengefasst. Weitere unerwünschte Reaktionen können sein die Hämosiderose nach Transfu- sionen zahlreicher EK über einen langen Zeitraum (z.B. bei Patienten mit Thal- assämie), die Hypothermie als Folge von Massivtransfusionen, die Hypervolämie und die Hyperkaliämie z.B. bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder bei Aus- tauschtransfusionen. 344 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ,���(1 '����������* "� �+�� ��������+��� ,���(, ,���(7 � ������ 0����� �0����� &����� �� �(� 0� �(� �0� �(� &� �(� �((���� �����A����� � 7��5 �����A� �(� Abb. 10.3 Bedside-Test-Aus- wertung. Treten klinische Zeichen einer Transfusionsreaktion auf, sind die Schritte nach geltendem QM-System der jeweiligen Einrichtung der Krankenversorgung (s.S. 342) einzuleiten. Jede Transfusionsreaktion muss an den Hersteller gemel- det werden. ! Bei Auftreten einer akuten TR sind unmittelbar folgende Maßnahmen erforderlich: 7 in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik sofortige Unterbrechung bzw. Abbruch der Transfusion 7 in Abhängigkeit von der Befunderhebung Einleitung geeigneter therapeutischer Maßnahmen 7 visuelle Kontrolle der Identität zwischen Patient und BK sowie Kontrolle der Blut- gruppen 7 möglichst keimarme Asservierung der Blutbeutel und Transfusionsbestecke für diagnostische Zwecke im Labor 7 Blutentnahme beim Patienten für die labordiagnostische Ursachenklärung 7 sorgfältige Dokumentation aller klinischen und labordiagnostischen Maßnahmen und Befunde 7 Meldung entsprechend QM-System an den Transfusionsbeauftragten 10.4 Transfusionsreaktionen 345 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Blutproben des Patienten, asservierte Blutbeutel einschließlich Transfusionsbe- steck sowie ein Bericht zur Transfusionsreaktion werden an das/die zuständi- ge(n) Labor(atorien) geschickt. Tab. 10.9 fasst die labordiagnostischen Maßnah- men einer akuten TR zusammen. Bei der verzögert auftretenden Posttransfusionspurpura (ca. 8 Tage nach Transfu- sion) sollte das Blut des Empfängers auf thrombocytenspezifische AK untersucht werden. Zur Abklärung einer hämolytischen TR vom verzögerten Typ (bis 14 Tage nach Transfusion) gilt das Untersuchungsspektrum der TR vom Soforttyp mit Ausnahme der Blutkultur. Bei Verdacht einer Gerinnungsstörung kann eine gezielte hämostaseologische Abklärung erforderlich sein. Tab. 10.8 Ursachen und Häufigkeiten von Transfusionsreaktionen (TR) (modifiziert nach den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2003). Art Ätiologie Häufigkeit hämolytische TR vom Soforttyp intravasale Immunhämolyse (z. B. AB0-Verwechslung) 1 : 104–105 hämolytische TR vom ver- zögerten Typ extravasale Immunhämolyse (Immunreaktion nach Sekundärim- munisierung z. B. Anti-D, -c, -Kell) 1 : 104–105 febrile, nichthämolytische TR Freisetzung von Zellinhaltsstoffen in BK*, AK* gegen Leukocyten, Thrombocyten, Granulocyten des Spenders am häufigsten X 1 : 200 /transf.* EK X 1 : 5 /transf. TK allergische TR AK gegen Plasmaproteine des Spen- ders ca. 1 % /transf. BK, schwere Verläufe selten Posttransfusionspurpura thrombocytenspezifische AK im Empfänger Einzelfälle transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Krank- heit (ta-GVHD) Übertragung von proliferationsfähi- gen Lymphocyten des Spenders Einzelfälle transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) Leukocyten-AK im Spenderplasma 1 : 104– 105 bakterielle(r) Sepsis/Schock bakterielle Kontamination einer BK selten transfusionsassoziierte Virusinfektionen HIV HCV HBV X 1 : 106 /transf. BK X 1 : 106 /transf. BK X 1 : 105–106 /transf. BK transfusionsassoziierte Parasitosen grundsätzlich möglich durch Mala- ria, Trypanosomen u. a. Erreger Einzelfälle neue Variante Creutzfeldt- Jakob-Krankheit (vCJK) Übertragung durch Blut durch Tier- experiment belegt bisher kein Fall in Deutschland bekannt * BK = Blutkomponente, AK = Antikörper, transf. = transfundierte(s) 346 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 10.9 Labordiagnostische Maßnahmen bei akuter Transfusionsreaktion (TR). Verdachtsdiagnose labordiagnostische Maßnahmen hämolytische TR vom Soforttyp Klinische Chemie: BB, freies Hämoglobin in Blut und Urin, LDH, Kalium, Haptoglobin, Bilirubin, Creatinin, Harnstoff; bei Verdacht einer Verbrauchskoagulopathie gezielte hämostaseologische Unter- suchungen Immunhämatologie: Blutgruppe, AK-Suchtest, Verträglichkeits- probe, DAT mit Patientenblutprobe entnommen vor und nach Auf- treten der TR, Blutgruppe, AK-Suchtest und DAT mit Spenderblut, gegebenenfalls AK-Identifizierung mit Patienten- oder Spenderblut Mikrobiologie: bei Verdacht einer bakteriell-toxischen Hämolyse Blutkultur mit Patientenblut und Spenderblut aus Blutbeutel bzw. Transfusionsbesteck aerob und anaerob febrile, nichthämolyti- sche TR Ausschluss einer hämolytischen TR vom Soforttyp (s. o.), wenn möglich HLA-AK-Screening allergische TR Ausschluss einer hämolytischen TR s. o. transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) bei typischem Thorax-Röntgenbild und Lungenödem: HLA-AK-Scree- ning mit Spender- und Patientenblut, HNA-AK transfusionsassoziierte Sepsis Blutkultur mit Patientenblut und Blut aus Blutbeutel aerob und anaerob, Ausschluss einer hämolytischen Sofortreaktion (s. o.) Zur Sicherung des Verdachts einer transfusionsassoziierten Virusinfektion (HIV, HCV, HBV) ist neben dem Ergebnis des AK-Screeningtests der Befund des dazuge- hörigen Bestätigungstests erforderlich (s.S. 409, S. 415). Zu beachten ist neben den Vorgaben des QM-Systems der Einrichtung der jeweiligen Krankenversor- gung das Transfusionsgesetz mit dem § 16, Unterrichtungspflichten. ! 7 Jeder Blutbeutel muss nach vollendeter Transfusion für 24 Stunden im Kühl- schrank für gegebenenfalls notwendige labordiagnostische Zwecke asserviert werden! 7 Einmal erhobene Befunde über irreguläre Antikörper gegen Erythrocyten sollten in einen Notfallausweis eingetragen werden. Sie müssen bei weiteren Transfusio- nen berücksichtigt werden! 7 Abschließende Bewertung und gegebenenfalls Festlegung präventiver Maßnah- men 10.4 Transfusionsreaktionen 347 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fallbeispiel: Ein 70-jähriger Patient mit der frisch gestellten Diagnose Osteo- myelofibrose kommt mit einem Hb von 7,0 g/dl zur Transfusion in die Ambulanz. Die Verträglichkeitsuntersuchungen Kreuzprobe und AKS (s. S. 343) sind negativ. Der Bedside-Test bestätigt die Blutgruppe. Der Patient erhält daraufhin 3 AB0- und Rhe- susgruppen-idente EK ohne sichtbare Zeichen einer Unverträglichkeit. Nach 4 Tagen erwickelt der Patient erhöhte Temperaturen, das Blutbild zeigt einen unerwartet schnellen Hb-Abfall, klinisch imponiert ein leichter Ikterus. Weiteres Vorgehen: 7 Kontrolle der Verträglichkeitsuntersuchungen mit Primärprobe: Es bestätigen sich die Erstergebnisse: AKS und Kreuzprobe sind unauffällig. 7 Kontrolle der Verträglichkeitsuntersuchungen mit Probe (entnommen nach Trans- fusion): Kreuzprobe mit 2 EK positiv, AKS positiv, AK-Differenzierung: Anti-Ik(a), DAT mit Patientenprobe positiv (IgG- und C3d-positiv). 7 Kontrolle der Antigenbestimmung: AB0- und Rhesusuntergruppen zwischen Pati- ent und EK stimmen überein, 2 EK sind Ik(a) positiv, 1 EK Ik(a) negativ, die Antigen- bestimmung des Patienten gibt kein eindeutiges Ergebnis. Es besteht eine verzögerte Transfusionsreaktion als Folge einer Immunhämolyse durch ein Anti-Ik(a). Nach eingehender Transfusionsanamnese stellt sich heraus, dass der Patient vor 4 Jahren bei einer Hüftoperation transfundiert wurde. Es ist davon auszugehen, dass bei diesen Transfusionen eine Immunisierung mit Antikörperbil- dung stattgefunden hat. Der über die Zeit abgesunkene Antikörpertiter lag zum Zeit- punkt der aktuellen Transfusionsvorbereitung unter der Nachweisgrenze. Durch die dann folgenden Transfusionen mit Ik(a)-positiven Erythrocyten wurde die Antikör- perbildung wieder stimuliert (geboostert). 348 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 11 Entzündungen Eine Entzündung ist die reguläre Antwort des Körpers auf schädigende Reize unterschiedlicher Genese: Infektionen, Gewebsschädigungen (z. B. mechanische), immunologische Erkrankungen, zerfallende Tumorzellen, Fremdkörper u. a. Verlauf. Am Beginn steht die lokale Entzündung mit den schon von Celsus benannten Sympto- men Schmerz (Dolor), Schwellung (Tumor), Rötung (Rubor), Erwärmung (Calor) und der von Galen hinzugefügten eingeschränkten Funktion (Functio laesa). Häufig ist die Entzündungsreak- tion nach einem akuten Verlauf selbstlimitierend, sie begrenzt sich selbst. Kommt es zu keiner Elimination des auslösenden Agens oder zu einer Autoimmunreaktion, kann eine chronische Entzündung resultieren. Ausgelöst durch Cytokine folgt zeitlich und aggraviert die systemische entzündliche Reaktion (Systemic inflammatory Response Syndrom = SIRS) mit Temperatur-, Herz- und Atemfrequenzerhöhung und Leukocytose bzw. Temperaturerniedrigung auf unter 36 °C oder Leukopenie. Ist die SIRS durch eine Infektion bedingt, liegt eine Sepsis vor. Die Sepsis ist notabene eine klinische Diagnose, die labordiagnostisch nur gestützt wird. Eine fulminant verlaufende Sepsis kann über den septischen Schock zum Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) führen. Bei schwerer Sepsis und beim septischen Schock beträgt die Letalität bis über 50 %. Initialphase. In dieser Phase ist, ausgelöst durch zelluläre und humorale Mechanismen, eine Reihe früher Mediatoren wirksam. Zentrale Aufgabe der Mediatoren ist die „Rekrutierung“ von Entzündungszellen am Ort der lokalen Entzündung. Dies geschieht durch Chemotaxis, d. h. eine gerichtete Wanderung der Zellen entlang eines Konzentrationsgefälles. Kaskadenartige, sich ständig autokatalytisch beschleunigende Entzündungsreaktionen führen zur systemischen Reak- tion, die labordiagnostisch messbar ist. Zelluläre Mechanismen in der Initialphase sind: 7 Bei gramnegativen Bakterien wird der Zellwandbestandteil Lipopolysaccharid (LPS, Synonym: Endotoxin) an Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) gebunden und von CD14-Rezepto- ren angenommen (Makrophagen/Monocyten, polymorphkernige Granulocyten und lösliche CD14-Rezeptoren, welche dann Endothelzellen aktivieren). 7 Bei grampositiven Bakterien sind es Peptidoglykane der Zellwand, die an CD14-Rezeptoren andocken, und Superantigene (z. B. Staphylokokkenenterotoxine). Superantigene besetzen direkt auf T-Zellen entsprechende Rezeptoren, ohne vorher intrazellulär als Antigen aufberei- tet zu werden. Dies geschieht unspezifisch und bei vergleichsweise vielen T-Zellen, sodass eine starke Entzündungsreaktion resultiert. 7 Bei Viren und Tumorzellen löst das Fehlen bzw. die Unvollständigkeit der HLA-Muster auf der Zelloberfläche den Angriff der NK-Zellen aus. 7 Ein besonders wichtiger Auslöser der Entzündungsreaktion sind freie Kollagenfasern, wie sie beispielsweise durch geschädigte Endothelzellen präsentiert werden. Kollagen aktiviert das Komplementsystem und die Thrombocyten, weiterhin die Umwandlung von Faktor XII nach XIIa und damit die Gerinnungskaskade, das Fibrinolysesystem und das Kallikreinsystem. 7 Allergene werden, sofern bereits allergenspezifische IgE vorhanden sind, unmittelbar von gewebegebundenen Mastzellen fixiert. Sie lösen dadurch eine Histamin- und Tryptasefreiset- zung mit starker vasodilatativer und Kapillarpermeabilität-erhöhender Wirkung (Typ-I-Reak- tion) aus. Bei der humoralen unspezifischen Infektionsabwehr ist das Komplementsystem ein wichtiger Bestandteil. Die Aktivierung der inaktiven Vorstufen erfolgt u. a. durch Faktor XIIa (s. o.), vor allem aber durch das Zusammentreffen mit dem Erreger, also durch Zellwandbestandteile von Bakterien (LPS, alternativer Weg der Komplementaktivierung) oder durch Immunkomplexe von Antikörpern gegen Zellwandbestandteile, klassischer Weg) bzw. über das Mannose bindende Protein des Lektinweges. Es bindet an mannosehaltige Strukturen von Mikroorganismen. Die Komplementbestandteile C1–C10 werden in die aktiven Komponenten C1a ff. und weiter- 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 gehende Bruchstücke gespalten, wobei C3d und C4d diagnostisch wichtige stabile Endprodukte sind. Immunkomplexkrankheiten verursachen Hypokomplementämien, die ihrerseits labordiagnostischer Indikator solcher Erkrankungen sind. C4 ist das Schlüssel- protein des klassischen Aktivierungsweges (immunkomplexbedingt), während der C3-Umsatz (C3 1 C3b 1 C3c und C3d) das Schlüsselprotein beider Aktivie- rungswege ist. Die Bestimmung von C3 und C4 erlaubt eine Differenzierung, wel- cher Aktivierungsweg eingeschlagen wurde. Als funktionelle Globalmethode, die auch den terminal lytischen Komplex mit erfasst, eignet sich die Bestimmung der gesamthämolytischen Komplementaktivität (z.B. als CH50 oder CH100). Klinisch bedeutsam sind in der Regel nur Komplementverminderungen. Diese sind durch Komplementverbrauch, hereditäre Mängel oder funktionelle Defizite (C1-INH, s.S. 129) bedingt. Nicht bei allen immunkomplexbedingten Nierenerkrankungen sinkt das Komplement und umgekehrt gibt es eine Reihe von Zuständen, die zu einem nicht immunkomplexbedingten Komplementmangel führen (z.B. Mangel- ernährung und schwerer Leberschaden). Da viele Komplementfaktoren (z.B. C3 und C4) positive Akute-Phase-Reaktanden sind, kann eine entsprechende Verminde- rung kaschiert werden. Aktivierte Komplementbestandteile sind potente Entzün- dungsmediatoren. Akute-Phase-Antwort. Diese beginnt nach der Initialphase der lokalen Entzündung und beruht auf der Freisetzung von Cytokinen aus Makrophagen und Monocyten, T-Lymphocyten und poly- morphkernigen Granulocyten. In einem sich selbst beschleunigenden Prozess werden Leukocy- ten an den Ort der lokalen Entzündung gelockt und ständig mehr Entzündungsmediatoren aus- geschüttet. Wichtige Mediatoren sind in diesem Zusammenhang TNFa, IL-1, IL-6 und IL-8. Die Akute-Phase-Antwort äußert sich u. a. in einem Anstieg der Akute-Phase-Proteine (bewirkt ins- besondere durch IL-6 und Synthesesteigerung in Leber und Makrophagen) und in einem Abfall der Anti-Akute-Phase-Proteine. Es sind über 300 Entzündungsmediatoren bekannt, von denen aber nur ein klei- ner Bruchteil diagnostisch nutzbar ist. Die labordiagnostischen Anforderungen an Entzündungsparameter lauten: 7 rascher und hoher relativer Anstieg bzw. Abfall, 7 spezifische Aussage zur Infektionsursache, 7 präanalytische Stabilität des Analyten, 7 Verfügbarkeit für den Kliniker rund um die Uhr, 7 günstige Kosten-Nutzen-Relation, 7 durch Studien belegter Nutzen des Parameters. Diese Vorbedingungen schränken das Spektrum der Möglichkeiten stark ein und mancher Entzündungsparameter, wie die Leukocytenelastase, ist am Labormarkt als heller Stern erschienen und heute wieder verloschen. Die „klassischen“ Ent- zündungsparameter im Labor, Leukocytenzahl, BSG und CRP, haben immer noch den höchsten Stellenwert. 350 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 11.1 Klinisch wichtige Akute-Phase- und „negative“ Akute-Phase-Proteine. Akute-Phase-Proteine „negative“ Akute-Phase-Proteine CRP Albumin Fibrinogen Präalbumin Haptoglobin Transferrin a1-Antitrypsin Coeruloplasmin C3, C4 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren Basisparameter: Die ältesten labordiagnostischen Indikatoren einer Entzündung sind Leukocytenanstieg im Blut und Differenzialblutbild (s.S. 281). Aber auch die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist schon 70 Jahre im Gebrauch. Trotz ihrer Unspezifität (oder gerade wegen ihres breiten Anwendungsspek- trums!) behaupten sich diese Tests aufgrund ihrer einfachen und preiswerten Durchführung als Basisparameter in Praxis und Klinik. In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts wurde die Serumelektrophorese (s.S. 121) fester Bestandteil jeder internistischen Entzündungsdiagnostik. Heute ist sie bei dieser Fragestellung jedoch obsolet (aufwendig, teuer, unspezifisch, fragwürdige diagnostische Wertigkeit). Ihre Veränderung spiegeln Anstieg der „Akute-Phase-Proteine“ bzw. Abfall der „Anti-Akute-Phase-Proteine“ wider (Tab. 11.1). Heute bestimmt man diese Proteine gegebenenfalls gezielt mit immunologi- schen Verfahren (s.S. 61). Die Immunglobuline werden wegen ihrer großen Bedeutung für Entzündungsvorgänge ab S. 356 abgehandelt. 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) Erythrocyten tragen auf ihrer Oberfläche negative Ladungen, stoßen sich dadurch wechselsei- tig ab (Zeta-Potenzial) und verzögern damit die Sedimentation trotz ihrer gegenüber dem Plasma deutlich höheren Dichte. Qualitative und quantitative Veränderungen der Bluteiweiße bei Entzündungen bauen die Ladung auf der Erythrocytenoberfläche ab (durch unterschiedliche Ionenkonzentrationen auf beiden Seiten der Membran bedingt: Donnan-Potenzial) und führen dadurch zur verstärkten Sedimentation. Vor allem Fibrinogen, a2-Makroglobulin, Immunglobu- line und andere Akute-Phase-Proteine sollen hier wirksam sein. Die BSG wird durch Anzahl, Gestalt und Verformbarkeit der Erythrocyten beein- flusst. Indikation 7 Suchtest bei entzündlichen Erkrankungen 7 Verlaufsbeobachtung entzündlicher Erkrankungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 351 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 1,6 ml Blut werden mit 0,4 ml 3,8 %iger Natriumcitrat-Lösung aufgezogen; Citratblut für die BSG ist bei Raumtemperatur 2 Stunden haltbar. Das Mischungsverhältnis 4 + 1 muss unbedingt eingehalten werden. Bestimmungsmethode 7 Manuelles Verfahren nach Westergren E : Das Citratblut wird in ein 200 mm langes, in mm graduiertes Glasröhrchen mit 2 mm Innendurchmesser bis zur obersten Marke von 200 aufgefüllt. Nach genau einer Stunde wird die Senkung abgelesen. Eine zweite Ablesung nach 2 Stunden bringt keine zusätzliche Information. 7 Mechanisch-optisches System mit speziellen Blutentnahmeröhrchen (z.B. Sedivette) E ! Achtung! Bei erhöhter Raumtemperatur ( G 25 °C) ist die BSG erhöht. Referenzwerte 7 Männer bis 15 mm (erste Stunde) 7 Frauen bis 20 mm (erste Stunde) 7 im höheren Alter und in der Schwangerschaft ( n 3. Monat) findet man höhere Werte Diagnostische Bedeutung ! Bei ausgeprägter Anämie ist die BSG falsch hoch, bei Polyglobulie falsch niedrig. Bei Entzündungen aller Art und bei Tumorerkrankungen (insbesondere beim Plasmocytom) ist die BSG erhöht. Bei chronischen Entzündungen kann sie unauf- fällig sein. Die höchsten Werte ( G 90 mm) findet man bei schweren bakteriellen Entzündungen. Der Anstieg erfolgt frühestens 24 Stunden nach Einsetzen der Entzündungsreaktion und bleibt auch noch Tage nach dem Abklingen bestehen. Der positive prädiktive Wert der BSG ist hoch, der negative eher gering. 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) Das CRP erhielt seinen Namen durch sein Bindungsvermögen am C-Polysaccharid der Zellwand von Streptococcus pneumoniae. Es wird in der Leber gebildet, von dort als Akute-Phase-Protein freigesetzt und besteht aus 5 identischen Untereinheiten in Form eines 5-gliedrigen Ringes (Pen- traxin). CRP reagiert mit den Polysacchariden (vorzugsweise galactosehaltigen) vieler Bakterien, Pilze, Protozoenparasiten, aber auch mit Lecithin, mit Polykationen und Polyanionen wie den Nukleinsäuren. Diese Komplexe aktivieren das Komplementsystem, sie initiieren Opsonisierung, Phagocytose und Lyse eindringender Zellen. 352 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Suchtest und Verlaufskontrolle bei akut-entzündlichen, nekrotisierenden und neoplastischen Erkrankungen 7 DD von bakterieller und viraler Infektion und Verlaufskontrolle bei bakteriellen Infektionen 7 Verlaufskontrolle bei rheumatoider Arthritis (nicht jedoch bei systemischem Lupus erythematodes!) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma (Heparin, EDTA); nach Zentrifugation beträgt die Haltbar- keit bei Raumtemperatur 7 Tage (!). Bestimmungsmethode E E 7 quantitative Bestimmung mit Nephelometrie oder Turbidimetrie (s.S. 54) Referenzwerte 7 Neugeborene bis 15 mg/l 7 ältere Kinder und Erwachsene bis 10 mg/l Diagnostische Bedeutung ! Das CRP steigt von allen Akute-Phase-Proteinen bei bakteriellen Entzündungen am schnellsten (innerhalb von wenigen Stunden) und am stärksten (bis 2000-fach) an. Es fällt bei erfolgreicher antibiotischer Therapie rasch wieder ab. Konzentrationen über 100 mg/l finden sich bei Sepsis, Meningitis, Pyelonephritis und (bakterieller) Pneumonie. ! Virusinfektionen bewirken in der Regel keine oder nur eine geringe CRP-Erhö- hung. Lediglich bei Adenoviren-Infektionen werden Werte bis 40 mg/l gefunden. Geringgradige CRP-Erhöhungen sind andererseits bei vielen unspezifischen Ent- zündungen, bei Gewebsnekrosen (auch Transplantatabstoßung) und bei mali- gnen Erkrankungen zu finden. Insofern ist das CRP ein Entzündungsparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Leukocytenanstieg im peripheren Blut und Temperaturerhöhung. Als Vorteil des CRP gegenüber den anderen Entzün- dungsparametern gilt sein rascherer und steilerer Anstieg. CRP kann aber auch bei nicht bakteriellen Entzündungen stark erhöht sein: nach größeren chirurgischen Eingriffen, metastasierenden Tumoren, schweren Trau- mata und bei sehr aktiven immunologischen Erkrankungen, z.B. schwerer rheu- matoider Arthritis. 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 353 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei Neugeborenen sowie insbesondere bei Frühgeborenen kann die Leber zum Teil nicht adäquat auf die proinflammatorischen Cytokine reagieren und die CRP-Synthese bleibt unver- hältnismäßig niedrig. In solchen Fällen ist die Bestimmung neuerer Entzündungsmarker (s. u.) wie IL-6, IL-8 oder PCT (s. u.) empfehlenswert. Im Rahmen der Labordiagnostik des akuten Coronarsyndroms bzw. des minimalen Myokard- schadens wird neuerdings auch CRP mit ultrasensitiven Methoden bestimmt (s. S. 417). 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren In den letzten Jahren sind mehrere frühe Entzündungsindikatoren (Tumornekro- sefaktor-a, Interleukine IL-1, -2, -6 und -8, Lipopolysaccharid bindendes Protein, Procalcitonin) für das Routinelabor zugänglich geworden. Ihre Bestimmung erfolgt immer in geschlossenen Systemen, d.h., notwendige Reagenzien und Ana- lysenautomat sind aufeinander abgestimmt und nicht austauschbar. Sie beruhen auf Immunoassays mit Lumineszenzdetektion (s.S. 66) und sind sehr teuer. Die Bestimmungen werden aus Serum oder vorzugsweise aus Plasma durchgeführt und stellen präanalytisch keine besonderen Ansprüche. Die diagnostische Bedeutung der neueren Marker liegt zum Teil in ihrem raschen, der akuten Entzündung innerhalb von Stunden folgendem Anstieg und zum Teil in ihrer hohen Spezifität. So lassen sich z.B. die klinisch wichtige Frage einer septischen Infektion und deren klinischer Verlauf mit hohem prädiktiven Wert beurteilen. Die im Folgenden ausgewählten Parameter stehen für die früh ansteigenden und unspezifischen Interleukine und reichen bis zu den hochspezifischen Markern. 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) IL-6 wird in Monocyten/Makrophagen und in Nichtimmunzellen (z.B. Endothel- zellen) gebildet. Es stimuliert die Leberzellen zur Produktion der Akute-Phase- Proteine und ist damit „Initiator“ des CRP-Anstiegs. Der IL-6-Anstieg erfolgt 2 – 4 Stunden nach dem (schweren) akuten Entzündungsereignis, während CRP erst nach 6 – 12 Stunden ansteigt. IL-6 steigt proportional zum Schweregrad der Ent- zündung an, aber es lässt keinerlei Schlüsse auf die Ursache der Entzündung zu. Die diagnostische Bedeutung liegt im schnellen, wenn auch unspezifischen Anstieg. Schwere Traumata und Sepsis bewirken die höchsten Werte. Zur Beur- teilung chronischer Entzündungen ist IL-6 weniger geeignet. 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) Lipopolysaccharid (LPS) ist ein Zellwandbestandteil von gramnegativen Bakteri- en und wird vom Lipopolysaccharid bindenden Protein (LBP), das in der Leber unter Einwirkung von IL-1b und IL-6 gebildet wird, gebunden. Den Komplex wie- derum binden CD14-Rezeptoren (s.S. 349). 354 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Je ausgeprägter die bakterielle Infektion, umso höher steigt das LBP an, und zwar innerhalb weniger Stunden. Es werden sowohl schwere lokalisierte wie systemi- sche Infektionen angezeigt. Sepsis und abdominelle Infektionen ergeben die höchsten Werte. Der besondere Wert der LBP-Bestimmung liegt in der sicheren Differenzierung viraler und bakterieller Infektionen und der Beurteilung des the- rapeutischen Erfolgs. 11.2.3 Procalcitonin (PCT) Procalcitonin ist das Prohormon von Calcitonin. Es stammt aber beim Infektions- geschehen nicht aus der Schilddrüse, sondern wahrscheinlich aus der Leber. Bei bakteriellen systemischen Infektionen steigt es, stimuliert durch bakterielle Endotoxine (LPS), stark an. Die genaue biologische Funktion des PCT ist bislang noch nicht bekannt. Die diagnostische Bedeutung liegt in der Spezifität des Anstiegs bei bakteriellen, Pilz- und Protozoen-bedingten systemisch und septisch verlaufenden Infektio- nen. Bei Virus-, Autoimmun- oder chronischen Erkrankungen steigt es nicht oder nur geringfügig an. Die höchsten Werte finden sich bei schweren Formen der Sepsis und systemischer Entzündungsreaktion. Nur in wenigen Fällen ist der Anstieg nicht infektionsbedingt: bei schweren bauchchirurgischen oder kardio- chirurgischen Eingriffen, schweren Verbrennungen und Hitzschlag, Polytrauma, kardiogenem Schock, nach einigen immunologischen Therapien, beim medullä- ren Schilddrüsenkarzinom und einigen kleinzelligen Bronchialkarzinomen. Neu- geborene weisen in den ersten Lebenstagen höhere PCT-Konzentrationen auf, daher gelten gesonderte Referenzwerte. Großen Wert hat die PCT-Bestimmung bei der Ursachenforschung, wenn unter antibiotischer Therapie keine Entfiebe- rung erfolgt und mehrere Gründe für eine Entzündung (z.B. chirurgisches Trauma plus Infektion) vorliegen. Bei schweren bakteriellen Infektionen finden sich Werte von 10 – 100 mg/l. Untersuchungsmaterial 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur mehrere Stunden haltbar Bestimmungsmethode E E E 7 spezieller LIA Referenzwert 7 Procalcitonin X 0,5 mg/l 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 355 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine Indikation 7 quantitative Immunglobulinbestimmungen: – klinische Zeichen eines Immunmangels, eventuell in Verbindung mit ernied- rigtem g-Globulin bei der Serumelektrophorese – Nachweis pränataler Infektionen bei Neugeborenen – unklare Erhöhung der b- bzw. g -Globuline bei der Serumelektrophorese 7 qualitative Immunglobulin- bzw. Paraproteinbestimmungen: – M-Gradient bei der Serumelektrophorese – klinische Symptome (Knochenschmerzen, rheumatische Beschwerden, Anämie, insbesondere bei älteren Patienten) in Verbindung mit erhöhter BSG, eventuell einer Proteinurie, oder mit Röntgenbefunden, die auf eine Plasma- zellentartung hinweisen – unklare Niereninsuffizienz Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethoden E E – E E E 7 quantitative Bestimmungen: Zur quantitativen Immunglobulinbestimmung wurde früher die radiale Immundiffusion (RID, s.S. 62) eingesetzt, heute sind jedoch nephelometrische Methoden vorherrschend (s.S. 62). Dieses Verfahren ermöglicht z.B. auch eine quantitative Bestimmung der gebundenen und freien Leichtketten k und l. 7 Immunfixation: Zur qualitativen Überprüfung der Immunglobuline dient die Immunfixationselektrophorese (s.S. 61). Dabei kommen monovalente Antise- ren gegen Schwer- und Leichtketten und Antiseren gegen Bence-Jones-Prote- ine zum Einsatz. 7 Urinelektrophorese: Bei der Leichtketten-Krankheit (Typ g oder l) erfolgt die Diagnostik zu Beginn der Erkrankung im Urin, weil die kleinmolekularen Pro- teine von der Niere ultrafiltriert werden und im Serum kaum nachweisbar sind. Freie Leichtketten treten erst nach Überschreiten des tubulären Resorp- tionsmaximums im Urin auf, sodass – mit der Verfügbarkeit von hochselekti- ven Antiseren gegen freie Leichtketten – ein sensitiver und früherer Nachweis im Serum möglich ist. Bei der klassischen Urinprobe auf Bence-Jones-Proteine wurde der Urin angesäuert und auf 45 – 60 °C erwärmt. In der Regel fallen die Bence-Jones-Proteine aus (Trübung!) und lösen sich beim weiteren Erwärmen wieder. 356 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Lebensalter IgG IgA IgM IgE 7 p 1. Woche 6,0 – 17,0 0,08 – 0,58 0,13 – 0,20 bis 10 7 p 12. Woche 1,3 – 7,7 0,08 – 0,58 0,13 – 0,67 bis 10 7 p 1 Jahr 1,7 – 6,8 0,08 – 0,58 0,13 – 0,67 bis 36 7 p 3 Jahre 3,4 – 11,1 0,17 – 1,08 0,34 – 1,34 bis 144 7 p 7 Jahre 5,1 – 13,6 0,33 – 1,99 0,34 – 1,47 bis 386 7 G 7 Jahre 6,0 – 15,3 0,33 – 1,99 0,34 – 1,47 bis 480 7 Erwachsene 6,8 – 15,3 0,75 – 3,74 0,40 – 1,89 bis 240 (Angaben in g/l, IgE in mg/l unter Bezug auf den IFCC-Standard von 1996 umgerechnet.) 7 Monoklonale Immunglobuline sind im Serum Gesunder nicht nachweisbar. Diagnostische Bedeutung Die Hypoimmunglobulinämie kann angeboren oder erworben sein. Es können einzelne Immunglobuline oder alle Klassen betroffen sein. Die Erniedrigung kann quantitativ unterschiedlich stark sein und bis zum völligen Fehlen reichen. 7 Die primären (hereditären) Defekte werden meist im Kindesalter anhand erhöhter Infektanfälligkeit entdeckt, wobei der häufigste Defekt, der isolierte IgA-Mangel, auch klinisch unauffällig bleiben kann. 7 Daneben treten sekundär erniedrigte Immunglobulinwerte bei einer Reihe von Erkrankungen auf: durch starke Proteinverluste (z.B. beim schweren nephroti- schen Syndrom), durch verminderte Proteinsynthese bei Tumorerkrankungen (auch bei Myelomen, bei denen die nicht exzessiv produzierten Immunglobu- linklassen erniedrigte Werte aufweisen), bei schweren Infekten, bei cytostati- scher Behandlung, schließlich auch durch vermehrten Immunglobulinabbau bei Hyperthyreose, myotoner Dystrophie und Autoimmunerkrankungen. Hyperimmunglobulinämien: ! Hyperimmunglobulinämien können polyklonal oder monoklonal sein. Polyklo- nale Hyperimmunglobulinämien sind die kompetente Immunantwort auf Infektio- nen. 7 Beim Neugeborenen, das intrauterin hauptsächlich nur IgM synthetisieren konnte (Abb. 11.1), lässt sich unmittelbar nach der Geburt durch eine IgM- Erhöhung eine pränatale (Virus-)Infektion nachweisen. 7 Im späteren Leben finden sich IgM-Erhöhungen besonders bei der primären Virusinfektion (als Primärantwort), bei Infektionen in der Blutbahn mit tropi- schen Parasiten (z.B. Malaria) und beim Auftreten von Antikörpern, die gegen Antigene der Erythrocytenoberfläche gerichtet sind. 7 Chronische bakterielle Infektionen führen zu einem starken Anstieg aller Immunglobulinklassen, vor allem der IgG (und damit zum g-Globulinanstieg bei der Serumelektrophorese). IgG-Erhöhungen sind auch bei Autoimmun- 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 357 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 G��� � 9� ��� D( �� �( )� & � � � & &=� �=& �=� �=& � � - �& - �� & � � � - �& �� �� ��� %��> �&�> �&�> �&�> 3� �' � ��� �� �4 �6 �� �� � � ?B �� �� $J�����������D(� (���$�� D$$� (�� ��� � "5�(�� (�D(� D(9 D(� ��(� ��� �� D(� Abb. 11.1 Prä- und postnatale Immunglobulinbildung. erkrankungen zu finden. IgA-Erhöhungen schließlich herrschen bei Infektio- nen von Haut, Darm, Respirationstrakt und Niere vor, aber sie treten auch bei Autoimmunerkrankungen auf. 7 Für die Differenzialdiagnose von Lebererkrankungen haben die Immunglobu- linwerte eine nachgeordnete Bedeutung. Bei der primären biliären Zirrhose ist das IgM stark erhöht, zu Beginn der akuten Virushepatitis A ist nur das IgM auffällig, die chronischen Formen der Hepatitis weisen stark gesteigerte IgG und mäßig erhöhte IgM und IgA auf. 7 Bei allen Erkrankungen des allergischen Formenkreises und bei Parasitosen finden sich IgE-Erhöhungen. Allerdings schließen auch extrem niedrige IgE- Werte eine klinisch manifeste Allergie nicht aus; das Gesamt-IgE dient ledig- lich zum Nachweis einer ererbten Veranlagung zu atopischen Erkrankungen (Atopiker: G 240 mg/l). ! Monoklonale Immunglobulinerhöhungen (Paraproteinämien) treten fast aus- schließlich beim älteren Erwachsenen auf. Im hohen Lebensalter sind sie geradezu häufig und dann oft ohne Krankheitswert („monoklonale Gammopathie unbe- stimmter Signifikanz [MGUS]“): keine Progredienz, M-Gradient unter 30 g/l, sonstige Laborbefunde opB. 358 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 In langjährigen Verlaufskontrollen zeigte sich jedoch, dass auch die sogenannten benignen Formen in maligne Erkrankungen übergehen können, daher wurde auch der Begriff der mono- klonalen Gammopathie unbestimmter (unsicherer) Signifikanz geprägt. Die häufigsten malignen Gammopathien sind die IgG-Plasmocytome (relative Häufigkeit 58 %; Leichtkettenverhältnis k/l = 2; M-Gradient im g-Globulinbe- reich; renale Leichtkettenausscheidung in ca. 60 % der Fälle) und das IgA-Plasmo- cytom (relative Häufigkeit 23 %; k/l = 1,6; M-Gradient im b-Globulinbereich oder zwischen b und g; renale Leichtkettenausscheidung in ca. 70 %). Dann folgen das Bence-Jones-(Leichtketten-)Myelom (relative Häufigkeit 14 %, k/l = 0,85; anfäng- lich kein M-Gradient, aber starke Ausscheidung von Bence-Jones-Protein im Urin) und die Makroglobulinämie Waldenström (relative Häufigkeit 13 %; k/ l = 1,0; M-Gradient im anodischen Teil der g-Globuline oder an der Auftrags- stelle; renale Leichtkettenausscheidung in ca. 80 %). Andere, seltene Gammopa- thien sind Schwerkettenkrankheiten, Doppelparaproteinämien, IgD-Myelom, Kryoglobulinämie. 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) Gruppe-A-Streptokokken sondern Exotoxine mit Antigenwirkung ab, die zur Bildung von Anti- körpern führen, z. B. ASL-O, ADNase (Anti-Streptokokken-DNase-B, Streptodornase-B), ANADase (Anti-NAD-Glycohydrolase) und AHy (Antistreptokokken-Hyaluronidase). Die Bestimmung von ASL ist einfach und gebräuchlich. Streptolysin-O wird auch von C- und G-Streptokokken gebildet, die ebenfalls eine Tonsillitis/Pharyngitis auslösen können. Auch die Hyaluronidase ist nicht spezi- fisch für A-Streptokokken (auch bei den Serogruppen B, C, G, H und L möglich). Indikation 7 akute Streptokokkeninfektion (Tonsillitis, Erysipel, Scharlach u. a.) 7 rheumatisches Fieber, Endokarditis oder akute Glomerulonephritis bei vorausge- gangener Streptokokkeninfektion Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur und im Kühlschrank 2 Tage haltbar Bestimmungsmethode E E 7 Immunnephelometrie oder Turbidimetrie mit Streptolysin-O-beladenen Latexpartikeln Referenzwerte 7 Kinder: X 150 IE/ml 7 Erwachsene: X 200 IE/ml Diagnostische Bedeutung Die diagnostische Bedeutung des ASL-Titers liegt in der Retrospektive bei Endo- karditis, rheumatischem Fieber, Chorea minor und vor allem bei soeben zurück- 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 359 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 liegender (positiv ca. 1 – 3 Wochen nach Infektion), mutmaßlicher Streptokok- keninfektion. Die Sensitivität wird mit nur 50 – 80 % angegeben; daher sollten im Verdachtsfall neben dem ASL auch andere Anti-Streptokokken-Antikörper unter- sucht werden (insbesondere bei Hautinfektionen). 11.4 Autoantikörper Damit in einem gesunden Organismus das Immunsystem die körpereigenen Strukturen nicht angreift, interagieren T4-Helferzellen und T8-Suppressorzellen. Unter noch weitgehend unklaren Bedingungen (z. B. durch virale Schädigung von Zellstrukturen) kann die Toleranz der eigenen Zellen gestört werden, entweder unter Bildung löslicher Autoantikörper oder durch cytotoxische T-Zellen. Werden dabei Organe geschädigt und treten klinische Symptome auf, so spricht man von Autoimmunkrankheit. Es werden organspezifische und nicht organspezifische Autoimmun- erkrankungen unterschieden. Aus der großen und ständig wachsenden Zahl bekannter Autoantikörper sind in Tab. 11.2 einige klinisch wichtige ausgewählt. Die Indikation zur Bestimmung und die Bewertung von Autoantikörpern (Auto- AK) kann nur in Verbindung mit Anamnese und klinischem Bild erfolgen, da Sen- sitivität und Spezifität der Autoantikörper zu wünschen übrig lassen. Anderer- seits können die klinischen Erscheinungsformen der Autoimmunerkrankungen so vielseitig sein, dass positive Auto-AK oder eine Kombination von solchen eine Zuordnung erleichtern. 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) Rheumafaktoren sind klassischerweise IgM-Antikörper, die gegen den Fc-Teil von veränderten IgG-Molekülen gerichtet sind. Indikation 7 klinischer Verdacht auf Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises 7 Verlaufsbeobachtungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar Immunoassays können durch RF gestört werden, z. B. sind falsch positive IgM-Reaktionen bei vorhandener IgG-Antwort in infektionsserologischen Tests möglich. Bestimmungsmethode E E 7 Immunnephelometrie (oder Enzymimmunoassay) Referenzwerte 7 Erwachsene: X 14 U/ml mit zunehmendem Alter finden sich auch etwas höhere Werte 360 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 11.2 Klinisch wichtige Autoantikörper. Bezeichnung Hauptindikationen zur Untersuchung ANA (antinukleäre AK) entzündliche rheumatische Erkrankungen, medikamenteninduzierter Lupus erythema- todes, Autoimmunhepatitis dsDNA (Doppelstrang-DNA-AK) systemischer Lupus erythematodes AMA (antimitochondriale AK) primär biliäre Zirrhose ANCA (Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-AK) p-ANCA = perinukleär, c-ANCA = cytoplasma- tisch mikroskopische Polyangiitis, Glomerulo- nephritis, Wegener-Granulomatose antierythrocytäre AK autoimmunhämolytische Anämie antithrombocytäre AK Autoimmunthrombocytopenien (Morbus Werlhof) anti-TPO (Thyreoidea-Peroxidase-AK, MAK) Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow anti-TG (Thyreoglobulin-AK, TAK) Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow TRAK (TSH-Rezeptor-AK) Morbus Basedow anti-Gliadin-AK V. a. Zöliakie, Dermatitis herpetiformis During Transglutaminase-AK V. a. Zöliakie GADA (Glutamatdecarboxylase-AK) Diabetes mellitus Typ 1 IA-2 (Tyrosinphosphatase-AK) Diabetes mellitus Typ 1 AK gegen Nebenschilddrüse, Nebenniere, Inselzellen (s. o.) autoimmune Polyendokrinopathie, idiopa- thischer Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison AChRA (Acetylcholin-Rezeptor-AK) Myasthenia gravis AK gegen quergestreifte Muskulatur Myasthenia gravis, Polymyositis ASMA (AK gegen glatte Muskulatur) Autoimmunhepatitis Typ I PCA (AK gegen Parietalzellen des Magens) perniciöse Anämie Intrinsic-Factor-AAK perniciöse Anämie Diagnostische Bedeutung ! RF dürfen nur zusammen mit dem klinischen Bild bewertet werden. RF sind bei vielen Erkrankungen des rheumatischen Formkreises deutlich erhöht, aber auch bei zahlreichen nicht rheumatischen leicht erhöht (sensitiv, aber wenig spezifisch). Die absolute Höhe ist kein sicheres Maß für die Krankheitsaktivität. Jedoch sind Verlaufsbeobachtungen nützlich. Ein neuer Parameter für rheuma- toide Arthritis sind Antikörper gegen das cyclische citrullinierte Peptid (CCP), die 11.4 Autoantikörper 361 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 sich durch höhere Sensitivität (bezüglich Frühdiagnostik) und vor allem deutlich bessere Spezifität (gegenüber anderen rheumatischen und Infektionskrankhei- ten) auszeichnen. Die Titerhöhe korreliert mit der Schwere der Erkrankung. Lediglich bei der juvenilen idiopathischen Arthritis ist CCP kein gutes Diagnosti- kum. Chronische Leber- und chronisch-entzündliche Lungenerkrankungen, bakterielle, virale und parasitäre Infektionen sind Beispiele für Erhöhungen der RF außerhalb des rheumatischen Formenkreises. 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) Antinukleäre Antikörper sind Autoantikörper unterschiedlicher Spezifität, die gegen Zellkernan- tigene gerichtet sind. Diese Antigene können u. a. im Chromatin (z. B. DNA, Histone), Zentro- mer, Nukleoplasma (z. B. Splicing-Enzyme), Nukleolus (z. B. RNA-Polymerasen) und der Kern- membran (z. B. Lamine) lokalisiert sein und sind in der Regel für die Replikation sowie die Tran- skription und Translation der Nukleinsäuren relevant. Historisch wurde ein Teil dieser Antigene, die sich mit Salzlösungen aus Zellkernen eluieren ließen, als extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) bezeichnet (z. B. Sm, SS-A, SS-B, nRNP). Ihre Bezeichnung leitet sich im Einzelnen von Namen der Erstpatienten (Sm = Smith), zugehörigen Erkrankungen (SS = Sjögren-Syndrom) oder biochemischen Strukturen (dsDNA = Doppelstrang-DNA) ab. Manche der Autoantikörper richten sich auch gegen Strukturen, die im Cytoplasma vorkommen. Antikörper gegen die extrahierba- ren nukleären Antigene sind in der weiterführenden Diagnostik von großer Bedeutung. ANA sind in der Regel organ- und speziesunspezifisch, Ätiologie und Pathogenese weitgehend unklar. ANA sind meist vom IgG-Typ, es lassen sich jedoch auch IgA- und IgM-ANA nachweisen. Indikation 7 Suchtest bei V. a. Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Lupus ery- thematodes, systemische Vaskulitiden, Dermatomyositis u. a.) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar, im Kühlschrank 1 Woche Bestimmungsmethode E E E 7 indirekter Immunfluoreszenztest (Mikroskopie) mit HEp2-Zellen (Kehlkopf- karzinom-Zellkultur) oder auch Gewebsschnitten (Kryopräparate von Ratten- leber oder Affenleber) 7 Zur genaueren Antigendifferenzierung positiver ANA können immunologische Methoden (EIA, Western- bzw. Immunoblot, s.S. 61) eingesetzt werden – soweit verfügbar auf der Basis affinitätsgereinigter sowie rekombinant herge- stellter Antigene. Referenzwerte 7 Titer p 1 : 80 bei Kindern kann ein Titer von 1 : 40 bereits klinisch relevant sein, bei alten Men- schen liegt der Referenzwert eher höher 362 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 11.3 Vorkommen von ANA bei rheumatischen Erkrankungen (nach Mierau und Genth). Krankheitsbild ANA-Häufigkeit systemischer Lupus erythematodes 95 – 100 % arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes 100 % discoider Lupus erythematodes 10 – 50 % subakuter kutaner Lupus erythematodes 20 – 80 % Mischkollagenose (MCTD*, Sharp-Syndrom) 100 % Poly-/Dermatomyositis 40 – 78 % primäres Sjögren-Syndrom 50 – 95 % rheumatoide Arthritis 20 – 40 % Felty-Syndrom 60 – 100 % juvenile chronische Arthritis 24 – 67 % * MCTD = Mixed connective Tissue Disease Diagnostische Bedeutung ! Positive ANA und ihr Fluoreszenzmuster sind ein richtungsweisender Befund bei allen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, vor allem dem systemischen Lupus erythematodes (SLE). ANA (hochtitrig) sind in diesem Fall zwar nicht diagnosesichernd, gelten jedoch als eines der 11 Klassifikationskriterien der ACR (American College of Rheumato- logy) für den SLE. In unterschiedlicher Häufigkeit können ANA auch bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen und Infektionen sowie zum Teil bei Gesunden (niedrigtitrig) nachwiesen werden. Die Häufigkeiten sind in Tab. 11.3 dargestellt. Andere Autoimmunerkrankungen (systemische Vaskulitiden, Autoimmun-Hepatitis, Lungenfibrose, Myasthenia gravis, Colitis ulcerosa) führen regelmäßig zu positiven Befunden. Differenzierung positiver ANA: Insbesondere im Rahmen der Differenzialdiagnostik von Kollagenosen sollte eine weitere Differenzierung positiver ANA anhand ihrer Antigenspezifität erfolgen, da unterschiedliche klinische Erscheinungsbilder, Varianten (Subsets) und Mischformen von Kollagenosen häufig mit verschiedenen Autoantikörpern asso- ziiert sind (Tab. 11.4). Des Weiteren hat der Nachweis einiger Autoantikörper Ein- gang in diagnostische Kriterien (z.B. beim SLE: AK gegen dsDNA bzw. Sm) gefun- den. Die Autoantikörper unterscheiden sich erheblich im Hinblick auf ihre Spezi- fität und Prävalenz und damit auch in ihrer diagnostischen Validität. 11.4 Autoantikörper 363 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 11.4 Antikörper gegen extrahierbare Kernantigene (ENA) und damit assoziierte Krankheiten. Antikörper* Krankheit Prävalenz (%) Anti-U1-RNP Mischkollagenose (MCTD) 100 systemischer Lupus erythematodes (SLE) 25 – 40 systemische Sklerose 2 – 12 Polymyositis 12 – 16 Anti-Sm SLE 10 – 30 Anti-SS-A Sjögren-Syndrom 40 – 95 SLE 20 – 60 neonatales Lupus-Syndrom 95 – 100 Anti-SS-B Sjögren-Syndrom 40 – 95 SLE 10 – 20 neonatales Lupus-Syndrom ca. 75 Anti-Scl-70 systemische Sklerodermie 40 – 70 Anti-Jo-1 Poly-/Dermatomyositis 20 – 40 Anti-CENP-B limitierte Sclerodermie (CREST-Syndrom) 80 – 90 Anti-dsDNA SLE 60 – 90 (aktivitätsabhängig) Anti-Histone medikamenteninduzierter Lupus bis 95 SLE 50 – 80 rheumatoide Arthritis 15 – 50 Anti-ribosomales- P-Protein SLE 10 – 20 * Die entsprechenden Antigene heißen: nRNP = nukleäre Ribonukleoproteine Sm = Smith-Antigen SS-A = Ro-Antigen SS-B = La-Antigen Scl-70 = DNA-Topoisomerase-I Jo-1 = Histidyl-tRNA-Synthetase CENP B = Zentromer-Protein-B dsDNA = Doppelstrang-DNA Anhand des Fluoreszenzmusters lassen sich häufig erste Hinweise zur Antigen- spezifität gewinnen. Beispiele mit möglichem Antigenkorrelat und Vorkommen sind in Abb. 11.2 angegeben. Es handelt sich hierbei jedoch nur um eine sehr grobe, orientierende Einteilung. In der Regel lassen sich die Fluoreszenzmuster weiter unterteilen und genauer beschreiben. 364 11 Entzündungen 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 11.2 ANA-Fluoreszenzmuster mit HEp2-Zellen. a b c d a homogen: Gleichmäßige Fluoreszenz des gesamten Kerns der HEp-2-Zellen. Mitotische Zel- len zeigen eine kräftige homogene Färbung in der Chromosomenregion. Mögliche Antigene: dsDNA, Histone, Nukleosomen. Vorkommen: u. a. systemischer Lupus erythematodes (SLE). b gesprenkelt: Eine über den gesamten Kern verteilte Sprenkelung, die in Größe und Regelmä- ßigkeit variieren kann. Die Chromosomen mitotischer Zellen sind negativ. Mögliche Antigene: SS-A/SS-B, U1-nRNP, Sm. Vorkommen: u. a. SLE, MCTD, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom. c nukleolär: Der Kern der HEp-2-Zelle enthält 2 – 7 Nukleoli. Mögliche Antigene: DNA-Topoiso- merase I, Fibrillarin. Vorkommen: u. a. Sklerodermie, Dermatomyositis. d zentromer: Während der Interphase fluoreszieren analog der Chromosomenzahl kleine scharf begrenzte Punkte über den Zellkern verteilt. Bei mitotischen Zellen (Metaphase) sind sie bandförmig in der Medianebene angeordnet. Mögliche Antigene: CENP-A, -B, -C. Vorkom- men: u. a. CREST-Syndrom. 11.4 Autoantikörper 365 11 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik T. Deufel Molekularbiologische Tumordiagnostik hat 2 mögliche Ziele: 7 Zum einen versucht man, Tumore mit molekularbiologischen Methoden besonders empfindlich, besonders früh oder besonders spezifisch zu erfassen oder den Nachweis tumorspezifischer Genveränderungen zur Abschätzung der Malignität und damit der Prognose einzusetzen. 7 Eine zweite, völlig andere Anwendung ist die molekulargenetische Diagnostik in Familien mit erblichen Tumorprädispositionen. Mögliche Fragestellungen für molekularbiologische Tumordiagnostik 7 Risikoprädiktion und Früherkennung – Risikopersonen (z. B. Träger genetischer Tumorrisiken) – gesamte Bevölkerung (Screening häufiger Tumorrisiken) 7 Diagnose, Differenzialdiagnose – Lokalisation durch empfindlichen molekularbiologischen Nachweis – Typisierung durch spezifischen Nachweis genetischer Veränderungen – Staging und Prognoseabschätzung 7 Therapie- und Verlaufskontrolle – Tumorexpressionsprofil als Hinweis auf Therapieansprechen – empfindlicher Nachweis von Minimal residual Disease (MRD) oder Mikrome- tastasen – früher Nachweis von Tumorrezidiven 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen Die besondere Empfindlichkeit molekularbiologischer Nachweismethoden, ins- besondere der PCR (s.S. 76), macht man sich zunutze, um tumorspezifische Gen- veränderungen in Tumorzellen selbst oder aber in Materialien wie Stuhl, Urin oder Sputum nachzuweisen und damit einen Tumor, einen Tumorrest nach The- rapie (Minimal residual Disease, MRD) oder ein Tumorrezidiv sehr früh zu erken- nen. Oder aber man versucht, aus dem Nachweis von Mutationen in Tumorgenen, die in der Tumorentstehung ein Rolle spielen (k-Ras, p53), Aussagen zum Sta- dium und zur Prognose eines Tumors zu treffen. Beispiele solcher Anwendungen sind der Nachweis der BCR-ABL-Fusion bei Patienten mit ALL (s.S. 98) oder die Versuche, z.B. colorektale Karzinome frühzeitig durch Nachweis tumorassoziier- ter Genveränderungen etwa im k-Ras-Gen im Stuhl zu erfassen. Diese letzteren Methoden, die oft in Ergänzung, selten in Konkurrenz zur Anwendung von klas- 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 sischen Tumormarkern (s.S. 369) eingesetzt werden, sind derzeit, mit wenigen Ausnahmen, noch keine Routineanwendungen. 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen Der Nachweis von Keimbahnmutationen in Tumorgenen dient einer ganz ande- ren Fragestellung, nämlich der Identifizierung von Trägern einer erblichen, meist seltenen Tumordisposition (Tab. 12.1). Dieser Nachweis wird z.B. bei der familiä- Tab. 12.1 Tumorgene und genetische Tumorsyndrome. Gen Syndrom Tumor-Suppressor-Gene APC FAP (familiäre adenomatöse Polyposis coli) VHL Von-Hippel-Lindau-Syndrom WT1 Wilms-Tumor RB1 hereditäres Retinoblastom NF1 Neurofibromatose 1 NF2 Neurofibromatose 2 p53 Li-Fraumeni-Syndrom p16/CDK4 hereditäres Melanom PTCH nävoides Basalzellkarzinom MEN1 multiple endokrine Neoplasie 1 BRCA1 Brust-/Ovarialkarzinom BRCA2 Brust-/Ovarialkarzinom DNA-Reparatur-Gene hMSH2 HNPCC (hereditäres, nicht polypöses Colonkarzinom) hMLH1 HNPCC hPMS1 HNPCC hPMS2 HNPCC ATM Ataxia teleangiectasia XPA, C, D, F Xeroderma pigmentosum BLM Bloom-Syndrom Onkogene RET MEN2 (multiple endokrine Neoplasie Typ 2), FMTC (familiäres, medulläres Thyreoidalkarzinom) MET FPRC (familiäres, papillöses Nierenkarzinom) 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 367 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �#=0(���������� 9���� �� 8��� ���- ,��� � �� �� ������� )I��$����!� $���@���J�'� ( ,��� �)=.(���������� 9���� �� 8��� ���% ��&� � �� �� ������� )I��$����!� $���@���J�'� ( ��&� �#0(�������� -��� � �� �� ������� )I��$����!� $���@���J�'� ( =4 $$ +�����������������'� �$ +�� ��������'� �$� :'��0��4 ��$�����$?=�27�����? ���'� �$=������$; 9���� ��?9������ D ?I��$�?"�H�� ' 2��?�!?I��$�?"�H�� ' Abb. 12.1 Genetische Heterogenität (HNPCC: hereditäres, nicht polypöses Colon-Karzinom). ren polypösen Adenomatosis coli mit Mutationen im APC-Gen und hohem Risiko zum erblichen Colonkarzinom, oder bei Mutationen in BRCA1 und BRCA2 bei Frauen mit familiärem Mammakarzinom geführt. Dabei ist zu beachten, dass ins- gesamt nur ein kleiner Teil von malignen Tumoren im strengen Sinne erblich ist. Für nichtfamiliäre oder nicht in besonders frühem Alter auftretende Brustkrebs- formen lässt sich aber z.B. das Risiko durch Untersuchung der für familiären Brustkrebs verantwortlichen Gene nicht bestimmen, sodass die etablierten Vor- sorgeuntersuchungen hier allein hilfreich und notwendig sind. Die Diagnose genetischer Tumorsyndrome bei Angehörigen von Risikofamilien ist, eingebun- den in die vorgeschriebene genetische Beratung vor und nach der Untersuchung, Aufgabe der Medizinischen Genetik. Wie bereits erwähnt (s.S. 98) ist die Diagnostik oft besonders erschwert durch die genetische Heterogenität solcher Dispositionen, d.h. durch die Tatsache, dass verschiedene Gene Auslöser des klinisch gleichen Tumorsyndroms sein können (Abb. 12.1). Für die diagnostische Empfindlichkeit der Untersuchung ist entschei- dend, dass alle diese Gene bekannt und der Untersuchung zugänglich sind. Beispiele sind das erbliche Mammakarzinom (überwiegend durch Mutationen in BRCA1 und BRCA2) und das hereditäre nicht polypöse Colonkarzinom (HNPCC, Mutationen im MSH2-, MLH1- oder PMS2-Gen). Es ist leicht einsichtig, dass die Diagnostik in diesen Fällen sehr aufwendig ist, da sie sich auf mehrere Gene ausdehnt. Neue, chipbasierte Verfahren 368 12 Maligne Erkrankungen 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 (s. S. 85) zur gleichzeitigen Analyse mehrerer Gene können die Diagnostik erleichtern. Oft ist allerdings gar nicht sicher, ob tatsächlich alle Gene bekannt sind, die für diesen Tumor verant- wortlich sein können. Die Beobachtung einer klinischen Heterogenität, wenn also verschiedene Muta- tionen im gleichen Gen zu verschiedenen Erkrankungen oder aber zu verschiede- nen Formen oder Ausprägungen einer Erkrankung führen, ist für den Diagnose- gang weniger bedeutsam. In diesem Fall wird in der Regel von einer bereits bekannten, beim Indexpatienten klinisch charakterisierten Tumorerkrankung ausgegangen und nach weiteren Trägern der gleichen Genveränderung, mög- lichst noch vor der klinischen Manifestation des Tumors, gesucht. Beispiele sind die unterschiedliche Häufigkeit des Auftretens von familiärem Mamma- bzw. Ovarialkarzinom in Abhängigkeit vom Ort der Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen und das Auftreten unterschiedlicher Tumore bei 2 verschiedenen Formen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN2A, MEN2B) beruhend auf unterschiedlichen Mutationen im RET-Gen – eine bestimmte Mutation kann hier sogar zu einer ganz anderen Erkrankung, nämlich der Hirschsprung-Erkrankung, führen (Abb. 12.2). ! Bei der Erfassung von klinisch gesunden Trägern einer genetischen Malignomdisposi- tion müssen gravierende ethische Fragen geklärt sein. Eine genetische Beratung ist vor und nach der Untersuchung zwingend. Für jede spezielle Erkrankung muss eine sorgfältige Abwägung, insbesondere auch der möglichen therapeutischen bzw. präventiven Optionen, die eine solche Untersuchung rechtfertigen könnten, getroffen werden. In jedem Fall erfordert diese prädiktive Diagnostik das interdisziplinäre Zusammenspiel von klinischer Betreuung, Labordiagnostik und fachkundiger genetischer Beratung, wie es in Richtlinien der Bundesärztekammer niedergelegt ist. 12.2 Tumormarker K. Dörner Unter dem Begriff Tumormarker fasst man Substanzen zusammen, die bei der Tumorsuche, der Identifizierung spezieller Tumoren, der Prognosebeurteilung und der Therapiekontrolle hilfreich sein können. Im englischen Schrifttum unterscheidet man dabei zwischen tumorständigen Markern (Tumor-derived), die im Tumorgewebe gebildet werden, und tumorassoziierten Markern (Tumor-associated), die von nicht malignen Zellen im Zuge des durch den Tumor gestörten Stoffwechsels produziert werden. Im deutschen Sprachraum ist die Unterscheidung weniger prägnant und man gebraucht den Begriff tumorassoziierte Proteine auch für Tumorständige. Die Bezeichnung Tumormarker wird auch auf biologische Merkmale genetischer Anomalien angewandt, wie das Philadelphia-(Ph1-)Chromosom als Marker für die chronisch-myeloische Leukämie (CML). Tumormarker entstammen einer Vielzahl von Stoffklassen. Die meisten sind Pro- teine mit einem hohen Kohlenhydratanteil (Glykoproteine). Andere gehören zu den Enzymen, Glykolipiden oder Hormonen. Zu den endokrin aktiven Tumoren 12.2 Tumormarker 369 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��������� ��� � ���� �������� � ��� ���������������� � ���� �������� � ����� � ���� � ������ ��������������������� � ���� �������� � ����� � �� � ������ � ������������� � � � �������������� � � ������������� � ��!������ "������ ����� �#����� �$%�����&�'� ����(��)*�+ �� � �� �������� ���������� � ����, #����� �$%�����&�'� ����(��)*�+ �� ��������������������� ���� ��� ����� ����! ���������� " #������ � ��������-� ���� � ���%����-.�/ ��+ �- '- %����-.�/ ��+ Abb. 12.2 Klinische Heterogenität (MEN2: multiple endokrine Neoplasie Typ 2; FMTC: familiä- res, medulläres Thyreoidalkarzinom). (APUDome, Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) zählen Insulinom, Gastrinom, Phäochromocytom, Neuroblastom, Karzinoid und medulläres Schild- drüsenkarzinom. Hier findet sich eine Überproduktion des „physiologischen“, unmittelbaren Tumorproduktes, ähnlich wie bei den malignen Myelomen, wo der Nachweis von Paraproteinen (s.S. 119) maßgeblich für die Diagnose ist. Von großer Bedeutung sind heute auch Oberflächenmarker, die zur immunhistoche- mischen Klassifizierung gering differenzierter Tumoren eingesetzt werden. In der Klinischen Chemie konzentriert sich der Einsatz der Tumormarker auf die mit kommerziellen Testkits bestimmbaren Proteine. Abbildung 12.3 führt die wichtigsten auf und veranschaulicht die Zielorgane. 370 12 Maligne Erkrankungen 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Schilddrüse: hCT, NSE, Tg AFP CA 125 CA 15.3 CA 19.9 CA 72.4 CEA Cyfra 21.1 hCG hCT NSE PSA SCC Tg Zervix: SCC, CEA Ovar: CA 125, hCG, AFP CA 72.4 Dickdarm: CEA, CA 19.9 Pankreas: CA 19.9, CEA Magen: CEA, CA 19.9, CA 72.4 Brust: CA15.3, CEA Hoden: AFP, hCG, SCC Prostata: PSA Blase: CEA Gallenblase: CA 19.9, CEA Leber: AFP, CA 19.9, CEA Ösophagus: SCC, CEA Lunge: CEA, NSE, Cyfra 21.1, SCC Abb. 12.3 Bewährte Tumormarker und ihre Organzuordnung. AFP = Alpha-Fetoprotein, CA 15.3, CA 19.9 und CA 125 = sogenannte Nummernmarker, CEA = carcinoembrionales Antigen, HCT = humanes Calcitonin, NSE = neuronspezifische Enolase; PSA = prostataspezifisches Antigen, SCC = Squamous Cell Carcinoma Antigen, Tg = Thyreoglobulin. Referenzwerte Die Diskriminationswerte (s. S. 34) zur Unterscheidung Gesunder und mutmaßlich Kranker variieren bei den verschiedenen Testkits etwas und sie hängen von der gewünschten Spezifität und Sensitivität der Aussage ab. Daher werden im Folgen- den keine Diskriminationswerte angegeben. Liegen Werte innerhalb des Referenzbereiches, so bedeutet dies nicht „kein Tumor“, wie umgekehrt ein Wert außerhalb nicht gleichzusetzen ist mit „Tumor- erkrankung“. 12.2 Tumormarker 371 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 12.2 Einflussgrößen und Störfaktoren bei der Bestimmung von Tumormarkern. Tumormarker Störung alle auf Maus-Antikörpern basierenden Analysensysteme Anti-Maus-Antikörper-Bildung (HAMA) bei Patienten nach Immunszintigraphie und manchen Immuntherapie- formen CEA Raucher haben bis 5-fach höhere Werte PSA Prostata-Palpation etc. setzt freies PSA frei CA 19.9 bei Cholestase erhöht* NSE Hämolyse und lange Transportzeiten des Blutes vor Zentrifugation führen zu erhöhten Werten * bei Lewis-a/b-negativen Probanden (3 – 7 % der Bevölkerung) nicht nachweisbar Die Korrelation von Malignität und Größe des Tumors einerseits und der Konzen- tration des Tumormarkers im Serum andererseits ist locker. Zwar ist der Anstieg zunächst abhängig von der Tumormasse und dem Tumorstadium. Doch viele Imponderabilien wie Synthese- und Freisetzungsrate des Tumormarkers, Blut- versorgung des Tumors, Nekroseanteil und Abbaugeschwindigkeit des Markers im Organismus erschweren eine Vorhersage über die Höhe des messbaren Serumspiegels. Über einige Störfaktoren informiert Tab. 12.2. Indikation 7 Tumormarker eignen sich in aller Regel nicht zur ungezielten Tumorsuche (Scree- ning), sie sind nur in Einzelfällen zur gezielten Tumordiagnostik brauchbar. 7 Von großem Nutzen sind Tumormarker dagegen bei der Verlaufskontrolle nach chirurgischer und/oder chemotherapeutischer Intervention. Zur Verlaufskontrolle bei individuellen Patienten (= Longitudinalbeurteilung) ist es nötig, vor Therapie einen oder besser mehrere Ausgangswerte zu bestimmen, den posttherapeutischen Abfall (oder ein Ausbleiben desselben) durch 14-tägli- che Bestimmungen zu dokumentieren und anschließend durch Kontrollen in 3-, später 6-monatigen Abständen den weiteren Verlauf zu beobachten. Tumormarkerbestimmungen sind teuer. Ihr Einsatz muss überlegt erfolgen. ! Verlaufskontrollen müssen immer mit der gleichen Testmethode durchgeführt wer- den. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Aszites und Pleurapunktat; bei Raumtemperatur mehrere Tage haltbar (CEA und hCG nur 1 Tag), Tab. 12.2! 372 12 Maligne Erkrankungen 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) Das a1-Fetoprotein übernimmt beim Feten die vielfältigen Funktionen des Albumins, postnatal wird es stetig durch Albumin ersetzt. Indikation 7 Pränataldiagnostik 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle von Keimzelltumoren 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle von primären Leberzellkarzinomen 7 Verlaufskontrolle bei Leberzirrhose 7 bei Kindern: Diagnostik und Verlaufskontrolle von Hepatoblastomen AFP ist in der Pränataldiagnostik zur Aufdeckung von Neuralrohrdefekten des Feten wichtig, da es dabei zu hohen AFP-Konzentrationen in der Amnionflüssig- keit und im Serum der Mutter kommt. Bei nicht schwangeren Patientinnen hat es als onkofetales Protein Bedeutung für die Diagnostik und Verlaufskontrolle von Keimzelltumoren, von primären Leber- zellkarzinomen und bei Kindern von Hepatoblastomen. Deutlich erhöht sein kann das AFP auch bei Leberzirrhose und anderen nicht malignen Lebererkran- kungen. Hier rechtfertigen erhöhte Werte regelmäßige Kontrollbestimmungen, da ein weiterer Anstieg vor allen anderen klinischen Zeichen auf eine karzinoma- töse Entartung hinweist. Die Sensitivität des AFP beträgt für das hepatozelluläre Karzinom 60 – 80 % und für testikuläre Keimzelltumoren (ohne Seminom) 50 – 70 %. Die gleichzeitige Bestimmung von hCG steigert die Sensitivität bei Letz- teren auf über 90 %. 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) hCG ist ein aus einer a- und einer b-Untereinheit bestehendes Glykoprotein, das von der Plazenta nach der Nidation gebildet wird. Die Serum- und Urinkonzentrationen steigen exzessiv an und erreichen ihr Maximum in der 8.–19. Schwangerschaftswoche (SSW), um danach langsam abzu- fallen. Indikation 7 Schwangerschaftstest 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle von Trophoblastentumoren 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Keimzelltumoren des Hodens und des Ovars 7 Primärdiagnostik bei Chorionkarzinomen Auf dem hCG-Nachweis beruhen alle modernen Schwangerschaftstests. Bei Extrauteringravidität und drohendem Abort liegen die Konzentrationen unter dem Referenzbereich. ! Zur Bestimmung des hCG als Tumormarker muss das System das intakte hCG und die freie b-Kette erfassen. 12.2 Tumormarker 373 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 hCG wird im Syncytiotrophoblasten gebildet. Daher ist der hCG-Spiegel bei allen Trophoblastentumoren erhöht. Bei Keimzelltumoren des Hodens und des Ovars – dem wichtigsten Einsatzgebiet des hCG als Tumormarker – wird es in trophob- lastären Strukturen, syncytiotrophoblastären Riesenzellen oder einkernigen Rie- senzellen gebildet. hCG ist bei allen Choriokarzinomen erhöht und daher kann hier (ausnahmsweise!) die hCG-Bestimmung zur Tumorprimärdiagnostik einge- setzt werden. Bei nicht seminomatösen Hodentumoren ist hCG in 40 – 76 % erhöht und die Sensitivität kann, wie oben bei AFP ausgeführt, durch gleichzei- tige Bestimmung des AFP weiter angehoben werden. Auch bei Seminomen ist der hCG-Spiegel gelegentlich erhöht. Die Sensitivität bei nicht trophoblastischen Tumoren beträgt aber weniger als 11 %. 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) CEA wird bereits in der Frühschwangerschaft von der colorektalen Schleimhaut des Feten gebil- det und bleibt das ganze Leben nachweisbar. Indikation 7 Verlaufskontrolle von colorektalen Karzinomen 7 Verlaufskontrolle von Mammakarzinomen 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Lebermetastasen 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Bronchialkarzinomen Die CEA-Bildung ist nicht organspezifisch, denn auch in der Flüssigkeit benigner Mammacysten, in der Gelenkflüssigkeit bei rheumatischer Arthritis und im Urin bei bakteriellen Blasenentzündungen ist es in hoher Konzentration nachweisbar. CEA steht für eine Gruppe verwandter Glykoproteine, die sich in ihrem Kohlenhy- dratanteil unterscheiden. Da die verschiedenen, kommerziell erhältlichen Anti- körper auf den Zuckeranteil gerichtet sind, überrascht es nicht, dass es testbezo- gen zu interindividuell unterschiedlichen CEA-Werten kommen kann. Das ist einer der Gründe, weshalb die CEA-Bestimmung zum Tumorscreening ungeeig- net ist. Longitudinale Untersuchungen (= bei selben Patienten) müssen mit dem gleichen Testkit erfolgen, sollen sie aussagekräftig sein. ! Das bevorzugte Einsatzgebiet des Tumormarkers CEA ist die Verlaufskontrolle von colorektalen Karzinomen und von Mammakarzinomen. Bei anderen gastrointestinalen Karzinomen und beim Bronchialkarzinom wird es gemeinsam mit anderen Tumormarkern eingesetzt (Abb. 12.3, S. 371). Verschie- dene, nicht maligne Erkrankungen, insbesondere Lebererkrankungen, führen zu leicht erhöhten CEA-Werten. Wird der Grenzwert (ca. 10 mg/l) 4-fach überschrit- ten, so liegt wahrscheinlich eine maligne Erkrankung vor, bei 8-fach höherem Wert ist die Malignität gesichert. Die Spezifität liegt bei 95 %, die Sensitivität wird je nach Grenzwert und Tumorstadium beim colorektalen Karzinom zwischen 15 und 80 % angegeben und ist auch bei den anderen oben genannten Karzinomen relativ hoch. 374 12 Maligne Erkrankungen 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 12.2.4 CA 19.9 Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle gastrointestinaler Karzinome, vor allem von Pankreaskarzinomen und Gallenwegskarzinomen. Das Karzinom-Antigen 19.9 ist der wichtigste unter den sogenannten Nummern- markern. Die Bezeichnungen gehen auf Laborcodes von Antikörpern zurück. Sie werden heute als monoklonale Antikörper durch Hybridomtechnik hergestellt. CA 19.9 ist ein Hapten der Lewis-a-Blutgruppe. Es wird ausschließlich in der Dia- gnostik und Verlaufskontrolle gastrointestinaler Karzinome eingesetzt, wobei seine Domäne die Pankreaskarzinome sind. Die Sensitivität beträgt 70 – 95 %, die Spezifität 72 – 90 %. Beim colorektalen Karzinom und beim Magenkarzinom erge- ben sich für Sensitivität und Spezifität noch durchaus brauchbare Werte (Sensiti- vität 76 bzw. 32 %, Spezifität 95 bzw. 92 %). Bei Gallenwegskarzinomen wird die Sensitivität zwischen 55 und 79 % angegeben, bei Leberkarzinomen liegt sie nied- riger. ! Probanden mit der Blutgruppe Lewis-a/b-negativ (3 – 7 % der Bevölkerung) fehlen eine für die Expression des CA-19.9-Epitops wichtige Sialyltransferase und eine fuco- sylierte Vorstufenkette. Sie sind immer CA-19.9-negativ. 12.2.5 CA 125 Indikation 7 Verlaufskontrolle von primären Ovarialkarzinomen 7 als Zweit- oder Drittmarker bei gastrointestinalen Karzinomen (Pankreas, Leber, Galle) Bei diesem Tumormarker handelt sich wohl um ein Differenzierungsantigen aus Zölomepithelderivaten verschiedener Typen des Ovarialkarzinoms. Die Sensitivi- tät beim primären Ovarialkarzinom beträgt 82 – 96 % (Grenzwert 35 U/ml) bzw. 74 – 78 % (Grenzwert 65 U/ml). Die Spezifität wird dadurch eingeschränkt, dass CA 125 auch im normalen Oberflächenepithel des weiblichen Genitaltraktes vor- kommt und demnach auch bei anderen benignen und malignen gynäkologischen Tumoren in erhöhter Konzentration vorhanden sein kann (einschließlich Früh- schwangerschaft!). Die Spezifität beim Ovarialkarzinom gegenüber entzündli- chen Adnexitiden wird mit 83 %, gegenüber benignen Ovarialtumoren wird sie mit 92 % angegeben. Es ist zu beachten, dass kleine Resttumoren bei Ovarialkarzi- nomen nach Therapie sich dem Nachweis durch die CA-125-Bestimmung entzie- hen können. Bedingt brauchbar (als Zweit- oder Drittmarker) ist das CA 125 bei gastrointesti- nalen Karzinomen, insbesondere beim Pankreaskarzinom, wo eine gute Korrela- tion zwischen CA-125-Wert und Tumorstadium gezeigt wurde. 12.2 Tumormarker 375 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 12.2.6 CA 15.3 Indikation 7 Prognosenbeurteilung und Verlaufskontrolle von Mammakarzinomen 7 Zweitmarker bei Ovarialkarzinomen Die Bestimmung von CA 15.3 erfolgt mit 2 verschiedenen Antikörpern. Einer ist gegen Milchfettglobulin-Membran, der andere gegen Mammakarzinom-Zell- membranen gerichtet. Demnach wird es vor allem eingesetzt bei der Beurteilung der Prognose und der Verlaufskontrolle des Mammakarzinoms. Die Sensitivität beträgt 50 – 80 %. Erwartungsgemäß ist sie beim Vorliegen von Metastasen am höchsten. Wie in Abb. 12.3 angedeutet, ist die additive Sensitivität bei paralleler Untersuchung von CA 15.3 und CEA am höchsten: 40 % präoperativ und 80 % bei metastasierten Mammakarzinomen. Die Spezifität beläuft sich auf 85 %. Beim Ovarialkarzinom wird es als Zweitmarker verwendet. Die Sensitivität beträgt hier ca. 50 %. 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle von Prostatakarzinomen 7 Differenzierung von Prostatakarzinom und benigner Prostatahyperplasie Das Glykoprotein PSA wird von den Epithelzellen der Prostata gebildet und trägt das Attribut „organspezifisch“ als einziger Tumormarker zu Recht. Es ist eine Serinprotease und liegt im Blut normalerweise zu 90 % gebunden an Antichymo- trypsin vor. Die restlichen 10 % sind frei (fPSA). Dem PSA wird bei der Karzinom- diagnostik und vor allem in der Verlaufskontrolle der Vorzug vor der Bestim- mung der sauren Prostataphosphatase (PAP) gegeben, obwohl beide immunolo- gisch und biologisch verschieden sind. Der Nutzen einer parallelen Anforderung beider Parameter erscheint nicht sinnvoll. Das PSA ist keineswegs karzinomspezifisch, weil auch bei benigner Prostatahy- perplasie (BPH) und Prostatitis erhöhte Werte gefunden werden. Hier findet sich allerdings überwiegend freies PSA, das mit speziellen Tests gesondert bestimmt werden kann. Bedeutungsvoll ist die Differenzierung zwischen lokalem Prostata- karzinom und BPH mithilfe der PSA-Bestimmung. Bei einem Grenzwert von G 4 ng/ml beträgt die Sensitivität für ein Karzinom 57 %, bei X 10 ng/ml nur 23 %. Dafür steigt die Spezifität von 68 % auf 96 %; der positive prädiktive Wert beträgt 49 bzw. 75 %. PSA kann keinesfalls als einziges diagnostisches Kriterium für Screening und Frühdiagnostik des Prostatakarzinoms herangezogen werden. ! Die verschiedenen kommerziellen Testkits messen freies und gebundenes PSA mit unterschiedlicher Sensitivität. Es ist von äußerster Wichtigkeit für die Therapiekon- trolle beim individuellen Patienten, dass nur die Werte eines oder von sicher ver- gleichbaren Testkits zu Verlaufskontrollen herangezogen werden. 376 12 Maligne Erkrankungen 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fallbeispiel: Ein 68-jähriger Patient mit Prostatakarzinom unterzieht sich einer transuretralen Resektion. Die PSA-Werte sind wie folgt: vor Operation 90 mg/l 1 Woche nach OP 50 mg/l 2 Woche nach OP 30 mg/l 4 Wochen nach OP 25 mg/l Nach vollständiger Resektion ist ein Absinken der PSA-Werte unter die Nachweis- grenze ( X 0,1 mg/l) zu fordern. Die Halbwertszeit von PSA beträgt ca. 3,5 Tage. Danach müssten die oben genannten Werte nach OP 25, 6 und X 0,5 mg/l betragen. Die Resektion war also nicht vollständig oder es sind Metastasen anzunehmen, die zu einer weitergehenden Therapie führen. 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle Von den Diagnostikaherstellern und Speziallaboratorien wird eine große Zahl weiterer Tumormarker propagiert. Während ihr differenzialdiagnostischer Wert als gering einzustufen ist, haben sich einige in der Tumorverlaufskontrolle bewährt. In der Therapie- und Verlaufskontrolle des Magenkarzinoms kommt CA 72.4 zum Einsatz, ebenso als Zweitmarker beim muzinösen Ovarialkarzinom. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom (MCT) wird so das Calcitonin (HCT, s.S. 236) eingesetzt, beim differenzierten follikulären und papillären Schilddrü- senkarzinom das Thyreoglobulin (TG, s.S. 235). Das SCCA-Antigen (= Squamous- Cell-Carcinoma-Antigen) ist weder tumor- noch organspezifisch und ist bei Plat- tenepithelkarzinomen der Zervix, der Vulva, der Lunge und des Ösophagus erhöht. Das Cyfra 21-1 wird ebenfalls mit guter Sensitivität bei Plattenepithelkar- zinomen der Lunge und zusammen mit CEA bei Adenokarzinomen der Lunge eingesetzt. In der Differenzialdiagnose von Bronchialkarzinomen hat das Pro-GRP (Vorstufe des Gastrin-Releasing-Peptide) seinen Platz. Bei 47 – 86 % der kleinzelli- gen Bronchialkarzinome steigt es an und soll damit nützlicher als NSE sein. Die Neuron-spezifische Enolase (NSE) kommt beim kleinzelligen Bronchialkarzinom und bei Nierentumoren zum Einsatz. S-100-Proteine kommen u.a. in Astroglia- zellen des ZNS vor. Der Test wird in der Schlaganfall- und der Schädel-Hirn-Trau- madiagnostik (S 100) eingesetzt. Als Tumormarker (gerichtet auf die b-Unter- einheit des S 100) spielt es eine Rolle bei der Verlaufskontrolle von malignen Melanomen (gute Spezifität und gute Sensitivität in höheren Stadien). Die Bestimmung des b2-Mikroglobulin (s.S. 129) wird neben der Beurteilung von HIV-Infektionen u.a. in der Therapie- und Verlaufskontrolle der CML eingesetzt. b2-Mikroglobulin wird von stimulierten Lymphocyten gebildet. 12.2 Tumormarker 377 12 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 13 Gastrointestinale Labordiagnostik In diesem Kapitel werden einige Untersuchungsmethoden besprochen, mit denen die Hauptfunktionen des Verdauungstraktes, der resorptionsgerechte Abbau der Nahrung (Digestion) und die Aufnahme der Nahrungsbausteine aus dem Darmlu- men (Absorption), geprüft werden. Die Mehrzahl der Verfahren sind Funktions- tests, die es nicht erlauben, eine bestimmte Krankheit zu diagnostizieren oder sie völlig auszuschließen. Sie sind meist an eine physiologische Magen-Darm-Passa- gezeit gebunden, an die Verfügbarkeit konjugierter Gallensäuren und an eine ungestörte Leber- und Nierenfunktion. Durch diese vielen Vorbedingungen und durch die Fortschritte der Endoskopie und der Ultraschalldiagnostik (und anderer bildgebender Verfahren) ist die Bedeutung der klinisch-chemischen Diagnostik gastrointestinaler Störungen zurückgegangen. Sie hat heute eher eine ergänzende Aufgabe bzw. bei der Pankreasdiagnostik die Bedeutung von Suchtests. 13.1 Magendiagnostik Die Labordiagnostik ist in der Magendiagnostik zugunsten der ösophagoduode- nalen Endoskopie völlig in den Hintergrund getreten. Nur wenige Spezialunter- suchungen sind verblieben, wie die Untersuchung auf Parietalzell-Autoantikör- per bei Patienten mit chronisch-atrophischer Gastritis, perniziöser Anämie und funiculärer Myelose (s.S. 267). Hier werden nur Helicobacter-pylori-Serologie und Gastrin abgehandelt. 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik In der Ätiologie und Pathogenese der Typ-B-Gastritis, auch von Duodenitis, Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi, ja auch des Magenkarzinoms kommt der Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori (H. p.) eine entscheidende Bedeutung zu. Obgleich mikrobiologische Untersuchungen nicht in dieses Lehrbuch gehören, muss im Rah- men der Magendiagnostik kurz auf den H. p.-Nachweis eingegangen werden: Als Suchtest hat sich der Helicobacter-Urease-Test (Hut-Test) bewährt. Biopsieproben der Corpus- und Antrum-Mucosa werden mit Harnstoff- und Phenolphthalein-haltigem Agar (pH-Indikatoren) mehrere Stunden inkubiert. H. p. ist Urease-positiv, spaltet daher Harnstoff und der frei wer- dende Ammoniak färbt das Phenolphthalein rot. Der enzymimmunologische Nachweis von Antikörpern gegen H.p. ist auch ein- fach, erreicht aber nicht ganz die Aussagekraft des oben genannten Schnelltests. Gleiches gilt für den 13C-Harnstoff-Atemtest, bei dem das vom H.p. freigesetzte 13CO2 in der Atemluft z.B. massenspektroskopisch gemessen wird. Beide Tests sind nicht invasiv. Indikation 7 nicht invasiver Ausschluss einer Infektion mit Helicobacter pylori bei Patienten mit chronischer Gastritis, Duodenitis und Neoplasien von Magen und Dünndarm 7 eventuell Erfolgskontrolle ein halbes Jahr nach Eradikationstherapie 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; im Kühlschrank 3 Tage haltbar Lipämische Proben müssen vor der Analyse geklärt werden Bestimmungsmethode E E 7 Chemilumineszenzassay (IgG-AK, Immulite) Referenzwerte 7 positiv n 1,1 kU/l 7 grenzwertig 0,9– X 1,1 kU/l 7 negativ X 0,9 kU/l Negative Ergebnisse schließen eine Infektion nicht völlig aus. Diagnostische Bedeutung Der negative prädiktive Wert der AK-Bestimmung ist hoch. Die Prävalenz von Antikörpern gegen H.p. nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei Europäern etwa 70 %. Fast immer führt eine H.p.-Infektion auch zur Antikörperbildung. Höhe des Titers und Schweregrad des klinischen Bildes korrelieren nicht unbedingt, anhal- tend hohe Titer weisen jedoch auf eine chronische Infektion hin. Die Differenzie- rung hochvirulenter Typ-I-Stämme gegen weniger pathogene ist heute möglich. Bei erfolgreicher Eradikationstherapie sinken die Antikörperspiegel erst nach Monaten. 13.1.2 Gastrin Gastrin entsteht in den G-Zellen der Antrumschleimhaut aus einem Polypeptid von 100 – 140 Aminosäuren. 5 Fragmente sind bekannt, die ähnliche biologische Aktivität haben und in sulfa- tierter und nicht sulfatierter Form vorkommen: 4 davon sind biologisch aktiv und bewirken eine Stimulation der Parietalzellen, eine Sekretion des Pepsinogens und von Intrinsic Factor durch die Magenmucosa, Freisetzung von Sekretin aus der Dünndarmmucosa, Sekretion von Hydrogen- carbonat und Enzymen des Pankreas und von Lebergalle. Darüber hinaus beeinflusst Gastrin die Motilität von Magen und Darm (Diarrhö bei Zollinger-Ellison-Syndrom!), das Wachstum der Mucosa und den Blutfluss zum Magen. Die physiologische Stimulation der Gastrinsekretion erfolgt durch Magenfüllung, angedaute Proteine, einen schwach sauren pH und durch Vagus- reiz. Bei stark saurem Magen-pH wird die Gastrinfreisetzung wieder gehemmt. Indikation 7 Verdacht auf Zollinger-Ellison-Syndrom 7 Ulcus ventriculi 7 Achlorhydrie 7 Verdacht auf multiple endokrine Neoplasie (MEN Typ I) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; wegen circadianer Rhythmik soll die Blutentnahme morgens erfolgen ! Der Patient muss vorher 12 Stunden nüchtern bleiben! 13.1 Magendiagnostik 379 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode E E 7 radioimmunologische Methoden (s.S. 61); Standardisierung mit syntheti- schem Human-Gastrin-17 Referenzwerte 7 X 100 ng/l 7 Patienten G 65 Jahre zeigen Werte bis 400 ng/l Unter Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol) steigt der Gastrin- spiegel, selten aber über 200 ng/l. Diagnostische Bedeutung Eine mäßige bis starke Hypergastrinämie findet sich beim Gastrinom und bei endokrinen Tumoren im Dünndarm- oder Pankreasbereich. Werte über 1000 ng/l in Verbindung mit einer entsprechend gesteigerten Magensaftsekretion gelten als beweisend für das Zollinger-Ellison-Syndrom. Einige dieser Patienten haben jedoch nur mäßig erhöhte Werte und bereiten dadurch differenzialdiagnostisch Schwierigkeiten gegenüber der Gruppe der Ulcuspatienten und denen mit Vago- tomie. Zur Unterscheidung dienen Provokationstests wie der Sekretionstest. 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption Malabsorption, die gestörte Resorption von (physiologischen) Nahrungsspaltprodukten, wird zunächst durch Dünndarmerkrankungen im engeren Sinn, z. B. entzündliche und/oder autoim- munologische Erkrankungen, durch Enzymdefekte in der Darmschleimhaut, Amyloidose, Tumorerkrankungen u. a. verursacht. Aber auch chirurgische Eingriffe (Resektionen), hormonell aktive Tumoren, sekretorische Diarrhöen, Durchblutungsstörungen und Störungen der entera- len Lymphdrainage führen zur Malabsorption. Ein grobes Diagnoseraster für alle malabsorptiven Erkrankungen lieferten der Xylose-Test (Resorption von Kohlenhydraten in Duodenum und Jejunum) und der Schilling-Test (Resorp- tion von Vitamin B12 im Ileum), die nur noch sehr selten eingesetzt werden: 7 Die Pentose Xylose wird über den gleichen Carrier wie Glucose und Galactose aktiv resor- biert. Im Organismus werden ca. 40 % metabolisiert und entweder bis zu CO2 oder über den Pentosephosphatcyclus zu Threitol (C4-Polyalkohol) abgebaut. Der größere Teil wird unver- ändert im Urin ausgeschieden. Gemessen wird die Xylose im 5-Stunden-Urin oder im Serum nach 1 und 2 Stunden. Für die Diagnose der Coeliakie (s. S. 383) ist die histologische Beur- teilung von Dünndarmbiopsien beweisend und serologische Untersuchungen haben hohe Spezifität und Sensitivität; der Xylose-Test wurde fast völlig abgelöst. 7 Beim Schilling-Test (Vitamin-B12-Resorptionstest) wird radioaktiv markiertes Vitamin B12 oral verabreicht. Sofern ausreichend Intrinsic Factor vorhanden ist, wird es im terminalen Ileum resorbiert und teilweise mit dem Urin ausgeschieden. Anhand einer Radioaktivitäts- messung ermittelt man den Prozentsatz der ausgeschiedenen Menge. 380 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests Lactose ist das Disaccharid aus Glucose und Galactose, das in der Dünndarmmucosa durch Lac- tase gespalten wird. Sowohl dem angeborenen wie dem erworbenen Lactasemangel liegt ein Enzymproteinmangel in der Plasmamembran des Bürstensaums der Mucosazellen zugrunde. Die daneben existierende lysosomale Lactase scheint nicht betroffen zu sein. Ein primärer Lactase- mangel betrifft meist nur die Lactase, während bei einem sekundären Mangel auch andere Disac- charidasen wie die Isomaltase und die Saccharase in ihrer Aktivität vermindert sind. Nach der Disaccharidspaltung werden die Monosaccharide von der Mucosa durch ein aktives, natriumabhängiges Transportsystem entgegen dem Konzentrationsgradienten aufgenommen. Die klinischen Erscheinungen unter Lactosegabe bei Lactasemangel erklären sich ausschließlich durch die osmotische Wirkung der im Colon bakteriell gespaltenen Lactose (osmotische Diar- rhö). Alle Lactosetoleranztests sind Funktionstests mit allen Vor- und Nachteilen dieser Test- gruppe: Es wird nicht der Lactasemangel, sondern die Lactosemalabsorption (genauer: Lacto- semaldigestion) getestet. Insbesondere eine bakterielle Überbesiedlung des Dünndarms führt zu falsch positivem Ergebnis. Das klassische diagnostische Verfahren, die orale Belastung mit 50 g Lactose und Untersuchung des Blutzuckeranstiegs (mindestens um 20 mg/dl), dürfte zugunsten des Wasserstoffexhalationstests (s. u.) heute verlassen sein. Eine regelrechte Beur- teilung des oralen Lactosetoleranztests setzt eine physiologische Magenentleerungs- und Darmpassagezeit, eine physiologische Glucoseresorption, einen ungestörten Abtransport und eine normale Leberfunktion voraus. Die Wasserstoffexhalationstests beruhen auf dem bakteriellen Abbau von Koh- lenhydraten im Darm u.a. zu Wasserstoffgas, das über die Blutbahn in die Lunge gelangt und dort abgeatmet wird. Der menschliche Organismus selbst bildet kei- nen Wasserstoff. Gelegentlich wird jedoch das Auftreten von nicht Wasserstoff produzierenden Bakterien beschrieben. Der Magen ist nahezu steril und im oberen Dünndarm finden sich nur vereinzelt Bakterien – hauptsächlich grampositive und selten Aerobier. Im distalen Dünndarm ähnelt die Flora der Colonflora, hauptsächlich gramnegative Aerobier mit Anaerobiern. Die Ileocoecalklappe wirkt als Barriere für die Bakterien. Im Colon herrschen die Anaerobier vor. Je nach Fragestellung wird der Test mit verschiedenen Zuckern durchgeführt: Die Prüfung auf Lactosemalabsorption mit Lactose, die bakterielle Überbesiedlung des Dünndarms mit Glucose und die orocoecale Passagezeit mit Lactulose. Indikation 7 Verdacht auf Lactoseintoleranz 7 Verdacht auf bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms 7 Verdacht auf Fructoseintolenz 7 Bestimmung der orocoecalen Passagezeit Untersuchungsmaterial und Präanalytik Der Proband soll am Vorabend keine ballaststoffreiche Kost (Bohnen, Vollkorn- brot, Cerealien, Gemüse, Nudeln) zu sich nehmen und ab 20 Uhr nüchtern bleiben. Am Morgen hat eine gründliche Zahnreinigung zu erfolgen. Sorbitolhaltige Zahn- pasta nicht verschlucken! 13.2 Darmdiagnostik 381 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Atemproben werden vor der Belastung und in Abständen von 10 – 15 Minuten über 2 – 4 Stunden gewonnen (Ballon oder direkt mit Schlauchstück in die Mess- zelle blasen). Dabei ist streng darauf zu achten, dass tiefe Expirationsluft gewon- nen wird, nachdem der Proband tief inspiriert und die Luft angehalten hat (lang- sam bis 10 zählen). Bestimmungsmethoden E E Der H2-Partialdruck in der Ausatemluft wird polarographisch (s.S. 58, Ampero- metrie), mit einer Halbleitermesszelle, gaschromatographisch oder massen- spektrometrisch bestimmt. Durchführung der Untersuchung ! Falsch negative Ergebnisse treten auf, wenn Wasserstoff bildende Bakterien durch vorausgegangene antibiotische Therapie fehlen. Der nüchterne Patient (s. o.) erhält je nach vermuteter Belastbarkeit 50 g (Kinder 2 g/kg KG) Lactose, Glucose oder Fructose oder 10 g Lactulose als 20 %ige, wässrige Lösung. Lactose löst sich im kalten Wasser schlecht. Der Patient bleibt für die Dauer der Untersuchung nüchtern und darf nicht rauchen. Referenzwerte 7 basale H2-Exhalation X 20 ppm 7 Anstieg der H2-Exhalation – beim Lactose-, Glucose- und Fructose-Test X 20 ppm – beim Lactulose-Test ca. 50 ppm Diagnostische Bedeutung Liegt die basale H2-Exspiration deutlich über 20 ppm, so liegt ein Diätfehler (bal- lastreiche Kost), eine Coeliakie oder eine Überwucherung des Dünndarms mit H2- bildenden Bakterien vor. Mäßige Erhöhungen finden sich nach Zigarettenrauchen oder Kaugummikauen (Sorbit!) und bei schlechter Mundhygiene. Bei Lactoseintoleranz tritt postprandial nach 60 – 90 Minuten ein starker H2- Anstieg auf (Abb. 13.1). Er geht gegebenenfalls mit den typischen gastrointestina- len Symptomen einher. Das klinische Bild während der Belastung ist zu beachten und festzuhalten. Patienten ohne gastrointestinale Beschwerden nach Gabe von 50 g Lactose sind sicher nicht lactoseintolerant. ! Ein pathologisches Ergebnis der Lactosebelastung garantiert nicht, dass die Patien- ten auf lactosefreie Diät ansprechen, wie andererseits ein positives Ergebnis keinen Lactasemangel beweist. Nach einem positiven Ergebnis für Lactoseintoleranz muss die Belastung mit Glu- cose wiederholt werden, um eine bakterielle Fehlbesiedlung auszuschließen. 382 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 G��� � "�� �� � �� � �� �� �� �� $ �� !� �� �� � $ � � & �& �& �& -& �&& ��& � ��$�� �������$� (�� Abb. 13.1 H2-Atemtest bei Lac- toseintoleranz und bakterieller Fehlbesiedelung des Dünn- darms (nach Lactulosegabe). Steigt die H2-Exhalation schon in den ersten 30 – 60 Minuten stark an oder hat sie gar ihren Höhepunkt in dieser Zeit, so spricht dies für eine bakterielle Fehlbe- siedlung des Dünndarms. Lactulose wird ausschließlich durch Bakterien abgebaut. Wenn die Testmahlzeit ins Coecum eintritt, nimmt die H2-Konzentration um mindestens 10 ppm zu. Die mittlere orocoecale Passagezeit wird mit dem Gipfelpunkt der H2-Exspiration erreicht. 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) Bei der Coeliakie (einheimische Sprue) kommt es durch eine Unverträglichkeit von Gliadin (alkohollöslicher Proteinbestandteil des Glutens in Weizen- und Roggenmehl) zu einer fortschrei- tenden Zottenatrophie mit nachfolgend verschlechterter Resorption aller Nahrungsbestand- teile und bakterieller Zersetzung in tieferen Darmabschnitten. Die Stühle sind wie bei allen Malabsorptionssyndromen fettig glänzend, riechen säuerlich und enthalten reichlich Eiweiß. Indikation 7 Malabsorptionsstörung und klinischer Verdacht auf Coeliakie 7 Dermatitis herpetiformis Duhring Untersuchungsmaterial 7 Serum 13.2 Darmdiagnostik 383 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethoden E E 7 Vorzugsweise enzymimmunologischer Nachweis von IgA-Autoantikörpern gegen die (körpereigene) humane Gewebstransglutaminase (tTG) (s.S. 61) und/oder indirekter Immunfluoreszenz-Test (IFT) zum Nachweis von Anti- Endomysium-Antikörper (EMA). 7 Ein qualitativer Schnelltest zum Nachweis von IgA-AK ist erhältlich. 7 Enzymimmunologischer Nachweis von IgA-Antikörpern gegen Gliadin aus der Nahrung, bei selektivem IgA-Mangel auch von IgG-Antikörpern. Referenzwerte Wegen mangelnder Standardisierung im Labor nachfragen. Diagnostische Bedeutung Antikörper gegen (humane) Gewebstransglutaminase und gegen Endomysium weisen eine fast 100 %ige Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer Coeli- akie (Sprue) auf, sodass in Verbindung mit der Anamnese die Diagnose „Coelia- kie“ bereits gesichert scheint. Allerdings werden zur endgültigen Diagnosestel- lung (Konsequenz: lebenslang glutenfreie Ernährung) immer noch die Dünn- darmbiopsie und histologische Untersuchung gefordert. Mit der Gliadin- und tGA-Antikörperbestimmung kann überwacht werden, ob die glutenfreie Diät eingehalten wird (Verlaufskontrolle). Selten finden sich Patienten, die trotz erhöhter Antikörpertiter und histologisch gesicherter mäßiger Zottenatrophie klinisch kaum („Minimal Sprue“) oder gar nicht („Silent Sprue“) auffällig sind. Die Dermatitis herpetiformis Duhring ist eine seltene Manifestationsform der glutensensitiven Enteropathie. 13.2.4 Blut im Stuhl Der physiologische gastrointestinale Blutverlust beträgt 0,5 – 2,0 ml/d. Der Suchtest auf okkul- tes Blut wird erst bei deutlich größeren Mengen positiv. Ab 80 ml/d ist das Blut makroskopisch sichtbar. Blut aus dem oberen Intestinaltrakt wird in der Regel nicht erfasst, da das Hämoglobin durch die Salzsäure des Magens und durch enzymatische und bakterielle Proteolyse zerstört wird. Bei massiven Blutungen lässt sich salzsaures Hämatin und Eisensulfid nachweisen (Teer- stühle). Indikation 7 Verdacht auf okkulten intestinalen Blutverlust, insbesondere Suchtest auf colo- rectale Carcinome Untersuchungsmaterial und Präanalytik 2 verschiedene Proben einer Stuhlportion an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, wobei der Patient 4 Tage vorher folgende Ernährungsrichtlinien beachten muss: 384 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 keine Hämoglobin- oder Myoglobin-reiche Kost (z.B. Blutwurst, kurz gebrate- nes Fleisch, Tartar), 7 ballaststoffreiche Kost (Vollkornbrot, Gemüse, Nüsse), 7 keine hohen Vitamin-C-Dosen (z.B. Brausetabletten mit 1 g Ascorbinsäure), 7 keine Ernährung mit exzessiven Obst- und Tomatenmengen (peroxidasehal- tig). Bestimmungsmethoden Testbriefchen-Methode E : Der Patient bestreicht mit mindestens erbsengroßen Stuhlproben, die von verschiedenen Stellen der Stuhlportion stammen, die Fens- ter der Vorderseite des Testbriefchens und steckt es in das mitgegebene Kuvert. Dies wird an den 2 folgenden Tagen mit neuen Testbriefchen wiederholt. Inner- halb einer Woche muss die Nachweisreaktion durchgeführt werden. Blaufärbung zeigt ein positives Ergebnis an. Die Untersuchung auf okkultes Blut ist positiv, wenn auch nur 1 der 6 Proben eine Blaufärbung ergibt. Das Testprinzip beruht auf der peroxidaseartigen Wirkung des Hämoglobins. Das Filter- papier des Teststreifens ist mit Guajakharz präpariert, das mit H2O2 zu einem blauen Farbstoff oxidiert wird, sofern der Prozess enzymatisch durch eine Peroxidase katalysiert wird. Die Sensi- tivität des Tests kann durch Rehydratisierung der Stuhlprobe mit 1 Tropfen Wasser vor Durch- führung der Farbreaktion erhöht werden. Sonstige Methoden E E : Neben dem hier beschriebenen Suchtest existiert eine Reihe quantitativer Verfahren zur Bestimmung der gastrointestinalen Blutverluste. Die immunolo- gische Bestimmung von Hämoglobin und parallel von Albumin hat eine deutlich höhere Sensi- tivität und Spezifität, ist aber auch deutlich teurer. Am verlässlichsten sind die radiochemi- schen Methoden mit i. v. verabreichtem 59Fe- oder mit 51Cr-markierten Erythrocyten. Auf- grund der Strahlenbelastung werden sie kaum durchgeführt. Diagnostische Bedeutung Gegenüber der Coloskopie hat die Testbriefchenmethode eine schlechtere Sensi- tivität und Spezifität zur Detektion von colorectalen Tumoren. Allerdings ist die Akzeptanz beim Patienten sehr viel höher. ! Jedes positive Ergebnis des Suchtests ist verdächtig und muss abgeklärt werden. Folgeuntersuchungen sind digitale rectale Untersuchungen, Rectoskopie, Colo- skopie und Röntgenuntersuchung. Spezifität und Sensitivität dieses Tests werden allerdings von vielen Autoren als schlecht eingestuft und der Sinn dieser Vorsor- geuntersuchung angezweifelt. Richtig positive Testergebnisse ergeben sich durch Blutungen aus colorektalen Karzinomen, großen colorectalen Polypen, Divertikeln, Hämorrhoiden und Anal- fissuren, falsch positive durch Peroxidasen und Pseudoperoxidasen der Nahrung (rohes Fleisch, Blut, auch manche rohen Gemüse wie Meerrettich und Tomaten), durch Eisenmedikation und durch jodhaltige Desinfektionsmittel (Betaisodona). Unter Therapie mit Salicylsäure steigt regelmäßig der gastrointestinale Blutver- lust an und der Test wird positiv. Daher sind Salicylate 3 Tage vor der Untersu- chung abzusetzen. 13.2 Darmdiagnostik 385 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Endoskopie und bildgebende Verfahren sind die diagnostische Grundlage bei CED. Lediglich die allgemeinen Entzündungsparameter Blutbild, CRP und BSG haben einen Stellenwert bei Initial- und Verlaufsdiagnostik. Eisenmangel, Fol- säure- und Vitamin-B12-Mangel treten auf und sind vor der Therapie labordia- gnostisch zu sichern. Neuerdings hat, zumindest in der Pädiatrie, das Lactoferrin im Stuhl als Verlaufsparameter der aktiven Entzündung Bedeutung gewonnen. Es wird von den neutrophilen Leukocyten der entzündeten Darmwand freigesetzt und korreliert mit den anderen Entzündungsparametern. Bei exsudativer Enteropathie gilt das a1-Antitrypsin im Stuhl (s.S. 126) als Marker des Eiweißverlustes, weil es vor bakterieller Zersetzung im Darm weitgehend geschützt ist. 13.3 Pankreasenzyme Amylase und Lipase sind 2 bewährte Pankreatitis-Parameter. Beide Enzyme wei- sen eine hohe Sensitivität für eine akute Pankreatitis und akute Schübe einer chronischen Pankreatitis auf. Andererseits haben beide auch Schwächen in der Spezifität. Unter Kostenaspekten wird empfohlen, auf die Parallelbestimmung bei- der Enzyme zugunsten der Lipase zu verzichten. Eine abschließende Kosten-Nut- zen-Beurteilung dazu steht noch aus. 13.3.1 a-Amylase a-Amylase spaltet 1 1 4-a-glycosidische Bindungen in Kohlenhydraten bis zur Maltose. Sie kommt als P- (= pankreatisches) und S- (= saliväres) Isoenzym vor. Das S-Enzym findet sich außer im Speichel auch in Schweiß, Tränen, Muttermilch, Amnionflüssigkeit, ja selbst in Ovarien, Tuben, Testes und Lunge. Die beiden Isoenzyme unterscheiden sich im isoelektrischen Punkt und in ihrer spezifischen Aktivität. Ihr Molekulargewicht beträgt ca. 50 kD. Das immunologische Verhalten ist sehr ähnlich. Aufgrund ihres relativ kleinen Molekulargewichtes werden die Amyla- sen – bei intakter Nierenfunktion – durch glomeruläre Filtration aus der Blutbahn entfernt. Jedoch ist dies nicht der einzige Eliminationsweg. Wie andere Enzyme wird auch die Amylase von verschiedenen Organen aufgenommen und abgebaut. Amylase-Moleküle können sich mit IgA (auch mit IgG und Polysacchariden) zu Makromolekülen mit langer biologischer Halbwerts- zeit aggregieren. Die Prävalenz in einem unselektierten Patientengut soll bis 1,5 % betragen. Indikation 7 Differenzialdiagnose unklarer Oberbauchbeschwerden 7 akute Pankreatitis 7 Erkrankungen der Parotis, Ovarialzysten Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma (keine Calcium-bindenden Antikoagulanzien ver- wenden!); bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar 7 Pleuraerguss, Ascites 386 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Endoskopie und bildgebende Verfahren sind die diagnostische Grundlage bei CED. Lediglich die allgemeinen Entzündungsparameter Blutbild, CRP und BSG haben einen Stellenwert bei Initial- und Verlaufsdiagnostik. Eisenmangel, Fol- säure- und Vitamin-B12-Mangel treten auf und sind vor der Therapie labordia- gnostisch zu sichern. Neuerdings hat, zumindest in der Pädiatrie, das Lactoferrin im Stuhl als Verlaufsparameter der aktiven Entzündung Bedeutung gewonnen. Es wird von den neutrophilen Leukocyten der entzündeten Darmwand freigesetzt und korreliert mit den anderen Entzündungsparametern. Bei exsudativer Enteropathie gilt das a1-Antitrypsin im Stuhl (s.S. 126) als Marker des Eiweißverlustes, weil es vor bakterieller Zersetzung im Darm weitgehend geschützt ist. 13.3 Pankreasenzyme Amylase und Lipase sind 2 bewährte Pankreatitis-Parameter. Beide Enzyme wei- sen eine hohe Sensitivität für eine akute Pankreatitis und akute Schübe einer chronischen Pankreatitis auf. Andererseits haben beide auch Schwächen in der Spezifität. Unter Kostenaspekten wird empfohlen, auf die Parallelbestimmung bei- der Enzyme zugunsten der Lipase zu verzichten. Eine abschließende Kosten-Nut- zen-Beurteilung dazu steht noch aus. 13.3.1 a-Amylase a-Amylase spaltet 1 1 4-a-glycosidische Bindungen in Kohlenhydraten bis zur Maltose. Sie kommt als P- (= pankreatisches) und S- (= saliväres) Isoenzym vor. Das S-Enzym findet sich außer im Speichel auch in Schweiß, Tränen, Muttermilch, Amnionflüssigkeit, ja selbst in Ovarien, Tuben, Testes und Lunge. Die beiden Isoenzyme unterscheiden sich im isoelektrischen Punkt und in ihrer spezifischen Aktivität. Ihr Molekulargewicht beträgt ca. 50 kD. Das immunologische Verhalten ist sehr ähnlich. Aufgrund ihres relativ kleinen Molekulargewichtes werden die Amyla- sen – bei intakter Nierenfunktion – durch glomeruläre Filtration aus der Blutbahn entfernt. Jedoch ist dies nicht der einzige Eliminationsweg. Wie andere Enzyme wird auch die Amylase von verschiedenen Organen aufgenommen und abgebaut. Amylase-Moleküle können sich mit IgA (auch mit IgG und Polysacchariden) zu Makromolekülen mit langer biologischer Halbwerts- zeit aggregieren. Die Prävalenz in einem unselektierten Patientengut soll bis 1,5 % betragen. Indikation 7 Differenzialdiagnose unklarer Oberbauchbeschwerden 7 akute Pankreatitis 7 Erkrankungen der Parotis, Ovarialzysten Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma (keine Calcium-bindenden Antikoagulanzien ver- wenden!); bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar 7 Pleuraerguss, Ascites 386 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 *����%������+�� �� ����������������� �� �� ������������� ����������� �� �������� �������� ���������� ����,�� ���%%�� ���- �� �� ��������������������� � !������ �*��%������� �(��( �� �� ������������*��%���������� �� �������� ������ ����������� �� �������������� 9������������ :������ �����2��(�$��������; 9������ 9�������� ��32� ��+ ��������� ���������?�?�������� 9������? ��������#���� � �������?�?�������� �������?�?�������� � �$#���� 3������? (����$����� �������?�?���������� �� �� �?3������(���� ������ ��� �� ����� ��� �������?�? ��������? ���#���(� ��� Bestimmungsmethoden E Es stehen viele verschiedene Methoden zur Verfügung. Die heute wichtigsten Reaktionstypen sind: 7 Chromogene Verfahren (Gesamtamylase): p-Nitrophenol wird photometrisch bei 405 nm im kinetischen Test gemessen. Anstelle von p-Nitrophenylmaltoheptaosid kann auch das entsprechende Penta- und Hexaosid eingesetzt werden. 7 Maltogene Verfahren (UV-Test, Gesamtamylase) Die Reagenzienhersteller bieten hier mehrere Varianten an. In jedem Fall schließt sich an die Messreaktion mit Amylase über Hilfsreaktionen (teilweise mit Glucose als Substrat) eine im UV-Bereich messbare Indikatorreaktion an. 7 Isoamylasen: Die Differenzierung der Amylase in Pankreas-Amylase (P) und Speichel-Amylase (S) gelingt einfach nach Inkubation mit Weizenkeimlektin oder besser noch mit monoklonalen Antikörpern gegen Amylase (S). Dies führt 13.3 Pankreasenzyme 387 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 zu einer weitgehenden Inhibition des S-Isoenzyms, während die Aktivität des P-Isoenzyms erhalten bleibt. Daneben sind elektrophoretische und chromato- graphische Verfahren beschrieben. Die Amylasebestimmung unterliegt mehre- ren Störeinflüssen. Selbst geringste Kontaminationen mit Speichel oder Schweiß verfälschen das Ergebnis. Stark lipämische Seren, bilirubin- und hämoglobinhal- tige Proben stören die photometrische Bestimmung. Verschiedene Plasmaex- pander bewirken falsch hohe (Hydroxyäthylstärke durch Bildung von Makro- molekülen mit Amylase) oder falsch niedrige Messergebnisse (Dextran und Gelantine bei den chromogenen Verfahren). ! Das rasche Absinken der Amylaseaktivität nach akuten Schüben einer Pankreatitis ist auf die kurze biologische Halbwertszeit der Amylase zurückzuführen. Referenzwerte Aufgrund der Vielzahl der eingesetzten Methoden können nur Anhaltswerte gege- ben werden: 7 Erwachsene, chromogene Methoden* bis 220 U/l bei 37 °C * Roche EPS-Methode mit G7-Substrat Die Aktivität nimmt von Geburt an stetig zu und erreicht im Kleinkindalter die Erwachsenenwerte. Bei Säuglingen herrscht – im Gegensatz zu Erwachsenen – das S-Isoenzym vor. Diagnostische Bedeutung ! Die Amylase ist ein wichtiger Laborparameter für eine akute Pankreatitis und andere Erkrankungen mit Pankreasbeteiligung (z. B. Magen-Darm-Perforation, Ileus, Mesen- terialinfarkt). Die wichtigste Fragestellung beim Einsatz der Amylasebestimmung ist die Diffe- renzialdiagnose akuter Oberbauchbeschwerden bzw. die Bestätigung der Ver- dachtsdiagnose akute Pankreatitis oder akut-rezidivierende Pankreatitis. Inner- halb weniger Stunden nach dem Einsetzen der Schmerzen steigt die Serumamy- lase stark an und erreicht ihr Maximum nach 20 – 30 Stunden. Nach 1 – 4 Tagen liegen die Werte wieder im Referenzbereich. Eine wiederholte Bestimmung der Amylase bei gesicherter Diagnose ist ohne diagnostische oder prognostische Relevanz. Zeitlich um 6 – 10 Stunden versetzt steigt die Urinamylase an. Ihr wurde früher eine grö- ßere Treffsicherheit bei der Pankreatitisdiagnostik zugeschrieben als der Serumamylase. Wegen schlechter Sensitivität wird sie heute kaum mehr eingesetzt. Gegebenenfalls kann auch im Pleurapunktat nach Schüben eine hohe Aktivität nachgewiesen werden. Chronische Pankreatitiden führen, solange die exkretorische Pankreasfunktion noch nicht völlig erloschen ist, ebenfalls zu erhöhten Amylasewerten. Der dia- gnostische Wert der Amylasebestimmung zur Erkennung einer chronischen Pank- reatitis oder ihrer Komplikationen wird von manchen Autoren negiert. Ebenso abgelehnt wird die Amylasebestimmung bei Verdacht auf Pankreaskarzinom. 388 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Erkrankungen der Speicheldrüsen (Mumps und Entzündungen anderer Ursache, operative Eingriffe), Extrauteringravidität mit Tubenruptur, Orchitis und manche nicht pankreatischen Tumoren führen ebenfalls zu einer Amylaseerhöhung. Da es sich hierbei um S-Amylase handelt, können diese Erkrankungen durch Isoenzym- bestimmung oder die zusätzliche Bestimmung der Lipase (pankreasspezifisch) diagnostisch abgegrenzt werden. Die Makroamylasämie ist gekennzeichnet durch anhaltend deutlich erhöhte Serumenzym- aktivitäten bei gleichzeitig unauffälliger Urinamylase (und ungestörter Nierenfunktion). Sie hat keinen Krankheitswert. 13.3.2 Lipasen Lipasen. Diese finden sich in Pankreas, Leber, Magenfundus, Speicheldrüsen, Dünndarmmucosa, Gefäßendothelien und Fettgewebe und sind nur teilweise näher untersucht. Die Pankreaslipase hat ein Molekulargewicht von 47 kD. Sie wird nur teilweise glomerulär filtriert, weil sie wahr- scheinlich an b-Lipoproteine gebunden ist. Ihre enzymatische Aktivität entfaltet sie nur an hydrophil-hydrophoben Grenzflächen. Deshalb ist der unten beschriebene Testansatz mit Trio- lein, Desoxycholat und Colipase (allosterische Aktivierung) weitgehend spezifisch für die Pankre- aslipase. Ein Teil der Lipase im Dünndarm (vor allem beim jungen Säugling) stammt nicht vom Pankreas, sondern aus den Speicheldrüsen. Lipoproteinlipase. Die extrahepatische, durch Heparingabe induzierbare Lipoproteinlipase ent- stammt den Gefäßendothelien und ist für den Abbau der triglyceridreichen Chylomikronen und der VLDL-Lipoproteine nötig. Ihr angeborener Defekt führt zur familiären Hyperlipoproteinämie (Typ I nach Fredrickson, s. S. 167). Bei heparinisierten Patienten ist die Aktivität des Enzyms erhöht. Dies scheint nach Fettinfusionen zu gesteigerten Serumglycerinwerten und damit zu falsch hohen Serum-Triglyceridwerten zu führen, sofern diese mit vollenzymatischen Testansät- zen, die auf einer Glycerinbestimmung beruhen, bestimmt werden. Ferner ergibt die kinetische photometrische Methode (s. u.) falsch hohe Lipasewerte. Indikation 7 Differenzialdiagnose unklarer Oberbauchbeschwerden 7 akute Pankreatitis 7 angeborener Mangel an extrahepatischer, endothelialer, heparininduzierbarer Lipoproteinlipase Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma (starke Hämolyse stört); bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethoden E 7 In der Routinediagnostik wird zur Bestimmung der Pankreaslipase die turbidi- metrische Messung (Trübungsmessung) der Trioleinspaltung bevorzugt. Das Triolein (Glycerintrioleat) wird durch Desoxycholat in wässriger Lösung emul- giert (trüb!). Unter den gewählten Reaktionsbedingungen (pH 6, Desoxycholat, Colipase aus Pankreas) wird das Triolein fast ausschließlich durch die Pankre- aslipase abgebaut, was zu einer Abnahme der Trübung führt. 13.3 Pankreasenzyme 389 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /������ 9� �?�� ����(�#�������� ��!�����I����5��� �� ����#���� ������=�8������� ���� Fallbeispiel: Ein 44-jähriger Bauarbeiter, der zugibt, seit Jahren reichlich Alkohol zu sich zu nehmen, klagt über plötzlich einsetzende heftige Oberbauchbeschwerden, die in den Rücken ausstrahlen, Übelkeit und Erbrechen. Die Bauchdecken sind palpa- torisch diffus gummiartig gespannt. Es besteht ein leichter Hypotonus und leichte Schockzeichen. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomen zeigt ein fleckig-echoar- mes, vergrößertes und unscharf begrenztes Pankreas. Laborwerte: Calcium 2,1 mmol/l BUN 10 mmol/l (28 mg/dl) Creatinin 90 mmol/l (1 mg/dl) Albumin 30 g/l Glucose 12 mmol/l (216 mg/dl) Lipase 200 U/l CRP 80 mg/l Die deutlich erhöhte Lipase ist ein starker Hinweis auf eine Pankreasschädigung. Der geringfügig erhöhte BUN bei unauffälligem Creatinin kann durch eine Minderdurch- blutung unter Schock erklärt werden. Die erniedrigten Albumin- und Calciumwerte stehen möglicherweise mit Eiweißverlusten ins Peritoneum in Zusammenhang, aber auch die Calciumbindung durch freie Fettsäuren in der Nähe der Pankreasläsionen erniedrigt den Spiegel. 13.4 Exokrine Pankreasfunktion Eine verminderte Produktion von (exokrinem) Pankreassekret ist eine häufige Ursache von Mal- digestion. Aber auch Störungen der Magenfunktion (u. a. nach Magenoperationen), bakterielle Fehlbesiedlung des Darmes und fehlende Emulgierung der Nahrungsfette mangels konjugierter Gallensäuren können für eine Maldigestion verantwortlich sein. Die früher gelegentlich durchgeführten invasiven Pankreasfunktionstests (mit Sonden, z. B. Sekretin-Pankreozymin-Test) werden heute wegen ihres hohen Aufwandes höchstens noch zu wissenschaftlichen Zwecken durchgeführt. Auch viele der nicht invasiven Tests sind vom Markt genommen (Pankreolauryl-Test und PABA-Test) oder zugunsten sensitiverer Teste aufgegeben worden (Chymotrypsin-Bestimmung zugunsten der fElastase, s. u.). Alle nicht invasiven Tests zeigen bei leichter und moderater Pankreasinsuffizienz nur eine unbefriedigende Sensitivität. Sie können die bildgebenden Verfahren höchstens ergänzen, die ihrerseits bei leichter Pankreasinsuffizienz auch keine eindeutigen Befunde liefern. 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) Indikation 7 Suchtests bei Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz und Malassimilation Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Stuhlportionen bzw. 3 24-Stunden-Stühle Bestimmungsmethoden E – E E E 7 Stuhlmenge: gravimetrisch mit 3 aufeinanderfolgenden 24-Stunden-Portionen (Mittelwertsberechnung). 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 391 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Fäkale Elastase (fElastase): Enzymimmunoassay der darmstabilen pankreati- schen Elastase in Stuhlprobe. Quantitative Stuhlfettbestimmung (van de Kamer) im Speziallabor. Die analytische Zuver- lässigkeit dieser Methode ist fraglich, darum sollte sie verlassen werden. Der Patient soll vor der Untersuchung täglich 70 – 150 g Fett mit der Nahrung erhalten. 3 Tage zuvor müssen Enzym substituierende Medikamente abgesetzt werden. Das Stuhlfett in einem aliquoten Teil der 24-Stunden-Stühle wird alkalisch verseift. Durch Ansäuern entstehen die freien Fettsäuren, die mit Petroläther extrahiert werden. Nach dem Abdampfen des Petroläthers wird der Rück- stand mit Ethanol aufgenommen und mit Natronlauge gegen Thymolblau als pH-Indikator tit- riert. Aus der verbrauchten Menge Natronlauge errechnet man mit einem Titrationsfaktor die Fettsäurenausscheidung im Gesamtstuhl. Diagnostische Bedeutung ! Die Stuhlmengenbestimmung ist ein einfacher Suchtest auf Maldigestion und Malabsorption. 50 – 200 g/d gelten bei gemischter Kost für Erwachsene als durchschnittliche Ausscheidung, wobei die Trockensubstanz 10 – 60 g/d ausmacht. Fettig glän- zende, voluminöse und übelriechende Stühle in einer Tagesmenge über 300 g weisen auf eine Maldigestion hin. Die fäkale Elastase im Stuhl spiegelt die Verhältnisse im Duodenum wider. Die Bestimmung hat den Vorteil, dass sie nicht durch orale Enzymsubstitution gestört wird und eine höhere Sensitivität als die Chymotrypsin-Bestimmung hat. Auch eine leichte und mittlere Pankreasinsuffizienz ist nachweisbar. Referenzkon- zentration ist G 200 mg/g Stuhl. Außerdem kann sie bei cystischer Fibrose (Muco- viscidose) mit Pankreasbeteiligung diagnostisch eingesetzt werden. Es genügt die Untersuchung einer einzigen Stuhlprobe. Bei wässrigen Stuhlproben wird das Untersuchungsergebnis verständlicherweise falsch niedrig. In einer zusammen- fassenden Bewertung werden die Sensitivität bei leichter, moderater bzw. schwe- rer Pankreasinsuffizienz mit 54 %, 75 % bzw. 95 % angegeben, die Spezifität mit 85 %. Die quantitative Stuhlfettbestimmung setzt eine korrekte Abgrenzung der 3 24-Stunden- Stuhlmengen und eine sorgfältige Kontrolle der vorgeschriebenen Fettmindestaufnahme (70 g/Tag über mehrere Tage) voraus. Eine Fettsäurenausscheidung von 2 – 6 g/d gilt als unauffällig (Kinder bis 6 Jahre X 2 g/d). Erhöhte Fettwerte finden sich bei stark reduzierter Lipasesekretion des Pankreas (leicht bis mäßige Funktionseinschränkungen wirken sich nicht aus!), bei vermindertem Gehalt an konjugierten Gallensäuren im Dünndarm, bei Überwuche- rung des Dünndarms mit Dickdarmflora (Bakterien der Bacteroides-Gruppe), bei verkürzter Darmpassagezeit und bei Schädigung der Dünndarmmucosa im Sinne einer verminderten Resorptionsoberfläche durch Infektionen, allergische Prozesse und primär atrophische Erkran- kungen und schließlich bei einigen seltenen Erkrankungen mit gestörter Fettresorption (Mor- bus Whipple, Morbus Waldman, Morbus Bassen-Kornzweig). Die früher übliche mikroskopische Untersuchung des Stuhls auf Ausnutzung (Fett, Stärke, Muskelfasern) wird heute allgemein wegen mangelnder Sensitivität abgelehnt, aber von Pädia- tern immer noch gewünscht. 392 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest In Analogie zum H2-Atemtest bei Verdacht auf Lactoseintoleranz (s.S. 381) lassen sich die amylolytische und die lipolytische Pankreasleistung mit Substraten tes- ten, die entweder von Natur aus einen hohen Gehalt an 13C haben (Maisstärke), oder vollsynthetisch mit 13C-Bausteinen im Labor hergestellt werden (13C-Trigly- ceridgemisch, 13C-Cholesterinester u.a.). Bei physiologischer Pankreas- und Darmfunktion werden die Substrate verdaut, resorbiert und metabolisiert und es erscheint in hoher Konzentration 13CO2 in der Ausatemluft, wo es massenspek- troskopisch nachgewiesen wird (s.S. 378). Die Durchführung ist allerdings an das Vorhandensein eines Isotopenverhältnis-Massenspektrometers oder eines Infra- rot-Isotopenanalysators gebunden. Fallbeispiel: Eine 53-jährige Gastwirtin erscheint nüchtern beim Hausarzt wegen anhaltender Blähungen und aufgetriebenem Leib. Anamnestisch berichtet sie von Gewichtsverlust und häufigen, voluminösen und übelriechenden Stühlen, die in der Toilette schwierig wegzuspülen waren. Die Blutuntersuchung ergibt folgende Werte (gekürzt): Calcium 2,0 mmol/l Phosphat 0,8 mmol/l Glucose 12 mmol/l AP 400 U/l Albumin 42 g/l Fekale Elastase angefordert Sonografisch sind u. a. Verkalkungen im Pankreas zu sehen. Es handelt sich hier um eine exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, die durch die Pankreasverkalkungen nachgewiesen ist. Die erniedrigten Calcium- und Phosphatwerte in Verbindung mit der erhöhten AP rühren von einem sekundären Hyperparathyreoidismus her, der seinerseits durch Vitamin-D-Mangel verursacht ist. Der erhöhte Nüchtern-Glucosespiegel ist ebenfalls auf die Pankreasinsuffizienz zurückzuführen. Der Erfolg der konservativen Therapie mit Alkoholenthaltung und Enzymsubstitution sollte die Diagnose der Pankreasinsuf- fizienz bestätigen. 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose Die cystische Fibrose (CF, Mucoviscidose) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, die durch einen Chloridkanaldefekt in den Epithelzellen charakterisiert ist. Das CFTR-Gen (CFTR: Cystic Fibrosis Conductance Regulator) ist auf dem langen Arm von Chromosom 7 (7q31,2) lokalisiert. Mutation des Gens bewirkt ein auf 4 verschiedene Arten defektes Chloridkanalpro- tein. In der Folge bilden alle exokrinen Drüsen sehr zähflüssige Sekrete. 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut Die CF manifestiert sich in der Regel im Säuglingsalter mit einer Pankreasinsuffi- zienz, bei späterer Manifestation stehen Lungenveränderungen im Vordergrund. Bei vielen dieser Neugeborenen enthält das Mekonium bereits eine erhöhte Pro- teinkonzentration, die als Ausdruck der Pankreasinsuffizienz verstanden werden 13.5 Diagnostik 393 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 kann. Dies machte man sich bei einem Neonatalscreening mit einem Albumin- sensitiven Teststreifen zunutze („BM-Test“). Höhere Sensitivität (ca. 95 %) hat der Bluttest auf immunreaktives Trypsin. 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion Nach der Neonatalperiode lässt sich bei den CF-Patienten mit Pankreasbeteili- gung die verminderte exokrine Pankreasfunktion durch Stuhluntersuchung auf fElastase (s.S. 391) nachweisen. Als Grenzwert gilt 200 mg/g Stuhl. 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) Zur Schweißgewinnung dient die Pilocarpin-Iontophorese. Zunächst wird über 10 Minuten mit 2 Elektroden und schwachem Stromfluss Pilocarpin anodisch in die Haut eingebracht. Nach dem Entfernen der Elektroden und sorgfältigem Rei- nigen der Haut wird der dann austretende Schweiß mit einem speziellen Schweißsammelkapillarsystem aufgenommen. Im Schweiß werden später Natrium (und manchmal auch Chlorid) bestimmt. Als pathologisch gelten Natriumwerte G 60 mmol/l. 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung Grundsätzlich ist der genetische Nachweis der CFTR-Mutation möglich. Aufgrund der 1000 bisher bekannten Mutationen wird er aber nicht ungezielt, sondern nur im Rahmen von Familienuntersuchungen eingesetzt bzw. es wird ein Screening auf die 30 häufigsten Mutationen durchgeführt. 394 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung Die Leber ist das stoffwechselaktivste Organ des Körpers, ausgestattet mit hoher anaboler und kataboler Kapazität. Eiweißstoffwechsel (s. S. 115), Kohlenhydratstoffwechsel (s. S. 142) und Lipid- stoffwechsel (s. S. 161) sind mit ihren Störungen und deren Diagnostik an anderer Stelle abge- handelt. Die vielfältigen Stoffwechselaufgaben der Leber werden mithilfe einer starken Durch- blutung und einer qualitativ und quantitativ umfassenden Enzymausstattung bewältigt. Bereits kleine Leberzellnekrosen, insbesondere des Leberparenchyms, können im Blut durch erhöhte Enzymaktivität nachgewiesen werden (Enzymdiagnostik). Die Topochemie der verschiedenen Gewebe und Zellorganellen erlaubt detaillierte Aussagen über Lokalisation und Schweregrad der Zellschädigung (s.S. 129). Die Leber hat aber auch bedeutende Aufgaben bei der Entgiftung, so der Detoxifikation von Ammoniak durch den Harnstoffzyklus (s. S. 449) und der Biotransformation von hydrophoben Sub- stanzen wie Bilirubin, Medikamenten und Umweltnoxen. Durch Oxidation bzw. Hydroxylierung (Cytochrom-P450-System) von hydrophoben Substanzen, die Hydrolyse von Estern, Amiden u. a., aber auch durch Reduktion und Decarboxylierung werden die Xenobiotica zunächst che- misch verändert und anschließend durch Glucuronidierung, Sulfatierung und Acetylierung was- serlöslich gemacht. Die Diagnostik der Biotransformationsprozesse ist im Routinelabor nicht möglich, wenngleich sie für die Beurteilung der Pharmakotherapie beim individuellen Menschen wünschenswert wäre. Schließlich ist die Exkretionsleistung der Leber für wasserlösliche Substanzen über die Galle zu nennen (Bilirubinglucuronid und andere Glucuronide, Kupfer, Mangan und andere Schwerme- talle). 14.2 Enzymdiagnostik In der Routinediagnostik der Lebererkrankungen haben Enzymbestimmungen neben den bildgebenden Verfahren einen herausragenden Platz. 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT AST = Aspartataminotransferase (= ASAT = GOT = Glutamatoxalacetattransaminase) ALT = Alaninaminotransferase (= ALAT = GPT = Glutamatpyruvattransaminase) Die zentrale Aufgabe der Transaminasen ist der Abbau von Aminosäuren durch Desaminierung. Obwohl die Transaminasen in allen Organen und Zellen vorkommen, ergibt sich aus der stark unterschiedlichen Organkonzentration eine beachtliche Organselektivität: Die ALT hat in der Leber die weitaus höchste Konzentration (mehr als 10-fach höher als im Skelett- und Herzmus- kel). Die AST ist ebenfalls in der Leber am stärksten konzentriert, danach folgen Herz, Skelett- muskel, Gehirn, Niere, Pankreas und Lunge im Verhältnis 96 : 52 : 36 : 15 : 10 : 3 : 1. Bei der AST sind 2 Isoenzyme bekannt, das lösliche cytoplasmatische und das mitochondriale. Eine quantitative Differenzierung ist möglich, wird aber in der Routinediagnostik nicht einge- setzt. Beide Isoenzyme sind Dimere mit einem Molekulargewicht von 91 – 93 kD. Sie werden verschiedenen Gen-Loci zugeordnet. 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �?���������� ���?2 Referenzwerte AST ALT IFCC ohne Pyp IFCC mit Pyp IFCC ohne Pyp IFCC mit Pyp 7 Säuglinge 22 – 58 U/l 16 – 96 U/l 6 – 56 U/l 4 – 71 U/l 7 Kleinkinder 24 – 59 U/l 30 – 71 U/l 8 – 29 U/l 7 – 31 U/l 7 Kinder 16 – 44 U/l 17 – 50 U/l 8 – 37 U/l 7 – 44 U/l 7 Jugendliche 14 – 39 U/l 16 – 46 U/l 8 – 37 U/l 8 – 45 U/l 7 Frauen 10 – 31 U/l X 35 U/l 9 – 35 U/l X 35 U/l 7 Männer 11 – 39 U/l X 59 U/l 9 – 43 U/l X 50 U/l Beim älteren Menschen findet man niedrigere Aktivitäten. Diagnostische Bedeutung Die ALT ist überwiegend in der Leber, die AST in Leber, Herz und Skelettmuskel lokalisiert. Während die ALT überwiegend im Cytoplasma vorkommt, ist die AST auch in den Mitochondrien lokalisiert. Daraus ergeben sich die folgenden Befunde (s.S. 136). ! Die höchsten Transaminasenwerte findet man bei schweren Leberzellnekrosen (Pilzvergiftungen, Virushepatitis mit schwerem cholestastischem oder nekrotisieren- dem Verlauf). Bei der unkomplizierten, akuten Virushepatitis steigen die Transaminasen bereits im präklinischen Stadium stark an, die ALT als cytoplasmatisches Enzym stärker als die AST. Das Maximum wird nach dem Auftreten des Ikterus erreicht. Im Ver- lauf der Erkrankung nimmt der Anteil der ALT aufgrund ihrer längeren Halb- wertszeit zu. Bei chronischen Hepatitiden fällt die Erhöhung der Transaminasen gering aus. Die ALT ist erwartungsgemäß höher als die AST und beträgt bei der chronisch persistierenden Hepatitis ca. 40 – 60 U/l und bei der chronisch aggressiven Form über 100 U/l. Schübe sind deutlich am Transaminasenanstieg zu erkennen. Auch bei Leberzirrhosen findet man in der Regel nur mäßig hohe Transaminasen- werte. Typisch sind die im Vergleich zur ALT relativ hohen AST-Werte. Marginal erhöhte Transaminasenwerte (AST und/oder ALT) sind in der Bevölke- rung sehr häufig und dem Alkoholkonsum und Medikamenteneinnahmen anzu- lasten. Skelettmuskelerkrankungen wie die Duchenne-Muskeldystrophie (u.a.), Myositi- den (insbesondere Polymyositis), auch Muskelkrämpfe, Traumen und schwere körperliche Arbeit führen zu leichten bis mäßigen AST-Erhöhungen. Die ALT steigt bei den chronischen Muskelerkrankungen ebenfalls an, obwohl die Skelett- muskulatur nur 1/10 der AST-Menge enthält. Hier wirkt sich die 3-fach längere Halbwertszeit der ALT aus. Leitenzym für Muskelerkrankungen ist jedoch die CK (s.S. 477). 14.2 Enzymdiagnostik 397 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �*������������� �����������*��%�� ��%�� �*������� ��%��� ��%�������� �� ������ * �� 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) Die gGT kommt in mehreren Organen vor. Ihre biologische Bedeutung liegt wahrscheinlich in der Beteiligung am Aminosäuretransport in die Zellen hinein, z. B. bei der Resorption von Amino- säuren aus dem Glomerulumfiltrat in die Tubuluszellen. Die gGT der Niere ist ein Glycoprotein mit einem Molekulargewicht von 84 kD. Sie besteht aus 2 verschiedenen Untereinheiten. Die gGT des Serums stammt aus der Leber und hat ein mittleres Molekulargewicht von 300 kD. Meh- rere Isoenzyme sind bekannt, sie spielen aber derzeit in der Diagnostik keine Rolle. Die gGT ist an den Strukturen der Zellmembran angelagert und kann davon relativ leicht entfernt werden. Unter der vermehrten Einwirkung der Gallensäuren bei Cholestase soll die oberflächennahe gGT abgelöst werden und so zu einer gGT-Erhöhung im Blut führen. Die im Serum Gesunder nachweisbare gGT-Aktivität stammt überwiegend aus der Leber und nicht aus der Niere, obwohl die Enzymkonzentration dort sehr viel höher ist. Auch bei Nierenerkrankung erscheint die gGT höchstens im Urin, kaum aber im Blut (ähnlich wie bei der AP, s.S. 471). Die Erhöhung der gGT bei chroni- schem Alkohol- und Medikamentenabusus (z.B. Narkotika) erfolgt durch die Induktion der Enzymsynthese, weniger durch Parenchymschädigung. Indikation 7 Leber- und Gallenwegserkrankungen 7 chronischer Abusus von Alkohol und Medikamenten 7 arbeitsmedizinische Untersuchungen bei längerer Exposition von Lösungsmitteln etc. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma (starke Hämolyse stört); bei Raumtemperatur 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode E Die Extinktionszunahme bei 405 nm durch p-Nitranilin wird photometrisch gemessen. Referenzwerte IFCC 7 Neugeborene 23 – 256 U/l 7 Säuglinge 8 – 203 U/l 7 Kleinkinder 1 – 87 U/l 7 Kinder 5 – 31 U/l 7 Jugendliche 5 – 29 U/l 7 Frauen X 40 U/l 7 Männer X 60 U/l 398 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 14.1 Varianten der Pseudocholinesterasen. ChE-Aktivität Genotyp Typ Risiko- patient Häufigkeit Dibucain-Hemmung normale Probanden durch Dibucain E1 U E1 U UU – 95 % heterozygote P. hemmbar E1 U E1 A UA – 3 % homozygote P. nicht hemmbar E1 A E1 A AA + 0,3 % Fluorid-Hemmung heterozygote P. durch Fluorid E1 A E1 F AF + 0,04 % homozygote P. nicht hemmbar E1 F E1 F FF + 0,004 % Silent-Variante niedrige Aktivität E1S E1A SA + ? keine Aktivität E1 S E1 S SS + ? Diagnostische Bedeutung ! Die gGT hat die höchste Sensitivität aller Cholestase-anzeigenden Enzyme. Den stärksten Anstieg der gGT findet man bei intra- oder extrahepatischer Cho- lestase (Choledochusobstruktion, intrahepatischer Verschluss, cholestatisch wir- kende Medikamente). Hier werden Werte bis 300 U/l gemessen. Bei der akuten Virushepatitis ist die gGT deutlich erhöht. Sie normalisiert sich im Verlauf der Heilung nur langsam. Die gGT ist deshalb ein wichtiger Parameter für die Verlaufskontrolle. Chronische Hepatitiden gehen, insbesondere wenn sie alkoholinduziert sind, regelmäßig mit einer gGT-Erhöhung (bis G 3000 U/l!) einher. Bei unklaren gGT-Erhöhungen (ohne offensichtlichen Leberparenchymschaden) ist an Alkoholabusus oder ein medikamenteninduziertes Phänomen zu denken. Die Erhöhung ist, solange noch keine alkoholinduzierte Hepatitis oder Leberzir- rhose vorliegt, reversibel und kann intraindividuell als Kontrollparameter für den Alkoholkonsum dienen. Auch Nikotinabusus soll eine gGT-Erhöhung bewirken. Andere Erkrankungen, die zu einer gGT-Erhöhung führen, sind akute Pankreatitis (bis 200 U/l), Pankreaskopfkarzinom, Nierenerkrankungen, Herzinfarkt, Verbren- nungen, Diabetes mellitus, Hypertonie, vaskuläre und neoplastische Veränderun- gen des Gehirns. Insgesamt hat die gGT also eine hohe Sensitivität für Leberer- krankungen, jedoch eine schlechte Spezifität. 14.2.3 Cholinesterase (ChE) Die Aufgabe der Acetylcholinesterase besteht in der Spaltung des Acetylcholins im synaptischen Spalt; die biologische Funktion der 11 Pseudocholinesterasen ist unklar. 5 allele Gen-Loci (E1 U, E1 A, E1 S, E1 F und E2) sollen für die zahlreichen Varianten der Pseudocholinesterasen und der Ace- tylcholinesterasen verantwortlich sein. Man unterscheidet Dibucain-resistente, Fluorid-resis- tente und Silent-Typen (d. h. Varianten mit nicht messbarer ChE-Aktivität). 14.2 Enzymdiagnostik 399 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 0��#�#���������� M���� /�������� M������ ��0��#��� 8�4 /�������� M������ ��4��$� ?C��(� ' ��� !5� � (�:�&�� $; :4��$� ?C�(� '������=�Q?������ ��:�? ���� � '���5���; � � Indikation 7 Überprüfung der Syntheseleistung der Leber 7 Narkosefähigkeitsuntersuchung 7 Pränataldiagnostik von Neuralrohrdefekten 7 Vergiftungen mit Insektiziden vom Alkylphosphat-Typ Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum (Hämolyse stört!); bei Raumtemperatur 1 Jahr (!!) haltbar Bestimmungsmethoden E Klinisch von Bedeutung sind nur die sogenannten Pseudocholinesterasen, die nach folgender Umsetzung bestimmt werden: Bei der Suche nach atypischen Cholinesterasen wird die Serumaktivität mit und ohne Zusatz von Dibucain (Db) bestimmt. Daraus errechnet man die Dibucainzahl (%) = 1 – (ChE U/l mit Db) · 100 ChE (U/l) ohne Db In analoger Weise wird die Fluoridzahl bestimmt (50 mmol/l F–). Die neurospezifi- sche Acetylcholinesterase wird qualitativ mit Elektrophorese oder quantitativ photometrisch mit dem Substrat Acetylcholin unter Zusatz von Inhibitoren der Pseudocholinesterasen bestimmt. Referenzwerte 7 Kinder und Erwachsene 5,3 – 12,9 kU/l Junge Frauen, insbesondere bei Einnahme von peroralen Kontrazeptiva, haben etwas niedrigere Werte. Diagnostische Bedeutung ! Die Höhe der Serumaktivität der ChE hängt von der Leberparenchymmenge ab und ist ein empfindlicher Indikator der Proteinsynthese in der Leber. Erniedrigung der ChE: Bei allen Formen chronischer Lebererkrankungen (insbesondere der Leberzirrho- se) gilt die Erniedrigung der ChE als ein empfindlicher Verlaufsparameter, der mit der Schwere des Krankheitsbildes korreliert. Bei allen anderen Lebererkrankun- gen, bei denen gelegentlich ChE-Verminderungen gefunden werden, tritt die 400 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �?2 Referenzwerte vorläufig 7 Neugeborene X 10 U/l 7 Säuglinge X 8 U/l 7 Kleinkinder X 5 U/l 7 Frauen X 5 U/l 7 Männer X 7 U/l Diagnostische Bedeutung ! Je tiefgreifender eine Leberzellschädigung, umso höher ist die GlDH-Aktivität im Blut. Die höchsten GlDH-Werte (über 500 U/l) findet man demnach bei Leberzellschä- den mit Zerstörung der Mitochondrien, also bei Vergiftungen mit Pilzgiften, Cytostatika, Tetrachlorkohlenstoff und Arsenverbindungen sowie bei akuten Durchblutungsstörungen der Leber. Bei einem akuten extrahepatischen Verschlussikterus, bei der biliären Zirrhose und der Metastasenleber liegen mäßig bis stark erhöhte GlDH-Werte vor. Nur leichte oder keine GlDH-Erhöhungen ergeben sich bei akuten und chroni- schen Hepatitiden ohne intrahepatische Cholestase. Fallbeispiel: Eine 45-jährige Wirtin wird mit Bluterbrechen aufgenommen. Endo- skopisch werden Ösophagusvarizen gefunden. Außer einer deutlich erhöhten gGT (230 U/l) ergeben sich keine auffälligen Laborwerte. Die Varizen werden sklerosiert, danach treten keine weiteren Blutungen auf. Der Patientin wird geraten, auf Alkohol zu verzichten. Ein Jahr später wird sie wieder aufgenommen, ikterisch, schläfrig und mit den klinischen Zeichen einer chronischen Lebererkrankung. Laborwerte: Albumin 22 g/l Bilirubin 230 mmol/l (13,4 mg/dl) AP 300 U/l ALT (GPT) 150 U/l gGT 400 U/l Die Patientin hat wieder zu trinken begonnen und nun einen chronischen Leberscha- den. Die Anamnese und die Laborbefunde sind typisch für eine chronische Leberzir- rhose: Das Albumin (als Parameter für die Syntheseleistung) ist erniedrigt, Bilirubin und die Leberenzyme (als Parameter für den Zelluntergang) sind erhöht. 14.3 Bilirubin und Urobilinogen Hämoglobinabbau. Hämoglobin wird im reticulo-histiocytären System in den Farbstoffanteil Häm und das Globin gespalten. Das Häm wird oxidativ mit der Hämoxigenase aufgespalten und danach das Eisen entfernt. So entsteht Biliverdin und auch endogenes Kohlenmonoxid. Durch Einwirkung der Biliverdinreductase wird Bilirubin gebildet. 80 – 90 % des Bilirubins entstammen dem Hämoglobinabbau aus alten Erythrocyten. Der Rest kommt von anderen Porphyrinen (z. B. Cytochrome) und aus der ineffektiven Erythropoese. Bei DNA-Synthesestörungen (Vitamin B12- Mangel) oder bei Globinsynthesestörungen (Thalassämien) mit übersteigerter De-novo-Porphy- rinsynthese kann dieser „Rest“ beträchtlich steigen und so den Grund für einen prähepatischen 402 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte vorläufig 7 Neugeborene X 10 U/l 7 Säuglinge X 8 U/l 7 Kleinkinder X 5 U/l 7 Frauen X 5 U/l 7 Männer X 7 U/l Diagnostische Bedeutung ! Je tiefgreifender eine Leberzellschädigung, umso höher ist die GlDH-Aktivität im Blut. Die höchsten GlDH-Werte (über 500 U/l) findet man demnach bei Leberzellschä- den mit Zerstörung der Mitochondrien, also bei Vergiftungen mit Pilzgiften, Cytostatika, Tetrachlorkohlenstoff und Arsenverbindungen sowie bei akuten Durchblutungsstörungen der Leber. Bei einem akuten extrahepatischen Verschlussikterus, bei der biliären Zirrhose und der Metastasenleber liegen mäßig bis stark erhöhte GlDH-Werte vor. Nur leichte oder keine GlDH-Erhöhungen ergeben sich bei akuten und chroni- schen Hepatitiden ohne intrahepatische Cholestase. Fallbeispiel: Eine 45-jährige Wirtin wird mit Bluterbrechen aufgenommen. Endo- skopisch werden Ösophagusvarizen gefunden. Außer einer deutlich erhöhten gGT (230 U/l) ergeben sich keine auffälligen Laborwerte. Die Varizen werden sklerosiert, danach treten keine weiteren Blutungen auf. Der Patientin wird geraten, auf Alkohol zu verzichten. Ein Jahr später wird sie wieder aufgenommen, ikterisch, schläfrig und mit den klinischen Zeichen einer chronischen Lebererkrankung. Laborwerte: Albumin 22 g/l Bilirubin 230 mmol/l (13,4 mg/dl) AP 300 U/l ALT (GPT) 150 U/l gGT 400 U/l Die Patientin hat wieder zu trinken begonnen und nun einen chronischen Leberscha- den. Die Anamnese und die Laborbefunde sind typisch für eine chronische Leberzir- rhose: Das Albumin (als Parameter für die Syntheseleistung) ist erniedrigt, Bilirubin und die Leberenzyme (als Parameter für den Zelluntergang) sind erhöht. 14.3 Bilirubin und Urobilinogen Hämoglobinabbau. Hämoglobin wird im reticulo-histiocytären System in den Farbstoffanteil Häm und das Globin gespalten. Das Häm wird oxidativ mit der Hämoxigenase aufgespalten und danach das Eisen entfernt. So entsteht Biliverdin und auch endogenes Kohlenmonoxid. Durch Einwirkung der Biliverdinreductase wird Bilirubin gebildet. 80 – 90 % des Bilirubins entstammen dem Hämoglobinabbau aus alten Erythrocyten. Der Rest kommt von anderen Porphyrinen (z. B. Cytochrome) und aus der ineffektiven Erythropoese. Bei DNA-Synthesestörungen (Vitamin B12- Mangel) oder bei Globinsynthesestörungen (Thalassämien) mit übersteigerter De-novo-Porphy- rinsynthese kann dieser „Rest“ beträchtlich steigen und so den Grund für einen prähepatischen 402 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ikterus darstellen. Das extrahepatisch gebildete Bilirubin wird nahezu ausschließlich in Albumin- bindung zur Leber transportiert (Abb. 14.1). Die Intoxikationsgefahr bei der schweren neonatalen Hyperbilirubinämie wird daher durch Albuminmangel, aber auch durch um die Albuminbindung konkurrierende Medikamente und durch eine Acidose vergrößert. Intrahepatischer Bilirubinmetabolismus. Die Glucuronidierung des Bilirubins und seine Aus- scheidung in die Gallengänge lassen sich in 3 Schritte untergliedern (Abb. 14.1), die Aufnahme des Bilirubins in die Leberzelle (I), die Glucuronidierung (II) und die Exkretion aus der Leberzelle (III) in die intrahepatischen Gallenwege. Die Bilirubinaufnahme (I) ist ein aktiver, mehrschrittiger Prozess unter Mithilfe unspezifischer Bindungsproteine (Y-Protein = Ligandin und Z-Protein). Im Zellinneren erfolgt die Veresterung (II) mit UDP-Glucuronsäure zu Bilirubinmonoglucuronid, aus dem Bilirubindiglucuronid und unverestertes Bilirubin entstehen, welches weiter verestert wird. Auch die Exkretion (III) des Bilirubindiglucuronid ist ein aktiver Prozess. Sie stellt den geschwin- digkeitsbestimmenden Schritt des Bilirubinstoffwechsels dar, der bei vielen Lebererkrankungen und durch Medikamente gestört wird. Ausscheidung. Nach der Exkretion in die Galle bzw. in den Dünndarm wird das Bilirubindiglucu- ronid durch die Bakterien des Dünndarms zu Urobilinogen reduziert, das teilweise in die Blut- bahn rückresorbiert und in kleinen Mengen im Urin ausgeschieden wird. Der größere Teil wird jedoch weiter zu Stercobilinogen abgebaut, aus dem durch Oxidation Stercobilin entsteht. Ster- cobilinogen und Stercobilin sind die Stuhlfarbstoffe. Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle eines Ikterus Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar Bilirubin unterliegt der Photooxidation mit kurzwelligem Licht; insbesondere Serum- und Plasmaproben müssen lichtgeschützt aufbewahrt werden! 7 Spontanurinprobe zur Bilirubin- und Urobilinogenbestimmung Bestimmungsmethoden E 7 Photometrische Bilirubinbestimmung (Jendrassik und Grof): An Glucuronsäure gebundenes (glucuronidiertes, „direktes“) Bilirubin wird mit diazotierter Sul- fanilsäure gespalten. Das entstehende Azopigment hat Indikatoreigenschaft und wird in alkalischem Milieu photometrisch gemessen. Das nicht glucuroni- dierte („indirekte“) Bilirubin liegt im Serum in Albuminbindung vor, aus der es erst mit Coffeinlösung freigesetzt und mit dem oben genannten Diazoreagenz zur Reaktion gebracht wird. Nach dieser Methode wird das Gesamtbilirubin bestimmt. Konzentration des indirekten Bilirubins: Gesamtbilirubin – direktes Bilirubin = indirektes Bilirubin. 7 Bilirubinometer: Bei Neugeborenen mit ihrem physiologisch hohen Bilirubin- gehalt im Serum bei gleichzeitig niedriger Konzentration an Carotinoiden (dem b-Carotin chemisch verwandte Substanzen aus der Nahrung) kann durch direkte Photometrie der Bilirubingehalt in Kapillarplasma bei 461 nm gemes- sen werden, nachdem bei 551 nm eine Kompensation für freies Hämoglobin und Trübungen vorgenommen wurde (s.S. 51). 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 403 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 4���� 0����� � 0����� � ��(� �� G?3����� 0����� � $� �(������ �� $������$��� 1�3?������� �5��� �$ � ������$������� C�������$ 0����� � $� �? (������ �� 0����� � ��(������ �� 0����� � 0����� � (������ �� 0����� � 0����� � ?�� �$� � �����������7� ��5$�(�� � :� ��� ������3����#�� �; 0����� � (������ �� 0����� � 1�� ��� �(� "����� ��� �(� ������� �5��� K ����������� !����!��� ��� =�!��+�����+������ � ������� ���E�� ( ��!��� ��� =�!��+�����+������ �� M�(���� ���E�� ( 4 7 Bilirubinbestimmung im Urin: Im Urin kommt nur glucuronidiertes Bilirubin vor. Es kann mit einem Teststreifen halb quantitativ bestimmt werden. Das Testprinzip beruht auf einer Diazo- reaktion (s. o.). 7 Urinuntersuchung auf Urobilinogen: Halb quantitative Teststreifenuntersuchung auf der Grundlage der Reaktion mit Ehrlich-Reagenz (s. S. 271) oder Bildung eines Azofarbstoffes mit einem Diazoniumsalz. Referenzwerte Gesamtbilirubin: 7 Neugeborene 24 h bis 58 mmol/l (= 4,0 mg/dl) – 24 – 48 h bis 154 mmol/l (= 9,0 mg/dl) – bis 5. Tag bis 231 mmol/l (= 13,5 mg/dl) 7 Kinder u. Erwachsene: bis 19 mmol/l (= 1,1 mg/dl) direktes Bilirubin: negativ Durch die Ungenauigkeit der Bestimmungsme- thode können Werte bis 5 mmol/l (0,3 mg/dl) vorgetäuscht werden. Urobilinogen im Urin: negativ Diagnostische Bedeutung Der Kliniker unterscheidet bei den Ikterusarten: 7 prähepatischer Ikterus (hoher Bilirubinanfall durch stark gesteigerten Hämo- globinabbau bei unzureichender Glucuronidierung), 7 intrahepatischer Ikterus (gestörter Bilirubinstoffwechsel und/oder intrahepati- sche Cholestase), 7 posthepatischer Ikterus (extrahepatische Cholestase). Als diagnostische Einordnungskriterien dienen die Konzentrationen von Gesamt- bilirubin und direktem Bilirubin im Serum. ! Beim prähepatischen Ikterus beträgt der Anteil des direkten Bilirubins häufig X 20 %, bei intra- oder posthepatischem Ikterus beträgt er eher G 50 %. Prähepatischer Ikterus: Dieser entsteht erst, wenn die Glucuronidierungskapazi- tät der Leber, die normalerweise nur zu 25 % ausgelastet wird, überschritten wird. Dies ist der Fall bei ausgeprägter korpuskulärer und extrakorpuskulärer hämolytischer Anämie (u.a. Transfusionszwischenfälle), bei ausgeprägter inef- fektiver Erythropoese und bei der Resorption ausgedehnter Hämatome und in- traabdominaler Blutmassen. Auch die Hyperbilirubinämie des Neugeborenen ist hier einzuordnen. Durch den starken postnatalen Erythrocytenabbau einerseits und die zu diesem Zeitpunkt physiologische Glucuronidierungsschwäche der neonatalen Leber andererseits steigt das indirekte Bilirubin stark an, insbesondere wenn zusätzlich eine Immunhämolyse (z.B. bei Rh-Inkompatibilität) oder eine Sepsis vorhanden ist. Bei Bilirubinkonzentrationen über 350 mmol/l (20 mg/dl) besteht die Gefahr eines Kernikterus, insbesondere beim unreifen Neugeborenen mit Hypalbumin- 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 405 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ämie. Beim Kernikterus lagert sich das lipophile Bilirubin in die Stammhirnkerne ein. Es kommt zu irreversiblen neurologischen Schäden. Im späteren Leben verhin- dert die intakte Blut-Hirn-Schranke eine solche Bilirubinintoxikation. Durch eng- maschige Kontrollen der Bilirubinwerte beim Neugeborenen wird eine rechtzei- tige Therapie (Phototherapie bzw. Austauschtransfusion) veranlasst. Intrahepatischer Ikterus: Ursachen können eingeschränkte Bilirubinaufnahme durch die Hepatocyten, Konjugationsstörung oder Exkretionsstörung des Biliru- binglucuronids sein (Abb. 14.1, S. 404). Die Bilirubinaufnahme in die Leberzelle und die Glucuronidierung sind bei einer Reihe von angeborenen und eher selte- nen Krankheiten gestört: Gilbert-Syndrom, Morbus Meulengracht und die Crig- ler-Najjar-Syndrome führen zu intrahepatischem Ikterus mit Anstieg des indirek- ten Bilirubins. Das direkte Bilirubin steigt zu Beginn der akuten Virushepatitis stark an, daneben auch bei anderen toxischen und zirrhotischen Leberschädigun- gen. Die medikamentenbedingte Hyperbilirubinämie (zahlreiche Substanzen!) wird als intrahepatische Cholestase aufgefasst. Infektionen der Gallenwege (E. coli, Enterokokken, Salmonellen) und eine Reihe von seltenen angeborenen Bili- rubinausscheidungsstörungen (Dubin-Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom, kon- natale Gallengangsatresie) führen ebenfalls zu erhöhten Konzentrationen des direkten Bilirubins. Posthepatischer Ikterus: Ursächlich ist eine extrahepatische Cholestase bei Cho- lecystitiden, Gallensteinen, Gallenblasenkarzinomen, sonstigen Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege und schließlich anderen Abflussbehinderungen. Die angeborene extrahepatische Gallengangsatresie lässt sich durch stark erhöh- tes Lipoprotein-X vor und nach Gabe von Cholestyramin diagnostizieren. Die Bilirubinausscheidung im Urin wurde früher zur Ikterusdifferenzierung herangezogen: Beim prähepatischen Ikterus fehlt eine Bilirubinerhöhung im Urin, das Urobilinogen kann ver- mehrt sein, beim intrahepatischen Ikterus können die renale Bilirubinausscheidung und die Urobilinogenausscheidung erhöht sein, beim posthepatischen Ikterus lässt sich im Urin Biliru- bin nachweisen und die Urobilinogenausscheidung ist vermindert. Bei vollständiger extrahepa- tischer Cholestase fehlt dem Stuhl die typische Farbe („acholisch“). Er ist weißgrau gefärbt, weil er kein Stercobilin enthält. 14.4 Ammoniak Harnstoff ist das Hauptentgiftungsprodukt von Ammoniak (s. S. 449). Daneben wird aber insbe- sondere bei dem in der Zelle entstehenden Ammoniak ein weiterer Abbaumechanismus genutzt, die Amidierung von Glutaminsäure und Asparaginsäure zu Glutamin und Asparagin und die Übertragung auf Ketosäuren (Ketoglutarat, Oxalacetat, Pyruvat) und Bildung entspre- chender Aminosäuren (Glutaminsäure, Asparaginsäure, Alanin). Die gesteigerte Glutaminbil- dung im Gehirn bei Hyperammoniämie trägt zur encephalotoxischen Wirkung von Ammoniak bei, wie eine ungenügende Entgiftung von Ammoniak im Gehirn zu Gliaschwellung und hepati- scher Encephalopathie führt. 406 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 #. ������/�,�� ���� ������� !"�# *������������ !"�������#/, *�"# �� Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle des Leberkomas 7 unklare Hepatopathie bei Neugeborenen und älteren Kindern (angeborene Harn- stoffzyklusstörungen, Reye-Syndrom u. a.) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Plasma; das Blut muss nach Entnahme sofort gekühlt und zentrifugiert werden. Bestimmungsmethoden E 7 Enzymatisch: (Vgl. die Bestimmung des Enzyms GlDH und die vollenzymatische Harnstoff- bestimmung, S. 450). Falsch hohe Werte entstehen, wenn Plasmagewinnung und Durchführung der Bestimmung nicht innerhalb von 60 Minuten nach der Blutentnahme erfolgen. 7 Suchtest („Ammonia(k)checker“): Plasma wird auf ein Testfeld aufgetragen, das einen stark alkalischen Puffer enthält. Dabei wird gasförmiges Ammoniak freigesetzt, das einen pH-Indikator verfärbt. Die Verfärbung wird photometrisch quantifiziert. Referenzwerte 7 Neugeborene: 1. Tag 30 – 144 mmol/l (51 – 245 mg/dl) – 5.–6. Tag 31 – 134 mmol/l (53 – 144 mg/dl) 7 Schulkinder und Erwachsene 24 – 48 mmol/l (41 – 82 mg/dl) Diagnostische Bedeutung ! Ammoniakerhöhungen im Plasma sind immer ein Zeichen für einen schweren Leberparenchymschaden (bzw. einen angeborenen Enzymdefekt). Die höchsten Werte findet man im Finalstadium einer dekompensierten Leber- zirrhose (Leberkoma). Bei schweren Verlaufsformen der akuten Virushepatitis und bei schweren Vergiftungen (z.B. durch Knollenblätterpilz) treten ebenfalls deutlich erhöhte Werte auf. Ammoniakerhöhungen ohne Leberparenchymschaden können sich bei ausge- prägten Umgehungskreisläufen der Leber ergeben (porto-cavaler Shunt). Der im Dünn- und Dickdarm durch bakterielle Zersetzung von Proteinen und Harnstoff entstehende Ammoniak gelangt dann in den Kreislauf, ohne in der Leber elimi- niert zu werden. Massive gastrointestinale Blutungen führen auf diese Weise zu Ammoniakerhöhungen. Auch eine stark eingeschränkte Nierenfunktion kann zu erhöhten Werten führen, indem vermehrt Harnstoff in den Darm sezerniert und dort bakteriell gespalten wird und der entstehende Ammoniak wieder in die Blutbahn gelangt. 14.4 Ammoniak 407 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Erhöhte Ammoniakwerte finden sich auch bei mehreren angeborenen Enzymde- fekten im Harnstoffzyklus, bei Abbaustörungen dibasischer Aminosäuren und – sekundär – bei einigen Organoacidämien. Die Ammoniakwerte können verschie- den hoch oder nur episodisch erhöht sein. Erwähnt werden muss noch das Reye- Syndrom, eine schwere Hepato-Encephalopathie unklarer (viraler?) Genese, die mit deutlich erhöhten Ammoniakwerten einhergeht. 14.5 Kupferstoffwechselstörungen Kupfer ist ein essenzieller Bestandteil mehrerer Enzyme, der Cytochrom-Oxidase, der Lysyloxida- sen, der Dopamin-b-Hydroxylase, der Ferrireductase (Coeruloplasmin) u. a. Im Kupfermangel (und bei der sehr seltenen Kupferstoffwechselstörung Menkes-Kinky-Hair-Syndrom, Defekt der ATPase 7A) ist die Aktivität dieser Enzyme im Gewebe vermindert, was zu entsprechenden Aus- fallerscheinungen führt. Beim Morbus Wilson liegt hingegen durch die Kupferablagerung in der Leber (nahezu fehlende Ausscheidung des Kupfers über die Galle) und anderen Geweben eine Kupfervergiftung vor. Der genetische Defekt sind Mutationen im ATP7B-Gen (mehr als 300 sind bekannt), das für die Kupfer transportierende ATPase 7B kodiert. Sie ist u. a. für die biliäre Kup- ferexkretion der Hepatocyten erforderlich. Indikation 7 Verdacht auf Morbus Wilson 7 unklare eisenrefraktäre Anämie, besonders bei Neugeborenen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur 2 Wochen haltbar 7 Kupferausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin, mit EDTA-Zusatz sammeln. Kupfer sollte möglichst zusammen mit Coeruloplasmin (s.S. 125) bestimmt werden. Bestimmungsmethoden E E 7 Atomabsorptionsflammenphotometrie (Referenzmethode) 7 Photometrie mit farbgebenden Komplexbildnern Referenzwerte 7 Serum/Plasma: – Neugeborene 8,0 mmol/l (51 mg/dl) – Säuglinge 16,1 mmol/l (102 mg/dl) – Kleinkinder 16,1 – 23,9 mmol/l (102 – 152 mg/dl) – Schulkinder 10,3 – 21,4 mmol/l (66 – 136 mg/dl) – Erwachsene 12,6 – 22,0 mmol/l (80 – 140 mg/dl) 7 Urinausscheidung bei Erwachsenen 60 mg/d 408 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Stark erniedrigte Serumkupferspiegel treten bei Morbus Wilson (hepatolentiku- läre Degeneration) und bei der seltenen Menkes-Krankheit auf. In Verbindung mit Anamnese, erniedrigtem Coeruloplasmin und erhöhter Urin-Kupferausschei- dung ( G 100 mg/d, diagnostisch vor allem nach Penicillamingabe) sind sie bewei- send. Kupfermangelbedingte Hypocuprämie beschränkt sich in Mitteleuropa auf Früh- und Neugeborene und Säuglinge, die dann eine eisenrefraktäre normocytäre oder mikrocytäre Anämie mit Neutropenie haben. Hypercuprämien sind häufig bei akuten und chronischen Infektionen, bei Choles- tase und bei Tumorerkrankungen. Sie haben heute keinerlei diagnostische Be- deutung mehr. In der Schwangerschaft ist der Kupferspiegel unter Östrogenwirkung physiolo- gisch erhöht. 14.6 Hepatitisserologie Hepatitis A. Das Hepatitis-A-Virus ist in die Familie der Picornaviridae eingruppiert. Es handelt sich um ein kleines, sphärisches, nicht umhülltes RNA-Virus. Bisher sind nur 1 Serotyp und 7 Genotypen bekannt, wobei Genotyp I weltweit verbreitet und am häufigsten ist. Hepatitis B. Das Hepatitis-B-Virus ist ein sphärisches Partikel, Prototyp der Familie Hepadnaviri- dae und besteht aus Hülle (Surface) und Kern (Core). Im Inneren des Kerns sind zirkuläre, teils doppelsträngige DNA und eine DNA-Polymerase enthalten. Der Marker der Hülle ist das HBs-Ag (Hepatitis-B-Surface-Antigen) und der des Kerns das HBc-Ag (Hepatitis-B-Core-Antigen). Ein wei- terer Kernbestandteil ist das HBe-Ag (Hepatitis-B-Envelope-Antigen [weiterer Bestandteil des Nukleokapsids]). Im Verlauf des Infektionsgeschehens werden meist (nicht immer) Antikörper gegen die 3 genannten Antigene gebildet (Anti-HBs etc.). Sie dienen der Viruseliminierung. Bei fehlender Antikörperbildung besteht die Gefahr einer chronischen HBs-Ag-Trägerschaft. Hepatitis C. Das Hepatitis-C-Virus gehört in die Gruppe der Flaviviridae. Es wurden bisher 6 Genotypen mit über 50 Subtypen beschrieben. In Europa und den USA kommen vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 vor. Patienten mit dem Genotyp 1b scheinen schlechter auf die Interferon- therapie anzusprechen. Antikörper, die nach Erregerexposition gebildet werden, können sich gegen strukturelle Proteine (z. B. E1 und E2/NS1) und nichtstrukturelle Proteine (z. B. NS3, NS4 und NS5) richten. Die Inkubationszeit für eine Hepatitis C kann 2 – 26 Wochen betragen. Häufig verläuft die Infektion klinisch unauffällig, sodass die Erkrankung als Zufallsbefund durch eine erhöhte ALT (GPT) bzw. durch einen positiven HCV-Antikörperbefund erkannt wird. Nur 25 % der Infizierten entwickeln eine akute Hepatitis. Selten wird ein Ikterus beobachtet. Die Diagnose einer akuten, chronischen oder ausgeheilten HCV-Erkrankung gelingt deshalb in der Regel nur durch Labordiagnostik. Hepatitis D und E. Sowohl Hepatitis D wie E sind sehr selten, haben keine therapeutische Rele- vanz und spielen in Deutschland nur eine nachgeordnete Rolle. Eine Hepatitis-D-Infektion setzt eine Hepatitis-B-Infektion voraus und verläuft im Transaminasenanstieg häufig biphasisch. Zur Diagnostik dienen HDV-Antikörper-Bestimmung oder der HDV-RNA-Nachweis. Die Hepatits E hat einen ähnlichen Infektionsweg wie die Hepatitis A und kommt nur in Asien vor. Bei Schwan- geren gibt es fulminante Verläufe. Der Nachweis gelingt über HEV-Antikörperbildung (IgM und IgG) oder über die HEV-PCR. 14.6 Hepatitisserologie 409 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung Stark erniedrigte Serumkupferspiegel treten bei Morbus Wilson (hepatolentiku- läre Degeneration) und bei der seltenen Menkes-Krankheit auf. In Verbindung mit Anamnese, erniedrigtem Coeruloplasmin und erhöhter Urin-Kupferausschei- dung ( G 100 mg/d, diagnostisch vor allem nach Penicillamingabe) sind sie bewei- send. Kupfermangelbedingte Hypocuprämie beschränkt sich in Mitteleuropa auf Früh- und Neugeborene und Säuglinge, die dann eine eisenrefraktäre normocytäre oder mikrocytäre Anämie mit Neutropenie haben. Hypercuprämien sind häufig bei akuten und chronischen Infektionen, bei Choles- tase und bei Tumorerkrankungen. Sie haben heute keinerlei diagnostische Be- deutung mehr. In der Schwangerschaft ist der Kupferspiegel unter Östrogenwirkung physiolo- gisch erhöht. 14.6 Hepatitisserologie Hepatitis A. Das Hepatitis-A-Virus ist in die Familie der Picornaviridae eingruppiert. Es handelt sich um ein kleines, sphärisches, nicht umhülltes RNA-Virus. Bisher sind nur 1 Serotyp und 7 Genotypen bekannt, wobei Genotyp I weltweit verbreitet und am häufigsten ist. Hepatitis B. Das Hepatitis-B-Virus ist ein sphärisches Partikel, Prototyp der Familie Hepadnaviri- dae und besteht aus Hülle (Surface) und Kern (Core). Im Inneren des Kerns sind zirkuläre, teils doppelsträngige DNA und eine DNA-Polymerase enthalten. Der Marker der Hülle ist das HBs-Ag (Hepatitis-B-Surface-Antigen) und der des Kerns das HBc-Ag (Hepatitis-B-Core-Antigen). Ein wei- terer Kernbestandteil ist das HBe-Ag (Hepatitis-B-Envelope-Antigen [weiterer Bestandteil des Nukleokapsids]). Im Verlauf des Infektionsgeschehens werden meist (nicht immer) Antikörper gegen die 3 genannten Antigene gebildet (Anti-HBs etc.). Sie dienen der Viruseliminierung. Bei fehlender Antikörperbildung besteht die Gefahr einer chronischen HBs-Ag-Trägerschaft. Hepatitis C. Das Hepatitis-C-Virus gehört in die Gruppe der Flaviviridae. Es wurden bisher 6 Genotypen mit über 50 Subtypen beschrieben. In Europa und den USA kommen vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 vor. Patienten mit dem Genotyp 1b scheinen schlechter auf die Interferon- therapie anzusprechen. Antikörper, die nach Erregerexposition gebildet werden, können sich gegen strukturelle Proteine (z. B. E1 und E2/NS1) und nichtstrukturelle Proteine (z. B. NS3, NS4 und NS5) richten. Die Inkubationszeit für eine Hepatitis C kann 2 – 26 Wochen betragen. Häufig verläuft die Infektion klinisch unauffällig, sodass die Erkrankung als Zufallsbefund durch eine erhöhte ALT (GPT) bzw. durch einen positiven HCV-Antikörperbefund erkannt wird. Nur 25 % der Infizierten entwickeln eine akute Hepatitis. Selten wird ein Ikterus beobachtet. Die Diagnose einer akuten, chronischen oder ausgeheilten HCV-Erkrankung gelingt deshalb in der Regel nur durch Labordiagnostik. Hepatitis D und E. Sowohl Hepatitis D wie E sind sehr selten, haben keine therapeutische Rele- vanz und spielen in Deutschland nur eine nachgeordnete Rolle. Eine Hepatitis-D-Infektion setzt eine Hepatitis-B-Infektion voraus und verläuft im Transaminasenanstieg häufig biphasisch. Zur Diagnostik dienen HDV-Antikörper-Bestimmung oder der HDV-RNA-Nachweis. Die Hepatits E hat einen ähnlichen Infektionsweg wie die Hepatitis A und kommt nur in Asien vor. Bei Schwan- geren gibt es fulminante Verläufe. Der Nachweis gelingt über HEV-Antikörperbildung (IgM und IgG) oder über die HEV-PCR. 14.6 Hepatitisserologie 409 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Verdachtsdiagnose oder Ausschluss einer Hepatitis 7 Abschätzung des Infektionsrisikos 7 nach Hepatititsimpfung: Kontrolle des Immunschutzes (Anti-HBs und Anti-HAV) 7 Blutspendewesen: Ausschluss von transfusionsassoziierten Infektionen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum (kein Plasma!); im Kühlschrank mehrere Tage haltbar 7 PCR: EDTA-Plasma. Bestimmungsmethoden E E – E E E 7 Enzymimmunoassays oder andere Immunoassays mit staatlicher Zulassung durch das Paul-Ehrlich-Institut. Zur HCV-Diagnostik gehört der Ansatz eines Anti-HCV-Testes (z.B. ELISA). Dieser ist häufig bereits 3 – 4 Wochen nach Erregerexposition positiv. Zur Bestätigung eines positiven Anti-HCV-Testes wird als sogenannter Ergänzungstest mit defi- nierten HCV-spezifischen Proteinstrukturen z.B. der RIBA oder Matrix-Test ange- schlossen. Bestätigt sich das im ELISA positive Ergebnis nicht bzw. kann eine HCV-Infektion durch diese Tests nicht ausgeschlossen werden, wird ein Virusge- nomnachweis auf molekularer Ebene (z.B. PCR, s.S. 76) geführt. Das Ergebnis der PCR wird für therapeutische Entscheidungen (Interferontherapie und deren Ver- laufskontrollen) und die prognostische Bewertung herangezogen werden. Bei wiederholt negativer HCV-PCR (z.B. nach 3 und 6 Monaten) und Antikörpernach- weis gilt die Erkrankung als ausgeheilt, bei persistierend oder undulierend positi- vem HCV-PCR-Befund ist das Risiko für klinische Spätschäden (z.B. Leberzir- rhose, Leber-CA) hoch. Die HCV-PCR erlaubt darüber hinaus einen frühzeitigen Erregernachweis 1 – 4 Wochen nach Exposition. Sie verkürzt damit die soge- nannte serologische Lücke (Zeit von der Erregerexposition bis zum AK-Nachweis) erheblich. Zur Genotypendifferenzierung wird die PCR eingesetzt. Diagnostische Bedeutung Verlauf und Labordiagnostik von Viruserkrankungen erfolgen nach einem weit- gehend einheitlichen Schema, das am Beispiel der Hepatitis-A-Infektion erläutert wird (Abb. 14.2). Die Infektion mit anderen herpetiformen Viren, EBV, CMV, HSV und VZV verläuft ähnlich. Nach einer klinisch inapparenten Phase treten unspezi- fische Symptome wie Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Appetitlosigkeit und bei den Hepatitiden ein beginnender Ikterus auf. Diese klinischen Zeichen werden häufig nicht wahrgenommen, d.h., die Erkrankung verläuft klinisch inapparent. In dieser Initialphase beginnt bereits die Bildung von spezifischen Antikörpern, von IgM und IgG (2 – 4 Wochen nach Infektion). Während der klinischen Mani- festation nimmt in der Regel die AK-Bildung stark zu. Die IgM-Antikörper ver- 410 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9� ��� �� ' � �� �� �� & � � � � �� � ��?��@�:D(�� �D(9; ���( �$�"���� � ��?��@?D(9 +�� D !����� 4��� �� (� �(� �%�> ���>�������7 ��> D������ Abb. 14.2 Hepatitis-A-Infektion. Typischer Verlauf virusspezifischer Untersuchungen und der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen (nach Thomas). schwinden im Laufe der nächsten 6 Monate wieder, während die IgG-Antikörper jahrelang, manchmal lebenslang persistieren. Das diagnostische Vorgehen besteht generell in einer ersten Untersuchung mit einem Test, der sowohl IgM- als auch IgG-AK erfasst. Ist diese Untersuchung negativ, wird eine durchgemachte Viruserkrankung ausgeschlossen. Eine frische Infektion lässt sich allerdings dann nicht ausschließen, wenn noch keine AK gebildet wurden (sogenanntes serologisch-diagnostisches Fenster [Lücke] zwi- schen Infektion und Antikörpernachweis). Bei entsprechendem klinischem Ver- dacht muss die Untersuchung nach 2 – 3 Wochen wiederholt werden, bzw. eine Hepatits-A-Virus-PCR-Untersuchung, welche die Infektion etwa 14 Tage eher als das Antikörperscreening zeigt, durchgeführt werden. Ist der IgM+IgG-Test dage- gen positiv, wird vom Labor automatisch eine Folgeuntersuchung durchgeführt, die nur die IgM-Antikörper erfasst. Damit wird geprüft, ob eine kurz zurücklie- gende Infektion vorliegt (Abb. 14.2). In diesem Fall (positive Reaktion) müssen (noch) IgM-AK nachweisbar sein. Eine negative Reaktion spricht für eine früher abgelaufene Infektion. Für die Hepatitis B (Abb. 14.3) stehen verschiedene Antigen- und Antikörpertests zur Verfügung. Sie werden zur Einordnung des Patienten und seiner Symptome in den zeitlichen Ablauf der Erkrankung benötigt. Die Basisdiagnostik besteht aus HBs-Ag (Hepatitis-B-Surface-Antigen), Anti-HBs und Anti-HBc. Sind alle 3 Para- meter negativ, hat der Patient keine Hepatitis B gehabt. Sind Anti-HBs und Anti- 14.6 Hepatitisserologie 411 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9� ��� �� ' � �� �� �� & � � � � � 0�?�( � � 0� ?� (R +�� D !����� 4��� �� (� �(� D������ +�� � � � ��?�0�?D(9 � ��?� 0� % &+,&> ���� � ��? � 0� -& +, &> �� �� � ��?�0� :D (� D(9; �&&> ���� R�+�������>�����3���� �� ��� ���0�?�(� �(���7 � +���+��&�>�����3���� �� �6���� �/�5(��������0�?�( � �+�-&�+�,&�>�����3���� �� ��� �� ���4���� �� (� �(� ��0�?�(�������7 Abb. 14.3 Hepatitis-B-Infektion. Typischer Verlauf virusspezifischer Untersuchungen und der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen (nach Thomas). HBc positiv, liegt eine abgelaufene Hepatitis B vor. Ist nur das Anti-HBs positiv, ist der Patient gegen Hepatitis B geimpft oder ein Neugeborenes hat einen soge- nannten Leihtiter von der Mutter. Alle Fälle aber, in denen das HBs-Ag positiv ist, erfordern eine weitergehende Diagnostik zur Abgrenzung einer akuten, chro- nisch-aggressiven und chronisch-persistierenden Hepatitis B. Es liegt in der Ver- antwortung des Labors in Zusammenarbeit mit dem Kliniker, die geeigneten Fol- getests durchzuführen. Gegebenenfalls ist auch die HBV-DNA quantitativ zu bestimmen. Abbildung 14.4 beschreibt den Verlauf der AK-Bildung bei HCV-Infektion, die durch eine vergleichsweise späte Antikörperbildung gekennzeichnet ist (breites serologisch-diagnostisches Fenster). Auch hier werden (allerdings nicht immer) zunächst IgM-AK gebildet. Die quantitative Viruslastbestimmung mit molekular- biologischen Methoden ist sowohl in der Initialphase der Infektion wie im Ver- lauf der Therapie indiziert (s. Bestimmungsmethoden). ! Nicht selten kommt es im Rahmen schwerer Infektionen mit anderen Erregern und bei immunsupprimierten Patienten zu einem grenzwertigen Anstieg der IgM, der oft schwierig zu bewerten ist (unspezifische Mitreaktion, Reaktivierung?!). Alle Neuerkrankungen mit Hepatitiden (A, B, C, D, E) sind nach § 7 des Infektions- schutzgesetzes meldepflichtig, sowohl von der Klinik wie vom Labor. 412 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 9� ��� �� ' � �� �� �� � � � � �& 4��� �� (� �(� � � � *���� D !����� D$$� � �6��� �� ' � �� �� �� @��5$�� �� ' � �� �� �� ��� ����� "#$���$� � ��?�@8 �@8?C � ��/ Abb. 14.4 Hepatitis-C-Infektion. Typischer Verlauf virusspezifischer Untersuchungen und der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen (nach Thomas). 14.7 HIV-Serologie Das HI-Virus gehört in die Gruppe der Retroviren. Am häufigsten in Europa ist der Subtyp HIV-1, sehr selten ist der Subtyp HIV-2. Die Vermehrung von HIV erfolgt vor allem in T-Zellen. Die Virus- aufnahme geschieht über die Bindung des HIV an CD4-Rezeptoren, exprimiert auf T-Helfer-Zel- len, aber auch auf Makrophagen, dendritischen Zellen und auf bestimmten Mikrogliazellen. Unterstützt wird dieser Vorgang durch Corezeptoren (z. B. CCR5 und CXR4). Nach Transkription der HIV-RNA in DNA wird diese nach Komplettierung als Provirus in die zelluläre DNA eingebaut. Dort kann sie lange Zeit unerkannt bleiben, aber auch zu einer starken Virusvermehrung mit anschließender Zellzerstörung führen. Die Höhe der Viruslast gibt Hinweise zur Prognose: je ausgeprägter die CD4-T- Zellzerstörung, desto schneller das Fortschreiten der AIDS-Erkrankung. Zu Beginn der Primärinfektion steigt die Viruslast stark an. Beim zunächst noch immunkompetenten Organismus setzt nach 4 – 12 Wochen die Antikörperbil- dung (IgM und IgG) ein und die Zahl der Viruspartikel geht stark bis unter die Nachweisgrenze zurück. Bei Ausbruch der AIDS-Erkrankung nimmt die Viruslast jedoch wieder stark zu und der IgG-Antikörper kann verschwinden (Abb. 14.5). 14.7 HIV-Serologie 413 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 B���� �� ' � �� �� �� & *���� � � � � � � % - , �& �� �� 9� ��� D DD DDD D@ @ 8��? G���� � ��?�D@?D(9 ����� �5��� � ��#$����#�� ���? � ��(� � ��?�D@?D(� !������@���� �$�3���$� Abb. 14.5 Verlauf von Laborparametern während der nichttherapierten HIV-1-Infektion (mit freundlicher Genehmigung der Abbott GmbH). Indikation 7 Verdachtsdiagnose HIV bei Personen von Risikogruppen bzw. Personen, die mit diesen sexuellen Kontakt hatten 7 Ausschluss einer transfusionsassoziierten Infektion (Blutkomponenten/Plasmade- rivate) 7 Verlaufskontrollen der Therapie bei bestätigter Infektion ! Die Durchführung der HIV-Diagnostik setzt Aufklärung und Einverständnis des Betroffenen voraus. Alle HIV-Neuerkrankungen sind nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes melde- pflichtig. Die Meldepflicht obliegt dem Labor, das den Bestätigungstest durch- führt. Untersuchungsmaterial 7 Serum für Antikörperscreening 7 EDTA-Plasma für PCR 7 zur Bestimmung der CD4+-Zellzahl frisches EDTA-Blut; bei Raumtemperatur transportieren Bestimmungsmethoden E E – E E E In der Regel sind die ELISA (s.S. 61) Kombinationstests. Sie erfassen Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 (einschließlich des Serotyps O). Unspezifische Reaktio- 414 14 Leberdiagnostik 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 nen werden selten z.B. durch kreuzreagierende Antikörper verursacht (Autoim- munerkrankungen, Infekte, Schwangerschaften). Die Bestätigung erfolgt im Immunoblot (Westernblot) und sollte aus Gründen der Patientensicherheit mit frisch entnommenen Proben durchgeführt werden (gilt besonders für die PCR, s.u.). Bewertet wird das Reaktionsmuster des Serums mit definierten Proteinstrukturen des HIV. Bewertungsschemata werden in der Regel vom Testkithersteller zur Verfügung gestellt. Sie richten sich nach den Empfehlungen der DVV (Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrank- heiten e.V.). Eine Differenzierung zwischen HIV-1 und HIV-2 ist ebenfalls mit dem Westernblot möglich. HIV-Nukleinsäureamplifikationstechniken (PCR/NASBA): Diese Verfahren ermög- lichen eine frühzeitige Diagnose (erhebliche Verkürzung der serologischen Lücke) der Infektion. Sie werden als Verlaufskontrolle der Therapie und für pro- gnostische Aussagen eingesetzt. p24-Antigen-Test: Einige Tage vor dem Antikörpernachweis ist im Serum eines Infizierten das p24-Antigen (HIV-Core-Antigen) bestimmbar. Da p24 aber nur in der Frühphase vermehrt vorkommt, ist die diagnostische Bedeutung eingeschränkt. CD4+-Lymphocyten werden flowcytometrisch bestimmt. Dieser Parameter dient der Klassifikation der AIDS-Erkrankung, der Einschätzung der Immunitätslage und der Verlaufskontrolle (Referenzwerte: 500 – 2000/ml bzw. 32 – 55 % der Lymphocyten). Diagnostische Bedeutung ! Das Zeitraster von Antikörperbildung, Viruslast und CD4-Zellzahl zeigt Abb. 14.5. Die frühzeitige Erkennung einer HIV-Infektion dient dem Schutz des Sexualpart- ners des Betroffenen. Das serologisch-diagnostische Fenster in den ersten Wochen der Infektion wird durch die HIV-PCR, in Einzelfällen zusätzlich durch den p24-Antigen-Nachweis eingeengt. Die Übertragung durch Blut oder Blutprodukte ist in den westlichen Industrielän- dern durch die Blutspendertestung fast ausgeschlossen (Übertragungsrate in Deutschland kleiner als 1 : 3 000 000 Bluttransfusionen). Feten können bereits ab der 15. SSW durch die Mutter infiziert werden. Meist fin- det die HIV-Übertragung aber am Ende der Schwangerschaft oder unter der Geburt statt. Bei Neugeborenen HIV-infizierter Mütter sind durch diaplazentaren Übergang IgG-Antikörper nachweisbar, ohne dass eine Infektion vorliegen muss. Diese Neugeborenen gelten bis zum Beweis des Gegenteils als HIV-Infektionsträ- ger. 14.7 HIV-Serologie 415 14 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �������0�������$��' 4�� �(���7��/?B���� ��$��"/ "/ /���� � ����$$� ( ��! ��$��:�9D; �� /�(�� ����4� ���'� �����"#$���$� "� �� $ �� ' � �� �� �� & � � � � � 8�?90�:9����;9#�(�� � � % - , �& 7���5 (���������( ��������� I� ���� /���� � Abb. 15.2 Relativer zeitlicher Verlauf von Anstieg und Abfall der 3 Myokardinfarkt-Marker Myoglobin, CK-MB (Masse) und Troponin (mit freundlicher Genehmigung von Fa. Abbott, Wiesbaden). Die zeitliche Einordnung eines akuten Ereignisses gelingt mit der Bestimmung von Troponin besser, als dies früher mit CK, LDH und HBDH möglich war. Abbil- dung 15.2 erläutert den zeitlich versetzten Anstieg und Abfall der heute üblichen AMI-Marker Myoglobin, CK-MB-Masse und Troponin. Ein Reinfarkt kann durch eine Zeitreihenbestimmung von Myoglobin oder CK-MB besser erkannt werden als mit Troponin, weil diese beiden Parameter etwas schneller ansteigen und eher ihr Maximum erreichen. Dem zeitlichen Vorteil von Myoglobin und CK-MB gegenüber Troponin steht allerdings eine schlechtere Spezifität gegenüber. Die Höhe des Anstiegs aller 3 Marker spiegelt die Infarktgröße wider. Zur frühzeitigen Identifizierung von Risikopatienten wurden weitere Anstren- gungen unternommen. CRP (s.S. 352) ist ein bewährter Laborparameter zur Beurteilung akuter Entzündungen, wobei Konzentrationen von 10– G 250 mg/l herangezogen werden. Neu entwickelte ultrasensitive CRP-Tests haben einen Messbereich von 0,5 bis G 10 mg/l. Bei Angina-pectoris-Patienten mit Werten G 2,1 mg/l soll das relative Risiko für die spätere Entwicklung eines AMI 3-fach höher sein. Allerdings sind die intraindividuellen Schwankungen des CRP-Spie- gels hoch. Eine abschließende Bewertung steht noch aus. Zur Identifizierung von Risikopatienten mit innovativen Frühmarkern s.S.423. 15.1 Kardiale Troponine Das Sarkomer des quergestreiften Muskels besteht aus dicken Filamenten (Myosin) und dünnen Filamenten (Actin, Tropomyosin und Troponinkomplex). Abbildung 15.3 zeigt eine schemati- sche Darstellung der dünnen Filamente, wobei hier dem Troponinkomplex besondere Bedeu- 15.1 Kardiale Troponine 417 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 /���� � �8 /���� � �D /���� � �/ ���� /����$#��� Abb. 15.3 Schematische Darstellung und Zuordnung des Troponinkomplexes. Troponin T (MG 39,7 kD) bindet den Troponinkomplex an das Tropomyosin, Troponin C (MG 18 kD) bindet Calcium, das nach der Depolarisation der Endplatte intrazellulär ansteigt, und löst damit die Muskelkontraktion aus und Troponin I (MG 22,5 kD) inhibiert die Kontraktion in der Ruhephase (mit freundlicher Genehmigung von Fa. Roche, Mannheim). tung zukommt. Die unterschiedliche Kinetik von Troponin T und Troponin I (s. u.) hängt mögli- cherweise mit dem unterschiedlichen Molekulargewicht zusammen. Von Troponin T existieren 3 Isoformen, Herzmuskeltyp, langsamer Skelettmuskeltyp und schneller Skelettmuskeltyp. Der Herzmuskeltyp ist in der Fetalzeit auch im Skelettmuskel vor- herrschend, kommt aber später nur noch im regenerierenden Skelettmuskel nach Traumen, bei Polymyositis und der Duchenne-Muskeldystrophie vor. Troponin I kommt in den gleichen 3 Iso- formen vor, wobei hier der Herzmuskeltyp jedoch absolut cardiospezifisch sein soll. Durch (ischämische oder andere) Schädigung der Kardiomyocyten werden die Troponine freigesetzt. Wenige Stunden nach einem Ereignis findet sich in der Blutbahn ein heterogenes Gemisch von freien Troponinen, Abbaufragmenten und Komplexen der Fragmente mit intakten Troponinen. Das Gemenge wird weiter oxidiert, reduziert, phosphoryliert und proteolytisch gespalten. Indikation 7 Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (ACS) 7 Risikostratifizierung bei instabiler Angina pectoris 7 Prognose- und Therapieabschätzung bei Herzmuskelschädigung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma; Troponine sind im Kühlschrank 1 Woche und bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar. Verschiedentlich wurde berichtet, dass Heparin- und EDTA-Plasmawerte ca. 10 – 15 % niedriger als Serumwerte sind. Daher dürfen Zeitreihenuntersuchungen nur aus einem Untersuchungsmaterial durchgeführt werden. Bestimmungsmethode E E Immunoassay (häufig mit Lumineszenzdetektion): Es gibt Troponin-I-Testkits verschiedener Hersteller mit unterschiedlicher Zielsequenz des eingesetzten 418 15 Herz 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Antikörpers und unterschiedlicher Kalibrierung. Es gibt keine Standardisierung der Troponin-I-Verfahren. Deshalb dürfen Cut-off-Werte und andere Entschei- dungsgrenzen nicht kritiklos von einem Verfahren für ein anderes übernommen werden. Die Troponin-T-Bestimmung stammt hingegen (aus patentrechtlichen Gründen) nur von einem einzigen Hersteller. Referenzwerte 7 Troponin I – Schwellenwert für AMI-Ausschluss 0,5 (–1,0*) ng/ml – Schwellenwert für akuten Myokardinfarkt 2,0* ng/ml 7 Troponin T: Schwellenwert für niedriges Risiko 0,1 ng/ml * Anhaltswerte, abhängig vom verwendeten Testsystem Diagnostische Bedeutung Mit den kardialen Troponinen liegt erstmals ein hochspezifischer Marker für einen Myokardschaden vor. Die Bedeutung liegt nicht nur im sicheren Nachweis eines akuten Myokardinfarktes, sondern – nach heutiger Anschauung – vor allem im Hinweis auf Mikronekrosen (MMD = Minor Myocardial Damage), wenn bei entsprechendem klinischem Bild die Troponinwerte zwischen dem oberen Refe- renzwert für Gesunde und dem Schwellenwert für den Nachweis eines AMI lie- gen (fälschlich früher als Graubereich bezeichnet). Dies erscheint besonders wichtig, da etwa 50 % der Patienten mit einem „Non-Q-Wave“-Infarkt keine ein- deutigen EKG-Veränderungen aufweisen und ca. 20 % der Patienten mit instabiler Angina pectoris innerhalb von 30 Tagen einen Herzinfarkt entwickeln. Die Bestimmung der Troponine dient daher zur Risikostratifizierung und zur Wahl einer geeigneten Therapie bzw. Prophylaxe. Das Zeitraster, nach dem bei Verdacht auf ein ACS die Troponinbestimmung ein- gesetzt werden soll, ist abhängig vom klinischen Bild und wird von den Fachge- sellschaften unterschiedlich beurteilt. Unstrittig ist die Untersuchung bei Auf- nahme (einschließlich eines „schnellen“ Markers wie Myoglobin oder CK-MB). Bei negativem Ergebnis der Erstuntersuchung und hoher Dynamik des klinischen Bildes soll die Untersuchung nach 2 – 4 Stunden, sonst nach 4 – 6 Stunden oder später wiederholt werden. Verlaufsbeobachtungen bei positivem Ergebnis emp- fehlen sich alle 2 – 3 Tage. Zur Problematik Reinfarkt s.S.420. Ob die Troponin-T- oder die Troponin-I-Bestimmung klinisch wertvoller ist, lässt sich heute noch nicht abschließend festlegen. Die Diskussion ist durch die kommerziellen Interes- sen der Hersteller belastet. Die Troponin-I-Bestimmung scheint noch spezifischer als die Tropo- nin-T-Bestimmung, ist aber durch fehlende Standardisierung der verschiedenen Hersteller kompromittiert (s. o.). Für die Diagnostik symptomatischer Dialysepatienten scheint Troponin I der bessere Marker. 15.1 Kardiale Troponine 419 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Herzmuskelzellschäden treten trivialerweise nicht nur im Rahmen des ACS auf. Kardiochirurgische Eingriffe wie Bypassoperationen und perkutane translumi- nale koronare Angioplastie (PTCA) führen regelmäßig zu Troponinerhöhungen. Auch bei Stauungsinsuffizienz des Herzens, Myokarditis und bei kardiotoxischen Medikamenten (Hochdosischemotherapie, insbesondere Anthracycline) finden sich vereinzelt höhere Werte. ! Troponinanstiege sind einem Myokardschaden gleichzusetzen, keinesfalls aber einem ACS. 15.2 CK-MB Das Herzmuskelenzym Creatinkinase (CK-MB, MG 87 kD) besteht aus den beiden Untereinhei- ten M (Muscle) und B (Brain). Im Skelettmuskel liegt die CK zwar fast ausschließlich in der Isoen- zymform CK-MM, in Spuren – in der Fetalzeit und im regenerierenden Muskel ausgeprägter – kommt aber auch die CK-MB vor. Quantitativ betrachtet gibt es mehr CK-MB im Skelettmuskel als im Herzmuskel. Schließlich kann sich durch Disproportionierung aus CK-MM und CK-BB (Gehirn, auch Lunge u. a.) CK-MB bilden. Dies scheint bei Neugeborenen der Fall (s. S. 479). Makro-CK-MB-Bildung durch Bindung von Immunglobulin an CK-MB ist selten. Unklare und anhaltende Konzentrationssteigerungen sollten damit ebenfalls selten sein. Indikation 7 klinisches Bild eines akuten Koronar-Syndroms (ACS) 7 Verlaufsbeobachtung bei Patienten mit ischämischem Myokardschaden (Aus- schluss eines Reinfarktes) 7 Verlaufsparameter bei intravenöser Thrombolysetherapie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma; die CK-MB (Massebestimmung) ist bei Raumtem- peratur mindestens 12 Stunden und im Kühlschrank 3 Tage haltbar. Bestimmungsmethoden E E CK-MB-Massebestimmung: Enzym-, Fluoreszenz- oder Lumineszenzimmunoas- say CK-MB-Aktivitätsbestimmung: Enzymatische CK-Bestimmung mit immunologischer Hem- mung der Untereinheit M; immer noch gelegentlich durchgeführte, aber obsolete Bestim- mung. Referenzwerte 7 Erwachsene X 5,0 ng/ml Richtwert, der bei verschiedenen Testkits etwas niedriger oder höher liegen kann. 420 15 Herz 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Diagnostische Bedeutung CK-MB ist ein selektiver und empfindlicher Marker für eine Myokardschädigung. Bei schwerer Rhabdomyolyse finden sich jedoch auch ohne erkennbare Myokard- beteiligung Werte bis 300 ng/ml. In der Spezifität sind die Troponine (s.S. 417) jedoch der CK-MB überlegen. Vor- teilhaft gegenüber den Troponinen ist, dass nach einem akuten Ereignis der Anstieg 1 – 3 Stunden vor dem Troponin erfolgt, die CK-MB in der frühen klini- schen Phase also sensitiver ist (Abb. 15.2, S. 417). Dies wirkt sich auch bei einem Reinfarkt aus, der mit der CK-MB rascher zu diagnostizieren ist. Im gleichen Sinne eignet sich die CK-MB, um den klinischen Erfolg (oder Misser- folg) einer Thrombolysetherapie zu sehen („Wash-out-Phänomen“). 15.3 Myoglobin Chemischer Aufbau und Funktion des Myoglobins (MG 17 kD) sind den Hämoglobinmonomeren sehr ähnlich. Es ermöglicht den aeroben Stoffwechsel der roten Muskelfasern. Wegen seines niedrigen Molekulargewichtes erscheint Myoglobin nach einer Muskelzellschädigung rasch im Blut und wird ebenso rasch über die Niere elimi- niert. Die biologische Halbwertszeit beträgt nur 5,5 Stunden. Indikation 7 Frühdiagnostik einer Herzmuskelschädigung (in Verbindung mit CK-MB und Tro- ponin) 7 Verlaufsparameter bei intravenöser Thrombolysetherapie 7 Verlaufsparameter bei schweren Skelettmuskelerkrankungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder vorzugsweise Heparinplasma; Myoglobin ist bei Raumtemperatur im Vollblut 1 Stunde bzw. im Serum/Plasma 2 Tage und im Kühlschrank 1 Woche haltbar. Bestimmungsmethode E E 7 Nephelometrie mit Agglutinationsverstärkung oder Enzymimmunoassay. Referenzwerte 7 Kinder bis 10 Jahre G 15 mg/l 7 Frauen 7 – 64 mg/l 7 Männer 16 – 76 mg/l Diagnostische Bedeutung Wie die Abb. 15.2, S. 417, zeigt, ist das Myoglobin der Marker mit der kürzesten Ansprechzeit nach Myokardinfarkt. Er steht in Konkurrenz zur CK-MB, die aller- dings eine deutlich bessere Herzmuskelspezifität besitzt. Bei Myoglobinerhö- 15.3 Myoglobin 421 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 hungen müssen i.m.-Injektionen, schwere körperliche Arbeit und degenerative Muskelschäden ausgeschlossen werden. Unter Thrombolysetherapie ist mit einem raschen und steilen Anstieg bzw. Abfall zu rechnen. Ob sich das Myoglobin oder die CK-MB als früher Marker eines Myokardinfarktes durchsetzen wird oder ob sogar beide parallel untersucht werden sollen, wird sich in der Zukunft erweisen. 15.4 Natriuretische Peptide, BNP E E Das Herz-Kreislauf-System wird durch 4 neuroendokrine Mechanismen beeinflusst: Durch Sym- pathikusaktivierung mit Katecholaminausschüttung, durch Aktivierung des Renin-Angiotensin- Aldosteron-Systems (RAAS), durch Vasopressin-Aktivierung (ADH-Ausschüttung mit Wasserreten- tion) und die Freisetzung natriuretischer Peptide (NP). Man unterscheidet bisher: 7 ANP (Typ-A-natriuretisches-Peptid, A = atrial, entstammt den Vorhöfen) 7 BNP (Typ B, B = Brain; entstammt den Ventrikeln) 7 CNP (Typ C, entstammt Gefäßendothelzellen) 7 DNP (Dendroaspis-natriuretisches Peptid aus dem Gift der grünen Mamba isoliert) und Urodi- latin (aus Urin isoliert) sind weitere neuartige natriuretische Peptide Die NPs supprimieren das RAAS, senken den peripheren Gefäßwiderstand und erhöhen die Natriurese und renale Wasserausscheidung. Obwohl CNP nicht natriuretisch, sondern nur vaso- dilatatorisch wirkt, wird es aufgrund seiner chemischen Ähnlichkeit mit ANP und BNP mit diesen zu einer Gruppe zusammengefasst. Die NPs werden nicht kontinuierlich produziert und im Myo- cyten gespeichert, sondern bei Einwirkung von Dehnungs- und Scherkräften über Gentranskrip- tionsaktivierung gebildet. Bisher hat nur BNP Eingang in die Routinediagnostik gefunden. Es kann als freies Hormon oder über das N-terminale Bruchstück des Prohormons als NT-proBNP bestimmt werden. Indikationen sind die Differenzialdiagnose der akuten Atem- not bzw. die Stratifizierung der weitergehenden Diagnostik und Therapie bei chronischer und akuter Herzinsuffizienz. Nach der Leitlinie zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (2005) machen niedrig normale BNP-/NT-proBNP-Werte bei unbehandelten Patienten eine relevante kardiale Dysfunktion beim Leitsymptom Dyspnoe unwahrschein- lich. Als Entscheidungsgrenze für NT-proBNP gilt bei der chronischen Herzinsuf- fizienz X 125 ng/l (negativer prädiktiver Wert PWneg G 97 %) und bei der akuten Herzinsuffizienz X 300 ng/l (PWneg = 98 %). Die Bedeutung des PWneg ist deutlich größer als die des PWpos (Entscheidungsgrenze G 1800 ng/l, PWpos = 92 % für akute Herzinsuffizienz). Eventuelle Einschränkungen dieser Bewertung sind: diastolische Dysfunktion, ventrikuläre Hypertrophie, Herzklappenerkrankungen, akute und chronische Ischämie sowie arterielle Hypertonie und Lungenembolie. Die Bewertungskriterien für das NT-proBNP gelten nur, wenn die Nierenfunktion des Patienten nicht eingeschränkt ist. Zukünftig kann das ANP bei der akuten Herzinsuffizienz bedeutsamer werden. 422 15 Herz 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 15.5 Neue Herzinfarktmarker E E Der Wunsch nach Risikostratifizierung und möglichst frühem, begründbarem Therapiebe- ginn führt zur Erprobung neuer Infarktmarker (Tab. 15.1). Diese Marker unterscheiden sich hinsichtlich Sensitivität und Spezifität. Der früheste Marker ist h-FABP (Heart-Type fatty Acid binding Protein), das bereits 20 – 30 Minuten nach dem Ereignis ansteigt. Bei Niereninsuffizi- enz und Skelettmuskelschäden ist es nicht einsetzbar, weil es nicht herzspezifisch ist und hier zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. GPBB (Glycogenphosphorylase-Isoenzym BB) kommt im Cytoplasma des Herzmuskels, im Gehirn und in niedriger Konzentration in einigen anderen Organen vor. Es steigt nach Infarkt früher als die CK-MB an und ist zur Reinfarktüber- wachung geeignet. Es kann auch in der Schlaganfalldiagnostik eingesetzt werden. IMA (Ischä- mie-modifiziertes Albumin) wird als besonders sensitiver Parameter für einen Herzmuskelscha- den eingeschätzt. Durch Ischämie verändert sich das Bindungsvermögen des Albumins für Kobalt, was diagnostisch benutzt wird. POCT-Tests sind verfügbar für h-FABP und GPBB. Derzeit nützen die oben genannten Parame- ter eher als zusätzliche Informationsquelle zu Troponin und CK-MB. Sie können sie keinesfalls ersetzen. Tab. 15.1 Innovative Marker für einen Myokardschaden. Marker Anstieg nach Ereignis Spezifität Sensitivität h-FABP nach 20 – 30 min + + GPBB nach 1 – 3 h ++ + IMA nach 3 – 5 h + ++ Fallbeispiel: Ein 63-jähriger, pensionierter Verwaltungsbeamter erledigt in seinem Garten Frühjahrsarbeiten. Zwei Stunden später, bei einer Kaffeepause, verspürt er plötzlich einen starken retrosternalen Schmerz, der in Hals und linken Arm ausstrahlt. Seine Frau ruft trotz heftiger Einwände ihres Mannes den Notarzt, der binnen 15 Minuten eintrifft. Dieser diagnostiziert mit einem tragbaren EKG-Gerät einen fragli- chen Vorderwandinfarkt, beginnt eine Fibrinolysetherapie und fährt mit dem Patien- ten in die Notaufnahme, wo beide 40 Minuten nach dem Schmerzereignis eintreffen. Hier wird Blut zur Labordiagnostik abgenommen und durch das EKG die Verdachts- diagnose eines leichten Vorderwandinfarktes bestätigt. Die Labordiagnostik ergibt u. a.: Tab. 15.1 Laborergebnisse nach Herzinfarkt. Stunden nach Ereignis 0,75 6 18 CK-MB Masse (ng/ml) 6 ( e ) 120 ( Œ Œ ) 130 ( Œ Œ ) Troponin I (ng/ml) 0,37 ( e ) 6,2 ( Œ Œ ) – Über Zeitpunkt und Häufigkeit der klinisch-chemischen Infarktdiagnostik gibt es in den Fachgesellschaften unterschiedliche Meinungen. Unmittelbar nach dem Ereignis sind die Markerwerte zwar noch unauffällig, Initialwerte wären aber für die Verlaufs- beobachtung sehr wünschenswert. Nach 6 – 8 Stunden sind erhöhte Werte bewei- send, negative schließen einen AMI praktisch aus. Weitere Untersuchungen erübri- gen sich (hohe Kosten!). Manche Kliniker fordern aber weiterhin regelmäßig CK-MB- Untersuchungen an, weil damit ein Reinfarkt am ehesten nachweisbar ist. 15.5 Neue Herzinfarktmarker E E 423 15 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Blut Primärharn Endharn ca. 1500 l Durchflussmenge pro Tag 100 – 130 kg Eiweißmenge pro Tag ca. 180 l ca. 1 l 9 – 18 g < 300 mg Rückresorption und Konzentration Abb. 16.1 Wasser- und Eiweißbilanz der Niere. 16 Niere 16.1 Einführung Die Niere ist das wichtigste Organ zur Homöostase des Wasser-, Elektrolyt- und Säuren-Basen- Haushaltes. 1500 l Blut strömen täglich durch die Nieren. Daraus entstehen 180 l Primärharn und letztlich 1 l Endharn (Abb. 16.1). Diese Zahlen veranschaulichen die herausragende Stoff- wechselleistung dieses Organs. Die Niere bietet den einzigen Ausscheidungsweg für die stick- stoffhaltigen Metabolite des Proteinstoffwechsels. Messbar werden die Stoffwechselleistungen der Niere (Konzentration bzw. Reab- sorption, Filtration und Sekretion, s.S. 456, S. 445 und S. 456) über die Urinkon- zentration jeweils geeigneter Parameter (z.B. Osmolalität, Elektrolyte etc.) und die Clearanceuntersuchungen (s.S. 452). Nicht ausschließlich an die Nierenfunktion gebunden, aber keineswegs weniger wichtig, ist der Einblick, den die Urinkonzentration von Kohlenhydraten, Amino- säuren, organischen Säuren und Abbauprodukten, z.B. der Neurotransmitter, in die Stoffwechsellage des Gesamtorganismus gibt. Als Untersuchungsmaterial für diese quantitativen Stoffwechseluntersuchungen dient in der Regel ein Sammel- urin über 24 Stunden oder eine kürzere Zeitspanne, um diurnale Schwankungen (Tag/Nacht, Arbeit/Ruhe) zu glätten. Die Vorschriften zur Probengewinnung müs- sen aufs Genaueste eingehalten werden, um aussagekräftige Ergebnisse zu erhal- ten. (Das korrekte Vorgehen beim Urinsammeln ist auf S. 15 besprochen.) Die wichtigsten im Urin quantitativ messbaren Metabolite und die Bewertung der Ergebnisse sind in den Kapiteln über Proteine (s.S. 116), Glucose (s.S. 149) und Elektrolyte (ab S. 183) abgehandelt. 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Als Suchtest eignet sich die Bestimmung des Urinstatus aus am Morgen gewon- nenen Spontanurinproben (s.S. 15). Der Urinstatus dient ferner zur Überprüfung der Nierenfunktion anhand ausgewählter Parameter und zur Diagnose von Infek- tionen der Niere und der ableitenden Harnwege. ! Der Urinstatus (s. u.) besteht aus 3 Untersuchungsteilen: 1. makroskopische Beurteilung des Urins, 2. Teststreifenuntersuchung, 3. mikroskopische Untersuchung. Die Teststreifenuntersuchung schließt die (chemische!) Prüfung auf Erythrocy- ten und Leukocyten ein und ist genügend verlässlich, um bei durchgehend unauf- fälligen Teststreifenergebnissen auf die mikroskopische Untersuchung im Rah- men der ungezielten Urintestung verzichten zu können. Eine Ausnahme stellen gezielte Untersuchungen der Zellzahlen zur Verlaufskontrolle von Nierenerkran- kungen dar. ! Die Abklärung fraglicher und die Sicherung pathologischer Befunde können nur durch quantitative Untersuchungen erfolgen. 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung Urinmenge, Farbe, Klarheit und Geruch waren zwar im ausgehenden Mittelalter wichtige diagnostische Hilfsmittel, im Zeitalter der Analysenautomaten spielen sie aber nur noch eine untergeordnete Rolle. Trotzdem muss jeder Arzt die wich- tigsten Ursachen diesbezüglicher Auffälligkeiten kennen, um weitere gezielte diagnostische Maßnahmen anzuordnen. Die Urinmenge trägt wesentlich zur Wasserbilanz des Organismus bei. Bei vielen Erkrankungen der Niere und des Herz-Kreislauf-Systems ist diese Bilanz gestört. Die wichtigsten Definitionen abnormer Ausscheidungsmengen sind in Tab. 16.1 zusammengefasst. Für Kinder gelten natürlich geringere Werte, jedoch beträgt die auf die Körperoberfläche bezogene Ausscheidung von Kleinkindern das 3 – 10-Fache der Menge von Erwachsenen. Urintrübungen: Ausnahmsweise können alkalische Urine bereits beim Wasser- lassen durch Calciumphosphat-Ausfällung trüb sein. Beim Stehenlassen, insbe- sondere im Kühlschrank, fallen aus vielen Urinen Urate u.a. aus, zum Teil in erheblicher Menge. Im Allgemeinen hat die Präzipitatbildung keine große dia- gnostische Bedeutung. Die Differenzierung der Präzipitate erfolgt durch mikro- skopische Untersuchung oder durch die in Tab. 16.2 dargestellten Maßnahmen. ! Der Urin von Gesunden ist klar. Jede Trübung von frischem Urin ist pathologisch. Die Urinfärbung ist auch für den Patienten ein auffälliges Merkmal. Tabelle 16.3 gibt eine Zusammenstellung der wichtigsten Ursachen. Am häufigsten dürfte die 16.2 Urinstatus 425 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 16.1 Definitionen zur Urinausscheidung. Begriffe Urinmenge (ml/d) Ursachen Normalbefund Männer 800 – 1800 Normalbefund Frauen 600 – 1600 Oligurie X 400 Dehydratation Nierenerkrankung Anurie X 100 Nierenversagen, Nierenerkrankung obstruktive Harnabflussstörung Polyurie G 2500 Nieren-, Stoffwechselerkrankung Nykturie Nachturinmenge G Tagesurin- menge (normal 1 : 2 – 1 : 4) Nierenerkrankung Herzinsuffizienz Pollakisurie häufiges Wasserlassen in kleinen Portionen Harnwegsinfekt Blasentumor Tab. 16.2 Ursachen von Urintrübungen (s. a. Tab. 16.5). optischer Eindruck Ursache weitere Diagnostik klar (Normalbefund) in frischem Urin: helle Trübung massenhaft Leukocyten unlöslich in 3 %-iger Essigsäure Bakterien, Hefen Spermatozoen, Cystinkristalle rotbraun Erythrocyten (Bodensatz) Zentrifugieren und Lösen mit 3 %iger Essigsäure; Dreigläserprobe braune Flocken Stuhlverunreinigung beim Säugling milchig Fetttröpfchen: Chylurie lymphatische Obstruktionen (Tröpfchen sind ätherlöslich) Lipurie Nephrose (ätherunlöslich) im Urin nach einigem Stehen, insbesondere in der Kälte: helle Trübung Phosphate, Carbonate im alkal. Urin lösen sich in 3 %iger Essigsäure Urate, Harnsäure in saurem Urin lösen sich beim Erwärmen oder Alkalisieren Oxalate (selten) lösen sich in 1 – 2 mol/l HCl im Urin nach einigem Stehen in der Wärme: wolkige Trübung am Boden des Röhrchens nach längerem Stehen Bakterien mikroskopisches Präparat Nubekula: Phosphate, Mucine, Epi- thelien der Harnwege keine weitere Diagnostik notwen- dig, da opB 426 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 16.3 Auffällige Urinfärbungen. Farbe Ursache wasserklar Polyurie (Diabetes insipidus, unbehandelter Diabetes mellitus) intensiv gelb Flavine (z. B. hohe Dosen Vitamin B2) Phenacetin gelb-orange sehr konzentrierter Urin Bilirubin, Urobilin Fieber gelb-grün Bilirubin/Biliverdin Pseudomonas-Infektion (Fluoreszein) blau-grün Biliverdin Pseudomonas-Infektion (Pyozyanin) Methylenblau gelb-braun Bilirubin/Biliverdin Rhabarber (in saurem Urin) rot Hämoglobin und Erythrocyten, Myoglobin, eventuell Porphyrine Pyramidon rote Beete rosa Rhabarber (in alkalischem Urin) rot-braun Methämoglobin (aus Hämoglobin) braun-schwarz Methämoglobin, Homogentisinsäure (Alkaptonurie, Oxidation durch Luftsauerstoff), Melanin, Porphyrine Methyldopa, L-Dopa gelb bis gelb-orange Färbung bei konzentriertem (sog. „hochgestelltem“) und/ oder bilirubinhaltigem Urin und auch die Rotfärbung durch Hämoglobin sein. An dieser Stelle ist auf die Dreigläserprobe (s.u.) hinzuweisen, die helfen soll, Blu- tungsquellen zu lokalisieren. Dreigläserprobe: Wird der Urin einer Miktion auf 3 Portionen verteilt, ist bei Blu- tungen 7 im Urethralbereich nur die erste Portion blutig, 7 im Blasenbereich die erste und zweite Portion blutig, 7 im Nierenbecken jede der 3 Portionen blutig. Der Uringeruch ist regelmäßig auffällig, wenn Ketone (Diabetes mellitus, Fasten) oder Ketosäuren (Aminosäuren-Stoffwechselstörungen) vermehrt im Urin ausge- schieden werden. Daneben können aber auch Medikamente (B-Vitamine) und Nahrungsmittel (Zwiebeln, Knoblauch, Spargel, Kaffee) einen eigentümlichen Uringeruch verursachen. Ein stark ammoniakalischer Uringeruch weist auf eine bakterielle Zersetzung von Harnstoff hin. Auch in der Primärdiagnostik einiger seltener Stoffwechselstörungen von Aminosäuren wird dem Urin- und Schweiß- geruch eine erhebliche Bedeutung zugemessen. 16.2 Urinstatus 427 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen E Bei der halbquantitativen Konzentrationsbestimmung mit Teststreifen enthalten die Reaktionsfelder in einem saugfähigen Material alle zur Nachweisreaktion benötigten Chemikalien in stabilisierter Form. Wird der Teststreifen mit Urin befeuchtet, so lösen sich die Reagenzien und die Nachweisreaktion (s.S. 88) läuft mit den gleichzeitig durch den Urin eingebrachten Substraten ab. ! Bei der praktischen Durchführung ist darauf zu achten, 7 dass die Teststreifenbehälter nach der Entnahme eines Teststreifens sofort (d. h. vor der Durchführung der Urinanalyse) verschlossen werden, 7 dass die Streifen nur kurz (d. h. maximal 1 Sekunde) in den Urin eingetaucht wer- den (andernfalls besteht die Gefahr, dass die Reagenzien herausgelöst werden), 7 dass der überschüssige Urin abgestreift wird und 7 dass die Reaktionszonen nach der vorgeschriebenen Zeit mit den Farbskalen auf dem Teststreifenbehälter verglichen werden. Der Teststreifenanalytik wird oft Störanfälligkeit oder gar Unzuverlässigkeit nachgesagt. Diese Vorwürfe sind nur bedingt richtig. Bei korrekter Durchführung der Untersuchung mit frischem Urin ( X 4 Stunden nach Gewinnung) sind die Ergebnisse durchaus zuverlässig, wenn das Untersuchungsmaterial geeignet war. Im Urin findet man, zum Teil in erheblichen Konzentrationen, verschiedene Stoff- wechsel- und Medikamentenmetabolite. Auch schwanken pH und Puffergehalt in viel weiteren Grenzen als im Blut und nicht selten gelangen Reste von Desinfekti- onsmitteln in die Urinprobe. Diese Störeinflüsse sind nicht a priori der Teststrei- fenanalytik anzulasten, sie sollte jedoch damit fertig werden. ! Es gilt deshalb der Grundsatz, dass die Ergebnisse der Teststreifenanalytik so gut sind wie die Kenntnisse des Beurteilers von den Grenzen dieser Analytik. Deshalb sollten die im Folgenden beschriebenen Störeinflüsse besonders beach- tet werden. 16.2.2.1 pH-Wert Indikation 7 unspezifischer Suchtest auf Harnwegsinfektionen 7 Acidosen und Alkalosen 7 Aufdeckung langer Transport- und Lagerzeiten von Urinen vor der Untersuchung Das pH-Feld enthält ein Indikatorengemisch, z.B. Methylrot und Bromthymol- blau. Die niedrigste pH-Abstufung bei den handelsüblichen Urinteststreifen ent- spricht pH p 5. pH-Werte unter 5 können damit nicht festgestellt werden. Referenzwerte Der Urin Gesunder ist leicht sauer (pH 5,0 – 7,0), die Extrembereiche liegen zwi- schen 4,8 und 7,5. 428 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei gemüsereicher Kost (Vegetarier) ist der Urin alkalisch, bei fleischreicher Ernährung, beim Abbau von endogenem Eiweiß, beim Fasten und hohem Fieber dagegen ist er sauer. Liegen Störungen im Säuren-Basen-Haushalt vor, so sollte der pH-Wert mit feiner abgestuftem Spezialindikatorpapier oder mit der pH- Elektrode (s.S. 56) bestimmt werden. Klinische Bedeutung hat die pH-Messung auch bei stark alkalischen Urinen, welche auf eine Harnwegsinfektion mit Harn- stoff spaltenden Bakterien oder auf eine verspätete Urinuntersuchung im Labor mit vermehrtem Keimwachstum verdächtig sind. 16.2.2.2 Glucose Indikation 7 Suchtest auf Diabetes mellitus und renale Glucosurie 7 Therapiekontrolle bei Diabetes mellitus Zur Beschreibung der enzymatisch katalysierten Reaktionsfolge (Glucoseoxidase mit gekoppelter Farbstoffbildung), der Störeinflüsse und der Einsatzmöglichkei- ten für die Diagnostik s.S. 149 (Glucose im Urin). Aus der Chromogenreaktion des Testfeldes ergeben sich wichtige Beschränkungen: 7 Hohe Konzentrationen reduzierender Urinbestandteile (z.B. Ascorbinsäure) und oxidierende Verunreinigung (z.B. H2O2 als Desinfektionsmittel für das Genitale) ergeben falsch negative bzw. falsch positive Resultate. 7 In stark sauren oder stark alkalischen Urinen ist die Nachweisgrenze für Glu- cose schlechter. 16.2.2.3 Protein Indikation 7 Suchtest auf Nierenerkrankungen aller Art 7 glomeruläre oder tubuläre Proteinverluste (transitorisch, intermittierend oder kontinuierlich) 7 Infektionen des Nierenparenchyms, des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege 7 orthostatische oder hyperlordotische Proteinurie, Schwangerschaftsüberwa- chung Das Reaktionsprinzip des Proteinfeldes beruht auf der Indikatorfehlermethode (s.S. 118). Albumin wird dabei deutlich empfindlicher nachgewiesen als Globu- line. Bence-Jones-Proteine führen nur unregelmäßig oder gar nicht zu einer Reaktion. In Verdachtsfällen ist eine quantitative Proteinbestimmung zu veran- lassen (s.S. 440). ! Das Proteinfeld erfasst eine Mikroalbuminurie (20 – 200 mg/l) nicht mit der notwen- digen Sensitivität. 16.2 Urinstatus 429 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Die Proteinausscheidung Gesunder beträgt X 150 mg/d, die Grenzkonzentration im Morgenurin wird bei 30 mg/dl (300 mg/l) angesetzt. Im Allgemeinen hat eine morgendliche Proteinurie die größte pathognomoni- sche Bedeutung, weil eine erhöhte Eiweißausscheidung zu anderen Tageszeiten durch körperliche Anstrengung (Sport), Aufregung (Stress) und Orthostase verur- sacht sein kann. Generell führt eine Vasokonstriktion in der Niere ohne Glomeru- lumschädigung zu einer vermehrten (glomerulären) Proteinurie. Die pathologischen Proteinurien werden unterteilt in glomeruläre, tubuläre, prä- und postrenale. Sie werden ausführlich ab S. 440 besprochen. Der Proteinteststreifen zeigt falsch positive Ergebnisse bei stark alkalischem Urin (Harnwegsinfektion, Therapie mit alkalisierenden Urolitholytica), bei der Behandlung mit Trimethoprim und bei Resten von Reinigungsmitteln mit quartä- ren Ammoniumgruppen im Sammelgefäß. Falsch negativ reagiert der Teststrei- fen mit Bence-Jones-Proteinen. 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten Indikation 7 Suchtest auf Hämaturie und Hämoglobinurie Der Hämoglobinteststreifen ist ein wichtiges und verlässliches Hilfsmittel zum Nachweis von Hämaturie und Hämoglobinurie. Die Grundlage des Hämoglobin-(und Erythrocyten-)Nachweises mit Teststreifen beruht auf der Peroxidase-artigen Wirkung von Hämoglobin auf die im Testfeld enthaltenen, stabilisierten Substrate, ein organisches Hydroperoxid und ein Chromogen (z.B. o-Toluidin). Erst durch Hämoglobin oder Myoglobin läuft die Oxidation des Chromogens ab. Nicht nur freies Hämoglobin, sondern auch intakte Erythrocyten können – nachdem die Zellmembran durch ebenfalls im Testfeld enthaltene Hilfsstoffe lysiert wurde – diese äußerst empfindliche Nach- weisreaktion katalysieren und so nachgewiesen werden. Referenzwert Im Urin Gesunder gelten bis 3 (maximal 5) Erythrocyten pro ml als unauffällig. ! Da dies unter der Nachweisgrenze des Teststreifens liegt, muss bei jedem positiven Teststreifenbefund eine semiquantitative oder quantitative mikroskopische Urinun- tersuchung veranlasst werden. Wiederholt erhöhte Erythrocytenzahlen bzw. eine Hämoglobinurie müssen kli- nisch näher untersucht werden, wobei eine Kontamination durch Vaginalblutun- gen natürlich ausgeschlossen sein muss. 430 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 16.4 Ursachen für Hämaturien. Hämaturien Ursachen prärenale Hämaturien 7 Durchblutungsstörungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nieren- venenthrombose, arterielle Embolie, Marschhämaturie) 7 gestörte Gerinnung (Hämophilie, Thrombocytopenien, Throm- bocytopathien) 7 Medikamente (Marcumar-Überdosierung, Phenylbutazon) 7 cytostatische Therapie 7 essenzielle Hämaturie 7 hämolytische Syndrome (paroxysmale nächtliche Hämoglobin- urie PNH [komplementvermittelte Hämolyse], paroxysmale Käl- tehämoglobinurie, manche Intoxikationen) renale Hämaturien 7 primäre Nierenparenchymerkrankungen (Nephritis, Glomerulo- nephritis, Pyelonephritis) 7 sekundäre Nierenparenchymschäden (Amyloidose, Tuberkulose, Gicht, Morbus Schönlein-Henoch, Lupus erythematodes) 7 Tumoren, Cysten, Wilms-Tumor, Hämangiome, Nierenbecken- steine postrenale Hämaturien 7 Steinleiden 7 Tumoren der ableitenden Harnwege 7 Entzündungen (Cystitis, Prostatitis, Urethritis) ! Als Mikrohämaturie werden Erythrocyturie oder Hämoglobinurie bezeichnet, die nur mikroskopisch oder nur chemisch nachweisbar sind, als Makrohämaturie Blut- beimengungen von n 1ml Blut pro l Urin. Hämaturien können renale, prä- und postrenale Ursachen haben (Tab. 16.4). Die wichtigsten sind Glomerulonephritiden, Tumoren der Niere und der ableitenden Harnwege sowie Nieren- und Blasensteine. Bei Steinleiden (postrenale Hämaturie) ist die Mikrohämaturie oft das erste Symptom, ebenso bei den Tumoren im Nie- ren- und Blasenbereich. Für die Glomerulonephritis (renale Hämaturie) gilt die Hämaturie als besonders typisch, was bei der differenzialdiagnostischen Unter- scheidung von der Pyelonephritis (eher Leukocytenvermehrung) von Bedeutung ist. Doch auch die Pyelonephritis kann – wie viele andere infektiöse, toxische und degenerative Nierenerkrankungen – mit einer Mikrohämaturie einhergehen. Eine Hämoglobinurie kann durch eine prärenale, intravasale Hämolyse bedingt sein, wenn die Bindungskapazität des Haptoglobins im Plasma (s.S. 128) und die Rückresorptionskapazität der Tubuli für Hämoglobin erschöpft sind. Sie tritt bei hämolytischen Syndromen (manche Intoxikationen, Verbrennungen, Schwarz- wasserfieber, Transfusionszwischenfälle und Hämoglobinopathien) auf, kann aber auch durch Hämolyse von Erythrocyten im Urin entstehen, welche regel- mäßig bei hypotonem Urin und bei längerem Stehenlassen von – insbesondere alkalischem – Urin auftritt. Hämoglobinurien sind mikroskopisch nicht nach- weisbar. 16.2 Urinstatus 431 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Falsch negative bzw. zu niedrige Befunde ergeben sich bei hohen Ascorbinsäu- rekonzentrationen, falsch positive durch Reste von oxidierenden Desinfektionsmit- teln (H2O2 bzw. auch kolloidales Jod). 16.2.2.5 Leukocyten Indikation 7 Suchtest auf Entzündungen im Bereich der Niere und der ableitenden Harnwege Das Leukocytenfeld enthält einen Indoxylester, der durch die Granulocyteneste- rase gespalten wird. Das frei werdende Indoxyl reagiert mit einem Diazonium- salz zu einem violetten Farbstoff. Die Nachweisgrenze liegt bei etwa 20 Leukocy- ten/ml. Lymphocyten werden nicht erfasst. Referenzwert Im Urin Gesunder werden höchstens 10 Leukocyten/ml gefunden. Höhere Zellzahlen können bei Frauen von Kontaminationen durch Vaginalsekret herrühren. Der Befund muss kontrolliert und klinisch abgeklärt werden. Eine Leukocyturie ist ein Leitsymptom von akuter und chronischer Pyelonephri- tis, kommt aber auch bei Entzündungen der ableitenden Harnwege (Urethritis, Cystitis, Pyelitis; Prostatitis) und bei der Glomerulonephritis vor. Bei Letzterer herrscht jedoch die Hämaturie vor. Auch nach der Gabe einiger Medikamente (z.B. Acetylsalicylsäure oder Phenacetin) kommt es zu einem Leukocytenanstieg im Urin. Ein Leukocytennachweis im Urin ohne Erregernachweis gilt als Hinweis auf eine Tuberkulose. Das Leukocytentestfeld erfasst – im Gegensatz zur mikroskopischen Urinunter- suchung – auch lysierte Leukocyten. Falsch negative Befunde ergeben sich in Urinen mit sehr hohen Konzentrationen von Ascorbinsäure, Protein und Glucose und durch einige Medikamente, falsch positive durch oxidative Detergenzien. 16.2.2.6 Ketone Indikation 7 Diabetesdiagnostik 7 Acidosen verschiedener Genese 7 hypokalorische Diät 7 Schwangerschaftsgestose Der Ketonkörpernachweis beruht auf der Legal-Probe, bei der CH-acide Verbin- dungen (hier: Aceton und Acetessigsäure, nicht aber b-Hydroxybuttersäure) mit Natriumnitroprussid in alkalischem Milieu rot-violette Farbkomplexe bilden. Die 432 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Nachweisgrenze von Acetessigsäure ist deutlich niedriger (5 mg/dl) als die von Aceton. Andere Ketosäuren als Acetessigsäure werden ebenfalls empfindlich nachgewiesen, ergeben aber teilweise andere Farbtönungen (zur Verwendung der Ketonkörperteststreifen zum Cystinnachweis s.S. 434). Referenzwert Normalerweise sind im Urin keine Ketonkörper nachweisbar. Beim Diabetiker ist das Auftreten von Ketonen immer ein Zeichen einer schlech- ten Stoffwechsellage, bedingt durch Hyperglykämie und Ketoacidose. ! Die Ketonurie (bis 50 g/d) kann Frühsymptom eines diabetischen Komas sein. Bei Nulldiät und generell bei einer verminderten Kohlenhydratzufuhr kommt es durch einen gesteigerten Fettsäurenabbau zu einer Ketoacidose, ebenso wie bei einigen seltenen Aminosäurenstoffwechselstörungen, Schwangerschaftserbre- chen und acetonämischem Erbrechen bei Kindern. Falsch negative Befunde ergeben sich, wenn der Urin vor der Untersuchung zu lange steht und Acetessigsäure zerfällt und bakteriell abgebaut wird, falsch posi- tive Resultate werden nach Gabe von Captopril und L-Dopa beobachtet. 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen Diese beiden Parameter werden bei der Urin-Teststreifendiagnostik mitbe- stimmt, weil sie Bestandteil der Mehrfachtestträger sind. Da sie aber in der klini- schen Differenzialdiagnostik von Lebererkrankungen keinerlei Bedeutung mehr haben, werden sie hier nicht besprochen. 16.2.2.8 Nitrit Indikation 7 Suchtest auf Harnwegsinfekt Ein positiver Nitrit-Test beruht auf 3 Voraussetzungen: 7 Die Erreger in den Harnwegen reduzieren Nitrat zu Nitrit. 7 Mit der Nahrung wird genügend Nitrat zugeführt, das bakteriell reduziert wer- den kann. 7 Die Verweildauer des Urins in der Blase reicht für die Nitratreduktion aus (4–6 h). Nitrit diazotiert in saurem Milieu Sulfanilamid und das entstandene Diazonium- salz wird mit einem Benzochinonderivat zu einem rosa bis rotvioletten Farbstoff gekuppelt. Die Reaktion ist spezifisch für Nitrit. 80 % aller bei Harnwegsinfektio- nen vorkommenden Keime sind Nitritbildner, d.h., sie reduzieren Nitrat zu Nitrit: E. coli, Proteus, Klebsiellen, Aerobacter und Citrobacter. Enterokokken, Staphylo- kokken und Pseudomonas bilden dagegen kein oder nur teilweise Nitrit. 16.2 Urinstatus 433 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Falsch negative Resultate erhält man – abgesehen von den bereits genannten Ein- schränkungen – bei Ascorbinsäurekonzentrationen G 25 mg/dl im Urin und selbstverständlich bei antibiotischer Behandlung. ! Ein negativer Nitrit-Test schließt einen Harnwegsinfekt keineswegs aus. 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht Indikation 7 Kontrolle der Konzentrierleistung der Niere 7 Beurteilungskriterium für Grenzbefunde mit anderen Teststreifen Das Testfeld „SG“ bestimmt die Urinkonzentration (natürlich nicht das spezifische Gewicht, das eine physikalische Messgröße ist!) über den Gehalt des Urins an den Kationen Natrium und Kalium. Diese verdrängen konzentrationsproportional aus einem synthetischen Copolymerisat H+-Ionen, die mit einem pH-Indikator nach- gewiesen werden. Zur Urindichtebestimmung mit dem Urometer s.S.456. Referenzwert Die Urinkonzentration schwankt beim Gesunden in einem weiten Bereich, von ca. 100 – 1400 mosmol/kg (s. S. 456). Diese Tatsache sollte bei der Beurteilung fraglich positiver Teststreifenbefunde (z.B. Glucosurie, Proteinurie) berücksichtigt werden, vor allem dann, wenn der Urin wenig konzentriert ist. Urinproben, die im Laufe des Tages gewonnen wur- den und nicht aus der Nacht- oder Morgenportion stammen, weisen gelegentlich eine sehr geringe Konzentration auf, ebenso z.B. Urinproben von Patienten mit Diuretikatherapie, unter Infusionen, bei übermäßigem Trinken und bei inadä- quater ADH-Sekretion. Stark alkalische Urine (pH n 8,0) ergeben mit dem Teststreifen falsch niedrige Werte, stark saure Urine (pH X 5,0) umgekehrt zu hohe Ergebnisse. 16.2.2.10 Cystin und Homocystin Indikation 7 Verdacht auf Cystinurie oder Homocystinurie Der Nachweis von Cystin und Homocystin beruht auf der Brand-Probe, bei der Cystin und Homocystin mit Kaliumcyanid zu Cystein bzw. Homocystein reduziert werden und mit Natriumnitroprussid einen Farbkomplex ergeben. Dazu fügt man zu 250 ml Urin 250 ml einer 10 %igen Kaliumcyanidlösung, wartet 15 Minu- ten und taucht dann einen Ketonkörperteststreifen ein (Violettfärbung: positiv). Der Teststreifen enthält Natriumnitroprussid und reagiert in Anwesenheit von Cyanid-Ionen nicht mit Ketonen. 434 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Indikation zur Cystinbestimmung ergibt sich bei Verdacht auf Cystinurie auf- grund typischer Kristallformen im Urin, bei nicht schattengebenden Nierenstei- nen und beim klinischen Verdacht auf Homocystinurie (DD Marfan-Syndrom). Im Urin Gesunder ist der hier beschriebene Nachweis von Cystin bzw. Homocystin negativ. 16.2.2.11Sulfit Indikation 7 Suchtest auf Störungen der Sulfitoxidase Urin wird auf das Sulfit-Testpapier („Quantofix SO3“ oder „Merckoquant“) ge- tropft. Eine Rotfärbung zeigt Sulfit an. Cystein und andere Substanzen mit freien SH-Gruppen reagieren ebenfalls positiv. Der Sulfitoxidasemangel ist eine sehr seltene, angeborene Stoffwechselstörung. Falsch negative Ergebnisse ergeben sich bei alten Urinproben. Falsch positive Ergebnisse können durch das Medikament 2-Mercaptoäthansulfonat entstehen. 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen Indikation 7 Routineuntersuchung des Urins 7 gezielte Untersuchung bei positiven Teststreifenergebnissen 7 Verlaufskontrolle bei Nierenerkrankungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Spontanurinprobe, möglichst (Nacht- oder) Morgenurin. Der Urin muss binnen 4 Stunden untersucht werden! 7 Addis Count: Urin aus einer genau festgelegten Zeitspanne (z.B. 4 Stunden), unter forcierter Diurese gewonnen. Untersuchungsmethoden Sediment E : Circa 10 ml frischer Urin werden 5 Minuten bei 1000 – 2000 U/min (800 g) zentrifugiert, der Überstand zügig dekantiert und der Rückstand mit den verbliebenen Urintropfen resuspendiert. 1 Tropfen dieser Suspension gibt man auf einen Objektträger und bedeckt ihn mit einem Deckgläschen. Die mikrosko- pische Untersuchung beginnt mit einer Übersichtsbetrachtung (Objektiv 10 : 1), um seltener vorkommende Bestandteile wie Zylinder zu finden. Die eigentliche mikroskopische Beurteilung erfolgt mit dem Objektiv 40 : 1. 20 – 30 Gesichtsfel- der sollen betrachtet werden. ! Mehr als 20 Erythrocyten u. a. pro Blickfeld werden als „zahlreich“, mehr als 50 als „massenhaft“ bezeichnet. 16.2 Urinstatus 435 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Semiquantitative Urinzellzählung E E : Mit einer Pasteurpipette und einigen Tropfen frischen, unzentrifugierten und gut gemischten Urins wird eine Zähl- kammer (z.B. Fuchs-Rosenthal, Neubauer oder neuerdings Einmal-Zählkam- mern) gefüllt. Die Erythrocyten- und Leukocytenzahl pro ml Urin (unterschiedli- che Kammertiefe und Größe der Quadrate beachten!) wird mit dem Objektiv 40 : 1 bestimmt. Nachteilig bei diesem Verfahren ist, dass Zylinder kaum gefun- den werden. Addis Count: Der Urin einer definierten Sammelperiode (zwischen 2 und 4 Stunden) wird in eine Zählkammer gefüllt oder – bei niedriger Zellzahl – zunächst angereichert. Dazu werden genau 10 ml Urin zentrifugiert, 9 ml Überstand vorsichtig abpipettiert und der Rückstand resuspendiert. Für diese Prozedur sind spezielle Röhrchen und Pipetten erhältlich (KOVA-Sys- tem). Das Zählergebnis muss in diesem Fall durch den Faktor 10 dividiert werden. Die Zellaus- scheidung errechnet sich nach der Formel Zellzahl/ml × Urinvolumen [ml] × 1000 Sammelzeit [min] Referenzwerte 7 Sediment: – bis 2 Erythrocyten pro Gesichtsfeld – bis 5 Leukocyten pro Gesichtsfeld – vereinzelt hyaline Zylinder – bis 15 Plattenepithelien 7 Semiquantitative Urinzellzählung: – bis 5 Erythrocyten pro ml – bis 10 Leukocyten pro ml 7 Addis Count: – bis 2000 Erythrocyten pro Minute – bis 4000 Leukocyten pro Minute Diagnostische Bedeutung Die geformten Urinbestandteile werden unterteilt in: 7 „organisierte“ Bestandteile (Erythrocyten, Leukocyten, Zylinder und andere zelluläre Bestandteile), die renalen, postrenalen (Harnwege) und nicht renalen Ursprungs (Vagina, Prostata, Hoden) sein können (Tab. 16.5). 7 „nicht organisierte“, d.h. anorganische und organische kristalline Bestandteile (s.S. 441) Art und Zahl der zellulären Bestandteile geben wichtige Hinweise zur Differenzi- aldiagnose und zum Verlauf von Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege. Den Zylindern (s.u.), die als Ausgussmodelle der distalen Tubuli und der Sammelrohre aufzufassen sind, kommt dabei eine besondere pathognomoni- sche Bedeutung zu, da sie erst aufgrund einer pathologisch erhöhten Zellzahl und eines erhöhten Proteingehaltes in den Tubuli entstehen können. 436 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 16.5 Mikroskopisch nachweisbare, organisierte Urinbestandteile (s. a. Tab. 16.2, Urin- trübungen). Art Beschreibung Auftreten bei Erkrankungen Erythrocyten rund, gelblich, flach, beim Drehen der Mikrometerschraube doppel- konturiert; in hypertonem Urin: Stechapfelform Glomerulonephritiden, Tumoren der Niere und Harnwege, Nieren- und Blasensteine Leukocyten doppelt so groß wie Erythrocyten, rund, leicht granuliert, Zellgrenzen weniger scharf als bei Erythrocyten Pyelonephritis, Cystitis, Prostatitis, Urethritis Cave: gynäkologische Erkrankun- gen hyaline Zylinder homogen, glasig, durchscheinend vereinzelt beim Gesunden, sonst nach Proteinurie bei Glomeruloneph- ritis, Pyelonephritis, Stauungsniere, Cystenniere, Plasmocytomniere Erythrocytenzylinder durch Aggregation von Erythrocy- ten leicht gelbliche Verfärbung jegliche renale Hämaturie, z. B. Glo- merulonephritiden Leukocytenzylinder Kernstrukturen der Leukocyten sichtbar Pyelonephritis Epithelzylinder selten; aus abgeschilferten Tubulu- sepithelien nach akutem Nierenversagen, bei Glomerulo- oder Pyelonephritis fein oder grob gra- nulierte Zylinder Einlagerung von Granula durch Zelldetritus (aus Epithelzylindern entstanden) alle entzündlichen und degenerati- ven Nierenerkrankungen Wachszylinder ähnlich den hyalinen Zylindern, jedoch stärker lichtbrechend und breiter, aus granulierten Zylindern entstanden schwere chronische Niereninsuffi- zienz gelegentlich nach Nierenversagen Fettkörnchenzylinder Epithelzylinder mit Fetttröpfchen nephrotisches Syndrom Hämoglobin- und Myoglobinzylinder hellbraun oder gelbbraun intravasale Hämolyse, schwere Muskeltraumen Pseudozylinder Aggregation von Erythrocyten oder Leukocyten schwere Hämaturie oder Pyurie Epithelien 7 Plattenepithelien: groß, kleinker- nig, polygonal 7 Übergangsepithelien: oval oder rund oder „geschwänzt“ 7 Nierenepithelien: rund physiologisch; vermehrt bei Harn- wegsinfektionen Bakterien sehr klein, starke Eigenbeweglich- keit, rund oder stabförmig Harnwegsinfektionen Trichomonaden rund bis birnenförmig, 15 – 30 mm, 3 – 5 Geißeln, undulierende Mem- bran, beweglich vor allem bei Frauen Pilze und Hefezellen faden- oder schlauchförmig, farb- los, oval, unterschiedliche Größe Soor 16.2 Urinstatus 437 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Abb. 16.2 Dysmorphe Erythro- cyten. a Rasterelektronenmikroskopie, b Phasenkontrastmikroskopie (aus Grabensee, CL Nephrologie 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, 2002). Erythrocyten treten im Urin Gesunder nur in sehr geringer Zahl auf (s.S. 430). Im hypotonen Urin schwellen sie an und zerfallen rasch, besonders im alkalischen Urin (Hämoglobinurie). Diagnostisch besonders wichtig ist das Auftreten von Erythrocyten bei der akuten und chronischen Glomerulonephritis, bei Tumoren der Niere und der ableitenden Harnwege sowie bei Nieren- und Blasensteinen (s.S. 430). Es gibt letztlich keine Nierenerkrankung, die nicht zu einer Erythrocy- turie führt. Bei der glomerulären Hämaturie findet man vermehrt dysmorphe Erythrocyten (Abb. 16.2). Dies sind Erythrocyten mit runden Aus- oder Einstülpungen (Exoku- geln, Exozapfen, Endokugeln, Endozapfen). In der nephrologischen Literatur fin- det man dafür gelegentlich auch den völlig falschen Ausdruck „Akanthocyten“, der in der Hämatologie mit spitzen langen Ausziehungen (Spiculae) belegt ist. Die dysmorphen Erythrocyten dürfen auch nicht mit den in hypertonem Urin physiologischen Stechapfelformen (Echinocyten) verwechselt werden. Zur Unter- suchung eignet sich das Phasenkontrast- oder das Interferenzmikroskop. Wenn dysmorphe Erythrocyten n 5 % aller Erythrocyten ausmachen, so hat dies einen hohen positiven prädiktiven Wert für eine Glomerulonephritis. Leukocyten: In saurem Urin ist ihr Zellkern besser zu erkennen als in alkalischem und hypotonem Urin, in dem sie rasch zerfallen. Diagnostisch bedeutsam ist die Leukocyturie (s.S. 432) bei Pyelonephritis, Cystitis, Prostatitis und Urethritis. 438 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���(�� ���������G#�� ��� ���4������'#�� ����� ��(�� ���������G#�� ������4������'#�� ����� ��(�� ���������G#�� ��� ���������#�� '#�� ��� +��4�#�����#�� '#�� �������#��� ��G#�� ��� Abb. 16.3 Urinzylinder. Urinzylinder sind weniger bei einer Kammerzählung, sondern eher im Urinsedi- ment zu finden. Sie lassen sich mit schwacher Vergrößerung und abgedunkelter Beleuchtung leichter erkennen als im hellen Durchlicht (Abb. 16.3). ! Zylinder sind immer ein starker Hinweis auf Nierenparenchymschädigungen. Die wichtigsten, nicht zylindrischen organisierten Urinbestandteile sind Epitheli- en (Abb. 16.4 und 16.5). 16.2 Urinstatus 439 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 +���C� ��������'����� � � �3��'!5�� ���3����� ��������� 4�#�����#� 3����� ��������� ������#�� C� ���������� 0������� ���� ��������� Abb. 16.4 Epithelien im Urin. Abb. 16.5 Diverse Epithelien im Größenvergleich neben anderen Urinbestandteilen. Abb. 16.6 zeigt bei der mikroskopischen Urinuntersuchung häufig gefundene „nicht organisierte“ (= kristalline) Bestandteile. Daneben gibt es eine Fülle selte- ner „Urin“-Bestandteile, wie Cellulose- und Wollfasern, Schleimfäden, Talkum, Stärke, Spermatozoen, Pollen und Pflanzenzellen, Öltröpfchen (auch Chylurie). 16.3 Proteinuriediagnostik Indikation 7 Differenzialdiagnostik einer gesicherten Proteinurie 7 Ausgangsbefund vor Gabe nephrotoxischer Medikamente Wegen der hohen Kosten der Proteinuriediagnostik strenge Indikationsstellung. 440 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 +���C� ��������'����� � � �3��'!5�� ���3����� ��������� 4�#�����#� 3����� ��������� ������#�� C� ���������� 0������� ���� ��������� Abb. 16.4 Epithelien im Urin. Abb. 16.5 Diverse Epithelien im Größenvergleich neben anderen Urinbestandteilen. Abb. 16.6 zeigt bei der mikroskopischen Urinuntersuchung häufig gefundene „nicht organisierte“ (= kristalline) Bestandteile. Daneben gibt es eine Fülle selte- ner „Urin“-Bestandteile, wie Cellulose- und Wollfasern, Schleimfäden, Talkum, Stärke, Spermatozoen, Pollen und Pflanzenzellen, Öltröpfchen (auch Chylurie). 16.3 Proteinuriediagnostik Indikation 7 Differenzialdiagnostik einer gesicherten Proteinurie 7 Ausgangsbefund vor Gabe nephrotoxischer Medikamente Wegen der hohen Kosten der Proteinuriediagnostik strenge Indikationsstellung. 440 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 =��� ���� ?���� �$���� �$$� ��$���� �����$���� $�������3���� �� �� �����������!�� !��� :/�������������; 2������� �� ���!��$ C� (!��$ $����������� ��!�� !��� $� ��� Abb. 16.6 Kristallformen im Urin. Bestimmungsmethoden E E E 7 SDS-Polyacrylamid-Gradienten-Elektrophorese (SDS-PAGE) ist ein empfindli- cher, qualitativer (nicht quantitativer!) Suchtest, nur in Speziallaboratorien verfügbar und nur zur Primärdiagnostik, nicht zur Verlaufskontrolle einsetz- bar. 7 quantitative nephelometrische Bestimmung (s.S. 55) der spezifischen Proteine Albumin, Transferrin, IgG, a1-Mikroglobulin und a2-Makroglobulin. Die Mikro- albuminurie kann nur mit dieser Methode bestimmt werden. 7 quantitative Gesamt-Eiweißbestimmung (s.S. 119): Das klassische Verfahren besteht aus der Fällung der Urinproteine mit kalter Perchlorsäure, Resolubili- sieren mit NaOH und anschließender Biuret-Reaktion; heute werden Farbstoff- bindungsverfahren (z.B. Pyrogallol-Rot) bevorzugt. 7 Urinstatus (s.S. 425) zur Eingangsdiagnostik, zum Hämoglobin-/Myoglobin- nachweis und zum Nachweis von Harnwegsinfekten in Verbindung mit mikro- biologischer Untersuchung. 16.3 Proteinuriediagnostik 441 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Protein mg/l mg/g Creatinin (mg/mmol Creatinin) 7 a1-Mikroglobulin bis 12 bis 14 (1,58) 7 Albumin bis 20 bis 30 (3,40) 7 Transferrin bis 1,2 bis 1,9 (0,21) 7 Immunglobulin G bis 10 bis 10 (1,13) 7 a2-Makroglobulin bis 9,4 bis 7 (0,79) 7 Gesamteiweiß (methodenabhängig) bis 100 bis 70 (7,91) Diagnostische Bedeutung ! Eine Proteinurie ist definiert als Eiweißausscheidung G 150 mg/d. Die verschiedenen Typen der Proteinurie sind in Abb. 16.7 veranschaulicht, die Leitproteine der Proteinuriediagnostik in Tab. 16.6, aufgeführt. Die benigne Proteinurie tritt auf bei Stress (z. B. körperlicher Belastung), Hyperthermie und vor allem im Kindes- und Jugendalter durch Orthostase und beschreibt eine über der physiolo- gischen Proteinurie von 100 mg/d liegende Eiweißausscheidung, die mäßig ausgeprägt ist und intermittierend auftritt. Wiederholungsuntersuchungen mit getrennten Tag-Nacht-Urinsamm- lungen führen zu dieser Diagnose bzw. grenzen sie in Verbindung mit der Klinik gegenüber der pathologischen Proteinurie ab. Bei der orthostatischen Proteinurie ist die Nachtportion eiweiß- frei. Glomeruläre Proteinurien (Abb. 16.7b) zeigen einen stufenlosen Übergang von der 7 (selektiven) Mikroalbuminurie 7 über die selektive glomeruläre Proteinurie (Albumin, zum Teil Transferrin) 7 zur unselektiven glomerulären Proteinurie (Albumin und höhermolekulare Proteine wie IgG) 7 bis hin zur schweren glomerulär-tubulären Mischproteinurie. Die Selektivität, d. h. das ausschließliche Auftreten relativ kleiner, meist anionischer Proteine wie Albumin oder Transferrin, lässt sich mit dem Selektivitätsindex S numerisch beschreiben: S = IgG (Urin) IgG (Serum) × Transferrin (Serum) Transferrin (Urin) Liegt der Index X 0,1, so liegt eine selektive, G 0,2 eine nicht selektive Proteinurie vor. Dazwi- schen ist keine Bewertung möglich. Die Relevanz des Selektivitätsindexes war zeitweilig in den Hintergrund getreten, findet aber bei den Nephrologen wieder größeres Interesse. Die Mikroalbuminurie (20 – 200 mg/l) ist häufig das Zeichen einer beginnenden diabetischen Nephropathie (= Typ III) oder sie ist die erste Folge einer Hoch- druckerkrankung. Sie gibt einen wichtigen Hinweis für den Kliniker. Die selektive glomeruläre Proteinurie findet sich u.a. bei der „Minimal Change Nephritis“, im Anfangsstadium von Glomerulonephritiden, zu Beginn einer EPH- Gestose und zu Beginn toxischer Nephritiden (s.u.). Aufgrund einer Veränderung 442 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���$�����$ ��� Tab. 16.6 Leitproteine der Proteinuriediagnostik. Leitprotein Mol.-Gewicht diagnostische Bedeutung, Ursache a1-Mikroglobulin 33 kD tubuläre Proteinurie: unzureichende tubu- läre Rückresorption Albumin 67 kD selektive oder unselektive glomeruläre Pro- teinurie: gesteigerte Filtrationsrate Transferrin 76 kD wie Albumin Immunglobulin G 150 kD unselektive glomeruläre Proteinurie: Filtrati- onsdefekt; IgG/Albumin-Quotient G 0,03 a2-Makroglobulin 725 kD postrenale Proteinurie: Blutung/Exsudation; a2/Albumin-Quotient G 0,02 der glomerulären Basalmembran gelangen vermehrt niedermolekulare Proteine in den Primärharn. Häufig ist sie noch reversibel (prognostische Bedeutung der Proteinuriediagnostik). Schreitet die Basalmembranschädigung fort, so treten bei der nicht selektiven glomerulären Proteinurie auch höhermolekulare Proteine wie das IgG in das Filtrat über (Tab. 16.6). Trotz gesteigerter tubulärer Rückre- sorption kommt es zu einer erhöhten Proteinausscheidung. Klinische Beispiele sind die akute Glomerulonephritis, die fortgeschrittene Schwangerschaftsne- phropathie und die fortgeschrittene diabetische Nephropathie. Bei schweren glomerulären Proteinurien findet sich gelegentlich auch eine leichte Erhöhung des Leitproteins für tubuläre Schädigung, des a1-Mikroglobulins, ohne dass eine solche vorliegt. Dies ist als Überlaufproteinurie zu verstehen und kann rechnerisch korrigiert werden. Schwere Glomerulaschädigungen führen zur Überlastung des Tubulusapparates mit dem klinischen Vollbild des nephrotischen Syndroms, der schweren glome- rulär-tubulären Proteinurie (Abb. 16.7c). Hier sind auch manche toxisch beding- ten Nierenschädigungen (Gold, Quecksilber, D-Penicillamin und Röntgenkon- trastmittel) einzuordnen, die allerdings meist reversibel sind. Eine völlig andere Genese als die glomeruläre Proteinurie hat die tubuläre Prote- inurie (Abb. 16.7d). Hier ist die Rückresorption im proximalen Tubulus gestört und es finden sich vor allem niedermolekulare Proteine wie das a1-Mikroglobu- lin im Urin. Ursachen sind z.B. eine interstitielle Nephritis, eine akute Schädigung durch Aminoglykoside oder Cisplatin (reversibel) oder chronische Schädigung durch Phenacetin (irreversibel). Auch eine Vielzahl angeborener Tubulusdefekte und Stoffwechselstörungen zeigen dieses Bild. Die prärenale Proteinurie (Abb. 16.7e) ist als Überlaufproteinurie zu verstehen. Kleinere Moleküle als das Albumin wie Hämoglobin (intravasale Hämolyse, Hgb- Dimer 32 kD), Myoglobin (Rhabdomyolyse) und Leichtketten (Leichtkettenplas- mocytome e Bence-Jones-Protein) werden in so großer Menge ultrafiltriert, dass 444 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 der Tubulusapparat überlastet ist und eine deutliche Proteinurie auftritt. Test- streifenuntersuchung (Hgb +++, auch durch Myoglobin) und Immunfixations- elektrophorese des Urins (Leichtketten) sind notwendige Folgeuntersuchungen, die durch eine Plausibilitätskontrolle der Urineiweißausscheidung initiiert wer- den können: a1-Mikroglobulin + Albumin + IgG Gesamteiweiß im Urin X 0,6 ist als Hinweis zu werten. Die postrenale Proteinurie (Abb. 16.7e) wird verursacht durch Harnwegsinfekte, Tumoren der ableitenden Harnwege und Steinleiden. Sie ist durch serumähnliche Verhältnisse von Albumin, IgG und a1-Mikroglobulin gekennzeichnet. Leitprotein ist das a2-Makroglobulin (Tab. 16.6). 16.4 Filtrationsleistung der Niere Die Kontrolle der glomerulären Filtration ist überall Bestandteil der Basisdia- gnostik. Als Suchtests werden dabei die Serumbestimmungen von Creatinin und Harnstoff eingesetzt, beides Substanzen, die ganz überwiegend über die Niere durch Filtration ausgeschieden werden. Die häufig praktizierte parallele Untersu- chung von Creatinin und Harnstoff erscheint unnötig; sie sollte aufgegeben wer- den. Die Creatininbestimmung ist vorzuziehen, weil die Creatininkonzentration im Serum sehr viel weniger von extrarenalen Faktoren abhängt als die Harnstoff- konzentration (s.S. 449). Ein neuer Parameter zur Beurteilung der Filtrationsleis- tung ist das Cystatin C (s.S. 451). Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass sowohl Creatinin- als auch Harn- stoffwerte im Serum nur zur Orientierung über die Nierenfunktion dienen kön- nen. Genaue Aussagen sind erst mit Clearanceuntersuchungen (s.S. 452) möglich. ! Unter Clearance versteht man das pro Minute von einer bestimmten Substanz befreite Plasmavolumen. Die beiden Clearancesubstanzen, die zur Beurteilung der glomerulären Filtra- tionsleistung herangezogen werden, sind Creatinin und Inulin, wobei der Auf- wand für eine Inulin-Clearance sehr viel größer ist als für eine Creatinin-Clea- rance. Obwohl immer wieder auf die eingeschränkte Aussagekraft der Creatinin- Clearance hingewiesen wurde (s.S. 452), wird sie trotzdem viel häufiger als alle anderen Clearance-Verfahren eingesetzt. 16.4.1 Creatinin Leber, Niere, Pankreas und andere Organe synthetisieren aus Arginin und Glycin Creatin, das über die Blutbahn ins Muskelgewebe und ins Gehirn gelangt, zu einem kleinen Teil jedoch auch renal ausgeschieden und im proximalen Tubulus rückresorbiert wird. Bei stark reduzierter Mus- kelmasse (Muskeldystrophie, Muskelatrophie, Amputationen) oder bei einem stark gesteigerten Muskelabbau (Muskeldegeneration, Rückbildung des Uterus im Wochenbett) kann die Creatin- ausscheidung allerdings ansteigen. 16.4 Filtrationsleistung der Niere 445 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Im Muskel wird Creatin mit ATP zu Creatinphosphat, dem Energiespeicher für die Muskelkontrak- tion, phosphoryliert. Ein kleiner Teil des Creatins (1 – 2 %) zyklisiert nichtenzymatisch unter Was- serabspaltung. So entsteht Creatinin, das praktisch vollständig über die Niere durch glomeruläre Filtration ausgeschieden wird. Der tubulär sezernierte, der endogen metabolisierte und der über die Darmsekrete abgegebene Anteil ist sehr gering. Dieser Anteil steigt allerdings an, wenn die Serumkonzentration über 265 mmol/l (= 3 mg/dl) beträgt, sodass die Clearance des endogenen Creatinins („endogene Creatinin-Clearance“, s. S. 452) dann einen falsch hohen Wert annimmt. Indikation 7 Suchtest zur Überprüfung der Nierenfunktion 7 Verlaufskontrolle bei Nierenerkrankungen (z. B. Dialysepatienten) 7 Kontrollparameter der Nierenfunktion bei der Gabe nephrotoxischer Medika- mente (z. B. Cytostatika, Aminoglykoside) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma 7 gegebenenfalls 24-Stunden-Sammelurin Falls eine Creatinin-Clearance bestimmt werden soll, muss die Blutentnahme in der Zeit der Urinsammlung erfolgen. Die Stabilität von Creatinin in Serum und Urin beträgt bei Raumtemperatur und im Kühlschrank mindestens 3 Tage. Bestimmungsmethoden Jaffé-Reaktion E : Creatinin reagiert mit Pikrinsäure in stark alkalischem Milieu zu einer orangeroten Verbindung. Neben Creatinin ergeben eine Vielzahl anderer, physiologisch vorkommender Metabolite sowie einige Medikamente eine ähnli- che Farbreaktion. Diese unspezifische Reaktion verläuft jedoch langsamer, sodass die sogenannten Nichtcreatininchromogene bei der kinetischen Messmethode (s.S. 50) weniger ins Gewicht fallen. In modernen Analysenautomaten wird mit solchen kinetischen Methoden gearbeitet. Allerdings wirken sich erfahrungsge- mäß hohe Bilirubinkonzentrationen der Probe nachteilig auf die Richtigkeit aus. Enzymatische Methoden E E : Es gibt mehrere Verfahren, die aufgrund ihrer hohen Kosten und ihrer mäßigen Präzision (trotz guter Richtigkeit!) bisher die Jaffé-Reaktion nicht abgelöst haben (Abb. 16.8). Sie sind als Ausweichmethoden für die Jaffé-Reaktion bei Hyperbilirubinämie nützlich. 446 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Creatinin + H2O Creatin Creatin + H2O Sarcosin + Harnstoff Creatinase Sarcosin + H2O + O2 Glycin + Formaldehyd + H2O2 Creatinase ? ! Sarcosin- oxidase a Creatinin + H2O Creatin Creatin + ATP Creatinphosphat + ADP Creatin- kinase ADP + Phosphoenolpyruvat ATP + Pyruvat Creatinase Pyruvat + NADH + H+ Lactat + NAD+! ?b Pyruvat- kinase LDH Indikatorreaktion mit Chromogen Creatinin NH3 + ... Creatinase c !? Abb. 16.8 Enzymatische Methoden zur Bestimmung der Creatinin-Plasmakonzentration. a Nachweis von gebildetem H2O2 (modifizierte Trinderreaktion), b von NADH/NADH+H+ durch Photometrie. c Zum Nachweis des durch Desaminierung gebildeten NH3 s. S. 406. 16.4 Filtrationsleistung der Niere 447 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte Serum: 7 Neugeborene: nach der Geburt 37 – 113 mmol/l (0,42 – 1,28 mg/dl) – 1. Woche 14 – 86 mmol/l (0,16 – 0,97 mg/dl) – 4. Woche 12 – 48 mmol/l (0,14 – 0,54 mg/dl) 7 Kinder: 1. Jahr 22 – 55 mmol/l (0,25 – 0,62 mg/dl) – 2 – 6 Jahre 25 – 64 mmol/l (0,28 – 0,72 mg/dl) – 7 – 13 Jahre 27 – 88 mmol/l (0,30 – 1,00 mg/dl) – 14 – 17 Jahre 23 – 106 mmol/l (0,26 – 1,20 mg/dl) 7 Männer 74 – 110 mmol/l (0,84 – 1,25 mg/dl) 7 Frauen 58 – 96 mmol/l (0,66 – 1,09 mg/dl) 7 Erwachsene über 50 Jahre 72 – 127 mmol/l (0,81 – 1,44 mg/dl) Die Referenzwerte sind deutlich methodenabhängig. In den ersten Lebenstagen hängen sie außerdem vom Gestationsalter und vom Entwicklungsgrad der Nierenfunktion ab. Urin: 7 Kinder 64 – 116 mmol/kg KG × d (7,2 – 13,1 mg/kg KG × d) 7 Männer 77 – 217 mmol/kg KG × d (8,7 – 24,6 mg/kg KG × d) 7 Frauen 65 – 189 mmol/kg KG × d (7,3 – 21,4 mg/kg KG × d) Die renale, körpergewichtsbezogene Creatininausscheidung nimmt entsprechend der Mus- kelmasse im höheren Lebensalter ab. Diagnostische Bedeutung ! Die Creatininkonzentration im Serum steigt erst an, wenn die glomeruläre Filtra- tionsrate auf 50 % oder weniger reduziert ist. Marginale Funktionseinschränkungen sind daher am Serumcreatininwert nicht zu erkennen. ! Das Serumcreatinin ist der empfindlichste Routineparameter für eine eingeschränkte glomeruläre Filtration – trotz der oben genannten Einschränkungen. Erhöhte Creatininwerte ergeben sich beim akuten Nierenversagen (der Anstieg setzt mit mehreren Stunden Verspätung ein; der Harnstoffspiegel steigt etwas schneller an), bei sich langsam entwickelnder chronischer Niereninsuffizienz (meist aufgrund von entzündlichen Veränderungen), bei prärenaler Niereninsuf- fizienz (Minderdurchblutung bei Herz-Kreislauf-Insuffizienz, bei Hypovolämie), bei postrenalen Harnwegsobstruktionen (Steinleiden, Fehlbildungen, Hydro- nephrose) und durch einige extrarenale Ursachen (exzessiver Fleischgenuss, massive Muskeltraumen und Akromegalie). Bei der klinischen Überwachung der Nierenfunktion unter der Therapie mit nephrotoxischen Antibiotika (Aminoglykoside, Erythromycin, Rifampicin u.a.), Cytostatika, nephrotoxischen Metallsalzen, Phenacetin bzw. im Grunde bei jeder medikamentösen Dauertherapie nimmt die Creatininbestimmung eine hervorra- gende Rolle ein. 448 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Niedrige Creatininspiegel haben keinen Krankheitswert. Sie werden vereinzelt zu Beginn der Schwangerschaft, bei jugendlichen Diabetikern und bei Reduktion der Muskelmasse gefun- den. Die beiden erstgenannten Fälle kommen vermutlich durch eine erhöhte Nierenperfusion zustande. Extrem niedrige Creatininspiegel finden sich bei marastischen Patienten, z. B. bei HIV-Patienten im Finalstadium. Die Creatininausscheidung im Urin ist in erster Linie von der individuellen Mus- kelmasse (und damit auch vom Körpergewicht) abhängig, kaum dagegen von der Ernährung, der körperlichen Aktivität und der Diurese. Das bedeutet, dass die stündlich ausgeschiedene Creatininmenge vergleichsweise konstant ist. Wenn ein 24-Stunden-Urin unzuverlässig gesammelt worden ist (bei Säuglingen, bei älteren Leuten, schwer geistig Behinderten), wird die 24-Stunden-Creatinin- menge als Plausibilitätskontrolle für die Vollständigkeit der Urinsammlung ver- wendet (s. Referenzwerte) oder die Creatininkonzentration im Urin dient von vornherein als Bezugsgröße für die Beurteilung der renalen Ausscheidung (Crea- tinin-Koeffizient, s.S. 16). 16.4.2 Harnstoff Stoffwechsel. Harnstoff ist das Haupt-Endprodukt des Proteinstoffwechsels. Er entsteht in der Leber aus Ammoniak und CO2 in der Reaktionsfolge des Harnstoffzyklus. Er umfasst über 75 % des nicht als Protein ausgeschiedenen Stickstoffes. Der Erwachsene bildet täglich 20 – 40 g Harnstoff, die zu 90 % über die Nieren ausgeschieden werden. Der Rest verteilt sich auf Schweiß und Darmsekrete. Harnstoff wird im Glomerulum vollständig ultrafiltriert. 40 – 70 % davon dif- fundieren allerdings wieder aus den Nierentubuli in das Interstitium und von da ins Blut. Dieser Vorgang ist abhängig von der Nierendurchblutung und der ausgeschiedenen Urinmenge. Je niedriger die Diurese, umso höher ist die Rückdiffusion (s. prärenale Azotämie, S. 450). Umge- kehrt steigt die Harnstoffsekretion bei Polyurie an. Ein beträchtlicher Teil des Harnstoffs wird in den Darm sezerniert und dort von den Darmbakte- rien zu Ammoniak und CO2 gespalten. Der entstandene Ammoniak gelangt über die Blutbahn in die Leber, wo dann erneut Harnstoff gebildet wird. Angeborene Enzymdefekte im Harnstoffzyklus. Bei diesen Erkrankungen (Ornithincarbamoyl- transferase-Mangel, Argininsuccinatsynthetase/-lyase-Mangel, Arginasemangel, u. a.) finden sich schon im Neugeborenenalter lebensbedrohliche Krisen mit Hyperammoniämie und Anhäufung von Metaboliten vor dem Enzymblock. Die Harnstoffproduktion ist hier erwartungsgemäß sehr niedrig. Indikation 7 Diagnostik und Verlaufskontrolle einer Niereninsuffizienz, insbesondere bei dro- hendem akutem Nierenversagen 7 Kontrolle der Proteinzufuhr bei Niereninsuffizienz Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma (kein Fluoridplasma!); die Haltbarkeit beträgt im Serum 1 Woche und im Urin 2 Tage bei Raumtemperatur. 16.4 Filtrationsleistung der Niere 449 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 #� �����������#/, /� #0�����1,/ #. ������/�,�� ���� ������� !"�# *������������ !"�������#/, *�"# � ���� � � � #� �����������#/, /� #0�����1,/ #0�����#,1������������ ����� �2� ������ � ���� � � � Bestimmungsmethoden 7 Bei der vollenzymatischen Bestimmung E (a) wird die Extinktionsabnahme durch den Verbrauch von NADPH bei 340 nm photometrisch gemessen. 7 Bei der Berthelot-Reaktion E (= Indikatorreaktion) (b) wird NH3 mit hypoch- loriger Säure und Phenol zu einem blauen Indophenol-Farbstoff umgesetzt. Referenzwerte 7 Neugeborene 1,0 – 7,0 mmol/l ( 6 – 42 mg/dl) 7 Säuglinge bis 6 Monate 2,0 – 7,0 mmol/l (12 – 42 mg/dl) 7 Kinder über 6 Monate und Erwachsene 2,0 – 8,0 mmol/l (12 – 48 mg/dl) Anstelle der Harnstoffkonzentration wird gelegentlich noch der Harnstoff-N (engl.: BUN = Blood Urea Nitrogen) angegeben. Umrechnung: Harnstoff-N (mg/dl) × 2,14 = Harnstoff (mg/dl). Diagnostische Bedeutung Die Höhe des Harnstoffspiegels hängt im Wesentlichen von 3 Faktoren ab: der Proteinzufuhr, dem Proteinkatabolismus und der glomerulären Nierenfunktion. Daher ist der Harnstoffspiegel als Kontrollgröße der Nierenfunktion nur bedingt geeignet. ! Das Serumcreatinin (s. S. 445) ist ein besserer Funktionsparameter für die Filtrations- leistung der Niere als der Serumharnstoff. Eine Harnstofferhöhung im Blut bezeichnet man als Azotämie (nicht als Urämie, die das klinische Bild beim Nierenversagen kennzeichnet). Es lassen sich 3 Ursa- chen für eine Azotämie unterscheiden: 7 Als prärenale Azotämie bezeichnet man Harnstofferhöhungen durch Zirkulati- onsstörungen mit verminderter Durchblutung der Niere (Schock, Herzinsuffi- zienz, Hypotonie oder Dehydratation) und durch massiv gesteigerten Eiweiß- katabolismus (Traumen mit Gewebseinschmelzung, Verbrennungen, Blutun- 450 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 gen, Transfusionszwischenfälle, Fieber, Tumornekrosen mit und ohne cytosta- tische Therapie). Die Harnstoffwerte liegen in der Regel unter 17 mmol/l. 7 Die renale Azotämie, die erst bei einer Einschränkung der glomerulären Filtra- tionsrate um mindestens 50 % bzw. bei einer Reduktion der Clearance auf 30 – 40 ml/min auftritt. Sie findet sich bei akuten und chronischen Glomerulo- nephritiden, bei Pyelonephritis, Nephrosklerose und bei Intoxikationen. 7 Eine postrenale Azotämie entwickelt sich, wenn der Harnabfluss aus der Niere anhaltend behindert ist (Steine, Tumoren, Missbildung) und es durch Rückstau zu einer Einschränkung der Menge des Glomerulumfiltrates kommt. Erniedrigte Harnstoffspiegel finden sich physiologischerweise bei Kindern und Schwangeren (größerer Eiweißbedarf) und bei proteinarmer Ernährung. Fallbeispiel: Ein 17-jähriges Mädchen mit bekannter portaler Hypertension (nach vorgegangener Pfortaderthrombose nach Einnahme östrogenhaltiger Ovulations- hemmern) wird mit Ösophagusvarizenblutungen eingeliefert. Laborwerte: Natrium 141 mmol/l Kalium 3,9 mmol/l Chlorid 107 mmol/l BUN 12,6 mmol/l (35 mg/dl) Creatinin 84 mmol/l (0,95 mg/dl) Hgb 10 g/dl Die erhöhten BUN-Werte bei unauffälligem Creatinin könnten auf eine akute Nieren- insuffizienz hinweisen, zumal erst eine deutliche Einschränkung der GFR zu einer Kreatininerhöhung im Blut führt. Hier liegt aber eher eine durch die gastrointestinale Blutung bedingte Urämie vor. Denn durch den massiven Abbau von Hämoglobin im Darm steigen Ammoniak und BUN an. BUN ist ein schlechterer Parameter zur Beur- teilung der glomerulären Nierenfunktion als Creatinin. 16.4.3 Cystatin C Cystatin C ist ein kationisches, nicht glykiertes Polypeptid (MG 13 kD, 120 AS), das von allen kernhaltigen Zellen hergestellt wird. Es gehört zu den Cystein-Proteinase-Inhibitoren und ist an der intrazellulären Katabolisierung von Peptiden und Proteinen beteiligt. In der Blutbahn wird es nicht metabolisiert, sondern ausschließlich glomerulär filtriert, tubulär vollständig rückresor- biert und in den Tubuluszellen abgebaut. Indikation 7 Untersuchung der glomerulären Filtrationsrate, insbesondere bei leichter und mäßiger Einschränkung der GFR Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; bei Raumtemperatur ist Cystatin C mehrere Tage, im Kühl- schrank mindestens 1 Woche haltbar. Bestimmungsmethode Latexverstärkte Immunnephelometrie (s.S. 63). 16.4 Filtrationsleistung der Niere 451 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 16.7 Proportionalität von Cystatin C und Creatinin-Clearance. Cystatin C e Creatinin-Clearance 1,08 mg/l e 80 ml/min × 1,73 m2 1,39 mg/l e 60 ml/min × 1,73 m2 2,17 mg/l e 40 ml/min × 1,73 m2 Referenzwerte 7 Neugeborene 1,11 – 2,15 mg/l 7 Säuglinge 0,51 – 1,39 mg/l 7 Kleinkinder 0,48 – 0,96 mg/l 7 Kinder und Jugendliche 0,58 – 0,92 mg/l 7 Männer 0,54 – 0,94 mg/l 7 Frauen 0,48 – 0,82 mg/l 7 Erwachsene G 60 Jahre 0,63 – 1,03 mg/l Diagnostische Bedeutung Die klassischen Routineparameter zur Bestimmung der GFR sind Serumcreatinin und endogene Creatinin-Clearance (s.u.). Diese unterliegen aber einer Reihe von Einflussgrößen und Störfaktoren. Cystatin C hingegen ist unabhängig von Mus- kelmasse, Nahrungsaufnahme, weniger geschlechtsabhängig und ist darüber hinaus nicht mit den analytischen Problemen der zur Creatinin-Bestimmung meist verwendeten Jaffé-Reaktion behaftet. Da die zur Clearance-Untersuchung nötige Urinsammlung entfällt, eignet sich Cystatin C insbesondere im ambulan- ten Bereich zur Beurteilung der GFR. Über die Referenzgrenze erhöhte Cystatin-C- Werte sind ein sicheres Zeichen für eine Einschränkung der GFR. Der Cystatin-C- Spiegel steigt umgekehrt proportional zur GFR an, die sich nach der Formel von Larsson abschätzen lässt: GFR = 77,24 × Cystatin C–1,2623 Anhaltswerte bei Erwachsenen s. Tab. 16.7. Zu Berechnungshilfen im Internet s.S.453. 16.4.4 Clearance-Untersuchungen Indikation 7 Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) 7 Bestimmung der tubulären Sekretion Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Endogene Creatinin-Clearance: genau gesammelter 24-Stunden-Sammelurin und Serum- oder Plasmaprobe aus dieser Zeit 452 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Inulin-Clearance und PAH-Clearance: je 1 Plasmablutprobe vor der Infusion (Leerwert) und im Steady State. Sammelurine über jeweils genau 15 Minuten, die unmittelbar nacheinander gewonnen wurden (Blasenkatheter, Blase jeweils mit sterilem Wasser ausspülen und Spülwasser zur Urinmenge geben) Bestimmungsmethoden und Berechnung 7 Creatinin: meist nach der Jaffé-Reaktion E (s.S. 446). 7 Inulin: photometrisch mit der Anthron-Methode E E E nach Enteiweißung des Untersuchungsmaterials. Anthron reagiert selektiv mit Fructose (Inulin ist ein Polyfructosan). 7 Paraaminohippursäure (PAH): photometrische Bestimmung mit der Bratton- Marshall-Reaktion E E E , die auch bei der Sulfonamid-Bestimmung Ver- wendung findet. Die p-NH2-Gruppe wird mit Natriumnitrit diazotiert und das Diazoniumsalz mit Naphthylethyldiamin zu einem Azofarbstoff gekoppelt. Die Berechnung aller Clearance-Untersuchungen erfolgt nach dem Schema der Creatinin-Clearance CC: CC = Urincreatinin [mmol/l] × Urinminutenvolumen [ml/min] × 1,73 Serumcreatinin [mmol/l] × KO [m2] Das Urinminutenvolumen errechnet sich aus der Sammelurinmenge (ml) und der Sammel- zeit (min). Die Creatinin-Clearance hat die Dimension ml/min. Sie ist abhängig von der Körper- oberfläche (KO) und soll daher auf 1,73 m2 KO normiert werden (Abb. 16.9). Die Berechnung von Inulin-, PAH- und Phosphat-Clearance erfolgt analog. Da PAH glomerulär filtriert und tubulär sezerniert wird, errechnet sich die tubu- läre Sekretionsrate (ml/min) als Differenz von PAH-Clearance und Inulin-Clea- rance. Die Creatinin-Clearance bzw. die GFR kann aus dem Serumcreatininwert abgeschätzt wer- den (Abb. 16.10). Dafür gibt es mehrere Ansätze, z. B. die vereinfachte MDRD-Formel (Modifi- cation of Diet in Renal Disease): GFR = 186 × L Serumcreatinin [mmol/l] 88,4 + –1,154 × Alter–0,203 × 0,742bei Frauen Der Multiplikator 0,742 entfällt bei Männern. Diese Formel gilt nur für Weiße mit chronischer Niereninsuffizienz (20 – 70 ml/min × 1,73 m2 KO). Die Einnahme von Creatinpulver durch Sportler führt zu einer massiven Unterschätzung der GFR. In die ursprüngliche MDRD-Formel gehen auch die Parameter Harnstoff und Albumin ein: GFR [ml/min × 1,73 m2] e 170 × Kreatinin–0,999 × Harnstoff-N0,17 × Albumin0,318 × Alter0,176 × (0,762 bei Frauen) × (1,18 bei Farbigen) Die Berechnung der GFR nach den MDRD-Formeln kann über das Internet erfolgen (Be- rechnungshilfen für die GFR http://www.nephron.com oder http://www.kardiolab.ch/ GFR–Levey.html.) ! Die MDRD-Formeln eignen sich keinesfalls für die Clearance-Berechnung bei Nieren- gesunden, da die Werte bei Niereninsuffizienten ermittelt wurden. 16.4 Filtrationsleistung der Niere 453 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 =@�� ����� -& �� �� �& �& �� �� �& �& �� �& %& ,& &=- &=� &=� &=� &=� &=� &=� &=% �@�!���+�������� ����0 �& � � - �& �� �& �� , % � � � � �6���� ���� ��& ��& �&& ��& ��& �%& �&& ��& ��& ��& -& �,& �-& ��& ,& %� =@�� ����� �=& �=� &=, �=� �=- �=& �=� �=� �=� �=� �=� �=, &=- &=� �=- �=% �=� �=� �=& &=% &=� �&& �& %& ,& ��& ��& �& ��& �&& �� �� �-& -& �& �� �& �& �@�!���+�������� ����0 �6���� ���� Abb. 16.9 Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche aus Gewicht und Länge (nach Crawford). Für Kinder ab dem 1. Lebensjahr gilt: Cc = 48, 6 × Körperlänge [cm] Serumcreatinin [mmol/l] 454 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 3� �� $ �? 8 �� �� � � �� �� 1 )$ � & 8����� � ?8����� ���� �$�)$� �� %& �&� ��& �&& �&& �&& �&& �&& 8����� � ? �� ��� 0������ �&& � � � � � � 3� �� $ �? 8 �� �� � � �� �$ ( )� � C�!��� '? ������ & Abb. 16.10 Zusammenhang von Serum-/Plasma-Creatinin-Konzen- tration und Creatinin-Clearance. Referenzwerte 7 Creatinin-Clearance: – Neugeborene 5 – 7 Tage 38 – 62 ml/min × 1,73 m2 KO – Säuglinge 1 – 2 Monate 54 – 76 ml/min × 1,73 m2 KO – 3 – 12 Monate 64 – 108 ml/min × 1,73 m2 KO – Kinder 3 – 13 Jahre 120 – 145 ml/min × 1,73 m2 KO – Erwachsene Männer und Frauen 95 – 160 ml/min × 1,73 m2 KO Nach dem 40. Lebensjahr fällt die Creatinin-Clearance etwa um 8,5 ml/min pro 10 Jahre ab. 7 Inulin-Clearance: 80 – 160 ml/min × 1,73 m2 KO 7 PAH-Clearance: 550 – 720 ml/min × 1,73 m2 KO Diagnostische Bedeutung ! Die Bestimmung der Creatinin-Clearance wird häufig in der Routinediagnostik einge- setzt, um die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) abzuschätzen, wenn das Serumcreati- nin noch unauffällig ist. Bei Clearance-Werten p 50 ml/min täuschen die Ergebnisse n 30 % zu hohe GFR-Werte vor. Die für klinische Belange ausreichende Genauigkeit rührt daher, dass sich 2 Feh- ler kompensieren: 1. Bei der Jaffé-Reaktion reagiert außer Creatinin noch eine Reihe anderer Serum- bestandteile. Im Urin sind weniger „Nichtcreatininchromogene“ enthalten als im Serum, sodass die Clearance eigentlich zu niedrig geschätzt wird. 2. Creatinin wird in geringem Maß nicht nur glomerulär filtriert, sondern auch tubulär sezerniert und metabolisiert. Dadurch wird die Creatinin-Clearance höher als die Inulin-Clearance. 16.4 Filtrationsleistung der Niere 455 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Insbesondere im Grenzbereich zwischen normaler und leicht eingeschränkter Nierenfunktion sind die Ergebnisse der Creatinin-Clearance daher gut brauchbar. Clearance-Werte unter 50 ml/min haben eine erhebliche Bedeutung bei der int- raindividuellen Verlaufsbeobachtung, obwohl der Quotient Creatinin/Inulin-Cle- arance ca. 1,5 beträgt, die Creatinin-Clearance damit also „falsche“ Ergebnisse lie- fert. 16.5 Sekretionsleistung der Niere Im proximalen Tubulus werden schwache organische Säuren (wie Harnsäure, Oxalsäure, PAH = p- Aminohippursäure, aber auch Medikamente wie Penicilline) aktiv sezerniert, weiter distal wer- den H+-Ionen sezerniert. So wird ein wesentlicher Beitrag zur Aufrechterhaltung des Säuren- Basen-Gleichgewichtes geleistet. Leider gibt es keine einfachen und zuverlässigen Methoden zur Quantifizierung der Sekretionsleistung. Die PAH-Clearance (PAH wird glomerulär filtriert und tubulär sezerniert, s.S. 452) in Verbindung mit der Inulin-Clearance (Inulin wird nur glomerulär filtriert, s.S. 452) erlaubt die genauesten Aussagen, bleibt aber speziellen nephrologischen Fragestellungen vorbehalten. Die Ammoniumchlorid- belastung ist bei der Fragestellung einer distalen tubulären Acidose noch indi- ziert: Nach Gabe von 0,1 g/kg KG NH4Cl wird das Ammoniak in der Leber größ- tenteils metabolisiert und (formal) die verbleibende HCl tubulär sezerniert. Der Urin-pH soll auf 5,5 absinken. 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration Indikation 7 orientierende Funktionsprobe für die distalen Nierentubuli (Volhard-Versuch) 7 unklare Polyurie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Urinproben nach mindestens 12-stündigem Wasserentzug (Durstversuch); die Haltbarkeit beträgt bei Raumtemperatur mindestens 1 Woche Am Vortag nimmt der Patient ab Mittag keine Flüssigkeit mehr zu sich, sondern nur noch Trockenkost (Toast, Knäckebrot, Butter, Fleisch, Eier). Am Abend können zusätzlich 5 Einheiten Vasopressin i.m. gegeben werden („Pitressin-Test“). Am Morgen werden in 2-stündlichem Abstand Urinproben untersucht, bis die gewünschte Urinkonzentration erreicht ist oder der Versuch abgebrochen wird. Bestimmungsmethoden E E Die aussagekräftigste Methode zur Beurteilung der Urinkonzentration ist die Osmolalitätsbestimmung (s.S. 87 und S. 187) in Verbindung mit der Osmolali- tätsbestimmung im Serum (s.S. 187). 456 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Insbesondere im Grenzbereich zwischen normaler und leicht eingeschränkter Nierenfunktion sind die Ergebnisse der Creatinin-Clearance daher gut brauchbar. Clearance-Werte unter 50 ml/min haben eine erhebliche Bedeutung bei der int- raindividuellen Verlaufsbeobachtung, obwohl der Quotient Creatinin/Inulin-Cle- arance ca. 1,5 beträgt, die Creatinin-Clearance damit also „falsche“ Ergebnisse lie- fert. 16.5 Sekretionsleistung der Niere Im proximalen Tubulus werden schwache organische Säuren (wie Harnsäure, Oxalsäure, PAH = p- Aminohippursäure, aber auch Medikamente wie Penicilline) aktiv sezerniert, weiter distal wer- den H+-Ionen sezerniert. So wird ein wesentlicher Beitrag zur Aufrechterhaltung des Säuren- Basen-Gleichgewichtes geleistet. Leider gibt es keine einfachen und zuverlässigen Methoden zur Quantifizierung der Sekretionsleistung. Die PAH-Clearance (PAH wird glomerulär filtriert und tubulär sezerniert, s.S. 452) in Verbindung mit der Inulin-Clearance (Inulin wird nur glomerulär filtriert, s.S. 452) erlaubt die genauesten Aussagen, bleibt aber speziellen nephrologischen Fragestellungen vorbehalten. Die Ammoniumchlorid- belastung ist bei der Fragestellung einer distalen tubulären Acidose noch indi- ziert: Nach Gabe von 0,1 g/kg KG NH4Cl wird das Ammoniak in der Leber größ- tenteils metabolisiert und (formal) die verbleibende HCl tubulär sezerniert. Der Urin-pH soll auf 5,5 absinken. 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration Indikation 7 orientierende Funktionsprobe für die distalen Nierentubuli (Volhard-Versuch) 7 unklare Polyurie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Urinproben nach mindestens 12-stündigem Wasserentzug (Durstversuch); die Haltbarkeit beträgt bei Raumtemperatur mindestens 1 Woche Am Vortag nimmt der Patient ab Mittag keine Flüssigkeit mehr zu sich, sondern nur noch Trockenkost (Toast, Knäckebrot, Butter, Fleisch, Eier). Am Abend können zusätzlich 5 Einheiten Vasopressin i.m. gegeben werden („Pitressin-Test“). Am Morgen werden in 2-stündlichem Abstand Urinproben untersucht, bis die gewünschte Urinkonzentration erreicht ist oder der Versuch abgebrochen wird. Bestimmungsmethoden E E Die aussagekräftigste Methode zur Beurteilung der Urinkonzentration ist die Osmolalitätsbestimmung (s.S. 87 und S. 187) in Verbindung mit der Osmolali- tätsbestimmung im Serum (s.S. 187). 456 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Dichtemessung des Urins mit dem Urometer („Urinspindel“, Aräometer) ergibt – ähnlich wie die Refraktometrie (Messung des Brechungsindexes des Urins) – ein Ergebnis, das bei Beachtung verschiedener Störeinflüsse gut mit der Urinosmolalität korreliert. Zur Messung muss das Urometer frei schwimmen und darf nicht am Rande eines Röhr- chens ankleben. Schaumbildung erschwert das Ablesen. Urometer sind in der Regel auf 15 °C geeicht. Im Grunde wird die relative Dichte mit der Ein- heit g/ml bestimmt, d. h., die Dichtemessung wird unter Bezug auf reines Wasser vorgenom- men. Bei Temperaturabweichungen nach oben muss pro 3 °C 1 Teilstrich (= 0,001 g/ml) hin- zugerechnet bzw. gegebenenfalls subtrahiert werden. Glucosurie erhöht das spezifische Gewicht um 0,0037 pro g Glucose im dl Urin, Proteinurie um 0,0026 pro g Protein im dl. Röntgenkontrastmittel und hochmolekulare Plasmaexpander beeinflussen die Urindichte besonders stark. Sie können rechnerisch nicht berücksichtigt wer- den. Generell bleibt anzumerken, dass alle genannten Substanzen nicht nur zur Urindichte, sondern natürlich auch zur Urinkonzentration, d. h. zur Zahl der im Urin gelösten Teilchen, beitragen und ihre rechnerische Kompensation daher einen zweifelhaften Versuch darstellt, die Osmola- litätsbestimmung zu umgehen. Die Bestimmung der Urinkonzentration mit dem Teststreifen (s.S. 428) hat nur orientierenden Charakter. Referenzwerte Die Urinosmolalität hängt stark von der aufgenommenen Wasser- und Salzmenge ab. Als normal gelten: 7 Spontanurin 50 – 1400 mosmol/kg ( e 1,001 – 1,040 g/ml) 7 24-Stunden-Sammelurin 400 – 1000 mosmol/kg ( e 1,012 – 1,030 g/ml) 7 nach 12-stündigem Dursten n 850 mosmol/kg ( e 1,026 g/ml) (Konzentrationsversuch s. o.) 7 Urin/Serum-Osmolalitätsquotient 1,0 – 3,0 7 Quotient nach 12-stündigem Dursten G 3,0 Diagnostische Bedeutung Der Konzentrationsversuch ist der wesentliche Teil des Volhard-Wasser- und Durstversuchs, mit dem die Reaktionsfähigkeit der distalen Tubuli und der Sam- melrohre auf Wasserzufuhr bzw. Wasserentzug, also die adäquate Adiuretinse- kretion und die Adiuretinwirkung auf die Tubuli, geprüft wird. Nach 12-stündi- gem Dursten soll der Osmolalitätsquotient Urin/Serum über 3,0 betragen. Bei Diabetes insipidus, schwerer chronischer oder interstitieller Pyelonephritis, Nephrocalcinose, Gichtniere, tubulären Syndromen und Wasserintoxikation ist der Osmolalitätsquotient X 1,0, bei akuter Glomerulonephritis und kardialer Stauungsinsuffizienz G 1,2. Der Pitressin-Test dient der Unterscheidung zwischen zentralem und renalem Diabetes insipidus: Nur beim zentralen Diabetes insipidus kommt es nach Verab- reichung von Vasopressin zur Normalisierung des Urin/Serum-Osmolalitätsquo- tienten. 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 457 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die sich beim Diabetes insipidus ergebende ähnliche Konzentration von Urin und Serum wird als Isosthenurie bezeichnet, Hyposthenurie bedeutet eine größere Verdünnung des Urins als des Serums (sogenannte positive Wasser-Clearance). ! Ein bekannter Diabetes insipidus ist eine Kontraindikation für einen Durstversuch (schwere Dehydratation möglich!). Bei Ödemen, Aszites, Herzinsuffizienz, schweren Leberschäden, Nebennierenrin- denfunktionsstörungen und Schilddrüseninsuffizienz können falsch pathologi- sche Ergebnisse auftreten. Diuretika müssen natürlich vorher abgesetzt werden. Zur Pathophysiologie des Wasserhaushaltes s.S.182. 16.7 Harnsteine Steinleiden sind in der Bevölkerung der industrialisierten Länder sehr verbreitet: 4 – 10 % sollen davon betroffen sein. Zusammensetzung. Harnsteine bestehen – in abnehmender Häufigkeit – aus Calciumoxalat mit 1 oder 2 Kristallwassermolekülen (Whewellit und Weddelit), Harnsäure (Uricit) und Uraten, Magnesiumammoniumphosphat (Struvit), Calciumphosphat (Carbonatapatit und Hydroxyla- patit), Cystin oder (nicht selten) aus Gemischen dieser Substanzen, die im Urin häufig als über- sättigte Lösungen vorliegen. Dass sich dennoch beim Gesunden keine Harnkonkremente bilden, liegt u. a. an verschiedenen Kristallisationshemmstoffen (s. u.), die der Urin enthält. Pathogenese der Steinbildung. Diese ist immer noch unklar. Als alleinige oder kombinierte Auslösemechanismen werden angesehen: 7 Harnwegsinfektionen, die Kristallisationskeime schaffen, 7 verminderter Harnfluss durch Obstruktion oder verminderte Flüssigkeitsaufnahme, 7 gesteigerte renale Ausscheidung von – Calcium (absorptive, resorptive, renale Genese), – Oxalat (gesteigerte endogene Synthese, eventuell auch sekundär bedingt), – Harnsäure (gesteigerte endogene Synthese, alimentär), 7 extreme pH-Werte im Urin: – alkalisch (durch NH3-Bildung im Rahmen von Infektionen oder durch tubuläre Acidosen; Calciumphosphatsteinbildung und Magnesiumammoniumphosphatsteinbildung), – sauer (Harnsäurekonkremente, Cystinsteine), 7 Mangel an Kristallisationshemmstoffen: – Glykoproteine, Glykosaminoglykane, – Magnesium, Citrat, Pyrophosphat (P2O7 4–). Therapie und Prophylaxe. Abhängig von der Zusammensetzung der Steine werden neben diä- tetischen Maßnahmen verschiedenartige Medikamente zur Senkung/Hebung des pH-Wertes, zur Reduktion der renalen Calciumausscheidung (Thiazid), zur Reduktion der renalen Harnsäure- ausscheidung (Allopurinol) und Citrat als Kristallisationshemmstoff gegeben. Deshalb ist die Analyse des Harnsteins (s.S. 90) wichtig. Die heute gängige Methode zur Harnsteinanalytik ist die IR-Spektroskopie. Wenn der Stein mehr- schichtig ist, sollen die verschiedenen Komponenten untersucht werden. Zur Ermittlung der Ätiologie des Steins dient im Individualfall ein umfangreiches Untersuchungsprogramm, das z.B. bei calciumhaltigen Steinen Serumspiegel und 24-Stunden-Ausscheidung von Calcium (s.S. 462) und Phosphat (s.S. 468), die Untersuchung des Säuren-Basen-Haushaltes (s.S. 199) und die Oxalat-, Harn- 458 16 Niere 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 säure- und cAMP-Bestimmung im Urin sowie endokrinologische Untersuchun- gen (Parathormon im Serum, s.S. 237) umfasst. Neben den genannten lithogenen Substanzen sollten auch die inhibitorischen Substanzen Magnesium (s.S. 197) und Citrat im Urin untersucht werden. ! Alle Urinuntersuchungen sollen nicht aus Spontanurinproben, sondern aus 24-Stun- den-Sammelurin durchgeführt und kontrolliert werden. Wichtige Erkrankungen, die mit einer Steinbildung durch Hypercalciurie assozi- iert sind, sind Hyperparathyreoidismus, renale tubuläre Acidose, Immobilisation, Vitamin-D-Überdosierung, maligne Erkrankungen und Sarkoidose. Ferner begünstigen Hyperuricosurie, Hyperoxalurie, Hypocitraturie und Hypomagnesi- urie die Bildung calciumhaltiger Steine. In vielen Fällen gelingt es jedoch nicht, die Ursache der Steinbildung und damit einen Ansatz für eine kausale Therapie zu finden, weil die Steinbildung ein multi- faktorielles Geschehen darstellt. Fallbeispiel: Ein 54-jähriger Studienrat kommt zum Hausarzt, weil er sich seit Monaten abgespannt fühlt und 3 kg Gewicht verloren hat. Seinen ehelichen Pflichten kann er auch nicht mehr nachkommen. Er bemerkt eine erhöhte Urinausscheidung – vor allem nachts – und fragt sich, ob das von der Prostata herrühre. Der Patient macht einen leicht anämischen Eindruck. Sein Blutdruck beträgt 170/110 mmHg, der Urinstix ergibt Eiweiß positiv und sonst alles opB. Die Laboruntersuchungen erge- ben folgende Werte: Hämoglobin 9,1 g/dl Natrium 140 mmol/l Kalium 5,2 mmol/l Calcium 1,7 mmol/l Phosphat 2,0 mmol/l Albumin 16 g/l Gesamtcholesterin 6,3 mmol/l Creatinin 110 mmol/l AP 250 U/l PSA im Referenzbereich Der Hausarzt dachte zunächst an einen Diabetes mellitus, wogegen aber die unauf- fällige Uringlucose sprach. Hochdruck, leichte Anämie, grenzwertig erhöhtes Crea- tinin in Verbindung mir sehr niedrigem Albumin machen eine chronische Glomerulo- nephritis wahrscheinlich. Leichte Anämie, eine renale Osteodystrophie und eine sekundäre Hypercholesterinämie sind damit kompatibel. Beachte: Niedriges Serum- calcium in Verbindung mit niedrigem Albumin führt nicht zu hypocalciämischen Krämpfen. Zur Bestätigung der Diagnose werden eine Creatinin-Clearance und eine Ultraschall- untersuchung der Niere veranlasst. 16.7 Harnsteine 459 16 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 17 Knochenstoffwechsel Knochen besteht aus einer organischen Matrix, dem von den Osteoblasten gebildeten Osteoid, und einem anorganischen Anteil aus winzigen Apatitkristallen, der ebenfalls unter Mitwirkung der Osteoblasten entsteht. Die Knochensubstanz ist einem ständigen Umbau unterworfen, um die Integrität und Funktionalität zu erhalten (engl. remodeling). Sowohl die organischen als auch die anorganischen Komponenten werden durch die Osteoklasten abgebaut und mithilfe der Osteoblasten und der daraus entstandenen Osteocyten erneuert. Knochenstruktur. Das Osteoid enthält zu 90 % Kollagen Typ I, das durch seinen hohen Gehalt an Prolin und Hydroxyprolin gekennzeichnet ist, und zu 5 % Proteoglykane. Daneben kommen noch andere Proteine (u. a. Osteocalcin, s. u.) vor. Das Osteoid stellt das Gerüst („Matrix“) dar, an dem das Calciumphosphat unter Mitwirkung der Osteoblasten extrazellulär angelagert wird. Die Apatitkristalle sind parallel zu den kollagenen Fasern angeordnet. Apatite sind Calcium- phosphate Ca3(PO4)2, die auch Calciumhydroxid Ca(OH)2, Calciumfluorid CaF2, Calciumcarbonat CaCO3 oder Calciumchlorid CaCl2 enthalten. In den Knochen und Zähnen kommen Hydroxylapa- tit, Fluorapatit und Carbonatapatit vor. Frisch präzipiertes Calciumphosphat ist amorph, hat dadurch eine große Oberfläche und ist an dem ständigen Auf- und Abbau der Knochensubstanz in besonders hohem Maße beteiligt. Hormonelle Steuerung. Osteoklasten und Osteoblasten bilden eine hormonell kontrollierte Funktionseinheit. Parathormon, 1,25-(OH)2-Cholecalciferol (Vitamin D, s. u.) und Calcitonin ent- falten dabei spezifische Wirkungen: Parathormon aktiviert die Osteoblasten über eine gestei- gerte mRNA-Synthese sowie eine gesteigerte Aktivität der Glycolyse, während Calcitonin die Osteoblasten (fraglich) aktiviert bei gleichzeitiger Hemmung der Osteoklasten. Aber auch eine Reihe anderer Hormone wie STH, Glucocorticoide, Androgene, Östrogene, Thyroxin u. a. beein- flussen den Kollagen- und Knochenstoffwechsel insbesondere in der Wachstums- und Entwick- lungszeit. Knochenbildung. Osteoblasten sind mesenchymalen Ursprungs. Circa 15 % davon werden als Osteocyten in die Knochensubstanz eingebaut. Die Knochenbildung durch die Osteoblasten lässt sich in 3 Phasen unterteilen: die Proliferationsphase, die Matrixreifung und die Mineralisati- onsphase. In der Proliferationsphase werden Kollagenfibrillen vom Typ I gebildet und durch Quervernetzung mit Pyridinium-Crosslinks (PYRI = Hydroxylysylpyridinolin bzw. Pyridinolin; DPYRI = Desoxylysylpyridinolin bzw. Desoxypyridinolin, s. u.) stabilisiert. Diese Quervernetzung erfolgt zwischen dem helikalen Teil der einen Kollagenfibrille mit den nicht helikalen N- und C- terminalen Enden (sogenannte Telopeptide) benachbarter Kollagenmoleküle. Ein diagnostischer Parameter für die Profilerationsphase ist die Bestimmung der C- und N-terminalen Propeptide des Prokollagens I, die während der extrazellulär stattfindenden Vernetzung entstehen. Ein Maß für die Matrixreifung des Osteoids ist die ossäre alkalische Phosphatase (engl. bone alkaline phosphatase = BAP), die in den Oesteoblasten in hoher Konzentration vorkommt. Ihre Funktion ist unklar. Möglicherweise besteht die Aufgabe im Abbau von Pyrophosphat, das die Präzipitation von Calciumphosphat inhibiert. Zur Mineralisation ist Osteocalcin nötig. Dabei handelt es sich um ein g-Carboxyglutamin- säure-reiches Peptid von 49 Aminosäuren, dessen besondere Eigenschaft es ist, an Calcium und Hydroxylapatit zu binden. Die Synthese von Osteocalcin wird von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 reguliert und ist Vitamin-K-abhängig. Der größte Teil des Osteocalcins wird in die Matrix einge- baut, nur ein kleiner Teil gelangt in die Peripherie und ist dort nachweisbar. Katabolismus. Der Katabolismus von Knochensubstanz erfolgt durch lysosomale Enzyme, die von den Osteoklasten in den Extrazellulärraum abgegeben werden und die Proteinmatrix zer- setzen. Das dabei entstehende Hydroxyprolin und die hydroxyprolinhaltigen Peptide hatten frü- her eine große diagnostische Bedeutung. Heute konzentriert sich die Labordiagnostik auf die ebenfalls beim Abbau freigesetzten Pyridinium-Crosslinks (s. o.), nämlich das PYRI und das 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 DPYRI. Sie werden mit dem Urin ausgeschieden. 40 – 50 % liegen frei vor, 50 – 60 % in Peptidbin- dung. DPYRI kommt im Gegensatz zu PYRI fast ausschließlich in Knochen und Dentin vor, wäh- rend PYRI auch vermehrt bei entzündlichen Bindegewebserkrankungen (rheumatoide Arthritis, Kollagenosen) ausgeschieden wird. Zum Abbau der Knochenmineralien sezerniert der Osteo- klast im Zuge einer gesteigerten Glycolyse H+-Ionen und Lactat. Es enstehen lösliches Calcium- lactat und Phosphat. Die Rolle der in den Osteoklasten reichlich vorhandenen sauren Phospha- tase bei diesem Prozess ist unklar. Ein Teil der organischen Bruchstücke und auch der Apatite wird von den Osteoklasten durch Pinocytose inkorporiert und lysosomal abgebaut. Anorgani- sche Hydrolyseprodukte der Knochensubstanz sind demnach Calcium- und Phosphationen, typi- sche organische Spaltprodukte das Hydroxyprolin und die Pyridinium-Crosslinks. Calcitonin hemmt die Osteoklasten. Zur klinisch-chemischen Diagnostik von Knochenerkrankungen sind kaum organ- spezifische Parameter verfügbar, da das Fließgleichgewicht der Hydrolysepro- dukte Calcium und Phosphat hormonell gesteuert und durch Resorption und renale Ausscheidung beeinflusst wird. Allerdings gibt es Indikatoren für einen vermehrten Knochenstoffwechsel: ! Vermehrter Knochenaufbau durch Osteoblasten geht mit einer gesteigerten Aktivi- tät der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase und der Osteocalcinkonzentra- tion im Blut einher, ein gesteigerter Knochenabbau durch Osteoklasten führt zu einer erhöhten Ausscheidung von Desoxypyridinolin im Urin. Die Osteoporose lässt sich mit klinisch-chemischen Methoden allein nicht dia- gnostizieren. Dazu dienen Densitometrie, Histomorphologie, Calciumbilanz und Kinetikstudien. So lässt sich aber nicht die Dynamik des Knochenstoffwechsels beurteilen. Differenzialdiagnose (High Turnover/Low Turnover) und Therapie- kontrolle sind mit biochemischen Methoden besser möglich. Im Gegensatz zu Densitometrie und Histomorphologie, die „nur“ lokale Aussagen erlauben, beur- teilen sie den gesamten Knochenstoffwechsel. Serumcalcium und Serumphosphat sind ebenso wie die renale Ausscheidung von Calcium und Phosphat weniger geeignet, den Knochenstoffwechsel zu beurtei- len, wie das Beispiel des Morbus Paget zeigt: Bei dieser mit einem enorm gestei- gerten Knochenauf- und -abbau einhergehenden Krankheit sind die Calcium- und Phosphatwerte unauffällig. Im Allgemeinen führt jedoch eine verstärkte Cal- ciummobilisierung aus den Knochen (z.B. unter Parathormonwirkung) zu erhöh- ten Serumwerten und einer gesteigerten renalen Calciumelimination, während umgekehrt eine gesteigerte Calciumfixation in den Knochen mit niedrigen Serumspiegeln und einer niedrigen renalen Ausscheidung einhergeht. Tabelle 17.1 fasst die Befunde bei verschiedenen Knochenerkrankungen zusam- men. Jede Untersuchung des Knochenstoffwechsels muss die hormonelle Steuerung des Calcium- und Phosphatstoffwechsels durch 1,25-(OH)2-Cholecalciferol (Vita- min D, s.S. 238), Parathormon (s.S. 237) und Calcitonin (s.S. 236) berücksichti- gen. Zur Bestimmung der genannten Parameter werden LIAs und RIAs eingesetzt, wobei unter den verschiedenen Testkits für Parathormon heute der für intaktes Parathormon (PTHi) bevorzugt wird. 461 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 17.1 Klinisch-chemische Befunde bei verschiedenen Knochenerkrankungen.* Erkrankung Serumwerte renale Ausscheidung Ca P AP Ca P DPYRI Osteoporose e – H e e – Œ Œ e e (– Œ ) prim. Hyperparathyreoidismus Œ Œ H – e Œ Œ – e e Œ Œ Osteomalazie (Osteodystrophie) a) Malabsorption (Vit.-D-Mangel, sek. Hyper-parathyreoidismus) e – H H – e Œ e – Œ H Œ Œ b) renal (Niereninsuffizienz) e – H Œ Œ – e H H Œ Hypoparathyreoidismus H Œ e H e e – H (?) osteoklastische Neoplasien (auch Plasmocytom) Œ Œ – e e – Œ Œ e – Œ Œ Œ osteoblastische Neoplasien H e – H Œ Œ e – H e – H Œ Morbus Paget e – Œ e Œ Œ e e Œ Œ * Œ Œ = stark erhöht, Œ = erhöht, H = erniedrigt, e = unauffällig, DPYRI = Desoxypyridinolin, Ca = Calcium, P = Phosphat, AP = alkalische Phosphatase 17.1 Calcium Calcium ist in Form des Hydroxylapatits Hauptbestandteil des Knochens und der Zähne. 99 % der insgesamt 25 Mol Calcium, die im Organismus vorkommen, sind auf diese Weise fixiert. Dane- ben stehen 125 mmol als leicht mobilisierbarer Pool zur Verfügung. Im Extrazellulärraum befin- den sich 25 mmol und im Intrazellulärraum nur geringste Mengen. Funktion. Im Intrazellulärraum spielt Calcium als Aktivator der Enzyme Adenylatzyklase und Phosphodiesterase, Phosphorylasekinase, Phospholipase A2 u. a. eine wichtige Rolle. Seine Wirk- samkeit entfaltet das Calcium in reversibler Bindung an das Protein Calmodulin. Die Muskelkon- traktion erreicht das Calcium zusammen mit Troponin C (s. S. 417). Darüber hinaus ist ionisiertes Calcium im Extrazellulärraum bei der Aktivierung einiger Gerinnungsfaktoren, bei der Regulation der Membranpermeabilität und der Sekretionsleistung einiger endokriner Zellen (Nebenschild- drüse, C-Zellen der Schilddrüse [Calcitonin!], b-Zellen des Pankreas) von Bedeutung. Stoffwechsel. Der Calciumstoffwechsel wird hauptsächlich durch 3 Mechanismen geregelt, wie Abb. 17.1 schematisch darstellt: 7 Parathormon (PTH) 7 1,25-Dihydroxycholecalciferol (1,25-(OH)2-D) 7 Calcitonin Parathormon. Dieses hat 6 Wirkungsmechanismen: 1. Mobilisierung von Calcium aus den Knochen über Osteoklasten und wahrscheinlich Osteocy- ten in synergistischer Wirkung mit 1,25-(OH)2-D 2. Syntheseleistung der 1a-Hydroxylase in der Niere und damit gesteigerte Umwandlung von Vitamin D in seine aktive Form 3. gesteigerte tubuläre Rückresorption von Calcium. 4. gehemmte Rückresorption von Phosphat, Bicarbonat, Natrium, Kalium, Wasser und Amino- säuren im proximalen Tubulus 462 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ���� (�������$ ����� ��� ������ 8�����$ � ��(� �� !5������8�����$ 1�� ?8�����$ �=��?:2�;��= 9= 9= A��=��?:2�; � �.A 0B (' C = * 0 1 8������ � ��$$� C�������� 3���$�?�� � 4GC?8� Abb. 17.1 Calciumhomöostase (nach Fraser). Die Dicke der Pfeile und die Schriftdicke bei den Hormonen skizzieren die quantitative Bedeutung im Stoffwechsel. 5. indirekte Steigerung der intestinalen Calciumresorption über Vitamin D 6. unter Umständen gesteigerte Knochenbildung Regelgröße für die PTH-Sekretion ist in jedem Fall die Konzentration des ionisierten Calciums und teilweise auch des ionisierten Magnesiums, welche vom pH und der Gesamteiweißkonzen- tration im Blut abhängen. Myelomproteine verfügen beispielsweise über ein erhöhtes Calcium- bindungsvermögen, sodass die Konzentration von Ca2+ absinkt, was wiederum zu einer erhöhten PTH-Sekretion führt. Vitamin D3. Cholecalciferol wird in der Leber zu 25-Hydroxycholecalciferol und dieses unter dem Einfluss von PTH in der Niere zu 1,25-Dihydroxycholecalciferol hydroxyliert. Es entfaltet folgende Wirkungen: 7 gesteigerte Calciumabsorption im Dünndarm 7 gesteigerte Phosphatabsorption im Dünndarm 7 gesteigerte Calciumfreisetzung aus dem Knochen (Synergismus mit PTH) 7 gesteigerte Rückresorption von Calcium im distalen Tubulus 7 Differenzierungsreiz für Zellen (z. B. Osteoklastenbildung) Nierenerkrankungen können demnach durch mehrere Mechanismen an einer Störung des Cal- ciumstoffwechsels beteiligt sein: durch verminderte Vitamin-D-Bildung, durch Filtrations- und Rückresorptionsstörungen von Calcium und Phosphat, durch Rezeptordefekte für PTH und die aktiven Vitamin-D-Metaboliten 1,25-(OH)2D. Calcitonin. Bei erhöhter Ca2+-Konzentration wird es von den C-Zellen der Schilddrüse sezerniert und hemmt, zumindest initial, die Calciummobilisierung aus dem Knochen und erhöht die renale Ausscheidung. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom hat es keine Wirkung auf den Cal- 17.1 Calcium 463 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ciumspiegel. Seine Wirkungen auf die intestinale Calciumresorption und auf den Regelkreis des Calciumstoffwechsels sind noch weitgehend ungeklärt. Calcitonin ist der Tumormarker des medullären Schilddrüsenkarzinoms. Indikation 7 Verdacht auf Störungen der Nebenschilddrüsenfunktion 7 Nierensteinleiden 7 Verdacht auf Vitamin-D-Mangel oder -Überdosierung 7 Zustand nach Schilddrüsenoperation 7 Tumorerkrankungen, insbesondere metastasierende Tumoren 7 Neugeborene mit Hyperexzitabilität und Krämpfen 7 Dauertherapie mit Medikamenten wie Antiepileptika oder manchen Diuretika 7 Hypertonie (oft assoziiert mit Hyperparathyreoidismus) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Gesamtcalciumbestimmung: Serum oder Heparinplasma; die Haltbarkeit bei Raumtemperatur beträgt 1 Woche. Da Calcium im Blut zur Hälfte proteingebunden vorliegt, ist die Körperlage vor der Blutentnahme bedeutsam (s.S. 8). Eine Entnahme beim liegenden Patienten ergibt ca. 5 % niedrigere Werte als die Entnahme in aufrechter Körperhaltung oder nach längerer Venenstauung. 7 ionisiertes Calcium: Vorzugsweise heparinisiertes Vollblut (speziell mit Cal- cium angereichertes Heparin einsetzen!); Haltbarkeit in geschlossenem Zu- stand im Kühlschrank 2 Stunden 7 Urin: – Spontanurinprobe von nüchternen Patienten und 2 Stunden nach Nah- rungsaufnahme (gegebenenfalls zusätzlich Creatininbestimmung erforder- lich). – 24-Stunden-Sammelurin: Dieser muss mit einem Salzsäurezusatz versehen werden (5 ml konzentrierte HCl/l Urin), um das Ausfallen von Calciumphos- phat und anderen Calciumsalzen zu vermeiden. Anstelle von Salzsäure kön- nen auch 100 mg EDTA als Komplexbildner eingesetzt werden, wenn die Calciumbestimmung nicht photometrisch oder fluorometrisch durchge- führt wird. Zur Untersuchung der renalen Calciumausscheidung wird gele- gentlich eine standardisierte Ernährung empfohlen. Bestimmungsmethoden E 7 Die Atomabsorptionsspektroskopie (AAS, s.S. 55) ist das Referenzverfahren. Die Flammenphotometrie (s. S. 55) wird nur noch selten eingesetzt. Sie unterliegt Stör- einflüssen durch Natriumionen und Phosphat und ist für Urinuntersuchungen weniger geeig- net. 464 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Photometrische und fluorometrische Bestimmung mit Kresolphthalein bzw. Calcein. 7 Die Bestimmung des ionisierten Calciums erfolgt mit calciumselektiven Elek- troden (s.S. 58) aus Vollblut. Dient Plasma als Untersuchungsmaterial für die Bestimmung des ionisierten Calciums, so muss die Abtrennung von den Erythrocyten anaerob erfolgen oder eine Korrektur der CO2-Ver- luste im Verlauf der Plasmagewinnung erfolgen. Referenzwerte Serum: 7 Gesamtcalcium: – Neugeborene 2,0 – 2,6 mmol/l (8,0 – 10,4 mg/dl) – Kinder und Erwachsene 2,2 – 2,6 mmol/l (8,8 – 10,4 mg/dl) – Unmittelbar nach der Geburt findet ein Abfall der Calciumkonzentration statt, der nach 8 Stunden ein Minimum (bis 1,8 mmol/l) erreicht. 48 Stunden nach Geburt haben sich die Werte wieder normalisiert. 7 ionisiertes Calcium: Der Anteil am Gesamtcalcium beträgt in allen Altersstufen ca. 50 %. 7 aktuelles ionisiertes Calcium im Vollblut: Erwachsene 1,12 – 1,32 mmol/l Urin-Calcium: 7 Schulkinder – Morgenurin 14 – 492 mol Calcium/mmol Creatinin – Nachmittagsurin 23 – 620 mol Calcium/mmol Creatinin 7 Erwachsene 2,5 – 7,5 mmol/d (bei einer mittleren Calciumzufuhr von 20 mmol/d) Diagnostische Bedeutung ! Hypercalciämien über 4 mmol/l sind lebensbedrohlich (schwere Exsikkose)! Die Patienten zeigen Adynamie, Tachykardie und Herzrhythmusstörungen, Niereninsuffi- zienz und ein komatöses Bild. Das EKG weist eine QT-Verkürzung auf. Die klinischen Befunde bei leichten Störungen des Calciumstoffwechsels sind unspezifisch. Daher kommt der Laboratoriumsdiagnostik hier eine besondere Bedeutung zu. Hypercalciämien: Die häufigsten Ursachen sind (osteolytische) Knochenmetastasen von Karzino- men (z.B. Mammakarzinom, Bronchialkarzinom). Im Zuge der vermehrten Mobi- lisierung (Osteolyse) sind auch das Serumphosphat, die alkalische Phosphatase und die renale Ausscheidung von Calcium und Phosphat erhöht. Bei primären Knochentumoren ist dagegen die Hypercalciämie eher selten. Endokrin bedingt ist die Hypercalciämie beim primären Hyperparathyreoidis- mus, der sich durch deutlich erhöhte Parathormonspiegel und eine erhöhte Aus- scheidung von Calcium und cAMP im Urin belegen lässt (Tab. 17.1, S. 462). Er ent- 17.1 Calcium 465 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 steht durch Hyperplasie der Nebenschilddrüse, Adenome oder Karzinome. Das Serumphosphat liegt in der Regel unter 1,13 mmol/l (3,5 mg/dl). Diagnostische Hinweise geben Nierensteinleiden, die durch die stark gesteigerte renale Calci- umexkretion mit verursacht werden. Ferner können eine Ostitis fibrosa generali- sata und gastrointestinale Symptome (rezidivierende Pankreatitiden und Duode- nalulcera) vorliegen. Bei Parathyroidektomie wird die Resektion des (oder der) Epithelkörperchen intraoperativ durch Bestimmung des PTHi begleitet. Nach 10 Minuten muss der Abfall mindestens 60 % des Ausgangswertes betragen, wenn die Resektion erfolg- reich war. Auch beim sekundären Hyperparathyreoidismus, z.B. nach Niereninsuffizienz, infolge Malabsorption von Calcium und bei Vitamin-D-Mangel findet man eine Hypercalciämie. Bei Hypercalciämie und gleichzeitig niedriger Calciumausscheidung muss eine familiäre hypocalciurische Hypercalciämie erwogen werden. Die cAMP-Aus- scheidung ist bei diesen Patienten meist erhöht. Schließlich sind noch Hyperthyreose, Sarcoidose, Plasmocytom, NNR-Insuffizi- enz, die Überdosierung von Vitamin D, das Milch-Alkali-Syndrom mit übermäßi- ger alimentär/therapeutischer Calciumzufuhr und die Immobilisierung als Ursa- chen von Hypercalciämien zu nennen. Keine abnormen Calciumwerte findet man bei dem mit einem erheblichen Knochenumbau einhergehenden Morbus Paget. Hypocalciämien: Diese sind häufiger als Hypercalciämien. Sie lassen sich in endokrin bedingte, resorptionsbedingte, renale, medikamentenbedingte und idiopathische Formen einteilen. Ein Hypoparathyreoidismus (s.u.) ist häufig die Ursache. Dies gilt z.B. auch für die transitorische Hypocalciämie der Neugeborenen. Eine Hypocalci- ämie führt u.a. zu einer gesteigerten neuromuskulären Erregbarkeit und zu Par- ästhesien in Händen, Füßen und Mundgegend. Tonische Krämpfe (u.a. Karpope- dalspasmen) treten bei Calciumwerten unter 1,75 mmol/l auf. Ein schneller Abfall des Calciumspiegels, hohes Albumin und ein hoher pH-Wert des Blutes fördern die Krampfneigung. Das EKG weist eine QT-Verlängerung auf. Umgekehrt finden sich bei manchen Patienten noch deutlich niedrigere Calciumwerte ( X 1,5 mmol/l) ohne Krampfzeichen, wenn das Serumalbumin niedrig, der pH-Wert hoch und die Calciumspiegel über lange Zeit niedrig waren. Zur Pseudohypocalciämie kommt es bei starkem Albuminmangel (nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose). Das Gesamtcalcium ist zwar vermindert, das physiolo- gisch wichtige ionisierte Calcium jedoch nicht. Andererseits kommt es bei Alka- lose und Acidose zu Änderungen in der Konzentration des ionisierten Calciums, ohne dass das Gesamtcalcium merklich verändert ist: Eine Alkalose verschiebt das Ionisationsgleichgewicht zuungunsten des ionisierten Anteils („Weg- schreien“ von Kindern [respiratorische Affektkrämpfe], Hyperventilationstetanie 466 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 junger Frauen), eine Acidose setzt Ca2+ aus der Proteinbindung frei (verringer- te Krampfbereitschaft hypocalciämischer Neugeborener mit kombinierter Aci- dose). Hypoparathyreoidismus (verminderte Parathormonsekretion) und Pseudohypo- parathyreoidismus (verminderte Ansprechbarkeit der Zielorgane auf Parathor- mon) führen zur Hypocalciämie. Ihre Ursachen sind Schilddrüsenoperationen und radiologische „Neck Dissection“, anhaltende Hypomagnesiämien (Magne- sium ist zur Freisetzung von Parathormon aus der Nebenschilddrüse nötig) und idiopathisch (Di-George-Syndrom) bzw. in seltenen Fällen ein x-chromosomal dominantes Erbleiden. Die Calciumwerte liegen unter 2 mmol/l, die Phosphat- konzentration über 1,6 mmol/l. Zur Differenzialdiagnose werden intaktes Parat- hormon und die Ausscheidung von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP, Mediator der Parathormonaktivität) im Urin bestimmt. Resorptionsstörungen von Calcium treten zunächst aufgrund von Parathormon- und Vitamin-D-Mangel (genauer: von 1,25-Dihydroxycholecalciferol) auf. Sie können aber auch bei den klassischen Resorptionsstörungen des Dünndarms wie Coeliakie (verminderte Resorptionsfläche) und bei Pankreatitis (Bildung von Cal- ciumsalzen der Fettsäuren, den „Kalkseifen“, in nekrotischen Geweben und in den Fäzes) auftreten. Die renal bedingte Hypocalciämie lässt sich auf erhöhte renale Verluste (negative Calciumbilanz bei der distalen Form der tubulären Acidose; auch bei alten Men- schen bei gleichzeitig geringer Zufuhr) oder auf die verminderte Aktivität der 1a- Hydroxylase, die den aktiven Vitamin-D-Metaboliten 1,25-Dihydroxycholecalci- ferol (1,25-(OH)2D) bildet, zurückführen, wenn die Nierenparenchymmenge bei chronischer Niereninsuffizienz reduziert ist. Die medikamentenbedingte Hypocalciämie erklärt man durch die gesteigerte renale Ausscheidung von Calcium unter Furosemid und Etacrynsäure bzw. durch die Enzyminduktion in der Leber durch Antiepileptika, die zur verstärkten Meta- bolisierung von Vitamin D führen. Diphenylhydantoin hemmt die Calciumresorp- tion im Darm direkt. Die Calciumausscheidung im Urin ist bei Hypocalciämie in der Regel vermindert. Eine Ausnahme stellt die diuretikainduzierte Hypocalciämie dar. Fallbeispiel: Eine 88-jährige Patientin, die sich nach Behandlung einer Pneumonie nur zögerlich erholt, wird in die Geriatrische Klinik verlegt. Bei der Aufnahmeuntersu- chung fallen psychomotorische Verlangsamung, Einschränkungen von Auffassung, Umstellung, Konzentration und Merkfähigkeit, ein reduzierter Antrieb und eine gedrückte Stimmung sowie erhöhte Reizbarkeit auf. Laborwerte: Calcium 3,64 mmol/l PTHi 650 ng/l (Referenzbereich 8 – 74 ng/l) Phosphat, Kreatinin, Albumin und 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 opB Die Konstellation ist typisch für einen primären Hyperparathyreoidismus. Nach Nor- malisierung des Calciumwertes durch mehrtägige Infusion von 0,9 %iger NaCl- 17.1 Calcium 467 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 74 8 2,2 2,6 PT H i ( ng /l ) (mmol/l) Hypopara- thyreoidismus sekundärer Hyperpara- thyreoidismus Tumorhyper- calciämie primärer Hyperpara- thyreoidismus Patientin X Lösung und Austausch des Thiaziddiuretikums gegen ein Schleifendiuretikum sind sämtliche psychopathologischen Befunde vollständig rückläufig. Abb. 17.2 Relation zwischen PTHi und Gesamtcalcium bei verschiedenen Störungen des Calciumstoffwechsels. Bei Hypercalciämie im hohen Alter sind nicht selten die psychiatrischen Symptome (depressive Verstimmung, Adynamie, Somnolenz) führend. Die klassische Sympto- mentrias „Stein-, Bein- und Magenpein“ wird klinisch selten beobachtet, am ehesten wird noch die Nierenmanifestation symptomatisch mit Polyurie und Polydypsie (ADH-refraktäre Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit) und Nephrolithiasis gesehen. 17.2 Phosphat Der Phosphorgehalt des Organismus beträgt ca. 26 mol. 70 – 80 % davon sind in Knochen und Zähnen fixiert, 20 – 30 % befinden sich im Intrazellulärraum. Phosphat ist das wichtigste Anion im Zellinneren. Der größte Teil ist jedoch organisch gebunden. Auch im Plasma findet sich nur wenig freies Phosphat („anorganisches Phosphat“, Orthophosphat), der größte Teil liegt als Phosphatester und als Phospholipide vor. Phosphor ist Bestandteil von RNA und DNA und von allen Zellmembranen (Phospholipide), in Form energiereicher Phosphate bei zahlreichen biochemischen Reaktionen beteiligt und als pri- märes bzw. sekundäres Phosphat eine wichtige Puffersubstanz. Der Stoffwechsel des Phosphors wird durch Parathormon und Vitamin D über die intestinale Resorption und die renale Exkretion geregelt. Etwa 70 % werden renal, der Rest über Darm- sekrete ausgeschieden. Der Serumspiegel wird (außer durch die Niere) zusätzlich durch Thyro- xin, Insulin, Wachstumshormon und Cortisol (Anstieg) und durch Östrogene (Abfall) geregelt. 468 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 obligate Begleituntersuchung zur Beurteilung des Calciumstoffwechsels 7 Vitamin-D-Stoffwechselstörungen (Vitamin-D-resistente und Vitamin-D-abhän- gige Rachitis) 7 parenterale Ernährung, chronischer Alkoholismus, Intensivpatienten 7 Dialysepatienten 7 spezielle tubuläre Defekte mit gestörter Phosphatrückresorption (x-chromoso- male und autosomal-dominant vererbte Hypophosphatämie, Fanconi-Syndrom, renale tubuläre Acidosen, Wilson-Krankheit, Cystinose) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; die Haltbarkeit beträgt bei Raumtemperatur 1 Tag, im Kühlschrank 4 Tage. Der Phosphatspiegel fällt bei kohlenhydratreicher Nahrungsaufnahme unter Insulinwirkung, bei phosphatreicher Ernährung steigt er an und zeigt eine diur- nale Rhythmik. Deshalb sollte die Blutentnahme morgens beim nüchternen Pati- enten vorgenommen werden. Hämolyse führt zu falsch hohen, Citrat und Mannit zu falsch niedrigen Werten. 7 2-(oder 4-)Stunden-Sammelurin zur Berechnung der Phosphat-Clearance mit simultan gewonnener Blutprobe. Bestimmungsmethode E 7 Photometrische Bestimmung als Molybdänblau: Anorganisches Phosphat (Orthosphosphat) bildet im sauren Milieu Komplexe mit Ammoniummolybdat (sogenannte Heteropolysäuren), die zu Molybdänblau, einem Mischoxid mit der Summenformel Mo3O8, reduziert werden. Es gibt zahlreiche Modifikatio- nen dieser Reaktionen, die immer mit einem Standard als Berechnungsgrund- lage durchgeführt werden. Anstelle von Molybdat kann auch Wolframat einge- setzt werden, es entsteht Wolframblau. 7 Zur Bestimmung des Gesamtphosphors muss die Probe vorher mit Perchlor- säure verascht werden. Dadurch wird das Phosphat aus den Phosphorsäurees- tern und Phospholipiden freigesetzt. 7 Berechnung der Phosphat-Clearance Cp (zur Urinsammlung forcierte Diu- rese!): Cp (ml/min) = Urinphosphat (mmol/l) · Urinvolumen (ml/min) Serumphosphat (mmol/l) 17.2 Phosphat 469 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Serum bzw. Plasma: – Neugeborene 1,56 – 3,08 mmol/l (4,8 – 9,5 mg/dl) – Säuglinge 1,58 – 2,54 mmol/l (4,9 – 7,9 mg/dl) – Kinder 1,09 – 2,00 mmol/l (3,4 – 6,2 mg/dl) – Erwachsene 0,87 – 1,67 mmol/l (2,7 – 5,2 mg/dl) Der Phosphatspiegel nimmt von Geburt an ständig ab. Im Alter von 50 Jahren steigt er bei Männern bzw. im Alter von 60 Jahren bei Frauen wieder leicht an. 7 Urin: – Säuglinge 0,42 – 0,58 mmol/kg KG und d(13 – 18 mg/kg KG und d) Bei gestillten Säuglingen ist die Phosphatausscheidung sehr viel niedriger als hier aufgeführt. – Schulkinder 0,37 – 6,57 mmol/mmol Creatinin (0,1 – 1,8 mg/mg Creatinin) – Erwachsene 21 – 85 mmol/d (0,65 – 2,6 g/d) – Phosphat-Clearance (Cp) 5,4 – 16,2 ml/min Diagnostische Bedeutung ! Die diagnostische Bewertung der Phosphatspiegel im Blut und der renalen Phosphat- exkretion muss im Zusammenhang mit den Calciumwerten (s. S. 462) erfolgen, da Störungen der Nebenschilddrüsenfunktion, des Vitamin-D-Stoffwechsels, der Nie- renfunktion und Erkrankungen des knöchernen Skeletts in aller Regel Calcium und Phosphat gemeinsam betreffen. Die Veränderungen können synergistisch (Knochenerkrankungen, Vitamin-D- Störungen) oder antagonistisch (Hyper- bzw. Hypoparathyreoidismus) erfolgen (Tab. 17.1, S. 462). Hypophosphatämien sind – neben den bereits besprochenen, primär den Calci- umstoffwechsel betreffenden Störungen wie Hyperparathyreoidismus, Rachitis und Osteomalazie, Neoplasien des Knochens und Calciummalabsorption – durch selektive tubuläre Rückresorptionsstörungen bedingt. Hierzu gehören die beiden angeborenen Formen (x-chromosomal-dominant und autosomal-dominant; sie gehen nur selten mit Hypocalciämie einher), ferner das De-Toni-Debré-Fanconi- Syndrom mit verminderter Rückresorption im proximalen Tubulus, die Wilson- Krankheit und die Cystinose (generelle Tubulopathien durch Kupfer- bzw. Cystin- einlagerungen). Renal bedingte Hypophosphatämien sind ferner die sogenannte Vitamin-D- abhängige Rachitis (Pseudo-Vitamin-D-Mangelrachitis; 1a-Hydroxylasedefekt in der Niere) und die renalen tubulären Acidosen (gesteigerte glomeruläre Filtration von Ca2+). Hilfreich für die Differenzialdiagnose ist die Untersuchung der Aminosäurense- kretion (selektiver oder genereller Tubulusschaden) und die Bestimmung der Phosphat-Clearance, die allerdings an eine sonst intakte Nierenfunktion gebun- den ist. 470 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei einer eingeschränkten Creatinin-Clearance muss die prozentuale tubuläre Phosphatrück- resorption oder die tubuläre maximale Phosphatrückresorption bestimmt werden. Die Phos- phatausscheidung im 24-Stunden-Urin ist wenig aussagekräftig. Die tubuläre maximale Phos- phatrückresorption bestimmt man aus den gleichzeitig gemessenen Werten von Phosphat und Creatinin in Serum und Morgenurin anhand eines Nomogramms. Hypophosphatämien treten ferner bei Mangelernährung mit Phosphat, bei Calci- ummalabsorption, bei Alkoholismus sowie bei einer Überdosierung von phos- phatbindenden Medikamenten (z.B. Aluminiumhydroxid) auf. Intravenöse Glu- cosezufuhr, die Rekonvaleszenz von Rachitis oder einer schweren generellen Mangelernährung, eine respiratorische Alkalose und die diuretische Phase nach schweren Verbrennungen können für einen kurzzeitig gesenkten Phosphatspie- gel verantwortlich sein. In diesen Fällen liegt eine Umverteilung des Phosphats aus dem EZR in den IZR vor. Bei Leistungssportlern tritt durch Ernährungsumstellung vor dem Wettkampf (kalorienreiche Ernährung und Entwässerung) eine Hypophosphatämie auf. Bodybuilder haben durch den Muskelmassenaufbau einen erhöhten Phosphatbe- darf. Eine klinisch besonders wichtige Ursache einer Hyperphosphatämie ist die fortge- schrittene Niereninsuffizienz. Bei dialysierten Patienten muss der Phosphatspiegel durch phosphatbindende Agentien (Magnesium- oder Aluminiumhydroxid) gesenkt werden. Andere Ursachen (überhöhte Zufuhr, erhöhte Mobilisierung durch Knochenmetastasen, Hypoparathyreoidismus, Vitamin-D-Intoxikation) wur- den bereits beim Calcium (s.S. 462) abgehandelt. Ähnlich wie beim Calcium findet man beim Morbus Paget keine Veränderungen des Phosphatspiegels im Serum. 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) Von der AP sind mehrere Isoenzyme und Enzymvarianten bekannt. Die plazentare und die intestinale haben jeweils einen eigenen Gen-Locus, während die Isoenzyme aus Leber, Knochen und Nieren nur einem gemeinsamen Locus zugeordnet werden und durch posttranskriptionale Modifikation entstehen. Die Letzteren unterscheiden sich möglicherweise durch ihren Sialin- säuregehalt bezüglich Elektrophorese, Hitzestabilität und Inhibitoren. Die Gesamt-AP im Serum enthält bei Kindern vor allem die ossäre AP, bei Erwachsenen die Leber-AP und bei Personen mit den Blutgruppen B und 0 auch intestinale Anteile. Obwohl in der Bürstensaummembran der proximalen Nieren- tubuli reichlich AP gebunden ist, kommt es bei Nierenerkrankungen praktisch nicht zu einer messbaren Erhöhung der Gesamtaktivität. Weitere, teilweise tumorassoziierte Enzymvarianten (Regan-Isoenzym) lassen sich, wahr- scheinlich auch durch ihren Kohlenhydratanteil, elektrophoretisch trennen. Indikation 7 Knochenerkrankungen mit erhöhter Osteoblastentätigkeit 7 Differenzialdiagnose von Leber- und Gallenwegserkrankungen 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 471 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �? ������� #����������� ����2 �? ������� ������ ���32� ��+ �3 ����&�� Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Heparinplasma (kein EDTA-Plasma!); die Haltbarkeit beträgt bei Raumtemperatur 1 Woche. Bestimmungsmethode E Das entstandene p-Nitrophenolat ist in alkalischem Milieu intensiv gelb gefärbt und wird bei 405 nm photometrisch gemessen. Zur Bestimmung der Isoenzyme ist eine Reihe von Verfahren eingeführt, u. a. die Auftrennung durch Celluloseacetat-Folien-Elektrophorese mit nachfolgender spezifischer Anfärbung (enzy- matisch gesteuerte Reaktionsfolge mit farbgebender Indikatorreaktion, „Zymogramtechnik“), die Bestimmung der Gesamtaktivität vor und nach Hitzeinaktivierung (die ossäre AP weist nach 10 Minuten bei 56 °C 10 % der ursprünglichen Aktivität auf), die Inhibierung der plazenta- ren und der intestinalen AP mit L-Phenylalanin, die Entfernung der ossären AP durch Ausfällung mit Weizenkeimlectin und schließlich die spezifische immunologische Bestimmung der Kno- chenphosphatase (BAP). Die Hemmung der Aktivität der AP durch EDTA oder andere Komplexbildner beruht auf der irreversiblen Bindung von Zink, das essenzieller Bestandteil des Metalloenzyms AP ist, und der Komplexbildung mit Magnesium, das als Aktivator des Enzyms wirkt. Referenzwerte 7 Säuglinge 89 – 390 U/l 7 Kinder 1 – 3 Jahre 151 – 409 U/l 7 Kinder 4 – 6 Jahre 101 – 347 U/l 7 Kinder 4 – 12 Jahre w 37 – 312 U/l 7 m 156 – 316 U/l 7 Kinder 13 – 17 Jahre w 60 – 329 U/l 7 m 83 – 381 U/l 7 Frauen 35 – 105 U/l 7 Männer 40 – 130 U/l Diagnostische Bedeutung ! Die AP ist das Leitenzym der Knochenerkrankungen, deren Diagnostik durch Cal- cium- und Phosphatbestimmungen ergänzt wird. Die höchsten AP-Werte finden sich beim Morbus Paget und beim Osteosarkom (über 5000 U/l). Bei Knochenmetastasen (z.B. Mamma- und Prostatakarzinom), Rachitis, Osteomalazie verschiedener Genese und Hyperparathyreoidismus (pri- mär und sekundär) treten deutlich erhöhte Werte auf. Rachitis und Osteomalazie gehen mit erniedrigten Calcium- und Phosphatspiegeln im Blut einher. Dagegen führen Knochenfrakturen, septische oder aseptische Knochennekrosen, Osteoporose und gutartige Neoplasien (Osteome, Exostosen, Chondrome) nur zu gering oder gar nicht erhöhten AP-Werten. 472 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Die Bedeutung der AP für die Labordiagnostik von Leber- und Gallenerkrankungen ist zugunsten von eher leberspezifischen Enzymen (gGT und GlDH, s. S. 398, S. 401) zurückgegangen; auch Ultraschalldiagnostik und Laparoskopie haben eine größere Bedeutung. Da die AP bei 60 % der hepatobiliären Erkrankungen erhöht ist, müssen hier die wichtigsten Ursachen aufgeführt werden. Bei allen intra- und extrahepatischen Cholestasen steigt die AP mäßig bis stark an (bis ca. 1000 U/l). Auch bei der Meta- stasenleber kommt es aufgrund einer intrahepatischen Gallestauung zu stark erhöhten AP-Werten. Bei Leberparenchymschäden, wie der akuten Virushepatitis und chronischen Hepatitiden, findet man dagegen in der Regel nur eine leichte AP-Erhöhung. Schließlich ist noch die medikamenteninduzierte Erhöhung der AP (z.B. durch Antikonvulsiva) erwähnenswert, die wahrscheinlich durch eine Induktion der mikrosomalen AP der Leber verursacht wird. Eine physiologische höhere Gesamtaktivität der AP (bis 400 U/l) kommt durch das Placentaisoenzym im letzten Trimenon zustande. Eine transitorische Hyperphosphatasämie (bis 5000 U/l) findet sich in seltenen Fällen bei Kindern, ohne dass die Ursache gesichert werden kann (Zusammen- hang mit gastrointestinalen Virusinfektionen). Erniedrigte AP-Werte finden sich bei der seltenen angeborenen Hypophosphata- sie. AP-Werte sind nur scheinbar erniedrigt, wenn zur Bestimmung EDTA-Plasma eingesetzt wurde (s.o.). 17.4 Knochenbildung Indikation 7 Differenzialdiagnose und Therapie der Osteoporose 7 tumorbedingte Knochenzerstörung 7 Morbus Paget 7 Hyperparathyreoidismus 7 in der Pädiatrie: Wachstumsstörungen und ihre Therapie, Rachitis Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum; die Knochen-AP ist im Kühlschrank einen Monat haltbar. Osteocalcin ist äußerst labil (eisgekühlt ins Labor bringen!); die Blutentnahme muss zwischen 8.00 und 9.00 Uhr erfolgen; bei Niereninsuffizienz nicht sinnvoll bestimmbar. Bestimmungsmethode E E 7 Photometrie (Gesamt-AP) 7 immunchemische Verfahren (Knochen-AP, Osteocalcin, PICP) 17.4 Knochenbildung 473 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwert 7 stark methodenabhängig Diagnostische Bedeutung Alkalische Phosphatase (AP), Knochen-AP (BAP): Die AP ist der klassische Para- meter zur Beurteilung der Osteoblastenaktivität. Sofern keine Leber- und Gallen- erkrankungen vorliegen und die Altersabhängigkeit der Referenzwerte beachtet wird, ist die Bestimmung der Gesamtaktivität immer noch das Diagnostikum der ersten Wahl, weil sie präanalytisch unproblematisch ist. Bei diskreten Verände- rungen des Knochenstoffwechsels ist aber die Knochen-AP nützlicher. Zur Bestimmung der Knochen-AP stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, jedoch erscheint das radioimmunologische am besten. Die Bestimmung der AP ist gut zur Therapiekontrolle bei Biphosphonat- oder Calcitoningabe geeignet. Postmenopausal lassen sich die Frauen mit einem erhöhten Knochenstoffwechsel herausfinden (Fast Loosers), weil ein erhöhter Abbau immer auch mit erhöhter Knochenneubildung einhergeht. Bei Knochen- metastasen werden naturgemäß vor allem die osteoplastischen erfasst. Während einer erfolgreichen Therapie der Rachitis steigt die AP zunächst an, um dann rasch abzufallen. Osteocalcin: Osteocalcin ist das häufigste nicht kollagene Protein des Knochens (s.o.). Sein Serumspiegel korreliert mit der Osteoblastentätigkeit. Bei der Bestim- mung des intakten (!) Osteocalcin limitieren die große chemische Labilität, ihre fehlende Standardisierung, die diurnale Rhythmik (nachts am höchsten, immer zwischen 8 und 9 Uhr abnehmen) und die Abhängigkeit der Serumspiegel von der Nierenfunktion (wird frei filtriert) den Routineeinsatz. Osteocalcin wird durch Glucocorticoidtherapie supprimiert. Osteocalcin ist ein Syntheseparameter der regulären Knochenmatrix und stellt eine brauchbare Messgröße zur Klassifikation metabolischer Osteopathien ein- schließlich ihrer Therapieüberwachung dar. Sowohl die Erhöhung wie die Erniedrigung sind wegweisend. Osteocalcin korreliert nicht mit der AP. Es kann zur Abklärung unklarer AP-Erhöhungen eingesetzt werden. Propeptide des Prokollagens I (PICP, PINP): Vom Prokollagen I werden vor der Vernetzung am C- und am N-terminalen Ende Propeptide abgespalten, und zwar äquimolar zur Kollagen- synthese. Die Serumspiegel korrelieren mit der Aktivität der Osteoblasten. Dennoch erscheint diese Bestimmung bei den meisten klinischen Fragestellungen weniger sensitiv als AP und Osteocalcin, weil diese Propeptide nicht knochenspezifisch sind. Außerdem unterliegen sie einer diurnalen Rhythmik und die Serumspiegel sind abhängig von der Leberfunktion. In der Pädiatrie scheint es Einsatzmöglichkeiten bei Wachstumsstörungen und deren Therapie (z. B. bei STH-Mangel und Pubertas praecox) zu geben. 474 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 17.5 Knochenabbau Indikation 7 tumorbedingte Knochenzerstörung 7 Verlaufs- und Therapiekontrolle des Morbus Paget und der Osteoporose Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum (tartrathemmbare SP, unbedingt hämolysefrei abnehmen) 7 24-Stunden-Urin bzw. erster Morgenurin Die Crosslinks sind im Kühlschrank eine Woche haltbar. Die intraindividuelle Schwankung von Tag zu Tag beträgt ca. 20 %. Bestimmungsmethoden E E 7 Photometrie (tartrathemmbare SP) 7 HPLC nach saurer Hydrolyse (Pyridinolin und Desoxypyridinolin) 7 Immunoassays: freies Desoxypyridinolin im Urin Referenzwert 7 Pyridinium-Crosslinks: methodenabhängig Diagnostische Bedeutung Pyridinium-Crosslinks (PYRI, DPYRI): Pyridinolin (PYRI) und Desoxypyridinolin (DPYRI) sind kollagenspezifische Abbauprodukte, DPYRI ist praktisch knochen- und dentinspezifisch. Ihre Ausscheidung erfolgt über die Niere. Beim Knochenab- bau steigen Gesamtpyridinolin (tPYRI) und Gesamtdesoxypyridinolin (tDPYRI) stärker an als das freie PYRI und das freie DPYRI. Je stärker der Knochenabbau, umso stärker steigen tPYRI und tDPYRI an, sodass diesen eine größere diagnosti- sche Bedeutung als den einfacher zu bestimmenden freien Fraktionen zukommt. Ihre Ausscheidungsrate ist nahrungsunabhängig, außerdem nicht von der Kolla- genneosynthese abhängig sowie unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion und stellt den derzeit besten Parameter für den Knochenabbau dar. Bei Patienten mit Bronchial- oder Mammakarzinom werden – auch ohne Knochenmetastasen – deutlich erhöhte Werte gefunden. Hauptindikation sind die postmenopausale Osteoporose und deren Therapiekon- trolle, aber auch sekundäre Osteoporosen durch Corticoide und Thyroxin, Hyper- parathyreoidismus und Plasmocytome. Sowohl bei Hormonersatztherapie in der Menopause wie bei der Gabe von Biphosphonaten ist das DPYRI eine effektive Kontrollgröße. Patienten mit einem erhöhten Osteoporoserisiko sollen sicher erkannt werden. Hydroxyprolin (OH-Prolin): Dieser klassisch zu nennende Parameter des Kollagenabbaus ist durch die Pyridinium-Crosslinks aus der Routinediagnostik verdrängt worden. Nachteilig sind die vor Urinsammlung einzuhaltende strenge Diät, die tubuläre Rückresorption des freien 17.5 Knochenabbau 475 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 OH-Prolin, die Metabolisierung in der Leber und die fehlende Knochenspezifität. Nur 1/10 des beim Kollagenabbau entstehenden OH-Prolins wird, an Protein gebunden, im Urin ausgeschie- den. Bei osteoklastisch wirksamen Knochenmetastasen, bei Hyperparathyreoidismus, bei Mor- bus Paget und bei Akromegalie ist die OH-Prolinausscheidung stark erhöht, gelegentlich aber auch bei anderen Bindegewebserkrankungen. Tartratresistente saure Phosphatase: Von der SP sind 5 Isoenzyme bekannt. Die tartratresis- tente SP (engl. tartrate resistant acid phosphatase = TRAP) kommt in hoher Konzentration in den Osteoklasten und daneben in Erythrocyten vor. Sie hat ihre frühere Bedeutung als Maß für die Osteoklastentätigkeit verloren, weil sie eher deren Zahl als die Aktivität wiedergibt. Ledig- lich bei Dialysepatienten wird das osteoklastäre Isoenzym (TRACP5b) auf immunchemischem Weg noch bestimmt. Im Vergleich zu den oben genannten Parametern des Knochenabbaus ist sie wenig dynamisch. Ob sie durch neue immunchemische Bestimmungsmethoden eine größere klinische Bedeutung bekommt, ist noch unklar. Cave: Knochenmetastasen von Prostata- karzinomen bilden tartrathemmbare SP. Fallbeispiel: Eine in ihrer Wohnung zurückgezogen lebende 82-jährige Frau ist zu Hause gestürzt, hat sich dabei den Schenkelhals gebrochen und wurde anderntags von der Tochter aufgefunden. In der chirurgischen Ambulanz wird Blut fürs Labor abgenommen, werden Röntgenaufnahmen des Oberschenkels veranlasst und die Patientin zur OP vorbereitet. Die Röntgenaufnahmen zeigen eine deutliche Osteopo- rose. Auffällige Laborbefunde sind: Hämoglobin 11,0 g/dl Natrium 165 mmol/l Kalium 5,0 mmol/l Calcium 1,85 mmol/l Phosphat 0,80 mmol/l Creatinin 140 mmol/l AP 500 U/l Nach Ausgleich der Exsikkose wird die Patientin operativ versorgt. Eine später erhobene ausführliche Anamnese ergibt, dass die Patientin neuerdings unter Obstipationen leidet und auch vereinzelt Blutauflagerungen auf dem Stuhl beobachtet hat, die sie auf Hämorrhoiden zurückführt. Neuerliche Blutuntersuchun- gen (nach Ausgleich der Exsikkose) ergeben: Hämoglobin 9,2 g/dl Natrium 145 mmol/l Kalium 4,5 mmol/l Calcium 1,75 mmol/l Phosphat 0,70 mmol/l Albumin 30 g/l Blut im Stuhl positiv CEA 150 mg/l Die weitere bildgebende Diagnostik deckt ein stenosierendes Carcinom im Sigma- bereich auf. Die Patientin ist multimorbide. Sie zeigt neben der indirekt zur Aufnahme führenden Osteoporose (und Exsikkose) eine leichte Anämie durch ein Coloncarcinom. Im Zusammenhang mit der radiologisch festgestellten Osteoporose stehen das ernied- rigte Calcium und Phosphat und die deutlich erhöhte AP, typische Zeichen einer Osteomalazie. Alte Menschen, die sich schlecht ernähren (erniedrigtes Albumin!) und wenig ins Freie gehen, laufen Gefahr, einen Vitamin-D-Mangel zu erleiden (bedingt durch geringe alimentäre Zufuhr, geringe endogene Bildung von 1,25(OH)2D3, auch durch die altersbedingte Abnahme der a1-Hydroxylase-Aktivität in der Niere). Dies wiederum führt zu einer negativen Calciumbilanz. 476 17 Knochenstoffwechsel 17 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 18 Muskelerkrankungen Muskelerkrankungen, die nicht Folge von Störungen des Nervensystems sind, werden als Myopathien bezeichnet. Klinik, Anamnese und elektrophysiologische Untersuchungen sind die Hauptsäulen der Diagnostik. Histologie, molekularge- netische und biochemische Untersuchungen in Verbindung mit gezielten Anti- körperbestimmungen ergänzen sie. Der quergestreifte Muskel ist reich an den Enzymen CK, LDH und GOT. Führt die Erkrankung zu einer Muskelmembranschä- digung, lassen sich diese Enzyme im Blut erhöht nachweisen. Diagnostisch wert- voll sind im Einzelfall der (zum Teil exzessive) Anstieg der Myoglobinkonzentra- tion im Blut und die Freisetzung von Strukturproteinen des Herzmuskels, den Troponinen. Die Myopathien werden unterteilt in solche mit strukturellen Veränderungen und solche mit Erregungsstörungen an der motorischen Endplatte bzw. den Membranen: Zur ersten Gruppe gehören Traumen und Ischämie (Crush-Syndrom mit Rhabdomyolyse; die Nekrosen führen zu massiver CK- und Myoglobinerhöhung), die progressiven Muskeldystrophien Duchenne und Becker (Fehlen bzw. Veränderung des Membranproteins Dystrophin führt zum Abbau kontraktiler und cytoskelettärer Proteine mit nachfolgenden Nekrosen, CK Œ Œ ) und die Myositiden (Autoantikör- perbildung führt zu entzündlich-degenerativen Muskelveränderungen mit Fibrose). Die Myopathien mit Erregungsstörungen an der motorischen Endplatte sind verursacht durch Defekte der Acetylcholinsynthese, -freisetzung und -wirkung. Die wichtigste davon ist die Myasthenia gravis (Antikörper gegen ACh-Rezeptoren; Rezeptorzahl ist vermindert). Membran- defekte sind häufig genetisch determinierte Ionenkanalerkrankungen (Na, K, Cl, Ca). Zu ihnen zählen die Myotonia congenita (Becker und Thomsen, Cl-Kanal), die myotone Dystrophie (Defekt der Myotonin-Proteinkinase), die maligne Hyperthermie (Ca-Kanal-Erkrankung, die zu schweren, im Blut nachweisbaren Muskelzellschädigungen führt) und die hyperkaliämische und die hypokali- ämische periodische Paralyse (HyperPP, HypoPP). Schließlich führen auch endokrinologische Erkrankungen (Hypo- und Hyperthyreose) und manche Stoffwechselstörungen (z. B. Glycoge- nose Typ V Mc Ardle) zu Membranschäden. 18.1 Creatinkinase (CK) Die Creatinkinase ist ein Dimer. Sie setzt sich aus den Untereinheiten M (engl. muscle) und B (engl. brain) zusammen: MM (im Skelettmuskel), MB (im Herzmuskel) und BB (im Gehirn und anderen Organen). Durch spontane Hybridisierung kann aus MM und BB wahrscheinlich auch MB entstehen. Neben diesen cytoplasmatischen CK-Isoenzymen gibt es im Zwischenmembran- raum der Mitochondrien die CK-MiMi (Untertypen: muskelsarkomerspezifisch und ubiquitär). Das Molekulargewicht der 3 Untereinheiten M, B und Mi, welche jeweils ein aktives Zentrum mit 2 SH-Gruppen enthalten, beträgt jeweils ca. 41 kD. Die biologische Halbwertszeit des Isoenzyms MM beträgt 18 Stunden, der MB 12 Stunden, des BB-Isoenzyms 5 Stunden und des MiMi-Isoen- zyms 4 Stunden. Indikation 7 Verdacht auf Skelettmuskelerkrankungen 7 CK-MB bei Verdacht auf Herzmuskelschädigung (s. S. 420) 18 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �������?�? ��������? ���#���(� ��� 8����� ���������� ����3 8����� �� ���/3 �/3�� ��������� �������?�?���������� ����3 �� Die Detektion heterozygoter Anlageträgerinnen ist mit der CK-Bestimmung möglich. Sie wird jedoch abgelehnt, da die Sensitivität zu schlecht ist. Auch alle anderen myodegenerativen Erkrankungen sowie Myositiden führen zu einer deutlichen CK-Erhöhung, neurogene Muskelatrophien jedoch nur, wenn gleichzeitig eine Myopathie vorliegt. Auch nach intramuskulären Injektionen steigt die CK im Serum an. Das Ausmaß der CK-Erhöhung ist vom Injektionsvolu- men und der Hypo- bzw. Hyperosmolalität der injizierten Medikamente abhän- gig. In diesem Zusammenhang sind auch die CK-Erhöhungen durch andauernde schwere körperliche Arbeit und durch Traumen zu nennen. Die maligne Hyperthermie beruht auf einer angeborenen Ca-Ionenkanal-Störung der Myofibrillen der Skelettmuskulatur und des Herzmuskels und kann bei Nar- kosen zu schweren Zwischenfällen führen. Bei den betroffenen Patienten findet man regelmäßig eine erhöhte CK, die nach einer Narkose mit einer Latenzzeit von 24 Stunden noch weiter ansteigt. Aufgrund des CK-BB-Gehaltes von Gehirn, Lunge, Plazenta und Gastrointestinal- trakt können bei schweren Schädigungen (z.B. zerebraler Insult) eine geringfügig erhöhte Gesamt-CK und (methodisch bedingte) scheinbare CK-MB-Erhöhungen auftreten. Erwähnenswert sind ferner die CK-Erhöhung im Wochenbett, beim asphyktischen Neugeborenen, beim gesunden, auf natürliche Weise geborenen Neugeborenen und bei manchen Tumoren. Es existieren 2 Enzymvarianten der CK, die Makro-CK-1 (Makro-CK-BB) und die Makro-CK-2 (Makro-CK-MiMi). Sie lassen sich anhand ihrer unterschiedlichen Wärmestabilität unterschei- den. Erstere ist bei älteren Menschen keineswegs selten. Sie führt zu einer erhöhten Gesamt- CK und zu einer (scheinbar) stark gesteigerten CK-MB ohne Krankheitswert. Die Makro-CK-2 wird vor allem bei Tumorpatienten, schwerer Leberzirrhose und bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen beobachtet und elektrophoretisch nachgewiesen. Beim Herzinfarkt (s.S. 417) kommt es wenige Stunden nach dem Ereignis zu einem starken CK-Anstieg im Serum, der beim unkomplizierten Infarkt nach 16 – 36 Stunden einen Maximalwert von ca. 600 U/l erreicht. Die CK-MB-Bestim- mung ist heute integraler Bestandteil der Infarktdiagnostik. Der CK-MB-Anteil beträgt mehr als 6 %. Der maximale CK-MB-Wert wird vor dem maximalen CK- Wert erreicht, da die Halbwertszeit der CK-MB kürzer ist als die der CK-MM. Die Höhe des Anstiegs korreliert mit der Größe des Infarktgebietes. Danach fällt der CK-Wert stetig ab und erreicht nach wenigen Tagen den Referenzbereich. Auch andere Herzmuskelschädigungen führen zu einem mehr oder minder star- ken Anstieg der Gesamt-CK und natürlich auch der CK-MB, so z.B. der cardiogene Schock, die Myokarditis und Operationen am Herzen. 18.2 Myoglobin Myoglobin ist ein cytoplasmatisches Einzelstrangprotein (MG 17,8 kD) mit einer höheren Affini- tät zu Sauerstoff als Hämoglobin. 18.2 Myoglobin 479 18 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bei Muskelmembranschädigungen tritt Myoglobin schneller als alle anderen Muskelenzyme in die Blutbahn und hat eine sehr kurze biologische Halbwerts- zeit (10 – 20 min). Darin liegt seine Bedeutung für die Herzinfarktdiagnostik (s.S. 417). Die quantitative Bestimmung erfolgt mit immunologischen Methoden, turbidimetrisch oder mit Enzymimmunoassays. Indikation 7 Verdacht auf Herzinfarkt 7 Sportmedizin: Überbeanspruchung, Trainingszustand Labordiagnostisch bietet Myoglobin gegenüber der CK bei Skelettmuskelerkran- kungen keinen Vorteil. Wichtiger ist die bei Rhabdomyolyse nachweisbare präre- nale Proteinurie, die mit dem Hämoglobinteststreifen erfasst und eventuell als Hämoglobinurie fehlgedeutet wird. Schwere Rhabdomyolyse (Crush-Syndrom) kann zum Nierenversagen führen. In der Sportmedizin wird Myoglobin zur Beurteilung von Trainingszustand und Überbeanspruchung bestimmt. 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile Bei der Myasthenia gravis kommt es durch Autoantikörperbildung gegen Acetyl- cholinrezeptoren (ACHRAB) zu einer Verminderung der Rezeptorenzahl in der postsynaptischen Membran. Daraus erklärt sich das klinische Bild. Der Nachweis der AK ist pathognomonisch und erfolgt in Speziallaboratorien durch Immunprä- zipitation, Enzymimmunoassay oder Immunoblot. Die diagnostische Spezifität beträgt 100 %, die diagnostische Sensitivität wird mit 75 – 95 % angegeben. Bei der juvenilen Myasthenie ist der AK-Nachweis nicht selten negativ. Bei der Myas- thenia gravis werden auch AK gegen muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK), ein mit dem Acetylcholinrezeptor assoziiertes Protein gebildet. Besonders bei den Patienten mit fehlenden ACHRAB (sogenannte seronegative Myasthenie) sind sie diagnostisch wertvoll. Die Polymyositis ist eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Dabei treten keine AK gegen spezifische Muskelbestandteile auf, sondern gegen Kern- und cytoplasmatische Antigene (ANA, Mi-2, anti-Jo1), die sich durch indirekte Immunfluoreszenz mit HEp2-Zellen (s.S. 362) darstellen. Die Untersuchung der AK bei Polymyositis bleibt Speziallaboratorien vorbehalten. 480 18 Muskelerkrankungen 18 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 19 Liquoruntersuchungen Liquoruntersuchungen werden zu Diagnostik und Verlaufskontrolle von Erkran- kungen des ZNS eingesetzt. Es handelt sich dabei im Einzelnen um Entzündun- gen, zerebrovaskuläre Schädigungen, Tumore mit und ohne meningeale Beteili- gung, Demyelinisierung und Liquorzirkulationsstörungen. Anamnese und klini- scher Befund sind für die richtige Fragestellung bei der Liquordiagnostik beson- ders wichtig. Die Liquorpunktion wird meist als Lumbalpunktion zwischen L3 und L4 vorgenommen, nachdem vorher durch eine Untersuchung des Augenhin- tergrundes ein überhöhter Hirndruck ausgeschlossen und für bestimmte Unter- suchungen Venenblut entnommen wurde. ! Normaler Liquor ist klar und farblos. Trübungen deuten auf erhöhte Leukocytenzah- len hin. So bewirken 100 – 300 Zellen pro ml eine leichte Trübung, 2000 – 10 000 Zel- len eine starke Trübung. Makroskopisch sichtbares Blut im Liquor stammt entweder von der Punktion („artifizielle Blutung“) oder von subarachnoidalen oder ventrikulären Hämorrha- gien. Durch portioniertes Auffangen des Liquors lässt sich die artifizielle Blutung in der Regel erkennen. Bei Blutungen in den Liquorraum sind alle Portionen gleichmäßig verfärbt, während bei artifiziellen Blutungen die Blutbeimengung von Portion zu Portion abnimmt. Zur Unterscheidung einer frischen von einer alten Blutung wird manchmal empfohlen, die Liquorprobe zu zentrifugieren. Fri- sche, intakte Erythrocyten setzen sich dann als Bodensatz ab und die Farbe des Überstandes lässt sich beurteilen. Weitere Untersuchungen bei makroskopisch blutigem Liquor sind jedoch abzulehnen, da Blut viele Zehnerpotenzen mehr Zel- len pro ml und eine mehr als 2 Zehnerpotenzen höhere Proteinkonzentration hat als Liquor. Kleine artifizielle Blutbeimengungen erlauben daher keine sinnvolle Bewertung von Liquorzellzahl und Liquorprotein mehr. Der Wunsch mancher Kliniker, in blutigen Liquores die Zellzahl zu erfahren, führt immer wie- der zu Diskussionen zwischen Labor und Kliniker. Die Faustregel, dass pro 1000 Erythrocyten 1 Leukocyt abzuziehen sei, ist ein schlechter Notbehelf, gleichgültig wie schwer die Liquor- probe zu gewinnen war. Rosa, rotbraune oder gelbe Verfärbung des Liquors (Xanthochromie) rührt vom Abbau von Erythrocyten her (setzt frühestens 2 Stunden nach einer Blutung ein) und/oder von einer ausgeprägten Hyperbilirubinämie mit Überwindung der Blut-Liquor-Schranke durch das Bilirubin. Eine Xanthochromie durch Abbau von Hämoglobin im ZNS tritt erst G 3 Tage nach Einblutung auf. Durch spektroskopi- sche Messungen lässt sich der Gehalt an freiem Hämoglobin, Methämoglobin und Bilirubin abschätzen. Bei entzündlichen Veränderungen tritt vermehrt Fibrinogen in den Liquor über. Bleiben sol- che Proben länger als 24 Stunden ruhig stehen, so bildet sich ein zartes Fibrinnetz („Spinnge- websgerinnsel“) aus. Seine diagnostische Bedeutung ist gering. 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 19.1 Liquorzellen Die Blut-Liquor-Schranke wird aus Endothelzellen der Hirnkapillaren in Verbindung mit Astrocy- ten gebildet (dichte Schlussleisten, Tight Junctions). Entzündungen führen regelhaft zu einer Auflockerung der Blut-Liquor-Schranke und damit zu einer Zellvermehrung. Aber auch andere Ursachen (s.u.) sind zu beachten. Indikation 7 Im Rahmen des Liquorstatus bei: – entzündlichen Erkrankungen des ZNS – neurologischen Auffälligkeiten bezüglich des ZNS (Suchtest) – Verdacht auf Hirn- oder Subarachnoidalblutungen – Tumorinfiltrationen des ZNS, einschließlich intrathekaler Therapie Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 nativer Liquor ! Die Untersuchung muss spätestens 1 Stunde nach der Punktion erfolgen, weil sich die Leukocyten auflösen. Liquorprobe eher nicht im Kühlschrank aufbewahren. Durch die Gabe von DepoCyte (R) (liposomales Cytarabin) werden bei der Kammer- zählung (s.u.) große, scharf konturierte Leukocyten mit kleinem Kern vorgetäuscht. Bestimmungsmethoden E 7 Halbquantitative Erythrocyten- und Leukocytenzählung mit Teststreifen (s.S. 428) 7 quantitative, mikroskopische Zellzählung mit der Fuchs-Rosenthal-Zählkam- mer; Leukocytenzählung nach Verdünnung 9 + 1 mit Eisessig. Sie dient auch der orientierenden Zelldifferenzierung. Die Fuchs-Rosenthal-Kammer hat ein Volumen von 3,2 ml. Die im älteren Schrifttum häufige Angabe von „Drittelzellen“ (z. B. 5/3 Zellen) rührt daher, dass das beim Auszählen der gesam- ten Kammer erhaltene Ergebnis nicht durch 3 geteilt wurde. Heute gibt man stattdessen die Zellzahl pro ml (im Beispiel hier: 2/ml) an. Zelldifferenzierung: Der erfahrene Untersucher kann bei frischen Liquorproben den relativen Anteil der Granulocyten und Lymphocyten bereits in der Zählkam- mer abschätzen. Als Angabe reichen Dezilen (20, 30, ... %) aus. Leichter und sicherer gelingt die Differenzierung nach Nativfärbungen mit farbbeschichteten Objektträgern (Testsimplets) oder vor allem nach Anreicherung der Leukocyten mit einer speziellen Zentrifuge (Cytozentrifuge) bzw. mit speziellen Zentrifugen- einsätzen (Hettich) auf einem Objektträger und anschließender Pappenheim- Färbung der Zellen. Dieses letztere Verfahren ist besonders für die Diagnostik von Tumorzellen wichtig. Zählautomaten: Die modernen Zählautomaten des hämatologischen Labors sind vorzüglich zur Liquorzellzählung und -differenzierung geeignet, sofern der 482 19 Liquoruntersuchungen 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Blindwert praktisch null ist und die physikalisch-optischen Signale der Liquorzel- len sich mit denen von Blutzellen decken. Tumorzellen können naturgemäß nicht zweifelsfrei identifiziert oder ausgeschlossen werden. Referenzwerte 7 Neugeborene Leukocyten bis 15/ml – Erythrocyten bis 500/ml 7 ältere Kinder und Erwachsene Leukocyten bis 5/ml – Erythrocyten keine Die genannten Zahlen gelten für Lumballiquor; im Suboccipital- und Ventrikelliquor sind sie noch niedriger. 7 Zelldifferenzierung: – lymphocytäre Zellen 60 – 85 % – monocytäre Zellen 40 – 15 % Diagnostische Bedeutung ! Zellzahlen G 5/ml werden als Pleocytose bezeichnet. Die höchsten Zellzahlen finden sich bei der akuten bakteriellen Meningitis (bis 20 000/ml). Durch die hohe Zellzahl – es handelt sich überwiegend um Granulo- cyten – bekommt der Liquor ein trübes Aussehen. Bei wirksamer antibiotischer Therapie geht die Zellzahl rasch zurück. Auch abakterielle Meningitis und Virus-Meningoencephalitis können – zumin- dest in der akuten Phase – mit sehr hohen ( G 1000/ml) Leukocytenzahlen einher- gehen. Im weiteren Verlauf (subakute Proliferationsphase) sinken die Leukocyten unter 1000/ml und es herrschen Lymphocyten vor. ! Im Allgemeinen lässt sich feststellen, dass in der akuten Phase von Infektionskrank- heiten die Granulocyten vorherrschen, in der subakuten Proliferationsphase unter Rückgang der Zellzahlen die Lymphocyten und in der Reparationsphase monocy- täre und lymphocytäre Zellen. Gemischtzellige Zellvermehrung (Granulocyten, Lymphocyten, Monocyten) tritt auf, wenn die 3 Entzündungsphasen nebeneinander gleichzeitig ablaufen, aller- dings auch (Cave!) bei Einblutungen in den Liquorraum und nach Hirnoperatio- nen als Zeichen einer aseptischen Entzündung. In der akuten Frühphase bakterieller und viraler Meningitiden liegen die Leuko- cytenzahlen noch unter 100/ml. Für die Differenzialdiagnose ist hier die Ana- mnese besonders wichtig. Niedrige Zellzahlen bei gleichzeitig hoher Bakterien- zahl sind prognostisch ungünstig. Geringgradige bis mäßige Zellzahlerhöhungen treten außer in der Reparations- phase noch bei einer großen Zahl von ZNS-Erkrankungen auf. Stellvertretend seien hier Durchblutungsstörungen, Virusenzephalitiden, Tumoren, Traumen des ZNS und multiple Sklerose genannt. 19.1 Liquorzellen 483 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tumorzellen aus Primärtumoren des ZNS lassen sich nur im Liquor nachweisen, wenn der Primärtumor nahe am Liquorraum liegt. Häufiger stammen Tumorzel- len aus Karzinommetastasen oder rühren von leukämischen Infiltraten der Meningen her. 19.2 Liquorprotein Die Blut-Liquor-Schranke bzw. die Blut-Hirn-Schranke gewährleistet beim Gesunden einen Protein-Konzentrationsgradienten von ca. 100 – 500 (s.S. 485). Bei Entzündungen u.a. wird sie aufgelockert und stellt damit einen wichtigen und empfindlichen diagnostischen Parameter dar. 19.2.1 Gesamtprotein Indikation 7 Im Rahmen des Liquorstatus zu Diagnose und Verlaufskontrolle von – entzündlichen Erkrankungen, – Schrankenstörungen, – Zirkulationsstörungen, – im ZNS lokalisierter, pathologischer Proteinsynthese. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 zellfreier (zentrifugierter) Liquor; bei Raumtemperatur 1 Tag haltbar Bestimmungsmethoden E 7 Halb quantitative Abschätzung mit Albuminteststreifen (s.S. 428): Das Testfeld auf dem Albumin-Teststreifen reagiert mit Albumin etwas stärker als mit Glo- bulinen. Der Anzeigebereich deckt den Referenzbereich bzw. auch den Ent- scheidungsbereich gut ab und ist aufgrund der großen Praktikabilität als Such- test geeignet. 7 quantitative Bestimmungen mit konzentriertem Biuret-Reagenz (s.S. 117) oder nach vorheriger Konzentrierung der Proteine durch Präzipitation mit Perchlor- säure oder Trichloressigsäure mit dem zur Serumbestimmung eingesetzten Biuret-Reagenz 7 quantitative turbidimetrische Bestimmung mit Trichloressigsäure an Analysen- automaten (Ausfällen der Proteine) oder auch mit der Pyrogallolrot-Molybdat- Methode (Eiweißfehlermethode, s. Albuminteststreifen, S. 429). 484 19 Liquoruntersuchungen 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte 7 Neugeborene 430 – 1030 mg/l 7 Säuglinge 150 – 450 mg/l 7 ältere Kinder und Erwachsene 200 – 400 mg/l Im Suboccipital- und vor allem im Ventrikelliquor sind die Konzentrationen niedri- ger (100 bzw. 200 mg/l). Die Referenzwerte sind auch abhängig von der Serumei- weißkonzentration. Diagnostische Bedeutung ! Eine erhöhte Gesamtproteinkonzentration im Liquor ist fast immer auf eine Störung der Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke zurückzuführen. Intrathekal gebildete Immunglobuline erreichen selten eine Konzentration von 500 mg/l. Vor allem bei eitriger bakterieller Meningitis werden Werte bis 10 g/l erreicht. Aber auch in der akuten Phase anderer Meningitiden und neuroimmunologischer Erkrankungen und schließlich bei Zirkulationsstörungen (Hypoliquorrhoe, Ali- quorrhoe) finden sich stark erhöhte Werte. Bei den Zirkulationsstörungen ist der Primärliquor mehr oder weniger durch den plasmaähnlichen Sekundärliquor ersetzt. Insgesamt ist die Liquoreiweißerhöhung ein unspezifischer Befund und eher als Verlaufsparameter denn bei der Differenzialdiagnostik zu gebrauchen. Bei unklarer Pathogenese muss die Schrankenstörung näher untersucht und eine im ZNS lokalisierte pathologische Proteinsynthese ausgeschlossen werden. Unter den von Hirnzellen synthetisierten Proteinen sind 3 diagnostisch relevant: NSE, S100 und Tau-Protein. Sie gelangen aus dem Plexus choroideus oder ventri- kelnahen Bereichen in den Liquor. NSE (neuronenspezifische Enolase) und S100 (von Astrogliazellen produziertes, cytoplasmatisches dimeres Protein [A und vor allem B]) steigen in Serum und Liquor bei intrazerebralen Blutungen und Schä- del-Hirn-Trauma an und sind für die Prognosebeurteilung bedeutsam. Darüber hinaus werden sie als Tumormarker beim kleinzelligen Bronchialkarzinom bzw. bei Melanomen eingesetzt (s.S. 369). Tau-Protein bzw. das Phospho-Tau 199 im Liquor ist ein Marker für Alzheimer-Demenz und von Creutzfeldt-Jacob-Krank- heit (CJK). 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten Der starke Konzentrationsgradient von Albumin in Serum und Liquor wird durch die Blut- Liquor-Schranke gewährleistet (interzelluläre Verschlussleisten der subarachnoidalen Gefäßen- dothelien und der Epithelschicht des Plexus chorioideus). Je kleiner ein Eiweißmolekül ist, umso leichter tritt es über. Präalbumin (MG 61 kD) und Albumin (MG 66 kD) sind die kleinsten, IgG (MG 150 kD) wird deutlich stärker zurückgehalten. Der entscheidende Unterschied zwischen Albumin und IgG ist aber, dass Albumin ausschließlich in der Leber synthetisiert wird (also aus dem Blut stammt), während Immunglobuline im Rahmen von Entzündungen und Tumoren auch im ZNS gebildet werden können. 19.2 Liquorprotein 485 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Differenzialdiagnose von Schrankenstörung und Proteinsynthesesteigerung im ZNS bei erhöhtem Liquoreiweiß 7 Diagnostik von Immunglobulin-produzierenden Tumoren 7 alle neurologischen und schweren psychischen Erkrankungen (gelegentlich zum Ausschluss eines psychoorganischen Syndroms) Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 nativer, frischer Liquor (unbedingt artifizielle Blutbeimengung vermeiden!) und gleichzeitig gewonnenes Serum Systemische Gaben von Albumin oder Immunglobulinen können zu Fehleinschät- zungen führen. Bei blutiger Liquorpunktion sind die Quotienten nicht bewertbar! Bestimmungsmethoden E E E 7 Bestimmung der Albumin- und IgG-Quotienten Liquor/Serum (Delpech-Quoti- ent): turbidimetrische, nephelometrische oder andere immunologische Methoden (s.S. 61). Analog werden auch die IgA- und IgM-Quotienten bestimmt. 7 oligoklonale IgG-Subklassen: Bestimmung des k/l-Verhältnisses (s.S. 356) im Liquor als Suchtest und isoelektrische Fokussierung (IEF, Serum und Liquor: gleiche IgG-Mengen auftragen) oder gelelektrophoretische (PAG) Auftrennung der Immunglobuline des Liquors mit anschließender Silberfärbung der Frak- tionen 7 virusspezifische Antikörper: Die Bestimmung z.B. von HSV-, VZV-, Masern- oder Röteln-AK erfolgt mit Enzymimmunoassays (s.S. 61) parallel in Serum und Liquor. Zuvor müssen die Probenmaterialien auf vergleichbare Ig-Konzen- trationen (z.B. 10 mg/l IgG) eingestellt werden. Referenzwerte 7 Albumin-Quotient Liquor/Serum: 1. Lebenstag 25 × 10–3 – 1 Monat 15 × 10–3 – 6 Monate 5 × 10–3 – 20 Jahre 5 × 10–3 – 40 Jahre 7 × 10–3 – 60 Jahre 8 × 10–3 7 IgG-Quotient Liquor/Serum 1 – 3 × 10–3 Zur gemeinsamen graphischen Bewertung der Albumin- und IgG-Liquor/Serum- Quotienten s. Abb. 19.1. 7 k/l-Verhältnis von IgG 0,4 – 2,8 7 oligoklonale Banden keine 486 19 Liquoruntersuchungen 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 P�� �: von IgA und IgM) eingesetzt. Die Bewertung kann anhand der einzelnen Quotien- ten oder gemeinsam mit einer Grafik erfolgen (Abb. 19.1, sogenanntes Reiber- Schema, auch als Quotientendiagramm oder Laurell-Plot bezeichnet). Dabei ist zu bedenken, dass Albumin nur aus dem Blut, IgG dagegen aus dem Blut oder dem ZNS stammen kann. Daher kann es zu einer Erhöhung des IgG-Quotienten bei unauffälligem Albuminquotienten kommen. Bei pathologisch gesteigerter Proteinsynthese im ZNS treten oligoklonale Immunglobuline (IgG) im Liquor auf. Der Nachweis erfolgt mit isoelektrischer Fokussierung (IEF). Oligoklonale Ig treten nicht im Serum auf. Sie sind zu unter- scheiden von monoklonalen Ig, die beim Plasmocytom oder Morbus Walden- ström gebildet werden und (bei entsprechender Schrankenstörung) in Serum und Liquor nachgewiesen werden. Oligoklonale Banden werden in 24 – 40 % aller Infektionen im ZNS nachgewiesen. Sie haben ihre größte Bedeutung für die Früh- diagnostik der multiplen Sklerose (MS), bei der sie in einem hohen Prozentsatz der Fälle nachgewiesen werden. Differenzialdiagnostisch müssen jedoch akute oder chronische Entzündungen und andere degenerative Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Eine hohe Sensitivität bei der Diagnose einer MS hat die Erhöhung des Antikör- pertiters von Masern, Röteln und Varicella Zoster (MRZ-Reaktion) bei labortech- nisch richtiger Bestimmung (humorale Begleitreaktion). Generell lässt sich sagen, dass erregerspezifische Antikörper im Liquor eine wachsende Bedeutung in der Differenzialdiagnostik neurologischer Erkrankun- gen bekommen. Sie zeigen nicht den vom Serum bekannten zeitlichen Zusam- menhang mit dem Verlauf der Erkrankung (bezüglich IgM- und IgG-AK), treten im Krankheitsverlauf früh auf und persistieren lange. Bei erregerbedingten Erkrankungen soll ihr Nachweis doppelt so sensitiv wie der Nachweis oligoklona- ler Banden und 3-mal sensitiver als der Nachweis einer intrathekalen IgG-Syn- these sein. Der Nachweis erfolgt, wie auch sonst in der Virusserologie, mit Enzy- mimmunoassays durch Berechnung erregerspezifischer Liquor/Serum-Quotien- ten (bei gleichzeitigem Bezug auf den Serum/Liquor-Gesamt-IgG-Quotienten). Die Quotienten werden als Antikörperindizes bezeichnet. Der Referenzbereich liegt bei 0,7 – 1,3; Werte über 1,5 weisen auf eine erregerspezifische Antikörper- Bildung im ZNS hin. 19.3 Glucose und Lactat im Liquor Glucose diffundiert aus der Blutbahn nicht frei ins Gehirn, sondern wird mit einem spezifischen Carrier-System eingeschleust. Auch an der Blut-Liquor-Schranke gibt es einen solchen Carrier. Dies erklärt die Tatsache, dass die Liquorglucose in einem festen Verhältnis zur Blutglucose steht. Niedrige Glucosewerte im Liquor ergeben sich durch vermehrten Glucoseverbrauch im Hirngewebe durch Bakterien oder Tumorzellen oder verminderte Glucosezufuhr mit dem Blut. Der Energiestoffwechsel des Gehirns basiert im Wesentlichen auf der aeroben Glycolyse. Lactat wird normalerweise nur wenig gebildet (ca. 10 % der aufgenommenen Glucosemenge) und über ein spezielles Carrier-System im Austausch gegen Hydroxybutyrat und Acetoacetat an das Blut 488 19 Liquoruntersuchungen 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 abgegeben. Die maximal ausscheidbare Lactatmenge ist begrenzt, sodass bei jeder Hypoxie das vermehrt gebildetete Lactat in den Liquor gelangt. Vermehrt gebildetes Lactat stammt überwie- gend nicht aus dem Stoffwechsel der Bakterien und Leukocyten. Indikation 7 Differenzialdiagnose von bakterieller und viraler Meningitis bzw. Meningoence- phalitis 7 Verlaufskontrolle zerebraler ischämischer Insulte Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 nativer Liquor und zur Glucosebestimmung gleichzeitig gewonnene, mit Gly- colysehemmer versetzte Kapillarblutprobe (s.S. 145); bei Raumtemperatur nimmt die Glucose spätestens nach 5 Stunden ab, das Lactat steigt schon nach 30 Minuten an. Bestimmungsmethoden E Die Glucose- und die Lactatbestimmungen im Liquor erfolgen mit den gleichen Methoden wie die Serumbestimmungen (s.S. 145 bzw. 208). Referenzwerte 7 Glucose im Liquor 65 (61 – 89)% des Blutzuckers 7 Lactat im Liquor 0,5 – 15 Jahre 1,1 – 1,8 mmol/l ( 9,9 – 16,2 mg/dl) – 16 – 50 Jahre 1,5 – 2,1 mmol/l (13,5 – 18,9 mg/dl) – n 50 Jahre 1,7 – 2,6 mmol/l (15,5 – 23,6 mg/dl) Diagnostische Bedeutung ! Bei einer akuten bakteriellen Meningitis ist meist die Glucose erniedrigt und das Lac- tat stark erhöht. Hohe Lactatspiegel haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für bakterielle Meningitiden. Dagegen sind bei der akuten viralen Meningoencephalitis beide Parameter unauf- fällig. Als Diskriminationswert werden bei der Glucose 2,7 mmol/l (49 mg/dl) und beim Lactat 3,5 mmol/l (32 mg/dl) genannt. Dem Lactat kommt eine deutlich größere Trennschärfe zu als der Glucose. Bei erfolgreicher antibiotischer Therapie steigt die Glucose rasch an und das Lactat fällt ab. Veränderungen im oben genannten Sinne einer bakteriellen Meningitis finden sich häufig auch bei akuten intrazerebralen oder subarachnoidalen Blutungen und gelegentlich bei primären oder sekundären Tumoren des ZNS. Beim cerebra- len ischämischen Insult korreliert das Ausmaß des Insultes mit der Höhe des Lac- tatspiegels. Patienten mit Lactatwerten über 4 mmol/l haben eine schlechte Pro- gnose. Nach generalisierten epileptischen Anfällen ist das Lactat im Liquor deut- lich erhöht. Erhöhte absolute Glucosekonzentrationen werden bei Diabetes mellitus und bei Virusen- cephalitis (gestörte Glucoseverwertung der Hirnzellen) gefunden. 19.3 Glucose und Lactat 489 19 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) R. Sommer 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung Bei einer medikamentösen Therapie richtet sich die erforderliche Dosis des Medikaments üblicherweise nach einem Therapieschema, das nach Art und Schwere der Erkrankung und nach Alter und Gewicht des Patienten festgelegt wird. Bei bestimmten Medikamenten wird die Dosis durch Messung der Konzen- tration des Medikaments im Serum dem Bedarf des einzelnen Patienten ange- passt („Therapie nach Maß“). ! Unter dem Begriff „Therapeutisches Drugmonitoring“ (TDM) versteht man das Mes- sen der Konzentration von Medikamenten im Serum zur Therapiesteuerung. Das Ziel ist, am Wirkort eine therapeutisch optimale Konzentration des Medikamentes zu gewährleisten. Allgemeine Auswahlkriterien für ein TDM 7 enger therapeutischer Bereich (s. u.) 7 gefährliche Nebenwirkungen im toxischen Bereich 7 individuelle Unterschiede der Wirksamkeit im unteren therapeutischen Bereich 7 nicht lineare Pharmakokinetik (s. u.) 7 beträchtliche individuelle Unterschiede der Pharmakokinetik 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 7 Anticonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Carbamazepin, Valproin- säure, Ethosuximid, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Levetiracetam) 7 Herzglycoside (Digoxin, Digitoxin) 7 Antiarrhythmica (Lidocain, Chinidin) 7 Antiasthmatika (Theophyllin, Coffein) 7 Cytostatika (Methotrexat) 7 Psychopharmaka (tricyclische Antidepressiva, Lithium) 7 Aminoglycosidantibiotika (Gentamicin, Netilmicin, Amikacin, Tobramycin) 7 Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus, Sirolimus, Mycophenolsäure) 7 antiretrovirale Medikamente (Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir) Bei den Antiepileptika war die Indikation zum therapeutischen Drugmonitoring von Anfang an unbestritten. Bei anderen Medikamentengruppen, wie z.B. Herz- glycosiden, Antiarrhythmika, Antiasthmatika, Antibiotika oder Cytostatika, wird die klinische Bedeutung wesentlich unterschiedlicher bewertet. Es hat sich aber 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 auch in diesen Bereichen die Indikation zum Drugmonitoring bei Problemfällen durchgesetzt. Indikationen 7 Festlegen der Dosis 7 Verdacht auf Überdosierung 7 Ausbleiben des therapeutischen Effektes 7 Kontrolle, ob das Medikament überhaupt eingenommen wurde (Compliance) 7 nicht lineare Dosis-Wirkungs-Kurve 7 spezieller Metabolismus bei Kindern und im Alter 7 Auftreten von Nebenwirkungen 7 „Ausdosieren“ einer Monotherapie (Dosiserhöhung bis an die toxische Grenze) 7 Umstellung der Therapie auf ein anderes Medikament 7 Dosisänderung bei Dauertherapie 7 Vorliegen von pharmakologisch aktiven Metaboliten (z. B. Primidon und dessen Metabolit Phenobarbital) 7 Funktionsstörung der Ausscheidungsorgane (Niere, Leber) bei einer medikamen- tösen Therapie Das TDM sollte nicht generell bei jedem Patienten durchgeführt werden, sondern nur bei jenen Problemfällen, bei denen das übliche Therapieschema nicht zum erwünschten therapeutischen Effekt führt. Bei diesen Patienten allerdings soll das TDM intensiv eingesetzt werden, damit eventuell vorliegende Besonderhei- ten in der Pharmakokinetik oder auch andere Gründe für das Nichtansprechen der Therapie aufgedeckt werden können (z.B. Pharmakogenetik, s.S. 501). Um einen sinnvollen Einsatz des therapeutischen Drugmonitorings zu gewähr- leisten, ist zu klären, welche analytischen Methoden zur Verfügung stehen, die in Routinelaboratorien durchgeführt werden können und deren Zuverlässigkeit lau- fend überprüft wird. 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik Die Pharmakokinetik beschreibt die Konzentration eines Arzneimittels im Orga- nismus im zeitlichen Ablauf und stellt die dabei gewonnenen Erkenntnisse in einen klinisch-pharmakologischen Zusammenhang. Die Pharmakokinetik eines Arzneimittels umfasst alle Vorgänge der Absorption, Verteilung und Elimination (Abb. 20.1). Im folgenden Glossar (alphabetisch) werden die wichtigsten Begriffe erklärt: 7 Absorption (Resorption): Aufnahme einer Substanz in das Blut. 7 Bioverfügbarkeit: prozentuales Ausmaß, mit dem ein Arzneimittel nach oraler Gabe in die systemische Zirkulation gelangt, in Relation zur intravenösen Applikation der gleichen Dosis (= 100 %). 7 Clearance: Volumeneinheit des Plasmas, die in der Zeiteinheit durch Elimination substanzfrei wird (in ml/min). 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 491 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 �����������1� � G�7���5���(���������4� ��$� I������ �������9�������� ��� ���������1� � � ������� @������� ( 0����� �!��$���� 4 G��� "� �� $ �� ' � �� �� �� "���'� ����� �����/�� ��� ? 6����? '��� Abb. 20.2 Schwankungen der Serumkonzentration im Steady-State zwischen Spitzenwert (Peak Value) und Talwert (Trough Value). 7 Halbwertszeit (HWZ): Zeit, die vergeht, bis die Serumkonzentration eines Medikamentes auf die Hälfte abgenommen hat (Abb. 20.2). 7 Kinetik der Konzentrationsänderung im Serum: Die meisten Pharmaka weisen einen expo- nentiellen Abfall der Serumkonzentrationskurve auf (Kinetik erster Ordnung). Es wird jeweils ein konstanter Prozentanteil der Gesamtmenge des Medikamentes pro Zeiteinheit aus dem Körper eliminiert. Eine Verdoppelung der Dosis führt bei diesen Medikamenten zu einer Ver- doppelung der Serumkonzentration im Steady-State (linearer Anstieg der Serumkonzentra- tion im Vergleich zur Dosis). Einige Pharmaka (z. B. Phenytoin, Alkohol) zeigen einen linearen Abfall der Serumkonzentration (Kinetik 0-ter-Ordnung). Dabei wird pro Zeiteinheit jeweils eine bestimmte absolute Menge des Medikamentes eliminiert, unabhängig von der Serumkonzen- tration. Die Ursache hierfür liegt in einer Sättigung der für die Elimination verantwortlichen Enzymsysteme bereits im „therapeutischen Bereich“. Eine Verdoppelung der Dosis erhöht bei diesen Medikamenten die Serumkonzentration um mehr als das Doppelte (nichtlinearer Anstieg der Serumkonzentration). 7 Proteinbindung: Die meisten Pharmaka sind in unterschiedlichem Ausmaß an Serumprote- ine gebunden. Nur der ungebundene (freie) Anteil des Medikamentes kann an den Wirkort gelangen und dort wirksam sein. 7 Steady-State (Fließgleichgewicht): Zustand, bei dem die Zufuhr und die Eliminationsvor- gänge eines Medikamentes im Gleichgewicht stehen (Voraussetzung für ein sinnvolles TDM). 7 Therapeutischer Bereich: Konzentrationsbereich eines Medikamentes im Serum, innerhalb dessen bei der Mehrzahl der Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit ein therapeutischer Effekt auftritt. 7 Verteilung: Summe aller Vorgänge des Konzentrationsausgleiches zwischen der wässrigen Phase des Blutes und den „Räumen“ des Organismus (Extrazellulärraum, Intrazellulärraum). 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 493 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ��� 6����'���� "� �� $ �� ' � �� �� �� ����� �� ? ��������? ������� 0������ "����#?"���� � �� �& �� �& & & ��������? ������� 0������ �� Tab. 20.1 Einstellung einer Steady-State-Konzentration und HWZ. Infusionsdauer bzw. Dauer der oralen Dosierung (Vielfaches der HWZ) erreichter Wert in % der Steady-State-Kon- zentration 1 50,0 2 75,0 3 87,5 4 93,8 5 96,9 6 98,4 7 99,2 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 7 Gaschromatographie (GC) und Gaschromatographie-Massenspektrometrie (GC-MS) 7 Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC) 7 Radio-Immuno-Assay (RIA) 7 Enzym-Immuno-Assay (EIA, EMIT, ELISA) 7 Fluoreszenz-Immuno-Assay (FIA) 7 Fluoreszenz-Polarisationsimmuno-Assay (FPIA) 7 Microbead-Enzym-Immuno-Assay (MEIA) 7 Cloned-Enzyme-Donor-Immuno-Assay (CEDIA) 7 turbidimetrischer Immuno-Assay 7 nephelometrischer Immuno-Assay Die klassischen Methoden der Gaschromatographie (GC) und der Hochdruckflüs- sigkeitschromatographie (HPLC, s.S. 86) gelten aufgrund ihrer hohen Spezifität und Sensitivität als Referenzmethoden. Sie haben den Vorteil, dass aus einer Serumprobe verschiedene Medikamente und auch deren Metabolite in einem Arbeitsgang erfasst und quantitativ analysiert werden können. Der Nachteil bei diesen Methoden ist, dass sie apparativ und personell aufwändig sind. Solange nur diese Methoden zur Verfügung standen, war das TDM nur auf wenige Zentren beschränkt und nicht als Routinemethode verfügbar. Immunchemische Methoden (s.S. 61) erlauben es, auch große Analysenserien im Routinebetrieb abzuarbeiten. RIA-Methoden können nur in Laboratorien mit einer speziellen Ausrüstung zur Messung von radioaktiven Isotopen unter Beach- tung der Strahlenschutzbestimmungen angewendet werden. Daher haben sich Enzym-Immuno-Assays (EIA) in Routinelaboratorien durchgesetzt. Ihre Spezifität 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 495 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 hängt in erster Linie von der guten Qualität des verwendeten Antikörpers ab. In letzter Zeit werden zunehmend monoklonale Antikörper verwendet. Monoklo- nale Antikörper sind nicht unbedingt auch monospezifisch. Sie erfassen gele- gentlich auch Metaboliten der Muttersubstanz. 20.2.2 Qualitätssicherung Das TDM unterliegt in gleicher Weise wie die Klinische Chemie der Überwachung durch die Richtlinien der Bundesärztekammer (RiliBÄK), soweit die Messgrößen in der Anlage 1a des Teils B aufgeführt sind. Nicht aufgelistete Medikamente sind in identischer Weise zu überwachen; jedoch obliegt es hier dem Laborleiter, die mittlere quadratische Abweichung vom Zielwert angemessen festzusetzen (s.S. 31). Art und Umfang der Qualitätssicherung richten sich nach der Anzahl der Untersuchungen in 3 Monaten ( X 15 oder n 15-mal). Auch externe Ringversuche sind, wie in der Klinischen Chemie obligatorisch, zumindest für die Parameter der Anlage 1a. In Ländern mit konventioneller Qualitätskontrolle, d.h. interner Qualitätskon- trolle mit einer Präzisionskontrolle und zusätzlicher Richtigkeitskontrolle und externer Qualitätskontrolle durch Ringversuche, erfordert es die Gute Laborpra- xis (GLP), dass grundsätzlich alle Medikamentenspiegelbestimmungen streng überwacht werden. 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial Neben einer exakt durchgeführten Analytik ist beim TDM besonders die Präana- lytik von großer Bedeutung. In der Regel wird Serum als Untersuchungsmaterial für das TDM eingesetzt. Für spezielle Fragestellungen (z.B. Pharmakokinetik, Eiweißbindung, Verteilung im Körper) können auch andere Körperflüssigkeiten wie Plasma, Speichel, Liquor, Tränenflüssigkeit oder Harn untersucht werden. Besonders der richtige Zeitpunkt der Blutentnahme ist beim TDM entscheidend für einen richtigen Befund, da die Serumkonzentration je nach Medikament ver- schieden starken Schwankungen während des Dosisintervalles unterliegt (Phar- makokinetik). ! Der Zeitpunkt der Blutabnahme soll stets auf dem Anforderungsschein dokumen- tiert sein. Beim Beginn einer medikamentösen Therapie, also während der „Anflutungs- phase“, nimmt die Konzentration des Medikamentes im Serum kontinuierlich zu, bis nach 4 – 5 Halbwertszeiten (HWZ) ein Fließgleichgewicht (Steady-State) zwi- schen Zufuhr und Ausscheidung erreicht ist (Abb. 20.3, S. 494). Grundsätzlich soll das TDM im Zustand des Steady-State durchgeführt werden. Es müssen also etwa 4 – 5 HWZ abgewartet werden, bis mit dem TDM begonnen werden kann. Es ist 496 20 Therapeutisches Drugmonitoring 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 hängt in erster Linie von der guten Qualität des verwendeten Antikörpers ab. In letzter Zeit werden zunehmend monoklonale Antikörper verwendet. Monoklo- nale Antikörper sind nicht unbedingt auch monospezifisch. Sie erfassen gele- gentlich auch Metaboliten der Muttersubstanz. 20.2.2 Qualitätssicherung Das TDM unterliegt in gleicher Weise wie die Klinische Chemie der Überwachung durch die Richtlinien der Bundesärztekammer (RiliBÄK), soweit die Messgrößen in der Anlage 1a des Teils B aufgeführt sind. Nicht aufgelistete Medikamente sind in identischer Weise zu überwachen; jedoch obliegt es hier dem Laborleiter, die mittlere quadratische Abweichung vom Zielwert angemessen festzusetzen (s.S. 31). Art und Umfang der Qualitätssicherung richten sich nach der Anzahl der Untersuchungen in 3 Monaten ( X 15 oder n 15-mal). Auch externe Ringversuche sind, wie in der Klinischen Chemie obligatorisch, zumindest für die Parameter der Anlage 1a. In Ländern mit konventioneller Qualitätskontrolle, d.h. interner Qualitätskon- trolle mit einer Präzisionskontrolle und zusätzlicher Richtigkeitskontrolle und externer Qualitätskontrolle durch Ringversuche, erfordert es die Gute Laborpra- xis (GLP), dass grundsätzlich alle Medikamentenspiegelbestimmungen streng überwacht werden. 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial Neben einer exakt durchgeführten Analytik ist beim TDM besonders die Präana- lytik von großer Bedeutung. In der Regel wird Serum als Untersuchungsmaterial für das TDM eingesetzt. Für spezielle Fragestellungen (z.B. Pharmakokinetik, Eiweißbindung, Verteilung im Körper) können auch andere Körperflüssigkeiten wie Plasma, Speichel, Liquor, Tränenflüssigkeit oder Harn untersucht werden. Besonders der richtige Zeitpunkt der Blutentnahme ist beim TDM entscheidend für einen richtigen Befund, da die Serumkonzentration je nach Medikament ver- schieden starken Schwankungen während des Dosisintervalles unterliegt (Phar- makokinetik). ! Der Zeitpunkt der Blutabnahme soll stets auf dem Anforderungsschein dokumen- tiert sein. Beim Beginn einer medikamentösen Therapie, also während der „Anflutungs- phase“, nimmt die Konzentration des Medikamentes im Serum kontinuierlich zu, bis nach 4 – 5 Halbwertszeiten (HWZ) ein Fließgleichgewicht (Steady-State) zwi- schen Zufuhr und Ausscheidung erreicht ist (Abb. 20.3, S. 494). Grundsätzlich soll das TDM im Zustand des Steady-State durchgeführt werden. Es müssen also etwa 4 – 5 HWZ abgewartet werden, bis mit dem TDM begonnen werden kann. Es ist 496 20 Therapeutisches Drugmonitoring 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 daher bei jeder Neueinstellung und auch bei jeder Dosierungsänderung abzu- warten, bis die neue Steady-State-Konzentration erreicht ist. Erst nach dieser Gleichgewichtseinstellung und der Sättigung des Medikamentes am Wirkort ist eine Messung der Serumkonzentration aussagekräftig. Aber auch im Steady-State weist die Serumkonzentration Schwankungen zwischen einem Maximum (Spit- zenwert = Peak Value) und einem Minimum (Talwert = Trough Value) auf (Abb. 20.2, S. 493). Bei Langzeitmedikation (z.B. Antiepileptika) soll die Blutentnahme vor der nächsten Dosisgabe am tiefsten Punkt der Serumkonzentration (Talwert), in der Regel morgens zwischen 8 und 9 Uhr erfolgen. Um eventuell toxische Spitzen- werte zu erfassen, ist eine Blutabnahme am Resorptionsmaximum notwendig. Der Zeitpunkt des Maximums hängt von der Resorptionsgeschwindigkeit des jeweiligen Medikamentes ab und liegt in der Regel 2 – 4 Stunden nach Dosisgabe. Bei Medikamenten mit einer schmalen therapeutischen Breite und großen Blut- spiegelschwankungen (z.B. Gentamicin und Tobramycin aus der Gruppe der Aminoglycosid-Antibiotika) sind 2 Blutabnahmen erforderlich, und zwar der Tal- wert unmittelbar vor der Dosisgabe und der Spitzenwert 60 Minuten nach Ende der Kurzinfusion. Bei beiden Medikamenten soll der Talwert unter 2 mg/l, der Spitzenwert zwischen 5 – 12 mg/l liegen. Bei den Antiarrhythmika (z.B. Lidocain) ist die Blutabnahme während der Infu- sion zur Dosissteuerung sinnvoll. Bei Medikamenten, die intravenös verabreicht werden, muss die initiale Verteilungsphase abgewartet werden, um nicht zu hohe Serumkonzentrationen zu erhalten. Beim TDM des Methotrexates sind 24, 48, 72 Stunden nach Infusionsbeginn Blutabnahmen durchzuführen. 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse Das Analysenergebnis muss aufgrund von Dosisangaben und dem Zeitpunkt der Blutentnahme interpretiert werden. Zusammen mit den vorliegenden Daten über den Patienten wird aus dem analytischen Ergebnis ein Befund für den Arzt am Krankenbett erstellt. Zur richtigen Interpretation eines analytischen Ergebnisses ist eine Reihe von Informationen notwendig. Der Anforderungsschein muss daher ein Mindestmaß an Informationen enthalten: 7 Patientenname, Vorname, Geburtsdatum, Körpergewicht 7 klinische Diagnose 7 das verabreichte Medikament (Handelsname) 7 die verabreichte Dosis, das tägliche Dosisregime 7 Zeitpunkt, seitdem das Medikament verabreicht wurde (5 × HWZ notwendig, um Steady-State zu erreichen) 7 andere, gleichzeitig verabreichte Medikamente (gegenseitige Beeinflussung) 7 Zeitpunkt der Blutabnahme 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 497 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Die Angabe der Uhrzeit der Dosisverabreichung sowie der Blutabnahme ist vor allem dann notwendig, wenn nicht eine allgemeingültige Regelung eingehalten werden kann (fixe Zeiten für Dosisgabe und Blutabnahme). Vor allem bei Medi- kamenten, deren Halbwertszeit kürzer als 24 Stunden ist, kommt es im Dosisin- tervall zu deutlichen Blutspiegelschwankungen, sodass der Zeitpunkt der Blutab- nahme eine wesentlich größere Rolle spielt als die analytische Variabilität. Die weitere Interpretation der Analysenergebnisse erfolgt anhand sogenannter „the- rapeutischer Bereiche“, die in prospektiven Studien ermittelt wurden (s.S. 490 und Tab. 20.2). Die Grenzen dieser „therapeutischen Bereiche“ sind fließend und können im Einzelfall nur als statistische Größe gesehen werden, wobei sowohl die Untergrenzen als auch die Obergrenzen von Patient zu Patient stark variieren und auch beim einzelnen Patienten zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich sein können. Besonders bei den Antiepileptika zeigt die untere Grenze starke individuelle Unterschiede. Eine generell gültige Untergrenze wird daher mehr und mehr infrage gestellt. Die Untergrenze sollte individuell bei jener Konzentration festge- setzt werden, ab welcher der Patient keine Anfälle mehr hat. Letzten Endes ist hier also die Klinik entscheidend. Wenn der Patient keine Anfälle mehr hat, sollte niemals eine sogenannte „Blutspiegelkosmetik“ betrieben werden, nur um den Blutspiegel in den sogenannten „therapeutischen Bereich“ zu bringen. Auch die Obergrenze zum potenziell toxischen Bereich kann von Patient zu Patient ver- schieden sein und orientiert sich am Auftreten von klinischen Intoxikationszei- chen. Sie muss erforderlichenfalls durch sogenanntes „Ausdosieren des Medika- mentes“ bis zur toxischen Obergrenze auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden. Wenn trotz Dosissteigerung bis in den subtoxischen Bereich (unter TDM-Kontrolle) und Auftreten von ersten klinischen Überdosierungserscheinun- gen kein ausreichender therapeutischer Effekt eintritt, sollte ein Wechsel des Medikamentes in Erwägung gezogen werden. Bei manchen Medikamenten kommt es im Körper des Patienten durch die Meta- bolisierung zur Bildung von weiteren therapeutisch wirksamen Metaboliten. Bei- spielsweise entsteht aus Primidon durch Oxidation Phenobarbital. Ein weiteres Beispiel ist das Medikament Oxcarbazepin (Trileptal). Durch Metabolisierung entsteht aus diesem Medikament das ebenfalls antiepileptisch wirksame 10-OH- Carbazepin. Bei der Bewertung von Cyclosporin-A-(CsA-)Messergebnissen ist zu beachten, dass die verschiedenen immunchemischen Messmethoden trotz Verwendung monoklonaler Antikörper in unterschiedlichem Umfang neben der Muttersub- stanz auch Metabolite erfassen. Die weitverbreitete FPIA-Methode (s.S. 51, Fa. Abbott) liefert ca. 20 – 50 % höhere Werte als die HPLC-Methode (s.S. 86, Refe- renzmethode), während eine neue EMIT-Methode (s.S. 63, Fa. Dade-Behring) nur ca. 5 – 20 % höhere Werte ergibt. Beim selben Patienten muss daher für Verlaufs- kontrollen immer das identische Messverfahren eingesetzt werden. 498 20 Therapeutisches Drugmonitoring 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 20.2 Therapeutische und toxische Bereiche für das Monitoring. Medikament therapeutischer Bereich toxischer Bereich Faktor* Amikacin Spitzenwert 25 – 35 mg/l (43 – 60 mmol/l) G 35 mg/l ( G 60 mmol/l) 1,71 Amikacin Talwert 5 – 10 mg/l (8,6 – 17,1 mmol/l) G 10 mg/l ( G 17,1 mmol/l) 1,71 Amitriptylin 50 – 300 mg/l (0,18 – 1,08 mmol/l) G 500 mg/l ( G 1,83 mmol/l) 3,60 Benzodiazepine (Midazolam) 80 – 250 mg/l (0,246 – 0,778 mmol/l) G 1000 mg/l ( G 3,07 mmol/l) 3,07 Carbamazepin 4 – 10 mg/l (17 – 42 mmol/l) G 14 mg/l ( G 59 mmol/l) 4,23 Clomipramin 90 – 250 mg/l (285 – 793 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1585 nmol/l) 3,18 Cyclosporin A (monoklonal) 100 – 300 mg/l (83 – 250 nmol/l) G 500 mg/l ( G 416 nmol/l) 0,83 Desipramin 30 – 300 mg/l (113 – 1130 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1880 nmol/l) 3,75 Digitoxin 10 – 30 mg/l (13 – 39 nmol/l) G 30 mg/l ( G 39 nmol/l) 1,31 Digoxin 0,8 – 2 mg/l (1,0 – 2,6 nmol/l) G 2,2 mg/l ( G 2,8 nmol/l) 1,28 Doxepin 50 – 250 mg/l (179 – 895 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1790 nmol/l) 3,58 Ethosuximid 40 – 100 mg/l (280 – 708 mmol/l) G 150 mg/l ( G 1064 mmol/l) 7,08 Gentamicin Spitzenwert 5 – 12 mg/l (11 – 25 mmol/l) G 12 mg/l ( G 25 mmol/l) 2,14 Gentamicin Talwert 0,5 – 2 mg/l (1 – 4 mmol/l) G 2 mg/l ( G 4 mmol/l) 2,14 bei 1 × täglich Spitzenwert Bestimmung nicht erforderlich 2,14 bei 1 × täglich Talwert X 1,0 mg/l ( X 2,0 mmol/l) 2,14 Imipramin 50 – 150 mg/l (179 – 5355 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1785 nmol/l) 3,57 Levetiracetam 3,4 – 34 mg/l (20 – 200 mmol/l) G 400 mg/l ( G 2352 mmol/l) 5,88 Lithium 0,6 – 1,2 mmol/l G 2 mmol/l Lidocain 1,5 – 5 mg/l (6 – 21 mmol/l) G 7 mg/l ( G 30 mmol/l) 4,27 Maprotilin 100 – 250 mg/l (361 – 903 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1805 nmol/l) 3,60 Methotrexat dosis- bzw. schemaabhängig 2,20 Mycophenolat- Mofetil 1 – 3 mg/l (2,3 – 6,9 mmol/l) 2,31 Netilmicin Spitzenwert 5 – 12 mg/l (11 – 25 mmol/l) G 12 mg/l ( G 25 mmol/l) 2,10 Netilmicin Talwert X 2,0 mg/l ( X 4,2 mmol/l) G 2 mg/l ( G 4,2 mmol/l) 2,10 * Umrechnungsfaktor Massenkonzentration 1 Stoffmengenkonzentration 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 499 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 20.2 Therapeutische und toxische Bereiche für das Monitoring. (Fortsetzung) Medikament therapeutischer Bereich toxischer Bereich Faktor* Norclomipramin 150 – 300 mg/l (477 – 954 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1590 nmol/l) 3,18 Nordoxepin 50 – 300 mg/l (189 – 1131 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1885 nmol/l) 3,77 Nortriptylin 50 – 250 mg/l (190 – 950 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1900 nmol/l) 3,80 Paracetamol 2,5 – 25 mg/l (17 – 166 mmol/l) 150 – 300 mg/l (993 – 1986 mmol/l) 6,62 Phenobarbital 15 – 40 mg/l (65 – 172 mmol/l) G 60 mg/l ( G 258 mmol/l) 4,31 Phenytoin 10 – 20 mg/l (40 – 79 mmol/l) G 20 mg/l ( G 79 mmol/l) 3,96 Primidon 5 – 12 mg/l (23 – 55 mmol/l) G 15 mg/l ( G 69 mmol/l) 4,58 Salicylat 150 – 300 mg/l (1,1 – 2,2 mmol/l) G 400 mg/l ( G 2,9 mmol/l) 7,24 Sirolimus 4 – 12 mg/l (Tripeltherapie) 12 – 20 mg/l (Dualtherapie) (4,4 – 13 nmol/l) (13 – 22 nmol/l) 1,09 Tacrolimus 10 – 15 mg/l (Initialtherapie) 5 – 10 mg/l (Erhaltungs- therapie) (12,4 – 18,6 nmol/l) (6,2 – 12,4 nmol/l) 1,24 Theophyllin 6 – 20 mg/l (33 – 111 mmol/l) G 20 mg/l ( G 111 mmol/l) 5,55 Tobramycin s. Gentamicin 2,14 Valproinsäure 50 – 100 mg/l (347 – 693 mmol/l) G 200 mg/l ( G 1386 mmol/l) 6,93 Vancomycin Spitzenwert 20 – 40 mg/l (14 – 28 mmol/l) G 40 mg/l ( G 28 mmol/l) 0,69 Vancomycin Talwert 5 – 10 mg/l (3 – 7 mmol/l) G 10 mg/l ( G 7 mmol/l) 0,69 * Umrechnungsfaktor Massenkonzentration 1 Stoffmengenkonzentration Die optimale Interpretation eines TDM-Befundes zum Nutzen des Patienten kann im sogenannten „postanalytischen Konsilium“ erreicht werden, bei dem Prob- lemfälle in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen behandelndem Arzt und Laborarzt diskutiert werden und eventuelle Dosisänderungen oder Dosisempfehlungen festgelegt werden. Besonders bei Extrembefunden oder unplausiblen Ergebnissen hat sich dieses Vorgehen bewährt. So kann es bei Pati- enten mit Urämie, Lebererkrankungen etc. im Serum zum Auftreten von DLIS (Digitoxin-like Substances) kommen, die bei der immunchemischen Bestim- mung von Digitoxin erhöhte Werte vortäuschen (sogenannte Digitoxin-like Acti- vity). Die chemische Natur dieser Substanzen ist bislang nicht bekannt. Das Auf- treten von DLIS ist außerdem bei den Testkits verschiedener Hersteller unter- schiedlich stark ausgeprägt (Antikörper-abhängig?). Bei Patienten mit entspre- 500 20 Therapeutisches Drugmonitoring 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 chenden Grundleiden sollte der Kliniker auf diese Möglichkeit aufmerksam gemacht werden. Ein therapeutisches Drugmonitoring von Benzodiazepinen und Psychopharmaka ist derzeit noch in Diskussion. Derzeit werden sie angefordert, um festzustellen, ob der Patient überhaupt ein verordnetes Medikament eingenommen hat (Com- pliance) oder ob eine Überdosierung bzw. Intoxikation vorliegt. 20.5 Pharmakogenetik E. Haschke-Becher Die Bestimmung der Medikamentenspiegel (TDM) stellt eine wesentliche Grund- lage zum Therapieerfolg dar. Zusätzlich zum TDM hat aber in den letzten Jahren die Pharmakogenetik immer größeres Interesse erlangt und Einfluss auf die The- rapieentscheidung gewonnen. Die Pharmakogenetik beschäftigt sich mit den erblichen Unterschieden der indi- viduellen Reaktion auf Arzneistoffe. Sie untersucht, inwieweit Polymorphismen oder seltene genetische Varianten, die die pharmakokinetischen und pharmako- dynamischen Prozesse eines Arzneimittels kontrollieren, für die interindividuel- len Unterschiede in der Wirkung und dem Auftreten von Nebenwirkungen ver- antwortlich sind. Eine pharmakogenetische Untersuchung kann daher zeigen, wieso Menschen unterschiedlich auf ein Arzneimittel reagieren, sei es im Hin- blick auf die Wirksamkeit oder auf Nebenwirkungen, und kann so das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen einer Arzneimitteltherapie verkleinern sowie die Einschätzung der Verträglichkeit und Wirksamkeit von Medikamenten ver- bessern. Die beobachteten interindividuellen metabolischen Unterschiede lassen sich dabei häufig auf genetisch bedingte Unterschiede bei verschiedenen Enzy- men in der Leber zurückführen. Viele Arzneimittel werden in der Leber abgebaut, bevor sie aus dem Körper ausgeschieden werden. Von diesem Schritt hängt die Geschwindigkeit des Ausscheidungsvorganges und damit der bei einer bestimm- ten Dosis eines Arzneimittels erreichte Wirkspiegel im Blut ab. In der Praxis etablierte pharmakogenetische Untersuchungen sind bei der onkolo- gischen Therapiewahl die Typisierung der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT), in manchen europäischen Ländern zur Kontrolle der Psychopharmakatherapie CYP 2D6 und CYP 2C19 (s.u.) und 2 auch von der FDA empfohlene Tests bei Patien- ten mit Warfarin-Therapie auf die Polymorphismen VKORC1 und CYP 2C9. 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie Cytochrom P450 (CYP) umfasst eine Superfamilie von Stoffwechselenzymen, die beim Metabolismus endogener Substrate, kanzerogener Stoffe, von Umwelt- schadstoffen und einer Vielzahl von Arzneistoffen eine wichtige Rolle spielen. Die Cytochrom-P450-Superfamilie ist gut charakterisiert und stellt quantitativ die wichtigsten Enzyme des Arzneimittelstoffwechsels dar. 20.5 Pharmakogenetik 501 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 20.5.1.1 CYP 2D6 Von den CYP-Enzymen ist das CYP 2D6 von besonderem Interesse. Wenigstens 15 von den mehr als 70 bisher identifizierten Mutationen sind dafür verantwortlich, dass CYP 2D6 nicht gebildet wird. Circa 5 – 10 % der kaukasischen Bevölkerung exprimieren das Enzym CYP 2D6 nicht (Poor Metabolizer, PM, Tab. 20.3). Bei ca. 20 – 30 % aller gebräuchlichen Arzneistoffe wird der Metabolismus nahezu ausschließlich oder teilweise durch CYP 2D6 katalysiert. Zu diesen Arzneimittel gehören Antiarrhythmika der Klasse 1, Antidepressiva, Neuroleptika, Betablocker, HT3-Rezeptor-Antagonisten, Amphetamin und Derivate sowie Opioide. Da bei PMs die Elimination der betroffenen Arzneistoffe erheblich eingeschränkt ist, kommt es zur Kumulation des Wirkstoffs und daraus resultierend zu Nebenwir- kungen. So treten von der Plasmakonzentration abhängige Nebenwirkungen während der Therapie mit Antiarrhythmika und Antidepressiva nahezu aus- schließlich bei defizienten Metabolisierern auf. Circa 10 % der kaukasischen Bevölkerung zeigen phänotypisch eine herabgesetzte CYP-2D6-Aktivität (IM). Auch hier besteht bei einer Standarddosis ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Umgekehrt konnte als Ursache für eine fehlende therapeutische Wirksamkeit der Phänotyp UM identifiziert werden. Genetisch ist dafür eine Genamplifikation des CYP-2D6*2-Allels verant- wortlich, die bei 2 – 3 % der Bevölkerung auftritt. 20.5.1.2 CYP 2C19 Ein weiteres wichtiges Isoenzym des Arzneimittelstoffwechsels wird durch das CYP-2C19-Gen codiert. Teilweise fungiert dieses Enzym als alternativer Stoff- wechselweg neben CYP 2D6. CYP 2C19 ist insbesondere am Metabolismus von Diazepam, Omeprazol, Proguanil und R-Warfarin maßgeblich beteiligt. Verschie- dene Mutationen im CYP2C19-Gen führen zu einem PM-Phänotyp. Der Anteil der PMs variiert in Abhängigkeit von der ethnischen Zugehörigkeit. So zeigen ca. 20 % der Orientalen und Japaner einen PM-Phänotyp, jedoch nur ca. 5 % der Kaukasier. Tab. 20.3 Phänotypklassifikation auf der Basis der molekularen Grundlagen. Phänotyp Abkürzung molekulare Grundlage Poor Metabolizer PM homozygot (mutant), kein funktionsfähiges Enzym Intermediate Metabolizer IM häufig ein aktives Allel, verminderte Enzymaktivität Extensive Metabolizer EM 2 aktive Allele, normale Enzymaktivität Ultra-rapid Metabolizer UM Genduplikation der aktiven Allele, erhöhte Enzym- aktivität 502 20 Therapeutisches Drugmonitoring 20 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21 Klinisch-toxikologische Analytik H. J. Heppner „Alle Ding’ sind Gift und nichts ohn’ Gift; Allein die Dosis macht dass ein Ding kein Gift ist.“ (Paracelsus) 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie Gifte (englisch und althochdeutsch gift = Gabe) sind Substanzen, welche im Organismus Reak- tionen und Symptome hervorrufen, die sofort oder verzögert auftreten können und häufig lebensbedrohliche Zustände darstellen, abhängig von der Menge, Art und Dauer der Giftexposi- tion. In Deutschland werden jährlich rund 200 000 Vergiftungsfälle stationär behandelt, aller- dings ist – da es kein kontrolliertes Melderegister gibt – von einer hohen Dunkelziffer auszuge- hen. Vergiftungen verursachen geschätzt 10 % der notfallmedizinischen Versorgungen und sind die häufigste Ursache nicht traumatischer Bewusstseinsstörungen. Die tödlichen Folgen von Intoxikationen sind aber in den letzten Jahren dank der verbesserten diagnostisch-analytischen Möglichkeiten und der effizienten medizinischen Versorgung deutlich zurückgegangen. Häu- figste Ursachen schwerer Vergiftungen sind suizidale und parasuizidale Handlungen sowie akzi- dentielle Ereignisse, die vor allem Kleinkinder betreffen, aber auch am Arbeitsplatz auftreten können. Zusätzlich kann zwischen akuten und chronischen Vergiftungen unterschieden werden, also zwischen der einmaligen oder der länger dauernden Giftzufuhr mit wiederholten kleinen Giftmengen. 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen Vergiftungen nehmen bei der Abklärung der Differenzialdiagnose des Komas einen hohen Stellenwert ein. Allerdings sind einige grundlegende und richtungs- weisende Untersuchungsmethoden von Bedeutung, um ausreichend Informatio- nen zu gewinnen. 21.1.1.1 Anamnese Die Erhebung einer Anamnese im Vergiftungsfall gestaltet sich oftmals schwierig. Zum einen ist der Betroffene durch die Giftwirkung oft nicht in der Lage oder nicht willens (z.B. im Rahmen eines Suizidversuches), adäquat Auskunft zu geben. Zum anderen ist die Fremdanamnese schwierig, da auch hier Sachverhalte verheimlicht, überbewertet oder bagatellisiert werden können. Geklärt werden sollte in jedem Fall, wer was wann wie und wie viel eingenommen hat und wel- che Beschwerden derzeit bestehen. Zusätzlich ist eine Umgebungs-/Umfeldana- mnese sinnvoll: 7 Unter welchen Erkrankungen leidet der Patient? 7 Welche Medikamente werden eingenommen? 7 Welche Medikamente sind im Haus? 7 War der Patient in letzter Zeit depressiv? 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Wurden Suizidgedanken geäußert? 7 Gab es schon einen Suizidversuch? 7 Ist der Patient in psychiatrischer Behandlung? 21.1.1.2 Fundortuntersuchung Es sollte, wenn möglich, immer eine Inspektion der näheren Umgebung des Pati- entenfundortes durchgeführt werden. So können vielleicht wichtige Begleitum- stände geklärt oder richtungsweisende Überreste gefunden werden. Besonders wichtig ist hierbei die Sicherstellung von Lösungsmittel-, Arzneimittel- oder Essensresten, z.B. Pilzmahlzeiten (s.S. 505, S. 527). 7 Existiert ein Abschiedsbrief? 7 Leere Arzneimittelverpackungen? 7 Arzneimittelreste oder anderweitige Chemikalien? 7 Auch daran denken: Kontrolle von Küche und Abfalleimer! 21.1.1.3 Leitsymptome Die Symptome, die bei Vergiftungen auftreten, sind in den meisten Fällen nicht substanztypisch oder richtungsweisend. Häufig kann das gemeinsame Auftreten bestimmter Symptome, das sogenannte Syndrom, den Verdacht auf eine Vergif- tung lenken. Man spricht dann in diesem Zusammenhang vom Toxidrom (Tab. 21.1). Allerdings gibt es auch pathognomonische Symptome, wie beispielsweise die Miosis (maximal enge Pupillen ohne Lichtreaktion) bei einer Opiatintoxikation oder den Haarausfall an den lateralen Augenbrauen bei einer Thalliumvergiftung. Tab. 21.1 Toxidrome. Symptome, Merkhilfen und Gifte/Substanzen. Toxidrom Symptome Merkhilfe Gifte/Substanzen narkotisches Syndrom Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma „cerebral und cardio- pulmonal reduziert“ Heroin, Ethanol, Ben- zodiazepine anticholinerges Syndrom gerötete Haut, Tachy- cardie, Unruhe, Fieber „heiß und trocken“ tricyclische Antide- pressiva, Stechapfel, Tollkirsche cholinerges Syndrom Schwitzen, Speichel- fluss, Bradycardie „tränend und abdomi- nale Beschwerden“ Pilze, Cholinesterase- hemmstoffe sympathomimetisches Syndrom Erregungszustand, Hypertonie, Tachycar- die „heiß und feucht“ Kokain, Amphet- amine, Theophyllin extrapyramidales Syndrom Sprechstörungen, schmatzende Mund- bewegungen „delirant und mimi- sche Starre“ Neuroleptika, Meto- clopramid 504 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung Indikation 7 Hinweise aus der Anamnese und klinische Symptome ergeben den Verdacht einer Vergiftung 7 Identifikation der toxischen Substanz für die Einleitung einer möglichen Antidot- therapie 7 Giftnachweis bei forensischer Bedeutung 7 Überwachung der Gifteliminationstherapie 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial Nicht jedes Untersuchungsmaterial ist für die Analyse gut geeignet. Um stoff- wechselaktive Abbauprodukte nachweisen zu können, ist eine gewisse Metaboli- sierungszeit zu beachten. Das gewonnene Material muss zur Identifizierung unver- wechselbar gekennzeichnet sein. 7 Urin ist das Untersuchungsmaterial der Wahl zur Giftidentifikation. 7 Blut ist das Untersuchungsmaterial der Wahl zur Giftquantifizierung. Das Probenmaterial (Tab. 21.2) sollte bei 4 ° C im Kühlschrank wenige Tage für eventuelle Nachuntersuchungen aufbewahrt werden. In zweifelhaften Fällen empfiehlt es sich, die Proben über mehrere Wochen einzufrieren. 21.1.2.2 Probennahme 7 Probennahme möglichst vor Therapiebeginn 7 gut verschließbare Gefäße verwenden 7 Berührung mit dem Untersuchungsgut vermeiden (Vergiftungsgefahr) 7 alle Gefäße mit Namen, Probenart, Datum und Zeit beschriften Es gilt die zu untersuchende Probe möglichst vor Therapiebeginn zu asservieren. Andernfalls führt z.B. die Therapie mit Sauerstoff zu einer raschen Dissoziation von COHb im Blut (s.S. 519) oder die Gabe von Digitalisantikörpern lässt keine Tab. 21.2 Untersuchungsmaterial für klinisch-toxikologische Untersuchungen. Material Menge Bemerkung Urin 200 – 300 ml gut verschließbares Gefäß Blut mind. 20 ml Vollblut Mageninhalt/Erbrochenes möglichst vollständig gut verschließbares Gefäß Magenspülflüssigkeit etwa 500 ml erste Portion Stuhl ca. 100 g in Spezialfällen Sonstiges Tabletten-, Speisereste Flüssigkeitsreste, Umver- packungen 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 505 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 verwertbare Messung des Digitoxins (s.S. 521) mehr zu. Bei Unklarheiten kann jederzeit Rücksprache mit einer Giftinformationszentrale (s.S. 508) gehalten werden. Proben sollten immer aus allen Giftwegen genommen und dabei eine Kontamination mit Substanzen oder Substanzresten wie Medikamenten, Kon- taktgiften, Lösungs- oder Desinfektionsmitteln, die das Untersuchungsergebnis verfälschen könnten, vermieden werden. 21.1.2.3 Asservatgefäß Probengefäße für die toxikologisch-analytische Untersuchung müssen fest ver- schließbar sein und getrennt von den übrigen Proben aufbewahrt werden. Das Gefäß muss mit Datum, Uhrzeit und den persönlichen Daten des Patienten beschriftet werden, damit eine zweifelsfreie Identifizierung gewährleistet ist. Angaben zur klinischen Symptomatik, zur Anamnese und zur einsendenden Stelle sollten auf einem Begleitzettel vermerkt sein. 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden Zur Sicherung der Diagnose im Vergiftungsfall ist eine klinisch-toxikologische Untersuchung in einem dafür zugelassenen Labor unerlässlich, damit eine kor- rekte Behandlung zeitnah eingeleitet werden kann. Unterschieden wird in der Analytik zwischen dem direkten Giftnachweis (z.B. Serumspiegel des Giftes) oder der Konzentrationsbestimmung (z.B. Ethanolkonzentration im Vollblut) und dem indirekten Nachweis durch seine typische Wirkung (z.B. Abfall des Quickwertes bei einer Vergiftung mit Cumarinen). Zum Substanznachweis bei Intoxikationen empfiehlt sich ein abgestuftes Vorgehen (Tab. 21.3): 1. Screening-Verfahren 1 Ausschluss fraglicher Gifte 2. Gruppentests 1 Prüfung auf bestimmte Substanzklassen 3. Einzelsubstanznachweis 1 spezielle Prüfung 4. Quantifizierung 1 Substanzkonzentrationsbestimmung Vorproben – Schnelltests Der immunchromatographische Nachweis (s.S. 61) von Pharmaka, Drogen oder Giften ist leicht durchführbar. Eingesetzt werden diese Schnelltests von ambu- Tab. 21.3 Systematische toxikologische Analyse. 1. Gruppen- vortests 2. Spezial- analysen 3. Tests auf einzelne Substanzen/Substanzgruppen Alkohol, Lösungsmittel Metalle organische Gifte Immunoassays Farbreaktionen Cyanid CO-Hb Headspace-GC Headspace-SPME- GC/MS AAS Voltametrie ICP-UV-Emission ICP-MS GC/MS LC/MS SPME-GC/MS HPLC-DAD 506 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 lanten Einrichtungen zum Erkennen von Beigebrauch in Substitutionsprogram- men, zur Überwachung von Entzugsbehandlungen oder von der Polizei im Rah- men von Verkehrskontrollen. Aufgrund mangelnder Standardisierung der Ent- scheidungsgrenzen ist die Interpretation schwierig und die Zahl der falsch nega- tiven Befunde hoch. Nach Schnelltests sollte ein zuverlässiges Bestätigungsver- fahren angeschlossen werden. Bei den immunchemischen Methoden handelt sich um den Substanzklassen- nachweis mittels Antikörper/Antigen-Reaktion, anschließender Farbreaktion und photometrischer Bestimmung. Diese Verfahren sind bei Medikamentenspiegeln und Drogensuchtests im Urin etabliert. Kreuzreaktionen können hier zu falsch positiven Ergebnissen führen. Die Ergebnisse sind in der Regel nicht gerichtsfest. Quantitative Methoden Zur exakten Bestimmung sind die Auftrennung von Substanzgemischen und die anschließende Identifizierung und Quantifizierung nötig. Es handelt sich hierbei um ein gerichtsverwertbares, beweisendes Verfahren. Die Gaschromatographie (GC, s.S. 86) – häufig in Kombination mit der Massenspektrometrie als Detektor –, bei der nach entsprechender Probenvorbereitung die Substanzen mithilfe von Spektrenbibliotheken identifiziert werden können, stellt eines der wichtigsten Verfahren in der klinisch-toxikologischen Analytik dar. Auch die Dünnschicht- chromatographie (DC) ist als Such- oder Bestätigungsverfahren geeignet, ebenso die Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC, s.S. 86). Spektrometrische Verfahren werden zur Analytik von Metallen eingesetzt. 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse Toxikologische Analysenergebnisse müssen analytisch sowie medizinisch beur- teilt und klinisch interpretiert werden (s.S. 38). Zu den Qualitätsstandards kli- nisch-chemischer und toxikologischer Untersuchungen s.S.17. Die medizinische Beurteilung muss sowohl longitudinal (Kinetik im zeitlichen Verlauf) als auch transversal (physiologischer, therapeutischer oder toxischer Bereich des Analyseergebnisses) erfolgen. Die Aufgabe der Plausibilitätskontrolle ist es, Widersprüche, Abweichungen oder Unklarheiten im Ergebnis zu erkennen, damit nur ein validierter Befund für die weiteren therapeutischen Entscheidun- gen herangezogen wird. Die klinische Bewertung des Befundes der chemisch-toxikologischen Untersu- chung erfolgt durch den Arzt am Krankenbett aufgrund seiner Erfahrung und der persönlichen Kenntnis der Symptomatik des Patienten. Das Untersuchungsergeb- nis dient als Grundlage, zusammen mit den übrigen durch den Arzt erhobenen Befunden, zur Entscheidungsfindung für die weitere Therapie und Abschätzung der Prognose. 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 507 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende Der Hirntod ist definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunk- tion des Groß- und Kleinhirns und des Hirnstamms. Voraussetzung zur Hirntod- feststellung ist u.a. der Ausschluss einer Intoxikation und der dämpfenden Wir- kung von Medikamenten. Dies hat insofern Bedeutung für die toxikologische Analytik, als mithilfe quantitativer Messverfahren bestimmbare Medikamenten- spiegel bzw. Konzentrationen der verabreichten narkotischen Substanzen unter dem therapeutischen Bereich liegen müssen. Allerdings gibt es hierfür noch keine speziellen Richtlinien. 21.1.5 Rechtliche Aspekte Bei Vergiftungsfällen ist es notwendig, das Untersuchungsmaterial zu asservieren und unter Umständen über einen längeren Zeitraum aufzubewahren. Asservierte Proben dürfen grundsätzlich nur mit dem Einverständnis des Patienten an Ermittlungsbehörden weitergegeben werden, außer es besteht im Einzelfall eine richterliche Anordnung zur Herausgabe. Im Rahmen der klinisch-toxikologischen Analyse geführte Gespräche (z.B. Klinikarzt, Giftinformationszentrale) sollten sorg- fältig dokumentiert werden, falls der zu bearbeitende Fall rechtsmedizinisch oder gutachterlich von Bedeutung wird. Der Vergiftungsfall mit Todesfolge ist immer ein nicht natürlicher Tod. Dies ist auf den amtlichen Dokumenten entsprechend zu vermerken und durch den zuletzt behandelnden Arzt unverzüglich dem Kri- minaldauerdienst der zuständigen Polizeidienststelle zu melden. 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen Bei Fragen oder Unklarheiten geben die Giftinformationszentren gerne Auskunft zu Diagnostik, Symptomen und Therapiemöglichkeiten. Das Verzeichnis der 24-Stunden-Zentren ist u.a. in der Roten Liste (Editio Cantor, Aulendorf) oder auf der Homepage der Gesellschaft für klinische Toxikologie e.V. (http://www.klinitox.de) zu finden. Weiterführende Informationen findet man auf derselben Seite oder auf der des Arbeitskreises „Klinische Toxikologie“ der Gesellschaft für toxikologische und forensische Chemie (http://www.gtfch.org). 21.2 Alkohole Alkohole verursachen unterschiedlich schwere akute Organschäden und bedürfen zum Teil einer spezifischen Antidotbehandlung. Eine Alkoholvergiftung ist daher zu spezifizieren und im Rahmen der Differenzialdiagnose eines Komas immer in Betracht zu ziehen. Ein Behandlungspro- blem stellt die häufig vorliegende Mischintoxikation von Alkohol und Medikamenten dar. Kinder reagieren wesentlich empfindlicher als Erwachsene bereits auf kleinste Mengen Alkohol. Die Ver- giftungen mit Methanol geschehen meist durch Verwechslung, indem dieses in haushaltsübli- che Flaschen und Behältnisse umgefüllt wird. Auch Glycole werden eher akzidentiell aufgenom- men und gehören ebenfalls zu den Substanzen, die erst im Organismus gegiftet werden (gegif- tet = die giftige Substanz entsteht erst durch Metabolisierung im Körper). 508 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende Der Hirntod ist definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunk- tion des Groß- und Kleinhirns und des Hirnstamms. Voraussetzung zur Hirntod- feststellung ist u.a. der Ausschluss einer Intoxikation und der dämpfenden Wir- kung von Medikamenten. Dies hat insofern Bedeutung für die toxikologische Analytik, als mithilfe quantitativer Messverfahren bestimmbare Medikamenten- spiegel bzw. Konzentrationen der verabreichten narkotischen Substanzen unter dem therapeutischen Bereich liegen müssen. Allerdings gibt es hierfür noch keine speziellen Richtlinien. 21.1.5 Rechtliche Aspekte Bei Vergiftungsfällen ist es notwendig, das Untersuchungsmaterial zu asservieren und unter Umständen über einen längeren Zeitraum aufzubewahren. Asservierte Proben dürfen grundsätzlich nur mit dem Einverständnis des Patienten an Ermittlungsbehörden weitergegeben werden, außer es besteht im Einzelfall eine richterliche Anordnung zur Herausgabe. Im Rahmen der klinisch-toxikologischen Analyse geführte Gespräche (z.B. Klinikarzt, Giftinformationszentrale) sollten sorg- fältig dokumentiert werden, falls der zu bearbeitende Fall rechtsmedizinisch oder gutachterlich von Bedeutung wird. Der Vergiftungsfall mit Todesfolge ist immer ein nicht natürlicher Tod. Dies ist auf den amtlichen Dokumenten entsprechend zu vermerken und durch den zuletzt behandelnden Arzt unverzüglich dem Kri- minaldauerdienst der zuständigen Polizeidienststelle zu melden. 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen Bei Fragen oder Unklarheiten geben die Giftinformationszentren gerne Auskunft zu Diagnostik, Symptomen und Therapiemöglichkeiten. Das Verzeichnis der 24-Stunden-Zentren ist u.a. in der Roten Liste (Editio Cantor, Aulendorf) oder auf der Homepage der Gesellschaft für klinische Toxikologie e.V. (http://www.klinitox.de) zu finden. Weiterführende Informationen findet man auf derselben Seite oder auf der des Arbeitskreises „Klinische Toxikologie“ der Gesellschaft für toxikologische und forensische Chemie (http://www.gtfch.org). 21.2 Alkohole Alkohole verursachen unterschiedlich schwere akute Organschäden und bedürfen zum Teil einer spezifischen Antidotbehandlung. Eine Alkoholvergiftung ist daher zu spezifizieren und im Rahmen der Differenzialdiagnose eines Komas immer in Betracht zu ziehen. Ein Behandlungspro- blem stellt die häufig vorliegende Mischintoxikation von Alkohol und Medikamenten dar. Kinder reagieren wesentlich empfindlicher als Erwachsene bereits auf kleinste Mengen Alkohol. Die Ver- giftungen mit Methanol geschehen meist durch Verwechslung, indem dieses in haushaltsübli- che Flaschen und Behältnisse umgefüllt wird. Auch Glycole werden eher akzidentiell aufgenom- men und gehören ebenfalls zu den Substanzen, die erst im Organismus gegiftet werden (gegif- tet = die giftige Substanz entsteht erst durch Metabolisierung im Körper). 508 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.2.1 Methanol Toxische Wirkung. Methanol ist eine farblose, brennbare Flüssigkeit, die in Geruch und Geschmack von Ethanol nicht zu unterscheiden ist. Methanol wirkt wie Ethanol und wird durch die Alkoholdehydrogenase oxidiert: Es entstehen Formaldehyd und Ameisensäure, welche zur metabolischen Acidose und Schädigung des Zentralnervensystems führt. Über den Gastrointes- tinaltrakt und die Lunge erfolgt eine rasche Resorption, eine mäßige Resorption erfolgt über die Haut. Vorkommen. Methanol findet Verwendung als Lösungsmittel und als Ausgangsmaterial für Formaldehyd. Zusätzlich wird es in Bremsflüssigkeiten und als Enteisungsmittel für Kraftfahr- zeugscheiben verwendet. Es entsteht durch trockene Destillation von Holz im Vorlauf und wird umgangssprachlich als Holzgeist bezeichnet. Fatalerweise wird Methanol auch als Alkoholersatz von Alkoholabhängigen missbraucht. Indikation 7 Verdacht auf eine Methanolintoxikation, Einnahmemenge nicht sicher unter 0,1 ml/kg KG 7 metabolische Acidose und Methanolintoxikationsverdacht 7 unklares Koma mit nicht richtungsweisender Anamnese Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Urin, Plasma, Serum; gut verschlossen im Kühlschrank längere Zeit haltbar Bestimmungsmethode 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen 7 Ergänzend sollte die Anionenlücke (s.S. 205) bestimmt werden. Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 unbedenkliche Dosis per os bis zu 0,1 g/kg KG, was 0,13 ml/kg KG entspricht 7 toxische Dosis beim Erwachsenen beginnt bei 0,1 g/kg KG, ab 4 – 10 ml ist eine Erblindung möglich 7 letale Dosis nahe 1 g/kg KG 7 Nachweisgrenze von Serummethanol X 0,5 mg/l 7 leichte Intoxikation X 200 mg/l 7 schwere Intoxikation X 500 mg/l 7 Verteilungsvolumen 0,6 l/kg KG, Methanolhalbwertszeit 2,5 Stunden unter Hämodialyse Umrechnung: 10 mg/l entsprechen 0,3 mmol/l; Methanol in mg/dl = Methanol in mmol/l ˇ 0,31 Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Methanol hat eine geringere Affinität zur Alkoholdehydrogenase als Ethanol und wird deutlich langsamer metabolisiert. Bei der Schädigung des ZNS überwiegt die Schädigung des Nervus opticus. Anfangs bestehen beim Patienten Rauschzu- stände und Oberbauchschmerzen. Im weiteren Verlauf können unbehandelt 21.2 Alkohole 509 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Koma, Erblindung und optische Halluzinationen auftreten. Todesfälle sind eben- falls berichtet. Antidot Antidottherapie mittels Ethanoltherapie, wobei das Ziel das Erreichen und die Aufrechterhal- tung einer Alkoholkonzentration von 0,5 – 0,8‰ ist. Antidottherapie mit 4-Methylpyrazol (Fomepizole): Direkte kompetitive Hemmung der Alko- holdehydrogenase (ADH) durch Fomepizole und damit Verhinderung des „Giftungsprozesses“ im Organismus. Ergänzend ist die Gabe von Folsäure (50 mg alle 4 Stunden) zu empfehlen, um die Umwand- lung von Formiat in Kohlendioxid und Wasser zu beschleunigen. 21.2.2 Ethanol Toxische Wirkung. Ethanol wirkt direkt depressorisch auf das ZNS. Zusätzlich werden die Schutzreflexe gedämpft und somit besteht bei der Ethanolvergiftung eine hohe Aspirationsge- fahr. Hypoglycämie und Hypothermie sind weitere gefährliche Auswirkungen. Vorkommen. Ethanol ist das bekannteste Genuss- und Rauschmittel und auch Bestandteil vieler Pflege- und Reinigungsmittel sowie Kosmetika. Stellenweise findet sich auch in Arzneimitteln ein hoher Alkoholgehalt. Ethanol ist die häufigste Cosubstanz im Rahmen von Suizidversuchen. Ethanol wird auch als Antidot bei der Methanol- und der Ethylenglycolvergiftung eingesetzt (s. S. 509 S. 511). Indikation 7 Alkoholrausch beim Erwachsenen 7 akzidentielle Alkoholaufnahme bei Kindern Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Ausatemluft zur Bestimmung des Atemalkoholgehaltes (mittels Alkomat) 7 Serum oder Plasma; gut verschlossen im Kühlschrank 6 Monate haltbar 7 (Urin; mit Zusatz von 10 g/l NaF 30 Tage haltbar) Bestimmungsmethode 7 Bestimmung der Blutalkoholkonzentration mit Alkoholdehydrogenase-Reak- tion als laborchemische Routinemethode 7 Berechnung der Blutalkoholkonzentration in Promille: – Ethanol (‰) = Ethanol (g) ˇ (KG [kg] × 0,7); Faktor bei Frauen 0,6 anstelle von 0,7 – aufgenommene Menge Ethanol = Volumen (ml) × Vol% × 0,008 (g) 7 gerichtsfeste Bestimmung im Fachlabor erfragen. 7 Bestimmung der Osmolarität im Serum; Faustregel: Pro gesteigerte 30 mosmol/l ist rechnerisch 1‰ Blutalkoholkonzentration anzunehmen, wenn die übrigen laborchemisch erfassten osmotisch wirksa- men Substanzen wie Natrium, Glucose und Harnstoff im Normbereich liegen. 510 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Die Ethanolwirkung korreliert nicht immer mit der Höhe des Promillespiegels. 7 Als potenziell letale Dosis wird beim Erwachsenen 5 – 8 g/kg KG angenommen. Bei Kindern liegen die toxischen Konzentrationen deutlich niedriger. 7 Der durchschnittliche Erwachsene baut 7 – 10 g Alkohol (120 – 250 mg/kgkG und h) ab, wobei eine hohe interindividuelle Variabilität besteht. 7 Verteilungsvolumen rund 0,7 l/kg KG Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Ethanol ist eine weitverbreitete Droge. Im Alkoholrausch treten nur ein kurzes Exzitationsstadium, häufiges Erbrechen, schnell einsetzende Hypoglykämie auf- grund der Unterdrückung der Gluconeogenese, Hypokaliämie und deutliche Minderung der Schutzreflexe und des Reaktionsvermögens auf. Hieraus resultie- ren Atemdepression und erhöhte Aspirationsgefahr. Die Lebertoxizität ist gestei- gert bei Hepatitis oder Leberzirrhose. In Kombination mit Psychopharmaka und Kokain findet sich eine erhöhte zentralnervöse Wirkung. Das Acetaldehydsyn- drom entsteht nach Einnahme von z.B. Antidiabetika, Carbamaten, Faltentintling. Antidot Da kein spezifisches Antidot bekannt ist, symptomatische Behandlung. Ethanol ist grund- sätzlich dialysabel, das Verfahren aber nur in seltenen Einzelfällen notwendig. 21.2.3 Ethylenglycol Toxische Wirkung. Ethylenglycol selbst gilt nicht als besonders toxisch. Es wird jedoch durch die Alkoholdehydrogenase im Organismus gegiftet und es kommt zur Akkumulation von toxi- schen Metaboliten, wie z. B. Glycolsäure oder Oxalsäure, die zur metabolischen Acidose, Nieren- schädigung und zu kardialen Komplikationen führen. Vorkommen. Ethylenglycol ist Bestandteil von Frostschutzmitteln und hydraulischen Flüssigkei- ten (Bremsflüssigkeiten), wobei in Motoren die etwas weniger giftige Form des Polyethylengly- cols verwendet wird. Auch Ölofenentrußer enthält Ethylenglycol. Aufgrund des süßen Geschmacks besteht eine große Gefahr der akzidentiellen Vergiftung. Indikation 7 Verdacht der Aufnahme von 0,1 – 0,2 g Ethylenglycol/kg KG oder mehr Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Urin, Serum, Plasma Bestimmungsmethode 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen 21.2 Alkohole 511 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Die Einnahme von etwa 20 – 50 ml Ethylenglycol führt bereits zu ersten Vergif- tungserscheinungen. 7 Toxische Serumkonzentrationen ab 50 mg/dl, eine Dialysepflicht kann ab 50 mg/dl als gegeben angenommen werden. 7 Die letale Dosis liegt im Bereich der Aufnahme von 1 – 1,5 ml/kg KG entspre- chend 0,4 g/kg KG. Mehr als 100 ml Ethylenglycol können – ohne Therapie – zum Tode führen. 7 Verteilungsvolumen rund 0,6 – 0,8 l/kg KG 7 Die Halbwertszeit von Ethylenglycol liegt bei 3 – 5 Stunden. Umrechnung: 1 mg/dl entspricht 0,161 mmol/l, 1 mmol/l entspricht 6,2 mg/dl Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die Metaboliten Glycolsäure und Oxalsäure führen zur metabolischen Acidose und dadurch zur Nierenschädigung. Des Weiteren werden aus Oxalsäure und Cal- cium Calciumoxalate gebildet, die als Oxalatkristalle im Urin nachweisbar sind und ebenfalls nierenschädigend wirken. Diese Präzipitate lagern sich auch im Herzmuskel ab. In den Anfangsstunden der Vergiftung imponieren beim Patienten Symptome wie bei der Ethanolvergiftung, nach 6 – 12 Stunden steht die metaboli- sche Entgleisung mit klinischen Anzeichen wie Acidose, Hyperventilation, Nieren- versagen und gegebenenfalls Herzrhythmusstörungen im Vordergrund. Antidot Spezifisches Antidot ist Ethanol, wobei zu bedenken ist, dass Ethylenglycol eine ähnlich hohe Affinität zur Alkoholdehydrogenase hat wie Ethanol. Daher müssen die Blutalkoholspiegel rela- tiv schnell hoch sein. Supportive Therapie mit Pyridoxin, welches die Umwandlung von Glyoxalat zu Glycin beschleunigt und zusätzlich die Applikation von Thiamin, welches die Umwandlung von Gly- colsäure zu nicht giftigen Metaboliten beschleunigt. Fallbeispiel: Ein junger Automechaniker wird von einem Sportkamerad bewusstlos in seinem Zimmer aufgefunden und in die Notaufnahme gebracht. Seit seine Freun- din bei einem Verkehrsunfall 2 Wochen zuvor umgekommen war, litt er unter Depressionen. Bei der körperlichen Untersuchung ist er nicht ansprechbar und hyper- ventiliert; Temperatur, Blutdruck und Puls sind unauffällig. Der Arzt in der Aufnahme kann keinen typischen foetor alcoholicus wahrnehmen. Laborwerte: Natrium 140 mmol/l Kalium 5,3 mmol/l Calcium 1,5 mmol/l BUN 7,0 mmol/l (20 mg/dl) Creatinin 105 mmol/l ( 1,2 mg/dl) Glucose 4,5 mmol/l (80 mg/dl) Osmolalität 330 mosmol/kg pH 7,1 pCO2 25 mmHg HCO3 – 8 mmol/l BE –14 mmol/l 512 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Paracetamol, Salicylat und Alkohol sind negativ, ebenso Glucose im Urin. Es handelt sich um eine schwere, teilkompensierte, metabolische Acidose. Ein diabe- tisches Koma kann ausgeschlossen werden. Da Ethanol und auch andere osmotisch wirksame Substanzen als Ursachen ausgeschlossen wurden, muss etwas Anderes die osmotische Lücke (s. S. 188, hier nach Formel (a) 38,5 mosmol/kg) verursacht haben. In der Zusammenschau mit niedrigem Calcium und ausgeprägter metabolischer Aci- dose liegt der Verdacht auf eine Glycolvergiftung nahe. 21.3 Analgetika Die Gefahr bei diesen Stoffen besteht in der problemlosen Verfügbarkeit der Medikamente. So finden sich Paracetamolvergiftungen in zunehmender Häufigkeit bei Suizidversuchen. Nach wie vor führende Wirksubstanzen in dieser Gruppe sind die Salicylsäure und deren Derivate sowie Paracetamol, Phenylbutazon und Phenacetine in abnehmender Häufigkeit. Bei den meisten Medikamenten dieser Gruppe können zusätzlich zur Vergiftung eine allergische Reaktion ein- schließlich einer Knochenmarksdepression sowie ein akutes Nierenversagen auftreten. Häufig kommt es zusätzlich bei Einnahme dieser Medikamente in großer Menge zu Reizungen im Magen-Darm-Trakt, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen, zum Teil bis zur haemorrhagischen Gastritis. Im Weiteren soll nur auf die beiden wichtigsten Vertreter dieser Gruppe, die Acetylsali- cylate und das Paracetamol näher eingegangen werden. 21.3.1 Salicylate Salicylate sind farb- und geruchslose, große, süßlich schmeckende Kristalle, die sich bei Lichtein- wirkung leicht färben. Medizinisch relevant dürfte allenfalls die Acetylsalicylsäure sein. Salicylate werden klinisch als Thrombocytenaggregationshemmer, Analgetikum und antiinflammatori- sches Therapeutikum eingesetzt. Sie gehören in die Gruppe der nicht steroidalen Antirheuma- tika (NSAR), die fast alle in ihrer chemischen Grundstruktur Säuren sind und über die Hemmung der Prostaglandin-Synthese (Cox-1 und Cox-2) wirken. Es sind folgende Substanzgruppen zu unterscheiden: 7 Salicylsäurederivate (z. B. Acetysalicylsäure) 7 Phenylessigsäurederivate (z. B. Diclofenac) 7 aromatische Essigsäurederivate (z. B. Indometacin) 7 Propionsäurederivate (z. B. Ibuprofen) 7 Oxikame (z. B. Piroxicam) Wegen der unterschiedlichen chemischen Struktur kann nicht von einer einheitlichen Toxizi- tät ausgegangen werden. Bei Intoxikation sind allen Substanzen gemeinsam gastrointestinale Beschwerden im Sinne von Übelkeit, Erbrechen und auch Oberbauchbeschwerden durch lokale Gastritiden. Des Weiteren sind sowohl Kopfschmerzen wie Vigilanzminderungen zu beobach- ten. Ebenso treten häufig Nierenfunktionsstörungen, Tinnitus und eine passagere Nierenfunk- tionsstörung bei reduzierter Nierendurchblutung und verringerter glomerulärer Filtrationsrate auf. Indikation 7 Anamnestischer Hinweis (z. B. Missbrauch, Suizidversuch) auf relevante Intoxika- tion mit Acetylsalicylsäure. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Plasma, Urin, Mageninhalt; im Kühlschrank 2 Wochen haltbar 21.3 Analgetika 513 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Bestimmungsmethode 7 qualitativer Salicylatnachweis im Urin nach Trinder 7 im Plasma/Serum Analyse mit chromatographischen oder immunchemischen Verfahren oder durch enzymatische Reaktion mittels Salicylat-Hydroxylase Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 toxische Dosis beim Erwachsenen 150 – 300 mg/kg KG 7 toxische Dosis beim Kind G 75 – 100 mg/kg KG 7 letale Dosis kann angenommen werden bei 400 – 500 mg/kg KG 7 therapeutisch-analgetische Serumkonzentration 30 – 50 mg/l 7 antiphlogistische Serumkonzentration 150 – 300 mg/l 7 toxische Serumkonzentration beim Erwachsenen G 200 – 300 mg/l 7 toxische Serumkonzentration beim Kind 150 mg/l 7 maximale Serumkonzentration ist nach 2 – 4 Stunden erreicht 7 Verteilungsvolumen 0,2 l/kg KG Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Durch die zentralnervöse Stimulation des Atemzentrums kommt es zur Hyper- ventilation. Intrazelluläre Effekte führen zur Entkoppelung der oxidativen Phos- phorylierung und zur Herabsetzung des Glucose- und Fettstoffwechsels. Aus der Thrombocytenaggregationshemmung resultiert eine Blutungsneigung mit Ver- längerung der PTT. Durch die keratolytische Wirkung der Salicylate ist die Substanz rasch durch Schleimhaut resorbierbar. In höheren Dosierungen führt sie durch ihre zentrale Wirkung zur hypothalamischen Dämpfung, zur vermehrten Kaliumausscheidung und zu einer metabolischen Acidose durch den Anstieg des Sauerstoffverbrauchs und der CO2-Produktion. Weiterhin kommt es zu einer Druckerhöhung im Innen- ohr. Antidot Es ist kein spezifisches Antidot bekannt. Acidosetherapie mit Natriumbicarbonat, zusätzlich kann auch eine Urinalkalisierung zur verbesserten Ausscheidung führen; hierbei ist jedoch auf eine Kaliumsubstitution zu achten. Die Hämodialyse ist ein effektives Eliminationsverfahren bei schwerer Salicylatvergiftung. 21.3.2 Paracetamol Paracetamol (Acetaminophen, p-Acetaminophenol) hat eine gute antipyretische und analgeti- sche Wirkung. Beim oxidativen Abbau des Paracetamols entsteht das giftige Zwischenprodukt N-Acetyl-benzoquinoline (NABQUI), welches rasch alle Glutathionreserven aufbraucht. Indikation 7 Bei jedem Verdacht auf eine relevante Intoxikation, da die Therapie von Höhe und Verlauf der Serumspiegel abhängt. 514 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Stunden nach Ingestion Pa ra ce ta m ol - Pl as m ak on ze nt ra ti on in m g /l 400 100 200 80 60 40 20 10 8 6 4 2 0 5 10 15 20 25 Behandlungslinie Risikopatienten Behandlungslinie Leberschäden möglich Leberschäden wahrscheinlich Abb. 21.1 Indikation der Antidottherapie in Abhängigkeit von der Paracetamol-Plasma- konzentration (mg/l) und der Zeit nach Ingestion. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Plasma, Serum, Urin, Mageninhalt; Haltbarkeit im Kühlschrank 2 Wochen Bestimmungsmethode 7 Die Bestimmung erfolgt immunchemisch (Routinelabor) oder chromatogra- phisch. Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Eine Antidottherapie (Abb. 21.1) ist einzuleiten, wenn die Serumkonzentration – 4 h nach Ingestion G 150 mg/l (beim Risikopatienten 100 mg/l) oder – 12 h nach Ingestion n 30 mg/l (beim Risikopatienten 20 mg/l) ist. 7 Halbwertszeit (bei therapeutischer Dosierung) 2 – 3 h, bei vorbestehendem Leberschaden bis zu 12 h 7 Verteilungsvolumen 0,95 l/kg KG Besonderes Augenmerk muss auf Retard-Kombinationspräparate gelegt werden, da diese zu einer verlängerten Wirkstofffreisetzung führen. 21.3 Analgetika 515 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fl ui m uc il- A nt id ot ( g ) 120 15 100 1109030 40 50 60 70 80 10 5 0 Körpergewicht (kg) 1. Dosis in 200 ml Glucose 5 % über 15 min 2. Dosis in 500 ml Glucose 5 % über 4 h 3. Dosis in 1000 ml Glucose 5 % über 16 h Abb. 21.2 Fluimicil-Antidottherapie nach Paracetamolvergiftung (modifiziert nach Mühlen- dahl: Vergiftungen im Kindesalter). Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Aus dem Gastrointestinaltrakt findet eine vollständige Resorption statt. Paraceta- mol wird unter Glucuronid- und Sulfatbildung in der Leber verstoffwechselt. Da diese einer Sättigungskinetik unterliegen, entstehen bei Vergiftungen mit Parace- tamol vermehrt Oxide. Über den Verbrauch von Glutathionreserven kommt es zu Leberzellnekrosen. Die Toxizität des Paracetamols steigt durch Enzyminduktion. Zu beachten ist weiterhin, dass Paracetamol häufig in Mischpräparaten mit ande- ren Analgetika oder Codein kombiniert ist. Bei Patienten mit Lebererkrankungen ist die Toxizität des Paracetamol deutlich erhöht. Antidot Spezifische Antidottherapie mit Acetylcystein (Fluimucil) nach oralem bzw. intravenösem Schema (Abb. 21.2). Bei bis zu 10 % der Patienten treten allergische Nebenwirkungen in Form von Flush und Puritus auf. 21.4 Blausäure, Cyanide Toxische Wirkung. Blausäure (HCN, Cyanwasserstoff) ist ein farbloses, giftiges Öl. Es blockiert die Cytochromoxidase, wodurch es zu intrazellulärem Sauerstoffmangel bei ausreichender bis überdurchschnittlicher Sauerstoffsättigung des Blutes kommt. Nach oraler Einnahme bzw. Inha- lation wird es schnell resorbiert, bei einer Aufnahme über die Haut langsam. Die Metabolisierung geschieht durch enzymatischen Abbau, vor allem durch die Leber, und die Ausscheidung über 516 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fl ui m uc il- A nt id ot ( g ) 120 15 100 1109030 40 50 60 70 80 10 5 0 Körpergewicht (kg) 1. Dosis in 200 ml Glucose 5 % über 15 min 2. Dosis in 500 ml Glucose 5 % über 4 h 3. Dosis in 1000 ml Glucose 5 % über 16 h Abb. 21.2 Fluimicil-Antidottherapie nach Paracetamolvergiftung (modifiziert nach Mühlen- dahl: Vergiftungen im Kindesalter). Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Aus dem Gastrointestinaltrakt findet eine vollständige Resorption statt. Paraceta- mol wird unter Glucuronid- und Sulfatbildung in der Leber verstoffwechselt. Da diese einer Sättigungskinetik unterliegen, entstehen bei Vergiftungen mit Parace- tamol vermehrt Oxide. Über den Verbrauch von Glutathionreserven kommt es zu Leberzellnekrosen. Die Toxizität des Paracetamols steigt durch Enzyminduktion. Zu beachten ist weiterhin, dass Paracetamol häufig in Mischpräparaten mit ande- ren Analgetika oder Codein kombiniert ist. Bei Patienten mit Lebererkrankungen ist die Toxizität des Paracetamol deutlich erhöht. Antidot Spezifische Antidottherapie mit Acetylcystein (Fluimucil) nach oralem bzw. intravenösem Schema (Abb. 21.2). Bei bis zu 10 % der Patienten treten allergische Nebenwirkungen in Form von Flush und Puritus auf. 21.4 Blausäure, Cyanide Toxische Wirkung. Blausäure (HCN, Cyanwasserstoff) ist ein farbloses, giftiges Öl. Es blockiert die Cytochromoxidase, wodurch es zu intrazellulärem Sauerstoffmangel bei ausreichender bis überdurchschnittlicher Sauerstoffsättigung des Blutes kommt. Nach oraler Einnahme bzw. Inha- lation wird es schnell resorbiert, bei einer Aufnahme über die Haut langsam. Die Metabolisierung geschieht durch enzymatischen Abbau, vor allem durch die Leber, und die Ausscheidung über 516 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Urin, Fäzes, Speichel, Schweiß und die Ausatemluft. Cyanide (Blausäureverbindungen) werden in Verbindung mit (Magen-)Säure zu Blausäure gespalten. Therapie. Die schnelle Behandlung mit spezifischen Antidota ist ausschlaggebend für den The- rapieerfolg sowie der Acidoseausgleich und eine Beatmung mit 100 % Sauerstoff bei schwerer Vergiftung. Bei akzidentieller Ingestion von Bittermandeln bzw. Pfirsich- oder Aprikosenkernen ist ein induziertes Erbrechen in der Regel ausreichend. Vorkommen. Blausäure kommt natürlich in Bittermandeln und Kernen anderer Früchte, wie z. B. dem Pfirsichkern, vor. Im medizinischen Bereich sind nach Gaben therapeutischer Dosen von Natriumnitroprussid Todesfälle durch Cyanidfreisetzung beschrieben worden. Im gewerblichen Bereich werden in der Galvanisation Natriumcyanid und Kaliumcyanid verwendet, die auch als Silber- oder Goldputzmittel eingesetzt werden. Natürliches Bittermandelöl ist ein farbloses, giftiges Öl. Im Gegensatz dazu ist künstliches Bitter- mandelöl eine blausäurefreie Flüssigkeit, die einen Gehalt von 99 % Benzylaldehyd hat, nach bit- teren Mandel riecht und als Backaroma verwendet wird. Bittermandelöl wurde früher in der Wäschestempelfarbe und im Lederöl verwendet. Indikation 7 jeder Verdacht auf eine akute Vergiftung Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Blut, Urin, Mageninhalt, Ausatemluft Bestimmungsmethode 7 qualitativ mittels Prüfröhrchen 7 quantitative Cyanidbestimmung im Blut mit GC (im Fachlabor erfragen) Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Die potenziell letalen Dosen von Blausäure liegen bei 1 mg/kg KG. 7 Die potenziell letalen Dosen von Natrium- und Kaliumcyanid liegen bei ca. 2 mg/ kg KG. Dies entspricht einer Zahl von ca. 10 Bittermandeln bei Kindern und 60 Bittermandeln bei Erwachsenen, wenn Sie ausreichend zerkaut wurden. 7 Nach Blutspiegelbestimmungen liegen Blutcyanidspiegel über 0,2 mg/l im toxi- schen Bereich (jedoch ist bisher kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blut- cyanidkonzentration und klinischer Schwere der Vergiftung nachgewiesen wor- den). Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Leichte Vergiftungen äußern sich allenfalls durch Reizungen der Konjunktiven und ein Kratzen im Hals, Übelkeit und Erbrechen. Bei schweren Vergiftungen zeigt sich ein rasanter Verlauf mit Bewusstlosigkeit und Tod innerhalb weniger Minuten. Zu beachten ist, dass die Haut bei einer ausgeprägten Intoxikation anfangs rosig ist, die Verwechslung mit einer Kohlenmonoxidintoxikation (s.S. 519) ist möglich; die Blausäurevergiftung aber weist dann bei kardiorespira- torischer Insuffizienz die klassische Cyanose auf. 21.4 Blausäure, Cyanide 517 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 ! Der richtungsweisende Geruch nach bitteren Mandeln wird von ca. 20 – 50 % der Bevölkerung aufgrund eines genetischen Merkmals nicht wahrgenommen. Der klinische Vergiftungsablauf lässt sich in 4 charakteristische Stadien einteilen: 1. Initialstadium: Schleimhautirritation, rosige Hautfarbe 2. Dyspnoestadium: quälende Atemnot, pectanginöse Beschwerden 3. spastisches Stadium: Bewusstlosigkeit, klonisch-tonische Krämpfe 4. paralytisches Stadium: Apnoe, Areflexie, Kreislaufstillstand Antidot Zur Behandlung stehen folgende spezifischen Antidote zur Verfügung: 7 4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) bildet Methämoglobin, das effektiv Cyanidionen bindet. Es kann bei Überdosierung lebensbedrohliche Methämoglobinämien mit Hämolyse verursa- chen. 7 Natriumthiosulfat bildet mit Cyanid das untoxische Thiocyanat (Rhodanid). Es ist weit- gehend untoxisch, wirkt aber langsam. 7 Co2-EDTA: Cobalt bildet einen Cyan-Cobalt-Komplex, ist aber mit erheblichen Nebenwir- kungen belastet. 7 Hydroxocobalamin: Cyanid wird im Austausch gegen die Hydroxylgruppe am Cobalt ange- lagert und es entsteht Vitamin B12 (Cyanocobalamin) welches renal ausgeschieden werden kann. In der EU unter dem Namen Cyanokit zugelassen. 7 Kaliumpermanganat: Bei oraler Cyanidaufnahme in relevanter Dosis werden 300 ml Kali- umpermanganatlösung (1 : 5000) zur Oxidation des restlichen Cyanids verabreicht. 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid Toxische Wirkung. Das Einatmen giftiger Gase kann zu direkten Schädigungen der Lunge füh- ren, z. B. verursachen Chlor und nitrose Gase durch ihre Ätzwirkung eine Schädigung der oberen Atemwege und auch der Lunge. Es kann sich, meist mit zeitlicher Verzögerung (bis zu 24 Stun- den!), ein toxisches Lungenödem entwickeln. Darum müssen Patienten, die giftige Gase einge- atmet haben, auch dann beobachtet werden, wenn noch keine Anzeichen für eine Vergiftung erkennbar sind. Das gemeinsame Vergiftungsbild aller Reizgase zeigt sich in Form einer Schleimhautreizung an den Augen, im Nasen-Rachen-Raum und in den oberen und unteren Atemwegen mit Brennen und Hustenreiz. In schwerwiegenderen Fällen kann eine Bronchokonstriktion mit Spastik bis hin zu ausgeprägter Dyspnoe mit begleitendem toxischem Lungenödem auftreten. Therapie. Die erste Maßnahme besteht in der Entfernung aus der reizgashaltigen Umgebung. Als symptomatische Akutmaßnahmen sind die Gabe von Sauerstoff, die Verabreichung eines topischen Corticoids und das Herz-Kreislauf-Monitoring zu nennen. Weitere differenzierte Maß- nahmen sind abhängig von der Zusammensetzung des Gases und sollten nur nach Rücksprache mit einer Giftinformationszentrale (s. S. 508) durchgeführt werden. Bei Vergiftungserscheinun- gen mit Atemnot sind die Patienten, wenn möglich, halb sitzend zu transportieren. Vorkommen. Chlorgas kann bei unsachgemäßer Handhabung im Zusammenhang mit der Schwimmbadreinigung oder in der chemischen Industrie freigesetzt werden. Reizgase werden auch häufig in der galvanischen Industrie und bei Gefahrgutunfällen freigesetzt. Zu den Reizga- sen gehören z. B.: 7 Reizgase vom Soforttyp mit hoher Wasserlöslichkeit: – Ammoniak: Verbrennung von Wolle, Seide und Kunstharz – Chlorwasserstoff: Verbrennung von Isolationsmaterial, PVC 518 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Reizgase vom Soforttyp mit mittlerer Wasserlöslichkeit: Chlorgas, Schwefelwasserstoff, Bromgas 7 Reizgase vom Latenztyp mit geringer Wasserlöslichkeit und hoher Lipidlöslichkeit: – nitrose Gase: Verbrennung von Textilien und Düngemitteln – Phosgen: Verbrennung von chlorierten Kohlenwasserstoffen 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) Toxische Wirkung. Kohlenmonoxid (CO) ist ein farb- und geruchloses Gas, das durch seine hohe Affinität und Bindungsfähigkeit an das Hämoglobin den Sauerstofftransport im Organis- mus und die Abgabe von Sauerstoff in der Peripherie behindert. Es resultiert somit das klinische Bild einer Hypoxie und Acidose. Zusätzlich bewirkt eine CO-Vergiftung eine elektromechanische Entkoppelung am Reizleitungssystem des Herzens durch Erschöpfung energiereicher Phosphate und führt so zu schwerwiegenden hämodynamischen Komplikationen. Neben der akuten CO-Vergiftung unterscheidet man eine subakute und eine chronische Form, wobei bei Letzterer die chronische Hypoxie und deren Folgen im Vordergrund stehen. Patienten mit einer Intoxikation klagen über Kopfschmerzen und Schwindel. Bei hohen Gaskonzentratio- nen können sich schnell lebensbedrohliche Situationen entwickeln. Therapie. Die frühzeitige Gabe von Sauerstoff in hohen Konzentrationen oder, wenn nötig, die kontrollierte Beatmung mit einem FiO2 von 1,0 sind die entscheidenden Therapiemaßnahmen. Vorkommen. CO entsteht bei unvollständiger Verbrennung organischer Verbindungen unter Sauerstoffmangel. Unter bestimmten Umständen tritt es bei Gär- und Zersetzungsprozessen auf. Da CO schwerer als Luft ist, verdrängt es in tief liegenden, geschlossenen Räumen (Gärkeller, Futtersilos, Gruben) den Sauerstoff, sodass rasch ein Erstickungstod eintreten kann. Auch Stadt- und Erdgas enthalten einen, wenn auch in den letzten Jahren deutlich reduzierten, Anteil an CO. Undichte Rohrleitungen stellen kaum mehr eine Gefahr dar, da die Gaswerke Geruchsstoffe wie Merkaptan zusetzen. Bei tiefer gelegenen Rohrbrüchen kann es jedoch durch Filtration des Gases durch das Erdreich zur Ausbreitung von geruchlosem Gas kommen. Hauptgefahrenquellen sind Abgase von laufenden Motoren, z. B. Dieselaggregate an Baustellen oder Kraftfahrzeuge in geschlossenen Räumen/Garagen (auch in suizidaler Handlungsabsicht). Von forensisch enormer Bedeutung sind Vergiftungen durch defekte Gasdurchlauferhitzer in Wohnungen oder defekte Belüftungsklappen in Wohn- und Baderäumen, in denen zur Heißwasseraufbereitung Gasther- men montiert sind. In geschlossenen Räumen kann Kohlenmonoxid explosive Konzentrationen erreichen. ! In geschlossenen Räumen oder Behältern oder Anlagen sollten keine eigenmächti- gen Rettungsversuche ohne spezielle Atemschutzgeräte und entsprechende Eigen- sicherung unternommen werden. Indikation 7 Jeder Verdacht auf eine relevante Intoxikation. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Vollblut; im Kühlschrank mindestens 1 Woche haltbar Bestimmungsmethode 7 spektralphotometrische Bestimmung bei 546 nm und 578 nm (s.S. 51) 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 519 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung COHb-Konzentration im Vollblut Symptome 7 X 30 % Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit 7 30 – 40 % Müdigkeit, Verwirrtheit 7 40 – 60 % Bewusstlosigkeit, Hypotonie 7 G 60 % rascher Tod durch Hypoxie CO-Konzentration in der Luft COHb% Symptome 7 X 35 ppm (Raucher) 5 leichte Kopfschmerzen 7 0,005 % (50 ppm) 10 Kopfschmerzen, Atemnot 7 0,01 % (100 ppm) 20 Kopfschmerzen, Unruhe 7 0,02 % (200 ppm) 30 Verwirrtheit, Sehstörungen, Schwäche 7 0,03 – 0,05 % 40 – 50 Tachykardie, Stupor, Kollaps 7 0,08 – 0,12 % 60 – 70 Koma, Krampfanfälle, rascher Tod durch Hypoxie 7 0,19 % (1900 ppm) 80 sofort tödlich Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Obwohl ein Sauerstoffmangel besteht, ist die Hautfarbe rosig. Bei hohen Gaskon- zentrationen können sich schnell lebensbedrohliche Situationen entwickeln. Bei der Pulsoxymetrie wird fälschlicherweise eine zu hohe Sauerstoffsättigung ange- zeigt, da der COHb-Anteil mit in die HbO2-Messung eingeht. Bei starken Rau- chern ist die COHb-Konzentration bei der Bestimmung im Blut nicht unwesent- lich erhöht. Antidot Frühzeitig Sauerstoff in hohen Konzentrationen, wenn nötig hyperbare Oxygenierung in einer Druckkammer. 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente ! Viele Medikamente haben potenziell anti-, aber auch proarrhythmogene Wirkung (z. B. Antiarrhythmika, Antihistaminika, Antidepressiva, Antiepileptika, Antibiotika und Digitalisglycoside). Häufig ist der Einfluss auf das Aktionspotenzial am Herzen unklar oder unbekannt. Bei vielen Vergiftungen entscheidet die kardiale Beteiligung über den Verlauf. Toxische Wirkung. Es kommt bei fast allen Vergiftungen mit kardiotropen Substanzen in der Frühphase nach der Einnahme zu gastrointestinalen Reizerscheinungen. Diese führen oftmals zum, in diesem Fall erwünschten, Erbrechen. Allerdings ist zu beachten, dass viele Antiarrhyth- mika auch ausgeprägte anticholinerge Wirkungen zeigen, die dann zu einer konsekutiven Magen-Darm-Atonie führen können. Dies begünstigt eine Nachresorption an Wirkstoffen. Bei Fortschreiten der Vergiftungen treten dann aufgrund der kardialen Wirkung vitale Komplikatio- nen auf. Je nach Substanz zeigt sich ein unterschiedliches Bild, welches auch einer differenzierten Therapie bedarf. Antiarrhythmika vom Lidocaintyp weisen bei entsprechender Überdosierung zusätzlich eine Methämoglobinbildung auf. 520 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Vorkommen. Häufig eingesetzte Herz-Kreislauf-Medikamente sind Betablocker, Calciumanta- gonisten und Digitalisglycoside. 21.6.1 Digitoxin, Digoxin In ihrer Grundstruktur handelt es sich um farb- und geruchlose, tafelförmige Kristalle mit stark bitterem Geschmack. Der Wirkungsmechanismus der Digitalisglycoside beruht auf der Hem- mung des Natrium-Kalium-Transportsystems und damit auf einer dosisabhängigen Herabset- zung des Membranpotenzials, verbunden mit einer Erhöhung der intrazellulären Calciumfrak- tion. Hierdurch entsteht die positiv inotrope und bathmotrope wie auch die negativ chrono- trope und dromotrope Wirkung am Myokard. Indikation 7 bei jedem Verdacht auf eine Intoxikation mit Digitalisglycosiden Untersuchungsmaterial 7 Serum, Plasma zur quantitativen Analyse, Urin und Mageninhalt zum qualitati- ven Nachweis Bestimmungsmethode 7 verschiedene Immunoassays im Routinelabor Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Digitoxin: – letale Einnahmedosis beim Erwachsenen ca. 3 – 5 mg – toxische Serumkonzentrationen bei Werten ab 20 – 50 mg/l – Übelkeit und Erbrechen ab 40 mg/l, Störungen des Sehens ab rund 50 mg/l, Herzrhythmusstörungen ab 50 – 60 mg/l, wobei interindividuelle Schwankun- gen der klinischen Symptome in Bezug auf die gemessenen Serumspiegel zu beachten sind. 7 Digoxin: – letale Einnahmedosis bei Erwachsenen 0,09 mg/kg KG – toxische Serumspiegel mit klinischen Symptomen über 2,0 ng/ml, auch hier gibt es interindividuelle Unterschiede. Die Toxizität ist auch abhängig vom Elektrolythaushalt und einer eventuell vorbestehenden Niereninsuffizienz. Niereninsuffizienz und Hepatopathien gehen oftmals mit erhöhten Digitalisglycosidspie- geln einher (aufgrund der verzögerten Elimination und der damit verbundenen Kumula- tion). Eine Comedikation mit Calciumantagonisten vom Verapamiltyp kann falsch hohe Spiegelmessungen ergeben. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Bei Intoxikationen treten auf: Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Halluzinatio- nen, Rhythmusstörungen (Bradykardie, AV-Block I°–III°, Vorhoftachykardie mit 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 521 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 intermittierender AV-Blockierung, ventrikuläre Arrhythmien, Asystolie), Hyper- kaliämie. Antidot Wiederholte Gaben von Kohle und Natriumsulfat alle 3 – 5 Stunden. Zusätzlich kann Quant- alan gegeben werden, um eine weitere Resorption zu unterbinden. Bei gravierenden Vergiftun- gen kommt das Digitalisantidot BM zur Anwendung. 80 mg Antidot binden ungefähr 1 mg Digoxin. Das Behandlungsschema sollte im Einzelfall mit einer der Giftinformationszentralen abgesprochen werden. 21.6.2 Betablocker In ihrer Wirkungsweise sind Betablocker kompetitive Hemmer der Adrenalin- und Noradrenalin- wirkung auf b1- und b2-Rezeptoren. Kardioselektive Substanzen haben vornehmlich b1-Wirkung auf die kardialen b-Rezeptoren, wobei zu bedenken ist, dass bei toxischen Dosen diese Selektivi- tät verloren geht. Der Wirkmechanismus führt außerdem zu einer Frequenzabnahme, zu einer Abnahme der Erregungsleitungsgeschwindigkeit und auch zu einer Abnahme der Kontraktions- kraft am Herzen. Zusätzlich kommt es über die b2-Rezeptoren zur Hemmung der Bronchialdila- tation und zur Senkung des Augeninnendrucks. Indikation 7 Die quantitative Bestimmung des Betablockerspiegels erscheint nicht sinnvoll, der qualitative Nachweis hingegen sollte bei jeder Intoxikation geführt werden. Untersuchungsmaterial 7 Urin, (Blut) Bestimmungsmethode 7 qualitativer Nachweis im Urin Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Serumspiegel können die Diagnose der Betablockervergiftung untermauern, haben aber keinen Einfluss auf das Behandlungsmanagement 7 Referenzwerte liegen nicht vor Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Im Rahmen der Intoxikation ist auch ohne kardiologische Symptomatik eine aus- reichende Kohlenhydratzufuhr zu bedenken, da bei Betablockerintoxikationen Hypoglykämien auftreten. Des Weiteren ist nicht unbedingt die Bradykardie aus- schlaggebend für die Therapie, sondern die negative Inotropie. Antidot Als Antidote gelten Atropin, Dopamin, Insulin und Glucose sowie Glucagon. 522 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.6.3 Calciumantagonisten Calciumantagonisten, auch als Calciumkanalblocker bekannt, gehören in die Gruppe der Antiar- rhythmika Klasse IV und hemmen den Calciumeinstrom über langsame oder schnelle Ionenka- näle und wirken sowohl negativ chronotrop als auch negativ inotrop. Es gilt Substanzen vom Verapamil- und Diltiazemtyp pharmakologisch zu unterscheiden. Zusätzlich ist zu beachten, dass die einzelnen Präparationen auch in der Retardform vorliegen können. Hinsichtlich der aku- ten Toxizität unterscheiden sich die beiden Substanzgruppen jedoch nur unwesentlich. Indikation 7 Qualitativer Nachweis zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer Vergiftung mit Calciumantagonisten. Untersuchungsmaterial 7 Blut zur Spiegelbestimmung und Urin/Mageninhalt zum qualitativen Nach- weis Bestimmungsmethode 7 qualitative und quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Die therapeutischen Plasmakonzentrationen liegen bei 0,1 – 0,3 mg/ml. 7 Die toxische Dosis variiert in Abhängigkeit von Wirkstoffkonzentration und Halb- wertszeit der einzelnen Substanz. Die geringste therapeutische Breite hat Amlo- dipin bei deutlich langer Halbwertszeit. 7 Die Eliminationshalbwertszeit beträgt in etwa 7 – 8 h. 7 Verteilungsvolumen 2,5 l/kg KG Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung ! Eine lebensbedrohliche Vergiftung ist bereits nach einer 2 – 5-fachen Tagesdosis möglich, da diese Substanzen eine geringe therapeutische Breite bei hoher Toxizität aufweisen. Über den Wirkmechanismus der Calciumantagonisten sind bei einer Vergiftung sowohl ein Blutdruckabfall wie auch eine Sinustachykardie zu erwarten. Weiter- hin können höhergradige AV-Blockierungen und Herzstillstand auftreten. Calci- umantagonisten können in toxischer Dosis eine acidotische Stoffwechsellage sowie eine Hypokaliämie und eine Hyperglycämie verursachen. Nach Intoxika- tion mit Retardpräparaten sind Darmnekrosen im Gastrointestinaltrakt möglich. Übelkeit und Erbrechen als extrakardiale Manifestation treten häufig in der Früh- phase der Vergiftung auf. Antidot Bei Bradykardie und Schock sind Calcium sowie Glucagon und Katecholamine das entspre- chende Antidot. 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 523 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe Halogenierte Kohlenwasserstoffe wie Dichlorethan, Tri- und Tetrachlorethylen oder Tetrachlor- kohlenstoff sind lipophile Substanzen, die als organische Lösungsmittel eingesetzt werden. Durch ihre ausgezeichnete Fettlöslichkeit reichern sie sich in der Fettschicht und im zentralen Nervensystem an. Die aromatischen Halogenkohlenwasserstoffe sind hochgiftig und werden als Fungizide und Insektizide eingesetzt. Alle fettlöslichen Gifte können über Haut, Lunge oder Gas- trointestinaltrakt aufgenommen werden. Vorkommen. Vergiftungen durch perkutane Aufnahmen oder Inhalation sind eher selten. Häufi- ger findet sich dagegen die orale Einnahme, meist bei Kleinkindern, durch versehentliches Trin- ken von Möbelpolituren oder Fleckenmitteln. Gelegentlich wird auch die suizidale Einnahme durch Erwachsene beobachtet. 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) Toxische Wirkung. Es handelt sich um farblose, nicht brennbare schwere Flüssigkeiten von unangenehmem Geruch. Die Dämpfe sind schwerer als Luft. Die Substanzen wirken auf das Zen- tralnervensystem und haben eine ausgesprochene Lebertoxizität. Vorkommen. Verwendung finden diese Substanzen in allen technischen Bereichen als Reini- gungs- und Lösungsmittel. In der Humanmedizin wurden sie früher als Mittel gegen Hakenwür- mer und Darmegel verwendet. In der Veterinärmedizin sind sie noch heute im Einsatz. Indikation 7 entsprechende klinische Symptomatik und nicht sicherer Ausschluss einer Inhala- tion von chlorierten Kohlenwasserstoffen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 EDTA-Blut in gasdichter Ampulle (spezielles Abnahmebesteck, auch für Urin) Bestimmungsmethode 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Geruchsschwellenwert und MAK-Wert liegen bei 50 ppm 7 Rauschwirkungen treten ab 200 – 500 ppm in der Luft auf 7 letale Dosis 5000 – 12 000 ppm in der Luft Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Da die chlorierten Kohlenwasserstoffe rasch über die Lungen resorbiert werden, erfolgt häufig ein Missbrauch zum berauschenden „Schnüffeln“. Das klinische Bild der Vergiftung zeigt einen mehrphasigen Verlauf: 7 Initialstadium: – unmittelbar nach Inhalation: Verwirrtheit, Sehstörungen, Schwindel, Rausch – unmittelbar nach oraler Einnahme Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö 7 symptomfreies Intervall: 6 – 12 Stunden 524 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 manifestes klinisches Stadium: Schocksymptomatik, Gerinnungsstörungen, Ikterus, Nierenversagen, Koma Antidot Es ist kein spezifisches Antidot bekannt. 21.8 Metalle und Metallverbindungen Toxische Wirkung. Die Ingestion der meisten löslichen Metallsalze kann aufgrund der ätzenden Wirkung zu einer Gastroenteritis führen, in schweren Fällen mit blutiger Diarrhö. Derartige Fälle sind vor allem bei Vergiftungen mit Quecksilberchloriden bekannt. Auch die Verbindungen von Arsen, Antimon, Kupfer oder Thallium haben schleimhautschädigende Eigenschaften. Aufgrund ihrer Korrosivität und manchmal durch geringe Löslichkeit bilden diese Stoffe Beläge an der Darmschleimhaut, die mit den herkömmlichen Methoden der Giftelimination nicht ausreichend entfernt werden können. Durch Inhalation von Metalldämpfen kann es nach mehrstündiger Latenzzeit zu akuten respira- torischen Beschwerden kommen. Die toxische Pneumonitis und das toxisch bedingte Lungen- ödem sind mögliche Komplikationen. Im Rahmen von Schweißarbeiten treten häufig Zink- und Metalldampffieber auf, die jedoch üblicherweise keiner spezifischen Therapie bedürfen. Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern und kardiogenem Schock sind eher bei Vergiftungen mit Antimon, Arsen und Lithiumsalzen beschrieben worden. Nekrotische Leber- zellveränderungen können ebenfalls auftreten; im zentralen Nervensystem senken Intoxikatio- nen mit Metallverbindungen meist die Krampfschwelle. Entgiftung. Es steht eine Reihe von Metallkomplexbildnern zur Verfügung (Tab. 21.4). Aller- dings sind die Antidota sehr vorsichtig und gezielt bei strenger Indikationsstellung einzusetzen, Tab. 21.4 Metall-Antidot-Übersicht. Metall Art der Intoxikation Antidot Arsen alle Arten der Vergiftung Dimercaprol oder DMPS Blei schwerer Fall (mit Encephalopathie) Dimercaprol plus EDTA oder DMPS leichterer Fall (ohne Encephalopathie) EDTA oder DMPS nach der Akutphase DMPS oder Penicillamin Eisen Deferoxamin Cadmium inhalative Intoxikation DMPS (fraglich wirksam) leichte bis mittlere orale Vergiftung EDTA schwere orale Vergiftung DMPS (fraglich wirksam) Quecksilber leichte Intoxikation DMPS schwere Intoxikation Dimercaprol oder DMPS Thallium schwere Intoxikation Berlinerblau (Antidotum Thallii Heyl) bis Urinnachweis X 200 mg/l akute oder chronische Vergiftung Berlinerblau bis Urinnachweis X 200 mg/l 21.8 Metalle und Metallverbindungen 525 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 manifestes klinisches Stadium: Schocksymptomatik, Gerinnungsstörungen, Ikterus, Nierenversagen, Koma Antidot Es ist kein spezifisches Antidot bekannt. 21.8 Metalle und Metallverbindungen Toxische Wirkung. Die Ingestion der meisten löslichen Metallsalze kann aufgrund der ätzenden Wirkung zu einer Gastroenteritis führen, in schweren Fällen mit blutiger Diarrhö. Derartige Fälle sind vor allem bei Vergiftungen mit Quecksilberchloriden bekannt. Auch die Verbindungen von Arsen, Antimon, Kupfer oder Thallium haben schleimhautschädigende Eigenschaften. Aufgrund ihrer Korrosivität und manchmal durch geringe Löslichkeit bilden diese Stoffe Beläge an der Darmschleimhaut, die mit den herkömmlichen Methoden der Giftelimination nicht ausreichend entfernt werden können. Durch Inhalation von Metalldämpfen kann es nach mehrstündiger Latenzzeit zu akuten respira- torischen Beschwerden kommen. Die toxische Pneumonitis und das toxisch bedingte Lungen- ödem sind mögliche Komplikationen. Im Rahmen von Schweißarbeiten treten häufig Zink- und Metalldampffieber auf, die jedoch üblicherweise keiner spezifischen Therapie bedürfen. Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern und kardiogenem Schock sind eher bei Vergiftungen mit Antimon, Arsen und Lithiumsalzen beschrieben worden. Nekrotische Leber- zellveränderungen können ebenfalls auftreten; im zentralen Nervensystem senken Intoxikatio- nen mit Metallverbindungen meist die Krampfschwelle. Entgiftung. Es steht eine Reihe von Metallkomplexbildnern zur Verfügung (Tab. 21.4). Aller- dings sind die Antidota sehr vorsichtig und gezielt bei strenger Indikationsstellung einzusetzen, Tab. 21.4 Metall-Antidot-Übersicht. Metall Art der Intoxikation Antidot Arsen alle Arten der Vergiftung Dimercaprol oder DMPS Blei schwerer Fall (mit Encephalopathie) Dimercaprol plus EDTA oder DMPS leichterer Fall (ohne Encephalopathie) EDTA oder DMPS nach der Akutphase DMPS oder Penicillamin Eisen Deferoxamin Cadmium inhalative Intoxikation DMPS (fraglich wirksam) leichte bis mittlere orale Vergiftung EDTA schwere orale Vergiftung DMPS (fraglich wirksam) Quecksilber leichte Intoxikation DMPS schwere Intoxikation Dimercaprol oder DMPS Thallium schwere Intoxikation Berlinerblau (Antidotum Thallii Heyl) bis Urinnachweis X 200 mg/l akute oder chronische Vergiftung Berlinerblau bis Urinnachweis X 200 mg/l 21.8 Metalle und Metallverbindungen 525 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 da sie, mit Ausnahme des Dimercaptopropansulfonat (DMPS), eine hohe Eigentoxizität haben. Die Anwendung sollte in Rücksprache mit einer Giftinformationszentrale (s. S. 508) erfolgen. Vorkommen. Akute Metallvergiftungen sind meist auf Ingestionen zurückzuführen. Allerdings besteht auch die Gefahr, durch Einatmen von Dämpfen oder Staub einer Metallverbindung durch pulmonale Resorption eine akute Vergiftung auszulösen. Arsen: Die chronische ist von der sehr seltenen akuten Arsenvergiftung zu unterscheiden. Merkmale der chronischen Arsenvergiftung sind Polyneuritis, Muskelschwächen und Muskel- atrophien sowie die Arsenmelanose (lokale Braunverfärbung und symmetrische Verdickungen der Haut an Handflächen und Fußsohlen). Nach Ingestion bestehen vornehmlich lokale Reiz- wirkung, nach kurzer Latenz Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Bauchkrämpfe, wässrige Durchfälle, fahlgraue Hautfarbe, Cyanose, Muskelzuckungen, Störungen der Nierenfunktion, Encephalopathie mit Verwirrtheit und Psychose, Polyneuropathie mit Lähmungserscheinun- gen. Arsen findet nach wie vor Verwendung in der Industrie bei der Halbleiterherstellung, bei Nicht- Eisen-Metall-Legierungen sowie in Holzschutzmitteln, Beiz- und Reinigungsmitteln und der Tierpräparation. 7 Arsen(III)-chlorid: farblose, in feuchter Luft rauchende Flüssigkeit (Kampfstoffe, Insekten- gifte) 7 Arsen(V)-oxid: glasige, an Luft zerfließende Masse 7 Arsentrioxid: weißes, geruch- und geschmackloses Pulver, schwer in Wasser löslich. (Ver- wendung für Katalysatoren, Spezialgläser, Fowler-Lösung) Eine Indikation zur Arsenbestimmung besteht bei jedem Verdacht auf eine akute Intoxikation und wenn der Nachweis einer chronischen Exposition nötig ist. Blei: Akute Bleivergiftungen spielen heute praktisch keine Rolle mehr. Die chronische Vergif- tung zeigt sich in einer tubulären Nephropathie, peripherer Neuropathie, Anämie mit basophi- ler Tüpfelung der Erythrocyten (charakteristisch!), grauer Hautfarbe im Gesicht (Bleikolorit), dunkler Verfärbung der Gingiva (Bleisaum), gastrointestinalen Schmerzen mit Obstipation (Bleikoliken), peripheren Paresen, Encephalopathie mit Kopfschmerzen, Ataxie, epileptiformen Krampfanfällen, Verwirrtheit, Delir und Koma. Cadmium ist ein wasserunlösliches Metall, das sich aber gut in organischen Säuren löst, was früher zu Vergiftungen geführt hat, wenn Fruchtsäfte in mit Cadmium beschichtete Lebens- mittelbehälter abgefüllt wurden. Auch bei dieser Substanz steht die chronische Toxizität und nicht die akute Vergiftung im Vordergrund. Führend in der Symptomatik sind Lungenbeschwerden, es hat aber auch eine hohe Nephroto- xizität. Ein spezifisches Antidot ist nicht vorhanden. DMPS ist fraglich wirksam. Eine frühzeitige Plasmaseparation wird nur bei schwersten Vergiftungen diskutiert. Quecksilber ist ein flüssiges, silbrig glänzendes Metall, welches in Wasser und Ethanol unlös- lich und in oxidierenden Säuren gut löslich ist. Es findet industrielle Anwendung in der elektro- nischen Industrie und der Farbenherstellung und kommt in natürlichen Mineralien, Gewässern und in tierischen Nahrungsmitteln vor. Prinzipiell ist zwischen Vergiftungen mit elementarem Quecksilber, anorganischen und organischen Quecksilberverbindungen zu unterscheiden. Elementares Quecksilber stammt meist aus zerbrochenen Thermometern und hat kaum toxi- sche Relevanz. Alle anderen Quecksilberverbindungen spielen in der akuten Toxikologie eine untergeordnete Rolle, führend sind die chronischen Vergiftungen. Aufgrund der guten Lipidlöslichkeit erfolgt eine gute Resorption von Quecksilberdampf über die Lunge. Bei oraler Aufnahme von metallischem Quecksilber ist keine toxikologisch nennens- werte Resorption zu erwarten. Thallium: Thalliumsalze werden als Rodentizid (Thalliumsulfat 2 %) in Rattengiftkörnern und -pasten verwendet. Industriell werden Thalliumsalze zur Herstellung optischer Linsen benötigt. Thallium steht chemisch gesehen dem Blei sehr nahe, ist toxikologisch aber auch mit Arsen und Quecksilber verwandt. In der heutigen Zeit treten Vergiftungsfälle beim Menschen durch Thallium im Rahmen der Schädlingsbekämpfung von Ratten und Mäusen auf. 526 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Thallium wird im Magen-Darm-Kanal schnell resorbiert, lagert sich vor allem in Haaren und Nierenparenchym ab. Unmittelbar nach der Vergiftung treten gastrointestinale Beschwerden auf, im weiteren Verlauf Hirnnervenausfälle, Ataxien, Herzrhythmusstörungen und Haarausfall. Bei chronischen Vergiftungen zeigen sich nach Monaten Lunulastreifen (halbmondförmige weiße Felder im proximalen Nagelbett). Eisen ist ein essenzielles Element (s. S. 273). Auch bei Eisen ist zwischen akuter und chronischer Vergiftung zu unterscheiden. Wenn bei der akuten Vergiftung Eisen-II-Chlorid oder Eisen-II-Sul- fat in größeren Mengen aufgenommen wurde, besteht die Möglichkeit, dass es zu einer Läh- mungserscheinung aufgrund der hohen Resorption aus dem Darm kommt. Vor allem im Kin- desalter sind die Schwere der Erkrankung und die Letalität bei Eisenvergiftungen sehr hoch. Bei der chronischen Vergiftung durch Einatmen von Eisen-III-Oxid (z. B. Schweißarbeiten) können Staublungen-Erkrankungen entstehen. Die Schwere der Vergiftung wird durch den Anteil des resorbierten Fe++ bestimmt. Bei schweren Vergiftungen findet man Serumspiegel über 500 mg/ dl (86 mmol/l). Die Antidottherapie richtet sich nach der aufgenommenen Fe++-Menge:. 1. unter 20 mg/kg KG: Milchgabe, keine weitere Therapie 2. 20 – 60 mg/kg KG: Milchgabe, 5 %ige Natriumbikarbonatlösung zur Neutralisierung des Magen-pH 3. über 60 mg/kg KG: einmalig oral oder intravenös Deferoxamin (Desferal) 21.9 Pilze Neben den genießbaren Pilzarten gibt es eine große Anzahl von Pilzen, die sich nicht zum Essen eignen, weil sie schlecht schmecken, ungenießbar oder giftig sind. Treten Symptome nach dem Genuss einer Pilzmahlzeit auf, sind die Unverträglichkeit von Pilzen, der Verzehr verdorbener Speisepilze und die tatsächliche Vergiftung durch Giftpilze zu unterscheiden. Klinik. Leichtere bis mittelschwere Symptome können durch Speisepilze verursacht werden, z. B. bei individueller Pilzunverträglichkeit, falscher Zubereitung durch zu geringes Kochen, zu große Menge (Pilze sind schwer verdaulich) oder teilweise verdorbene Pilze (falsche Aufbewah- rung, mehrmaliges „Aufwärmen“, späte Ernte nach den ersten Nachtfrösten). Häufig sind Pilze auch nur in rohem Zustand giftig; diese Arten enthalten unbekömmliche Inhaltsstoffe, die erst durch Kochen zerstört werden. Auch bei gleichzeitigem Alkoholgenuss können Beschwerden auftreten (Antabus-Syndrom). Zu Unverträglichkeitsreaktionen kommt es bei besonders disponierten Personen, wobei sich nach wiederholtem Genuss des Pilzes infolge einer Sensibilisierung eine akute Krankheitser- scheinung einstellen kann (z. B. Paxillus-Syndrom, Tab. 21.5). Allergien auf Pilze, Pilzgifte oder Bestandteile des Pilzes sind extrem selten. Wenn sie dennoch auftreten, handelt es sich meist um eine allergische intestinale Reaktion vom Soforttyp, die nahezu unmittelbar nach dem Genuss der Pilzmahlzeit auftritt. Bei den vermeintlichen Allergien handelt es sich meist jedoch um Effekte nach dem Genuss verdorbener Speisepilze, da es häufig vorkommt, dass diese Pilze über 24 Stunden in der Sammeltüte belassen werden, und es dort zur Bildung toxischer Eiweißzersetzungsprodukte kommt. Die klassische Vergiftung durch Giftpilze geschieht meist durch Verwechslung oder Unkennt- nis der Pilzarten. Die Problematik liegt auch darin, dass die meisten Giftpilze durch Kochen oder Trocknen nicht entgiftet werden können. Bedenkt man, dass in Deutschland ca. 500 Speisepilze bekannt sind, ist die Zahl der tatsächlichen Giftpilze mit ca. 20 verschiedenen Arten als eher gering anzusehen. Je nach Giftpilzart sind im klinischen Bild und ihrem Wirkungscharakter ver- schiedene Symptomenkomplexe zu erwarten (Tab. 21.5). Pilzbestimmung. Eine gezielte Anamnese zum Pilzgenuss und die Beobachtung der Symptoma- tik sind zur Vorinformation von großer Wichtigkeit. Die häufig schwierige Identifizierung der fraglichen Pilze ist makroskopisch mithilfe mitgebrachter Pilze und Pilzreste oder auch mikrosko- pisch durch Sporenbestimmung in Resten der Pilzmahlzeit oder in Mageninhaltsproben möglich, 21.9 Pilze 527 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 sollte jedoch unbedingt mithilfe eines Pilzsachverständigen oder eines Pilzberaters durchgeführt werden. Die Adressen und Telefonnummern der Sachverständigen sind bei den Giftinforma- tionszentralen bundesweit hinterlegt. Tab. 21.5 Verzeichnis der Pilzvergiftungen nach Vergiftungssyndromen (modifiziert nach Roth, Frank, Kormann, 1990). Pilzart Pilzgifte Latenzzeit Symptome gastrointestinales Syndrom Pilze mit Reizwirkung auf den GI-Trakt, z. B. Schwe- felkopf, Täublinge, Riesen- röhrling 2 – 4 h heftiges Erbrechen, wässrige Durchfälle Zweiphasen-Syndrome Pilze mit Parenchymgif- ten, z. B. Frühjahrslorchel, Knollenblätterpilz initiale Phase: ca. 1 – 1,5 h initial gastrointestinale Phase (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle) nach beschwerdefreiem Intervall mit lebensbedrohlichen Organschä- den hepatorenale Phase 7 Phalloides-Syndrom Knollenblätterpilze Gifthäublinge Schirmlinge Amatoxine 8 – 12 h heftiges Erbrechen, dann kolikar- tige, blutige Durchfälle, ab 2.–3. d zunehmender Leberschaden Hauptwirkung: Lebergift, RNA-Poly- merase-Inhibitor 7 Gyromitra-Syndrom Lorcheln Gyromitrin und Metaboli- ten 6 – 24 h Übelkeit, Kopf- und Bauchschmer- zen, auch zentralnervöse Sym- ptome Hauptwirkung: Lebergift 7 Orellanus-Syndrom Schleierlinge Orellanin Orellin oft d bis Wochen, selten h zuerst Übelkeit, Erbrechen, später Durst, Nierenschmerzen, zuneh- mender Nierenschaden Hauptwirkung: Nierengift Muscarin-Syndrom Risspilze, Trichterlinge, Satansröhrlinge Muskarin (cholinerg) min bis 2 h Schweißausbrüche, Speichelfluss, Brechdurchfälle, Bauchkoliken, Seh- störungen, Luftnot Hauptwirkung: Nervengift Pantherina-Syndrom Pantherpilze, Fliegenpilze Muscimol, Muscazon (atropinartig) 1⁄4–4 h alkoholrauschähnliche Symptome, Euphorie, Halluzinationen, Gang- störungen, Krampfanfälle Hauptwirkung: Nervengift 528 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Tab. 21.5 Verzeichnis der Pilzvergiftungen nach Vergiftungssyndromen (modifiziert nach Roth, Frank, Kormann, 1990). (Fortsetzung) Pilzart Pilzgifte Latenzzeit Symptome Psilocybin-Syndrom Psilocybe-Arten und hallu- zinogene Pilze (fallen seit 1998 unter das Betäu- bungsmittelgesetz) Psilocybin, Psilocin (LSD- ähnlich) 1⁄4–2 h Schwindel, Rauschzustände, Hallu- zinationen (wahrscheinlich durch Stimulation von Serotoninrezepto- ren) häufig Mydriasis, Tachykardie, Hypertonie Hauptwirkung: Nervengift Therapie: In den meisten Fällen reicht es, den Patienten in einen ruhigen, gegebenenfalls abgedun- kelten Raum zu bringen und Diaze- pam zu verabreichen Paxillus-Syndrom (nur nach vorheriger Sen- sibilisierung) z. B. Kahler Krempling Hämolysine, Hämaggluti- nine 1⁄4–2 h Erbrechen, Bauchkoliken, ab ca. 2 h Hämolyse Hauptwirkung: Immunreaktion 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte Treten gastrointestinale Symptome in zeitlichem Zusammenhang mit Pilzgenuss auf, stellt sich die Frage nach der Ursache. Hier dient die Pilztoxinanalytik dem Aus- schluss bzw. der Bestätigung einer tatsächlich vorliegenden Pilzintoxikation, da the- rapeutische Maßnahmen wie die Gabe eines Antidots davon abhängen können. Chemische Nachweismethoden sind nur für wenige, definierte Pilzgifte bekannt. Für einige Inhaltsstoffe existieren Farbreaktionen, die jedoch unspezifisch sind. Verschiedene Pilzgifte können mithilfe dünnschichtchromatographischer Metho- den (z.B. Muscarin, Psilocybin) oder HPLC-Bestimmungsmethoden nachgewie- sen werden. Leichter flüchtige Inhaltsstoffe können mittels Gaschromatographie erfasst werden. Sogenannte Screeningmethoden existieren nicht. Spezifische Verfahren zum Nachweis von Metaboliten fehlen bis auf wenige Ausnahmen (s.u., Amanitin-Nachweis). 21.9.2 Knollenblätterpilz Toxische Wirkung. Knollenblätterpilze enthalten Amatoxine, die in geringer Dosis tödlich, koch- fest, resistent gegen die physiologischen Bedingungen des Gastrointestinaltrakts und die Einwir- kung von Enzymen sind. Nach oraler Aufnahme erfolgt eine rasche Resorption und Aufnahme in die Leberzelle über den Kaliumtransportmechanismus mit ca. 15 %iger Extraktion per Leberpas- sage. Dort hemmen Amatoxine die RNS-Polymerase in nahezu allen eukaryonten Zellen; dadurch wird die Transkription der DNA in m-RNA vollständig gehemmt und es kommt zum pro- grammierten Zelltod. Zellen mit hoher Zellteilungsrate sind als Erste betroffen, danach folgen Leber- und Nierenzellen. Blutgerinnungsstörungen, choleraartige Durchfälle und Erbrechen 21.9 Pilze 529 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 sowie Nieren- und Leberversagen sind die Folgen einer Vergiftung. Die Ausscheidung erfolgt zu ca. 85 % renal. Amatoxine unterliegen außerdem einem enterohepatischen Kreislauf, der die Giftelimination verzögert und eine verlängerte Exposition der Leberzellen gegenüber dem Toxin verursacht. Vorkommen. Amanita phalloides hat einen 6 – 12 cm großen Hut variabler Farbe, die Lamellen stehen dicht und sind nicht am Stiel angewachsen Der Stiel ist 8 – 15 cm, weißlich-gräulich, das Fleisch weiß. Typische Merkmale sind die weißen Lamellen, der breite Ring und der Kunsthonig- geruch. Vorkommen Juli–Oktober, überwiegend in Laubwäldern, besonders unter Eichen. Ver- wechslungsgefahr besteht mit dem Champignon. Indikation 7 Bei jeglichem Verdacht auf den Verzehr eines Knollenblätterpilzes ist schnellst- möglich die Bestimmung des Giftstoffes a-Amanitin im Urin durchzuführen, da aus dem positiven Nachweis die wesentliche Konsequenz für eine Therapie abge- leitet wird. Untersuchungsmaterial 7 Urin Bestimmungsmethoden Schnelltest (sogenannter Zeitungspapiertest nach Wieland): Dieser Farbtest ist wegen sei- ner Unspezifität und seiner geringen Zuverlässigkeit nicht als Vorprobe zu empfehlen. Ein klei- nes, ungekochtes Pilzstück wird am Rand einer Zeitung (Lignin-haltiges Papier) ausgedrückt. Der so erhaltene Fleck wird nach dem Trocknen mit einem Tropfen 6 – 8-molarer Salzsäure (25 %) befeuchtet. Ist die Probe Amatoxin-positiv ( G 0,02mg), tritt nach 5 – 15 Minuten eine grün-blaue bis blaue Farbe auf. 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Referenzwerte können nicht festgelegt werden, der positive Nachweis erfordert in jedem Fall eine rasche Therapie. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung a-Amanitin-Vergiftungen zeigen einen mehrphasigen Verlauf: 7 Phase I (Dauer 6 – 24 h): symptomlose Latenzphase, 7 Phase II (Dauer 12 – 24 h): heftige Gastroenteritis mit Exsikkose und eventuell Blutdruckabfall, 7 Phase III: symptomarmes Intervall (scheinbare Remission); ansteigende Aktivi- tätswerte der leberassoziierten Enzyme im Serum, 7 Phase IV (24 – 48 h nach Ingestion): Leberzerfall, Coma hepaticum, Nierenver- sagen. Im Urin ist Amanitin meist erst nach 6 – 12 h nachweisbar. Antidot Silibinin über mindestens 30 Stunden i. v.; Silibininersatz ist Penicillin bis Antidot verfüg- bar. 530 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 21.10 Psychopharmaka Einteilung. Psychopharmaka und andere zentral wirksame Medikamente sind verschiedenen Gruppen zuzuordnen: Neuroleptika, Antidepressiva, Stimulanzien und Tranquilizer. Bei den meis- ten Neuroleptika und Thymoleptika (Antidepressiva) handelt es sich um Stoffe, die einen Piperi- dinring aufweisen. Die wichtigsten Vertreter der Psychopharmaka sind die heterocyclischen Ver- bindungen vom 7 Chlorpromazin-Typ, 7 Haloperidol-Typ, 7 Chlorprothixen-Typ, 7 Imipramin-Typ. ! Psychopharmka bilden eine heterogene Gruppe von Substanzen. Um eine substanz- bzw. -gruppenspezifische Therapie einleiten zu können, sollte immer das Generikum in Erfahrung gebracht und Rücksprache mit einer Vergiftungszentrale gehalten wer- den. Unterscheidung. Einige Besonderheiten der Psychopharmaka sind für die Therapie von Bedeu- tung: Alle Neuroleptika zeigen eine ausgeprägte antiemetische Wirkung, Tranquilizer eher nicht. Bezüglich einer Antidotbehandlung ist es wichtig, den Wirkungsmechanismus der Psychophar- maka zu kennen und zu unterscheiden, auf welcher Basis sie agieren. So ist es für die Behand- lung wichtig zu wissen, ob dopaminerge Reizübertragungen oder cholinerge Übertragungen ablaufen. Elimination. Die Möglichkeiten für eine sekundäre Giftelimination sind bei Psychopharmaka eher ungünstig wegen eines großen Verteilungsraums und häufig niedriger Blutspiegel dieser lipophilen Stoffe. Zusätzlich haben die meisten Psychopharmaka eine stabile Plasmaeiweißbin- dung. 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) Toxische Wirkung. Tri-/polycyclische Antidepressiva werden bei depressiven Verstimmungen und Angstsymptomen eingesetzt. Sie hemmen vor allem den Rücktransport der biogenen Amine Serotonin und Noradrenalin in die Synapsen und hemmen dadurch kompetitiv die Acetyl- cholinwirkung an postsynaptischen Membranen. Vorkommen. Zur Stoffgruppe gehören Amitryptilin, Tipramin, Doxipin und Imipramin. Indikation 7 Jeder Hinweis auf eine Vergiftung mit polycyclischen Antidepressiva. Cave: Ein- zelne Stoffe weisen Kreuzreaktionen auf! Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Plasma zum quantitativen Nachweis und Spiegelverlaufsbestimmung 7 Urin und Mageninhalt zum qualitativen Nachweis Bestimmungsmethode 7 semiquantitative immunchemische Bestimmung im Routinelabor 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen 21.10 Psychopharmaka 531 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 toxische Dosis bei Kindern 1,5 mg/kg KG 7 Letaldosis ab 8 – 30 mg/kg KG (Mann) 7 Toxizitätsgrenze G 400 – 500 mg/l 7 Die Höhe der gemessenen Blutspiegel an TCA korreliert nicht mit der klinischen Symptomatik und der Schwere der Vergiftung. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die neuronale Re-Uptake-Hemmung führt zu zentralnervösen Störungen, zusätz- lich finden sich anticholinerge Syndrome. Laborchemisch kann eine Acidose und Hyponatriämie nachgewiesen werden, kardiotoxisch wirkt die Hemmung des Re- Uptakes der Katecholamine und die Hemmung des Natriumflusses an der myo- kardialen Zelle, was zu einer Verlängerung der Repolarisationszeit führt. Dies ist die Basis für Re-Entry-Mechanismen bis hin zu Torsade-de-pointes und Kammer- flimmern. Zudem kommt es häufig zur pathologischen Verbreiterung des QRS- Komplexes. Antidot Spezifisches Antidot für anticholinerge Wirkungen: Physiostigminhydrochlorid (Anticho- lium); daneben symptomatische Behandlung. 21.10.2 Lithium Lithium gehört zu den Alkalimetallen, ist ein kleines einwertiges Kation und findet breite Anwen- dung bei der Behandlung von manischen Phasen bei manischer Depression. Die therapeutische Breite von Lithiumkarbonat ist sehr gering. Komplikationen treten meist bei vorbestehender Nie- reninsuffizienz auf. Lithiumsalze sind kristallin und farblos. Lithium ersetzt das Zellnatrium und wirkt als Antagonist zum Kalium, was zu einer Herabsetzung des Membranpotenzials und der Erregbarkeit führt. Zusätzlich wird die Adenylcyclase gehemmt. Indikation 7 bei jedem Verdacht auf eine akute oder chronische Vergiftung 7 Einnahmekontrolle und Serumspiegelkontrolle Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma; im Kühlschrank 1 Woche haltbar Kein Blutentnahmesystem mit Lithium-Heparinat als Antikoagulans verwenden! Bestimmungsmethode 7 Als Referenzmethode gilt die Flammenemissionsphotometrie. 7 quantitative Bestimmung im Routinelabor erfragen Zum Nachweis bei Einnahme größerer Mengen empfiehlt sich eine Röntgenauf- nahme des Abdomens, da Lithium röntgendicht ist. 532 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Toxizitätsgrenze G 2,0 mmol/l 7 Lithium hat eine sehr geringe therapeutische Breite 7 Die Eliminationshalbwertszeit beträgt normalerweise 14 – 24 Stunden, bei Ver- giftungen bis zu 50 Stunden. Die Elimination erfolgt zu 90 % renal. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Bei Intoxikationen ab 7 mmol/kg KG treten klinisch Symptome auf: 7 Gastrointestinaltrakt: Mundtrockenheit, Übelkeit, Durchfälle 7 zentrales Nervensystem: Tremor, Benommenheit, Dyskinesien, Krämpfe, Seh- störungen, Nystagmus 7 Herz-Kreislauf-System: QRS-Verbreiterung, verlängerte QT-Zeit, ventriculäre Extrasystolen 7 Hämatologie: Leukopenie, Thrombocytopenie möglich Antidot Bei schweren Vergiftungen sind wirksame Eliminationsverfahren: forcierte Diurese, Hämofil- tration (CVVH) und Hämodialyse. Amilorid 5 mg/d hemmt die Aufnahme von Lithium in die Nie- renzelle und unterbindet damit die Phasen des Diabetes insipidus in der Erholungsphase. 21.10.3 Neuroleptika Neuroleptika haben einen hemmenden Effekt auf dopaminerge, a-adrenerge und a1-Rezepto- ren. Sie entfalten diese Wirkung im zentralen Nervensystem und auch in der Peripherie. Die toxi- schen Dosen unterdrücken die aktivierenden Systeme der Formatio reticularis. Am Herzen wir- ken Neuroleptika Chinidin-ähnlich. Indikation 7 jeglicher Verdacht auf eine Intoxikation mit lebensbedrohlichen Störungen Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Urin, Mageninhalt Bestimmungsmethode 7 unspezifischer Urinschnelltest: Zugabe von 15 ml 10 %igem Eisen(III)-chlorid zum Urin: burgunderrote Verfärbung 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Die toxische Dosis und deren Wirkung sind abhängig von der verwendeten Ein- zelsubstanz. 7 individuelle Variabilität mit unterschiedlicher Verstoffwechselung der Substan- zen 21.10 Psychopharmaka 533 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Es handelt sich meist um orale Intoxikationen, hierbei vornehmlich um Intoxika- tionen bei psychisch vorerkrankten Patienten, die Neuroleptika als Regelmedika- tion einnehmen. Kardiale Symptome/Befunde im Sinne tachykarder Störungen, QRS-Verbreiterungen und ventrikulärer Extrasystolen sind eher selten. Zeichen der anticholinergen Wirkung wie Mydriasis sowie Mundtrockenheit und Agi- tiertheit treten wesentlich häufiger auf. Auffallend klassisch sind extrapyrami- dale Symptome mit Hypo- und/oder Hyperkinesien, wie Kau- und Schmatzauto- matismen. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht vorhanden. Es erfolgt eine symptomatische Therapie. Bei ausgeprägter anticholinerger Symptomatik kann Physiostigminhydrochlorid (Anticholium) oder Biperiden (Akineton) eingesetzt werden. 21.11 Pflanzenschutzmittel Pflanzenschutzmittel sind nicht selten Ursache für Vergiftungen. Hier sollen exemplarisch die Organophosphate (Phosphosäureester) und Paraquat abgehandelt werden. Toxische Wirkung. Organophosphate können sowohl über die Lunge, die intakte Haut als auch über die Schleimhaut in den Gastrointestinaltrakt aufgenommen werden. Es handelt sich um hydrophobe, gut fettlösliche Substanzen. Die Wirkungsweise der Organophosphate beruht auf einer Hemmung der Cholinesterasen. Somit kommt es zu einem Überschuss an Acetylcholin, zu einer Stimulierung und später einer Suppression der cholinergen Übertragung. Diese Blockade ist im weiteren Verlauf irreversibel, nur durch Neusynthese von Cholinesterase kann eine Enzym- aktivität erreicht werden. Das Vergiftungsbild selbst ist abhängig von der Menge des aufgenommenen Organophospha- tes, wobei das Spektrum von leichten, innerhalb weniger Minuten auftretenden Vergiftungser- scheinungen bis hin zu tödlichen Verläufen beobachtet werden kann. Typisch für Vergiftungen mit Cholinesterasehemmern sind Koma, Dimiosis und das Lungenödem durch Hyperbronchose- kretion. Daneben zeigen sich muscarinartige Symptome wie Myosis, Bradykardie und Salivation, nikotinartige Symptome wie Hypertonie, Muskelfaszikulationen bis hin zur Muskellähmung und zentralnervöse Symptome im Sinne von Verwirrtheit, Delir oder Krampfanfällen bis hin zum Koma. Diagnostik. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese und der typischen Symptomatik gestellt, zusätzlich wird im Routinelabor die Cholinesteraseaktivität (s. S. 399) bestimmt, die bei schweren Vergiftungen nicht selten unterhalb der Nachweisgrenze liegt. Die Bestimmung dieses Parameters im Verlauf der Behandlung ist ein guter Marker für den Verlauf der Intoxika- tion. Vorkommen. Es handelt sich um Derivate der Phosphor- und Phosphonsäure, die als Kontakt-, Frass- oder Inhalationsgifte eingesetzt werden. 21.11.1 Parathion Es handelt sich hierbei um eine blau-gelbe Flüssigkeit, auch mit rot-violettem Farbzusatz als Warnfarbe unter dem Namen E 605 bekannt, die heute nicht mehr frei im Handel erhältlich ist. Parathion aus der Stoffgruppe der Alkylphosphate bzw. Organophosphate wird als systemisches Insektizid eingesetzt. 534 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Es handelt sich meist um orale Intoxikationen, hierbei vornehmlich um Intoxika- tionen bei psychisch vorerkrankten Patienten, die Neuroleptika als Regelmedika- tion einnehmen. Kardiale Symptome/Befunde im Sinne tachykarder Störungen, QRS-Verbreiterungen und ventrikulärer Extrasystolen sind eher selten. Zeichen der anticholinergen Wirkung wie Mydriasis sowie Mundtrockenheit und Agi- tiertheit treten wesentlich häufiger auf. Auffallend klassisch sind extrapyrami- dale Symptome mit Hypo- und/oder Hyperkinesien, wie Kau- und Schmatzauto- matismen. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht vorhanden. Es erfolgt eine symptomatische Therapie. Bei ausgeprägter anticholinerger Symptomatik kann Physiostigminhydrochlorid (Anticholium) oder Biperiden (Akineton) eingesetzt werden. 21.11 Pflanzenschutzmittel Pflanzenschutzmittel sind nicht selten Ursache für Vergiftungen. Hier sollen exemplarisch die Organophosphate (Phosphosäureester) und Paraquat abgehandelt werden. Toxische Wirkung. Organophosphate können sowohl über die Lunge, die intakte Haut als auch über die Schleimhaut in den Gastrointestinaltrakt aufgenommen werden. Es handelt sich um hydrophobe, gut fettlösliche Substanzen. Die Wirkungsweise der Organophosphate beruht auf einer Hemmung der Cholinesterasen. Somit kommt es zu einem Überschuss an Acetylcholin, zu einer Stimulierung und später einer Suppression der cholinergen Übertragung. Diese Blockade ist im weiteren Verlauf irreversibel, nur durch Neusynthese von Cholinesterase kann eine Enzym- aktivität erreicht werden. Das Vergiftungsbild selbst ist abhängig von der Menge des aufgenommenen Organophospha- tes, wobei das Spektrum von leichten, innerhalb weniger Minuten auftretenden Vergiftungser- scheinungen bis hin zu tödlichen Verläufen beobachtet werden kann. Typisch für Vergiftungen mit Cholinesterasehemmern sind Koma, Dimiosis und das Lungenödem durch Hyperbronchose- kretion. Daneben zeigen sich muscarinartige Symptome wie Myosis, Bradykardie und Salivation, nikotinartige Symptome wie Hypertonie, Muskelfaszikulationen bis hin zur Muskellähmung und zentralnervöse Symptome im Sinne von Verwirrtheit, Delir oder Krampfanfällen bis hin zum Koma. Diagnostik. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese und der typischen Symptomatik gestellt, zusätzlich wird im Routinelabor die Cholinesteraseaktivität (s. S. 399) bestimmt, die bei schweren Vergiftungen nicht selten unterhalb der Nachweisgrenze liegt. Die Bestimmung dieses Parameters im Verlauf der Behandlung ist ein guter Marker für den Verlauf der Intoxika- tion. Vorkommen. Es handelt sich um Derivate der Phosphor- und Phosphonsäure, die als Kontakt-, Frass- oder Inhalationsgifte eingesetzt werden. 21.11.1 Parathion Es handelt sich hierbei um eine blau-gelbe Flüssigkeit, auch mit rot-violettem Farbzusatz als Warnfarbe unter dem Namen E 605 bekannt, die heute nicht mehr frei im Handel erhältlich ist. Parathion aus der Stoffgruppe der Alkylphosphate bzw. Organophosphate wird als systemisches Insektizid eingesetzt. 534 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum oder Plasma zur Cholinesterasebestimmung; bei Raumtemperatur sehr stabil Bestimmungsmethode Ein direkter Serumnachweis wird nicht durchgeführt, Behandlungskriterium und Verlaufsparameter ist die Serumcholinesterase (s.S. 399). Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die führenden klinischen Symptome der Organophosphatvergiftung sind ver- mehrte Bronchialsekretion bis hin zum Lungenödem, Koma und Miosis. Der auf- tretende Symptomenkomplex kann unterteilt werden in: 7 muskarinische Wirkungen: Bronchokonstriktion, Dyspnoe, Hypersalivation 7 nikotinerge Wirkungen: Muskelzittern, Tachykardie, Hypertonie 7 ZNS-Wirkungen: Koma, Krampfanfälle Antidot Die Antidotbehandlung wird mit Atropin durchgeführt. Zusätzlich bei schweren Intoxikatio- nen Obidoxim. 21.11.2 Paraquat Es handelt es sich um eine Bispyridium-Verbindung, das gefährlichste Herbizid mit hemmender Wirkung auf die Photosyntese. Indikation 7 Verdachtsdiagnose einer Paraquatvergiftung 7 gegebenenfalls Blutspiegelbestimmungen im Verlauf zur Therapiekontrolle. Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Plasma, Urin, Magensaft bzw. -inhalt Zur Bestimmung von Paraquat im Blut muss die Probe in Kunststoffbehältern aufbewahrt und parallel das Serumkreatinin bestimmt werden. Bestimmungsmethode 7 Schnelltest in Magensaft oder Urin: Nach Zusatz von Natriumditionit tritt eine Blaufärbung ein. 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen 21.11 Pflanzenschutzmittel 535 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Ingestionsmenge: – X 30 mg/kg KG Symptomatik kann reversibel sein – 30 – 50 mg/kg KG protrahierter Verlauf bis zu schweren Intoxikationserschei- nungen zu erwarten – G 50 mg/kg KG fulminanter Verlauf mit letalem Ausgang innerhalb von Stunden bis Tagen zu erwarten Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Wenn die maximalen Plasmakonzentrationen nach 4 Stunden auf 2 mg/l und nach 6 Stunden bis auf 0,6 mg/l abfallen, so erlaubt dies eine günstige Prognose. Ebenfalls kann bei Harnkonzentrationen unter 200 mg/l innerhalb der ersten 3 Stunden nach Ingestion von einem reversiblen Verlauf ausgegangen werden. Der protrahierte Verlauf führt zu schweren Schädigungen aller Organsysteme. Bei den Nieren treten häufig Tubulusnekrosen auf, in der Leber Zellnekrosen, häufig sind Myokarditiden beobachtet worden. Im Rahmen einer Knochmarksuppres- sion kommt es zur aplastischen Anämie, Haut- und Schleimhäute sind durch lokale Reizerscheinungen bis hin zu Verätzungen geprägt. Entscheidend für das Überleben der Patienten ist das Ausmaß der Schädigung der Lungen. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. Magenspülungen, Verabreichungen von Aktiv- kohle, Fuller-Erde oder Bentonit müssen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Eine weitere wichtige Behandlungsmaßnahme ist die kontinuierliche Hämoperfusion über beschichtete Kohlefilter. 21.12 Schlafmittel Frei verkäufliche Schlafmittel stehen bei Intoxikationen im Vordergrund. Die Ansicht, barbiturat- freie Schlafmittel seien bei Vergiftungen weniger gefährlich als Barbiturate, hat sich nicht bestä- tigt. Die heute gebräuchlichsten Schlafmittel sind meist Mischpräparate. Sie enthalten außer einem Hypnotikum Zusatzstoffe wie beispielsweise Diphenhydramin, um die Schlafqualität zu verbessern. Die klinische Symptomatik der Vergiftungen mit Schlafmitteln reicht von Antriebslosigkeit über das Koma bis hin zur schweren Atemdepression. Je nach Zusatzstoff sind jedoch auch Symptome wie Krampfneigung, Tachykardie oder andere kardiale Komplikationen möglich. 21.12.1 Benzodiazepine Die Benzodiazepine zeichnen sich durch ihre zentralnervöse Wirkung im Sinne von Sedierung und Atemdepression aus. So finden sie in der Medizin Verwendung als Anxiolytika, Muskelrela- xanzien, Antikonvulsiva und Sedativa. Benzodiazepine sind therapeutisch weit verbreitet. Indikation 7 Bestätigung einer Intoxikation 7 Screening bei unklarer Somnolenz 536 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Ingestionsmenge: – X 30 mg/kg KG Symptomatik kann reversibel sein – 30 – 50 mg/kg KG protrahierter Verlauf bis zu schweren Intoxikationserschei- nungen zu erwarten – G 50 mg/kg KG fulminanter Verlauf mit letalem Ausgang innerhalb von Stunden bis Tagen zu erwarten Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Wenn die maximalen Plasmakonzentrationen nach 4 Stunden auf 2 mg/l und nach 6 Stunden bis auf 0,6 mg/l abfallen, so erlaubt dies eine günstige Prognose. Ebenfalls kann bei Harnkonzentrationen unter 200 mg/l innerhalb der ersten 3 Stunden nach Ingestion von einem reversiblen Verlauf ausgegangen werden. Der protrahierte Verlauf führt zu schweren Schädigungen aller Organsysteme. Bei den Nieren treten häufig Tubulusnekrosen auf, in der Leber Zellnekrosen, häufig sind Myokarditiden beobachtet worden. Im Rahmen einer Knochmarksuppres- sion kommt es zur aplastischen Anämie, Haut- und Schleimhäute sind durch lokale Reizerscheinungen bis hin zu Verätzungen geprägt. Entscheidend für das Überleben der Patienten ist das Ausmaß der Schädigung der Lungen. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. Magenspülungen, Verabreichungen von Aktiv- kohle, Fuller-Erde oder Bentonit müssen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Eine weitere wichtige Behandlungsmaßnahme ist die kontinuierliche Hämoperfusion über beschichtete Kohlefilter. 21.12 Schlafmittel Frei verkäufliche Schlafmittel stehen bei Intoxikationen im Vordergrund. Die Ansicht, barbiturat- freie Schlafmittel seien bei Vergiftungen weniger gefährlich als Barbiturate, hat sich nicht bestä- tigt. Die heute gebräuchlichsten Schlafmittel sind meist Mischpräparate. Sie enthalten außer einem Hypnotikum Zusatzstoffe wie beispielsweise Diphenhydramin, um die Schlafqualität zu verbessern. Die klinische Symptomatik der Vergiftungen mit Schlafmitteln reicht von Antriebslosigkeit über das Koma bis hin zur schweren Atemdepression. Je nach Zusatzstoff sind jedoch auch Symptome wie Krampfneigung, Tachykardie oder andere kardiale Komplikationen möglich. 21.12.1 Benzodiazepine Die Benzodiazepine zeichnen sich durch ihre zentralnervöse Wirkung im Sinne von Sedierung und Atemdepression aus. So finden sie in der Medizin Verwendung als Anxiolytika, Muskelrela- xanzien, Antikonvulsiva und Sedativa. Benzodiazepine sind therapeutisch weit verbreitet. Indikation 7 Bestätigung einer Intoxikation 7 Screening bei unklarer Somnolenz 536 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial 7 Serum, Plasma, Urin Bestimmungsmethode 7 semiquantitative immunchemische Bestimmung im Routinelabor 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung Wirkstoff Handelsname Halbwertszeit aktive Tagesmaximal- (beispielhaft) in h Metaboliten dosis (inkl. Metaboliten) 7 Chlorazepat Tranxilium 50 – 80 ja 100 – 150 mg 7 Diazepam Valium 30 – 60 ja 5 – 60 mg 7 Flunitrazepam Rohypnol 16 – 22 ja 0,25 – 4 mg 7 Lorazepam Travor 10 – 20 nein 1 – 10 mg 7 Midazolam Dormicum 2 – 5 ja 1,5 – 15 mg 7 Oxazepam Adumbran 5 – 10 nein 20 – 120 mg 7 Tetrazepam Musaril 10 – 20 ja 50 – 150 mg 7 Lormetazepam Noctamid 10 – 16 ja 0,5 – 2 mg 7 Temazepam Remestan 6 – 9 ja 10 – 60 mg Für die Benzodiazepine können keine, für alle Einzelsubtanzen gültigen Blutspiegelgrenzen (s. S. 497, TDM) angegeben werden. Die Toxizität ist von der jeweiligen Grundsubstanz und der Gewöhnung des Patienten abhängig. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Benzodiazepine führen bereits kurze Zeit nach der Einnahme zu Müdigkeit. Häu- fig spielen sie bei Mischintoxikationen eine relevante Rolle. Sie erfahren eine deutliche Wirkungsverstärkung durch Alkohol und andere Hypnotika. Die Über- gänge zwischen erwünschter therapeutischer Wirkung und Intoxikation sind fließend. Die Gefahr liegt in der Atemdepression und der Dämpfung der Schutz- reflexe, sodass Patienten mit einer Benzodiazepinvergiftung deutlich aspirations- gefährdet sind. Bei älteren Patienten werden zuweilen paradoxe Reaktionen, wie Verwirrtheit und Agitiertheit, nach der Einnahme beobachtet. Antidot Flumazenil (Anexate) 0,2 – 0,5 mg i. v. (kurze Halbwertszeit des Antidots gegenüber der Noxe beachten!). Hämoperfusion möglich, wird jedoch praktisch nie angewandt. 21.12.2 Diphenhydramin Diphenhydramin findet in der Medizin eine Anwendung als Antihistaminikum, Antiemetikum, Antitussivum und auch als rezeptfreies Schlafmittel. Die Grundsubstanz sind weiße, geruchlose Kristalle mit bitterem Geschmack, die mit verschiedensten Trägersubstanzen versetzt werden. 21.12 Schlafmittel 537 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Blut, Urin, Mageninhalt; der Nachweis gelingt im Urin mit immunochemischen Assays bis zu 96 Stunden nach Einnahme. Bestimmungsmethode 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 toxische Symptome beim Erwachsenen ab 300 – 500 mg Einzeldosis 7 mittelschwere bis schwere Intoxikationen ab 1 g 7 lebensbedrohliche Intoxikationen ab 20 – 25 mg/kg KG 7 potenziell toxische Konzentrationen ab 0,07 mg/l (Beginn einer deut- lichen hypnotischen Wirkung) 7 potenziell letale Konzentration ab ca. 5 mg/l Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Aufgrund der freien Verkäuflichkeit und Beimengung in rezeptfreien Schlafmit- teln relativ häufig angewendetes Medikament im Rahmen suizidaler Intoxikatio- nen. Interindividuelle Unterschiede im Vergiftungsverlauf finden sich bezüglich des zentralen Nervensystems. Die Symptome reichen vom Tremor über Somno- lenz bis hin zu Erregung, Angstzuständen und Halluzinationen. Atemdepression bis zum hämorrhagischen Lungenödem, Herz-Kreislauf-Symptome wie Tachy- kardien, Hypertonien, Arrhythmien mit gehäuften ventrikulären Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern sind beschrieben. Zusätzlich kann eine Rhabdo- myolyse durch direkt myotoxische Wirkung des Diphenhydramin auftreten. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. Symptomatische Behandlung beim Auftreten eines (zentralen) anticholinergen Syndroms. 21.13 Suchtmittel Suchtmittel können stoffgebunden sein und eingenommen werden („Drogen“) oder sie können stoffungebunden sein (die körpereigenen Endorphine vermitteln die Sucht). Als stoffgebundene Drogen werden psychotrope Substanzen angesehen. Der Begriff „Drogen“ wird stellvertretend für alle Stoffe verwandt, die auf das zentrale Nervensystem einwirken und dessen Funktion ver- ändern können. Die WHO (2005) hat entsprechend der Bedeutsamkeit Drogentypen benannt und wie folgt unterschieden: 7 Amphetamin-Typ: aufputschende Wirkung 7 Barbiturat-Alkohol-Tranquilizer-Typ: beruhigend, angstlösend, verspannungslösend 538 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 7 Cannabis-Typ: euphorisierende Wirkung 7 Halluzinogen-Typ: Veränderung von Sinneswahrnehmungen 7 Kokain-Typ: stimulierende, leistungssteigernde Wirkung 7 Morphin-Typ: beruhigende Wirkung Abhängigkeit von mehr als einer Droge wird als Polytoxikomanie bezeichnet. 21.13.1 Amphetamine Bei den Amphetaminen handelt es sich um synthetisch hergestellte Drogen, welche im zentralen Nervensystem die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin freisetzen. Dadurch wirken sie antriebssteigernd. Zusätzlich wird auch in der Peripherie Noradrenalin freigesetzt. Amphetamin- derivate finden ihre Verwendung als Aufputschmittel im Rahmen illegalen Drogenkonsums und früher auch als Appetitzügler. Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation oder im Rahmen eines Drogenscreenings Untersuchungsmaterial 7 Urin, Mageninhalt Bestimmungsmethode 7 semiquantitativer Nachweis im Urin mit immunchemischen Verfahren. Cave: Kreuzreaktionen der immunchemischen Tests möglich. 7 quantitative Bestimmung der Einzelsubstanzen im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Verschiedene Amphetaminderivate zeigen ihre Toxizität in verschiedenen Berei- chen. 7 Bei Erwachsenen, die den Konsum nicht gewöhnt sind, können Dosen von 2,2 g Amphetamin (ca. 28 mg/kg KG) schwere Intoxikationen hervorrufen. 7 Bei Methamphetamin liegt die toxische Dosis mit 1,3 mg/kg KG deutlich niedri- ger. 7 Bei chronischem Missbrauch von Amphetamin werden höhere Applikationsdo- sen toleriert. 7 Es findet eine rasche Resorption statt, das Wirkungsmaximum ist nach 3 – 4 h erreicht. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die sympathomimetischen und zum Teil auch zentral anticholinergen Symptome stehen im Vordergrund. Adrenerge Zeichen sind Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Tremor, Hyperreflexie, Schwitzen, Hypertonie, Tachykardie, vent- rikuläre Extrasystolen, die bis ins Kammerflimmern reichen. Zusätzlich können zentralvenöse Störungen Delirium, epileptiforme Anfälle, aggressive Psychosen, bei chronischem Missbrauch paranoide Psychosen und Halluzinationen auftreten. 21.13 Suchtmittel 539 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Antidot Es steht kein spezifisches Antidot zur Verfügung. 21.13.2 Cannabis Zu unterscheiden ist zwischen Haschisch (Harz der weiblichen Cannabispflanze) und Marihuana (getrocknete junge Blätter und Blütenstauden der Cannabispflanzen, indischer Hanf). Haschisch- öle werden ebenfalls in hoher Konzentration hergestellt. Diese illegale Droge findet weite Ver- breitung zum Rauchen, aber auch zur Einnahme per os in Keksen, Tee oder Kuchen. Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation oder im Rahmen eines Drogenscreenings Untersuchungsmaterial 7 Urin, Blut Bestimmungsmethode 7 semiquantitaiver immunchemischer Nachweis über den Hauptmetaboliten ¿ - 9-Tetrahydrocannabinol (THC) oder 11-nor- ¿ -THC-Carbonsäure 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Cannabis hat eine sehr große „therapeutische“ Breite. 7 Die erwünschte Wirkung dieser illegalen Droge setzt ab 8 – 10 mg THC (entspre- chend 0,2 – 2 g Haschisch pur) ein. 7 Der Wirkungseintritt erfolgt nach wenigen Minuten, Halbwertszeit 25 (14 – 38) h. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Im Vordergrund stehen beim Cannabismissbrauch die Wahrnehmungsverände- rungen. Typische Symptome finden sich eigentlich immer: konjunktivale Injek- tionen, Tachykardien, Blutzuckeranstiege, Erbrechen, Übelkeit und Durchfall. Antidot Ein spezifisches Antidot liegt nicht vor. 21.13.3 Kokain Beim Kokain handelt es sich um das Alkaloid des südamerikanischen Cocastrauches, dessen Blät- ter etwa 1 % Kokain enthalten. Kokain hat als Lokalanästhetikum zur äußerlichen Anwendung Einzug in die Medizin, vor allem in die Ophthalmologie und die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde gehalten. Die freie Base des Kokains, bekannt als Crack, kann geraucht werden und entfaltet ihre Wirkung binnen Sekunden. Kokain wird nach oraler Ingestion aufgrund der hydrolytischen Spal- tung im Magen nur sehr langsam resorbiert. Es wird in der Leber zu einen unwirksamen Metabo- liten verstoffwechselt und renal eliminiert. 540 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation oder im Rahmen eines Drogenscreenings Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Serum, Urin, Mageninhalt; Serum im Kühlschrank 30 Tage haltbar (geht in vitro in Metaboliten über), Benzoylecgonin 5 Tage haltbar Bestimmungsmethode 7 semiquantitativer immunchemischer Nachweis des Hauptmetaboliten Benzo- ylecgonin 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Der Wirkungseintritt ist abhängig von der Applikationsart: – i. v. Kokain 1 min – geschnupftes Kokain 3 min – perorales Kokain 20 min – Crack 8 sec 7 Wird Kokain gleichzeitig mit Alkohol konsumiert, entsteht als toxischer Metabolit Cocaethylen in der Leber, welches deutlich euphorisierend wirkt und die Halb- wertszeit (Kokain ca. 42 – 90 min, Benzoylecgonin ca. 5 – 7 h) stark verlängert. 7 Eine Kokain-Line (pulverige Linie Kokain, welche auf einer glatten Fläche aufge- bracht wird, um diese zu schnupfen) entspricht etwa 30 mg. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die Wirkung des Kokains beruht auf der Sympathikusstimulation (Blockade von Dopaminrezeptoren) und einer Blockade der kardialen Na+-Kanäle. Das klinische Bild einer Vergiftung zeigt sich in Unruhe, Agitiertheit, Mydriasis, optischen und taktilen Halluzinationen und kardialen Symptomen. Diese reichen vom unkom- plizierten Herzstolpern über mannigfaltige Rhythmusstörungen bis hin zu myo- kardinfarktähnlichen klinischen Erscheinungsbildern. Intermittierend auftretende hypertone Phasen sind ein Risikofaktor für das Ent- stehen intrazerebraler Blutungen. Auch generalisierte Krampfanfälle durch die Kokainwirkung wurden beobachtet. Weiterhin besteht die Gefahr eines akuten Nierenversagens durch toxisch bedingte Rhabdomyolyse. Antidot Ein spezifisches Antidot steht nicht zur Verfügung. 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) LSD ist das wirksamste und meistmissbrauchte Halluzinogen. Es wird illegal in Form von Tablet- ten, Kapseln, Pulver, Lösungen, Kaugummi oder Gelantineplättchen gehandelt. Es hat allerdings 21.13 Suchtmittel 541 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 auch schon versuchsweise als Psychotherapeutikum zur Behandlung von manisch-depressiven Reaktionen und bei Schizophrenie Einzug in die Psychotherapie gehalten. Indikation 7 bei Intoxikationsverdacht 7 im Rahmen des Urin-Drogenscreenings Untersuchungsmaterial 7 Urin, Blut, Mageninhalt Bestimmungsmethode 7 semiquantitativer immunchemischer Nachweis; die Nachweisbarkeit ist durch die kurze Halbwertszeit des LSD begrenzt 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Wirkungen treten bei Dosen von 0,5 – 1,5 mg/kg KG auf. 7 Die „normale“ berauschende Dosis beträgt 50 – 300 mg. 7 Halbwertszeit ca. 3 – 4 h Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Die somatische Wirkung zeigt sich im Sinne von Hautrötung, Tachykardien und Hyperreflexie, im Rahmen der psychischen Veränderung treten Änderungen des Körpergefühls und des Zeitgefühls sowie auch visuelle Halluzinationen von gro- ßer Plastizität auf. LSD bewirkt keine physische Abhängigkeit und deshalb auch keine Entzugssymptome. Es können jedoch auch sogenannte Horrortrips mit Angstzuständen bis hin zu Panikattacken erfolgen. Antidot Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. 21.13.5 Opiate/Opioide Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören Substanzen wie Codein, Heroin, Methadon, Morphin, Opium, auch Fentanyl, Tramadol, Valeron N und alle anderen in der Schmerztherapie gebräuchli- chen Opioide. Bei Vergiftungen ist zwar im Bezug auf die Anamnese und die weitere Therapie nach der Akutphase zwischen der akzidentiellen Überdosierung im Rahmen der Schmerzthera- pie und dem bewussten Drogenkonsum zu unterscheiden, in der Akuttherapie besteht jedoch in der Vorgehensweise kein Unterschied. Indikation 7 Verdacht auf eine akute Intoxikation 7 im Rahmen des Urin-Drogenscreenings 542 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 Blut, Urin, Mageninhalt; Stabilität von Blut im Kühlschrank 6 Monate Bestimmungsmethode 7 semiquantitativer immunchemischer Nachweis im Urin (Gruppentest) 7 Für die Analyse von Buprenorphin und Fentanyl sind spezielle immunochemi- sche Verfahren verfügbar. 7 quantitative Bestimmung der Einzelsubstanzen im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 Codein: – therapeutische Serumkonzentration 0,01 – 0,1 mg/l – toxischer Bereich G 0,1 – 0,4 mg/l – Halbwertszeit ca. 2 – 4 h, Dihydrocodein ca. 3 – 5 h 7 Heroin: – toxische Serumkonzentration n 0,05 mg/l – Halbwertszeit ca. 2 – 9 min – Umwandlungszeit über 6-Monoacetylmorphin zu Morphin ca. 40 min 7 Morphin: – therapeutische Serumkonzentration 0,04 – 0,5 mg/l – toxischer Bereich G 0,5 – 5 mg/l – Halbwertszeit ca. 2 – 3 h (freies Morphin) Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung Führendes Symptom ist die Atemdepression. Kennzeichnend für die Vergiftung ist die klinische Trias aus Atemdepression, Koma und Miosis: 7 niedrigdosiert: Analgesie, Stimmungsveränderung, Benommenheit 7 hochdosiert: beginnende Atemdepression, verstärkte Analgesie, Darmatonie, Harnverhalt 7 Vergiftung: stecknadelkopfkleine Pupillen, Reaktionslosigkeit, Schock, Rhab- domyolyse, Atemstillstand Antidot Antidottherapie mit Naloxon (Narcanti) intravenös (eventuell repetitiv). Bei opiatabhängi- gen Patienten kann es unter Anwendung des Antidots zur akuten Entzugssymptomatik kom- men. 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) g-Hydroxybuttersäure (GHB) fällt in die Gruppe der „Designerdrogen“. Als farblose, kristalline Substanz, die in Wasser leicht löslich und in verdünnter Lösung praktisch geruchs- und geschmacklos ist, findet sie ihre Anwendung noch heute in der Behandlung der Narkolepsie und vereinzelt als Narkosemittel. Es wird seit Ende der 1990er-Jahre verstärkt als Partydroge („Liquid Ecstasy“) und als K.-o.-Mittel genutzt. Eine Vorläufersubstanz des GBH findet sich als 21.13 Suchtmittel 543 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Lösungsmittel in Nagellacken („Glue Remover“) und wird als Einschlafhilfe frei verkäuflich ange- boten. Indikation 7 Verdacht auf Intoxikation 7 Koma unklarer Genese Untersuchungsmaterial und Präanalytik 7 qualitativer Nachweis im Urin und im Mageninhalt; Nachweisbarkeit im Urin nur ca. 4 – 6 Stunden nach Ingestion 7 Für die quantitative Bestimmung sind Serum und Heparinat- oder EDTA- Plasma geeignet. Bestimmungsmethode 7 semiquantitativer immunchemischer Nachweis im Urin 7 quantitative Bestimmung im Fachlabor erfragen Referenzwerte und diagnostische Bedeutung 7 GHB-Konzentrationen im Serum/Plasma (Giftinformationszentrum Erfurt, Okto- ber 2005): – Nachweisgrenze: bis 0,1 mg/l – Euphorie: ab 25 mg/l – Somnolenz: ab 50 mg/l – Bewusstlosigkeit: G 100 mg/l – Koma: G 200 mg/l 7 erste Vergiftungserscheinungen bei etwa 10 mg/kg KG 7 schwere Vergiftungen bei ca. 40 – 60 mg/kg KG 7 Das Verteilungsvolumen beträgt beim Erwachsenen 0,4 – 0,6 l/kg KG. Klinische Interpretation und toxikologische Bedeutung GBH wird zwar als „Liquid Ecstasy“ bezeichnet, ist aber in der Wirkung mit Ecstasy nicht zu vergleichen. Der Wirkungsbeginn setzt bei niedrigen Dosierun- gen nach ungefähr 15 Minuten ein und hält dosis- und patientenabhängig bis zu mehreren Stunden an. 10 % des GHB werden unverändert renal ausgeschieden. Nahezu pathognomonisch für die Intoxikation ist das schlagartige Einsetzen der Bewusstlosigkeit. Antidot Ein spezifisches Antidot existiert nicht. 544 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzregister Parameter Referenzwerte Seite ACT (Activated Clotting Time) S. 317 Der Referenzwertbereich ist abhängig von dem verwendeten ACT-System. Richt- größen sind z. B.: 7 Basalwert ohne Antikoagulation: X 120 s 7 Zielwert für die extrakorporale Membranoxygenation: 150 – 200 s 7 Zielwert für den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine: G 400 s ACTH 10 – 48 ng/l S. 225 Adiuretin (ADH) 1 – 4,5 ng/l S. 229 Albumin (Serum) 35 – 53 g/l S. 128 (Erwachsene) nimmt mit zunehmendem Alter ab Aldosteron S. 245 7 stehend 40 – 310 ng/l 7 liegend 10 – 160 ng/l Alkalische Phosphatase (AP) S. 472 7 Säuglinge 89 – 390 U/l 7 Kinder 1 – 3 Jahre 151 – 409 U/l 7 Kinder 4 – 6 Jahre 101 – 347 U/l 7 Kinder 4 – 12 Jahre w 37 – 312 U/l 7 m 156 – 316 U/l 7 Kinder 13 – 17 Jahre w 60 – 329 U/l 7 m 83 – 381 U/l 7 Frauen 35 – 105 U/l 7 Männer 40 – 130 U/l Ammoniak S. 407 7 Neugeborene 1. Tag: 30 – 144 mmol/l (51 – 245 mg/dl) 5.–6. Tag: 31 – 134 mmol/l (53 – 144 mg/dl) 7 Schulkinder und Erwachsene: 24 – 48 mmol/l (41 – 82 mg/dl) a-Amylase S. 388 Aufgrund der Vielzahl der eingesetzten Methoden können nur Anhaltswerte gege- ben werden: 7 Erwachsene, chromogene Methoden* bis 220 U/l bei 37 °C * Roche EPS-Methode mit G7-Substrat Referenzregister 545 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Anti-Faktor-Xa-Bestimmung S. 321 Im klinischen Alltag werden folgende Richtwerte benutzt, die 4 Stunden nach der subkutanen Gabe des Antikoagulanz erreicht werden sollten: 7 prophylaktische Antikoagulation: 0,1 – 0,3 anti-FXa-Einheiten/ml 7 therapeutische Antikoagulation: 0,5 – 0,7 anti-FXa-Einheiten/ml Antinukleäre Antikörper (ANA) Titer p 1 : 80 S. 362 Bei Kindern kann ein Titer von 1 : 40 bereits klinisch relevant sein, bei alten Men- schen liegt der Referenzwert eher höher. Antistreptolysin-O (ASL) S. 359 7 Kinder: X 150 IE/ml 7 Erwachsene: X 200 IE/ml Antithrombin G 70 % S. 323 > 1-Antitrypsin S. 127 7 Neugeborene 2,0 – 4,0 g/l 7 Säuglinge 1,3 – 2,4 g/l 7 ältere Kinder 1,3 – 3,0 g/l 7 Erwachsene 1,9 – 3,5 g/l APC-Ratio (Aktiviertes Protein C) S. 324 Der Referenzbereich ist abhängig von der Konzentration an eingesetztem APC. Für die meisten kommerziell erhältlichen Testverfahren ist die 7 APC-Ratio bei Gesunden G 2, bei Merkmalsträgern X 2. Apolipoproteine S. 180 7 Erwachsene: – Apo A-I 0,73 – 1,69 g/l – Apo A-II 190 – 550 mg/l – Apo B 0,58 – 1,38 g/l – Apo C-I 30 – 110 mg/l – Apo C-II 5 – 69 mg/l – Apo C-III 30 – 230 mg/l – Gesamt-Apo-E 20 – 60 mg/l – Lp (a) bis 200 mg/l Diese Werte sind nur als Anhaltswerte zu verstehen, da die Standardisierung der verschiedenen Bestimmungsmethoden noch ungenügend ist. 7 Die Referenzwerte von Kindern liegen niedriger als die von Erwachsenen. Als Diskriminationswert für das Vorliegen einer familiären Hypercholesterinämie gilt eine Apo-B-Konzentration von 1,0 g/l. 546 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite APTT (Aktivierte partielle Thromboplastinzeit) S. 315 Der Referenzwertbereich ist abhängig von den eingesetzten APTT-Reagenzien. Bei den meisten Reagenzien liegt der Referenzbereich zwischen 25 und 35 Sekunden. Bilirubin S. 405 Gesamtbilirubin: 7 Neugeborene 24 h bis 58 mmol/l (= 4,0 mg/dl) – 24 – 48 h bis 154 mmol/l (= 9,0 mg/dl) – bis 5. Tag bis 231 mmol/l (= 13,5 mg/dl) 7 Kinder u. Erwachsene: bis 19 mmol/l (= 1,1 mg/dl) direktes Bilirubin: negativ Durch die Ungenauigkeit der Bestimmungsmethode können Werte bis 5 mmol/l (0,3 mg/dl) vorgetäuscht werden. Urobilinogen im Urin: negativ Blutgase S. 202 7 pH 7,36 – 7,44 7 pCO2 35 – 45 mm Hg (4,67 – 6,00 kPa) 7 Standardbicarbonat HCO3 – 22 – 26 mmol/l 7 Basenüberschuss (BE) –2– +2 mmol/l Bei Neugeborenen liegt der pH in den ersten Lebensstunden niedriger und streut weiter. Der pCO2 ist unmittelbar nach der Geburt zunächst höher, später niedriger. Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) S. 352 7 Männer bis 15 mm (erste Stunde) 7 Frauen bis 20 mm (erste Stunde) 7 im höheren Alter und in der Schwangerschaft ( n 3. Monat) findet man höhere Werte Blutungszeit (in vitro) (PFA-100) S. 304 7 Gerinnungsgesunde: – Kollagen/ADP: 70 – 120 s – Kollagen/Epinephrin: 90 – 170 s 7 therapeutischer Zielbereich unter Aspirintherapie: – Kollagen/Epinephrin: G 170 s Blutungszeit nach Ivy 5 – 10 min S. 303 Calcitonin (abhängig vom verwendeten Messverfahren) X 10 pg/ml S. 236 Referenzregister 547 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Calcium S. 465 Serum-Calcium: 7 Gesamtcalcium: – Neugeborene 2,0 – 2,6 mmol/l (8,0 – 10,4 mg/dl) – Kinder und Erwachsene 2,2 – 2,6 mmol/l (8,8 – 10,4 mg/dl) – Unmittelbar nach der Geburt findet ein Abfall der Calcium-Konzentration statt, der nach 8 Stunden ein Minimum (bis 1,8 mmol/l) erreicht. 48 Stunden nach Geburt haben sich die Werte wieder normalisiert. 7 Ionisiertes Calcium: Der Anteil am Gesamtcalcium beträgt in allen Altersstufen ca. 50 %. 7 aktuelles ionisiertes Calcium im Vollblut: Erwachsene 1,12 – 1,32 mmol/l Urin-Calcium: 7 Schulkinder – Morgenurin 14 – 492 mol Calcium/mmol Creatinin – Nachmittagsurin 23 – 620 mol Calcium/mmol Creatinin 7 Erwachsene 2,5 – 7,5 mmol/d (bei einer mittleren Calciumzufuhr von 20 mmol/ Tag) Chlorid S. 198 7 Plasma/Serum: – Kinder 95 – 112 mmol/l – Erwachsene 97 – 108 mmol/l 7 Urin: Die renale Chloridausscheidung ist stark von der diätetischen Kochsalzzu- fuhr abhängig. Als Richtbereich gilt: – Erwachsene 110 – 250 mmol/d Cholesterin S. 170 Die Cholesterinreferenzwerte sind ausgeprägt alters- und geschlechtsabhängig. Dies ist zu bedenken, wenn immer wieder von Entscheidungsgrenzen gesprochen wird, jenseits der eine cholesterinsenkende Therapie indiziert sei. Gesamtcholesterin: 7 Neugeborene 1,37 – 4,49 mmol/l (53 – 174 mg/dl) 7 Säuglinge 1,51 – 4,97 mmol/l (58 – 192 mg/dl) 7 Kinder 1 Jahr 2,89 – 5,81 mmol/l (112 – 225 mg/dl) 7 Männer 30 J. 3,9 – 5,7 mmol/l (150 – 220 mg/dl) 40 J. 4,2 – 6,2 mmol/l (160 – 240 mg/dl) 50 J. 4,4 – 6,2 mmol/l (170 – 240 mg/dl) 60 J. 4,5 – 6,2 mmol/l (175 – 240 mg/dl) 548 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite 7 Frauen 30 J. 3,9 – 6,2 mmol/l (150 – 240 mg/dl) 40 J. 4,2 – 6,2 mmol/l (160 – 240 mg/dl) 50 J. 4,4 – 6,8 mmol/l (170 – 260 mg/dl) 60 J. 5,1 – 7,2 mmol/l (195 – 275 mg/dl) Vor der Menopause haben Frauen niedrigere Werte als Männer, danach jedoch höhere. Im hohen Alter G 90 Jahre fallen die Werte wieder ab. HDL-Cholesterin: 7 Männer 0,70 – 1,68 mmol/l (27 – 65 mg/dl) 7 Frauen 0,85 – 1,99 mmol/l (33 – 77 mg/dl) LDL-Cholesterin: 7 Männer 30 J. 1,55 – 4,53 mmol/l (60 – 175 mg/dl) 40 J. 2,07 – 4,92 mmol/l (80 – 190 mg/dl) 50 J. 2,33 – 5,31 mmol/l (90 – 205 mg/dl) 60 J. 2,33 – 5,57 mmol/l (90 – 215 mg/dl) 7 Frauen 30 J. 1,55 – 4,14 mmol/l (60 – 160 mg/dl) 40 J. 1,81 – 4,40 mmol/l (70 – 170 mg/dl) 50 J. 2,07 – 4,92 mmol/l (80 – 190 mg/dl) 60 J. 2,59 – 6,09 mmol/l (100 – 235 mg/dl) Umrechnungsfaktor: Cholesterin in mmol/l = Cholesterin in mg/dl ˇ 38,6) Cholinesterase (ChE) S. 400 7 Kinder und Erwachsene 5,3 – 12,9 kU/l 7 Junge Frauen, insbesondere bei Einnahme von peroralen Kontrazeptiva, haben etwas niedrigere Werte. CK-MB (Erwachsene) X 5,0 ng/ml S. 420 Richtwert, der bei verschiedenen Testkits etwas niedriger oder höher liegen kann. Coeruloplasmin S. 126 7 Neugeborene 33 – 187 mg/l 7 Säuglinge bis 6 Monate 231 – 759 mg/l 7 bis 12 Monate 297 – 737 mg/l 7 ältere Kinder 330 – 638 mg/l 7 Erwachsene 165 – 660 mg/l Cortisol S. 241 7 Serum (ausgeprägte zirka- und ultradiane Rhythmik): – 7 – 10 Uhr 40 – 220 mg/l – 15 – 19 Uhr 30 – 170 mg/l 7 24-Stunden-Urin: 20 – 140 mg/d Referenzregister 549 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite C-reaktives Protein (CRP) S. 353 7 Neugeborene bis 15 mg/l 7 ältere Kinder und Erwachsene bis 10 mg/l Creatinin S. 448 Serum: 7 Neugeborene: nach Geburt: 37 – 113 mmol/l (0,42 – 1,28 mg/dl) – 1. Woche: 14 – 86 mmol/l (0,16 – 0,97 mg/dl) – 4. Woche: 12 – 48 mmol/l (0,14 – 0,54 mg/dl) 7 Kinder: 1. Jahr: 22 – 55 mmol/l (0,25 – 0,62 mg/dl) – 2 – 6 Jahre: 25 – 64 mmol/l (0,28 – 0,72 mg/dl) – 7 – 13 Jahre: 27 – 88 mmol/l (0,30 – 1,00 mg/dl) – 14 – 17 Jahre: 23 – 106 mmol/l (0,26 – 1,20 mg/dl) 7 erwachsene Männer 74 – 110 mmol/l (0,84 – 1,25 mg/dl) 7 erwachsene Frauen 58 – 96 mmol/l (0,66 – 1,09 mg/dl) 7 Erwachsene über 50 Jahre 72 – 127 mmol/l (0,81 – 1,44 mg/dl) Die Referenzwerte sind deutlich methodenabhängig. In den ersten Lebenstagen hängen sie außerdem vom Gestationsalter und dem Entwicklungsgrad der Nieren- funktion ab. Urin: 7 Kinder 64 – 116 mmol/kg KG × d (7,2 – 13,1 mg/kg KG × d) 7 Männer 77 – 217 mmol/kg KG × d (8,7 – 24,6 mg/kg KG × d) 7 Frauen 65 – 189 mmol/kg KG × d (7,3 – 21,4 mg/kg KG × d) Die renale, körpergewichtsbezogene Creatininausscheidung nimmt entsprechend der Muskelmasse im höheren Lebensalter ab. Creatinin-Clearance S. 455 – Neugeborene 5 – 7 Tage 38 – 62 ml/min × 1,73 m2 KO – Säuglinge 1 – 2 Monate 54 – 76 ml/min × 1,73 m2 KO 3 – 12 Monate 64 – 108 ml/min × 1,73 m2 KO – Kinder 3 – 13 Jahre 120 – 145 ml/min × 1,73 m2 KO – Erwachsene Männer und Frauen 95 – 160 ml/min × 1,73 m2 KO Nach dem 40. Lebensjahr fällt die Creatinin-Clearance etwa um 8,5 ml/min pro 10 Jahre ab. 550 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Creatinkinase S. 478 CK-Gesamt CK-MB CK-BB IFCC 7 Neugeborene bis 5 Tage nicht verfügbar 4 – 9 % 9 – 12 % 7 Säuglinge 40 – 319 U/l 4 – 8 % X 1 % 7 Kinder ab 1. Lebensjahr 36 – 214 U/l X 3 % X 1 % 7 Erwachsene 24 – 190 U/l X 1 % X 1 % 7 CK-MB Masse X 5 mg/l Cystatin C S. 452 7 Neugeborene 1,11 – 2,15 mg/l 7 Säuglinge 0,51 – 1,39 mg/l 7 Kleinkinder 0,48 – 0,96 mg/l 7 Kinder und Jugendliche 0,58 – 0,92 mg/l 7 Männer 0,54 – 0,94 mg/l 7 Frauen 0,48 – 0,82 mg/l 7 Erwachsene G 60 Jahre 0,63 – 1,03 mg/l D-Dimere S. 331 Die Referenzwerte sind methodenabhängig. Für viele kommerzielle D-Dimer-Teste liegt der Cut-off-Wert bei X 500 ng/ml. Der D-Dimer-Wert ist altersabhängig und nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) S. 245 7 Männer 0,8 – 5,6 ng/l 7 Frauen 0,4 – 4,3 ng/l Differenzialblutbild S. 285 % Leukocyten/nl 7 Neutrophile 40 – 75 2,5 – 7,5 7 Eosinophile 1 – 6 0,04 – 0,4 7 Basophile 0 – 1 0 – 0,1 7 Monocyten 2 – 8 0,2 – 0,8 7 Lymphocyten 20 – 45 1,5 – 3,5 Das Differenzialblutbild von Neugeborenen und Erwachsenen ist sehr ähnlich. Im Alter von 1 Jahr ist das Verhältnis von Neutrophilen und Lymphocyten jedoch genau umgekehrt. Referenzregister 551 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Einzelfaktorenanalyse (Gerinnungssystem) S. 319 Die Referenzwerte sind abhängig von dem eingesetzten Mangelplasma und dem Nachweissystem. Sie werden deswegen laborspezifisch ermittelt. Für die meisten Einzelfaktoren liegt der 7 Referenzbereich zwischen 70 und 120 %. Eisen S. 274 7 Kinder: 2 – 12 Jahre 4 – 24 mmol/l (22 – 135 mg/dl) 7 Frauen 11 – 29 mmol/l (60 – 160 mg/dl) 7 Männer 14 – 32 mmol/l (80 – 180 mg/dl) Elektrophorese (Färbung mit Ponceau-S-Rot) S. 122 7 Erwachsene: relativ (%) absolut (g/l) – Albumin 55,3 – 68,9 35,2 – 50,4 – a1-Globuline 1,6 – 5,8 1,3 – 3,9 – a 2-Globuline 5,9 – 11,1 5,4 – 11,3 – b-Globuline 7,9 – 13,9 5,9 – 12,4 – g-Globuline 11,4 – 18,2 5,8 – 15,2 7 Bei Säuglingen finden sich niedrigere b- und g-Globulinwerte als bei Erwachse- nen. Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes S. 255 Alter Erythrocytenzahl (/pl) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) 7 Neugeborene 1.–4.Tag 4,5 – 5,8 108 – 123 34 – 40 30,1 – 33,8 1.–2. Woche 4,3 – 5,5 102 – 126 33 – 39 30,0 – 34,2 2.–4. Woche 3,5 – 4,7 100 – 116 33 – 40 32,2 – 35,8 7 Säuglinge 3,2 – 3,9 86 – 106 30 – 36 31,9 – 36,7 7 ältere Kinder 3,5 – 5,2 83 – 96 28 – 34 32,2 – 36,2 7 Frauen 3,8 – 5,2 81 – 100 26 – 34 31,4 – 35,8 7 Männer 4,4 – 5,9 81 – 100 27 – 34 31,5 – 36,3 Im hohen Alter nimmt die Hämoglobinkonzentration deutlich ab. Es ist daher auch mit einem Rückgang der Erythrocytenzahl zu rechnen. Faktor XIII 65 – 150 % S. 321 552 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Ferritin S. 276 7 Neugeborene: 2 Wochen 90 – 628 mg/l 7 Säuglinge: – 1 Monat 144 – 399 mg/l – 2 Monate 87 – 430 mg/l – 4 Monate 37 – 233 mg/l – 6 Monate 19 – 142 mg/l – 9 Monate 14 – 103 mg/l – 12 Monate 11 – 91 mg/l 7 Kinder: 1 – 10 Jahre 15 – 119 mg/l 7 Frauen: – 20 – 50 Jahre 23 – 110 mg/l – 65 – 90 Jahre 13 – 651 mg/l 7 Männer: – 20 – 50 Jahre 35 – 217 mg/l – 65 – 87 Jahre 4 – 665 mg/l Die Referenzwerte sind methodenabhängig, da die Standardisierung der verschie- denen Testmethoden noch unzureichend ist. Fibrinogen 1,5 – 4,5 g/l S. 320 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) S. 227 7 Frauen: – Follikelphase 3 – 14 IU/l – periovulatorisch 2 – 21 IU/l – Lutealphase 2 – 8 IU/l – Postmenopause 20 – 150 IU/l 7 Männer 1 – 11 IU/l Folsäure S. 263 – im Serum* normal 3,1 – 17,5 mg/l (7,0 – 39,7 nmol/l) – grenzwertig niedrig 2,2 – 3,0 mg/l (5,0 – 6,8 nmol/l) – niedrig X 2,2 mg/l ( X 5,0 nmol/l) – in Erythrocyten 150 – 450 mg/l (341 – 1022 nmol/l) *nach Angaben von Fa. Roche Galactose S. 157 7 Neugeborene nach Milchmahlzeit bis 0,86 mmol/l (bis 15,5 mg/dl) 7 ältere Kinder und Erwachsene bis 0,24 mmol/l (bis 4,3 mg/dl) Referenzregister 553 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) IFCC S. 398 7 Neugeborene 23 – 256 U/l 7 Säuglinge 8 – 203 U/l 7 Kleinkinder 1 – 87 U/l 7 Kinder 5 – 31 U/l 7 Jugendliche 5 – 29 U/l 7 Frauen X 40 U/l 7 Männer X 60 U/l S. 380Gastrin X 100 ng/l 7 Patienten G 65 Jahre zeigen Werte bis 400 ng/l 7 Unter Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol) steigt der Gastrin- spiegel, selten aber über 200 ng/l. Gesamteiweiß S. 120 7 Neugeborene 46 – 68 g/l 7 Säuglinge 48 – 76 g/l 7 ältere Kinder 60 – 80 g/l 7 Erwachsene 66 – 83 g/l Glucose (Vollblut) S. 148 7 Frühgeborene und pränatal Dystrophe: – 1. Woche 1,1 mmol/l (20 mg/dl) – danach 2,2 mmol/l (40 mg/dl) 7 Neugeborene: – erste 3 Lebenstage 1,7 mmol/l (30 mg/dl) – danach 2,2 mmol/l (40 mg/dl) 7 Kinder und Erwachsene: – Nüchternblutzucker 3,9 – 6,1 mmol/l (70 – 110 mg/dl) – 1 Stunde postprandial 7,2 mmol/l (130 mg/dl) Glucose (Spontanurin) X 0,8 mmol/l ( X 15 mg/dl) S. 150 Glutamatdehydrogenase (GlDH) vorläufig S. 402 7 Neugeborene X 10 U/l 7 Säuglinge X 8 U/l 7 Kleinkinder X 5 U/l 7 Frauen X 5 U/l 7 Männer X 7 U/l 554 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Hämatokrit S. 257 7 Neugeborene 1.–4. Tag 0,52 – 0,68 (l/l) 7 Säuglinge 1.–2. Woche 0,47 – 0,63 (l/l) 2.–4. Woche 0,38 – 0,51 (l/l) 4.–12. Woche 0,30 – 0,38 (l/l) 7 Säuglinge und Kinder G 12 Woche 0,31 – 0,40 (l/l) 7 Frauen 0,35 – 0,47 (l/l) 7 Männer 0,40 – 0,52 (l/l) Der Hämatokrit aus Venenblut ist ca. 2 % höher als der Hämatokrit aus Kapillarblut, weil das Erythrocytenvolumen durch CO2-Aufnahme und pH-Senkung geringfügig zunimmt. Hämoglobin S. 266 7 Neugeborene: 1.–4. Tag 16,2 – 21,2 (g/dl) 1.–2. Woche 15,5 – 19,6 (g/dl) 2.–4. Woche 12,6 – 17,2 (g/dl) 7 Säuglinge: bis 12. Woche 10,5 – 12,6 (g/dl) 7 Säuglinge und Kinder: G 12. Woche 11,0 – 14,4 (g/dl) 7 Frauen 11,7 – 15,7 (g/dl) 7 Männer 13,3 – 17,7 (g/dl) Hämoglobin A1a–c S. 153 7 HbA1a–c: – Säuglinge 5,4 – 14,6 %* – Kinder bis 2 Jahre 7,0 – 11,4 % – Kinder bis 4 Jahre 5,7 – 9,7 % – Kinder bis 12 Jahre 5,3 – 8,9 % – Jugendliche 5,5 – 8,7 % – Erwachsene 5,0 – 8,0 % 7 HbA1c: Erwachsene 20 – 42 mmol/mol (3,0 – 6,0 %) 7 Fructosamin: Erwachsene 205 – 285 mmol/l (Testverfahren Roche) * Die Prozentwerte beziehen sich auf den Anteil am Gesamt-Hb. Hämoglobine S. 270 7 CO-Hämoglobin – Nichtraucher 1,2 % – Raucher bis 8,2 % 7 Methämoglobin – Nichtraucher 0,8 % – Raucher 2,7 % Referenzregister 555 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite 7 Sulfhämoglobin nicht nachweisbar 7 Hämoglobin-Elektrophorese – HbA1 97 % – HbA2 1,3 – 3,5 % – HbF unter 2 % Neugeborene zeigen überwiegend HbF, das bis zum 5. Lebensmonat weitgehend durch HbA1 ersetzt wird. Hämopexin 0,5 – 1,5 g/l S. 128 Haptoglobin 0,32 – 2,0 g/l S. 128 Homocystein 5 – 12 mmol/l S. 128 Harnsäure S. 111 – Neugeborene 38 – 326 mmol/l (0,6 – 5,5 mg/dl) – Säuglinge 68 – 325 mmol/l (1,1 – 5,5 mg/dl) – ältere Kinder 111 – 353 mmol/l (1,9 – 5,9 mg/dl) – Frauen 150 – 350 mmol/l (2,5 – 5,9 mg/dl) – Männer 210 – 420 mmol/l (3,5 – 7,0 mg/dl) Der Harnsäurespiegel von Frauen steigt mit dem Alter stetig an. Nach der Meno- pause sind die Referenzwerte von Männern und Frauen gleich. Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin: – Erwachsene bei purinreicher Diät bis 12 mmol/d (bis 2 g/d) – Erwachsene bei gemischter Diät X 6,0 mmol/d ( X 1 g/d) – Erwachsene bei purinfreier Diät X 2,5 mmol/d ( X 420 mg/d) Harnstoff S. 450 7 Neugeborene 1,0 – 7,0 mmol/l (6 – 42 mg/dl) 7 Säuglinge bis 6 Monate 2,0 – 7,0 mmol/l (12 – 42 mg/dl) 7 Kinder über 6 Monate und Erwachsene 2,0 – 8,0 mmol/l (12 – 48 mg/dl) Helicobacter pylori S. 379 7 positiv n 1,1 kU/l 7 grenzwertig 0,9– X 1,1 kU/l 7 negativ X 0,9 kU/l Negative Ergebnisse schließen eine Infektion nicht völlig aus. 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 6 – 10 mg/d S. 250 556 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 20 – 100 mg/l S. 239 Immunglobuline S. 357 Lebensalter IgG IgA IgM IgE 7 p 1. Woche 6,0 – 17,0 0,08 – 0,58 0,13 – 0,20 bis 10 7 p 12. Woche 1,3 – 7,7 0,08 – 0,58 0,13 – 0,67 bis 10 7 p 1 Jahr 1,7 – 6,8 0,08 – 0,58 0,13 – 0,67 bis 36 7 p 3 Jahre 3,4 – 11,1 0,17 – 1,08 0,34 – 1,34 bis 144 7 p 7 Jahre 5,1 – 13,6 0,33 – 1,99 0,34 – 1,47 bis 386 7 G 7 Jahre 6,0 – 15,3 0,33 – 1,99 0,34 – 1,47 bis 480 7 Erwachsene 6,8 – 15,3 0,75 – 3,74 0,40 – 1,89 bis 240 (Angaben in g/l, IgE in mg/l unter Bezug auf den IFCC-Standard von 1996 umge- rechnet) Insulin-like Growth Factor I (ausgeprägt alters- und testkitabhängig) S. 222 7 1 – 5 Jahre 50 – 280 mg/l 7 6 – 8 Jahre 65 – 380 mg/l 7 13 – 16 Jahre 180 – 900 mg/l 7 20 – 30 Jahre 110 – 340 mg/l 7 31 – 50 Jahre 100 – 270 mg/l 7 51 – 65 Jahre 80 – 220 mg/l 7 G 66 Jahre 60 – 180 mg/l International Normalized Ratio (INR) S. 313 Zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten sind indikationsspe- zifische INR-Werte definiert. Beispiele sind: 7 INR-Bereich 2 – 3: Thromboseprophylaxe, Vorhofflimmern, mechanische Herz- klappe in Aortenposition 7 INR-Bereich 2,5 – 3,5: mechanische Herzklappe in Mitralposition Inulin-Clearance 80 – 160 ml/min × 1,73 m2 KO S. 455 Kalium S. 194 7 Serum: – Neugeborene 3,6 – 6,1 mmol/l – Säuglinge 3,7 – 5,8 mmol/l – ältere Kinder 3,1 – 5,2 mmol/l – Erwachsene 3,5 – 5,1 mmol/l 7 Plasma: Erwachsene 3,4 – 4,5 mmol/l 7 Urin: Die renale Kaliumexkretion ist stark nahrungsabhängig. Als Richtbereich gilt: Erwachsene 25 – 124 mmol/d Referenzregister 557 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Katecholamine S. 247 7 Adrenalin X 20 mg/d 7 Noradrenalin 12 – 85 mg/d 7 Metanephrin X 340 mg/d 7 Normetanephrin X 444 mg/d Kupfer S. 408 7 Serum/Plasma: – Neugeborene 8,0 mmol/l (51 mg/dl) – Säuglinge 16,1 mmol/l (102 mg/dl) – Kleinkinder 16,1 – 23,9 mmol/l (102 – 152 mg/dl) – Schulkinder 10,3 – 21,4 mmol/l (66 – 136 mg/dl) – Erwachsene 12,6 – 22,0 mmol/l (80 – 140 mg/dl) 7 Urinausscheidung bei Erwachsenen: 60 mg/d Lactat (Plasma; Kinder, Erwachsene) 0,63 – 2,44 mmol/l (5,7 – 22 mg/dl) S. 209 Lactatdehydrogenase (LDH) LDH HBDH S. 259 IFCC vorläufig 7 Neugeborene 225 – 600 U/l nicht verfügbar 7 Kinder 1 – 18 Jahre 141 – 309 U/l nicht verfügbar 7 Erwachsene X 250 U/l 72 – 182 U/l Leukocytenzahl S. 279 7 Neugeborene: – bei der Geburt 9 – 30/nl – 2 Wochen alt 5 – 20/nl 7 Kinder: – 1 – 3 Jahre 6 – 17,5/nl – 4 – 7 Jahre 5,5 – 15,5/nl – 8 – 13 Jahre 4,5 – 13,5/nl 7 Erwachsene 4,3 – 10/nl Lipase S. 390 7 Neugeborene sehr niedrige Werte 7 Erwachsene 13 – 60 U/l Liquor S. 481 Eiweiß: 7 Neugeborene 430 – 1030 mg/l 7 Säuglinge 150 – 450 mg/l 7 ältere Kinder und Erwachsene 200 – 400 mg/l 558 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Im Suboccipital- und vor allem im Ventrikelliquor sind die Konzentrationen niedri- ger (100 bzw. 200 mg/l). Die Referenzwerte sind auch abhängig von der Serumei- weißkonzentration. Liquoreiweißquotient: 7 Albumin-Quotient Liquor/Serum 1. Lebenstag 25 × 10–3 – 1 Monat 15 × 10–3 – 6 Monate 5 × 10–3 – 20 Jahre 5 × 10–3 – 40 Jahre 7 × 10–3 – 60 Jahre 8 × 10–3 7 IgG-Quotient Liquor/Serum 1 – 3 × 10–3 7 k/l-Verhältnis von IgG 0,4 – 2,8 7 oligoklonale Banden keine Glucose im Liquor: 65 (61 – 89)% des Blutzuckers Lactat im Liquor: 7 0,5 – 15 Jahre 1,1 – 1,8 mmol/l (9,9 – 16,2 mg/dl) 7 16 – 50 Jahre 1,5 – 2,1 mmol/l (13,5 – 18,9 mg/dl) 7 G 50 Jahre 1,7 – 2,6 mmol/l (15,5 – 23,6 mg/dl) Liquorzellen: 7 Neugeborene Leukocyten bis 15/ml – Erythrocyten bis 500/ml 7 ältere Kinder und Erwachsene Leukocyten bis 5/ml – Erythrocyten keine Die genannten Zahlen gelten für Lumballiquor; im Suboccipital- und Ventrikelliquor sind sie noch niedriger. 7 Zelldifferenzierung: – lymphocytäre Zellen 60 – 85 % – monocytäre Zellen 40 – 15 % Luteinisierendes Hormon (LH) S. 226 7 Frauen: – Follikelphase 2 – 12 IU/l – periovulatorisch 8 – 76 IU/l – Lutealphase X 15 IU/l – Postmenopause 11 – 40 IU/l 7 Männer: 1 – 9 IU/l Magnesium S. 197 7 Neugeborene 0,38 – 1,20 mmol/l (0,91 – 2,91 mg/dl) 7 Erwachsene 0,65 – 1,05 mmol/l (1,58 – 2,55 mg/dl) Referenzregister 559 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Medikamentenspiegel S. 499 Medikament therapeutischer Bereich toxischer Bereich Faktor* Amikacin Spitzenwert 25–35 mg/l (43–60 mmol/l) G 35 mg/l ( G 60 mmol/l) 1,71 Amikacin Talwert 5–10 mg/l (8,6–17,1 mmol/l) G 10 mg/l ( G 17,1 mmol/l) 1,71 Amitriptylin 50–300 mg/l (0,18–1,08 mmol/l) G 500 mg/l ( G 1,83 mmol/l) 3,60 Benzodiazepine (Midazolam) 80–250 mg/l (0,246–0,778 mmol/l) G 1000 mg/l ( G 3,07 mmol/l) 3,07 Carbamazepin 4–10 mg/l (17–42 mmol/l) G 14 mg/l ( G 59 mmol/l) 4,23 Clomipramin 90–250 mg/l (285–793 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1585 nmol/l) 3,18 Cyclosporin A (monoklonal) 100–300 mg/l (83–250 nmol/l) G 500 mg/l ( G 416 nmol/l) 0,83 Desipramin 30–300 mg/l (113–1130 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1880 nmol/l) 3,75 Digitoxin 10–30 mg/l (13–39 nmol/l) G 30 mg/l ( G 39 nmol/l) 1,31 Digoxin 0,8–2 mg/l (1,0–2,6 nmol/l) G 2,2 mg/l ( G 2,8 nmol/l) 1,28 Doxepin 50–250 mg/l (179–895 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1790 nmol/l) 3,58 Ethosuximid 40–100 mg/l (280–708 mmol/l) G 150 mg/l ( G 1064 mmol/l) 7,08 Gentamicin Spitzenwert 5–12 mg/l (11–25 mmol/l) G 12 mg/l ( G 25 mmol/l) 2,14 Gentamicin Talwert 0,5–2 mg/l (1–4 mmol/l) G 2 mg/l ( G 4 mmol/l) 2,14 bei 1 × täglich Spitzenwert Bestimmung nicht erforderlich 2,14 bei 1 × täglich Talwert X 1,0 mg/l ( X 2,0 mmol/l) 2,14 Imipramin 50–150 mg/l (179–5355 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1785 nmol/l) 3,57 Levetiracetam 3,4–34 mg/l (20–200 mmol/l) G 400 mg/l ( G 2352 mmol/l) 5,88 Lithium 0,6–1,2 mmol/l G 2 mmol/l Lidocain 1,5–5 mg/l (6–21 mmol/l) G 7 mg/l ( G 30 mmol/l) 4,27 Maprotilin 100–250 mg/l (361–903 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1805 nmol/l) 3,60 Methotrexat dosis- bzw. schemaabhängig 2,20 * Umrechnungsfaktor Massenkonzentration 1 Stoffmengenkonzentration 560 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Medikamentenspiegel S. 499 Medikament therapeutischer Bereich toxischer Bereich Faktor* Mycopheno- lat-Mofetil 1–3 mg/l (2,3–6,9 mmol/l) 2,31 Netilmicin Spitzenwert 5–12 mg/l (11–25 mmol/l) G 12 mg/l ( G 25 mmol/l) 2,10 Netilmicin Talwert X 2,0 mg/l ( X 4,2 mmol/l) G 2 mg/l ( G 4,2 mmol/l) 2,10 Norclomipramin 150–300 mg/l (477–954 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1590 nmol/l) 3,18 Nordoxepin 50–300 mg/l (189–1131 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1885 nmol/l) 3,77 Nortriptylin 50–250 mg/l (190–950 nmol/l) G 500 mg/l ( G 1900 nmol/l) 3,80 Paracetamol 2,5–25 mg/l (17–166 mmol/l) 150–300 mg/l (993–1986 mmol/l) 6,62 Phenobarbital 15–40 mg/l (65–172 mmol/l) G 60 mg/l ( G 258 mmol/l) 4,31 Phenytoin 10–20 mg/l (40–79 mmol/l) G 20 mg/l ( G 79 mmol/l) 3,96 Primidon 5–12 mg/l (23–55 mmol/l) G 15 mg/l ( G 69 mmol/l) 4,58 Salicylat 150–300 mg/l (1,1–2,2 mmol/l) G 400 mg/l ( G 2,9 mmol/l) 7,24 Sirolimus 4–12 mg/l (Tripeltherapie) 12 – 20 mg/l (Dualtherapie) (4,4–13 nmol/l) (13–22 nmol/l) 1,09 Tacrolimus 10–15 mg/l (Initialtherapie) 5 – 10 mg/l (Erhaltungs- therapie) (12,4–18,6 nmol/l) (6,2–12,4 nmol/l) 1,24 Theophyllin 6–20 mg/l (33–111 mmol/l) G 20 mg/l ( G 111 mmol/l) 5,55 Tobramycin s. Gentamicin 2,14 Valproinsäure 50–100 mg/l (347–693 mmol/l) G 200 mg/l ( G 1386 mmol/l) 6,93 Vancomycin Spitzenwert 20–40 mg/l (14–28 mmol/l) G 40 mg/l ( G 28 mmol/l) 0,69 Vancomycin Talwert 5–10 mg/l (3–7 mmol/l) G 10 mg/l ( G 7 mmol/l) 0,69 * Umrechnungsfaktor Massenkonzentration 1 Stoffmengenkonzentration Referenzregister 561 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Myoglobin S. 421 7 Kinder bis 10 Jahre G 15 mg/l 7 Frauen 7 – 64 mg/l 7 Männer 16 – 76 mg/l Natrium S. 191 7 Plasma/Serum: – Neugeborene 132 – 147 mmol/l – Säuglinge X 6 Monate 129 – 143 mmol/l – Kinder G 6 Monate 132 – 145 mmol/l – Erwachsene 135 – 145 mmol/l 7 Urin: Die renale Natriumexkretion ist stark von der Nahrung abhängig. Als Richt- bereich gilt: Erwachsene 40 – 220 mmol/d Östradiol S. 249 7 Männer 59 ng/l 7 Frauen (zyklusabhängig) 40 – 250 ng/l – vor Ovulation 150 – 350 ng/l – Postmenopause X 30 ng/l Osmolalität S. 188 7 Plasma/Serum: – Neugeborene 260 – 295 mosmol/kg – Kinder und Erwachsene 275 – 295 mosmol/kg 7 Urin: – Spontanurin 50 – 1400 mosmol/kg – nach 12-stündigem Dursten G 850 mosmol/kg 7 Urin/Serum-Quotient: – Spontanurin 1,0 – 3,0 – nach 12-stündigem Dursten G 3,0 PAH-Clearance 550 – 720 ml/min × 1,73 m2 KO S. 455 Parathormon (PTH) 10 – 65 ng/l S. 238 Phosphat S. 470 7 Serum bzw. Plasma: – Neugeborene 1,56 – 3,08 mmol/l (4,8 – 9,5 mg/dl) – Säuglinge 1,58 – 2,54 mmol/l (4,9 – 7,9 mg/dl) – Kinder 1,09 – 2,00 mmol/l (3,4 – 6,2 mg/dl) – Erwachsene 0,87 – 1,67 mmol/l (2,7 – 5,2 mg/dl) 562 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Der Phosphatspiegel nimmt von Geburt an ständig ab. Im Alter von 50 Jahren steigt er bei Männern bzw. im Alter von 60 Jahren bei Frauen wieder leicht an. 7 Urin: – Säuglinge 0,42 – 0,58 mmol/kg KG und d (13 – 18 mg/kg KG und d) Bei gestillten Säuglingen ist die Phosphatausscheidung sehr viel niedriger als hier aufgeführt. – Schulkinder 0,37 – 6,57 mmol/mmol Creatinin (0,1 – 1,8 mg/mg Creatinin) – Erwachsene 21 – 85 mmol/d (0,65 – 2,6 g/d) – Phosphatclearance (Cp) 5,4 – 16,2 ml/min Plasminogen G 70 % S. 331 Procalcitonin X 0,5 mg/l S. 355 17-OH-Progesteron S. 244 7 Männer 0,9 – 3,1 mg/l 7 Frauen (Follikelphase) 0,3 – 1,0 mg/l 7 Kinder 0,1 – 1,4 mg/l Prolactin S. 220 7 Frauen: – Follikelphase 2 – 18 mg/l – Lutealphase 4 – 25 mg/l – Postmenopause 2 – 20 mg/l 7 Männer: 2 – 18 mg/l Proteine (Urin) S. 442 Die Proteinausscheidung Gesunder beträgt X 150 mg/d, die Grenzkonzentration im Morgenurin wird bei 30 mg/dl (300 mg/l) angesetzt. Protein mg/l mg/g Creatinin (mg/mmol Creatinin) 7 a1-Mikroglobulin bis 12 bis 14 (1,58) 7 Albumin bis 20 bis 30 (3,40) 7 Transferrin bis 1,2 bis 1,9 (0,21) 7 Immunglobulin G bis 10 bis 10 (1,13) 7 a2-Makroglobulin bis 9,4 bis 7 (0,79) 7 Gesamteiweiß (methodenabhängig) bis 100bis 70 (7,91) Pyruvat (Plasma; Kinder, Erwachsene) 45 – 91 mmol/l (0,4 – 0,8 mg/dl) S. 209 Referenzregister 563 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Renin S. 246 7 stehend 3 – 30 ng/l 7 liegend 2 – 25 ng/l Reticulocyten S. 265 7 Neugeborene: – 1.–4. Tag 1,4 – 4,1 % – 1.–2. Woche 0,4 – 1,0 % – 2.–4. Woche 0,3 – 1,1 % 7 Säuglinge: 4.–12. Woche 0,5 – 1,9 % 7 Säuglinge und Kinder: G 12. Woche 0,5 – 1,5 % 7 Frauen 0,8 – 4,1 % 7 Männer 0,8 – 2,5 % Rheumafaktoren (RF, Erwachsene) X 14 U/ml S. 360 Mit zunehmendem Alter finden sich auch etwas höhere Werte. Sauerstoff S. 211 7 pO2 65 – 100 mmHg (8,66 – 13,3 kPa) 7 O2-Sättigung 90 – 96 % (0,90 – 0,96) Serotonin X 200 mg/d S. 250 T3 (freies) (fT3) 0,9 – 4,5 ng/l S. 233 T4 (freies) (fT4) 8 – 19 ng/l S. 232 Testosteron (circadianer Rhythmus!) S. 248 7 Männer 3 – 9 mg/l 7 Frauen X 0,45 mg/l Thrombelastogramm S. 330 7 r-Zeit: 8 – 16 min 7 k-Zeit: 3 – 10 min 7 max. Amplitude: 80 – 150 Thrombinzeit und Reptilasezeit S. 318 Die Referenzwerte sind abhängig von der Konzentration des eingesetzten Throm- bins oder der Reptilase. In der Regel wird die Thrombinkonzentration so gewählt, dass die 7 Gerinnungszeiten eines Normalplasmas unter 20 s liegen. 564 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Thrombocyten S. 305 7 Neugeborene: 100 – 250/nl 7 ältere Kinder und Erwachsene: 150 – 450/nl Thromboplastinzeit TPZ: X 12 s, Quick-Wert: G 70 % S. 313 Thyreoglobulin S. 235X 50 mg/l S. 234Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK) (abhängig vom verwendeten Messverfahren) p 60 kU/l Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) S. 231 7 0,4 – 2,5 mU/l, Graubereich: 2,51 – 4,0 mU/l 7 Neugeborene X 20 mU/l S. 234Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) (abhängig vom verwendeten Messverfahren) p 60 kU/l Transaminasen AST (GOT) ALT (GPT) S. 397 IFCC ohne Pyp IFCC mit Pyp IFCC ohne Pyp IFCC mit Pyp 7 Säuglinge 22 – 58 U/l 16 – 96 U/l 6 – 56 U/l 4 – 71 U/l 7 Kleinkinder 24 – 59 U/l 30 – 71 U/l 8 – 29 U/l 7 – 31 U/l 7 Kinder 16 – 44 U/l 17 – 50 U/l 8 – 37 U/l 7 – 44 U/l 7 Jugendliche 14 – 39 U/l 16 – 46 U/l 8 – 37 U/l 8 – 45 U/l 7 Frauen 10 – 31 U/l X 35 U/l 9 – 35 U/l X 35 U/l 7 Männer 11 – 39 U/l X 59 U/l 9 – 43 U/l X 50 U/l Beim älteren Menschen findet man niedrigere Aktivitäten. Transferrin S. 125 7 Neugeborene 0,99 – 2,18 g/l 7 Säuglinge bis 6 Monate 1,32 – 3,06 g/l bis 1 Jahr 1,87 – 3,47 g/l 7 ältere Kinder 2,09 – 3,13 g/l 7 Frauen 1,74 – 2,78 g/l 7 Männer 0,83 – 2,96 g/l Transferrinsättigung S. 275 7 Kinder 7 – 46 % 7 Erwachsene 16 – 45 % Referenzregister 565 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Triglyceride S. 177 Ausgeprägte Alters- und Geschlechtsabhängigkeit. Neugeborene und junge Säug- linge zeigen oft hohe Werte, da bei ihnen eine 12-stündige Nahrungskarenz nicht einzuhalten ist. 7 Neugeborene 0,12 – 2,60 mmol/l (11 – 230 mg/dl) 7 Säuglinge 0,50 – 2,32 mmol/l (44 – 205 mg/dl) 7 Kleinkinder 0,42 – 2,09 mmol/l (92 – 185 mg/dl) 7 ältere Kinder 0,33 – 1,70 mmol/l (29 – 150 mg/dl) 7 Männer 30 J. 0,50 – 2,09 mmol/l (44 – 185 mg/dl) 40 J. 0,55 – 3,21 mmol/l (49 – 284 mg/dl) 50 J. 0,63 – 3,37 mmol/l (56 – 298 mg/dl) 60 J. 0,70 – 3,25 mmol/l (62 – 288 mg/dl) 7 Frauen 30 J. 0,45 – 1,45 mmol/l (40 – 128 mg/dl) 40 J. 0,43 – 1,81 mmol/l (38 – 160 mg/dl) 50 J. 0,50 – 2,10 mmol/l (44 – 186 mg/dl) 60 J. 0,62 – 2,79 mmol/l (55 – 247 mg/dl) Umrechnungsfaktor: TG in mmol/l = TG in mg/dl ˇ 88,5 Troponine S. 419 7 Troponin I – Schwellenwert für AMI-Ausschluss 0,5 (–1,0*) ng/ml – Schwellenwert für akuten Myokardinfarkt 2,0* ng/ml 7 Troponin T: Schwellenwert für niedriges Risiko 0,1 ng/ml * Anhaltswerte, abhängig vom verwendeten Testsystem S. 234TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) (abhängig vom verwendeten Messverfahren) X 1,5 IU/l Urinkonzentration S. 457 Die Urinkonzentration schwankt beim Gesunden in einem weiten Bereich, von ca. 100 – 1400 mosmol/kg Die Urinosmolalität hängt stark von der aufgenommenen Wasser- und Salzmenge ab. Als normal gelten: 7 Spontanurin 50 – 1400 mosmol/kg ( e 1,001 – 1,040 g/ml) 7 24-Stunden-Sammelurin 400 – 1000 mosmol/kg ( e 1,012 – 1,030 g/ml) 7 nach 12-stündigem Dursten n 850 mosmol/kg ( e 1,026 g/ml) Konzentrationsversuch s. S. 456) 7 Urin/Serum-Osmolalitätsquotient 1,0 – 3,0 7 Quotient nach 12-stündigem Dursten G 3,0 566 Referenzregister 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Parameter Referenzwerte Seite Urinsediment S. 436 7 Sediment: – bis 2 Erythrocyten pro Gesichtsfeld – bis 5 Leukocyten pro Gesichtsfeld – vereinzelt hyaline Zylinder – bis 15 Plattenepithelien 7 Semiquantitative Urinzellzählung: – bis 5 Erythrocyten pro ml – bis 10 Leukocyten pro ml 7 Addis Count: – bis 2000 Erythrocyten pro Minute – bis 4000 Leukocyten pro Minute Vitamin B12 S. 263 – Gesamt-Vitamin-B12* 191 – 663 ng/l (141 – 489 pgmol/l) – Holotranscobalamin (aktives Vitamin B12) 26 – 162 ng/l (19 – 119 nmol/l) * nach Angaben von Fa. Roche 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 15 – 60 mg/l S. 238 von-Willebrand-Faktor (vWF) S. 307 7 Blutgruppen A1, AB, B: – vWF-Antigen: 64 – 150 % – Ristocetin-Kofaktor: 65 – 165 % – Kollagenbindungsfähigkeit: 0,65 – 1,3 U/ml 7 Blutgruppe 0 und A2: – vWF-Antigen: 46 – 125 % – Ristocetin-Kofaktor: 50 – 130 % – Kollagenbindungsfähigkeit: 0,45 – 1,2 U/ml Wachstumshormon (ausgeprägte Testkit-Abhängigkeit) X 5 mg/l S. 221 Wasserstoffexhalation/Darmdiagnostik S. 382 7 basale H2-Exhalation X 20 ppm 7 Anstieg der H2-Exhalation – beim Lactose-, Glucose- und Fructose-Test X 20 ppm – beim Lactulose-Test ca. 50 ppm Referenzregister 567 22 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Sachverzeichnis Sollte ein Abkürzungsbegriff im Sachverzeichnis fehlen, bitte zunächst im Ab- kürzungsverzeichnis den ausgeschriebenen Begriff nachschlagen und dann er- neut im Sachverzeichnis nachschauen. A AAS (Atomabsorptionsflammenphoto- metrie) 56 AB0-Antigene 334 AB0-Blutgruppenbestimmung 340 AB0-Blutgruppensystem 334 – Genotypen 335 – Organtransplantationen 334 – Phänotypen 335 AB0-Identitätstest 344 AB0-Verträglichkeit 335 ABC-Transporter 167 ABCA1 167 ABCG5/G8 160 Abetalipoproteinämie Bassen- Kornzweig 172 Absorption 491 ACAT 161 Acetaldehydsyndrom 511 Acetylcystein 516 Acetylsalicylsäure – Antidot 514 – Bestimmungsmethode 514 – HbA1c 155 – Hyperventilation 514 – Indikationen 513 – Präanalytik 513 – Referenzwerte 514 – Thrombocytenaggregation 308 – toxikologische Bedeutung 514 – Überwachungsparameter 300 – Untersuchungsmaterial 513 – Vergiftung 513 ACHRAB 480 Acidose – lactatbedingte 209 – metabolische 205 – – Acetylsalicylsäure 514 – – Additionsacidose 205 – – Anionenlücke 205 – – Diabetes mellitus 155 – – Fallbeispiel 155 – – Konstellationskontrolle 43 – – Lactatacidose 205 – – Retentionsacidose 206 – – Säurenexkretion 200 – – Verlustacidose 206 – – Verteilungsacidose 206 – respiratorische 205 f – tubuläre 198 – – Harnsteine 458 – – Hypokaliämie 194 – – Retentionsacidose 206 ACS (akutes Koronarsyndrom) 416 – CK-MB 420 – Troponine 418 ACT (Activated Clotting Time) 316 – Bestimmungsmethode 317 – diagnostische Bedeutung 317 – Indikationen 316 – Präanalytik 317 – Referenzwerte 317, 545 – Untersuchungsmaterial 317 ACTH 214, 225 – Alkalose 207 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – Cushing-Syndrom 239 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – Mangel 220 – Nebennierenrindeninsuffizienz 241 – Probenlagerung 216 – Referenzwerte 545 – Regelkreis 212 – Überproduktion 220 Activated Clotting Time Acyl-CoA-Cholesterin-Acyltransferase 161 Addis Count 435 f Additionsacidose 205 Additionsalkalose 206 ADH-Sekretion – Durstversuch 230 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Hyponatriämie 191 – inadäquate 187 Adiuretin 229 – Bestimmungsmethode 229 – Bildungsort 215 – diagnostische Bedeutung 230 – Durstversuch 230 – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 – Indikationen 229 – Präanalytik 229 – Referenzbereich 229 – Referenzwerte 545 – Untersuchungsmaterial 229 – Wasserhaushalt 185 Adrenalin 247 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – In-vitro-Blutungszeit 304 – Referenzwerte 247, 558 Adrenogenitales Syndrom 241 Adsorptionschromatographie 86 f Affinitätschromatographie 86 f – HbA1c 153 AFP (a1-Fetoprotein) 129 – Indikationen 373 – Tumormarker 373 Agranulocytose 251, 280 AIDS-Erkrankung 413 Akkreditierung 33 Akromegalie 220 – Endokrinopathie 212 – Glucosesuppressionstest 223 – Hyperglykämie 148 – IGF-I 222 – orale Glucosebelastung 222 – Wachstumshormon 221 Aktivität – Elektrolyte 48 – enzymatische – – Coeruloplasmin 126 – – FVIIa 310 – – Pankreaslipase 389 – körperliche – – Cholesterinwerte 35 – – Laborparameter 22 – – Wachstumshormon 225 Akute-Phase-Antwort 350 Akute-Phase-Protein – a1-Antitrypsin 126 Akute-Phase-Proteine 351 – C-reaktives Protein 352 – Coeruloplasmin 126 – Haptoglobin 128 – negative 351 – Präalbumin 128 Alarmgrenzen Laborwerte 40 ALAT – intraindividuelle Variation 24 – Konstellationskontrolle 43 ALAT (Alaninaminotransferase) 395 – diagnostische Bedeutung 397 – Indikationen 396 – Referenzwerte 397, 565 – Säuglinge 397 – Virushepatitis 397 Albumin – Alkoholabusus 22 – Alter 128 – Bestimmung 128 – Blut im Stuhl 385 – cystische Fibrose 393 – Elektrophorese 60 – Halbwertszeit 183 – Hyperbilirubinämie 403 – Interstitialraum 183 – intraindividuelle Variation 24 – Liquor 485 – – Bestimmungsmethoden 486 – – diagnostische Bedeutung 487 – – Indikationen 486 – – Präanalytik 486 – – Referenzwerte 486 – – Untersuchungsmaterial 486 – Quotient Liquor/Serum 486 f – Referenzwerte 122, 552, 563 – Schilddrüsenhormone 230 – Synthesestörungen 120 – Trägerprotein 219 – Transportfunktion 116 – Urin 442, 444 – Verluste 120 – Verminderung 120 Aldehyddehydrogenase – Harnsäurebestimmung 111 Alder-Granulationsanomalie 292 Aldosteron 245 – Bestimmungsmethode 245 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – Conn-Syndrom 245 – diagnostische Bedeutung 245 – Hyperaldosteronismus 239 – Indikationen 245 Sachverzeichnis 569 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Nebennierenrindeninsuffizienz 239 – Präanalytik 245 – Referenzwerte 245, 545 – Untersuchungsmaterial 245 – Wasserhaushalt 185 Alkalose – metabolische 206 – – Additionsalkalose 206 – – Fallbeispiel 196 – – Verlustalkalose 206 – respiratorische 205, 207 Alkoholabusus 125 – gGT 399 – HbA1c 155 Alkoholabusus--7c--Laborparameter 22 Alkoholvergiftung 508 Alkylphosphatvergiftung, Cholinesterase 401 ALL (akute lymphatische Leukämie) 293 Alloenzyme 130 Allopurinol 110, 113 Alphafetoprotein Alter – Albumin 128 – BSG 352 – Cholesterin 20 – Gesamtcholesterin 171 – Hämoglobin 255 – Harnsäure 111 – Hormonkonzentration 218 – Hypercalciämie 468 – Hyperlipoproteinämie 168 – Präanalytik 19 f – Triglyceride 177 a-Amanitin 530 – Antidot 530 – Bestimmungsmethoden 530 – Referenzwerte 530 – toxikologische Bedeutung 530 – Untersuchungsmaterial 530 – Urin 530 Amatoxine 529 Amikacin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Amine, biogene 249 d-Aminolävulinsäure 271 – Bestimmungsmethode 271 – Porphyrie 272 Aminosäuren 115 – Bestimmungsmethoden 115 – diagnostische Bedeutung 116 – Indikationen 115 – Präanalytik 115 – Referenzwerte 116 – Untersuchungsmaterial 115 Aminosäurenstoffwechselstörung 115 – Diagnostik 116 Amitriptylin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 AML (akute myeloische Leukämie) 293 Ammoniak 406 – Bestimmungsmethoden 407 – diagnostische Bedeutung 407 – Encephalopathie 406 – Glutamatdehydrogenase 401 – Harnstoff 449 – Indikationen 407 – Lebercirrhose 407 – Neugeborene 407, 545 – Präanalytik 407 – Proteinbestimmung 117 – Referenzwerte 407, 545 – Reizgase 518 – Suchtest 407 – Untersuchungsmaterial 407 Ammonium – körperliche Aktivität 22 – Retentionsacidose 206 Ammoniumchloridbelastung 456 Amperometrie 58 Amphetamine 539 – Bestimmungsmethode 539 – Indikationen 539 – Referenzwerte 539 – toxikologische Bedeutung 539 – Untersuchungsmaterial 539 Amplifikation – DNA 77 – Real-Time-PCR 83 – RNA 77 – sequenzspezifische 80 Amylase – Enzymeinteilung 130 – Halbwertszeit 140 – Isoenzyme 131 – Organspezifität 137 a-Amylase 386 – Bestimmungsmethoden 387 – diagnostische Bedeutung 388 570 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Differenzierung 387 – Indikationen 386 – Pankreas 387 – Pankreatitis 388 – Präanalytik 386 – Referenzwerte 388, 545 – Speichel 386 f – Störeinflüsse 388 – Untersuchungsmaterial 386 – Urin 388 Amylo-1,4 1 1,6-Glucosidase 159 Amylo-1,6-Glucosidase 159 ANA (antinukleäre Antikörper) – Referenzwerte 362, 546 ANA (Antinukleäre Antikörper) 362 – Bestimmungsmethode 362 – diagnostische Bedeutung 363 – Differenzierung 363 – Fluoreszenzmuster 365 – Indikationen 362 – Präanalytik 362 – rheumatische Erkrankung 363 – Untersuchungsmaterial 362 Anämie – absolute 253 – aplastische 267 – autoimmunhämolytische 287 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 352 – Blutverlust 268 – Definition 251, 256 – Erythrocytenindices 255 – Fallbeispiel 268 – Ferritin 273 – Hämoglobin 266 – hämolytische 260, 267 – – HbA1c 154 – Infekt 273 – Klassifikation 253 – klinische Symptomatik 266 – Laborbefunde 267 f – makrocytäre, hyperchrome 253, 256 – megaloblastäre 260 – mikrocytäre, hypochrome 253, 256 – normocytäre, normochrome 253 – perniciöse 260 – relative 253 – sideroachrestische 267 – Transfusion 342 Analgetikavergiftung 513 Analphalipoproteinämie 172 Analysemethode – Beurteilung 38 – Effizienz 46 – Endpunktverfahren 50 – Kenngrößen 38 – Präzision 39 – Praktikabilität 38 – Richtigkeit 38 – Sensitivität 38 – Spezifität 38 – Validität 44 – Vergleichbarkeit 38 Analysenautomaten 49 analyte 1 Analytik – klinisch-toxikologische 503 Analytik, klinisch-chemische 47 Andersen-Glykogenose 159 Androgenindex 248 Androgenresistenz 212 Anflutungszeit 494 Angiotensin – Körperposition 9 Anionenlücke 205 ANP (Typ-A-natriuretisches-Peptid) – Herz-Kreislauf-System 422 – Wasserhaushalt 185 Anti-CENP-B 364 Anti-dsDNA 364 Anti-Faktor-Xa 321 – Bestimmungsmethoden 321 – diagnostische Bedeutung 322 – Indikationen 321 – Präanalytik 321 – Referenzwerte 321, 546 – Untersuchungsmaterial 321 Anti-Histone 364 Anti-Jo-1 364 Anti-Maus-Antikörper – endokrine Störfaktoren 27 – Tumormarker 372 Anti-ribosomales-P-Protein 364 Anti-Scl-70 364 Anti-Sm 364 Anti-SS-A 364 Anti-SS-B 364 Anti-U1-RNP 364 Antidepressiva, trizyklische 531 – Antidot 532 – Indikationen 531 – Referenzwerte 532 – toxikologische Bedeutung 532 – Vorkommen 531 Sachverzeichnis 571 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Wirkung 531 Antidot – Acetylsalicylsäure 514 – a-Amanitin 530 – Arsen 525 – Benzodiazepine 537 – Betablocker 522 – Blausäure 518 – Blei 525 – Cadmium 525 – Calciumkanalblocker 523 – Digitoxin 522 – Digoxin 522 – Diphenhydramin 538 – Eisen 525 – Ethanol 511 – Ethylenglycol 512 – Kohlenmonoxid 520 – Lithium 533 – Metalle 525 – Methanol 510 – Neuroleptika 534 – Opiate 543 – Paracetamol 516 – Paraquat 536 – Parathion 535 – Quecksilber 525 – Salicylate 514 – Thallium 525 – trizyklische Antidepressiva 532 Antigen – AB0-Blutgruppen 334 – carcinoembryonales 371, 374 – Epitope 336 – Kell-System 337 – prostataspezifisches 376 – Rh-Blutgruppe 335 f Antigen-Antikörper-Komplex – Leukocytopenie 281 – radiale Immundiffusion 62 Antigen-Antikörper-Reaktion 68 Antigene – Blutgruppensysteme 337 – leukocytenspezifische 338 – thrombocytenspezifische 338 Antihumanglobulintest – direkter 71, 339 – indirekter 70 Antikoagulans – Enzymdiagnostik 132 – Heparin 14 – Natriumcitrat 13 Antikoagulanzien – Anwendungsgebiete 14 – Hämostasesystem 300 – Laboruntersuchung 13 – Überwachungsparameter 300 Antikörper – AB0-spezifische 334 – antinukleäre 362 – Blutgruppen 333 f – Blutgruppensysteme 337 – Endomysium 384 – Entzündungsparameter 356 – erythrocytäre 333 – extrahierbare Kernantigene 364 – Gewebstransglutaminase 384 – Gliadin 384 – Helicobacter pylori 378 – HIT-typische 327 – HIV-Infektion 413 – Liquor 488 – Schilddrüse 233 – Virushepatitis 410 Antikörperbildung – Endokrinopathie 212 – Hashimoto-Thyreoiditis 231 – HCV-Infektion 412 – Helicobacter-pylori-Infektion 379 – HIV-Infektion 413 Antikörperdifferenzierung 70 Antikörperidentifizierung 342 Antikörpernachweis – direkter Antihumanglobulintest 71 – Thrombocyten 309 Antikörpersuchtest 70 Antiphospholipid-Antikörper 325 – APC-Resistenz 325 – APTT 316 – Bestimmungsmethoden 326 – diagnostische Bedeutung 326 – Indikationen 325 – Odds Ratio 323 – Präanalytik 326 – Referenzwerte 326 – Thromboplastinzeit 314 – Untersuchungsmaterial 326 Antiphospholipid-Syndrom 326 Antistreptolysin-O 359 – Bestimmungsmethode 359 – diagnostische Bedeutung 359 – Indikationen 359 – Präanalytik 359 – Referenzwerte 359, 546 572 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Untersuchungsmaterial 359 Antithrombin 311 – Bestimmung 322 – Bestimmungsmethoden 323 – diagnostische Bedeutung 323 – Indikationen 322 – Präanalytik 322 – Referenzwert 323 – Referenzwerte 546 – Untersuchungsmaterial 322 Antithrombin-Heparin-System 311 a1-Antitrypsin 126 – Bestimmungsmethoden 127 – Diagnostische Bedeutung 127 – Erhöhung 128 – Indikationen 127 – Präanalytik 127 – Referenzwerte 127, 546 – Stuhl 386 – Untersuchungsmaterial 127 – Verminderung 127 Anulocyten 286 f Anurie, Definition 426 Anzahlkonzentration 96 Apatitkristalle 460 APC-Resistenz 324 – Antiphospholipid-Antikörper 325 – Bestimmungsmethoden 324 – diagnostische Bedeutung 324 – FV-Leiden-Mutation 324 – Indikationen 324 – Mutationen 108 – Odds Ratio 323 – Präanalytik 324 – Referenzwerte 324, 546 – Untersuchungsmaterial 324 APCI (Atmospheric Pressure chemical Ionization) 91 Apoferritin 275 Apolipoprotein – A-I 165, 180 – A-II 165, 180 – A-IV 165 – A-V 165 – B 166, 180 – B-48 165 – B-100 165 – C 165 – C-I 165, 180 – C-II 165 f, 180 – C-III 180 – D 165 – diagnostische Bedeutung 180 – E 165, 169, 180 – F 165 – G 165 – H 165 – J 165 – L 165 – Lp(a) 180 – M 165 – Txpen 165 Apolipoproteine 160, 179 – Bestimmungsmethoden 179 – Indikationen 179 – Lipoproteine 162, 164 – Präanalytik 179 – Referenzwerte 180, 546 – Untersuchungsmaterial 179 APPI (Atmospheric Pressure Photoioniza- tion) 91 APTT (aktivierte partielle Thrombopla- stinzeit) 314 – Antiphospholipid-Antikörper 316 – Bestimmungsmethoden 315 – diagnostische Bedeutung 315 – Indikationen 314 – Messgrößen 315 – niedermolekulares Heparin 316 – Präanalytik 315 – Referenzwerte 315, 547 – Untersuchungsmaterial 315 Arabinose, Untersuchungsverfahren 158 Argatroban, Überwachungsparameter 300 Array-Technik 85 Arsen – Antidot 525 – Vergiftung 526 – Verwendung 526 Arthritis, rheumatoide 363 f ASAT – intraindividuelle Variation 24 – Konstellationskontrolle 43 ASAT (Aspartataminotransferase) 395 – diagnostische Bedeutung 397 – Indikationen 396 – Referenzwerte 397, 565 – Säuglinge 397 – Virushepatitis 397 Ascites – a-Amylase 386 – Untersuchung 16 Sachverzeichnis 573 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Ascorbinsäure – Blut im Stuhl 385 – Glucose im Urin 150, 429 – Leucocyten im Urin 432 Asparagin – Ammoniak 406 – Probentransport 116 Asservatgefäß, klinisch-toxikologische Untersuchung 506 Atheroskleroserisiko, Hypertriglycerid- ämie 178 Atmospheric Pressure chemical Ioniza- tion 91 Atmospheric Pressure Photoionization 91 Atomabsorptionsflammenphotometrie 56 Auer-Stäbchen 291 f Aufbewahrung – Differenzialblutbild 283 – Kalium 193 – Sammelurin 16 Auftragserteilung 4 Autoantikörper 360 – Diabetes mellitus 144 – Indikationen 361 – Muskulatur 480 – Myasthenia gravis 480 – Polymyositis 480 – Rheumafaktoren 360 – TSH-Rezeptor 231 Autohämolysetest 261 Autoimmunerkrankung – Endokrinopathie 212 – Typ-1-Diabetes 142 Autonomie – Endokrinopathie 212 – Hyperthyreose 230 Azotämie 450 – postrenale 451 – prärenale 450 – renale 451 B Bakterien – Bilirubin 403 – CRP 352 – Entzündung 349 – gramnegative 349 – grampositive 349 – Lactulose 383 – LBP 354 – Urin 437 – Urintrübung 426 – Wasserstoffexhalationstest 381 BAP (bone alkaline phosphatase) 460, 474 Barcode 4 f – Blutentnahme 11 Base – modifizierte 84 – Sequenzierung 84 Basenexzess 201 f Basenüberschuss 201 f – Referenzwerte 547 – Säure-Basen-Status 202 Basophile – Ausstrich 289 – Referenzwerte 285, 551 Basophilie 290 BCR-ABL-Translokation 293 Bedside-Test 344 f Befunderstellung 38 Benzodiazepine – Antidot 537 – Bestimmungsmethode 537 – Indikationen 536 – Referenzwerte 537 – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxikologische Bedeutung 537 – toxischer Bereich 499, 560 – Untersuchungsmaterial 537 – Vergiftung 536 – Wirkung 536 Berliner-Blau-Reaktion 295 Berthelot-Reaktion 450 Betablocker 522 – Antidot 522 – Bestimmungsmethode 522 – Indikationen 522 – Referenzwerte 522 – toxikologische Bedeutung 522 – Untersuchungsmaterial 522 – Wirkung 522 Betalactamantibiotika, HbA1c 155 Beutler-Test 157 Bezugsgröße 97 Bhattacharya-Plot 36 Bicarbonat – aktuelles 202 – Parathormon 462 Bilirubin 402 574 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Absorptionskurve 53 – Alarmgrenzen 40 – Ausscheidung 403 – Bestimmungsmethoden 403 – Bildung 402 – diagnostische Bedeutung 405 – direktes 403, 405, 547 – endokrine Störfaktoren 27 – glucuronidiertes 403 – Hämolyse 29 – Ikterus 405 – Indikationen 403 – indirektes 403 – – Neugeborene 20 – intraindividuelle Variation 24 – Metabolismus 403 – Neugeborene 405, 547 – nicht glucuronidiertes 403 – Photometrie 53, 403 – Präanalytik 403 – Probenlagerung 30 – Referenzwerte 405, 547 – Stoffwechsel 404 – Untersuchungsmaterial 403 – Urin 405 f, 433 – Urinfärbung 427 – Virushepatitis 406 Bilirubinometer 403 Biliverdin 402 – Urinfärbung 427 Biliverdinreductase 402 Biorhythmen 24 Bioverfügbarkeit 491 Bittermandeln 517 Biuret-Methode 117 – Störfaktoren 119 Blausäure – Antidot 518 – Bestimmungsmethode 517 – Indikationen 517 – Präanalytik 517 – Referenzwerte 517 – toxikologische Bedeutung 517 – Untersuchungsmaterial 517 – Vorkommen 517 – Wirkung 516 Blausäurevergiftung 516 – Symptome 517 – Therapie 517 Bleivergiftung 526 – Antidot 525 – Porphobilinogen 272 Blot-Verfahren 79 f Blut – Enzymmuster 138 – klinisch-toxikologische Untersuchung 505 – Untersuchungsmaterial 8 Blut im Liquor 481 Blut im Stuhl 384 – Bestimmungsmethoden 385 – diagnostische Bedeutung 385 – Indikationen 384 – Präanalytik 384 – Untersuchungsmaterial 384 Blut-Hirn-Schranke 485 – Liquorprotein 484 Blut-Liquor-Schranke 482, 485 – Albumin 485 – Glucose 488 – Liquorprotein 484 Blutausstrich – Anfertigung 283 – CLL 292 – CML 292 – Spezialuntersuchungen 294 – toxische Granulation 292 – Untersuchung 281 Blutbild – großes 252 – immunologische Differenzierung 74 – kleines 251 – Leukocytendifferenzierung 72 – quantitatives 252 Blutdruck, Metabolisches Syndrom 144 Blutentnahme – Enzymdiagnostik 132 – Fehler 27 – Hämolyse 29 – Kapillarblutgewinnung 10 – Körperposition 8 – Regeln 8 – venöse – – Mindestblutmenge 13 – – Regeln 11 – – Tipps 13 – – Vorgehen 11 f Blutgasbestimmung 199 – Bestimmungsmethoden 201 – diagnostische Bedeutung 202 – Indikationen 200 – Präanalytik 201 – Probenentnahme 30 – Referenzwerte 202, 547 Sachverzeichnis 575 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Untersuchungsmaterial 201 Blutgruppen 333 – AB0-System 334 – Antigene 333 – Antikörper 333 f – Kell-System 337 – Klinische Relevanz 333 – Rh-System 335 – transfusionsmedizinische Bedeutung 337 Blutgruppenbestimmung 339 – AB0-Bestimmung 340 – Antikörperidentifizierung 342 – Indikationen 339 – Mikrotiterplattentest 70 – Rh-Blutgruppe 341 – Solidphase-Mikrotiterplattentest 70 Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 351 – Anämie 352 – Bestimmungsmethode 352 – diagnostische Bedeutung 352 – Entzündungsparameter 351 – Indikationen 351 – Präanalytik 352 – Referenzwerte 352, 547 – Untersuchungsmaterial 352 Blutplasma, Ionenkonzentration 184 Blutsenkungsgeschwindigkeit – Natriumcitrat 14 Blutungsneigung 299 Blutungszeit 303 – Bestimmungsmethode 303 – diagnostische Bedeutung 303 – Indikationen 303 – Präanalytik 303 – Referenzwert 303 – Referenzwerte 547 – Untersuchungsmaterial 303 Blutverlust – Anämie 268 – Laborbefunde 268 Blutzellzählung 71 Blutzuckerselbstkontrolle 89 Blutzuckerspiegel – Gewicht 21 – Glucosurie 149 – Regulierung 142 Blutzuckertagesprofil 146 BNP (Typ-B-natriuretisches-Peptid) 422 – Herzinsuffizienz 422 – Indikationen 422 – Wasserhaushalt 185 Branching Enzyme 159 Brand-Probe 434 BRCA1 368 f BRCA2 368 f Brillantkresylblau 264 Broad-b-Disease 172 Bromgas 519 Brustschmerz, diagnostische Strategie 416 BUN (Blood Urea Nitrogen) 450 C C-21-Hydroxylase, Adrenogenitales Syndrom 241 13C-Harnstoff-Atemtest 378 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 393 C-Peptid – Insulinsekretion 155 – Struktur 156 C-reaktives Protein 352 – Angina pectoris 417 – Bestimmungsmethoden 353 – diagnostische Bedeutung 353 – Indikationen 353 – Neugeborene 353, 550 – Präanalytik 353 – Referenzwerte 353, 550 – Untersuchungsmaterial 353 C-Zell-Karzinom 236 C1-Esterase-Inhibitor 129 CA 15.3 376 CA 19.9 375 CA 72.4 377 CA 125 375 Cadmium – Antidot 525 – Vergiftung 526 CAF (Celluloseacetatfolie) 121 Calcidiol 238 – Bestimmungsmethoden 239 – diagnostische Bedeutung 239 – Indikationen 238 – Präanalytik 238 – Referenzintervall 239 – Referenzwerte 557 – Untersuchungsmaterial 238 Calcitonin 236 – Bestimmungsmethode 236 576 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Bildungsort 215 – Calcium 463 – diagnostische Bedeutung 236 – Indikationen 236 – Knochen 460 – Präanalytik 236 – Referenzbereich 236 – Referenzwerte 547 – Tumormarker 236, 377 – Untersuchungsmaterial 236 Calcitriol 238 – Bestimmungsmethode 238 – diagnostische Bedeutung 238 – Indikationen 238 – Präanalytik 238 – Referenzintervall 238 – Referenzwerte 567 – Untersuchungsmaterial 238 Calcium – Alarmgrenzen 40 – Alter 20 – Bestimmungsmethoden 464 – Blutentnahme 8 – Calcitonin 463 – Cholecalciferol 463 – diagnostische Bedeutung 465 – EDTA 13 – Entnahmefehler 28 – Funktion 462 – Homöostase 463 – Hyperparathyreoidismus 237, 462 – Hypoparathyreoidismus 462 – Indikationen 464 – intraindividuelle Variation 24 – ionisiertes 464 f – Knochen 462 – körperliche Aktivität 22 – Körperposition 8 – Muskelkontraktion 462 – Neugeborene 465, 548 – Niereninsuffizienz 462 – Osteoporose 462 – Parathormon 238, 462 f – Potenziometrie 58 – Präanalytik 464 – Referenzwerte 465, 548 – Resorptionsstörung 467 – Schwangerschaft 21 – Stoffwechsel 462 – Untersuchungsmaterial 464 – Urin 464 f – – Referenzwerte 548 Calciumkanalblocker 523 – Antidot 523 – Bestimmungsmethode 523 – Indikationen 523 – Referenzwerte 523 – toxikologische Bedeutung 523 – Untersuchungsmaterial 523 – Wirkung 523 Calciumphosphat – Apatitkristalle 460 – Harnsteine 458 – Knochen 460 Cannabis 540 – Bestimmungsmethode 540 – Indikationen 540 – Referenzwerte 540 – toxikologische Bedeutung 540 – Untersuchungsmaterial 540 Carbamazepin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Carbonatapatit 460 CBG (Cortisol bindendes Globulin) 219 CCP (cyclisches citrulliniertes Peptid) 361 CEA (carcinoembryonales Antigen) 374 Celluloseacetatfolie 121 CETP (Cholesterol Ester Transfer Protein) 167 Chemotaxis 349 Chlorazepat 537 Chlorgas 518 f Chlorid 198 – Alarmgrenzen 40 – Anionenlücke 205 – Bestimmungsmethoden 198 – Coulometrie 59 – diagnostische Bedeutung 199 – erhöhtes 199 – erniedrigtes 199 – Extrazellulärraum 183 – Indikationen 198 – körperliche Aktivität 22 – Potenziometrie 58 – Präanalytik 198 – Referenzwerte 198, 548 – Untersuchungsmaterial 198 – Urin 198 – – Referenzwerte 548 – Verteilung 198 Chlorwasserstoff 518 Cholecalciferol 237 Sachverzeichnis 577 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Calcium 463 – Knochen 460 Cholestase – alkalische Phosphatase 473 – CA 19.9 372 – gGT 398 f – Hyperbilirubinämie 406 – Ikterus 405 Cholesterin – Alarmgrenzen 40 – Alkoholabusus 22 – Alter 20 – Ausscheidung 160 – Ernährung 21 f – Fettstoffwechselstörung 167 – Friedewald-Formel 168 – Geschlecht 20 – Gewicht 21 – Hämolyse 29 – intraindividuelle Variation 24 – körperliche Aktivität 22 – Kühlschranktest 168 – Lipoproteine 162 – Metabolisches Syndrom 144 – Neugeborene 548 – Referenzwerte 548 – Säuglinge 548 – Schwangerschaft 21 – Stoffwechsel 160 f – Transport 166 – Veresterung 161 – Vorkommen 161 Cholesterinester – apolare 162 – Apolipoproteine 164 – Cholesterinstoffwechsel 161 – Cholesterintransport 166 Cholesterinrezeptor 160 Cholesterol Ester Transfer Protein 167 Cholinesterase 399 – Alkylphosphatvergiftung 401 – Bestimmungsmethoden 400 – diagnostische Bedeutung 400 – Enzymeinteilung 130 – Erhöhung 401 – Erniedrigung 400 – Halbwertszeit 140 – Indikationen 400 – Isoenzyme 131 – Lebercirrhose 400 – Präanalytik 400 – Referenzwerte 400, 549 – Untersuchungsmaterial 400 Chromatographie – Systeme 87 – Trennverfahren 85 Chromosomenanalyse 296 – FISH-Technik 296 Chylomikronämie 178 – Hypertriglyceridämie 178 Chylomikronämie-Syndrom 178 Chylomikronen – Apolipoproteine 164 – elektrophoretische Mobilität 162 – Hypertriglyceridämie 176 – Kühlschranktest 169 – Stoffwechsel 166 Chymotrypsin – Enzymeinteilung 130 Ciclosporin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Citratblut 301 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 352 – Thrombocytenzahl 305 – Thrombocytopenie 306 CK-BB 479 – Referenzwerte 478, 551 CK-MB 420, 479 – Bestimmungsmethoden 420 – diagnostische Bedeutung 421 – Indikationen 420 – Infarktdiagnostik 417 – Myocardinfarkt 417 – Präanalytik 420 – Referenzwerte 420, 478, 549, 551 – Untersuchungsmaterial 420 Clark-Elektrode 58 f Clearance – Creatinin 445 – Definition 445, 491 – Inulin 445 Clearance-Untersuchung 452 – Bestimmungsmethoden 453 – Indikationen 452 – Präanalytik 452 – Untersuchungsmaterial 452 CLL (chronische lymphatische Leukämie) 292 Clomipramin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Clonidin-Test 225, 247 578 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – diagnostische Bedeutung 248 – Indikationen 247 CM (Lipoprotein) 164 CML (chronische myeloische Leukämie) 292 CNP (Typ-C-natriuretisches-Peptid) 422 – Wasserhaushalt 185 CO-Hämoglobin 269 f – Referenzwerte 270, 556 CO-Intoxikation 269 Co2-EDTA 518 CO2-Partialdruck – Messung 57 Cobalamin 262 – Bestimmungsmethoden 263 – Indikationen 262 – Mangel 263 – Präanalytik 262 – Untersuchungsmaterial 262 Codein – Referenzwerte 543 – Vergiftung 542 Coeliakie-Diagnostik 383 Coenzyme – Cobalamin 262 – Enzymdiagnostik 135 Coeruloplasmin 125 – Bestimmungsmethoden 126 – diagnostische Bedeutung 126 – Indikationen 126 – Präanalytik 126 – Referenzwerte 126, 549 – Untersuchungsmaterial 126 Colony-forming Units 278 Compliance 492 Conn-Syndrom 239 – Aldosteron 245 Coombstest – direkter 71 – indirekter 70 Copy Number Variations 108 Core-Lipide 162 Corticotropin Releasing Hormon – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 – Regelkreis 212, 214 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test 225 Cortisol 241 – Bestimmungsmethode 241 – Bildungsort 215 – Blutentnahme 8 – circadiane Rhythmik 26 – Corticotropin-Releasing-Hormon- Test 225 – Dexamethason-Kurztest 244 – diagnostische Bedeutung 242 – Fallbeispiel 242 – Hypercortisolismus 239 – Indikationen 241 – Körperposition 8 – Nebennierenrindeninsuffizienz 239 – Präanalytik 241 – Referenzbereich 219 – Referenzwerte 241, 549 – Regelkreis 212 – Tagesrhythmik 216 – Untersuchungsmaterial 241 Coulometrie 59 Creatinin 3, 445 – Alarmgrenzen 40 – Alter 21 – Bestimmungsmethoden 446 – diagnostische Bedeutung 448 – endokrine Störfaktoren 27 – Entstehung 446 – Ernährung 21 – Geschlecht 20 – Gewicht 21 – Indikationen 446 – intraindividuelle Variation 24 – Jaffé-Reaktion 446 – körperliche Aktivität 22 – Konstellationskontrolle 43 – Muskelmasse 449 – Neugeborene 448, 550 – niedriges 449 – Nierenfiltration 445 – Niereninsuffizienz 448 – Präanalytik 446 – Referenzwerte 448, 550 – Sammelurin 16 – Untersuchungsmaterial 446 – Urin 448 – – Referenzwerte 550, 563 Creatinin-Clearance 445 – Alter 21 – Berechnung 453 – Bestimmungsmethode 453 – Cystatin C 452 – diagnostische Bedeutung 455 – endogene 452 – Kinder 455 Sachverzeichnis 579 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Neugeborene 455, 550 – Normierung 453 – Referenzwerte 455, 550 – Säuglinge 455, 550 – Serumcreatinin 455 Creatinincoeffizient 16 Creatinkinase 477 – Bestimmungsmethode 478 – diagnostische Bedeutung 478 – Duchenne-Muskeldystrophie 478 – Geschlecht 20 – Halbwertszeit 140, 477, 479 – Herz 420 – Indikationen 477 – intramuskuläre Injektionen 479 – Isoenzyme 131 – körperliche Aktivität 22 – maligne Hyperthermie 479 – Myocardinfarkt 479 – Neugeborene 478, 551 – optischer Test 134 – Organspezifität 137 – Präanalytik 478 – Referenzwerte 478, 551 – Säuglinge 478, 551 – Skelettmuskel 138 – Untereinheit 477 – Untersuchungsmaterial 478 – Vorkommen 137 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Transfusi- onsreaktion 346 Crush-Syndrom, Myoglobin 480 Cushing-Syndrom 239 – ACTH-abhängiges 239 – ACTH-unabhängiges 239 – Corticotropin-Releasing-Hormon- Test 225 – Fallbeispiel 242 – Lymphocytopenie 291 Cyan-Hämiglobin-Methode 265 Cyanide Cyfra 21-1 377 CYP 2C19 502 CYP 2D6 502 Cystatin C 451 – Bestimmungsmethode 451 – Creatinin-Clearance 452 – diagnostische Bedeutung 452 – Indikationen 451 – Neugeborene 452, 551 – Präanalytik 451 – Referenzwerte 452, 551 – Säuglinge 452, 551 – Untersuchungsmaterial 451 Cystatin-C 3 Cystenpunktat – Untersuchung 16 Cystin – Harnsteine 458 – Urin 434 – – Brand-Probe 434 – – Indikationen 434 Cystische Fibrose – Chlorid 198 – Diagnostik 199, 393 – exokrine Pankreasfunktion 394 – fäkale Elastase 392 – Iontophorese 394 – molekularbiologische Untersuchung 394 – Mutationen 108 D D-Blutgruppenbestimmung 341 D-Dimere 328 – Bestimmung 331 – Bestimmungsmethoden 331 – diagnostische Bedeutung 332 – Entstehung 329 – Indikationen 331 – Präanalytik 331 – Referenzwerte 331, 551 – Untersuchungsmaterial 331 a-3-D-Galactosyltransferase 334 Dabigatran, Überwachungsparameter 300 Danaparoid-Natrium, Überwachungspa- rameter 300 Darmdiagnostik 380 – Blut im Stuhl 384 – chronisch entzündliche Darmerkran- kung 386 – Coeliakie 383 – Lactose-Malabsorption 381 – Malabsorption 380 DAT (direkter Antihumanglobulintest) 71 Datenschutz 6 Debranching Enzyme 159 Dehydratation 182 – Erythrocytenzahl 183 – Gesamteiweiß 183 580 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Hämatokrit 183, 258 – hypertone 187, 189 – – Hypernatriämie 192 – hypotone 187 – – Verlusthyponatriämie 191 – isotone 187 – Klinik 185 – Säuglinge 189 Dehydroepiandrosteronsulfat 244 – Bestimmungsmethode 245 – Bildungsort 215 – diagnostische Bedeutung 245 – Indikationen 244 – Präanalytik 244 – Referenzwerte 245, 551 – Untersuchungsmaterial 244 Deletion 103 – Diagnostik 108 – Nachweis 84 Delpech-Quotient 486 Denaturing Gradient Gel Electrophoresis 84 Dermatomyositis – Lactatdehydrogenase 260 Desipramin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 20,22-Desmolase 240 Desoxylysylpyridinolin 460 Desoxypyridinolin 460 – Hyperparathyreoidismus 462 – Hypoparathyreoidismus 462 – Knochenabbau 475 – Niereninsuffizienz 462 – Osteoporose 462 Dexamethason-Kurztest 243 – diagnostische Bedeutung 244 – Indikationen 243 DGGE (Denaturing Gradient Gel Electro- phoresis) 84 Diabetes insipidus – Adiuretin 230 – Durstversuch 230 – Hypernatriämie 192 – hypertone Dehydratation 189 – Natriumbestimmung 190 – Pitressin-Test 457 – Urinkonzentration 457 Diabetes mellitus – Basisdiagnostik 144 – Definition 143 – Diagnostik 142 – hypertone Dehydratation 189 – Leitsymptome 143 – oraler Glucosetoleranztest 151 – Typ 1 142 – Typ 2 143 Diagnostik – molekularbiologische – – Anwendungsgebiete 100 – – Bewertung 107 – – klinische Anwendung 109 – – Nukleinsäuren 98 – – Nukleotide 98 – – Präanalytik 106 Diathese, hämorrhagische 299 Diazepam 537 Differenzialblutbild 251, 281 – Aufbewahrung 283 – Ausstrichuntersuchung 283 – Basophilie 290 – diagnostische Bedeutung 286 – Eosinophilie 290 – Erstellung 72 – Erythrocyten 251, 284 – Färbevorgang 283 – Indikationen 282 – Leukocyten 251, 284 – Präanalytik 283 – Referenzwerte 285, 551 – Untersuchungsmaterial 283 – Untersuchungsmethoden 283 Diffusionspotenzial – Potenziometrie 56 Digitoxin 521 – Antidot 522 – Bestimmungsmethode 521 – Indikationen 521 – Referenzwerte 521 – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxikologische Bedeutung 521 – toxischer Bereich 499, 560 – Untersuchungsmaterial 521 Digoxin 521 – Antidot 522 – Bestimmungsmethode 521 – Indikationen 521 – Referenzwerte 521 – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxikologische Bedeutung 521 – toxischer Bereich 499, 560 – Untersuchungsmaterial 521 Dihydrotestosteron 213 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 238 Sachverzeichnis 581 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Knochen 460 – Referenzwerte 567 Dilutoren 49 Dimercaptopropansulfonat 526 Diphenhydramin 537 – Antidot 538 – Bestimmungsmethode 538 – Indikationen 538 – Präanalytik 538 – Referenzwerte 538 – Rhabdomyolyse 538 – toxikologische Bedeutung 538 – Untersuchungsmaterial 538 Diskriminationswert 45 f – Sensitivität 45 – Spezifität 45 Dispensoren 49 Diuretika – chloridselektive 199 – Hyperkaliämie 196 – Kalium 194 – metabolische Alkalose 206 – Verlusthyponatriämie 192 DLIS (Digitoxin-like Substances) 500 4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) 518 DNA – Amplifikation 77 – Blot-Verfahren 79 – Extraktion 76 – genomische 99, 106 – – Probenstabilität 107 – Hybridisierung 81 – molekulare Diagnostik 99 – Mutationsnachweis 82 – Nachweis 101 – Reinigung 76 – RFLP-Analyse 81 – Screening-Methoden 84 – Sequenzierung 84 f – Sequenzvariationen 81 – Sequenzveränderung 102 – Transfer 79 DNA-Polymorphismen 104 DNA-Reparatur-Gene 367 DNP (Dendroaspis-natriuretisches Pep- tid) 422 Dosisfindung 492 Dot-Blot 79 Doxepin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Dreierregel 255 Dreigläserprobe 427 Drepanocyten 269 DRG (Diagnosis related Groups) – Klinische Chemie 2 Drittelzelle 482 Drogen 538 – Amphetamine 539 – Cannabis 540 – g-Hydroxybuttersäure 543 – Kokain 540 – LSD 541 – Opiate 542 – Typen 538 Drogenschnelltest 65 Drogenscreening 65 – Immunoassay 65 Druck – hydrostatischer 183 – kolloidosmotischer 88 – – Osmolalität 187 – – Plasmaproteine 183 – onkotischer 88 – – Plasmaproteine 183 – – Wirkung 183 Drugmonitoring, therapeutisches 490 Duchenne-Muskeldystrophie – Creatinkinase 478 – Lactatdehydrogenase 260 – Transaminasen 397 – Troponine 418 Dünnschichtchromatographie 86 f Dulcit 157 Duplikation – Diagnostik 108 – Nachweis 84 Durchflusscytometrie 74 Durstversuch 230 – diagnostische Bedeutung 230 – Indikationen 230 Dysbetalipoproteinämie 169 – familiäre 179 Dysproteinämie 122 E ECL (Elektrochemilumineszenz) 66 EDTA (Ethylendiamintetraacetat) 13 – Hämostasesystem 301 – Thrombocytenzahl 305 EDV 4 – Arbeitsverwaltung 6 582 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Datenschutz 6 – Datenverwaltung 6 – Probenverwaltung 4 – Qualitätskontrollüberwachung 5 Effizienz 46 Ehrlich-Probe 271 EIA (Enzymimmunoassay) 63 f – Drugmonitoring 495 Einheit 96 Einzelfaktorenanalyse 318 – Bestimmungsmethoden 319 – diagnostische Bedeutung 319 – Indikationen 318 – Präanalytik 319 – Referenzwerte 319, 552 – Untersuchungsmaterial 319 Eisen 273 – Alarmgrenzen 40 – Antidot 525 – Aufnahme 273 – Bestimmungsmethode 274 – diagnostische Bedeutung 274 – erhöhtes 274 – erniedrigtes 274 – Funktion 272 – Indikationen 273 – Krankheitsbilder 272 – Pools 272 – Präanalytik 274 – Referenzwerte 274, 552 – Schwangerschaft 21 – Transferrin 124 – Überladung 272 f – Umsatz 272 – Untersuchungsmaterial 274 – Vergiftung 527 Eisenfärbung 295 Eisenmangel 125 – Erythrocyten 286 – Ferritin 276 – Target-Zellen 288 – Transferrinrezeptor 277 Eisenmangelanämie 256, 265 – Fallbeispiel 268 – HbA1c 155 – Laborbefunde 267 – Thrombocytose 305 Eisenreaktion 296 Eisenstoffwechsel 272 Eisenüberladung 125 Eiweiß – Volumenverdrängungseffekt 48 Elastase, fäkale 392 Elektrochemilumineszenz 66 Elektrode, Natriumbestimmung 190 Elektrolythaushalt – Niere 185 – Regulation 185 Elektronen-Ionisation 91 Elektrophorese 60, 121 – Befunde 123 – Bestimmungsmethoden 121 – densitometrische Auswertung 122 – diagnostische Bedeutung 122 – Entzündungsparameter 351 – Hämoglobin 268 ff – Indikationen 121 – Liquorzirkulationsstörung 487 – Nukleinsäure-Auftrennung 79 – Präanalytik 121 – Referenzwerte 122, 552 – Serumeiweiß 60 – Untersuchungsmaterial 121 Elektrospray-Ionisation 91 Elimination 492 – Enzyme 139 – Kaliumstoffwechsel 194 – Psychopharmaka 531 Elliptocyten 287 Elliptocytose, hereditäre 262 EMIT (Enzyme multiplied Immunoassy Technique) 63 Endokrinopathie 212 – Ursachen 212 Endomysium 384 b-Endorphin – circadiane Rhythmik 26 Endpunktverfahren 50 Enteiweißung 48 Enteropathie, exsudative 386 Entzündung 349 – Akute-Phase-Antwort 350 – chronische 349 – Hepcidin 273 – Initialphase 349 – Komplementsystem 349 – lokale 349 – Verlauf 349 Entzündungsparameter 350 – Akute-Phase-Proteine 351 – ANA 362 – Antikörper 356 – Antistreptolysin-O 359 – Autoantikörper 360 Sachverzeichnis 583 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Basisparameter 351 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 351 – C-reaktives Protein 352 – Immunglobuline 356 – Interleukin 6 354 – Leukocyten 351 – Lipopolysaccharid bindendes Protein 354 – Procalcitonin 355 – Rheumafaktor 360 – Serumelektrophorese 351 Enzymbestimmung – kinetische 51 – Minutenumsatz 135 – Substratumsetzung 132 Enzymdiagnostik 129 – Extinktion 135 – Extinktionsdifferenz 135 – Indikatorreaktion 133 – konzeptionelle 138 – Leber 395 – Myokardinfarkt 141 – Organschädigung 138 – organspezifische 136 – Substraterschöpfung 133 – Temperatur 134 – Virushepatitis 141 – Zellschädigung 139 Enzyme – Aktivität 136 – Definition 129 – Diagnostik 129 – Einteilung 129 – Elimination 139 – erhöhte 139 – erniedrigte 139 – Halbwertszeit 139 f – Isoenzyme 130 – Lokalisation 136 – Massenkonzentration 130 – Organspezifität 136 – Pankreas 386 – plasmaspezifische 130 – Präanalytik 132 – Referenzwerte 131 – sezernierte 130 – Untersuchungsmaterial 132 – Untersuchungsmethoden 132 – zellgebundene 130 Enzymeinheit 131 Enzymimmunoassay 63 f – Drugmonitoring 495 Enzymtest, gekoppelter 132 Eosinophile – Ausstrich 289 – Referenzwerte 285, 551 Eosinophilie 290 Epithelien im Urin 437, 439 f Epithelzylinder, Urin 437 Epitope 336 Erbfaktoren, Präanalytik 19 Ernährung – Creatinin 449 – glutenfreie 384 – Harnstoff 451 – pH-Wert im Urin 429 – Präanalytik 19, 21 Erregerdiagnostik – diagnostische Wertigkeit 101 – Nukleinsäurenachweis 101 Erythroblast 253 – Knochenmarkausstrich 294 Erythrocyten 253 – basophile Tüpfelung 286 – Bleivergiftung 526 – Blutgasbestimmung 201 – Blutgruppen 333 f – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 351 – Chlorid 198 – Differenzialblutbild 251, 284 – Eisenmangel 286 – elliptische 287 – Enzymdefekte 260 – Enzymgehalt 137 – Formen 284 – Glucose 30, 147 – Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase- Defekt 260 – Glucosebestimmung 145 – HbA1c 154 – HbF-haltige 270 – hypochrome 286 – Kalium 193 – Lactatdehydrogenase 258 – Lebensdauer 253 – Liquor 481 – Membrandefekte 261 – Morphologie 286 – Neugeborenenikterus 20 – polychromatische 286 – Pyruvatkinasedefekt 261 – Säulenagglutinationstest 69 584 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Sichelzellanämie 269 – Urin 426, 430, 437 f – – dysmorphe 438 – Urinfärbung 427 – Urinsediment 436 – Xanthochromie 481 – Zellzählung 72 Erythrocytenantigene 333 Erythrocytenindices 254 – Anämie 255 f – Bestimmungsmethoden 254 – Blutbild 252 – Blutverlust 256 – diagnostische Bedeutung 255 – Indikationen 254 – Neugeborene 255 – Präanalytik 254 – Referenzwerte 255, 552 – Säuglinge 255 – Untersuchungsmaterial 254 Erythrocytenkonzentrat – Indikationen 342 – Voraussetzung 343 Erythrocytenzahl 254 – Anämie 251 – Bestimmungsmethoden 254 – Blutverlust 256 – Dehydratation 183 – Dreierregel 255 – Fehlermöglichkeit 254 – Hyperhydratation 183 – Lebensgewohnheiten 21 – Neugeborene 255 – Plausibilitätskontrolle 255 – Referenzwerte 255, 552 – Säuglinge 255 – Verminderung 256 Erythrocytenzylinder, Urin 437 Erythropoesestörung 267 Erythrozyt – Amylase 137 ESI (Elektrospray-Ionisation) 91 Esterase, unspezifische 295 Ethanol 510 – Antidot 511 – Bestimmungsmethode 510 – Indikationen 510 – Osmolalität 189 – Präanalytik 510 – Referenzwerte 511 – toxikologische Bedeutung 511 – Untersuchungsmaterial 510 – Vergiftung 510 – Vorkommen 510 – Wirkung 510 Ethosuximid – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Ethylenglycol 511 – Antidot 512 – Bestimmungsmethode 511 – Fallbeispiel 512 – Indikationen 511 – Oxalsäure 512 – Präanalytik 511 – Referenzwerte 512 – toxikologische Bedeutung 512 – Untersuchungsmaterial 511 – Vergiftung 511 – Vorkommen 511 – Wirkung 511 Expanded Repeats 103 Extensive Metabolizer 502 Extinktion 51 – Enzymdiagnostik 135 – Substratkonzentration 52 Extinktionsdifferenz, Enzymdiagnostik 135 Extinktionskoeffizient 51 Extrazellulärraum 183 – Chlorid 198 – Kalium 192, 196 – Natriumkonzentration 191 – Störungen des Wasserhaushaltes 187 – Veränderungen 186 Extremwertkontrolle 43 F FAB-Klassifikation 293 FACS (Fluorescence activated Cell Sor- ting) 74 Faktor II 310 Faktor IIa 310 Faktor IX 310 Faktor Va 310 Faktor VIIa 310 Faktor VIIIa 310 Faktor X 310 Faktor Xa 311 Faktor XI 310, 315 Faktor XIII 311 – Bestimmung 320 Sachverzeichnis 585 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Bestimmungsmethode 320 – diagnostische Bedeutung 321 – Indikationen 320 – Präanalytik 320 – Referenzbereich 321 – Referenzwerte 552 – Untersuchungsmaterial 320 Faktor-V-Leiden-Mutation 108 – APC-Resistenz 324 – Odds Ratio 323 Faktor-VIII-Bestimmung – Probenentnahme 30 Fatty Streaks 167 Favismus 260 Fehler 17 – Blutentnahme 27 – Indikationsstellung 18 – intraanalytischer 31 – – Überblick 17 – Laboranforderung 18 – postanalytischer 32 – – Überblick 17 – präanalytischer 18 – – biologische Variabilität 19 – – Indikationsstellung 18 – – Medikamente 25 – – Patienteninformation 18 – – Probenlagerung 28 – – Probentransport 28 – – Überblick 17 – Probenentnahme 27 Fehlermanagement 32 – Fehlersuche 34 – Qualitätsmanagementsystem 33 Feld-Ionisation 91 Fentanyl – Bestimmung 543 – Vergiftung 542 Ferritin 273, 275 – Anämie 273 – Bestimmungsmethoden 275 – diagnostische Bedeutung 276 – Eisenmangel 276 – Indikationen 275 – Neugeborene 276, 553 – Präanalytik 275 – Referenzwerte 276, 553 – Säuglinge 276, 553 – Untersuchungsmaterial 275 Ferroportin 273 a1-Fetoprotein 129 – Schwangerschaft 21 Fette 160 Fettkörnchenzylinder 437 Fettsäuren 162 – Diabetes mellitus 143 – freie 160, 166 – Lipoproteine 162 Fettstoffwechsel 160 Fettstoffwechselstörung, Einteilung 167 FIA (Fluoreszenzimmunoassay) 63 Fibrin Degradation Products 328 Fibrinbildung 311 Fibrinogen – Plasma 14 – Referenzwert 320 – Referenzwerte 553 – Reptilasezeit 318 – Serum 14 – Thrombinzeit 318 Fibrinogenbestimmung 319 – Bestimmungsmethoden 320 – dagnostische Bedeutung 320 – Indikationen 319 – Präanalytik 320 – Untersuchungsmaterial 320 Fibrinolysediagnostik 328 – D-Dimer-Bestimmung 331 – Plasminogenbestimmung 330 – Thrombelastogramm 329 Fibrinolysesystem 328 – Aktivierung 328 – Regulierung 328 – Störungen 329 Filtration, glomeruläre – Creatinin 448 – Kontrolle 445 – Säurenexkretion 200 First-Pass-Effekt 492 FISH-Technik 296 Fixed-Time-Verfahren 50 Flammenemissionphotometrie 56 Flammenphotometrie 55 – Natriumbestimmung 190 Fliegenpilze 528 Fließgleichgewicht 493 Flüssigkeitschromatographie 85 Flugzeit-Massenspektrometrie 92 f Flumazenil 537 Flunitrazepam 537 Fluorapatit 460 Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung 296 586 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Fluoreszenzimmunoassay 63 Fluoreszenzpolarisation 55 Fluorometrie 54 Fokussierung – hydrodynamische 72 f – isoelektrische 179, 486, 488 Follikel stimulierendes Hormon 227 – Bestimmungsmethode 227 – Bildungsort 215 – diagnostische Bedeutung 227 – GnRH-Test 228 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – Indikationen 227 – Referenzwerte 227, 553 – Regelkreis 212 – Untersuchungsmaterial 227 Folsäure 262 – Alkoholabusus 22 – Bestimmungsmethoden 263 – diagnostische Bedeutung 263 – Indikationen 262 – Metabolismus 262 – Präanalytik 262 – Referenzwerte 263, 553 – Untersuchungsmaterial 262 Folsäuremangel 263 – Erythrocyten 267 – Homocystein 263 – Megalocyten 288 Fondaparinux – Anti-Faktor-Xa 321 – Überwachungsparameter 300 Forbes-Glykogenose 159 Fragmentocyten 288 Frederickson-Einteilung 167 Friedewald-Formel 168 Frischplasma – Indikationen 342 – Voraussetzung 343 Fructosamin 152 – Indikationen 152 – Präanalytik 152 – Referenzwerte 153, 555 – Untersuchungsmaterial 152 Fructose – Urin 158 – Wasserstoffexhalationstest 382 Fructose-1-Phosphat-Aldolase-B 158 Fructoseintoleranz – Hypoglykämie 149 – Melliturie 158 Fructosurie 158 – essenzielle 158 Frühjahrslorchel 528 FSH – circadiane Rhythmik 26 fT3 233 – Bestimmungsmethode 233 – circadiane Rhythmik 26 – diagnostische Bedeutung 233 – Hyperthyreose 233 – Hypothyreose 233 – Indikationen 233 – intraindividuelle Variation 24 – Präanalytik 233 – Referenzintervalle 233 – Referenzwerte 564 – Thyroidea stimulierendes Hormon 232 – Untersuchungsmaterial 233 fT4 232 – Bestimmungsmethode 232 – diagnostische Bedeutung 232 – Fallbeispiel 235 – Hyperthyreose 232 – Hypothyreose 232 – Indikationen 232 – Präanalytik 232 – Referenzintervalle 232 – Referenzwerte 564 – Thyroidea stimulierendes Hormon 232 – Untersuchungsmaterial 232 Fuchs-Rosenthal-Kammer 72, 482 Funktionseisen-Pool 277 Funktionstest 8 – Lactosetoleranztest 381 – Schilling-Test 380 – Wasserstoffexhalationstest 381 – Xylose-Test 380 FVIIa/TF-Komplex 310 FXR (Farnesyl X-Receptor) 161 G Galactosämie 157 Galactose 157 – Bestimmungsmethoden 157 – diagnostische Bedeutung 158 – Indikationen 157 – Präanalytik 157 – Referenzwerte 157, 553 Sachverzeichnis 587 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Untersuchungsmaterial 157 Galactose-1-Phosphat- Uridyltransferase 157 – Präanalytik 157 – Untersuchungsmaterial 157 Galactosurie 158 Gallensäuren – Cholesterin 160 – Cholesterinstoffwechsel 161 – gGT 398 Gammopathie, maligne 359 Gaschromatographie 85 f Gastrin 379 – Bestimmungsmethode 380 – diagnostische Bedeutung 380 – Indikationen 379 – Präanalytik 379 – Referenzwerte 380, 554 – Untersuchungsmaterial 379 Gastrinom 380 GC-Massenspektrometrie 94 Gefrierpunkt 88 Gefrierpunktserniedrigung 88 Gehirn – Ammoniak 406 – Cholesterinmetabolismus 161 – CK-BB 479 – Creatinkinase 477 – Enzymgehalt 137 – Galactosämie 157 – Glucose 488 – Glutamatdehydrogenase 401 – Transaminasen 395 Gelchromatographie 86 f Gen-Chips 79 – Mutationen 85 Gen-Rearrangement 103 Genanalyse – direkte 98 – indirekte 98 Gendiagnostik – Erberkrankung 105 Genduplikation 103 Genotyp – AB0-System 335 – a1-Antitrypsin 127 – Broad-b-Disease 172 – Nachweis 107 – Rh-System 336 Gentamicin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Gerinnungsanalyse – Hämatokrit 14 – Kapillarblut 10 – Natriumcitrat 13 Gerinnungsdiagnostik – Einzelfaktorenanalyse 316, 318 – plasmatische 309 – thrombocytäre 302 Gerinnungsstörung – Blutungszeit 303 – Diagnostik 299 – Thrombelastogramm 329 – thrombocytäre 308 – Untersuchung 74 Gerinnungssystem, plasmatisches 309 – Activated Clotting Time 316 – aktivierte partielle Thromboplastinzeit 314 – Aktivierung 310 – Globalteste 311 – Reptilasezeit 317 – Thrombinzeit 317 – Thromboplastinzeit 312 Gerinnungstest – funktioneller 75 – molekularbiologischer 75 – struktureller 75 – zellbasierter 75 Gesamtbilirubin 405 – Referenzwerte 547 Gesamtcalcium 464 f Gesamtcholesterin 169 – Bestimmungsmethoden 170 – diagnostische Bedeutung 171 – Hypocholesterinämie 172 – Indikationen 169 – Präanalytik 169 – Referenzwerte 170, 548 – Untersuchungsmaterial 169 Gesamteiweiß – Alarmgrenzen 40 – Dehydratation 183 – Extrazellulärraumvolumen 182 – Gewicht 21 – Hyperhydratation 183, 189 – intraindividuelle Variation 24 – Körperposition 9 – Liquor 487 – Neugeborene 554 – Plasma 14 – Referenzwerte 554, 563 – Säuglinge 554 588 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Schwangerschaft 21 – Serum 14 – Urin 442 Gesamtprotein 119 – Bestimmungsmethode 119 – diagnostische Bedeutung 120 – Indikationen 119 – Liquor 484 – – Bestimmungsmethoden 484 – – Indikationen 484 – – Neugeborene 485 – – Präanalytik 484 – – Referenzwerte 485 – – Untersuchungsmaterial 484 – Präanalytik 119 – Referenzwerte 120 – Untersuchungsmaterial 119 Gesamtproteinkonzentration 116 Geschlecht – Cholesterin 20 – Hormonkonzentration 218 – Präanalytik 19 f Gestationsdiabetes 143 – Diagnostik 144 Gesundheit 1 Gewebethromboplastin 310 Gewebstransglutaminase 384 Gewicht – Präanalytik 19, 21 – spezifisches 434 Gewichtsabnahme 143 GHB (g-Hydroxybuttersäure) 543 GHRH – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 – Regelkreis 212 Gicht 110 – idiopathische 112 Giemsa-Färbung 283 Gift – Definition 503 – Identifizierung 505 – Quantifizierung 505 GIFT (Granulocytenimmunfluoreszenz- Test) 338 Gifthäublinge 528 Giftinformationszentralen 508 Giftpilze 527 – Nachweismethoden 529 Gigantismus – IGF-I 222 – orale Glucosebelastung 222 GITC (Guanidinium-Isothiocyanat) 77 Globaltest 311 a1-Globuline – Plasmaproteine 124 – Referenzwerte 122, 552 a2-Globuline – Plasmaproteine 124 – Referenzwerte 122, 552 b-Globuline – Plasmaproteine 124 – Referenzwerte 122, 552 g-Globuline – Plasmaproteine 124 – Referenzwerte 122, 552 Glucocorticoide, Nebennierenrindenin- suffizienz 241 Glucose 145 – Alarmgrenzen 40 – arteriovenöse Differenz 145 – Bestimmungsmethoden 146 – diagnostische Bedeutung 148 – Ernährung 21 – Glucose-Dehydrogenase-Methode 146 – Glucoseoxidase-Methode 146 – Hämolyse 30 – Hexokinase-Methode 147 – Homöostase 142 – Hyperglykämie 148 – Hypoglykämie 148 – Indikationen 145 – intraindividuelle Variation 24 – Kapillarblutuntersuchung 10 – Liquor 488 – – Bestimmungsmethoden 489 – – diagnostische Bedeutung 489 – – Indikationen 489 – – Präanalytik 489 – – Referenzwerte 489, 559 – – Untersuchungsmaterial 489 – Miniaturphotometer 147 – Neugeborene 554 – Nierenschwelle 149 – oraler Glucosetoleranztest 151 – Osmolalität 188 f – Plasma-Erythrocyten-Differenz 145 – Präanalytik 145 – Referenzwerte 148, 554 – Regulierung 142 – Sensorgeräte 147 – Teststreifen 147 – Untersuchungsmaterial 145 Sachverzeichnis 589 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Virusmeningoencephalitis 489 – Wasserstoffexhalationstest 382 Glucose im Urin 149 – Bestimmungsmethoden 149 – diagnostische Bedeutung 150 – Indikationen 149 – Präanalytik 149 – Referenzwerte 150, 554 – Teststreifendiagnostik 429 – Untersuchungsmaterial 149 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase – Defekt 260 – Mangel 256 Glucose-6-Phosphatase 159 Glucose-Dehydrogenase-Methode 146 Glucosebelastung, orale 222 Glucosebestimmung 89 Glucoseoxidase-Methode 146 Glucosesuppressionstest 223 Glucosetoleranz – Frederickson-Einteilung 168 – gestörte 143, 151 Glucosetoleranztest – intravenöser 151 – oraler 150 – – Diabetes mellitus 151 – – diagnostische Bedeutung 151 – – Durchführung 150 – – Indikationen 150 – – Vorbedingung 150 a-1,4-Glucosidase 159 Glucosurie 143 – hyperglykämische 149 f – normoglykämische 150 Glukagon, Diabetesdiagnostik 156 Glutamatdecarboxylase-AK 144 Glutamatdehydrogenase 401 – Ammoniak 401 – Bestimmungsmethode 401 – diagnostische Bedeutung 402 – Halbwertszeit 140 – Indikationen 401 – Lebercirrhose 402 – Neugeborene 402, 554 – Organspezifität 137 – Präanalytik 401 – Referenzwerte 402, 554 – Säuglinge 402, 554 – Untersuchungsmaterial 401 – Virushepatitis 141 – Vorkommen 137 – Zellkompartimente 138 Glutamin – Ammoniak 406 – Probentransport 116 Glycerinester 161 Glykogenose 158 – Definition 158 – Typ 0 159 – Typ I 149, 159 – Typ II 159 – Typ III 159 – Typ IV 159 – Typ IX 159 – Typ V 159 – Typ VI 159 – Typ VII 159 Glykogensynthase 159 Glykoprotein-Ib/IX-Komplexe 302 GnRH – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 – Regelkreis 212 GnRH-Test 227 – diagnostische Bedeutung 228 – Hypophyseninsuffizienz 228 – Indikationen 227 Gonaden, Hormone 212 GOT – Hämolyse 28, 132 – Halbwertszeit 140 – intraindividuelle Variation 24 – Vorkommen 137 – Zellkompartimente 138 GOT (Glutamatoxalacetattransaminase) 395 – diagnostische Bedeutung 397 – Referenzwerte 397, 565 – Säuglinge 397 – Virushepatitis 397 GPBB (Glycogenphosphorylase-Isoenzym BB) 423 GPT – Halbwertszeit 140 – Indikatorreaktion 134 – intraindividuelle Variation 24 – Virushepatitis 141 – Vorkommen 137 – Zellkompartimente 138 GPT (Glutamatpyruvattransaminase) 395 – diagnostische Bedeutung 397 – Referenzwerte 397, 565 – Säuglinge 397 590 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Virushepatitis 397 Graft-versus-Host-Krankheit, transfusi- onsassoziierte 346 Granulation, toxische 292 Granulocyten – basophile 289 – eosinophile 289 – Lactatdehydrogenase 258 – Leukocytose 279 – Leukopenie 280 – Liquor 482 f – neutrophile 289 Granulocytenzahl – Medikamente 25 Granulocytopenie 291 Granulocytopoese – Knochenmarkausstrich 294 – Peroxidasereaktion 295 Graphitofentechnik 56 Grenzschichtpotenzial – Potenziometrie 56 Größen 96 gGT (Gamma-Glutamyltranspeptidase) 398 – Alkoholabusus 399 – Bestimmungsmethode 398 – diagnostische Bedeutung 399 – Indikationen 398 – Leber 398 – Neugeborene 398 – Niere 398 – Präanalytik 398 – Referenzwerte 398 – Säuglinge 398 – Serums 398 – Untersuchungsmaterial 398 – Virushepatitis 399 gGT – Alkoholabusus 22 – Geschlecht 20 – Halbwertszeit 140 – Medikamente 25 – Neugeborene 554 – Organspezifität 137 – Referenzwerte 554 – Säuglinge 554 – Virushepatitis 141 – Zellkompartimente 138 Guanidinium-Isothiocyanat 77 Gumprecht-Kernschatten 292 Guthrie-Testkarte 115 Gyromitra-Syndrom 528 H h-FABP (Heart-Type fatty Acid binding Protein) 423 Häm 271 Hämagglutinationstest 68 f, 340 Hämatokrit 257 – Bestimmung 258 – Bestimmungsmethode 257 – Dehydratation 183, 258 – diagnostische Bedeutung 257 – endokrine Störfaktoren 27 – Gerinnungsanalyse 14 – Hyperhydratation 183 – Indikationen 257 – Neugeborene 257, 555 – Präanalytik 257 – Referenzwerte 257, 555 – Säuglinge 257, 555 – Schwangerschaft 21 – Untersuchungsmaterial 257 Hämatokritkapillare 257 Hämatologie 251 Hämaturie 430 – glomeruläre 438 – postrenale 431 – prärenale 431 – renale 431 – Ursachen 431 Hämochromatose 272 – Hyperglykämie 148 – idiopathische 274 Hämodilution, Kapillarblutuntersuchung 10 Hämoglobin 265 – Abbau 402 – Absorptionskurve 53 – Alkoholabusus 22 – Anämie 251 – Bestimmungsmethode 265 – Blut im Stuhl 385 – Blutverlust 256 – CO-Intoxikation 269 – diagnostische Bedeutung 266 – Elektrophorese 268 ff – Erhöhung 266 – erythropoetische Reihe 253 – glykiertes 152 f – Hämolyse 28 – Indikationen 265 – intraindividuelle Variation 24 – Kohlenmonoxid 519 Sachverzeichnis 591 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Lebensgewohnheiten 21 – Neugeborene 266, 555 – Photometrie 53 – Präanalytik 265 – Puffersystem 199 – Referenzwerte 266, 555 – Reticulocyten 265 – Säuglinge 266, 555 – Sauerstoffsättigung 211 – Sichelzellen 269 – Spektroskopie 268 – Untersuchungsmaterial 265 – Urin 430 – – Indikationen 430 – – Referenzwert 430 – Urinfärbung 427 – Xanthochromie 481 Hämoglobin-M 269 Hämoglobinurie 430 – nächtliche 431 – Teststreifendiagnostik 430 – Ursachen 431 Hämoglobinzylinder 437 Hämolyse 28 – Biuret-Methode 119 – Blutgasbestimmung 201 – Hämoglobin 28 – Haptoglobin 128 – Hyperkaliämie 196 – Kalium 193 – malariabedingte 267 – NSE 372 – Pyruvatkinasedefekt 261 Hämopexin 128 Hämosiderin 273 Hämostasediagnostik 74 – funktioneller Gerinnungstest 75 – molekularbiologische Testverfahren 75 – struktureller Gerinnungstest 75 – zellbasierte Testverfahren 75 Hämostaseologie 299 Hämostasesystem 299 – Blutungszeit 303 – Diagnostik 299 – Organdysfunktion 299 – Präanalytik 300 – Probenentnahme 301 – Probenvorbereitung 301 – Störung 299 – Thrombocytendiagnostik 302 Halbwertszeit – Albumin 183 – biologische – – Enzyme 140 – – Labordiagnostik 4 – – Lactat 208 – – Präalbumin 128 – C-Peptid 155 – Creatinkinase 477, 479 – Definition 493 – Enzyme 139 f – gGT 141 – Proteine 183 Halogenkohlenwasserstoffe 524 – Lösungsmittel 524 – Vorkommen 524 Haptoglobin 128 Harnsäure 110 – Alarmgrenzen 40 – Alkoholabusus 22 – Alter 111 – Bestimmungsmethoden 111 – diagnostische Bedeutung 112 – Ernährung 21 – erniedrigte 113 – Exkretion 111 – Geschlecht 20 – Gewicht 21 – Gichtprävalenz 112 – Indikationen 110 – intraindividuelle Variation 24 – Kompartimente 111 – Lesch-Nyhan-Syndrom 113 – Löslichkeit 110 – Neugeborene 556 – Präanalytik 110 – Referenzwerte 111, 556 – Säuglinge 556 – Untersuchungsmaterial 110 – Urin 426 Harnsteinanalyse 90 Harnsteine 458 – Analyse 458 – Pathogenese 458 – Zusammensetzung 458 Harnstoff 449 – Alarmgrenzen 40 – Ammoniak 449 – Berthelot-Reaktion 450 – Bestimmungsmethoden 450 – diagnostische Bedeutung 450 – Erhöhung 450 – Ernährung 21 592 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – erniedrigter 451 – Indikationen 449 – intraindividuelle Variation 24 – Konstellationskontrolle 43 – Neugeborene 450 – Nierenfiltration 445 – Niereninsuffizienz 449 – Osmolalität 188 f – Präanalytik 449 – Referenzwerte 450, 556 – Säuglinge 450 – Stoffwechsel 449 – Untersuchungsmaterial 449 Harnstoff-N 450 Harnwegsinfekt – Harnsteine 458 – Nitrit 433 Hashimoto-Thyreoiditis 231 HAV-Infektion 411 HbA1a 152 HbA1b 152 HbA1c 4 – Bestimmungsmethoden 153 – Diabetesdiagnostik 144 – diagnostische Bedeutung 154 – Entstehung 152 – Indikationen 152 – Präanalytik 152 – Referenzwerte 153, 555 – Richtwerte 154 – Untersuchungsmaterial 152 HbF-Zellen-Färbung 271 HbS-Krankheit 269 HBV-Infektion 412 HCG – Nachweis 64 HCG (humanes Choriongonadotropin) 373 – Bildungsort 215 – Indikationen 373 HCV-Diagnostik 410 HCV-Infektion 412 HDL 164, 167 – elektrophoretische Mobilität 162 – KHK-Risikofaktoren 171 – naszierende 167 – Ultrazentrifugation 163 HDL-Cholesterin 172 – Atherogenität 174 – Atheroskleroserisiko 168 – Bestimmungsmethoden 173 – diagnostische Bedeutung 174 – Indikationen 172 – Metabolisches Syndrom 144 – Präanalytik 172 – Referenzwerte 173, 549 – Untersuchungsmaterial 172 HDL1 164 HDL2 164 HDL3 164 Hefezelle, Urin 437 Heidelberger Kurve 63 Heinz-Körper 260 Helicobacter-pylori-Diagnostik 378 – Bestimmungsmethode 379 – diagnostische Bedeutung 379 – Indikationen 378 – Präanalytik 379 – Referenzwerte 379, 556 – Untersuchungsmaterial 379 Helicobacter-Urease-Test 378 Henderson-Hasselbalch-Gleichung 200 Heparin – Antithrombin 311 – APTT 316 – Blutgasbestimmung 201 – Laboruntersuchung 14 – niedermolekulares – – APTT 316 – – Überwachungsparameter 300 – Thrombinzeit 318 – Thrombocytopenie 327 – Thromboplastinzeit 314 – unfraktioniertes, Überwachungspara- meter 300 Hepatitis Hepatitisviren 409 – Bestimmungsmethoden 410 Hepcidin 273 – Anämie 273 – Entzündung 273 Heroin – Referenzwerte 543 – Vergiftung 542 Hers-Glykogenose 159 Herz – Labordiagnostik 416 – Lactatdehydrogenase 258 – Transaminasen 395 Herzinsuffizienz – BNP 422 – Hyperhydratation 189 – Ödeme 187 – Verdünnungshyponatriämie 191 Sachverzeichnis 593 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Herzmuskel – Amylase 137 – CK-MB 420 – Creatinkinase 477 – Enzymgehalt 137 – Ethylenglycol 512 – Transaminasen 395 Heterogenität – allelische 108 – genetische 368 – klinische 369 f – Locus 109 Hexokinase-Methode 147 HFE-Hämochromatose 272 HGPRT (Hypoxanthin-Guanin-Phospho- ribosyl-Transferase) 113 HIL-Index 53 Hirntod 508 Hirudin, Überwachungsparameter 300 HIV-Infektion – Laborparameter 414 – Viruslast 413 HIV- Nukleinsäureamplifikationstechnik 415 HIV-Serologie 413 – Bestimmungsmethoden 414 – diagnostische Bedeutung 415 – Indikationen 414 – Präanalytik 414 – Untersuchungsmaterial 414 HLA-Antikörper, Transfusion 338 HLA-Typisierung 104 HMG-CoA-Reduktase – Cholesterinstoffwechsel 160 – Cholesterintransport 166 – Lipoproteinstoffwechsel 166 HNA-Antikörper, Transfusion 338 Hochdruckflüssigkeitschromatographie 86 Hochdurchsatz-Verfahren 85 Hoesch-Test 271 Homocystein – Cobalamin 262 – Folsäure 263 – Indikationen 115 Homocystin, Urin 434 – Brand-Probe 434 – Indikationen 434 Homogentisinsäure, Urinfärbung 427 Hormonbestimmung – Probenentnahme 30 Hormonbildung – ektope 212 – Steuerung 212 – Störung 212 Hormone 212 – Analytik 214 – Bildung 212 – Bildungsorte 215 – Einflussfaktoren 216 – Präanalytik 214 – Regelkreise 212 – Rhythmen 216 – Schilddrüse 230 – Stimulationsteste 216 – Stoffklasse 215 – Stoffklassen 215 – Suppressionsteste 216 – Transportproteine 218 – Untersuchungsmaterial 214 Hormontransport, Störung 212 HPA-Antikörper, Transfusion 338 Hungerversuch 156 Hut-Test 378 Hybridisierung – DNA 81 – FISH-Technik 296 – Prinzip 81 Hydrogencarbonat – Anionenlücke 205 – Extrazellulärraum 183 – Puffersystem 199 Hydroxocobalamin 518 18-Hydroxy-Dehydrogenase 240 25-Hydroxy-Vitamin-D 238 – Referenzwerte 557 g-Hydroxybuttersäure – Bestimmungsmethode 544 – Indikationen 544 – Präanalytik 544 – Referenzwerte 544 – toxikologische Bedeutung 544 – Untersuchungsmaterial 544 5-Hydroxyindolessigsäure 249 f – Bestimmungsmethode 250 – diagnostische Bedeutung 250 – Indikationen 250 – Präanalytik 250 – Referenzwert 250 – Referenzwerte 556 – Untersuchungsmaterial 250 Hydroxylapatit 460 1a-Hydroxylase 467 594 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Hydroxylysylpyridinolin 460 Hydroxyprolin 475 3b-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 240 17-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 240 Hyperaldosteronismus 239 – Natriumbestimmung 190 – primärer 239 – Renin 246 – Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 246 – sekundärer 239 Hyperalphalipoproteinämie 172 Hyperbilirubinämie – medikamentenbedingte 406 – neonatale 403 Hypercalciämie 465 – Alter 468 – Hyperparathyreoidismus 237 – Parathormon 237 Hyperchlorämie 198 f Hypercholesterinämie 167 – Cholesterinablagerungen 175 – familiäre 169, 171 – primäre 169, 171, 175 – sekundäre 169, 172 Hypercortisolismus 239 – Fallbeispiel 242 – klinisches Bild 242 Hypercuprämie 409 Hypereosinophilie 290 Hyperfibrinolyse 318, 329 – Thrombelastogramm 330 Hypergastrinämie 380 Hyperglykämie 148 – Diabetes 142 – Gestationsdiabetes 143 – HbA1c 154 Hyperhydratation 182 – Erythrocytenzahl 183 – Gesamteiweiß 183 – Hämatokrit 183 – hypertone 187 – – Hypernatriämie 192 – hypotone 187, 189 – – Hyponatriämie 191 – isotone 187 – Klinik 185 Hyperimmunglobulinämie 357 Hyperimmunglobulinprophylaxe 336 Hyperinsulinämie, tumorbedingte 149 Hyperkaliämie – EKG 195 – Ursachen 196 – Verteilungsacidose 206 Hyperlactatämie 209 Hyperlipidämie – familiäre kombinierte 179 – gemischte 179 Hyperlipoproteinämie – Frederickson-Einteilung 168 – Glykogenose 159 Hypermagnesiämie 197 Hypernatriämie 192 – Osmolalität 187, 189 Hypernatriurie 192 Hyperparathyreoidismus – Parathormon 237 – primärer 237 – – alkalische Phosphatase 462 – – Calcium 462 – – Desoxypyridinolin 462 – – Hypercalciämie 465 – – Phosphat 462 – sekundärer 237, 466 – – alkalische Phosphatase 462 – – Calcium 462 – – Desoxypyridinolin 462 – – Phosphat 462 Hyperphosphatämie 471 – Hyperparathyreoidismus 237 – Hypoparathyreoidismus 237 – Pseudohypoparathyreoidismus 237 Hyperpigmentierung, Nebennierenrin- deninsuffizienz 241 Hyperplasie – Endokrinopathie 212 – Hyperparathyreoidismus 466 – Nebenniere 239 – Struma 231 Hyperproteinämie 120 Hyperthermie, maligne 479 Hyperthyreose 230 – Autonomie 230 – fT3 233 – fT4 232 – Hyperglykämie 148 – primäre 214 – Thyroidea stimulierendes Hormon 231 f Hypertonie – hypokaliämische 239 – Renin 246 Hypertriglyceridämie – familiäre 178 Sachverzeichnis 595 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – HbA1c 155 – primäre 176 – sekundäre 177 Hyperurikämie 110 – Definition 112 – Glykogenose 159 – primäre 112 – sekundäre 113 Hyperventilation – Acetylsalicylsäure 514 – Alkalose 207 – hysterische 208 – pO2 211 Hypoalbuminämie, Ödembildung 117 Hypoaldosteronismus – hyporeninämischer 245 – Renin 246 Hypobetalipoproteinämie 172 Hypocalciämie 466 – Hyperparathyreoidismus 237 – Hypoparathyreoidismus 237 – medikamentenbedingte 467 – Pseudohypoparathyreoidismus 237 – renal bedingte 467 – Vitamin D 237 Hypochlorämien 199 Hypocholesterinämie 172 Hypochromasie 254 Hypocuprämie 409 Hypoglykämie 148 – endokrin bedingte 149 – Ethanol 511 – funktionelle 149 – Glykogenose 159 – Hungerversuch 156 – insulininduzierte 223 – kindliche 149 Hypogonadismus – Prolactin 221 – Testosteron 248 Hypoimmunglobulinämie 357 Hypokaliämie 194 f – Conn-Syndrom 245 – EKG 195 – Ethanol 511 – Fallbeispiel 196 Hypomagnesiämie 197 Hyponatriämie 191 – Hyperhydratation 189 – Osmolalität 187 Hyponatriurie 192 Hypoparathyreoidismus 237, 467 – alkalische Phosphatase 462 – Calcium 462 – Desoxypyridinolin 462 – Hypocalciämie 466 – Parathormon 237 – Phosphat 462 Hypophosphatämie 470 – Hyperparathyreoidismus 237 – renal bedingte 470 Hypophyse – Corticotropin-Releasing-Hormon- Test 225 – GnRH-Test 227 – Hormonbildung 212 – Hormone 212, 219 – Regelkreis 214 – Schilddrüsenhormone 230 – TRH-Test 229 Hypophysenfunktionsanalyse 224, 228 Hypophysenhinterlappenhormone 220 Hypophyseninsuffizienz – GnRH-Test 228 – Hypoglykämie 149 – IGF-I 222 – Wachstumshormon 221 Hypophysenvorderlappenhormone 219 – Mindersekretion 220 – Sekretionsprofile 217 – Überproduktion 220 Hypoproteinämie 120 Hyposthenurie 458 Hypothalamus – Hormone 212 – Regelkreis 214 – Schilddrüsenhormone 230 Hypothalamus-Hypophysen-System 219 Hypothyreose 231 – Endokrinopathie 212 – fT3 233 – fT4 232 – Hypoglykämie 149 – primäre 231 – sekundäre 231 – Thyroidea stimulierendes Hormon 231 f – Ursachen 231 Hypoxanthin 110 Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl- Transferase 113 596 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 I Identitätssicherung, Transfusionsserolo- gie 338 IDL 164 IFE (Immunfixationselektrophorese) 61 IFG (Impaired Fasting Glucose) 143 IGT (Impaired Glucose Tolerance) 143, 151 Ikterus – Bilirubin 405 – intrahepatischer 405 f – posthepatischer 405 f – prähepatischer 405 – Virushepatitis 410 IMA (Ischämie-modifiziertes Albumin) 423 Imipramin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Immundiffusion – radiale 62 Immunfixationselektrophorese 61 – Gammopathie 61 Immunglobulin G – Liquor 485 – oligoklonales 486, 488 – Quotient Liquor/Serum 486 f – Referenzwerte 563 – Urin 444 Immunglobuline 356 – Alkoholabusus 22 – Bestimmungsmethoden 356 – diagnostische Bedeutung 357 – Erhöhungen 120 – Gesamtproteine 117 – Indikationen 356 – Präanalytik 356 – radiale Immundiffusion 62 – Referenzwerte 357, 557 – Untersuchungsmaterial 356 Immunoassay – Hormonbestimmung 215 – Troponine 418 Impaired Fasting Glucose 143 Impaired Glucose Tolerance 143, 151 Impedanzmessung, Zellzählung 71 f In-frame-Mutation 103 In-vitro-Basenüberschuss 202 In-vitro-Blutungszeit 303 – Bestimmungsmethode 304 – diagnostische Bedeutung 304 – Indikationen 303 – Präanalytik 303 – Referenzwerte 304 – Untersuchungsmaterial 303 In-vivo-Basenüberschuss 202 Indikatorfehler, Proteinbestimmung 118 Indikatorreaktion 133 – Gesamtcholesterin 170 – Glucosebestimmung 146 Infektanämie 273 Infrarotspektroskopie 90 Infusionskanüle – Blutentnahme 13 – präanalytische Fehler 27 INR (International Normalized Ratio) 313 – Antikoagulanziendosierung 314 – Referenzwerte 313, 557 Insertion 103 Insulin – Diabetesdiagnostik 156 – Gewicht 21 – Glucosetoleranztest 151 – Struktur 156 – Wirkung 142 Insulin-like Growth Factor I 221 – Bestimmungsmethode 222 – diagnostische Bedeutung 222 – Indikationen 221 – Präanalytik 221 – Referenzwerte 222, 557 – Untersuchungsmaterial 221 Insulinmangel – absoluter 142 – diabetisches Koma 155 – relativer 143 – sekundärer 148 Interleukin 6 354 Intermediate Metabolizer 502 Interstitialraum 183 – Albumin 183 – Ionenkonzentration 184 Intravasalraum 183 – Kalium 192, 194 – onkotischer Druck 183 Intrazellulärraum 183 – Ionenkonzentration 183 f – Kalium 192, 196 – Störungen des Wasserhaushaltes 187 – Veränderungen 186 Inulin-Clearance 445 Sachverzeichnis 597 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Bestimmung 453 – Bestimmungsmethode 453 – Referenzwerte 455, 557 Inversion, Polymerase-Kettenreaktion 296 Ionenaustauscherchromatographie 86 f – Aminosäuren 115 – HbA1c 153 Ionenkonzentration 183 Ionisierung – chemische 91 – Massenspektrometrie 91 Iontophorese 394 IRE-BP (Iron-Responsive-Element-Bin- ding-Protein) 276 Iron-Responsive-Element-Binding-Pro- tein 276 Isoenzyme 130 – bedeutsame 131 – Definition 130 – Lactatdehydrogenase 258 Isoprenpolymere 162 Isopropanol 15 Isosthenurie 458 Ivy-Blutungszeit 303, 547 J Jaffé-Reaktion 446 Jodid-Molybdat-Methode, Gesamtcho- lesterin 170 K Kälteagglutinine – endokrine Störfaktoren 27 – Erythrocytenindices 255 Kageyama-Reaktion 170 Kalium 192 – Alarmgrenzen 40 – Ausscheidung 193 – Bestimmungsmethoden 194 – Blutentnahme 9 – diagnostische Bedeutung 194 – EKG 195 – Entnahmefehler 28 – Ernährung 21 – Flammenphotometrie 55 – Hämolyse 28, 193 – Indikationen 193 – intraindividuelle Variation 24 – Intrazellulärraum 183 – Neugeborene 194, 557 – Parathormon 462 – Plasma 14 – Potenziometrie 58 – Präanalytik 193 – Probenlagerung 30 – Referenzwerte 194, 557 – Säuglinge 194, 557 – Serum 14 – Untersuchungsmaterial 193 – Urin 195 – Verluste 194 Kaliumbilanz 193 Kaliumpermanganat 518 Kalomelelektrode 57 Kammerflimmern, Hyperkaliämie 195 Kapillarblutuntersuchung 10 – Bedeutung 10 – Blutgasbestimmung 201 – Gerinnungsanalyse 10 – Gewinnung 10 – Glucose 10 – Hämodilution 10 – Lactat 10 Kapillarelektrophorese 121 Karzinom – colorectales – – Blut im Stuhl 384 – – CEA 374 – gastrointestinales – – CA 19.9 375 – – CA 125 375 Katalase-Methode, Gesamtcholesterin 170 Katecholamine 247 – Bestimmungsmethode 247 – diagnostische Bedeutung 247 – körperliche Aktivität 22 – Körperposition 9 – Präanalytik 247 – Referenzwerte 247, 558 – 24-Stunden-Urin 247 – Untersuchungsmaterial 247 – Variabilität 247 Kell-System 337 Kenngröße – Alarmgrenzen 40 – klinisch-chemische 1 – Variationen 24 Keratocyten 288 598 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Kernikterus 405 Ketoacidose – Glucose im Urin 150 – Glykogenosen 159 – Nulldiät 433 Ketone, Urin 432 – Indikationen 432 – Nachweismethode 432 – Nulldiät 433 – Referenzwert 433 Ketonkörpernachweis 155 Ketonurie 433 KHK, Risikofaktoren 171 Kinetik – erster Ordnung 493 – 0-ter Ordnung 493 Kjeldahl-Methode 117 Kleihauer-Betke-Färbung 270 Klinische Chemie – allgemeine 1 – Definition 1 – Tätigkeitsfeld 2 Knochen – Abbau 475 – Bestandteile 460 – Bildung 460, 473 – Calcitonin 460 – hormonelle Steuerung 460 – Katabolismus 460 – Mineralisation 460 – Parathormon 460 – Stoffwechsel 460 – Struktur 460 Knochenmarkausstrich 290, 293 – Berliner-Blau-Reaktion 295 – Erythroblasten 294 – Granulocytopoese 294 – Megakaryocyten 294 Knollenblätterpilz 528 – Vergiftung 529 – Vorkommen 530 – Wirkung 529 Koagulometrie 75 Körperoberfläche, Nomogramm 454 Körperposition, Blutentnahme 8 Kohlenhydratstoffwechsel 142 Kohlenmonoxid 519 – Antidot 520 – Bestimmungsmethode 519 – Hämoglobin 519 – Indikationen 519 – Präanalytik 519 – Referenzwerte 520 – toxikologische Bedeutung 520 – Untersuchungsmaterial 519 – Vorkommen 519 – Wirkung 519 Kokain 540 – Bestimmungsmethode 541 – Indikationen 541 – Präanalytik 541 – Referenzwerte 541 – Rhabdomyolyse 541 – toxikologische Bedeutung 541 – Untersuchungsmaterial 541 Kokardenzellen 288 Kollagenbindungstest 306 Koma – hyperglykämisches 185 – lactatacidotisches 210 Kommunikation – bidirektionale 5 – unidirektionale 5 Komplementsystem – CRP 352 – Entzündung 349 – Verminderungen 350 Konservierungsmittel, Sammelurin 15 Konstellationskontrolle 43 Kontamination – DNA-Untersuchung 76 – Erregerdiagnostik 101 – Nukleinsäurenachweis 107 Kontinuumsstrahler 52 Kontrollproben 32, 95 Konzentration, ionale 183 Kostenbeurteilung, Analysemethode 39 Krankenhausinformationssystem 5 Krankheit 1 Kreuzprobe 343 Kristallformen im Urin 441 Kryoglobuline, endokrine Störfaktoren 27 Kühlschranktest 168 Kugelzellanämie 256, 261, 267, 287 Kugelzelle 287 Kupfer – Bestimmungsmethoden 408 – Coeruloplasmin 125 – diagnostische Bedeutung 409 – Indikationen 408 – Neugeborene 408, 558 – Photometrie 408 – Präanalytik 408 Sachverzeichnis 599 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Referenzwerte 408, 558 – Säuglinge 408, 558 – Schwangerschaft 409 – Stoffwechsel 408 – Transferrin 124 – Untersuchungsmaterial 408 Kupferstoffwechselstörung 126 L a-2-L-Fucosyltransferase 334 Labor-EDV 4 – Arbeitsverwaltung 6 – Auftragserteilung 4 – Datenschutz 6 – Datenverwaltung 6 – Probenverwaltung 4 – Qualitätskontrollüberwachung 5 Laboranalyse – Alarmgrenzen 40 – Beurteilung 38 f – Effizienz 46 – Extremwertkontrolle 43 – Hormone 214 – Konstellationskontrolle 43 – Lipoproteine 167 – Longitudinalbeurteilung 42 – medizinische Beurteilung 41 – Moving-Average-Kontrolle 41 – Plausibilitätskontrolle 41 f – Präzision 39 – Praktikabilität 38 – Qualitätssicherung 40 – Sensitivität 38 – Spezifität 38 – Teststreifendiagnostik 88 – trägergebundene Reagenzien 88 f – Transversalbeurteilung 42 – Trendkontrolle 43 – Validität 44 Laboranforderung 3 – Fehler 18 – Kommunikationsprobleme 18 Laborbefunde 2 – Anämie 267 f – Anforderung 3 – Bewertung 2 – – longitudinale 2 – – transversale 2 – Blutverlust 268 – Erstellung 2, 38 – Extremwertkontrolle 43 – Fehlbewertung 32 – Konstellationskontrolle 43 – Longitudinalbeurteilung 42 – molekulargenetische 108 – Plausibilitätskontrolle 42 – Schwankungsbreite 39 – Sphärocytose 267 – Thalassämie 267 – Transversalbeurteilung 42 – Trendkontrolle 43 Labordiagnostik – Anforderung 3 – Anforderungspraxis 3 – Arbeitsverwaltung 6 – Auftragserteilung 4 – Befundausgabe 5 – bidirektionale Kommunikation 5 – biologische Halbwertszeit 4 – Creatinin 3 – Datenschutz 6 – Datenverwaltung 6 – EDV 4 – gastrointestinale 378 – – cystische Fibrose 393 – – Darmdiagnostik 380 – – exokrine Pankreasfunktion 391 – – Magendiagnostik 378 – – Pankreasenzyme 386 – hämatologische 251 – Kontrolluntersuchungen 4 – Probeneingang 5 – Probengewinnung 8 – Probenverwaltung 4 – Qualitätskontrollüberwachung 5 – rationelle 3 – Stufendiagnostik 3 – unidirektionale Kommunikation 5 – Untersuchungsmaterialien 8 – Untersuchungsverfahren 7 – Validität 4 Laboruntersuchung 47 – Analyseverfahren 49 – Fehler 17 – Fehlermanagement 32 – Herzmuskelschäden 416 – HIV-Infektion 414 – intraanalytische Fehler 31 – Messunsicherheit 40 – Patienteninformation 18 – postanalytische Fehler 32 – präanalytische Fehler 18 600 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Trennverfahren 49 Lactasemangel 381 Lactat 208 – Bestimmungsmethoden 209 – diagnostische Bedeutung 209 – Halbwertszeit 208 – Indikationen 208 – Kapillarblutuntersuchung 10 – körperliche Aktivität 22 – Liquor 488 – – Bestimmungsmethoden 489 – – diagnostische Bedeutung 489 – – Indikationen 489 – – Präanalytik 489 – – Referenzwerte 489, 559 – – Untersuchungsmaterial 489 – Präanalytik 208 – Referenzwerte 209, 558 – Untersuchungsmaterial 208 – Virusmeningoencephalitis 489 Lactat-Pyruvat-Gleichgewicht 208 Lactatacidose 208 – Additionsacidose 205 – Glykogenose 159 Lactatdehydrogenase 258 – Bestimmungsmethode 259 – diagnostische Bedeutung 259 – Enzymeinteilung 130 – Gewicht 21 – Hämolyse 28, 132 – Halbwertszeit 140 – Indikationen 259 – Isoenzyme 131, 258 – Konstellationskontrolle 43 – Neugeborene 259, 558 – Organspezifität 137 – Plasma 14 – Präanalytik 259 – Referenzwerte 259, 558 – Serum 14 – Untersuchungsmaterial 259 – Vorkommen 137 – Zellkompartimente 138 Lactoferrin im Stuhl 386 Lactose – Bestimmungsmethoden 382 – diagnostische Bedeutung 382 – Diarrhö 381 – Indikationen 381 – Malabsorption 381 – Präanalytik 381 – Referenzwerte 382 – Untersuchungsmaterial 381 – Wasserstoffexhalationstest 382 Lactosetoleranztest 381 Lactulose, Wasserstoffexhalationstest 382 Lambert-Beer-Gesetz 51 Latexagglutinationstest 63 Laurell-Plot 488 LBP (Lipopolysaccharid bindendes Pro- tein) 354 LC-Massenspektrometrie 94 LCAT (Lecithin-Cholesterin-Acyltransfe- rase) 161 – Enzymeinteilung 130 LCR (Ligase Chain Reaction) 82 LCT (lymphocytotoxischer Test) 338 LDL 164 – Stoffwechsel 166 – Ultrazentrifugation 164 LDL-Cholesterin 172 – Atherogenität 174 – Berechnung 168 – Bestimmungsmethoden 173 – diagnostische Bedeutung 174 – familiäre Hypercholesterinämie 171 – Indikationen 172 – Präanalytik 172 – Referenzwerte 173, 549 – Untersuchungsmaterial 172 LDL1 164 LDL2 164 Leber – Diagnostik 395 – Enzymdiagnostik 395 – Enzymgehalt 137 – Galactosämie 157 – Glutamatdehydrogenase 401 – gGT 398 – Lactatdehydrogenase 258 Lebercirrhose – Alphafetoprotein 373 – Ammoniak 407 – Cholinesterase 400 – Ethanol 511 – Fallbeispiel 402 – Glutamatdehydrogenase 402 – Hyperhydratation 189 – Transaminasen 397 Leberphosphorylase 159 Leberzirrhose – Coeruloplasmin 126 Sachverzeichnis 601 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase 161 – Enzymeinteilung 130 Lesch-Nyhan-Syndrom 113 Leukämie – akute lymphatische 293, 297 – akute myeloische 291, 293 – chronische lymphatische 292, 298 – chronische myeloische 292, 297 – DNA-Nachweis 102 – Kalium 196 Leukocyten 277 – akute Leukämie 293 – Differenzialblutbild 251, 284 – Differenzierung 72 – Entzündungsparameter 351 – Fehlerbreite 285 – Liquor 482 – Morphologie 288 – Referenzwerte 285 – Urin 426, 432, 437 f – – Indikationen 432 – – Referenzwert 432 – Urinsediment 436 – Zellzählung 72, 279 Leukocytenphosphatase, alkalische 295 Leukocytenzählung – Variabilität 279 Leukocytenzählung, laseroptische 73 Leukocytenzahl 279 – Bestimmungsmethoden 279 – diagnostische Bedeutung 279 – endokrine Störfaktoren 27 – Erhöhung 279 – Indikationen 279 – Liquor 481 – Neugeborene 279, 558 – Präanalytik 279 – Referenzwerte 279, 558 – Schwangerschaft 21 – Untersuchungsmaterial 279 Leukocytenzylinder, Urin 437 Leukocytose 279, 289 – Definition 251 – Kalium 196 – neutrophile 280 – Stress 280 Leukocyturie 432 Leukopenie 280, 291 – Definition 251 – relative 253 Levetiracetam – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 LH – circadiane Rhythmik 26 LIA (Lumineszenzimmunoassay) 63 Lichtabsorption, Photometrie 51 Lichtempfänger 52 Lichtquelle, Photometer 52 Lidocain – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Ligase Chain Reaction 82 LightCycler-Sonde 83 Likelihood-Quotient 47 Linksverschiebung 251 – Definition 291 – pathologische 291 Lipase 389 – Bestimmungsmethoden 389 – diagnostische Bedeutung 390 – Enzymeinteilung 130 – Halbwertszeit 140 – Indikationen 389 – Neugeborene 390, 558 – Niereninsuffizienz 390 – Organspezifität 137 – Pankreas 389 – Pankreatitis 390 – Präanalytik 389 – Referenzwerte 390, 558 – Untersuchungsmaterial 389 Lipide – Funktionen 160 – Volumenverdrängungseffekt 48 Lipidelektrophorese, Frederickson-Ein- teilung 168 Lipopolysaccharid bindendes Protein 354 Lipoproteine 160, 162 – Blutentnahme 8 – EDTA 13 – Eigenschaften 164 – Elektrophorese 60 – Körperposition 8 – Laboranalyse 167 – Stoffwechsel 166 – Unterschiede 163 – Zusammensetzung 162 Lipoproteinelektrophorese 181 – Bestimmungsmethoden 181 – diagnostische Bedeutung 181 – Indikationen 181 602 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Präanalytik 181 – Untersuchungsmaterial 181 Lipoproteinlipase 389 – Bestimmung 390 – Chylomikronen 166 – Enzymeinteilung 130 – Hypertriglyceridämie 176 – Mangel 178 – VLDL 166 Liquid Ecstasy 543 Liquor – Albumin 485 – – Bestimmungsmethoden 486 – – diagnostische Bedeutung 487 – – Indikationen 486 – – Präanalytik 486 – – Referenzwerte 486 – – Untersuchungsmaterial 486 – blutiger 16, 481 – Erythrocyten 481 – Gesamtprotein 484 – – Bestimmungsmethoden 484 – – diagnostische Bedeutung 485 – – Indikationen 484 – – Neugeborene 485 – – Präanalytik 484 – – Referenzwerte 485 – – Untersuchungsmaterial 484 – Glucose 488 – – Bestimmungsmethoden 489 – – diagnostische Bedeutung 489 – – Indikationen 489 – – Präanalytik 489 – – Referenzwerte 489 – – Untersuchungsmaterial 489 – Granulocyten 483 – IgG 485 – Lactat 488 – – Bestimmungsmethoden 489 – – diagnostische Bedeutung 489 – – Indikationen 489 – – Präanalytik 489 – – Referenzwerte 489 – – Untersuchungsmaterial 489 – Leukocyten 482 – Leukocytenzahl 481 – Lymphocyten 483 – Monocyten 483 – normaler 481 – Protein 484 – Proteinbestimmung 118 – Trübung 481 – Tumorzellen 484 – Untersuchung 16 – Untersuchungen 481 – Verfärbung 481 – Xanthochromie 481 – Zellen 482 – – Bestimmungsmethoden 482 – – diagnostische Bedeutung 483 – – Differenzierung 482 – – Indikationen 482 – – Meningitis 483 – – Neugeborene 483 – – Präanalytik 482 – – Referenzwerte 483 – – Untersuchungsmaterial 482 Liquorquotient 485 Liquorzirkulationsstörung 487 Lithium 532 – Antidot 533 – Bestimmungsmethode 532 – Flammenphotometrie 55 – Indikationen 532 – Präanalytik 532 – Referenzwerte 533 – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxikologische Bedeutung 533 – toxischer Bereich 499, 560 – Untersuchungsmaterial 532 – Wirkung 532 Lithiumheparinat – Enzymdiagnostik 132 – Laboruntersuchung 14 Lösung – feste 91 – Flüssigkeitschromatographie 85 – Gefrierpunkt 88 – kolloidosmotischer Druck 88 – Lipoproteinelektrophorese 181 – Osmometer 88 – pH-Bestimmung 56 – Potenziometrie 56 Lösungsmittel 524 – Bestimmungsmethode 524 – Indikationen 524 – Präanalytik 524 – Referenzwerte 524 – toxikologische Bedeutung 524 – Untersuchungsmaterial 524 – Vorkommen 524 – Wirkung 524 Longitudinalbeurteilung 42 Lorazepam 537 Sachverzeichnis 603 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Lorchel 528 Lormetazepam 537 Lowry-Proteinbestimmung 118 Lp(a) 164, 180 LSD (Lysergsäurediethylamid) 541 – Bestimmungsmethode 542 – Indikationen 542 – Referenzwerte 542 – toxikologische Bedeutung 542 – Untersuchungsmaterial 542 Lücke, osmotische 188 Lumineszenzimmunoassay 63 – nicht kompetitiver 68 Lumineszenzmessung 55 Lunge – CK-BB 479 – Lactatdehydrogenase 258 – Säurenexkretion 200 – Transaminasen 395 Lungenemphysem – a1-Antitrypsin 126 – pO2 211 Lungeninsuffizienz, transfusionsassozi- ierte akute 346 f Lupus erythematodes – ANA 363 – ENA 364 Luteinisierendes Hormon 226 – Bestimmungsmethode 226 – Bildungsort 215 – diagnostische Bedeutung 226 – GnRH-Test 228 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – Indikationen 226 – Präanalytik 226 – Referenzwerte 226, 559 – Regelkreis 212 – Untersuchungsmaterial 226 LXR (Liver X-Receptor) 161 Lyase 240 Lymphocyten – Ausstrich 289 – Liquor 482 f – Referenzwerte 285, 551 – stimulierte 291 Lymphocytopenie 291 Lymphocytose 290 Lymphome – DNA-Nachweis 102 M M-Gradient 356, 359 Magendiagnostik 378 – Gastrin 379 – Helicobacter-pylori-Diagnostik 378 Magenkarzinom, CA 72.4 377 Magnesium 197 – Alarmgrenzen 40 – Alkoholabusus 22 – Bestimmungsmethoden 197 – diagnostische Bedeutung 197 – EDTA 13 – Indikationen 197 – Intrazellulärraum 183 – Neugeborene 197 – Präanalytik 197 – Referenzwerte 197, 559 – Schwangerschaft 21 – Untersuchungsmaterial 197 MAIGA (Monoclonal Antibody Immobili- sation of Granulocyte Antigens) 338 MAIPA (Monoclonal Antibody-specific Immobilisation of Platelets Antigens) 338 Makro-CK-1 479 Makro-CK-2 479 Makroamylasämie 389 Makroamylase 130 Makrocreatinkinase 130 Makrocytose 254 Makroenzyme 130 a2-Makroglobulin 129 – Referenzwerte 563 – Urin 442, 444 Makroglobulinämie Waldenström 359 Makrohämaturie 431 Malabsorption 380 – Hyperparathyreoidismus 462 – Lactose 381 – Stuhluntersuchung 392 MALDI (Matrix-assisted Laser Desorp- tion Ionization) 91 Maldigestion 392 Mammakarzinom – alkalische Phosphatase 472 – CA 15.3 376 – CEA 374 – Tumorprädisposition 368 f Maprotilin – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 604 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Markerenzyme 136 Massenkonzentration 96 – Enzyme 130 – Triglyceride 177 Massenspektrometrie 91 – Detektion 92 – Ionisierung 91 – Massentrennung 91 – Nanostruktur-initiierte 91 – Quadrupol-Analysator 92 – Quantifizierung 93 Massentrennung, Massenspektrometrie 91 Matrix-assisted Laser Desorption Ioniza- tion 91 maturity onset diabetes in young 143 McArdle-Glykogenose 159 MCH (mittleres Zellhämoglobin) 254 MCHC (mittlere korpuskuläre Hämoglo- binkonzentration) 254 MCV (mittleres Zellvolumen) 254 MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) 453 measurand 1 Medikamente – Ausdosieren 498 – Dosisfindung 492 – Drugmonitoring 490 – Elimination 492 – First-Pass-Effekt 492 – Halbwertszeit 493 – Hormonkonzentration 218 – Hyperurikämie 113 – Konzentrationsänderung 493 – Konzentrationsmessung 490 – Pharmakokinetik 491 – Präanalytik 25 – Proteinbindung 493 – Steady-State 493 – therapeutischer Bereich 493 – Thrombocytenaggregation 308 Megakaryocyten – immunologische Marker 296 – Knochenmarkausstrich 294 Megalocyten 288 Melanocyten stimulierendes Hormon – Nebennierenrindeninsuffizienz 241 Melatonin, circadiane Rhythmik 26 Melliturie 158 Meningitis – abakterielle 483 – bakterielle 483, 485 – – Glucose 489 – – Lactat 489 Menkes-Syndrom, Coeruloplasmin 126 Messabweichung, mittlere quadratische 31 Messmethoden – elektrochemische 56 – immunologische 61 – optische 51 Messung – bichromatische 53 – Enzymaktivitäten 135 – Koagelbildung 75 – Ladungsmenge 59 – Widerstandsänderung 71 Metabolisches Syndrom – Diabetesdiagnostik 144 – Kriterien 144 Metalle 525 – Antidot 525 – Entgiftung 525 – Vorkommen 526 – Wirkung 525 Metanephrin 247 – Referenzwerte 247, 558 Methadonvergiftung 542 Methämoglobin 269 f – Referenzwerte 270, 556 – Urinfärbung 427 Methämoglobinämie 269 Methamphetamin 539 Methanol 509 – Antidot 510 – Bestimmungsmethode 509 – Indikationen 509 – Präanalytik 509 – Referenzwerte 509 – toxikologische Bedeutung 509 – Untersuchungsmaterial 509 – Vorkommen 509 – Wirkung 509 Methode – Kenngrößen 38 – Präzision 39 – Praktikabilität 38 – Richtigkeit 38 – Sensitivität 38 – Spezifität 38 – Vergleichbarkeit 38 MGUS (monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz) 358 Sachverzeichnis 605 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Midazolam 537 – therapeutischer Bereich 499, 560 – toxischer Bereich 499, 560 Mikroalbuminurie 442 Mikrocytose 254 a1-Mikroglobulin – Referenzwerte 563 – Urin 442, 444 b2-Mikroglobulin 129, 377 Mikrohämaturie 431 Mikrosatelliten 104 Mikrosatelliten-Analyse 105 Mikrosatelliten-Instabilität 104 Mikrosphärocyt 287 Mikrotiterplattentest 69 Miniaturphotometer 147 Minimal Sprue 384 Miosis – Opiate 543 – Parathion 535 – Vergiftung 504 Mischkollagenose, ANA 363 Mismatch 81 – Amplifikation 82 Missense-Mutation 103 Mitteldruckchromatographie 86 Mittelwert, relativer quadratischer 31 MKS-System 96 MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) 84 MODS (Multiorgandysfunktionssyn- drom) 349 Molecular Beacons 83 Molekularbiologie – Tumordiagnostik 366 Molekularbiologie, Untersuchungsver- fahren 76 Monocyten – Ausstrich 289 – Liquor 483 – Referenzwerte 285, 551 Monocytopenie 290 Monocytose 290 Mononatriumurat 110 Mononukleose, infektiöse 290 Morbus – Addison 239 – – Hypoglykämie 149 – – Renin 246 – Basedow, Fallbeispiel 235 – Conn 239 – – Alkalose 207 – Cushing 239 – – Hyperglykämie 148 – Paget 461 – – alkalische Phosphatase 472 – – Laborbefunde 462 – Pfeiffer 290 – Wilson 409 – – Coeruloplasmin 126 Morgenröte der Heilung 290 Morphin – Referenzwerte 543 – Vergiftung 542 Moving-Average-Kontrolle 41 MRD (minimale residuale Erkrankung) 102 mRNA – Blot-Verfahren 79 – Extraktion 76 – Instabilität 77 – molekulare Diagnostik 99 – Probenmaterialien 106 – Probenstabilität 107 – Reinigung 76 – Tumordiagnostik 102 Müller-Plathe-Nomogramm 203 Mukoviscidose – Albumin 393 – Chlorid 198 – Diagnostik 393 – exokrine Pankreasfunktion 394 – fäkale Elastase 392 – Iontophorese 394 – molekularbiologische Untersuchung 394 – Trypsin 393 Mukoviszidose – Mutationen 108 Multiorgandysfunktionssyndrom 349 Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification 84 Muscarin-Syndrom 528 MuSK-Antikörper 480 Muskel-Phosphofructokinase 159 Muskelerkrankung 477 – Autoantikörper 480 – Creatinkinase 477 – Myoglobin 479 Muskelmasse – Creatinin 21, 445, 449 – Präanalytik 19, 21 Muskelphosphorylase 159 Mutation 606 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – allelische Heterogenität 108 – Arten 103 – Definition 102 – Erberkrankung 105 – Expanded Repeats 103 – Screening-Methoden 84 – Suche 83 Mutationsnachweis 82, 98 – Aminosäuren 115 Myasthenia gravis, Autoantikörper 480 Mycophenolat-Mofetil, therapeutischer Bereich 499, 561 Mydriasis, Kokain 541 Myelocyten 290 Myocardinfarkt – CK-MB 417 – Creatinkinase 479 – Labordiagnostik 416 – Myoglobin 417, 421 – Troponin 417 Myoglobin 421, 479 – Bestimmungsmethode 421 – Crush-Syndrom 480 – diagnostische Bedeutung 421 – Indikationen 421, 480 – Infarktdiagnostik 417 – Myocardinfarkt 417, 421 – Präanalytik 421 – Referenzwerte 421, 562 – Rhabdomyolyse 480 – Untersuchungsmaterial 421 – Urinfärbung 427 Myoglobinzylinder 437 Myokardinfarkt – Enzymdiagnostik 141 Myopathie 477 – Autoantikörper 480 – Creatinkinase 477 – Myoglobin 479 N a-3-N-Acetyl-D-Galactosyltransferase 334 N-Acetylcystein, Creatinkinase 478 NADH – Lactat 208 NADH-Diaphorase 269 Nahrungskarenz – HDL-Cholesterin 174 – Präanalytik 19 – Triglyceride 178 Naloxon 543 Natrium 190 – Alarmgrenzen 40 – Anionenlücke 205 – Bestimmungsmethoden 190 – diagnostische Bedeutung 191 – Extrazellulärraum 183 – Flammenphotometrie 55 – Hyperhydratation 187 – Indikationen 190 – intraindividuelle Variation 24 – körperliche Aktivität 22 – Neugeborene 191, 562 – Osmolalität 188 – Parathormon 462 – Potenziometrie 58 – Präanalytik 190 – Referenzwerte 191, 562 – Säuglinge 191, 562 – Untersuchungsmaterial 190 – Wasserhaushalt 185 Natriumcitrat – Blutsenkungsgeschwindigkeit 14 – Gerinnungsanalyse 13 – Laboruntersuchung 14 Natriumfluorid – Glucose 30 – Laboruntersuchung 14 – Lactat 208 Natriumthiosulfat 518 Nebennierenrindenhormone 239 Nebennierenrindeninsuffizienz 239 – primäre 239 – sekundäre 241 Nephelometrie 55 – Proteinbestimmung 62 – Proteinuriediagnostik 441 Netilmicin – therapeutischer Bereich 499, 561 – toxischer Bereich 499, 561 Neugeborene – Ammoniak 407, 545 – a1-Antitrypsin 127 – Bilirubin 405, 547 – C-reaktives Protein 353, 550 – Calcium 465, 548 – Cholesterin 548 – Coeruloplasmin 126 – Creatinin 448, 550 – Creatinin-Clearance 455, 550 – Creatinkinase 478, 551 Sachverzeichnis 607 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Cystatin C 452, 551 – Erythrocytenindices 255 – Erythrocytenzahl 255 – Ferritin 276, 553 – Galactose 157 – Gesamtcholesterin 170 – Gesamteiweiß 554 – Gesamtprotein 120 – Glucose 148, 554 – Glutamatdehydrogenase 402, 554 – gGT 398, 554 – Hämatokrit 257, 555 – Hämoglobin 266, 555 – Harnsäure 111, 556 – Harnstoff 450 – Kalium 194, 557 – Kupfer 408, 558 – Lactatdehydrogenase 259, 558 – Leukocytenzahl 279, 558 – Lipase 390, 558 – Liquorzellen 483 – Magnesium 197 – Natrium 191, 562 – Osmolalität 188 – Phosphat 470, 562 – Referenzwerte 35 – Reticulocyten 265, 564 – Thrombocyten 565 – Thrombocytenzahl 305 – Transferrin 125, 565 – Triglyceride 178, 566 Neugeborenenscreening – Aminosäuren 115 – Galactose 157 Neuroleptika 533 – Antidot 534 – Bestimmungsmethode 533 – Indikationen 533 – Präanalytik 533 – Referenzwerte 533 – toxikologische Bedeutung 534 – Untersuchungsmaterial 533 Neutropenie 251 Neutrophile 251 – Ausstrich 289 – Linksverschiebung 291 – Referenzwerte 285, 551 – Vorstufen 290 Neutrophilie 251 Niederdruckchromatographie 86 Niemann-Pick-C1-like Protein-1 160 Niere 424 – Eiweißbilanz 424 – Elektrolythaushalt 185 – Enzymgehalt 137 – Filtrationsleistung 445 – Galactosämie 157 – gGT 398 – Harnsteine 458 – Konzentrierleistung 456 – Lactatdehydrogenase 258 – Proteinuriediagnostik 440 – Säurenexkretion 200 – Sekretionsleistung 456 – Teststreifendiagnostik 425 – Transaminasen 395 – Urinstatus 425 – Wasserbilanz 424 – Wasserhaushalt 185 Niereninsuffizienz – alkalische Phosphatase 462 – Calcium 462 – Creatinin 448 – Desoxypyridinolin 462 – Digitoxin 521 – Harnstoff 449 – HbA1c 154 – Hyperurikämie 113 – Lipase 390 – Osmolalität 189 – Phosphat 462, 471 – Retentionsacidose 206 Nierenschwelle, Glucose 149 NIMS (Nanostruktur-initiierte Massen- spektrometrie) 91 Nitrit, Urin 433 – Indikationen 433 – Nachweismethode 433 Nomogramm Körperoberfläche 454 Nonsense-Mutation 103 Noradrenalin 247 – Bildungsort 215 – Körperposition 9 – Referenzwerte 247, 558 Norclomipramin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Nordoxepin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Normalverteilung 36 – Referenzintervalle 37 Normalwerte Normalwertetabellen 37 608 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Normetanephrin 247 – Referenzwerte 247, 558 Normoblasten 290 Northern-Blot 79 Nortriptylin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 NP (natriuretische Peptide) 422 NPC1L1 (Niemann-Pick-C1-like Protein- 1) 160 NSE (neuronenspezifische Enolase) 377, 485 NT-proBNP 422 – Grenzwerte 422 Nüchternblutzucker 143 – Diabetesdiagnostik 143 – oraler Glucosetoleranztest 151 Nüchternglucose – gestörte 143 – Metabolisches Syndrom 144 Nukleinsäuren 98 – Amplifikation 77 – Auftrennung 79 – Extraktion 76 – Harnsäure 110 – Hybridisierung 81 – Immobilisierung 79 – molekularbiologische Diagnostik 98 – Reinigung 76 – Sequenznachweis 78 Nukleinsäurenachweis 100 – Bakterien 101 – Tumor-DNA 102 – Viren 101 Nukleotide 98 – molekularbiologische Diagnostik 98 Nulldiät – Hyperurikämie 110 – Ketoacidose 433 – Laborparameter 23 Nykturie, Definition 426 O Ocytocin – Bildungsort 215 – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 Ödeme – Hyperhydratation 185 – isotone Hyperhydratation 187 – Pathogenese 117 Östradiol 249 – Bestimmungsmethode 249 – Bildungsort 215 – diagnostische Bedeutung 249 – Indikationen 249 – Präanalytik 249 – Referenzwerte 249, 562 – Untersuchungsmaterial 249 17-OH-Progesteron 244 – Bestimmungsmethode 244 – Indikationen 244 – Präanalytik 244 – Referenzwerte 244, 563 – Untersuchungsmaterial 244 Oligurie – Definition 426 – Hyperhydratation 189 Onkogene 367 Onkometer 88 Opiate 542 – Antidot 543 – Bestimmungsmethode 543 – Indikationen 542 – Präanalytik 543 – Referenzwerte 543 – toxikologische Bedeutung 543 – Untersuchungsmaterial 543 Opioide 542 Orellanus-Syndrom 528 Organophosphate 534 – Diagnostik 534 – Vorkommen 534 – Wirkung 534 Organspezifität – Enzyme 136 – relative 137 Osmolalität 187 – Abschätzung 188 – Alarmgrenzen 40 – Bestimmungsmethoden 188 – Definition 188 – diagnostische Bedeutung 189 – erhöhte 189 – erniedrigte 189 – Gesamtproteinkonzentration 116 – Indikationen 187 – intraindividuelle Variation 24 – Neugeborene 188 – Präanalytik 188 – Referenzwerte 188, 562 – Untersuchungsmaterial 188 Sachverzeichnis 609 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Urin 90, 188 f – Wasserhaushalt 182, 185 Osmolarität – Definition 188 – Ethanol 510 Osmometer 88 Osmometrie 87 Osteoblasten 460 – alkalische Phosphatase 474 – Knochenbildung 460 – Osteocalcin 474 Osteocalcin 460, 474 Osteoid 460 Osteoklasten 460 Osteomalazie 462 Osteoporose – alkalische Phosphatase 462 – Calcium 462 – Desoxypyridinolin 462 – Diagnostik 461 – Phosphat 462 – Pyridinium-Crosslinks 475 Osteosarkom, alkalische Phosphatase 472 Ovarialkarzinom 369 – CA 15.3 376 – CA 72.4 377 – CA 125 375 Oxalsäure – Ethylenglycol 512 – Nierensekretion 456 Oxazepam 537 P p24-Antigen-Test 415 PAH-Clearance – Bestimmung 453 – Bestimmungsmethode 453 – Nierensekretionsleistung 456 – Referenzwerte 455, 562 Pankreas – Amylase 137 – a-Amylase 387 – Cholinesterase 160 – Diabetes mellitus 142 – Enzymgehalt 137 – Lipase 137, 389 – Transaminasen 395 Pankreasenzyme 386 – a-Amylase 386 – Lipasen 389 Pankreaskarzinom – CA 19.9 375 – CA 125 375 Pankreatitis – a-Amylase 388 – Lipase 390 Pantherina-Syndrom 528 Pantherpilze 528 Pappenheim-Färbung 283 Paracetamol 514 – Antidot 516 – Bestimmungsmethode 515 – Indikationen 514 – Präanalytik 515 – Referenzwerte 515 – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxikologische Bedeutung 516 – toxischer Bereich 500, 561 – Untersuchungsmaterial 515 – Vergiftung 514 Paraproteinämie 358 Paraproteinämie, endokrine Störfaktoren 27 Paraquat 535 – Antidot 536 – Bestimmungsmethode 535 – Indikationen 535 – Präanalytik 535 – Referenzwerte 536 – toxikologische Bedeutung 536 – Untersuchungsmaterial 535 Parasitose, transfusionsassoziierte 346 Parathion 534 – Antidot 535 – Bestimmungsmethode 535 – Indikationen 535 – Präanalytik 535 – toxikologische Bedeutung 535 – Untersuchungsmaterial 535 Parathormon 237 – Bestimmungsmethode 238 – Bildungsort 215 – Calcium 462 – diagnostische Bedeutung 238 – Hyperparathyreoidismus 237 – Indikationen 237 – Knochen 460 – Präanalytik 237 – Referenzbereich 238 – Referenzwerte 562 – Untersuchungsmaterial 237 610 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Vitamin D 237 Parathormonresistenz 212 Parathyroidektomie 466 PAS-Reaktion 295 Patienteninformation, Laboruntersu- chung 18 Patientenverwechslung, Blutentnahme 27 Paxillus-Syndrom 529 pCO2 – Alarmgrenzen 40 – Blutgasbestimmung 201 – Messung 57 – Müller-Plathe-Nomogramm 202 – Referenzwerte 547 – Säure-Basen-Status 202, 205 PCR Peak Value 493 Pelger-Huet-Kernanomalie 291 Pentagastrintest 236 – diagnostische Bedeutung 236 – Indikationen 236 Pentosurie, benigne 158 Peptide, natriuretische 422 – Wasserhaushalt 185 Peroxidase-Methode, Gesamtcholesterin 170 Peroxidasereaktion 295 PFA-100 303 Pfeiffer-Zellen 291 Pflanzenschutzmittel 534 – Diagnostik 534 – Paraquat 535 – Parathion 534 – Vorkommen 534 – Wirkung 534 pH-Einstab-Messelektrode 57 pH-Wert 199 – Alarmgrenzen 40 – Bestimmung 56 – Harnsäure 110 – Konstellationskontrolle 43 – Säure-Basen-Status 202 – Urin 428 – – Harnsteine 458 – – Indikationen 428 – – Referenzwerte 428 Phänotyp – AB0-System 335 – Rh-System 336 Phäochromocytom, Hyperglykämie 148 Phalloides-Syndrom 528 Pharmakogenetik 501 – Cytochrom-P450-Superfamilie 501 – Polymorphismen 501 Pharmakokinetik 491 Phenobarbital – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Phenylketonurie 115 Phenytoin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Phosgen 519 Phosphat 468 – Alarmgrenzen 40 – Alter 20 – Bestimmungsmethode 469 – diagnostische Bedeutung 470 – Ernährung 21 – Hyperparathyreoidismus 462 – Hypoparathyreoidismus 462 – Indikationen 469 – Ionenkonzentration 183 – Knochen 468 – körperliche Aktivität 22 – Molybdänblau 469 – Neugeborene 470, 562 – Niereninsuffizienz 462, 471 – Osteoporose 462 – Parathormon 462 – Präanalytik 469 – Puffersystem 199 – Referenzwerte 470, 562 – Retentionsacidose 206 – Säuglinge 470, 562 – Untersuchungsmaterial 469 – Urin 426, 470 Phosphat-Clearance 470 Phosphatase – alkalische 471 – – Alter 20 – – Bestimmungsmethode 472 – – Cholestasen 473 – – diagnostische Bedeutung 472 – – Enzymeinteilung 130 – – Halbwertszeit 140 – – Hyperparathyreoidismus 462 – – Hypoparathyreoidismus 462 – – Indikationen 471 – – intraindividuelle Variation 24 – – Isoenzyme 131, 472 – – Knochen 460, 473 Sachverzeichnis 611 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – – Niereninsuffizienz 462 – – Organspezifität 137 – – Osteoporose 462 – – Präanalytik 472 – – Referenzwerte 472 – – Säuglinge 472 – – Schwangerschaft 21 – – Untersuchungsmaterial 472 – – Vorkommen 137 – – Zellkompartimente 138 – saure 295 – – Enzymeinteilung 130 – – Hämolyse 132 – – Isoenzyme 131 – – Organspezifität 137 – – Zellkompartimente 138 – tartratresistente saure 476 Phospho-Tau 199 485 Phosphoglyceride 162 Phospholipide 162 – polare 162 Phosphorylase-b-Kinase-a- Untereinheit 159 Photometrie 51 – bichromatische Messung 53 – Bilirubin 403 – HIL-Index 53 – Kupfer 408 – Phosphat 469 Photomultiplier 52 Phytosterinämie 174 Pikrinsäure 446 Pilocarpin 394 Pilze – CRP 352 – Urin 437 Pilzvergiftung 527 – gastrointestinales Syndrom 528 – Gyromitra-Syndrom 528 – Muscarin-Syndrom 528 – Nachweismethoden 529 – Orellanus-Syndrom 528 – Pantherina-Syndrom 528 – Paxillus-Syndrom 529 – Phalloides-Syndrom 528 – Psilocybin-Syndrom 529 – Zweiphasen-Syndrom 528 Pitressin-Test 457 pK-Wert 200 Plasmaproteine 124 – biologische Funktionen 116 – Coeruloplasmin 125 – onkotischer Druck 183 – Pufferkapazität 116 – Transferrin 124 Plasminogen – Bestimmung 330 – Bestimmungsmethoden 331 – diagnostische Bedeutung 331 – Indikationen 330 – Präanalytik 331 – Referenzwert 331 – Referenzwerte 563 – Untersuchungsmaterial 331 Plasminogenaktivator 328 Plasminogenaktivatorinhibitor 328 Plasmocytom – HbA1c 155 – IgG 359 – Serumgewinnung 15 Plausibilitätskontrolle 42 – Erythrocytenzahl 255 – klinisch-toxikologische Untersuchung 507 Pleocytose 483 Pleuraerguss – a-Amylase 386 – Untersuchung 16 pO2 – Bestimmung 210 – Blutgasbestimmung 202 – Erhöhung 211 – Referenzwerte 211, 564 – Sauerstoffsättigung 211 – Sonde 211 – Verminderung 211 POCT (Point of Care Testing) 7 – Blutzuckergeräte 146 – Patientendaten 6 Pollakisurie, Definition 426 Polycythaemia vera 256 Polycythämie 256 Polydipsie 143 Polyglobulie 256, 266 Polymerase-Kettenreaktion 77 – allelspezifische 82 – Erregerdiagnostik 101 – Kontamination 107 – Prinzip 78 Polymorphismen – Definition 103 – DNA 104 – Pharmakogenetik 501 – Proteine 104 612 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Polymyositis – Autoantikörper 480 – Lactatdehydrogenase 260 – Transaminasen 397 – Troponine 418 Polytoxikomanie 539 Polyurie 143 – Definition 426 – Harnstoff 449 – Urinkonzentration 456 – Urinverfärbung 427 Pompe-Glykogenose 159 Poor Metabolizer 502 Porphyrie, hepatische 272 Porphyrine – Bestimmungsmethode 271 – Differenzierung 272 – Indikationen 271 – Präanalytik 271 – Untersuchungsmaterial 271 – Urinfärbung 427 Porphyrinstoffwechsel 271 – diagnostische Bedeutung 272 Posttransfusionspurpura 346 Potenziometrie 56 PPARs (Peroxisome Proliferator-activated Receptors) 161 Präalbumin 128 Präanalytik – Acetylsalicylsäure 513 – ACT 317 – Adiuretin 229 – Aldosteron 245 – alkalische Phosphatase 472 – Alter 20 – Aminosäuren 115 – Ammoniak 407 – a-Amylase 386 – ANA 362 – Anti-Faktor-Xa 321 – Antiphospholipid-Antikörper 326 – Antistreptolysin-O 359 – Antithrombin 322 – a1-Antitrypsin 127 – APC-Resistenz 324 – Apolipoproteine 179 – APTT 315 – Bilirubin 403 – biologische Variabilität 19 – Blausäure 517 – Blut im Stuhl 384 – Blutgase 201 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 352 – Blutungszeit 303 – C-reaktives Protein 353 – Calcidiol 238 – Calcitonin 236 – Calcitriol 238 – Calcium 464 – Chlorid 198 – Cholinesterase 400 – CK-MB 420 – Clearance-Untersuchung 452 – Cobalamin 262 – Coeruloplasmin 126 – Cortisol 241 – Creatinin 446 – Creatinkinase 478 – Cystatin C 451 – D-Dimere 331 – Definition 18 – Dehydroepiandrosteronsulfat 244 – Differenzialblutbild 283 – Diphenhydramin 538 – Drugmonitoring 496 – Einzelfaktorenanalyse 319 – Eisen 274 – Elektrophorese 121 – Enzyme 132 – Erbfaktoren 19 – Ernährung 21 – Erythrocytenindices 254 – Ethanol 510 – Ethylenglycol 511 – Faktor XIII 320 – Fehler 18 – – biologische Variabilität 19 – – Patienteninformation 18 – – Probenlagerung 28 – – Probentransport 28 – – Überblick 17 – Ferritin 275 – Fibrinogenbestimmung 320 – Folsäure 262 – Fructosamin 152 – fT3 233 – fT4 232 – Galactose 157 – Galactose-1-Phosphat-Uridyltransfe- rase 157 – Gastrin 379 – Gesamtcholesterin 169 – Gesamtprotein 119 Sachverzeichnis 613 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Geschlecht 19 f – Gewicht 21 – Glucose 145 – Glucose im Urin 149 – Glutamatdehydrogenase 401 – gGT 398 – Hämatokrit 257 – Hämoglobin 265 – Hämolyse 28 – Hämostasesystem 300 – Harnsäure 110 – Harnstoff 449 – HbA1c 152 – HDL-Cholesterin 172 – Helicobacter-pylori-Diagnostik 379 – HIV-Serologie 414 – Hormone 214 – g-Hydroxybuttersäure 544 – 5-Hydroxyindolessigsäure 250 – Immunglobuline 356 – In-vitro-Blutungszeit 303 – Insulin-like Growth Factor I 221 – Kalium 193 – Katecholamine 247 – Kohlenmonoxid 519 – Kokain 541 – Kupfer 408 – Lactat 208 – Lactatdehydrogenase 259 – Lactose 381 – LDL-Cholesterin 172 – Lebensgewohnheiten 21 – Leukocytenzahl 279 – Lipase 389 – Lipoproteinelektrophorese 181 – Lithium 532 – Lösungsmittel 524 – Luteinisierendes Hormon 226 – Magnesium 197 – Medikamente 25 – Methanol 509 – molekularbiologische Diagnostik 106 – Muskelmasse 21 – Myoglobin 421 – Natrium 190 – Neuroleptika 533 – Östradiol 249 – 17-OH-Progesteron 244 – Opiate 543 – Osmolalität 188 – Paracetamol 515 – Paraquat 535 – Parathion 535 – Parathormon 237 – Phosphat 469 – Plasminogen 331 – Porphyrine 271 – Progesteron 244 – Prolactin 220 – Prothrombin-G20210A-Mutation 325 – Renin 246 – Reptilasezeit 317 – Reticulocyten 264 – Rheumafaktoren 360 – Salicylate 513 – Sauerstoff 210 – Schilddrüsenantikörper 233 – Schwangerschaft 21 – Serotonin 249 – sozioökonomischer Status 21 – Stuhluntersuchung 391 – Testosteron 248 – Thrombelastogramm 329 – Thrombinzeit 317 – Thrombocytenfunktionsdiagnostik 307 – Thrombocytenimmunologie 309 – Thrombocytenzahl 304 – Thromboplastinzeit 312 – Thyreoglobulin 235 – Thyroidea stimulierendes Hormon 231 – Transaminasen 396 – Transferrin 124 – Transferrinrezeptor 277 – Transferrinsättigung 274 – Triglyceride 177 – Troponine 418 – TSH-Rezeptor-Antikörper 234 – Tumormarker 372 – Urinkonzentration 456 – von-Willebrand-Faktor 306 – Wachstumshormon 221, 225 Pränataldiagnostik – Alphafetoprotein 373 – Cholinesterase 400 Prävalenz 46 Präzisionskontrolle 95 Praktikabilität, Analysemethode 38 Primärstandard 95 Primärstrahlung, Fluorometrie 54 Primidon – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 614 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Pro-GRP 377 Probenecid 113 Probenentnahme 2 – Fehler 27 – Hämostasesystem 301 – klinisch-toxikologische Untersuchung 505 – molekularbiologische Diagnostik 106 Probengewinnung 8 Probenlagerung – ACTH 216 Probenlagerung, Fehler 28 Probenmaterialien, molekularbiologische Diagnostik 106 Probenröhrchen – Bekleben 11 – Blutentnahme 11 – Etikettierung 8 – Transfusionsserologie 338 Probenstabilität, molekularbiologische Diagnostik 107 Probentransport, Fehler 28 Probenverwechslung, Entnahmeröhr- chen 4 Probenvorbereitung 47 – Enteiweißung 48 – Zentrifugation 47 Procalcitonin 355 – Bestimmungsmethode 355 – Referenzwerte 355, 563 – Untersuchungsmaterial 355 Proerythroblast 253 Progesteron 244 – Bestimmungsmethode 244 – Bildungsort 215 – Indikationen 244 – Präanalytik 244 – Referenzwerte 244, 563 – Untersuchungsmaterial 244 Proinsulin, Struktur 156 Prolactin 220 – Bestimmungsmethode 220 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – diagnostische Bedeutung 221 – GnRH-Test 228 – Hypogonadismus 221 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – Indikationen 220 – Mangel 220 – Präanalytik 220 – Referenzwerte 220, 563 – Untersuchungsmaterial 220 Promyelocyten 290 Prostatakarzinom – alkalische Phosphatase 472 – PSA 376 Prostataphosphatase – Enzymeinteilung 130 Proteaseninhibitor, a2-Makroglobulin 129 Protein – Liquor 484 – Urin 429 – – Indikationen 429 – – Referenzwerte 430, 563 Protein S 312 Protein-C-System 311 f Proteinaseinhibitor, a1-Antitrypsin 126 a1-Proteinaseinhibitor Proteinat, Puffersystem 199 Proteinbestimmung 117 – Ammoniak 117 – Biuret-Methode 117 – Farbstoffbindungsverfahren 118 – Indikatorfehler 118 – Liquor 118 – Lowry 118 – Spektralphotometrie 118 – Urin 118 Proteinbindung 493 Proteine 116 – Bestimmungsmethoden 117 – biologische Funktionen 116 – Elektrophorese 60 – glykierte 152 – molekulare Diagnostik 99 – Peptidbindung 117 – Pufferkapazität 116 Proteinpolymorphismen 104 Proteinurie – benigne 442 – Diagnostik 440 – – Bestimmungsmethoden 441 – – diagnostische Bedeutung 442 – – Indikationen 440 – – Leitproteine 444 – – Mikroalbuminurie 442 – – Referenzwerte 442 – glomeruläre 430, 442 – morgendliche 430 – nicht selektive glomeruläre 444 – orthostatische 442 Sachverzeichnis 615 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – postrenale 445 – prärenale 444 – selektive glomeruläre 442 – tubuläre 444 – Typen 443 – Urinkonzentration 457 Prothrombin 310 Prothrombin-G20210A-Mutation 325 – Bestimmungsmethode 325 – diagnostische Bedeutung 325 – Indikationen 325 – Odds Ratio 323 – Präanalytik 325 – Untersuchungsmaterial 325 Prothrombin-Ratio 313 Prothrombinasekomplex 311 PSA (prostataspezifisches Antigen) 376 Pseudo-Pelger-Zelle 292 Pseudocholinesterase 399 – Bestimmungsmethode 400 – Dibucain-Hemmung 399 – Fluorid-Hemmung 399 – Silent-Variante 399 – Varianten 399 Pseudohyperchlorämie 198 Pseudohyperkaliämie 196 Pseudohyperkaliämie, Probenlagerung 30 Pseudohyperproteinämie 120 Pseudohypocalciämie 466 Pseudohypokaliämie, Probenlagerung 30 Pseudohypoparathyreoidismus 237, 467 – Parathormon 238 – Ursache 212 Pseudohypoproteinämie 120 Pseudopubertas praecox 241 Pseudothrombocytopenie, EDTA-indu- zierte 305 Pseudozylinder 437 Psilocybin-Syndrom 529 Psychopharmaka 531 – Einteilung 531 – Elimination 531 – Unterscheidung 531 Puffersysteme 199 Punktmutation 103 Pyknometer 90 Pyridinium-Crosslinks 475 Pyridinolin 460 Pyruvat 208 – Bestimmung 209 – Referenzwerte 209, 563 Pyruvatkinase 261 Q Quadrupol-Analysator 92 Qualitätskontrolle, Laboruntersuchung 31 Qualitätsmanagementhandbuch 33 Qualitätsmanagementsystem im Labor 33 – Qualitätsmanagementhandbuch 33 – Standardarbeitsanweisung 33 – Verfahrensanweisung 33 Quantifizierung – Ammoniak 117 – Hämoglobinarten 270 – Massenspektrometrie 93 – Virusmenge 101 Quecksilber – Antidot 525 – Vergiftung 526 – Vorkommen 526 Quick-Wert 312 – Blutungsrisiko 313 – Ermittlung 313 – Referenzwerte 313 Quotientendiagramm 488 R Radioimmunoassay 63 – kompetitiver 66 f Räume, transzelluläre 183 Rasburicase 110, 113 RDW-Wert 255 Real-Time-PCR 82 Receiver-Operating-characteristic- Curve 47 5a-Reduktase 213 Referenzbereich – Adiuretin 229 – Calcitonin 236 – Faktor XIII 321 – Parathormon 238 – Thyreoglobulin 235 – TSH-Rezeptor-Antikörper 234 – Wachstumshormon 221, 225 616 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Referenzbereiche – Thyreoglobulin-Antikörper 234 – Thyroid-Peroxidase-Antikörper 234 Referenzintervalle 36 – 95%-Bereich 37 – Calcidiol 239 – Calcitriol 238 – fT3 233 – fT4 232 – Thyroidea stimulierendes Hormon 231 Referenzkollektiv – Myokardinfarkt 46 – Transversalbeurteilung 42 Referenzmaterialien, biologische 95 Referenzstichprobe 35 Referenzwert – Antithrombin 323 – Blutungszeit 303 – Fibrinogen 320 – 5-Hydroxyindolessigsäure 250 – Plasminogen 331 – Serotonin 250 Referenzwerte 34 – Acetylsalicylsäure 514 – ACT 317, 545 – ACTH 545 – Adiuretin 545 – Adrenalin 247, 558 – ALAT 397, 565 – Albumin 552, 563 – Albumin im Liquor 486 – Aldosteron 245, 545 – alkalische Phosphatase 472, 545 – a-Amanitin 530 – Aminosäuren 116 – Ammoniak 407, 545 – Amphetamine 539 – a-Amylase 388, 545 – ANA 362, 546 – Analogievergleiche 35 – Anti-Faktor-Xa 321, 546 – Antiphospholipid-Antikörper 326 – Antistreptolysin-O 359, 546 – Antithrombin 546 – a1-Antitrypsin 127, 546 – APC-Resistenz 324, 546 – Apolipoproteine 180, 546 – APTT 315 – APTT (aktivierte partielle Thrombopla- stinzeit) 547 – ASAT 397, 565 – Basenüberschuss 547 – Basophile 285, 551 – Benzodiazepine 537 – Betablocker 522 – Bezugssystem 35 – Bilirubin 405, 547 – Blausäure 517 – Blutgasbestimmung 202, 547 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 352, 547 – Blutungszeit 547 – C-reaktives Protein 353, 550 – Calcidiol 557 – Calcitonin 547 – Calcitriol 567 – Calcium 465, 548 – Calciumkanalblocker 523 – Cannabis 540 – Chlorid 198, 548 – Cholesterin 548 – Cholinesterase 400, 549 – CK-BB 551 – CK-MB 420, 549, 551 – CO-Hämoglobin 270, 556 – Codein 543 – Coeruloplasmin 126, 549 – Cortisol 241, 549 – Creatinin 448, 550 – Creatinin-Clearance 455, 550 – Creatinkinase 478, 551 – Cystatin C 452, 551 – D-Dimere 331, 551 – deduktive Methode 35 – Dehydroepiandrosteronsulfat 245, 551 – Differenzialblutbild 285, 551 – Digitoxin 521 – Digoxin 521 – 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 567 – Diphenhydramin 538 – Einzelfaktorenanalyse 319, 552 – Eisen 274, 552 – Elektrophorese 122, 552 – Eosinophile 285, 551 – Erythrocyten im Urin 430 – Erythrocytenindices 255, 552 – Erythrocytenzahl 255, 552 – Ethanol 511 – Ethylenglycol 512 – Faktor XIII 552 – Ferritin 276, 553 – Fibrinogen 553 Sachverzeichnis 617 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Follikel stimulierendes Hormon 227, 553 – Folsäure 263, 553 – Fructosamin 153, 555 – fT3 564 – fT4 564 – Funktion 34 – Galactose 157, 553 – Gastrin 380, 554 – Gesamtbilirubin 547 – Gesamtcholesterin 170, 548 – Gesamteiweiß 554, 563 – Gesamtprotein 120 – Gesamtprotein im Liquor 485 – a1-Globuline 552 – a2-Globuline 552 – b-Globuline 552 – g-Globuline 552 – Glucose 148, 554 – Glucose im Liquor 489 – Glucose im Urin 150 – Glutamatdehydrogenase 402, 554 – GOT 397 – GPT 397 – gGT 398, 554 – Hämatokrit 257, 555 – Hämoglobin 266, 555 – Harnsäure 111, 556 – Harnstoff 450, 556 – HbA1c 153, 555 – HDL-Cholesterin 173, 549 – Helicobacter pylori 556 – Helicobacter-pylori-Diagnostik 379 – Heroin 543 – 25-Hydroxy-Vitamin-D 557 – g-Hydroxybuttersäure 544 – 5-Hydroxyindolessigsäure 556 – Immunglobulin G 563 – Immunglobuline 357, 557 – In-vitro-Blutungszeit 304 – induktive Methode 35 – INR 313, 557 – Insulin-like Growth Factor I 222, 557 – Inulin-Clearance 455, 557 – Kalium 194, 557 – Katecholamine 247, 558 – Kohlenmonoxid 520 – Kokain 541 – Kupfer 408, 558 – Lactat 209, 558 – Lactat im Liquor 489 – Lactatdehydrogenase 259, 558 – Lactose 382 – LDL-Cholesterin 173, 549 – Leukocyten 285 – Leukocyten im Urin 432 – Leukocytenzahl 279, 558 – Lipase 390, 558 – Liquorzellen 483 – Lithium 533 – Lösungsmittel 524 – LSD 542 – Luteinisierendes Hormon 226, 559 – Lymphocyten 285, 551 – Magnesium 197, 559 – a2-Makroglobulin 563 – Metanephrin 247, 558 – Methämoglobin 270, 556 – Methanol 509 – a1-Mikroglobulin 563 – Monocyten 285, 551 – Morphin 543 – Myoglobin 421, 562 – Natrium 191, 562 – Neuroleptika 533 – Neutrophile 285, 551 – Noradrenalin 247, 558 – Normetanephrin 247, 558 – Östradiol 249, 562 – 17-OH-Progesteron 244, 563 – Opiate 543 – Osmolalität 188, 562 – PAH-Clearance 455, 562 – Paracetamol 515 – Paraquat 536 – Parathormon 562 – pCO2 547 – pH-Wert 428 – Phosphat 470, 562 – Plasminogen 563 – pO2 564 – Procalcitonin 355, 563 – Progesteron 244, 563 – Prolactin 220, 563 – Proteinuriediagnostik 442 – Pyruvat 209, 563 – Quick-Wert 313 – Renin 246, 564 – Reptilasezeit 318, 564 – Reticulocyten 265, 564 – Rheumafaktoren 360 – Salicylate 514 – Sauerstoff 211 – Serotonin 564 618 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Standardbicarbonat 547 – statistische Bearbeitung 36 – T3 564 – T4 564 – Testosteron 248, 564 – Thrombelastogramm 330, 564 – Thrombinzeit 318, 564 – Thrombocytenfunktionsdiagnostik 308 – Thrombocytenzahl 305, 565 – Thromboplastinzeit 313, 565 – Thyreoglobulin 565 – Thyreoglobulin-Antikörper 565 – Thyroid-Peroxidase-Antikörper 565 – Thyroidea stimulierendes Hormon 565 – Tonks-Gleichung 39 – Transaminasen 397, 565 – Transferrin 125, 563, 565 – Transferrinrezeptor 277 – Transferrinsättigung 275 – Transversalbeurteilung 42 – Triglyceride 177, 566 – trizyklische Antidepressiva 532 – Troponine 419, 566 – TSH-Rezeptor-Antikörper 566 – Urinkonzentration 457, 566 – Urinsediment 436, 567 – Urobilinogen 405, 547 – Vitamin B12 263 – von-Willebrand-Faktor 306, 567 – Wachstumshormon 567 – Wasserstoffexhalation 567 Referenzwerttheorie 35 Reflektometer 89 Regelkreise – Hormone 212 – Hypothalamus–Hypophyse–Nebennie- renrinde 214 Reiber-Schema 488 Reizgasvergiftung 518 – Therapie 518 Remnant-Erkrankung 179 Renin 246 – Bestimmungsmethode 246 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – diagnostische Bedeutung 246 – Hyperaldosteronismus 239, 245 – Indikationen 246 – Körperposition 9 – Präanalytik 246 – Referenzwerte 246, 564 – Untersuchungsmaterial 246 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 246 – diagnostische Bedeutung 246 – Indikationen 246 Reptilasezeit 317 – Bestimmungsmethoden 317 – diagnostische Bedeutung 318 – Indikationen 317 – Präanalytik 317 – Referenzwerte 318, 564 – Untersuchungsmaterial 317 Resorption 491 Restriktions-Fragment-Längen-Polymor- phismus 80 Retentionsacidose 206 Reticulocyten 253, 264 – Anämie 256 – Ausstrich 286 – Bestimmungsmethode 264 – Blutverlust 256 – Brillantkresylblau-Färbung 264 – diagnostische Bedeutung 265 – Hämoglobin 265 – Indikationen 264 – Neugeborene 265, 564 – Präanalytik 264 – Referenzwerte 265, 564 – Säuglinge 265, 564 – Untersuchungsmaterial 264 Reticulocytenzahl 265 Retinol bindendes Protein 128 RFLP-Analyse 80 f Rh-Blutgruppenbestimmung 341 Rh-Blutgruppensystem 335 – Genotyp 336 – Phänotyp 336 Rhabdomyolyse – Diphenhydramin 538 – Kokain 541 – Myoglobin 480 Rheumafaktoren 360 – Bestimmungsmethode 360 – diagnostische Bedeutung 361 – Indikationen 360 – Präanalytik 360 – Referenzwerte 360 – Untersuchungsmaterial 360 Rhythmen, biologische 216, 218 RIA (Radioimmunoassay) 63 Richtigkeit, Methode 38 Richtigkeitskontrolle 95 Sachverzeichnis 619 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Richtigkeitskontrollserum 31 RID (radiale Immundiffusion) 62 Riesenröhrling 528 Risikofaktoren – Cholesterin 175 – KHK 171 – Thrombophilie 323 Risspilze 528 Ristocetin-Kofaktor-Test 306 Rivaroxaban – Anti-Faktor-Xa 321 – Überwachungsparameter 300 RNA – Amplifikation 77 – Blot-Verfahren 79 – Nachweis 101 – Probenstabilität 107 – Transfer 79 ROC (Receiver-Operating-characteristic- Curve) 47 Röhrchentest 68 Röntgenstrukturanalyse 90 Rückführbarkeit 95 RXR (Retinoid X-Receptor) 161 S S100 377, 485 Saccharosurie 158 Säuglinge – ALAT 397 – alkalische Phosphatase 472, 545 – a1-Antitrypsin 127 – ASAT 397 – Cholesterin 548 – Coeruloplasmin 126 – Creatinin-Clearance 455, 550 – Creatinkinase 478, 551 – Cystatin C 452, 551 – Dehydratation 189 – Erythrocytenindices 255 – Erythrocytenzahl 255 – Ferritin 276, 553 – Gesamtcholesterin 170 – Gesamteiweiß 554 – Gesamtprotein 120 – Glutamatdehydrogenase 402, 554 – gGT 398, 554 – Hämatokrit 257, 555 – Hämoglobin 266, 555 – Harnsäure 556 – Harnstoff 450 – HbA1c 153 – Kalium 194, 557 – Kupfer 408, 558 – Natrium 191, 562 – Phosphat 470, 562 – Reticulocyten 265, 564 – Transaminasen 565 – Transferrin 125, 565 – Triglyceride 178, 566 Säulenagglutinationstest 69 Säuren-Basen-Haushalt 182, 199 – Entscheidungsbaum 204 – Nomogramm 203 Säuren-Basen-Status – Beurteilung 202 – Entscheidungsbaum 204 Säurenexkretion 200 Salicylate – Antidot 514 – Bestimmungsmethode 514 – Indikationen 513 – Präanalytik 513 – Referenzwerte 514 – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxikologische Bedeutung 514 – toxischer Bereich 500, 561 – Untersuchungsmaterial 513 – Vergiftung 513 Salzhaushalt 182 Salzüberschuss, Hypernatriämie 192 Salzverlustsyndrom 241 Sammelurin 15 – Aufbewahrung 16 – Creatinin 16 – Konservierungsmittel 15 – Probenlagerung 30 Sandwich-Assay 64 Satansröhrlinge 528 Sauerstoff 210 – Bestimmungsmethoden 210 – diagnostische Bedeutung 211 – Indikationen 210 – Präanalytik 210 – Referenzwerte 211 – Untersuchungsmaterial 210 Sauerstoffmessung 58 Sauerstoffsättigung 211 – Referenzwerte 211 Scavenger Pathway 166 Scavenger-Rezeptor 167 SCCA-Antigen 377 620 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Schilddrüsenantikörper 233 – Bestimmungsmethode 234 – diagnostische Bedeutung 234 – Indikationen 233 – Präanalytik 233 – Untersuchungsmaterial 233 Schilddrüsenhormone 212, 230 Schilddrüsenkarzinom, medulläres 236 Schilling-Test 380 Schirmlinge 528 Schizocyten 288 Schlaf, Wachstumshormon 225 Schlafmittel 536 – Benzodiazepine 536 – Diphenhydramin 537 Schleierlinge 528 Schnelltest – a-Amanitin 530 – klinisch-toxikologische Untersuchung 506 – Paraquat 535 Schock, Transfusionsreaktion 346 Schrankenstörung 485 – Albumin 487 – Quantifizierung 487 Schwangerschaft – alkalische Phosphatase 473 – Diabetes 143 – Glucose im Urin 150 – HIV-Infektion 415 – Kupfer 409 – Lactose im Urin 158 – Präanalytik 19, 21 – Transferrinsättigung 275 Schwangerschaftstest 64 Schwankungsbreite, Laborbefunde 39 Schwefelkopf 528 Schwefelwasserstoff 519 Schweißuntersuchung 17 Screeningtest 7 SDS-PAGE, Proteinuriediagnostik 441 Second Messenger – Endokrinopathie 212 – Pseudohypoparathyreoidismus 237 Sediment 435 Sekundärstandard 95 Sekundärstrahlung, Fluorometrie 54 SELDI-TOF-Massenspektrometrie 95 Selektivitätsindex 125 Selenintoxikation 199 Sensitivität – Analysemethode 38, 45 – Diskriminationswert 45 – Screeningtest 7 – Validität 44 – Vierfeldermatrix 44 Sensorgeräte, Glucose 147 Sepsis, Definition 349 Sequenzierung 84 f Sequenznachweis 80 Sequenzvariation 81 Sequenzveränderung – Mutationen 102 – Nachweis 77, 102 – Polymorphismen 103 – unbekannte 83 Serotonin 249 – Bestimmungsmethode 250 – diagnostische Bedeutung 250 – Indikationen 249 – Präanalytik 249 – Referenzwert 250 – Referenzwerte 564 – Untersuchungsmaterial 249 Serumeiweißelektrophorese 60 Serumeiweißtrennung 60 Serumgewinnung 14 – Hilfsmittel 15 – Plasmocytompatienten 15 Sexualsteroidhormone 248 SHBG (Sexualhormon bindendes Globu- lin) 219 SI-System 96 – Bezugsgröße 97 Sichelzellanämie 269, 287 Sichelzellen 269 Silber/Silberchlorid-Elektrode 57 Silent Sprue 384 Single-Strand Conformation Polymor- phism 84 Sirolimus, therapeutischer Bereich 500, 561 SIRS (Systemic inflammatory Response Syndrom) 349 Sitosterinämie 174 Sjögren-Syndrom, ENA 364 Skelettmuskel – Aspartataminotransferase 397 – CK-MB 420 – Creatinkinase 138, 477 – Enzymgehalt 137 – Lactatdehydrogenase 258 – Transaminasen 395 – Troponine 418 Sachverzeichnis 621 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Slot-Blot 79 Small dense-LDL 164 SNP (Single Nucleotide Polymorphisms), Nachweis 79 Sofortdiagnostik, patientennahe 7 Solid-Phase-Antikörper 66 Solidphase-Mikrotiterplattentest 70 Somatotropin – circadiane Rhythmik 26 – Diabetesdiagnostik 156 SOP (Standard Operating Procedure) 33 Southern-Blot 79 Speichel – a-Amylase 386 f – Untersuchung 17 Spektralphotometer 52 Spektralphotometrie – Hämoglobin 269 Spektralphotometrie, Proteinbestim- mung 118 Spektroskopie, Hämoglobin 268 Spezifität – Analysemethode 38, 45 – Diskriminationswert 45 – molekulargenetische Ergebnisse 108 – Screeningtest 7 – Validität 44 – Vierfeldermatrix 44 Sphärocytose – hereditäre 261 – Laborbefunde 267 Sphingolipide 162 Sprue, einheimische 383 Spurenelemente – Blutentnahme 8 – Körperposition 8 SSCP (Single-Strand Conformation Poly- morphism) 84 Standardarbeitsanweisung 33 Standardbedingung, Enzymeinheit 131 Standardbicarbonat 202 – Referenzwerte 547 Standards 95 Steady-State 493 f, 496 – Zeit bis zum 494 Stercobilin 403 Stercobilinogen 403 Steroid-C11-Hydroxylase 240 Steroid-C18-Hydrolase 240 Steroid-C21-Hydroxylase 240 Steroidbiosynthese, adrenale 240 STH – circadiane Rhythmik 26 – Diabetesdiagnostik 156 Stoffmengenkonzentration 96 Stress 24 – Hormonkonzentration 218 – Wachstumshormon 221 Strichmarkierungsbeleg 4 Struma, euthyreote 231 Stuhlfettbestimmung 392 Stuhluntersuchung 391 – Bestimmungsmethoden 391 – diagnostische Bedeutung 392 – Indikationen 391 – Präanalytik 391 – Untersuchungsmaterial 391 24-Stunden-Sammelurin – Aminosäuren 115 – Harnsäureausscheidung 112 – Harnsäurediagnostik 111 – Harnsteine 459 – 5-Hydroxyindolessigsäure 250 – Katecholamine 247 – Serotonin 249 – Urinkonzentration 457 24-Stunden-Urin 15 Substrat – chromogenes 75 – Erschöpfung 133 Subtraktionsacidose 206 Suchtest 7 Suchtmittel 538 – Amphetamine 539 – Cannabis 540 – g-Hydroxybuttersäure 543 – Kokain 540 – LSD 541 – Opiate 542 – Typen 538 Sulfhämoglobin 269 Sulfhämoglobinämie 270 Sulfit, Urin 435 – Indikationen 435 Supravitalfärbung 264 Synacthen-Kurztest 243 – diagnostische Bedeutung 243 – Indikationen 243 Syndrom – anticholinerges 504 – cholinerges 504 – extrapyramidales 504 622 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – narkotisches 504 – sympathomimetisches 504 T t-PA 328 T3 230 – Bildungsort 215 – Präalbumin 128 – Referenzwerte 564 – Regelkreis 212 T4 – circadiane Rhythmik 26 T4 230 – Bildungsort 215 – Präalbumin 128 – Referenzwerte 564 – Regelkreis 212 Tacrolimus, therapeutischer Bereich 500, 561 Täublinge 528 Tandem-Massenspektrometrie 94 – Neugeborenenscreening 115 Tangier-Disease 172 Taqman-Sonde 83 Taqman-Verfahren 83 Target-Zellen 288 Tarui-Glykogenose 159 TAT (Turn around Time) 6 Tau-Protein 485 TBG (Thyroxin bindendes Globulin) 219 TDM (therapeutisches Drugmonitoring) 490 – Aminoglycoside 497 – Analysenergebnisse 497 – Antiarrhythmika 497 – Auswahlkriterien 490 – Definition 490 – Indikationen 491 – Langzeitmedikation 497 – Methoden 495 – Methotrexat 497 – Präanalytik 496 – Qualitätssicherung 496 – Untersuchungsmaterial 496 – Zeitpunkt der Blutentnahme 496 Temazepam 537 Temperatur – Enzymdiagnostik 134 – Osmometer 88 – Polymerase-Kettenreaktion 78 – Sauerstoffsättigung 211 – Urindichtemessung 90 Tenasekomplex 310 f Test – qualitativer 7 – quantitativer 7 Testosteron 248 – Befundkonstellation 214 – Bestimmungsmethode 248 – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – diagnostische Bedeutung 248 – Hypogonadismus 248 – Indikationen 248 – Präanalytik 248 – Referenzwerte 248, 564 – Synthese 213 – Transport 213 – Untersuchungsmaterial 248 – Wirkung 213 Teststreifendiagnostik 88 – Glucose 147 – Niere 425 – Urin 90, 428 – – Bilirubin 433 – – Cystin 434 – – Durchführung 428 – – Erythrocyten 430 – – Glucose 149, 429 – – Hämoglobin 430 – – Homocystin 434 – – Ketone 432 – – Leukocyten 432 – – Nitrit 433 – – pH-Wert 428 – – Protein 429 – – spezifisches Gewicht 434 – – Störeinflüsse 428 – – Sulfit 435 – – Urobilinogen 433 Tetrahydrofolsäure 262 Tetrasialotransferrin 125 Tetrazepam 537 Thalassämie 268 – Laborbefunde 267 Thallium – Antidot 525 – Vergiftung 526 Theophyllin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Sachverzeichnis 623 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Therapeutischer Bereich 493 Thienopyridine – Thrombocytenaggregation 308 – Überwachungsparameter 300 Thrombelastogramm 329 f – Bestimmungsmethode 329 – diagnostische Bedeutung 330 – Indikationen 329 – Präanalytik 329 – Referenzwerte 330, 564 – Untersuchungsmaterial 329 Thrombin 310 – Faktor-XIII-Bestimmung 321 – Protein-C-System 311 Thrombinzeit 317 – Bestimmungsmethoden 317 – diagnostische Bedeutung 318 – Heparin 318 – Indikationen 317 – Präanalytik 317 – Referenzwerte 318, 564 – Untersuchungsmaterial 317 Thrombocyten – Adhäsion 302 – Aktivierung 302 – Antikörpernachweis 309 – Differenzialblutbild 284 – Fibrinbildung 311 – Funktionsdiagnostik 307 – Gerinnungsdiagnostik 302 – Immunologie 309 – Neugeborene 565 – Referenzwerte 565 – Ristocetin-Kofaktor-Test 306 – Zellzählung 72 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 76, 307 – Bestimmungsmethoden 307 – diagnostische Bedeutung 308 – Indikationen 307 – Präanalytik 307 – Referenzwerte 308 – Untersuchungsmaterial 307 Thrombocytenimmunologie 309 – Bestimmungsmethoden 309 – diagnostische Bedeutung 309 – Indikationen 309 – Präanalytik 309 – Untersuchungsmaterial 309 Thrombocytenkonzentrat – Indikationen 342 – Voraussetzung 343 Thrombocytenzählung – Blutbild 252 – Hämostasediagnostik 74 – Kapillarblut 10 Thrombocytenzahl 304 – Bestimmungsmethoden 304 – diagnostische Bedeutung 305 – Indikationen 304 – Medikamente 25 – Neugeborene 305 – Präanalytik 304 – Referenzwerte 305 – Untersuchungsmaterial 304 Thrombocytopenie – Definition 252 – heparininduzierte 327 – Schweregrade 305 – Ursachen 305 Thrombocytose – Kalium 193, 196 – nichtreaktive 305 – reaktive 305 Thrombophilie 299 – Antiphospholipid-Antikörper 325 – Antithrombinbestimmung 322 – APC-Resistenz 324 – Diagnostik 322 – Prothrombin-G20210A-Mutation 325 – Risikofaktoren 323 – Symptome 322 Thromboplastinzeit 312 – aktivierte partielle 314 – Antiphospholipid-Antikörper 314 – Bestimmungsmethoden 312 – diagnostische Bedeutung 313 – Heparin 314 – Indikationen 312 – Messgrößen 314 – Präanalytik 312 – Referenzwerte 313, 565 – Untersuchungsmaterial 312 Thromboserisiko – Antithrombinmangel 323 – APC-Resistenz 324 Thymol 15 Thyreoglobulin 235 – Bestimmungsmethode 235 – diagnostische Bedeutung 235 – Indikationen 235 – Präanalytik 235 – Referenzbereich 235 – Referenzwerte 565 624 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Tumormarker 377 – Untersuchungsmaterial 235 Thyreoglobulin-Antikörper 233 – diagnostische Bedeutung 234 – Referenzbereiche 234 – Referenzwerte 565 Thyroid-Peroxidase-Antikörper 233 – diagnostische Bedeutung 234 – Referenzbereiche 234 – Referenzwerte 565 Thyroidea stimulierendes Hormon 231 – Bestimmungsmethoden 231 – diagnostische Bedeutung 232 – erhöhtes 232 – erniedrigtes 232 – Indikationen 231 – Präanalytik 231 – Referenzintervalle 231 – Referenzwerte 565 – Untersuchungsmaterial 231 Thyroxin bindendes Globulin 230 Time-of-Flight-Massenspektrometrie 92 f Tissue Factor 310 TMS (Tandem-Massenspektrometrie) 94 Tobramycin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 TOF-Massenspektrometrie 93 Tolbutamid 151 Toluidinblau-Färbung 296 Tonks-Gleichung 39 Toxidrome 504 Toxikologie 503 traceability 95 TRALI (transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz) 346 f Tramadolvergiftung 542 Transaminasen 395 – Bestimmungsmethoden 396 – diagnostische Bedeutung 397 – Enzymeinteilung 130 – Geschlecht 20 – Indikationen 396 – Lebercirrhose 397 – Präanalytik 396 – Referenzwerte 397, 565 – Säuglinge 565 – Untersuchungsmaterial 396 – Virushepatitis 397 Transferrin 124, 273 – Alkoholmissbrauch 125 – Anämie 273 – Bestimmungsmethoden 124 – diagnostische Bedeutung 125 – Eisenüberladung 125 – Indikationen 124 – Neugeborene 565 – Präanalytik 124 – radiale Immundiffusion 62 – Referenzwerte 125, 563, 565 – Sättigung 125 – Säuglinge 565 – Transferrinsättigung 275 – Untersuchungsmaterial 124 – Urin 442, 444 Transferrinrezeptor 276 – Bestimmungsmethode 277 – diagnostische Bedeutung 277 – Eisenmangel 277 – Indikationen 277 – Präanalytik 277 – Referenzwerte 277 – Untersuchungsmaterial 277 Transferrinsättigung 274 – Bestimmungsmethode 275 – diagnostische Bedeutung 275 – Eisenmangel 275 – Eisenüberladung 275 – Indikationen 274 – Präanalytik 274 – Referenzwerte 275 – Untersuchungsmaterial 274 Transferrinsättigung, prozentuale 124 Transfusion – AB0-Identitätstest 344 – Bedside-Test 344 – blutgruppenserologische Ergebnisse 343 – Indikationen 342 – Kreuzprobe 343 – Verträglichkeitsprobe 343 – Voraussetzungen 343 – Vorbereitung 342 Transfusionsreaktion 344 – Ätiologie 346 – allergische 346 – Creutzfeldt-Jakob-Krankheit 346 – Fallbeispiel 348 – febrile, nicht-hämolytische 346 – hämolytische 346 – Häufigkeit 346 – labordiagnostische Maßnahmen 347 Sachverzeichnis 625 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Maßnahmen 345 – Schock 346 Transfusionsserologie 68, 333 – Identitätssicherung 338 – Probenröhrchen 338 Transkription 99 Translation 99 Translokation, Polymerase-Kettenreak- tion 296 Transpeptidase, Faktor XIII 320 Transportproteine, Hormone 218 Transthyretin 128, 230 Transversalbeurteilung 42 TRAP (tartrate resistant acid phospha- tase) 476 Trendkontrolle 43 Trennverfahren, chromatographische 85 TRH – GnRH-Test 228 – Hypothalamus-Hypophysen-System 220 – Regelkreis 212 TRH-Test 229 – diagnostische Bedeutung 229 – Indikationen 229 Trichomonaden, Urin 437 Trichterlinge 528 Triglyceride 161, 176 – Alarmgrenzen 40 – Alkoholabusus 22 – Alter 177 – Apolipoproteine 164 – Bestimmungsmethode 177 – Chylomikronen 166 – diagnostische Bedeutung 178 – endokrine Störfaktoren 27 – Ernährung 21 – Fettstoffwechselstörung 167 – Frederickson-Einteilung 168 – Friedewald-Formel 168 – Gewicht 21 – Indikationen 177 – Kühlschranktest 168 – Lipoproteine 162 – Metabolisches Syndrom 144 – Neugeborene 566 – Photometrie 53 – Präanalytik 177 – Referenzwerte 177, 566 – Säuglinge 566 – Schwangerschaft 21 – Untersuchungsmaterial 177 Trinder-Reaktion 170 Trockenchemie 89 Troponin C 418 Troponin I 418 – Referenzwerte 419 Troponin T 418 – Referenzwerte 419 Troponine, cardiale 417 – Bedeutung 416 – Bestimmungsmethode 418 – diagnostische Bedeutung 419 – Indikationen 418 – Myocardinfarkt 417 – Präanalytik 418 – Referenzwerte 419, 566 – Untersuchungsmaterial 418 Trough Value 493 Trypsin – cystische Fibrose 393 – Enzymeinteilung 130 – immunreaktives 393 TSH – Bildungsort 215 – circadiane Rhythmik 26 – Fallbeispiel 235 – GnRH-Test 228 – Hyperthyreose 214 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – intraindividuelle Variation 24 – Mangel 220 – Regelkreis 212 TSH-Rezeptor-Antikörper 234 – Bestimmungsmethode 234 – diagnostische Bedeutung 234 – Fallbeispiel 235 – Indikationen 234 – Präanalytik 234 – Referenzbereich 234 – Referenzwerte 566 – Untersuchungsmaterial 234 Tumor-Suppressor-Gene 367 Tumoranämie 267 Tumordiagnostik, molekularbiologische 366 – Fragestellung 366 – Genveränderungen 366 Tumorgene 367 Tumormarker 369 – Alphafetoprotein 373 – CA 15.3 376 626 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – CA 19.9 375 – CA 125 375 – Calcitonin 236 – carcinoembryonales Antigen 374 – humanes Choriongonadotropin 373 – Indikationen 372 – Indikationsstellung 18 – Organzuordnung 371 – Präanalytik 372 – prostataspezifisches Antigen 376 – Störfaktoren 372 – Untersuchungsmaterial 372 – Verlaufskontrolle 372 Tumorprädisposition, Nachweis 367 Tumorzellen – Entzündung 349 – Liquor 484 Turbidimetrie 54 – Proteinbestimmung 62 Turn around Time 6 Tyrosinphosphatase-AK 144 U u-PA 328 Ultra-rapid Metabolizer 502 Ultrazentrifugation – LDL 164 – Lipoproteine 163 Universalspendeschema 335 Unsensitivität 45 Unspezifität 45 Untersuchung – blutgruppenserologische 339 – klinisch-toxikologische 505 – – Bewertung 507 – – Indikationen 505 – – Methoden 506 – – Untersuchungsmaterial 505 – transfusionsserologische 338 – – Blutgruppenbestimmung 339 – – Identitätssicherung 338 – – Präanalytik 339 – – Untersuchungsmaterial 339 Untersuchungsmaterial 8 – Acetylsalicylsäure 513 – ACT 317 – Adiuretin 229 – Aldosteron 245 – alkalische Phosphatase 472 – Aminosäuren 115 – Ammoniak 407 – Amphetamine 539 – a-Amylase 386 – ANA 362 – Anti-Faktor-Xa 321 – Antikoagulanzien 13 – Antiphospholipid-Antikörper 326 – Antistreptolysin-O 359 – Antithrombin 322 – a1-Antitrypsin 127 – APC-Resistenz 324 – Apolipoproteine 179 – APTT 315 – Arterienblut 10 – Betablocker 522 – Bilirubin 403 – Blausäure 517 – Blut 8 – Blut im Stuhl 384 – Blutgase 201 – Blutkörperchensenkungsgeschwindig- keit 352 – Blutungszeit 303 – C-reaktives Protein 353 – Calcidiol 238 – Calcitonin 236 – Calcitriol 238 – Calcium 464 – Calciumkanalblocker 523 – Cannabis 540 – Chlorid 198 – Cholinesterase 400 – CK-MB 420 – Clearance-Untersuchung 452 – Cobalamin 262 – Coeruloplasmin 126 – Cortisol 241 – Creatinin 446 – Creatinkinase 478 – Cystatin C 451 – D-Dimere 331 – Dehydroepiandrosteronsulfat 244 – Differenzialblutbild 283 – Digitoxin 521 – Digoxin 521 – Diphenhydramin 538 – Drugmonitoring 496 – Einzelfaktorenanalyse 319 – Eisen 274 – Elektrophorese 121 – Enzyme 132 – Erythrocytenindices 254 Sachverzeichnis 627 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Ethanol 510 – Ethylenglycol 511 – Faktor XIII 320 – Ferritin 275 – Fibrinogenbestimmung 320 – Folsäure 262 – Fructosamin 152 – fT3 233 – fT4 232 – Galactose 157 – Galactose-1-Phosphat-Uridyltransfe- rase 157 – Gastrin 379 – Gesamtcholesterin 169 – Gesamtprotein 119 – Glucose 145 – Glucose im Urin 149 – Glutamatdehydrogenase 401 – gGT 398 – Hämatokrit 257 – Hämoglobin 265 – Harnsäure 110 – Harnstoff 449 – HbA1c 152 – HDL-Cholesterin 172 – Helicobacter-pylori-Diagnostik 379 – HIV-Serologie 414 – Hormone 214 – g-Hydroxybuttersäure 544 – 5-Hydroxyindolessigsäure 250 – Immunglobuline 356 – In-vitro-Blutungszeit 303 – Insulin-like Growth Factor I 221 – Kalium 193 – Kapillarblut 10 – Katecholamine 247 – klinisch-toxikologisches 505 – Kohlenmonoxid 519 – Kokain 541 – Kupfer 408 – Lactat 208 – Lactatdehydrogenase 259 – Lactose 381 – LDL-Cholesterin 172 – Leukocytenzahl 279 – Lipase 389 – Lipoproteinelektrophorese 181 – Liquor 16 – Lithium 532 – Lösungsmittel 524 – LSD 542 – Luteinisierendes Hormon 226 – Magnesium 197 – Methanol 509 – Myoglobin 421 – Natrium 190 – Neuroleptika 533 – Östradiol 249 – 17-OH-Progesteron 244 – Opiate 543 – Osmolalität 188 – Paracetamol 515 – Paraquat 535 – Parathion 535 – Parathormon 237 – Phosphat 469 – Plasminogen 331 – Porphyrine 271 – Procalcitonin 355 – Progesteron 244 – Prolactin 220 – Prothrombin-G20210A-Mutation 325 – Renin 246 – Reptilasezeit 317 – Reticulocyten 264 – Rheumafaktoren 360 – Salicylate 513 – Sauerstoff 210 – Schilddrüsenantikörper 233 – Serotonin 249 – Serum 14 – Stuhluntersuchung 391 – Testosteron 248 – Thrombelastogramm 329 – Thrombinzeit 317 – Thrombocytenfunktionsdiagnostik 307 – Thrombocytenimmunologie 309 – Thrombocytenzahl 304 – Thromboplastinzeit 312 – Thyreoglobulin 235 – Thyroidea stimulierendes Hormon 231 – Transaminasen 396 – Transferrin 124 – Transferrinrezeptor 277 – Transferrinsättigung 274 – Triglyceride 177 – Troponine 418 – TSH-Rezeptor-Antikörper 234 – Tumormarker 372 – Urin 15 – Urinkonzentration 456 – Venenblut 11 628 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – von-Willebrand-Faktor 306 – Wachstumshormon 221, 225 Untersuchungsverfahren 49 – amidolytische 75 – Amperometrie 58 – Chromatographie 85 – chromatographische 85 – Coulometrie 59 – Einteilung 7 – Elektrophorese 60 – Endpunktverfahren 50 – Flammenphotometrie 55 – Fluoreszenzpolarisation 55 – Fluorometrie 54 – Funktionstest 8 – hämostaseologische 74 – Harnsteinanalysen 90 – kinetisches 50 – koagulometrische 75 – Lumineszenzmessung 55 – Massenspektrometrie 91 – molekularbiologische 76 – Nephelometrie 55 – Osmometrie 87 – Photometrie 51 – Potenziometrie 56 – qualitatives 7 – quantitatives 7, 50 – – absolut messendes 50 – – Kalibration 50 – Screeningtest 7 – Urindichtemessung 90 Untersuchungsverfahren--7c--Turbidi- metrie 54 Urämie – DLIS (Digitoxin-like Substances) 500 – Fallbeispiel 451 – Leukocytose 280 – Wasserhaushalt 185 Uridyltransferasedefekt 157 Urin – a-Amanitin 530 – a-Amylase 388 – Bakterien 437 – Bilirubin 405 f, 433 – Calcium 464 f – Chlorid 198 – Creatinin 448 – Cystin 434 – Dichtemessung 457 – Epithelien 437, 439 – Epithelzylinder 437 – Erythrocyten 430, 437 f – Erythrocytenzylinder 437 – Färbungen 427 – Geruch 427 – Glucose 149, 429 – Hämoglobin 430 – Hefezelle 437 – Homocystin 434 – Kalium 195 – Ketone 432 – Ketonkörpernachweis 155 – klinisch-toxikologische Untersuchung 505 – Kristallformen 441 – Leukocyten 432, 437 f – Leukocytenzylinder 437 – Menge 425 – mikroskopische Untersuchung 435 – Nitrit 433 – organisierte Bestandteile 437 – Osmolalität 188 f – pH-Wert 428 – Phosphat 470 – Pilze 437 – Protein 429 – Proteinbestimmung 118 – Sediment 435 – spezifisches Gewicht 434 – Sulfit 435 – Teststreifendiagnostik 428 – Trichomonaden 437 – Trübungen 425 – Urobilinogen 433 – Zellzählung 436 – Zylinder 437, 439 Urindichtemessung 90 Urinelektrophorese, Immunglobuline 356 Urinkonzentration 90, 456 – Bestimmungsmethoden 456 – diagnostische Bedeutung 457 – Glucosurie 457 – Indikationen 456 – Präanalytik 456 – Proteinurie 457 – Referenzwerte 457, 566 – 24-Stunden-Sammelurin 457 – Untersuchungsmaterial 456 Urinosmolalität 90 Urinsammelgefäß 15 Urinsediment, Referenzwerte 436, 567 Urinstatus 15, 425 Sachverzeichnis 629 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – makroskopische Urinbeurteilung 425 – Untersuchungsmaterial 15 – Urinfärbung 425 – Uringeruch 427 – Urinmenge 425 – Urintrübung 425 Urinteststreifen 7 Urinuntersuchung 15 Urobilinogen 402 – Bestimmungsmethode 405 – Entstehung 403 – Referenzwerte 405, 547 – Urin 433 Urometer 90, 457 V Validation – medizinische 5 – technische 5 Validität – Analysemethode 44 – Definition 44 – Labordiagnostik 4 Valproinsäure – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Vancomycin – therapeutischer Bereich 500, 561 – toxischer Bereich 500, 561 Variabilität – Alkoholabbau 511 – intraindividuelle 37 – Katecholamine 247 – Leukocytenzählung 279 Variable Number Tandem Repeats 104 Vasopressin Venenblut 11 Venenpunktion, periphere 11 f Verdünnungshyponatriämie 191 Verdünnungshypoproteinämie 120 Verfahrensanweisung 33 Vergiftung – Acetylsalicylsäure 513 – Alkohol 508 – Amphetamine 539 – Analgetika 513 – Antidepressiva 531 – Arsen 526 – Benzodiazepine 536 – Betablocker 522 – Blausäure 516 – Blei 526 – Cadmium 526 – Calciumkanalblocker 523 – Cannabis 540 – Diagnostik 503 – – Anamnese 503 – – Fundortuntersuchung 504 – – Leitsymptome 504 – – Toxidrome 504 – Digitoxin 521 – Digoxin 521 – Diphenhydramin 537 – Drogen 538 – Eisen 527 – Ethanol 510 – Ethylenglycol 511 – Halogenkohlenwasserstoffe 524 – Hirntod 508 – Kohlenmonoxid 519 – Lithium 532 – Lösungsmittel 524 – LSD 541 – Metalle 525 – Methanol 509 – Neuroleptika 533 – Paracetamol 514 – Parathion 534 – Pflanzenschutzmittel 534 – Pilze 527 – Psychopharmaka 531 – Quecksilber 526 – rechtliche Aspekte 508 – Reizgase 518 – Salicylate 513 – Schlafmittel 536 – Suchtmittel 538 – Thallium 526 Verlustacidose 206 Verlustalkalose 206 Verlusthyponatriämie 191 Verteilung 493 – bimodale 37 – log-normale 37 Verteilungsacidose 206 Verteilungschromatographie 86 f Verteilungsraum 494 Verteilungsvolumen 494 Verträglichkeitsprobe 343 Vierfeldermatrix 44 Viren – Entzündung 349 630 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 – Infektionsverlauf 410 Virushepatitis – Antikörper 410 – Bilirubin 406 – diagnostisches Vorgehen 411 – Enzymdiagnostik 141 – Formen 409 – gGT 399 – Ikterus 410 – Immunglobuline 358 – Serologie 409 – Transaminasen 397 – Typ A 411 – Typ B 412 – Typ C 413 – typischer Verlauf 411 Virusinfektion – C-reaktives Protein 353 – transfusionsassoziierte 346 f Viruslast 413 Virusmenge 101 Virusmeningoencephalitis 483 – Glucose 489 – Lactat 489 Vitamin – B12 262 – – diagnostische Bedeutung 263 – – Indikationen 262 – – Makrocytose 262 – – Mangel 288 – – Metabolismus 262 – – Referenzwerte 263, 567 – D 237 f – – Calcidiol 238 – – Calcitriol 238 Vitamin-K-Antagonisten, Überwa- chungsparameter 300 Vitamine, fettlösliche 162 VLDL 164 – Chylomikronämie 178 – Hypertriglyceridämie 176 – Kühlschranktest 169 – Stoffwechsel 166 VNTR (Variable Number Tandem Repe- ats) 104 Volhard-Versuch 457 Vollmechanisierung 49 Volumenverdrängungseffekt 48 f von Gierke-Glykogenose 159 von-Willebrand-Faktor 302 – Bestimmungsmethoden 306 – Diagnostik 306 – diagnostische Bedeutung 307 – Indikationen 306 – Präanalytik 306 – Referenzwerte 306, 567 – Untersuchungsmaterial 306 W Wachstumshormon 221 – Bestimmungsmethode 221, 225 – Bildungsort 215 – Clonidin-Test 225 – diagnostische Bedeutung 221, 225 – Hypothalamus-Hypophysen-System 219 – Indikationen 221, 225 – körperliche Belastung 225 – Mangel 220 – orale Glucosebelastung 222 – Präanalytik 221, 225 – Referenzbereich 221, 225 – Referenzwerte 567 – Regelkreis 212 – Schlaf 225 – Überproduktion 220 – Untersuchungsmaterial 221, 225 Wachszylinder 437 Wasserhaushalt 182 – Adiuretin 185 – Aldosteron 185 – Kompartimente 182 f – Natrium 185 – natriuretische Peptide 185 – Niere 185 – Osmolalität 182, 185 – Regulation 185 – Störungen 182 – – EZV-Veränderung 187 – – IZV-Veränderung 187 – – Ursachen 187 Wassermangel – Dehydratation 183 – Hypernatriämie 192 Wasserstoffexhalationstest 381 – diagnostische Bedeutung 382 – Durchführung 382 – Referenzwerte 382, 567 Wert, prädiktiver – negativer 45 – positiver 45 Westergren-Methode 352 Sachverzeichnis 631 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Westernblot, HIV-Serologie 415 Wieland-Zeitungspapiertest 530 X Xanthelasmen 174 f Xanthin 110 Xanthochromie 481 – Liquoruntersuchung 16 Xanthome 174 f Xylose – Bestimmung 380 – Malabsorption 380 – Untersuchungsverfahren 158 Xylose-Test 380 Z Zählkammer 72 Zeit/Umsatz-Kurve 51 Zelldifferenzierung 71 Zellenzyme 130 Zellzählung 71 – Erythrocyten 254 – Leukocyten 279 – Liquorzellen 482 Zentrifugalbeschleunigung, relative 48 Zentrifugation 47 – Hämolyse 29 – Plasmaproben 30 – Probenlagerung 30 Zertifizierung 33 Zollinger-Ellison-Syndrom 380 ZVK (zentraler Venenkatheter), Blutent- nahme 13 Zweiphasen-Syndrom 528 Zylinder – granulierte 437 – hyaline 437 – Urin 437, 439 632 Sachverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Stichwörter zu den Fallbeispielen Anämie S. 268, 459, 476 APTT S. 326 Asthma bronchiale S. 207 Blutgasanalyse, Acidose, Alkalose S. 155, 196, 207, 512 Calcium S. 28, 207, 391, 393, 459, 476, 512 CK-MB S. 423 CLL S. 281 Creatinin, BUN S. 451, 459 Cushing-Syndrom S. 242 Diabetes mellitus S. 144, 155 Diuretika S. 196 Fehler Probenentnahme, Präanalytik S. 28, 47, 97 g-GT S. 402 Herzinfarkt S. 176, 423 Hypercholesterinämie S. 176, 459 Hyperurikämie S. 113 Kalium S. 28, 47, 196 Kreuzprobe, Transfusionsreaktion S. 348 Leberzirrhose, portale Hypertension S. 402, 451 Lipase S. 391 monoklonale Gammopathie S. 121 Morbus Basedow S. 234 Natrium S. 145, 155 Ösophagusvarizen S. 402, 451 Osteomyelofibrose S. 348 Osteoporose S. 476 Pankreatitis, Pankreasinsuffizienz S. 391, 393 „Phantom von Heilbronn“ S. 97 Prostatakarzinom, PSA S. 377 PTHi S. 467 Thrombocytenzahl S. 305 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weiter gegeben werden! Aus Dörner, K.: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131287174) © Georg Thieme Verlag KG 2009 Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen Klaus Dörner: Taschenlehrbuch Klinische Chemie und Hämatologie Auf einen Blick Innentitel Impressum Vorwort zur 7. Auflage Vorwort zur 1. Auflage Anschriften Abkürzungen Inhalt Ausgewählte weiterführende Literatur 2 Konzept 1 Allgemeine Klinische Chemie 1.1 Der klinisch-chemische Befund 1.1.1 Die Laboranforderung 1.1.1.1 Rationelle Labordiagnostik 1.1.1.2 Labor-EDV 1.1.2 Untersuchungsverfahren – Einteilung 1.1.3 Untersuchungsmaterialien und Probengewinnung 1.1.3.1 Blut 1.1.3.2 Urin 1.1.3.3 Liquor 1.1.3.4 Andere Untersuchungsmaterialien 1.1.4 Fehler und Fehlermanagement klinisch-chemischer Kenngrößen 1.1.4.1 Präanalytische Fehler 1.1.4.2 Intraanalytische Fehler und Fehlerkontrolle 1.1.4.3 Postanalytische Fehler 1.1.4.4 Fehlermanagement 1.1.5 Referenzwerte 1.1.5.1 Statistische Bearbeitung der Referenzwerte 1.1.6 Befunderstellung aus Analysenergebnissen 1.1.6.1 Analytische Beurteilung 1.1.6.2 Medizinische Beurteilung 1.2 Klinisch-chemische Analytik 1.2.1 Probenvorbereitung 1.2.2 Trenn- und Analyseverfahren 1.2.2.1 Optische Messmethoden 1.2.2.2 Elektrochemische Messmethoden 1.2.2.3 Elektrophorese 1.2.2.4 Immunologische Methoden 1.2.2.5 Transfusionsserologische Techniken 1.2.2.6 Zellzählung und -differenzierung 1.2.2.7 Hämostaseologische Untersuchungen 1.2.2.8 Molekularbiologische Untersuchungsmethoden 1.2.2.9 Chromatographische Trennverfahren 1.2.2.10 Osmometrie 1.2.2.11 Teststreifendiagnostik 1.2.2.12 Urindichtemessung 1.2.2.13 Harnsteinanalysen 1.2.2.14 Massenspektrometrie 1.2.3 Standards und Kontrollproben 1.2.4 Größen und Einheiten 2 Nukleinsäuren und Nukleotide 2.1 Molekularbiologische Diagnostik 2.1.1 Klinische Fragestellungen und Anwendungsgebiete 2.1.1.1 Diagnostik durch qualitativen oder quantitativen Nukleinsäurenachweis 2.1.1.2 Nachweis spezifischer DNA-Sequenzveränderungen 2.1.2 Präanalytik 2.1.3 Diagnostische Bewertung 2.1.4 Klinische Anwendungen 2.2 Harnsäure 3 Aminosäuren, Proteine und Enzyme 3.1 Aminosäuren 3.2 Proteine 3.2.1 Biologische Funktionen der Plasmaproteine 3.2.2 Proteinbestimmungsmethoden 3.2.3 Gesamtprotein 3.2.4 Elektrophorese 3.2.5 Spezielle Plasmaproteine 3.2.5.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 3.2.5.2 Transferrin (Tf) 3.2.5.3 Coeruloplasmin (Cp) 3.2.5.4 alpha1-Antitrypsin (alpha1-Proteinaseinhibitor, alpha1-Pi) 3.2.5.5 Sonstige Plasmaproteine 3.3 Grundlagen der Enzymdiagnostik 3.3.1 Enzyme und Enzymaktivitäten 3.3.2 Untersuchungsmaterial 3.3.3 Untersuchungsmethoden 3.3.4 Organspezifität und Enzymlokalisation 3.3.5 Konzeptionelle Enzymdiagnostik 4 Kohlenhydratstoffwechsel 4.1 Diabetesdiagnostik 4.2 Glucose im Blut 4.3 Glucose im Urin 4.4 Oraler Glucosetoleranztest 4.5 Glykierte Proteine (Hämoglobine1 und Fructosamin) 4.6 Sonstige diagnostische Verfahren 4.7 Angeborene Kohlenhydratstoffwechselstörungen 4.7.1 Galactosämien 4.7.2 Nichtdiabetische Melliturien 4.7.3 Glykogenosen 5 Fettstoffwechsel 5.1 Grundlagen der Lipoproteine 5.1.1 Zusammensetzung der Lipoproteine 5.1.2 Stoffwechsel der Lipoproteine 5.2 Grundlagen der Lipoproteinanalytik 5.3 Gesamtcholesterin 5.4 HDL- und LDL-Cholesterin 5.5 Triglyceride 5.6 Apolipoproteine 5.7 Lipoproteinelektrophorese 6 Salz-, Wasser- und Säuren-Basen-Haushalt 6.1 Einführung 6.2 Osmolalität 6.3 Natrium 6.4 Kalium 6.5 Magnesium 6.6 Chlorid 6.7 Blutgase 6.7.1 Säuren-Basen-Haushalt 6.7.2 Lactat und Pyruvat im Plasma 6.7.3 Sauerstoff 7 Hormone 7.1 Physiologie und Pathophysiologie 7.2 Analytik und Beurteilung der Analysenergebnisse 7.2.1 Befundkonstellationen 7.2.2 Untersuchungsmaterial, Präanalytik und Untersuchungsmethoden 7.2.3 Hormonelle Rhythmen und weitere Einflussfaktoren auf Hormonkonzentrationen 7.2.4 Transportproteine 7.3 Hypothalamus-Hypophysen-System 7.3.1 Hypophyse und Hypophysenvorderlappenhormone 7.3.1.1 Prolactin 7.3.1.2 Wachstumshormon (hGH) 7.3.1.3 IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) 7.3.1.4 Orale Glucosebelastung 7.3.1.5 Insulin-induzierte Hypoglykämie 7.3.1.6 Weitere Tests zum Ausschluss eines Wachstumshormonmangels 7.3.1.7 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 7.3.1.8 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 7.3.1.9 Luteinisierendes Hormon (LH) 7.3.1.10 Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 7.3.1.11 GnRH-Test 7.3.1.12 TRH-Test 7.3.2 Hypophysenhinterlappen und -hormon (Adiuretin) 7.3.2.1 Adiuretin (ADH) 7.3.2.2 Durstversuch 7.4 Schilddrüse und Schilddrüsenhormone 7.4.1 Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH) 7.4.2 Freies T4 (fT4) 7.4.3 Freies T3 (fT3) 7.4.4 Schilddrüsenantikörper 7.4.4.1 Thyreoglobulin-Antikörper (T-AK), Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK) 7.4.4.2 TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-AK) 7.4.5 Sonstige Schilddrüsenparameter 7.4.5.1 Thyreoglobulin 7.4.5.2 Calcitonin 7.4.5.3 Pentagastrintest 7.5 Nebenschilddrüse, Parathormon und Cholecalciferol 7.5.1 Parathormon (PTH) 7.5.2 Vitamin D 7.5.2.1 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) 7.5.2.2 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) 7.6 Nebennierenrinde und Nebennierenrindenhormone 7.6.1 Cortisol 7.6.2 ACTH- oder Synacthen-Kurztest 7.6.3 Dexamethason-Kurztest 7.6.4 17-OH-Progesteron 7.6.5 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) 7.6.6 Aldosteron 7.6.7 Renin 7.6.8 Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 7.7 Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Katecholaminmetabolite (Metanephrine) 7.7.1 Clonidin-Test 7.8 Sexualsteroidhormone 7.8.1 Testosteron 7.8.2 Östradiol 7.9 Biogene Amine: Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 7.9.1 Serotonin 7.9.2 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) 8 Hämatologie 8.1 Grundbegriffe der hämatologischen Labordiagnostik 8.2 Erythrocyten und Hämatokrit 8.2.1 Erythrocytenzahl und Erythrocytenindizes 8.2.2 Hämatokrit 8.2.3 Lactatdehydrogenase (LDH) und Isoenzyme 8.2.4 Enzymdefekte der Erythrocyten 8.2.4.1 Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH) 8.2.4.2 Pyruvatkinase (PK) 8.2.5 Membrandefekte der Erythrocyten 8.2.6 Vitamine B12 (Cobalamin) und Folsäure 8.3 Reticulocyten 8.4 Hämoglobin 8.4.1 Spektroskopische und elektrophoretische Hämoglobinuntersuchungen 8.4.2 Vorstufen der Hämoglobinsynthese: Porphyrinstoffwechsel 8.5 Eisenstoffwechsel 8.5.1 Eisen 8.5.2 Transferrinsättigung 8.5.3 Ferritin 8.5.4 Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) 8.6 Leukocyten und Differenzialblutbild 8.6.1 Leukocytenzahl 8.6.2 Differenzialblutbild 8.6.2.1 Morphologie und pathologische Formen der Erythrocyten 8.6.2.2 Morphologie und pathologische Formen der Leukocyten 8.6.3 Spezialuntersuchungen im Ausstrich 9 Hämostaseologie 9.1 Hämostasesystem und -diagnostik 9.1.1 Hämostasediagnostik 9.2 Präanalytik und Probenabnahme 9.2.1 Antikoagulanzien 9.2.2 Probenabnahme 9.2.3 Probenvorbereitung 9.3 Analytik des thrombocytären Gerinnungssystems 9.3.1 Blutungszeit 9.3.2 In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) 9.3.3 Bestimmung der Thrombocytenzahl 9.3.4 von-Willebrand-Faktor-Diagnostik 9.3.5 Thrombocytenfunktionsdiagnostik 9.3.6 Thrombocytenimmunologie 9.4 Plasmatische Gerinnungsdiagnostik 9.4.1 Globalteste 9.4.1.1 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) und INR-Bestimmung 9.4.1.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 9.4.1.3 Activated Clotting Time (ACT) 9.4.1.4 Thrombinzeit und Reptilasezeit 9.4.2 Einzelfaktorenanalyse 9.4.3 Fibrinogenbestimmung 9.4.4 Faktor-XIII-Bestimmung 9.4.5 Anti-Faktor-Xa-Bestimmung 9.5 Thrombophiliediagnostik 9.5.1 Antithrombinbestimmung 9.5.2 APC-Resistenz 9.5.3 Prothrombin-G20210A-Mutation 9.5.4 Antiphospholipid-Antikörper 9.5.5 Heparininduzierte Thrombocytopeniediagnostik 9.6 Fibrinolysediagnostik 9.6.1 Thrombelastogramm 9.6.2 Plasminogenbestimmung 9.6.3 D-Dimer-Bestimmung 10 Blutgruppen/Transfusionsserologie 10.1 Einführung in die Blutgruppensysteme 10.1.1 AB0-Blutgruppensystem 10.1.2 Rh-Blutgruppensystem 10.1.3 Kell-System, weitere Blutgruppensysteme 10.1.4 Thrombocyten- und Leukocyten-spezifische Antigensysteme 10.2 Vorbereitung und Durchführung transfusionsserologischer Untersuchungen 10.2.1 Identitätssicherung 10.2.2 Untersuchungsmaterial und Präanalytik 10.2.3 Blutgruppenbestimmung 10.2.3.1 AB0-Bestimmung 10.2.3.2 Bestimmung der Rh-Blutgruppe 10.2.4 Antikörperidentifizierung 10.3 Vorbereitung einer Transfusion 10.3.1 Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 10.3.2 AB0-Identitätstest (Bedside-Test) 10.4 Transfusionsreaktionen (unerwünschte Wirkungen) 11 Entzündungen 11.1 Klassische Entzündungsindikatoren 11.1.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 11.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 11.2 Neuere Entzündungsindikatoren 11.2.1 Interleukin 6 (IL-6) 11.2.2 Lipopolysaccharid bindendes Protein (LBP) 11.2.3 Procalcitonin (PCT) 11.3 Antikörper bei entzündlichen Erkrankungen 11.3.1 Immunglobuline (Ig) und Paraproteine 11.3.2 Antistreptolysin-O (ASL) 11.4 Autoantikörper 11.4.1 Rheumafaktoren (RF) 11.4.2 Antinukleäre Antikörper (ANA) 12 Maligne Erkrankungen 12.1 Molekularbiologische Tumordiagnostik 12.1.1 Molekularbiologischer Nachweis von Tumorzellen und Mutationen in Tumorgenen 12.1.2 Diagnostik genetischer Tumorprädispositionen 12.2 Tumormarker 12.2.1 Alphafetoprotein (AFP) 12.2.2 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 12.2.3 Karzinoembryonales Antigen (CEA) 12.2.4 CA 19.9 12.2.5 CA 125 12.2.6 CA 15.3 12.2.7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) 12.2.8 Weitere Tumormarker zur Verlaufskontrolle 13 Gastrointestinale Labordiagnostik 13.1 Magendiagnostik 13.1.1 Helicobacter-pylori-Diagnostik 13.1.2 Gastrin 13.2 Darmdiagnostik 13.2.1 Malabsorption 13.2.2 Lactose-Malabsorption und Wasserstoffexhalationstests 13.2.3 Diagnostik der Coeliakie (einheimische Sprue) 13.2.4 Blut im Stuhl 13.2.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) 13.3 Pankreasenzyme 13.3.1 alpha-Amylase 13.3.2 Lipasen 13.4 Exokrine Pankreasfunktion 13.4.1 Stuhluntersuchungen (Menge, fElastase/FCT, Fett) 13.4.2 13C-Pankreasfunktions-Atemtest 13.5 Diagnostik der cystischen Fibrose 13.5.1 Albumin im Mekonium und immunreaktives Trypsin im Blut 13.5.2 Exokrine Pankreasfunktion 13.5.3 Natriumchlorid-Untersuchung des Schweißes („Iontophorese“) 13.5.4 Molekularbiologische Untersuchung 14 Leberdiagnostik 14.1 Einführung 14.2 Enzymdiagnostik 14.2.1 Transaminasen 14.2.1.1 AST und ALT 14.2.2 Gamma-Glutamyltranspeptidase (gGT) 14.2.3 Cholinesterase (ChE) 14.2.4 Glutamatdehydrogenase (GlDH) 14.3 Bilirubin und Urobilinogen 14.4 Ammoniak 14.5 Kupferstoffwechselstörungen 14.6 Hepatitisserologie 14.7 HIV-Serologie 15 Herz 15.1 Kardiale Troponine 15.2 CK-MB 15.3 Myoglobin 15.4 Natriuretische Peptide, BNP 15.5 Neue Herzinfarktmarker 16 Niere 16.1 Einführung 16.2 Urinstatus 16.2.1 Makroskopische Urinbeurteilung 16.2.2 Teststreifenuntersuchungen 16.2.2.1 pH-Wert 16.2.2.2 Glucose 16.2.2.3 Protein 16.2.2.4 Hämoglobin und Erythrocyten 16.2.2.5 Leukocyten 16.2.2.6 Ketone 16.2.2.7 Bilirubin und Urobilinogen 16.2.2.8 Nitrit 16.2.2.9 Spezifisches Gewicht 16.2.2.10 Cystin und Homocystin 16.2.2.11Sulfit 16.2.3 Mikroskopische Urinuntersuchungen 16.3 Proteinuriediagnostik 16.4 Filtrationsleistung der Niere 16.4.1 Creatinin 16.4.2 Harnstoff 16.4.3 Cystatin C 16.4.4 Clearance-Untersuchungen 16.5 Sekretionsleistung der Niere 16.6 Konzentrierleistung der Niere: Urinkonzentration 16.7 Harnsteine 17 Knochenstoffwechsel 17.1 Calcium 17.2 Phosphat 17.3 Alkalische Phosphatase (AP) 17.4 Knochenbildung 17.5 Knochenabbau 18 Muskelerkrankungen 18.1 Creatinkinase (CK) 18.2 Myoglobin 18.3 Autoantikörper gegen Muskelbestandteile 19 Liquoruntersuchungen 19.1 Liquorzellen 19.2 Liquorprotein 19.2.1 Gesamtprotein 19.2.2 Liquor-Albumin und -IgG, Liquorquotienten 19.3 Glucose und Lactat im Liquor 20 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) 20.1 Allgemeine Grundlagen und Grundbegriffe 20.1.1 Begriffsbestimmung 20.1.2 Pharmaka, bei denen TDM empfohlen wird 20.1.3 Grundbegriffe der Pharmakokinetik 20.2 Methoden und Qualitätssicherung für das TDM 20.2.1 Methoden 20.2.2 Qualitätssicherung 20.3 Präanalytik und Untersuchungsmaterial 20.4 Interpretation der Analysenergebnisse 20.5 Pharmakogenetik 20.5.1 Cytochrom-P450-Superfamilie 20.5.1.1 CYP 2D6 20.5.1.2 CYP 2C19 21 Klinisch-toxikologische Analytik 21.1 Allgemeine klinische Toxikologie 21.1.1 Diagnostik akuter Vergiftungen 21.1.1.1 Anamnese 21.1.1.2 Fundortuntersuchung 21.1.1.3 Leitsymptome 21.1.2 Klinisch-toxikologische Untersuchung 21.1.2.1 Untersuchungsmaterial 21.1.2.2 Probennahme 21.1.2.3 Asservatgefäß 21.1.2.4 Untersuchungsmethoden 21.1.3 Bewertung toxikologischer Ergebnisse 21.1.4 Hirntod – postmortale Organspende 21.1.5 Rechtliche Aspekte 21.1.6 Giftinformationszentralen, weiterführende Informationen 21.2 Alkohole 21.2.1 Methanol 21.2.2 Ethanol 21.2.3 Ethylenglycol 21.3 Analgetika 21.3.1 Salicylate 21.3.2 Paracetamol 21.4 Blausäure, Cyanide 21.5 Giftige Gase, Reizgase, Kohlenmonoxid 21.5.1 Kohlenmonoxid (CO) 21.6 Herz- und Kreislaufmedikamente 21.6.1 Digitoxin, Digoxin 21.6.2 Betablocker 21.6.3 Calciumantagonisten 21.7 Halogenkohlenwasserstoffe 21.7.1 Lösungsmittel (Tetrachlorethylen/Tetrachlorkohlenstoff) 21.8 Metalle und Metallverbindungen 21.9 Pilze 21.9.1 Nachweismethoden für Pilzgifte 21.9.2 Knollenblätterpilz 21.10 Psychopharmaka 21.10.1 Tri-/polycyclische Antidepressiva (TCA) 21.10.2 Lithium 21.10.3 Neuroleptika 21.11 Pflanzenschutzmittel 21.11.1 Parathion 21.11.2 Paraquat 21.12 Schlafmittel 21.12.1 Benzodiazepine 21.12.2 Diphenhydramin 21.13 Suchtmittel 21.13.1 Amphetamine 21.13.2 Cannabis 21.13.3 Kokain 21.13.4 LSD (Lysergsäurediethylamid) 21.13.5 Opiate/Opioide 21.13.6 g-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) Referenzregister Sachverzeichnis Stichwörter zu den Fallbeispielen