CURS 6 EXTRACŢIA DENTARĂ Indicaţiile extracţiei dentare Indicaţiile extracţiei dentare sunt legate de: starea dintelui respectiv, patologia structurilor adiacente; afecţiunile asociate Indicaţii legate de patologia dento-parodontală: dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice în special situaţiile în care distrucţia coronară este extinsă şi subgingival; dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecţie apicală) nu are indicaţie sau a eşuat. dinţi care au determinat complicaţii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator; dinţi care au determinat complicaţii supurative grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare) → dinţii laterali, cu procese infecţioase periapicale importante, la care nu este indicat un tratament conservator; dinţi care au determinat sau / şi întreţin procese supurative sinuzale (sinuzita maxilară de cauza dentară); dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul ll / lll, la care tratamentul parodontal conservator nu este indicat. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară: dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii ("epulis-like"); dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în procesul tumoral. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială: dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie; dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea corectă a fracturii. Indicaţii legate de anomali de număr, formă, poziţie ale dinţilor (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont): dinţi incluşi ce nu mai pot erupe; dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri, sau împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice importante ale părţilor moi, şi care nu pot fi redresaţi ortodontic; alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează tratamentul protetic; edentaţia subtotală maxilară, atunci când prezenţa unui singur dinte împiedică adaptarea marginală corectă a protezei. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: la pacienţii cu afecţiuni generale care impun necesitatea asanării focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant. lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (de exemplu în cazul pacienţilor foarte în vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap psiho-motor etc). Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie; dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boala de focar); dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative. situaţie specială - anodonţia dintelui permanent succesional, cu rămânerea pe arcadă a dintelui temporar, relativ bine implantat, şi după perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologic, pentru a evalua prezenţa sau absenţa dintelui permanent în grosimea osului alveolar. În cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomandă menţinerea dintelui temporar. Contraindicaţii în extracţia dentară Extracţia dentară este o manoperă de necesitate. Contraindicaţiile absolute ale extracţiei sunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni). Contraindicaţiile relative : - legate de unele afecţiuni locale sau generale. Contraindicaţiile locale ale extracţiei sunt: leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.); sinuzita maxilară rinogenă; procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acută, abcese periosoase, abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane); pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice; tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă Contraindicaţiile generale ţin de terenul pacientului şi necesită de cele mai multe ori un abord interdisciplinar 1. Bolile cardiovasculare - Infarctul miocardic recent (sub 6 luni este o contraindicaţie absolută a extracţiei dentare. - în cazul pacienţilor cu cardiopatie ischemică sau/şi cu hipertensiune arterială, se recomandă efectuarea extracţiilor cu anestezie locală fără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe cât posibil a stresului legat de manoperele de extracţie. - indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabileşte în funcţie de clasele de risc Risc major: purtători de proteze valvulare, endocardită bacteriană în antecedente, malformaţii cardiace complexe cianogene, şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale; Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaţie de aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie; Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni, prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocente sau funcţionale, reumatism articular acut în antecedente (fără sechele valvulare), purtători de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-pass coronarian. Pentru pacienţii cu risc major sau mediu - administrarea de amoxicilină 2 g, în doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g. 2. tratamentele anticoagulante; 3. diabetul zaharat; 4. leucemiile acute; 5. tulburările hepatice; 6. infecţia HIV/SIDA; 7. imunosupresoarele; 8. corticoterapia; 9. radioterapia la nivelul extremităţii cefalice; 10. chimioterapia; 11. tratamentul cronic cu bisfosfonaţi; 12. sarcina Examenul clinic şi examenul radiologic Examenul clinic → stabilirea indicaţiei de extracţie → evaluarea gradului de dificultate al extracţiei : - abordul dintelui; - starea coroanei; - mobilitatea dintelui; - imposibilitatea deschiderii gurii: - trismus - constricţie; - poziţia dintelui pe arcadă sau în afara acesteia Examenul radiologic : - radiografia retrodentară, ortopantomograma – sunt necesare pentru a evidenţia : - numărul, mărimea şi dimensiunea rădăcinii; - direcţia rădăcinilor; - septul interadicular; - spaţiul periradicular; - densitatea osoasă; - prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale ; - raporturile cu elementele anatomice adiacente. - gradul de dificultate al extracţiei depinde de o serie de factori locali: - accesul chirugical; - mobilitatea dinţilor; - gradul de distrucţie coronară; - relaţia cu structurile vecine; - examenul radiologic al dintelui ce va fi extras; - configuraţia rădăcinilor ; - raportul dinţilor temporali cu foliculii dinţilor permanenţi. Pregătiri preextracţionale extracţia dentară – intervenţie programată; se va explica pacientului pe înţelesul său necesitatea extracţiei şi eventualele riscuri legate de complicaţiile postextracţionale; înainte de extracţie – clătirea gurii cu soluţii antiseptice (clorhexidină); instrumentele de extracţie şi câmpurile trebuie să fie sterile; medicul va purta mânuşi de protecţie; pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă cu capul fixat pe tetieră; poziţia medicului va fi de regulă în dreapta pacientului şi în faţă (în poziţia de la ora 2); cu mâna stângă va menţine maxilarul sau mandibula ; cu mâna dreaptă va efectua manoperele de extracţie Instrumentarul pentru extracţie sindesmotoamele : - formate dintr-un mâner şi o parte activă; lama foarte subţire şi tăioasă se insinuează: între dinte şi marginea gingivală la colet; între rădăcină şi alveolă secţionând ligamentul alveolo-dentar cât mai apical; elevatoarele: - asemănătoare sindesmotoamelor; lama mai robustă în formă de : - jgheab; - vârf de lance; pot fi : - drepte – maxilar; - curbe (perechi) – mandibulă; elevator „picior de ciută” – activ frontal folosit la extracţia resturilor radiculare; elevator „Lecuse” sau „în limbă de crap” – indicat în extracţia molarului 3 inferior cu rădăcini curbe. cleştii : - există o mare varietate în funcţie de forma şi poziţia dinţilor; cu fălcile în prelungirea mânerului sau paralel cu acesta pentru dinţii maxilari; fălcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul pentru dinţii mandibulari; cleştii drepţi – pentru maxilar – în zona anterioară, frontală; cleşti „în baionetă” pentru dinţii posteriori; cleşti cu fălci rotunde pentru dinţii monoradiculari; cleşti cu fălci prevăzute cu pinteni pentru dinţii pluriradiculari; cleşti pentru molarii maxilari sunt pereche – stânga-dreapta – excepţie: un singur cleşte pentru molarul 3; cleştii pentru mandibulă pot fi : - îndoiţi pe muchie; îndoiţi pe lat – folosiţi la pacienţii cu deschiderea arcadelor dentare limitată mai ales pentru molarul 3; cleştii au partea activă cu striaţii pentru o priză fermă asupra dintelui şi prevenirea derapajelor. Instrumentarul ajutător extracţiei depărtătoare; bisturiu; decolatoare; freze dentare; freze de os; ace şi fire de sutură; port-acul; forfecuţe de plastie Etapele extracţiei dentare sindesmotomia; dilatarea osului alveolar; aplicarea cleştelui de extracţie; luxarea dintelui cu ajutorul cleştelui de extracţie; extracţia propriu-zisă; chiuretajul alveolei postextracţional; sutura postextracţională Tehnica extracţiei dentare pe grupe de dinţi Incisivii centrali superiori: - rădăcina groasă, conică, de obicei dreaptă; Incisivii laterali superiori: - rădăcini mai lungi , mai subţiri uneori cu o recurbare distală la nivelul 1/3 apicală; Anestezie locală: - plexală – vestibulară , transfrenulară asociată cu anestezie la nivelul găurilor incisive; - la nivelul găurilor infraorbitare bilateral asociata cu anestezia la gaura incisivă (nu mai prezintă acţiune practică astăzi); - decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu - elevatoare - sindesmotoame - fixarea fălcilor cleştilor: - mai întâi falca palatinală apoi cea vestibulară fără a leza gingivo-mucoasa; - luxarea în sens vestibulo-oral mai fermă şi mai amplă spre vestibular (corticala osoasă mai subţire) - după dilatare se folosesc forţe de rotaţie lentă ; - după luxare dintele va fi tracţionat în sens vestibulo-oral – forţe de tracţiune reduse Caninii superiori cea mai lungă rădăcină; formă alungită – formă alungită pe secţiune transversală; formă dreaptă – pe secţiune longitudinală !!! extracţia la maxilar este mai dificilă datorită rădăcinii Anestezia locală: - anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă; - anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul găurii incisive; - după decolarea gingiei – se aplică cleştele cât mai profund în alveolă → mişcări de basculare vestibulo-orale mai ample spre vestibular unde corticala este mai subţire; - se repoziţionează cleştele cât mai apical; - dintele este tracţionat uşor pe o direcţie vestibulo-incizală Premolarul 1 superior - are de obicei 2 rădăcini , ai rar o singură rădăcină (25-35%)cu o bifurcaţie în treimea apicală; Anestezia: - anestezie plexală + infiltraţie palatinală; - anestezie plexală + gaura incisivă şi palatinală; decolarea cu ajutorul sindesmotomului şi al elevatoarelor; cleştele se aplică cât mai apical; luxarea în sens vestibulo-oral; în sens palatinal forţele sunt relativ reduse pentru evitarea fracturii rădăcinii palatinale; dintele va fi extras prin tracţiune în sens ocluzal şi uşor vestibular; Premolarul 2 superior - dinte monoradicular cu rădăcină groasă → se fracturează relativ rar; Anestezie: - anestezia plexală cu infiltraţie palatinală sau la gaura palatină mare; - anestezie în canalul infraorbital (după pătrunderea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezia în şanţul palatinal sau la gaura palatină mare; - după decolarea gingivo-mucoasei → se aplică cleştele sub nivelul coletului → extracţia necesită mişcări relativ puternice de basculare în sens vestibulo – ocluzal cu forţe rotaţionale de tracţiune. Molarul 1 superior - prezintă 3 rădăcini groase şi relativ puternice – rădăcinile vestibulare sunt foarte apropiate ; - rădăcina palatinală este divergentă orientată spre palatinal ; !!! – sinusul maxilar poate fi situat în imediata apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insinua între apexuri existând risc crescut de perforare a podelei sinusale. Anestezia : - vestibular- anestezie la tuberozitatea maxilară asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina mezio-vestibulară; - palatinal : anestezie la gaura palatină mare ; - după sindesmotomie → se aplică cleştele de molari superiori care prezintă un pinten pe falca vestibulară → mişcări de basculare vestibulo-orale mai puternice spre vestibular. Molarul 2 superior - morfologia asemănătoare molarului 1 maxilar - rădăcinile mai scurte şi mai puţin groase; - se foloseşte aceeaşi tehnică descrisă pentru molarul 1; Anestezie: - vestibular: - anestezie la tuberozitate sau anestezie plexală la nivelul molarului 2; - palatinal: - anestezie la gaura palatină mare; Molarul de minte superior (erupt pe arcadă) Anestezie: - vestibular :- anestezie la tuberozitate sau plexală la nivelul molarului 3; - palatinal : - anestezie la gaura palatină mare; are de obicei 3 rădăcini conice; este extras cu cleştele special pentru molari de minte superiori; de obicei dintele poate fi eliberat uşor din alveolă (osul vestibular este subţire iar rădăcinile pot fi fuzionate); - rădăcini divergente sau recurbate → bascularea se face vestibulo-palatinală prin mişcări de amplitudine redusă pentru a evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţii; - deseori molarul 3 poate fi extras numai cu elevatoarele – când prezintă o singură rădăcină de formă conică → elevatorul drept sau curb cu partea activă orientată spre distal; !!! – dintele poate fi împins în sinusul maxilar; !!! - se poate fractura tuberozitatea Incisivii şi caninii inferiori incisivii – au rădăcini scurte; extracţia se va face numai după o luxare corectă deoarece rădăcinile incisivilor pot fi fracturate uşor; osul alveolar: - la nivelul frontalilor mandibulari este subţire atât vestibular cât şi lingual; - la nivelul caninilor poate fi ceva mai gros în special în partea linguală; Anestezia : - vestibular: - anestezie plexală; - anestezie la gaura mentonieră; - anestezie la Spix; - pentru incisivii centrali anestezia se practică bilateral - anestezia la Spix de partea incisivului central de extras asociată cu anestezie la gaura mentonieră de parte opusă ; - anestezie la Spix bilateral; - lingual: - anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual în dreptul molarului de minte atunci când nu se optează pentru tehnica la Spix; se folosesc : - elevatoare curbe; - cleştii pentru frontali inferiori; după sindesmotomie se aplică cleştele cât mai apical → mişcări de basculare în sens vestibulu-lingual cu amplitudine egală în ambele sensuri → după mobilizare → tracţiune în ax combinată cu o mişcare de basculare vestibulară. Premolarii mandibulari dinţi monoradiculari cu rădăcini - lungi ; - groase; - rezistente; extracţie dificilă atunci când: - rădăcina prezintă recurbări sau bifurcaţii; - îngroşări apicale prin hipercementoză ; osul alveolar acoperitor este gros şi compact lingual şi vestibular; Anestezia: - tronculară periferică la spina Spix; după sindesmotomie → luxarea dintelui prin mişcări de basculare vestibulo-linguale → dintele este extras în sens vestibulo-ocluzal. Molarii 1 şi 2 mandibulari !!!!! extracţia cea mai dificilă au de obicei două rădăcini; rădăcinile molarului 1 – mai divergente decât ale molarului 2; pot fi convergente în treimea apicală sporind dificultatea extracţiei; osul alveolar : - dur; - compact; - corticalele vestibulare şi linguale groase, întărite de linii oblice externe şi interne; Anestezia: - anestezia la spina Spix şi infiltraţie vestibulară a nervului bucal; - procedeul Veisbrem; - se foloseşte cleştele îndoit pe muchie cu pinteni la vârf pe ambele fălci – pentru adaptarea la nivelul bifurcaţiei radiculare; - după sindesmotomie → se adaptează cleştele la colet – inserarea fălcilor cât mai apical → mişcări de basculare în sens vestibulo-lingual → eliberarea dintelui din alveolă se face în sens vestibulo-ocluzal - la extragerea molarului 2 din alveolă → mişcarea de basculare va fi mai amplă spre vestibular – corticala mai subţire. Molarul de minte mandibular (erupt) are de obicei rădăcini conice, fuzionate; rădăcinile mai pot fi: - o singură rădăcină recurbată distal - rădăcini multiple de diferite recurbări; osul alveolar: - mai subţire lingual; - o duritate mai mare pe vestibular şi la nivel retromolar Anestezia la fel ca la ceilalţi molari Tehnicile de extracţie a molarului trei mandibular: extracţia cu cleştele - indicaţii: - rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte – paralele sau uşor divergente, - integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele; - după sindesmotomie → se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (îndoit pe lat) cât mai apical → luxarea → mişcări de basculare în sens vestibulo-lingual cu amplitudine mai mare în sens lingual → după luxare se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune în ax. extracţia cu elevatorul Lecluse: - indicaţii: - rădăcinile molarului de minte inferior sunt recurbate distal ; - integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu elevatorul Lecluse; - prezenţa molarilor 1 şi 2 integri cu implantare favorabilă. - partea activă a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinuează interdentar sub punctul de contact dintre molarii 2 şi 3, perpendicular pe procesul alveolar - faţa convexă orientată către molarul de 12 ani → se mobilizează şi se extrage molarul prin rotaţia în ax a elevatorului în sens mezio-distal. !!! extracţia cu elevatorul Lecluse este contraindicată în situaţia în care radiologic molarul 3 prezintă rădăcini drepte