CAPITULO 32 ACCIDENTE OFIDICO Dr. Orlando Nava Paz Dr. José Castellano ESQUEMA Introducción I. Clasificación taxonómica de los ofidios II. Epidemiología: Distribución geográfica III. Clasificación dentaria - Aglifas - Opistomegadontes -Opistoglifas -Proteroglifas -Solenoglifas IV. Identificación de la mordedura V. Tipos de venenos y fisiopatología Acción neurotóxica Acción coagulante Acción hemolítica Acción vasculotoxica Acción proteolítica Acción miotoxica Acción nefrotoxica VI. Descripción de las serpientes venenosas venezolanas - Genero Bothrops - Genero micrurus - Genero crôtalus - Genero lachesis VII. Accidentes Bothropico Elapidico Crotalico Lachesico INTRODUCCION Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresión) por serpientes. En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes. Las serpientes se pueden encontrar en cualquier lugar y algunas de ellas pueden ser muy peligrosas. Pertenecen al reino animalia ( alimentación por ingestión, glucógeno como material de reserva); phylum Chordata ( presencia de cordón neuronal dorsal, cefalizacion y simetría bilateral) subphylum vertebrata ( esqueleto interno que recubre al Cordón nervioso central) clase reptilia ( amniotas, respiración pulmonar, sin metamorfosis, ectodermos) orden Squamata ( escamas epidérmicas, corazón tricavitario, cuerpo alargado) suborden Ophidia ( apodos, sin orificio auditivo externo ni parpados móviles). El envenenamiento ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias toxicas que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatologías. Las especies de serpientes de importancia medica en Venezuela están agrupadas en dos familias: Vipiradae, del grupo de solenoglifas (colmillos retráctiles), que se caracterizan por tener un par de facetas termorreceptoras, las cuales sirven para detectar a su presa (faceta dorsal) e cada lado de la región supralabial, entre los orificios nasales y los ojos, y la familia Elapidae (proteroglifas), que tienen colmillos retractiles ni fosetas termorreceptora. Dentro de la familia Vipiradae, la subfamilia Crotalinae es la más importante desde el punto de vista médico en las Américas. Localmente se encuentra representada por los géneros Bothrops, responsable del mayor numero de los envenenamientos ofídicos a nivel nacional, le siguen luego Crotalus, familia Elapidae y lachesis. La mayor incidencia se encuentra ligada al trabajo en el campo (agricultura, ganadería, minería) y al sexo masculino en edades productivas (15 -44 años). I. CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS Fig. 1 II. EPIDIMIOLOGIA La accidentabilidad con serpientes se estima en el mundo en unos 5.400.000. Casos anuales de los cuales 2.682.500 cursan con envenenamiento y mueren por estas causa unas 125.345 personas. Para Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren unas 5.000 personas por esta causa. Los emponzoñamiento ofídicos son muy variables de una país a otro y están dados por razones climáticas, geográficas y socioculturales. En el mundo, aproximadamente 2.700 especies han sido descritas hasta el momento y en Venezuela, aproximadamente 150. Venezuela junto con la india, Birmania y Brasil constituyen los países con alto índice de accidentes por ofidios. En Venezuela, las serpientes ponzoñosas pueden ser ubicadas en las siguientes zonas biogeografiacas: región del lago de Maracaibo, región andes, región falcon- lara, región costera, región llanos, región Guayana, región amazonas y región insular. En el caso de Venezuela, los estados Zulia, Lara, Táchira, y barinas tienen un alto índice de emponzoñamiento por año, no obstante, la tasa de letalidad es baja. El accidente ofídico representa, un importante problema de salud publica en las zonas tropicales y subtropicales del mundo. Considerando la data proporcionada por la dirección de epidemiologia del ministerio de sanidad y desarrollo social (MSDS) de Venezuela, divididas por entidades federales, se estimo que en el país para el lapso 1999-2003 se presento una tasa de mortalidad por mordedura de serpiente de 4.536 casos por cada 100.000 habitantes, siendo el estado Zulia la entidad federal con mayor índice y donde las mordeduras por serpientes de cascabel son frecuentes. Para el año 2001, en los primeros seis meses (enero-julio) se registraron un total de 32 casos de mordeduras por serpiente para el municipio Páez. Esta cifra no representa la totalidad de los casos puesto que en la mayoría de los afectados por mordeduras de serpientes no acuden a los centros asistenciales de esta región ya que, al ser zona fronteriza con la república de Colombia, permita el éxodo hacia los centros asistenciales de ese país. En general, afecta al sexo masculino en proporción de 4:1 con relación al femenino. Es más frecuentes en personas entre la primera y quinta décadas de la vida, con predomino en la segunda y tercera décadas. Ocurre con mayor frecuencia en los meses de junio a octubre con franca prevalencia en Agosto y Septiembre. Las regiones anatómica más afectados son las extremidades (97,48%), pierna (19,00%), muslo (1,50%), en las superiores (14,74%); mano (12,90%) antebrazo (1,84%). Así una protección adecuada como zapatos, botas y otros accesorios pueden reducir significativamente los accidentes. III. CLASIFICACION DENTARIA La dentición de los ofidios es del tipo pleurodonta, en donde los dientes son cónicos y se implantan protegidos por un borde directamente sobre el hueso. Presenta modificaciones en su estructura y función, por lo que se pueden encontrar cuatro tipos básicos la cual permite determinar si estas son ponzoñosas o no: aglífos, opistoglifos, proteroglifos y solenoglifos: 1. Aglifas: Consiste en dientes sólidos, en hileras pequeñas y de igual tamaño con la ausencia de colmillos inoculadores de veneno (serpientes no venenosas). La dentición del tipo aglifa (de griego agliphos, a: sin, gluphe: incisión = dientes sin incisión), muestra dientes de un solo tipo, si acaso, algunos de mayor tamaño, como en boas y pitones verdes en los que los dientes anteriores son de mayor tamaño y permiten retener a su presa al clavarse profundamente hasta llegar al cuerpo de las aves de que se alimentan, penetrando la gruesa capa de plumas que las recubren. Este tipo de dentición lo presentan todas las serpientes que no poseen glándulas de veneno, como los boidos y un gran número de colúbridos. Su función es la de retener a la presa y hace tracción hacia el interior del esófago. Comprenden a aquellas con una dentadura maxilar superior formada por pequeños dientes ganchudos y curvados hacia atrás, sin surcos o conductos capaces de inocular veneno. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoñosa (en algunas especies), estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes son sólidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples arañazos superficiales que no alcanzan a herir piel, salvo que la serpiente sea de un gran tamaño, como una Boa constrictor, conocida con el nombre de Tragavenados. 2. Opistomegadontes: Serpientes con una dentadura formada por los dientes posteriores más grandes que los restantes ubicados en la cavidad bucal. Los dientes posteriores son utilizados para herir severamente a las presa, pero no están provistos de canal para introducir ponzoña. Este grupo constituye una especialización de las serpientes aglifas. 3. Opistoglifas Son colmillos ranurados para la conducción del veneno en la parte posterior del maxilar. La dentición opistoglifa (opistos: posterior, y gluphe: incisión), es propia de los colúbridos venenosos. En estos organismos se presentan unos pocos dientes más grandes en la parte posterior de la mandíbula superior, más concretamente en el borde posterior del hueso maxilar. Estos dientes presentan en su exterior un canal longitudinal, asociado a la glándula salival que produce secreciones tóxicas. Las toxinas o veneno de todos los opistoglifos americanos, así como el de la mayoría de todos ellos, son letales únicamente a pequeños Fig. 2 Fig. 3 vertebrados. Muy pocas especies Opistoglifas, como la culebra africana Boomslang, Dispholidus typus, poseen veneno realmente letal al hombre. El sistema inoculador de veneno resultante es muy deficiente, ya que la serpiente requiere abrir demasiado la boca al momento de morder, o bien retener entre las mandíbulas a su presa y "masticar" hasta hacer llegar los colmillos posteriores a los tejidos de su presa. Los opistoglifos generalmente son serpientes preferentemente arborícolas, que se alimentan de aves y anfibios. Estas serpientes poseen dientes con disposición igual al grupo anterior, pero tienen además un par de dientes posteriores, fijos y surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir ponzoña, en conexión con una glándula venenosa. La ponzoña es producida en muy pocas cantidades y no es muy activa. Ejemplo de este grupo son la Verdegallo (Leptophis coeruleodorsus) y la Lora (Chironius monticola). 4. Proteroglifas: Colmillos profundamente ranurados, pequeños y fijos, usualmente con el final fusionado e inoculadores de veneno localizados en la parte anterior del maxilar. La dentición proteroglifa (proteros: anterior, y gluphe: incisión), es exclusiva de la familia Elapidae: cobras, mambas, búngaros, todos los ofidios venenosos australianos, las serpientes marinas y en América están representadas por los coralillos, agrupadas en el géneros Mícrurus. Se caracterizan por la presencia un par de dientes de mayor tamaño, canaliculados y fijos, alojados en la parte anterior del hueso maxilar (al frente de la mandíbula superior), así como por la reducción en el número de otros dientes sobre el maxilar, llegando a encontrarse únicamente el par anterior que caracteriza al grupo. Estos "colmillos" inyectores de veneno están asociados a la glándula salival parótida, que secreta toxinas muy potentes principalmente neurotóxicas, que son inyectadas en el cuerpo de su víctima a través de un canal longitudinal que corre internamente por el colmillo. Si bien el sistema inoculador de los proteroglifos es mucho más eficiente que el de los opistoglifos, se encuentra en desventaja con el que presentan los elementos de la familia Viperidae; ya que los colmillos de los proteroglifos no son muy largos y la gran mayoría de los elápidos no pueden abrir la boca tanto como los vipéridos. Las dramáticas consecuencias de la mordida de un proteroglifo, tienen que ver más con la extraordinaria potencia y letalidad de sus venenos, que con la eficiencia en su inoculación. Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 La mordedura de estas serpientes es generalmente mortal para el hombre si no es tratada a tiempo. Están representadas en Venezuela por las corales (Micrurus). 5. Solenoglifas: Aparato inoculador perfeccionado, con colmillos curvados, móviles, retráctiles y fuertes en la porción anterior del maxilar superior y el conducto de inoculación tiene una abertura en forma de bisel. Al abrir la boca forma un ángulo de 1800 y el maxilar forma un ángulo de 900 con el labio superior, mecanismo utilizado para sujetar bien la presa y las glándulas secretoras tienen músculos que la comprimen. (Mayoría de las especies de nuestro país). El sistema inoculador de veneno más eficiente, lo presentan las serpientes de la familia Viperidae quienes poseen dentición solenoglifa (solenos: canal, y gluphe: incisión), caracterizada por la presencia de largos colmillos tubulares en la parte anterior de la mandíbula superior, que se pliegan al mantener cerrada la boca. El sistema solenoglifo es un sistema altamente evolucionado, en el que cada uno de sus elementos está perfeccionado en su función. Las glándulas productoras de veneno son muy voluminosas y poseen la capacidad de almacenar más volumen de veneno que las de los otros sistemas de inoculación; los músculos asociados a estas glándulas están muy desarrollados y permiten una rápida y efectiva contracción, lo que al momento de la mordida, resulta en una mayor cantidad de veneno inyectada y en un tiempo menor. Los dientes inoculadores son los más grandes de entre los ofidios; tan largos, que al cerrar la boca, se pliegan paralelos a los huesos mandibulares. Esto es posible, gracias a la rotación del hueso maxilar en el que están implantados y del que han desaparecido los dientes pequeños no canaliculados. De tal manera que al estar en reposo, los colmillos se mantienen plegados, pero al momento de la mordida se distienden 900 y quedan perpendiculares al paladar. Al ser más largos los colmillos, permiten que el veneno sea inyectado más profundamente en los tejidos de la presa. Estos colmillos presentan un canal longitudinal central a todo lo largo del colmillo. El canal interno se abre al exterior distalmente en un bisel que facilita la penetración de los colmillos en los tejidos que muerde. Además, los solenoglifos tienen la posibilidad de abrir su boca hasta 1800, Y al distender sus colmillos, pueden morder cualquier parte del cuerpo de sus presas. Por si estas adaptaciones fueran poco, la mordedura de las solenoglifas es más rápida y a una distancia mayor, ya que la postura de ataque es más eficiente. Esta postura compromete principalmente a los músculos laterales del cuello de la serpiente, que al plegarse en una "S" horizontal, permite que el campo de ataque resultante, sea un cono cuya amplitud y longitud Fig. 7 Fig. 8 varía entre los diferentes grupos de ofidios. Los solenoglifos son todas las serpientes de la familia Viperidae, que comprende entre otras a las típicas víboras europeas Vipera, las pesadas gabónicas y bufadoras del género Bits en África, así como a las serpientes de foseta asiáticas y americanas, como las temidas nauyacas Bothrops y cascabeles Crotalus y Sistrurus. En proteroglifos y solenoglifos los colmillos o dientes inoculadores de veneno se sustituyen en forma alternada y periódicamente, a medida que crece el reptil. Se implantan en el hueso maxilar superior, en alvéolos ex profeso que se presentan por duplicado, lo que permite la implantación del colmillo sustituto antes de la pérdida del colmillo en función. Detrás de los colmillos en función, se encuentra una fila de colmillos en desarrollo, que a medida que maduran avanzan hacia adelante hasta implantarse en el alvéolo maxilar una vez desocupado. Por esta razón, en ocasiones se pueden encontrar dos colmillos de un lado o en muy rara ocasión, dos colmillos a cada lado de la mandíbula superior. Proteroglifos y solenogifos son también conocidos como "tanatofidios" o serpientes de la muerte. IV. IDENTIFICACION DE LA MORDEDURA Es importante conocer el tipo de serpiente que ha causado la mordedura, dado que unas son venenosas y otras no, e inclusive entra las venenosas el grado de patología originada es muy diferente. Para identificar el tipo de serpiente debe considerarse en primer lugar el hábitat del animal. Pero lo más importante es la identificación morfológica. En caso de duda habrá que juzgar como venenosa aquellas serpientes caracterizadas por ciertos datos morfológicos ya explicados anteriormente. La mordedura de las serpientes no ponzoñosas (aglifas) dejan hileras uniformes de huellas de los dientes o arañazos sobre la piel, mientras que las serpientes ponzoñosas dejan además los puntos de incidencia de los colmillos. La separación entre estos dos puntos da idea del tamaño de la serpiente. Es importantes distinguir las huellas de los dientes de los colmillos, para observar si estas son posteriores (opistoglifos) o anteriores (proteroglifas). V. TIPOS DE VENENO Y FISIOPATOLOGIA Veneno: sustancia compuesta por proteínas, sales, agua, fermentos, polipéptidos y enzimas que en contacto con la superficie corporal, cambia su función y estructura en tal grado que afecta la salud y/o la vida. El veneno de la serpiente es una combinación de sustancias numerosas con efectos que varían. En términos simples, estas proteínas se pueden dividir en 4 categorías: Daños locales del tejido fino de la causa de Citotoxinas. Sangría interna de la causa de Hemotoxinas. Las neurotoxinas afectan el sistema nervioso. Acto de Cardiotoxinas directamente en el corazón. Fig. 9 Las proteínas enzimáticas del veneno imparten sus características destructivas, además está conformado sobre todo de agua. La hialuronidasa permite la extensión rápida del veneno a través de tejidos finos subcutáneos interrumpiendo los mucopolisacáridos; fosfolipasa A2 desempeña un papel importante en el hemolisis secundario al efecto esterolitico sobre las membranas rojas de la célula y promueve necrosis del músculo; y las enzimas trombogenicas promueven la formación de un coágulo débil de fibrina, que alternadamente, activa la plasmina y los resultados en consecuencias de coagulopatías y hemorrágicas. Las concentraciones de la enzima varían entre la especie, de tal modo causando envenamientos diferentes. Los efectos locales del veneno sirven como recordatorio de la interrupción sistémica potencial de la función del sistema del órgano. Un efecto es sangría local, edema local, muerte local de la célula, aumenta la concentración del ácido láctico secundaria a los cambios en estado del volumen y requiere la ventilación minuciosa creciente. Los efectos del bloqueo neuromuscular dan lugar a la excursión diafragmática pobre. La falla cardiaca puede resultar en hipotensión y de la acidosis. Algunos de los componentes de los venenos son proteínas con propiedades tóxicas como las alfa neurotoxinas en serpientes de la familia Elapidae, que bloquean la transmisión neuromuscular a nivel postsináptico, impidiendo la unión de la acetilcolina y su receptor muscular, y parálisis del sistema nervioso periférico. Las beta neurotoxinas encontradas en serpientes de la familia Elapidae y Viperidae bloquean la transmisión del impulso nervioso a nivel pre sináptico y paralizan la víctima. - ACCIONES DE LOS VENENOS -Acción Neurotóxica: La fracción neurotóxica del veneno de la cascabel sudamericana es probablemente una crotoxina que actúa en la pre sinapsis de la unión mioneural, impidiendo la liberación de acetilcolina. Por tal razón no se observa remisión de los síntomas con la administración de anticolinesterásicos. La crotoxina posee un elevado peso molecular cuando es comparada con las neurotoxinas elapídicas, lo que explicaría el retardo en la aparición de síntomas en este accidente. Las neurotoxinas elapídicas, en cambio, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta última condición, la reversión del bloqueo con administración de anticolinesterásicos. El desarrollo de los síntomas es, por lo general, rápido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxinas. Se admite que el veneno laquésico puede tener actividad neurotóxica, capaz de ocasionar un síndrome de excitación vagal: bradicardia, diarreas, hipotensión arterial y shock. -Acción Coagulante: Algunos venenos (Bothrops) poseen, aislada o simultáneamente, activadores del Factor X para la degradación de protrombina y fibrinógeno, con acción semejante a la trombina que transforma el fibrinógeno en fibrina. En otros géneros (Lachesis y Crotalus) tiene acción coagulante similar a la trombina. Cualquiera que fuese el mecanismo de activación de la cascada de coagulación, el efecto resultante será un consumo de fibrinógeno, que parece ser más severo en los accidentes con ejemplares juveniles del género Bothrops. Pocas veces los accidentes bothropico, con activación del Factor X, provocan el consumo de otros factores (V, VIII Y plaquetas) que podría llevar a la producción de un cuadro de Coagulación Intravascular Diseminada-CID, con formación y depósito de microtrombos en la red capilar, contribuyendo al desarrollo de una insuficiencia renal aguda. La disminución de las plaquetas y de los niveles séricos del fibrinógeno resultaron ser hallazgos muy frecuentes en algunas series de estudio, en cambio no se ha reportado consumo de plaquetas en accidentes crotálicos ni laquésicos. -Acción Hemolítica: En los envenenamientos bothropico se ha evidenciado lesiones de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno. Las alteraciones de la morfología eritrocítica se caracterizan por la presencia de aniso y poiquilocitosis, las cuales aparecen hasta en un 70% de los pacientes con estadíos clínicos severos. Los crenocitos y los macrocitos son las formas patológicas más comúnmente observadas, a pesar de lo cual es rara la ocurrencia de hemólisis en estos accidentes. Menos frecuente es la hemólisis en los accidentes crotálicos, descritos en niños, y que se asoció a daño renal. -Acción Vasculotóxica: El veneno botrópico puede causar hemorragia, local o sistémica (afectando pulmones, cerebro y riñones), provocada por la acción de hemorraginas que atacan los vasos capilares, destruyendo inicialmente la membrana basal y ocasionando luego su ruptura. Estos eventos pueden ocurrir entre los primeros 2 a 3 minutos después de la inoculación del veneno, hecho observado en animales de laboratorio. En dos horas puede ocurrir necrosis de fibras musculares, secundaria a ciertas alteraciones de la microcirculación o por acción directa del veneno. La necrosis de arterias intramusculares es evidente después de las 6 horas. La actividad de ciertas hemorraginas depende de la presencia de cationes como el Zinc, el Calcio y el Magnesio. Cabe agregar que las alteraciones del sistema de coagulación pueden agravar el cuadro hemorrágico. En los venenos crotálicos, la presencia de ciertas metalproteínas parece explicar el síndrome hemorrágico por la destrucción proteolítica de la membrana basal de vasos sanguíneos, especialmente a nivel de tejido conectivo. -Acción Proteolítica: Presente en los géneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium y Lachesis y que provoca en cuadro local alrededor de la herida. La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock. En la actualidad se considera que los efectos locales constituyen el resultado de una interacción de múltiples componentes, e inclusive cuando estos efectos son tardíos pueden explicarse por la presencia de una infección secundaria. -Acción Miotóxica: Evidenciada en los envenenamientos crotálicos y que implica el compromiso de músculos esqueléticos, provocando la lisis de las fibras musculares con la subsiguiente liberación de mioglobina y otras enzimas en la circulación, que en algunos casos puede desencadenar una mionecrosis sistémica con una exagerada elevación de los niveles séricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa láctica y transaminasa glutámico- oxalacética. La mioglobina, filtrada por los riñones, aparece en la orina determinando la coloración oscura de ésta última. La actividad miotóxica puede comprobarse directamente por biopsias musculares practicadas en sitios diferentes al lugar de la mordedura. -Acción Nefrotóxica: Propia de los venenos crotálicos y botrópicos. En el caso de los envenenamientos crotálicos se considera que existe una acción nefrotóxica directa sobre los túmulos renales, no descartándose otros mecanismos que podrían contribuir a la patogénesis de estas lesiones. En el envenenamiento botrópico, las lesiones renales podrían ocurrir por acción directa del veneno sobre el endotelio vascular renal o por efecto de otras acciones, como la coagulante, por la formación de microtrombos capaces de provocar isquemia renal por obstrucción de desencadenar una mionecrosis sistémica con una exagerada elevación de los niveles séricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa láctica la microcirculación, propia de la coagulación intravascular diseminada, desembocando en una necrosis tubular aguda. VI. DESCRIPCION DE LA SERPIENTES VENENOSAS VENEZOLANAS Género Bothrops: 1. Bothrops venezuelae: Nombre vulgar: Tigra-mariposa, Rabocandela Barriga morada, Guatronarices; Terciopelo, Distribución geográfica: Norte de Venezuela, en los estados Sucre, Monagas, Anzoátegui, Miranda, Aragua, Carabobo, Yaracuy, Falcón, Lara, Trujillo, Mérida y Táchira, así como la región oriental de la sierra de Pacaraima del Edo. Bolívar. Hábitat: selva nublada tropical de altura, bosques de montaña, entre 600 y 2.800 mts. Sobre el nivele del mar. Tamano: Entre 100 Y los 120 cm Es ésta la serpiente venenosa más agresiva de Venezuela y además s lleva en sus grandes glándulas, una ponzoña de color del jugo de limón. Algunas veces se ha hallado en los caminos del Ávila. El sólo acercársele a una distancia menor a la longitud de ella, es motivo para que el animal se lance violentamente como un rayo a morder, pero también ha sucedido que la serpiente permanece quieta, a veces haciéndose la muerta, en espera de tener una mejor oportunidad para atacar. Este ofidio en vista superior, presenta la cabeza grande con relación al cuerpo esbelto, pero fuerte, Cabeza oscura, con una raya negra y escamas labiales manchadas de negro. Se observa que el cuello delgado y la ancha cabeza terminan en un hocico de forma redonda, a diferencia de la mapanare o macagua, cuyo hocico puntiagudo. El color básico de Bothrops venezuelae es gris oscuro, más claro en especímenes juveniles, ocasionalmente es amarillento, pardo o verde oliva, pero las marcas son negras y tienen forma de trapecios con la parte más ancha hacia abajo y en la parte Fig. 10 Fig. 11 inferior, ancha, de cada trapecio, se observan dos pequeños puntos negros. Estas marcas negras están separadas entre sí, a diferencia de las de Mapanare o Macagua (Bothrops atrox) que están muy junta. Los espacios claros que quedan libres, entre las marcas negras, presentan forma de mariposa, de allí su nombre vulgar. Lateralmente, las manchas tienen forma trapezoidal con centros claros. En la cara ventral, la Tigra-mariposa es en parte gris o gris-morada, a veces casi negra, pero la parte dorsal, suele ser blanca y la punta de la cola, rosada y a veces de un color rojo intenso. En ejemplares hembras, recién cambiadas de piel (a veces en machos también) se puede ver en la cara lateral del reptil, abarcando una o dos líneas de escamas dorsales a lo largo de cuerpo de una tonalidad rosada. 2. Bothrops atrox: Nombre vulgar: Mapanare, Macagua, Guayado, Cuatronarices, Talla X, Sapamanare, Raboamarillo. Nombre indígena: Doroya, Chigdu Distribución geográfica: a lo largo del Norte de Venezuela y en el piedemonte de la Cordillera Andina, con predominio en los Estados. Barinas, Portuguesa, Cojedes, Yaracuy, Táchira, Lara y Zulia, Miranda, Caracas, Aragua, Carabobo, Monagas, Anzoátegui, Falcón, Trujillo y Mérida. Hábitat: selvas macrotérmicas, mesotérmicas, sitios donde hay calor y bastante vegetación, en montes y bosques, hasta 1.200 mts sobre el nivele del mar. Tamaño máximo encontrado: 1.93 mts. Posee un color básico ceniza, gris claro y en ejemplares juveniles, marrón claro y sobre estos colores aparecen las marcas negras, adyacentes unas a las otras, como una "V" invertida y debajo de la "V", dos puntos negros. La mencionada "V" invertidas de color negro, que en su ángulo superior o a veces se juntan a las del lado opuesto y desde una vista superior se observan como "X" (de allí su popular nombre Talla X). La cara ventral es marfil, amarilla o blanca. 3. Bothrops medusa: Nombre vulgar: Viejita, Tigra-veinticuatro. Distribución geográfica: En los Estados Miranda, Aragua, Carabobo y Distrito Federal, Se creía que sólo existe en el país, pero fue encontrada en el Departamento de Cundinamarca en Colombia. Hábitat: Selva nublada tropical de altura, o sea en bosques de montañas entre 1300 y 2.S00 metros sobre el nivel del mar, aparece con mayor frecuencia. La coloración de fondo es clara blanca, azul o verde claro, gris-ceniza claro o blanco- Fig. 12 achocolatado. Sus marcas negras o chocolate oscuro, abarcan tanto espacio que a veces se nota del color blanco básico sólo unas franjas transversales. La cara ventral es negra, gris oscura y en otros especímenes azulosa, más clara hacia la cabeza, de cerca, donde el color se aclara se ven miles de pequeños puntos multicolores. 4. Bothrops lanshergii: Nombre vulgar: Matacaballo, Macagua amarilla, Morrona Distribución geográfica: Se han encontrado ejemplares aislados en los Estados Monagas, Anzoátegui, Nueva Esparta, Guárico, Lara y Zulia. Hábitat: Región de selvas de verano, vegetación semi xerófila, regiones de monte bajo y matorrales y sabanas relativamente secas. 5. Bothrops schlegelii: Pequeña arbórea y cola prensil para estar sobre las matas, tiene por característica poseer sobre cada ojo un par de cachitos formados por escamitas. En Colombia, donde aparece con frecuencia cerca de Pamplona y las montañas próximas a la frontera venezolana, la llaman "Pudridora" o "Cejuda", Mapanare Cejuda. La hallamos por primera vez en el país, en el páramo del Tamá del Edo. Táchira. El largo total puede alcanzar 120 cm. Género Micrurus: El género Micrurus, abarca 9 especies, distribuidas por toda la nación. Las corales son serpientes que tiene el veneno más tóxico, más fuerte, comparándolo con sus efectos sobre el hombre, pero ciertas circunstancias impiden que la serpiente sea peligrosa, producen menos del 1 % de accidentes mortales. En nuestro país, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las más comúnmente relacionadas con el accidente. Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofídicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpientes de coral. Se distinguen varias especies La verdadera coral presenta las siguientes características: anillos en rojo-amarillo o blanco-negro-amarillo o blanco-rojo, y -anillos completos (dorso y vientre). Mientras que en las corales falsas (no venenosas) los anillos son incompletos, es decir faltan en la parte ventral .Se distinguen especies: Fig. 13 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7a/Bothriechis_schlegelii_(3). 1. Micrurus nigrocinctus: Hay dos subespecies, M. nigrocinctus y M. mosquitensis. La cabeza es generalmente negra y amarilla. El cuerpo tiene anillos alternos de color rojo, negro y amarillo, estos últimos muy estrechos. Se localizan en todo el país hasta unos 2000 m de altura. Conocidas como "coral macho" o “coralillo”, sin embargo vale recordar en este punto que no sólo el macho es venenoso. Con una cabeza ovalada y dos pequeños colmillos que se ubican en el maxilar superior. Debido a esto, las mordeduras por estas serpientes sólo se pueden dar en partes delgadas, como por ejemplo en los dedos de la mano o del pie. 2. Micrurus dissoleucus: Nombre común: Coral llanera. La coloración consta de anillos negros dispuestos en tríadas, con el primer anillo como el último de la tríada, siendo los primeros dos ausentes. Los anillos rojos, entre las tríadas, son más anchos que los negros, mientras que los negros son unas dos veces más anchos que lo blancos. El vientre presenta la misma coloración que el dorso. Toda la parte anterior de la cabeza es negra, hasta la parte posterior de la frontal, detrás de lo cual sigue una banda blanca, y luego el último anillo negro de la primera tríada. El tamaño de esta especie oscila alrededor de los 30 a 40 cm. 3. Micrurus carinicauda: Nombre común: Coral. Muy peligrosa. La coloración consta de anillos negros y rojos alternos, siendo los primeros delimitados por un estrecho anillo blanco. Los anillos rojos son dos o más veces más anchos que los negros. El vientre presenta la misma coloración que el dorso. Sobre la cola hay solamente anillos negros y blancos. La cabeza es negra con una banda blanca bien distinguible a la mitad. El tamaño de esta especie oscila alrededor de los 40 a 70 cm. Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 4. Micrurus isozonus: La coloración consta de anillos negros dispuestos en tríadas, siendo la primera tríada completa, o sea, el primer anillo nucal es el primer anillo de la tríada. El anillo negro medio es un poco más ancho que los extremos; los blancos son usualmente, más anchos que los negros o de igual tamaño, en tanto que los anillos rojos que separan dos tríadas son casi dos veces más anchos que los blancos. Los anillos rojos, entre las tríadas, son más anchos que los negros, mientras que los negros son unas dos veces más anchos que lo blancos. El vientre presenta la misma coloración que el dorso. Toda la parte anterior de la cabeza es más o menos negra, hasta las supraoculares y la frontal. La frontal es toda negra y forma una quilla negra que penetra en la zona roja detrás de ella. DIFERENCIAS ENTRE LAS CORALES VERDADERAS Y FALSAS Corales Verdaderas Corales Falsas Dientes grandes (colmillos) presentes en la parte anterior del maxilar superior (proteroglifas) No hay colmillos, sino una serie de dientes pequeños en el maxilar superior La cabeza no se destaca del cuerpo La cabeza se destaca del cuerpo Usualmente ojo pequeño Ojo grande o pequeño Anillos completos Anillos incompletos. No cubren el vientre Número impar de anillos negros(1 ó 3) entre dos anillos rojos consecutivos Número par (2 ó 4) anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos Género Crotalus: La serpiente crotalus durissus cumanensis es una de las dos subespecies de crotalus durissus presentes en Venezuela, junto con la crotalus durissus ruruima que se encuentra en el estado bolívar. Su distribución comprende gran parte del país, desde el nivel del mar hasta unos 2.5000 metros sobre el mismo. Habita unas regiones cálidas y desérticas cubiertas con vegetación seca. Al igual que todas las especies de la familia Vipiridae, las del genero crotalus tienen fosetas termorreceptoras. La cara dorsolaterales del cuerpo están cubiertas con escamas imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato del veneno desarrollado. De gran robustez, alcanza entre los 30 y 160 cm de longitud. La caracteriza el apéndice córneo que exhibe en el extremo de la cola, compuesto de hasta 14 segmentos engarzados entre sí y que producen un sonido característico cuando el animal, excitado, los agita. Color de fondo castaño nuez claro, con una serie de 18 ó más rombos, de eje mayor mediodorsal, más oscuros que el fondo y delimitados por escamas blanquecinas. En los flancos presenta triángulos oscuros, bordeados de claro, con un ángulo apuntando hacia dorsal, algunos enfrentándose con los vértices de los rombos dorsales. En la zona del cuello presenta dos líneas laterodorsales longitudinales blanquecinas longitudinales de una escama de ancho y las filas Fig. 17 de escamas que quedan así delimitadas, son de coloración más oscura. Dorso de la cabeza con dos franjas longitudinales algo más oscuras que el color de fondo. El vientre es de color crema e inmaculado.El elemento característico de este género es la presencia del apéndice sonoro, situado en la porción terminal de la cola, denominado cascabel. (Fig 18) Fig 18. Crotalus durissus terrificus Género Lachesis: Lachesis muta muta (cuaima concha de piña) es una serpiente de gran tamaño, alcanzan hasta 4.5 metros, distribuida fundamentalmente en la selva tropical amazónica, considerada de gran peligrosidad para el ser humano debido a sus dimensiones y a la gran cantidad de veneno que es capaz de inyectar. Este accidente es propio de zonas rurales y está asociado a elevada mortalidad inmediata en los sujetos envenados lo cual ha originado la casi total ausencia de reportes de casas humanos. Vive en bosques húmedos donde la densidad poblacional es baja. La distribución de esta serpiente es estrictamente selvática. Habita en las zonas selváticas de la Amazonia venezolana, dese el pie de monte hasta los 1.000 metros de altitud sobre el nivel del mar. Es de color anaranjado con tonos rosados oscuros y rombos de color marrón oscuro.( Fig. 19) Fig. 19. Lachesis muta VII. ACCIDENTES ACCIDENTE BOTHROPICO: -Fisiopatología: El veneno del Bothrops posee acción proteolítica, coagulante, hemorrágica y nefrotóxica. Aunque no existe acuerdo unánime al respecto, el predominio de un efecto sobre los otros estaría, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor. -Manifestaciones Clínicas: Los signos y síntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrópico, dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatológicos del veneno. Así la clínica, está conformada por evidentes alteraciones en la región anatómica afectada, cuyas características son las siguientes: Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña, a veces, de sensación urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro. Es de aparición rápida y de variable intensidad. Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesionado, comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro, calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente. Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo. La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insinúa entre la primera y segunda semana de ocurrido el accidente, y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterización, torniquetes, etc.). El accidente bothrópico puede comprometer el estado general, exteriorizándose por signos y síntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos, hipotensión arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena, hematuria, etc. Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular. La infección sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceración de evolución tórpida o bien por inoculación de gérmenes durante el acto de la mordedura. Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops juvenil; en los cuales; la acción del veneno está generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrágicas. La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal. La letalidad del accidente bothrópico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0,5 - 0,7%. Características del edema, según la gravedad del caso Clasificació n del caso Edema Número de segmentos corporales afectados Diámetro del miembro afectado Limitació n Funciona l Asintomático Ausente o presente Un segmento Menor 10% Ausente Leve Presente Un segmento 10-20% Ausente o presente Moderado Presente Dos a tres segmentos 20-30% Presente Severo Presente Más de tres segmentos Más del 30% Severa Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistémico, es el trastorno hemorrágico. La mayoría de los venenos bothrópicos, reducen su efecto a una acción tipo trombina; se consume fibrinógeno, para formar un monómero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar coágulos. La hemorragia puede ser evidente y de aparición temprana: gingivorragia, micro y macrohematuria. Clasificación del caso Pruebas de laboratorio TP - TPT Fibrinógeno Asintomático Normal Norma/200-400 mg/dl Leve o Normal o Prolongado 120-160 mg/dl Moderado Prolongado 70-110 mg/dl Grave Incoagulable < 70 mg/dl La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrópico es grave, el shock suele dominar el cuadro clínico, ACCIDENTENTE ELAPIDICO: -Fisiopatología: el veneno micrúrico tiene un acción predominantemente neurotóxica que origina una parálisis flácida por bloqueo de la liberación de acetilcolina a nivel pre y post sinápticas, pudiendo llevar a parálisis respiratoria y muerte del paciente. También se ha encontrado una cardiotoxina en el veneno micrúrico que pudiera inhibición cardiovascular y muerte. -Manifestaciones Clínicas: 1.-Síntomas locales: escasos o nulos, con parestesias en la herida a los pocos minutos después de la mordedura. 2.- Sistémicos: aparecen dos horas después de la mordedura. Incluyen visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejía, sialorrea, disfagia, voz débil, dolor mandibular, pérdida del equilibrio, facies miasténicas, dificultad para mantenerse de pie, dificultad para la marcha y disnea. La víctima puede fallecer entre 8 y 10 horas después de la mordedura por paro respiratorio Sintomatología del Accidente Micrúrico Leve Lesión local mínima o ausente. Facies normal Moderado Dolor local leve. Parestesias. Mareos y facies neurotóxicas Severo Oftalmoplejía. Disfagia. Pérdida del equilibrio. Signos de dificultad respiratoria y parálisis Los accidentes causados por serpientes de coral, se caracterizan por la inmediata aparición de los síntomas de envenenamiento. En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor, acompañado de sensación hiperestésica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al área de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinuándose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX Y X, configurando una facies neurotóxica típica. En el examen físico se comprueban trastornos de la deglución (parálisis velopalatina), disartria, crisis de sofocación, parálisis de los músculos respiratorios, crisis hipotensora y parálisis flácida de los miembros. La presencia de de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico. Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con la elevación de las enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesión de la musculatura esquelética (Rabdomiólisis). -Tratamiento En la ocasión de iniciar un plan terapéutico en el caso de un accidente por Micrurus, el clínico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una acción pre sináptica y en otros una acción post-sináptica o la combinación de ambas. En este sentido, el uso de anticolinesterasico revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de acción post-sináptica. Evaluando el caso se aplicaran dosis suficientes de suero antimicrurico para neutralizar 30mg de veneno 50-100 c/c de antivenina elapidica ( butantan) o 3 frascos virales de antivenina elapidica( costa rica) diluidos en 500cc de solución glucosada al 5% por vía EV. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clínico responda a no al uso de anticolinesterasico, se puede indicar la administración de clorhidrato de edrofonio a dosis de 10mg intravenosa. Los efectos de este fármaco se manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parálisis muscular sea a expensa de una neurotoxina post-sináptica. De ser así, se debe iniciar inmediatamente la terapéutica con anticolinesterasicos bajo el siguiente esquema: 1. Previo a la administración de neostigmina, debemos siempre usar 0.5 mg de sulfato de atropina (1amp =1ml/0.5mg): por vía intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto. 2. Neostigmina (prostigmina 1 amp -0.5mg) administrar una ampolla de 0.5 mg por vía intravenosa con intervalos de 30 min entre cada administración. 3. Seguidamente, se continúa la administración de neostigmina (0.5mg) a intervalos progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clínica. La recuperación total ocurre alrededor de las 24 horas después de iniciado el tratamiento. 4. Se completa la terapéutica con mediadas se sostén y soporte ventila torio. ACCIDENTE CROTALICO Le sigue al emponzoñamiento botrópico en cuanto a gravedad debido a que tiene más hemolisinas. Corresponde a cerca de 25% de los envenenamientos ofidios en el país. La ponzoña crotalica es esencialmente neurotóxica y hemolítica. - Mecanismo de acción Se describen dos acciones principales: 1.- neurotóxica, debido a la acción de la crotoxina que actúa sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. 2.- miotoxica, atribuida igualmente a la crotoxina, que junto con la crotamina producen lesiones en el tejido muscular. También se reportan alteraciones de la coagulación. - Manifestaciones clínicas 1.- Manifestaciones locales: son generalmente escasas las manifestaciones locales en este tipo de emponzoñamiento. No hay dolor o es de poca intensidad. Cuando se presenta aparece a los pocos minutos de la mordedura. Desaparece rápidamente siendo sustituido por una sensación de hipoestesia y de pesadez en la mordida. A veces aparece dolor en la articulación; más cercana a la mordedura, así como edema local discreto sin equimosis ni necrosis. 2.- Manifestaciones sistémicas: * Generales: Puede presentarse malestar, postración, sudoración, nauseas, vómitos, mareo, cefalea, visón borrosa, somnolencia o intranquilidad, angustia, temblores, resequedad en la boca. Las manifestaciones generales del emponzoñamiento crotalico se deben a su efecto neurotóxico y hemolítico. * Neurológicas: Son de instalación rápida surgen en las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan por facies miastenicas ( fascine neurotóxica), que se manifiesta con ptosis palpebral uni o bilateral que aparece incluso una hora después de ocurrir el emponzoñamiento, parálisis de los músculos faciales, alteraciones pupilares ( midriasis uni o bilateral), incapacidad para los movimientos de los globos oculares( oftalmoplejia), además puede existir dificultad en la acomodación visión así como estrabismo convergente y divergente. También aparecen calambres en todo el cuerpo y en la extremidad afectada. Como manifestaciones menos frecuentes, puede encontrarse parálisis velopalatina, con dificultad en la deglución, disminución en el reflejo del vomito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parálisis de la musculatura de los miembros y de los músculos respiratorios. * Musculares: La acción miotoxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria) dándoles una totalidad desde rojiza hasta marrón, que constituye la manifestación clínica más evidente de rabdomiolisis y alerta sobre la gravead del envenenamiento. * Alteraciones de la coagulación: en raras ocasiones puede haber incoagubilidad sanguínea o aumento en el tiempo de coagulación (TC) ocasionalmente gingivorragia. * Nefrotoxicidad: la falla renal es secundaria a mioglobinuria por rabdomiolisis - Clasificación del accidente crotalico Con base en las manifestaciones clínicas, los envenenamientos crotalicos se pueden clasificar en: Leve: caracterizado por la usencia de señales y síntomas neurotóxicos o su aparición tardía sin mioglobinuria ni falla renal. Moderado: caracterizado por la presencia de señales y síntomas neurotóxicos discretos, de aparición precoz, mialgia discreta y la orina puede presentar coloración alterada. Grave: los signos y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos (facies miastenicas, flacidez muscular), mialgia intensa y generalizada, la orina es oscura puede presentarse oliguria o anuria. La falla renal se presentan en el 20 -30% de los casos - Clasificación del accidente crotalico Manifestaciones Leve Moderado Grave * Facies miastenicas Ausente o tardías sin cambios a las 6 horas Discretas o evidentes Evidentes Mialgias Ausentes o discretas Discretas Intensas Orina rojiza o marrón Ausentes Poco evidentes o ausentes Presentes Oliguria / anuria Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Tiempo de coagulación - < 10 min es normal - De 10 a 30 min es alterado - > 30 min es incoagulable Normal o alterado Normal o alterado Normal o alterado Sueroterapia 5 frascos de SAOP 10 frascos de SAOP 20 frascos de SAOP Otros para clínicos Hemt. Completa, TP, TPT, Fibrinógeno, creatinina, CPK-MB entre otros Hemt. Completa, TP, TPT, Fibrinógeno, creatinina, CPK-MB , entre otros Hemt. Completa, TP, TPT, Fibrinógeno, creatinina, CPK- MB, entre otros *Menores de 12 horas y los tratados después de dos horas representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. SAOP: suero antiofídico polivalente (UCV) - Diagnóstico Las manifestaciones clinas son suficientes para aproximarnos a un diagnostico bastante preciso, sin embargo, el diagnostico de certeza se hará siempre por la identificación del ofidio (fácilmente reconocible). En este sentido los datos aportados por la anamnesis del paciente o sus acompañantes son siempre valiosos. Frecuentemente se presenta un periodo de latencia asintomática durante las primeras una o dos horas posteriores a la mordedura. Después de cuatro a seis horas aparase el cuadro clínico florido con ptosis palpebral, somnolencia e inexpresividad facial así como irreflexiva osteotendinosa y en ocasiones midriasis bilateral acompañada de reflejo fotomotor lento. Hay respuesta a los estímulos nociceptivos. Asimismo disfonía o afonía. Los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal aguda de intensidad variable. - Tratamiento Requiere manejo en hospital de segundo a tercer nivel de atención. La infusión del antiveneno es igual que en el accidente Botrhopico, sin previa prueba de sensibilidad. En el manejo se deporte es fundamental mantener una diuresis adecuada mayor o igual de 2 ml/kg/h en niños y mayor o igual 1 ml/kg/h en adultos, para prevenir el daño renal por rabdomiolisis. La alcalinización urinaria no ha demostrado ser superior para prevenir el daño renal, cuando se compara con adecuada hidratación con cristaloides. En cosas en los que no se obtenga un buen gasto urinario, se pude administrar furosemida, teniendo en cuenta que esta puede conllevar a una alcalosis en los túbulos renales. El uso de antibióticos solo cuando hoy evidencia de infección y el toxoide antitetánico una vez se normalice las pruebas de coagulación. Se debe administrar una cantidad de suero antiofídico polivalente suficiente para neutralizar 100mg de veneno de crotalus (cascabel). El tratamiento comprende (según normas técnicas del M.S.): Administración de analgésicos Hidrocortisona VIV SAOP dosis inicial: 100 c/c diluidos en 400cc de solución glucosada al 5 % por vía intravenosa en 1 a 2 horas. La dosis inicial puede incluso consistir en 10 frascos en los caso moderados dosis complementarias: condicionadas a la evolución del cuadro neurología y con administración cada 4-6horas, en cantidades hasta similares a la inicial. En los casos graves pueden emplearse 20 frascos de SAOP inicialmente. Tratamiento coadyuvante: - Prevención de la infección - Monitoreo de la función renal y evaluación por nefrólogo -Asistencia respiratoria -Diálisis peritoneal o hemodiálisis. -Elevación del miembro afectado, si hay edema. Contraindicaciones -Congelación con hielo -Bebidas alcohólicas o estimulantes -Trasladarse por sí mismo -Pócimas vegetales ACCIDENTE LACHESICO - Mecanismo de acción El veneno presenta mecanismos fisiopatológicos similares al veneno botrópico (necrotizante, proteolitico, anticoagulante, hemorrágico) y además posee actividad neurotoxica debida a una quinogensas que produce activación del sistema nervioso autónomo parasimpático ocasionando un síndrome de excitación vagal. El veneno Lachesico produce de manera indirecta kalicreina y prekalicreina (factor de feitcher), que provocan aumento del perisptaltismo y de manera directa producen bradiquininas, que son además responsables de la hipotensión, diarrea y bradicardia. Por ser ofidio muy grande (hasta 4 metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso grave. - Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas locales y sistémicas son las mismas descritas para el envenenamiento Botrópico. Las toxinas desfibrinantes especificas de este veneno, no son bien neutralizadas por el antivenenno anti brotrhopico, conllevando a alteraciones en las pruebas de coagulación hasta por dos semanas. Las medidas de soporte son las mismas que en el envenenamiento botrópico. Las complicaciones descritas sin la falla ranal aguda en el 60%, hemorragia en el SNC en el 10%, amputación secundaria a la presencia de síndrome compartimental (SCP), mionecrosis, dermonecrosis o infección en el 10 %, trombosis mesentérica en el 5% y finalmente la muerte en el 10% de los casos. Manifestaciones locales: Son muy similares a las observadas en el envenenamiento botrópico. Dolor intenso, edema que puede progresar a todo el miembro, equimosis y necrosis. Flictenas en las primeras horas después del accidente. Puede ser observada de una herida desgarrante y sangrado profuso por los ofidios de penetración de los colmillos de la serpiente. Manifestaciones sistémicas Representadas por un cuadro neurológico parecido clínicamente al accidente crotalico. El cuadro comienza con parálisis de la musculatura extrínseca del ojo, agitación y parálisis motora, además se asocia a un cuadro hemorrágico bastante similar al producido por la ponzoña botrhopica, siendo muy frecuente la gingivorragia, hemorragias digestivas (hematemesis y melena) y hematuria. Se puede presenta hipotensión arterial, visión borrosa, bradicardia, nauseas, vómitos, cólicos abdominales y diarrea (síndrome vagal). Shock precoz y mal pronóstico cuando aparece. - Clasificación del accidente Lachesico. Todos los accidentes son considerados graves por serpientes de gran porte, considerándose que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente muy grande. Los exámenes auxiliares recomendados deben ser realizados en el momento de la admisión del paciente y monitorizados diariamente o cuando este indicado. Si las condiciones materiales lo permiten realizar los procedimientos siguientes: 1.- Hematología completa, incluyendo recuento de plaquetas. 2.- Perfil de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno 3.- Examen completo de orina, medida seriada de volumen 4.- Grupo sanguíneo y factor Rh 5.- Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica 6.- Transaminasas (TGO TGP) 7.- Electrocardiograma. - Tratamiento 1.- Suero antiofídico polivalente (U.C.V). Administrar el suero polivalente necesario, para neutralizar 150mg de veneno Lachesico. * Dosis inicial 75-100cc diluidos en 400-425cc de solución glucosada al 5% por vía intravenosa * Dosis complementarias: condicionadas a la evolución de la coagulabilidad sanguínea que se controlara cada 6 horas y de ser necesario las nuevas dosis podrán ser hasta similares a la dosis inicial. 2.- tratamiento coadyuvante: * Prevención de la infección tetánica. * Tratamiento de la infección secundaria generalmente por gram- * Elevación del miembro afectado *Sedación del dolor *Cirugía plástica o reconstructiva, según el caso. 3.- Contraindicaciones * Torniquetes * Congelación * Bebidas alcohólicas o estimulantes * Trasladarse por sí mismo PRINCIPIOS GENERALES DEL ACCIDENTE OFIDICO 1. Manejo del paciente en el lugar del accidente - Identificar la serpiente - El paciente no debe moverse - No emplear glauconita de calcio - No administrar heparina - Observar al paciente con un mínimo de 4 horas - No torniquete – no hielo. 2. Medidas generales de tratamiento - Acudir lo antes posible al servicio de urgencias con el paciente lesionado - Se tratara la mordedura con limpieza y desinfección - Se realizaran mediad físicas para controlar la reacción inflamatoria - Se valorara tratamiento con suero antiofídico de forma individualizada. 3. Suero antiofídico en el manejo de mordeduras por serpientes - Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora - Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, etc.) se suspende la terapia con suero antiofídico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamínicos por vía endovenosa y una solución de adrenalina 1:100 vía subcutánea. Una vez controlada la reacción se reinicia la seroterapia. - Administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en la pruebas de coagulación, o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Sin embargo, se debe tornar en consideración que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 o 24 horas, probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero. - La inyección de suero antiofídico puede desencadenar en algunos pacientes la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 días después de la seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatia. Esta reacción se trata con esteroides y antihistamínicos. 4.- Tratamiento coadyuvante - Tomar funciones vitales canalizar una vía periférica estabilizando hemodinamicamente al paciente - Hidratación conveniente, preferiblemente oral (o parenteral) según lo que demuestra el balance hídrico. - Corticoesteroides. En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilara entre 0.15 y 0.45 mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetirá cada 6 horas, utilizando de ser posible la vía intravenosa. En su defecto se aplicara en forma intramuscular. Aplicar durante 2 días. - Antihistamínicos (en coso de no disponer de corticoesteroides): difenhidramina 1 a 2 ml cada 4 a 6 horas por vía intravenosa o intramuscular. Se considera esta medicación de dudosa eficiencia y conviene señalar que los agentes antihistamínicos pueden inducir a la hipotensión arterial. - El tratamiento con corticoesteroides se mantendrá a la dosis asignada, hasta la resolución conveniente del síndrome local edematoso o remisión toxica del cuadro. - En el accidente crotalico se aconseja, como coadyuvante la administración de corticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de aceptación unánime. En cambio, se duda sobre la eficacia en los accidentes elapidicos. - Si hay dolor, administrar analgésicos a dosis usuales, por vía oral o parenteral - Antibióticos: el tratamiento antibiótico se hace imprescindible. Se recomienda usar combinaciones de antibióticos: clindamiciana con ciprofloxaciona, metronidazol con ciprofloxacina. - En la cavidad oral d las serpientes está presente clostriduim tetani lo cual justifica la vacunación antitetánica. 5.- Tratamiento de las complicaciones (de preferencia en un servicio de terapia intensiva) - Shock de presentarse se iniciara el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicara la medicación indicada en el punto, usando de elección la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizara la vía intramuscular destacando que esta forma de administración, en presencia de shock es inadecuada. Se completara luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera: *Canalizar una vena, sonda vesical permanente, mantener la vía aérea libre y bien ventilad oxigeno *Restitución del volumen circulante *Corrección del equilibrio acido base *Corticoesteroides *Drogas vasoactivas - Coagulación intravascular diseminad (CID) se tratara con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecida - Insuficiencia renal. Se precederá de acuerdo con su nivel de gravedad - Insuficiencia respiratoria : apoyo respiratorio - Necrosis y esfacelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfacelado cirugía reparadora.