Edema óseo e incipiente osteonecrosis en cóndilo femoral externo tratados con láser y ultrasonido. A propósito de un caso

Fisioterapia. 2013;35(1):40---43 www.elsevier.es/ft ESTUDIO DE CASOS Edema óseo e incipiente osteonecrosis en cóndilo femoral externo tratad J. Vallad Clínica Fisio Recibido el PALABR Edema; Osteone Terapia l Ultrason Recupera funciona Rodilla KEYWO Edema; Osteone Laser the Ultrasou Function Knee Correo e 0211-5638/$ http://dx.d os con láser y ultrasonido. A propósito de un caso ares-Bartolomé láser, Logron˜o, La Rioja, Espan˜a 31 de mayo de 2012; aceptado el 12 de septiembre de 2012 AS CLAVE crosis; áser; ido; ción l; Resumen Se presenta el caso de una paciente de 67 an˜os de edad, con presencia de edema femoral y en área intercondilar junto con incipientes cambios de osteonecrosis avascular en el cóndilo femoral externo (Ext) de la rodilla izquierda; con instauración súbita de dolor, sin trau- matismo previo, a consecuencia de un esfuerzo prolongado. El dolor cursaba de forma continua, diurna y nocturna, de intensidad severa y sin respuesta al tratamiento médico con antiinfla- matorios no esteroideos. La paciente, diagnosticada de osteopenia moderada y grave, recibió durante 10 an˜os tratamiento con estrógenos. Se aplica tratamiento fisioterápico mediante elec- troterapia combinada bioestimulante, terapia láser y ultrasonido, principalmente. Después del tratamiento, según la resonancia magnética, se consiguió la desaparición total del edema en el cóndilo femoral Ext, y también de los signos iniciales osteonecróticos, con la consiguiente recuperación funcional articular. © 2012 Asociación Espan˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. RDS crosis; rapy; nd; al recovery; Bone edema and incipient lateral femoral condyle osteonecrosis with laser and ultrasound. A case report Abstract A case report is presented of a 67-year old female patient with femoral and inter- condylar area edema together with avascular osteonecrosis emerging changes in lateral femoral condyle (Ext) of the left knee, with sudden onset of pain without trauma as a result of a pro- longed effort. She had persistent pain, day and night, with severe intensity. It did not respond to medical treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs. The patient, diagnosed with moderate and severe osteopenia, had received treatment with estrogens for 10 years. Phy- siotherapy treatment was applied, mainly using combined biostimulant electrotherapy, laser and ultrasound. After treatment, the nuclear magnetic resonance showed complete disappea- rance of edema in femoral condyle Ext, and also fading of the initial osteonecrotic signs with subsequent joint functional recovery. © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. lectrónico: info@fisiolaser.net – see front matter © 2012 Asociación Espan˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. oi.org/10.1016/j.ft.2012.09.001 Edema óseo e incipiente osteonecrosis en cóndilo femoral externo 41 Introducción El edema de médula ósea1 es un proceso concomitante2 y presente en procesos inflamatorios, como fracturas sub- condrales de estrés, distrofia simpático refleja, contusiones óseas agud drome de e General de derram con dolor, Por oste produce la ósea por u es el resul oxígeno p de aporte La oste y secundar pués de lo secundaria y es debida con cortic etc. Según l clasificator los 2 prime ría de los c de rodilla, fenómenos El objet ceso edem severa com estimulant Caso clín Paciente d de fisiotera La pacie dicación an femorotibi cara anteri 2 cm. En e de temper importante tibial Ext y compartim posterior c dolor en la atrofia del y movilidad Rango d se utilizó l La persi mínima ac rando el pr de dolor d antiinflama La paci no se halla diagnóstica los hallazgos de extenso edema a nivel de cóndilo femoral Ext incluso llegando a afectar a área intercondilar9,10, fina irregularidad de hueso subcondral en dicho cóndilo femoral, con incipientes cambios de necrosis avascular y quiste de Baker. ntecedente más importante de la paciente es un tra- to continuado sin interrupción durante 10 an˜os con enos en forma de parches; también existe la presen- osteopenia grave en columna lumbar y moderada en lo femoral. pués de que la paciente estuviera 9 días en trata- farmacológico con AINE sin resultado positivo de la atología, cada día que pasaba el dolor aumentaba en dad, principalmente el nocturno. Se empezó el tra- to fisioterápico compuesto por láser semiconductor, dia potencia, invisible y pulsado11; en concreto, se láser pulsado de arseniuro de galio con longitud de 05 nm, 75 MW, potencia media, frecuencia 2 KHz y 1 J rgía por punto. El ultrasonido se utilizó en modo pul- on ciclos al 50% a 1 MHz de frecuencia y 1,2 W/cm2 de ia, con ERA 4 cm2 durante 5 min, junto con maso- en las 5 primeras sesiones, an˜adiendo ejercicios ceptivos en decúbito supino en las 4 últimas sesiones, lo en la consulta y bajo supervisión (la propiocepción illa en bipedestación se desestimó por problemas en dina n un iodo a la a a im l y n rese tam s ra usc nte la 0 es r el p mejo no d y 2) 1 is. An as, osteonecrosis, osteoporosis transitoria o sín- dema óseo transitorio, entre otros. mente, la presencia de edema óseo se acompan˜a e articular y edema de partes blandas, cursando inflamación e impotencia funcional. onecrosis entendemos un proceso en el que se muerte de los elementos del hueso y la médula na falta de irrigación sanguínea. La muerte ósea tado de una desigualdad entre la necesidad de or parte de las células óseas y la necesidad circulatorio local que solicitan3. onecrosis se clasifica en espontánea o idiopática ia4. La idiopática se presenta generalmente des- s 60 an˜os, siendo más frecuente en la mujer. La se presenta en personas por debajo de 60 an˜os a cirugía artroscópica, tratamiento prolongado oides5, por abuso de alcohol, hemoglinopatías, a clasificación de Ficalt y Arlet6,7, hay 4 grados ios en la severidad de la enfermedad; aunque ros son potencialmente reversibles, en la mayo- asos se llega al final a la colocación de prótesis por el avance en la rapidez8 y severidad de los degenerativos. o del presente estudio es el tratamiento del pro- atoso óseo en los inicios de una afección tan o es la osteonecrosis con los medios físicos bio- es empleados en fisioterapia. ico e 67 an˜os de edad, mujer; acude a tratamiento pia por dolor en rodilla izquierda. nte entra en consulta andando con bastón y clau- tiálgica. En bipedestación se aprecia alineación al con aumento de volumen de la rodilla por su or y lateral. La exploración mostró incremento de l perímetro de la rodilla, se apreció un aumento atura y derrame articular; se deben destacar una sensibilidad a la simple palpación en la meseta la interlínea articular Ext; dolor a la palpación del ento Ext, agravándose principalmente en la parte on valgo de rodilla y rotación Ext de la pierna; cara Ext de la epífisis proximal y la meseta tibial; cuádriceps (vasto Ext, isquiotibiales y gemelos), pasiva y activa dolorosa. e movilidad de 0-93◦. Para el balance muscular a escala Kendall. stencia y la agudeza del dolor empeoraban con la tividad y considerablemente por la noche, alte- oceso normal del suen˜o, presentando un cuadro e 9 días de duración, resistente al tratamiento torio o analgesia habitual. ente aporta informe de radiografía (Rx), donde n signos patológicos de interés con una impresión de gonalgia; también aporta informe de RM con El a tamien estróg cia de el cuel Des miento sintom intensi tamien de me utilizó onda 9 de ene sado c potenc terapia propio pero so de rod la coor ción co en per Par dible l puntua Se p del tra médico cular, m media donde sen˜ala La noctur (figs. 1 Figura necros ción). Se recomendó a la paciente una deambula- a cadencia de 1 s por paso como máximo, incluso s de no dolor. plicación del estímulo energético fue imprescin- agen de la RM, ya que el láser se aplicó de forma o de barrido en el compartimento Ext femoral. ntan, por tanto, imágenes de RM antes y después iento, acompan˜adas de los respectivos informes diológicos. Se acompan˜a tabla de valoración arti- ular según la escala Kendall y de dolor, analizado escala visual analógica, presentándole una línea «no dolor» y 10 «dolor insoportable», debiendo unto de la línea equivalente a su dolor actual. ría de los síntomas fue gradual, ya que el dolor esapareció con la aplicación de la primera sesión . Vista de edema, derrame articular e inicio de osteo- tes del tratamiento. 42 J. Valladares-Bartolomé Figura 2 Vista de edema, inicio de osteonecrosis y quiste de Baker. Antes del tratamiento. Figura 3 cular y sign Se aplic plazo de 11 ticamente en el comp Cuatro paciente, médico, ha Ext, y tam sis; el quis (figs. 3 y 4) Figura 4 Ausencia de edema femoral externo, signos osteo- necróticos y disminución del quiste de Baker. Después del tratamiento. an˜o en e ncion o Ex amb sión Tabla 1 Intensidad Perímetro Deambula Grados de Grados de Balance m Balance m Balance m Dos blema una fu timent a la de Discu Ausencia de edema femoral externo, derrame arti- os osteonecróticos. Después del tratamiento. aron un total de 9 sesiones de fisioterapia en un semanas, con una recuperación funcional prác- total, persistiendo ocasionalmente un leve dolor artimento interno a la deambulación rápida. meses después de dar el alta fisioterápica a la se le realizó otra RM donde, según el informe bía desaparecido el edema en cóndilo femoral poco se observaban los signos de osteonecro- te de Baker había disminuido considerablemente . El presente relacionar con ultraso óseo condi necróticos, recuperaci La desf inicial de A con la RM, Tras va observó u trando la degenerati la RM. La mej mediante l diagnóstica tes con afe consciente Evolución de la rodilla 1.a sesión del dolor (EVA) 9 articular 2 cm ción Antiálgica con apoyo flexión máxima activa (cadera en ext.) 93◦ flexión máxima pasiva 98◦ uscular cuádriceps 2 uscular gemelos 2 uscular isquiotibiales 2 s después, la paciente acude a consulta por pro- l pie contralateral, mostrando la rodilla tratada alidad completa, sin dolor alguno en el compar- t y tenue molestia en el compartimento interno ulación rápida (tabla 1). caso muestra indicios positivos que permiten la aplicación de láser bioestimulante combinado nido con la mejoría objetiva, tanto del edema lar Ext, como de los incipientes cambios osteo- así como la reducción del quiste de Baker y la ón funcional de la rodilla. avorable evolución articular con el tratamiento INE según la Rx llevó a un estudio más completo donde apareció un diagnóstico más grave. rias sesiones de fisioterapia estimulante, se na recuperación funcional importante, mos- paciente una ralentización de los procesos vos, tanto a nivel sintomatológico como según oría sintomatológica de los pacientes tratados áser bioestimulante, refrendada por las pruebas s abre perspectivas esperanzadoras para pacien- cciones degenerativas de larga duración. Somos s de que queda aún mucho por hacer en este 5.a sesión 9.a sesión 2 an˜os 5 1 1 Normal Normal Normal Ligera cojera sin apoyo Normal Normal 114◦ 118◦ 118◦ 140◦ 155◦ 157◦ 3 - 4 4 3 5 4 3 - 5 4 Edema óseo e incipiente osteonecrosis en cóndilo femoral externo 43 terreno, desde estudios tisulares más profundos hasta análi- sis estadísticos que tengan en cuenta las distintas variables que intervienen en estas enfermedades, así como investiga- ciones con enfoques multidisciplinares. El modesto objeto de este trabajo, por el momento, consiste en poner de manifiesto estas expectativas, centrándose en la mejo- ría obtenida en pacientes con afecciones degenerativas, mediante procedimientos fisioterápicos conservadores al alcance de todos. Bibliografía 1. Fernández G. Del edema de médula ósea a la osteonecrosis. Nuevos conceptos. Reumatol Clin. 2009;5:223---7. 2. Starr AM, Wessely MA, Albastaki U, Pierre C, Kettner NW. Bone marrow edema: pathophysiology, differential diagnosis, and imaging. 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