Referat de practica - Colecistita acuta - Ganea(Lupu)Roxana–Simona Perioada de stagiu 05.01.2015 – 09.03.2015 Cuprins Scurt istoric al afectiunii Capitolul I Anatomia si fiziologia ficatului si vezicii biliare 1.1.Anatomia ficatului si vezicii biliare 4 1.2. Fiziologia ficatului si vezicii biliare 4 HYPERLINK \l "_Toc292276575"Capitolul II Colecistita acuta 2.1.Definitia afectiunii 6 2.2.Simptomatologie 6 2.3.Patologie 6 2.4.Clasificare 6 2.5.Tratament 7 Capitolul III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului 3.1.Rol propriu 8 3.1.1.Asigurarea conditiilor de spitalizare....................................................8 3.1.2.Supravegherea functiilor vitale...........................................................8 3.1.3.Rolul asistentei medicale in examinarea clinica si paraclinica..........8 3.2.Rol delegat 9 3.2.1. Rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica..........................9 3.2.2. Administrarea tratamentului..............................................................9 3.2.3. Descrierea unei tehnici – tehnica recoltarii urinei............................10 Capitolul IV Studiu de caz 4.1.Culegerea datelor 11 4.2.Analize de laborator 11 4.3.Grila de dependenta 12 4.4. Plan de ingrijiri 14 4.5.Evaluarea finala (Epicriza) 15 Bibliografie Scurt istoric al afecţiunii – Colecistita acută - Colecistita acută este o entitate clinică frecventă, corespunzătoare unei complicaţii grave a litiazei veziculare fiind mai frecvenţă la femei decât la bărbaţi. Cel mai frecvent, cauza principală a colecistitei acute este obstrucţia canalului cistic ce aduce bila din vezica biliară. Dar au fost semnalate şi alte cauze ale acestei boli: · Infecţie cauzată de o enterobacterie; · Anomalie a cailor biliare; · Cancer a veziculei biliare sau a cailor biliare; · Poliarterita noduroasă; · Virusul HIV; · Traumatism; · Septicemie. Vezicula biliară este un sac de mici dimensiuni, poziţionat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretată de ficat. Bila ajuta la digestia grăsimilor şi este eliminată din vezica biliară în intestinul subţire, prin intermediul unor canale, cai biliare. Studiile arată ca la 20% din pacienţi, diagnosticul este pus în urma unei radiografii a peretelui vezicular. Dar este posibil ca doctorul să provoace o durere, apăsând vezicula cu o sondă, aceasta fiind o metodă a radiografiei Murphy. De asemenea, o radiografie Hâdă (a sistemului bilar) este foarte utilă medicilor, întrucât un diagnostic greşit al colecistitei acute poate duce la un debut de colecistita cronică. Studiile arată ca la o persoană din trei, primele semne de colecistita acută relevă şi un început de litiaza biliară, adică o afecţiune provocată de prezenţa unor calculi biliari în vezicula. Gravitatea colecistitei acute este direct proporţională cu forma anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv şi infecţios, cu vârsta precum şi cu dezechilibrele electrilitic şi metabolic secundare. În prezent, numărul de colecistectomii – intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic – este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor . Capitolul -1- Anatomia şi fiziologia ficatului şi a cailor biliare Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv, fiind un organ cu multiple funcţii metabolice fără de care viaţa nu este posibilă. Ficatul reprezintă 1/50 din suprafaţa corpului şi este aşezat în loja hepatică sub diafragm şi ocupa întreg hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului şi o parte din hipocondrul stâng. Ţesutul ficatului este neted şi elastic, de culoare maro-roşcat fiind puternic irigat cu sânge atât de vena porta cât şi de artera hepatică. Ficatul prezintă : a)Faţa viscerală (inferioară) - vine în raport cu stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă şi conţine 4 lobi : drept, stâng, pătrat şi caudat. b)Faţa diafragmatică(superioară) -este convexă în sus şi vine în raport cu diafragmul şi cu peretele anterior al abdomenului un se observa lobul drept şi lobul stâng. c)Hilul hepatic – de unde intră şi ies venele hepatice. Ficatul este învelit de două membrane, peritoneul şi tunica fibroasă. Parenchimul ficatului este format din lame de celule hepatice, anastomozate între ele, cuprinse într-o vastă reţea de capilare sangvine, între lamele de celule hepatice se formează un sitem de canalicule biliare.Ficatul este un organ lobulat - lobul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului. Are forma unei piramide aşezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful spre interior. În structura lui distingem: capilare sanguire, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase vegetative. Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul că după o hepatectomie parţială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile şi se termina în 14 zile. Funcţiile ficatului ce sunt îndeplinite la nivelul hepatocitului : a) funcţia exocrina- secretă bila b) funcţia metabolică – sinteza de aminoacizi(Aa), şi proteine plasmatice, menţinerea constantă a glicemiei, sinteza fosfolipidelor, ale colesterolului şi cetogeneza (generare, formare de cetoni) c) alte funcţii : depozit de glicogen, de lipide, de fier, de sânge, funcţie antitoxică – ficatul intervine în eliminarea toxinelor din organism funcţia de termoreglare – reglează temperatura corpului funcţia hematopoetica în perioada fetală reglarea volumului de sânge circulant inactivarea excesului de hormoni şi rol în coagulare şi hemostază. Bila este un produs de secreţie şi excreţie hepatică,care se acumulează în afara perioadelor de digestie în vezicula biliară,unde se concentrează şi de unde se elimină intermitent prin coledoc în a doua porţiune a duodenului. Cantitatea de bilă secretată la om în 24 ore este de 700-1200ml,influenţată de natura alimentelor. Clasic colecistul este comparat cu o pară.Se descriu trei porţiuni :fundul, corpul şi colul Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară şi răspunde incizurii cistici pe marginea inferioară a ficatului.Pe viu el se proectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlneşte arcul costal. Corpul veziculei biliare este partea aderentă la faţa viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul. Vine în raport în sus cu ficatul, iar în jos cu colonul transvers şi cu duodenul. Faţa superioară aderă slab la ficat printr-un ţesut conjuctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi uşor în cursul operaţiei de extipare a veziculei. Faţa inferioară e acoperită de peritoneu şi legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic. Colul formează extremitatea profundă şi ascuţită a veziculei biliare. Are formă conică şi se continuă fără o limită precisă cu canalul cistic. Este liber, nu aderă la ficat. În sus şi în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porţiunea superioară a duodenului Constitienţii principali ai bilei sunt: săruri biliare , pigmenţii biliari, colesterol, lecitină, acizi graşi, mucină şi substanţe anorganice, cloruri de Na, K, Ca, bicarbonaţi, fosfaţi. Bila îndeplineşte următoarele roluri: · Intervine indirect în digestia şi absorbţia grăsimilor prin emulsionarea lor · Activarea lipazelor pancreatice mărindule de 3-4 ori puterea lipolitică şi favorizarea absorbţiei acizilor graşi şi a monogliceridelor solubilizate · Asigură absorbţia vitaminelor liposolubile( A,D, E, K ) a colesterolului şi a unor metale ca fierul. · Are acţiune antiputridă asupra florei şi putrefacţiei din color · Împiedică coadularea mucusului intestinal, inhibând o mucinază şi favorizând peristaltismul. · Prezintă un rol şi în neutralizarea în intestin a sucului gastric acid. Capitolul -2- Colecistita acută 2.1 Definiţie Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoţit de febră şi modificări locale. 2.2 Simptomatologie Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneze sau de produse celulozice:mazăre, fasole, varză. Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanşează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stress-ul psihofizic numai 3%.Intensitatea durerii este inegală, de la intensitate mică până la foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimente consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilos, uneori în cantitate mare. 2.3 Patologie Modificările morfologice şi clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate de obstrucţia infundibulo-cistică şi acem : litiaza veziculară şi cistică, torsiunea, angulaţia, şi cudarea canalului cistic, malformaţia canalului cistic, prezenţa anomaliilor vasculare, fibroza secundară inflamaţiei canalului cistic, compresiunea cisticului prin aderenţă, periduodenita, inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic, blocarea prin paraziţi (ascarizi), compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici. Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenţi provin din intestin: bacilul Escherichia coli, mai rar clostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infecţia se produce pe calea circulaţiei porte, pe calea arterei cistice şi pe cale limfatică. 2.4 Clasificare a) Colecistita acută catarală se caracterizează printr-o inflamaţie acută exsudativ - alterativă (“catâr” - scurgere), cu celule epiteliale alterate descuamate în cantitate mare. b)Colecistita acute flegmonoase - conţinutul cavităţii este constituit din piocite, hematii şi detritus necrotic. c) În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi apar perforaţii ale seroasei cu evoluţie spre peritonita. 2.5 Tratament Tratamentul medical - Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în criză. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta creşte spasmul căilor biliare. Când nu există semne de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) şi asupra bacililor gram (-), cu excepţia piocianicului. În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri: Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi. Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus). Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore. La tratamentul medicamentos se mai adaugă: antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de clisme evacuatoare, antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin, sedative: Hidroxizin, Diazepam. Tratamentul dietetic - În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere. În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale: Colecistectomia laparoscopică Colecistostomia - Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă este posibil evacuarea calculilor. Colecitectomia - Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic. Capitolul -3- Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu litiaza renala 3.1 Rol propriu 3.1.1. Asigurarea condiţiilor de spitalizare. · Asigurarea condiţiilor de mediu să fie optime:lumina, temperatura camerei,aerisitul camerei în mod regulat · O atitudine profesională, tehnicile exercitate cu fineţe · Condiţiile de igiena individuală trebuie asigurate · Educarea pacientuli asupra controalelor periodice · Asigura igiena personală şi generală şi schimba lenjeria ori de câte ori e nevoie suplinind astfel nevoile fundamentale ale pacientului. 3.1.2 Supravegherea funcţiilor vitale Asistenta va trebui să supravegheze pulsul, respiraţia, tensiunea arterială precum şi temperatura pe care le va nota în foaia de observaţie, iar în covalescenta asistenta va urmări evoluţia bolnavului şi-l va sfătui să respecte prescripţiile medicale. 3.1.3 Rolul asistenţei medicale în examinarea clinică şi paraclinica Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. Ea va realiza de la început un climat de înţelegere între medic şi bolnavi. Va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi fermitate în ce constă examenul şi importanţa lui. Îl ajută să se dezbrace, cu fineţe, pentru a nu provoca mişcări inutile şi dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise şi să nu se circule prin cameră. Pentru a ţine seama de simţul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistenta medicală îl va aduce în poziţia adecvată examinării: decubit dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept şi decubit lateral stâng, aducând în acelaşi timp mâna la ceafă. Ea va sta în faţa doctorului, de cealaltă parte a patului şi îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţia preferată (antalgică). 3.2.Rolul delegat 3.2.1Examinarea clinica Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti bolnavul administrându-i cu două trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi şi îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 şi respectiv 3 ore înainte de examen (la indicaţia medicului). Asistent amedicală va testa toleranţa pacientului la Razebil şi dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puţin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta va servi la ora 12 prânzul Boyden (5g ciocolată cu 2 gălbenuşuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoţi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 şi respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranţa pacientului la Pobilan, urmărind cu atenţie apariţia unor efecte secundare şi având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal şi apărat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanţa, asistenta o va administra în perfuzie lentă, supraveghind permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supraveghind permanent comportamentul fizic şi psihic al pacientului: la apariţia accidentelor sau incidentelor va interveni promt. Dacă examenul nu reuşeşte în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru a doua zi. După tehnică, asistenta va îndemna bolnavul să-şi clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon şi îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie. Se vor recolta : hemoleucograma, VSH, Amilaze serice, Enzimele serice: TGO şi TGP, Bilirubinemie, Amilaze urinare, Fibrinogen, Colesterol + lipide totale. 3.2.2. Administrarea medicamentelor Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaşte medicamentele pe care le administrează după inscripţie, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecţii le va păstra până la desfăşurarea efectelor lor. Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate şi integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu stricteţe calea de administrare, dozajul prescris şi va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezenţa ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului şi reacţiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. Asistenta medicală va administra: · Antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore. · Antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c de 2-3 ori/zi, Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2mg (2-4 tablete) la 15-20min · Antiemetice: Emiteral, Torecan şi Ptegomazin injectabil. · Antibiotice: Ampicilină injectabilă 2g la 4 ore. 3.2.3 Descrierea unei tehnici Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă „de porţelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestice) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă). - Colecistografia= rediografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de contrast; Razebil tablete administrat pe cale orală. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului. Materiale necesare: · prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine sau 50g ciocolată; cărbune medicinal,triferment, substanţa opacă (Razebil sau acid iopanoic): antihistaminice. · Materialele pregătite se transportă lângă pacient. Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului, după care se testează toleranţa la Razebil: după masă la orele 16 se administrează o tabletă care se dizolvă pe limbă;se supraveghează pacientul pentru a se observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roşeaţă, senzaţie de arsură, furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare de rău generală, pacientul are hipersensibilitate la iod şi se întrerupe administrarea. Dacă pacientul suportă bine iodul la 20-30 minute se administrează celelalte 3 tablete Razebil în decurs de 5 minute, după care este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore şi respectiv 10-14 ore când vezicula biliară se umple cu substanţa de contrast). Capitolul -4- Studiu de caz 4.1 Culegerea datelor Nume: Oprea Prenume: Iulia Sex: feminin Vârsta: 77 ani Naţionalitatea: română Ocupaţie: pensionară Data internării: 14.02.2012 Data externării: 24.02.2012, Diagnostic: colecistită acută Pacienta declară că acum o săptamână a avut aceleaşi simptome, care au cedat în urma unui regim. Acum ea se prezintă cu arsuri la stomac, balonări, dimineaţa la trezire avea un gust amar şi senzaţie de rău. Dureri în hipocondrul drept, greaţă, vărsături, o stare generală alterată şi este internată în secţia interne. La examenul clinic se observa abdomen sensibil în epigastru şi flancuri, se plânge că oboseşte repede, are constipaţii, prezintă o respiraţie greoaie, este anxios, agitat şi nervos din pricina durerilor. După istoricul bolii şi examenul clinic i se face şi o ecografie unde se vede un celocist voluminos fără calculi. T.A 180/100 mmHg, Puls – 62/minut, Temperatura 38,5, Respiraţia – 23/minut. 4.2 Analize de laborator Examene de laborator: INVESTIGAŢII DE LABORATOR DENUMIRE VALORI ÎNREGISTRATE VALORI NORMALE UREE 24,90 mg/dl 0,2-0,4g% GLICEMIE 70 mg/dl 80-120 mg/dl HEMOGLOBINĂ 13,4 g/dl 12-15 g% VSH 14 mm/h 1-10 mm/h FIBRINOGEN 214 mg/dl 200-400 mg% HEMATOCRIT 54% 37-47% HEMATII 4,41mil./mm3 LEUCOCITE 10.000/ mm3 GLICEMIE 70 mg/dl 80-120 mg/dl TGO 7 U.I%