Cvp

TINDAKAN KEPERAWATAN PENGUKURAN CVP   a.       Pengertian CVP CVP (Central Veneus Pressur) adalah tekanan didalam atrium kanan pada vena besar dalam rongga toraks dan letak ujung kateter pada vena kava superior tepat didistal atrium kanan. b.      Tujuan pemasangan CVC (central venous catheter) 1.       Sebagai pedoman untuk menggetahui penggantian cairan pada klien dengan kondisi penyakit yang serius/ kritis 2.       Memperkirakan kekurangan volume darah 3.       Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral 4.       Mengevaluasi kegagalan sirkulasi. c.       Fungsi CVC 1.       Untuk mengetahui banyaknya jumlah cairan dalam tubuh klien 2.       Sebagai tempat pengambilan darah vena 3.       Untuk memberikan cairan infus/parentral 4.       Tempat memberikan therapic/ intra vena d.      Area pemasangan CVC 1.       Vena Subklavia 2.       Vena Jugularis 3.       Vena Basilika media 4.       Vena Femoralis e.      Persiapan Alat 1.       Set CVP (Satu lumen, Dua lumen, Tiga lumen, Empat lumen). 2.       Manometer 3.       Set ganti balutan/ set vena seksi 4.       Set infus dan cairan yang akan dipakai 5.       Three Way/stopcock 3-4 buah (transduser tekanan mungkin akan digunakan) 6.       Plester 7.       Monitoring EKG 8.       Waterpass 9.       Betadine f.        Pelaksanaan          Mencuci tangan          Menjelaskan tujuan dan prosedur pengukuran CVP pada klien dan keluarganya          Menenpatkan klien pada posisi yang diinginkan untuk mandapatkan titik 0/ posisi terlentang          Menentukan titik nol manometer disejajarkan dengan tinggi atrium kanan yang diperkirakan/ midaksila line (melakukan Zero)          Memutar Three Way sehingga cairan infus masuk ke dalam manometer sampai batas 25-30cm H2O, sementara cairan ke arah pembuluh darah klien distop          Memutar Three Way sehingga cairan dalam manometer mengalir ke arah/ ke dalam pembuluh darah klien dan yang kearah botol infus distop          Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam manometer dan catat pada angka dimana cairan bergerak stabil. Ini adalah hasil/ nilai CVP          Mengembalikan klien ke posisi semula dan memutar three way lagi ke arah semula agar cairan infus mangaliur dari botol infus ke pembuluh darah vena klien          Mencatat nilai CVP pada saat pengukuran, tekanan normal berkisar 5-15 cm H2O ( 1 cm H2O = 0,7 mmHg )          Menilai kondisi klinis klien setelah pengukuran CVP          Mengobservasi tanda-tanda komplikasi          Mempertahankan kesterilan lokasi insisi          Mendokumentasikan prosedur dan respon klien pada catatan klien. g.       Perawatan CVC 1.       Fiksasi kateter dengan baik 2.       Aliran CVP harus lancar 3.       Ganti kain kasa tiap hari (dibersihkan pakai betadine dan hansaplas) 4.       Perhatikan tanda-tanda infeksi 5.       Perhatikan kesterilan h.      Komplikasi pemasanghan CVC 1.       Pneumotoraks 2.       Hemotoraks 3.       Hematoma 4.       Emboli udara i.         Challenge test Bila nilai CVP > 7,8      cmH2O = loading 200 cc koloid nilai CVP 7,8 – 13   cm H2O = loading 100 cc koloid nilai CVP < 13      cmH2O = loading 50 cc setelah 10 menit lihat respon, 1. Pengertian CVP adalah memasukkan kateter poli ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya berada di dalam atrium kanan atau di muara vena cava. CVP disebut juga kateterisasi vena sentralis (KVS) Tekanan vena sentral secara langsung merefleksikan tekanan pada atrium kanan. Secara tidak langsung menggambarkan beban awal jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir diastole. Menurut Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8 cmH2O atau 2-6 mmHg. Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP adalah 4 – 10 mmHg. Perawat harus memperhatikan perihal : 1. Mengadakan persiapan alat – alat 2. Pemasangan manometer pada standard infus 3. Menentukan titik nol 4. Memasang cairan infus 5. Fiksasi 6. Fisioterapi dan mobilisasi 2. Tujuan 1. Mengetahui tekanan vena sentralis (TVS) 2. Untuk memberikan total parenteral nutrition (TPN) ; makanan kalori tinggi secara intravena 3. Untuk mengambil darah vena 4. Untuk memberikan obat – obatan secara intra vena 5. Memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat 6. Dilakukan pada penderita gawat yang membutuhkan erawatan yang cukup lama CVP bukan merupakan suatu parameter klinis yang berdiri sendiri, harus dinilai dengan parameter yang lainnya seperti : · Denyut nadi · Tekanan darah · Volume darah · CVP mencerminkan jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh penderita, yang ditentukan oleh kekuatan kontraksi otot jantung. Misal : syock hipovolemik –> CVP rendah 3. Persiapan untuk pemasangan a. Persiapan pasien Memberikan penjelasan pd klien dan klg ttg: – tujuan pemasangan, – daerah pemasangan, & – prosedur yang akan dikerjakan b. Persiapan alat – Kateter CVP – Set CVP – Spuit 2,5 cc – Antiseptik – Obat anaestesi lokal – Sarung tangan steril – Bengkok – Cairan NaCl 0,9% (25 ml) – Plester 4. Cara Kerja a. Daerah yang Dipasang : · Vena femoralis · Vena cephalika · Vena basalika · Vena subclavia · Vena jugularis eksterna · Vena jugularis interna b. Cara Pemasangan : · Penderita tidur terlentang (trendelenberg) · Bahu kiri diberi bantal · Pakai sarung tangan · Desinfeksi daearah CVP · Pasang doek lobang · Tentukan tempat tusukan · Beri anestesi lokal · Ukur berapa jauh kateter dimasukkan · Ujung kateter sambungkan dengan spuit 20 cc yang diisi NaCl 0,9% 2-5 cc · Jarum ditusukkan kira – kira 1 jari kedepan medial, ke arah telinga sisi yang berlawanan · Darah dihisap dengan spuit tadi · Kateter terus dimasukkan ke dalam jarum, terus didorong sampai dengan vena cava superior atau atrium kanan · Mandrin dicabut kemudian disambung infus -> manometer dengan three way stopcock · Kateter fiksasi pada kulit · Beri betadhin 10% · Tutup kasa steril dan diplester 5. Keuntungan Pemasangan di Daerah Vena Sublavia 1. Mudah dilaksanakan (diameter 1,5 cm – 2,5 cm) 2. Fiksasi mudah 3. Menyengkan penderita 4. Tidak mengganggu perawatan rutin dapat dipertahankan sampai 1 minggu 6. Cara Menilai CVP dan Pemasangan Manometer 1. Cara Menentukan Titik Nol CVP Manometer · Penderita tidur terlentang mendatar · Dengan menggunakan slang air tang berisi air ± setengahnya -> membentuk lingkaran dengan batas air yang terpisah · Titik nol penderita dihubungkan dengan batas air pada sisi slang yang satu. Sisi yang lain ditempatkan pada manometer. · Titik nol manometer dapat ditentukan · Titik nol manometer adalah titik yang sama tingginya dengan titik aliran V.cava superior, atrium kanan dan V.cava inferior bertemu menjadi satu. Liat gambar di bawah ini Posisi pasien saat pengukuran CVP 7. Penilaian CVP · Kateter, infus, manometer dihubungkan dengan stopcock -> amati infus lancar atau tidak · Penderita terlentang · Cairan infus kita naikkan ke dalam manometer sampai dengan angka tertinggi -> jaga jangan sampai cairan keluar · Cairan infus kita tutup, dengan memutar stopcock hubungkan manometer akan masuk ke tubuh penderita · Permukaan cairan di manometer akan turun dan terjadi undulasi sesuai irama nafas, turun (inspirasi), naik (ekspirasi) · Undulasi berhenti -> disitu batas terahir -> nilai CVP · Nilai pada angka 7 -> nilai CVP 7 cmH2O · Infus dijalankan lagi setelah diketahui nilai CVP 8. Nilai CVP · Nilai rendah : < 4 cmH2O · Nilai normal : 4 – 10 cmH2O · Nilai sedang : 10 – 15 cmH2O · Nilai tinggi : > 15 cmH2O Penilaian CVP dan Arti Klinisnya CVP sangat berarti pada penderita yang mengalami shock dan penilaiannya adalah sebagai berikut : 1. CVP rendah (< 4 cmH2O) · Beri darah atau cairan dengan tetesan cepat. · Bila CVP normal, tanda shock hilang -> shock hipovolemik · Bila CVP normal, tanda – tanda shock bertambah -> shock septik 2. CVP normal (4 – 14 cmH2O) · Bila darah atau cairan dengan hati – hati dan dipantau pengaruhnya dalam sirkulasi. · Bila CVP normal, tanda – tanda shock negatif -> shock hipovolemik · Bila CVP bertambah naik, tanda shock positif -> septik shock, cardiogenik shock 3. CVP tinggi (> 15 cmH2O) · Menunjukkan adanya gangguan kerja jantung (insufisiensi kardiak) · Terapi : obat kardiotonika (dopamin). 8. Faktor -faktor yang Mempengaruhi CVP 1. Volume darah : · Volume darah total · Volume darah yang terdapat di dalam vena · Kecepatan pemberian tranfusi/ cairan 2. Kegagalan jantung dan insufisiensi jantung 3. Konstriksi pembuluh darah vena yang disebabkan oleh faktor neurologi 4. Penggunaan obat – obatan vasopresor 5. Peningkatan tekanan intraperitoneal dan tekanan intrathoracal, misal : · Post operasi illeus · Hematothoraks · Pneumothoraks · Penggunaan ventilator mekanik · Emphysema mediastinum 6. Emboli paru – paru 7. Hipertensi arteri pulmonal 8. Vena cava superior sindrom 9. Penyakit paru – paru obstruksi menahun 10. Pericarditis constrictiva 11. Artevac ; tersumbatnya kateter, ujung kateter berada di dalam v.jugularis inferior bila pengukuran CVP meningkat kurang  2  cmH2O = hipovolemik cmH2O = normovolemik cmH2O = hipervolemik CENTRAL VENOUS PRESSURE Pada zaman era globalisasi ini teknologi semakin maju terutama dibidang kesehatan. Dengan adanya kemajuan teknologi ini maka diperlukan sumber daya manusia yang bermutu. Perawat yang merupakan salah satu sumber daya manusia dibidang kesehatan dituntut untuk selalu meningkatkan pengetahuannya baik melalui pendidikan formal maupun pendidikan informal seperti mengikuti pelatihan kursus keperawatan, seminar atau yang lainnya sesuai dengan bidangnya. Cairan merupakan bagian terbesar dalam bagian tubuh, yang salah satu perannya adalah untuk membantu metabolisme tubuh. Agar metabolism tubuh dapat berjalan baik dibutuhkan input cairan setiap hari untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Hilangnya cairan pada individu dapat disebabkan karena beberapa hal termasuk keadaan patologis pada individu (gagal ginjal, ARF, gagal jantung, shock,dll), perbedaan suhu yang ekstrim, serta perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan seseorang mengalami dehidrasi. Pengukuran keseimbangan cairan dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya pengukuran melalui vena sentral dengan menggunakan manometer. Pengukuran tekanan vena sentral (CVP) dilakukan untuk mengukur tekanan darah di vena kava. Pengukuran ini memberikan informasi tentang tiga parameter yang meliputi; volume darah, keefektifan jantung sebagai pompa, dan tonus vaskular. Adanya pengukuran ini, paramedis dapat mengetahui keseimbangan cairan pada klien yang sedang dalam keadaan patologis untuk mengantisipasi terjadinya shock hipovolemik. CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP) A.    Pengertian          Tekanan vena central (central venous pressure) adalah tekanan darah di vena kava. Ini memberikan informasi tentang tiga parameter volume darah, keefektifan jantung sebagai pompa, dan tonus vaskular. Tekanan vena central dibedakan dari tekanan vena perifer, yang dapat merefleksikan hanya tekanan lokal.             Pengukuran CVP / RJP (Right Arterial Pressure) dengan menggunakan manometer Darah dari vena sistemik masuk ke atrium kanan sehingga pengukuran tekanan pada atrium kanan dapat dilakukan. CVP ditentukan oleh fungsi dari sebelah kanan jantung dan tekanan darah vena di vena cava. Dalam situasi normal, peningkatan venous return menyebabkan peningkatan cardiac output tanpa perubahan tekanan vena. Namun bila fungsi ventrikular kanan berkurang atau pada sirkulasi pulmunol yang terobstruksi, tekanan atrium kanan akan meningkat. Kehilangan volume darah ataupun dilatasi menyeluruh juga menyebabkan berkurangnya venus return dan tekanan atrium kanan turun. Nilai normal CVP 5 – 10 cm H2O, dan pada orang yang menggunakan ventilator naik 3 – 5 cm H2O. B.     Tujuan Untuk mengkaji status cairan intravaskuler pasien C.    Indikasi          Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.          Pengukuran oksigenasi vena sentral.          Nutrisi parenteral dan pemberian cairan hipertonik atau cairan yang mengiritasi yang perlu pengenceran segera dalam sistem sirkulasi.          Sebagai jalan masuk vena bila semua tempat IV lainnya telah lemah.          Pasien dengan trauma berat disertai dengan perdarahan yang banyak yang dapat menimbulkan syok.          Pasien dengan tindakan pembedahan yang besar seperti open heart, trepanasi.          Pasien dengan kelainan ginjal (ARF, oliguria).          Pasien dengan gagal jantung.          Pasien yang diberikan tranfusi darah dalam jumlah yang besar (transfusi masif).          Monitor status volume cairan dan fungsi ventrikel          Acuan untuk pemberian cairan, diuretic dan obat – obat vasoaktif jika alat monitor invasif lain tidak ada.          Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis dalam vena perifer (caustic), seperti: calcium chloride, chemotherapy ,hypertonic saline, potassium chloride, amiodarone D.    Kapan CVP harus diukur 1.      Klien hipotensi yang tidak berespon terhadap manajemen klinis dasar 2.      Hipovolemi berkelanjutan sekunder akibat pergeseran cairan atau kehilangan cairan 3.      Pasien yang membutuhkan infus inotropik E.     Kontraindikasi dan kewaspadaan 1.      Peningkatan CVP menunjukkan peningkatan cardiac output, infark / gagal vntrikel kanan, meningkatnya volume vaskular, perikarditis, konstriktif dan hipertensi pulmonal. Hasil pengukuran CVP, menunjukkan peningkatan false (salah) jika pada kondisi COPD, tension pneumothoraks, ventilasi tekanan positif. 2.      Dislokasi ujung kateter jalur vena cava superior mengakibatkan hasil tidak akurat. 3.      Penurunan CVP dapat terjadi akibat hipovolemia, vasodilatasi akibat obat dan syok dari berbagai penyebab. F.     Faktor‐faktor yang mempengaruhi pengukuran tekanan vena sentral :          Volume darah vena sentral o   Venous return/cardiac output o   Volume darah total o   Tonus vaskuler regional          Pemenuhan kompartemen sentral o   Tonus vaskuler o   Pemenuhan ventrikel kanan          Penyakit myokard          Penyakit perikard          Tamponade          Penyakit katup tricuspid o   Stenosis o   Regurgitasi          Ritme jantung o   Ritme junctional o   Fibrilasi atrium o   Disosiasi atrioventrikular          Level transducer o   Posisi pasien          Tekanan intrathorakal o   Respirasi o   Intermittent positive‐presure ventilation o   Positive end‐expiratory pressure o   Tension pneumothorax G.    Lokasi pemantauan          Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan)          Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas vena kava superior H.    Komplikasi          Pneumothoraks          Emboli udara          Kelebihan cairan          Sepsis          Infeksi local atau sistemik (mis. endokarditis)          Emboli pumuner          Disritmia           Erosi vena cava superior yang mengakibatkan hemothoraks dan tamponade jantung          Sumbatan pada kateter akibat stopcock yang tidak tepat menyebabkan pemberian cairan infus melambat          Perdarahan karena selang terlepas dari kateter vena central ----Lapor Segera I.       Prosedur 1.      Pengkajian Yang perlu dikaji pada pasien yang terpasang CVP adalah tanda-tanda komplikasi yang ditimbulkan oleh pemasangan alat.          Kaji akan kebutuhan pemasangan CVP dan pengukuran CVP          Keluhan nyeri, napas sesak, rasa tidak nyaman.          Keluhan verbal adanya kelelahan atau kelemahan.          Frekuensi napas, suara napas          Tanda – tanda  kemerahan / pus pada lokasi pemasangan.          Adanya gumpalan darah / gelembung udara pada cateter.          Kesesuaian posisi jalur infus set.          Tanda-tanda vital 2.      Perencanaan a)      Persiapan alat          Sarung tangan disposable          Piala ginjal          Perlak atau alas          CVP manometer air          Cairan dan selang IV          Alat tulis b)      Persiapan pasien o   Menjaga privacy klien o   Jelaskan dan informasikan prosedur yang akan dilakukan c)      Pelaksanaan o   Perawat mencuci tangan o   Memakai sarung tangan disposable o   Dekatkan alat yang digunakan o   Posisi pasien supine (telentang) dengan kepala tempat tidur rata / ditinggikan 30˚ o   Tandai lokasi sudut phlebostatic (axis mid – axillaris dengan ICS 4 ------ titik 0) untuk membaca hasil pengukuran. Lokasi ini sejajar dengan atrium kanan. Pengukuran harus dilakukan pada posisi yang sama, kalau perlu tandai permukaan kulit o   Stopcock OFF ke manometer. Isi selang dengan cairan infus o   Sambungkan selang manometer ke jalur vena sentral lalu dialirkan untuk cek kepatenan o   Letakkan manometer air sejajar titik 0, yaitu ICS 4 linea midaxilaris o   Stopcock OFF ke arah pasien. Isi manometer dengan cairan infus sampai dengan 25 cm. Hati – hati jangan sampai berlebihan karena akan mengkontaminasi manometer. o   Stopcock OFF ke infus sehingga cairan akan turun fluktuasi sesuai dengan  pernapasan o   Ukur CVP saat cairan berhenti (stabil). Perhatikan cara melihat ukuran sejajar mata saat akhir ekspirasi. o   Stopcock OFF ke manometer untuk mencegah aliran cairan manometer ke pasien. Alirkan infus kembali ke jalur vena sentral o   Catat hasil dan posisi pasien d)     Evaluasi o   Lihat kembali posisi vena central, sumbatan ataupun perdarahan o   Laporkan adanya hasil ukuran CVP yang tidak normal e)      Dokumentasi o   Catat waktu dilakukan pengukuran CVP o   Catat hasil pengukuran CVP J.      Peranan Perawat 1.      Sebelum Pemasangan          Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan          Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan, dan mengatur posisi sesuai dengan daerah pemasangan 2.      Saat Pemasangan          Memelihara alat-alat selalu steril          Memantau tanda dan gejala komplikasi yang dapat terjadi pada saat pemasangan seperti gangguan irama jantung, perdarahan          Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedur dilakukan 3.      Setelah Pemasangan          Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara: 1)      melakukan Zero Balance: menentukan titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan antara garis ICS IV dengan midaksila, 2)      Zero balance: dilakukan pd setiap pergantian dinas , atau gelombang tidak sesuai dg kondisi klien 3)      melakukan kalibrasi untuk mengetahui fungsi monitor/transduser, setiap shift.          Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada monitor dengan keadaan klinis klien.          Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik.          Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan.          Mencegah terjadi komplikasi & mengetahui gejala & tanda komplikasi (spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan,hematom, infeksi,penumotorak, rupture arteri pulmonalis, & infark pulmonal).          Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien.          Memastikan letak alat2 yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan foto toraks (CVP, Swan gans). Dafpus : Mancini E. Mary. 2002.  Prosedur Keperawatan Darurat. Jakarta : EGC