Fracturile de antebraţ la copil Localizare Fracturi proximale: Fractura de cap radial; Fractura de olecran; Fractura Monteggia. Fracturi diafizare; Fracturi ale metafizelor distale; Decolarea epifizară. Fracturi “de cot” Particularităţi anatomice Cele două oase ale antebraţului la copil sunt subţiri, cu diametru redus, cu corticale subţiri şi canal medular îngust; Creşterea se realizează prin intermediul cartilajelor distale (80%), Curburile sunt prezente de la naştere şi interesează radiusul, ulna fiind în relativă rectitudine cu o discretă curbură cu convexitatea posterioară: O curbură proximală supinatoare, convexă intern ce se întinde de la capul radiusului şi până la tuberozitatea bicipitală; O curbură distală pronatoare, concavă intern. Există un echilibru între acţiunea muşchilor supinatori şi a celor pronatori; În afara articulaţiilor lor, radiusul şi ulna sunt solidarizate prin intermediul membranei interosoase. Rapel anatomic Fracturile diafizare generalităţi Fracturi relativ frecvente la copil; Mecanismele de producere: Traumatism direct – rar Traumatism indirect în care şocul este transmis la nivelul celor două oase prin intermediul masivului carpian, în timp ce greutatea corpului şi acceleraţia sa pun în tensiune scheletul antebrahial Fracturile diafizare tipuri Deformarea plastică: Sunt fracturi incomplete cu leziuni microstructurale al căror diagnostic este dificil şi presupune o bună cunoaştere a curburilor fiziologice. Curburile excesive blochează pronosupinaţia Fracturile în lemn verde: Se produc în urma unor traumatisme de intensitate mică; Se produce ruptura corticalei şi periostului pe parte convexă (tensionată), în timp ce corticala şi periostul de la nivelul concavităţii rămâne intact. Fracturile complete: Se produc în urma traumatismelor puternice şi asociază cel mai frecvent deplasări importante. Fracturile iterative: Se datorează cel mai frecvent unui tratament incorect al unei fracturi diafizare: imobilizare de scurtă durată, extragerea precoce a materialului de sinteză, lipsa imobilizării după EMS; Pot fi şi consecinţa faptului că în zona calusului osul are o rezistenţă scăzută chiar dacă nu este vorba de un calus vicios. Deformarea plastică Fractură în lemn verde Fractură iterativă Fracturile diafizare moduri de deplasare Angulaţia, translaţia şi încălecarea sunt deplasări uşor de depistat pe o explorare radiologică corectă în două incidenţe; Rotaţia este mai dificil de apreciat fiind stabilită pe baza semnelor indirecte: Diferenţa de grosime a osului la nivelul celor două fragmente; Compararea proiecţiilor radiologice ale cotului şi pumnului atât pe radiografia de faţă cât şi pe cea de profil; În cazul fracturilor complete (cu excepţia fracturilor produse la acelaşi nivel) rotaţia participă la angulaţie: Angulaţia anterioară (cea mai frecventă deplasare) este rezultatul supinaţiei fragmentului distal raportat la fragmentul proximal; Angulaţia posterioară este rezultatul pronaţiei fragmentului distal. Deplasarea fracturilor complete Diferenţa de grosime dintre fragmente Asocierea angulaţiei cu rotaţia fragmentelor Rectitudine aparentă Fracturile diafizare sediul fracturii Fracturile treimii medii: Sunt de cele mai multe ori în lemn verde cu angulaţie cu convexitatea anterioară, cele două fragmente distale ale oaselor antebraţului deplasându-se paralel spre posterior. Fracturile diafizare joase: De cele mai multe ori este vorba de o fractură completă localizată la nivelul radiusului; Când sunt afectate ambele oase traiectul de fractură radial este mai proximal decât cel cubital; Angulaţia cu convexitatea anterioară este cea mai frecventă deplasare Fracturile diafizare înalte: Sunt foarte rare reprezentând 1% din totalul fracturilor diafizare ale antebraţului; De cele mai multe ori sunt complete. Fracturi diafizare leziuni asociate Fractura deschisă: Secundară unui traumatism direct când agentul traumatic lezează tegumentul şi părţile moi, osul venind în contact cu exteriorul; Secundară unui traumatism indirect când leziunea cutanată este punctiformă şi este produsă de către un fragment fracturar. Leziunile vasculo-nervoase se întâlnesc rar în cazul fracturilor diafizare Fracturile diafizare diagnostic Semne de probabilitate; Semne de certitudine; Examen neurologic; Rx în două incidenţe cu expunerea obligatoriu atât a articulaţiei supraiacente cât şi a celei subiacente. Fracturile diafizare calusul vicios Principala consecinţă a calusului vicios o reprezintă limitarea prono-supinaţiei Calusul vicios rotator: Limitează prono-supinaţia grad pentru grad; Consolidarea fracturii cu fragmentul distal în pronaţie va duce la pierderea supinaţiei, iar vindecarea în supinaţie va duce la pierderea pronaţiei; Pierderea pronaţiei va fi compensată clinic prin abducţia umărului, în timp ce pierderea supinaţiei nu poate fi compensată clinic; Remodelarea nu corectează calusul vicios rotator. Calusuri vicioase care nu au consecinţe funcţionale: Translaţia sau angulaţia care păstrează un spaţiu interosos suficient lasă o concavitate ce va fi estompată în timpul remodelajului; Încălecarea nu va perturba “jocul” articulaţiilor radio-ulnare dacă este sub 1 cm. Fracturile diafizare remodelajul Remodelarea se produce datorită creşterii asimetrice de la nivelul plăcii fizare şi prin remodelajul din focar; Trei factori care influenţează remodelarea: Vârsta copilului: Cu cât copilul este mai mic cu atât remodelarea este mai importantă; Vârsta limită până la care se poate spera o remodelare importantă este de 10 ani. Distanţa fracturii faţă de metafiză: Cu cât fractura este mai aproape de metafiză cu atât potenţialul de remodelare este mai mare. Importanţa deformării: Se consideră că remodelajul este excelent pentru unghiuri de aproximativ 30° la vârsta de 6-8 ani şi pentru unghiuri de aproximativ 15° între 8-12 ani. Remodelajul Remodelaj exemplu Fracturile diafizare tratament ortopedic Tratamentul ortopedic este tratamentul de elecţie pentru fracturile oaselor antebraţului; Reducerea fracturii se face în funcţie de deplasarea fragmentelor; Aparatul gipsat trebuie să fie brahio-antebrahio-palmar circular şi cu cotul în flexie la 90°. Supravegherea gipsului: Datorită riscului apariţiei sindromului Volkmann trebuie urmărite în permanenţă coloraţia, căldura, motricitatea şi sensibilitatea degetelor; Edemul, semiflexia şi extensia dureroasă a degetelor sunt semne ce impun suprimarea aparatului gipsat, cu riscul pierderii reducerii ortopedice; Persistenţa acestor semne după îndepărtarea gipsului impun aponevrotomie largă antebrahială. Controlul menţinerii reducerii ortopedice se face prin radiografii repetate la 3, 7, 15 şi 21 zile. Fracturile diafizare tratamentul chirurgical Îmbroşajul centromedular elastic în focar închis: Se face sub anestezie generală şi sub amplificator de imagine; În cazul fracturilor ambelor oase se îmbroşează atât radiusul cât şi ulna pentru a se evita deplasarea secundară pe osul neosteosintetizat; Primul îmbroşat va fi radiusul deoarece reducere acestuia este dificilă după fixarea ulnei; Pe cât posibil broşele radiale trebuie introduse prin regiunea metafizară deasupra cartilajului de creştere, iar cele ulnare pe la nivelul olecranului; În postoperator se imobilizează în aparat gipsat; Îndepărtarea materialului de sinteză se face după un interval de minimum 4 luni. Tehnici în focar deschis: Osteosinteză cu placă şi şuruburi – la copii mari şi în caz de fractură iterativă; Osteosinteză prin îmbroşare centromedulară atunci când reducerea nu s-a putut obţine în focar închis. Îmbroşajul centro-medular caz 1 Îmbroşajul centro-medular caz 1 Îmbroşajul centro-medular caz 2 Osteosinteza cu placă şi şuruburi Fracturile diafizare indicaţii de tratament Deformările plastice: Reducerea ortopedică se obţine prin exercitarea unei forţe constante timp de 2-3 minute de-o parte şi de alta a vârfului deformării; Imobilizare în aparat gipsat pentru 6-8 săptămâni. Fracturile în lemn verde şi fracturile complete angrenate: În cazul fracturilor fără deplasare simpla imobilizare în aparat gipsat pentru 6 săptămâni este suficientă; În cazul deplasărilor într-un singur plan (angulaţii) se practică reducerea prin manevre blânde şi apoi imobilizare în aparat gipsat; În general poziţia de imobilizare a antebraţului este cea neutră. Dacă fragmentul distal este supinat se imobilizează antebraţul în pronaţie, iar dacă fragmentul distal este pronat imobilizarea se va face în supinaţie. Fracturile complete cu deplasare: Sunt dificil de redus ortopedic, dar cu toate acestea tratamentul ortopedic este de primă intenţie; Trebuie reduse deplasările din toate planurile ceea ce nu poate fi realizat fără o tracţiune în ax de 5-10 minute. Se corectează astfel angulaţia şi încălecarea, rotaţia corectându-se ulterior; Dacă se obţine reducerea imobilizarea în aparat gipsat este de 2 luni la copilul mic şi de 3 luni la adolescent. Reducerea deformărilor plastice Exemplu de imobilizare în pronaţie Fracturile diafizare indicaţiile tratamentului chirurgical Trei tipuri de indicaţie chirurgicală: De primă intenţie: Complicaţii cutanate sau vasculo-nervoase. Eşecul tratamentului ortopedic iniţial: Ireductibilitate completă – este cazul fracturilor ambelor oase cu deplasare mare sau fracturilor izolate din treimea proximală a radiusului. Instabilitatea fracturilor după reducere. Indicaţii de tratament chirurgical la distanţă de tratamentul ortopedic iniţial: Deplasările secundare sub ghips; Fracturi iterative; Pseudartrozele – acestea apar cel mai frecvent în urma unui tratament chirurgical ce a presupus un deperiostaj extensiv sau o osteosinteză precară, precum şi după unele fracturi deschise cu potenţial septic crescut; Calusul vicios şi fracturile vicios consolidate atunci când nu mai ne putem baza pe potenţialul de remodelare. Fracturile metafizare generalităţi Sunt cele mai frecvente fracturi ale antebraţului la copil; Sunt mai frecvente la copilul mare decât la copilul mic; Interesează de obicei ambele oase, dar atunci când este afectat un singur os cel mai frecvent acesta este radiusul. Fracturile metafizare tipuri Fractura tasare: Regiunea metafizară la copil este formată din os spongios fibrilar fără rezistenţă mecanică, iar corticala este foarte subţire; Sub acţiunea unui traumatism axial se produce o înfundare a porţiunii proximale în cea distală, uneori este asociată o angulaţie cu convexitatea palmară; Diagnosticul este uneori dificil, imaginea radiologică tipică fiind de “butoiaş” pe radiografia de faţă şi de “treaptă de scară” pe radiografia de profil. Fractura în lemn verde: Este asemănătoare cu cea din regiunea diafizară; Frecvent este afectat radiusul, la nivelul ulnei producându-se fractura stiloidei. Fracturile complete: Sunt mai puţin frecvente decât alte tipuri de fracturi, fiind caracteristice copilului mare; Cel mai frecvent sunt cu deplasare – încălecare în care fragmentul distal trece posterior de fragmentul proximal realizând o baionetă posterioară. Fractura tasare Imagine de “butoiaş” Imagine de “treaptă de scară” Fractură metafizară cu deplasare posterioară Fracturile metafizare tratament Fracturile tasare: Sunt stabile şi se vindecă în trei săptămâni printr-o simplă imobilizare cu atelă posterioară; Fracturile tasare cu angulaţie: Trebuie reduse angulaţiile ce depăşesc 30° înaintea vârstei de 8 ani şi cele ce depăşesc 15° după vârsta de 10 ani; Angularea fiind frecvent palmară se imobilizează în flexie palmară, gipsul prinzând şi cotul. Fractura în lemn verde: Are mare tendinţă la deplasare secundară; Se recomandă imobilizarea cu antebraţul în supinaţie pentru efectul stabilizator al brahioradialului. Fracturile complete cu deplasare: Reducerea se obţine prin exagerarea iniţială a angulaţiei dorsale şi apoi fragmentul distal se basculează în jurul fragmentului proximal; Imobilizarea se face cu mâna în flexie palmară şi înclinaţie cubitală, aparatul gipsat prinzând şi cotul. Acţiunea stabilizatoare a brahioradialului Deplasarea secundară a unei fracturi metafizare Reducerea fracturii metafizare cu deplasare posterioară Decolarea epifizei distale a radiusului Decolarea epifizară simplă (Salter-Harris I): Cu sau fără deplasare; Celulele active ale fizei rămân ataşate de epifiză, iar stratul calcificat de metafiză; Imaginea radiologică variază de la o simplă lărgire şi franjurare a zonei fizare (în cazurile fără deplasare) până la pierderea completă a contactului dintre metafiză şi epifiză (in cazurile cu deplasare); Fractura decolare cu fragment metafizar (Salter – Harris II): Până la nivelul fracturii metafizare mecanismul de producere este identic cu tipul I; Poate asocia o fractură a stiloidei ulnare. Fractura decolare cu atingere epifizară (Salter – Harris III şi IV): Este o fractură gravă deoarece este intraarticulară; În tipul III decolarea se asociază cu un traiect de fractură la nivelul epifizei; În tipul IV traiectul de fractură asociat decolării este metafizo-epifizar. Sterilizarea cartilajului de creştere (Salter – Harris V): Se caracterizează printr-o diminuare netă a spaţiului cartilajului de creştere; Uneori diagnosticul este dificil, fiind pus în stadiu de sechelă (mână strâmbă posttraumatică); Cea mai frecventă confuzie se face cu entorsa. Tipul Ogden VII Fractură a stiloidei radiale. Clasificarea Salter-Harris Lezarea cartilajului de creştere prin decolare epifizară Fractură metafizară – cartilajul de creştere nu este afectat Decolare Salter V cu lezarea cartilajului de creştere Decolarea epifizei distale a radiusului tratament Majoritatea decolărilor epifizare se tratează prin reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat cu mâna în flexie şi înclinaţie cubitală; În cazul în care epifiza se deplasează spre anterior reducerea este mai dificilă şi imobilizarea trebuie făcută cu mâna în flexie dorsală; Tipurile III şi IV necesită o reducere anatomică (fracturi articulare) ce se obţine pe cale chirurgicală şi îmbroşare; Reducerile incomplete nu necesită tratament chirurgical decât dacă se însoţesc de jenă funcţională. Imobilizarea cu mâna în flexie palmară Imobilizarea în flexie dorsală Tratamentul decolării Salter III