MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1 2 3 4Introducción Tumores Benignos Tumores Malignos Masa Renal Pequeña Comenzar MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1 Introducción Inicio OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Reconocer una lesión benigna en ecografía y TC. Identificar los hallazgos que sugieren malignidad en una masa renal. Establecer una secuencia diagnóstica ante el hallazgo incidental de una masa renal pequeña (MPR). Establecer una secuencia diagnóstica en el carcinoma renal. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1 Introducción Inicio La utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta afección abdominal, ha supuesto un enorme avance en la detección de las masas renales. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: Radiología convencional y contrastada Ecografía Tomografía Computada (TC) Resonancia Magnética (RM) MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1 Introducción Inicio Se considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parénquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de su tamaño o etiología. 2 3 4 Tumores Benignos Tumores Malignos Masa Renal Pequeña Existen muchas clasificaciones. En esta presentación utilizaremos la siguiente: MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio TUMORES RENALES BENIGNOS Epiteliales Adenoma Oncocitoma No epiteliales Fibroma Mioma Reninoma Angiomiolipoma Disontogenéticos Nefroblastomatosis Nefroma Mesoblástico Tumores Benignos Sólidos Son relativamente frecuentes. Generalmente de pequeño tamaño y asintomáticos. Se describen en el apartado de Masa Renal Pequeña (MPR). Los quiste renales: constituyen el tumor renal más frecuente en los adultos. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio LESIONES QUÍSTICAS Los quistes renales son un hallazgo frecuente en la práctica radiológica diaria. Por lo general, son quistes simples. Pueden complicarse en caso de hemorragia, infección e isquemia, entonces se hace difícil diferenciarlos de un carcinoma de células renales (CCR) presentación quística (10% de todos los CCR) Dado que el único tratamiento para el carcinoma de células renales es la cirugía o la ablación, debemos detectar estos carcinomas quísticos de células renales. Determinar las características en imágenes de los quistes es un medio fiable para diferenciar entre lesiones benignas de malignas. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Basada en las características tomográficas de las lesiones quísticas. Objetivo: introducir un lenguaje común y diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Orientar la conducta. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría I: Quiste Simple Pared fina. Sin septos, calcificaciones, ni componentes sólidos Atenuación agua, no refuerzan. No requiere seguimiento ni cirugía. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría I: Quiste Simple 2 Tumores Benignos Inicio MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría II: Quiste mínimamente complicado Septos escasos y delgados sin refuerzo mensurable. Calcificaciones: finas o focales en la pared o los septos. Hiperdensidad homogénea. No requiere seguimiento ni cirugía. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría II: Quiste mínimamente complicado. Sin Contraste Fase Cortical Fase Medular MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría III: Masas indeterminadas (50% malignas) Los tabiques o la pared engrosados, irregulares y con refuerzo demostrable. Quiste hiperdenso mayor de 3 cm. La mayoría requiere cirugía. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría III: Masas Indeterminadas. Sin Contraste Fase Cortical Fase Excretora MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IIF: Quistes moderadamente complicados Septos múltiples y finos. Mínimo engrosamiento de la pared o los septos, pueden tener calcificaciones gruesas o nodulares, sin refuerzo mensurable, sin componentes sólidos. Seguimiento (Follow up) por 2 años. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IIF: Moderadamente complicados. Sin Contraste Fase Cortical Fase Medular MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IV: Lesiones malignas Contiene áreas de tejido sólido que refuerza con el contraste adyacente o no a la pared. Extripación quirúrgica. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 2 Tumores Benignos Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IV: Lesiones Malignas TC Sin Contraste RM Coronal T2RM T1 Axial MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 2 Tumores Benignos PAPEL DE LA ECOGRAFÍA: Evaluar los quistes con alta atenuación en la TC o casos de posible seudorefuerzo. Diferenciar lesiones de la categoría I y II, de la categoría IIF , III , IV. Estas deben someterse a una evaluación adicional con TC o RM para permitir su clasificación y manejo. preciso. Bosniak I Bosniak IV MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 2 Tumores Benignos PAPEL DE LA RM: Puede exagerar algunos resultados en comparación con la TC, los septos aparecen más gruesos, y el refuerzo de los tabiques y la pared del quiste se hace más evidente. Muchas más lesiones de la categoría IIF se pueden colocar en la categoría III, siendo el paciente intervenido. RM: Bosniak IV TC: Bosniak III Conducta No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Cuál es la recomendación asociada a cada categoría de Bosniak? No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesions de la categoría I y II son benignas y no requieren seguimiento ni intervenciones quirúrgicas. No es necesaria otra accion No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesiones de la categoría IIF requieren estudios de seguimiento para demostrar su benignidad, mostrando estabilidad en el tiempo. Se recomienda control con TC con contraste cada 6 meses al menos durante dos años. Seguimiento No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesiones de la categoría III pueden ser benignas o malignas, se recomienda su extirpación si el paciente puede tolerar la cirugía. Las lesiones de categoría IV son claramente malignas y deben ser extirpadas. Intervencion quirurgica MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio TUMORES RENALES MALIGNOS Epiteliales Ca. de células renales Ca. de células transicionales No epiteliales Linfoma Sarcomas Disontogenéticos Tumor de Wilms Representa aproximadamente el 3% de la neoplasias del adulto. El Carcinoma de Células Renales (CCR) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto. CCR 85% Otros T Malignos 10% T Benignos 5% MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio CCR: Formas de presentación Edad: 5ª y 6ª décadas. Tríada de Guyon: AVANZADO Sindromes Paraneoplásicos Trombosis Venosa MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio El CCR se presenta radiológicamente como una masa renal. < 3 cm Masa renal pequeña: Diagnóstico Diferencial con tumores benignos. > 3 cm Estructura interna del tumor. Análisis de las estructuras vecinas. Extensión a distancia. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio La cirugía es el único tratamiento curativo. La extensión del tumor al momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico. ESTADIO T N M SOBREVIDA (5 años) I T1 N0 M0 90% II T2 N0 M0 75% III T1 o T2 T3 N0 N0 o N1 M0 M0 50% IV T4 Cualquier T Cualquier N Cualquier N M0 M1 25% MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio Tx No se puede evaluar T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Diámetro máximo < 7 cm T1a < 4 cm T1b > 4 cm < 7 cm T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón T3 Extensión a venas, suprarrenal o tejidos perirrenales, limitado por la fascia de Gerota. T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal. T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota Se puede preservar el órgano MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 3 Tumores Malignos CCR: Hallazgos en TC Los tumores sólidos suelen ser hipervascularizados, refuerzan con el contraste aunque sin llegar a medir lo que el parénquima renal normal, sin embargo, una pequeña proporción son hipovasculares. TC sin contraste 35 UH TC con contraste 64 UH CCR Estadio I T < 7 cm MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 3 Tumores Malignos TC sin contraste TC con contraste TC con contraste CCR Estadio IV Invasión más allá de la fascia de Gerota. CCR: Hallazgos en TC El margen suele ser irregular, con mala definición de la interfase con el parénquima normal. Calcificaciones (31%) . Áreas de necrosis y hemorragia. Puede contener grasa por invasión del seno renal. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 3 Tumores Malignos CCR: Hallazgos en RM La intensidad de señal es similar a la del parénquima renal normal. Las áreas de necrosis y hemorragias presentan intensidad de señal diversa, por lo general hiperintesos en T2. RM T2 Axial RM T1 FS con contraste CCR Estadio III Invasión de la glándula suprarrenal MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 3 Tumores Malignos CCR: Indicaciones de la RM Pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste yodado. Pacientes con insuficiencia renal. Cuando la TC no sea concluyente (trombosis venosa). RM T1 Axial RM T2 Axial CCR Estadio III Invasión de vena renal y VCI MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio CUÁL ES EL ROL DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN? El diagnóstico diferencial comprende otras causas de masa renal como quistes complicados, pseudotumores, abscesos, hematomas y otras neoplasias. La ecografía permite el diagnóstico diferencial entre líquidas y sólidas. La TC es el método principal para la detección y diagnóstico de masa. La RM es útil para la evaluación de las estructuras vasculares. La TC y la RM en la estadificación, planificación del tratamiento y seguimiento del paciente. 3 Tumores Malignos Inicio MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio Cáncer del Tracto Urinario Superior (TUS) Los carcinomas de la pelvis renal y el uréter corresponden al 10% de las neoplasias renales y el 5% de los tumores uroteliales El Carcinoma de Células Transicionales (CCT) es el más frecuente. Es una enfermedad de todo el urotelio, es diez veces más frecuente en la vejiga, pudiendo ser múltiple hasta un 30% de los casos. En el TUS su primera localización es la pelvis, y luego, el tercio distal del uréter. CCR 82% CCT 12% Leiomiosa rcoma 2% T de Wilms 2% Diversos 2% MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio CCT: Formas de presentación Edad: 6ª y 7ª décadas. Antecedentes: Macrohematuria. Dolor lumbar: tipo cólico o no. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio Los factores pronósticos más importantes para los tumores del tracto urinario superior son el estadío y el grado del tumor. De los dos, el más importante es el estadío del tumor. Tx No se puede determinar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor compromete la lámina propia. T2 Tumor invade muscularis mucosae. T3 Tumor invade peripelvis, periuréter o parénquima renal, T4 Tumor invade órganos adyacentes, Estadio Descripción 0 Tis, Ta I T1 II T2 III T3 IV T4 Cualquier T con N1, N2, N3 Cualquier T, cualquier N con M1 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio CCT: Patrones radiológicos de presentación Patrón defecto de repleción: Patrón atrapamiento sinusal o periureteral: Patrón escirro. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 4 Masa Renal Pequeña Inicio Se entiende por masa renal pequeña (MPR) aquellas que son menores de 3 cm. Relación diámetro del tumor/probabilidad de lesión benigna: Menos de 4 cm Menos de 3 cm Menos de 2 cm 25% 30% 44% Evitar nefrectomías innecesarias MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 4 Masa Renal Pequeña Inicio MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 1. Evaluar la estructura interna. 2. Evaluar el refuerzo con contraste. 1. Siempre debe incluir una fase basal y poscontraste en fase nefrográfica. 2. La fase corticomedular es de utilidad dudosa. 3. La fase excretora sólo es necesaria si se sospecha invasión del sistema excretor. 4. Si el hallazgo es incidental en exploración sin estudio basal, es obligatorio practicar una fase de lavado más allá de los 15 minutos. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 4 Masa Renal Pequeña MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 1. Evaluar la estructura interna: Quistes categoría I y II de Bosniak Angiomiolipoma (AML): TC: al menos 8 pixels de -10 UH. Otros tumores sólidos: evaluar con contraste. - 30 UH MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 4 Masa Renal Pequeña 1. Evaluar la estructura interna: En RM se puede demostrar la presencia de grasa en las secuencias en fase y fuera de fase. Secuencia T1 Axial Secuencia fuera de fase T1 Fat-Sat con gado MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio 4 Masa Renal Pequeña MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 2. Evaluar el refuerzo con contraste < 10 UH: 10-15 UH: seguimiento > 15 UH: cirugía Fase de lavado: pérdida > 15 UH: tumor sólido. TC sin contraste Fase Nefrográfica Tardía 15 min Conducta Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Resección quirúrgica. Cuál es la conducta sugerida según las características de la MPR en la TC? Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Reseción quirúrgica. Ante el hallazgo de una mása renal única el primer diagnóstico a descartar es el de angiolipoma, ya que de confirmarse por imágenes, no será necesario invadir al paciente. Control -10 UH o menos Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Resección quirúrgica. La biopsia percutánea, en general, se lleva a cabo en una masa indeterminada (y que probablemente se puede diagnosticar definitivamente en la biopsia). Biopsia percutánea Refuerzo < 15 UH Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Se recomienda la cirugía para masas que tienen una alta probabilidad de ser malignas; la probabilidad de malignidad es tan alta que un resultado negativo de la prueba (por ejemplo, la biopsia percutánea) no cambiaría sustancialmente la probabilidad postest. Resección quirúrgica Refuerzo > 15 UH Lavado > 15 UH Biopsia percutánea. Resección quirúrgica. MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Para completar las actividades de autoevaluación diríjase a: https://googledrive.com/host/0B5rrG60DFYsZRGhNQ0Fnd1lXWnc/index.html Gracias por su atención! Para saber más… Artículo Artículo Consenso Libro Hemos revisado los hallazgos en imágenes en las masas renales y los algoritmos en los principales diagnósticos diferenciales.
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Report "Diagnóstico por Imágenes de las Masas renales"