Gastroenterología Dr. Verdugo López Juan Manuel Ponente: García Sandoval Iván Erik Universidad Autónoma de Baja California Valle las Palmas CISALUD Presenciadecálculosbiliaresenel conductoColédocoy/oenconducto hepático común Complicación Colelitiasis •8-12% García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N° 3.Chile (Sept.-Dic.) 2009. Primarias (5%) • Originadas en el colédoco Secundarias (95%) • Originadas en vesícula biliar García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colesterol(78%) • Puros (10%) 90% Colesterol Grandes y amarillos • Mixtos (90%) 50-60% colesterol, Múltiples y pequeños Pigmentos (20%) • Bilirrubinato de Ca • Mayorfrecuenciaencirrosis,estadoscrónicos de hemólisis y enfermedades intestinales García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Pérez, E; Abdo, J; Bernal, F; Kershenobich, D; Gastroenterlogía.McGraw Hill, 2012, p215-230 ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483- 495). México, DF: Editorial Alfil Prevalencia 14.3% población general mexicana >40 años • Prevalancia aumenta con edad M 20.4% H 8.5% M-H2:1 >10% con colelitiasis Colédocolitiasis García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Edad avanzada Mujer Antecedentes Familiares Multiparidad Obesidad Diabéticos Embarazo Perdida rápida de peso (> 1.5kg/sem) Alimentación rica en grasas y poca fibra Hipercolesterolemia Uso de Fármacos • Fibratos, estrógenos, ceftrioxona y octreótido García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Bilis Normosaturada Bilis Sobresaturada Cristales Cálculos ↑ Colesterol↓Sales Biliares Factores enucleantes Factores antieenucleantes Función Vesicular García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Litiasis Vesicular • Asintomática • Sintomática (15-30%) Típico Sx de Ictericia Obstructiva • Dolor abdominal cólico Constante con incremento de forma subita, localizado en epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, incluso área subescapular derecha García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Sx de Ictericia Obstructiva • Ictericia (piel y escleras) Coliuria precedido de ictericia Hipocolia – Acolia Progresión enfermedad Nauseas y vómitos rebeldes (4-6 Hrs) Síntomas aparecen post-ingesta de alimentos ricos en grasas Prurito Sales biliares en piel García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Atípico Dispepsia • Dolor abdmonial difuso leve a moderado Dispepsia sin dolor Intolerancia a alimentos grasos Meteorismo Nauseas sin vómito Perdida de peso Geriátricos Reto Comprobar síntomas por litiasis biliar 80% pacientes mejoran poco con colecistectomía, persistencia síntomas García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ictericia Signo de Murphy • Palapación hipocondrio derecho mientras el paciente hace inspiración profunda • Positivo Interrupción inspiración por dolor García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Historia Clínica con sospecha litiasis Laboratorio • Citometría Hemática y VSG Leucocitsis + ↑ VSG • Química Sanguínea Bilirrubinemia Total (BD) Fosfatasa alcalina elevada TGO, TGP elevadas Glucosa Diabético Amilasa y Lipasa pancreatica Lesión pancreática • EGO Sedimento ↑ Urobilinógeno Amilasuria • Coprológico ↓Sales biliares García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colédocolitiasis Preoperatorio Analítica Ecografía simple abdomen TAC Colangioresonancia CPRE Ecoendoscopía Colangiografía IV Gammagrafía con isótopos CTPH Intraoperatorio Colangiografía Intraoperatoria Ecografía laparoscopica García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Gabinete • Ecografía • Sencillo, eficaz, mejor en ayuno 8 hrs • Cálculos 2 mm diámetro • Operador dependiente • E y S 98% Vesicular • S 25% Colédoco (35% sin dilatación VBP) • Difícil en colédoco por asas intestinales Ultrasonido endoscópico Útil colédoco muy dilatado • Imagénes de cuerpos ecogénicos con sombras ecogénicas (acústicas) García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 TAC • S 75-80% en casos de obstrucción 100% pigmentarios y 80% colesterol • Identifica VBP dilatada 90% casos • Indicación Diferencial ictericia obstructiva Tumoraciones cabeza páncreas y VBP distal Cálculos intrahepaticos • No es prueba de elección primaria García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) “Gold Standar” • Presisión Dx 100% • Invasiva • Complicaciones (pancreatitis, colangitis, perforación duodenal y hemorragia) • Mortalidad 0.7% Terapéutico • Esfinterectomía endoscópica + Extracción Cálculo • Mortalidad 4-10% García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ecoendoscopía • Alta presición diagnóstica • Invasiva • Diferenciación lesiones ampulares, cabeza de páncreas y de vía biliar distal • Alto costo • Equipo y personal especializado García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografía intravenosa. • Método sencillo y barato que permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos • 3-10% no consigue opacificar el árbol biliar • Alto porcentaje de falsos negativos • Desventajas Contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstrucción biliar Falta de resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Gammagrafía con isótopos • Aplicació IV de HIDA (ácido hidroxiimino- diacético) marcado con tecnecio • Captación mediante una gammacámara tras ser excretado a través de la vía biliar • Valoración de anastomosis digestivas • Aplicación limitada a coledocolitiasis • Excreción también está limitada en los casos de obstrucción biliar García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografía transparietohepática (CTPH) • Punción directa de un conducto biliar intrahepático dilatado inyectar contraste percutáneo • Prueba cruenta • Alto riesgo de hemorragia o coleperitoneo por fuga biliar pospunción, • Aplicación reservada en estudio de coledocolitiasis Otras exploraciones no hayan aclarado el diagnóstico García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografía Intraoperatoria (CIO) • Aplicación contraste por conducto cístico • Mapeo anatómico de conducto hepático y colédoco • Gold Standard Valoración Vía Biliar Intraoperatorio • Introducido por Mirizzi 1937 • Práctica de forma rutirania Controversia Falsos positivos (burbuja aire) Incremento costo Complicaciones en técnica alargan tiempo Qx (5%) Reacción a Contraste (Yodo), efectos radiación Contraindicado en embarazo García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ecografía por laparoscopía • A través de sondas laparoscópicas • Aplicación directa sobre estructuras No interposición de gas, costillas, etc. • Utilización trasductores de alta frecuencia Imágenes alta resolución Cálculos 1m • Operador dependiente e interpretación • Método intraoperatorio rutina • CIO + Eco laparoscoico S 100% García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Posoperatorio No se debe hacer Dx posterior a Qx Litiasis Residual Cuadro Colestasis + Ictericia (Colangitis) • CPRE Confirma Dx coledocolitiasis residual Cuadro inespecífico • Dispéptico, colestasis analítica e incluso pancreatitis leve • Eco abdominal Colangioreonancia o CPRE García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Sintomáticos • AINES (metamizol) Via Oral: 1-2g c/8 hrs Parenteral: IV (3 min) o IM, 1 ampolleta 2 mg c/8 hrs sin sobrepasar 3 ampolletas por día • Antiespasmódicos (butilhioscina) IV o IM Adulto: 1ml c/6-8hrs Niño: 0.5ml c/6-8hrs • Opioides (sulfato de morfina) García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Extraer y limpiar la Vía Biliar • Cirugía abierta convencional. • CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica. • Cirugía totalmente laparoscópica García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Infección bacteriana que complica la obstrucción de la vía biliar Primaria • Colédocolitiasis (70%), parasitosis, estenosis, quistes de colédoco, colangitis esclerosante y tumores Secundaria • Actuaciones directas o indirectas, diagnósticas o terapéuticas, sobre el hígado o la vía biliar García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Supurada No supurada E. Coli, Kleibsella, pseudomona, estreptococo fecalis, enterobacter, bacteroides y clostridium García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Coledocolitiasis 77-92% • Lito Nido y adhesión bacteriana Neoplasia maligna Posterior a CPRE Estosis beningna de VB Colangitis esclerosante primaria Sx de Mirizzi Diverticulo duodenal García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Alteración de mecanismos de defensa contra bacterias Obstrucción Favorece bacterobilia y alteracion inmunológica local Desarrollo infección Bacteias migran de ID Vía Biliar • Aclorhidria (mayor colonización ID) Vía hematógena (vena porta) Vía Linfatica periportal García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Elevación de la presión VB por obstrucción distal Incrementa la presión VB intrahepática Disrupción uniones celulares • Traslocación bacterias y endotoxinas de VB Sitema Vascular (reflujo colangio-venoso) Hiperbilirrubinemia Alteración inmune VB García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Triada de Charcot 50-70% • Dolor cólico abdominal • Fiebre con calosfrío 90% (2/3 calosfrío intermitente) • Ictericia 60% Heces arcilla, nauseas, vómito Charcot + Confusión mental + Shock Pentada de Reynolds Colangitis supurada grave García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Atípico • Anamnesis remota (historia litiasis) • Sx constitutivos de enfermedad maligna • Enfermedades inmunológicas • Antecedentes de instrumentación de VB García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Grado I (Leve) • Colangitis que responde al tratamiento médico inicial Grado II (Moderado) • Colangitis aguda que no responde al tratamiento médico inicial y no se acompaña de disfunción orgánica múltiple. Grado III (Severa) • Colangitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción deal menos uno de los siguientes órganos / sistemas: cardiovascular, hipotensión que requiere de aminas, alteraciones de la consciencia, relación PaO2/Fio2 2 mg/dl, TP-RIN >1.5, Plaquetas 2mg/dl) (>90%) Enzimas colestasis • FA, TGO, TGP Leucocitosis (>20 000 mm3severidad) 80% Proceso inflamatorio • Elevacion PCR, leuocitosis, VSG Hemocultivos positivos • Picos febriles • Durante escalofríos García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Ecografía Detección obstrucción • Detecta absceso hepático • S 25-60% E 99-100% • Dilatación VB TAC S 85-97% E 88-96% Cálculos • Neoplasia páncreas Colangio-resonancia magnética S90% E100% CPRE Colangiografía transhepática percutánea. García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Cultivo Bilis positivo 72-100% • Coledolitiasis sintomatica Bicultivo + 90% • Factores obstructivos 50%A Bacteremia 20-70% • Hemocultivo + Relacionado cuadro más grave Echerichia coli (25-50%) Klebsiella pneumoniae (15-20%) Enterobacter (5-10%) Enterococcus (10-20%) García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Ancianos o con yeyunostomía • Bacteroides y Clostridium (anaerobios) • Cuadros más severos Colangitis postoperación, protesis biliar o causa maligna • Germenes intrahospitalarios • SAMR, ERV, Pseudomona auriginosa García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Estabilizar paciente, iniciar Tx antibiótico y definir momento de drenaje VB Manejo Inicial • Corrección Hidroelectrolitica • Correccion coagulopatías • Monitorización signos vitales y diuresis Reevaluación permanente Respuesta 80% Ofrecer descompresión semi-electiva de VB en las sig. 24, 48 o 72 hrs García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Analgesico Antipiretico Anti-inflamatorio Antibiotico Amplicilina/Sulbactan Piperacilina 4grs i.v./8h + Tazobactam 4.5grs i.v./8h Ciprofloxacino 200mgs i.v./12h Ceftriaxona 1gr i.v/24h. Metronidazol 500mgs i.v/8h. (anaerobios) Quinolonas Carbapenémicos García, D; Maldonado, H; Gastroenterología y hepatología: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2, 2011 Drenaje Vía Biliar Endoscópico (CPRE) Percutáneo (drenaje biliar percutáneo transhepático) Cirugía Tradicional