Curs 1 Dragi studenţi, Păşim împreună în noul an universitar 2013 – 2014 şi îmi doresc ca acest an să fie cât mai bun, cu cât mai multe realizări, plin de energie şi optimism. Vacanţa a trecut şi odată reveniţi în universitate vă aşteaptă noi responsabilităţi, emoţii şi multă, multă muncă. Vă doresc să profitaţi din plin de anii petrecuţi în universitate, alături de noi - profesorii dumneavoastră, de la care să învăţaţi tot cei mai bun şi valoros, astfel încât să ajungeţi profesionişti, responsabili, maturi şi pregătiţi pentru competiţia vieţii. Denumirea disciplinei: Epidemiologie şi sănătate publică – IPA, CEPA Managementul igienei în alimentaţia publică şi agroturism - IMAPA Obiectivele disciplinei: Cursul şi seminarul acestei discipline cuprinde noţiuni necesare pentru măsurarea şi analiza unor aspecte ale sănătăţii comunităţii, noţiuni privind promovarea sănătăţii şi strategiile preventive, metodele epidemiologice în sănătatea publică şi unele noţiuni din managementul sanitar. Conţinutul activităţii de curs: 1. Definiţia şi obiectivele principale ale epidemiologiei 2. Definiţia şi structura generală a procesului epidemiologic 3. Boli determinate de virusuri 4. Boli determinate de rickettsii 5. Boli determinate de bacterii 6. Boli determinate de spirochete 7. Boli determinate de protozoare 8. Boli determinate de helminţi Bibliografie: 1. Ivan A., (2002), Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, 2. Tofan C., (2001), Igiena şi securitatea produselor alimentare, Editura Agir, Bucureşti Asigurarea hranei populaţiei reprezintă un obiectiv major al specialiştilor ce lucrează în domeniul agro-alimentar. Creşterea continuă a numărului de locuitori pe glob acutizează tot mai pronunţat această problemă. Analizând perioada scurtă între anii 1950 şi până în prezent se poate trage o concluzie edificatoare privind evoluţia demografică la scară mondială. Conform previziunilor experţilor, dar şi datelor concrete, numărul populaţiei s-a dublat, şi anume dacă în 1950 populaţia globului era de 2,5 miliarde locuitori, aceasta a depăşit cifra de 5,7 miliarde locuitori în 1995, a ajuns la 6 miliarde în anul 2000, şi se prevăd 9 miliarde în 2050. aceste tendinţe demografice sunt o consecinţă a progreselor făcute în privinţa reducerii mortalităţii şi a prelungirii duratei medii de viaţă (circa 30 de ani în epocile preistorică şi antică – cu excepţii) la circa 69 de ani în românia contemporană şi chiar la 74 – 78 de ani în unele ţări dezvoltate. Medicina şi alimentaţia au avut o contribuţie substanţială la saltul în bine al stării de sănătate a omului din ultimele decenii, îndeosebi prin progresele spectaculare în reducerea bolilor infecţioase şi parazitare şi prin îmbunătăţirea securităţii alimentare a consumatorului. În multe ţări ale lumii ca, de altfel, şi în ţara noastră, mortalitatea prin marile flageluri epidemice din trecut (ciuma, holera, variola, malaria, febra tifoidă, tifosul exantematic, poliomielita, tuberculoza, etc.), boli puternic condiţionate de factorii de mediu, factorii economico-sociali şi de alimentaţie, a rămas de domeniul istoriei. O altă cauză care a determinat reducerea mortalităţii o reprezintă îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă, care s-au schimbat considerabil la omul contemporan: locuinţa, aprovizionarea cu apă, igiena alimentaţiei şi a produselor alimentare, îndepărtarea reziduurilor, etc. Cu toate progresele realizate, starea de sănătate a populaţiei contemporane are încă mari rezerve şi posibilităţi de ameliorare în viitor, deoarece în prezent ea suferă într-o proporţie relativ ridicată de aşa-numitele boli cronice degenerative, denumite boli ale civilizaţiei, cum sunt: bolile cardiovasculare, tumorale, respiratorii, metabolice, profesionale, psihice, SIDA, etc. Igiena alimentaţiei şi alimentelor are o mare importanţă în menţinerea şi promovarea stării de sănătate a populaţiei. Produsele alimentare obţinute în condiţiile utilizării unor materii prime de calitate, a apei cu o stare de igienă corespunzătoare, în condiţiile unor măsuri de curăţire şi dezinfecţie a spaţiilor tehnologice, a utilajelor, ambalajelor, elimină riscul alterării produselor alimentare, al îmbolnăvirii consumatorilor, alimentele fiind salubre. Ce reprezintă un aliment fără riscuri (salubru)? Nu există până la ora actuală un răspuns unanim acceptat la această întrebare, percepţia riscurilor fiind diferită în funcţie de diferiţi indivizi. Consumatorul aşteaptă un aliment sănătos şi asociază riscurile, de cele mai multe ori, cu substanţele ajutătoare, de exemplu aditivii alimentari, sau alimentele contaminate cu pesticide, nitraţi sau contaminate cu microorganisme. Oamenii de ştiinţă şi factorii de decizie consideră că o mare importanţă în definirea riscului alimentar o are compoziţia alimentelor şi inocuitatea acestora, astfel încât utilizarea lor să se facă fără riscuri sau cu riscuri minime. Punctul de vedere al consumatorului. În prezent educaţia consumatorului este departe de a fi satisfăcătoare. Alegerea alimentului pentru consum se realizează, în general, după următoarele criterii: aspectul exterior, culoare, formă, miros; ambalaj, etichetă, ingrediente, preţ, etc. Un număr foarte restrâns de consumatori se referă şi la valoarea nutriţională şi la riscurile care pot să apară la consum. Punctul de vedere al specialistului. Progresele ştiinţifice în domeniul lanţului alimentar, aspectul nutriţional şi toxicologic sunt absolut necesare pentru găsirea celor mai bune metode pentru protecţia consumatorului. Legislaţia şi uniformizarea legilor legate de securitatea alimentară trebuie ameliorate pe plan naţional şi internaţional. Pentru viitor, în acest domeniu, în faţa specialiştilor stau următoarele probleme importante: prezenţa reziduurilor produselor fitosanitare, îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare; inocuitatea produselor obţinute prin inginerie genetică; problema vacii nebune şi riscurile pentru om; contaminarea apelor freatice şi a mediului înconjurător; hormonii şi antibioticele utilizate pentru animale; produsele care dau reacţia Maillard; hidrocarburile policiclice aromatice şi aminele heterociclice; nitrosaminele volatile şi cele nevolatile mai puţin cunoscute; micotoxinele care se formează în special în condiţiile de recoltare şi stocare; toxinele marine; metalele grele; aditivii alimentari şi materialele auxiliare; contaminările microbiene; contaminările parazitare; migrările compuşilor în afara ambalajelor; dioxinele; toxinele naturale, etc. Obiectivul industriei agro-alimentare este să producă alimente necesare la un număr cât mai mare de consumatori, la un preţ cât mai scăzut, cu aspect şi calităţi organoleptice corespunzătoare şi care să corespundă legislaţiei legate de securitatea alimentară. Acest ultim punct este foarte dificil de pus în practică, datorită complexităţii lui. Materiile prime, primul element din lanţul alimentar, pun probleme foarte dificile industriilor. În această etapă există deficienţe pentru stabilirea concentraţiei de produse toxice în produsele alimentare. Din această cauză apar probleme la obţinerea produselor finite salubre. În cursul proceselor tehnologice de procesare a alimentelor, trebuie să se ţină seama de inocuitatea aditivilor alimentari şi a produselor auxiliare tehnologice şi, de asemenea, de riscurile contaminărilor microbiologice sau de altă natură. Metoda HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) este absolut necesar să se aplice în timpul fabricării produselor agro-alimentare. Produsele finite trebuie analizate pe diferite planuri: organoleptic, fizico-chimic, microbiologic, în conformitate cu legislaţia în vigoare. Este cunoscut faptul că în industriile agro-alimentare progresele care se fac sunt mult mai rapide decât controlul şi legislaţia produselor. Este foarte important ca consumatorul să fie informat asupra inocuităţii băuturilor şi alimentelor pe care le consumă. Din păcate, nici consumatorul foarte vigilent nu posedă mijloacele să aleagă convenabil alimentul care să-l satisfacă. Lui îi revine sarcina să utilizeze alimente cât mai variate, cu riscuri minime, să vegheze la prospeţimea, calitatea microbiologică şi starea de igienă, să consume alimentele moderat şi echilibrat. Un rol deosebit de important în obţinerea unor produse de calitate superioară şi salubre le revine specialiştilor care lucrează în sectoarele de industrie alimentară. Pentru aceasta se impune respectarea unor condiţii de aplicare în aceste întreprinderi a proiectului „IMAGINE”: Igiena corespunzătoare, Măsuri la nivel local, Amplasare optimă a utilajelor şi echipamentelor, Gestionarea corectă, Izolarea lucrurilor inutile, Norme tehnologice şi de igienă, Eficienţă şi eficacitate [Tofan, 2001]. Curs 1 Definiţia epidemiologiei Ştiinţa medicală care se ocupă, în cadrul unor cooperări multidisciplinare, cu identificarea şi neutralizarea factorilor de agresiune pentru sănătate, depistarea şi lichidarea proceselor epidemiologice şi cu elaborarea şi evaluarea programelor de protecţie globală a sănătăţii. Noţiunea de epidemiologie derivă din grecescul: epi = peste; demos = popor, grup, colectivitate. Epidemiologia, ca ştiinţă principală a medicinii preventive (Medicina Omului sănătos) se ocupă de problemele sănătăţii şi bolii la nivel populaţional. Medicina preventivă este un domeniu specializat al practicii medicale, care include discipline distincte care au în vedere grupuri populaţionale definite, în scopul promovării şi menţinerii sănătăţii şi a stării de bine, prevenirea îmbolnăvirilor, a incapacităţii şi a decesului prematur. Etapele dezvoltării epidemiologiei Medicina la începuturile sale, a fost predominant prevenţională. Omul, din totdeauna, s-a preocupat de apărarea sănătăţii şi a vieţii sale. Schematizat, etapele epidemiologiei ar fi: 1. Etapa prehipocratică. Prevenţia se baza pe observarea fenomenelor şi riscurilor, îndeosebi din natură; se stabileau unele relaţii de cauzalitate care erau explicate, mai ales, de pe poziţii mistico-religioase. 2. Etapa hipocratică (Hipocrat: 460 – 377 î.e.n.) este dominată de cercetările epidemiologice ale lui Hipocrat („părintele epidemiologiei”; cărţi: „Despre epidemii”, „Despre ape, vânturi şi locuri”, „rolul apei, aerului şi solului”). Epidemiologia observaţională devine şi descriptivă, iar relaţiile de cauzalitate sunt explicate şi pe baze obiective, materiale. Prevenţia devine principala orientare a medicinei (este mai uşor să previi decât să tratezi o boală - Hipocrat). 3. Etapa prepasteuriană dominată de Graunt şi Jenner şi alţi epidemiologi din Franţa, Anglia şi Germania. 4. Etapa pasteuriană este caracterizată prin marile descoperiri în microbiologie şi vaccinologie (vaccinuri, seruri, decontaminanţi chimici). În anul 1850: se organizează la Londra – prima Consfătuire Internaţională a „Societăţii de Epidemiologie”. După 1870 se desfăşoară cercetări şi se publică rezultatele epocale ale lui Pasteur, Koch, Roux, Zersin, Calmette, Ramon, etc. 5. Etapa frostiană, H.V. Frost, profesor de epidemiologie la Universitatea „Johns Hopkins”, SUA, elaborează, în 1928, „metodele mecanice şi matematice” de răspândire populaţională a bolilor transmisibile. 6. Etapele şi subetapele dezvoltării epidemiologiei moderne reflectă modificările produse în ecosistemul uman de revoluţia industrial-tehnologică şi cea tehnico-ştiinţifică care parcurge, cu rapiditate o epocă care se întinde de la 1680, când Denis Papin a descoperit forţa elastică a vaporilor de apă şi când, la 1784, James Watt inventează maşina cu aburi până la microprocesoarele de după anii 1981 sau calculatoarele miniaturizate de după 1991. Descoperirile din domenii variate ale ştiinţelor au determinat ca epidemiologia din observaţional-descriptivă să devină şi analitico-experimentală (vaccinuri, seruri, decontaminanţi, sulfamide, antibiotice, etc.). Epidemiologia devine ştiinţa de bază a Medicinei Omului Sănătos, a Medicinei Preventive, cu cooperări multidisciplinare în domeniul bolilor transmisibile şi netransmisibile. Obiectivele principale ale epidemiologiei 1. Promovarea sănătăţii prin evitarea constituirii procesului epidemiologic în cadrul unor acţiuni de largă cuprindere spaţială şi temporară, care asigură cunoaşterea şi neutralizarea factorilor de agresiune pentru sănătate şi dispensarizarea grupurilor populaţionale cu risc. 2. Organizarea de cercetări, tip screening, pentru evaluarea factorilor sanogeni şi nesanogeni, în raport cu particularităţile evoluţiei ecosistemului uman. 3. Organizarea de cercetări populaţionale pentru cunoaşterea modificării particularităţilor factorilor structurali ai procesului epidemiologic, a manifestărilor clinice şi a istoriei naturale a bolilor. 4. Elaborarea programelor educaţionale pentru promovarea sănătăţii prin cooperarea populaţională. 5. Elaborarea necesarului de asistenţă prevenţională şi a relaţiei cost/beneficiu, în cadrul programelor pentru protecţia şi promovarea sănătăţii populaţionale. 6. Elaborarea programelor prevenţionale şi de combatere şi adaptarea acestora la etapele evolutive ale societăţii umane şi la variatele circumstanţe epidemiologice, fig. 1. CONDIŢIILE MEDIULUI NATURAL Acţiuni pentru ameliorare Evaluarea modificărilor CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ STAREA de SĂNĂTATE a POPULAŢIEI Acţiunea de conservare a sănătăţii Evaluarea ratei cost/beneficiu Fig. 1. Starea de sănătate a populaţiei şi interrelaţiile care o influenţează în cadrul ecosistemului uman Compartimentele epidemiologiei În evoluţia sa, epidemiologia si-a dezvoltat 3 compartimente principale: 1. Epidemiologia generală a bolilor transmisibile şi netransmisibile, care se ocupă cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice şi a măsurilor comune de prevenţie şi combatere ale acestora. 2. Epidemiologia specială a bolilor transmisibile şi netransmisibile are drept scop evidenţierea diferitelor procese epidemiologice şi particularizarea noţiunilor de prevenţie şi combatere ale acestora. 3. Epidemiologia practică care se ocupă cu modul de utilizare a unor metode şi mijloace de prevenţie şi combatere, comune sau particulare, ale unor procese epidemiologice, fig. 2. Epidemiologia generală Boli transmisibile Studiază legităţile constituirii, evoluţiei şi formelor de manifestare ale procesului epidemiologic Boli netransmisibile Epidemiologia specială Boli transmisibile Studiază particularităţile structurale şi evolutive ale unui anumit proces epidemiologic Boli netransmisibile Epidemiologia practică Boli transmisibile Studiază metodele şi mijloacele de prevenţie şi de combatere (lichidare) a unor procese epidemiologice Boli netransmisibile Fig. 2. Compartimentele epidemiologiei moderne Metodele de lucru şi cercetare în epidemiologie Metodele de care dispune epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ şi acestea sunt: 1. ancheta epidemiologică (descriptivă, analitică, prospectivă, retrospectivă, mixtă, orizontală, longitudinală, experimentală, etc.); 2. interviul (anamneza, interogatoriul); 3. observaţia (accidentală, spontană, programată); 4. descripţia; 5. analiza; 6. comparaţia (istorică, geografică, populaţională); 7. experimentul (natural, programat); 8. screeningul populaţional (parţial, global, hematologic, serologic, al factorilor de risc, al morbidităţii, al mortalităţii, etc.); 9. supravegherea epidemiologică (prevenţională, de combatere, specială, etc.); 10. statistica; 11. matematica; 12. computerul; 13. biotehnologia (vaccinuri, anticorpii monoclonali, imunodiagnosticul, etc.) 14. deducţia; 15. prognoza, 16. educaţia pentru sănătate; 17. evaluarea raportului dintre costurile şi beneficiile activităţilor epidemiologice. Definiţia şi structura generală a procesului epidemiologic Procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor şi mecanismelor biologice, naturale şi sociale, care concură, în mod determinant sau favorizant – dinamizator, la apariţia, extinderea şi evoluţia particulară a unei stări morbide, la nivel populaţional, fig. 3. Structura generală a procesului epidemiologic include: A. Factori determinanţi (principali) (tabelul I; fig. 4). a. Sursa de agenţi patogeni b. Modurile şi căile de transmitere c. Receptivitatea populaţiei B. Factorii dinamizatori – favorizanţi a. Factorii naturali (cosmici, meteorologici, climatici, geografici) b. Factorii sociali – economici (condiţii de viaţă şi muncă). CONDIŢIILE MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR NATURAL ŞI PROCESUL EPIDEMIOLOGIC SURSE GENERATOARE DE AGENŢI CAUZATORI DE BOALĂ MECANISME, MODURI ŞI CĂI DE TRANSMITERE A AGENŢILOR CAUZATORI DE BOALĂ STAREA DE RECEPTIVITATE A POPULAŢIEI SOCIAL Fig. 3. Factorii care intervin în apariţia unui proces epidemiologic (boală transmisibilă sau netransmisibilă) Tabel 1. Structura procesului epidemiologic al bolilor transmisibile A. Factori constitutivi determinanţi 1. Surse de agenţi patogeni: a. Oameni: 1. bolnavi - boală tipică · boală atipică (abortivă, subclinică, asimptomatică) 2. purtători de agenţi patogeni: 2.1. preinfecţioşi 2.2. sănătoşi: temporari de scurtă durată de lungă durată cronici 2.3. foşti bolnavi: convalescenţi - de scurtă durată - de lungă durată cronici b. Animale (inclusiv păsările): în aceleaşi situaţii ca şi oamenii c. Vectorii biologic activi: ţânţari păduchi căpuşe purici flebotomi 2. Modurile şi căile de transmitere a agenţilor patogeni: a. Modurile de transmitere: - direct - indirect b. Căile de transmitere (contaminate): aerul, apa, solul, alimentele, obiectele, mâinile, vectorii biologic pasivi (muştele, gândacii, furnicile, puricii, ploşniţele) 3. Organismele cu stare de receptivitate dependentă de: a. Rezistenţa generală nespecifică b. Rezistenţa specifică (imunitatea): 1. naturală 2. artificială 1.1. de specie 1.2. dobândită pasiv 1.3. dobândită activ 2.1. dobândită activ 2.2. dobândită pasiv B. Factorii constitutivi dinamizatori-favorizanţi I. Naturali: cosmici, meteorologici, climatici, geografici II. Economico – sociali: 1. Condiţii de viaţă: venituri, grad de pregătire, locuinţa, alimentaţia, asistenţa medico-sanitară, cultural-educativă, comercială, rutieră, baze pentru odihnă şi agrement, etc. 2. Condiţiile ocupaţionale: calificarea, vechimea, nivelul tehnologic, spaţiul de muncă, condiţiile de igienă, salubrizarea, agenţii de agresiune, mijloacele de protecţie, relaţiile interumane, încordarea psiho-emoţională, etc. FACTORI DETERMINANŢI P.E. Boli transmisibile SURSĂ DE AGENŢI PATOGENI (DE AGRESIUNE) BIOLOGICI - Om, animale, păsări, artopode - Bolnavi, purtători MODURI ŞI CĂI DE TRANSMITERE · Direct, indirect · Aer, apă, sol, alimente, obiecte, mâini, artopode = contaminate POPULAŢIA UMANĂ RECEPTIVĂ · rezistenţa generală nespecifică · imunitatea P.E. Boli netransmisibile SURSĂ DE AGENŢI DE AGRESIUNE FIZICO-CHIMICI - Structuri social-economice MODURI ŞI CĂI DE TRANSMITERE · Direct, indirect - Aer, apă, sol, alimente = poluate fizico - chimic POPULAŢIA UMANĂ RECEPTIVĂ · rezistenţa generală nespecifică · adaptibilitatea FACTORI DINAMIZATORI P.E. Boli transmisibile NATURALI: cosmo-meteoro-climato-geografici P.E. Boli netransmisibile SOCIAL-ECONOMICI: condiţii de viaţă şi de muncă Fig. 4. Structura generală a procesului epidemiologic (P.E.) Alte noţiuni fundamentale pentru epidemiologie Procesul epidemiologic este dependent de procesul infecţios, focarul epidemiologic şi focarul de infecţie. Procesul infecţios reprezintă totalitatea reacţiilor locale şi/sau generale, determinate de impactul dintre agentul patogen şi organismul uman sau animal, reacţii care pot fi clinic evidente sau subclinice, asimptomatice, inaparente. Focarul epidemiologic este zona (spaţiul, arealul) în care se găseşte sursa sau sursele de agent patogen şi care poate disemina acest agent cu riscul de a ajunge la organisme receptive. Focarul de infecţie este reprezentat de locul, ţesutul sau organul, unde se exprimă, în grade variate de intensitate şi polimorfism, interrelaţiile complexe care se stabilesc între agentul patogen şi organismul uman supus agresiunii. PAGE 5