Cuprins Introducere........................................................................................................................3 Capitolul 1. Principalele cauze care duc la punerea pe uscat......................................4 1.1 Cauzele punerii pe uscat.........................................................................................4 1.2 Particularităţiile de care depind măsurile ce se întreprind la bord...........................5 1.3 Consecinţele punerii pe uscat.................................................................................7 1.4 Măsuri pentru prevenirea punerii pe uscat..............................................................8 1.5 Activităţi în cazul punerii pe uscat..........................................................................9 Capitolul 2. Metode pentru scoaterea unei nave de pe uscat.....................................11 2.1 Scoaterea de pe uscat cu mijloace si forţe proprii.................................................11 2.2 Scoaterea unei nave puse pe uscat care nu are găură de apă.............................12 2.3 Scoaterea unei nave de pe uscat cu mijloace din afară........................................15 2.4 Măsuri luate după scoaterea de pe uscat..............................................................21 Capitolul 3. Impactul factorului uman în domeniul maritim........................................23 3.1 Tipuri de erori umane............................................................................................23 3.2 Erorile de echipă...................................................................................................24 3.3 Procesul de producere a erorilor...........................................................................25 3.4 Procesul de recuperare a greşelilor.......................................................................25 3.5 Rolul oboselii în coliziuni si eşuări.........................................................................26 3.6 Eroarea Umană:modele şi management………………………………………...…..27 3.7 Managementul erorilor...........................................................................................31 3.8 Problemele factorilor umani în industria navală.....................................................32 3.9 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă..........................................34 Capitolul 4. Evaluarea riscului in industria maritimă....................................................37 4.1 Evaluarea riscului...................................................................................................37 4.2 Analiza accidentelor...............................................................................................38 4.3 Utilitatea accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani.....................39 Capitolul 5. Studii de caz.................................................................................................42 5.1 Eşuarea navei M/T”ATTILIO IEVOLI”…………………………………………...……..42 5.2 Esuarea navei M/V “STOLT TERN”……………………………………………..……..47 5.3 Esuarea navei M/V “CORONIS”………………………………………………......……52 Concluzii............................................................................................................................56 Bibliografie........................................................................................................................57 3 INTRODUCERE În cele ce urmează voi încerca să vă prezint cauzele producerii de eşuări şi modalităţile de prevenire ale acestora. În aceste pagini am încercat să cuprind principalele informaţii despre această temă ,informaţii pe care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole. Am început prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscat,apoi modalităţile de readucere a navei pe apă ca apoi să trec la impactul factorului uman în domeniul maritim şi evaluarea riscului în industria maritimă iar în final am decis a aduce nişte exemple pentru a evidenţia mai bine toate cele prezentate. Cauzele producerii de eşuări variază de la neatenţia echipajului până la condiţiile meteorologice nefavorabile. În cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru navă,marfă şi echipaj. De aceea este preferabil a se ţine cont de următoarele măsuri pentru a nu se ajunge la eşuare:reducerea vitezei,întărirea observării,balastarea navei,etc. Scoaterea navei de pe uscat se poate face prin forţe propii sau cu mijloace din afară,ţinând cont de anumiţi paşi :asigurarea navei,sondarea şi studiul mareei,determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului,debarcarea greutăţilor. O altă temă analizată o reprezintă erorile . Acestea sunt acţiuni specifice care fie în mod direct sau indirect produc incidente. Erorile umane sunt împărţite în patru categorii: erori intenţionate, erori neintenţionate, erori prin omitere , erori de comitere. Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape: detectare, indicare şi corectare. În general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce folosesc, ca bază de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime: munca pro activă şi cea reactivă. 4 În finalul licenţei se pot întâlni trei studii de caz care prezintă în amănunt eşuarea unor nave. CAPITOLUL 1 PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT Punerea navei pe uscat reprezintă un pericol foarte mare, care adesea duce la pierderea navei. Pericolul cel mai mare pentru o navă pusă pe uscat îl reprezintă marea deschisă care nu oferă adăpost împotriva valurilor şi vântului. Cauzele şi condiţiile, care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple, fapt pentru care nu se pot stabili reguli sau soluţii pentru scoaterea navei de pe uscat, ci numai principii. Statistica punerii pe uscat împarte cauzele şi condiţiile în două mari categorii: a) puneri pe uscat datorită forţei majore (timp nefavorabil); b) puneri pe uscat din neglijenţă (navigaţie greşită, nerespectarea regulamentelor, instrucţiunilor, necorectarea hărţilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori, etc.) Nava mai poate fi pusă pe uscat în mod voit în cazul unui pericol iminent de scufundare, sau în cazul navelor pe pernă de aer sau navelor desant. Cand o navă este greu avariată şi nu mai poate ţine marea, pentru a o salva se recomandă să se pună capul pe cea mai apropiată coastă. Pentru punerea pe uscat a navei în “bune condiţii“ pentru o dezesuare sigură ulterioară , trebuie să se studieze în primul rând hărţile, cărţile pilot, apoi să se aleagă funduri prielnice şi fără brizanţi puternici. În caz contrar nava merge către un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului. Această manevră mai este cunoscută sub denumirea de aruncare la coastă . La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevră frecvent folosită pentru navele mici sau pentru navele mai mari, când vor să întoarcă într-un spaţiu restrâns. 1.1. CAUZELE PUNERII PE USCAT a) Împrejurări spontane: - navigaţie în apropierea coastei, furtună, avarie la instalaţia de guvernare, elice, motor; - nava prinsă între gheţuri, deplasată şi derivată spre coastă odată cu gheaţa ; 5 - furtuni puternice care surprind navele în apropierea coastelor , în marş sau la ancoră ; - necunoaşterea raioanelor în care se navigă b) Neglijente , nerespectarea regulilor de navigaţie : - erori ( neglijente ) în ţinerea la zi a navigaţiei; - subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie; - lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului; - necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie în raionul respectiv; - neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a mijloacelor de navigaţie; - nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează navigaţia în zone cu funduri mici. 1.2. PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE ÎNTREPRIND LA BORD a) Punerea pe uscat a fost observată abia când nava s-a oprit brusc. Măsurile sunt în general fără efect, mai ales când nava a avut şi viteză. b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe uscat . Punerea pe uscat este însă mai uşoară comandantul navei putând micşora viteza navei. c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare, comandantul are timp să contracareze, să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat. Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei : Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este distanţa până la obstacolul descoperit. În acest caz, prin cuvântul “ descoperit “ se subînţelege nu numai cazul când navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul, ci şi cazul când el a stabilit pe hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol în calea navei. Cu cât această distanţă este mai mare, cu atât navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente. Este necesar însă să cunoască, în primul rând, situaţia din raionul în care se navigă. Deasemenea pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi în alte condiţii excepţionale, se impune numirea unuia sau mai multor oameni experimentaţi în posturi de observare directă, nemijlocită, vizuală şi auditivă. Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor îl constituie viteza de marş şi calităţile de manevră ale navei. Evident că viteza excesiv de mare în timpul navigaţiei pe vizibilitate 6 redusă în apropierea coastei, bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală pentru nava respectivă. Acest factor reprezintă o importanţă deosebită în cazul descoperirii prin surprindere a pericolului la o distanţă mică. Cunoscând viteza de deplasare a navei, navigatorul apreciază inerţia acesteia şi poate întreprinde anumite acţiuni, ţinând seama de calităţile manevriere ale navei. Al treilea factor îl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş înapoi. În cazul unui pescador pentru marş înapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş înainte. La cel de marş înapoi este foarte mic, schimbarea făcându-se aproape instantaneu cu darea comenzii, avându-se totuşi în vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice. Este necesar să se ţină cont de toate aceste împrejurări, în special la navigaţia pe timp de vizibilitate redusă. Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului în caz de complicaţii neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei în condiţii de vizibilitate redusă şi în special pe timpul apropierii de litoral. Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea regimului de cart întrucât acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric, din comandă, direct de către navigatorul de cart. Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea fi fundarisite imediat, iar lângă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul. În cazul în care acest lucru poate preveni pericolul, una dintre ancore trebuie să se fileze astfel, încât contactul ancorei cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire; omul de la manevră care supraveghează în sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol la puntea de comandă. Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice: direcţii şi forţa vântului, curenţii, precum şi marea în raionul respectiv. Acţiunile pe care trebuie să le întreprindă un navigator în momentul în care a descoperit un obstacol şi nava este în pericol, depind de poziţia navei faţă de vânt, de drumul navei în raport cu direcţia vântului, de acţiunea curentului, de scăderea sau creşterea nivelului apei în timpul mareei, etc. De exemplu, când vântul este puternic este inutil să întoarcă în vânt, pentru a evita punerea pe uscat, iar când apa este mare, este greşit “să se conducă“ nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund. Factorii enumeraţi mai sus, în diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către navigatori în diferite împrejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preîntâmpinarea unor consecinţe mai grave în cazul când evitarea eşuării este imposibilă. 7 1.3. CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat şi eşuarea s-a produs , trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu exactitate felul şi mărimea avariilor produse . În cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru : 1) navă; 2) marfă; 3) echipaj. a) Avarii la navă Avariile la navă sunt materializate prin :avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile navei. Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat. Ele sunt influenţate de anumiţi factori amplificatori, care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor, pe cât posibil restrânsă sau chiar anulată. Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie, în majoritatea cazurilor, micşorată excepţie făcând cazurile de furtună foarte puternică când nava trebuie să fie menţinută într-o poziţie anume faţă de curenţi şi vânt. Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor produse la navă. Pe cât posibil, este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos, mâlos,unuia stâncos sau cu bariere de corali. Deasemenea, poziţia în care nava s-a pus pe uscat determină în principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare. Trebuie evitat ca nava să eşueze cu pupa pe uscat. Avariile produse la corpul navei pot consta în:deformări sau cazul cel mai nedorit, gaură de apă. Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie, cât mai repede posibil, oprite de a se mai produce. Avariile la instalaţiile navei pot afecta în principal instalaţiile de guvernare, de propulsie, de ancorare. Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din afară şi chiar în cazul dezesuarii cu salvatoare, aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a ajuta salvatoarele. b) Avarii la încărcătură 8 Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel încât între peretele magaziei şi bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund. În cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă în magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa. c) Echipajul În cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate în principal de posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă, cauzate de situaţia hidrometeorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii. Există de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor în care se găsesc membrii echipajului. Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama în pregătirea echipajului. Riscul producerii accidentelor se micşorează foarte mult în cazul unui echipaj care este bine antrenat astfel încât fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi îndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce îi revin prin rolul de echipaj. O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei, a instalaţiilor navei influenţează într-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sângelui rece, calităţi ce au un efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi în acelaşi timp se realizează astfel o reducere a riscurilor producerii accidentelor . De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o aplicare continuă în practică, indiferent de situaţiile în care se găseşte nava reduce posibilitatea producerii accidentelor, în cazul punerii pe uscat a navei . Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi : întârzierea marşului plata scoaterii de pe uscat , în cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului eşuarea în final poate duce la abandonarea (pierderea) navei. 1.4. MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT - Determinarea continuă a punctului navei în locurile periculoase în apropierea coastei. - Reducerea vitezei - Întărirea observării. - Luarea pilotului. 9 - Fundarisirea unei ancore “de veghe“ - Sondarea sistematică a fundurilor în raioanele periculoase, navigaţia sub sondă pe canale şi în regiunile cu funduri mici - Navigaţia în regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adâncimii fundurilor în zonele respective - Balastarea navei - în special când este goală - Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute în documentele de navigaţie (avize pentru navigatori şi corectarea hârtilor de drum) - Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie, pregătirea meticuloasă a marşurilor în special când se navigă în zone necunoscute şi periculoase - Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri mici : apariţia bruscă a valurilor mari la pupă schimbarea culorii apei la pupă apariţia brizanţilor - În regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă, cu o lungime de lanţ superioară pescajului navei. 1.5. ACTIVITĂŢI ÎN CAZUL PUNERII PE USCAT o o o o o o o Stoparea maşinilor - cârma rămâne în poziţia iniţială Se dă alarma de avarie Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe Mare (COLREG) Se cercetează prin sondări radiale, adâncimea apei, natura fundului şi poziţia corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor) Cercetarea corpului - în special compartimentele de sub linia de plutire Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei, în caz că situaţia impune, să se ia măsuri de astuparea lor Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea în mare având în vedere consumul de combustibil şi apă în timpul marşului 10 o o o o o o o o Închiderea porţilor etanşe Întărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului în zonele susceptibile a se deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi pentru a împiedica răsturnarea navelor (dublu fund, magazii, etc) Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi, apă, combustibil Determinarea mareei înalte, fundului, curenţilor, vântului în zona respectivă în momentul punerii pe uscat Verificarea situaţiei elicei şi cârmei Când nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false de parâmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă. Când se opreşte parâma se citeşte coasta în dreptul careia a ajuns, aici este locul unde fundul atinge corpul navei. Lungimea navei între coastele la care s-a oprit parâma este tocmai porţiunea de navă care se reazămă de fund Se raportează: - locul şi condiţiile punerii pe uscat; - caracterul avariei; - situaţia navei; - măsurile luate la bord. În apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului român din acea ţară despre punerea pe uscat . Prin radio se ia legătura cu navele româneşti aflate în apropiere. Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea de pe uscat . Executarea amănunţită a sondajelor în jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale). Întocmirea “ planului de manevră “. 11 CAPITOLUL 2 METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT 2.1. SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII Când nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale (nisipos), care nu a provocat găuri de apă, salvarea este în general posibilă cu mijloacele bordului. Dacă viteza navei a fost mare şi adâncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin mai mică decât pescajul navei, nava poate trece pe deasupra fundului. Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum înapoi, se închid toate porţile etanşe şi se pune în funcţiune serviciul de siguranţă. Este bine ca porţile etanşe să se închidă chiar atunci când există numai posibilitatea unei puneri pe uscat. Este de asemenea recomandabil ca atunci când se navigă în regiuni cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului navei. Sprijinirea navei Acest procedeu se poate folosi numai în cazul navelor mici (tip BALTICA, PONTICA sau B410) şi doar atunci când există posibilitatea procurării unor scondrii necesari. Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cârje ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă. Piciorul fiecărui scondru se lestează cu greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă, iar pentru manevră se prevede cu un braţ prova şi unul pupa. Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi înfipţi în fund cu ajutorul unor palancuri botate la capătul de la bord. După ce au fost înfipţi ei se sprijină la bord, pe punte ,de sprijini tari. Dacă nava dă banda, acţiunea scondrilor trebuie ajutată, fundarisind în bordul opus acestora, ancorate a căror parâmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente. 12 2.2. SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE APĂ Manevra de ieşire de pe uscat se bazează în primul rând pe sondajele executate împrejurul navei - sondaje ce este bine să fie însoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi în jurnalul de bord. Noaptea se vor aprinde luminile indicând că nava nu este stăpână pe manevră pentru a fi evitată de alte nave. După efectuarea sondajelor este bine să se întrebuinţeze şi următorul procedeu pentru determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat. Se trec pe sub navă două sârme una la provă şi una la pupă care se plimbă până se întâlneşte fundul. În acest moment se citeşte coasta în dreptul căreia a ajuns dubliurul sîrmei. Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sârma este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund. Când ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului, comandantul execută urmatoarele calcule, care în final să îi dea certitudinea reuşitei: calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş înapoi - Rc K = coeficient f real - argilă subţire - argilă moale - argilă nisip - nisip mărunt - pietriş - lespede - piatră brută - 0,18 - 0,22 - 0,23 - 0,30 - 0,30 - 0,32 - 0,35 - 0,38 - 0,38 - 0,42 - 0,30 - 0,42 - 0,42 - 0,50 Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să : Rc > R 13 Când Rc < R atunci sunt necesare forţe suplimentare . În cazul în care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii ,comandantul ordonă o serie de măsuri pregătitoare, atenţionând în mod special personalul de la maşini. Iniţial comandantul va încerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale care se pune la puterea maximă înapoi, folosind fie metode în salturi (STOP - TOATĂ FORŢA ÎNAPOI - STOP), fie metoda măririi succesive a vitezei la marş înapoi sau cea a punerii alternative înainte şi înapoi. Se recomandă ca în cazul folosirii maşinii timp mai îndelungat, pe fundurile cu argilă, nisip, prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se înfunde. Concomitent se manevrează şi cârma într-un bord şi celalalt - efectul de bandă. Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor navei. Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact în pupă fie înclinate de un unghi oarecare faţă de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de întoarcere care poate înlesni manevra. După ce sau fundarisit, lanţul sau parâma de ancoră se virează în acelaşi timp în care se pun maşinile. Dacă instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora în bune condiţii, se fundarisesc ancorele din provă, fiecare în bordul respectiv, cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu ajutorul vinciurilor din provă. Este recomandabil ca ancorele întrebuinţate la astfel de manevre să fie împerecheate. În unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore câte un palanc şi efectul tracţiunii pe ancoră să poată întări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ). În ceea ce priveşte întrebuinţarea remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată mai amplu. Când mijloacele descrise până acum nu au avut succes se poate încerca dezesuarea navei printr-o schimbare de asietă. Ridicarea hidrografică arată în ce punct este convenabil a micşora pescajul navei. Schimbarea de asietă se poate produce pompînd peste bord combustibil sau apă, sau pompând combustibil sau apă dintr-un tanc în altul, sau în fine deplasând greutăţi. Efectul acestei manevre este cu atât mai mare cu cât greutăţile sunt mai mari şi cu cât sunt transportate la distanţă mai mare. Prin compararea pescajului înainte şi după esuare se determină numărul de tone metri necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită. Greutatea de deplasat “p“ în tone şi distanţă “d“ în metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei: schimbare de pescaj = ( P · D ) / M 14 unde : M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru între provă şi pupă, care trebuie să se găsească în Registrul Matricol al navei. Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul, combustibilul, apa,etc. O schimbare de asietă se mai poate produce inundând unele din tancurile sau compartimentele goale. Un alt procedeu ce se mai poate întrebuinţa este cel al bandării navei în bordul adâncimilor mari. Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi, prin pompare de combustibil dintr-un tanc în altul prin inundarea unor compartimente. Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor. Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un bord în altul. Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru când nava are banda maximă şi în borduri atunci cand nava este orizontală. Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului, iar balansarea şi pe acela de a face loc navei. Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot întrebuinţa nave mici sau şalupele de la navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cât mai spre provă şi care fixate cu prova la larg, pun maşinile înainte. Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat, în cazul punerii pe uscat cu un bord, se recomandă calculul care să determine banda în grade, cu formula: C=(P·l)/M unde : C = mărimea bandei în grade P = greutatea ce se deplasează ( tone ) l = distanţa de deplasare (metri ) M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad. În apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc în timpul mareei joase, se aşteaptă marea înaltă pentru ca nava să fie adusă în stare de plutire. Pentru ca nava să nu fie derivată de curentul mareei înalte, se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele. 15 2.3. SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare, nava intrând adânc în banc şi dacă s-au provocat găuri de apă importante, în general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze. Remorcarea se face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci când aceasta este imposibilă, cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine. În cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale. Asigurarea navei Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vântului, curentului sau a valurilor, prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor). Este bine a se da o ancoră în direcţia vântului şi nu în aceea a curentului. Greutatea unei ancore este în jur de 3-4 tone iar sarcina maximă “p” pentru bigile din provă este de 5 tone. La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului: o cheie de lanţ 300 400 Kg. De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea, deoarece există riscul răsturnării bărcilor în timpul transportului sau al fundarisirii. De aceea este recomandabil ca în cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale, aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă, ajutată de acţiunea vinciului traul. Folosind un vaier, care are o rezistenţă de 15 tf. Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe portalul pupă al navei, având un capăt legat de ancoră şi altul la vinci, se poate realiza deplasarea ancorei către pupa navei. În momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă de siguranţă faţă de bordaj, pentru a nu afecta integritatea bordajului. Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care îndepărtează ancora de bordaj şi totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului. Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat, fundarisirea ancorei se va face într-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor. Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare. 16 Manevra decurge astfel: nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează în direcţia în care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decât aceea la care trebuie să se afle ancora. După aceasta nava filează lanţul ancorei mergând către nava pusă pe uscat de la care ia la bord ancora care trebuie fundarisită. Ancora odata botată, nava salvatoare se trage pe ancora sa filând legatura de la nava pusă pe uscat până în punctul unde fundariseşte ancora. După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să poată manevra filând o legatură şi virând pe cealaltă (punerea de geamanduri, etc). Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal. Pe copastie se pune o ghilă de lemn, pentru a feri puntea şi sârma de efectele frecării. Boţul se leagă pentru a-l împiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia. Volta pe traversa babelei are ca scop să micşoreze efortul. La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate în laturi cu destulă violenţă. Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora. Legăturile lanţului la babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci când se fundariseşte ancora, la solicitarea lanţului. Dacă în locul lanţului se foloseşte o sârmă, legăturile trebuie făcute în foarfeca dublă, care să se rupă fără ca sărma să se fileze. Pentru a observa din timp schimbările în poziţia navei se aleg aliniamente la uscat, sau în lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri. În mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă. Din acest motiv este bine să se transporte ceva greutăţi din bordul în care nava dă banda şi să se închidă bine toate deschiderile din acel bord. Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă, cercetarea compartimentelor, întărirea porţilor şi pereţilor etanşi. Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor compartimente. Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cârma şi elicele, precum şi fundul pe o oarecare rază împrejur, pentru a vedea daca sunt stânci, pietre, etc. Sau se poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor. 17 Sondarea şi studiul mareei Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor. În mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia. Studiul se face fie cu ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree), la care să se facă citiri din jumătate în jumătate de oră. Sondajele se fac în mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă, cu excepţia sondajelor de la pupă care se fac radial, pentru a capăta o imagine cât mai clară a direcţiilor favorabile de scoatere de pe uscat. Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cât mai completă şi mai exactă posibil. Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvârşi indicaţiile date de probele de fund, mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată. Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai întâi pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat în navă. Aceste date odată obţinute se caută în Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cât este mai mare decat media pescajului navei eşuate. Presiunea asupra fundului în tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire în metri pătraţi şi diferenţa de pescaj în metri. Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să învingă şi frecarea navei pe fund, la presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea, cifră la care se ridică aproximativ frecarea. În mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului datorită înălţimii mareei la ora când se încearcă scoaterea de pe uscat. Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat După stabilirea cât mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare. Aceste mijloace sunt: remorchere, pontoane, salandre, gabare, tancuri pentru apă şi pacură, lanţuri şi parâme de sârmă, pentru remorci şi nave, scafandrii dotaţi cu aparate moderne. 18 Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist în salvări de nave. Dacă se găsesc în vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru, material pentru astuparea găurilor de apă, ambarcaţiuni, scafandri, etc. Debarcarea greutăţilor Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava. Centrul de greutate al navei nemaifiind gaseşte în prova sau pupa celei mai mari adâncimi. Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare. Greutăţile ce se pot debarca sunt: 1. 2. congelat, etc. 3. Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul diferitelor instalaţii şi aparate. La debarcarea greutăţilor se va avea în vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite. Pentru a avea o imagine, măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea greutăţilor se împarte nava în 4 parti I-IV, numerotate începând de la pupă. Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se întind spre provă şi pupă pe distanţa D/S unde D -este deplasamentul, iar S - este suprafaţa de plutire. Greutăţi ce se pot debarca imediat: ambarcaţiuni, apă. Ancorele şi lanţurile se Greutăţi ce se debarcă în alte nave: combustibil, ulei, materiale consumabile, cel normal se va determina - comparând pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat. sculele de pescuit, ambalaje, panourile traulului, marfă, ulei de peşte, făină de peşte, peşte 19 La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli: Debarcarea de greutăţi din sau dintre părţile Pescajul pupa I I si II II I si III (centrul de greutate) III III si IV IV Se micşorează Se micşorează Se micşorează Se micşorează cu cantităţi egale Se micşorează puţin Nu se schimbă Se mareşte Se micşorează Se micşorează Se micşorează Pescajul prova Se nareste Nu se schimbă Se micşorează puţin Efectul asupra Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu îngrijire într-un registru special. Scoaterea de pe uscat Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează în apropiere şi comandantul ei se informează asupra împrejurărilor în care nava s-a pus pe uscat, asupra lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia în care urmează să se ducă efortul. Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vântului, curentului, mareei, schiţa sondajelor, starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cârmă. După ce s-a stabilit acest plan, nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este necesar, ancorând de regulă spre larg cu mult lanţ la apă, după care dă remorcile prin pupă cu ajutorul cabestanului. Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca în orice moment. Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul navei, aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vânt sau curent spre coastă, ci, la orice pericol de acest gen să poată manevra liber. În unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova spre nava pusă spre uscat. 20 În aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă. Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă. Pentru acest motiv în cazurile grave se dau două remorci. Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decât la o remorcare obişnuită. Remorca se dă la mai multe babale, la postamente, etc. Ea trebuie să fie suficient de lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate. La nave avariate remorca se dă la o centură care încinge nava. Dacă vântul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul în care se trage, se întinde mai întâi cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat, menţinând şi cabestanul în marş. În cazul când vântul şi curentul au direcţii diferite de aceea în care se face efortul, poate fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia în care se face efortul, aceasta neputând-o face întotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de remorcă. În cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa înainte, ceea ce permite a se elibera mai întâi cârma şi elicele. Dacă se dă remorca la prova navei de salvat, efortul se face aproximativ travers pentru a da navei eşuate o mişcare de întoarcere. În acest caz, pupa trebuie ţinută cu ancore date cu bărcile sau cu un remorcher. Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund. Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale între cele două nave continând ordine pentru maşini, pentru molarea remorcii, pentru a arăta că nava se mişcă şi că a fost scoasă de pe uscat. De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil. Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (“la ureche”) În unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat “la ureche“. Cu acest procedeu au fost salvate nave grele. Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea. În cazul de faţă nava era pusă pe uscat, cu prova pe un banc. Pentru a se uşura prova s-a inundat dublul fund de la pupă, iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două 21 ancore, având fiecare o greutate de 10 tone, a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea maşinilor înapoi. Încercările n-au avut nici un rezultat. S-a încercat apoi să se mărească adâncimea la provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă, care trebuiau să atingă acest scop prin curentul elicelor. Nici această încercare nu a reuşit. În cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la pupa navei pusă pe uscat, punând apoi maşinile în marş. Sondajele arătând că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte întreagă. A doua zi observându-se că, curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc navei eşuate, s-au pus şi pe nava eşuată maşinile înapoi. Ca urmare a acestui fapt nava a început să dea banda ceea ce arată că operaţiunile avuseseră succes. Când s-a observat că, curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată, aceasta ajutată de două remorchere a pus maşinile înapoi şi a ieşit de pe uscat. 2.4. MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat, trebuie menţinută pe funduri mici, până ce i se asigură flotabilitatea. Pe mare sau vreme rea, trebuie să se încerce a ajunge în cel mai scurt timp într-un port apărat de acţiunea vântului, curentului. În timpul drumului este necesar în cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei, astupând găurile de apă care au devenit accesibile în urma schimbării de asietă. Cele deja astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite rezultatul întregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care în mare poate avea consecinţe foarte neplăcute, mai ales pe valuri. De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau salandrelor. Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar umpluţi cu o mică cantitate de apă, pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompând cât se poate de repede apa din cilindri. 22 În afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea apei din cilindrul corespunzător. De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava avariată. După virarea ancorei şi molarea legăturilor se începe remorcarea navei avariate, manevrând cu foarte mare precauţie, remorcatul fiind foarte puţin în stare a suporta eforturi mari. În timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale: observarea atentă a înălţimii apei în interiorul navei scoasă de pe uscat şi în viteza mică. La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul saloanele cu cilindri de sprijin. a diverse plutitoare ca: pontoane, scondrii, etc, pentru a micşora efortul remorcii asupra provei remorcatului, acesta tinzând a o aprova. deosebita atenţie la manevră pe remorcher, când sunt valuri. a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă imediat ce se produc. În unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe puternice care să pompeze tot timpul. 23 CAPITOLUL 3 IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM 3.1. TIPURI DE ERORI UMANE Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie în mod direct (erori active) fie indirect (erori latente) provoacă un incident. Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat, în timp ce consecinţele erorilor latente pot rămâne nevăzute în sistem o perioadă lungă de timp, până ce în combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident. O eroare umană bazată pe îndemânare poate apărea atunci când un operator nu este atent sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli. În ceea ce priveşte erorile bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor, atenţia nu este departe de problemă, dar pot apărea greşeli în rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa familiarităţii cu acea problemă. Îndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc împart erorile umane în patru categorii, ce formează o matrice: erori intenţionate, erori neintenţionate, erori prin omitere şi erori de comitere. O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă în mod deliberat, din cauza percepţiei că există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la îndeplinire o sarcină sau o etapă. Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală până ce nu apar alte condiţii ce transformă într-o problemă serioasă. O eroare intenţionată poate fi de asemenea comisă sau omisă atunci când muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului. În cel mai bun caz, o asemenea acţiune întârzie răspunsul corect, iar în cel mai rău caz, constituie problema. Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj. O eroare intenţionată este un act comis sau omis în mod accidental, fără premeditare, astfel fiind numite şi „încălcări de rutină”. O eroare prin omitere este provocată atunci când operatorul nu mai îndeplineşte o sarcină sau o etapă. O eroare de comitere apare atunci când operatorul îndeplineşte o sarcină sau o etapă în mod incorect. 24 Fig. 3.1. Factorii umani versus Erorile umane 3.2. Erorile de echipă Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane. Diferenţa stă în faptul că eroarea de echipă analizează modul în care un grup de oamenii au săvârşit erori umane în timpul lucrului în echipă sau în grup. Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută în acţiunile unui grup. Conceptul de motiv împarte erorile umane în trei tipuri: greşeli, lipsuri şi scăpări. Greşelile şi lipsurile apar în procesul de planificare şi gândire, în timp ce scăpările de acţiune apar în principal din procesele de execuţie. Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă asociate cu procesele de grup. Scăpările sunt erori în acţiune a unui singur individ şi sunt adesea separate de activităţile unei echipe ca un întreg. 25 Fig. 3.2. Procesul erorilor în echipă 3.3. Procesul de producere a erorilor Erori individuale – sunt erorile săvârşite de indivizi. Asta înseamnă că un singur individ face eroarea fără participarea unui alt membru al echipei. Erorile individuale pot fi mai departe împărţite în erori independente şi erori dependente. Erorile independente apar atunci când toate informaţiile primite sunt absolut corecte. În cazul greşelilor dependente, totuşi, parte din această informaţie este necorespunzătoare, absentă şi incorectă astfel încât persoana face o eroare nepotrivită pentru o anumită situaţie. Erori comune – sunt erorile care sunt comune câtorva sau tuturor membrilor unei echipe, indiferent dacă ei comunică direct sau nu. Asemenea erorilor individuale, erorile comune pot fi de asemenea împărţite în două categorii: independente şi dependente. 3.4. Procesul de recuperare a greşelilor Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape: detectare, indicare şi corectare. 1. Eşecul de a detecta: primul pas în recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor. Dacă cei rămaşi din echipă nu observă greşelile, nu vor avea cum să le corecteze. Acţiunile bazate pe aceste erori vor fi executate. 26 2. Eşecul de a indica: odată detectată, recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei. Aceasta este a doua barieră în calea greşelilor echipei. O eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi în mod special recuperată iar acţiunile bazate pe aceste erori sunt posibile. 3. Eşecul de a corecta: ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor. Chiar dacă ceilalţi membrii ai echipei observă şi indică greşelile, cei care comit greşeala s-ar putea să nu se răzgândească. Dacă ei nu corectează greşelile, acţiunile bazate pe aceste erori vor trece neverificate. 3.5. Rolul oboselii în coliziuni şi eşuări Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005), ce a studiat în total un număr de 191 coliziuni şi eşuări, a concluzionat într-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală. Sa făcut o selecţie de cazuri: ce au avut loc la ape mici (excluzând accidentele de pescuit şi cu navele de pasageri), au fost legate de factori umani, şi au fost clasificate ca fiind „coliziuni” sau „eşuări” (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse). În 13 dintre aceste 43 de cazuri (30%) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre) factor cauzator. (toate cele 43 de cazuri sunt descrise în anexă). Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar în 53% dintre ele. În trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare în comparaţie cu situaţiile din port. În cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost aplicat pe mare, în timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat în port (vezi tabelul 1.7). În acele cazuri în care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut aproape la fel de des (tabelul 1.7). În acele cazuri în care oboseala (sau adormitul) a reprezentat una dintre cauzele accidentului, şi atunci când a fost clar ce sistem de ture s-a folosit, 5 (din 13) cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture, în timp ce doar 2 cazuri au fost legate de oboseala în sistemul de trei ture. Deşi aceste concluzii par a fi în favoarea sistemului de trei ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală, diferenţele dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative. 27 Numărul Sistemul în două ture Sistemul în trei ture Diferenţe de schimburi în funcţie de munca pe mare sau în port total de Eşuările şi coliziunile în care oboseala este percepută a fi cauza 5 2 - eşuări şi coliziuni 13 15 3 Sistem de ture necunoscut 12 6 Total 43 13 Tabelul 3.1. O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor Problemele ce apar în prim plan în aceste 13 cazuri în care oboseala a avut un rol au fost lipsa unei veghi vizuale obligatorii, adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme, lipsa alarmei de cart, şi navigaţia necorespunzătoare. Alcoolul a avut şi el o contribuţie în mai multe dintre aceste cazuri. Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză în coliziunile şi eşuările studiate au fost: 1. pregătirea necorespunzătoare a voiajului 2. manevra necorespunzătoare la punte 3. veghea vizuală necorespunzătoare 4. navigaţia necorespunzătoare 5. comunicarea insuficientă cu alte nave 6. viteza prea mare pe vizibilitate redusă. În câteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave. În aceste cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema, cum ar fi lipsa de precizie în împărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată, comandantul sau echipajul ce a avut prea mare încredere în pilot şi l-au lăsat de unul singur, nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul, iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot. 3.6. Eroarea Umană: modele şi management Problema erorii umane poate fi privită în două moduri: abordarea personală şi abordarea sistematică. Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia diferitelor filozofii şi erori de management. Înţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice importante cu privire la riscul mereu prezent. 28 Abordarea personală Tradiţia îndelungată şi răspândită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor nesigure – erori şi încălcări ale procedurilor – a oamenilor cu putere de decizie: asistente, fizicieni, chirurgi, anestezişti, farmacişti, şi alţii asemenea. Aceste acte nesigure sunt văzute ca provenind în special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea, neatenţia, slaba motivaţie, lipsa de grijă, neglijenţă şi nepăsare. Destul de natural, contramăsurile asociate sunt direcţionate în principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman. Aceste metode includ campanii ce fac apel la teama oamenilor, la întocmirea unei noi proceduri, măsuri disciplinare, ameninţare, numire, învinovăţire şi ruşine. Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile ca probleme morale, presupunând că lucrurile rele se întâmplă oamenilor răi – ceea ce psihologii au numit ipoteza lumească. Abordarea sistematică Premiza de bază în abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de aşteptat să apară, chiar şi în cele mai bune organizaţii. Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu cauze, avându-şi originile nu atât în perversitatea naturii umane cât în factorii sistemici. Acestea includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere. Contramăsurile se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană, putem schimba condiţiile în care oamenii muncesc. O idee centrală este aceea a apărării sistemelor. Toate tehnologiile întâmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă. Când un eveniment nedorit apare, problema principală nu este cine a greşit, ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire. Evaluarea abordării personale Abordarea personală rămâne tradiţia dominantă în medicină, şi în altele. Învinovăţirea indivizilor oferă mai multe satisfacţii decât ţintirea instituţiilor. Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a alege între moduri sigure şi nesigure de a acţiona. Dacă ceva merge prost, pare evident ca un individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil. Încercând pe cât posibil distanţarea acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar în interesul managerilor. Cu toate astea, abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului medical. Intr-adevăr, aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor instituţii sanitare mai sigure. 29 Deşi unele acte nesigure în orice domeniu sunt ieşite din comun, marea majoritate nu sunt aşa. În domeniul întreţinerii aviatice – o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere 90% dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive. Managementul eficient al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite. Fără o analiză detaliată a greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici o cale de a şti unde este pericolul până ce nu cădem. Încrederea este un element cheie al conceptului de raportare şi asta, în schimb, necesită existenţa unei culturi corecte – una care să posede o înţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie între acţiunile inofensive şi cele dăunătoare. Crearea unei culturi corecte este un pas de început în crearea unei culturi sigure. O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale erorii, izolând actele nesigure de contextul sistemului. Ca rezultat, două trăsături importante ale erorii umane tind a fi trecute cu vederea. În primul rând faptul ca de obicei indivizii cei mai buni sunt cei care fac cele mai grave greşeli – greşeala nu este monopolul a câţiva ghinionişti. În al doilea rând, departe de a fi la întâmplare, ghinioanele tind să se încadreze în şabloane recurente. Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare, indiferent cine este implicat. Urmărirea unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi îndepărtează eroarea provocând proprietăţi în sistem în general. Modelul şvaiţer de accidente de sistem Apărările, barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie în abordarea sistematică. Sistemele de înaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie: unele sunt mecanizate (alarme, bariere fizice, închidere automată), altele se bazează pe oameni (piloţi, operatori de trafic control, etc.), şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative. Funcţia lor este de a proteja potenţialele victime. În general ele fac acest lucru eficient, însă întotdeauna pot apărea slăbiciuni. Într-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact. În realitate, totuşi, ele sunt mai degrabă ca nişte felii de şvaiţer, cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer, aceste găuri se deschid continuu, se închid sau îşi schimbă locaţia. Prezenţa găurilor în orice „felie” nu are în mod normal efecte negative. De obicei, asta se întâmplă doar atunci când aceste găuri le aliniază pentru a permite ca traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime. 30 Fig. 3.3. Modelul şvaiţer de accidente de sistem Modelul şvaiţer ce arată modul în care apărările, barierele şi măsurile de siguranţă pot fi penetrate de o traiectorie accident. Găurile din apărare apar din două motive: eşecul activ şi condiţiile latente. Aproape toate evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori. Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află în contact direct cu pacientul sau sistemul. Ele au o varietate de forme: scăpări, lipsuri, bâjbâieli, greşeli şi încălcări ale procedurilor. Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor de protecţie. La Cernobâl de exemplu operatorii au încălcat procedurile centralei şi au închis succesiv sistemele de siguranţă, creând astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice. Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au identificat deja aceste acte nesigure apropiate. Dar, aşa cum s-a spus mai sus, toate actele asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce înapoi în timp până la nivelele sistemului. Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili în sistem. Ele apar în urma unor decizii luate de către proiectanţi, constructori, creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la nivel înalt. Asemenea decizii pot fi greşite, deşi nu ar trebui. Toate deciziile strategice de acest gen au potenţialul de a introduce patogeni în sistem. Condiţiile latente au două tipuri de efecte adverse: se pot transfera în condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu, presiunea timpului, lipsa de personal, echipamentul inadecvat, oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea găuri de durată sau slăbiciuni în apărare (alarme şi indicatori greşiţi, proceduri nefuncţionale, deficienţe de proiectare şi construcţie, etc.). Condiţiile latente – aşa cum sugerează termenul – pot exista în sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani înainte de a se combina cu eşecurile active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident. Spre deosebire de eşecurile active, a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut, condiţiile latente pot fi 31 identificate şi remediate înainte ca un eveniment advers să se producă. Înţelegerea acestui fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decât reactiv. „Nu putem schimba condiţia umană, însă putem schimba condiţiile în care oamenii lucrează” Pentru a folosi o altă analogie: eşecurile active sunt ca şi ţânţarii. Pot fi îndepărtate una câte una, însă continuă să apară. Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi secătuirea mlaştinilor în care se înmulţesc. Mlaştinile, în acest caz, sunt condiţiile latente mereu prezente. 3.7. Managementul erorilor Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost în mod special preocupaţi de dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure. Managementul erorilor are două componente: limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi în întregime eficient, crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot împiedica efectele lor dăunătoare. În timp ce adepţii abordării personale îşi concentrează resursele de management în încercarea de a crea indivizi mai puţin slabi, care să adopte lupta abordării sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte: persoana, echipa, sarcina, locul de muncă şi instituţia ca întreg. Organizaţiile de înaltă credibilitate – sistemele ce operează în condiţii întâmplătoare ce au mai puţine evenimente adverse decât de obicei – oferă modele importante de ceea ce înseamnă un sistem flexibil. Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă, poate suporta pericolele operaţionale atingându-şi în acelaşi timp obiectivele. Câteva paradoxuri ale siguranţei depline Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cât posibil. În organizaţiile de înaltă siguranţă, pe de altă parte, este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului. Siguranţa este „un non eveniment dinamic”. Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin ajustări temporale umane, este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar atenţia asupra lor. 32 Organizaţiile de înaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor. În maniera lor de rutină, sunt controlate într-un mod convenţional ierarhic. Însă în situaţii de urgenţă, controlul trece imediat la experţi – aşa cum se întâmplă adesea în domeniul medical. În mod paradoxal, această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din organizaţii civile de înaltă siguranţă ce au personal ex militar în majoritate. Organizaţiile militare tind să-şi definească scopurile într-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de activitate semi autonomă să aibă succes, este esenţial ca toţi participanţii să înţeleagă clar şi să adopte aceste aspiraţii. Deşi organizaţiile de înaltă siguranţă încurajează acţiunile umane, ele încearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente. Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de înaltă siguranţă este preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec. Ei se aşteaptă la erori şi îşi pregătesc personalul pentru a le recunoaşte şi remedia. Ei repetă în permanenţă scenarii posibile de eşec şi încearcă să-şi imagineze unele noi. În loc să izoleze eşecurile, ei le generalizează. În loc să facă reparaţii locale, ei caută reforme ale sistemului. Organizaţiile de înaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică. Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei. Este greu, chiar nefiresc, pentru indivizi să stea tot timpul în alertă. Indivizii pot uita să se teamă, însă cultura organizaţiilor de înaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti. Pentru aceste organizaţii, urmărirea siguranţei, nu înseamnă atât de mult prevenirea eşecurilor izolate, fie ele umane sau tehnice, ci conceperea unor sisteme cât mai robuste posibil pentru a înfrunta riscurile umane sau operaţionale. Organizaţiile de înaltă siguranţă nu sunt imune la evenimentele adverse, însă au învăţat să transforme aceste probleme ocazionale în factori avansaţi de rezistenţă a sistemului. 3.8. Problemele factorilor umani în industria navală Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria navală astăzi? Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii în care industria poate îmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor umani. Cele mai mari trei probleme au fost oboseala, comunicarea inadecvată şi coordonarea între pilot şi echipajul de la punte, şi înţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a radarului). Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie îmbunătăţiţi pentru a preveni accidentele. 33 Oboseala. Oboseala a fost citată ca problema „numărul unu” a navigatorilor în două studii diferite. Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri: într-un studiu al accidentele critice navale şi răniri ale personalului, s-a arătat că oboseala contribuia la 16% dintre accidentele navale şi la 33% dintre rănirile personalului. Mai multe informaţii despre oboseală şi despre prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite în următoarele capitole ale acestei lucrări. Comunicaţiile necorespunzătoare. O altă zonă de îmbunătăţit este cea a comunicaţiilor între nave, între comandanţi şi piloţi, între nave şi navă - VTS. S-a arătat că 70% dintre coliziunile majore maritime s-au produs în timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave. Procedurile mai bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi între nave. Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către îmbunătăţire. Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare. Într-un studiu, această problemă a fost responsabilă de 35% dintre accidente. Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei, cum ar fi radarul. Navigatorii nu înţeleg adesea cum funcţionează automatizarea, sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze eficient. Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor în folosirea echipamentului sau dependenţa de un echipament atunci când ar putea prelua informaţii şi din alte surse. Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave. Un factor frecvent asupra accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării propriei nave. Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor întâlnite de echipaje sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi, cu echipaj diferit, transportând marfă diversă. Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78% dintre navigatori. O combinaţie între o pregătire mai bună, un echipament standard şi o generalizare a metodei de alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă. Slaba proiectare a automatizării. O provocare este îmbunătăţirea proiectării automatizării la bord. Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor, ducând la coliziuni de la interpretări greşite ale radarului, deversări de petrol. Slaba proiectare a echipamentelor a fost citată drept factor cauzator într-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor. Rezolvarea este relativ simplă: cei ce concep echipamentele trebuie să ia în considerare modul în care un echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului întreg folosit de navigator. Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite în rutina altor industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om. Industria maritimă trebuie să urmeze şablonul. Acest subiect este discutat mai departe într-un capitol următor. 34 Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare. Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor informaţiilor disponibile. Prea des, avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe memorie. Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi cea a radarului sau a sonarului). In alte cazuri, informaţia critică poate lipsi sau poate fi incorectă, ducând la erori de navigaţie. Standarde, politici sau practici greşite. Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o varietate de probleme. În această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile, precise, scrise şi operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost, şi dacă un manual bine scris nu este disponibil, un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil). Alte probleme în această categorie includ politici de management care încurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port în port. Slaba întreţinere. Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba întreţinere a navelor. Slaba întreţinere poate rezulta într-un mediu de lucru periculos, lipsa sistemelor de siguranţă, şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă. Slaba întreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor. Mediul înconjurător natural. Mediul înconjurător marin nu este unul iertător. Curenţi, vânturi, ceaţa duc la condiţii de lucru dificile. Când nu reuşim să încorporăm aceşti factori în proiectarea navelor şi a echipamentelor, şi atunci când nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de mediu, suntem supuşi riscului mare de accidente. 3.9. Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă Într-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali în operaţiunile sistemului maritim, se descrie un proces, Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS), dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de înaltă credibilitate. Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea factorilor umani şi organizaţionali într-un sistem, cu o atenţie deosebită acordată aspectelor organizaţionale, şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare. Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii organizaţionali, tehnologie şi comportamentul individual, cu un accent pus pe influenţa echipelor operative în organizaţie. Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi în procesul de evaluare, în contrast cu alte abordări de top. Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica 35 informaţiile de siguranţă managementului, fără bariere sau filtre. Sistemul implică o combinaţie între metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului. În final, sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior. Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a împuternici operatorii şi managerii de siguranţă pentru a încorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice. Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de siguranţă, şi doreşte atingerea, prin pregătire şi printr-un proces de evaluare, a unei conştientizări şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru îmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de siguranţă a sistemului. Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie semnificativă la accidentele maritime. Revăzând şi interpretând bazele de date ale accidentelor, devine clar că pe lângă contribuţia actuală a factorilor umani, exista multe date adunate şi limite analitice ce influenţează statisticile, incluzând: modul în care sunt făcute rapoartele şi de către cine, extinderea analizei cauzei, terminologia şi parametrii disponibili atunci când cauza este alocată. Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale accidentelor, şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria maritima. Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor, manevra, sistemele tehnice, întreţinerea sau procedurile generale de siguranţă. În industria de transport maritim, aceste probleme creează dificultăţi în analiza completă a impactului erorii umane asupra sistemelor de siguranţă în general. Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor importante, şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente, iar datele disponibile despre accidentele majore sunt foarte puţine. În timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari, unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in general riscante. Aceste date pot fi folosite în eforturile de prevenire din zonele de risc crescut. Odată ce datele cu privire la cauzele de bază sunt disponibile, strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa 36 celor mai puternici factori de risc umani, iar viitoarele analize pot determina măsurile de prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni. „ Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente, în cazul scenariilor accidentelor specifice, bazele de date existente duc frecvent la indicaţii înşelătoare a cauzelor şi consecinţelor.” CAPITOLUL 4 EVALUAREA RISCULUI ÎN INDUSTRIA MARITIMĂ 37 În general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce folosesc, ca bază de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime: munca pro activă, numită adesea evaluarea riscului, în timp ce riscurile sunt evaluate înainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor, şi munca reactivă, când accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi pentru a preveni reapariţia lor. Consiliul European responsabil cu siguranţa în transport indică în „Investigarea accidentelor şi incidentelor în transport din Uniunea Europeană” că multe state recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la îmbunătăţirea siguranţei. 4.1. Evaluarea riscului Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului, a fost identificată drept o unealtă pentru managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională. Există, de fapt, un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să analizeze eroarea umană, cât şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia. Acestea pot fi evidenţiate printre altele: evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională. Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF. Metoda TRIPOD: a fost dezvoltată de SHELL. THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane): dezvoltată de laboratoarele naţionale Sandia. În orice caz, evaluarea riscului înseamnă: 1. Identificarea întâmplărilor din sistem 2. Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident 3. Estimarea consecinţelor accidentului 4. Calcularea diferitelor riscuri, cum ar fi moartea sau accidentările din sistem într-un an, riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip. 38 Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente: evaluarea riscului contribuie la strategiile eficiente pentru reducerea accidentelor, indicând unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă. 4.2. Analiza accidentelor Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă, aşa cum am mai arătat, din investigarea accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a înfrunta situaţiile similare: „investigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie pozitivă şi de durată la îmbunătăţirea siguranţei transportului”. În cazul particular al investigării factorilor umani, Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF), în Accident Investigation Guide, enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime: descoperirea modului în care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la producerea lor, identificarea întâmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut în urma limitării performanţei umane, şi a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat în accident. În acelaşi timp, este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment, ci mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali, tehnologici şi organizatorici. În domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important, apărând în aproape 80% dintre accidente. Astfel, analiza accidentelor înseamnă de fapt determinarea cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele. Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate în mai multe feluri, ducând la trei tipuri de modele de accidente: modelele de accident secvenţial, modelele de accident epidemiologic, şi modelele de accident sistematic. Asemenea factori pot fi în acelaşi timp, clasificaţi drept purtători sau latenţi – primii au influenţă directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor, iar cei din urmă sunt erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute – şi ca factori observabili sau intuiţi – primii sunt direct citaţi în rapoartele accidentelor, iar cei din urmă trebuie să fie deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi. 39 În orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită în cel mai exact mod posibil. În acest scop, Marine Accident Investigators Forum indică în Accident Investigation Guide, patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia între factorii umani drept cauză a accidentelor maritime: analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori, analiza barierelor, analiza schimbării, şi analiza cauzelor de bază. În ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor, şi este utilă întocmirea unei liste de criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate. Raportul legat de sugestia de integrare a factorilor umani în analiza siguranţei şi mediului înconjurător (Thematic Network for Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi folosite în investigarea accidentelor asupra factorilor umani: - rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare, în legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de 500 GT şi peste, implicate în comerţul internaţional şi sunt operate în conformitate cu regulamentele IMO. Bazele de date cu accidente şi răniri conţinând date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru realizarea unor astfel de investigaţii. Din păcate, domeniul maritim se caracterizează prin lipsa acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător. Bazele de date ale accidentelor şi incidentelor sunt greu accesibile. De asemenea, nu toate ţările au o metodă sistematică de a aduna informaţii legate de factorii umani, ceea ce face dificil acest tip de investigaţie. 4.3. Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani Este clar că siguranţa absolută în operarea navelor nu poate fi atinsă, însă este posibil să obţinem un grad mai mare în această privinţă. Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani în accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă. Pe de o parte descoperim că un accident implică interacţiunea dintre indivizi, echipament şi mediu înconjurător cât şi factori neprevăzuţi, 40 şi pe de altă parte, factorii umani cuprind erorile umane de operare – derivate din propriile calificări ale personalului, sau din condiţiile lor fizice, psihice şi personale – şi erori de situaţie – derivate din proiectarea mediului de lucru, probleme de management sau relaţia om-maşină, printre altele. Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes, pare necesară înfruntarea următoarelor puncte: 1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane, care în acelaşi timp, poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată. Doar în acest mod comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute între accidentele ce au avut loc în mai multe ţări. 2. Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai târziu şi pe baza acestor rezultate, protecţii mai adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente, cum ar fi proiectarea proceselor de calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane într-un mediu determinat. Acest procese permit prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut, deoarece e clar că este un pas înainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane într-o anumită situaţie. 3. În final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie legată de accidentele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate. Totuşi comerţul maritim, aşa cum am mai văzut, duce lipsă în acest sens, deoarece aceste taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă. Cu privire la investigarea factorilor umani, mai mulţi înaintează analiza accidentelor maritime ca pe un mod de a înţelege de ce oamenii fac greşeli. În mediul maritim o asemenea investigaţie este centrată pe studiul perceptual al marinarilor, al abilităţilor mintale şi psihice, cât şi a mediului psihic şi organizarea muncii. Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi în avantajul îmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor, a mijloacelor şi a metodologilor de pregătire, luând în considerare că siguranţa navei începe cu echipajul şi că o pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei în siguranţă. Pe de altă parte, riscul fiind un factor inerent în activitatea maritimă ce nu poate fi îndepărtat în totalitate, iar eroarea fiind parte a experienţei umane, se aşteaptă ca elementele cum ar fi politicile de management eficiente, pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi experienţa, să poată reduce apariţia erorilor umane. 41 Din păcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trăsătură a activităţii maritime, fără date statistice detaliate globale oferite IMO, este unul dintre cele mai mari impedimente în calea progresului industriei maritime internaţionale. 42 CAPITOLUL 5 STUDII DE CAZ 5.1. Eşuarea navei M/T „ATTILIO IEVOLI” Aproximativ la ora 16:32 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004, tancul chimic italian cu corp dublu „Attilio Ievoli” a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest. Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost spart şi corpul navei. Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare. După ce a terminat de încărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9, Fawley Marine Terminal, Southampton, UK, s-a cerut pilot, iar nava a plecat la ora 15:15. Comandantul a decis să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles, aşa cum procedase anterior cu şase săptămâni în urmă. Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton. Pilotul a coborât la East Lepe Buoy, pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul prin Solent vest, comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord. Era o zi senină, cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest. Nici ofiţerul secund nici cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă, deşi amândoi verificaseră rudimentar balizele pe lângă care trecuseră. Comandantul nu era atent la navigaţia navei, şi era distras de folosirea telefonului mobil al navei. „Attilio Ievoli” a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 16:32, la o viteză de aproape 11 noduri. În acel moment era cu aproape 0,5 mile către nord faţă de cursul intenţionat. Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei şi la împărţirea necorespunzătoare a sarcinilor. Folosirea telefonului mobil a distras atenţia comandantului de la responsabilităţile primordiale. Tranzitul de rutină al navelor mari, unele transportând mărfuri periculoase iar altele transportând un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles, este o cauză de îngrijorare. Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este îngust, supravegherea pe canal nu este făcută în mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii, nu există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local. 43 Analiza: Oboseala: oboseala nu a fost o problemă în acest accident. Comandantul navei nu fusese implicat în manevra mărfii în port, şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii. Ofiţerul secund era odihnit, însă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de oboseală. Cadetul îşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză, cartul de rutină în port, deci şi el era odihnit. Factori umani: 1. Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată având în vedere contribuţia factorilor umani, cu precădere munca în echipă. 2. Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava prin Solent vest contrar politicii companiei sale. Este relevant a se şti că atunci când comandantul a luat această decizie, el ştia că această rută însemna că nava va trece printro zonă de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot. 3. Această eroare iniţială a fost completată mai târziu de munca în echipă necorespunzătoare la punte. După plecarea pilotului la ora 16:00, membrii echipajului nu ştiau clar care erau responsabilităţile lor sau ale celorlalţi. Îndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar supravegherea a fost slabă. Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului, a fost faptul că la ora eşuării, nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei. 4. Cu privire la munca în echipă în cele mai bune condiţii, este posibil să identificăm zonele în care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie. 5. În primul rând, comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe parcursul primelor carturi. Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor în carturile dinainte de plecare. Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ: a) în timp ce pilotul era la bord, b) în perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora 16:00 şi c) după ora 16:00. 44 Fig. 5.1. Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton 6. În al doilea rând, o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 16:00. Trebuia realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului în timpul cartului ce urma, şi eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart. 7. În al treilea rând, comandantul, ca ofiţer de cart, ar fi trebuit să se implice în supravegherea corespunzătoare în timpul cartului său. El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a asigura un feedback, pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi, şi pentru a se asigura că toţi membrii echipei înţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei, şi alte roluri legate de managementul său. Dacă ar fi făcut acest lucru, este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că, cadetul care fixa poziţia în mod aparent, abia marca de fapt drumul navei presupunând că urma cursul stabilit. 8. Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 16:00, cu ceva timp înaintea eşuării. El l-a informat pe comandant de acest lucru. Totuşi comandantul a susţinut mai târziu ca nu l-a auzit. Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci când ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei. Aceasta ar fi o posibilă explicaţie pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund. Pare probabil, dat fiind că ei erau toţi pe punte, ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a comandantului care îl împiedica să audă ceea ce i se comunica. În consecinţă, fie că a vorbit sau nu comandantul la telefon, este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că a fost auzit de comandant. 45 9. Datorită diferitelor naţionalităţi implicate – Comandantul era italian şi secundul ucrainean – problema limbii a fost investigată de către comisie. S-a stabilit că limba engleză era folosită ca limbă comună pe punte şi că în acest caz indivizii erau amândoi competenţi în folosirea acestei limbi. 10. Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni. Cercetătorii sugerează că în medie, culturile Est Europene, cum ar fi Ucraina, sunt mai presus cu privire la „puterea distanţei” decât cultura italiană. Asta înseamnă că subordonaţi arată un respect mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă îndrumare din partea lor la locul de muncă. Ca în cazul tuturor observaţiilor inter-culturale, nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare ce al putea fi superioară alteia. Mai degrabă un punct important este faptul că în echipele multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate între membrii echipei. Aceste incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri. Managementul departamentului punte: Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient, fiecare membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care îi sunt îndatoririle. Acest lucru poate fi realizat printr-o întâlnire la plecare, în care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare, şi rolul fiecăruia în acest plan. Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile celorlalţi. În acest caz nu a avut loc nici o întâlnire, şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile fiecăruia. Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe hartă, iar comandantul nu a lămurit această situaţie. Mai mult, ofiţerul secund nu se putea concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră cum ar fi fost coborârea steagului pilot. Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această îndatorire. Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său. Acest lucru nu confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este necesar pentru a stabili poziţia navei). Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă de balize (ex. folosind două linii de poziţie). Reconstituirea ulterioară a drumului navei, folosind informaţiile radar VTS, confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte. Când a dat glas îngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit, şi nu a primit nici un răspuns de la comandant, el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se apropia. Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei combinaţii între diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord. Acest lucru se poate datora faptului că venise de curând la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el. 46 Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect. Două radare erau disponibile la punte. Radarul de la babord, deşi complet operaţional, nu era folosit deoarece şeful mecanic stătea în faţa lui, monitorizând alarmele UMS şi făcând anumite calcule legate de consumul de combustibil şi altele. Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi indicii paraleli. Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă, dar era fixată pe zero în contradicţie cu instrucţiunile companiei „Marnavi S.p.As”, care indicau că alarma trebuie setată pentru pescaj plus liber sub chilă. În plus, nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să indice adâncimea, iar alarma sonarului nu funcţiona. În timp ce „Attilio Ievoli” trecea pe la Solent vest, comandantul stătea pe scaunul de la consola de la tribord, în timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord. Aceste două staţii de lucru corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and Layout, unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord. Totuşi, ghidurile indică faptul că această staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului. Este clar că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile de la al doilea radar, în loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de la tribord. Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie înainte de plecare, această problemă ar fi putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată înainte de a pleca nava. Concluzii: Oboseala nu a reprezentat o problemă în acest accident. Munca în echipă necorespunzătoare, exacerbată de diferenţele culturale, a fost un factor important în acest accident. Lipsa instruirii înainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul punte. Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS. Contrar instrucţiunilor companiei, alarma sonarului era setată pe zero, iar funcţia de detectare a sonarului nu funcţiona, deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea adâncimii apei. Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte înaintea accidentului. Folosirea telefonului mobil poate distrage de la navigaţia în siguranţă a navei în ape nesigure. 47 - Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest, iar această zonă restricţionată nu se afla sub supraveghere VTS. - Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor. - Cursul urmat nu era atât de bine planificat, iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de drumul stabilit. - Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO. O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită, deşi această funcţie era disponibilă pe radar şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei. - Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei din companie, şi a modificat planul de trecere şi navigaţie. - Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost necorespunzătoare. 5.2. Eşuarea navei M/V „STOLT TERN” La ora 09:40 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004, tancul de produse „Stolt Tern” înregistrat în insulele Cayman a eşuat în capătul sud-vestic al Holyhead, după trecerea de la Immingham. Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier. Totuşi, deşi nava a fost avariată, cu o crăpătură chiar pe corpul navei, nu a existat poluare. Eşuarea a avut loc atunci când nava intra la Holyhead cu pilot la bord. În timp ce nava se apropia de port, viteza a fost redusă, iar cârma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord. În timp ce nava trecea de zona fixată, se făceau eforturi pentru a aplica cârma babord la maxim şi pentru a folosi propulsia prova către babord, dar nu a avut nici un efect perceptibil. Comandantul nu putut să recâştige controlul asupra mişcării navei, care a eşuat în partea de sud: Factori contribuabili: Întoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră a navei atunci când viteza s-a redus rapid, efectele diferenţiatoare ale curentului în apropierea digului, şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cârmii. 48 - Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decât ceruse el, sau că propulsia prova fusese folosită. - În încercarea de a preveni coliziunea cu digul, comandantul a acţionat evaziv ignorând sfatul primit de la pilot de a pune nava pe înapoi. În plus, această acţiune a fost luată prea aproape de dig şi nu a mai fost eficace. - Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată în considerare în timpul evaluării riscului la babord. Acest lucru s-a întâmplat deoarece apropierea la babord a fost percepută ca fiind în linie dreaptă, nu exista o istorie a accidentelor în zona aceea pentru a îngrijora iar managementul portuar aprecia în mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului. - A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului în toate aspectele muncii lui. Analiza: Oboseala: Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident. Pilotul era odihnit şi comandantul nu făcuse cart înainte. Pierderea controlului: După ce pilotul s-a îmbarcat în „Stolt Tern”, traseul iniţial decurgea după plan. Nu au existat probleme legate de manevra navei. Totuşi dat fiind că o mică schimbare a cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului, schimbarea nu a putut fi verificată. Nava a început să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 09:37, şi a eşuat la ora 09:40 la un unghi de 232 de grade. Rata întoarcerii în această perioadă pare să fi fost constantă. Pe baza poziţiei însemnate la ora 09:35 şi pe ora eşuării, se poate estima că viteza navei la eşuare în această perioadă a fost între 3 şi 4 noduri. În lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală, pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori. În primul rând, intervalul de timp între mişcările motorului de pe jumătate înainte pe foarte încet înapoi a fost scurt, iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă. Dat fiind că nava era cunoscută ca având tendinţa de a se îndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului în acelaşi timp, o turnură către tribord era de aşteptat. În al doilea rând, cum nava trecea pe la capătul digului, prova ar fi intrat în apele liniştite pe la sud, în timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului. Asta ar fi exacerbat momentul de întoarcere al navei, iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect. 49 În al treilea rând, deşi în timp ce propulsia prova este folosită la începutul întoarcerii comandantul susţine că a durat doar câteva secunde, folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă dat fiind viteza mică a navei. La o întoarcere la 5 grade către tribord a cârmei, care în conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cârmă convenţională, acest lucru ar fi putut induce o întoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat. Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul pilotului şi ar fi pus motoarele pe înapoi. Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a creşte viteza şi cârma, s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de manevră a navei. Este corectă decizia comandantului de a acţiona în acest mod oricând va considera potrivit . Managementul punte şi comunicarea: Înainte de intrarea la Holyhead, informaţii relevante au fost transmise între pilot şi comandant. Important este că amândoi erau conştienţi de caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă. Limba nu părea a fi o problemă. Totuşi în timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat în echipa de la punte. Reducerea rapidă a vitezei de către comandant, şi folosirea propulsiei prova, a rezultat din slaba comunicare dintre pilot şi comandant. Comandantul fie a înţeles greşit sfatul pilotului, fie a acţionat din proprie iniţiativă. Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a informat. El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului. Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi. El nu a cerut nici o informaţie în plus de la punte, cum ar fi indicaţiile radar sau viteza, şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest gen. Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei, urmărind schimbările lor la cârmă, pilotul nu a cerut clarificări, şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor în timpul discuţiilor dintre comandant şi ofiţerul trei, în filipineză, imediat înainte de eşuare. Integrarea piloţilor în echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită pilotaj să se facă în siguranţă. Cu această ocazie, nu se ştie sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte încet. El acţiona controlul CPP, şi era conştient de caracteristicile de manevră a navei. Totuşi, o mai bună muncă în echipă şi o relaţie mai eficientă între comandant şi ofiţerul trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului în timp suficient pentru a-l corecta. Nu este sigur până la ce nivel, diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre pilot şi comandant cu această ocazie. Este înţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale. O asemenea pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii. Îndrumarea cu privire la integrarea şi 50 susţinerea piloţilor merită inclusă în pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de pe coasta europeană, şi în conferinţele pentru comandanţi şi căpitani. Procedurile la bord şi managementul de siguranţă: Un număr de nerespectări ale procedurilor companiei şi deficienţe materiale, cu privire la navigaţie şi managementul punte, au fost evidente la bordul navei Stolt Tern. Acestea includeau: lipsa orarelor fluxurilor, harta folosită nu era corectată, lipsa timonierului pe punte, lipsa unei instruiri la punte înainte de intrarea în port, lipsa de ajutor acordat pilotului în sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general, schimbul între comandant şi ofiţerul trei la cârmă, folosirea filipinezei în locul englezei chiar înainte de eşuare, nerespectarea cursului. În afară de calcularea greşită a liberului sub chilă, care era legată de planul de trecere, nici una dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate în timpul nici unui audit intern din octombrie 2004, sau inspecţia comandanţilor din august 2004. Auditul intern s-a bazat pe un proces de exemplificare, şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe. Totuşi inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată, iar indicarea planului de trecere a fost în conformitate cu standardele cerute, deşi orarele fluxurilor, care sunt o componentă fundamentală a oricărui plan nu erau trecute, erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică. A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava în ape europene, cu fluxuri puternice pe zone întinse, fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord. Comandanţii nu au cerut copii ale tabelelor fluxurilor, şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor, sau la inspecţia din august. Pe lângă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate, acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie. 51 Fig. 5.2. Ruta urmată de nava “Stolt Tern” Concluzii: Întoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră atunci când viteza a fost redusă rapid, efectele diferenţiate ale fluxului în apropierea digului şi folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cârmei. Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte încet. El opera la CPP şi era conştient de caracteristicile de manevra navei. Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte. Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe înapoi, iar distanţa faţă de dig era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes. Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig, însă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente, şi devenise un obicei şi o practică. Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru această informaţie. 52 - Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de control adiţionale legate de folosirea terminalului 4. Totuşi, precauţia de a permite o margine mai mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului, nu a fost identificată din cauza intrării directe în port, lipsa experienţei unor accidente precedente în zonă, şi respectul managementului faţă de capacitatea şi experienţa pilotului. - Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei, în mod special în ape ce necesitau pilot. 5.3. Eşuarea navei M/V „CORONIS” Pe data de 26 februarie 2007 la ora 00:01 „Coronis” a eşuat în partea de sud de Sound, la intrarea nordică a canalului Drogden, în poziţia de 55 grade şi 38,03 minute nord şi 12 grade şi 41.36 minute est. După o rearanjare bunker şi balast, „Coronis” a pornit la drum pe 28 februarie la ora 14:20. În urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm în DBT, nava a putut pleca la ora 23:20 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii. „Coronis” era pe drum spre Muuga în Estonia în balast cu un echipaj de 19 membri. Cei trei ofiţeri de al bord făceau carturi normale în trei ture. Comandantul se afla la comanda navei de aproximativ 8 luni. „Coronis” trecuse deja de Drogden pe 18 februarie în drum spre Muuga. Era prima dată când acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot în timpul trecerii. „Coronis” a ajuns la Muuga pe 19 februarie. Nava ar fi trebuit să încarce îngrăşăminte, însă starea magaziilor nu a fost aprobată. „Coronis” a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor în larg. Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la Copenhaga pentru bunker. La ora 16:00 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat drumul pe capătul de nord în Sound şi Kattegat. Pescajul după bunker era de 7,1m. După curăţarea magaziilor, „Coronis” s-a întors pe la sud în apele daneze pe drumul înapoi către Muuga. Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 12:30. Un plan de voiaj fusese pregătit, iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă. Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903. Atunci când nava a trecut de intrarea nordică Sound, comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi timonierul. 53 Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse. Nava era cârmuită manual, aşa cum se întâmpla întotdeauna la trecerea prin ape înguste. Viteza era de aproximativ 13 noduri. Vântul bătea dinspre sud-est, cu aproximativ 4m/sec, vizibilitatea era redusă iar curentul era estimat la nord de aproximativ 0,5 noduri. La aproximativ ora 23:00 ofiţerul doi a venit la punte. Începând cu acel moment el a monitorizat poziţiile navei pe GPS, le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant în mod curent. Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile. El a detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile. Comandantul era la comandă. El folosea radarul celălalt, care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 1,5 mile detectare. Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat între baliza albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2. La apropierea de intrare cele trei nave care se îndreptau spre nord se apropiau de „Coronis” din partea de sud. Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord între „Coronis” şi cele trei nave, comandantul s-a hotărât să treacă de baliza albă cu partea babord, printre baliza de mijloc şi baliza verde numărul 2. De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci când nava se afla între balizele de intrare. Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13 noduri. După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către babord, însă era prea târziu pentru a evita eşuarea, care a avut loc la ora 00:01 aproximativ. După spusele comandantului nu exista comunicare între navă şi cele trei nave care se îndreptau către nord. După spusele timonierului el a preluat cârma în jurul orei 23:00 iar comandantul îi dădea indicaţiile la timonă. La ora eşuării el a virat 183 de grade. Analiza: Pilotul: „Coronis” a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie. Conform acestui pilot, nava a cerut prima oară pilot de la Helsinger, însă acesta a fost mai târziu schimbat. Pilotul s-a îmbarcat pe nava la ora 06:20 şi a trecut nava prin canalul Drogden. El a părăsit nava în jurul orei 07:30. După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri. Cu un pescaj de 54 aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden, unde adâncimea navei pe hartă era de 8m. Conform spuselor pilotului, comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul serviciului pilot. Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe la sud. Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj în sud nu este aplicabilă navei „Coronis”. Comunicarea AIS şi VHF: În conformitate cu înregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu în jurul orei 23:42 între „Coronis” şi nava de mărfuri generale ce se îndrepta către nord la aproximativ 3000 GT. Această trecere are loc în partea de nord de Hollenderdybet. Conform comunicării VHF, canalul 16, conectat de Radio Lyngby, ofiţerul de cart de pe nava ce se îndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit „Coronis” să ia un pilot. Nava cea mai de la nord din înregistrare la 23:59:34 era o navă Ro/Ro de 11530 GT. Următoarea era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT. Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat „Coronis”de mai multe ori începând cu ora 23:52. Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6. Concluzii: Comandantul navei nu avea experienţă în zona Sound. El nu a folosit pilot, probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare. Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice pe canalul Drogden, care era în mod normal ruta navelor ce se îndreptau către nord. „Coronis” a întâlnit mai multe nave ce se îndreptau către nord, iar comandantul a decis târziu să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau. Datorită acestei schimbări „Coronis” era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de la intrare. Deşi „Coronis”: naviga în ape mici, pe întuneric şi vizibilitate redusă, se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave, 55 - urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal, şi făcuse schimbări neplănuite ale cursului Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri până la eşuare. Liberul de sub chilă planificat în planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic de 1m. În aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri, exista riscul de avariere a fundului navei. - În timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza în timpul trecerii era de 8-9 noduri. Fig. 5.3. Înregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys display system. 56 Concluzii Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi îngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia. Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuării:munca în echipă necorespunzătoare,lipsa instruirii înainte de plecare,cursul urmat prost planificat,lipsa experienţei,viteza prea mare,incapacitatea de a comunica între membrii echipajului,folosirea telefonului în timpul de muncă. Motivele eşuărilor sunt atât de natură umană cât şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai deosebită asupra acestor aspecte :o seriozitate mai mare în ceea ce priveşte regulile,o pregătire mai bună a echipajului,o relaţie bazată pe colaborare şi respect între membrii unui echipaj,o întreţinere atentă a vasului (în special a aparaturii de la bord),un orar de muncă foarte bine hotărât,un curs planificat cu atenţie. În concluzie, în aceste pagini am încercat să surprind atât cauzele producerii de eşuări cât şi modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei în această situaţie , atât factorul uman în domeniul maritim cât şi evaluarea riscului în industria maritimă. 57 BIBLIOGRAFIE 1. Bryant, D.T., The human element in shipping casualities, Report prepared for the Departament of Transport, Marine Directorate, United Kingdom, 1991 2. Carridis, P. Casualty analysis methodology for maritime operations, National Technical University of Athens, 1999 3. Cacciabue, P.C. Human factors impact on risk analysis of complex systems, Journal of Hazardous Materials, vol. 71. 2000 4. Deboveanu M., Tratat de manevra navei, vol. I, II, III, IV, Editura Lumina Tipo, Bucureşti, 2002 5. European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident investigation in the European Union, ETSC, Brussels 6. European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident, incident and casualty databased: current status and future needs, ETSC, Brussels 7. European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in transport safety programmes, ETSC, Brussels 8. International Maritime Organization, Human element vision, principles and goals for the Organization, Resolution A.850(20), revoked, 1997 9. International Maritime Organization, International Safety Management Code, IMO Publishing, London, United Kingdom, 2002 10. Maier, V., Mecanica şi construcţia navei, vol. I, II, III, Editura Tehnică, Bucureşti, 1999 58