JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Conduite à tenir devant une anémie du sujet âgé Docteur J.M. BRISSEAU Service de Médecine.

Page 1 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Conduite à tenir devant une anémie du sujet âgé Docteur J.M. BRISSEAU Service de Médecine Aiguë Gériatrique Pôle de Gérontologie Clinique Et Service de Médecine Interne C.H.U. de NANTES Page 2 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Pas de baisse physiologique de l'Hb avec l'âge anémie si Hb < 13 g et Hb < 12 g (OMS) mais on peut s'interroger sur ces normes de l'OMS chez le sujet âgé Mais moins bonne réponse aux stimulations de l'érythropoïèse réticulocytose moins importante et décalée dans le temps Page 3 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Page 4 Page 5 Page 6 ANÉMIE CONDUITE DIAGNOSTIQUE INCIDENCES PRATIQUES Page 7 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Page 8 Anémie normo-macrocytaire régénérative Correction d'une anémie arégénérative Saignement aigu 3 situations pièges : –Hématome profond notamment rétropéritonéal (sous AVK) –Volumineux hématome sous cutané après chute –Hémorragie digestive non extériorisée (TR++) Anémie hémolytique : diagnostic : haptoglobine ; LDH Test de Coombs globulaire direct + - anémie hémolytique auto-immune anémie hémolytique mécanique ( schizocytes) : valvulopathies, MAT (cancers) recherche étiologique Page 9 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Anémie microcytaire Page 10 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 La ferritinémie augmente avec l'âge : un seuil de 50 µg/l est retenu comme "standard" Le fer sérique (Fe) et le coefficient de saturation de la transferrine (CST) ne sont pas discriminants L'augmentation de la transferrine (T F ) a une très bonne spécificité pour la carence martiale mais manque de sensibilité ; de plus la T F diminue en cas de dénutrition et d'insuffisance hépatique Le récepteur soluble de la transferrine (R S T F ) et l'index R S T F – F (rapport R S T F /log ferritine) ne sont pas de pratique courante et manquent de standardisation Page 11 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 La carence martiale est la principale cause La recherche d'un saignement digestif occulte est la priorité ; la présence d'une cause haute et basse est possible –La FOGD est bien tolérée chez les personnes très âgées –La coloscopie est possible après 80 voire 85 ans –Sinon colo-TDM à l'eau (LB abandonné) Une dénutrition ou un régime mal équilibré peuvent être source de carence martiale Un traitement antiagrégant ou AVK peut être révélateur Page 12 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Répartition en pourcentage des différentes causes d'anémies ferriprive d'origine digestive chez les seniors (J.C. Saurin, Presse Med, n°7/8, 2010) Causes% Ulcère gastro-duodénal26 Erosions gastriques et oesophagite24 Cancer gastrique ou oesophagien7 Polype gastrique3 Cancer colorectal8 Polype colorectal6 Diverticule3 Malformation vasculaire2 Colites2 Hémorroïdes6 Inconnue16 Page 13 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Carence martiale - Traitement Sels de fer ferreux : 1 ou 2 cp/j de Tardyferon® ou Fumafer® pendant au moins 3 mois, idéalement 6 mois ou prolongé tant que l'étiologie n'a pas été traitée. En cas de mauvaise tolérance : 15 à 50 mg de gluconate ferreux buvable peuvent suffire. Chez les personnes âgées polypathologiques, très dépendantes et pour lesquelles aucun bilan étiologique n'est décidé, un traitement probabiliste par fer et IPP est mis en oeuvre. Page 14 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Anémies normocytaires (VGM 82 à 98) Ces anémies représentent près de 80% de toutes les variétés d'anémie chez les sujets âgés et pour la majorité avec une Hb entre 10 et 12 g Elles sont volontiers multifactorielles incitant à la réalisation d'un bilan étiologique exhaustif –Pathologies inflammatoires –Insuffisance rénale chronique –Carence martiale –Carences vitaminiques multiples –Dénutrition –Endocrinopathie (hypothyroïdie, ins. androgénique, ins. antéhypophysaire) –Myélodysplasies –Causes centrales (hémopathie ; néoplasie ; iatrogénie) –Insuffisance cardiaque –Anémie inexpliquée Le bilan : En 1ère intention : bilan martial/bilan inflammatoire (VS ou fibrinogène – CRP) / TSH / albuminémie / créatininémie et calcul de la ClCr / vitamines B9 et B12 En 2e intention : électrophorèse des protéines sanguines ( fréquence des MGUS n'expliquant pas l'anémie), myélogramme avec coloration de Perls (en 1e intention si bi ou pancytopénie). Page 15 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Les maladies inflammatoires (quelle qu'en soit la cause) et l'insuffisance rénale chronique sont les principales causes. Une ClCr < 30 est habituellement retenue pour considérer l'IRC comme responsable d'une anémie L'anémie est fréquente dans l'insuffisance cardiaque, témoin d'une plus grande sévérité et une mortalité plus élevée. Les causes sont diverses : hémodilution, déficit en fer, insuffisance rénale, inflammation, prise d'IEC 25 à 30% des anémies resteraient inexpliquées à l'issue d'un bilan biologique étiologique classique Thérapeutique : l'anémie (Hb < 10 g) de l'IRC est sensible au traitement par EPO : Eprex®, Aranesp® avec objectifs d'Hb entre 11 et 12 g. Les éventuelles carences vitaminiques ou ferriques doivent être corrigées et la ferritinémie maintenue au dessus de 100 µg/l par un traitement martial Page 16 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Anémie macrocytaire (VGM > 98) arégénérative Carence en vitamine B12 Carence en folates Hypothyroïdie Alcoolisme Hépatopathies Myélodysplasies Causes centrales (hémopathies, néoplasies) Médicaments Le bilan : NFS / plaquettes / réticulocytes / B9 / B12 / TSH Bilan hépatique / Electrophorèse des protéines sanguines / myélogramme Page 17 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 La prévalence de l'hypovitaminose B12 (< 200 µg/ml) chez le sujet âgé est estimée aux alentours de 20% l'origine d'une anémie n'est peut être pas liée à ce taux bas. Page 18 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Page 19 Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses Diagnostic Taux sérique de vitamine B12 < 200 µg/ml Apports suffisants (> 2µg par jour) Absence d'anticorps anti facteur intrinsèque Facteurs favorisants Facteurs favorisants : –Gastrite atrophique, infection chronique à H pylori, gastrectomie –Prise d'anti-acides (anti-histaminiques 2, IPP) ou de metformine –Insuffisance pancréatique exocrine –Ethylisme chronique –Pullulation microbienne –"Idiopathique" : lié à l'âge Page 20 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Traitement des hypovitaminoses B12 Non infériorité de la voie orale Cyanocobalamine (cp à 250 µg et à 1 mg ; formes injectables ou buvables à 1 mg) - Traitement initial : 500 à 1 000 µg/j 1 mois - Traitement d'entretien : 125 à 500 µg/j ; la durée dépendant de l'étiologie Maladie de Biermer Traitement classique par voie IM : cyanocobalamine : 1 000 µg/j / 1 à 3 mois à vie La voie orale est possible ! Page 21 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Anémie par carence en folates Causes : –Insuffisance d'apport alimentaire –Certains médicaments ex : méthotrexate, cotrimoxazole, sulfasalazine et certains anti épileptiques –Consommation excessive d'alcool –Hémolyse chronique responsable d'une hyperconsommation Traitement : –L'administration quotidienne de Speciafoldine® 5 /j pendant 2 mois est suffisante pour refaire les réserves Page 22 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Syndromes myélodysplasiques Page 23 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Page 24 Page 25 Page 26 Syndromes myélodysplasiques Prise en charge thérapeutique Avant tout symptomatique –Transfusion de culots globulaires avec un rythme adapté à chaque patient Traitement par EPO –A discuter au cas par cas –Sujet âgé, sans grosses comorbidités, à faible risque (IPSS < 1), avec Hb < 9-10 g et dosage d'EPO endogène < 500 UI/l : Eprex® ou Neorecormon® : 30 000 à 60 000 U/semaine ; Aranesp® 150 à 300 µg/semaine. Les taux de réponse sont d'au moins 50% mais la médiane d'efficacité va seulement de 2 ans à 2,5 ans en moyenne N.B. : coût :1 153 – 2 228 /mois pour Aranesp® 1 089 – 2 178 /mois pour epoietin aucune AMM Page 27 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Transfusion de globules rouges Il n'y a pas de recommandations spécifiques ni pour les modalités de transfusion chez les sujets âgés notamment polypathologiques L'AFSSAPS a émis des recommandations en août 2002 en précisant pour les personnes âgées : –En cas d'anémie chronique : prenant en compte le risque cardiovasculaire, il est habituel de ne pas descendre le seuil transfusionnel au dessous de 8 g/dl –Il est habituel de ne pas hésiter à augmenter leur seuil transfusionnel, notamment lorsqu'existent des pathologies associées, en particulier coronarienne ou cérébrale Page 28 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 Page 29 C'est bien les critères de mauvaise tolérance qui vont faire décider d'une transfusion. Ces critères en particulier chez le sujet polypathologique sont atypiques (confusion, somnolence, anxiété, agressivité, asthénie, sueurs, malaise…) ce qui relève de l'exploit sémiologique Le rendu transfusionnel apparaît légèrement supérieur à celui de l'adulte jeune. Une poussée d'insuffisance cardiaque est possible malgré la prescription de furosémide. Page 30 JMB - Journée d'Actualités Thérapeutiques - Nantes, 4 décembre 2010 "Pour la pratique, on retiendra" Augmentation de la prévalence de l'anémie avec l'âge et les comorbidités Bilan étiologique exhaustif devant un taux d'Hb < 10 g Algorithme fonction du VGM et de la numération des réticulocytes 80% des anémies sont normochromes et normocytaires Les causes sont souvent multiples et parfois associées Les plus fréquentes : carentielles (fer/folates/vit B12 dont la ND B12 PP), maladies inflammatoires chroniques, insuffisance rénale chronique ; mais 25 à 30% des anémies resteraient inexpliquées Intérêt de l'EPO dans le traitement de l'anémie de l'IRC avec Hb cible entre 11 et 12 g Importance du traitement adapté à la qualité de vie et à la survie Le seuil transfusionnel dépend de la tolérance de l'anémie