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[email protected] springerzahnmedizin.de Das Fortbildungsangebot der Zeitschrift wissen kompakt wird in Kooperation mit dem Freien Verband Deutscher Zahnärzte e.V. nach den Leitsätzen der Bundeszahnärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Pro Fortbildungseinheit können 2 Fortbildungspunkte erworben werden. wissen kompakt 2014 · 8:3–12 DOI 10.1007/s11838-013-0195-6 Online publiziert: 23. Januar 2014 © J. Kühnisch 2014 J. Kühnisch · K. Bücher · A. Tautz · R. Hickel Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Ludwig-Maximilians-Universität München Frühkindliche Karies Klinik, Epidemiologie, Ätiologie und Therapiestrategien Zusammenfassung Die frühkindliche Karies stellt das häufigste Problem in der kinderzahnärztlich spezialisier- ten Praxis dar. Als Hauptursache für die frühzeitige und umfangreiche Zerstörung der Zahn- hartsubstanz ist eine frequente Aufnahme zuckerhaltiger Getränke und Nahrungsmittel zu nennen. Zudem wird die Aktivität des kariösen Prozesses durch eine ausbleibende bzw. un- zureichende Entfernung des Biofilms auf der Zahnoberfläche begünstigt. Aus präventiver Sicht kommt daher der zahngesunden Ernährung und Sicherstellung einer qualitativ guten Mundhygiene höchste Priorität zu. Die grundsätzliche Therapiestrategie wird primär von der Kooperationsbereitschaft des Kindes und dem Umfang der Gebisszerstörung beeinflusst und ist individuell festzulegen. Als Behandlungsansätze sind hierbei, neben der kindgerech- ten und minimalinvasiven Kariestherapie mit bzw. ohne Lokalanästhesie, die Sedierung und Allgemeinanästhesie zu nennen. Schlüsselwörter Frühkindliche Karies · „Early childhood caries“ · Ätiologie · Prävention · Therapie Zahnärztliche Fortbildung Redaktion B. Haller · Ulm 3wissen kompakt 1 · 2014 | CME Lernziele Hauptziel dieses Beitrags ist es, den Problemkreis der frühkindlichen Karies zu beschrei- ben. Die Lektüre des vorliegenden Beitrags soll Sie in die Lage versetzen, F die klinische Problematik und Folgen der frühkindlichen Karies zu verstehen, F eine Definition und Klassifikation der Erkrankung vorzunehmen, F Ursachen für die frühzeitige Gebisszerstörung zu identifizieren, F wirksame Präventionsstrategien abzuleiten sowie F die Indikation zu den möglichen Sanierungsstrategien zu stellen. Klinisches Erscheinungsbild Das klinische Erscheinungsbild der frühkindlichen Karies wird durch verschiedene Merkmale cha- rakterisiert. Als Leitsymptom gelten dabei die frühzeitige, u. U. bereits mit dem Zahndurchbruch be- ginnende, sowie rasche Zerstörung der Zahnhartsubstanz (. Abb. 1, 2, 3, 4). Dabei können in Ab- hängigkeit von Alter, Zahndurchbruch, Häufigkeit und Frequenz der Exposition mit vorrangig ge- süßten (kariogenen) und säurehaltigen (erosiven) Getränken einzelne, mehrere oder alle Zähne be- troffen sein. Sowohl der Beginn als auch der Umfang der Exposition determiniert letztlich das Ver- teilungsmuster kariöser Läsionen in der Dentition. Sind bereits mit dem Durchbruch der Milch- frontzähne kariogene/erosive Getränke frequent verfügbar, so kann eine kariöse Destruktion bereits zu diesem frühen Zeitpunkt beobachtet werden. Die Eltern berichten in diesem Situationen dann häufig, dass diese Zähne bereits geschädigt in die Mundhöhle durchgebrochen sind. Dies erfordert die sorgfältige differenzialdiagnostische Abgrenzung zu möglichen Strukturstörungen der Zahnhart- substanz [1, 2]. Setzt sich diese Exposition fort bzw. beginnt erst zu einem späteren Lebensabschnitt, werden die Milchmolaren entweder mit betroffen sein oder weisen alleinig kariöse Läsionen auf. Als Zeichen einer mehr oder weniger kontinuierlichen kariogenen Entwicklung kommt es zur vollstän- digen Zerstörung der Zahnkrone, sodass Milchzähne letztlich nur noch als Wurzelreste imponieren können. Eine gleiche Bewertung muss das Auftreten von kariösen Läsionen an unteren Milchfront- zähnen erfahren, da diese aufgrund der protektiven Speichelwirkung der Glandulae sublingualis und submandibularis normalerweise sehr gut geschützt sind. Das Problem der frühkindlichen Karies ist bereits seit Jahrzehnten bekannt [3]. Unter Verweis auf den frequenten Konsums kariogener/erosiver Getränke aus Saugerflaschen wurde initial der Begriff des „nursing bottle mouth“ geprägt. In den folgenden Jahren wurden dann weitere Termini vorge- schlagen. Diese stellten jedoch nicht immer eine allgemein gültige Erklärung zu potenziell verursa- chenden Faktoren her. So wurden im deutschsprachigen Raum die Begriffe „Zuckerteekaries“ oder „Flaschenkaries“ geprägt [4, 5]. Im angelsächsischen Sprachraum fanden Termini, wie z. B. „nursing caries“, „labial caries“, „rampant caries“, „baby bottle tooth decay“ „nursing bottle caries“, „nursing bottle mouth“, „nursing bottle syndrome“, „milk bottle caries“, „early childhood dental decay“, „bott- le mouth caries“ oder „caries of the incisors“ Eingang in der Literatur [6, 7]. Für eine einheitliche Be- schreibung dieses Krankheitsbildes wurde vom „Center for Disease Control and Prevention“ die Be- zeichnung „early childhood caries“ empfohlen [8], welche im Deutschen mit „frühkindliche Karies“ zu übersetzen ist. Aus Sicht der Autoren sollte dieser Begriff heute vorzugsweise Anwendung finden, da damit eine neutrale Beschreibung des Krankheitsbildes ohne Verweis auf eine ggf. auch nicht zu- treffende Ursache gelingt. Klassifikation In Abhängigkeit von der Verteilung kariöser Läsionen im Milchgebiss können nach Wyne [9] insge- samt 3 Verteilungsmuster differenziert und zur Diagnosefindung zugrunde gelegt werden: F Typ I – Milde Ausprägung der frühkindlichen Karies. Einzelne Milchmolaren und/oder einzel- ne Milchfrontzähne sind betroffen (. Abb. 1). F Typ II – Moderate Ausprägung der frühkindlichen Karies. Leitsymptom ist der Kariesbefall der vestibulären und/oder oralen Glattflächen der Oberkieferfrontzähne (. Abb. 2). Zudem kön- nen Milchmolaren mit betroffen sein. Leitsymptom ist die frühzeitige und rasche Zerstörung der Zahnhart- substanz Karies kann bereits an den ersten Milchzähnen entstehen Als Zeichen einer kontinuierlichen kariogenen Entwicklung kommt es zur vollständigen Zerstörung der Zahnkrone Vom „Center for Disease Control and Prevention“ wurde die Bezeichnung „early childhood caries“ empfohlen 4 | wissen kompakt 1 · 2014 CME F Typ III – Schwere Ausprägung der frühkindlichen Karies. Kariöse Läsionen werden sowohl an Milchmolaren, oberen Milchfrontzähnen als auch an unteren Milchfrontzähnen beobachtet (. Abb. 3). Eine abweichende Klassifikation wird von der American Academy of Pediatric Dentistry vorgenom- men [10]. Hierbei werden Kinder als betroffen eingestuft, wenn mindestens ein Zahn in der primä- ren Dentition eine (nicht) kavitierte kariöse Läsion aufweist bzw. aus kariösen Gründen gefüllt oder extrahiert wurde. Eine ausgeprägte frühkindliche Karies („severe early childhood caries“) wird dann diagnostiziert, wenn Kleinkinder ( CME zähnen, welche im Bereich der Neonatallinie entstehen können [12, 13, 93], und dem Auftreten einer frühkindlichen Karies zu diskutieren. Dazu wurde der Begriff einer hypoplasiebedingten schweren frühkindlichen Karies vorgeschlagen („hypoplasia-associated severe early childhood caries“, [11, 23]). Folgen Die Folgen einer unbehandelten frühkindlichen Karies sind chronische und akute Pulpitiden, apika- le Entzündungen (. Abb. 5) oder Abszedierungen (. Abb. 6), welche kurz-, mittel- und langfris- tig die Lebensqualität des Kindes negativ beeinflussen können [14, 15]. In verschiedenen Untersu- chungen wurde bestätigt, dass Schmerzen [16, 17], funktionelle und psychosoziale Störungen, Ver- dauungsprobleme und Schlafstörungen [18], eine erhöhte Infektanfälligkeit und systemische Begleit- erscheinungen, wie z. B. Untergewicht [1], durch eine unbehandelte frühkindliche Karies ausgelöst oder verstärkt werden können [20]. Ferner birgt ein akut entzündeter Milchzahn die Gefahr einer systemischen Bakteriämie [21]. Als lokale Komplikation können Turner-Zähne und/oder ein dys- topischer Durchbruch des nachfolgenden permanenten Zahn(keim)s resultieren [22]. Ein vorzeiti- ger Milchzahnverlust kann zudem zu Beeinträchtigungen der Kaufunktion und zu einem sekundä- ren Platzmangel führen (. Abb. 7, [20, 23, 24, 25]). Auch ein verfrühter Durchbruch des nachfol- genden bleibenden Zahns ist zu beobachten [26]. Daher steht die Notwendigkeit der Behandlung einer frühkindlichen Karies außer Frage. Kinder mit einer frühkindlichen Karies zeigten in Untersuchungen nicht nur eine höhere Karies- anfälligkeit im Milchgebiss [27, 28], sondern ebenso im Wechselgebiss [29, 30] und in der bleiben- den Dentition [31, 32]. Da betroffene Kinder häufigere Schmerzerfahrungen aufweisen, bestehen bei diesen Kindern häufiger Ängste gegenüber einer zahnärztlichen Behandlung und damit einherge- hend auch Einschränkungen bei der Kooperationsfähigkeit [33]. Die Neonatallinie oder Hypoplasien werden als begünstigende Faktoren bei der Initiierung des kariösen Pro- zesses am Milchzahn diskutiert Ein akut entzündeter Milchzahn birgt die Gefahr einer systemischen Bakteriämie Bei Kindern mit frühkindlicher Ka- ries bestehen häufiger Zahnbe- handlungsängste und Einschrän- kungen bei der Kooperationsfähig- keit Abb. 4 8 In jüngster Vergangenheit werden häufiger Kleinkinder vorgestellt, deren Entwicklung des Milchgebisses noch nicht abgeschlossen ist und trotzdem kariöse Läsionen vorliegen. Bei diesem 20-monatigen Kleinkind lag eine frühkindliche Karies Typ II vor. Die frühzeitige Vorstellung dieser Kinder ist grundsätzlich positiv zu bewerten, da Prä- ventions- und Therapiemaßnahmen eher ergriffen werden können (a,b). (Mit freundl. Genehmigung von J. Kühnisch) Abb. 5 9 Die Caries profunda führ- te zur Pulpabeteiligung, nachfolgend zur Pulpanekrose und schlussendlich zur Mitbeteilung des apikalen Paro- donts. Klinisches Zeichen sind akute und chronische Entzündungsprozes- se, welche sich im Milchgebiss häu- fig als Fistelgang bzw. granulieren- de Entzündung äußern. (Mit freundl. Genehmigung von J. Kühnisch) 6 | wissen kompakt 1 · 2014 CME Epidemiologische Situation Zur Prävalenz der frühkindlichen Karies liegen weltweit heterogene Daten vor. Milnes [34] dokumen- tierte altersabhängige Häufigkeiten der frühkindlichen Karies von >12% in Industrienationen und ~70% und höher in Entwicklungsländern bzw. in benachteiligten Bevölkerungsgruppen entwickel- ter Länder, z. B. bei Immigranten und ethnischen Minderheiten. Diese etwaigen Größenordnungen bestätigten sich in weltweiten Folgestudien. Für das Auftreten einer frühkindlichen Karies spielt zu- dem der sozioökonomische Status eine bedeutende Rolle. So betrug die Häufigkeit von Kindern mit einer frühkindlichen Karies in US-amerikanischen Bevölkerungsgruppen bis zu 85%, wenn gleich- zeitig ein niedriges Bildungsniveau bzw. ungünstige Einkommensverhältnisse vorlagen [34, 35, 36]. Die genannten Trends wurden in aktuellen internationalen Studien weitgehend bestätigt [37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47]. In Deutschland wurden verschiedene Erhebungen zur frühkindlichen Karies in unterschiedli- chen Altersgruppen durchgeführt und publiziert. Allerdings ist zusammenzufassen, dass die Daten- lage sehr heterogen ist und die Ergebnisse maßgeblich von der untersuchten Stichprobe abhängen. Dies impliziert einen Bedarf für repräsentative Erhebungen. Werden dazu die Untersuchungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) betrachtet, fällt auf, dass Klein- und Vorschulkinder nicht mit erfasst werden. Insofern liefern die Daten für die 6- bis 7-Jährigen nur be- dingt übertragbare Information zu dem Problemkreis der frühkindlichen Karies, da insbesondere auch die Frontzähne zu diesem Zeitpunkt bereits exfoliert sind und nicht mehr evaluiert werden kön- nen. Dennoch bleibt festzuhalten, dass etwa die Hälfte aller kariösen Milchzähne im Alter von etwa 6 Jahren nicht restauriert ist bzw. unbehandelt blieb [48, 49]. Kinder aus Familien mit einem niedrigen sozioökonomischen Status, Migrationshintergrund und/ oder eingeschränkter Kooperationsfähigkeit gehören auch in Deutschland zur Gruppe mit einem er- höhten Kariesrisiko [50, 51, 52, 53, 54]. Werden Untersuchungen betrachtet, welche ausschließlich Abb. 6 8 a Akuter Wangenabszess, ausgehend von b Zahn 85 bei einem 5-jährigen Patienten mit frühkindlicher Karies. In Fällen mit deutlich sichtbarer extraoraler Schwellung, nicht tastbaren knöchernen Strukturen und/oder einem reduzierten Allgemeinzustand ist die systemische Antibiose und Extraktion des betreffenden Zahns indiziert. (Mit freundl. Genehmigung von J. Kühnisch) Abb. 7 9 Das Orthopantomogramm zeigt die Gebisssituation bei einem 12-jährigen Patienten, bei welchem lediglich die Extraktion der kariös zerstörten Milchzähne vorgenom- men wurde, ohne dass anschließend lückenhaltende Maßnahmen ergrif- fen wurden. Folge ist ein ausgepräg- ter sekundärer Platzmangel, insbe- sondere im Oberkiefer. (Mit freundl. Genehmigung von J. Kühnisch) 7wissen kompakt 1 · 2014 | CME Kinder mit frühkindlicher Karies erfassten, so wurden Häufigkeitsraten von bis zu 20% erfasst [25, 52, 55, 56, 57, 58]. Auch hier ist zu erwähnen, dass die gewählte Methodik sowie die Stichprobenzie- hung die Ergebnisse maßgeblich mit beeinflussen. Ätiologie Die Ätiologie der Karies ist wissenschaftlich untersucht und umfassend dargelegt (. Abb. 8, [59, 60]). Für den Fall der frühkindlichen Karies kommen jedoch einige Faktoren besonders zum Tra- gen, welche maßgeblich die hohe Kariesaktivität und das rasante Fortschreiten des kariösen Prozes- ses mit bestimmen. Als Haupdeterminante ist die frequente Aufnahme von kariogenen/erosiven Getränken in der Kleinkindphase zu betrachten, da eine Aufnahme fester Nahrung erst mit der Er- langung der Kaufunktion im 2. Lebensjahr möglich wird. Die Aufnahme fester, zuckerhaltiger Nah- rungsmittel und Süßigkeiten kann somit erst im zunehmenden Lebensalter stattfinden und spielt bei der Inititiation der frühkindlichen Karies im Säuglings- und Kleinkindalter eine nachgeordnete Rolle. Als potenziell zahnschädigende Produkte sind hierbei zuckerhaltige Granulattees, (verdünnte) zucker- und säurehaltige Obst- und Gemüsesäfte, Schorlen, gesüßte Kindertees oder Softdrinks aus verschüttsicheren Trinkgefäßen zu nennen [61]. Eine exzessive Aufnahme dieser Getränke begüns- tigt einen Anstieg oraler, säureproduzierender Mikroorganismen – Streptokokken – auf ein patholo- gisches Niveau und ermöglicht durch die permanente Säureproduktion an der Zahnoberfläche eine Demineralisation mit anschließender Kavitation [62, 63, 64]. Dieser Prozess wird durch den niede- rigen pH-Wert dieser Produkte zusätzlich gefördert. Ein weiterer wichtiger Kofaktor ist die oftmals unkontrollierte Verabreichung bzw. Verfügbarkeit dieser Getränke. Dies wird durch verschütt- und bruchsichere Nuckel- und Saugerflaschen, Trinklerngefäße und Getränkeflaschen ermöglicht, welche die Getränkeaufnahme zu jeder Tages- und Nachtzeit und in allen Lebenslagen zulässt (. Abb. 9, [45, 54, 65, 66]). Wird zusätzlich auf eine adäquate Entfernung des Biofilms verzichtet, steigert dies nochmals die Pathogenität der Plaque [63, 67]. In verschiedenen Fällen können anamnestisch kariogene/erosive Getränke oder Lebensmittel nicht als Ursache identifiziert werden. In diesen, selteneren Situationen sollte der Zahnarzt zuerst ein Stillen ad libitum, v. a. auch nachts, als mögliche Ursache in Betracht ziehen [8, 68, 69]. Die Kau- salität zwischen einem verlängerten Stillen und dem Auftreten einer frühkindlichen Karies besteht darin, dass niedermolekulare Kohlenhydrate in der Muttermilch (~7%) genauso Ausgangsprodukt des Energiestoffwechsels der Bakterien sind und die Zähne des Säuglings bzw. des Kleinkinds über das übliche Maß hinaus einer Säureexposition (Laktat als Endprodukt aus der Glykolyse) ausgesetzt sind. Außerdem gelten regelmäßige, zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten, der Konsum von Süßigkei- ten und gesüßte Beruhigungssauger als relevante Faktoren für die Etablierung einer frühkindlichen Karies [63, 70, 71]. Die Häufigkeit der frühkindlichen Karies in Deutschland liegt bei bis zu 20% der Kinder eines Jahrgangs Als Hauptursache ist die frequente Aufnahme kariogener/erosiver Ge- tränke in der Kleinkindphase zu be- trachten Die frequente Getränkeaufnahme wird durch verschütt- und bruchsi- chere Trinkgefäße und -flaschen er- möglicht sozialer Status Fluoride Ernährung Mikro- organismen Pu�er- kapazität Zucker clearance Speichel (Fließrate) Speichel (Zusammensetzung) Verhalten EinkommenAusbildung Mitarbeit Wissen Bio�lm pH Zahn Bio�lm pH Zahn Z e i t Abb. 8 9 Zusammenfassung ätiologisch relevanter Einflussfaktoren für die Entstehung einer (frühkindlichen) Karies. (Adaptiert nach [116]) Abb. 9 8 Der Warnhinweis auf Babyflaschen ist insbesondere für Eltern aus niedrigen sozioökonomischen Verhältnissen oder mit einem Migrationshin- tergrund nur bedingt zu verstehen. Dieser Warnhinweis fehlt auf Trink(lern)- gefäßen für Kleinkinder. (Mit freundl. Genehmigung von J. Kühnisch. Zur Wahrung der Neutralität wurden Hersteller- und Firmenangaben vermie- den. Die Abbildung wurde dementsprechend von Verlagsseite modifiziert.) 8 | wissen kompakt 1 · 2014 CME Sozioökonomische Faktoren und Verhaltensdeterminanten sind darüber hinaus relevante Begleit- variablen bei der Kariesentstehung und somit keinesfalls zu vernachlässigen [44, 72, 73, 74, 75, 76]. So erkranken Kinder aus Familien mit einem geringen Bildungsniveau und niedrigen Einkommen häufiger an einer frühkindlichen Karies [36, 40, 46]. Auch ist für erstgeborene Kinder [74], Kinder allein erziehender Elternteile [73, 77] und Kinder aus kinderreichen Familien ein erhöhtes Risiko für die Etablierung einer frühkindlichen Karies be- schrieben [44]. Zudem wird im elterlichen Rauchen ein positiver Zusammenhang gesehen, wobei dieser Aspekt mehr als ein Indikator eines niedrigen sozioökonomischen Status anzusehen ist [39]. Ebenso als Ausdruck des sozioökonomischen Status bzw. des Bildungsniveaus ist die Sorgfalt bei der Durchführung der täglichen Mundhygiene zu diskutieren. Da das tägliche Zähneputzen bei Klein- kindern nur durch deren Eltern sichergestellt werden kann, ist die tägliche Umsetzung einerseits von dem Wissen um die Bedeutung dieser einfachen Präventionsmaßnahme und anderseits von der täg- lichen Motivation, diese auch umzusetzen, abhängig. Dies trifft gleichermaßen für die Steuerung des Ernährungsverhaltens zu. Neben der frequenten Aufnahme kariogener bzw. erosiver Getränke und/oder Lebensmittel und einer ausbleibenden regelmäßigen Mundhygiene sind weitere Faktoren zu erwähnen. Grundsätzlich ist auszuführen, dass Karies nicht ohne Mikroorganismen entstehen kann. Über vertikale Kolonisation erwirbt dabei das Kind Streptococcus-mutans-Bakterien meist über die Mutter als Hauptbezugsperson [62, 63, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84]. Während die Keimtransmis- sion grundsätzlich nicht vermeidbar ist, wird die Pathogenität der Mikroorganismen bzw. Plaque je- doch durch deren Säurebildungspotenzial charakterisiert. Dieses ist wiederum am deutlichsten aus- geprägt, je mehr niedermolekulare Zucker zur Glykolyse in Mundhöhle verfügbar sind. Vor diesem Hintergrund spielen mikrobiologische Faktoren eine zentrale Rolle im Kariesgeschehen. Jedoch ist aus klinischer Sicht eine frühkindliche Karies ohne kariesfördernde Ernährungs- und Verhaltens- weisen nicht initiierbar. Prävention Mit Blick auf die zuvor dargestellten ätiologischen Faktoren (. Abb. 8) können relevante Präven- tionsmaßnahmen abstrahiert werden. Aus der langjährigen klinischen Erfahrung der Autoren muss dabei der Sicherstellung einer zahnfreundlichen Ernährungsweise höchste Priorität zugesprochen werden. Nur wenn es gelingt, auf einen (frequenten) Konsum von kariogenen und/oder erosiven Getränken und Nahrungsmitteln zu verzichten, kann die Kariesaktivität nachhaltig reduziert wer- den. Dazu ist die Erhebung einer sorgfältigen Ernährungsanamnese unumgänglich, um die Häu- figkeit und Menge kariesfördernder Getränke- bzw. Ernährungsimpulse zu erfragen. Auf Grundla- ge dieser Informationen muss es gelingen, die Eltern zu einer dauerhaften Verhaltensmodifikation zu motivieren, um zahnschädigende Ernährungsweisen auszuschließen. Dazu werden einerseits zu- cker- und säurefreie Getränke, wie z. B. Wasser oder selbstgebrühte Tees, empfohlen. Andererseits wird ein bewusster und niederfrequenter Konsum kariogener Süßigkeiten besprochen. Ebenso wird auf zuckerfreie Alternativen verwiesen (s. auch [85]). Da die Änderung von Ernährungsgewohnhei- ten ein entsprechendes Problembewusstsein bei den Eltern voraussetzt, ist hierbei das gesamte zahn- ärztliche Praxisteam gefordert, dies positiv zu beeinflussen. Dies erfordert die wiederholende Anam- nese und regelmäßige Remotivation. Da die mikrobielle Plaque maßgeblich am Kariesgeschehen beteiligt ist, steht die tägliche Mund- hygiene außer Frage. Da jedoch in der frühkindlichen Lebensphase eine qualitativ akzeptable Mund- hygiene nicht durch das Kind selbst erbracht werden kann, muss diese durch die Eltern bzw. sorge- berechtigten Personen sichergestellt werden. Dies bedeutet, dass ein tägliches und systematisches Nachputzen ab dem ersten in die Mundhöhle durchgebrochenen Zahn garantiert werden muss. Mit Blick auf die motorischen Entwicklungsetappen eines Kindes ist dies u. U. bis zum bis 6. Lebensjahr und darüber hinaus notwendig. Aus zahnärztlicher Sicht erscheint es dabei wichtig, diesen Entwick- lungsprozess positiv zu begleiten, Schwachstellen zu identifizieren und für eine kontinuierliche Op- timierung zu werben. Kann das Kind die Zahnbürste führen, so ist die Schrubbtechnik die primär zu erlernende Technik. Mit sich weiter entwickelnder motorischer Geschicklichkeit des Kindes kann et- wa mit dem 5. Lebensjahr beginnend die KAI-Putztechnik eingeübt werden, dabei steht K für Kau- fläche, A für Außenseite und I für Innenseite. Dies ist aber ein kontinuierlicher Lernprozess, welcher Das tägliche Zähneputzen bei Klein- kindern kann nur durch deren Eltern sichergestellt werden Die Ernährungsanamnese ist Grund- lage für die Ernährungsberatung Die Getränkeempfehlung für Kinder mit frühkindlicher Karies lautet: Wasser trinken Eltern bzw. sorgeberechtigte Personen müssen bei ihren Kindern die Zähne bis zum 6. Lebensjahr nachputzen 9wissen kompakt 1 · 2014 | CME sich über einen längeren Zeitraum hinzieht und deshalb der kontinuierlichen Remotivation durch Eltern und Zahnarzt bedarf. Neben der notwendigen Ernährungsmodifikation und Sicherstellung einer zahngesunden Ernäh- rung bei Kindern mit einer frühkindlichen Karies ist ebenfalls eine adäquate Fluoridsupplementa- tion zu gewährleisten, welche sich an (inter)national gültigen Empfehlungen orientiert [86, 87]. Des Weiteren können Maßnahmen wie die Fissuren- und Grübchenversiegelung [88] und die Kunst- stoffinfiltration von Schmelzläsionen indikationsgerecht in Betracht gezogen werden [89]. Therapeutische Strategien Die zahnärztliche Primärbehandlung von Kindern mit frühkindlicher Karies stellt eine Herausfor- derung für die Zahnarztpraxis dar. Dies begründet sich in dem meist umfangreichen konservieren- den, endodontischen [90], chirurgischen, lückenerhaltenden und prothetischen Behandlungsbedarf [91], dem jungen Alter und einer oftmals eingeschränkten Kooperationsbereitschaft. Obwohl kindliche Patienten grundsätzlich unter Routinebedingungen in Lokalänästhesie behan- delt werden können, erfordert die Primärtherapie der frühkindlichen Karies sowohl einen geschul- ten Umgang mit wenig kooperativen Kindern als auch die Indikationsstellung zur Sedierung oder Allgemeinanästhesie [92, 93, 94, 95, 96]. Mit dem erneuerten Verständnis zum klinischen Management kariöser Läsionen, welches pri- mär auf der Entfernung des kariogenen Biofilms und einem dichten Kavitätenverschluss beruht [97], ist ein minimalinvasives Therapiemanagement für klinische Behandlungsfälle zu diskutieren, die ausschließlich konservierend versorgt werden können [98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. Dies schließt die Option mit ein, den kariösen Prozess restriktiv zu exkavieren und die Milchzahnkavität zumin- dest temporär adäquat zu verschließen. Wesentliches Therapieziel ist dabei, Zeit zu gewinnen, um die Kooperation des Kleinkindes über desensibilisierende Maßnahmen in der Folgezeit kontinuier- lich zu verbessern und später die definitive Restauration zu planen. Dieses Vorgehen bereichert das zahnärztliche Behandlungsspektrum, da sich damit die Sanierung in Allgemeinanästhesie umgehen lässt. Dieser Behandlungsansatz setzt allerdings voraus, dass die Präventionsmaßnahmen konsequent umgesetzt werden und die Eltern bzw. sorgeberechtigten Personen sorgfältig über Vor- und Nach- teile aufgeklärt sind. Auch ist als Voraussetzung eine realistische Einschätzung des Behandlungsum- fangs zu nennen, da multiple Behandlungssitzungen, aufwendige endodontische Maßnahmen oder notwendige Extraktionen die Kooperationsfähigkeit des Kleinkindes nachhaltig negativ beeinflus- sen können. In diesen Fällen ist die Indikation zur Sanierung der frühkindlichen Karies unter Aus- schaltung des Bewusstseins und der Schmerzempfindung kritisch zu prüfen. Während die Indikation zur Sedierung v. a. mit kurz dauernden Eingriffen, z. B. Extraktion eines Zahns, zu begründen ist, kann eine Behandlung in Allgemeinanästhesie erst dann gerechtfertigt werden, wenn mehrere zu restaurierende und/oder zu extrahierende Zähnen vorliegen und das Kind nicht in Lokalanästhesie behandelt werden kann [92, 94, 105, 106]. Wesentlicher Vorteil dieses Be- handlungsansatzes ist, die Versorgung unter optimalen Bedingungen vernehmen zu können [107, 108, 109, 110]. Eine solche Strategie setzt aber voraus, dass ausschließlich Therapiemaßnahmen zu wählen sind, welche innerhalb einer Behandlungssitzung abgeschlossen werden, eine lange Überle- bensdauer des Zahns sichern und damit eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit aufweisen. Als Nach- teil sind neben den potenziellen allgemeinmedizinischen Risiken einer Allgemeinanästhesie auch der Personalaufwand und die damit hohen Kosten zu nennen [111, 32]. Die Indikation zur Behandlung in Allgemeinanästhesie ist als Ultima Ratio anzusehen. Recall und Remotivation Da Kinder mit frühkindlicher Karies ein hohes Kariesrisiko aufweisen, benötigen diese im Anschluss an die primäre konservierend-chirurgische Therapie weiterhin eine intensive und engmaschige prä- ventive (Nach-)Betreuung [8]. Dies ist notwendig, um einerseits die Eltern bzw. sorgeberechtigten Personen bei der Umsetzung der notwendigen Präventionsmaßnahmen zu unterstützen [14, 111, 112, 113, 114, 115] und andererseits interventionsbedürftige Befunde, wie z. B. Sekundärkaries, früh- zeitig zu detektieren. Dies ist insbesondere dann absehbar, wenn das Kariesrisiko nicht oder nur in- konsequent im häuslichen Umfeld reduziert werden konnte. In der Behandlungsphase der Nachsorge Kinder mit frühkindlicher Karies be- dürfen neben der obligatorischen präventiven Intervention oftmals der konservierenden bzw. chirurgi- schen Behandlung Konservierende Maßnahmen soll- ten so minimalinvasiv wie möglich geplant werden und können bei ko- operativen Kindern ohne sedieren- de Maßnahmen durchgeführt wer- den Die Indikation zur Sedierung bzw. Allgemeinanästhesie besteht, wenn eine Behandlung in Lokalanästhesie ausgeschlossen ist und der Behand- lungsumfang die Kooperationsfä- higkeit übersteigt Die Indikation zur Behandlung in Allgemeinanästhesie ist als Ultima Ratio anzusehen 10 | wissen kompakt 1 · 2014 CME werden typischerweise auch kooperationsfördernde, lückenhaltende bzw. prothetische Maßnahmen terminiert. Fazit für die Praxis F Die frühkindliche Karies stellt nach wie vor ein globales Problem dar und ist auch in Industrie- nationen wie Deutschland allgegenwärtig. Die systematische Prävention, Therapie und Nach- sorge steht dabei außer Frage. F Entscheidend für den langfristigen Behandlungserfolg ist, dass es dem zahnärztlichen Behand- lungsteam gelingt, die betroffenen Eltern von der Notwendigkeit einer Ernährungsumstellung und dem täglichen Nachputzen zu überzeugen. Aus präventiver Sicht sind für Kinder mit einer frühkindlichen Karies zucker- und säurefreie Getränke, wie z. B. Wasser, geeignet. F Die Therapie der frühkindlichen Karies schließt den indikationsgerechten Einsatz konservieren- der, endodontischer, chirurgischer, lückenhaltender und prothetischer Maßnahmen ein. F Aufgrund des bestehenden Kariesrisikos ist es erforderlich, die Kinder in ein engmaschiges Re- call einzubinden, um die Progression vorhandener Kariesvorstufen und die Initiation neuer ka- riöser Läsionen wirksam zu unterbinden. Korrespondenzadresse PD Dr. J. Kühnisch Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Ludwig-Maximilians-Universität München Goethestr. 70, 80336 München
[email protected] Nach dem Studium der Zahnmedizin an der Universität Leipzig und der Friedrich-Schiller-Universität (FSU) Jena/Be- reich Erfurt 1991–1996 erhielt PD Dr. Jan Kühnisch 1998 den Wrigley-Prophylaxe-Preis und 1999 den Vivadent-For- schungspreis. Von 1998–1999 absolvierte er seine Assistenzzeit in einer zahnärztlichen Praxis. 1999 schloss er seine Dissertation mit dem Prädikat „summa cum laude“ ab und wurde 2000 wissenschaftlicher Assistent an der Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde der FSU Jena. Er erhielt 2002 erneut den Wrigley-Prophylaxe-Preis. 2003 erfolgte die Spezialisierung im Fachbereich „Kinder- und Jugendzahnheilkunde“. Seit 2004 arbeitet er als Zahnarzt und wissen- schaftlicher Mitarbeiter an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Ludwig-Maximilians-Universi- tät (LMU) München. 2006 erhielt er die Ernennung zum Oberarzt im Funktionsbereich „Kinder- und Jugendzahnheil- kunde“ an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der LMU München. Er gewann 2008 den 2. Oral-B blend-a-med Prophylaxepreis. 2008/2009 erhielt er die Habilitation und Ernennung zum Privatdozenten. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Kühnisch, K. Bücher, A. Tautz und R. Hickel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur Das Literaturverzeichnis finden Sie online unter: springerzahnmedizin.de/ wissen-kompakt Ihre Meinung ist uns wichtig ! Sie interessieren sich auch für Themen, die sich nicht nur um Zähne drehen? Wir sind neugierig: Welche humanmedizinischen Inhalte sollten wir noch unbedingt aufgreifen? Schreiben Sie uns an
[email protected] 11wissen kompakt 1 · 2014 | 12 | wissen kompakt 1 · 2014 springerzahnmedizin.de ?Worauf beruht die Klassifikation der frühkindlichen Karies nach Wyne (1999)? Auf der Einschätzung des Kariesbefalls Auf der Einschätzung der Kariesaktivität Auf der Einschätzung des Verteilungsmus- ters kariöser Läsionen Auf der Einschätzung des DMF-Werts Auf der Einschätzung des Kariesrisikos ?Welche der folgenden Zahngruppen sind bei einer frühkindlichen Karies des Typs III nach Wyne (1999) betroffen? Oberkiefermolaren Unterkieferfrontzähne Ober- und Unterkiefermolaren Oberkieferfrontzähne Oberkieferfrontzähne, Unterkieferfront- zähne und Milchmolaren ?Welches ist die Hauptursache der früh- kindlichen Karies? Die Unkooperativität des Kindes Das Ausbleiben einer regelmäßigen Mundhygiene Die fehlende individualprophylaktische Betreuung des Kindes Die frequente Aufnahme kariogener/ero- siver Getränke Die Verwendung einer fluoridfreien Kinderzahnpasta ?Welche der folgenden Strukturstörun- gen der Zahnhartsubstanz des nachfol- genden bleibenden Zahns kann infolge einer frühkindlichen Karies entstehen? Turner-Zahn Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation Neonatallinie Idiopathische Hypomineralisation Amelogenesis imperfecta ?Welcher Folgezustand der frühkindli- chen Karies erfordert die systemische Antibiose? Pulpapolyp Pulpitis acuta Caries profunda Logenabszess Parodontitis apicalis chronica ?Wissenschaftliche Untersuchungen ha- ben eine Vielzahl an Assoziationen zwi- schen dem Auftreten einer frühkindli- chen Karies und anderen Gesundheits- variablen aufgefunden. Für welche der nachfolgend genannten Variablen be- steht kein Zusammenhang? Primärer Platzmangel Niedriger sozioökonomischer Status der Familie Häufigere Zahnschmerzen Erhöhtes Kariesrisiko für die permanente Dentition Erhöhte Infektanfälligkeit ?Welches Getränk sollte Kindern bevor- zugt zu den Zwischenmahlzeiten ange- boten werden? Stark verdünnte Saftschorlen Laktosefreie Milch Wasser Kindersäfte ohne Zuckerzusatz Kinder-Instanttees ?Wann ist die Therapie von Kindern mit frühkindlicher Karies in Allgemeinanäs- thesie indiziert? Wenn die Eltern dies wünschen. Wenn ein Milchzahn zu extrahieren ist. Wenn ein Milchzahn konservierend zu therapieren ist. Wenn eine Behandlung in Lokalanästhe- sie notwendig, aber ausgeschlossen ist. Wenn das Kind weint. ?Welche Zahnputztechnik ist in den ers- ten Lebensjahren zur Sicherstellung einer qualitativ guten Mundhygiene ent- scheidend? Nachputzen der Eltern Stillman-Technik KAI-Putztechnik Modifizierte Bass-Technik Bass-Technik ?Welche der folgenden Maßnahmen zählt nicht zu den Behandlungsmaßnahmen der Nachsorge? Lückenhaltende Maßnahmen Prothetische Rehabilitation Kooperationsfördernde Maßnahmen Extraktionen Remotivation zu einer zahngesunden Ernährung Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springerzahnmedizin.de verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. Für Abonnenten und FVDZ-Mitglieder ist die Teilnahme kostenfreiD CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Antwortmöglichkeit – nach vorheriger Registrierung unter www.fvdz.de – nur online unter springerzahnmedizin.de • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich. 12 | wissen kompakt 1 · 2014