Enfermedades Idiopáticas de la Columna Vertebral ESPINA BÍFIDA, VÉRTEBRA TRANSICIONALESPONDILOLISTESIS- ESPONDILOLISIS – ESCOLIOSIS – CIFOSIS – LORDOSIS ESPINA BÍFIDA Clínica Tratamiento • Quirúrgico en la espina bífida manifiesta, evitar y prevenir deformidades, úlceras por decúbito. En la espina bífida oculta el tto. Es antálgico, reposo, cama; sólo en casos extremos es Qx. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Clínica Tratamiento ESPONDILOLISIS Definición: Solución de continuidad a nivel del ISTMO ESPONDILOLISTESIS Definición: Desplazamiento de una vértebra hacia adelante de tal modo que toda la columna que se encuentra por encima de ella la acompaña en su desplazamiento sobre el sector de la columna subyacente. Clasificación Deformidad congénita de L5-S1 1- Displásica Défcit de las carillas articulares del sacro Son mas frecuentes en mujeres jóvenes 2- Istmico Lesión anatómica del ISTMO Osteolisis del Istmo – Fx + stress Elongación del Istmo Fx aguda del Istmo 3 variedades Espondilolistesis Congénita A- L5 forma trapezoidal B- Deformación cupuliforme C- Verticalización del sacro Clasificación 3- Degenerativo Inicio de lesión por sobrecarga. Microfracturas y artrosis en facetas articulares. 4- Traumática Fractura del arco posterior. Osteogénesis imperfecta. 5- Patológica Paget, TBC, Neoplasias, etc Frecuencia Congénitas Degenerativas Traumáticas Patológicas 72% 25% 1% 2% Sintomatología Lumbalgias + de pie y en extensión Parestecias M.Inferiores Los síntomas son por el movimento Frente: no proporciona mayor información Rx Perfil: muestra el deslizamiento Oblicuas: para ver el ISTMO Medición del Grado de Desplazamiento Tratamiento Limitar esfuerzos AINES Incruento FisioKinesioT Corset Infiltración Instrumentación Quirúrgico Liberación + artrodesis Injerto óseo ESCOLIOSIS Definición a) Desviación lateral del Raquis b) Rotación de los Cuerpos Vertebrales c) Acuñamiento de los Cuerpos Vertebrales Escoliosis Verdadera Características a) Desviación lateral del Raquis b) Rotación de los Cuerpos Vertebrales c) Acuñamiento de los Cuerpos Vertebrales d) Poca o ninguna modificación con la inclinación del tronco e) Maniobra de Adams Positivo Actitud escoliotica a) Discrepancia longitud de Miembros Inferiores b) Basculación de la pelvis Causas c) Dolores referidos d) Escoliosis histérica Artrosis cadera LuxacionCongenitaCad Cólicos renales Lumbalgia lumbociatica Características a) b) c) d) No hay rotación vertebral No hay acuñamiento Si hay desviación lateral del Raquis Desaparecen al corregirse la causa Tipo de Escoliosis OSTEOGENAS Hemivértebras - Congénitas Fusión de costillas Toracoplastías con resección costal -Toracogénicas Cicatriz retractil por drenaje de Empiema - Enfermedad de Marfan - Enfermedad de Morquino Tipo de Escoliosis NEUROGENAS - Congénitas Fijación de la Médula y Meninges a un sector vertebral (S. Arnold Chiari) - Poliomielitis - Neuropatías Enf. de Friedreich Siringomielia Espasticos P.C. Enf. Recklinghausen (5% Escoliosis) Tipo de Escoliosis MIOGENAS Distrofia Muscular Progresiva IDIOPÁTICAS Etiología Desconocida (90% Escoliosis) Nombre de las curvas y sus componentes 1) Torácica y lumbar 2) Lumbar 3) Toracica 4) Toraco lumbar 5) Cervico torácica 40% 25% 20% 14% < 1% Curvas Escolióticas Nombre de las curvas y sus componentes - Aparicion mas temprana Curva primaria o Principal - Mas estructurada Curva secundaria o Compensatoria - Se forma por arriba o por debajo de la primaria. - Es menos estructurado. - Posteriormente puede estructurarse Componentes de la curva APEX: Punto más alejado de la línea media Vértebra APEX: es la vértebra más alejada de la línea media Vértebra LIMITE: vértebra de los extremos superior e inferior de la curva Vértebra NEUTRA: no rotada ni acuñada (generalmente vecina a la límite) Según edad de aparición 6 meses a 3 años A) Escoliosis idiopática infantil Gralmente varón Curva 1ria toracica izq. B) Escoliosis idiopática juvenil 4 a 10 años C) Escoliosis idiopática de la adolescencia Son las más frecuentes Aparecen a los 10 años Examen Radiográfico A) Rx frente de pie Acción de la gravedad. Imágenes de pedículos descentrados (rotación vertebral) Cifosis, Lordosis Horizontalización de la pelvis Se elimina acortamiento de miembros inferiores B) Rx perfil de pie C) Rx frente sentado D) Rx frente acostado Eliminación el peso corporal y la gravedad Desaparecen actitudes escolioticas - Derecha - Izqierda E) Rx frente acostado con máxima inclinación Examen Semiológico Diferencia de altura entre hombros Procidencia de escapula Cadera prominente y elevada Asimetría del triangulo del Talle Pliegues cutáneos Signo de la plomada Maniobra de Adams Glúteo Poplíteos Radiografía Simple Acostado AP Inclinación lateral derecha AP Sentado AP Inclinación lateral izquierda AP Elimina dismetría miembros inferiores Flexibilidad de las curvas Medición de la Curva Método de Cobb Las vértebras de los extremos de la curva son los últimos que miran hacia la concavidad de ella Evaluación Rotación de Cuerpos Vertebrales • Evaluar: – Apófisis Espinosas – Desplazamiento de los pedículos. "Cara de Lechuza" • • • • • • Signo de Risser Risser 0: antes que comience la osificación de las apófisis Risser 1: la parte anterior de la cresta iliaca está osificada Risser 2: la mitad está osificada Risser 3: los 3/4 anteriores de la cresta ilíaca están osificados. Risser 4: toda la apófisis esta calcificada pero separada del hueso iliaco por tejido cartilaginoso Risser 5: la osificación esta completa, es decir la apófisis se ha unido al hueso iliaco. Pronóstico • Edad de aparición (más grave a menor edad) • Tipo de curva (mas alta curva primaria, más progresa) • Etiología (esencial es más benigna) • Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser) • Cuando termina el crecimiento (esencial se estaciona) Aumento de la curva 1 grado por mes Adulto: Aumento de la curva 1 grado por año Tratamiento • Depende de varios factores • Incluyen: ejercicios, terapia física, estimulación eléctrica, ortesis (corsé), cirugía. Control de la Curva Prevención Cosmética Tratamiento NO quirúrgico Ortesis • Indicaciones: – Niños menores de 14 años – Curvas menores de 50º – Risser 3 o menor • Corsé de Milwaukee curvas altas (por encima de T8) • Corsé tipo TLSO (toraco-lumbar-sacro-ortesis) curvas toracolumbares y lumbares • Corsés dinámicos Cirugía • Indicaciones – Curvas con valores angulares mayores de 50º – Mayores de 14 años – Risser > 3 – Curvas progresivas aun con uso de corsé bien usado – Curvas dolorosas en pacientes adultos • Objetivo columna balanceada (plano frontal y sagital) Para mantener la corrección se fusionan los cuerpos vertebrales de las curvas a corregir, realizando artrodesis y se agrega autoinjerto, sacado de las crestas ilíacas posteriores. La corrección se logra y se mantiene colocando implantes metálicos. OTRAS ESCOLIOSIS Paralítica • Por parálisis de los músculos del tronco • POLIOMIELITIS • Compensación es rara por gravedad de magnitud y rápida progresividad • Curva en «C» • Casi siempre requiere artrodesis Congénita • No son frecuentes • Se localiza en el tracto cervicodorsal y dorsal • Requieren Artrodesis • La cifosis agrava el pronóstico • Posibilidad de paraplejia Osteopáticas • Causada por alteración ósea de columna: raquitismo, TBC, fracturas. • Ocurre en la primera infancia (0-5 años), • Tratamiento: etiológico y Corsé De la Neurofibromatosis • Se inicia en la etapa infantil • Se agrava rápida y notablemente • Si no se corrige hasta los 18 se complica con una escoliosis grave acentuada • Posibilidad de paraplejia • Definición: del griego “convexidad” Deformidad en el plano sagital debido a una exageración de la curvatura dorsal normal (> 50°), vista desde un lado. Normal: 20 - 50° • • • • Es frecuente desde el punto de vista estético. Es detectado por la familia. Se puede corregir a voluntad. En la Rx. Lateral en bipedestación se observa un aumento de la cifosis pero sin alteraciones patológicas en vértebras. • Se recomienda hacer ejercicios de hiperextensión para fortalecer a los musculatura extensora de la espalda. • Debida a la falta de parcial o completa de anterior de las vértebras y segmentación anterior vértebras adyacentes. formación la parte la falta de de las • Afectadas 1 – 3 vértebras, generalmente entre D10 y L2. • La deformidad se aprecia ya en lactancia y se hace más patente, al caminar. • > deformidad paraplejia • Hiperlordosis lumbar compensadora y lumbalgia. Rx: defectos vertebrales subyacentes Rm: demuestra compresión medular. Dx. Diferencial: - Tumores medulares - Espondilitis TBC. - Cifosis post-irradiación - Mucopolisacaridosis • Tratamiento conservador ineficaz. • Tratamiento quirúrgico: * Artrodesis * Fusión local simple * Fusión anterior y posterior Impide que se acentúe la deformidad y que aparezca la paraplejia asociada. Aumento anormal de la cifosis toráxica desarrollada en la adolescencia, con marcada rigidez y alteraciones radiográficas de vértebras afectadas. Etiología desconocida (predisposición familiar?) Afecta 5% de la población adolescente. Mujer 1.5: 1 varón. • Los síntomas se hacen evidentes hacia la pubertad (datos radiográficos no aparecen antes de los 10 años vigilar “mala postura”). • Cansancio, dolor a la digitopresión, lordosis lumbar compensadora, abdomen prominente, tensa contractura de músculos posteriores del muslo y psoas ilíaco. A. CLASICA: o dorsal con ápice en D7 – D9, familiar, progresiva, 20 – 30% asociado a escoliosis y dolorabilidad variable. B. TORACOLUMBAR: o dorsolumbar, dolorosa, a predomino en varones, progresiva, secundaria a traumatismos repetidos y con rigidez de la zona dorsolumbar. • Cifosis que afecta como mínimo 03 vértebras adyacentes, con deformidad cuneiforme > 5°, discretas erosiones irregulares de los platillos vertebrales y protrusión discal en la esponjosa vertebral (nódulos de Schmorl) y disminución del espacio intervertebral. • Depende de la intensidad de la deformidad y de la edad del paciente. • Objetivos: - Aliviar el dolor - Corregir la cifosis - Mejorar el aspecto estético - Evitar empeoramiento ulterior A. 10 – 12 años: con cifosis poco aumentadas (-55°) y parcialmente flexibles: corsé de Milwaukee permanente por 18 meses. B. 12 – 14 años: con curva rígida, es necesario ablandamiento previo con yeso en hiperextensión antes del uso de corsé. > 70° curvatura: tratamiento quirúrgico: sistema de Harrington contractor. - Debida al adelgazamientos de discos y fusión de vértebras dorsales superiores - Es evolutiva e irreversible - Más frecuente en mujeres - Tratamiento: Reposo, analgésicos, corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. LUMBALGIA Definición • Lumbalgia se refiere a dolor bajo de la espalda de etiología múltiple, también se denomina lumbago Epidemiología • Hult, en 1954, en Suecia reportó 64% entre trabajadores de industria de 25-59 años • Nagi, en 1973 en E. U, reporta 80% entre 18 y 64 años • Deyo y Cols, en 1987 y 1991 reportó 70 millones de personas osea 30%, • 1a. causa de incapacidad y 50% de la población laboral • H. G. México, de los problemas de columna el 84% eran lumbalgias EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO CLASIFICACION TIEMPO DE EVOLUCIÓN Aguda < 6 semanas 6 – 12 semanas Sub-aguda Crónica Recurrente > 12 semanas L. aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses SEGÚN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN Dolor lumbar no radicular Dolor lumbar radicular Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica Dolor regional, sin irradiación definida (lumbociática) Dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche DOLOR LUMBAR NO RADICULAR • Mas frecuente • Molestia regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición • También denominado – Mecánica, Postural, Funcional, Muscular • Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobre agregados como – Obesidad Empeoran el pronóstico – Tabaquismo DOLOR LUMBAR RADICULAR • Por compresión de la raíz nerviosa sigue un dermatoma • M. valsalva • Fuerza, Sensibilidad, ROT • Dolor radicular predomina sobre el lumbar • Se irradia por debajo de la rodilla HERNIA DISCAL • La ciática es el 1er signo que se observa • Definido como un dolor urente que se irradia al dermatoma de la raíz afectada acompañado de parestesias • Mas común en L5 – S1 • Se agrava con la tos estornudo o válsala CAUSAS Lesiones Musculo - esqueléticas Músculos para vertebrales Cambias Degenerativos Artrosis .- d. intervertebrales . .- carillas articulares . Protrusión extrusión Herniación Estenosis Espinal Alteraciones Anatómicas Alteraciones Sistémicas Escoliosis o espondilolistesis Ca primario .- Infecciones espinales DX DIFERENCIAL • Hematológica – Enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes • Ginecológica – En dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPI • Urológica – Por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones EXAMEN FISICO • ANAMNESIS –A.L.I.C.I.A. • INSPECCION – Desviación de la columna – Marcha – Apariencia Gral. • PALPACION – Dolor para vertebral – Vertebral EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO • Maniobras: 1. Lasegue 2. Patrick o Fabere 3. Dorsiflexión tobillo (L4-L5) 4. Evaluación del reflejo aquiliano 5. Sensibilidad táctil • Medial (L4) • Dorsal (L5) • Lateral (S1) METODOS COMPLEMENTARIOS • • • • • • Rx : Fx, NO hernias ni Ca TAC: anormalidades Oseas RNM: lesiones partes blandas, discos y tumores Mielografia: para plantear cx EMG: lumbalgia poco clara con Sx > 4mes Centello grama: tx inespecíficos, Fx oculta TRATAMIENTO • AINES – Ibuprofen 200 o 400 mg c/8 hr – Dilofenac 50mg c/8hr • OPIACEOS DEBILES – D – propoxifeno 98 mcg c/6hr – Combinados con aines • RELAJANTES MUSCULARES – Metocarbamol tab 750 mg c/8hr • OPIACEOS POTENTES – Nalbufina 1 – 1,5 mg c/ 4 a 6 hr sc o im TRATAMIENTO • Modificacion de la actividad fisica • Tto locales – Hielo – Calor – Masajes – Acupuntura – Corcets • Terapia fisica INDICACIONES DE CIRUGIA • Deficit neuromotor persistente – Discapacitante – Grave – Progresivo • Dolor ciatico persistente por >6 meses con tto adecuado • Cola de caballo (urgencia)