Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 129—134 REVUES GÉNÉRALES ET ANALYSES PROSPECTIVES Indic aux s ciblé Indica of an i A. Szy B. Cha M. Mou M. Rou de bio Laboratoir Rec¸u le 20 Disponible KEYWO Emergen departm Laborat Evaluati professi (EPP) ∗ Auteur c Adresse 0923-2532/ doi:10.1016 ateurs de prescription des examens de biologie ervices des urgences : résultats d’une enquête e du Collège national de biochimie (CNBH) tors of prescription for the exams of biology in emergency: Results nquiry targeted by the National College of Biochemistry (CNBH) manowicz ∗, C. Ramond, H. Albinet, N. Bouzard, B. Cartier, rdonnet, S. Chassepoux, C. Frossard, M. Lelong, M. Menouar, ssa, S. Ngo-Franc¸ois, C. Paulin, I. Pellae, C. Queinnec-Douvry, bille, O. Sevin , Groupe de travail « Indicateurs » du Collège national chimie e de biochimie, centre hospitalier, 28, rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, France avril 2010 ; accepté le 1er mai 2010 sur Internet le 9 juin 2010 RDS cy ent; ory testing; on of the onal practices Summary We wanted to verify if for the care of the patients by the hospital emergencies department, the practices of prescription of laboratory tests were homogeneous in various hospitals in France. For that purpose, we made a survey with a group of member biologists of the National College of Biochemistry (CNBH) with the aim of making a comparative study of the state of test ordering. Seventeen laboratories of the working group answered the survey. The questions concerned the volume of the tests prescriptions, by detailing the annual quantity of every test, number of patients admitted and the number of B prescribed over one year and by patient. The average profile of a SAU has in load a region of 240,000 inhabitants and works for a hospital of 759 beds among which 403 in MCO. It receives approximately 36,000 patients among whom 18,000 will have laboratory tests ordered by 15 practitioners. On average, 196,000 analyses are prescribed in the year, representing 4,1 millions of B. For one patient on two are prescribed approximately 232 B. Nine tests are frequently prescribed in more 1/4 case: NFP, electrolytes, urea, glycaemia, creatinine, TCA, TP, calcium. The CVs of the prescriptions are very variable according to the nature of the laboratory tests. The weakest CV is the one for the NFP (21%), the most important is the one for the searching malaria (234%), indicating a large variability of the practices. In conclusion, the global volume of the prescriptions is variable as orrespondant. e-mail :
[email protected] (A. Szymanowicz). $ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. /j.immbio.2010.05.002 130 A. Szymanowicz et al. well as that of analyses prescribed in each of 17 participating hospitals. It seems to us that this variability of the practices could be significantly reduced. The objective of this work indeed is to incite the professionals to end in relevant and homogeneous practices. It should allow the optimal care of the patients coming to emergencies department. The research for the best ratio ts by ontri ecom ion in reser MOTS C Service d d’urgenc SAU ; Examens Évaluatio pratique professio (EPP) i, po e pre nce. du C rativ épon e d’a ens nom e rég ecin pres Introduc Les stratég par les méd des recomm critères su vérifier qu prescriptio taliers. Par d’explique dans le b L’objectif une contri tions des e médecins t chapitre 4. l’Encadré 1 service ren pouvoir s’e profit/cost for the care of these patien us indeed useful. The biologists can c emergency physicians. This initiative b in the EN 15189 standard of accreditat clinical laboratory. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights LÉS ’accueil et es ; de biologie ; n des s nnelles Résumé Nous avons voulu vérifier s d’urgences hospitaliers, les pratiques d gènes dans différents hôpitaux en Fra d’un groupe de biologistes membres dans le but de faire une étude compa participants du groupe de travail ont r les examens de biologie pour un servic sur le volume des prescriptions d’exam men, le nombre de patients rec¸us et le profil moyen d’un SAU a en charge un hospitalier de 759 lits dont 403 en méd 36 000 patients dont 18 000 se verront moyenne 196 000 analyses sont prescrites d patient sur deux sont prescrits 232 B enviro plus d’un cas sur quatre : numération, form créatinine, temps de céphaline activée (TC (CRP), calcium. Les CV des prescriptions s plus faible CV est celui pour la NFP (21 %) disme (234%), indiquant une grande variab des prescriptions est variable ainsi que celu participants. Il nous semble que cette diver ment. L’objectif de ce travail est en effet d pertinentes et homogènes. Cela devrait p venant aux urgences. La recherche du meille patients dont le nombre ne cesse d’augmen y contribuer efficacement par la concertat conforme au principe de conseils aux prescr EN 15189 dans son chapitre 4,7. (AFNOR [1 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rés tion ies de prescriptions des examens de laboratoire ecins urgentistes ne sont pas toutes fondées sur andations de bonnes pratiques et dépendent de bjectifs et d’habitudes locales. Nous avons voulu e cette observation conduisait à des niveaux de n très différents selon les établissements hospi- conséquent, il pourrait être envisagé d’essayer r plus précisément les causes de ces différences ut d’améliorer les pratiques professionnelles. serait pour les biologistes d’essayer d’apporter bution efficiente pour la maîtrise des prescrip- xamens de biologie par les conseils à délivrer aux el que le recommande la norme EN 15189 dans son 7. [1]. Le texte de la norme est reproduit dans . En effet, dans la pratique médicale idéale, le du par un examen de biologie performant devrait xprimer en termes d’efficience (ratio optimal efficacité/ évidemmen la pratique tement de bénéfique société elle Certaine sont discut tion, prépa spécialiste colégal. Ce formation d disponibles cipales rai [2—4]. Un d probabilité vont engen contribue tion aux ur whom the number does not stop increasing adorned bute to it effectiveness by the dialogue with their es in compliance with the principle recommended its 4.7 chapter. It became now compulsory to each ved. ur la prise en charge des patients par les services scription des examens de laboratoire étaient homo- Pour cela, nous avons effectué une enquête auprès ollège national de biochimie des hôpitaux (CNBH) e de l’état des prescriptions. Dix-sept laboratoires du à l’enquête dans la mesure où ils réalisent tous ccueil et d’urgences (SAU). Les questions portaient , en détaillant la quantité annuelle de chaque exa- bre de B prescrits sur une année et par patient. Le ion de 240 000 habitants et travaille pour un centre e, chirurgie et obstétrique (MCO). Il rec¸oit environ crire des examens biologiques par 15 praticiens. En ans l’année, représentant 4,1millions de B. Pour un n. Neuf examens sont fréquemment prescrits dans ule plaquette (NFP), ionogramme, urée, glycémie, A), taux de prothrombine (TP), C-réactive protéine ont très variables selon la nature des examens. Le , le plus élevé est celui pour la recherche de palu- ilité des pratiques. En conclusion, le volume global i des analyses prescrites dans chacun des 17 centres sité des pratiques pourrait être réduite significative- ’inciter les professionnels à aboutir à des pratiques ermettre la prise en charge optimale des patients ur ratio bénéfice/coût pour la prise en charge de ces ter nous paraît en effet utile. Les biologistes peuvent ion avec leurs urgentistes. Cette démarche devient ipteurs, recommandé dans la norme d’accréditation ]). Elle est de plus devenue obligatoire. ervés. coût) ou d’impact sur la morbi-mortalité [2]. Bien t de tels indicateurs n’existent pas encore dans quotidienne. Le but de cet article est très modes- montrer qu’une telle approche ne peut qu’être aux patients, aux professionnels de santé et à la -même. s motivations des prescripteurs aux urgences ables : bilan de débrouillage, rituel de prescrip- ration du dossier pour un senior ou un référent , demande insistante du patient, aspect médi- s pratiques sont aussi très influencées par la u clinicien, sa personnalité et l’offre d’examens localement en urgence pour ne citer que les prin- sons non objectives de variabilité des pratiques es effets pervers d’une « sur prescription » est la d’obtenir des examens faussement positifs qui drer d’autres examens complémentaires. Cela à prolonger la durée et le coût de la consulta- gences généralement déjà très « engorgées » [5]. Indicateurs de prescription des examens de biologie aux urgences 131 Encadré 1: Chapitre 4.7 de la norme EN 15189. 4.7 Prestation de conseil Les professionnels qualifiés pour cette tâche doivent conseiller en matière de choix des examens et d’utilisation des prestations de laboratoire, y compris la fréquence de prescription et le type d’échantillon requis. Le cas échéant, l’interprétation des examens doit être fournie. Il convient que les biologistes rencontrent réguliè- rement le personnel médical à l’occasion de réunions ayant pour objet le recours aux prestations du labo- ratoire et la délivrance de conseils sur des sujets scientifiques particuliers. Il convient que les biologistes participent à des visites médicales, leur permettant ainsi de proposer des conseils quant à la pertinence des analyses dans des cas particuliers ainsi que d’un point de vue général. Sans comp effet, bien par l’avala prendre vé L’objec de biologie urgence es • diagnost graves ; • orienter vers le s • assurer l [6]. Matériel Au cours d de travail des hôpita cales dans comporte H. Albinet Bois), B. Ca ellerault), Lagny-sur-Marne), M. Lelong (72037 Le Mans), M.Menouar (62180 Rang-du-Fliers), M.Moussa (81108Castres), S. Ngo- Franc¸ois (94190 Villeneuve-Saint-Georges), C. Paulin (93205 Saint-Denis), I. Pellae I (06135Grasse), C. Queinec-Douvry (62321 Boulogne-sur-Mer), C. Ramond (59100 Roubaix), M. Roubille (38317 Bourgoin-Jallieu), O. Sevin (23011 Guéret), A. Szymanowicz (42300 Roanne). Nous avons ensuite élaboré de manière consensuelle un questionnaire. Les questions portaient sur le volume des prescriptions d’examens par le service d’urgences en détaillant la quan- tité annuelle de chaque examen, le nombre de patients rec¸us, le nombre de bilans demandés et le nombre de B et d’analyses prescrits sur l’année 2007, le nombre de lits total d’hospitalisation et celui dédié à l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), ainsi que le nombre de pra- ticien (équivalent temps plein [ETP]) exerc¸ants au service d’accueil des urgences (SAU). Chaque laboratoire devait aussi fournir la liste exhaustive des examens prescrits et leurs nombres pour les années 2006 et 2007. Les chiffres d’activité sont extraits des bases de données statistiques de chacun des systèmes de gestion de laboratoire. Un le de is d ique e 20 r un ès. parm nt e de logi 7]. t art tats sulta leau mil 240 cen once e no ) ave 0). Il sage Tableau 1 Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d Nombre d ter aussi l’impact sur le laboratoire lui-même. En que très automatisé, celui-ci peut être saturé nche des demandes et ne plus être en mesure de ritablement en charge une urgence vraie. tif de notre travail est de redonner aux examens leurs lettres de noblesse. En effet, leur rôle en t d’aider le clinicien à : iquer au mieux les maladies potentiellement rapidement les malades en fonction du terrain ecteur de soins adapté ; es premiers soins les plus bénéfiques aux patients s et méthodes e l’année 2007, nous avons formé un groupe au sein du Collège national de biochimie ux (CNBH) afin d’évaluer les pratiques médi- le domaine des prescriptions de biologie. Il 17membres qui sont les signataires de l’article : (12027 Rodez), N. Bouzard (93602 Aulnay-sous- rtier (38209 Vienne), B. Chardonnet (86106Chât- S. Chassepoux (49403 Saumur), C. Frossard (77405 contrô a perm statist l’anné 2008 su palmar items Elles o ébauch des bio 2008 [ présen Résul Les ré le Tab quatre santé : (M par luées c 15). L 36 000 74—21 de pas Critères de comparaison des centres hospitaliers et des prescript Somme Min Max ’ETP médecins 256 7 28,8 ’habitants du bassin 3848 200 81 000 800 000 e lits total 12 907 428 1700 e lits MCO 6848 215 1042 e passages 613 651 16 097 60 000 e dossiers 309 804 11 115 27 375 e B (millions) 7,067 2,302 7,586 ’analyses prescrites 2949 230 98 172 370 763 e B par passage 2077 74 181 e B par demande 3937 219 314 qualité, en comparant les chiffres 2007/2006, e vérifier la cohérence des données. L’étude que nous présentons a porté sur les données de 07. Ces données ont été traitées en fin d’année tableur Excel pour déterminer des ratios et des Des corrélations ont été établies entre divers i ceux qui nous ont semblés les plus pertinents. aussi été réalisées sous Excel. Une première s résultats a été présentée au Colloque national stes des hôpitaux à Clermont-Ferrand en octobre Les résultats définitifs sont présentés dans le icle rédigé en avril 2010. ts quantitatifs de l’étude sont présentés sur 1. Ils portent sur une population de près de lions d’habitants (moyenne [M] par bassin de 000), pour un nombre total de lits de 13 000 tre hospitalier [CH] : 760). Les pratiques éva- rnent 256 praticiens hospitaliers ETP (M par CH : mbre de passages annuel est de 614 000 (M : c un nombre de B par passage de130 (écart : n’y a pas de relation plus étroite entre le nombre s et le nombre de lits MCO plutôt qu’avec le ions par patient. Moyenne Écart-type CV (%) 15 6,1 40 240 513 187 736 78 759 363 48 403 217 54 36 097 15 987 44 18 224 6093 33 4,157 1,46 35 196 615 85 088 43 130 34 26 232 47 20 132 A. Szymanowicz et al. Figure 1 nombre de l et le nombr Figure 2 siers) pour B par passa nombre to sont prése forte corré nombre de une corréla passage et tats des éq Tableau 2. mens biolo Figure 3 de B prescr la Fig. 4. Les prescriptions les plus fréquentes par passage sont : numération, formule plaquette (NFP) et ionogramme (sodium, potassium, chlorures, réserve alcaline, protéines totales) représenté par la kaliémie (K) (34 %), urée, glycé- mie, créatinine (32 %), temps de céphaline activée (TCA) (28 %), tau téine (CRP (entre 15 e groupes sa rarement ( culture, D- ou son pré tériologiqu chorioniqu sont deman (TSH), tétr disme, exa céphalorac tion des ex Les nière our tent par 60 et es-u 4L, ues t ts d a : corrélation entre le nombre de passage et le its MCO ; b : corrélation entre le nombre de passages e de lits total. Fig. 5. de ma 30%) p présen lipase entre quelqu bine, T pratiq résulta Corrélation entre le pourcentage de patients (dos- lesquels des examens sont prescrits et le nombre de ge. tal de lits. Les droites de ces deux corrélations ntées sur les Fig. 1a et b. La Fig. 2 illustre la lation entre le nombre de dossiers prescrits et le B par patient. La Fig. 3 montre, en revanche, tion négative entre le nombre de B prescrit par le nombre de passages. L’ensemble des résul- uations des items corrélés est présenté sur le La fréquence des prescriptions des divers exa- giques est illustrée sous forme de palmarès sur Corrélation entre nombre de passages et le nombre its par passage. cales en m Discussio Notre étu population de la popu 256 praticie nous semb des résulta Sur le p trouver de SAU, le nom qui mérite n’était pas moyens en on noter qu avec le no volumétriq être plus fo De même il nombre de Cela pourra SAU influe En ce q examens, o quentes pa est import explication matique, a clinique. C CV (20 %) d x de prothrombine (TP) (27 %) C-réactive pro- ) (25 %) et calcium (22%). Moins fréquemment t 6 %) sont prescrits : transaminases, troponine, nguin, myoglobine, gazométrie et lipase. Plus entre 4 et 2 %) sont demandés : éthanol, hémo- dimères, phosphore, brain natriuretique peptide curseur (BNP ou NT-ProBNP), examen cytobac- e des urines (ECBU), psychotropes, et human e gonadotrophine (HCG). Enfin rarement (< 1 %) dés : paracétamol, thyroid stimulating hormone a-iodothyronine libre (T4L), recherche de palu- men cytochimique bactériologique du liquide hidien (LCR). Les CV des fréquences de prescrip- amens sont illustrés sous forme de palmarès sur la examens les plus fréquemment demandés le sont relativement homogène (CV compris entre 21 et : NFP, Urée, CRP, Iono, glycémie, TCA. D’autres des CV entre 30 et 59 % : TCA, troponine (Tn), exemple. D’autres ont une variabilité comprise 100% dont : gazométries, BNP ou TSH. Enfin, ns ont des CV supérieurs à 100% tels que myoglo- psychotropes, paludisme, phosphore relevant de rès différentes d’un CH à l’autre. L’ensemble des émontre la grande variabilité des pratiques médi- atière de prescription de biologie aux urgences. n de recouvre un échantillon significatif de la prise en charge par les SAU, soit environ 6% lation franc¸aise. Elle évalue les pratiques de ns hospitaliers y exerc¸ant. Par conséquent, il le légitime de pouvoir discuter certains aspects ts obtenus. lan des moyens disponibles, nous n’avons pas pu corrélations significatives entre les activités des bre de PH ni le nombre de lits. Il y a là un point rait d’être éclairé lors d’une autre étude car ce un de nos objectifs prioritaires que d’évaluer les personnels médicaux des SAU. Tout au plus peut- e le nombre de passages est discrètement corrélé mbre de PH avec r2 = 0,490. Il s’agit là d’un lien ue qui devrait, nous semble t-il normalement, rt que ce que nous observons dans cette étude. existe une discrète corrélation négative entre le dossiers prescrits par passage et le nombre de PH. it indiquer que le nombre de PH d’une équipe de positivement sur la pertinence des prescriptions. ui concerne le volume des prescriptions des n remarque que plus les prescriptions sont fré- r passage, plus le volume de ces prescription ant (Fig. 2). Cette corrélation peut trouver une plausible dans un rituel de prescription systé- priori, souvent trop déconnecté de l’examen ette hypothèse semble être renforcé par le faible u contenu de chaque prescription. En revanche, Indicateurs de prescription des examens de biologie aux urgences 133 Tableau 2 Résultats des différentes corrélations. X Y Équation R2 Nombre de lits total Nombre de lits MCO Y = 0,54X− 9,9 0,825 Nombre de passages Nombre de dossiers Y = 0,358X + 8,6 0,729 Nombre de passages Nombre de PH Y = 1847X + 8243 0,490 Nombre d’habitants Nombre de passages Y = 0,58X + 22 714 0,445 Nombre de PH Nombre de dossiers/P Y=−1,3X+74 0,320 Nombre de passages Nombre de B/passages Y =−0,0013X + 174 0,319 Nombre de PH Nombre de B/passages Y=−3X+173 0,256 Nombre de lits MCO Nombre de passages Y = 36X + 21 378 0,247 Nombre de lits total Nombre de passages Y = 22X + 19 610 0,243 Nombre de PH Nombre d’habitants Y = 8645X + 101858 0,080 Nombre de PH Nombre de lits MCO Y = 4,9X + 329 0,018 P : passage ; dossier : demande d’examens biologiques. Les corrélations négatives sont en gras. Figure 4 Palmarès de la fréquence de prescription des examens par passage. Figure 5 Palmarès des CV de prescription pour chaque examen. 134 A. Szymanowicz et al. et cela nous semble plus optimiste, on remarque la corréla- tion négative observée sur la Fig. 2. En effet, ce résultat tend à montrer que plus un SAU rec¸oit de patients plus sa prescription d’examens diminue. Pour expliquer cette tendance, il nous semble cohérent de retenir l’hypothèse de l’améli quence d’e d’autres ét Pour l’a des exame les pratiqu variabilité domaine a dont deux n connaissan les laborat accessibles partir de re Elle pourra reusement ce domain à être reco obtiennent tions, qu’il 24 ou de p la réalisati nible 24 he des pratic sont le plu jeunes ass quent. Par semble uti tion. En eff et biologis tion peuven de ces pres plement m de recomm sociétés sa pour exem thoracique lipasémie [ Conclusi Le volume giques par d’urgentist en France. (NF, Ionogr plutôt hom l’aide à la bilité des analyses s éthanol, T gistes à éta biologiques des recomm en concert être forma l’utilisation patients. Le but poursuivi étant l’optimisation des moyens consentis pour les besoins de santé de chaque territoire. Cette démarche est en cohérence avec la nouvelle réforme des hôpitaux, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et les recommandations explicitées par l’ordonnance bio ns q sser ’inst les m s po it d uteu eur n enc NOR. rticu 189: boule logiq sk CL d 19 ndbe synd 9. unde erge uity. binso in Mic yman ardo biol une e lermo ute nte.f S. Pr uë e nove S. Év gnos chnol load/ lamy ndler dica ndall g: ra 98;31 imos od t 00;48 hman ncy d 99;75 hwar ncy ndrom donn dica oration probable des pratiques par leur fré- xercice. Ce point mériterait d’être démontré par udes plus ciblées sur cette question. spect qualitatif des prescriptions et notamment ns plus spécifiques ou de haute valeur clinique, es sont là les plus variables (Fig. 3). La grande des CV constatée doit nous interpeller. Dans ce ussi, il est possible de formuler des hypothèses ous semblent vraisemblables. En effet, par notre ce du terrain hospitalier, nous savons que tous oires ne disposent pas du même panel d’examens en urgence. Dans ce cadre, une harmonisation à commandations professionnelles est souhaitable. it certainement améliorer la situation. Malheu- , aucun référentiel n’existe actuellement dans e. Bien évidemment, si un tel référentiel vient mmandé, il sera nécessaire que les laboratoires les moyens pour appliquer ces recommanda- s’agisse d’équipements disponibles 24 heures sur ersonnel formé à la polyvalence indispensable à on maîtrisée de l’ensemble des examens dispo- ures sur 24. La seconde concerne la formation iens exerc¸ant au SAU. En effet ces praticiens s souvent pour une large part des effectifs, de istants dont le renouvellement est plutôt fré- conséquent, pour améliorer les pratiques il nous le que les biologistes proposent leur collabora- et, la formalisation consensuelle entre cliniciens tes, de protocoles et d’algorithmes de prescrip- t être une aide à l’amélioration de la pertinence criptions [2,8]. Le biologiste peut aussi, très sim- ais systématiquement se faire le relais des textes andations des bonnes pratiques publiés par les vantes et la Haute Autorité en santé (HAS). Citons ple, celle de la prise en charges de la douleur [9] et celle plus récente, des indications de la 10]. on moyen des prescriptions d’examens biolo- patient par les équipes médicales de médecins es est très variable selon les centres hospitaliers Les analyses les plus fréquemment demandées amme, CRP) paraissent prescrites de manière ogène mais en nombre important par rapport à décision médicale attendue [11—15]. La varia- prescriptions est beaucoup plus élevée pour les pécialisées (HCG, Tn, NT-ProBNP, myoglobine, SH, T4L). Ces résultats doivent inciter les biolo- blir dans un premier temps une liste d’examens demandés en urgence. Dans un second temps, andations de bonnes pratiques de prescriptions, ation avec leurs collègues urgentistes peuvent lisées. Cela, afin d’améliorer la pertinence de des examens de biologie médicale au service des sur la espéro progre tion. L entre des clé Confl Les a l’honn Référ [1] AF pa 15 [2] Ta bio [3] Bo Me [4] Lu a 63 [5] Sa em ac [6] Ro Cl [7] Sz Ch de d’ [C [8] Ha sa [9] HA aig 23 [10] HA dia te up de [11] Sa me [12] Ke tin 19 [13] As blo 20 [14] Re ge 19 [15] Sc ge sy [16] Or mé logie médicale du 13 janvier 2010 [16]. Nous ue cet article apportera un éclairage utile pour activement dans le domaine de la juste prescrip- auration d’un dialogue constructif et permanent édecins urgentistes et les biologistes en est une ssibles mais certainement pas la seule. ’intérêt rs de l’article sus mentionné déclarent sur ’avoir aucun conflit d’intérêt. es Laboratoire d’analyses de biologie médicale. Exigences lières concernant la qualité et la compétence. NF EN ISO 2007. t P. Ce patient a-t-il. . . Ou comment utiliser un test ue en urgence ? Urgence Pratique 2007;83:27—31. . Occupational rituals in patient management. N Engl J 80;303(2):71—6. rg GD. Perseverance of laboratory test ordering: rome affecting clinicians. JAMA 1983 Feb 4;249(5): rs CE. Time study of patient movement through the ncy departement: sources of delay in relation to patient Ann Emerg Med 1987;16(11):1244—8. n A. 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