Der Kieferspaltverschluss nimmt im Rahmen der komplexen interdisziplinä- ren Rehabilitation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten eine be- sondere Stellung ein. Die Kieferspalte bildet zum einen den anatomischen Ãbergang vom primären zum sekundä- ren Gaumen und stellt zum anderen ei- ne Region dar, die für den Kieferortho- päden, MKG-Chirurgen und Logopäden von besonderem Interesse ist. Für den Kieferorthopäden ist Knochen wichtig, um einen gut geformten Zahnbogen zu erreichen. Der plastisch operierende MKG-Chirurg bestimmt durch den Grad der Knochenauffüllung in der Kiefer- spalte u. a. die Position der Nasenflügel- basis. Die Einlage von Knochen in die Kie- ferspalte, die Osteoplastik, ist zurzeit das Standardverfahren in der Therapie von Kieferspalten. Hinsichtlich des Opera- tionszeitpunkts werden in Deutschland nach einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Mund-Kiefer-Gesichts- Chirurgie die â primäre, â sekundäre und â tertiäre Kieferspaltosteoplastik unterschieden [10]. Dabei wird zurzeit die sekundäre Osteoplastik favorisiert, d. h. die Knochenverpflanzung wird im Wechselgebiss vorgenommen. Dieses Vorgehen erfordert jedoch einen Zweit- eingriff zur Gewinnung des Knochen- transplantats. Eine alternative Methode der The- rapie von Kieferspalten ist die Bildung einer Tasche aus Periost über die Kiefer- spalte. Diese verlagerte Knochenhaut soll später in der Kieferspalte Knochen bilden, sodass eine Knochentransplan- tation nicht mehr notwendig wird. Tord Skoog [20] stellte bereits 1965 eine Me- thode der gestielten Kieferspaltperiost- plastik vor. Seine Methode wurde aber Mund Kiefer GesichtsChir 4 · 2002 261 Mund Kiefer GesichtsChir 2002 · 6 : 261â265 DOI 10.1007/s10006-002-0372-9 Originalien K.-O. Henkel · K. K. H. Gundlach Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universität Rostock Gingivoperiostplastik nach Millard Alternative zur Osteoplastik der Kieferspalte Online publiziert: 20 April 2002 © Springer-Verlag 2002 Vortrag 51. Kongress der DGMKG, Marburg 2001 Diese Arbeit entstand mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (He2388/1â1) Priv.-Doz. Dr. Dr. K.-O. Henkel Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universität Rostock, StrempelstraÃe 13, 18057 Rostock, E-mail:
[email protected], Phone: 0381-4946551, Fax: 0381-4946698 Zusammenfassung Einleitung: Die Gingivoperiostplastik stellt eine Alternative zur Osteoplastik dar, da sie keine Entnahme von Knochen erfordert. Das Ziel der Arbeit besteht im Vergleich dieser Methode mit der sekundären Osteoplastik sowie dem Auffinden von Einflussfaktoren auf die Gingivoperiostplastik. Material und Methode: Die Spätergebnisse nach einer Millard-Gingivoperiostplastik wurden an 53 Patienten mit 72 Kieferspalten befundet. Zur Erfolgsbewertung der sekun- dären Osteoplastik wurden die Orthopanto- mogramme und Oberkieferaufbissaufnah- men von 74 Patienten mit 103 Kieferspalten analysiert. In beiden Kollektiven ist der Grad der Knochenauffüllung in der Kieferspalte metrisch bestimmt worden. Zusätzlich wur- den noch Begleitfaktoren erfasst. Die Ergeb- nisse sind mit dem U-Test nach Mann und Whitney statistisch abgesichert worden (p wieder verlassen. 1980 stellte Millard [17] die âGingivoperiostplastikâ vor. Er ver- schloss die Kieferspalte simultan wäh- rend der primären Lippenplastik mit Mukoperiostläppchen, die er von den Rändern der Kieferspalte mobilisierte. Diese Methode ist aber nur bei schma- len Kieferspalten anwendbar. In der vorliegenden Arbeit werden die sekundäre Kieferspaltosteoplastik mit der Gingivoperiostplastik der Kie- ferspalte nach Millard [17] verglichen und Faktoren, die die Prognose dieser Therapieform positiv beeinflussen, dar- gelegt. Material und Methode Die Bewertung der Gingivoperiostplas- tik erfolgte nach Auswertung von 53 Pa- tienten mit 72 totalen ein- und beidsei- tigen Lippen-, Kiefer- und Gaumenspal- ten des Miami Cleft Center. Diese Pa- tienten erhielten vor dem Lippenspalt- verschluss (mit etwa 6 Monaten) eine aktive kieferorthopädische Behandlung mit dem âLatham-Gerätâ. Zeitgleich mit der Lippenplastik erfolgte der Ver- schluss der Kieferspalte mit lokalem Mukoperiost (Periostplastik). Im Alter von 24â30 Monaten erfolgte der einzei- tige Verschluss des harten und weichen Gaumens. Das Beobachtungsintervall betrug mindestens 10 Jahre. Zur Bewertung der sekundären Osteoplastik wurden die Zahnfilme und Orthopantomogramme von 74 Patienten mit 103 Spalten des Rostocker Spaltzen- trums analysiert.Diese erhielten eine se- kundäre Kieferspaltosteoplastik zwi- schen dem 11. und dem 14. Lebensjahr (Mittel: 12 Jahre und 9 Monate). Die In- dikation zur Kieferspaltosteoplastik wurde gestellt, wenn die Wurzel des Eck- zahns zu 2/3 ausgebildet war. Das mitt- lere postoperative Beobachtungsinter- vall betrug in der Osteoplastikgruppe 23,4 Monate. 44 Patienten hatten ein- und 59 Patienten doppelseitige totale Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten.Bei die- sen Patienten war nach einer passiven kieferorthopädischen Vorbereitung in Anlehnung an Hotz der Lippenspaltver- schluss im Alter von 6 Monaten erfolgt. Der weiche Gaumen war mit 15 Monaten und der harte Gaumen zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr verschlossen worden. Vor und nach der sekundären Kiefer- spaltosteoplastik erfolgte eine kieferor- thopädische Behandlung. In beiden Untersuchungsgruppen wurde die röntgenologisch sichtbare Knochenbildung in Anlehnung an Hell- quist u. Skoog [5] in 4 Klassen unterteilt: 1. Klasse I: keine Knochenbrücke 2. Klasse II: schmale Knochenbrücke (bis 1/3 Höhe der Kieferspalte) 3. Klasse III: ausreichende Knochenbrücke (bis 2/3 Höhe der Kieferspalte) 4. Klasse IV: komplette Rekonstruktion der Kieferspalte Die Abb. 1,2 und 3 veranschaulichen die- se Einteilung. Abbildung 1 zeigt den Be- fund bei einer âKlasse-II-Ossifikationâ. Es ist lediglich eine schmale Knochen- brücke vorhanden. In Abb. 2 beträgt der knöcherne Durchbau der Kieferspalte >1/3, aber einseitigen LKG-Spalte eine klinisch zu- frieden stellende, knöcherne Auffüllung beobachtet. Bei den vergleichbaren Pa- tienten mit einer Gingivoperiostplastik lag diese Rate bei 53%, d. h. 18 von 34 Pa- tienten wiesen eine ausreichende Ossi- fikation in der Kieferspalte (Tabelle 1, 2) auf. Sowohl in der Osteoplastikgruppe als auch in der Periostplastikgruppe erzielten jene Patienten mit doppelsei- tigen Spaltformen signifikant bessere Ergebnisse als mit einseitigen Spalten. So wurde in der Osteoplastikgruppe bei 40 von 59 Kieferspalten (68%) und in der Periostplastikgruppe bei 28 von 38 Kieferspalten (73%) ein klinisch suffi- zienter Knochendurchbau beobachtet (Tabelle 1, 2). Es bestand kein signifi- kanter Unterschied zwischen den Be- funden bei den Patienten nach einer Osteoplastik bzw. nach einer Gingivo- periostplastik. Der Einfluss von Zähnen am Rand der Kieferspalte auf den Erfolg einer se- kundären Osteoplastik bzw. einer Gin- givoperiostplastik ist in Tabelle 3 und 4 dargestellt. Die Anwesenheit eines late- ralen Schneidezahns verbesserte die Prognose nach einer sekundären Osteo- plastik. Bei diesen Patienten konnte die Erfolgsrate der Osteoplastik auf 85% er- höht werden, d. h. 35 von 41 Patienten wiesen eine klinisch zufrieden stellende Auffüllung der Kieferspalte mit Kno- chen auf, wenn ein seitlicher Schneide- zahn am Rand der Kieferspalte vorhan- den war (Tabelle 3). Dieser Unterschied war im Vergleich zum Gesamtkollektiv signifikant. Bei den Patienten der Periostplas- tikgruppe waren in den Klassen der Knochenbildung III und IV (Tabelle 4) in 81% bzw. 77% der Fälle an jeder Seite der Kieferspalte seitliche Schneidezäh- ne vorhanden. Im Fall einer mangelhaf- ten Knochenbildung war diese Situation in nur 58% (Klasse II) bzw. 12% (Klasse I) der Fälle gegeben. In 1/4 der Spalten der Knochenbildungsklasse I fehlten die spaltbegrenzenden seitlichen Schneide- zähne beidseits. Dieser Befund belegt, dass das Vorhandensein von Zähnen am Rand der Kieferspalte die Prognose ei- ner Gingivoperiostplastik ebenfalls be- günstigte (p der Menge der Knochenformation in der Kieferspalte nahm auch die Zahl der eingebrochenen Zähne zu. In Klasse II brachen z. B. bei 3 von 14 (21%), in Klas- se III bei 5 von 18 (28%) und in Klasse IV bei 23 von 28 (82%) Kieferspalten die be- nachbarten Zahnkeime in den nach ei- ner Periostplastik gebildeten Knochen ein. Diskussion Das Auffüllen der Kieferspalte mit Kno- chen ist prinzipiell auf 2 Wegen möglich. 1. Der etablierte Weg ist die Verpflanzung von Knochen, die Kieferspaltosteo- plastik. 2. Der 2.Weg ist die Stimulation der Kno- chenbildung durch eine Periostplastik. Diese âNachentwicklungâ geht von den Osteoblasten und Präosteoblasten der Kambiumschicht des Periosts aus, die im Kontakt mit einem Koagulum und funktionellen Kräften Knochen produ- zieren [22, 23]. Die Analyse der Zahnfilme von 53 Pa- tienten nach einer Gingivoperiostplas- tik belegt, dass das Periost in der Lage ist, die Kieferspalte mit Knochen aufzu- füllen. Dieses wurde bei 85% der Patien- ten beobachtet. Bei 58% der nachunter- suchten Patienten mit einseitigen und 73% der Patienten mit doppelseitigen Spaltformen wurde sogar eine klinisch âausreichendeâ knöcherne Auffüllung (Knochenbildungsklasse III und IV) der Kieferspalte beobachtet. Diese Werte lie- gen im gleichen Niveau wie nach sekun- därer Osteoplastik der Kieferspalte. Horch et al. [11] betonten, dass auch die Kieferspaltosteoplastik in eine kieferor- thopädische Therapie eingebettet sein muss. Herzog et al. [9] sahen nach einer sekundären Osteoplastik in 60% der Spalten einen vollständigen Durchbau der Kieferspalte. Bei 85% der Rostocker Patienten wurde nach einer Kieferspalt- osteoplastik eine zufrieden stellende knöcherne Auffüllung der Kieferspalte registriert, wenn keine Hypodontie vor- lag. Mit diesem Ergebnis ordnet sich das Rostocker Spaltzentrum in den un- teren Bereich der Literaturangaben ein. Kreusch et al. [13] sahen in 93% ihrer Pa- tienten einen zufrieden stellenden knö- chernen Durchbau der Kieferspalte. Scheer u. Pfeifer [21] beobachteten in 92% der Patienten mit einer sekundären Kieferspaltosteoplastik einen Erfolg und Bergland et al. [1] sahen einen solchen Befund in 90% der Fälle. Landau u. Frei- tag [14] gaben eine Erfolgsrate von 87,5% an, Herwerth et al. [8] von 85,5% und Hardt u. Steinhäuser [4] von 82%. Die in Miami mit einer Gingivoperiostplastik nach Millard operierten Patienten er- reichten unter optimalen Bedingungen eine Erfolgsrate von 83%. Damit ordnet sich die von Millard [17] entwickelte Me- thode in den in der Literatur angegebe- nen unteren Erfolgsbereich einer se- kundären Osteoplastik ein. Als optima- le Bedingung für eine Periostplastik haben sich die Kombination von 2 die Kieferspalte begrenzenden seitlichen Schneidezähnen und die postoperative kieferorthopädische Behandlung, also die Dehnung der Kieferspalte bzw. des Oberkieferzahnbogens, herausgestellt. In der Literatur finden sich weitere Beweise für das Funktionieren einer Pe- riostplastik. So beobachtete Rintala et al. [18] bei 54% von 63 Patienten nach einer Skoog-Periostplastik eine manifeste, bei 22% eine diffuse und in 26% keine Kno- chenbildung. Massei [16] fand bei 116 nachuntersuchten Spalten nach modifi- zierter Skoog-Plastik in 101 Spalten eine gute Knochenbildung und bei 5 Spalten keinen Knochen. Diese 5 Spalten waren einseitige LKG-Spalten. Lupo u. Ronchi [15] sahen bei 45 Patienten mit Kiefer- spalten, die eine gering modifizierte Skoog-Periostplastik erhalten hatten, in 75% der Fälle eine âguteâ Knochenbil- dung. Die vom Periost ausgehende Ossifi- kation ist ein längerer Prozess, der bei unseren Patienten zwischen dem 3. und 4. Lebensjahr begann. Roselli u. Stando- li [19] wiesen ebenfalls auf den Prozess- charakter der periostalen Knochenbil- dung hin. Sie analysierten 105 Fälle einer Skoog-Periostplastik und sahen 4â5 Mo- nate postoperativ in 20% und nach 10 Monaten in 60% der Fälle eine Kno- chenbildung im Spaltbereich. Die Erfolgswahrscheinlichkeit für eine Periostplastik ist bei einer schma- len Kieferspalte gröÃer als bei einer brei- teren Spalte [7]. Deshalb wurde bei den Patienten der Gingivoperiostplastik- gruppe eine Verschmälerung der Kiefer- spalte, noch vor der Gingivoperiostplas- tik (mit 6 Monaten), mittels âLatham- Gerätâ vorgenommen. Diese kieferor- thopädische Therapie führte zu einer schweren dreidimensionalen Wachs- tumshemmung, die zu einer signifikan- ten Verkürzung der Oberkieferlänge, häufigeren frontalen Kreuzbissen und offenen Bissen führte. Als Ursache für 264 Mund Kiefer GesichtsChir 4 · 2002 Originalien Tabelle 5 Häufigkeit einer Oberkieferexpansion in den einzelnen Klassen der Knochen- bildung (Gingivoperiostplastik) Anzahl der Patienten Klassen der Knochenbildung I II III IV Nach kieferorthopädischer Behandlung 1 (12%) 14 (31%) 11 (31%) 9 (38%) Ohne kieferorthopädische Behandlung 7 (88%) 31 (69%) 24 (69%) 15 (62%) Total 8 (100%) 45 (100%) 35 (100%) 24 (100%) Tabelle 6 Zeitablauf der Knochenbildung in Monaten (Angaben in Monaten nach Gingivoperiostplastik) II III IV Mittelwert 55,4 59,9 70,1 Standardabweichung 20,2 27,7 29,6 Tabelle 7 Häufigkeit des Zahneinbruchs in den periostal gebildeten Knochen (Gingivoperiostplastik) Klasse der Knochenbildung I II III IV Anzahl Spalten 12 14 18 28 Absolut 0 3 5 23 Relativ (â) 21% 28% 82% diese Befunde ist die Störung des vorde- ren nasalen Wachstumszentrums anzu- sehen [6]. Bei den durch Millard mit Gingivo- periostplastik versorgten Patienten wur- de bei 82% der Patienten mit einer zufrieden stellenden Knochenbildung (Klasse IV) ein spontaner Zahneinbruch beobachtet. Dieser Befund stimmt mit einer Einzelfallbeobachtung von Eck- stein [2] überein. Er berichtete über eine 18-jährige Patientin mit einer doppelsei- tigen LKG-Spalte, in deren Kieferspalte es zu einer spontanen vollständigen Os- sifikation kam. Durch diesen periostal gebildeten Knochen waren die Spalt- randzähne spontan durchgebrochen,so- dass ein harmonisch geformter Ober- kieferzahnbogen resultierte. Während Hrivnakova et al. [12] ebenfalls über spontan einbrechende Zähne in perios- tal geformten Knochen nach einer Kie- ferspaltperiostplastik berichteten, ver- neinte Fleiner [3] den Einbruch von Zähnen in periostal gebildeten Kno- chen, der aber nur Patienten mit einer klinisch unzureichenden Knochenbil- dung untersucht hatte. Es scheint, als sei die Periostplastik ein âSpezialfallâ der Osteoplastik. Diese Annahme wird durch die gleichen Ein- flussfaktoren auf beide Operationsme- thoden belegt. So sind stimulierende Faktoren eine Belastung des transplan- tierten Knochens bzw. des die Kiefer- spalte bedeckenden Mukoperiostlap- pens durch kieferorthopädische MaÃ- nahmen (z. B. Dehnung der Oberkiefer- segmente) oder durch den Wachstums- druck von seitlichen Schneidezähnen an beiden Spalträndern. Schlussfolgerungen Folgende Schlussfolgerungen können gezogen werden: â Das Standardverfahren in der Therapie von Kieferspalten ist derzeit die autolo- ge Knochentransplantation im Wech- selgebissalter (8.â12. Lebensjahr). â Die Mukoperiostplastik, d. h. der Ver- schluss der Kieferspalte mit randständi- gen lokalen Schleimhautperiostläpp- chen, ist eine gute Alternative zur Os- teoplastik im Wechselgebiss. â Der Vorteil der Mukoperiostplastik be- steht in dem fehlenden Zweiteingriff zur Gewinnung des Knochentransplan- tats. â Sowohl die Knochentransplantation als auch die Mukoperiostplastik erfordern eine anschlieÃende Belastung des Kno- chens durch eine kieferorthopädische Begleittherapie. â Eine Verschmälerung der Kieferspalte mittels âLatham-Gerätâ ist abzulehnen. Danksagung · Die Autoren bedanken sich bei Dr. Berkowitz, Universität von Miami, für sei- nen Rat und die Erlaubnis zur Auswertung seiner Behandlungsunterlagen. Literatur 1. Bergland O, Semb G, Abyholm FE (1985) Elimi- nation of the residual alveolar cleft by sec- ondary bone grafting and subsequent ortho- dontic treatment. Cleft Palate J 23: 175â205 2. 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