1. Definis Impetigo adalah suatu infeksi/peradangan kulit yang terutama disebabkan oleh bakteri Streptococcus pyogenes, yang dikenal dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A. Kadang-kadang disebabkan oleh bakteri lain seperti Staphylococcus aureus pada isolasi lesi impetigo. Impetigo mengenai kulit bagian atas ( epidermis superfisial).dengan dua macam gambaran klinis, impetigo krustosa ( tnpa gelembung, cairan dengan krusta, keropeng, koreng) dan impetigo bulosa ( dengan gelembung berisi cairan). Impetigo krustosa disebut juga impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, dan impetigo Tillbury Fox, sedangkan impetigo bulosa disebut juga impetigo vesiko-bulosa, dan cacar monyet 2. Epidemiologi Di Amerika Serikat, kurang lebih 9 â 10 % dari anak-anak yang datang ke klinik kulit menderita impetigo. Perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah sama. Impetigo lebih sering menyerang anak-anak, jenis yang terbanyak (kira-kira 90%) adalah impetigo bullosa yang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering. Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan. Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun Impetigo krustosa banyak terjadi pada musim panas dan daerah lembab, seperti Amerika Selatan yang merupakan daerah endemik dan predominan, dengan puncak insiden di akhir musim panas. Anak-anak prasekolah dan sekolah paling sering terinfeksi. Pada usia dewasa, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan. Disamping itu, ada beberapa faktor yang dapat mendukung terjadinya impetigo krustosa seperti: · hunian padat · higiene buruk · hewan peliharaan keadaan yang mengganggu integritas epidermis kulit seperti gigitan serangga, herpes simpleks, varisela, abrasi, atau luka bakar. 3. Etiologi Mikroorganisme penyebab impetigo adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus B hemoliticus. Untuk impetigo bulosa sebabnya lebih sering karena Staphylococcus aureus. Pada negara maju, impetigo krustosa banyak disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus (Streptococcus pyogenes). Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus impetigo krustosa penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan kombinasi Staphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes. Namun di negara berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa adalah Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring, hidung, aksila dan perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa 4. Klasifikasi Impetigo diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu: 1. Impetigo krustosa 2. Impetigo bulosa Gambar 2. Impetigo krustosa di ekstremitas superior pada anak-anak Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu. Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi sekunder. Infeksi Primer Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma. Infeksi sekunder Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya (impetiginisasi) seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris, SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster, pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet, luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur. Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi impetigo krustosa. Keluhan biasanya gatal dan nyeri. Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan pada dewasa sumbernya yaitu tukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari anak-anak yang telah terinfeksi. 4. Patofisiologi Impetigo adalah infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A dan/atau Streptococcus aureus. Organisme tersebut masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Seringnya lesi ini menunjukkan beberapa kerusakan fisik yang tidak terlihat (mikrolesi) pada saat dilakukan pemeriksaan. Impetigo memiliki lebih dari satu bentuk. Beberapa penulis menerangkan perbedaan bentuk impetigo dari strain Staphylococcus yang menyerang dan aktivitas eksotoksin yang dihasilkan. Streptococcus masuk melalui kulit yang terluka dan melalui transmisi kontak langsung, setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Bentuk lesi mulai dari makula eritema yang berukuran 2 â 4 mm. Secara cepat berubah menjadi vesikel atau pustula. Vesikel dapat pecah spontan dalam beberapa jam atau jika digaruk maka akan meninggalkan krusta yang tebal, karena proses dibawahnya terus berlangsung sehingga akan menimbulkan kesan seperti bertumpuk-tumpuk, warnanya kekuning-kuningan. Karena secara klinik lebih sering dilihat krusta maka disebut impetigo krustosa. Krusta sukar diangkat, tetapi bila berhasil akan tampak kulit yangerosif. Impetigo bulosa adalah suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion.Mula-mula berupa vesikel, lama kelamaan akan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah, karena dindingnya relatif tebal dari impetigo krustosa. Isinya berupa cairan yang lama kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit dan akan mengendap. Bila pengendapan terjadi pada bula disebut hipopion yaitu ruangan yang berisi pus yang mengendap, bila letaknya di punggung, maka akan tampak seperti menggantung. 5. Gejala Klinis Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas. Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan scar. Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam 2-3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus (ektima). Kelenjar limfe regional dapat mengalami pembesaran pada 90% pasien tanpa pengobatan (terutama pada infeksi Streptococcus) dan dapat disertai demam. Membran mukosa jarang terlibat. 6. Diagnosis PEMERIKSAAN FISIK Tipe dan lokasi lesi: · Sering terjadi pada wajah (sekitar mulut dan hidung) atau dekat rentan trauma. · Makula merah atau papul sebagai lesi awal. · Lesi dengan bula yang ruptur dan tepi dengan krusta. · Lesi dengan krusta berwarna seperti madu. · Vesikel atau bula. · Pustula. · Basah, dangkal, dan ulserasi eritematous. · Lesi satelit. · Limphadenopaty regional. (umumnya pada impetigo kontagiosa dan jarang pada impetigo bulosa). PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium. Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: · Pewarnaan gram. Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok. · Kultur cairan. Pada pemeriksaan ini umumnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri. · Biopsi dapat juga dilakukan jika ada indikasi. 2. Pemeriksaan Lain: · Titer anti-streptolysin-O ( ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. Streptozyme. Adalah positif untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. · Laboratorium rutin Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo. · Pemeriksaan imunologis Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody. · Pemeriksaan mikrobiologis Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai. Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif. Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman, manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang negatif. 7. Penatalaksanaan A. Umum · Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit. · Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena untuk mencegah infeksi. · Mengurangi kontak dekat dengan penderita · Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: · Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi. · Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama. · Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih. · Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi. · Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan. B. Khusus Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan. 1. Terapi Sistemik Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik. a. Pilihan Pertama (Golongan à Lactam) · Golongan Penicilin (bakterisid) Amoksisilin+ Asam klavulanat: Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari. · Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid) Sefaleksin: dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3 · Kloksasilin: dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari. b. Pilihan Kedua Golongan Makrolida (bakteriostatik): · Eritromisin: Dosis 30-50mg/kgBB/hari. · Azitromisin: Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4. 2.Terapi Topikal Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari. · Mupirocin Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes. · Asam Fusidat Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal. · Bacitracin Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo. · Retapamulin Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin. 8. Prognosis Umumnya baik. Di luar periode neonatal, pasien yang mendapatkan terapi lebih dini dan baik, akan memiliki kesempatan untuyk sembuh tanpa bekas luka atau komplikasi Insidens infeksi umum dan meningitis lebih tinggi pada neonatus Dengan terapi yang tepat, lesi dapat sembuh sempurna dalam 7 â 10 hari Terapi antibiotik tidak dapat mencegah atau menghentikan glomerulonephritis. Pada lesi yang tidak sembuh dalam 7 â 10 hari setelah diterapi, perlu dilakukan kultur.