Síndrome de Embolismo Graso Síndrome de Embolismo Graso Postraumático Postraumático Dr. Carlos Ballesteros Flores Hosp Gen de Ecatepec “las Américas” México www.reeme.arizona.edu Antecedentes • 1873 Von Bergmann • 1913 Wharthin Ein Fall Todlicher Fettembolie. Berliner Medicinische Wochenschrift 1873;10:385. www.reeme.arizona.edu Definición Embolismo graso La presencia de émbolos de grasa en la circulación venosa con o sin secuelas clínicas www.reeme.arizona.edu Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-154 Definición Síndrome de embolismo graso Es el síndrome clínico resultante de lesiones ( cerebral, respiratorio, cutáneo y ocular ) www.reeme.arizona.edu The fat Embolism Syndrome. JAMA 1979; 241:2740-2742. Epidemiología - 90% en traumatismo - Mortalidad 40 a 50% - Edad 16 a 40 años. - Género Masculino. www.reeme.arizona.edu Embolism Syndrome. Chest 2005; 127:2276-2281. Etiología Traumáticas Fracturas. - Diáfisis femoral. - Diáfisis tibial. - Pelvis. - Húmero. Cerradas. Movilización de las fracturas. Asociación de dos o más fx. www.reeme.arizona.edu A review. Sur.Clin. North Am. 1970;50:493 Etiología No Traumáticas Diabetes mellitus Pancreatitis RCCP Nutrición Parenteral Drogas intravenosas Quimioterapia Autotransfusiones Epilepsia Osteomielitis Experimental www.reeme.arizona.edu Plast Reconstr Surg 2003; 112:1435-1441 Etiología Traumáticas Trauma de tejidos blandos Cirugía de cadera www.reeme.arizona.edu Orthopaedic 2007. Fisiopatología TEORIA MECANICA p PULMON PULMON www.reeme.arizona.edu Clin Ortho Relat Res 2004;422:148 -153. Fisiopatología Pulmonar • Obstrucción. • Microatelectasias. • Hemorragia intersticial parenquimatosa. www.reeme.arizona.edu J Bone Joint Surg Br 2001;83-B(6):781-791. Fisiopatología cerebral • Obstrucción de la microcirculación cerebral HIPOXIA HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL Fat embolism syndrome Arch Surg 1997 www.reeme.arizona.edu Fisiopatología cerebral Isquemia cerebral. Obstrucción microcirculación capilares menores de 7um. Hipoxemia Secundario a falla pulmonar. PaO2 < 60 mmHg. Intensive Care Med 1987;13:291-292. www.reeme.arizona.edu MANIFESTACIONES CLÍNICAS www.reeme.arizona.edu Cuadro clínico MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS • Aprox. 60% de casos. - subclínica - clínica - fulminante • Signo cardinal HIPOXEMIA • Duración 12 a 72 hrs. Chest 1989;96:849-851. www.reeme.arizona.edu Cuadro clínico MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS. - Aprox. 80% de los pacientes - Secundario a la hipoxemia - Cefalea, desorientación , somnolencia estupor, agitación, hemiparesias, hemiplejía, crisis convulsivas y coma. Intensive Care Med 1996;22:1461. www.reeme.arizona.edu Cuadro clínico MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS • Aprox. 33% de los pacientes. - Lesiones Petequiales ( Patognomónicas ) - Segundo y tercer día - Línea axilar anterior, tórax anterior, base de cuello y subconjuntival www.reeme.arizona.edu Lecturas Selectas. Anestesiologia y Med. Critica 2001 Cuadro clínico PRESENTACION FULMINANTE. - 0.2% de casos. - Forma acelerada y mortal. - Después de manipulación Quirúrgica. - Colapso cardiovascular y pulmonar N Engl J Med 1993;329:926-929. www.reeme.arizona.edu DIAGNOST IC0 www.reeme.arizona.edu Diagnostico • Riesgo de Embolia Grasa. Escala de SHIER LUGAR DE FRACTURA CUERPO DE FEMUR CABEZA DE FEMUR PELVIS TIBIA HUMERO RADIO CUBITO PERONE www.reeme.arizona.edu PUNTUACION 4 2 2 2 2 1 1 1 MEDICA TARRAGONA 2003. Criterios de Embolismo Graso. AUTOR AÑO CRITERIOS Bergmann Gurd y Wilson 1873 1974 Dif. Respiratoria, confusión y petequias 1 criterio mayor y 4 menores. MAYORES. Insuficiencia Respiratoria, Compromiso cerebra y petequias. MENORES. Fiebre, taquicardia, alt. Ópticas, ictericia, insuf. Renal macroglobinuria Compromiso cerebral y respiratorio. 2 criterios. Fiebre, alt. Sensorio, petequias, hipoxemia. 5 o más puntos. Petequias 5 pts. Hipoxemia 3 pts. Infiltrados alveolares 4 pts Confusión, fiebre, taquicardia , taquipnea 1pto Moore Guentner Schonfeld 1981 1981 1983 Lindaque 1987 PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 21% PaO2 menor 55 mmHg o pH < 7.3 Fr > 35 pts. www.reeme.arizona.edu Diagnostico de laboratorio • Análisis de urinario y sangre con presencia de glóbulos de grasa • Bicitopenias • Proteína C reactiva elevada. Anaesthesia February 2001 www.reeme.arizona.edu Diagnostico de gabinete Radiografía. Infiltrados bilaterales difusos superiores y medios Dentro de los primeros 72 hrs. tormenta de nieve Permanecen por 3 semanas Anaesthesia February 2001 www.reeme.arizona.edu Diagnostico Gasométrico. Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg. Hipocapnia PaCO2 < 30 mmHg. Lavado broncoalveolar Útil en las primeras 24 hrs Presencia de grasa en macrofagos alveolares Orthoteers October 2000 www.reeme.arizona.edu Tratamiento P R E V E N T I V O. - Fijación inmediata disminuye incidencia de Embolismo Graso. www.reeme.arizona.edu J Trauma 1994 Jan,24 Tratamiento. RESPIRATORIO Ventilación mandatoria intermitente-presión soporte (VIM-PS) Ventilación mecánica - PEEP www.reeme.arizona.edu Fat embolism syndrome Arch Surg 1997 Tratamiento FLUIDOTERAPIA • Disminuye el estrés asociado a catecolaminas. • Disminuye el riesgo de Embolismo Graso. www.reeme.arizona.edu Injury, Int care 2002 Tratamiento Estudios prospectivos, rabdomizados y doble ciego Corticoesteroides. Rokkanen 1974 • Succinato sódico de Metilprednisolona. Estabilización lisosomal y membranas capilares Daño endotelial, Hemorragias y edema perivascular www.reeme.arizona.edu Fat. Embolism Intensive Care 1991 Tratamiento • Succinato sódico de Metilprednisolona. Mejora la oxigenación tisular Aumento de niveles séricos de glucosa por la gluconeogénesis www.reeme.arizona.edu Fat. Embolism Intensive Care 1991 Tratamiento • Succinato sódico de Metilprednisolona. Dosis: 20mg/kg al ingreso y 4 hrs después Presión arterial de Oxigeno (PaO2) Disminuye las manifestaciones respiratorias Embolism Prophylaxis with Corticosteroids. Ann Med Int 1983;99:438-443. www.reeme.arizona.edu Tratamiento Fosfolipidos ( FL ). Fosfatidilinositidos Fosfolipasa A2 Fosfolipasa C Ac. Araquidónico lipooxigenasa (s) Epoxigenasa (s) PGH sintetasa LTs – LXs Epóxidos PGs - TXs Fat. Embolism Intensive Care 1991 www.reeme.arizona.edu Cuadro clínico Corticoesteroides. Desventajas Mayor riesgo de infecciones. pulmonares. Disminuye la cicatrización de heridas. Fat. Embolism Intensive Care 1991 www.reeme.arizona.edu Tratamiento Aspirina, Dextran y Heparina • Disminuyen adhesividad plaquetaria y serotonina • Actividad lipolitica • Disminuyen el riesgo de Embolismo Graso. Alcohol • Mayor 0.03 g/dl disminuye el riesgo E.G. • Menor de 0.02 g/dl incrementa riesgo E.G. Fat. Embolism Intensive Care 1991 www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu