Ficha Avaliacao Dermato- Funcional (1)

FICHA DE AVALIAÇÃO – ESTRIAS FICHA DE AVALIAÇÃO DERMATO-FUNCIONAL Unidade:________________________________Data:___/___/____ 1- Dados Pessoais: Nome: .................................................................................... Idade:............ Profissão: ........................... Endereço: ......................................................... Telefone: ....................................... 2- Dados Clínicos: a) Sinais Vitais: PAi= ________ FCi= ________ FRi= ________ PAf= ________ FCf= ________ FRf= ________ b) Peso atual=_______ Altura=_______ IMC=______ IMC= Peso Altura x Altura IMC (kg/m2) Risco Classificação 18 a 24,9 Zero Normal 25 a 29,9 Moderado Sobrepeso 30 a 34,9 Alto Obesidade I 35 a 39,9 Muito Alto Obesidade II Acima de 40 Extremo Obesidade III 3) H.M.A Queixa Principal: ________________________________________________ _____________________________________________________________ Aspectos Inestéticos Diagnosticados: ______________________________ _____________________________________________________________ Faz uso de medicamentos: corticóides ( ) anti-histamínicos ( ) antiinflamatórios ( ) Medicamentos: _________________________________________________ Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:................................................ Diabetes: ( ) sim ( ) não Transtornos circulatórios ou de cicatrização: .............................................. Propensão a quelóides: ( ) sim ( ) não Patologias dérmicas: _____________________________________________ Alergia: ( ) correntes elétricas ( ) produtos________________________ Apresenta alguma Contra-Indicacão à drenagem linfática: ( ) C.A. ( ) Infecção ( ) Trombose ( ) Embolia ( ) Cólica renal ( ) Hipertensão não controlada ( ) Hipotensão não controlada ( ) cardiopatia ( ) marcapasso ( ) Erisipela Hábitos alimentares:_____________________________________________ ______________________________________________________________ 4) Mensurações Principais: A. Cintura (abaixo da ultima costela) = _____________ B. Cicatriz onfálica = _____________ C. Início da fenda glútea = __________ D. Linha infra glútea = __________ E. OUTRAS: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5) Objetivos do tratamento:_________________________________ ________________________________________________________ 6) Conduta:_______________________________________________ _____________________ __________________________ Nome do Acadêmico (a) Supervisora: Profª. Rosana Godoy