Indikation und Stellenwert der intramedullären Stabilisierung in aufgebohrter Technik an Oberarm, Oberschenkel und Tibia bei Pseudarthrosen und Fehlstellungen

118 Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 Intramedulläre Osteosyntheseverfah- ren haben im Behandlungskonzept der verzögerten Knochenbruchheilung bzw. bei Pseudarthrosen einen festen Platz. Durch die Marknagelung in aufgebohr- ter Technik, die dadurch ausgelöste Sti- mulation der Knochenbruchheilung und den kleinen, fernab der eigentlichen Läsion gelegenen Zugang bestehen ge- rade auch bei gestörter örtlicher Vasku- larität unbestreitbare Vorteile. In der Diskussion ist immer noch die Bedeu- tung des Bohrmehls, welches bei Ver- wendung eines Universalnagels durch den Aufbohrvorgang in Höhe der Pseud- arthrose entsteht. Klinische Erfahrun- gen zeigen jedenfalls, dass bei den vita- len Formen einer Knochenheilungs- störung im Gefolge der Stabilisierung mit Marknagel und bei schonendem Aufbohren vielfach eine rasche ossäre Überbrückung bzw. Durchbauung statt- findet. Bei der Anwendung eines Verriege- lungsnagels kann auch bei Pseudarthro- sen ein extensives Aufbohren mit der Folge einer lokalen Hitzeschädigung un- terbleiben, da das Implantat seine Stabi- lität nicht etwa aus langstreckigem Kor- tikaliskontakt, sondern vielmehr aus der Kombination eines intramedullären Kraftträgers mit Verriegelungsbolzen bezieht.Bei normal weiter Markhöhle ist in der Regel ein 1- bis 2-maliges scho- nendes Aufbohren unter Vermeidung thermischer Schäden ausreichend, um dem Nagel ausreichend Stabilität zu ver- leihen. Entsteht eine Pseudarthrose bei einliegendem Marknagel, ist besonders bei der hypertrophen Form eine zusätz- liche kleine, so genannte rotationsstabi- lisierende Platte von Vorteil, v. a. dann, wenn ohnehin vor Ort eine Fehlstellung korrigiert oder zur Anregung der Kno- chenheilung dekortiziert werden muss [37, 39]. Die Anwendung der Marknagel- osteosynthese bei gestörter Knochen- bruchheilung oder Pseudarthrose ist nach unserer Auffassung dann nicht als Ausnahmeindikation zu werten, wenn im ehemaligen Frakturbereich gute bio- logische Voraussetzungen, z. B über- schießende Kallusbildung im Sinn einer hypertrophen Pseudarthrose, bestehen und wenn v. a. keine Infektzeichen vor- liegen. Die Tatsache, dass mit einem Ver- riegelungsnagel der für die Heilung er- forderliche Zugewinn an Stabilität durch die Verriegelungsbolzen gewährleistet ist, macht wegen des Verzichts auf ex- tensives Aufbohren und höheren Nagel- durchmesser aus dieser Technik ein ins- gesamt gutes Verfahren. Bei instabilen Bruchformen kann mitunter ein ver- gleichsweise dünner Verriegelungsnagel in unaufgebohrter Technik die für die Frakturheilung notwendige Stabilität nicht gewährleisten, sodass eine knö- cherne Überbrückung ausbleibt. Der- artige Situationen mit Erhalt der ört- lichen „Biologie“ zu Ungunsten der er- forderlichen Ruhe im Frakturspalt, wie Trauma Berufskrankh 2000 · 2: 118–129 © Springer-Verlag 2000 Leitthema K.Weise · E.Winter BG-Unfallklinik Tübingen Indikation und Stellenwert der intramedullären Stabilisierung in aufgebohrter Technik an Oberarm, Oberschenkel und Tibia bei Pseudarthrosen und Fehlstellungen Prof. Dr. K.Weise BG-Unfallklinik Tübingen, Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen (e-mail: [email protected], Tel.: 07071-6061001, Fax: 07071-6061002) Zusammenfassung Bei verzögerter Knochenbruchheilung oder Pseudarthrose bzw. im Rahmen von Korrek- turosteotomien bei Schaftfrakturen ist das Verfahren der intramedullären Stabilisierung in seinen verschiedenen Anwendungstech- niken häufig die geeignete Methode. Die In- dikation für eine intramedulläre Stabilisie- rung muss an den jeweils individuell vorlie- genden Gegebenheiten orientiert sein. Die Technik des Aufbohrens, sofern vorsichtig und schonend angewendet, führt entspre- chend klinischer Erfahrungen in einer über- schaubaren Zeit, ganz besonders bei hyper- trophen Pseudarthrosen, zur knöchernen Überbrückung. Dabei wird die Rolle des Bohrmehls immer noch diskutiert. Bei lie- gendem Marknagel können auch eine lokale Dekortikation und eine rotationsstabilisie- rende Platte die Ausheilung begünstigen. Ausgewählte Fälle von Achsenfehlern bzw. Längendifferenzen, speziell die Korrektur von Torsionsabweichungen oder der Seg- menttransport mit Kallotaxis, können mit Hilfe der Marknagelung stabilisiert werden. Schlüsselwörter Pseudarthrose · Fehlstellung · Marknagelung Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 119 sie häufiger bei Quer- und kurzen Schrägbrüchen beobachtet werden, kön- nen nur durch einen Zugewinn an Sta- bilität beherrscht werden. Gleiches gilt für sehr proximale gelegene oder auch distale Schaftbrüche, eine primär dyna- mische Verriegelung instabiler Fraktu- ren oder das vorzeitige Implantatversa- gen im Bereich der Verriegelungsbolzen. Es bedarf einiger Erfahrung, in derarti- gen Fällen zum geeigneten, d. h. zum frühest möglichen Zeitpunkt diejenige Modifikation oder Erweiterung für das intramedulläre Verfahren auszuwählen, welche letztlich den entscheidenden An- stoß zur vollständigen Heilung der Frak- tur bietet. Bei der Heilungsverzögerung einer Fraktur am langen Röhrenknochen kann der Marknagel entweder als Zweit- osteosynthese im Sinn eines Verfah- renswechsels, z. B. von der Plattenosteo- synthese oder dem Fixateur externe,ein- gesetzt werden, alternativ ist aber auch ein Umsteigen auf ein abgewandeltes in- tramedulläres Stabilisierungsverfahren angezeigt. Nach Plattenosteosynthesen oder im Gefolge offener Frakturen mit mehr oder weniger gestörter örtlicher Vaskularität, in der Regel erkennbar an einer eher atrophen Form der Knochen- heilungsstörung, hat der Marknagel in aufgebohrter Technik nicht geringe Ri- siken. Die bereits vorbestehende Schä- digung der periostalen und teilweise auch der endostalen Durchblutung kann in Kombination mit den durch das Auf- bohren entstehenden zusätzlichen Vas- kularitätsschäden zum kompletten „Ver- löschen“ physiologischer Heilungsvor- gänge führen. Dies bedeutet, dass in Fäl- len einer atrophen Heilungsstörung ne- ben der notwendigen Stabilisierung ei- ne zusätzliche Unterstützung der „Bio- logie“ unentbehrlich ist. In solchen Fäl- len sind eine lokale Spongiosaplastik oder gar eine weiterführende Maßnah- me im Sinn einer Resektion der Frag- mentenden mit anschließendem Wie- deraufbau durch Segmenttransport und Kallotaxis erforderlich. Bei der hyper- trophen Pseudarthrose sind dagegen die lokale Dekortikation und zusätzliche Stabilisierung als vergleichsweise einfa- che Möglichkeiten der Behandlung zu nennen, wobei entweder der Nagel- wechsel von der unaufgebohrten zur aufgebohrter Technik oder allein das schonende weitere Aufbohren zu einem dickeren Nagel angezeigt ist. Zusammenfassend stellt das Ver- fahren der intramedullären Stabilisie- rung in seinen diversen Anwendungs- formen eine Methode dar, die bei an die jeweils individuell vorliegenden Gege- benheiten angepasster Indikation eine rasche Knochenheilung ermöglichen kann. Wie bei frischen Frakturen müs- sen bei verzögerter Knochenbruchhei- lung die örtlichen Bedingungen an Kno- chen und Weichteilen ins Kalkül gezo- gen werden. Zudem muss gewährleistet werden,das durch die Technik der Mark- nagelung keine weiteren örtlichen Schä- den gesetzt werden. Operative Korrektur von Achsenfehlern und Längendifferenzen Die operative Korrektur von Achsenfeh- lern und Längendifferenzen mittels in- tramedullärer Stabilisierung stellt eher eine Ausnahme dar. In geeigneten Fällen können aber derartige Korrekturosteo- tomien mit einer solchen Methode ele- gant stabilisiert und zu einer ungestör- ten Ausheilung gebracht werden. Dies gilt ganz speziell für Torsionsabwei- chungen langer Röhrenknochen, die z. B. im Gefolge einer Marknagelung zu be- obachten sind. Grundsätzlich werden Korrekturen bei unvollständiger von solchen bei abgeschlossener Frakturhei- lung unterschieden. Während Erstere frühzeitig im eigentlichen Frakturbe- reich stattfinden können, werden Spät- korrekturen nach Ausheilung der Frak- tur zwar möglichst nahe am Ort der Fehlstellung, andererseits aber in Kno- chenarealen geplant, die eine ungestörte Heilung gewährleisten. So kann bei- spielsweise eine Torsionsabweichung nach Tibiafraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel nach de- ren knöcherner Ausheilung und bei noch liegendem Marknagel (Verriege- lungsnagel) distal der alten Fraktur im metaphysären Knochenabschnitt korri- giert werden. Nach Entfernung der Ver- riegelungsbolzen, nach Osteotomie der Fibula und kurzstreckigem Zurück- schlagen des Nagels erfolgt die Osteoto- mie der Tibia. Ist die Korrektur ausge- führt, wird die Fibula mittels Platteno- steosynthese stabilisiert, anschließend kann der Nagel wieder eingeschlagen und in korrekter Position der Tibia verriegelt werden. Alternativ zu den Verriegelungsschrauben bietet sich ei- K.Weise · E.Winter Intramedullary nailing in the treatment of non-unions and deformities Abstract Gentle intramedullary reaming and stabi- lization can provide fast bone consolidation in cases of delayed fracture healing and hy- pertrophic non-unions.The decision on- whether or not intramedullary nailing is in- dicated must always be made with reference to the individual situation. An analysis of our own cases revealed bony healing in hyper- trophic non-unions of femoral shaft frac- tures in 93% and in 94% of tibial shaft frac- tures after reamed intramedullary nailing. In selected cases of axial or rotational deformi- ties or length discrepancy of the femur and tibia a correction osteotomy can be per- formed with intramedullary nailing. If it is necessary to expose the non-union area decortication can be performed and rotation stabilization can be applied in addition to the intramedullary nailing. Keywords Non-union · Deformity · Intramedullary nailing Trauma Berufskrankh 2000 · 2: 118–129 © Springer-Verlag 2000 ne kleine rotationsstabilisierende Platte an. Vorteil dieser Operationstaktik ist, dass kein Wechsel des Osteosynthese- verfahrens, z. B. auf eine größer dimen- sionierte Platte mit zusätzlicher pe- riostaler Vaskularisationsschädigung, erforderlich ist. Außerdem ist die Platte gerade am distalen Unterschenkel auf- grund der dort ungünstigen Weichteil- bedingungen mit speziellen Risiken ver- knüpft. Ausnahmeindikationen der Marknagelosteosynthese Als eher seltene Ausnahmeindikation gilt die Marknagelosteosynthese bei Korrekturen in Schaftmitte. Gleiches gilt für den Segmenttransport nach dem so genannten „Monorail-Verfahren“, bei welchem die Kallusdistraktion und die Verschiebung des Transportsegments unter Nutzung der intramedullären Schienung erfolgen [4, 26].Vorteile die- ses Verfahrens sind, dass Verkippungen der einzelnen Fragmente beim Trans- port zuverlässig vermieden werden kön- nen und die Nachteile einer externen Stabilisierung z. B. auch hinsichtlich des Tragekomforts des Patienten auszu- schalten sind. Insgesamt ist die Marknagelosteo- synthese zur Stabilisierung von Korrek- 120 Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 Leitthema Abb. 1 a-d m 45-jähriger Patient, a August 1979: geschlossene Unterschenkelfraktur, konservative Behandlung im Gipsverband. b 6 Monate später Diagnose einer hypertrophen Pseudarthrose; c auf- gebohrte Tibiamarknagelung, d nachfolgende Konsolidierung der Fraktur. Problem: Unzureichende Stabilisierung im Gipsverband führte zur hypertrophen Pseudarthrose. Lösung: Stabiles Osteosyn- theseverfahren mit aufgebohrtem Marknagel ohne Störung der Vaskularität der Pseudarthrose Abb. 2 a, b m 29-jähriger Patient. a Juni 1994: Nach 6-wöchiger Gipsbehandlung einer geschlossenen Tibiaquerfraktur Durchführung einer aufgebohrten Tibiamarknagelung (AO-Tibiauniversalmarkna- gel) mit proximaler und distaler Verriegelung. b Bei klinischer und radiologischer Konsolidierung der Fraktur im Januar 1996 Entfernung des Osteosynthesematerials. Problem: Unzulängliche Ruhigstel- lung der Tibiafraktur im Gipsverband. Lösung: Marknagelung mit nur geringer Aufbohrung, die Rota- tionsstabilisierung erfolgte mittels proximaler und distaler Verriegelungsbolzen Abb. 3 a, b m 40-jährige Patientin. a November 1987 operative Versorgung einer geschlossenen dista- len Unterschenkelfraktur mittels Plattenosteosynthese der Fibula und Tibia, b 6 Monate später: Fest- stellung einer Pseudarthrose bei technisch unzureichender Plattenosteosynthese und Durchführung der Verriegelungsmarknagelung mit nachfolgender Ausheilung der Fraktur innerhalb von 3 Mona- ten. Problem: Plattenosteosynthese technisch fehlerhaft, vermutlich Störung der Vaskularität intra- operativ und nicht durchgeführte interfragmentäre Kompression. Lösung: Entfernung der Platte und der Schrauben, aufgebohrte Marknagelung mit Ausklinkdrähten zur Rotationsstabilisierung Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 121 Abb. 4 a-c b 29-jähriger Patient. a November 1993: proximale Ti- biafraktur, die mittels Platten- osteosynthese operativ versorgt wurde. b November 1994 Fest- stellung der Pseudarthrosenbil- dung, aufgebohrte Marknage- lung mit zusätzlicher rotations- stabilisierender Plattenosteo- synthese. c 1 Jahr später konsoli- dierte Fraktur. Problem: Nicht hinreichende interfragmentäre Kompression sowie vermutlich ausgedehnte Störung der Vas- kularität intraoperativ. Lösung: Aufgebohrte Marknagelung mit zusätzlicher Verriegelung und rotationsstabilisierender Platten- osteosynthese turosteotomien langer Röhrenknochen Einzelfällen vorbehalten und stellt eine anspruchsvolle Technik dar. In der Hand des Geübten und bei geeigneter Indika- tion kann dieses Verfahren sehr gute Dienste leisten. Bei der Pseudarthrose des Humerus sind Erfahrungen mit der Marknage- lung in aufgebohrter Technik sehr ge- ring, da selbst bei der frischen Fraktur intramedulläre Marknagelstabilisie- rungsverfahren erst seit wenigen Jahren vermehrt verbreitet sind. Operationstechnik Küntscher hat bereits 1949 [20] auf die Bedeutung der Marknagelung zur Be- handlung von Femur- und Tibiaschaft- pseudarthrosen hingewiesen. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um eine hypertrophe, vitale Pseud- arthrose. Der biologisch aktive Pseud- arthrosenkallus ist durch Instabilität an der Ausdifferenzierung gehindert. Ursache ist meist eine unzulängliche Be- handlung der Fraktur. Diese kann bei konservativer Therapie durch einen mangelhaften Gipsverband, durch eine Achsenfehlstellung oder durch eine zu starke Distraktion der Fraktur im Gips bzw. im Extensionsgips zustande kom- men (Abb. 1, 2) [3, 4]. Im Fall der operativen Therapie kann durch eine unsachgemäße Osteo- synthese eine Instabilität hervorgerufen werden.Wird beispielsweise eine Platten- osteosynthese entgegen den Grund- prinzipien ohne ausreichende Schrau- benzahl dies- und jenseits der Fraktur (6 Kortikales sind das Minimum) und oh- ne interfragmentäre Kompression an Femur- und Tibiaschaft angewendet oder erfolgt eine weichteilstrapazieren- de operative Vorgehensweise („Besen- stieltechnik“), ist der Entstehung einer Pseudarthrose der Weg gebahnt (Abb. 3, 4). Einzelne interfragmentäre Zug- schrauben, isolierte Cerclagen sowie ein zu kurzer oder zu dünner Marknagel können ebenfalls als mangelhafte Osteo- synthesen angesehen werden (Abb. 5–9). Die nicht ausreichende Stabilität im Frakturbereich führt meist zu einer hypertrophen Pseudarthrose. Anders verhält es sich bei den avi- talen und reaktionslosen Pseudarthrosen (so genannte atrophe Pseudarthrose). Als deren Ursache sind offene Frakturen und iatrogene Einflüsse bei der operati- ven Frakturversorgung hervorzuheben. Im Gefolge zu extensiver Freilegung der Frakturfragmente wird die periostale Durchblutung gravierend kompromit- tiert, eine Störung der Osteoneogenese ist die Folge. Zur Sanierung atropher Pseudarthrosen genügt eine stabile 122 Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 Leitthema Abb. 5 a, b b 38-jähriger Patient. November 1982 offene Reposition einer geschlossenen Tibiaspiral- fraktur und Stabilisierung mittels zweier Zugschrauben. a Mai 1983 aufgebohrte Tibiamarknagelung wegen Pseudarthrosenbildung mit b anschließender rascher Konsolidierung der Fraktur. Problem: Zugschraubenosteosynthese der Tibiafraktur unzulänglich, hypertrophe Pseudarthrosenbildung. Lö- sung: Aufgebohrte Marknagelung als stabiles Osteosyntheseverfahren mit günstigem biologischem Einfluss auf die Frakturkonsolidierung Abb. 6 a-d b 34jähriger Patient. a Mai 1980 offene Reposition einer geschlossenen Tibiaschrägfrak- tur und Fixation mit Goetze-Cerclagen. b, c Dezember 1980 wegen Pseudarthrosenbildung Durchfüh- rung einer aufgebohrten Tibiamarknagelung unter Verwendung distaler Ausklinkdrähte. d 9 Wo- chen später klinisch und radiologisch ausgeheilte Pseudarthrose. Problem: Unzureichende Stabilität führt zu hypertropher Pseudarthrose. Lösung: Stabiles Osteosyntheseverfahren mit aufgebohrter Marknagelung und rotationsstabilisierenden Ausklinkdrähten Abb. 7 a-d m 19-jähriger Patient. September 1983: offene Unterschenkelfraktur, Versorgung durch Tibiamarknagelung mit einem relativ dünnen Marknagel. Wegen ausbleibender knöcherner Konsoli- dierung: 2 Monate später Teilresektion einer „sperrenden Fibula“. a Februar 1984: Umnagelung we- gen Verbiegung des Nagels. b, c 3 Monate später bei weiterhin ausbleibender Frakturheilung Rekon- struktion der Fibula mit einem autologen Beckenkammknochenspan sowie 2. Umnagelung: d inner- halb von 8 Wochen knöcherne Heilung. Problem: Verwendung eines zu dünnen Marknagels sowie Aus- schaltung der stabilisierenden Funktion der Fibula verhindern Konsolidierung der Fraktur. Lösung: Umnagelung (Aufbohren, dickerer Nagel) und Rekonstruktion der Fibula Osteosynthese allein in der Regel nicht: Es muss beispielsweise durch eine auto- gene Spongiosatransplantation zusätz- lich ein Stimulus zur Knochenheilung gegeben werden. Die Indikation zur operativen In- tervention ist nicht erst bei der Ausbil- dung einer Pseudarthrose gegeben. Be- reits beim Nachweis einer verzögerten Knochenbruchheilung sollte eingegrif- fen werden, um eine bis dahin unzurei- chende, instabile Fixierung durch eine stabile zu ersetzen. Weiteres Zuwarten würde nur eine unnötige Verlängerung der Behandlungsdauer verursachen. Vorteile der gedeckten, aufgebohrten Marknagelung bei einer hypertrophen Humerus-, Femur- oder Tibiaschaft- pseudarthrose sind: Der operative Zu- gang ist fernab der Pseudarthrose, an dieser selbst muss nichts unternommen werden, ihre Vaskularisierung wird nicht gestört. Durch die intramedulläre Stabilisierung ist eine frühzeitige Belas- tung der operierten Extremität mög- lich, was für die Frakturkonsolidierung und zur Vermeidung zusätzlicher Dys- trophiereaktionen wichtig ist. Technische Hinweise Die Verwendung des aufgebohrten Fe- mur- oder Tibiamarknagels erfolgt nach den bei der primären Frakturbehand- lung üblichen Kautelen. Sofern bei einer abgedeckelten Pseudarthrose das Ein- bringen des Bohrdorns Schwierigkeiten bereitet, müssen zur Überwindung die- ses Widerstands z. B. ein Rush-Pin oder ein Handbohrer verwendet werden. Der Aufbohrvorgang sollte möglichst spar- sam nur 1- bis 2-mal und zur Vermei- dung eines Hitzeschadens so vorsichtig als möglich erfolgen. Rotationsinstabi- litäten können durch proximale und/ oder distale Verriegelung ausgeschaltet werden. Sofern im Rahmen der Entfer- nung von Osteosynthesematerial die Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 123 Abb. 8 a-d m 17-jähriger Patient mit geschlossener Unterschenkelfraktur. a, b Frakturstabilisierung mit Fixateur externe, Versuch der Ausbehandlung mit demselben, c 6 Monate später bei Pseud- arthrosenbildung aufgebohrte Marknagelung der Tibia: d innerhalb von 10 Wochen Konsolidierung. Problem: Fixateur externe als Stabilisierungsverfahren zur Ausbehandlung der Fraktur unzurei- chend. Lösung: Aufgebohrte Marknagelung, ohne an der Pseudarthrose selbst etwas zu unternehmen Abb. 9 a, b m 39-jähriger Patient. Juni 1995 im Fixateur externe behandelte distale Unterschenkel- fraktur. a Oktober 1995 unaufgebohrte Tibiamarknagelung (UTN) mit proximaler und distaler Verrie- gelung bei Pseudarthrosenbildung. b November 1996 konsolidierte Fraktur. Problem: Fixateur-exter- ne-Stabilisierung zur Ausbehandlung der Unterschenkelfraktur nicht hinreichend. Lösung: Stabilisie- rung mittels unaufgebohrter Solidmarknagelung (UTN) mit proximaler und distaler Verriegelung Abb. 10 a, b m 56-jähriger Patient. März 1983 Femurschaftquerfraktur bei Gerüststurz, Stabilisierung mittels Marknagelung. a Entwicklung einer hypertrophen Pseudarthrose, Oktober 1983 Umnagelung und rotationsstabilisierende Plattenosteosynthese. b September 1984 klinisch und röntgenologisch ausgeheilte Fraktur. Problem: Hypertrophe Pseudarthrosenbildung nach Nagelung einer Femur- schaftquerfraktur. Lösung: Umnagelung mit Aufbohrung und Rotationsstabilisierung mittels zusätz- licher Plattenosteosynthese Pseudarthrose selbst exploriert werden muss, können zusätzlich zur intrame- dullären Schienung und anstatt der Ver- riegelung eine rotationsstabilisierende Platte angebracht bzw. eine Dekortikati- on durchgeführt werden. Heilungsvorgänge Bei der Marknagelung ist als übliches Heilungsbild das Entstehen von pe- riostalen und interfragmentären Kallus- massen zu erwarten [24]. Das Aufboh- ren der Markhöhle führt zur Zerstörung der enostalen-medullären Blutversor- gung. Durch Anastomosen zwischen pe- riostalen und enostalen Gefäßen erfol- gen eine Flussumkehr von zentrifugal nach zentripetal und damit eine Revas- kularisierung [25]. Die Zunahme der periostalen Durchblutung führt zu ver- mehrtem appositionellen Knochen- wachstum und trägt damit zur Konsoli- dierung im Frakturbereich bei. Das beim Aufbohren anfallende Material im Bereich einer hypertrophen Pseudar- throse ist kein lebloses Gewebe, sondern enthält vitale Knochenzellen, wie dies in Zellkulturen aus Bohrmehl gezeigt wer- den konnte; das Verbleiben des Bohr- mehls mit seiner osteogenetischen Po- tenz bei der Marknagelung in aufge- bohrter Technik hat eine positive Wir- kung auf die Knochenheilung [24, 34]. Die mit der Nagelung einhergehende in- direkte Frakturheilung stellt eine stabi- lere Verfestigung des Knochens im Ver- gleich zur direkten Knochenbruchhei- lung dar. Die Wechseldruckbelastung während der Frakturheilung lässt alle funktionellen Anteile des Knochens (stabile und plastische Elemente) glei- chermaßen regenerieren [9]. Ergebnisse In der BG-Unfallklinik Tübingen werden 2 Kollektive von Patienten, eines mit hy- pertropher Femurschaft- und eines mit hypertropher Tibiaschaftpseudarthrose überblickt (Tabelle 1). Bei der generellen Übersicht der Pseudarthrosenfälle in der Literatur ist festzustellen, dass der Unterschenkel die weitaus häufigste Lo- kalisation einer Pseudarthrose darstellt. So führten Hierholzer et al. [12] als zah- lenmäßig dominante Pseudarthroselo- kalisation ebenfalls diejenige des Unter- schenkels auf; in einem Zeitraum von 1972–1985 wurden in 432 Fällen die Be- handlung einer Unterschenkelpseudar- throse und in 219 Fällen die Behandlung einer Oberschenkelpseudarthrose ange- geben. In der BG-Unfallklinik Tübingen wurden in einem Zeitraum von 1969– 1978 in 72 Fällen Femurschaftpseudar- throsen behandelt. Das Durchschnittsal- ter dieser Patienten betrug 30 Jahre (3–62 Jahre); es handelte sich um 9 weib- liche und 63 männliche Patienten. Der größte Teil (68%) der zugrunde liegen- den Femurfrakturen wurde primär ope- rativ behandelt, wobei in all diesen Fäl- len das primär gewählte Operationsver- fahren als unzureichend bezeichnet wer- den musste. Neben technischen Fehlern war zu Beginn der 70er Jahre das Wissen um die Bedeutung der Weichteile bzw. der Vaskularität der Fragmentenden für die Frakturkonsolidierung noch nicht so weit verbreitet, das operative Vorgehen erfolgte oft in der „Besenstieltechnik“ unter Ablösung der ernährenden Weich- teile vom zu stabilisierenden Knochen. Bei 37 dieser Patienten lag eine Pseudar- throse vom hypertrophen Typ vor. In 28 Fällen kam als Behandlungs- methode die aufgebohrte Marknagel- technik zur Anwendung.Lokale oder all- gemeine schwerwiegende Komplikatio- nen traten bei keinem dieser Patienten auf; 26-mal war die Konsolidierung der Fraktur in einem angemessenen Zeit- raum festzustellen, bei 2 Patienten war ein weiteres operatives Verfahren (in 1 124 Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 Leitthema Tabelle 1 Übersicht der aseptischen, hypertrophen Tibia und Femurpseudarthrosen, die mittels aufgebohrter Marknagelung zur Aushei- lung gebracht werden konnten Charakteristika Tibiaschaftpseudarthrosen Femurschaftpseudarthrosen Untersuchungszeitraum [Jahre] 1970–1990 1969–1978 Gesamtfallzahl [n] 229 72 Durchschnittsalter der Patienten [Jahre] 36 (9–84) 30 (3–62) Männlich : weiblich 177 : 52 63 : 9 Primäre Therapie der Tibia- bzw. Femurschaftfraktur [%] Konservativ 21 14 Operativ 79 86 Operative Therapie unzulänglich (isolierte Zugschrauben, isolierte Cerclagen, zu kurzer oder zu dünner Nagel, zu kurze oder zu schmale Platte) [%] 85 100 Pseudarthrosentyp [%] Hypertroph 95 (n = 218) 51 (n = 37) Atroph 5 35 Infektpseudarthrose – 14 Aufgebohrte Marknagelung bei hypertropher Pseudarthrose durchgeführt [n] 152 28 Frakturkonsolidierung nach Marknagelung ohne weitere Maßnahmen n = 143 (94%) n = 26 (93%) Infektrate nach Marknagelung n = 2 (1,3%) n = 0 Fall rotationsstabilisierende Platte, im anderen Fall autologe Spongiosaplastik) erforderlich, wonach es zur Ausheilung der Fraktur kam. Von 1970–1990 erfolgte bei insge- samt 229 Fällen die Behandlung einer Tibiaschaftpseudarthrose. Das Durch- schnittsalter dieser Patienten lag bei 36 Jahren (9–84 Jahren); das Verhältnis Frauen zu Männer betrug 52 : 177. In 79% dieser Fälle erfolgte primär die ope- rative Stabilisierung der Fraktur, wobei in 85% das Stabilisierungsverfahren als unzulänglich zu bezeichnen war. Zu ei- nem Großteil handelte es sich hierbei um unsachgemäß durchgeführte Platte- nosteosynthesen ohne ausreichende Schraubenzahl dies- und jenseits der Fraktur bzw. ohne interfragmentäre Kompression; häufig beobachtete,mehr- fache interfragmentäre Zugschrauben lassen darüber hinaus darauf schließen, dass in diesen Fällen die Osteosynthese ohne ausreichende Beachtung der ernährenden Weichteile erfolgte („Be- senstieltechnik“). Zur Sanierung der Pseudarthrose wurde bei 152 Patienten die Marknage- lung in aufgebohrter Technik eingesetzt, wobei in 143 Fällen (94%) nach einem durchschnittlichen Zeitintervall von 2,2 Monaten die knöchernen Konsolidie- rung festgestellt werden konnte. In den restlichen 6% der Fälle ließ sich durch einen neuerlichen operativen Eingriff (Umnagelung, Spongiosaplastik, zusätz- liche rotationsstabilisierende Platten- osteosynthese und/oder Rekonstruktion der Fibula) eine Ausheilung der Fraktur erzielen. Die Marknagelung mit dem UHN wurde in unserer Klinik in einem Zeit- raum von März 1996–März 1999 in 34 Fällen durchgeführt, in 2 Fällen in auf- gebohrter Technik bei einer Pseudar- throse, wonach eine knöcherne Konsoli- dierung eintrat. Perspektiven in der Therapie der hypertrophen Pseudarthrose In den letzten Jahren ist vermehrt von Nachteilen der extensiven Aufbohrung langer Röhrenknochen die Rede [15, 24, 33]. In tierexperimentellen Untersu- chungen konnte gezeigt werden, dass der Verzicht auf das Aufbohren die os- säre Durchblutungssituation positiv be- einflusst [16]. Die unaufgebohrt ange- wendeten soliden Marknägel mit ihrer Verriegelungstechnik scheinen bei vas- kularitätsschonender Vorgehensweise ausreichende Stabilität zu offerieren, um auch eine hypertrophe Pseudarthrose zur Ausheilung zu bringen. Parallel zur Entwicklung der Marknagelverfahren des Humerus, des Femurs und der Tibia im Rahmen der primären Frakturver- sorgung ist ein Wandel in der Anwen- dung der intramedullären Stabilisierung in unaufgebohrter Technik bei hyper- trophen Humerus-, Femur- und Ti- biaschaftpseudarthrosen festzustellen. Galt in der Ära vor Einführung der Ver- riegelungstechnik die Maxime,„je dicker ein Nagel, umso höher die Stabilität“, ging der Nageldurchmesser mit der zu- nehmenden Verbesserung der Techno- logie der Verriegelungsmöglichkeiten kontinuierlich zurück, sodass nunmehr die unaufgebohrte Verriegelungsmark- nagelung mit dem Solidnagel auch in das Therapiekonzept der hypertrophen Pseudarthrosen Einzug fand (Abb. 9). Korrektur von Fehlstellungen unter Verwendung des Marknagels Die Stabilisierung einer Korrektur- osteotomie mit Hilfe des Marknagels kommt ausschließlich am Femur- und Tibiaschaft in Frage. Durch die Verrie- gelungstechnik kann die Indikation für dieses Verfahren bis in die metaphy- sären Abschnitte ausgeweitet werden. Als besonders günstig hat sich die intra- medulläre Stabilisierungstechnik bei queren Osteotomien erwiesen, da sich dann unter dynamischer Verriegelung sowie axialer Belastung eine interfrag- mentäre Kompression ergibt. Wie ein- leitend bereits dargestellt, eignen sich Korrekturosteotomien bei Torsionsab- weichungen, ausgeführt über einen ver- gleichsweise kleinen Zugang und unter schonender Osteotomietechnik, ganz besonders für die anschließende intra- medulläre Stabilisierung. In Einzelfällen ist auch eine quere Aufrichtungs- oder Keilosteotomie mittels Marknagel zu stabilisieren, wenn die Achsenverhält- nisse nach Korrektur auszugleichen sind. Grundsätzlich ist zu unterscheiden, ob eine Osteotomie im Scheitelpunkt der Fehlstellung, d. h. im ehemaligen Frakturbereich, oder in einem Areal mit günstigeren Durchblutungsverhältnis- sen stattfinden soll. Zwar gilt als Regel, die Korrektur nach Möglichkeit in oder nahe der Fehlstellung zu planen, doch muss bei ungünstigen örtlichen Bedin- gungen u. U. auf eine für die Fraktur- heilung geeignetere Lokalisation ausge- wichen werden. Je näher die Osteotomie zum mittleren Schaftbereich hin lokali- siert ist, umso riskanter ist der Eingriff. In solchen Fällen muss eine besonders durchblutungsschonende Operations- technik angewendet werden. Geht die Fehlstellung mit einer un- vollständigen oder verzögerten Kno- chenbruchheilung einher, wird die Kor- rektur im Frakturbereich vorgenom- men, das Osteosyntheseverfahren aber nach Möglichkeit nicht gewechselt. Liegt bereits ein Marknagel ein, wird dieser zurückgezogen, die Osteotomie ausge- führt und nachfolgend das Implantat wieder eingeschlagen und verriegelt. Diese Technik ist im Hinblick auf die Schonung der periostalen Durchblutung besonders elegant. Voraussetzung für jede Art von Kor- rektur ist eine ausreichende präoperati- ve Diagnostik als Grundlage für eine Planskizze. Ganzbeinaufnahmen im Ste- hen lassen im Seitenvergleich Achsen- fehler im Varus- bzw.Valgussinn bzw. in Form von Ante- oder Rekurvation exakt ausmessen. Schwieriger ist die Bestim- mung einer Torsionsabweichung,welche klinisch ausgemessen werden muss. In jüngerer Zeit hat die axiale Computer- tomographie (CT) unter Verwendung von Bezugspunkten (Schenkelhals- so- wie Kondylenachse für das Femur, Kon- dylenachse und Fuß für die Tibia) zu ei- ner höheren Messgenauigkeit beigetra- gen [7, 31, 43]. Ein großer Vorteil des Ver- fahrens ist seine Lagerungsunabhängig- keit, da über eine Transformation des Koordinatensystems im Raum bei der CT eine rechnerische Korrektur ermög- licht wird.Allerdings sind Positionsver- änderungen des Probanden während der Untersuchung als mögliche Fehler- quelle anzusehen. Die Planskizze in Form einer Paus- zeichnung enthält Achsenverhältnisse, Fehlstellung, Korrekturhöhe, Art und Ausmaß der Osteotomie bzw. die Keilla- ge und -höhe sowie das eingezeichnete Implantat [10, 13, 38]. Zur Osteosynthesetechnik unter Verwendung eines Marknagels ist zu sa- gen, dass sich diese von den herkömmli- chen Anwendungsvorschriften kaum unterscheidet. Das Implantat ist den ört- lichen Bedingungen und der Lokalisati- Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 125 on der Osteotomie anzupassen. Der Na- gel muss speziell bei Korrekturen im Rahmen verzögerter Knochenbruchhei- lung oder bei erheblicher ossärer Vas- kularisationsstörung ohne extensives Aufbohren eingebracht und ausreichend stabil gewählt werden. In vielen Fällen ist anstatt der Verriegelung eine rotati- onsstabilisierende Platte vorzuziehen,da diese die Stabilität der Montage insge- samt erhöht, während die Bolzen bei nicht zeitgerechter Osteotomieheilung oft brechen. Dies gilt ganz besonders bei Korrekturen im proximalen und dista- len Schaftanteil. Gelegentlich muss, ähn- lich wie bei Pseudarthrosen, die Vorbe- reitung des Markraums für den Nagel mittels Handbohrer erfolgen. Auf diese Weise können ein gravierender Hitze- schaden und die lokale Durchblutungs- störung weitgehend vermieden wer- den. Bei Korrekturen im Unterschenkel- bereich ist regelmäßig die begleitende Quer- oder Schrägosteotomie der Fibu- la erforderlich, wenn der Achsenfehler der Tibia ein gewisses Maß überschrei- tet. Die Stabilisierung des Wadenbeins erfolgt mittels 3,5-mm-LCDC-Platte, am Schienbein wird entweder nur der Ver- riegelungsnagel oder ein Nagel in Kom- bination mit einer Antirotationsplatte verwendet. Aus Gründen der Stabilität und zur Vorbereitung des Implantatla- gers, durch präexistente Veränderungen des Knochens vielfach erforderlich,wird ein gebohrtes Verfahren, z. B. im Sinn des Universalnagels, empfohlen. Es ist aber günstiger, auch dessen Dicke nicht zu hoch anzusetzen und dafür die Stabi- lität aus einem kleinen rotationsstabili- sierenden Plättchen zu beziehen. Nachbehandlung Für die Begleit- und Nachbehandlung bietet die Marknagelosteosynthese bei Korrektureingriffen dann besondere Vorteile,wenn die axiale Belastung zu ei- ner kontrollierten Kompression im Osteotomiespalt verhilft. Dies ist natur- gemäß bei Korrekturen im mittleren Schaftdrittel am ehesten möglich. Da- durch werden die Vorteile der Stimulie- rung der Knochenbruchheilung durch die Möglichkeit frühzeitiger Vollbelas- tung zusätzlich vergrößert. Wird pri- mär eine statische Verriegelung ver- wendet, sollte der günstigste Zeitpunkt zur Dynamisierung nicht versäumt wer- den. Osteotomien in den metaphysären Abschnitten erlauben anfänglich nur Teilbelastung. Durch die sofortige Phy- siotherapie mit Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke und das Fehlen größer dimensionierter und damit das Muskelspiel störender Implantate, wie längeren Platten und ebensolchen Inzi- sionen, wird fast immer eine gute Früh- funktion erreicht. Nur bei über- schießender Kallusbildung oder in Ein- zelfällen durch die Verriegelungsbolzen können Muskelfunktion und Gelenkbe- wegung vorübergehend oder dauerhaft beeinträchtigt sein. Diskussion Die verzögerte Überbrückung einer Fraktur bis hin zur Ausbildung einer Pseudarthrose ist Folge vielfältiger Störungen physiologischer Heilungs- vorgänge. Grund hierfür sind zum einen technisch unzureichend ausgeführte Osteosynthesen, zum anderen die v. a. in der Vergangenheit nicht ausreichend ge- würdigte Bedeutung der Weichteile für die Konsolidierung eines Knochen- bruchs. Zur Darstellung und anatomi- schen Reposition der Fraktur wurde der Knochen vielfach in einem ohnehin ge- schädigten Bereich weitgehend devas- tiert. Muhr u. Wrezlewicz [23] analy- sierten die Ursachen von 100 asepti- schen Tibiapseudarthrosen aus einem Zeitraum zwischen 1981 und 1985. Als Ursache stellten sie nahezu ausschließ- lich unzureichend durchgeführte Osteo- synthesen fest, wobei insuffiziente Plat- tenosteosynthesen 50% dieser Fälle aus- machten. Die Analyse unseres eigenen Kran- kenguts zeigt auf, dass bei aseptischen hypertrophen Femurpseudarthrosen im Gefolge einer Osteosynthese stets eine unzureichende Stabilisierung der Frak- tur zugrunde lag. Im Fall aseptischer hy- pertropher Tibiapseudarthrosen war als Ursache in 85% der Fälle ein unzulängli- ches Osteosyntheseverfahren festzustel- len, wobei auch dort die Plattenosteo- synthese mit 49% der Fälle überwog. Trotz der Weiterentwicklung der Osteosyntheseverfahren muss auch zukünftig mit dem Auftreten aseptischer hypertropher Pseudarthrosen gerechnet werden. Für deren Sanierung bietet die aufgebohrte Marknagelung mit und oh- ne Verriegelung ein Erfolg versprechen- des Therapieverfahren. Im Fall hyper- 126 Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 Leitthema Abb. 11 m 23-jähriger Patient. Februar 1988 Unterschenkel- fraktur, konservative Behandlung, verheilt in 15° Varus- und 10° Innenrotationsfehlstellung; August 1988 valgisierende und derotierende Korrekturosteotomie von Tibia und Fibula, Stabilisierung der Tibia mittels aufgebohrter Marknagelung und rotationsstabilisierender Plattenosteosynthese; Mai 1989 konsolidierte Korrekturosteotomie. Problem: 15° Varus- und 10° Innenrotationsfehlstellung nach Unterschenkelfrak- tur. Lösung: Valgisierende und derotierende Korrekturosteo- tomie, intramedulläre Stabilisierung der Tibia mittels aufge- bohrter Marknagelung mit zusätzlicher Rotationsstabilisie- rung durch Plattenosteosynthese tropher Femurpseudarthrosen kann durch diese Vorgehensweise in 93% der Fälle, bei der hypertrophen Tibiapseud- arthrose in 94% der Fälle durch einen operativen Eingriff eine Konsolidierung des Bruchs erreicht werden.Dies geht je- denfalls aus eigenen Untersuchungen hervor. Knapp u. Weller [17] berichteten über ein Patientenkollektiv von 73 Pati- enten aus den Jahren von 1970–1973, bei welchen eine hypertrophe Pseudarthro- se von Femur und Tibia mit aufgebohr- ter Marknagelung versorgt wurde. In nur 1 Fall blieb nach diesem Eingriff ei- ne knöcherne Konsolidierung aus, die Infektionsrate betrug 4,1%. Kreusch- Brinker et al. [19] berichteten über 86 Fälle von überwiegend hypertrophen Ti- biapseudarthrosen, wobei in 76 von 86 Fällen mittels aufgebohrter Verriege- lungsmarknagelung eine Sanierung er- zielt werden konnte. Weber u. Cech [36] unterstrichen mit ihrer Nachuntersu- chung eines Kollektivs von 127 Patienten mit aseptischer hypertropher Tibia- pseudarthrose aus den Jahren von 1961–1970 den hohen Stellenwert der aufgebohrten Marknagelung. In 50 Fäl- len kam dieses Verfahren zur Anwen- dung, in 49 Fällen konnte ohne zusätzli- chen operativen Eingriff eine Konsoli- dierung der Fraktur erreicht werden. Eindrucksvoll ist auch die Darstellung von Küntscher auf dem Deutschen Chi- rurgenkongress im April 1969: „ …Vortragender verfügt über ein eigenes Material von über 1000 mit Marknagelung versorgten Pseudarthrosen. Soweit die Behand- lung abgeschlossen ist, konnte bei allen die knöcherne Überbrückung festgestellt werden…“ [22] Die intramedulläre Stabilisierung bei gestörter Knochenbruchheilung ist auch nach eigener Erfahrung ein Osteo- syntheseverfahren, welches aus ver- schiedenen Gründen besondere Vortei- le bietet. Neben der kleinen, weit vom ei- gentlichen Schädigungsort entfernt lie- genden Inzision,der guten Stabilität und der Ausdehnung des Verfahrens auf me- taphysäre Schaftanteile ist ein nach Mark- nagelung oft rascher knöcherner Durch- bau bekannt. Die in der BG-Unfallklinik Tübin- gen mit diesem Verfahren behandelten Fälle verzögerter Knochenbruchheilung oder Pseudarthrose, überwiegend der hypertrophen Form, lassen eine geringe Infektionsrate bei hoher Erfolgsquote erkennen. Diese Beobachtungen decken sich mit denjenigen anderer Autoren [3, 5, 6, 8, 14, 15, 18, 28, 30, 40, 41, 44, 45], wel- che gerade im Verriegelungsnagel ein besonders günstiges Implantat für sol- che Indikationen sehen. Während bei verzögerter Knochenbruchheilung und guter Fragmentstellung sowie erhalte- nem Markraum der unaufgebohrte Ver- riegelungsnagel (UFN, UTN), evtl. auch dessen Kombination mit einer einge- schobenen Platte (proximal, distal am Schaft) ausreichende Stabilität gewährt, muss bei hypertrophen Pseudarthrosen im mittleren Schaftbereich in der Regel aufgebohrt werden (Abb. 10). Bei ausge- prägter Sklerosierung kommt wegen der geringeren Schädigung des Knochens mit Vorteil der Handbohrer zur Anwen- dung.Wenn immer möglich,wird der ei- gentliche Frakturbereich von periostal eher nicht eröffnet,da dem Bohrmehl ei- ne gewisse osteogenetische Potenz zu- kommen soll. Gelegentlich ist aber eine Freilegung des Pseudarthrosenbereichs nicht zu umgehen, z. B. zur Implantat- entfernung bzw. bei Achskorrekturen, wobei sich eine Dekortikation zur För- derung der ossären Heilungsvorgänge anbietet. Börner et al. [6] sahen die Indikati- on zur offenen Korrekturosteotomie mit Trauma und Berufskrankheit 2 · 2000 127 Abb. 12 a-d m 25-jähriger Patient, a Mai 1986 Femurschaftfraktur bei Motorradunfall, operative Sta- bilisierung mittels Marknagelung; Dezember 1989 Indikation zur Korrekturosteotomie bei 30° In- nenrotationsfehlstellung. b Unmittelbar postoperatives Röntgenbild nach subtrochanterer derotie- render Osteotomie. Stabilisierung mit aufgebohrter Marknagelung und rotationsstabilisierender Plattenosteosynthese. c, d Konsolidierte Osteotomie Oktober 1991, Mai 1992 Entfernung des Osteo- synthesematerials bei freier Funktion des Hüftgelenks. Problem: Posttraumatische Innenrotations- fehlstellung des Femurs von 30°. Lösung: Subtrochantere derotierende Osteotomie, intramedulläre Stabilisierung mittels aufgebohrter Marknagelung sowie Rotationsstabilisierung durch Platteno- steosynthese anschließender Verriegelungsmarkna- gelung an der Tibia bei Ante- und Re- kurvation von mehr als 15°, Varus- und Valgusfehlstellungen von mehr als 10 bzw. 15° und Rotationsabweichungen nach innen von mehr als 10° bzw. nach außen von mehr als 15°.Am Femur muss die Achsabweichung in der Frontal- bzw. Sagittalebene wenigstens 10°,bei Außen- und Innenrotation mindestens 15° be- tragen. Längendifferenzen sind für Bör- ner et al. [6] dann eine Indikation zur Korrektur, wenn sie zwischen 2 und 4 cm betragen.Abgesehen davon, dass die Indikation stets auch auf individuelle anatomische und andere Besonderhei- ten Rücksicht nehmen muss, stellen die- se Grenzwerte auch in unserer Klinik ei- ne Hilfe zur Entscheidung bezüglich ei- ner operativen Korrektur dar (Abb. 11, 12) [37, 39]. Herauszuheben ist, dass nennenswerte Fehlstellungen an Femur und Tibia unterschiedlich gravierende Auswirkungen auf die angrenzenden Gelenke haben. Zusammenfassend kann der Mark- nagel in unterschiedlicher Anwen- dungstechnik als ein hervorragendes Implantat zur Stabilisierung von Kno- chenheilungsstörungen an Humerus, Femur und Tibia gelten. Bei der Korrek- tur von Fehlstellungen und Längendif- ferenzen kommt dieses Verfahren deut- lich seltener in Betracht. Es gibt jedoch sehr gute Indikationen, wie z. B. Torsi- onsabweichungen bei liegendem Mark- nagel, wobei nach Korrekturosteoto- mie unter Verwendung des gleichen Im- plantats lediglich eine kleine lokale In- zision notwendig wird. Mit der Verlän- gerungsosteotomie und Kallusdistrakti- on bzw. Segmenttransport an Femur oder Tibia bei Schienung durch einen Marknagel [2, 4] haben wir selbst keine Erfahrungen. In geeigneten Fällen scheint diese Methode jedoch eine Reihe von Vorteilen zu bieten. Die Marknagelung einer Humerus- schaftpseudarthrose wird gegenwärtig unterschiedlich diskutiert. Es liegen Un- tersuchungen vor, die zeigen, dass die hypertrophe Humeruspseudarthrose mit der Plattenosteosynthese am zuver- lässigsten zu therapieren sei [29, 35].An- dere Autoren [1, 27] berichteten über po- sitive Erfahrungen der Behandlung von Humeruspseudarthrosen mit der Mark- nagelung (UHN). Unsere eigenen kli- nischen Erfahrungen können die über- ragende Wertigkeit der Plattenosteo- synthese, ggf. zusammen mit einem Knochentransplantat bei der Humerus- pseudarthrose, bestätigen [11]. Die klini- sche Erfahrung mit der Marknagelung (UHN) einer Humeruspseudarthrose in unserer Klinik ist bislang limitiert. Literatur 1. Baas N, Gonschorek O, Beickert R, Bühren V (1999) Entwicklung eine neuen Marknagels mit internem Kompressionsmechanismus zur Behandlung von Oberarmpseudarthrosen. Hefte Unfallchir 275:35–36 2. 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