Titulo CIRUGIA DE TORAX Elaborado por: estudiantes Patricia Gómez, July Cárdenas, Norida Charry, Viviana guerrero docente: María Victoria Gómez Marentes Dirigido a: personal de salud Fecha de elaboración: Marzo 2005 Aprobado por: Fecha de aprobación: Fecha de última actualización: Marzo De 2011 Fecha de próxima revisión: Marzo Del 2013 Fuente bibliográfica: Chets, Separ, Pubmed, Ebsco, Elsevier. Palabras claves: Trauma, cirugía de tórax, rehabilitación, anestesia Definiciones: La cirugía de tórax comprende procedimientos quirúrgicos el procedimiento frecuentes son realizado en la cirugía la toracotomía, la vascular torácica, pulmonar, mediastinal más y de la pared torácica. los toracoscopias diagnostica y quirúrgicas y los mediastinoscopias.1 Este procedimiento se realiza después de una previa evaluación que incluye aspectos como: historia clínica, examen físico, valoración gasimetrica y pruebas de función pulmonar; adicionalmente se debe realizar la valoración de la respuesta al ejercicio mediante la caminata de 6 minutos y la gamagrafia de ventilación perfusión. Además es indispensable la evaluación cardiovascular y hemodinámica, junto con los demás aspectos entre otros.) • En fisioterapia respiratoria esta intervención esta indicada principalmente en: inherentes a la integralidad del paciente (funcionamiento de los sistemas renal, neurológico, inmunológico, metabolico 1. 2. 3. En cirugía no pulmonar En cirugía de caja torácica o la pleura Cirugía pulmonar2 Uribe Rozo Ricardo, Gempeler R Fritz, Anestesiología. Prácticas & procedimientos. Guías de práctica clínica. Vol. 2, Tomo II, capitulo 28 1 Wiliam Cristancho Gomez. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica 2ª edición 2008; 633-642. 2 Cuidados postoperatorios: Son una continuación de lo que se inició como preparación preoperatoria. Tan sólo insistir en dos aspectos: - Movilización y deambulación precoz. - Analgesia correcta: - Opiáceos a dosis suficientes, no a demanda del paciente. - Anestésicos locales por vía epidural o paravertebral. - Antiinflamatorios no esteroideos parenterales y posteriormente por vía oral. En forma aislada o combinada. RIESGO CARDIOVASCULAR: Para la realización de este procedimiento quirúrgico es de gran utilidad tener en cuenta el Índice de riesgo en cirugía de tórax; que sirve como indicador que modifica el riesgo en cirugía de tórax entre los cuales están: la edad, el tabaquismo, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), factores de riesgo cardiovascular como: (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatía periférica), el estado nutricional, otras enfermedades como diabetes; además de esto cabe mencionar que otro riesgo importante no solo de complicación sino de mortalidad es, la quimioterapia de inducción. La tabla 1 contiene una puntuación con cada uno de los datos considerados , y se calculan 2 índices: pulmonar y cardíaco que dan como resultado el índice de riesgo cardiopulmonar (CPRI). Este índice cardiopulmonar sirve para predecir las complicaciones postoperatorias un índice mayor o igual a 4 tiene un importante valor predictivo. Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab Complicaciones de las resecciones pulmonares Hemorragia: Diagnóstico: Se hará por la cantidad de sangramiento habido a \ través del drenaje torácico. Síntomas clínicos: manifestaciones de hipovolemia o shock. Laboratorio: hemoglobina y hematocrito bajo. Radiología: opacidad del hemitórax operado con o sin niveles hidroaéreos y desviación del mediastino hacia el lado opuesto. Tratamiento: Reponer la volemia. Provocar rápida adherencia del pulmón a la pared, mediante drenaje irreversible o aspiración negativa controlada suficiente de la cavidad pleural y evitar el pinzamiento prolongado de las sondas torácicas. Realizar ordeñamiento periódico de la sonda en el período postoperatorio, para mantener la permeabilidad del drenaje torácico. Puede utilizarse el pneumoperitoneo en el postoperatorio inmediato. El ácido epsilón-amino-caproico, tanto local como parenteral puede ser de utilidad. Si el sangramiento es considerable (asegurar no se trate de un trastorno de la coagulación), más de 500 ml x h ó 250 ml x h x 3 h, la reintervención debe ser inmediata. Se considera normal que durante la primera o dos primeras horas del postoperatorio pasen a los frascos 300-400 ml de sangre, limitándose posteriormente a 40-50 ml x h x 6-10 h. La reintervención permitirá evacuar los derrames y coágulos y yugular la hemorragia. \ Atelectasias - Es la complicación postoperatoria más frecuente e importante de la cirugía torácica. Puede presentarse en el pulmón operado o en el contralateral y es casi siempre originada por la retención de secreciones bronquiales o por alteraciones del surfactante, a lo que contribuye la combinación de otros factores (espasmo muscular reflejo, la contractura involuntaria de los músculos torácicos y abdominales, el íleo paralítico, hipoventilación por miedo al dolor). Otros mecanismos (disminución del aclaramiento mucociliar y de la motilidad diafragmática, disminución de la adaptabilidad pulmonar). Diagnóstico: Síntomas: Fiebre, taquicardia, taquipnea y disnea. Signos: Hipoventilación pulmonar e hipoxemia. Imagenología: opacidad con estrechamiento de los espacios intercostales en el lado afectado y desviación del mediastino hacia ese lado. Densidades lineales hacia las bases y elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos. Tratamiento: a. Profilático: Preparación psicológica y entrenamiento del paciente antes de la operación, para tener una tos postoperatoria útil. Especial atención en los pacientes con factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crónica. Tratar las infecciones respiratorias. Terapia broncodilatadora. Ventilación selectiva en afecciones pulmonares supurativas. Control del dolor sin provocar depresión excesiva. Cuidado transoperatorio en Ia manipulación del nervio frénico. Aspiración adecuada de las secreciones en el período transoperatorio y en ocasiones a través de broncoscopio flexible en el momento de extubar al paciente. Reexpansión pulmonar transoperatoria periódica. En el postoperatorio: Adecuada hidratación para mantener la fluidez de las secreciones, movilización precoz, fisioterapia espiratoria y nebulizaciones (aerosoles con sustancias mucolíticas y broncodilatadores). b. Tratamiento de la atelectasia establecida: Incrementar las medidas profilácticas. Fibroboncoscopía aspirativa. Traqueostomía solo en los pacientes en quienes no se resuelva con las medidas anteriores. Oxigenoterapia en caso de hipoxemia. \ Torsión lobar postoperatoria: Se produce por rotación sobre su eje de un lóbulo pulmonar con el consiguiente estrangulamiento de sus bronquios y pedículo vascular. Diagnóstico: De difícil diagnóstico en el período del postoperatorio temprano de resecciones pulmonares, se llevará a cabo por: Alto índice de sospecha para evitar demora en el tratamiento. Cuadro clínico de disfunción respiratoria progresiva, acompañada de dolor torácico atípico, signos de hipoventilación pulmonar, hemoptisis, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Imagenológicamente, (Radiografía simple de tórax ó TAC): evidencia del infiltrado pulmonar u con opacificación pulmón remanente, disminución de volumen del hemitórax afecto. La fibrobroncoscopía puede igualmente resultar de utilidad. Tratamiento: Retoracotomía de urgencia. La destorsión del lóbulo puede producir hemorragia por el tubo endotraqueal. Nueva anterior. resección pulmonar: lobectomía o completarneumonectomía, según operación Complicaciones de las operaciones que se practican sobre la caja torácica Toracoplastias. Hemorragia Tratamiento profiláctico : cuidados extremos al resecar o despegar el periostio de la costilla (principalmente los vasos subclavios y los intercostales). Tratamiento de la complicación establecida : ver el tratamiento pulmonares. Lesiones del plexo braquial: Diagnóstico: se hará por los síntomas y los signos de la hemorragia en las resecciones \ \ neurológicos. Tratamiento profiláctico: la identificación del plexo braquial es la mejor manera de evitar su lesión o su traumatismo. Tratamiento de la complicación establecida: sutura primaria de los nervios seccionados. Respiración paradójica: se halla presente en toracoplastias con \ resecciones costales considerables; depende de la fijación del mediastino. Diagnóstico: se hará de acuerdo con el cuadro clínico. Tratamiento: compresión externa. Complicaciones de la esternotomía media: Son situaciones de difícil resolución y de gran mortalidad. Factores predisponentes al desarrollo de infecciones postoperatorias esternales y mediastínicas: Médicos: diabetes, edad superior a 70 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática, obesidad o estados de inmunosupresión (pacientes transplantados). Operatorios: El tiempo prolongado de cirugía, el cierre defectuoso, la necesidad de reintervención, la disección de la arteria mamaria interna. Postoperatorio: la necesidad de métodos externos de resucitación cardiaca, el acúmulo de sangre intratorácica, los estados de bajo gasto cardiaco, la ventilación mecánica prolongada, la necesidad de traqueostomía y la infección respiratoria. Clasificación: Se describen tres tipos de infección mediastínica y esternal. \ 3 Benito Saínz Menéndez, Complicaciones de la cirugía torácica: prevención, diagnóstico y tratamiento, Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008 4 DANIELS, LUCILLE. PRUEBAS FUNCIONALES MUSCULARES. NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA. MÉXICO, 2000 5 DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.ELERGONOMISTA.COM/FISIOTERAPIA/MUSCULAR.HTM